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Anlise de causas de acidentes e ocorrncias anormais, relacionados ao trabalho, em uma refinaria de petrleo, Rio de Janeiro Analisys of work-related accidents and incidents in an oil refinery in Rio de Janeiro

Carlos Augusto Vaz de Souza Carlos Machado de Freitas 2

1 Coordenao Geral de Vigilncia Ambiental em Sade, Centro Nacional de Epidemiologia, Fundao Nacional de Sade, Ministrio da Sade. SAS, Quadra 04, Bloco N, Braslia, DF 70058-902, Brasil. carlos.augusto@funasa.gov.br 2 Centro de Estudos da Sade do Trabalhador e Ecologia Humana, Escola Nacional de Sade Pblica, Fundao Oswaldo Cruz. Rua Leopoldo Bulhes 1480, Rio de Janeiro, RJ 21041-210, Brasil. carlosmf@ensp.fiocruz.br

Abstract Accidents in the chemical industry can have serious consequences for workers, communities, and the environment and are thus highly relevant to public health. This article is the result of an occupational surveillance project involving several public institutions. We analyze 800 work-related accidents that resulted in injuries, environmental damage, or loss of production in 1997 in an oil refinery located in Rio de Janeiro, Brazil. The methodology was based on managerial and organizational approaches to accident investigation, with the European Union reporting system as the reference. The results highlight various limitations in the process of reporting and investigating accidents, as well as a certain hierarchy of accidents, with more attention given to accidents involving loss of production and less to those resulting in injuries, particularly among outsourced workers. Key words Occupational Accidents; Petroleum; Ocupational Health; Records Resumo Os acidentes nas indstrias de processo qumico representam um srio problema para
a Sade Pblica. Alm de afetar os prprios trabalhadores, tm o potencial de afetar populaes vizinhas e causar danos ambientais. A partir de uma ao de vigilncia em sade do trabalhador envolvendo diversos rgos pblicos, analisam-se, aqui, as causas de 800 eventos ocorridos em uma refinaria de petrleo no Estado do Rio de Janeiro (Brasil), no ano de 1997, e que resultaram em leses em trabalhadores diretos e terceirizados, perdas ou parada da produo, danos equipamentos e materiais e conseqncias sobre o meio ambiente. Na metodologia utilizada, adotaram-se abordagens que privilegiam os aspectos gerenciais e organizacionais na origem dos acidentes, sendo utilizado como referncia o sistema de registro de acidentes em indstrias perigosas utilizado pela Unio Europia. A partir dos resultados, verifica-se que h limites na investigao e registro dos acidentes, bem como uma ntida hierarquizao pela empresa, caracterizada por uma menor ateno aos trabalhadores terceirizados e pela realizao de melhores registros para os eventos que afetam diretamente a produo. Palavras-chave Acidentes do Trabalho; Petrleo; Sade Ocupacional; Registros

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Introduo
A partir da anlise de dados histricos sobre acidentes industriais pode-se verificar, a partir do final da Segunda Guerra Mundial, uma intensificao da ocorrncia de eventos de grandes propores nas indstrias de processo qumico (IPQ), tais como qumicas, petroqumicas e petrolferas. Este fenmeno est relacionado ao aumento da dimenso e capacidade de produo das plantas industriais, elevao da complexidade dos processos industriais resultante do desenvolvimento tecnolgico e ao fato do petrleo se converter no principal combustvel do sculo XX. Segundo levantamento realizado por Glickman et al. (1992), dos acidentes com 5 ou mais bitos ocorridos em IPQs no mundo entre 1945 e 1989, as refinarias de petrleo foram responsveis por 27% do total de eventos e 15% do total de vtimas fatais. Para pases em industrializao estes acidentes costumam apresentar maior gravidade, sendo na maioria dos casos os prprios trabalhadores as principais vtimas imediatas e fatais (Freitas et al., 2000; Porto & Freitas, 1996) O Brasil se insere neste panorama de ocorrncia de graves acidentes envolvendo o refino de petrleo com eventos como os ocorridos em 1972, na Refinaria Duque de Caxias (REDUC), em Duque de Caxias, Rio de Janeiro, resultando em 38 bitos; em 1982, na Refinaria Henrique Lage (REVAP), em So Jos dos Campos, So Paulo, com 11 bitos; em 1998, na Refinaria Gabriel Passos (REGAP), em Betim, Minas Gerais, com 6 bitos; em 2000, no Rio de Janeiro, em janeiro, e no Paran, em julho, estes com elevado impacto ambiental resultante da poluio aqutica por derramamentos de derivados de petrleo. Dados nacionais disponibilizados pelo Departamento de Segurana e Sade no Trabalho, com base em dados brutos de benefcios concedidos pelo Instituto Nacional do Seguro Social, tambm desvelam a relevncia dos acidentes no setor de refino de petrleo. Em 1997, dentro do grupo de atividade econmica Fabricao de Coque, Refino de Petrleo, Elaborao de Combustveis Nucleares e Produo de lcool (definido pela Classificao Nacional de Atividades Econmicas), ocorreram 1.397 acidentes com afastamento superior a 15 dias, 113 acidentes que provocaram incapacidade parcial permanente, 47 acidentes que provocaram invalidez permanente e 17 acidentes fatais. Esse grupo se destaca dentro da classe de atividade econmica Indstrias de Transformao, estando em primeiro lugar nas categorias acidentes com afastamento superior a 15 dias, acidentes que provocaram incapacidade parcial per-

manente e acidentes que provocaram invalidez permanente e em segundo lugar nos acidentes fatais em termos dos coeficientes nmero de acidentes por 100 mil trabalhadores empregados (Anurio Brasileiro de Proteo, 1999). Este quadro, j significativamente grave, pode ser ainda pior, na medida em que o no enquadramento dos acidentes envolvendo trabalhadores de empresas prestadoras de servio nesse grupo de atividade econmica faz com que os dados apresentados no representem a real dimenso do ndice de acidentes no setor. O trabalho em uma refinaria de petrleo pode ser compreendido a partir de quatro aspectos que se interrelacionam e o caracterizam. Ele perigoso, complexo, contnuo e coletivo (Ferreira & Iguti, 1996). Caracteriza-se tambm pela coexistncia de duas lgicas distintas de presena e manifestao de riscos e produo de acidentes, que adicionam variabilidade a este sistema de produo (Duarte, 1994). Ao lado dos riscos catastrficos especficos do processamento de compostos qumicos inflamveis e txicos, geradores potenciais de acidentes ampliados como exploses, incndios e vazamentos/emisses, com conseqncias para as populaes vizinhas s fbricas e para o meio ambiente, tem-se os riscos simples e comuns a uma grande variedade de atividades de trabalho industrial menos qualificado, associados ocorrncia de acidentes triviais (Freitas & Freitas, 1995, 2000; Rundmo, 1992; Sev Filho, 2000). A complexidade e a diversidade dos condicionantes da ocorrncia de acidentes em IPQs tm desafiado as estratgias de entendimento das causas e atuao sobre os acidentes de trabalho. Ainda assim, predominam abordagens limitantes, particularmente associadas perspectiva tradicional da engenharia de segurana do trabalho, fundadas na atuao sobre os componentes tcnicos mais diretos, na supervalorizao dos fatores humanos, especificamente limitando-os aos erros cometidos pelos operadores, e na preveno atravs de normatizaes (Llory, 1999). Diante disto, multiplicam-se os desenvolvimentos metodolgicos e os estudos de casos de acidentes de trabalho (AT) nas IPQs segundo abordagens que trazem luz as razes gerenciais e organizacionais dos eventos acidentais na Sociologia (Dwyer, 1991; Perrow, 1984; Wynne, 1987, 1988), na Engenharia (Pat-Cornell, 1993; Sev Filho, 2000), na Ergonomia (Llory, 1999; Wisner, 1994), na Psicologia (Reason, 1997) e mais recentemente na prpria Sade Pblica (Freitas et al., 2001; Machado et al., 2000). Dentro da rea da Sade Pblica brasileira, o nmero de trabalhos relacionados discus-

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so de AT em geral e aos acidentes em IPQs, particularmente no setor petrleo, ainda reduzido diante da gravidade dos nmeros no pas, embora seja uma espcie de senso comum dizer que o trabalho industrial foi e est sendo bastante estudado. Em pesquisa realizada no banco de dados ScIELO sobre os artigos que tratam de AT, encontramos apenas dois referentes aos mesmos em IPQs, um dedicado aos acidentes em plataformas de petrleo e o outro dedicado discusso da problemtica dos acidentes qumicos em geral (Freitas et al., 2001). Assim, buscamos contribuir para o fomento da discusso sobre anlise de causas de AT em IPQs, acreditando que com isto contribumos no s para o desenvolvimento de abordagens de investigao mais amplas, mas tambm fornecemos subsdios para futuras aes de vigilncia em sade do trabalhador (AVST) desencadeadas por instituies pblicas.

Materiais e mtodos
A disponibilidade dos documentos analisados neste artigo est relacionada participao de profissionais do Centro de Estudos da Sade do Trabalhador e Ecologia Humana da Escola Nacional de Sade Pblica da Fundao Oswaldo Cruz (CESTEH/ENSP/FIOCRUZ) em um processo de investigao, iniciado em 1998, das condies de trabalho e segurana em uma refinaria de petrleo no Estado do Rio de Janeiro. Esta investigao foi conduzida pelo Ministrio Pblico do Trabalho, com base em denncias feitas pelo Sindicato dos Petroleiros do Municpio de Duque de Caxias, e contou tambm com a participao de tcnicos do Conselho Estadual de Sade do Trabalhador, do Conselho Regional de Engenharia, Arquitetura e Agronomia do Estado do Rio de Janeiro e da Universidade Estadual de Campinas (UNICAMP). Nesse processo de investigao, para analisar as causas dos acidentes, foram solicitados e analisados os seguintes documentos: comunicaes de acidentes de trabalho (CAT), relatrios de acidentes com leso (RAL), relatrios de ocorrncias anormais (ROA) e notificaes de acidentes de trabalho de empreiteiras (NATE). Estes documentos representam todo o universo de eventos registrados na refinaria de petrleo no ano de 1997. A CAT o instrumento de notificao de acidentes de trabalho do Instituto Nacional de Seguridade Social, contendo informaes que obedecem a uma padronizao que independe do tipo de atividade produtiva. Os RALs, as NATEs e o ROAs so documentos internos da

empresa, dizendo respeito, respectivamente, aos acidentes que lesionaram os trabalhadores da empresa proprietria da refinaria, aos acidentes sofridos pelos trabalhadores de empresas contratadas e aos disfuncionamentos do processo com conseqncias sobre a produo, produtividade ou danos a equipamentos, materiais e meio ambiente. importante destacar que tanto o RAL como a NATE, provavelmente seguindo o direcionamento da legislao previdenciria refletido na CAT, tm como referncia o trabalhador individual, ou seja, um RAL ou uma NATE so produzidos para cada trabalhador acidentado, ainda que seja relativamente comum nas IPQ que o mesmo acidente resulte em mais de uma vtima. Na medida em que o entendimento das estratgias de gerenciamento dos acidentes e das ocorrncias anormais por parte da empresa constitui uma etapa anterior proposio de modificaes que possam servir para aperfeioar esse sistema de gerenciamento, foi tambm nossa opo trabalhar os dados da maneira como estes se encontram divididos pela empresa, ou seja, em trs grupos. Desta maneira, as estatsticas que proporcionam uma base para a etapa de anlise foram geradas separadamente para os RALs, as NATEs e os ROAs. Assim, as diferenas entre os enfoques e os detalhamentos dos trs tipos de documentos podem ser mais claramente exploradas. Com isso, tivemos, como dados brutos para anlise, 79 eventos que resultaram em 83 trabalhadores prprios lesionados (fontes: RAL e CAT), 114 eventos que resultaram em 119 trabalhadores terceirizados lesionados (fontes: NATE e CAT) e 648 ocorrncias anormais (fonte: ROA). No que se refere aos acidentes com terceirizados, selecionamos para anlise somente os dados de eventos que envolveram os trabalhadores das atividades de manuteno e conservao (64 eventos, que resultaram em 69 trabalhadores lesionados), dada a proximidade fsica destes com as unidades industriais e a interrelao dos mesmos com o trabalho de operao do sistema. Os dados brutos contidos nos relatrios foram classificados. Para os acidentes com os trabalhadores prprios e com os trabalhadores terceirizados, limitamo-nos a registrar as atribuies feitas pela empresa, dada a insuficincia das informaes contidas nos RALs e NATEs. Assim, para os acidentes com os trabalhadores prprios, temos as categorias causas imediatas e causas bsicas, e para os trabalhadores terceirizados, uma categoria nica de causas. Embora qualitativamente limitados no que se re-

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fere as informaes sobre as causas dos acidentes, particularmente sobre as subjacentes, os RALs e NATEs so significativos por cobrirem todo o universo de eventos que resultaram em trabalhadores lesionados naquele ano. Os dados dos ROAs cobrem um universo de eventos 4,5 vezes maior do que os relacionados aos acidentes com trabalhadores diretos e terceirizados e tm a vantagem de serem qualitativamente mais detalhados no que se refere as informaes sobre as causas dos acidentes, particularmente as subjacentes. Estes dados foram classificados, nas categorias causas imediatas e causas subjacentes, utilizando-se como referncia a listagem de fatores causais do Major Accident Reporting System (MARS), sistema de registro dos acidentes ocorridos nos estados membros da Unio Europia em instalaes industriais que processam produtos perigosos (Drogaris, 1993; Rasmussen, 1995). A opo de se tomar o Mars como referncia para a sistematizao destes dados deve-se ao fato de este sistema estar sendo tomado como uma das principais referncias no debate acerca da implementao da Conveno 174 (Conveno Sobre Preveno de Acidentes Industriais Maiores) da Organizao Internacional do Trabalho, ratificada pelo Brasil. Este sistema contm abordagens que trazem luz as razes gerenciais e organizacionais dos eventos acidentais. Considerado um dos mais avanados da atualidade, constitui um sistema de registro que possibilita o aproveitamento efetivo de lies dos acidentes para controlar sua ocorrncia e preveni-los. Entretanto, como veremos a seguir, as vantagens dos ROAs tornam-se limitadas pelo fato de no ter sido possvel identificar cerca de um tero das causas subjacentes. Para finalizar, consideramos como fatores gerenciais e organizacionais, presentes nas causas subjacentes, aqueles relacionados aos processos que conformam estruturalmente o funcionamento de um sistema scio-tcnico de produo, entre os quais podemos citar: o estabelecimento e o cumprimento de procedimentos; a comunicao entre as diversas equipes de trabalho e nveis hierrquicos; a concepo, o projeto e a instalao dos dispositivos tcnicos; a compilao, tratamento, divulgao e circulao das informaes sobre acidentes/ocorrncias anormais; as tcnicas e estratgias de investigao de acidentes/ocorrncias anormais; o gerenciamento da mode-obra, incluindo a terceirizada e aspectos como a determinao e a distribuio do efetivo, o contedo da tarefa e a rotatividade de pessoal; as regulaes das contradies entre produtividade e segurana e dos desvios entre se-

gurana prescrita e prticas reais; a manuteno, inspeo e superviso; as tomadas de deciso quanto introduo de automao e informatizao; as polticas de treinamento; a construo da cultura de segurana corporativa; a organizao de segurana e outros.

Resultados
Acidentes com leso dos trabalhadores prprios Causas imediatas

Em relao s causas imediatas ( Tabela 1), o item mais presente foi deficincia de equipamentos ou instalaes, em 25% das atribuies (n = 20). O carter culpabilizante e individualizante das anlises efetuadas pela empresa aparece com bastante destaque, com os itens descuidar-se na observao do ambiente e deficincia na avaliao do risco do trabalho correspondendo, cada um, a 22,5% das atribuies (n = 18). Se somarmos a estes dois o item segurar ou pegar objeto de maneira inadequada (1,25%, n = 1), observamos que as atribuies de carter culpabilizante perfazem 46,25% (n = 37) das causas imediatas. Os trs primeiros itens mencionados destacam-se significativamente dos demais, perfazendo 70% (n = 56) do total e individualmente sendo pelo menos trs vezes maior que a quarta causa mais atribuda (deficincia de limpeza ou ordem, com seis ocorrncias, 7,5%). Em termos gerais, possvel identificar estar presente a dicotomia ultrapassada ato inseguro x condio insegura (ou ambiental), caracterstica da atribuio de fatores causais por parte da engenharia de segurana do trabalho, embora estes termos no apaream explicitamente na Tabela 1. Comparando, teramos as atribuies culpabilizantes de um lado (46,25%) e os itens deficincia de equipamentos ou instalaes, deficincia de limpeza ou ordem, falha de lay-out (3,75%, n = 3), uso de ferramenta e equipamento imprprio (1,25%, n = 1), iluminao excessiva ou deficiente (1,25%, n = 1), exposio a altas ou baixas temperaturas (1,25%, n = 1) e presena de gases e vapores (1,25%, n = 1), claramente associados idia de condio insegura, de outro (41,25%, n = 33). A predominncia do item deficincia de equipamentos ou instalaes expressa a degradao tcnica dos meios de produo, atesta o reconhecimento desta questo pela empresa e aponta para a ineficincia da poltica de manuteno. Dado o contexto que este da-

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do espelha, no deixa de ser contestvel e incoerente a tendncia de atribuio de fatores causais em que a contribuio dos trabalhadores aparece individualizada, conforme comentrio anterior. Causas bsicas

Tabela 1 Causas imediatas dos acidentes com leso dos trabalhadores prprios na refinaria de petrleo no ano de 1997. Causa imediata Deficincia de equipamentos ou instalaes Descuidar-se na observao do ambiente Deficincia na avaliao do risco do trabalho Deficincia de limpeza ou ordem Falta de instrues Falha de lay-out Risco relacionado com o trnsito Uso de ferramenta e equipamento imprprio Segurar ou pegar objeto de maneira inadequada Falha na comunicao Falta de equipamento de proteo individual apropriado Iluminao excessiva ou deficiente Exposio a altas ou baixas temperaturas Presena de gases e vapores Assalto No identificada Total1
1

n 20 18 18 6 4 3 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 80

% 25,00 22,50 22,50 7,50 5,00 3,75 2,50 1,25 1,25 1,25 1,25 1,25 1,25 1,25 1,25 1,25 100,00

Uma idia vinculada considerao de causas bsicas a de contextualizar as aes do pessoal situado na linha de frente da operao (em boa parte das anlises, realizadas pelas empresas consideradas responsveis pelos acidentes) em relao aos fatores causais mais gerais determinados pelo gerenciamento da produo e pela organizao do trabalho. Verificam-se, na listagem de causas bsicas da Tabela 2 categorias distantes do ponto de vista mencionado, como atitude imprpria, com 16,4% (n = 13), e fatores pessoais, com 13,9% (n = 11). Estes itens novamente demonstram o enfoque individualizante da atribuio de fatores causais, embora com um peso menor que o das causas imediatas (onde foi de 46,25%), totalizando 32,9% (n = 26), se somarmos aos dois itens mencionados os itens erro na tomada de deciso (1,3%, n = 1) e falta de conhecimento (1,3%, n = 1). Os itens relacionados idia de condio insegura/ambiental falha de projeto, construo ou montagem (16,4%, n = 13) e armazenamento inadequado de material (1,3%, n = 1) totalizam 17,7% das atribuies (n = 14). O item fatores do trabalho, identificado em 19% dos acidentes (n = 15), foi a causa bsica relacionada como a de maior incidncia. Ressaltamos que a atribuio de um item inespecfico como este no contribui em nada para a extrao de lies para aperfeioamento do gerenciamento de segurana, objetivo primordial de qualquer sistema de registro de informaes sobre acidentes. Os outros itens que aparecem com a mesma ordem de grandeza dos acima mencionados, 10% ou mais do total, so falha de projeto, construo ou montagem, atribuda em 16,4% dos eventos (n = 13), falha de manuteno, com a mesma percentagem, e falha de planejamento da tarefa/trabalho, em 12,7% dos eventos (n = 10). Acidentes com leso dos trabalhadores terceirizados Causas

Somatrio maior que o nmero total de acidentes, dado que um dos eventos teve duas causas atribudas.

Tabela 2 Causas bsicas dos acidentes com leso dos trabalhadores prprios na refinaria de petrleo no ano de 1997. Causa bsica Fatores do trabalho Falha de projeto, construo ou montagem Falha de manuteno Atitude imprpria Fatores pessoais Falha de planejamento da tarefa/trabalho Erro na tomada de deciso Falta de conhecimento Armazenamento inadequado de material No identificada Total n 15 13 13 13 11 10 1 1 1 1 79 % 19,0 16,4 16,4 16,4 13,9 12,7 1,3 1,3 1,3 1,3 100,0

Em relao s causas dos 64 acidentes aqui considerados, representadas na Tabela 3, cha-

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Tabela 3 Causas dos acidentes com leso dos trabalhadores terceirizados na refinaria de petrleo no ano de 1997. Causas Falta de ateno Ato inseguro Deficincia de limpeza ou ordem No identificadas Total n 2 2 1 59 64 % 3,1 3,1 1,6 92,2 100,0

ma a ateno o fato de a identificao de causas ter ocorrido em apenas cinco eventos (7,8%), restando 92,2% (n = 59) dos eventos sem causas identificadas, o que mostra a total precariedade dos registros dos acidentes dos trabalhadores terceirizados (NATEs) do ponto de vista da coleta de informaes que subsidiem o estabelecimento de estratgias de preveno. No que diz respeito anlise dos acidentes, fica claro o tratamento diferenciado e inferior dado aos trabalhadores terceirizados em relao aos trabalhadores prprios. As causas identificadas foram falta de ateno, em duas ocasies (3,1% do total), ato inseguro, tambm em duas ocasies, e deficincia de limpeza ou ordem, em uma (1,6%). As duas primeiras atribuies remetem idia de ato inseguro (80% das atribuies feitas) e a terceira atribuio remete idia de condio insegura (20% das atribuies feitas). No bastasse o nmero pequeno de atribuies, a indicao de causas como falta de ateno e ato inseguro extremamente pobre, reproduzindo conceitos e idias culpabilizantes, que no contribuem em nada para o aperfeioamento do sistema de gerenciamento da segurana. Ocorrncias anormais Causas imediatas

trabalhadores prprios. A influncia das aes dos trabalhadores nas ocorrncias dos eventos descritos nos ROAs tem uma baixa significncia, quando comparada com fatores relacionados degradao do sistema tcnico. Os componentes que se destacaram pelos maiores ndices de falhas foram as maquinarias, com 132 identificaes (23,4% das falhas de componentes), os componentes eltricos (n = 116, 20,5%), os equipamentos principais, com 114 atribuies (20,2%), os instrumentos e componentes de instrumentao (n = 62, 11%), as vlvulas (n = 59, 10,4%) e as tubulaes ou seus elementos (n = 42, 7,4%). A categoria eventos internos no conectados com a instalao diz respeito aos eventos que afetaram uma determinada unidade e que tiveram origem em outra(s) unidade(s) da refinaria. Desses eventos internos, aparecem com maior freqncia as falhas de utilitrios (n = 94, 51,7% dos eventos internos). A energia eltrica (n = 46) e o vapor (n = 33), coincidentemente as utilidades mais universalmente necessrias na refinaria, foram os principais utilitrios envolvidos nos acidentes/ocorrncias anormais. Em 20 eventos, essas falhas (energia eltrica e vapor) ocorreram simultaneamente. Tambm com um peso significativo entre os eventos internos no conectados com a instalao, temos os impingimentos sobre as instalaes por ocorrncias anormais em outras instalaes da mesma planta industrial (n = 73, 40,1% dos eventos internos). Quanto aos erros dos operadores, temos que a maior parte esteve associada operao (n = 34, 73,9% dos erros), ficando a manuteno com a segunda maior freqncia (n = 8, 17,4%). Consideramos ainda importante mencionar que no foi possvel identificar as causas imediatas de 53 eventos (5,8% das causas). Causas subjacentes

As causas imediatas encontram-se representadas na Tabela 4. As falhas de componentes aparecem com a maior contribuio para as ocorrncias anormais, respondendo por 61,6% (n = 565) das atribuies, seguidas dos eventos internos no conectados com a instalao (19,9%, n = 182). Os erros dos operadores ficaram com a terceira maior freqncia, com 5% (n = 46) das atribuies. Em termos gerais, estes nmeros demosntram a existncia de uma forte inverso de tendncia em relao atribuio de fatores causais para os acidentes com leso dos

As causas subjacentes das ocorrncias anormais se encontram representadas na Tabela 5, tendo se distribudo pelos seguintes tipos: omisses gerenciais/organizacionais (n = 475, 51,1%), inadequao de projeto (n = 123, 13,2%) e procedimentos apropriados no seguidos (n = 15, 1,6%). Em 317 eventos (34,1% das causas) a identificao das causas subjacentes no foi possvel. A maior percentagem de causas no identificadas entre as causas subjacentes (34,1%), quando comparada s imediatas (5,8%), indica que a anlise possvel de ser realizada a partir do contedo dos ROAs, embora importante,

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insuficiente para uma caracterizao completa dos fatores causais relacionados ao gerenciamento e organizao do trabalho. Enquanto as causas imediatas so facilmente e diretamente extradas dos relatrios, at pela sua prpria proximidade em relao ao evento, a classificao dos fatores causais subjacentes, muitas vezes no explicitados, envolve uma interpretao das informaes constantes do relatrio, que nem sempre pode ser feita. Entre as omisses gerenciais/organizacionais, sobressaram de maneira acentuada os procedimentos insuficientes ou obscuros, que responderam por 73,9% dessas atribuies (n = 351). Esta elevada porcentagem indica a existncia de um acentuado descompasso entre os procedimentos de que se dispe e as exigncias do trabalho real. Os procedimentos relacionados manuteno tiveram a maior participao (n = 150), seguidos dos relacionados operao (n = 128) e comunicao interna (n = 31). Destacamos tambm, entre as omisses gerenciais/organizacionais, os itens superviso insuficiente (4,6%, n = 22), treinamento insuficiente do operador (3,8%, n = 18), organizao de segurana inadequada (3,4%, n = 16) e falhas na clarificao de eventos anteriores (3,4%, n = 16). As inadequaes de projeto foram o agrupamento de causas subjacentes, com a segunda maior freqncia de identificaes, destacando-se os seguintes itens: cdigos/prticas aplicados provem somente uma limitada proteo (n = 50, 40,7% das inadequaes de projeto), processo analisado inadequadamente do ponto de vista da segurana de modo que perigos no tenham sido identificados (n = 26, 21,1%) e erro de projeto (n = 26, 21,1%). Como item individual do quadro geral das causas subjacentes, o primeiro item da frase anterior s inferior aos procedimentos insuficientes ou obscuros relacionados manuteno e operao. importante mencionar que a listagem de fatores causais do Mars relaciona as inadequaes de projeto tambm como omisses gerenciais/organizacionais. A representao das primeiras em separado tem o nico propsito de permitir detalh-las melhor. Por fim, chama a ateno o fato de o efetivo reduzido (n = 4, 0,8%) surgir entre as causas subjacentes de menor nmero e percentual.

Tabela 4 Causas imediatas dos acidentes/ocorrncias anormais na refinaria de petrleo no ano de 1997 de acordo com a classificao adotada pelo Major Accident Reporting System (MARS). Causas imediatas Atribuies n % 565 132 116 114 62 59 42 18 13 9 182 94 46 33 15 73 15 46 34 8 4 36 15 11 9 53 917 61,6 23,4 20,5 20,2 11,0 10,4 7,4 3,2 2,3 1,6 19,9 51,7 40,1 8,2 5,0 73,9 17,4 8,7 3,9 1,6 1,2 1,0 5,8 100,0

Falha de componentes Maquinaria Componentes eltricos Equipamentos principais Instrumentos e componentes de instrumentao Vlvulas Tubulaes ou seus elementos Sistema de controle distncia Soldas Outros Eventos internos no conectados com a instalao (unidade) Falhas de utilitrios dentro do estabelecimento (planta industrial) Falha na energia eltrica Falha no suprimento de vapor Outros Impingimento sobre a instalao dada uma ocorrncia anormal em outra instalao da mesma planta industrial Outros Erro do operador Operao Manuteno Outros Eventos externos impingindo sobre a instalao Reaes inesperadas Corroso Eventos naturais No identificadas Total1
1

Somatrio maior que o nmero total de eventos, devido ao fato de que foi possvel a atribuio de mais de uma causa imediata em vrios dos eventos.

Discusso
Inicialmente, cabe-nos ressaltar a existncia de uma ateno menor em relao aos acidentes

que afetam os trabalhadores terceirizados, a partir da prpria ausncia de campos para preenchimento das causas de acidentes na NATE. Por outro lado, nos RALs, apesar da presena de campos para a atribuio das causas imediatas e bsicas dos acidentes, o resultado deixa bastante a desejar do ponto de vista da extrao de lies para aperfeioamento do sistema de gerenciamento da segurana, com a identificao de fatores causais significativamente direcionada pelas idias de ato inseguro

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Tabela 5 Causas subjacentes dos acidentes/ocorrncias anormais na refinaria de petrleo no ano de 1997 de acordo com a classificao adotada pelo Major Accident Reporting System (MARS). Causas subjacentes Atribuies n % 475 351 150 128 31 25 11 2 2 2 22 18 16 16 11 11 10 8 8 4 123 50 26 51,1 73,9 4,6 3,8 3,4 3,4 2,3 2,3 2,1 1,7 1,7 0,8 13,2 40,7 21,1

Omisses gerenciais/organizacionais Procedimentos insuficientes ou obscuros Manuteno Operao Comunicao interna Construo/instalao Testes, autorizaes, inspeo ou calibrao Permisses de trabalho Anlise de laboratrio Outros Superviso insuficiente Treinamento insuficiente do operador Organizao de segurana inadequada Falhas na clarificao de eventos anteriores Ausncia de cultura de segurana Instalaes de segurana insuficientes Subcontratados Procedimentos de segurana pr-determinados no observados No correo de problemas anteriormente identificados Efetivo reduzido Inadequao do projeto Cdigos/prticas aplicados provem somente uma limitada proteo Processo analisado inadequadamente do ponto de vista da segurana de modo que perigos no tenham sido identificados Erro de projeto Aplicao de cdigos/prticas no sustentveis para o processo Falha na aplicao de princpios ergonmicos no projeto da interface homem-mquina Procedimentos apropriados no seguidos Operao Manuteno Comunicao interna Permisses de trabalho No identificadas Total1

26 17 4

21,1 13,8 3,3

15 10 3 1 1 317 930

1,6 66,6 20,0 6,7 6,7 34,1 100,0

1 Somatrio maior que o nmero total de eventos, devido ao fato de que foi possvel a atribuio de mais de uma causa subjacente em vrios dos eventos.

e condio insegura, abordagem caracterstica da engenharia de segurana do trabalho tradicional. Uma comparao das causas bsicas relacionadas pela empresa nos RALs ( Tabela 2) e das causas subjacentes atribudas aos eventos constantes dos ROAs (Tabela 5) permite a realizao de algumas apreciaes. Em primeiro lugar, observamos que as causas bsicas ainda incluem atribuies individualizantes, algo totalmente ausente da listagem de causas subjacentes do MARS. Em segundo lugar, podemos observar que a menor incidncia na Tabela 2 de fatores causais ao nvel da organizao do trabalho e do gerenciamento aponta para a existncia de um vis que guia a atribuio de fatores causais pelo servio de segurana da empresa e oculta a identificao (ou a expresso) de fatores causais nesses nveis. Nos ROAs, produzidos pelas equipes de operao, apesar de a identificao de causas estar limitada mesma padronizao de fatores causais da empresa, a possibilidade de expresso de outras categorias de fatores causais se faz presente no maior espao disponvel para a descrio dos eventos, que inclui tambm as situaes e aes anteriores e posteriores aos mesmos. Desta forma, mesmo quando no explicitados, fatores relacionados organizao do trabalho e ao gerenciamento podem ser detectados a partir da leitura destes documentos. importante ressaltar que a possibilidade de identificao de fatores causais em nvel gerencial e organizacional tendo como base a avaliao de relatrios de registro de acidentes apresenta limites, na medida em que estes relatrios constituem apenas uma das diversas fontes de informao sobre a realidade a estudar. Dada esta ressalva, consideramos que a opo pela utilizao das categorias de causas imediatas e subjacentes do MARS se mostrou eficaz. Possibilitou, por um lado, explicitar fatores causais ao nvel do gerenciamento da produo, manuteno e segurana e da organizao do trabalho que conformam as falhas tcnicas e as aes e decises dos trabalhadores da operao e manuteno relacionadas com os acidentes. Por outro lado, possibilitou explicitar a diferena de perspectiva entre a classificao de causas do MARS e a utilizada pela empresa, cuja fragilidade sintomtica do descompasso entre a imagem de excelncia que a empresa detm do ponto de vista da produo de petrleo e a efetivao das suas estratgias de controle e preveno de acidentes, refletida na ocorrncia de diversos acidentes ampliados que resultaram em danos ambientais e bitos de trabalhadores nos ltimos anos.

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O levantamento das causas imediatas e subjacentes, com o predomnio entre as primeiras de fatores que expressam a degradao tcnica do sistema e entre as segundas das omisses gerenciais/organizacionais, combinado com a prpria quantidade elevada de ocorrncias anormais registrada, caracteriza um quadro, primeira vista oculto, de considervel degradao tcnico-organizacional da empresa estudada. Estudos no mbito na Ergonomia (Duarte, 1994; Duarte & Vidal, 2000; Ferreira et al., 1991) vm revelando que a reduo do efetivo de trabalhadores, associada degradao tcnica dos sistemas, est contribuindo para o aumento dos riscos de acidentes e ocorrncias anormais. Assim, bastante preocupante que a reduo do efetivo, tema de contundente crtica dos sindicatos e preocupao constante dos profissionais que atuam nas AVST aparea como a causa subjacente de menor nmero e percentual nos ROAs e sequer seja mencionada entre as causas bsicas dos acidentes com leses. Este quadro demonstra a relevncia da realizao de investigaes de acidentes por parte de equipes independentes, como nos casos de AVST, que apontem para questes que normalmente ficam fora do escopo das investigaes feitas pelas empresas, possibilitando assim no s uma contraposio ao padro estabelecido pelos servios de segurana empresariais, mas tambm o estabelecimento de proposies de solues alternativas e de carter mais estrutural para a questo dos acidentes nas IPQ. Por fim, a anlise das informaes constantes dos trs tipos de documentos analisados permite detectar a existncia de uma hierarquia de prioridades que estrutura o sistema de registro e anlise dos eventos pela empresa. A existncia de nveis diferenciados de detalhamento entre os documentos, sendo o ROA o mais detalhado, o RAL o de nvel intermedirio e a NATE o documento mais superficial, pode estar relacionada aos diferenciados graus de importncia que cada um dos tipos de ocorrncia tem para a empresa. Desta maneira, as ocorrncias com reflexos para a produo (constantes dos ROAs) so priorizadas em relao s ocorrncias que lesionam trabalhadores e as ocorrncias que afetam os trabalhadores prprios (RALs) so consideradas mais importantes do que as que lesionam os terceirizados (NATEs). Tal evidncia contrasta com os discursos da empresa em questo, assim como de outras IPQ, que constantemente afirmam que os trabalhadores diretos e terceirizados recebem o mesmo tratamento no que concerne aos aspectos de sade e segurana.

Consideraes finais
Exerccios de sistematizao de informaes constantes de relatrios de acidentes como o realizado aqui, particularmente tendo como referncia a padronizao de fatores causais do MARS, so teis para o estabelecimento de um terreno comum que permita tanto a comparao entre diferentes pases, regies e empresas, como a possibilidade de formulao de estratgias mais globais de atuao sobre os riscos industriais por parte dos rgos pblicos responsveis (sade, trabalho e meio ambiente) e pelo movimento sindical. Tambm demonstram o potencial de aplicao de sistemas de registros como o MARS, que poder servir de principal referncia para a implementao da Conveno 174 da OIT em nossa realidade. De qualquer modo, para que isto venha a ocorrer, existe um longo caminho a ser percorrido pelas IPQs, rgos pblicos nas reas de sade, segurana e meio ambiente, e trabalhadores organizados nos sindicatos e nos locais de trabalho, pois como vimos nas anlises das causas subjacentes ( Tabela 5), h situaes que vo desde a no identificao de um tero das causas em grande nmero de eventos, at vieses que acabam por ocultar causas importantes como a reduo de efetivos. De qualquer modo, a possibilidade de aplicao de sistematizao de informaes como demonstrada neste artigo nas AVST nos parece promissora, principalmente precedendo a realizao de inspees nas dependncias das empresas. A anlise dos registros de acidentes/ocorrncias anormais sustenta a indicao de aspectos a serem aprofundados a mdio e longo prazo, como etapas de um processo de investigao que possa render transformaes mais duradouras. Por exemplo, a identificao de fatores no nvel do gerenciamento da segurana pode alimentar estratgias de investigao que incluam o acompanhamento, durante um determinado perodo de tempo, das atividades do setor de segurana da empresa, avaliando-se aspectos como a sua organizao interna, os treinamentos que realiza, inclusive para os trabalhadores terceirizados, e a dinmica das relaes entre o gerenciamento da segurana e da produo. Como fechamento, apresentamos recomendaes relacionadas com as fraquezas gerenciais que este trabalho possibilitou identificar, resultantes da anlise da situao de uma empresa especfica de refino de petrleo em um momento especfico, mas potencialmente generalizveis para outras empresas e situaes que se podem encontrar nas IPQ.

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A primeira recomendao diz respeito ao estabelecimento de um relatrio nico de eventos anormais tendo como referncia o prprio evento, resolvendo, por exemplo, as questes dos tratamentos heterogneos dos acidentes envolvendo trabalhadores prprios e terceirizados e da vinculao dos relatrios com as leses individuais sofridas pelos trabalhadores. O preenchimento do relatrio (e a identificao dos fatores causais e a proposio de medidas de preveno) pode envolver a equipe de operao da(s) unidade(s) envolvida(s), o setor de segurana da empresa proprietria da refinaria e outros setores envolvidos (como a manuteno e a inspeo), a CIPA (Comisso Interna de Preveno de Acidentes) desta e das empresas contratadas envolvidas, e outras representaes das empresas contratadas (supervisores, pessoal de sade e segurana) de acordo com uma estruturao varivel com a gravidade do evento, mas que englobe todos os grupos de atores relevantes em cada caso. Os relatrios devem deixar de funcionar como um simples registro e passar a efetivamente focar a investigao, identificao e anlise das causas dos eventos. Deve-se ampliar a possibilidade de identificao de fatores causais relacionados organizao do trabalho e ao gerenciamento, entendendo-se a anlise de acidentes como oportunidade de discusso e aprendizado coletivo que influencia a construo de uma cultura positiva de segurana e dinamizam um comportamento ativo de ao preven-

tiva estrutural e no simplesmente pontual. Esta mudana de perspectiva da anlise dos eventos passa necessariamente pela participao orgnica dos trabalhadores e suas representaes na anlise dos eventos e no gerenciamento de riscos de uma maneira geral, o que se justifica pela prpria experincia acumulada pelos trabalhadores no enfrentamento das situaes reais de trabalho, aparentemente no levada em conta nas anlises feitas pela empresa, vide a atribuio de fatores causais inespecficos e individualizantes e a ineficincia dos procedimentos existentes. Alm disso, a identificao de fatores causais no nvel do gerenciamento e da organizao enseja modificaes estruturais que demandam um trabalho consistente de acompanhamento destas modificaes que foge ao alcance dos rgos pblicos, s podendo ser feito eficientemente pelos trabalhadores e suas representaes. Finalmente, no se pode deixar de frisar que mudanas do porte das aqui esboadas tm relao com a manuteno de uma vigilncia constante por parte da sociedade, seja pela intensificao de AVST e investigao de acidentes por parte dos rgos pblicos responsveis, realizadas por equipes interdisciplinares e interinstitucionais, priorizando as grandes empresas geradoras de riscos ambientais e sade, seja pela articulao dessas aes com os movimentos organizados dos trabalhadores e de outros segmentos da sociedade interessados.

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