DEDICATORIA

Este

esfuerzo y tiempo mi deuda

dedicado, forma ser humano

parte de

como

beneficiado por miles de aos de evolucin. Las mismas bases de la naturaleza que me han dado el pensamiento, dejan en el camino otras opciones a las cuales tambin les debemos nuestra condicin de seres humanos, libres. Es de justicia ser consciente de que para que yo sea as, otros deben de ser diferentes, igual que es de justicia que parte de mi trabajo y alegra los comparta con quienes no han sido dotados de la capacidad cognitiva o social que yo no he creado, sino que me ha sido dada.

INDICE

1. INTRODUCCION..... 4 2. ESQUIZOFRENIA HISTORIA. 5 1. HISTORIA.. 5 1. 2. 3. 4. 5. ANTES DE 1800 5 DEMENCIA PRECOZ.. 6 ESQUIZORNIA 7 LOS SINTOMAS ACCESORIOS. 7 PRESENTE. 8

2. PREVALENCIA MUNDIAL 9 3. ANTECEDENTES FAMILIARES 10 4. DROGODEPENDENCIA. 11 5. PATOGENIA.. 11 6. ANORMALIDADES DE LA NEUROTRANSMISIN 12 1. 2. 3. 1. Dopamina. 12 Serotonina.. 13 Glutamato. 13 ANTIPSICTICOS 14 1. ANTIPSICTICOS TPICOS.. 14 2. ANTIPSICTICOS ATPICOS 15 2. BENZODIAZEPINAS.. 15 8. DERECHOS DEL PACIENTE PSIQUITRICO 16 3. ESQUIZOFRENIA.. 17 1. DEFINICION. 17 2. EPIDEMIOLOGIA.. 17 3. SINTOMATOLOGIA. 17 4. ASPECTOS GENTICOS. 18 5. FACTORES PRENATALES.. 20 6. FACTORES SOCIALES. 21 7. DIAGNSTICO. 22 1. 2. 3. 4. SNTOMAS CARACTERSTICOS 22 TERAPIA DE GRUPO. 23 TRATAMIENTO.. 24 TERAPIA DE GRUPO... 25

7. FARMACOLOGA.. 14

4. EDAD 26 1. DEFINICION... 26 2. TIPOS DE ESQUIZOFRENIA... 26 1. 2. 3. 4. 5. 1. ESQUIZOFRENIA PARANOIDE. 26 ESQUIZOFRENIA DESORGANIZADA 26 ESQUIZOFRENIA CATATNICA.. 27 TRASTORNOS PSICTICOS CONSIDERADOS ANTES COMO ESQUIZOFRENIA INDIFERENCIAL Y RESIDUAL. 28 SNTOMAS POSITIVOS.. 28 1. ALUCINACIONES.. 28 2. IDEAS DELIRANTES 29 3. TRASTORNOS DEL PENSAMIENTO. 29 4. TRASTORNO DEL AUTO PERCEPCIN. 29 2. SNTOMAS NEGATIVOS... 29 1. FALTA DE ENERGA Y MOTIVACIN. 29 2. TRASTORNOS EMOCIONALES.. 29 3. RETRAIMIENTO SOCIAL... 29 4. FASE PREMRBIDA Y PRODRMICA.. 30 5. FASE DE PROGRESIN.. 30 6. FASE DE RECIDIVAS ESTABLES... 31 7. TERAPIA ELECTROCONVULSIVA... 31 8. EDUCACIN FAMILIAR.. 32 9. DESEMPEO SOCIAL.. 33 10. GRUPOS DE AUTOAYUDA... 33 5. LA MORTABILIDAD Y MORBILIDAD. 34 1. FACTORES DEMOGRFICOS. 34 2. GNERO... 34 3. ETILOGIA.... 34 4. HALLAZGOS NEUROPATOLGICOS. 35 1. 2. HALLAZGOS DE NEUROIMAGEN... 35 HALLAZGOS HISTOPATOLGICOS.. 35

ESQUIZOFRENIA .... 27 3. SNTOMAS DE LA ESQUIZOFRENIA. 28

5. REHABILITACION... 35 6. PSICOTERAPIA INDIVIDUAL.. 35 7. EVOLUCIN NATURAL... 36 8. SNDROME DE DESORGANIZACIN.. 36

1.

INTRODUCCION

La esquizofrenia es una de las enfermedades mentales ms serias que ocasionan una gran perturbacin en las relaciones sociales, familiares y labores de las personas que la sufren, que se inicia generalmente en la adolescencia, que tiene tendencia a evolucionar hacia la cronicidad y para la cual, no existe un tratamiento curativo en la actualidad, logrndose nicamente una remisin de los sntomas con el uso de antipsicticos. En el presente trabajo, buscar analizar los mltiples estigmas y malentendidos que rodean este cuadro, tambin, intentar acercar de un modo conciso los datos ms significativos de informacin general sobre el tema en cuestin. Luego de leer una extensa bibliografa, empezare planteando la definicin del concepto seguido de una evolucin histrica del mismo, para poder diferenciar cuales fueron las concepciones de la esquizofrenia, empezando por la creencia de seres malditos, hasta el conocimiento actual y la profundidad que se tiene en cuenta al hablar del mismo. Este trabajo es necesario porque, adems de lo que ya se planteo hasta ahora, no se puede dejar de lado la vida de este porcentaje de la poblacin, que aunque parezca pequeo es engaoso porque al hacer la cuenta en la poblacin mundial llega a un numero inmenso, para darse cuenta de esto, se puede decir, por ejemplo, que los trastornos de salud mental representan un 40% de las causas principales de discapacidad en las economas de mercado establecidas. Por esta razn en el trabajo tambin se tiene en cuenta la reinsercin del sujeto luego del alta mdica, y cuales son los factores que afectan al paciente en el momento de volver a su vida normal, si es que esta se logra. Por ltimo en este trabajo se hace mencin a los distintos tipos de tratamiento con los que se obtienen una evolucin favorable del paciente, y las causas por las que el mismo en algunos casos se deja de medicar o por el contrario se auto medica.

2.
2.1. HISTORIA

ESQUIZOFRENIA

La idea de locura ha existido desde tiempos antiguos. Los primeros datos que pueden estar relacionados con sntomas psicticos datan del 2000 a. C. en el Libro de los corazones, parte del antiguo Papiro de Ebers. Sin embargo, un estudio reciente de la literatura de la Antigua Grecia y Roma mostr que, mientras la poblacin general probablemente tena conocimiento de los trastornos psicticos, no haba ninguna condicin equivalente al moderno criterio de diagnstico de esquizofrenia en aquellas sociedades.

2.1.1.

Antes de 1800

Philippe Pinel (1755-1826), a quien se debe esta precisa descripcin de los pacientes: nada ms inexplicable y sin embargo nada ms comprobado que las dos formas opuestas que pueden tomar las melancolas. Es a veces un orgullo excesivo y la idea de poseer riquezas inmensas o un poder sin lmites, en otras el abatimiento ms pusilnime, una consternacin profunda hasta la desesperacin. Son muy raros los testimonios de sndromes similares a la esquizofrenia en la historia anterior a 1800, aunque los relatos de comportamientos irracionales, ininteligibles, o descontrolados s eran frecuentes. Se ha producido una breve interpretacin citando que las notas en el Papiro Ebert del Antiguo Egipto pueden implicar esquizofrenia, pero otros estudios no han podido certificar dicha conexin. Una revisin de la literatura de la Antigua Grecia y Roma indica que si bien se ha descrito la psicosis, no son relatos que renan los criterios para la esquizofrenia. En la literatura mdica rabe y psicolgica de la Edad Media se observaron creencias y comportamientos psicticos raros, similares a algunos de los sntomas de la esquizofrenia. En el Canon de la Medicina, por ejemplo, Avicena describe una condicin parecida a los sntomas de la esquizofrenia que llam JununMufrit (locura grave), la cual diferenci de otras formas de locura (Junun), como la mana, la rabia y la psicosis manaco-depresiva. Sin embargo, nunca se lleg a reportar algo que se le asemeje a la esquizofrenia en la Ciruga Imperial por erafeddinSabuncuoglu, un importante libro de texto mdico islmico del siglo XV.

2.1.2.

Demencia precoz

La esquizofrenia como entidad nosolgica tiene una historia en realidad muy reciente. En 1853, el psiquiatra francs Bndict Morel acu el trmino Demenceprcoce, del francs demencia precoz, para describir un trastorno mental que afectaba a adolescentes y adultos jvenes y que conllevaba con el tiempo a un deterioro del funcionamiento mental y a la discapacidad del sujeto,en contraposicin con la demencia clsica asociada a la senilidad. Luego, el trmino demencia precoz se utiliz en 1891 en un reporte por Arnold Pick sobre un caso de trastorno psictico. En 1871 EwaldHecker defini al mismo sndrome de demencia juvenil como Hebefrenia, destacando su rpida evolucin hacia la estupidez, embrutecimiento y desorganizacin de las funciones psquicas.Tres aos ms tarde Karl Kahlbaum observ otra forma de alienacin mental caracterizada por trastornos motores, sensoriales y mutismo que denomin Catatonia. La aproximacin contempornea al concepto de esquizofrenia se inici en 1887 con Emil Kraepelin, quien lleg tambin a la conclusin en 1898 de que la hebefrenia y la catatonia eran subtipos de una sola enfermedad. Despus de largas observaciones entre sus pacientes, logr sistematizar una buena cantidad de entidades psicopatolgicas que estaban confusas hasta entonces y distingui una forma de demencia que apareca en los jvenes, separndola de otras formas de insanidad mental, como la locura manaco depresiva, incluyendo tanto la depresin unipolar como la bipolar. A esta forma de demenciaprecoz le describi su curso deteriorante y su precocidad. Le dio mayor importancia a los sntomas negativos como debilitamiento de la voluntad y la falta de un desarrollo personal. Kraepelin crea que la demenciaprecoz era fundamentalmente una enfermedad del cerebro, una forma particular de demencia, distinguindose de otras formas de demencia, tales como la enfermedad de Alzheimer, que suelen ocurrir ms tarde en la vida. La clasificacin de Kraepelin fue poco a poco ganando aceptacin. Hubo objeciones a la utilizacin del trmino demencia, pese a los casos de recuperacin, y apologtica a favor de algunos de los diagnsticos que sustituy, tales como la locura del adolescente.

2.1.3.

Esquizofrenia

Aos ms tarde se puso de manifiesto que el trastorno descrito como demencia precoz no conduce necesariamente a un deterioro mental, ni slo afecta a personas jvenes, y en 1908 el psiclogo suizo EugenBleulersugiri que el nombre era inadecuado, porque el trastorno no era una demencia, es decir, no llevaba necesariamente a un deterioro de funciones mentales como en la demencia senil tipo enfermedad de Alzheimer; muchos pacientes s mejoraban y adems, ocasionalmente debutaba en personas maduras. Bleuler sugiri la palabra esquizofrenia para referirse a una divisin de los procesos psquicos consistente en la prdida de correspondencia entre el proceso de formacin de ideas y la expresin de emociones y para diferenciarlo de la enfermedad manaco-depresiva, en donde la expresin de las emociones de los pacientes reflejan con precisin sus pensamientos mrbidos. Hizo hincapi en que el trastorno fundamental era el deterioro cognoscitivo y lo conceptualiz como una divisin o escisin en la capacidad mental y propuso entonces el nombre con el que se conoce el trastorno hasta hoy. Sugiri tambin dos divisiones con respecto a la sintomatologa de la esquizofrenia: la primera constituida por sntomas fundamentales, bsicos, especficos o permanentes que estaban presentes en todos los pacientes y durante toda la evolucin del trastorno y la segunda agrupaba los sntomas accesorios. Los sntomas fundamentales de Bleuler constituyen las cuatro son: Asociaciones laxas del pensamiento Afectividad aplanada Ambivalencia Autismo

2.1.4.

Los sntomas accesorios

Incluan las ideas delirantes o delirios, alucinaciones, alteraciones del lenguaje y la escritura y los sntomas catatnicos, entre otros. Destaca que aquellos sntomas que llaman ms la atencin como los delirios y las alucinaciones Bleuler los considera accesorios. Esa diferencia es adecuada, porque la gravedad del trastorno est vinculada justamente a las caractersticas de laxitud asociativa y aplanamiento afectivo y autismo, los sntomas fundamentales de Bleuler.

Bleuler tambin agrup a los sntomas de la esquizofrenia en primariosproducidos directamente por la esquizofreniay sntomas secundarios, que se deben al intento del organismo para adaptarse a los sntomas primarios.

2.1.5.

Presente

El trmino esquizofrenia es comnmente mal interpretado, dndole el sentido de que las personas afectada tienen una doble personalidad. Aunque algunas personas con diagnstico de esquizofrenia pueden escuchar voces y pueden vivir las voces como personalidades distintas, la esquizofrenia no se trata de una persona que va cambiando entre distintas personalidades mltiples. La confusin surge en parte debido a los efectos del significado que le dio Bleuler a la esquizofrenia, literalmente escisin o ruptura de la mente. El primer uso indebido del trmino, dndole la interpretacin de doble personalidad, fue en un artculo del poeta T. S. Eliot en 1933. Durante la primera mitad del siglo XX, la esquizofrenia se consider un defecto hereditario, y en muchos pases los pacientes fueron sometidos a eugenesia. Cientos de miles fueron esterilizados, con o sin consentimiento la mayora en la Alemania nazi, los Estados Unidos y los pases nrdicos.Muchos con diagnstico de esquizofrenia fueron asesinados en el rgimen nazi junto a otras personas etiquetadas como mentalmente ineptas como parte del programa Aktion T4. Un gran aporte desde la semiologa provino de Klaus Conrad, quien publicara en 1954 La esquizofrenia incipiente, donde distingue, y an hoy mantiene en vigencia, ciertas fases del curso de la patologa bajo el concepto de esquizofrenia incipiente. Sin embargo, en los aos 1950 y 1960, la literatura psiquitrica estaba llena de artculos que sugeran que las causas de la psicosis se relacionaban con, interacciones complicadas entre el id-supery-ego, la debilidad del yo, la regresin, y perturbadas relaciones madre-hijo. A principios de los aos 1970, los criterios diagnsticos de la esquizofrenia fueron objeto de una serie de controversias que eventualmente llevaron a los criterios operativos utilizados hoy en da. Se hizo evidente despus del estudio diagnstico UK-USA de 1971 que la esquizofrenia se diagnosticaba en mucha mayor medida en los Estados Unidos que en Europa. Esto se debi en parte a los criterios de diagnstico ms flexibles en los EE.UU., donde se utiliz el manual DSM-II, en contraste con Europa y su CIE-9.

El estudio realizado por David Rosenhan en 1972, publicado en la revista Science con el ttulo Sobre estar cuerdo en centros para locos, lleg a la conclusin de que el diagnstico de esquizofrenia en los EE.UU. es a menudo subjetivo y poco fiable. Estos son algunos de los factores conducentes a la revisin no slo del diagnstico de esquizofrenia, sino de todo el manual de DSM, lo que conllev a la publicacin del DSM-III en 1980. Desde la dcada de 1970 se han propuesto y evaluado ms de 40 criterios de diagnstico para la esquizofrenia. En la Unin Sovitica, el diagnstico de esquizofrenia tambin fue utilizado con fines polticos. El prominente psiquiatra sovitico AndreiSnezhnevsky cre y promovi una nueva sub-clasificacin de la esquizofrenia de progresin lenta. Este diagnstico se utiliz para desacreditar y rpidamente encarcelar a los disidentes polticos, con el fin de prescindir de un juicio potencialmente embarazoso. La prctica fue expuesta a los occidentales por una serie de disidentes soviticos y, en 1977, la Asociacin Mundial de Psiquiatra conden la prctica Sovitica en el Sexto Congreso Mundial de Psiquiatra. En lugar de defender su teora de que una probable forma latente de la esquizofrenia causaba que los disidentes se opusieran al rgimen, Snezhnevsky rompi todo contacto con el Occidente en 1980, renunciando a sus cargos honorficos en el extranjero.

2.2. PREVALENCIA MUNDIAL

La Prevalencia de la Esquizofrenia en la Poblacin

La prevalencia de la esquizofrenia la proporcin de personas que es esperable que experimenten esta enfermedad en algn momento de sus vidas se ha establecido alrededor del 1% de la poblacin, con escasas variaciones entre los pases. Sin embargo, una revisin sistemtica de numerosos estudios encontr en 2002 una prevalencia de vida de 0,55%. Desde entonces, tambin se ha documentado una prevalencia menor de esquizofrenia en pases en vas de desarrollo. El anlisis de un total de 1.721 estimaciones de 188 estudios que abarcan 46 pases, calcul la mediana de las estimaciones de prevalencia en 4,6 por 1.000 para la prevalencia puntual, definida como la prevalencia durante cualquier intervalo de menos de un mes; 3,3 para la prevalencia de perodo, definida como la prevalencia durante un perodo de 1 a 12 meses; 4,0 para la prevalencia de vida o la proporcin de individuos en la poblacin que alguna vez manifestar la enfermedad y que estn vivos en un da determinado; y el 7,2 de cada 1.000 individuos para el riesgo mrbido de por vida, el cual intenta incluir toda la vida de una cohorte de nacimientos, tanto del pasado como del futuro, e incluye a los fallecidos en el momento de la encuesta. Estas cifras sugieren que el estimado de 0,5-1% para la prevalencia publicada en muchos libros de texto es una sobreestimacin. El anlisis sistemtico de la realidad sugiere que es algo inferior, y los autores sugieren que es ms preciso decir que alrededor de 7 a 8 por cada 1.000 personas se vern afectadas. Ms an, algunos estudios han demostrado que la prevalencia de la esquizofrenia vara dentro de los pases y a nivel local y de suburbios.

2.3. ANTECEDENTES FAMILIARES

Segn explica Fred H. Gage, coordinador del trabajo, "hemos convertido por primera vez clulas de la piel de pacientes esquizofrnicos en neuronas, un modelo que nos ha permitido observar que existe un dficit en la forma en que las neuronas de los afectados se conectan entre s y tambin nos ha revelado nuevos genes implicados en la enfermedad". El equipo aisl clulas de la piel de cuatro esquizofrnicos. Utilizando las tcnicas de reprogramacin las convirtieron en clulas iPS (Clula madre pluripotente inducida), que se caracterizan porque se pueden transformar en cualquier tipo celular del organismo (ya sean neuronas, hepatocitos....) y las cultivaron para que se transformaran en neuronas. Esta tcnica permite retroceder en el tiempo y llevar clulas adultas a un estado similar al de las clulas madre embrionarias.

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Repitieron el mismo proceso con personas sanas y despus, compararon las neuronas conseguidas de unos y otros. "Encontramos que las neuronas de los esquizofrnicos eran diferentes y se conectaban peor entre s". "Nadie sabe hasta qu punto los factores ambientales pueden contribuir al desarrollo de la esquizofrenia, pero al fabricar este modelo hemos podido sacar ese aspecto de la ecuacin y centrarnos slo en las causas genticas y biolgicas", indica Kristen Brennand, otra de las autoras. As, "identificamos casi 600 genes cuya actividad estaba mal regulada en las neuronas aisladas de los pacientes esquizofrnicos. El 25% de estos genes ya se haban relacionado con la enfermedad anteriormente, pero los otros no", dice Brennand. Para Gage, "esto demuestra claramente que la esquizofrenia es una enfermedad gentica, que existe una disfuncin neuronal que es independiente del ambiente".

2.4. DROGODEPENDENCIA
Aunque alrededor de la mitad de todos los pacientes con esquizofrenia abusan de drogas, como el licor, ha sido difcil de demostrar una clara relacin de causalidad entre el consumo de drogas y la esquizofrenia. Las dos explicaciones ms apeladas para esta causalidad son que el uso de sustancias provoca esquizofrenia o que el uso de sustancias es una consecuencia de la esquizofrenia, y es posible que ambas sean correctas. Un meta-anlisis del 2007 calcula que el consumo de cannabis est estadsticamente asociado con un aumento dosis-dependiente del riesgo de desarrollo de trastornos psicticos, incluyendo la esquizofrenia. Hay poca evidencia para sugerir que otras drogas como el alcohol causen la psicosis, o que los individuos psicticos eligen frmacos especficos para su automedicacin; existe cierto apoyo a la teora de que se usan las drogas para hacer frente a los estados desagradables como la depresin, la ansiedad, el aburrimiento y la soledad. La adiccin alcohlica comrbida con esquizofrenia en hombres y mujeres se relaciona con un mal cumplimento del tratamiento psicofarmacolgico y con tasas ms altas de hospitalizacin, comparada con esquizofrenia sola y puede tener un curso extraordinariamente desfavorable debido al hecho de que la adiccin alcohlica lleva a una reduccin de las funciones sociales y cognitivas.

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2.5. PATOGENIA
Se ha visto que una serie de mecanismos psicolgicos estn implicados en el desarrollo y el mantenimiento de la esquizofrenia.Los ltimos hallazgos indican que muchas personas diagnosticadas con esquizofrenia son emocionalmente muy sensibles, especialmente frente a estmulos negativos o estresantes, y que esa vulnerabilidad puede causar sensibilidad a los sntomas o al trastorno. Algunos datos indican que el contenido de las creencias delirantes y experiencias psicticas pueden reflejar causas emocionales de la enfermedad, y que la forma en que una persona interpreta esas experiencias puede influir en la sintomatologa. El uso de conductas de seguridad para evitar las amenazas imaginadas puede contribuir a la cronicidad de los delirios. Otra prueba del papel que juegan los mecanismos psicolgicos proviene de los efectos de las terapias sobre los sntomas de la esquizofrenia.

2.6. ANORMALIDADES DE LA NEUROTRANSMISIN 2.6.1. Dopamina

La tomografa por emisin de positrones (TEP) en el momento de una tarea de memoria indica que cuanto menos se aceleran los lbulos frontales (en rojo), ms observamos un aumento anormal de actividad de la dopamina en el striatum (en verde), que estara relacionada a los dficits cognitivos de un paciente con esquizofrenia. Se ha prestado atencin especial al papel de la dopamina en las neuronas de la va mesolmbica del cerebro. La dopamina se ha implicado desde hace ms tiempo que cualquier otra sustancia qumica en los estudios de los neurotransmisores en la esquizofrenia. Este enfoque es el resultado en gran medida del hallazgo accidental de que un medicamento que bloquea el grupo funcional de la dopamina, conocido como las fenotiazinas, era capaz de reducir los sntomas psicticos del esquizofrnico. Tambin se apoya con el hecho de que las drogas psicotrpicas, como la cocana y las anfetaminas, provocan la liberacin de la dopamina y suelen exacerbar los sntomas psicticos en la esquizofrenia.Una teora influyente, conocida como la hiptesis dopamina de la esquizofrenia, propone que el exceso de activacin de los receptores D2 es la causa de los sntomas positivos de la esquizofrenia. Aunque se postul la teora durante unos 20 aos, basada en el bloqueo D2 (que es el efecto comn de todos los antipsicticos

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2.6.2.

Serotonina

Actualmente se piensa que la hiptesis de la dopamina es excesivamente simplista debido a la aparicin de frmacos ms nuevos llamados antipsicticos atpicos, como la clozapina, pueden ser igualmente eficaces que los antipsicticos tpicos, que son ms antiguos. Los antipsicticos atpicos tienen la cualidad de afectar la funcin de la serotonina y puede que tengan un efecto menor en el bloqueo de la dopamina. Esto ha llevado a plantear la hiptesis serotoninrgica de la esquizofrenia, en la que se presume que este neurotransmisor tambin juega un papel importante en su afeccin.Las hiptesis propuestas para explicar el papel de la serotonina en la esquizofrenia hacen referencia a alteraciones en la funcin de la serotonina durante el desarrollo del sistema nervioso central, la activacin de la corteza prefrontal por medio de un receptor 5HT2A que est alterado, o bien a una interaccin aberrada entre la dopamina y la serotonina. Mientras tanto, hallazgos por parte de Williams y colaboradores apuntan a una vinculacin entre una variabilidad gentica del receptor de la serotonina y la esquizofrenia, sin embargo, su presencia no es suficiente como para poder causarla.

2.6.3.

Glutamato

Tambin se ha notado gran inters en el neurotransmisorglutamato y la reduccin de la funcin de los receptores de glutamato NMDA en la esquizofrenia. Esto ha sido sugerido por los niveles anormalmente bajos de receptores de glutamato en cerebros postmortem de personas previamente diagnosticadas con esquizofrenia y el descubrimiento de que las drogas bloqueadoras el glutamato, como la fenciclidina y ketamina, pueden simular los sntomas y los problemas cognitivos asociados con la enfermedad. El hecho de que la reduccin en la actividad del glutamato est vinculada con los malos resultados en pruebas que requieren la funcin del lbulo frontal y el hipocampo, y que la accin del glutamato puede afectar la funcin de la dopamina (todos los cuales han estado implicados en la esquizofrenia), ha sugerido una mediacin importante, y posiblemente causal, del papel del glutamato en la patogenia de la esquizofrenia. Sin embargo, los sntomas positivos no ceden con medicamentos glutamatrgicos.

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2.7. FARMACOLOGA 2.7.1. Antipsicticos

Los antipsicticos son los frmacos de primera lnea utilizados en el tratamiento de la esquizofrenia y de las enfermedades relacionadas con ella. Inicialmente se llamaron tranquilizantes mayores o neurolpticos, en oposicin a los tranquilizantes menores, conocidos ahora como ansiolticos, por su capacidad para producir determinados efectos secundarios neurolgicos.160 En los ltimos aos el trmino antipsictico, que hace referencia a su accin teraputica, se utiliza de forma casi universal.Desde el descubrimiento del primer frmaco con efecto antipsictico en 1952, los avances en la psicofarmacoterapia de los delirios y alucinaciones asociados a la esquizofrenia han permitido que la mayora de las personas afectadas por esta enfermedad puedan vivir fuera de los asilos y hospitales en los cuales eran recluidas en el pasado debido a los desajustes conductuales asociados a la psicosis.Los antipsicticos llegan al cerebro y bloquean diversos receptores celulares para neurotransmisores, y destaca la accin sobre receptores para la dopamina (en especial receptores D2) y la serotonina.

2.7.1.1.

Antipsicticos Tpicos

Algunos antipsicticos clsicos o tpicos son el haloperidol, la clorpromazina y la flufenacina. El mecanismo de accin de este grupo de medicamentos no est por completo aclarado; el bloqueo dopaminrgico parece importante para el control de los sntomas psicticos (alucinaciones y delirios), pero no todos los pacientes responden igual ni todos los sntomas mejoran de la misma forma. Los antipsicticos clsicos confieren un mayor riesgo de efectos secundarios extrapiramidales, tales como distona, sntomas parkinsonianos y una incapacidad para quedarse quieto. La discinesia tarda es un trastorno crnico del sistema nervioso caracterizado por movimientos involuntarios de sacudida, principalmente de la cara, lengua y mandbula y a menudo se considera un efecto secundario extrapiramidal de los antipsicticos tpicos. Sin embargo, es en realidad un fenmeno nico y diferente.

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2.7.1.2.

Antipsicticos Atpicos

Los principales antipsicticos atpicos modernos son la clozapina, la olanzapina y la risperidona, esta ltima se presenta tambin en formulacin depot para facilitar la adecuada cumplimentacin teraputica. El efecto benfico de los antipsicticos atpicos sobre los sntomas negativos sigue siendo controvertido. Debido al perfil ms favorable de los antipsicticos de segunda generacin se utilizan con frecuencia en el tratamiento inicial del primer episodio de psicosis. Este rgimen inicial suele ser conservador de incremento progresivo de la dosis, no slo porque parecen ms eficaces, sino tambin porque es menos probable que produzcan efectos adversos clnicamente importantes, como los sntomas extrapiramidales. Otros efectos secundarios a los que los antipsicticos atpicos se han asociado es al aumento de peso, dislipidemias, agranulocitosis o aparicin de convulsiones. Adems, estos son pacientes que suelen requerir nicamente dosis iniciales bajas para el control y remisin de los sntomas. El tratamiento con diazepam puede ser til para prevenir la progresin sintomtica en pacientes con esquizofrenia que rechazan el tratamiento antipsictico.

2.7.2.

Benzodiazepinas

Las benzodiazepinas se han utilizado solas o en combinacin con antipsicticos, administradas a dosis muy elevadas con la finalidad de minimizar la agitacin, los trastornos del pensamiento, las ideas delirantes y las alucinaciones.221 Las benzodiazepinas facilitan la neurotransmisin del GABA, que puede a su vez inhibir la neurotransmisin de la dopamina. La respuesta individual es muy variable y suele ser ms efectiva como coadyuvante de los antipsicticos.

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2.8. DERECHOS DEL PACIENTE PSIQUITRICO

El paciente puede necesitar ayuda de los profesionales de los programas teraputicos residenciales, los administradores de programas de acogida temporal para las personas que se encuentran sin vivienda, los amigos o compaeros de vivienda, los profesionales que manejan el caso clnico, las autoridades religiosas de iglesias y sinagogas, as como de su familia. A menudo el paciente se resiste a recibir tratamiento, por lo general porque cree que no necesita tratamiento psiquitrico y que los delirios o alucinaciones que experimenta son reales. A menudo es la familia o son los amigos los que deben tomar decisiones para que el enfermo sea evaluado por un profesional. Cuando otras personas tomen decisiones de tratamiento, los derechos civiles del enfermo deben ser tomados en consideracin. El consentimiento informado es un derecho del paciente psiquitrico establecido por la Declaracin de la Asociacin Mundial de Psiquiatra de Hawi en 1977 y la de la Asociacin Mdica Mundial de Lisboa en 1981. Hay leyes que protegen a los pacientes contra el internamiento involuntario en hospitales. Estas leyes varan de pas a pas, pero fundamentalmente el paciente en pleno uso de sus facultades mentales puede negarse a realizar los procedimientos indicados, por escrito, ejerciendo su derecho a vivir su enfermedad o su derecho a la enfermedad. Debido a las restricciones impuestas por la ley, la familia puede sentirse frustrada en sus esfuerzos de ayudar al enfermo mental grave. Generalmente la polica solo puede intervenir para que se realice una evaluacin psiquitrica de emergencia o sea hospitalizado cuando el estado del enfermo representa un peligro para s mismo o para otros. Si el enfermo no va por su voluntad a recibir tratamiento, en algunas jurisdicciones, el personal de un centro de salud mental de la comunidad puede ir a su casa para evaluarlo.

16

3.

ESQUIZOFRENIA

3.1. DEFINICION
Es una enfermedad psiquitrica, que pertenece a los trastornos psicticos con diferentes fases de actividad clnica caracterizadas por alucinaciones, ideas delirantes y trastorno de otras funciones mentales. Esta enfermedad puede tener un curso crnico y llegar a deteriorar de forma progresiva con marcadas repercusiones sociales. La esquizofrenia es tambin un trastorno mental crnico y grave que, en Espaa, afecta a unas 400.000 personas. Esta enfermedad se caracteriza por una mutacin sostenida de varios aspectos del funcionamiento psquico del individuo, principalmente de la conciencia de realidad, y una desorganizacin neuropsicolgica ms o menos compleja, que lleva a una dificultad para mantener conductas motivadas y dirigidas a metas y a una significativa disfuncin social. As, una persona con este diagnstico, por lo general, muestra un pensamiento desorganizado, delirios, alucinaciones, alteraciones afectivas en el nimo y las emociones, del lenguaje y conductuales.

3.2. EPIDEMIOLOGIA
La enfermedad suele debutar en la adolescencia tarda o primeros aos de la juventud. Las formas paranoides suelen aparecer en la edad media de la vida y por otra parte se dan formas especficas de presentacin en pacientes ancianos. No hay predominancia por sexos, razas o estado civil, aunque parece que la incidencia es algo mayor en clases sociales menos favorecidas.La incidencia de esquizofrenia se estima en 10 a 20 casos por 100.000 personas y ao.

3.3. SINTOMATOLOGIA
Es una enfermedad de personas jvenes y que puede iniciarse de forma brusca o lenta y progresiva. En bastantes ocasiones, el paciente ya presentaba antecedentes de alteraciones en el comportamiento o en el aprendizaje. Los sntomas se han calificado en positivos, como alucinaciones o ideas delirantes, y los negativos como la apata y el aplanamiento en la afectividad.

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Tambin hay sntomas generales, como puede ser el descuido de la higiene personal, apetito o sed desmedida, abuso del tabaco o de otras sustancias, etc. Las caractersticas clnicas ms frecuentes son:

Ideas delirantes: Expresan una alteracin del pensamiento, en la que

el paciente elabora una serie de ideas que no responden a la realidad. Estas no siempre tienen un contenido delirante.

Alucinaciones: Son alteraciones de la percepcin generalmente

auditivas, aunque pueden ocurrir en cualquier otro sentido. Es tpico las voces que hablan del paciente o que directamente se dirigen a l.

Alteraciones en el pensamiento: Puede sentir que su pensamiento

est invadido desde fuera, o expandido al exterior, o que exista un bloqueo de una idea continuando con otra, absolutamente inconexa en el discurso del paciente. El lenguaje est alterado, en ocasiones sin argumento que se salpica de neologismos y vocablos inconexos.

Trastornos del afecto: Se tiende a hablar de un aplanamiento de la

afectividad, es decir que el paciente tiende a no expresar sentimientos. En ocasiones, el cario puede ser explosivo, hasta en un 50% de los casos puede haber en algn momento sntomas depresivos.

Otros como la pasividad, comportamientos estereotipados, imitacin en la

forma de hablar o gestos de otras personas, etc. Pueden darse actitudes catatnicas o de hiperactividad. El deterioro de las funciones cognitivas es una caracterstica evolutiva.

3.4. ASPECTOS GENTICOS

Hay evidencia sobre la heredabilidad de la esquizofrenia, que ha llegado a

estimarse por sobre un 80% y hasta un 87%. Aun as, la investigacin actual estima que el ambiente juega un considerable rol en la expresin de los genes involucrados en el trastorno. Esto es, poseer una carga gentica importante no significa que la condicin vaya a desarrollarse necesariamente.

18

La mejor prueba de ello son las tasas de concordancia gentica, es decir, la proporcin de parejas de gemelos en que ambos tienen la condicin, que se han estimado en alrededor de un 48% para gemelos monocigticos y un 4% para gemelos dicigticos. Esto es, en el 48% de las parejas de gemelos monocigticos los dos coinciden en el diagnstico. Esto indica la alta heredabilidad de la esquizofrenia, pero tambin muestra la enorme influencia del ambiente, ya que el resto de las parejas gemelas slo tienen a un miembro con la condicin, a pesar de que los gemelos monocigticos comparten la casi totalidad de sus genes. Los estudios an estn sujetos a interpretacin. Un campo abierto a la investigacin actual y de rpido y continuo desarrollo es la gentica molecular, que ha tratado de identificar los genes que pueden elevar el riesgo de desarrollar una esquizofrenia. Sus resultados an son frgiles, y es claro que pueden variar en los prximos aos. La bsqueda de genes que y los cromosmicos acta ligado a ha sido lenta y frustrante, factores

probablemente porque existen mltiples genes de susceptibilidad, cada uno con un efecto pequeo, procesos epigenticos y ambientales. La investigacin tambin ha sido dificultosa por problemas prcticos, como la ausencia de formas monognicas o mendelianas de herencia, y la ausencia de un diagnstico neuropatolgico u otros marcadores biolgicos del o los sndromes. Entre los genes involucrados, se ha notado la ausencia de CACNA1B y DOC2A en pacientes con esquizofrenia, que son genes que codifican protenas de sealizacin mediados por calcio en la excitacin de neuronas. Otros dos genes, RET y RIT2, que se hallan implicados en la formacin del tubo neuronal, presentan variantes especficas en pacientes con esquizofrenia. Existe evidencia sustancial, aunque no incontrovertible, de que el gen de la Neurregulina 1 (NRG1), en el brazo largo del cromosoma 8, estara implicado en la susceptibilidad a la esquizofrenia. Un hecho destacable es la aparente asociacin entre los genes que predisponen a la esquizofrenia y a los trastornos bipolares, incluyendo varios genes candidatos prometedores como el gen G72/G30. Adems de las evidencias genticas, para NilKaymaz y Jim van Os el inicio de ambas tiene lugar entre la adolescencia y la edad adulta joven, con un inicio ms temprano en los hombres, incidencias y prevalencias parecidas, factores de riesgo similares, estudios de neuroimagen que revelan cambios parecidos y algunas similitudes en los cuadros clnicos apoyan la interrelacin de estas dos patologas.

19

Poniendo en crtica la clsica divisin entre esquizofrenia y bipolaridad o entre trastornos psicticos afectivos y no afectivos en los manuales de diagnstico DSM y el CIE. Por otro lado, la esquizofrenia y el trastorno bipolar son indudablemente enfermedades heterogneas, hecho planteado originalmente desde Kraepelin y reflejan ser la influencia de numerosos factores ambientales y genticos. Por ejemplo, la posibilidad de padecer de esquizofrenia no aumenta si un familiar en primer grado es diagnosticado de enfermedad bipolar, como tampoco aumenta la posibilidad de tener una enfermedad bipolar si un familiar padece de esquizofrenia. Es probable que los trastornos sequizosafectivos, que poseen una sintomatologa tanto esquizofrnica como afectiva en distintas proporciones, tengan en algunos casos una base gentica. Sin embargo, los estudios de ligamiento de estos trastornos no han producido resultados concluyentes debido a la implicacin de muchos genes con efectos pequeos. Estos resultados ponen de manifiesto algunas de las dificultades de estudiar enfermedades tan complejas.

3.5. FACTORES PRENATALES

Algunos estudios han obtenido evidencia de que en ocasiones la esquizofrenia puede ser ocasionada por factores no genticos. En los casos que no exista un desorden esquizofrnico en la historia familiar de una persona esquizofrnica, es muy probable encontrar una historia de complicaciones en o alrededor del momento del nacimiento, tales como infecciones por virus influenza durante el primer trimestre del embarazo, desnutricin materna, o asfixia perinatal, teniendo como resultado mayor probabilidad de presentar los sntomas de esa enfermedad. Se cree que algunos factores individuo causales se renen su a principios de del

desarrollo neurolgico del

aumentando

riesgo

desarrollar

esquizofrenia despus del nacimiento. Un hallazgo curioso es que las personas diagnosticadas con esquizofrenia tienen ms probabilidades de haber nacido en primavera o invierno, al menos en el hemisferio norte. Existen ahora pruebas de que la exposicin prenatal a ciertas infecciones aumenta el riesgo de desarrollar esquizofrenia ms tarde en la vida, proporcionando ms evidencia de un vnculo entre ciertas patologas del desarrollo intrauterino y el riesgo de desarrollar la enfermedad.

20

Otro factor muy investigado es la posibilidad de una migracin neuronal anormal durante el neutrodesarrollo resultante en un defecto estructural que ocurre temprano en la por vida y produce deficiencias llevan a que, junto con precipitantes en ambientales, ejemplo, el estrs, sntomas esquizofrnicos

la adolescencia y la edad adulta.

3.6. FACTORES SOCIALES

Ciertos factores ambientales suelen actuar como desencadenantes y nunca como causa principal de aparicin. Se ha encontrado que el vivir en un medio urbano puede ser un factor de riesgo que puede contribuir al desarrollo de la esquizofrenia. Otro factor de riesgo es la desventaja social, tal como la pobreza y la migracin relacionada con la adversidad social, la discriminacin racial, la exclusin social, la disfuncin familiar, el desempleo o las deficientes condiciones de vivienda. Ciertas experiencias vividas durante la infancia, incluyendo el abuso o traumatismos, tambin han sido implicadas como factores de riesgo de un diagnstico de esquizofrenia ms tarde en la vida. Mientras tanto, investigaciones realizadas por Paul Hammersley y John Read establecieron que aproximadamente dos tercios de pacientes con esquizofrenia han sufrido abusos fsicos y/o sexuales durante la infancia. La paternidad o maternidad no puede considerarse responsable de la esquizofrenia de un hijo, pero las relaciones disfuncionales pueden contribuir a incrementar el riesgo de padecer esta enfermedad. El psicoanlisis de Jacques Lacan sostiene que se trata de una ruptura en la cadena significante, para identificar un modelo esttico propio, es decir, una falla en la instauracin de la Ley Principal o alternancia funcional entre inteligencia y afectividad que regula el desarrollo psicolgico del nio y que produce un punto en el paciente esquizofrnico donde se da al inconsciente la estructura psquica del trastorno. Muchos Post-Freudianos consideran que se trata de una falla en el maternizaje temprano, entre ellos, ViktorTausk, Melanie Klein Paul C. Racamier, Jos Bleger, Harold Searles, HeleneDeutsch y otros. Las definiciones sociales como causa de la esquizofrenia difieren enormemente segn las escuelas. Sigmund Freud consider la esquizofrenia como una manifestacin del ego debilitado e incapacidad para recurrir a las defensas del ego para afrontar los conflictos con las fuerzas instintivas del Ello. Adolf Meyer crea que la esquizofrenia era una respuesta a una serie de situaciones traumticas de la vida un deterioro de hbitos.

21

Theodore

Lidz menciona

que

durante

los

aos

formativos

de

sujetos

esquizofrnicos, sus familias no eran, por lo general, felices, manifestando constantes conflictos y tensiones.

3.7. DIAGNSTICO
El diagnstico de la esquizofrenia se basa en la cuidadosa observacin de signos y sntomas, en la exploracin metdica de las vivencias de una persona, y en la acumulacin de antecedentes desde todas las fuentes posibles: familia, amigos, vecinos, trabajo. No existen pruebas de laboratorio ni exmenes de imgenes que ayuden a establecer el diagnstico, como no sea para descartar otras patologas. Se han propuesto varios criterios a lo largo del siglo XX, dependiendo del variable concepto que se tenga de la esquizofrenia. Actualmente existen dos manuales de criterios diagnsticos que, en lo esencial, son muy similares, y tienen por objeto tanto permitir un registro estadstico ms o menos confiable, como mejorar la comunicacin entre profesionales. Sin embargo en la prctica clnica, las personas esquizofrnicas tienen una riqueza sintomtica que excede largamente el contenido de los manuales, y hay una gran variedad de cuadros que pueden estar a medio camino de las categoras nosolgicas contenidas en ellos. Estos manuales son el Manual diagnstico y estadstico de los trastornos mentales (DSM) de la Asociacin Americana de Psiquiatra y la Clasificacin internacional ms recientes son CIE-10 y DSM-IV-TR. Para diagnosticar una esquizofrenia, segn el DSM-IV-TR, el cuadro de la persona debe cumplir ciertos criterios: de las

enfermedades (CIE) de la Organizacin Mundial de la Salud (OMS). Las versiones

3.7.1.

Sntomas Caractersticos

Dos o ms de los siguientes, cada uno presente durante una parte significativa de un perodo de un mes, o menos, si ha sido tratado con xito. Slo se requiere uno de estos sntomas si los delirios son extraos, o si los delirios consisten en una voz que comenta continuamente los pensamientos o el comportamiento del sujeto, o si dos o ms voces conversan entre ellas.

22

Delirios. Alucinaciones auditivas. Discurso desorganizado, por ejemplo, frecuentes descarrilamientos o

incoherencia. Comportamiento catatnico o gravemente desorganizado. Sntomas negativos, como el aplanamiento afectivo, que es una falta o disminucin de respuesta emocional, alogia (falta o disminucin del habla), o abulia: falta o disminucin de la motivacin. La esquizofrenia es un proceso crnico, pero con buena respuesta al tratamiento. Dado que es un trastorno complejo, el tratamiento debiera ser multifactico. Existe un cierto consenso en el uso simultneo de frmacos antipsicticos, y de terapias psicolgicas como el modelo cognitivo-conductual y psicoanaltica, y otros, y un enfoque psicosocial de redes asistenciales, hogares y talleres protegidos, que evitan las hospitalizaciones prolongadas. En estas condiciones, la esquizofrenia ha mejorado considerablemente de pronstico en los ltimos 20 aos. Se calcula que la respuesta a los frmacos puede estar condicionada hasta en un 85% por factores genticos, por lo que ya existen en el mercado tests que recogen la informacin farmacogentica del paciente para que el mdico pueda valorar qu tratamiento va a funcionar mejor en el paciente con esquizofrenia, en funcin de sus caractersticas genticas. La duracin prolongada de la psicosis no tratada puede representar una forma diferente y ms grave de la esquizofrenia que, por s misma, se asocia a una peor evolucin. El equipo del Instituto Salk de Estudios Biolgicos ha logrado, gracias a la reprogramacin celular, estar un paso ms cerca de comprender la biologa que se esconde tras esta enfermedad para probar la eficacia de los frmacos. "Los frmacos para la esquizofrenia tienen ms beneficios de los que pensamos. Pero por primera vez tenemos un modelo que nos permite estudiar cmo funcionan en vivo y empezar a correlacionar los efectos de la medicacin con los sntomas", explican los autores. "Esta investigacin da un paso ms hacia la medicina personalizada. Nos permite examinar neuronas derivadas del propio paciente y ver qu frmaco es el que le viene mejor. Los enfermos se convierten en sus propias cobayas", afirma Gong Chen, profesor de Biologa que tambin ha colaborado en el trabajo.

23

"La esquizofrenia ejemplifica muchos de los retos de investigacin que suponen las enfermedades mentales. Sin entender las causas y la biologa del trastorno perdemos la capacidad de desarrollar tratamientos efectivos o de tomar medidas de prevencin. Por eso este trabajo es tan importante, porque abre una nueva puerta al estudio de la patologa", concluye Fred H. Gage

3.7.2.

Tratamiento

En la actualidad la esquizofrenia se trata fundamentalmente con determinados medicamentos, denominados neurolpticos o antipsicticos. Se diferencian dos tipos de antipsicticos: Los clsicos: la clorpromazina, el haloperidol o la tioridazina. Los neurolpticos atpicos: clozapina, risperidona, olanzapina, ziprasidona o quetiapina Ambos grupos tienen en comn la capacidad de corregir desequilibrios de los neurotransmisores, sobre todo la dopamina, y aliviar los sntomas positivos. Sin embargo, los neurolpticos atpicos tienen especial capacidad de conseguir el desequilibrio del neurotransmisor serotonina. A ello se ha asociado la efectividad de este tipo de neurolpticos sobre los sntomas negativos. Los neurolpticos atpicos tienen adems la ventaja de producir menos efectos secundarios. En casos muy concretos como la escasa respuesta al tratamiento con

medicamentos, con grave riesgo de suicidio o agresin hacia otros, en el subtipo de esquizofrenia catatnica puede estar indicado el tratamiento con electroshock. Pese a su mala prensa, las condiciones de aplicacin actual del electroshock hacen que sea un procedimiento seguro, adems de muy eficaz. Los tratamientos anti psicticos han permitido que, en la mayor parte de los casos, el paciente con esquizofrenia pueda vivir en la comunidad. Es extraordinariamente importante aprovechar esta posibilidad y combinar el tratamiento farmacolgico con una serie de medidas destinadas a que el paciente est ocupado y activo. Estas medidas constituyen lo que se denomina terapia psicosocial. Precisa de mecanismos asistenciales como por ejemplo, talleres ocupacionales, centros de da, centros de salud mental y grupos de autoayuda. El dilogo entre paciente con esquizofrenia y el mdico puede ser un instrumento teraputico importante, si tiene como fin que el enfermo conozca su patologa, y se le ensee a convivir con ella y a utilizar sus propios recursos psicolgicos y ajenos -familia, amigos, apoyo-, para acercarse ms a su entorno.

24

Por otra parte, es importante que el mdico psiquiatra informe tanto al paciente como a los familiares con los que convive sobre las caractersticas sintomticas de la enfermedad y les ayude a distinguir cmo se han manifestado en su caso particular, con vistas a la prevenir o intervenir con prontitud en caso de reagudizacin. Tambin es importante que el psiquiatra informe sobre los tratamientos anti psicticos, sus efectos y ventajas, y tambin los posibles efectos adversos. Adems es necesario que el mdico psiquiatra ayude al enfermo y allegados a que consigan una comunicacin adecuada en el medio familiar. Otras tcnicas de psicoterapia individual, por ejemplo las de tipo psicoanaltico, no parece ser eficaces en la esquizofrenia.

3.7.3.

Terapia De Grupo

La terapia de grupo en la esquizofrenia, as como la aplicacin de tcnicas de discusin en grupo y lecturas de apoyo, se ha mostrado similar en eficacia a la psicoterapia individual y en algunos casos ms an, aumentando el entusiasmo de pacientes y terapeutas, disminuyendo recadas y re hospitalizaciones, mejorando cumplimiento, relaciones sociales y funcionamiento global. La terapia de grupo, al margen de ser menos costosa, aporta una serie de beneficios en las habilidades sociales del paciente psictico: ofrece un contexto realista, igualitario, seguro, horizontal y neutral donde se desarrollan mltiples y multifocales interacciones que favorecen la realimentacin y aprendizaje interpersonal, pudiendo proceder la ayuda de cualquier miembro del grupo y no slo del terapeuta.

25

4.

EDAD

4.1. DEFINICION
Los nios mayores de cinco aos pueden desarrollar esquizofrenia, pero es muy raro que esta enfermedad se presente antes de la adolescencia, como lo es tambin su inicio en la tercera edad. Algunos nios que desarrollan esquizofrenia tienen peculiaridades de la personalidad o del comportamiento que preceden a la enfermedad. Los sntomas comunes en los adultos, las alucinaciones y los delirios, son extremamente raros antes de la pubertad.

4.2. TIPOS DE ESQUIZOFRENIA

Por lo general son reconocidos 5 tipos de trastornos esquizofrnicos: paranoide, desorganizado, catatnico, undiferenciado y residual. A pesar que algunos clnicos cuestionan el intentar identificar tipos diferentes para el tipo de esquizofrenia, la investigacin ha encontrado apoyo para el tipo de paranoide. Existe poca informacin acerca del tipo catatnico debido a que es raro.

4.2.1. Esquizofrenia Paranoide

Es la ms comn de todos los tipos de esquizofrenia; y se caracteriza por delirios y alucinaciones auditivas frecuentes. No son evidentes los ms comunes, sus interpretaciones otros sntomas tales como habla y conducta desorganizada o afecto abatido. Los delirios de persecucin son de la conducta y nocivos de los dems estn distorsionados, por ejemplo: un conductor de autobs que sonre con amabilidad es visto como alguien que se re de ellos en forma burlona. Los individuos con este tipo de esquizofrenia son propensos al enojo, ya que muchos se sienten perseguidos.

4.2.2. Esquizofrenia Desorganizada

Este tipo de esquizofrenia se caracteriza por desintegracin grave y conductas regresivas que comienzan a una edad temprana. Incluyen incoherencia o habla desorganizada frecuente y afecto abatido o inapropiado. Estas personas actan de una manera absurda, incoherente muy extraa "loca".

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Las respuestas emocionales ante situaciones de la vida real son tpicas, pero una sonrisa boba y una risa infantil pueden mostrarse en momentos inapropiados.Tambin tienden a cambiar de tema en lugar de seguir una idea. Debido a la gravedad del trastorno, muchas personas son incapaces de cuidarse por las mismas.

4.2.3. Esquizofrenia Catatnica

La perturbacin en la actividad motora es la principal caracterstica de este tipo de esquizofrenia.Los catatnicos excitados son inquietos e hiperactivos. Duermen poco y estn en marcha en forma continua hasta que caen exhaustos. Sin embargo; los actos violentos son frecuentes. Los catatnicos son represivos a la actividad motora. Muestran prolongados perodos de estupor y mucismo, a pesar de percatarse de todo lo que sucede a su alrededor. Algunos pueden adoptar posturas extraas, sin querer cambiar de posicin. Otros exhiben una "flexibilidad crea", permitindose ser arreglados y luego permanecen as por largos perodos. Durante las etapas de retraimiento extremo, pueden no comer ni controlar sus funciones de vejiga e intestino.Pueden alternar la actividad motora excitada y el retraimiento.

4.2.4. Esquizofrenia Indiferencial Y Residual

La esquizofrenia indiferencial es diagnosticada cuando los sntomas de la persona son obviamente esquizofrnicos pero mixtos o indiferenciados. Estos sntomas pueden incluir perturbacin del pensamiento, delirios, alucinaciones, incoherencia y conducta deteriorada gravemente. En ocasiones resulta ser una etapa previa de otro subtipo. El diagnstico de esquizofrenia residual se reserva para personas que han experimentado al menos un episodio de esquizofrenia en el pasado, pero que en el presente no exhiben seales prominentes para la clasificacin como uno de los tipos de esquizofrenia.

27

4.2.5.

Trastornos

Psicticos

Considerados

Antes

Como

Esquizofrenia
En el DSM-II se consideraba que los episodios psicticos breves representaban formas agudas de esquizofrenia. Con el DSM-III-R y el DSM-IV, las personas que tienen episodios "esquizofrnicos" que duran menos de 6 meses son diagnosticadas ahora con "trastorno psquico breve" (hasta un mes) o "trastorno esquizofreniforme" (ms de un mes y menos de 6 meses). Hay evidencia de que las personas con sntomas generales a los de la esquizofrenia con duracin de menos de 6 meses tienen mejor pronstico que los que tienen una perturbacin ms prolongada.Los trastornos, a menudo son de caractersticas similares. El DSM-IV recomienda que el diagnstico de trastorno Debido a psquico que la breve y trastorno es el esquizofrnico sean provisionales. duracin

nico medio preciso de distinguir entre los trastornos.

4.3. SNTOMAS DE LA ESQUIZOFRENIA

Los sntomas de la esquizofrenia se dividen en dos grandes grupos: los sntomas positivos, que son experiencias anormales, y los sntomas negativos, que son ms la ausencia de conductas normales.

4.3.1. Sntomas Positivos

4.3.1.1. Alucinaciones

Las alucinaciones son experiencias sensoriales que se originan dentro del cerebro en vez de tener su origen en el exterior. Las alucinaciones son causadas por la enfermedad. Los pacientes esquizofrnicos algunas veces oyen voces (alucinaciones auditivas) que una persona sana en la misma situacin no escucha, o ven cosas (alucinaciones visuales) que otras personas no perciben. El paciente habitualmente tiene dificultades para diferenciar lo que son alucinaciones y lo que son percepciones reales.

28

4.3.1.2.

Ideas Delirantes

Son creencias falsas y persistentes, que son constantes, no fluctuantes o simples deseos que no son compartidos por otros que el paciente cree reales incluso aunque haya pruebas de lo contrario. 4.3.1.3. Trastornos Del Pensamiento

Debido al deterioro de la funcin cerebral, el pensamiento lgico de muchos pacientes est deteriorado si se compara con el que tenan antes de su enfermedad. Sus pensamientos y su lenguaje estn alterados. 4.3.1.4. Trastorno Del Auto Percepcin

A menudo, el paciente tiene una percepcin distorsionada de s mismo. La distincin entre l mismo y lo que le rodea puede ser borrosa.

4.3.2. Sntomas Negativos

4.3.2.1. Falta De Energa Y Motivacin Es un sntoma negativo frecuente. Debido a la enfermedad, muchos pacientes pierden su entusiasmo normal, su energa y su inters por lo que les rodea. Esto implica, con frecuencia, que los pacientes son incapaces de cumplir con sus obligaciones o de llevar una vida social normal. 4.3.2.2. Trastornos Emocionales El paciente pierde la capacidad de experimentar placer y no puede sentir emociones normales como lo haca con anterioridad. Depresin, falta de autoconfianza o mal humor son alguno de los sntomas ms frecuentes. 4.3.2.3. Retraimiento Social Se observa a menudo estos pacientes. El paciente puede reducir sus contactos con otras personas al mnimo e, incluso, con sus amigos y familiares. Debe evaluarse a cada paciente por separado para saber si este rechazo al contacto con otras personas es expresin de un mecanismo de defensa contra la hipersensibilidad asociada a la enfermedad, o si bien el paciente debe de ser animado a tratar de romper su aislamiento social.

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4.4. FASE PREMRBIDA Y PRODRMICA

Lieberman considera una evolucin ms o menos tpica, que se inicia con una fase premrbida entre el nacimiento y los 10 aos. Luego existe un perodo prodrmico, entre los 10 y los 20 aos que puede durar unos 30 meses. n este perodo y antes de la aparicin de la psicosis propiamente dicha suele aparecer alguna sintomatologa negativa y se interrumpe el funcionamiento normal del individuo. Por ejemplo, abandona la escuela o no logra iniciar un noviazgo, descuido en el vestir e higiene personal. Los pacientes con marcadas anormalidades estructurales en el cerebro suelen tener un comienzo temprano, anterior al de los sntomas psicticos.

4.5. FASE DE PROGRESIN

Despus de la primera fase prodrmica comienza el perodo de 1 a 6 meses, caracterizado por progresin del trastorno, 0 donde aparecen los primeros episodios agudos con los sntomas ms llamativos, mayormente sntomas positivos como delirios y alucinaciones,aunque no son stos los ms importantes para realizar el diagnstico. Los sntomas aparecen en brotes con exacerbaciones y remisiones parciales, y frecuentemente acompaados de un deterioro progresivo. Con frecuencia, al salir de los sntomas psicticos, aparece la depresin, que puede conllevar a ideas e intentos suicidas. Un episodio que se inicia con gran intensidad de sntomas positivos (por ejemplo, intenso delirio, alucinaciones, agitacin psicomotora, lo que se conoce como un episodio florido y en forma ms o menos brusca), tiene mejor pronstico que una presentacin insidiosa y con sntomas negativos como la desorganizacin ms que el delirio. Sea que se presente de manera florida o insidiosa, los pacientes muy raramente van a solicitar ayuda. Con frecuencia sern las personas con las que viven o trabajan las que van a solicitarla, motivados por la observacin de una serie de conductas extraas o que perciben como amenazadoras. A pesar de que las intervenciones familiares han demostrado su eficacia en la disminucin de recadas psicticas, mejorar el clima familiar y el funcionamiento social, siguen sin tener una implantacin suficiente en la atencin habitual del paciente esquizofrnico. La realidad es que slo una minora de las familias que tienen contacto con pacientes esquizofrnicos han recibido apoyo e informacin sobre la enfermedad.

30

Las conductas del paciente que parecen ms extraas (como hablar solo, por ejemplo) en realidad responden a vivencias psicticas actuales, como contestarle a voces que est escuchando. Tambin pueden gritarle a las personas de manera incomprensible o gritar obscenidades en pblico, que podra estar en realidad respondiendo a un delirio de persecucin o dao. A la larga, el deterioro social del paciente parece estar ms relacionado con el compromiso de funciones cognitivas, tales como el abandono, descuido y desaseo personal, y no tanto con los sntomas propiamente psicticos positivos, como las alucinaciones y delirios. Si el paciente no se recupera por completo, con o sin tratamiento, aparece la enfermedad recidiva, es decir, de forma repetida con o sin recuperacin completa cada vez. A los 5 aos en tratamiento continuo, solo el 20% de los pacientes no presentan recidiva.

4.6. FASE DE RECIDIVAS ESTABLES

Por ltimo viene el perodo los de estabilizacin, de edad, residual en el y/o que agotamiento, predomina la

aproximadamente

sobre

40

aos

sintomatologa negativa y los dficits cognitivos (aunque estos ya estn presentes desde el inicio del trastorno), es decir, con el paso del tiempo la esquizofrenia puede comprometer ms o menos profundamente a la persona, lo que se conoce como esquizofrenia crnica. Sobre sta pueden aparecer nuevos episodios de reagudizacin, con sntomas caractersticos de los episodios agudos, pero al salir normalmente se retorna a niveles de recuperacin previos a las recidivas

4.7. TERAPIA ELECTROCONVULSIVA

La terapia electroconvulsiva (TEC) ha sido usado en el tratamiento de la esquizofrenia desde su aparicin en 1934, sin embargo, debido en parte a sus efectos deletreos en la memoria y a los riesgos de lesiones osteomusculares durante la convulsin producida por la corriente elctrica, su utilizacin ha menguado a nivel mundial. La Asociacin Estadounidense de Psiquiatra establece en sus directrices que la terapia electroconvulsiva rara vez se utiliza como tratamiento de primera lnea para la esquizofrenia, pero se considera su indicacin especialmente para tratar las psicosis concurrentes resistentes a los antipsicticos. Puede tambin ser considerado en el tratamiento de pacientes con trastorno esquizoafectivo o esquizofreniforme.

31

Las directrices del Instituto britnico de Excelencia Clnica (National Institute for Health and Clinical Excellence) no recomienda el electroshock para la esquizofrenia, basado en evidencias meta-analticas que demuestran escasos beneficios en comparacin con el uso de una sustancia placebo, ni siquiera en combinacin con medicamentos antipsicticos, incluyendo la clozapina.

4.8. EDUCACIN FAMILIAR

Con frecuencia los pacientes son dados de alta del hospital y quedan a cuidado de sus familias, por esta razn es importante que los familiares aprendan todo lo que puedan acerca de los desafos y problemas asociados con la enfermedad. La colaboracin con la familia en la rehabilitacin tiene dos objetivos fundamentales, prevenir las recadas y fomentar comportamientos que lleven a una rehabilitacin satisfactoria, desalentando las conductas que impidan este proceso. Es necesario que los familiares conozcan los servicios disponibles para asistirles durante el perodo posterior a la hospitalizacin. El educar a la familia en todos los aspectos de la enfermedad y su tratamiento se llama psico-educacin familiar. La psicoeducacin familiar incluye aprender estrategias para manejar la enfermedad y tcnicas de solucin de problemas. En lugar de simular estar de acuerdo con declaraciones que parecen extraas o son decididamente falsas por parte del paciente, los miembros de la familia y amigos pueden reconocer que las cosas parecen diferentes para el paciente y deben indicar que no ven las cosas de la misma manera o que no estn de acuerdo con sus conclusiones. De igual forma, es til llevar un registro de los sntomas que van apareciendo, los medicamentos (incluyendo las dosis) que toma y los efectos que han tenido los diversos tratamientos. Al saber qu sntomas estuvieron presentes anteriormente, los familiares pueden tener una idea ms clara de lo que puede suceder en el futuro. Adems de colaborar a obtener ayuda, la familia, los amigos, y los grupos de personas con condiciones similares, pueden proporcionar apoyo y fomentar que el paciente esquizofrnico recupere sus capacidades. Es importante plantearse metas alcanzables ya que un paciente que se siente presionado o criticado probablemente tendr estrs, lo que puede causar un empeoramiento o una recada. Al igual que otros, las personas con esquizofrenia necesitan saber cundo estn haciendo bien las cosas. A largo plazo, un enfoque positivo puede ser til y quizs ms eficaz que la crtica.

32

4.9. GRUPOS DE AUTOAYUDA

Los grupos de autoayuda para los familiares que tienen que lidiar con la esquizofrenia son cada vez ms comunes. Aunque no son liderados por un terapeuta profesional, estos grupos son teraputicos a travs del mutuo apoyo que se brindan los miembros. El compartir experiencias con personas que estn en una situacin parecida proporciona consuelo y fortaleza. Los grupos de autoayuda tambin pueden desempear otras funciones importantes, tales como solicitar que se hagan estudios de investigacin y exigir que existan tratamientos adecuados en los hospitales y clnicas de su comunidad. Los grupos tambin tienen un papel importante para hacer que el pblico tome conciencia de los casos de abuso y discriminacin.

4.10. DESEMPEO SOCIAL

La esquizofrenia sin sntomas negativos se ha relacionado a menudo con un buen ajuste social entre las crisis.8 Los pacientes con esquizofrenia tienen una alta tasa de abuso de sustancias, y los que consumen drogas tienen sus primeras hospitalizaciones a edades ms tempranas, tienen hospitalizaciones ms frecuentes y tienen ms disfuncin en sus relaciones interpersonales y familiares. La fuerza del cometido de los pacientes a sus ilusiones es directamente proporcional a la probabilidad de que sea reingresado a un centro asistencial e inversamente proporcional a su resiliencia. Algunos pacientes se vuelven tan psicticos y desorganizados que no pueden satisfacer sus necesidades bsicas, tales como resolucin de problemas, establecer y alcanzar metas futuras, proveer su propia vivienda, comida, vestido y pueden requerir un mayor apoyo para mantener su independencia. Este tipo de pacientes tienen una mayor probabilidad de comportamiento agresivo que aquellos con menos sntomas psicticos. Los pacientes con esquizofrenia tambin tienen una tasa disminuida de matrimonio y aumentada de divorcios. A menudo, aunque en una proporcin menor, las personas con enfermedades mentales graves, como la esquizofrenia, se encuentran en precariedad y no reciben el tratamiento que necesitan. No obstante otros terminan curndose, como es el caso de John Forbes Nash, o bien recibiendo tratamiento mdico alternativo a los frmacos con lo que consiguen alcanzar una mejor calidad de vida y superar obstculos y limitaciones.

33

5.

LA MORTABILIDAD Y MORBILIDAD

Las personas con esquizofrenia tienen un riesgo de suicidio del 10%. La mortalidad tambin aumenta a causa de enfermedades mdicas, debido a una combinacin de estilos de vida poco saludables, los efectos secundarios de la medicacin, y una baja calidad de atencin sanitaria. Debido a estos factores, la esperanza de vida de estos pacientes es de 10 a 12 aos inferior a la de la poblacin sana (vase epgrafe sobre pronstico).

5.1. FACTORES DEMOGRFICOS

El clima, la cultura o la clase social pueden influenciar la aparicin de esquizofrenia en sujetos genticamente susceptibles a esta enfermedad es decir que son mas propensos a la esquizofrenia.

5.2. GNERO
La esquizofrenia se produce por igual en hombres y mujeres. No obstante, existen evidencias de que el pronstico es mejor en mujeres, Generalmente aparece antes en los hombres: el pico de aparicin son las edades 20-28 aos para los hombres y 26-32 aos para las mujeres. Las mujeres tambin suelen tener mejor respuesta a los tratamientos.

5.3. ETILOGIA
Para empezar la etilogia es la ciencia que estudia las causas de las cosas. La causa de la esquizofrenia permanece desconocida. Lo ms probable es que varios factores intervengan en su aparicin, tal como el estrs ambiental, y ciertas condiciones psicosociales. Aunque mltiples investigaciones apuntan a un origen orgnico del trastorno, todava se carece de un modelo consensual que explique su variada sintomatologa clnica, por lo cual se clasifica dentro de los trastornos funcionales y no puramente orgnicos, como la enfermedad de Alzheimer.

34

5.4. HALLAZGOS NEUROPATOLGICOS 5.4.1. Hallazgos De Neuroimagen

Ciertos estudios que utilizaron pruebas neuropsicolgicas y de neuroimagen, tales como las tecnologas de imagen por resonancia magntica funcional (IRMF) y la tomografa por emisin de positrones (TEP) para examinar las diferencias funcionales en la actividad cerebral, demostraron que las diferencias parecen ocurrir ms comnmente en los lbulos frontales, hipocampo y lbulos temporales, vinculados al dficit neurocognitivo que a menudo se asocia con la esquizofrenia. Los trastornos del lenguaje, de la atencin, el pensamiento abstracto, el juicio social y la planificacin de acciones futuras, todos caractersticos en la esquizofrenia, estn ntimamente ligados a las funciones del lbulo frontal. Tambin ha habido hallazgos relacionados con diferencias en el tamao y la estructura de determinadas reas cerebrales en la esquizofrenia

5.4.2.
En

Hallazgos Histopatolgicos
de cerebros de pacientes esquizofrnicos se han

estudios histolgicos

demostrado cambios significativos en la distribucin de algunas poblaciones neuronales, conllevando a una mala distribucin de las neuronas intersticiales en la sustancia blanca del lbulo frontal,

5.5. REHABILITACION
La rehabilitacin psicosocial incluye varias intervenciones no mdicas para las personas con esquizofrenia y enfatizan la capacitacin social y vocacional para ayudar a los pacientes recin diagnosticados o que han estado enfermos por un tiempo a superar dificultades en las reas cognitivas o de habilidades sociales afectadas.

5.6. PSICOTERAPIA INDIVIDUAL

La psicoterapia individual o terapia personal incluye sesiones programadas con regularidad en las que el paciente conversa con su psiclogo o psiquiatra. Las sesiones pueden centrarse en problemas actuales o pasados, experiencias, pensamientos, sentimientos o reacciones personales

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5.7. SNDROME DE DESORGANIZACIN

Los trastornos afectivos y cognitivos, o sndrome de desorganizacin, consisten en la fragmentacin de las ideas, prdida asociativa de ideas y expresin emocional inadecuada. Los trastornos cognitivos se caracterizan por el deterioro de la atencin, de la memoria, del procesamiento de la informacin, de la asociacin lgica, pobreza de ideas o dificultad de elaborar nuevas ideas, dificultad para el aprendizaje en serie, y trastorno de las funciones ejecutivas como planificar, secuenciar, priorizar, mantener la atencin en la tarea y adaptarse a los cambios en el entorno Entre los trastornos afectivos caractersticos se encuentra la respuesta inapropiada de las emociones y la presencia de una conducta extraa. En menor medida tambin suelen coexistir otros trastornos afectivos como la mana y la depresin

5.8. EVOLUCIN NATURAL

La esquizofrenia se presenta en diferentes fases o episodios crticos agudos con tiempos de evolucin variables desde algunas semanas hasta varios meses, dependiendo del tratamiento y diferentes modos de resolucin y sntomas residuales, que constituyen la esquizofrenia crnica.

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