Catalogacin hecha por la Biblioteca Central del Ministerio de Salud

Construyendo alianzas estratgicas para detener la tuberculosis: la experiencia peruana / Ministerio de Salud. Direccin General de Salud de las Personas - Lima: Ministerio de Salud; 2006 211 p.; ilus.; tab. TUBERCULOSIS, prev / CONTROL DE LAS ENFERMEDADES TRANSMISIBLES, hist / ANALISIS DE LA SITUACION / ESTRATEGIAS NACIONALES / COOPERACION INTERNACIONAL / PERU

Hecho el Depsito Legal en la Biblioteca Nacional del Per N: 2006-5754

MINSA, 2006 Tiraje: 1000 unidades

Ministerio de Salud Av. Salaverry N 801- Jess Mara, Lima -Per Telfono: (51-1) 315-6600 http://www.minsa.gob.pe webmaster@minsa.gob.pe

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INDICE

CONSTRUYENDO ALIANZAS ESTRATEGICAS PARA DETENER LA TUBERCULOSIS: LA EXPERIENCIA PERUANA

Presentacin ...................................................................................... Prlogo .............................................................................................. Resumen Ejecutivo ........................................................................... Capitulo I: Historia del Control de la Tuberculosis en el Per ....... Seccin 1: Antecedentes ....................................................................... Seccin 2: Arsenal Teraputico y sus Implicancias .................................. Capitulo II: Estrategia Sanitaria Nacional de Prevencin y Control de la Tuberculosis y Nuevos Paradigmas ........................................ Capitulo III: Situacin Actual del Control de la Tuberculosis ......... Seccin 1: Logros en el Control de la Tuberculosis Sensible Control de la Tuberculosis en el Per. Hacia dnde nos dirigimos? ..... Estrategia DOTS, el Camino Correcto ................................ 19 21 23 29 29 36 47 59 59 66 70 79 98 98 107 115 122 165 171

Seccin 2: Experiencia Peruana en la Implementacin del DOTS Plus Construyendo Paso a Paso el DOTS Plus ........................... Magnitud del problema de TB MDR y Cobertura de los tratamientos para TB MDR ............................................... Seccin 3: Situaciones Especiales en TB MDR ................................... TB MDR en Nios y DOTS Plus ....................................... TB MDR y Gestacin ........................................................ Coinfeccin TB MDR y VIH ............................................. La Tuberculosis MDR en el Contexto de la ESN- PCT ........

Seccin 4:

Capitulo IV: Agenda pendiente del Pas ........................................... Capitulo V: La Respuesta Nacional ...................................................

INDICE

Capitulo VI: Alianzas Estratgicas con la Cooperacin Internacional perodo 2001 - 2006 .......................................................................... Capitulo VII: Lecciones Aprendidas ................................................ Anexos ......................................................................... .....................

187 199 206

Dr. Alejandro Toledo Manrique Presidente del Per CONSTRUYENDO ALIANZAS ESTRATEGICAS PARA DETENER LA TUBERCULOSIS: LA EXPERIENCIA PERUANA Dra. Pilar Mazzetti Soler Ministra de Salud Dr. Jos Carlos del Carmen Sara Viceministro de Salud Dr. Luis Enrique Podest Gavilano Director General de Salud de las Personas Lic. Estela Roeder Carbo Directora General de la Oficina General de Comunicaciones Q.F. Amelia Villar Lpez Directora General de Medicamentos Insumos y Drogas Lic. Csar Alcntara Loayza Director General de la Oficina General de Estadstica e Informtica Dr. Csar Nquira Valverde Director del Instituto Nacional de Salud

COMITE EDITOR
COMITE EDITOR
Dr. Csar Antonio Bonilla Asalde Coordinador Nacional de la Estrategia Sanitaria Nacional de Prevencin y Control de la Tuberculosis (ESN-PCT) Per Dr. Hctor Oswaldo Jave Castillo Responsable de la Unidad Tcnica de Tuberculosis Multidrogorresistente, Estrategia Sanitaria Nacional de Prevencin y Control de la Tuberculosis (ESN-PCT) Per Dra. Yvonne Giovanna Cortez Jara Equipo Tcnico de la Estrategia Sanitaria Nacional de Prevencin y Control de la Tuberculosis (ESN-PCT) Per Prof. Dr. Juan Carlos Milln Marcelo Jefe del Departamento de Medicina Instituto Pedro Kour Cuba Consultor OPS/OMS Dr. Jaime Bayona Garca Director General de Socios en Salud Sucursal Per Dra. Joia Mukherjee Partners in Health, USA Dr. Luis Enrique Podest Gavilano Director General de Salud de las Personas Per

COLABORADORES
Enf. Rula Aylas Salcedo Equipo Tcnico de la Estrategia Sanitaria Nacional de Prevencin y Control de la Tuberculosis (ESN-PCT) Per Enf. Eladia Quispe Yataco Equipo Tcnico de la Estrategia Sanitaria Nacional de Prevencin y Control de la Tuberculosis (ESN-PCT) Per Enf. Ana Mara Chvez Pachas Equipo Tcnico de la Estrategia Sanitaria Nacional de Prevencin y Control de la Tuberculosis (ESN-PCT) Per Enf. Gladys Daz Quispe Equipo Tcnico de la Estrategia Sanitaria Nacional de Prevencin y Control de la Tuberculosis (ESN-PCT) Per Dr. Peter Drobac Partners in Health, USA Dr. Hamish Fraser Harvard Medical School Dra. Sonya Shin Partners In Heatlh, USA Dr. Rafael Durand Concha Socios En Salud Sucursal Per Dr. Jos Carlos Yamanija Kanashiro Socios En Salud Sucursal Per Dr. Mark Rosenberg The Task Force for Child Survival and Development Dr. Alan Hinman The Task Force for Child Survival and Development

COLABORADORES

Dr. Srishti Gupta The Task Force for Child Survival and Development

COLABORADORES

Dr. Vasant Narasimhan The Task Force for Child Survival and Development Dr. Pranay Ranjan The Task Force for Child Survival and Development Dr. William Garay Lpez Jefe del Centro de Salud Magadalena de la DISA V Lima Ciudad Dr. Hernn del Castillo Barrientos Neumlogo Instituto Nacional de Salud del Nio Dr. Martn Yagui Moscoso Equipo Tcnico Instituto Nacional de Salud Blgo. Luis Asencios Sols Coordinador del Laboratorio de Micobacterias Instituto Nacional de Salud (INS) Blga. Neyda Quispe Torres Equipo Tcnico del Laboratorio de Micobacterias Instituto Nacional de Salud (INS) Blga. Luz Vsquez Vsquez Equipo Tcnico del Laboratorio de Micobacterias Instituto Nacional de Salud (INS) Mg. Mara Van Der Linde Broking Directora Instituto de Salud MSC Cristoforis Dneke ISDEN Lic.Sonia Amuy Atapoma Coordinadora rea de Humanizacin Instituto de Salud MSC Cristoforis Dneke ISDEN

Sra. Elena Cuba Zapata Presidenta Asociacin de Enfermos de Tuberculosis Victoria Castillo de Canales ASET Comas Lic. Efran Toscano Sacsa Vocal Asociacin de Enfermos de Tuberculosis Victoria Castillo de Canales ASET Comas Hno. Leonardo Rego Acevedo Asesor Asociacin de Enfermos de Tuberculosis Victoria Castillo de Canales ASET Comas Dra. Virginia Baffigo Torre Coordinadora Proyecto Fortalecimiento de la prevencin y control del SIDA y la Tuberculosis en el Per Care Per Eco. Miguel La Rosa Paredes Administrador Proyecto Fortalecimiento de la prevencin y control del SIDA y la Tuberculosis en el Per Care Per Lic. Patricia Bracamonte Bardales Responsable de M&E Proyecto Fortalecimiento de la prevencin y control del SIDA y la Tuberculosis en el Per Care Per Sra. Alicia Leuridan Oviedo Asistente Administrativo Care Per Eco. Claudia Pacheco Rivera Consultora en Planificacin y Proyectos

COLABORADORES

COMITE DE EVALUACION DE RETRATAMIENTOS NACIONAL DE TB MDR

CER NACIONAL
CER NACIONAL Dr. Hctor Oswaldo Jave Castillo Mdico Neumlogo Responsable de la UT TB MDR Dr. Csar Herrera Vidal Mdico Neumlogo Hospital General Santa Rosa Dr. Juan Antonio Salas Lpez Mdico Neumlogo Hospital Nacional General Dos de Mayo Dr. Mario Danilla Dvila Mdico Neumlogo Hospital Nacional General Arzobispo Loayza Dr. Hernn del Castillo Barrientos Mdico Neumlogo Instituto de Salud del Nio Dr. Epifanio Snchez Garavito Mdico Neumlogo Hospital Sergio E. Bernales Dr. Juan Carlos Saravia Sebastin Mdico Neumlogo DISA III Lima Norte Dr. Javier Daz Urteaga Mdico Neumlogo Hospital Nacional Cayetano Heredia Dr. Richar Rodrguez Paredes Mdico Neumlogo Hospital de Apoyo Mara Auxiliadora Dr. Dante Vargas Vsquez Mdico Neumlogo Hospital Nacional Hiplito Unanue Dr. Jos Somocurcio Vlchez Cirujano de Trax y Cardiovascular Hospital Nacional Hiplito Unanue Dra. Mnica Flores Luna Mdico Neumlogo Centro Mdico Naval

Un reconocimiento especial a los Mdicos Neumlogos que integraron en sus diferentes perodos el CERN Dr. Carlos Martnez Abarca Hospital Nacional General Dos de Mayo Dr. Porfirio Changa C. S. San Juan Lurigancho DISA IV Lima Este Dra. Lilly Bustamante Rufino Red de Salud Lima Norte V- Rimac DISA III Lima Norte (C. S Piedra Liza) Dra. Patricia Segura Nez Hospital Nacional Hiplito Unanue Dr. Percy Meza Caraza Hospital de Vitarte Dra. Doris Lachira Angulo C. S Calcuta DISA IV Lima Este Dra. Zuly Ruz Vargas Hospital de Apoyo Mara Auxiliadora Dr. Jorge de los Ros Semache Hospital de Apoyo Mara Auxiliadora Dra. Liliana Cantella Zavala C. S Lpez Silva DISA II Lima Sur Dra. Yanet de Sosa Mrquez Hospital San Jos Dr. Rafael Reao Ortega Hospital Nacional Daniel Alcides Carrin Dr. Edwin Reyes Guevara Red Ventanilla - Disa I Callao Dr. Demetrio Molero Castro Hospital Nacional Guillermo Almenara Irigoyen EsSalud Dr. Ivn Sabogal Tori Hospital Nacional Daniel Alcides Carrin

CER NACIONAL

COORDINADORES REGIONALES DE LA ESN-PCT

COORDINADORES

COORDINADORES

Enf. Rosala Vargas Mondragn DIRESA Amazonas Enf. Brgida Linares Escalante DIRESA Ancash Enf. Debbie Flores Peralta DISA Apurmac I Enf. Lilia Tejada Campos DISA Apurmac II Dr. Alberto Salinas Portugal DIRESA Arequipa Enf. Maura Abayza Ramrez DIRESA Ayacucho Enf. Artidoro Daz Daz DISA Bagua Enf. Magda Ramrez Palacios DISA Cajamarca I Enf. Meri Lpez Segura DISA Chota - Cajamarca II Enf. Zoila Carranza Montenegro DISA Cutervo Cajamarca III Dra. Katia Luque Quispe DIRESA Cusco Enf. Diana Hernndez Medrano DIRESA Huancavelica Enf. Gladys Chogas Ruz DIRESA Hunuco

Enf. Martha Gmez Donayre DIRESA Ica

COORDINADORES

Enf. Vilma Ayala Elera DISA Jan Enf. Flor Berrios Crdova DIRESA Junn Enf. Lucy Barrantes Cruz DIRESA La Libertad Enf. Lita Alarcn Julca DIRESA Lambayeque Enf. Adriana Valencia Vilca DISA Callao Dr. Emilio Aliaga Marn DISA Lima Ciudad Dr. Cayo Salazar Gonzles DISA Lima Este Dr. Juan Carlos Saravia Sebastin DISA Lima Norte Enf. Nilda Trejo Maguia DISA Lima Sur Dr. Oswaldo Videira Paredes DIRESA Loreto Dr. Carlos Bedregal Caldern DIRESA Madre de Dios Enf. Juana Quispe Meza DIRESA Moquegua Dr. Carlos Garca Melndez

Dr. Carlos Garca Melndez DIRESA Pasco

COORDINADORES

COORDINADORES

Enf. Raquel Guardia Ziga DIRESA Piura Enf. Vilma Aguila Rivera DIRESA Sullana Piura II Enf. Lucrecia Pimentel Ortiz DIRESA Puno Enf. Herlinda Arvalo Retegui DIRESA San Martn Enf. Flora Zrate Isidro DIRESA Tacna Enf. Yvonne Martnez Muoz DIRESA Tumbes Enf. Cayo Aguirre Soto DIRESA Ucayali

COMITE TECNICO PERMANENTE ESN-PCT

COMITE TECNICO PERMANENTE ESN-PCT Q. F. Rosario Chipana Flores Programa de Administracin de Acuerdos de Gestin (PAAG) Q. F Karina Loayza Gonzles Programa de Administracin de Acuerdos de Gestin (PAAG) Q.F. Norberto Lanchipa Picoaga Direccin General de Medicamentos, Insumos y Drogas (DIGEMID) Q. F. Gina Huaraj Garca Direccin General de Medicamentos, Insumos y Drogas (DIGEMID) Dra. Luca Sols Alcedo Direccin General de Promocin de la Salud (DGPS) Lic. Rosario Vargas Lcar Direccin General de Promocin de la Salud (DGPS) Lic. Victoria Pinedo Bentos Oficina General de Comunicaciones(OGC) Lic. Hugo Chvez Tuya Oficina General de Comunicaciones (OGC) Dr. Csar Munayco Escate Oficina General de Epidemiologa (OGE) Dr. Luis Bolarte Espinoza Oficina General de Epidemiologa (OGE)

COMITE TECNICO PERMANENTE ESN-PCT

Blgo. Luis Asencios Sols Instituto Nacional de Salud (INS) Blga. Neyda Quispe Torres Instituto Nacional de Salud (INS)

COMITE CONSULTIVO ESN-PCT

COMITE CONSULTIVO ESN-PCT Dr. Juan Carlos Milln Marcelo Organizacin Panamericana de la Salud / Organizacin Mundial de la Salud (OPS / OMS) Lic. Edith Alarcn Unin Internacional contra la Tuberculosis y Enfermedades Respiratorias (UNION) Mg. Madre Mara Van der Linde Instituto de Salud Cristofori Deneke (ISDEN) Lic. Sonia Amuy Atapoma Instituto de Salud Cristofori Deneke (ISDEN) Lic. Ada Solano Rodrigo Instituto de Fomento de una Educacin de Calidad (EDUCA) Lic. Elena Nez Valdivia Instituto de Fomento de una Educacin de Calidad (EDUCA) Lic. Efran Toscano Sacsa Asociacin de Enfermos de Tuberculosis Victoria Castillo de Canales ASET Comas Dr. Jaime Bayona Garca Socios en Salud Sucursal Per (SES) Dr. Carlos Martnez Abarca Sociedad Peruana de Neumologa Dr. Julio Alberto Mantilla Martnez Sociedad Peruana de Neumologa Dr. Luis Cullar Ponce Sociedad Peruana de Enfermedades Infecciosas y Tropicales

COMITE CONSULTIVO ESN-PCT

Dr. Eduardo Ticona Chvez Sociedad Peruana de Enfermedades Infecciosas y Tropicales Dr. Jos Guillermo Best Romero Instituto Nacional Penitenciario (INPE) Dra. Raquel Pino Roman Instituto Nacional Penitenciario (INPE) Dr. Ivn Sabogal Tori Universidad Nacional Mayor de San Marcos (UNMSM) Dr. Manuel Adolfo Villar Aguirre Universidad Nacional Mayor de San Marcos (UNMSM) Dra. Rosa Falcon Sandoval Universidad Particular San Martn de Porres (USMP) D. Jorge GallarretaOrbegoso Universidad Particular San Martn de Porres (USMP) Dra. Roco Guilln Ponce Universidad Ricardo Palma (URP) Dra. Carmela Prez Irureta Universidad Ricardo Palma (URP) Sr. Luis Germn Quinto Cesare Universidad Nacional Federico Villarreal (UNV) Dr. Eduardo Gotuzzo Herencia Universidad Peruana Cayetano Heredia (UPCH) Dra. Mara Pereyra Quirz Proyecto VIGIA Dra. Luz Illescas Ruz Proyecto VIGIA Sr. Filomeno Aguirre Morales Comit de Defensa de Enfermos de Tuberculosis de Lima Este

AGRADECIMIENTOS

AGRADECIMIENTOS:

A las instituciones que han contribuido al control de la tuberculosis en el pas: Organizacin Mundial de la Salud, Stop TB Partnership, Orgnizacin Panamericana de la Salud, Agencia de Cooperacin Canadiense, Agencia de Cooperacin Internacional Japonesa (JICA), CDC Atlanta, Partners In Health (Universidad de Harvard), Grupo Fogarty (Universidad de Miami), Proyecto VIGIA USAID, Fondo Mundial de Lucha contra el SIDA, la Tuberculosis y la Malaria, Socios en Salud Sucursal Per, CAREPer, ISDEN, EDUCA, Centro de Retiro Monseor Oscar Romero, Asociacin de Enfermos de Tuberculosis Victoria Castillo de Canales Comas, Comit de Defensa de Enfermos de Tuberculosis de Lima Este, CONAMUSA, Sociedad Peruana de Neumologa, Sociedad Peruana de Enfermedades Infecciosas y Tropicales, Universidad Nacional Mayor de San Marcos, Universidad Nacional Federico Villareal, Universidad Peruana Cayetano Heredia, Universidad Particular Ricardo Palma, Universidad Particular San Martin de Porres, Universidad de Lima, Instituto Nacional Penitenciario, ESSALUD, Fuerzas Armadas y Policiales, Liga de Lucha Contra la Tuberculosis, (Tacna), La Casa del Paciente con Tuberculosis (Ica). A todas las personas que de una manera u otra enriquecieron este documento de consulta y nos motivaron con su aliento constante. Pero sobre todo un reconocimiento especial a los Equipos Multidisciplinario de los Establecimientos de Salud de todo el pas, hroes annimos del trabajo cotidiano en salud y a todos las personas con tuberculosis y sus familias, que son nuestra motivacin diaria como servidores de salud.

PRESENTACION
PRESENTACION

El Per es un pas en transicin o convivencia epidemiolgica, en el que an persiste sin resolver, la elevada carga de morbilidad por enfermedades transmisibles, mientras se incrementa progresivamente el desafo de las enfermedades crnicas no transmisibles. Nuestro pas comparte con Brasil, la mayor carga de tuberculosis en la Regin de las Amricas y desde los aos 90s vive una creciente endemia de TB Multidrogorresistente (TB MDR), la forma ms peligrosa de la enfermedad. Un largo camino se ha recorrido y muchas son las lecciones aprendidas en el control de la tuberculosis. Esto nos permite hacer un alto y analizar bajo una perspectiva crtica y visin de futuro; la respuesta pas, que el estado, la sociedad civil y las personas con tuberculosis; han venido construyendo estos aos, con trabajo arduo y constante. El Ministerio de Salud (MINSA); ha liderado de manera indiscutible el proceso a travs del cual, se han conseguido alcanzar los objetivos, destinados a optimizar las acciones para el Control de la Tuberculosis. Existe un slido compromiso poltico; traducido en el incremento de la partida presupuestaria del sector, destinada a luchar contra esta enfermedad en el ao 2006, la emisin de documentos tcnicos normativos para las buenas prcticas de atencin de las personas con TB y TB MDR; as como una apertura total a los aportes tcnico financieros de nuestros aliados estratgicos, en el marco de rectora que nos corresponde. La sociedad civil, ha desarrollado una conciencia ciudadana en salud, consiguiendo que el control de la tuberculosis, sea una prioridad y se incluya en la agenda pblica del Estado, el Gobierno central y los Gobiernos regionales y locales, en un contexto de respeto a la dignidad de las personas, biotica, derechos humanos, calidad, equidad en la atencin y el acceso a los Establecimientos de Salud. El rol gravitante que asume la Sociedad Civil, se ve claramente reflejado en la participacin de sus representantes, en el Comit Consultivo de la Estrategia Sanitaria Nacional de Prevencin y Control de la tuberculosis (ESN-PCT) y el Comit Per Alto a la Tuberculosis, desde donde se disean y viabilizan planes para el alcance de objetivos y metas.

PRESENTACION

Es una experiencia nica en el mundo, la que se viene desarrollando en el Per, con las Organizaciones de personas con Tuberculosis, que nacen como una respuesta sentida de la comunidad ante un problema relevante, que potencialmente afecta a todos. Las personas directamente afectadas, son parte indispensable para el abordaje y la solucin del problema; aportando desde su experiencia y organizacin, la vigilancia ciudadana y la crtica saludable, que permite el avance y mejoramiento de las actividades. Hemos llegado a un punto, en que no es concebible una Lucha por el control de la Tuberculosis en el Per, en donde nuestros Aliados Estratgicos no estn presentes. Desde el ao 2004, se ha promovido con xito, la interrelacin de voluntades polticas y financieras, que han permitido un salto seguro, en pos de las metas propuestas para alcanzar los Objetivos del Desarrollo del Milenio para el ao 2015. La experiencia adquirida durante la implementacin del Proyecto del Fondo Mundial, el trabajo conjunto con instituciones cooperantes y la participacin de los diferentes Comits de la ESN-PCT, nos permite avizorar una era diferente, donde el compromiso sea de todos, compartiendo logros y desaciertos, aprendiendo y renovndonos constantemente, siempre en la infatigable bsqueda de hacer y ser cada vez mejores. Aspiramos a que este documento de consulta, relate de manera clara la historia que juntos construimos y los sueos que ahora nos embargan. Desde los albores de la lucha contra la tuberculosis en nuestro pas, su abordaje en los diferentes perodos para el fortalecimiento del DOTS y DOTS Plus, la importancia de la intervencin en Coinfeccin TB/VIH, las consideraciones especiales en TB MDR en nios y gestantes y la agenda pendiente, que se plantea con objetivos claros y definidos. Finalmente; mostramos lo que nos dejan las lecciones aprendidas y los desafos que la ESN-PCT tendr que enfrentar en los prximos aos; porque en Tuberculosis el Per tiene toda una historia que contar. Pilar Mazzetti Soler Ministra de Salud

PROLOGO Hemos llegado al Siglo XXI con numerosos avances en diferentes campos de las Ciencias. La Salud Pblica, en constante evolucin, no se ha quedado atrs, por el contrario, a sufrido cambios evolutivos en sus concepciones, incorporando nuevos actores al quehacer cotidiano en salud. Dentro de los cules se destacan los diferentes componentes de la Sociedad Civil, a los que no se consideran como simples espectadores o receptores de servicios, convirtindose en activos participantes en el complejo proceso de la salud. En el Per, como el resto de pases de bajos y medianos ingresos, se encuentran determinantes sociales, como pobreza, inequidad y exclusin, que facilitan la transmisin de enfermedades infectocontagiosas. Los sistemas de salud, tienen que responder a mltiples prioridades, entre ellas la tuberculosis. Por lo tanto deben sumarse esfuerzos para mejorar la calidad de los servicios, en un contexto de atencin integral de la tuberculosis y otras enfermedades, buscando que los sistemas de salud sean ms equitativos, receptivos y eficientes. . A pesar de los avances experimentados en la medicina en general y del optimismo de mediados del siglo XX en el control de la tuberculosis; sta enfermedad sigue constituyndose en una de las principales causas infecciosas de muerte. El enfoque causal de la tuberculosis, va mas all de los aspectos biomdicos, incorporando otros criterios, entre ellos, los socio-econmicos, culturales, geopolticos. De tal manera, que su abordaje debe considerar la participacin de otros actores de la sociedad civil. Las asociaciones de personas con tuberculosis, ejerciendo su derecho de ciudadana, han contribuido de manera decisiva, a construir una estrategia de control de la enfermedad ms slida, tal como ha venido sucediendo de forma escalonada en el Per. Bajo el liderazgo del Ministerio de Salud, se ha conformado el Comit Alto a la Tuberculosis, donde las alianzas estratgicas que involucran a los diferentes actores de la sociedad civil, nos estn permitiendo alcanzar paso a paso, mejoras para conseguir un sistema de salud ms equitativo. Esta publicacin, nos muestra la sistematizacin de la experiencia peruana en la construccin de las alianzas estratgicas ALTO A LA TUBERCULOSIS, con un
PROLOGO

enfoque de fortalecimiento del DOTS y DOTS Plus, que pueda servir como modelo y ejemplo para otros pases del mundo.
PROLOGO

LUIS ENRIQUE PODESTA GAVILANO Director General Direccin General de Salud Personas

RESUMEN EJECUTIVO En 1990 slo 25% de los servicios de salud del Ministerio de Salud (MINSA) desarrollaban acciones de diagnstico y tratamiento para Tuberculosis, en la actualidad el 100 % de los mismos garantizaron acceso al diagnstico y tratamiento gratuito. La situacin de la tuberculosis en el pas presenta una tendencia decreciente, sin embargo es la principal enfermedad social totalmente curable que afecta a la poblacin econmicamente activa. La incidencia no es uniforme a lo largo del territorio, concentrndose principalmente en Lima, Callao, Ica, Tacna, Madre de Dios, Loreto y Ucayali, donde se encuentran tasas por encima del promedio nacional. La cobertura de deteccin de casos se increment cerca de diez veces en los ltimos aos particularmente entre 1993-2001, luego de ese perodo se ha registrado una progresiva disminucin en la captacin de sintomticos respiratorios, relacionado probablemente al inicio de la implementacin del proceso de reforma en el pas. Esta situacin, producto del compromiso gubernamental y un arduo trabajo operativo en los diferentes niveles de gestin, se ha comenzado a corregir a partir del segundo semestre del ao 2004. Otros retos identificados y que la Estrategia Sanitaria Nacional de Prevencin y Control de la Tuberculosis (ESN-PCT) esta enfrentando, son la coinfeccin TB/VIH, la tuberculosis en establecimientos penitenciarios y poblaciones indgenas, adems de la transmisin de tuberculosis en el personal de los establecimientos de salud. En el ao 2005, se han diagnosticado 35,541 personas enfermas con Tuberculosis en todo el pas, cifra que traducida en tasa de morbilidad (129 x 100,000 hab.). Esto ha significado una disminucin del 50.4% en la tasa global de Tuberculosis en relacin con 1992 (ao de mxima tasa). De ellos 18,490 personas enfermas corresponden a casos con Tuberculosis Pulmonar Frotis Positivo (TBP-FP) nunca tratados, los que determinan una Tasa de Incidencia de Tuberculosis Pulmonar Frotis Positivo de 67 x 100,000 hab., mostrando una disminucin del 58.3% en relacin a 1993. Del total de casos diagnosticados en el ao 2005, 58.7 % corresponde a las Direcciones de Salud de Lima y Callao.
RESUMEN EJECUTIVO

RESUMEN EJECUTIVO

Los grupos de edad ms afectados continan siendo los que corresponden a la poblacin econmicamente activa; prioritariamente el comprendido entre los 15 y 54 aos de edad, pero es importante resaltar que los adolescentes y adultos mayores, constituyen alrededor de la tercera parte del total de casos. En el Per la TB MDR es una amenaza a la efectividad del DOTS, actualmente constituye el 3 % del total de casos de TB diagnosticados y tratados en el pas. Con la existencia de quimioterapia eficaz, el fortalecimiento de la red de laboratorios, las permanentes actividades de promocin y prevencin y la experiencia adquirida en su manejo, se espera que la incidencia de TB MDR se reduzca en relacin a los niveles actuales, a partir del ao 2008. La infeccin VIH/SIDA tiene un patrn de epidemia concentrada, la asociacin VIH/SIDA-TB notificada en el ao 2005 representa el 1,9 % de la morbilidad por tuberculosis en general y una tasa de incidencia de coinfeccin VIH/ SIDA-TB de 2,42 x 100 000 habitantes, por lo que se requiere realizar estudios epidemiolgicos para determinar la real magnitud. La letalidad es alta en los pacientes coinfectados probablemente debido a complicaciones asociadas con el SIDA o un diagnstico tardo de tuberculosis. En la coinfeccin TB VIH, debemos integrar tanto como sea posible el control de la TB y el cuidado del VIH para sinergizarlos. La mortalidad por TB evidencia una tendencia de disminucin; as en el ao 1998 se reportaron 2,566 casos de fallecidos lo que equivale a una tasa de 10,3 x 100,000 habitantes y en el ao 2005: 1,123 casos (tasa 4.1). Este documento de revisin concretiza a travs de los siete captulos que lo constituyen, una evaluacin exhaustiva de la Historia de la Tuberculosis en el Per, desde la implementacin de incipientes medidas de intervencin, en la dcada de los cuarenta, hasta los tiempos actuales en que se disponen de recursos diagnsticos y arsenal teraputico de acceso gratuito a la poblacin afectada de TB y TB MDR. El captulo dos nos sita en el contexto de una ESN-PCT moderna, con capacidad de gerencia y empoderada en el sistema de salud que aborda con visin de futuro los nuevos paradigmas a enfrentar. El lector podr encontrar en el captulo tres el ms extenso de todos- un anlisis crtico y detallado de los logros alcanzados en el manejo de la Tuberculosis sensible en el pas, as como los esfuerzos direccionados al control de la TB MDR desde 1996, hasta la actualidad.

Considerando adems apartados especiales como TB MDR Infantil y en Gestantes. La agenda pendiente del pas en el control de la Tuberculosis, desarrollada a lo largo del captulo cuatro, enmarca los bloques temticos a considerar en los prximos aos. El captulo cinco desde una mirada de la participacin del Estado, la sociedad civil y las organizaciones de personas con tuberculosis, resume la respuesta pas, en un marco de reforma del Sector, desarrollo de ciudadana en salud y experiencia organizacional, han permitido establecer alianzas estratgicas, que estn impactando de manera positiva en el control de este lgido problema de salud pblica. Las Alianzas Estratgicas con la Cooperacin Internacional en el quinquenio 20012006, son tratadas en el sexto captulo del documento donde se evidencian los logros alcanzados gracias al soporte y apoyo internacional en las actividades de control de la Tuberculosis. Finalmente las Lecciones Aprendidas y los Desafos para el Futuro, fruto de la experiencia peruana a lo largo de todos estos aos, pretenden contribuir de manera asertiva con los pases que al igual que el nuestro vienen de manera tcnica, cientfica y analtica procurando un Programa de Control de la Tuberculosis moderno con capacidad de gestin acorde con los retos que imponen las cambiantes tendencias epidemiolgicas sociales y polticas, que caracterizan a nuestros pases en Latinoamrica.
RESUMEN EJECUTIVO

Porque en Tuberculosis el PERU tiene toda una historia que contar

HISTORIA DEL CONTROL DE LA TUBERCULOSIS EN EL PERU

CAPITULO I

28

CAPITULO I

CAPITULO I
HISTORIA DEL CONTROL DE LA TUBERCULOSIS EN EL PERU

SECCION 1

ANTECEDENTES

El control de la Tuberculosis en el Per tiene varias dcadas de aplicacin, con resultados variables. Se inicia en los aos 40, cuando se supona que el pilar del control resida en la vacunacin con BCG1. Aunque, la expansin mundial de los sanatorios antituberculosis haba llegado a Per con anterioridad. En los aos 60 se inicia el uso de la Isoniacida (H) y Estreptomicina (S) de manera gratuita y a fines de los 70, la Seguridad Social incorpora los esquemas acortados modernos (Rifampicina (R), Isoniacida (H), Pirazinamida (Z)), pero auto administrados, al igual que en gran parte de la red del Ministerio de Salud (MINSA) de entonces. A fines de la dcada de los 80 se incrementan los fondos asignados y los medicamentos para tratamiento, muchos de ellos, obtenidos de donacin y de la cooperacin externa, pero insuficientes para detener el incremento de la endemia de Tuberculosis. Adems, existan serios problemas de organizacin, estructura y logstica que no permitan una adecuada cobertura de localizacin de casos y el acceso al tratamiento gratuito de la totalidad de los pacientes diagnosticados (solo el 50 % de ellos reciba tratamiento antituberculosis), esta situacin empeor por la elevada proporcin de fracasos y abandono del tratamiento (47 %).

Programa nacional de control de tuberculosis. Informe 1991. Artculo del Dr. Luis Cano Gironda.

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CAPITULO I

SECCION 1

Tabla N 1:

Nmero de Enfermos con Tuberculosis que recibieron Tratamiento Per, 1980 - 1985

Fuente: Quimper, W. Tuberculosis en el Per. Situacin actual y factores de riesgo.TM 1988.UPCH

Tabla N2: Evaluacin de la eficiencia del tratamiento antituberculosis. Per, 1988

Fuente: Philip C. Hopewel, Mauro Snchez - Hernndez, Robert and Bernardus Ganter. Operational evaluation of Treatment for Tuberculosis. Resuts for a standard 12 - Month Regimen un Per. Am. Rev. Respir.dis. 1984; 129:439-443

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CAPITULO I

En los ltimos 15 aos han ocurrido cambios importantes en el trabajo operativo para el control eficiente de la Tuberculosis, para ello fue necesario convocar a profesionales y tcnicos con experiencia de campo mejorandose los conocimientos y destrezas de los trabajadores de los establecimientos de salud, estableciendo compromisos que permitieron activar una nueva cultura en la calidad de la atencin. Desde la reestructuracin del control de la tuberculosis en el Per, que se inicia a principios de la dcada de los 90, han trascurrido varios aos, tiempo en el que se aplic con xito la estrategia DOTS. Al respecto, la Organizacin Mundial de la Salud consider su aplicacin como una de las ms exitosas del mundo. El control de la tuberculosis se convirti en una prioridad en la agenda del Gobierno, lo que permiti mejorar las actividades de gestin incrementando la bsqueda de sintomticos respiratorios y el acceso al diagnstico y tratamiento absolutamente gratuito para todo ciudadano peruano que lo requiriera; acciones que fueron acompaadas de la conformacin de equipos multidisciplinarios, una mejor articulacin de los diferentes niveles de atencin, el fortalecimiento del sistema de informacin y registro que permiti el anlisis de la situacin y la toma de decisiones. Este enorme esfuerzo permiti disminuir las tasas de morbilidad en un promedio de 5 % anual, detectar ms del 70 % de los casos bacteriolgicamente positivos en la poblacin y curar a ms del 90 % de todos los casos nuevos frotis positivo que ingresaron a tratamiento2 Tabla N 3:
Etapas en el control de la tuberculosis en el Per

SECCION 1

Tuberculosis in Peru. New Paradigms facing the new Millennium,1999

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CAPITULO I

La cobertura de deteccin de casos se increment cerca de diez veces en los ltimos aos particularmente entre 1993 -2001, pero se registr una progresiva disminucin en la captacin de sintomticos respiratorios en el perodo 2002 y 2003, de igual manera, se evidenci debilidad en otros indicadores operacionales como son el control de contactos, la proporcin de abandonos al esquema primario y el incremento de casos de Tuberculosis Multidrogoresistentes (TB MDR ) con baja eficacia del esquema estandarizado de tratamiento. Esta situacin se produjo en el contexto de los cambios polticos ocurridos en Per y la implementacin de la reforma del sector salud, con el soporte del Banco Mundial y otros organismos financieros internacionales en el ao 2001 . Como producto de lo anterior se cuestionan los programas de salud tradicionales denominados verticales, entre ellos el PCT, convirtindose en Componente de TB, el cal no tuvo una ubicacin orgnica definida en la estructura del MINSA y dej de tener a su cargo funciones como rectora tcnica, liderazgo y gestin (informacin, capacitacin, supervisin, monitoreo y logstica de medicamentos e insumos). Esto conllev a una prdida de visibilidad de la tuberculosis como problema de salud pblica prioritario, es decir, prdida del compromiso poltico. Algunos informes de evaluadores externos, solicitados por MINSA, llegaron a similares conclusiones respecto al impacto de la Reforma de Salud en curso y a la disminucin del compromiso poltico asignado al control de la TB3 en ese perodo. En otros pases donde la reforma de salud ha sido ejecutada, se ha reportado lo mismo. A partir del ao 2004, el control de la tuberculosis tuvo que enfrentar esta situacin y otros desafos: Coinfeccin VIH TB y su asociacin con la transmisin nosocomial de la TB MDR Tuberculosis en reas de Elevado Riesgo de Transmisin (AERTs) tales como establecimientos penitenciarios, zonas de extrema pobreza (poblacin urbano marginal) y/o excludas del acceso a servicios de salud (poblaciones indgenas). Transmisin de la Tuberculosis en el personal de los establecimientos de salud. Descentralizacin poltica regional, incluyendo la desconcentracin y descentralizacin de la gestin del Ministerio de Salud. En esas circunstancias, en julio del ao 2004, se crean las Estrategias Sanitarias Nacionales entre ellas la de Prevencin y Control de la Tuberculosis4 que permite recuperar la posicin de rectora, liderazgo y gestin tcnica.

SECCION 1

Health Sector Reform in Peru and the integration of vertical programs: Ensuring the success of the tuberculosis Program. Sumitted to: PARTNERS tuberculosis control program & Director General de Salud de las Personas (DGSP), Ministry of Health of Peru (MINSA). 2003 4 Resolucin Ministerial N771-2004 del 27 de julio del 2004
3

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CAPITULO I

En ese contexto, una vez identificados los desafos, se plantearon medidas de 5 intervencin que estn plasmadas en el plan estratgico 2004-2009 y planes operativos anuales que estn en ejecucin. Se reglamenta e inician funciones el Comit Tcnico Permanente, que incorpora las dependencias del MINSA que tienen que ver con la implementacin de las actividades de control y el Comit Consultivo en donde participan organizaciones de cooperacin tcnico- financiera, instituciones acadmicas de la sociedad civil, organizaciones de pacientes y organizaciones no gubernamentales. Se ratifica el compromiso poltico, asignando recursos y funciones a la Estrategia Sanitaria Nacional de Prevencin y Control de la Tuberculosis ESN-PCT (Ex Programa Nacional de Control de la Tuberculosis), para dar sostenibilidad y continuidad a las medidas de intervencin.

SECCION 1

Grfico N 1 Estrategia DOTS: Compromiso Poltico

Presupuesto Promedio Anual Perodo 1991 - 2005: $ 3000,000 USD

Fuente: Estrategia Sanitaria Nacional de Prevencin y Control de laTuberculosis (ESN- PCT)

En el ao 2005 la captacin de sintomticos respiratorios y el nmero de baciloscopas de diagnstico se han incrementado en 16 % lo que ha permitido ir cerrando la brecha de aos anteriores. Se han examinado en ese perodo 1 186, 699 sintomticos respiratorios y se han realizado 2 131,111 baciloscopas de diagnstico. Como producto de una adecuada gestin se diagnosticaron 35,541 casos de tuberculosis en todas sus formas lo que representa una tasa de 129.02 casos x 100, 000 habitantes, as mismo, se diagnosticaron 30,226 casos nuevos de tuberculosis (tasa de 109.73 x 100, 000 habitantes) y 18,490 casos de tuberculosis pulmonar con baciloscopa positiva (tasa de 67.12 x 100 000 habitantes).
5

http://www.minsa.gob.pe/portal/03Estrategias-Nacionales/04ESN-Tuberculosis/Archivos/ Plan%20Estrategico%20TBC.doc.

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CAPITULO I

SECCION 1

Grfico N 2: Tasa de Morbilidad, Incidencia de TB en todas sus

formas e Incidencia de TBP FP Per, 1990 - 2005

Fuente: Estrategia Sanitaria Nacional de Control y Prevencin de Tuberculosis

Es necesario precisar, que debido a la brecha generada en el perodo 2002-2003, debe continuarse con este esfuerzo, que permitir disminuir la prevalencia acumulada, y por lo tanto, retomar a partir del bienio 2007-2008, la disminucin regular y sostenida de las tasas de tuberculosis en aproximadamente 5 % anual, que es la expresin de medidas de intervencin exitosas, conforme a criterios internacionales. En 1990 slo 25% de los servicios de salud del MINSA desarrollaban acciones de diagnstico y tratamiento para Tuberculosis,en la actualidad el 100 % de los mismos garantizan acceso al diagnstico y tratamiento gratuito antituberculosis tanto para TB sensible como para TB MDR. El xito alcanzado, obedece a que la ESN-PCT en su bsqueda de sinergias y alianzas estratgicas, consigui canalizar el esfuerzo individual de las diferentes dependencias del Ministerio de Salud en los niveles regional y local y otros sectores del Estado, instituciones de la sociedad civil, organizaciones de personas con tuberculosis, empresa privada, de modo que el esfuerzo se convirtiera en mucho ms que la suma de sus partes, en favor de la lucha contra la tuberculosis.

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CAPITULO I

En el Per, para la lucha contra la tuberculosis, ha sido necesario convocar y unir esfuerzos, desde un enfoque integrado, integral y solidario, donde el control de la enfermedad, no est centrado nicamente es aspectos biomdicos, sino tambin, en factores socioeconmicos y culturales. Esta experiencia de trabajo continuo intersectorial e interinstitucional con la sociedad civil y organizaciones de afectados permiti crear condiciones necesarias para que el 9 de diciembre del ao 2005, se instale el Comit Per Alto a la Tuberculosis. Uno de los retos, para los prximos cinco aos, en prevencin y control de la tuberculosis, es fortalecer estas alianzas estratgicas, que sern vitales para la sostenibilidad y amplificacin de la Estrategia DOTS y DOTS Plus. Mientras tanto, en el ao 2006 se estn instalando otros comits, Alto a la Tuberculosis, en las regiones de Arequipa y Lambayeque y en uno de los distritos ms grandes de Lima Metropolitana: Comas.

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SECCION 1

CAPITULO I

SECCION 2

HISTORIA DEL ARSENAL TERAPUTICO Y SUS IMPLICANCIAS EN EL CONTROL DE LA TUBERCULOSIS Aproximadamente desde 1978 el Per utiliza esquemas modernos de tratamiento antituberculosis proporcionados por la red de la Seguridad Social. El Ministerio de Salud inicia la aplicacin de estos esquemas, como proyecto piloto en 1983. En ambos casos, el tratamiento es generalmente autoadministrado y sostenido desde su organizacin por un programa dbil de control de TB. Las coberturas anuales de tratamiento gratuito en los aos 1980 llegan en promedio a cerca de 35% de los casos diagnosticados de TB (Ver grfico 3).

Grfico N 3:
Coberturas de diagnstico y de tratamiento antituberculosis Per, 1980 - 1991
Fuente: M Quimper. Tuberculosis en el Per. Tesis de maestra. UPCH. Infografa: O Jave

De aquellos que accedieron al tratamiento gratuito no llegaron al 50% los pacientes curados debido a las elevadas tasas de abandono y fracaso. La consecuencia de sto fue la acumulacin de casos de TB resistente a antibiticos. En 1987 el Programa Nacional de Control de Tuberculosis (PCT) del Per decidi enfrentar la TB drogorresistente con los escasos recursos econmicos disponibles, estableciendo un esquema que inclua Kanamicina y Etambutol, repitindose Rifampicina e Isoniazida, pero brindndose, en la mayora de los casos, de forma autoadministrada y con interrupcin en el abastecimiento de medicamentos.

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CAPITULO I

En 1991 el gobierno prioriza el tema de TB y la nueva gestin del PCT empieza a brindar tratamiento gratuito universal con el esquema nico de tratamiento de seis meses (2HRZE/4H 2R 2) para casos Nuevos y Antes Tratados de TB (estos ltimos representaban el 20% de la morbilidad).Por primera vez en el Per el 100% de los pacientes nuevos al tratamiento tuvieron acceso a medicamentos gratuitos. La utilizacin de un esquema nico de tratamiento para todos los casos ingresados produjo una alta proporcin de curacin en los pacientes nuevos (aproximadamente 90 %), sin embargo, la proporcin de fracasos fue elevada cuando este esquema se aplic a los casos de Retorno despus de Abandono (llamados Abandono Recuperado en Latinoamrica) y sobretodo a las recadas, fluctuando entre 12% y 25% aproximadamente6 A fines de 1980 era consenso internacional que los pacientes con antecedentes de tratamiento antituberculosis, deban recibir un tratamiento diferente del que se aplicaba a los pacientes nuevos. Estos casos, Antes Tratados (AT) eran pacientes con TB resistente a antibiticos, incluyendo seguramente TB multidrogorresistente. De manera que es racional asumir que una parte de la multicausalidad asociada a la endemia de TB MDR, que actualmente se padece en el Per, puede estar asociada a la presencia de casos de TB MDR porque se aplic el esquema UNO en pacientes AT.
1

SECCION 2

Desde hace dcadas la mayor proporcin de pacientes con VIH/SIDA, notificados en Per, estaban siendo concentrados en los hospitales nacionales y generales. Se trataba de pacientes con TB crnica, incluyendo entre ellos pacientes con TB drogorresistente, antes tratada y TB multirresistente. Esta concentracin de pacientes inmunodeprimidos se agudiza a partir de mediados de 1990, coincidiendo con el fortalecimiento del programa de SIDA y VIH (PROCETSS), con mayores recursos econmicos,7 esto concentr en los hospitales el manejo de la epidemia de VIH/SIDA, lo que produjo en consecuencia, brotes epidmicos de TB de origen nosocomial incluyendo TB MDR/VIH.

6 7

Fuente: Informes anuales: TB en el Per, 1994, 1995, 1996. MINSA, Per. Soporte financiero de USAID de ms de US $10 millones.

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CAPITULO I

Grfico N 4: Correlacin entre nmero de pacientes con VIH/

SECCION 2

SIDA que son concentrados en el hospital nacional y porcentaje de casos con TB MDR/VIH-SIDA/ HNDM Per, 1993-1997

Fuentes: E. Ticona et al. TB multirresistente en personas con VIH en Hospital Dos de Mayo. IV Congreso Panamericano de Infectologa. M Lucho, R Jeri. Infeccin por el virus de VIH en la edad avanzada. Rev de Neuropsiquiatra. Marzo 2002;65(1):3-21

Un estudio realizado en el Hospital Dos de Mayo, que reporta el 30% de los casos de VIH/SIDA del pas en ese momento, demostr mediante la tcnica de fingerprinting, que el 95% de casos de VIH/TB MDR se haban originado en los mismos hospitales, la ms elevada proporcin reportada en el mundo. (Ver grOtra investigacin en 10 hospitales de Lima-Callao report una elevada morbilidad anual nosocomial de TB MDR (44%) en pacientes VIH/SIDA que se atendan en dichos establecimientos.8 A partir de 1996 el PCT, en el Per, decide aplicar el esquema DOS de OMS a los casos de abandonos recuperados, recadas y fracasos al esquema primario. Dicha decisin, en el caso de los fracasos al esquema primario, caus controversia en el pas, pues estudios previos de prevalencia de resistencia bacteriana a medicamentos en el Instituto Nacional de Salud, mostraron que la mayora de los pacientes que fracasaban al esquema primario (Esquema I OMS) eran pacientes con TB MDR.
8

fico 4).

Pablo E campos, P G Surez, Jorge Snchez, et al. Multidrug-resistant Mycobacterium tuberculosis in HIV-infected persons, Peru. Emerg Ifect Dis, 9(12):1571-1578, 2003.

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CAPITULO I

Por esa razn al aplicarles el esquema DOS estaban recibiendo en la prctica una monoterapia encubierta con Estreptomicina (S) y creando por tanto ms resistencia. Por otro lado, al continuar con este esquema teraputico o fracasar en mayor porcentaje a este tratamiento, estos pacientes permanecan infecciosos durante tiempo prolongado con TB MDR para sus contactos. En el ao 1997 se cambia la indicacin del esquema DOS, y el tratamiento comienzan a recibirlo solamente los pacientes calificados como: recadas y abandonos recuperados. Para los casos de fracasos del esquema primario se decidi mantener el esquema DOS, prolongando el tiempo de administracin de estreptomicina a tres meses. A este tratamiento se le denomin Esquema DOS Reforzado. Durante seis aos se continu aplicando a escala nacional el esquema DOS reforzado, cuyo resultado fue un creciente porcentaje de fracasos teraputicos en cada ao sucesivo de aplicacin, llegando finalmente hasta 70% de fracasos en las principales Regiones de Salud que reportaron resultados. Este esquema de tratamiento fue retirado del pas en el ao 2001. La base de datos de la Unidad Tcnica de TB MDR de la ESN- PCT, tiene registrado actualmente 700 casos de pacientes que fracasaron secuencial o consecutivamente a los esquemas UNO, DOS y DOS Reforzado. La base solo registr a aquellos pacientes que lograron sobrevivir para acceder finalmente al tratamiento apropiado para TB MDR. Se estima que aproximadamente, 2500 pacientes recibieron el esquema DOS reforzado. Por las razones antes expuestas, es probable que este sea otro de los factores asociados a la endemia de TB MDR en el pas. Grfico N 5:.

SECCION 2

Porcentaje de fracaso al tratamiento con Esquema DOS/DOS Reforzado (1-3RHZES/ 5(RHE)2) en pacientes que previamente haban fracasado al esquema UNO(2RHZE/4(RH)2).
Fuente; TB en Per. Informe anual 1999. PNCT, MINSA

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CAPITULO I

SECCION 2

Finalmente, como consecuencia de la disminucin de las actividades de deteccin de casos de TB (medido a travs de los indicadores de Sintomticos Respiratorios Examinados/SR Esperados y N. de Baciloscopas diagnsticas) (Ver grfico 6), en el perodo 2002-2003, se ha dejado de detectar aproximadamente 4,000 pacientes con TBP por ao, entre ellos probablemente varios cientos de pacientes con TB MDR. Grfico N 6. Tendencia de las coberturas de baciloscopas
diagnsticas, segn ao. Per 1998-2002.

Fuente: PNCT, informes operacionales anuales. MINSA, Per. Infografa HOJC

Esquema de Retratamiento Estandarizado 3KCxEthZE / 15CxEthZE A partir de Octubre de 1997, se elabora un esquema de Retratamiento considerando los lineamientos que la OMS recomend para el tratamiento de la TB MDR, incluyendo 3 medicamentos no utilizados anteriormente (Kanamicina (K), Etionamida (Eth) y Ciprofloxacina (Cx), adicionando Etambutol (E) y Pirazinamida (Z ) por ser frmacos con menor frecuencia de resistencia. Este esquema tena una duracin de 18 meses y estaba indicado para pacientes que haban fracasado secuencialmente a los esquemas de la categora I y II de la OMS. La eficacia teraputica del Retratamiento Estandarizado para el perodo 1997 1999, fue menor del 50%.

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CAPITULO I

Grfico N 7

SECCION 2
Como parte de la implementacin del esquema de Retratamiento Estandarizado el PCT constituye el Comit Nacional de Evaluacin de Retratamientos (CER Nacional), conformado por especialistas neumlogos, un experto bacterilogo en TB y un especialista en biotica, encargados de evaluar los expedientes de pacientes candidatos a recibir un Esquema de Retratamiento, estandarizado o individualizado.

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CAPITULO I

Esquema de retratamiento individualizado La indicacin para el inicio del tratamiento individualizado fue para los: fracasos o recadas del Esquema de Retratamiento Estandarizado para TB MDR, este tratamiento consideraba una mayor cantidad de medicamentos antituberculosis, medicamentos a los cules el paciente era sensible, de acuerdo a su ms reciente Prueba de Sensibilidad (PS). El tratamiento tena una duracin no menor de 18 meses y continuado hasta por 36 meses, segn recomendaciones internacionales. La inclusin de pacientes en este tratamiento es responsabilidad del CER Nacional. La eficacia teraputica del Retratamiento Individualizado para el periodo 1999 2003 fue de 61%.9 Modificaciones en el Esquema de Tratamiento Estandarizado Con la publicacin de la Actualizacin de la Doctrina, Normas y Procedimientos para el Control de la Tuberculosis en el Per, aprobada por la Resolucin Ministerial N 160-2001-SA/DM, de fecha 7 de marzo del 2001, se modifica el Esquema de Retratamiento Estandarizado, prolongando el tiempo de administracin de kanamicina a 4 meses acortando el tiempo para el acceso a este retratamiento, siendo indicado para los fracasos al esquema primario de tratamiento. Grfico N 8:

SECCION 2

Canales, R; Ramos G. Estudio de lnea de base. Fondo Global Objetivo 03 TB. 2003

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CAPITULO I

Con esta modificacin se esperaba mejorar la eficacia del Retratamiento Estandarizado, sin embargo, la respuesta teraputica no fue significativamente diferente al esquema anterior. Al contrastarse esta respuesta con los resultados de las pruebas de sensibilidad del Instituto Nacional de Salud, se encontr que los patrones de resistencia, en los pacientes con fracaso al tratamiento primario, se haban ampliado incluyendo resistencia a algunos de los medicamentos que se incluan en el esquema. Actualizacin del manejo teraputico en TB MDR El 3 de Marzo del 2005, con Resolucin Ministerial N 162-2005/MINSA, se aprueba la Norma Tcnica N 025-MINSA/DGSP-V.01 Actualizacin de la Atencin de Pacientes con Tuberculosis Multidrogorresistente (TB MDR), la cual uniformiza los criterios y tcnicas empleados en el diagnstico y tratamiento de la tuberculosis multidrogorresistente en el pas, teniendo en cuenta la opinin de expertos basada en las evidencias de las pruebas de sensibilidad realizadas hasta ese momento.

SECCION 2

Grfico N 9:

La mejor opcin de manejo para la TB MDR es el Retratamiento Individualizado, pero los pacientes no siempre cuentan con resultados de prueba de sensibilidad en el momento de la decisin teraputica lo que condiciona la necesidad de optar por esquemas de tratamiento estandarizado o empricos.

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CAPITULO I

SECCION 2

Luego de haber ingresado a tratamiento Estandarizado o Emprico y una vez que se encuentre disponible la PS, se corrige el tratamiento de acuerdo a la misma (Retratamiento Individualizado). Se entiende por Retratamiento Emprico al que se elabora en funcin del antecedente farmacolgico del paciente y/o el antecedente de contacto de TB MDR documentado, no requiere de prueba de sensibilidad al momento de su diseo. El Retratamiento Estandarizado esta diseado en base a la situacin de la prevalencia de resistencia a drogas antituberculosis y en funcin del arsenal teraputico habitualmente utilizado en la regin. No requiere tener la prueba de sensibilidad para su aplicacin, es un esquema normatizado y tiene una duracin de por lo menos 18 meses, se utilizan los siguientes medicamentos: Kanamicina, Ciprofloxacina, Etionamida, Pirazinamida, Etambutol, Cicloserina (Cs) y Acido Paraaminosalicilico( PAS). Manteniendo el inyectable por lo menos hasta tener 6 cultivos consecutivos negativos. La eficacia teraputica para este tratamiento Estandarizado, seguido de un individualizado, en funcin a la negativizacin del cultivo al 6to. mes de tratamiento es de 93.9%.10 Grfico N 10
Comversin bacteriolgica al sexto mes de Retratamiento Estandarizado de TB MDR Per 1997 - 2005

Fuente: Estategia Sanitaria Nacional de Prevencin y Control de la Tuberculosis - DGSP/MINSA

10

Bonilla, C; Durand, R; Jave, O; Bayona, J;Yamanija, JC. Negativizacin de Cultivo al 6to. mes de tratamiento Nuevo Estandarizado en Per. Congreso UITER. 2006.

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CAPITULO I

Estos resultados, revelan que la decisin teraputica fue la adecuada , ahora el reto es mantener la adherencia al tratamiento y eso depende de la eficiencia en la organizacin de la estrategia (personal de salud y promotores comunitarios) para un adecuado seguimiento hasta culminar el tratamiento.

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SECCION 2

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ESTRATEGIA SANITARIA NACIONAL DE PREVENCION Y CONTROL DE LA TUBERCULOSIS Y NUEVOS PARADIGMAS

CAPITULO II

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CAPITULO II
ESTRATEGIA SANITARIA NACIONAL DE PREVENCION Y CONTROL DE LA TUBERCULOSIS Y NUEVOS PARADIGMAS
La desarticulacin de los programas y el paso al modelo de Atencin Integral de Salud conllev a que stos estuvieran inmersos dentro de las lneas de accin de desarrollo de las Etapas de Vida. En este periodo transicional era necesario el reforzamiento de las capacidades tcnico operativas surgiendo como una herramienta indispensable la creacin de las Estrategias Sanitarias Nacionales y de sus comits Tcnico Permanente y Consultivo, los que paulatinamente vienen logrando la articulacin necesaria entre todas las direcciones y oficinas del Ministerio de Salud, as como sociedades cientficas, sociedad civil, otros actores involucrados y la sociedad en general, logrando con ello que los programas de salud que se desenviolvan en una forma vertical puedan ser superados mendiante un trabajo transversal que lleve a todos a alcanzar un mismo objetivo que es la salud de las personas. La Estrategia Sanitaria Nacional de Prevencin y Control de la Tuberculosis (ESN-PCT) 1es un rgano tcnico normativo dependiente de la Direccin General de Salud de las Personas del Ministerio de Salud (MINSA) 2. La responsabilidad fundamental del Ministerio de Salud, a travs de la ESNPCT es establecer la doctrina, normas y procedimientos necesarios para la prevencin y el control de la tuberculosis (TB) en el pas; garantizando el acceso gratuito en todo el territorio nacional a la deteccin, diagnstico precoz y tratamiento oportuno estrictamente supervisado, en todas las personas con esta enfermedad; asegurando las buenas prcticas de atencin con un enfoque de derechos humanos, sin ningn tipo de discriminacin, ya sea de gnero, edad, nivel socioeconmico, raza o etnia y otros. La ESN-PCT incorpora las principales metas y polticas del MINSA, estableciendo una secuencia coherente de las intervenciones institucionales de salud pblica a realizar, con un enfoque de atencin integrado e integral de la salud que colabora en mantener un orden y gerencia en base a sus atributos y deficiencias internas, la asignacin de recursos con el fin de lograr una situacin viable, as como anticipar los posibles cambios en el entorno y las acciones imprevistas.
Norma Tcnica de Salud para el control de la Tuberculosis.NTS N041/MINSA/ DGSP-V.01 2006 2 Resolucin Ministerial N 771-2004 del 27 de julio del 2004
1

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CAPITULO II

La finalidad de la ESN-PCT es hacia fines del ao 2010, consolidar y amplificar la Estrategia DOTS y DOTS Plus, permitiendo el fortalecimiento de la atencin de personas con tuberculosis sensible, tuberculosis resistente y coinfectados con VIH SIDA, en los establecimientos de salud del MINSA, en particular, y en los dems establecimientos del Sector Salud, priorizando las regiones con mayor carga de tuberculosis. Para el mejor cumplimiento del rol tcnico normativo el MINSA cuenta con un Coordinador Nacional, un Equipo Tcnico Nacional, un Comit Tcnico Permanente y un Comit Consultivo. Como estrategia transversal est integrada a los servicios generales de salud a nivel nacional y su cobertura llega a todos los establecimientos de salud del MINSA y a otras instituciones como: EsSalud, Sanidad de la Polica Nacional del Per, Sanidades de las Fuerzas Armadas, Centros Mdicos de las Universidades, Sanidad del Instituto Nacional Penitenciario, Municipalidades, Centros Mdicos de la Iglesia, Sector Privado, entre otros. El control de la TB en nuestro pas se sustenta en el documento NTS N 141/ MINSA/DGSP-V.01 2006 Norma Tcnica de Salud para el Control de la Tuberculosis 3 La creacin de esta estrategia est basada en el siguiente sustento legal: Ley N 27657 Ley de Ministerio de Salud. Ley N 26842, Art. N 76. Ley General de Salud. Decreto Supremo N 013-2002-SA, que aprob el Reglamento de la Ley N 27657. Decreto Supremo N 023-2005.SA que aprob el Reglamento de Organizacin y Funciones del MINSA. Resolucin Ministerial N 771-2004/MINSA que establece las Estrategias Sanitarias Nacionales del Ministerio de Salud. Resolucin Ministerial N 772-2004/MINSA que nomina a los Coordinadores Nacionales de las Estrategias Nacionales Sanitarias Nacionales del Ministerio de Salud

Resolucin Ministerial N 383-2006/MINSA, 20 de abril del 2006.

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CAPITULO II

La visin es lograr hacia fines del 2010 que el Per consolide y mantenga altos niveles de eficiencia, eficacia y efectividad, garantizando la disminucin progresiva y sostenida de la incidencia, morbilidad y mortalidad por tuberculosis con la finalidad que esta enfermedad deje de ser un problema de salud pblica. Para ello se ha trazado como misin garantizar a nivel nacional la deteccin y diagnstico precoz, as como el tratamiento adecuado, oportuno y supervisado de las personas con tuberculosis en todos los servicios de salud del pas, dando atencin integral de calidad para reducir la morbimortalidad y sus repercusiones sociales y econmicas.

Paradigmas del siglo XXI en la Salud Pblica del Per

Conocer los nuevos paradigmas de la salud pblica en el pas, permite insertar a la ESN-PCT en una realidad institucional y por lo tanto, fortalecer la respuesta nacional en relacin al control de la tuberculosis. Los nuevos paradigmas, platean unir conocimiento y creatividad a travs del fortalecimiento de las alianzas estratgicas: Este es el nuevo reto. La nueva tendencia exige que los gerentes en el campo de la tuberculosis, adems, del conocimiento tcnico-operativo, tengan pleno conocimiento del pensamiento estratgico empresarial, comunicacin, investigacin y mercadeo social en un contexto tico y de derechos humano

Tabla N 1

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CAPITULO II

Nuevos Paradigmas en el Control de la Tuberculosis

En el presente siglo, se ha producido en la salud pblica del Per, un cambio de paradigmas relacionado a las herramientas bsicas del manejo de la tuberculosis, de la evaluacin y el monitoreo de las acciones de control, tomando en cuenta cuatro dimensiones: Epidemiolgica, Operativa, Salud Pblica y Gerencial. Lo que est permitiendo, en el marco del DOTS, mejorar la capacidad de gestin, impulsar la coordinacin intra e interinstitucional, optimizar la planificacin de las acciones de control y en consecuencia evitar la duplicidad y superposicin de actividades, fortaleciendo el trabajo en equipo para conseguir eficiencia tcnica y mejoramiento continuo, es decir, resultados con calidad. La Estrategia Sanitaria Nacional de Prevencin y Control de la Tuberculosis, es la respuesta socio-sanitaria al problema de la tuberculosis; considerado como una prioridad sanitaria nacional, multisectorial e interinstitucional; que permite un abordaje multifactorial para el control y prevencin de esta enfermedad, mediante una movilizacin nacional de recursos, orientados a acciones de alto impacto y concertada entre los diferentes actores sociales e instituciones, con un enfoque de costo efectividad de alta rentabilidad econmica y social. Grfico N 1

Dignidad humana, Biotica y Derechos Humanos, en un contexto de Ciudadana en Salud para el Control de la Tuberculosis El control de la tuberculosis requiere una base doctrinaria en salud pblica y se sustenta en el reconocimiento de la dignidad de las personas y en sus derechos universales3
3

Norma Tcnica de Salud para el Control de la Tuberculosis.NTS N041/MINSA7DGSP-V.01 2006

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CAPITULO II

La ESN-PCT, considera necesario promover mayores elementos para la reflexin biotica y los derechos humanos, de tal manera que se fomente su prctica, y sirvan como orientadores del accionar del personal de salud en el desarrollo de las actividades de prevencin y control de la tuberculosis en el pas La ESN-PCT dirige su atencin a la salud de las personas en el control de la tuberculosis, con el propsito de contribuir a mejorar la calidad de vida de los ciudadanos, reduciendo en forma sostenida el sufrimiento humano que ocasiona este dao, as como su morbimortalidad, remontando el desfavorable impacto epidemiolgico, econmico y social que resulta de ello. La concepcin de ciudadana en salud implica que los ciudadanos tengan deberes y derechos en el cuidado de su salud, ello permitir una mayor participacin ciudadana y empoderamiento para construir una cultura de salud en tuberculosis. Atencin integrada e Integral de Salud, para amplificar las acciones de control de la tuberculosis . Desde la dcada de los 90, el Ex Programa Nacional de Control de la Tuberculosis, refera ..Los procesos de cambio para obtener calidad y eficiencia en la recuperacin de los pacientes afectados por tuberculosis, han sido desarrollados en estos ocho aos bajo el enfoque de brindar una atencin integral de salud4 En el mismo documento se menciona que: Frente a ello surgen los programas de control, que son de alcance nacional, permanentes, continuos, usan tecnologas apropiadas, retroalimentando y hacen ms eficiente su operacin mediante el monitoreo y evaluacin. En su versin actual, han adoptado la estrategia de incorporar e integrar sus actividades a la atencin general de salud, desapareciendo por ineficientes, los Programas verticales, con ejecucin especializada de sus actividades, al margen de los servicios de salud En la actualidad, el control de la tuberculosis en el pas, se ha fortalecido en un contexto de salud pblica moderno, habiendo incorporado e integrado sus actividades en el marco de la promocin de la salud, a la atencin integral, los equipos multidisciplinarios, las alianzas y la comunicacin estratgica con movilizacin social. La ESN-PCT ha rescatado las ventajas de los programas verticales e incorporado aquellas que ofrece el modelo de atencin horizontal, en el contexto de una alianza estratgica intrasectorial, indispensable para el desarrollo de una atencin integral
4

Tuberculosis en el Per. Nuevos Paradigmas ante el Nuevo Milenio. Ministerio de Salud. 1999

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CAPITULO II

de salud, superando de esa manera el enfoque individual de la atencin, por el de 5 persona, familia, comunidad y entorno. No existe duda que un enfoque de Atencin Integrado e Integral, es la medida ms adecuada para abordar el problema. Esta oportunidad permite amplificar de forma transversal la respuesta de las autoridades, la excelencia profesional en el manejo de los casos, la equidad y acceso a los recursos, as como el respeto de los derechos humanos de las personas afectadas y todos aquellos aspectos que particularizan el enfoque Integral del control de la tuberculosis. En ese sentido, el Modelo de Atencin integral y la ESN-PCT, son poderosos instrumentos de la salud pblica para el control de la tuberculosis y otros daos prioritarios de la salud en el pas. Intersectorialidad, Interinstitucionalidad y Desarrollo de Alianzas Estratgicas en el Control de la Tuberculosis, para la Abogaca y Diseo de Polticas Pblicas Debido a las caractersticas de multicausalidad de la enfermedad, se ha involucrado a la Sociedad Civil, para que con el Ministerio de Salud, desarrollen una posicin de liderazgo y responsabilidad compartidos, trabajando en equipo, con una nueva cultura organizacional e integracin de actividades. Grafico N 2:

El desarrollo de acciones intersectoriales e interinstitucionales y el fortalecimiento de alianzas estratgicas, mediante la articulacin de redes sociales de distinto nivel institucional, comunitario o individual, ha permitido potenciar el logro de los resultados.

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CAPITULO II

El establecer mecanismos de coordinacin fluidos, con otros sectores del aparato estatal, con instituciones de la sociedad civil y con las organizaciones de personas con tuberculosis, ha permitido incorporar a las acciones de control de la tuberculosis el principio de la intersectorialidad, aunque es necesario continuar el proceso de fortalecimiento. El propender a las alianzas bajo el compromiso de la corresponsabilidad social, nos ha evitado la actuacin fragmentada y la duplicidad de funciones, unificando las relaciones dentro de una ptica de conjunto, lo que ha dado sinergia al quehacer en promocin y prevencin en tuberculosis. Adicionalmente, la abogaca es una estrategia que combina acciones individuales y sociales destinadas a superar resistencias, prejuicios y controversias. As mismo conseguir compromisos en los diferentes niveles y apoyo para el diseo de polticas pblicas de salud. Esta concepcin, ha permitido a la ESN-PCT, alcanzar un mayor compromiso poltico, no solo del Ministerio de Salud, sino tambin de otros Ministerios, como los de Justicia, Interior, Educacin y de la Mujer y Desarrollo Social. Sin embargo, es necesario, que estas competencias del nivel central, sean replicadas al nivel regional y local. Equipos Multidisciplinarios, conformados por el equipo de salud, representantes de la sociedad civil y organizaciones de afectados, para la organizacin de la Atencin a la persona con tuberculosis El promover la participacin cada vez ms frecuente de la sociedad civil, en actividades de control de la tuberculosis, cre la imperiosa necesidad de incorporarlos formalmente a los equipos multidisciplinarios que se encargan de la organizacin de la atencin de la persona con tuberculosis, no para reemplazar la obligacin del estado y del personal de salud, sino para complementar el esfuerzo5 y mejorar la calidad de la atencin. Nuestro enfoque de equipo multidisciplinario para la atencin de la persona con tuberculosis; incluye la participacin de un equipo de salud (mdico, enfermera, trabajadora social, laboratorista, nutricionista, psiclogo, tcnica de enfermera, responsable de farmacia y otros profesionales de la salud) as como representantes de organizaciones sociales de base (promotores de salud, organizaciones de personas con tuberculosis, club de madres, vaso de leche, comedores y otros), instituciones pblicas y privadas.
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Norma Tcnica de Salud para el Control de la Tuberculosis. NTS N 0417MINSA/ DGSP-V-01 2001.

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CAPITULO II

La organizacin de la Atencin a la persona con tuberculosis; se ha fortalecido con la participacin de estos equipos multidisciplinarios, mejorando la vigilancia, control y evaluacin de la evolucin clnica, social, psicolgica, nutricional, radiolgica bacteriolgica, as como el cumplimiento del tratamiento, toxicidad farmacolgica, el adecuado registro y el desarrollo social.

Comunicacin Estratgica El proceso de cambio en el control de la tuberculosis, incorpora la comunicacin estratgica, como elemento novedoso; que ha permitido mejorar paulatinamente la interaccin y dilogo entre el personal de los servicios de salud y los ciudadanos en diversos escenarios y espacios (individual, familiar y comunitario); de tal manera que los mensajes comunicacionales sean elaborados, teniendo en cuenta las necesidades del binomio. Lo anterior est ayudando a mejorar y amplificar las actividades de intervencin.

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