HISTORIA CLNICA Historia Clnica integral. Historia Clnica especializada de PPF.

La historia clnica o expediente clnico es un documento mdico legal, que surge del contacto entre el mdico y el paciente. En ella se recoge la informacin necesaria para la correcta atencin de los pacientes. La historia clnica es un documento vlido, desde el punto de vista clnico y legal, que recoge informacin de tipo asistencial, preventivo y social. Soporte fsico Bsicamente la historia clnica en la actualidad tiene dos tipos de soportes:

Papel: una serie de formularios que se ordenan en una carpeta. Puede ser individual o familiar. Electrnico: es la denominada historia clnica electrnica almacenada en ordenadores mediante la utilizacin de programas informticos.

Funciones La informacin recogida y ordenada en la historia clnica es un registro de datos imprescindible para el desarrollo de las funciones profesionales de los mdicos:

Clnica o asistencial: es la principal, es la que le da sentido a la creacin y manejo continuo en la relacin mdico-paciente. Docencia: permite aprender tanto de los aciertos como de los errores de las actividades desarrolladas. investigacin: a partir de la informacin que aporta la historia clnica se pueden plantear preguntas de investigacin sanitaria, con el objetivo de buscar respuestas cientficas razonables. Epidemiologa: con los datos acumulados en las historias clnicas, se puede extrapolar perfiles e informacin sanitaria local, nacional e internacional. Mejora continua de calidad: la historia clnica es considerada por las normas deontolgicas y legales como un derecho del paciente, derivado del derecho a una asistencia mdica de calidad; puesto que se trata de un fiel reflejo de la relacin mdico-paciente, as como un registro de la actuacin mdico-sanitario prestada al paciente. Su estudio y valoracin permite establecer el nivel de calidad asistencial prestada. Gestin y administracin: la historia clnica es el elemento fundamental para el control y gestin de los servicios mdicos de las instituciones sanitarias.

Mdico-legal: la historia clnica es un documento legal, que se usa habitualmente para enjuiciar la relacin mdico-paciente.

Privacidad y confidencialidad De esta forma todo el personal que trata con los datos de carcter personal de los pacientes (ficheros de cualquier tipo) o que mantiene relacin laboral con ellos, y por tanto tiene acceso a informacin confidencial est obligado a mantener el secreto de la informacin conocida. No slo est obligado por el Cdigo Deontolgico de su profesin (en el caso de los mdicos y enfermeras); sino tambin por la legislacin en materia de proteccin de datos y por la legislacin penal. El secreto profesional alcanza a los facultativos, enfermera, fisioterapeutas, terapeutas ocupacionales, auxiliares de enfermera, podlogos, celadores y personal administrativo, as como al personal auxiliar del Hospital. El mantenimiento de la confidencialidad y privacidad de los pacientes implica primeramente a la historia clnica, que debe estar custodiada de forma adecuada, permaneciendo accesible nicamente al personal autorizado. Sin embargo, los preceptos de privacidad deben ser observados en todos los campos de la vida hospitalaria: la privacidad en el momento de la realizacin de la anamnesis y de la exploracin fsica, la privacidad en el momento de la informacin a los familiares, las conversaciones entre sanitarios en los pasillos, el mantenimiento de la reserva adecuada de los datos de los pacientes en los controles de enfermera de las plantas de hospitalizacin (tablones, pizarras), las conversaciones telefnicas, los interfonos abiertos. PARTES DE LA HISTORIA CLINICA ESTOMATOLOGICA

ANAMNESIS.

Datos de Filiacin. Antecedentes Familiares. o Historia Antropogentica. Antecedentes personales. o Del estado de salud general. o Del estado de salud estomatolgico. Enfermedad actual. Motivo de consulta.

EXPLORACIN FSICA O CLNICA. Se basan en la estructura de la cabeza, cara, cuello y cavidad bucal.

Se emplean mtodos, tcnicas y pruebas especificas. La exploracin deber ser:

Sistemtica. Planeada Ordenada.

EXAMEN EXTRAORAL Cabeza/Crneo. Cara. Ganglios. Articulacin Temporo-Mandibular (ATM). Orejas. Regin hiodea o tiroidea. EXAMEN INTRAORAL Labios y comisura labial. Carrillos. Paladar duro y blando. Orofaringe. Lengua. Piso de boca. Gingiva. Rebordes alveolares. Maxilares. Dientes y oclusin. EXMENES COMPLEMENTARIOS. Diagnostico por Imgenes Rx. Periapicales/Bitewing. Rx.Oclusal. Rx. Panormicas. Rx. Cefalomtrica. Rx.Frontal, Lateral estrixta,etc. TAC/TAC Tridimencional (Tomografa Axial Computarisada). Exmen de laboratorio: anlisis, biopsia. Resonancia magntica. Gammagrafa sea.

MODELOS DE ESTUDIO Los modelos de estudio montados en ASA son imprescindibles en prtesis fija. De esta forma se pueden examinar las relaciones estticas y dinmicas de los dientes sin la interferencia de los reflejos neuromusculares de proteccin y permiten la visualizacin en cualquier posicin.

DIAGNSTICO. El diagnstico establece, mediante el anlisis y la sntesis, a partir de unos sntomas, signos y los hallazgos de exploraciones complementarias, qu enfermedad padece una persona.

PRONSTICO Es un conjunto de datos sobre la probabilidad de que ocurran determinadas situaciones en el transcurso del tiempo o historia natural de una enfermedad.

PLAN DE TRATAMIENTO. Son el conjunto de acciones a realizar por el profesional, organizadas y sistematizadas. El paciente tambin forma parte del plan.

EVOLUCIN. Inicio de una condicin clnica nueva o exacerbacin de una condicin clnica crnica. Tratamiento realizado en todas las citas. Documentacin de la medicacin administrada al paciente. Rechazo del paciente a alguna medicacin. Quejas del paciente. Interconsultas mdicas o estomatolgicas. Derivacin del paciente a especialistas: periodoncista, endodoncista, etc

CONSENTIMIENTO INFORMADO. Es la conformidad o consentimiento del paciente (y/o padre, tutor o encargado) a recibir un procedimiento estomatolgico o intervencin quirrgica luego de haber recibido y entendido toda la informacin necesaria para tomar una decisin libre e inteligente.

DATOS DEL OPERADOR .

CONFIDENCIALIDAD Y ACCESIBILIDAD A LA HISTORIA CLNICA En caso de utilizacin de algunos de los datos de la historia clnica con fines docentes, epidemiolgicos, etc., debe hacerse sin revelar ningn dato que pueda identificar al paciente.

DIAGNSTICO ESPECIALIZADO EN PPF.

El servicio de Diagnstico estomatolgico es el primero por el cual debe pasar todo paciente en la Clnica Odontolgica. Se aplica en la Historia Clnica , con la finalidad de diagnosticar e identificar todas las alteraciones y enfermedades del aparato estomatolgico; se elaboran planes de tratamiento, derivando a los pacientes a las diferentes especialidades que brinda la Clnica Odontolgica. Se puede utilizar equipos de ltima generacin, como Cmaras Intraorales como ayuda diagnostica y con un personal altamente capacitado.

PLAN DE TRATAMIENTO EN PPF.

Es la propuesta de resolucin en forma integral de los problemas de salud bucal identificados durante el proceso de diagnstico , el cual debe plantearse de manera secuencial, lgica y ordenada, tomando en consideracin todos los aspectos multidisciplinarios, con el objetivo de recuperar y mantener la salud bucal. COMO REGLA GENERAL: No iniciar cualquier accin o procedimiento hasta tener establecido el plan de tratamiento. PUEDEN EXIGIR LA MODIFICACION DEL PLAN INICIAL : La atencin de una urgencia y Sucesos imprevistos durante el tratamiento.

FUNDAMENTOS BASICOS I. EN PPF.

Se relaciona con la restauracin o reemplazo de las coronas clnicas por medio de sustitutos artificiales instalados sobre el diente natural,raz o sobre la plataforma del implante. Los que no son removidos con facilidad. Como preservar la estructura dentaria? La preservacin de la estructura denaria precisa en el tallado o desgaste de cantidades limitadas de estructura dentaria sana a recostruir con el fin de evitar la subsiguiente prdida incontrolada de mayores cantidades, esto pera prevenir fracturas o fallas por flexibilidad de la estructura dentaria y promover la salud de las piezas a tratar y de sus tejidos de soporte. El principio de reduccin uniforme durante la preparacin dentaria, el mantener la forma original del diente a travs de un desgaste parejo, de igual cantidad en todas las superficies del diente comprometido en la preparacin, un mun dentario debe ser una copia en miniatura del diente. Entre ellos se consideran:

PRINCIPIOS MECNICOS. Dentro de la preparacin mecnica para prtesis fija se tendrn en cuenta: Retencin. Resistencia o estabilidad. Solidez o Rigidez estructural. Integridad marginal.

1.- Retencin: El tallado debe presentar ciertas caractersticas que impidan el dislocamiento axial de la restauracin cuando es sometida a fuerzas de traccin. Para que una restauracin cumpla su objetivo, debe conservar su posicin sobre el diente, es decir debe permanecer en su sitio inmvil frente a las fuerzas masticatorias normales. La restauracin evita la salida de la restauracin a lo largo de la va de insercin o eje longitudinal de la preparacin dentaria.

El elemento esencial de la retencin lo constituyen dos superficies verticales paralelas opuestas entre si ubicados en la misma preparacin, estas son externas, comformadas por las paredes linguales y vestibulares en el tercio cervical. La retencin depende bsicamente del contacto existente entre las superficies internas de la restauracin y las externas del diente preparado. Esto se denomina retencin friccional. Cuando ms paralelas se presentan las paredes axiales del diente preparado, mayor ser la retencin friccional de la restauracin. Al principio puede parecer que los tallados debern presentar siempre paredes axiales paralelas, para no correr el riesgo de que la prtesis se disloque del diente preparado durante la funcin masticatoria por la fuerza de traccin ejercida sobre los alimentos. Sin embargo el aumento exagerado de la retencin friccional va a dificultad la cementacin de la restauracin por la resistencia al escurrimiento del cemento, impidiendo su asentamiento final y consecuentemente causando el desajuste oclusal y cervical de la restauracin. Tanto la retencin friccional de la restauracin como la accin del agente cementante, aisladamente no son capaces de mantener la restauracin en posicin. La accin conjunta de estos dos factores son los responsables por la retencin mecnica de la restauracin, atreves de la imposicin de la pelcula de cemento en las irregularidades existentes entre las paredes del tallado y al superficie interna de la restauracin.

Factores que afectan la retencin y estabilidad: Grado de conicidad.- se relciona al grado de inclinacin,(divergencia que tiene las paredes. Tamao del diente.- mientras mas grande sea el diente, mayor es la retencin. Una preparacin con mayor rea de superficie ser mas retentivo que en una preparacin de menor rea de superficie. Cantidad de direcciones de salida limitada.- la restauracin debe tener un solo Eje de salida. Longitud Ocluso Coronaria.- si sta longitud es mayor,va permitir mayor Profundidad y por ende ser mas retentiva.

2.- Resistencia o Estabilidad: La forma de resistencia o estabilidad conferida al tallado previene el dislocamiento de la restauracin cuando es sometida a fuerzas oblicuas, que pueden provocar la rotacin de la restauracin. Por eso, es importante saber cules son las reas del diente preparado y de la superficie interna de la restauracin que puede impedir ese tipo de movimiento.

En cuanto a la incidencia de una fuerza lateral en la restauracin, como ocurre durante el ciclo masticatorio o cuando hay parafuncin, la restauracin tiende a girar en torno a un fulcro, cuyo radio forma un arco tangente en la paredes opuestas del tallado, dejando el cemento sujeto a las fuerzas cizallantes, que pueden causar su ruptura y, consecuentemente inicia el proceso de dislocamiento de la prtesis. El rea del tallado incluido en lnea tangente es denominada rea de resistencia al dislocamiento. Existen varios factores directamente relacionados con la forma de resistencia del tallado. Magnitud y direccin de fuerza.- las fuerzas de gran intensidad y dirigidas lateralmente como ocurre en pacientes con bruxismo, pueden causar dislocamiento de la prtesis. Relacin altura ancho de la prtesis.- cuanto mayor sea la altura de las paredes mayor ser el rea de resistencia del tallado que va impedir el dislocamiento de la prtesis cuando sea sometida a fuerzas laterales. Por otro lado, si el ancho fuera mayor que la altura, mayor ser el radio de rotacin , por tanto, las paredes del tallado no ofrecern una forma de resistencia adecuada. Por tal motivo es importante que la altura del tallado sea por lo menos igual que su ancho. Cuando esto sea posible, como en los casos de dientes con coronas cortas, se deben confeccionar surcos, canales o cajas para crear nuevas reas de resistencia al dislocamiento. Integridad del diente preparado.- coronas integras, sea en estructuras dentarias o en ncleos metlicos. Resisten mejor a la accin de las fuerzas laterales que aquellas parcialmente restauradas o destruidas.

3.-Solidez o Rigidez Estructural.-El tallado debe ser ejecutado de tal forma que la restauracin presente un espesor suficiente de metal (para las coronas totales metlicas), metal-cermica y porcelana pura, para resistir las fuerzas masticatorias y no comprometer la esttica y el tejido periodontal. Para esto, el desgaste deber ser realizado selectivamente de acuerdo con las necesidades estticas y funcionales de la restauracin. Se trata de la durabilidad de una restauracin al contener una masa de material que pueda soportar las fuerzas de la oclusin. Esta masa debe quedar confinada al espacio creado por la preparacin dentaria. La restauracin debe tener resistencia a la deformacin o a la fractura del remanente biolgico, para ello , se debe respetarse los grosores de los elementos para asegurar estabilidad dimencional, es decir debe ser suficientemente grueso como para resistir las fuerzas de la oclusin; cada material tiene un grosor mnimo.

Espacio interoclusal para corona completa metlica.- El desgaste debe ser de 1.5 mm.en las cspides funcionales o de trabajo y 1 mm. En las cspides guias o de no trabajo ya que tienen menos presin. El tallado debe respetar la forma de la cara Oclusal para no acortar el diente innecesariamente y as tener un grosor del metal, parejo y adecuado.

4.- Integridad marginal: El objetivo bsico de toda restauracin cementada es estar bien adaptada y con una lnea mnima de cemento, para que la prtesis pueda permanecer en funcin el mayor tiempo posible, en un ambiente biolgico adverso como la boca (saliva, bacterias, cidos ).Los mrgenes dedeben estar perfectamente adaptados a la lnea de terminacin.Esto se logra con el bisel. Si el margen queda abierto o corto puede haber formacin de caries, placa, inflamacin periodontal. Segn la ADA debe ser entre 40-90 micrones, de esta forma disminuye la placa bacteriana, la caries y la enfermedad periodontal. La restauracin y la prtesis, realizado con las mejores tcnicas y materiales utilizados para la confeccin de una prtesis, siempre habr algn desajuste entre los mrgenes y la terminacin cervical del diente preparado. Ese desajuste en los mrgenes de la restauracin y la terminacin cervical del diente preparado, ser rellenado con cemento que presenta diferentes grados de degradacin marginal. Con el pasar del tiempo, se crea un espacio entre el diente y la restauracin que a va a permitir, cada vez ms, retencin de placa, instalacin de la enfermedad periodontal, recidiva de caries consecuentemente, prdida del trabajo. Los mrgenes inadecuados facilitan la instalacin del proceso patolgico del tejido gingival que, a su vez, impedirn la obtencin de prtesis bien adaptadas. As el control de la lnea de cemento expuesta al medio bucal y la higiene del paciente son factores que aumentan la expectativa de la longevidad de la prtesis.

Tipos de terminacin para restauraciones metlicas , metal-cermicos, cermicas libre de metal:

1.- Filo de cuchillo. 2.- Hombro inclinado. 3.-Chafln curvo (Chamfer). 4.- Chanfer con bisel. 5.- Hombro recto. 6.- Hombro biselado.

PROTESIS FIJA Una prtesis dental, es un elemento artificial destinado a restaurar la anatoma de una o varias piezas dentarias, restaurando tambin la relacin entre los maxilares, a la vez que devuelve la dimensin vertical, y repone tanto los dientes como las estructuras periodontales.

TIPO DE PROTESIS FIJA

1.- SEGUN SU FORMA: a) Corona.- de recubrimiento parcial y de recubrimiento total. b) Incrustaciones o retenedores intracoronales.- Inlay ,Onlay, Overlay. c) Puentes. 2.- SEGN LOS MATERIALES EMPLEADOS: a) Simples.- metal, cermica, acrlico, cermero. b) Compuesta.- metal acrlica,metal cermica, metal cermero.

PUENTE Definicin.- Son completamente dento soportada que toma apoyo nicamente en los dientes que sirvieran como soporte denominados dientes pilares, situado en los extremos de cada zona ajustadas. COMPONENTES. a)Diente pilar.-Es el diente que va cementado el retenedor del puente. b) Retenedores.-Es la parte de la restauracin que asegura la prtesis fija en su diente de anclaje o en los implantes que sirvan como pilares de la misma. c) Conector.- Parte que une los retenedores con el pntico. d)Ataches o Rompefuezas.- Estos pueden ser rgidos o flexibles. edntula, en los cuales irn cementado cuidadosamente

e) Pnticos.-Se llama as al diente o dientes artificiales comprendidos entre los dientes pilares y estn sostenidos por los retenedores. Los dientes artificiales que sostenidos por los retenedores ocupan los espacios desdentados. El xito o fracaso de una prtesis fija depende en gran parte del diseo del pntico, Determinado por: La funcin La esttica La facilidad de limpieza El confort del paciente El mantenimiento de la salud de los tejidos de la zona desdentada

Tipos de Pnticos Facetas pre fabricado Metal cermico Totalmente metlicos Totalmente cermicos Con enca.

Diseo de un pntico:

1) En silla de montar: Se parece ms al diente natural ya que remplaza todos los contornos del diente perdido, llena los espacios interdentario y recubre la cresta con un ancho contacto cncavo. Es imposible de limpiar y causa inflamacin de los tejidos No debe emplearse nunca.

2) Diseo en pico de flauta: Tiene el aspecto de un diente natural, pero para facilitar su limpieza tiene todas sus superficies convexas. Solo debe contactar con el talon sobre la mucosa sin ejercer presin.

La superficie lingual debe tener un contorno ligeramente defectivo, para evitar el empacamiento de alimentos y para minimizar la acumulacin de la placa bacteriana. Es el diseo de eleccin en la zona visible de los maxilares

3) Diseo higinico: En este tipo de diseo los pnticos no tienen ningn contacto con la cresta alveolar. Se confeccionan para zonas en que la esttica no tiene mayor importancia. Es el diseo ms indicado para la restauracin de la zona no visible de los maxilares.

4) Diseo cnico: Tambin se llama pntico cardiode, esferoide o en pirmide invertida. Es un pntico higinico, pero los espacios de forma triangular inmediatos al punto decontactos con la enca tienden a reten alimentos.

Funciones de los Pnticos Restaurar la funcin masticatoria Reemplazar las estructuras dentarias perdidas Mejorar la esttica Mejorar la fontica.

Consideraciones al disear el pntico: Higiene bucal de cada paciente Requerimientos estticos Forma y tamao del espacio edntulo

Caractersticas de un pntico El contacto tisular del pntico debe ser libre de presin El pntico debe ser convexo para que sea de fcil limpieza

Tanto el pntico como el conector debe tener suficiente espesor, para soportar las fuerzas oclusales. El pntico debe restaurar la funcin masticatoria. La longitud en sentido vestbulo lingual debe ser ms reducido que aquella que presenta los dientes pilares. Esta caracterstica facilita la higiene bucal y reduce la posibilidad de que existan interferencias oclusales. Se deben evitar nichos que produzcan la acumulacin de la placa dental (evitar trampas spticas). Deben ser de superficie lisa. La altura debe ser similar a la de los dientes adyacentes. Contorno adecuado, los contornos en la mitad cervical de la superficie vestibular tienen la capacidad de adaptarse a los del diente que originariamente ocupaba el espacio o a los de los dientes naturales remanentes.

La convexidad en el tercio cervical es muy importante, esto evitara que los alimentos se impacten en el fondo de surco vestibular.

SELECCIN DE PILARES. LEY DE ANTE

Pilares.-Son piezas dentarias remanentes que sirven de soporte a un puente. Se clasifican en : a)Pilares principales o primarios. Toda restauracin ha de ser capaz de resistir las constantes fuerzas oclusales a que esta sometida. Esto es muy importante en un puente fijo, en el que las fuerzas que soportaba el diente ausente, van a transmitirse a los dientes pilares a travs del pntico, conectores y retenedores. Los pilares estn obligados a soportar las fuerzas normalmente dirigidas al diente ausente y adems las que se dirigen a ellos mismos. b)Pilares intermedios. Es un diente natural o implante localizado entre pilares terminales que sirve para soportar una prtesis dental fija.

Biomecnica del pilar intermedio depende de: -Movimientos fisiolgicos de los dientes. -Posicin del arco. -Disparidad en capacidad retentiva. Criterios para seleccionar los pilares El pilar debe ser un diente vivo. un diente tratado endodoncicamente, asintomtico, con evidencia radiogrfica de un buen sellado puede ser usado como pilar. Los tejidos de sostn que rodean al diente pilar, deben estar sanos y excentos de inflamacin antes de que pueda pensarse en una prtesis. no deben mostrar ninguna movilidad, ya que van a tener que soportar una carga extra. Las raices y las estructuras que lo soportan deben ser valorados teniendo en cuenta 1.- La proporcin corono raz 2.- La configuracin de la raz 3.- El rea de la superficie periodontal.

Ley de Ante: El rea de la superficie de las races de los pilares, deben ser igual o superior, a la de las piezas que van a ser remplazadas por pnticos Si falta un diente, el ligamento periodontal de dos dientes sanos es capaz de soportar la carga adicional. Si faltan dos, los dos eventuales pilares pueden probablemente soportar la carga adicional, pero si est cerca del lmite. Si las superficie de las races de las piezas que van a ser reemplazadas por pnticos sobrepasa la de los pilares se a creado una situacin inaceptable.