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EDITORIAL

Insuficiencia cardiaca y la paradoja de la obesidad: la historia contina


Surya M. Artham y Hector O. Ventura
Centro Mdico Ochsner. Nueva Orleans. Luisiana. Estados Unidos.

La obesidad es un conocido factor de riesgo independiente de insuficiencia cardiaca1 que ha alcanzado proporciones epidmicas: la Organizacin Mundial de la Salud calcula que ms de mil millones de adultos en todo el mundo tienen sobrepeso y, de ellos, 300 millones son clnicamente obesos. La incidencia y la prevalencia de la obesidad y la insuficiencia cardiaca son tan elevadas que no es inusual encontrar ambos trastornos en un mismo paciente. De hecho, varias cohortes de pacientes con insuficiencia cardiaca han revelado que un 15-35% de dichos pacientes son obesos y que un 30-60% tienen problemas de sobrepeso2. Los estudios epidemiolgicos han mostrado claramente una estrecha relacin entre la obesidad y mayor riesgo de enfermedades cardiovasculares (ECV) y mortalidad en la poblacin general. Sin embargo, en algunos de estos estudios se ha observado una curva en forma de U o de J, lo que significa que los individuos con un ndice de masa corporal (IMC) bajo tienen ms mortalidad2-4. Descubrir la relacin entre la obesidad y la insuficiencia cardiaca est resultando complejo. Un estudio epidemiolgico reciente, derivado del Framingham Heart Study, indica claramente que la obesidad y el sobrepeso son variables muy predictivas de una posterior insuficiencia cardiaca clnica1. Aunque la obesidad causa anormalidades en la funcin diastlica y sistlica y se supone que aumenta el riesgo de mortalidad en los pacientes con insuficiencia cardiaca establecida, nuestro grupo y otros han demostrado que, paradjicamente, el IMC est en relacin inversa con la mortalidad a largo plazo en pacientes con insuficiencia cardiaca crnica2,3,5-11. Sin embargo, es importante observar que el IMC no es el nico factor convencional de riesgo de ECV que presenta una asociacin pa-

VASE ARTCULO EN PGS. 1127-34

Correspondencia: Dr. H.O. Ventura. Cardiology Training Program and Graduate Medical Education. Ochsner Medical Center. 1514 Jefferson Highway. New Orleans, LA 70121-2483. Estados Unidos. Correo electrnico: hventura@ochsner.org

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radjica en los desenlaces clnicos de pacientes con insuficiencia cardiaca. Las concentraciones elevadas de lipoprotenas de baja densidad, as como del colesterol total, se han asociado tambin con una ventaja de supervivencia en la insuficiencia cardiaca. Estos hallazgos sistemticos en diversos factores de riesgo de la ECV en los pacientes con insuficiencia cardiaca justifican el empleo del trmino epidemiologa inversa10. En este nmero de REVISTA ESPAOLA DE CARDIOLOGA, Zamora et al12 publican un estudio sobre la influencia del IMC en la mortalidad de los pacientes con insuficiencia cardiaca crnica durante un seguimiento de 2 aos. Los autores analizaron los datos de 501 pacientes con insuficiencia cardiaca clasificados en cuatro grupos de IMC: peso bajo (IMC < 20,5), normal (IMC, 20,5 a < 25,5), sobrepeso (IMC, 25,5 a < 30) y obesidad (IMC 30). Zamora et al han ampliado nuestros conocimientos acerca de la relacin directa entre la obesidad y un mejor pronstico en la insuficiencia cardiaca crnica al observar un aumento progresivo de la mortalidad desde el grupo con obesidad al grupo de bajo peso. Estos investigadores no encontraron una curva en U en la relacin entre el IMC y la mortalidad, como ha sucedido en otros estudios similares. Como la mayora de los estudios publicados, en los pacientes con una fraccin de eyeccin ventricular izquierda (FEVI) < 40%, hallaron una disminucin lineal estadsticamente significativa en el riesgo de mortalidad en los cuatro grupos de IMC, desde el grupo con menor peso al de obesos. Sin embargo, de los pacientes con FEVI 40%, los pertenecientes al grupo de obesidad presentaban una tasa de mortalidad superior que los del grupo de sobrepeso y, por lo general, los pacientes con peso bajo presentaban la tasa de mortalidad ms elevada, aunque los valores no fuesen estadsticamente significativos. El punto fuerte de este estudio es el estricto criterio de valoracin de mortalidad total en una cohorte que, por lo general, estaba en tratamiento intensivo para la insuficiencia cardiaca. Adems, los autores incluyeron los perfiles demogrficos de los 501 pacientes al inicio del estudio, as como las causas de la muerte si sta tuvo lugar. Por otra parte, sus puntos dbiles fueron el tamao moderadamente pequeo de la muestra, la naturaleza retrospectiva del propio estudio y el sesgo de
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Supervivencia sin sucesos

100 90 80 70 60 O 4 8

Porcentaje de masa corporal grasa

p = 0,03

Q5 Q1 12 Meses 16 20 24 28

Supervivencia sin sucesos

100 90 80 70 60 O Q5 Q1 4 8

ndice de masa corporal

p < 0,05

12

16 Meses

20

24

28

Fig. 1. Curvas de Kaplan-Meier de supervivencia sin sucesos graves (ausencia de muerte cardiovascular o trasplante urgente) de pacientes en los quintiles (Q) primero y quinto del porcentaje de grasa corporal (panel superior) y del ndide de masa corporal (panel inferior). Tomado de Lavie et al8 con permiso.

seleccin, ya que todos los pacientes procedan de un hospital de referencia. Adems, como sucede en la mayora de los estudios, no se evalu la prdida involuntaria de peso, que estara asociada con mal pronstico. Sin embargo, a pesar de estas posibles limitaciones, los hallazgos de Zamora et al avalan la idea de una paradoja de la obesidad. Varios estudios con muestras de pequeas a moderadas han examinado dicha paradoja respecto al pronstico en la insuficiencia cardiaca. Horwich et al5 fueron los primeros en evaluar la repercusin de la obesidad en el pronstico de 1.203 pacientes con insuficiencia cardiaca establecida. Un IMC elevado no result ser un factor de riesgo de ms mortalidad, sino que se asoci con una mejor tendencia hacia la supervivencia. El anlisis multifactorial confirm el beneficio significativo de la obesidad en la supervivencia al ao y a los 2 aos, pero no a los 5 aos de seguimiento. Lissin et al6 evaluaron la importancia pronstica del IMC y las pruebas de ejercicio cardiopulmonar (PECP) en 522 pacientes con insuficiencia cardiaca de leve a moderada, y demostraron que estas pruebas y el IMC se pueden utilizar para valorar el pronstico en pacientes con insuficiencia cardiaca, adems de confirmar la relacin inversa entre el IMC y el pronstico de insuficiencia cardiaca. Davos et al7 evaluaron la mortalidad por todas las causas en 589 pacientes con la insuficiencia cardiaca sin caquexia. Las tasas de supervivencia al ao y a los 3 aos eran mayores en el cuarto quintil del IMC, lo que respalda el concepto de paradoja de la obesidad. Se observ una tendencia sin significacin estadstica hacia peor supervivencia en el quintil de
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ms peso (IMC medio, 34,1 2,8). Nuestro grupo public recientemente un estudio de pronstico de 209 pacientes con insuficiencia cardiaca sistlica y crnica, de leve a moderada, con la particularidad de que se valoraron parmetros de la composicin corporal. Durante el seguimiento, 28 pacientes sufrieron sucesos graves (15 trasplantes de corazn urgentes y 13 muertes cardiacas)8. Dichos pacientes presentaban un IMC y superficie corporal bajos, pero las diferencias no fueron estadsticamente significativas; sin embargo, tambin presentaban un porcentaje de grasa (p = 0,01) y de grasa total (p = 0,02) significativamente menor que los que no tuvieron ningn tipo de suceso grave. Segn se muestra en la figura 1, los pacientes en el quintil ms alto presentaban mejor supervivencia sin sucesos cardiacos que aquellos en el quintil ms bajo. En un anlisis de regresin logstica, el porcentaje de grasa corporal ms elevado (2 = 9,1; p = 0,002) era la variable predictiva independiente ms slida de supervivencia sin sucesos cardiacos. Por cada 1% de aumento absoluto en el porcentaje de grasa corporal, observamos una reduccin > 13% en sucesos clnicos graves. Ms recientemente, dos estudios de mayor tamao han examinado esta paradoja. Curtis et al9 valoraron la asociacin entre el IMC y los desenlaces clnicos en 7.767 pacientes ambulatorios con insuficiencia cardiaca estable. Los pacientes con sobrepeso y obesos tenan mejores tasas de mortalidad por todas las causas (p < 0,001), muerte debida a ECV (p < 0,001) y muerte por empeoramiento de una insuficiencia cardiaca (p < 0,001) que los de peso normal o por debajo de lo normal, que presentaban las tasas de mortalidad ms ele-

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vadas. El IMC en general como variable continua mostr una disminucin lineal en la muerte por todas las causas en pacientes con el IMC ms elevado, pero se observ un riesgo superior en los pacientes con obesidad mrbida (IMC > 35). Otro estudio de grandes dimensiones realizado por Gustafsson et al2 evalu la influencia del IMC en la mortalidad por insuficiencia cardiaca en 4.700 pacientes hospitalizados en fase aguda; adems, fue el primer estudio que demostr una interaccin entre la funcin sistlica ventricular izquierda y el IMC en el pronstico de la insuficiencia cardiaca. En los pacientes con insuficiencia cardiaca y una funcin sistlica preservada, las tasas de supervivencia fueron mejores en pacientes con sobrepeso u obesos que en los pacientes con bajo peso, pero la tasa de superviviencia presentaba una curva en U en los pacientes con disfuncin ventricular izquierda. En general, ese estudio tambin avala la idea de que el desenlace clnico es mejor para los pacientes obesos con insuficiencia cardiaca. Recientemente, estudiamos a 35.607 pacientes con funcin sistlica preservada remitidos para valoracin por ecocardiografa, y observamos una relacin inversa entre el IMC y la mortalidad por todas las causas. Durante 3,1 aos de seguimiento, murieron 2.328 pacientes cuyo IMC era significativamente ms bajo (27,3 6,8 frente a 29,3 6,6; p < 0,0001) que el de los 33.279 supervivientes. Aunque los supervivientes presentaban una edad significativamente menor (p < 0,0001) y menores ndices de masa del ventrculo izquierdo y grosor relativo de la pared (p < 0,0001), en el anlisis de regresin, un IMC superior result ser un predictor independiente de mejor supervivencia (2 = 32,6; p < 0,0001). Aunque la mortalidad fue considerablemente menor entre los 11.709 pacientes obesos, al compararlos con los 23.898 pacientes sin obesidad (el 3,9 frente al 7,8%; p < 0,0001), en el subgrupo de obesos, un IMC superior (es decir, obesidad importante) se asoci con una peor supervivencia (2 = 14,4; p < 0,0001)11. Por lo tanto, esos datos no indican que deba olvidarse la obesidad como factor de riesgo por el mero hecho de que exista la paradoja de la obesidad. De hecho, la obesidad contina siendo un factor de riesgo de insuficiencia cardiaca o enfermedad coronaria. Es interesante resear que la obesidad abdominal, el contribuyente principal en el sndrome metablico, se ha observado en ms del 70% de nuestros pacientes de 60 o ms aos con sucesos por enfermedad coronaria. Es posible que muchos de los pacientes obesos nunca hubieran contrado enfermedad coronaria o insuficiencia cardiaca si su peso corporal hubiera sido inferior3,8,10. Contina siendo un tema de especulacin por qu los pacientes con insuficiencia cardiaca crnica y sobrepeso, moderada obesidad o incluso muy obesos sobreviven mejor que aquellos con un peso normal y sin este factor de riesgo tradicional para enfermedades cardiovasculares. Existen algunos mecanismos que po-

dran explicarlo. Varios estudios, incluido uno realizado por nuestro grupo, han demostrado que las concentraciones de pptido natriurtico estn reducidas en los pacientes obesos con insuficiencia cardiaca, lo que suma crdito a la explicacin de que la manifestacin temprana de sntomas de disnea en la obesidad podra estar relacionada con una reduccin de los pptidos natriurticos circulantes4,10. La obesidad tambin puede conducir a sntomas de enfermedad pulmonar restrictiva y desacondicionamiento, adems de deficiencias circulatorias. Adems, la mayora de los estudios publicados no explican la prdida de peso involuntaria, que podra estar asociada con un mal pronstico3,10. Tambin es posible que las concentraciones sricas de colesterol y la adiposidad, ms elevadas en pacientes con insuficiencia cardiaca, sean beneficiosas porque las lipoprotenas sirven como sustancias de limpieza al unirse y neutralizar los lipopolisacridos circulantes, entre ellos las endotoxinas bacterianas o las citocinas inflamatorias, y por lo tanto ayudan a conseguir desenlaces clnicos ms favorables3,10. En los pacientes obesos con insuficiencia cardiaca, las adipocinas tambin podran desempear un importante papel en la paradoja de la obesidad. Algunos estudios han mostrado que las concentraciones bajas de adiponectina en el contexto de un IMC elevado estn asociadas con una mejora de la supervivencia de pacientes con insuficiencia cardiaca. Estos estudios abren la posibilidad de que un enfoque teraputico encargado de mejorar el apoyo metablico y nutricional de los pacientes con insuficiencia cardiaca crnica afectara a la supervivencia de forma favorable. Recientemente, demostramos que los cidos grasos omega-3 o el aceite de pescado reducen la inflamacin y aumentan la grasa corporal en pacientes con insuficiencia cardiaca crnica avanzada13. Estos hallazgos incitan a realizar ms investigaciones para mejorar el estado metablico y nutricional de pacientes con insuficiencia cardiaca y bajo peso. Los pacientes obesos tienen claramente ms tejido adiposo. Este tejido es una reserva de energa, y los pacientes con insuficiencia cardiaca estn expuestos a cambios catablicos, entre ellos inflamacin y activacin de los sistemas hormonales del estrs. Presentar sobrepeso o ser obeso es seal de que hay suficientes reservas metablicas que no se ha utilizado an. Adems, la obesidad tambin est asociada con un poco ms de masa sea y muscular. Se sabe que el consumo mximo de oxgeno (VO2) durante el ejercicio es un potente predictor en la insuficiencia cardiaca avanzada. Aunque, por razones prcticas, la grasa no consume oxgeno ni recibe una perfusin considerable, los parmetros cardiovasculares suelen corregirse segn el peso corporal total, en vez de segn el peso corporal magro, por lo que se subestima su verdadera capacidad para el ejercicio. Nuestro grupo ha demostrado que los ndices de ejercicio ajustados para el peso magro, entre ellos el VO2 mximo, el umbral
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VO2 mximo < 14 ml/min/kg 100 > 14 Supervivencia acumulada (%)

VO2 mximo magro < 19 ml/min/kg > 19

80 14 60 40 p = 0,066 20 0 0 5 10 15 20 25 30 35 40 0 5 10 15 20 25 30 Meses hasta el suceso 35 40 p = 0,001 19

Fig. 2. Curvas de Kaplan-Meier de supervivencia que utilizan tanto el VO2 mximo de 14 ml/kg/min como el VO2 mximo magro de 19 ml/kg/min como puntos de corte y muestran un valor pronstico ms firme respecto al VO2 mximo ajustado para grasa mediante la prueba de rangos logartmicos. Tomado de Osman et al15 con permiso. VO2: consumo de oxgeno; VO2 mximo: consumo de oxgeno mximo; VO2 mximo magro: consumo de oxgeno mximo ajustado a la masa corporal magra.

Supervivencia sin sucesos

1,0

Pulso O2 10

0,8 Pulso O2 < 10 0,6

Log rank, p = 0,01


0,4 O 10 20 30 Pulso O2 14 40

Supervivencia sin sucesos

1,0

0,8 Pulso O2 < 14

0,6

Log rank, p = 0,0002


0,4 O 10 20 Meses hasta el suceso 30 40

Fig. 3. Curvas de Kaplan-Meier de supervivencia que utilizan el pulso de O2 mximo de 10 ml/latido y el pulso de O2 mximo magro de 14 ml/latido como puntos de corte para predecir supervivencia sin sucesos. Tomado de Lavie et al16 con permiso.

anaerbico y el pulso mximo de oxgeno predicen mejor el pronstico que los ndices no ajustados, lo que podra explicar el pronstico favorable en mujeres y pacientes obesos con insuficiencia cardiaca y un porcentaje de grasa superior que presentan ndices de ejercicio ajustados para masa grasa relativamente elevados (figs. 2 y 3)14-17. Ciertamente, es posible que la obesidad estuviese asociada con un mejor pronstico sin que dicha relacin fuese causal. Esta condicin tambin podra estar asociada con un pronstico ms favorable en otras poblaciones: pacientes con nefropata en etapa terminal y sometidos a dilisis, ancianos, pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crnica, cirrosis heptica o sndrome de inmunodeficiencia adquirida, as como
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aquellos con cncer avanzado10. Esto significa que, slo en Estados Unidos, ms de 20 millones de individuos, incluidos 5 millones de pacientes con insuficiencia cardiaca, podran verse afectados por esta epidemiologa inversa. Conclusiones Ahora est bien establecido que en los pacientes con insuficiencia cardiaca crnica y una funcin sistlica del ventrculo izquierdo reducida o preservada, un IMC elevado est asociado con un mejor pronstico. Aunque el artculo de Zamora et al aade an ms combustible a la aparente paradoja de la obesidad, aconsejamos precaucin para no confundir un marca-

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dor de riesgo con un factor de riesgo. Est claro que la obesidad podra ser un factor de riesgo de contraer insuficiencia cardiaca, pero en s misma no expone necesariamente a los pacientes con ECV a un riesgo excesivo a corto plazo. Estos hechos, sin embargo, no descartan la necesidad de redoblar los esfuerzos para la prevencin e intervencin en la obesidad, que nos podran ayudar inmensamente, primero a prevenir estas enfermedades y, despus, a prevenir las complicaciones mrbidas de las enfermedades cardiovasculares avanzadas.

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