As sndromes de 1 neurnio e suas respectivas condutas fisioteraputicas

1. INTRODUO No trabalho ser descrito o 1o neurnio ou motoneurnio superior, que um tipo de neurnio no crtex cerebral que leva impulsos a partir do crtex motor para os ncleos da base ou substncias cinzentas ventrais da medula. Estar sendo apresentadas algumas de suas principais patologias que acometem esses neurnios assim como AVC, esclerose mltipla, esclerose lateral amiotrfica e leses medulares, relatando diferentes etiologias e quadros clnicos mais severos ou no, dependendo da localizao e extenso da leso. O objetivo conhecer as patologias envolvidas com o primeiro neurnio e principalmente mostrar as tcnicas de tratamento utilizado para as mesmas. 2. SNDROME PIRAMMIDAL OU LESO DO 1O NEURNIO As leses do sistema piramidal so traduzidas por dficits motores que interferem na execuo dos movimentos, podendo ser evidenciado na paralisia facial de origem piramidal e no sobre os msculos ou determinados grupos de msculos, como ocorre nas leses do neurnio motor perifrico. Os dficits motores de origem piramidal costumam se acompanhar de hipertonia elstica, hiperreflexia profunda, abolio dos reflexos superficiais (cutneos abdominais, cremastricos, inverso de o reflexo cutneo plantar (sinal de Babinsk), alm de outros fenmenos (clnus e sincinesias), mencionando ainda que a sndrome piramidal de instalao sbita ocorra uma fase de choque, traduzida pr paralisia flcida, precedendo a fase espstica. Dependendo da sede da leso, vrios tipos de comprometimentos motores podem ser encontrados, como por exemplo, a hemiplegia, paraplegia, tetraplegia e monoplegia. (Sanvito, 2000) A sndrome do neurnio motor superior ocorre com maior freqncia nos acidentes vasculares cerebrais (AVC), que acometem a cpsula interna ou a rea motora do crtex. Dizia-se que o Sistema Piramidal era encarregado de duas funes distintas: elaborao e conduo do influxo motor voluntrio; e inibio do sistema extrapiramidal e o sistema motor perifrico, e que as leses piramidais traduziram-se por duas ordens de sintomatologia: Sndrome Piramidal deficitria e Sndrome Piramidal de liberao. Outras vias envolvidas na Sndrome Piramidal, alm do trato crtico-espinhal so as vias corticorubroespinhal, corticorreticuloespinhal, corticopontocerebelar e via vestbuloespinhal, confirmando a teoria que a sndrome piramidal no pode ser explicada apenas pela leso do trato crtico-espinhal. (Doretto, 2001)

3. SINTOMAS GERAIS 3.1 Espasticidade: A espasticidade ir criar um desequilbrio da atividade muscular, na maioria das vezes na musculatura antigravitacional e na hemiplegia caracterizada por aumento do movimento abrupto do tendo, fenmeno do canivete, e um aumento do tnus muscular que maior nos msculos flexores do brao e extensores da perna.

A espasticidade a conseqncia da leso cerebral ou da medula espinhal. (Edwards, 1999). Maior reflexo de estiramento, postura anormal, padres de movimento de massa. Co-contrao inadequada e incapacidade de fragmentar padres e desempenhar movimentos isolados de uma articulao. Exagero de reflexo estereoceptivo do membro, produzindo retirada em flexo, ou espasmo extensor, ou sinal de Babinsk. Hipertonia resultante de leses piramidais denominada espasticidade. Espasticidade e hipertonia, em caso de leso de motoneurnio superior principalmente, esto sempre associadas. (Doretto, 2001) O tnus e a resistncia muscular so maiores em um grupo de msculos do que em seus antagonistas. A hipertonia junto com a espasticidade mais marcada (dura) no incio do movimento, chegando do meio para o final mais facilmente, porm possui tambm o efeito canivete, o qual a resposta muscular imediata tentando trazer o membro para a posio inicial, este efeito mais evidente no cotovelo e joelho. Os msculos envolvidos so compostos em repouso, firmes ao toque e uma tendncia a formar contraturas. (Spillane, 1998) 3.2 Hiperreflexia: Nas leses piramidais os reflexos miotticos fsicos, encontram-se exaltados, isto , atribudo hiperatividade do sistema corticorreticuloespinhal anterior, o qual facilitador dos motoneurnios alfa e gama, devido ausncia do reticuloespinhal lateral. Com o reflexo miottico fsico obtido mediante estmulo que provoca um rpido estiramento, torna-se evidente a hiperatividade dos motoneurnios gama dinmicos, tornando os furos musculares hipersensveis. (Doretto, 2001) 3.3 Clnus: O estiramento sbito de msculos hipertnicos produz uma contrao reflexa. Sendo este estiramento mantido durante o relaxamento que se segue, nova contrao reflexa ocorre e isto

pode continuar quase que indefinidamente a no ser que re-interrompa o estmulo e isso mais facilmente demonstrado com a dorsiflexo do p ou com movimento brusco da patela para baixo, mas pode estar presente em qualquer articulao. O clnus apenas apresenta um aumento da excitabilidade reflexa e pode estar presente apenas por tenso, esforo muscular excessivo ou seguindo um susto. (Spillane, 1998) 3.4 Sinais de Babinsk: So reflexos que podemos chamar de proteo, pois os estmulos que os desencadeiam so nociceptivos (estmulos que desencadeiam dor), podendo ser considerado como uma manifestao de liberao do reflexo dos flexores, normalmente moderado pelo trato piramidal. (Doretto, 2001). 4. PATOLOGIAS 4.1 ACIDENTE VASCULAR ENCEFLICO A interrupo aguda do fluxo sangneo de alguma parte do crebro determina o que se chama de isquemia cerebral, que, se durar um perodo de tempo suficiente para provocar leso no crebro, leva ao acidente vascular enceflico (AVE). Algumas vezes, os sintomas do AVE podem melhorar espontaneamente em poucos dias. Esta condio conhecida como dficit neurolgico focal reversvel. (Machado, 1993) Um AVE lesa as vias neuronais descendentes causando a leso do motoneurnio superior do tipo de incio adulto. Se o AVE ocorre no seu local mais comum para esse tipo de leso, ,a artria cerebral mdia, as conexes corticais com a medula espinhal, o tronco enceflico e o cerebelo so comprometidos. (Lundy- Ekman, 2000)

DETERMINANTES DOS ACIDENTES VASCULARES CEREBRAIS Idade Sexo Fatores Raciais Fatores Genticos FATORES DE RISCOS MODIFICVEIS Hipertenso Diabetes mellitus Doenas cardacas Obesidade Tabagismo Excesso de lcool (Rowland, 1997)

Em uma diviso pr diferentes grupos foram encontrados em um estudo no item idade a incidncia maior em idosos do que em outras etapas da vida. Quanto ao sexo a amostra apresentada foi 66,70% no sexo masculino. J os fatores raciais apresentavam a seguinte percentagem: negra (50,98%), branca (38,23%) e parda (10,78%). (Rubint e Zorrati, 2004).

SINAIS E SINTOMAS Conscincia Pode ficar temporariamente comprometida Comunicao e Memria Podem ficar comprometidas Sensoriais Usualmente comprometidos contralateral leso Autonmicos Podem estar comprometidos Motores Contralateral leso: paresia atrofia muscular, perda do fracionamento dos movimentos, menor velocidade e eficincia dos movimentos, comprometimento do controle postural, sinal de Babinsk (Lundy Ekman, 2000)

TIPOS DE ACIDENTES VASCULARES ENCEFLICO Isqumico Ocorre infartos quando um embalo ou trombo se prende em um vaso, obstruindo o fluxo sanguneo Hemorrgico Priva de sangue os vasos sua frente e o sangue extravascular exerce presso sobre o tecido enceflico circundante (Lundy Ekman, 2000)

4.2 ESCLEREOSE LATERAL AMIOTRFICA (DOENA DE CHARCOT) Esclerose lateral amiotrfica (ELA) uma doena restrita ao sistema motor voluntrio. Em sua forma mais comum, a ELA s destri as vias ativadoras laterais e as clulas do cormo anterior na medula espinhal, resultando em sinais relacionados aos motoneurnios superiores e inferiores. Dessa forma: paresia, espasticidade, hiperreflexia, sinal de Babinski, atrofia, fasciculaes e fibrilaes esto presentes. (Ekman, 2000) Esta infeco de causa desconhecida costuma atingir o indivduo adulto, entre 45 e 60 anos de idade, com predominncia no sexo masculino. A infeco tem incio com atrofia dos msculos da mo, acompanhada de dficit motor e fasciculaes, de modo lento e progressivo, o quadro motor compromete outros segmentos do corpo com presena de reflexos profundos exaltados e da paresia espsticas nos membros inferiores. Do ponto de vista neuropatolgico ocorre degenerao grave e progressiva das clulas do corno anteriores da medula, degenerao das vias piramidais diretas e cruzadas; degenerao dos ncleos motores bulbares (X, XI, XII, nervos cranianos) e de outros nervos cranianos (V, VII).

(Sanvitto,1997). O tratamento permanece estritamente sintomtico, visando a preservar, pelo maior tempo possvel a autonomia e melhorar a qualidade da vida. Com base na hiptese excitotpica, a utilizao de um inibidor de neuromediadores excitadores consegue obter um prolongamento modesto de sobrevida. (Cambier, 1999) 4.3 ESCLEROSE MLTIPLA A esclerose mltipla caracterizada por leses (placas), reas distintas de perda de mielina distritudas pelo SNC, primariamente na substncia branca. Essas placas de desmielinizao so acompanhadas por destruio da oligodendroglia e por inflamao (ou acmulo de clulas brancas do sangue e lquido ao redor dos vasos sangneos que ficam dentro do SNC). Em geral, a esclerose mltipla e diagnosticada em indivduos com idade entre 15 e 50 anos. Embora tenha sido relatada esclerose mltipla na infncia, essa bastante incomum. (Umphred, 2003) A possibilidade de apresentar esclerose mltipla maior para os que tm um parente prximo comprometido pela doena. A tendncia ao agrupamento dos casos em focos numa mesma regio poderia ao contrrio indicar uma exposio a um mesmo agente patognico. (CAMBUR et all, 1999) A esclerose mltipla pode ser uma doena de etiologia viral, e provvel que o dano a mielina seja pelo sistema imune. A desmielinizao da esclerose mltipla pode, assim, ser precipitada por uma infeco por vrus do sarampo, rubola, caxumba, picornavirus, parainfluenza, herpes simples e HTLV-I foram todos relatados como estando presentes em pacientes com esclerose mltipla. Nenhum desses agentes, entretanto, foi detectado de forma reproduzvel. Talvez no seja um vrus individual que desencadeia a desmielinizao em todos os pacientes com esclerose mltipla. Pode, em vez disso, haver diversos vrus envolvidos. A esclerose mltipla caracteriza-se pela disseminao de leses tanto temporal como espacialmente. Exacerbaes e remisses ocorrem freqentemente. O paciente pode apresentar sensaes extraordinrias, que so difceis de descrever e impossveis de serem verificadas objetivamente. Os sinais e sintomas so variados e parecem incluir todos os sintomas que podem decorrer da leso a qualquer parte do neurnio, da medula ao crtex cerebral. (Rowland, 1997)

SINAIS E SINTOMAS COMUNS DA ESCLEROSE MLTIPLA CRNICA Sistema Funcional MOTOR Fraqueza muscular Espasticidade Reflexos (hiper-reflexia, Babinski, abdominais ausentes) 65-100 73-100 62-98 % Freqncia

SENSORIAL Distrbio do sentido vibratrio/posicional Distrbio da dor, temperatura ou tato Dor (moderada e intensa) Sinal de Lhermitte NERVOS CRANIANOS/TRONCO CEREBRAL Viso afetada Distrbios oculares (excluindo o nistagmo) V, VII, VIII nervos cranianos Sinais bulbares Vertigens AUTONMICO Disfuno vesical Disfuno intestinal Disfuno sexual Outros (sudorese e anormalidades) PSIQUITRICO Depresso Euforia Anormalidades cognitivas DIVERSOS Fadiga 59-85 8-55 4-18 11-59 49-93 39-64 33-59 38-43 27-55 18-39 5-52 9-49 7-27 48-82 16-72 11-37 1-42

SINAIS E SINTOMAS OBSERVADOS RARAMENTE NA ESCLEROSE MLTIPLA ASSOCIAES BEM RECONHECIDAS Convulses generalizas Convulso tnica Cefalia Neuralgia do trigmeo Disartria/ataxia paroxstica Coria/atetose Mioclonia Hemiespasmo facial Torcicolo espasmdico/ distonia focal ASSOCIAES RARAS Afasia Anosmia Soluos Surdez Sndrome de Horner Prurido paroxstico Arritmias cardacas Edema pulmonar agudo Disfuno hipotalmica

Mioclonia Sinais do neurnio motor inferior atrofia diminuio do tnus arreflexia Pernas inquietas Histeria

Narcolepsia

A doena afeta freqentemente mais alguma reas e sistemas que outras. So comumente envolvidos o quiasma ptico, tronco cerebral, cerebelo e medula, especialmente as colunas laterais e posteriores. Os sintomas visuais incluem diplopia, vista turva, diminuio ou perda da acuidade visual de um lado ou ambos e defeitos do campo visual, variando de um escotoma unilateral ou contrao do campo visual a hemianopsia. comum a fraqueza dos msculos faciais da metade inferior de um dos lados da face, mas a paralisia facial perifrica rara. Vertigens verdadeiras que duram vrios dias e podem ser graves (leso nova do assoalho do 4o ventrculo) na esclerose mltipla avanada observa-se disartria, disfagia. A fraqueza dos membros o sinal mais comum e podem estar presentes monoparesia, hemiparesia ou tetraparesia. A espasticidade e ataxia concomitantes intensificam o distrbio da marcha. O cerebelo e suas conexes com o tronco cerebral so geralmente afetados, ocasionando assim disartria, ataxia da marcha, tremor e incoordenao do tronco ou membros. So comuns os sintomas urinrios, incluindo incontinncia ou urgncias urinrias. Perda da libido e impotncia ertil so problemas comuns em homens. A disfuno sexual em mulheres no foi to bem documentada, mas vem sendo cada vez mais reconhecida, ausncia de lubrificao e incapacidade de atingir o orgasmo so os principais problemas. (Rowland, 1997) Parestesias e distrbios sensoriais so comuns apresentam tambm dormncia ou formigamento nos membros, tronco ou face.E tambm fadiga, sintomas mentais como: a euforia e a depresso. O diagnstico da esclerose mltipla alicerado sobre o carter multifocal das leses e a evoluo por crises. Tal noo de disseminao do espao e no tempo pode estar ausente no incio da doena, nas formas progressivas. possvel enriquecer o inventrio investigacional, principalmente pelo diagnstico para imagem (IRM), e tambm pela identificao de anomalias de conduo ns grande vias neclinizadas, exame do LCA que permite reconhecer a natureza inflamatria do processo e associar outras afeces que possam apresentar sintomatologia parecida, lpus, neurossarcoidose, doena de Behcet, borreliosi e mielopatia. (CAMBIER et all 1999). 4.4 LESES MEDULARES Os traumas coluna vertebral podem lesar de maneira irreversvel a medula espinhal e as razes nervosas. A leso medular aguda e inesperada, alterando de maneira dramtica o curso da vida

de uma pessoa. As conseqncias sociais e econmicas para o paciente, a famlia e a sociedade podem ser catastrficas. O nvel de leses mais comum C-5, seguido de C-4 e C-6. O nvel inferior mais comum T-12, seguido de L-1 e T-10. No mecanismo de leso, uma fora intensa aplicada diretamente coluna vertebral o mecanismo mais freqente de leso da medula espinhal. Essa fora gerada durante uma sbita flexo, hiperextenso, compreenso vertebral ou rotao da coluna, pode ocorrer luxao das articulaes,, fratura de corpos vertebrais, desvio do alinhamento do canal vertebral, herniao de material discal e fragmentao de ossos. A medula espinhal pode, em conseqncia disso, sofrer contuso, distenso, lacerao ou esmagamento. Quando existe terciamento, espondillise cervical ou estenose espinhal, uma leso banal pode causar danos neurolgicos de maior gravidade, mesmo sem fratura ou luxaes. Com o advento da ressonncia magntica, reconheceu-se que a hrnia de disco uma causa mais comum de contuso espinhal do que se imaginava anteriormente. Leses tanto diretas como indiretas medula espinhal por osso cominutivo, podem ocorrer em casos em que balas de armas de fogo e projteis de altas velocidades so responsveis pela leso. (Rowland, 2000) Nos ltimos anos tem havido uma crescente utilizao dos procedimentos eletrodiagnsticos para avaliao de pacientes. Isso se deve em parte ao desenvolvimento e melhora da instrumentao eletrnica, que tem tornado possvel testar o estado funcional dos msculos, nervos e sua interao com o sistema nervoso central. Isso permite a documentao de como essas estruturas funcionam no estado normal e como elas mudam devido a fatores genticos, leses e doenas. As avaliaes eletrodiagnosticadas podem ajudar o clnico a estabelecer um diagnstico do paciente e auxiliar o fisioterapeuta na reabilitao. (Peixoto et al, 2003) 5. TRATAMENTO CONDUTA FISIOTERAPUTICA NAS LESES DOS MOTONEURNIOS SUPERIORES

5.1 ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL O papel do fisioterapeuta se baseia na restaurao da funo, preveno de complicaes secundrias, com encurtamento de tecidos moles e dor no ombro, alm de pesquisa com desenvolvimento de tcnicas cientficas para medida e avaliao, intervenes evidentes e medidas confiveis do trabalho final. Um exemplo disto a utilizao de tcnicas de relaxamento, destacando sua influncia e eficcia no organismo humano, tanto na esfera psquica como fsica dirigida na maioria das vezes a uma populao considerada normal. O trabalho de investigao que descreveremos a seguir ressalta a importncia de introduzir nos programas de reabilitao, tcnicas que favoream ao individuo com necessidades especiais, especialmente a populao objeto deste estudo (indivduos com seqelas de AVC) a possibilidade de despertar uma maior conscincia corporal, autoconhecimento e conseqentemente maior independncia funcional e integrao social.

(Oliveira, 2001) No entanto, um programa cinesioterpico indispensvel, sendo um dos principais responsveis pela preveno do ombro doloroso numa fase aguda e subaguda do AVE. (Horn, 2003) 5.2 .ESCLEROSE MLTIPLA O tratamento fisioteraputico deve ser centrado no paciente, incluindo consultas para tomada de deciso e estabelecimento de metas conjuntas, escolha do exerccio de informaes, de modo que o paciente tenha um feedback progressivo e conhecimento do nvel de capacidade . Os princpios se baseiam em incentivar o desenvolvimento de estratgias de movimentos e o aprendizado de habilidades motoras, melhorar a qualidade dos padres de movimento, minimizar anormalidades do tnus muscular, enfatizar o tratamento funcional, dar apoio para manter a motivao e cooperao, implementar terapia preventiva e ajudar o paciente a compreender melhor os sintomas e como eles afetam a sua vida diria. Dentre esses existem quatro metas fisioteraputicas: 1- Manter e aumentar a ADM 2- Incentivar a estabilidade postural 3- Evitar contraturas; 4- Manter e incentivar o apoio de peso. (Oliveira, 2001) 5.3 TRATAMENTO PARA ESPASTICIDADE O primeiro passo no tratamento da espasciticidade a resoluo de qualquer problema clinico do paciente, pois frente a estmulos nociceptivos a espasticidade se exacerba. Devem ser tratadas as infeces urinrias e as respiratrias, as lceras de decbito e qualquer outro estmulo nocivo.

O segundo passo a terapia fsica que visa, atravs de posicionamento adequado, alongamentos musculares e globais e suaves e musculatura antagonista, promover um equilbrio entre a musculatura espstica e a partica evitando assim, o deslocamento de deformidades e levando a um relaxamento global. O uso do rteses tambm benfico, no sentido de manter o posicionamento adequado das articulaes tanto prevenindo deformidades como auxiliando a funo. Quando o paciente no responde bem terapia sistmica, ou quando a espasticidade restrita a um determinado msculo, a tcnica de eleio o bloqueio muscular ou nervoso perifrico com agentes que promovam relaxamento muscular localizado. . Existem tcnicas especficas de tratamento para a reduo do grau de espascificidade, como por exemplo:

- Gelo: reduzindo a neurotransmisso aferente e eferente e para que seja efetivo na espasticidade preciso resfriar os fusos musculares. Ele deve ser aplicado at que no haja mais resposta reflexa excessiva ao alongamento. A forma mais comum de aplicao a imerso local com mistura de gua e gelo em pedaos, com perodo de intervalos de tempo entre as imerses. contra-indicado em pacientes com dficits sensitivos. - Hidroterapia: usada para ampliar o tratamento do paciente com deficincia neurolgica com benefcios teraputicos, psicolgicos e sociais. Entre as vantagens priorizado a independncia ou capacidade de se mover livremente e com confiana, alm de ser uma atividade recreativa, obtendo um ganho de alongamento muscular, reduo de contraturas, reeducao de balano e equilbrio, retreinamento da marcha e exerccios respiratrios. A tcnica de Bad Ragaz usada para dar apoio e no oferecer resistncia aos movimentos.

- Estimulao eltrica: produz contrao muscular atravs dos nervos motores, aumentando a efetividade do alongamento em msculos espsticos e inibio da espasticidade por inibio recproca. - Biofeedback: procedimento pelo qual as informaes sobre o aspecto da funo corporal retificado por algum sinal visual ou auditivo e busca permitir que o paciente tenha um controle consciente sobre uma atividade voluntria. A maioria dos fisioterapeutas usam feedback verbal ao treinar os pacientes, seja durante uma avaliao ou para corrigir uma limitao. (Edwards,1999).

Todos esses mtodos apresentam vantagens e desvantagens e devem ser cuidadosamente estudados por toda a equipe de reabilitao caso particular para que se obtenha sucesso. 5.4 ATAXIA A ataxia um dos principais sintomas que afetam as pessoas com esclerose mltipla, acompanhado da espasticidade, sendo o maior problema apresentado a incapacidade de fazer movimentos voluntrios que exijam a ao conjunta de grupos musculares em vrios graus de cocontrao, o que fcil de se perceber na fase de apoio da marcha, tendo como objetivo fisioteraputico neutralizar os ajustes posturais e desvio dinmico de pesos, aumentando a coordenao dos movimentos, tambm evitando posturas compensatrias adotadas para eliminar a instabilidade podendo transformar-se em contraturas funcionais ou fixas, o que poderia levar uma lordose lombar exagerada: inclinao anterior de pelve; flexo de quadril; hipertenso de joelhos; peso nos calcanhares e dedos dos ps em garra. (Oliveira, 2001)

5.5 MELHORIA FUNCIONAL EM PESSOAS COM LESO DO MOTONEURNIO SUPERIOR O funcionamento pode ter melhorado em pessoas com leso do motoneurnio superior pela estimulao eltrica dos pontos motores dos nervos. J se demonstrou que a estimulao eltrica funcional em sujeitos com leso medular incompleta melhora a marcha, com custo fisiolgico diminudo. Os tratamentos eficazes na melhora dos movimentos voluntrios, nos casos de AVC de instalao adulta incluem TENS, biofeedback pelo EMG, fortalecimento (melhora o funcionamento sem aumentar a espascificidade) e uso forado do membro superior partico pela restrio do membro superior no partico, basearam suas intervenes na teoria de que um contribuinte importante para a disfuno de membro partico seria o desuso aprendido. (Ekman, 2000) 6. CONCLUSO Pde-se concluir que a leso de um motoneurnio superior ou de 1o neurnio envolve vrias patologias e gera uma variedade de sinais e sintomas que tornam-se comuns e marcantes nesse tipo de leso. Cada um desses sinais e sintomas deve ser avaliado e receber um tratamento especfico e sempre se lembrar de ver o paciente como um todo. Alertando-se para tratar a sintomatologia especfica, sem comprometer a funcionalidade do paciente. O tratamento fisioteraputico tentar devolver o melhor possvel a funcionalidade do paciente. Vrios recursos podem ser utilizados no tratamento desses pacientes como: hidroterapia, alongamentos, exerccios ativos, gelo e calor, etc. Cabendo ao fisioterapeuta escolher o melhor recurso de tratamento para suas necessidades, na especificidade de cada sintomatologia e na particularidade de resposta de cada paciente. Um fisioterapeuta disponibiliza de vrios recursos quando identificada leso de motoneurnio superior ou 1o neurnio, basta aproveitar essas diversas possibilidades para devolver a funcionalidade ao paciente, melhorando assim a sua qualidade de vida.

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