INDICE

PRESENTACION INTRODUCCIN 1.- DEFINICION DE TRASTORNO SEXUAL 1.1.- OTRAS DEFINICIONES 2.- BREVE REFERENCIA HISTRICA 3.- TIPOS DE TRASTORNOS SEXUALES SEGN EL ORIGEN 4.- CAUSAS DE LOS TRASTORNOS SEXUALES 5.- CLASIFICACIN DE LOS TRASTORNOS SEXUALES 5.1.- TRASTORNOS DE LA IDENTIDAD SEXUAL 5.1.1.- TRASTORNO DE LA IDENTIDAD SEXUAL SEGN LA DSM-IV 5.1.2.TRASTORNO DE LA IDENTIDAD SEXUAL NO ESPECIFICADO. 5.1.3.- FACTORES QUE DEFINE LA IDENTIDAD SEXUAL 5.1.4.- CONFLICTOS CON LA IDENTIDAD SEXUAL 5.1.5.- CAUSAS DE LA TRANSEXUALIDAD 5.1.6.-CAUSAS PSICOLGICAS PROPUESTAS 5.2.- PARAFILIAS 5.2.1.- IMPLICANCIAS DE LAS PARAFILIAS 5.2.3.- TIPOS DE PARAFILIAS. A.B.C.D.E.F.G.H.EXHIBICIONISMO. FETICHISMO. FROTTEURISMO. PEDOFILIA. MASOQUISMO SEXUAL. FETICHISMO TRANSVESTISTA. VOYEURISMO. SADISMO SEXUAL

5.3. DISFUNCIONES SEXUALES 5.3.1.- CLASIFICACIN DE LAS DISFUNCIONES SEXUALES 5.3.2.- CLASIFICACION SEGN LA DSM- IV 1

A.- TRASTORNOS DEL DESEO SEXUAL. B.- TRASTORNOS DE LA EXCITACIN SEXUAL. C.- TRASTORNOS DEL ORGASMO. D.- TRASTORNOS SEXUALES POR DOLOR. E.- DISFUNCIN SEXUAL DEBIDA A UNA ENFERMEDAD MDICA. F.- DISFUNCIN SEXUAL INDUCIDA POR SUSTANCIAS. G.- DISFUNCIN SEXUAL NO ESPECIFICADA. CONCLUSIONES RECOMENDACIONES REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS

PRESENTACION

INTRODUCCIN La sexualidad constituye una dimensin fundamental de la persona humana que no puede ser vista como una conducta meramente instintiva. En verdad, la sexualidad humana encierra varias configuraciones. Ella es el resultado de vertientes integradoras de orden biolgico, psicolgico, social, cultural y antropolgico. Para Ricoeur, la sexualidad es "el lugar de todas las dificultades, de todas las dudas, de los peligros y de los impases, del fracaso y de la alegra". Es bien sabido que los trastornos sexuales afectan a un gran nmero de personas de ambos sexos y que hasta muy poco tiempo no se tenan en cuenta estas alteraciones especialmente si las afectadas eran del sexo femenino. Sin embargo los tiempos han ido cambiando, las mujeres han ido adquiriendo el protagonismo que les corresponde en la sociedad y se han ido preocupando cada vez ms por su sexualidad.

Hay evidencias cientficas que correlacionan trastornos sexuales y merma en la calidad de vida, con especial afectacin de las relaciones personales y de la propia autoestima.

En los hombres se utilizan, desde hace unos aos, por parte de sexlogos (mdicos psiclogos) algunos test autoaplicados que permiten, casi siempre, un diagnstico fcil de numerosos trastornos sexuales. Sin embargo hay pocos estudios que hayan tratado de desarrollar un instrumento diagnstico parecido en mujeres.

TRASTORNOS SEXUALES
1.- DEFINICION DE TRASTORNO SEXUAL El trastorno sexual es un estado funcional o comportamental que interfiere el ejercicio considerado normal de la funcin sexual. 1.1.- OTRAS DEFINICIONES 1.- Trastorno sexual es cualquier impedimento, ya sea de orden fsico, psicolgico o social que impide o dificulta la realizacin y disfrute de la actividad sexual en cualquiera de las fases que componen la respuesta sexual humana. En el campo de la medicina se han conocido estos trantornos como "perversiones", ya que se dan como consecuencia de trantornos obsesivos que suelen comenzar en la infancia y que ms tarde dificultan (en la edad adulta) el vivir la sexualidad de forma espontnea y natural. 3.- Es la respuesta sexual anmala humana. La del hombre y la mujer es similar con alguna variacin. DEFINICIN DE SALUD SEXUAL La OMS considera la Salud Sexual como "la integracin de los elementos somticos, emocionales, intelectuales y sociales del ser sexual, por medios que sean positivamente enriquecedores y que potencien la personalidad, la comunicacin y el amor". Segn Mace, Bannerman y Burton, el concepto de sexualidad sana incluye tres elementos bsicos: a) La aptitud para disfrutar de la actividad sexual y reproductiva y para regularla de conformidad con una tica personal y social.

b) La ausencia de temores, de sentimientos de vergenza y culpa, de creencias infundadas y de otros factores psicolgicos que inhiban la reaccin sexual o perturben las relaciones sexuales. c) La ausencia de trastornos orgnicos, de enfermedades y deficiencias que entorpezcan la actividad sexual y reproductiva. 2.- BREVE REFERENCIA HISTRICA La preocupacin por los enigmas de la sexualidad ha existido en todos los lugares y todos los tiempos, pero es verdad que slo recientemente esta interrogacin fundamental intenta adquirir el perfil de un discurso cientfico. Entre los pioneros hay que citar a Krafft Ebing (1840-1939), Havelock Ellis (1859-1939) y Sigmund Freud (1856-1939). Pero es Alfred Kinsey quien sienta las bases de la sexologa cientfica al publicar (1949) su famoso informe, que constituye un anlisis objetivo del comportamiento sexual de grandes grupos humanos en Estados Unidos. Posteriormente, W. Masters y V. Johnson, al estudiar la respuesta sexual humana en condiciones experimentales, establecen los fundamentos de la sexoterapia y de ulteriores desarrollos. En la actualidad Segun y H. Rotondo fomentaron el inters de los profesionales de la salud en el dominio de la sexualidad humana, y en la dcada presente han surgido cursos universitarios, principalmente en los programas de medicina y psicologa, que abordan el tema desde una perspectiva multidisciplinaria. 3.- TIPOS DE TRASTORNOS SEXUALES SEGN EL ORIGEN Hay 3 tipos en funcin del origen:

Disfunciones orgnicas: Tienen una causa orgnica.

Trastornos funcionales:

Causa funcional (que no es orgnica ni psicolgico) como por ejemplo ingestin de txicos, menopausia o embarazo (carcter transitorio)

Trastornos de la conducta sexual (psicolgico): Perturbaciones aprendidas de la respuesta fisiolgica que acompaa al comportamiento sexual. Puese ser directamente en situaciones de naturaleza sexual (experiencias traumticas), premura, condiciones adversas o fracaso. Tambin indirectamente producido por la ansiedad asociada a la situacin sexual a causa de todo el contexto aversivo que puede rodear a este tipo de actividades (idea de culpa). La mayora de los casos se mezclan los dos tipos (la ansiedad y las experiencias).

4.- CAUSAS DE LOS TRASTORNOS SEXUALES En la mayora de los casos existe ms de un factor implicado en el origen de un trastorno sexual. En trminos generales, las causas pueden clasificarse en fsicas y psicolgicas. Los factores fsicos pueden deberse a enfermedades, ciruga o, incluso, el empleo de frmacos y drogas. No siempre es fcil discernir exactamente las causas de una disfuncin sexual, aunque en la gran mayora de los casos es posible determinar si se trata de un problema fsico o psicolgico. Podemos hablar de tres tipos de factores que contribuyen a que surjan los trastornos sexuales de causa psicolgica. En primer lugar, los factores predisponentes pueden incluir las experiencias tempranas en la vida. stas pueden provocar que una persona se sienta ms vulnerable y desarrolle una disfuncin sexual posteriormente. En segundo lugar, estn los factores precipitantes, los cuales se refieren a los sucesos o experiencias asociadas a la aparicin inicial de un trastorno sexual. Finalmente, se encuentran los factores de mantenimiento, que son los que pueden explicar porque persiste la disfuncin. Entre los factores predisponentes se pueden encontrar los siguientes: una educacin represora; malas relaciones familiares; una informacin sexual

inadecuada; que las primeras experiencias sexuales sean traumticas; la inseguridad temprana en el desempeo sexual... En cuanto a los factores precipitantes es posible mencionar: la alteracin general en la relacin de pareja, el nacimiento de un hijo, la infidelidad, una serie de expectativas no razonables con respecto a la pareja y el sexo, una disfuncin sexual en el otro miembro de la pareja, algn fracaso fortuito previo, una reaccin a factores orgnicos, la edad, episodios de ansiedad o de depresin, alguna experiencia sexual traumtica... Los factores de mantenimiento pueden ser los siguientes: ansiedad por el rendimiento sexual, anticipacin del fracaso, culpabilidad, prdida temporal o prolongada de la atraccin en la pareja, una pobre comunicacin entre los miembros de la pareja, conflictos y desavenencias en la relacin en general, ciertos miedos y temores a la intimidad, una auto-imagen distorsionada, informacin sexual inadecuada o desfasada, la creencia y el sostenimiento de algunos mitos sexuales, limitaciones en los juegos erticos, algn trastorno psiquitrico... 5.- CLASIFICACIN DE LOS TRASTORNOS SEXUALES Segn la Asociacin Psiquitrica Americana (APA) y para la clasificacin DSMIV (la ltima revisin) hay distintas clasificaciones de los trastornos sexuales atendiendo a distintos factores. Es por ello que se clasifica a los trastornos sexuales en cuatro grupos: Trastornos de la identidad sexual Disfunciones sexuales Parafilias o desviaciones sexuales Otros trastornos sexuales no especificados. 5.1.- TRASTORNOS DE LA IDENTIDAD SEXUAL En este trastorno lo fundamental es la incongruencia entre el sexo anatmico y la identidad sexual.

La identidad sexual es la conciencia de "ser un hombre" o "ser una mujer". Es el correlato intrapsquico del rol sexual, que puede ser definido, a su vez, como todo aquello que el individuo dice o hace para demostrar a los otros y a s mismo que inviste la condicin de nio u hombre, de nia o mujer, respectivamente. La CIE 10 considera tres trastornos diferentes en este grupo: el trastorno de la identidad sexual en la infancia, el travestismo no fetichista y el transexualismo. En cambio, en el DSM-IV, estas tres entidades estn reunidas en una misma categora denominada trastorno de la identidad sexual. 5.1.1.- Trastorno de la Identidad Sexual segn la DSM-IV Para este diagnstico se requiere cuatro subgrupos de criterios: Criterio A.- Debe evidenciarse que el individuo se identifica de un modo intenso y persistente con el otro sexo. En los nios, el trastorno se manifiesta por cuatro o ms de los siguientes rasgos: a) Deseos repetidos de ser, o insistencia en que uno es, del otro sexo. b) En las nias, insistencia en ponerse solamente ropa masculina; en los nios, preferencia por vestirse con ropa de nia o mujer. c) Preferencia intensa y persistente por el papel del otro sexo o fantasas recurrentes de pertenecer al otro sexo. d) Atraccin intensa de participar en los juegos y pasatiempos propios del otro sexo. e) Marcada preferencia por compaas del otro sexo.

En los adolescentes y adultos, el trastorno se manifiesta por sntomas tales como: a) Un deseo intenso de pertenecer al otro sexo, lo que se revela por un afn de adoptar el rol del otro sexo o de adquirir su aspecto fsico, mediante tratamiento hormonal o quirrgico. b) Un deseo firme de ser considerado como del otro sexo, para lo cual adoptan el comportamiento, la vestimenta y los movimientos contrarios a su sexo anatmico. c) Un deseo de vivir o ser tratado como si fuese del otro sexo. d) La conviccin de que ellos experimentan las reacciones y las sensaciones propias del otro sexo. Criterio B.Deben existir pruebas de malestar persistente por el sexo asignado o un sentimiento de inadecuacin en el desempeo del rol sexual. En los nios este malestar se pone en evidencia merced a los siguientes rasgos: En los varones, sentimientos de que el pene o los testculos son horribles o van a desaparecer; que sera mejor no tener pene; o sentimientos de rechazo a los juguetes, juegos y actividades propios de los nios. En las nias, rechazo a orinar en posicin sentada; sentimientos de tener o presentar en el futuro un pene; el anhelo de no querer poseer senos ni tener la menstruacin; aversin hacia la ropa femenina. Criterio C.Este diagnstico no se har si el sujeto presenta simultneamente una enfermedad intersexual (por ejemplo, el sndrome de insensibilidad a los andrgenos o una hiperplasia suprarrenal congnita).

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Criterio D.El trastorno debe producir un sentimiento de malestar clnicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras reas importantes de su actividad. En funcin de la edad del individuo, el diagnstico ser clasificado como trastorno de la identidad sexual en nios, o trastorno de la identidad sexual en adolescentes o adultos. Y, en el caso de individuos sexualmente maduros, especificar si son atrados sexualmente por hombres, por mujeres, por ambos o por ninguno. Sntomas y trastornos asociados. Muchos pacientes con este trastorno se aslan socialmente, experimentan una merma de su autoestima y pueden presentar sntomas de ansiedad y depresin. Algunos de ellos se dedican a la prostitucin, exponindose a diversos riesgos, principalmente a contraer el SIDA. Son tambin frecuentes los intentos de suicidio y los trastornos por abuso de sustancias psicoactivas. Curso y pronstico. Este trastorno es muy raro, siendo ms frecuente en hombres que en mujeres. El problema se inicia casi siempre en la infancia, se mantiene en secreto por aos y se hace evidente al final de la adolescencia o en los comienzos de la vida adulta. El 75% de los muchachos que muestran sntomas de travestismo empez el trastorno antes de los cuatro aos. En ambos sexos, la homosexualidad se desarrolla entre el 30 y el 60% de todos los casos. El transexualismo caracterizado por el deseo de reasignacin quirrgica del sexo se da en el 10% de los casos aproximadamente. Tratamiento. El tratamiento de este trastorno es difcil y pocas veces se ve coronado por el xito si es que la meta es que la persona afectada reasuma su identidad y el rol 11

sexual que le corresponde. Sin embargo, se puede aliviar los sntomas concomitantes y ayudar a los pacientes a que se sientan mejor con el rol sexual que adopten. Los diferentes afrontes psicoteraputicos: psicodinmico, cognitivo-conductual, familiar sistmico, entre otros, pueden ser tiles. Igualmente, en funcin de cada caso, se emplearn la psicofarmacoterapia, el tratamiento hormonal y la reasignacin quirrgica. En lo referente a esta ltima, en pacientes cuidadosamente seleccionados y preparados, los resultados satisfactorios oscilan entre el 70 y el 80% (Kaplan, H., 1994) a pesar de lo cual sigue siendo una medida controvertida. 5.1.2.- Trastorno de la identidad sexual no especificado. El DSM-IV incluye esta categora para aquellos casos que no han podido ser clasificados como un trastorno de la identidad sexual especfico. Ejemplos: a) Enfermedades intersexuales (por ejemplo, el sndrome de insensibilidad a los andrgenos) y disforia sexual concomitante. b) Conducta travestista transitoria relacionada con el estrs. c) Preocupacin contina por la castracin o la penectoma, sin deseo de adquirir las caractersticas sexuales del otro sexo. Se pueden dar en la niez, en la adolescencia y en la edad adulta. En ellos hay una disociacin entre el sexo anatmico y la propia identidad sexual, es decir el sexo con el que se identifica la persona. 5.1.3.- Factores Que Define La Identidad Sexual Hasta el siglo XXI, el sexo de una persona sola ser asignado nicamente por la apariencia de sus genitales. Sin embargo, en la actualidad sabemos que en la definicin de la identidad sexual estn implicados multitud de factores, entre los que podemos destacar el psicolgico, social y biolgico y -dentro de este ltimo- el gonadal, cromosmico, genital y hormonal. En realidad hay 78

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factores distintos que se diferencian en sentido masculino o femenino en cualquier persona. En la mayora de las ocasiones, los hombres nacen con genitales masculinos y los cromosomas XY, mientras que las mujeres poseen genitales femeninos y dos cromosomas X. Sin embargo, existen personas que no pueden ser clasificadas por estos factores, ya que poseen combinaciones de cromosomas, hormonas y genitales que no siguen las definiciones tpicas que se han relacionado con el varn y la mujer. De hecho, algunas investigaciones sugieren que uno de cada cien individuos pueden nacer con rasgos intersexuales, o lo que vulgarmente se conoce como hermafrodita. Formacin De La Identidad La formacin de la identidad sexual es un proceso complejo que empieza en la concepcin, pero que se vuelve clave durante el proceso de gestacin e incluso en experiencias vitales tras el nacimiento. Existen muchos factores y bastantes combinaciones de los mismos que pueden llevar a la confusin, pero la tradicin en la mayora de las sociedades insiste en catalogar cada individuo por la apariencia de sus genitales. Por esta razn surgen muchos conflictos en personas que nacen con rasgos intersexuales. Si, por ejemplo, socialmente se le asigna a una persona la identidad sexual de un hombre, pero sus genitales son femeninos, esta persona puede experimentar lo que se ha venido a llamar disforia de gnero, es decir una profunda inconformodidad con el rol de gnero que le toca vivir. Algunos estudios indican que la identidad sexual se fija en la infancia temprana (no ms all de los 2 3 aos) y a partir de entonces es inmutable. Esta conclusin se obtiene generalmente preguntando a personas transexuales cuando se dieron cuenta por primera vez que la identidad sexual que les ha asignado la sociedad no se corresponde con la identidad sexual con la que se identifican. Tales estudios no tienen por qu ser exactos, ya que no se han realizado tambin con personas no transexuales. 13

5.1.4.- Conflictos Con La Identidad Sexual Muchas personas que nacen con combinaciones de rasgos de los dos sexos, es decir, se enfrentan a complicaciones cuando la sociedad se mofa o escandaliza de su fsico -lo que suele ocurrir con las personas intersexuales- o insiste en que asignar a un individuo un sexo con el que no se identifica -lo que ocurre habitualmente entre las personas transexuales. En el caso de las personas transexuales, sus problemas suelen reducirse cuando pueden pasar por el proceso de reasignacin de sexo, en cual incluye la ciruga de reasignacin sexual, mal llamada "operacin de cambio de sexo". Por otro lado, la identidad sexual suele intentar diferenciarse de la orientacin sexual, en la que pueden darse individuos heterosexuales, homosexuales, bisexuales y asexuales. De igual manera que la orientacin sexual, la identidad sexual no se puede elegir. Equivocadamente, hay personas que definen la transexualidad con una homosexualidad extrema; es decir, segn estas personas, una persona transexual ama tanto al otro sexo que acaba identificndose con l. Sin embargo, investigaciones en sexologa apuntan a que la identidad y la orientacin sexual son hechos absolutamente diferentes, por lo que pueden darse personas transexuales con diferentes orientaciones sexuales. De hecho, hay estudios que indican que ms de un 30% de la poblacin transexual es homosexual o bisexual, muy por encima al 5% 10%, porcentaje que suele darse en la poblacin no transexual. En relacin con la identidad sexual tambin se suele hablar de la identidad de gnero o rol de gnero, es decir, la asuncin y manifestacin de lo que se siente basado en unas normas sociales. Probablemente hay tantas formas de entender la identidad sexual y la de gnero como humanos existen, sin embargo las sociedades tienden a clasificar en compartimentos inamovibles a los individuos y a asignarles roles a veces muy reducidos. 14

Este etnocentrismo se pone de manifiesto al observar que en algunas sociedades existen otras clases de roles sociales; por ejemplo, los Hijra de la India son personas intersexuales y dentro de su cultura se les considera "el tercer sexo". A veces la frontera entre la identidad sexual y la identidad de gnero no se muestra muy clara. En este punto, la teora Queer rechaza la categorizacin del individuo en categoras universales como "homosexual", "heterosexual", "hombre" o "mujer". Segn esta teora, la orientacin sexual y la identidad sexual de las personas son el resultado de una construccin social. De ser as no existiran papeles sexuales esencial o biolgicamente inscritos en la naturaleza humana. La homosexualidad es la orientacin sexual (excitacin ergena y/o atraccin romntica) hacia individuos del mismo sexo. La palabra puede designar tanto la orientacin entre hombres como entre mujeres. El sustantivo gay se refiere a personas homosexuales de ambos sexos, aunque generalmente se usa hablando de un hombre homosexual. Habitualmente se usa el trmino gay para denominar al hombre homosexual que no reniega de su gnero biolgico y que acepta los modismos culturales aceptados convencionalmente para tal gnero. Estos modismos varan de pueblo en pueblo por lo que ciertos modales y hbitos considerados femeninos o masculinos en un lugar no lo son en otro. La homosexualidad femenina se llama tambin lesbianismo o lesbianidad (calidad de lesbiana). El adjetivo correpondiente es lsbico. Este trmino hace referencia a la isla de Lesbos (actual Mitilene) en Grecia y a la poetisa Safo, por sus poemas apasionados (dedicados a sus amigas) y la vida rodeada de otras mujeres, lo cual le vali la reputacin de homosexual. Es importante no confundir la orientacin sexual con la identidad sexual ni con la prctica ni el deseo sexual. La sexualidad humana es compleja y las variables que definen al sexo son mltiples.

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De igual forma se debe ser cauto y preciso en el lenguaje, puesto que a menudo se confunde al homosexual con otras figuras o entidades que nada tienen que ver. As no hay que confundirlo con los transformistas, travestis o travestistas, transexuales, transgneros o drag queens/drag kings (trmino ms moderno semejante al de transformista pero con connotaciones queer). Puesto que nada tienen que ver. As, existen tambin transformistas, travestis, transgnero y transexuales gays, pero tambin heterosexuales. El Travestismo es un sustantivo usado para referirse en su mayora a personas de sexo masculino que ocasionalmente adoptan los modismos culturales (maquillaje, vestimenta, gestos, forma de hablar) que

convencionalmente se le asignan al sexo contrario. Esto puede estar relacionado o no con la identidad sexual. Muchas culturas incluyen esta prctica como una expresin artstica, como es el caso de los onnagatas del teatro kabuki japons, o los actores masculinos que representaban roles femeninos en la pera tradicional china, as como tambin se acostumbraba en el antiguo teatro de algunos pases de Europa. El travestismo consiste en vestir ropas del sexo opuesto. Para aquellas personas que adoptan ocasionalmente el aspecto y los modismos culturales convencionalmente aceptados para el sexo opuesto ver transformismo. En castellano el sustantivo travesti suele referirse a personas de sexo masculino que adoptan los modismos culturales, las vestimentas y la manera de arreglarse convencionalmente aceptados para el sexo femenino de manera permanente. Algunos travestis incluyen para su cambio medidas que modifican fsicamente sus cuerpos mediante uso de hormonas, depilacin del vello corporal y cirugas con el objeto de feminizar sus cuerpos, sin incluir la operacin de cambio de sexo. Estos cambios, si bien estn relacionados con su orientacin homosexual, tienen parmetros equivalentes a la orientacin heterosexual, es decir, el travesti se identifica a s mismo como un ser femenino o una mujer 16

cuyo objeto de deseo son los hombres que configuren el estereotipo cultural heterosexual. Algunos travestis con el tiempo toman la decisin de convertirse en transexuales. El sustantivo no designa en s mismo el ejercicio de la prostitucin, aunque esta actividad est fuertemente asociada a personas travestis de sexo masculino de escasos recursos en muchos pases debido a fenmenos socioculturales. Con frecuencia los travestis recurren a la prostitucin para subsistir o para poder costearse la ciruga de reasignacin de gnero. Usualmente no se utiliza el mismo sustantivo a personas de sexo femenino que adoptan los modismos culturales masculinos. Travesti tambin se denomina coloquialmente travelo. Un transexual es una persona cuya identidad de gnero es contraria a su sexo biolgico, es decir, que su identidad sexual est en conflicto con su anatoma sexual. Segn esta definicin, se considera como mujer transexual a un individuo que nace con anatoma masculina y un hombre transexual es aquel que nace con anatoma femenina. En consecuencia, el individuo se siente preso en el cuerpo equivocado, padecimiento que se conoce como disforia de gnero. En estas personas suele darse el deseo de modificar las caractersticas sexuales anatmicas que no corresponden con el sexo con el que se sienten identificados. Por eso, algunas de estas personas suelen pasar por un proceso de reasignacin de sexo, que puede incluir o no una ciruga de reconstruccin genital, conocida comnmente como "operacin de cambio de sexo". 5.1.5.- Causas De La Transexualidad Las pruebas cientficas obtenidas en estudios sobre la transexualidad hasta 2006 no son concluyentes para encontrar la causa o causas que provocan este comportamiento; sin embargo, muchas teoras proponen que su causa tiene origen biolgico. Hay muchos factores que se tienen por establecidos y probados

exhaustivamente por los estudios adelantados: la mayor parte de los transexuales son individuos normales desde el punto de vista bilgico con 17

rganos sexuales saludables, estructuras reproductoras internas intactas y con el complemento apropiado de cromosomas XX en las mujeres y XY en los hombres. Adicionalmente, se ha comprobado que el transexualismo es una condicin por lo comn aislada y no es parte de una psicopatologa general como la esquizofrenia o la depresin grave. En una prueba efectuada en 1997 por el Dr. Colecon una muestra de 137 transexuales, menos del diez por ciento manifestaron sntomas asociados con enfermedades mentales Las razones por las que estos individuos rechazan su anatoma son poco conocidas. Un erudito de la materia, Leslie Lothstein, public en 1984 una revisin crtica de 30 aos de evaluacin psicolgica de transexuales, en la que lleg a la conclusin de que no se comprenda claramente la naturaleza y etiologa de este comportamiento. Por eso, los profesionales de la salud cada vez ms ven la transexualidad no como un asunto psicolgico, sino como una cuestin fsica, aunque amplios sectores sociales tales como religiosos y conservadores creen que las causas debido a de la transexualidad muchos son

predominantemente

psicolgicas,

que

transexuales

desarrollan, desde la temprana infancia, un sentido de enfrentamiento con su anatoma genital; algunos recuerdan haberse identificado por completo con caractersticas del otro sexo a los cinco, seis o siete aos de edad. En algunos casos, esta incomodidad infantil es parcialmente mitigada cuando se imaginan a s mismos como miembros del otro sexo, aunque muchos de ellos pasan al travestismo real. Es menos comn que surja una identidad total con el otro sexo antes de la adolescencia o en la edad adulta. 5.1.6.-Causas Psicolgicas Propuestas Durante la historia se han propuesto muchas causas psicolgicas del origen de la transexualidad; incluyendo la de la existencia de "madres dominantes y la ausencia de la figura paterna", "padres que han deseado tener un hijo del otro sexo", "homosexualidad reprimida", "alteracin emocional", "abuso sexual".

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Ninguna de estas teoras, sin embargo, han sido aplicada con xito a la mayora de las personas transexuales y a veces ni a una minora significativa. Muchas teoras tambin son desarrolladas para describir a las mujeres transexuales y, en el momento de aplicarlas a los hombres transexuales, pierden su utilidad. Por otro lado, muchas de estas teoras han sido previamente aplicadas a personas homosexuales, en las que tampoco funcion. Tales fracasos llevaron a considerar las razones fsicas. Experiencias con individuos que han pasado por la reasignacin de sexo desde el nacimiento, para corregir deformidades causadas por una castracin accidental o por darse en su anatoma caracteres intersexuales, sugieren con mayor fuerza que la identificacin con el sexo biolgico se determina en el nacimiento y que sta probablemente predomina sobre el resto de caracteres que definen la identidad sexual. 5.2.- PARAFILIAS Las parafilias (atracciones desviadas) en su expresin extrema son desviaciones socialmente inaceptables de las normas que rigen

tradicionalmente las relaciones sexuales. Los datos clave de una parafilia incluyen la aparicin de fantasas o comportamientos sexuales excitantes que son repetitivos e intensos y que generalmente implican objetos (zapatos, ropa interior, cuero o productos de goma), la provocacin de sufrimiento o dolor en s mismo o en la pareja o el mantener relaciones sexuales con personas sin su consentimiento (nios, personas desvalidas o en escenarios de violacin). Una vez que se han establecido, usualmente en la niez tarda o cerca de la pubertad, estos tipos de excitacin sexual suelen durar toda la vida. Algn grado de variedad es muy frecuente en las relaciones sexuales y en las fantasas de los adultos. Cuando las personas se comprometen de mutuo acuerdo en ello, los comportamientos sexuales no lesivos de tipo alternativo pueden ser una parte intrnseca de una relacin amorosa y cariosa. 19

Cuando se llevan las cosas al extremo, sin embargo, tales comportamientos sexuales son parafilias, trastornos psicosexuales que dificultan seriamente la capacidad para la actividad sexual afectiva recproca. Las parejas de las personas con una parafilia pueden sentirse como un objeto o como si fueran elementos sin importancia o innecesarios en la relacin sexual. Las parafilias son provocados por: Objetos no humanos El sufrimiento o humillacin de uno mismo o de la pareja Nios u otras personas que no consienten y se presentan durante un periodo de al menos 6 meses. Para algunos casos las fantasas o los estmulos de tipo paraflico son obligatorios para obtener excitacin y se incluyen invariablemente en la actividad sexual. En otros casos las excitaciones paraflicas se presentan solo durante periodos de estrs, mientras que otras ocasiones es capaz de funcionar sexualmente sin estmulos de este tipo. Los paraflicos pueden intentar la representacin de sus fantasas en contra de la voluntad de su pareja, con resultados muy peligrosos para ella. En algunas situaciones la representacin paraflicas puede conducir a autolesiones (como el masoquismo sexual) En algunos casos, estos comportamientos raros (exhibicionismo, coleccin de fetiches, etc.) constituyen la actividad sexual principal del individuo, llegando a afectar las relaciones sociales y sexuales. Estos individuos rara vez acuden a profesionales y cuando lo hacen es porque su comportamiento le ha ocasionado algn problema con su pareja o la sociedad. Las personas que no tienen una pareja que este de acuerdo en realizar comportamientos paraflicos con la pareja, pueden solicitar los servicios de una prostituta e incluso obligar a sus vctimas en contra de su voluntad. 20

Los individuos que padecen estos trastornos pueden escoger una profesin, tener como hobby u ofrecerse voluntariamente para trabajar en oficios que les permita estar en contacto con el estimulo deseado (vender zapatos o lencera de mujer, fetichismo; trabajar con nios, pedoflia; etc.), asimismo pueden coleccionar revistas, objetos, pelculas, etc. Los individuos que padecen algn tipo de trastornos afirman que sus comportamientos no les ocasiona ningn malestar y su nico problema es el conflicto con la sociedad y otros casos manifiestan sentimientos de culpa, vergenza y depresin por el hecho de que sus actividades no son aceptadas por la sociedad y ellos mismos las consideran inmorales. Las relaciones sexuales con estos individuos pueden ocasionar problemas como infecciones y/o transmisin de enfermedades venreas. 5.2.1.- IMPLICANCIAS DE LAS PARAFILIAS Las parafilias, antiguamente denominadas desviaciones o perversiones sexuales -trminos dejados de lado por su connotacin peyorativa- se definen por que la imaginacin o los actos inusuales o extravagantes son necesarios para la excitacin sexual. Tales imgenes o actos, que tienden a ser insistentes e involuntariamente repetitivos, implican: a) La preferencia por el uso de objetos sexuales no humanos para alcanzar la excitacin sexual. b) Actividad sexual repetitiva con personas, pero en la que se da sufrimiento o humillacin real, no simulada. c) Actividad sexual repetitiva con nios o personas que no consienten.

Dado que una cierta imaginacin paraflica forma parte de la conducta sexual normal, slo ingresan en la categora de paraflicos aquellos que la requieran como condicin indispensable para obtener la excitacin sexual. Por otro lado, en la medida que muchos de estos trastornos implican el no consentimiento de la pareja, ellos pueden, frecuentemente, asociarse a problemas legales y sociales. 21

5.2.3.- TIPOS DE PARAFILIAS. Por lo general, los paraflicos no experimentan su conducta como patolgica, considerando que su problema es la "incomprensin" de los dems. Otros experimentan sentimientos de vergenza y culpa y presentan sintomatologa ansiosa y depresiva asociada. A menudo los paraflicos presentan disfunciones psicosexuales y es frecuente hallar entre ellos marcada inmadurez emocional. Son tambin comunes los problemas conyugales, de adaptacin social y aquellos de naturaleza legal. El exhibicionismo representa un tercio de todos los delitos sexuales denunciados, seguido por la paidofilia. El DSM-IV considera ocho parafilias, ms una categora residual. Que son las siguientes: A.- Exhibicionismo. Consiste en la exposicin de los genitales a una persona extraa, algunas veces el individuo se masturba durante la exposicin o mientras se lo imagina. Cuando el individuo lleva acabo sus impulsos, por lo general no hay ningn intento de actividad sexual con la persona extraa, solo sorprender o asustar al observador y su satisfaccin es la fantasa sexual de que el observador excite. La sintomatologa esencial de este trastorno consiste en necesidades sexuales y fantasas sexualmente excitantes, intensas y recurrentes de por lo menos seis meses de duracin, ligadas a la exposicin de los propios genitales a una persona extraa, sin que se pretenda luego tener relaciones sexuales con el desconocido, aunque muchas veces el exhibicionista se masturba al tiempo que se muestra (o cuando se imagina que se expone). Este trastorno se presenta, aparentemente, slo en hombres y las vctimas son mujeres y nios. Las consecuencias mdico legales de esta conducta son frecuentes y no son pocos los arrestos por tal causa. B.- Fetichismo.

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Consiste en el uso de objetos no animados (fetiches), entre los ms comunes se encuentran ropa interior femenina en general, medias, zapatas o cualquier otra prenda de vestir. El individuo por lo general se masturba mientras sostiene, acaricia o huele los objetos o bien pide a su compaero sexual que se lo ponga durante las relaciones. C.- Frotteurismo. Implica el contacto y el roce con una persona en contra de su voluntad, por lo general se produce en lugares con mucha gente (vehculos de transporte pblico). El individuo aprieta sus genitales contra las nalgas de la vctima o intenta tocar los pechos con las manos o genitales. Mientras realiza todo esto, se imagina que esta viviendo una verdadera relacin con su vctima. D.- Pedofilia. Consiste en que el individuo supone actividades sexuales con nios prepberes (de 13 o menos aos de edad). Los individuos que presentan este trastorno en algunas ocasiones limitan su actividad sexual a desnudar a los nios, tocarlos suavemente y masturbarse frente a ellos, otros sin embargo penetran la vagina, la boca de la nia o tocan en pene del nio con los dedos, proporcionando distintos grados de fuerza para conseguir su propsito. El trastorno empieza por lo general en la adolescencia. Frecuentemente son los varones de 30 a 40 aos de edad los que prefieren la actividad sexual con nios del sexo opuesto. La atraccin hacia las nias parece dos veces ms frecuente que la atraccin hacia los nios. Cerca del 11% de los paidoflicos son extraos para sus vctimas, mientras que en un 15% se trata de relaciones incestuosas.

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E.- Masoquismo sexual. Consiste en el acto (real, no simulado) de ser humillado, golpeado o sujeto a cualquier otro tipo de sufrimiento. Algunos individuos se encuentran obsesionados con el comportamiento masoquista llevndolos a cabo en relaciones sexuales y masturbacin. En estos casos las fantasas suponen violaciones o estar atado obligado a servir sin poder escaparse. Otras personas llevan a cabo sus fantasas ellos mismos atndose, pinchndose con agujas, administrndose descargas elctricas o autolesiones, o con un compaero. Los actos masoquistas que suelen llevarse a cabo con una pareja suponen restriccin de movimientos, vendaje en los ojos, apaleamientos, latigazos, cortes, perforaciones, pinchazos y humillacin. Una forma ms peligrosa de masoquismo sexual es la Hipoxifilia, la que supone excitacin a travs de la privacin de oxigeno. F.- Fetichismo transvestista. Consiste en vestirse con ropas del otro sexo. Por lo general el individuo colecciona ropa interior femenina la que usa intermitente y cuando lo hace habitualmente se masturba, imaginando que al mismo tiempo es hombre y el objeto femenino de su fantasa sexual. Algunos individuos solo llevan una prenda femenina bajo su ropa y otros se visten completamente con ropas del sexo opuesto e incluso maquillaje femenino. Estas personas tienden a poseer pocas compaeras sexuales y en ocasiones realizar actos homosexuales, acompaado con masoquismo sexual. En algunos individuos el transvestismo es un remedio para la ansiedad o depresin, contribuyendo a la paz y tranquilidad. Este trastorno esta muy asociado al deseo de cambio de sexo y por lo general descrito en varones.

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G.- Voyeurismo. Implica el hecho de observar ocultamente a personas por lo general desconocidas, cuando estn desnudas, desnudndose o en plena actividad sexual. El acto de mirar se efecta con el propsito de obtener excitacin sexual y por lo general no se busca relacin sexual con la persona observada. El orgasmo de la masturbacin puede aparecer durante la actividad voyeurstica o despus como recuerdo de lo observado. Solo en ocasiones estos individuos disfrutan con la fantasa de tener experiencia sexual con la persona que observo, llegando a hacer su exclusiva actividad sexual. H.- Sadismo Sexual Lo esencial aqu es la imposicin de sufrimiento fsico o mental real, no simulado a otra persona con el propsito de obtener la excitacin sexual. La pareja del sujeto sdico puede consentir o no este trato. En el segundo caso, la actividad sdica puede determinar problemas legales. En casos severos los sujetos llegan a violar, torturar o matar a sus vctimas. La categora residual de las parafilias es: 1.- Parafilias no especificadas(o atpicas). Son las que no responden a criterios de ningn trastorno especificado, algunas de ellas son: - Escatologa telefnica (llamadas o obscenas) - Necrofilia (relaciones sexuales o excitacin con cadveres) - Parcialismo (atencin centrada exclusivamente a una parte del cuerpo) - Zoofilia (relaciones sexuales o excitacin con animales)

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- Coprofilia (excitacin al ver a personas defecando y luego al poseer las heces) - Urofilia (excitacin al ver personas orinando y luego poseer la orina) - Clismafilia (excitacin sexual por medio de enemas = inyeccin de lquidos en el recto) Cabe destacar que todos estos trastornos sexuales de tipo Paraflicos, por lo general comienzan en la edad de la adolescencia hasta los 21 aos de edad o persisten a lo largo de la vida hasta los 40 aos aproximadamente, cada vez siendo con ms frecuencia y grado (dependiendo del trastorno, ej. Masoquismo sexual), llegando a ser crnico como es en el caso del Voyeurismo. 5.3. DISFUNCIONES SEXUALES Las disfunciones sexuales se caracterizan por una perturbacin del deseo, por los cambios psicofisiolgicos en alguna de las fases de la respuesta sexual y por el sentimiento de malestar y las dificultades interpersonales que ellas generan. 5.3.1.- CLASIFICACIN DE LAS DISFUNCIONES SEXUALES Las disfunciones no son trastornos, sino que las mismas son producto de una funcin no correcta. Tienen relacin con alguna fase de la respuesta sexual. En los aos 70 se clasificaban en: mujer Frigidez. Anorgasmia. Vaginismo.

varon 26 Impotencia. Eyaculacin precoz.

Eyaculacin retardada

CLASIFICACION ACTUAL 1983. Masters y Johnson. Kolodny Meyners. a) Desordenes de la fase del deseo. Previa a la excitacin. Puede ser porque el deseo sexual est bajo o inhibido (no se siente deseo) o aversin (rechazo a la relacin sexual). Tiene relacin con la depresin, la meditacin que inhibe el deseo y la mal relacin con el partenaire sexual. En el caso de aversin, habra que investigar a que se debe. b) Trastornos de la fase de excitacin. Es la disfuncin erectiva o impotencia. Se debe a la ausencia de ereccin ante el estmulo sexual. c) Trastorno de la fase de orgasmo. - Eyaculacin precoz. La curva de respuesta sexual es muy puntiaguda () no hay meseta y se entra en seguida en fase de resolucin. El problema terico clnico de la eyaculacin precoz es la definicin, ya que no hay un tiempo para la duracin de la que tiene que tardar el orgasmo. Estos trastornos estn muy relacionados con el sufrimiento, en la clnica deberemos discernir si estamos ante un sujeto con eyaculacin precoz o bien si su pareja presenta dificultades para llegar al orgasmo. tanto uno de los abordajes teraputicos estar en la pareja. Tambin podemos encontrar hombres que sufren esto con una pareja y no con otra.

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- Eyaculacin imposible o retardada. Se produce cuando el sujeto no es capaz de eyacular en el coito, por lo tanto, se masturba despus. No hay eyaculacin intravaginal. Este trastorno se produce con muy poca frecuencia. - Anorgasmia total. Es la falta do orgasmo en la mujer y la eyaculacin imposible en el hombre. Hay una fase de meseta ondulada y con resolucin nula o muy lenta. d) Dispauremia coital (femenina o masculina) Es el coito doloroso. Es poco frecuente. 5.3.2.- CLASIFICACION SEGN LA DSM- IV El DSM-IV considera siete categoras de disfuncin sexual: A. Trastornos del deseo sexual. B. Trastornos de la excitacin sexual. C. Trastornos del orgasmo. D. Trastornos sexuales por dolor. E. Disfuncin sexual debida a una enfermedad mdica. F. Disfuncin sexual inducida por sustancias. G. Disfuncin sexual no especificada. Dado que ellas podran ser vistas como relacionadas con cada una de las fases de la respuesta sexual humana, ser til recordar las caractersticas de dicha respuesta: 1) Deseo. Es la fase apetitiva, en la que el individuo experimenta fantasas y sensaciones de urgencia variable que lo impulsan a buscar las relaciones sexuales o mostrarse receptivo a ellas.

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2) Excitacin. Esta fase se caracteriza por la sensacin subjetiva de placer, que se acompaa de importantes cambios fisiolgicos, los cuales se explican por dos fenmenos bsicos: vasocongestin e hipertona muscular. Al iniciarse la reaccin sexual, la vasocongestin se traduce, en la esfera extragenital, por la ereccin de los pezones, asociado a un rash cutneo ms aparente en trax y abdomen. Concomi-tantemente se producen manifestaciones vegetativas: hipertensin, taquicardia e hiperventilacin. En la esfera genital, la vasocongestin se manifiesta, en el varn, por la tumescencia peneana que conduce a la ereccin. En la mujer, la vasocongestin plvica produce lubricacin vaginal y tumefaccin de los genitales externos. Adems, el canal vaginal sufre un ensanchamiento en sus 2/3 internos y aparece la plataforma orgsmica, una suerte de estrechamiento del 1/3 externo de la vagina debido a un aumento de la tensin del msculo pubo-coccgeo y a la vasocongestin. Cuando todos estos cambios se intensifican, se alcanza la denominada "meseta", que preludia la descarga orgsmica. 3) Orgasmo. Constituye el punto culminante del placer sexual producido por la liberacin de la tensin acumulada y la contraccin rtmica de los msculos perineales y de los rganos reproductivos plvicos. En el varn existe la sensacin de inevitabilidad eyaculatoria, cuyo correlato fisiolgico es la emisin de semen, ocasionada por la contraccin de los rganos accesorios. Sigue la apreciacin subjetiva de la calidad del orgasmo, cuya base fisiolgica est dada por las contracciones peneanas de expulsin del semen. En la mujer, el orgasmo se traduce por el espasmo inicial de la plataforma vaginal, seguida por contracciones rtmicas del tero y de la va vaginal. Subjetivamente, al espasmo inicial le corresponde una sensacin de interrupcin, con una aguda toma de conciencia de la sensualidad genital, 29

mientras que la fase de contracciones rtmicas se experimenta como una sensacin de calor, de pulsaciones y de estremecimientos plvicos. Tanto en el hombre como en la mujer existen contracciones musculares generalizadas e involuntarios movimientos de la pelvis. 4) Resolucin. Consiste en una sensacin de distensin general, de bienestar y relajacin muscular. Es el retorno a las condiciones basales, rpido en el varn, lento en la mujer. En esta fase el hombre es refractario a la estimulacin ertica mientras que la mujer es capaz de responder inmediatamente a los estmulos. La perturbacin de la respuesta sexual puede darse en cualquiera de sus fases, aunque aquella de la fase resolutiva carece de significacin clnica. En la mayor parte de las disfunciones psicosexuales se alteran tanto las manifestaciones subjetivas cuanto las objetivas y slo raramente se presentan disociadas. El diagnstico clnico debe tener en cuenta factores tales como frecuencia, cronicidad, grado de sufrimiento subjetivo y su repercusin en otras reas del funcionamiento. Las disfunciones pueden ser primarias, cuando han existido siempre, o adquiridas, cuando ellas aparecen despus que el individuo ha logrado un nivel de funcionamiento sexual normal; pueden ser generalizadas, cuando se dan en cualquier situacin, o situacionales, cuando slo se presentan en circunstancias o con parejas determinadas; y, finalmente, pueden ser totales, cuando la respuesta es nula, o parciales, cuando existe un cierto grado de respuesta. Estas alteraciones, que pueden considerarse muy frecuentes, se observan sobre todo al final de los 20 y comienzo de los 30. Se asocian molestias diversas tales como ansiedad, depresin, sentimientos de vergenza, culpa y miedo al fracaso. Comnmente aparece una actitud de espectador, de autocontemplacin, as como una extrema sensibilidad a las reacciones de la pareja sexual, todo lo cual genera circuitos autoperpetuadores de la disfuncin 30

y un comportamiento de evitacin de los contactos sexuales que puede deteriorar la relacin de pareja. Actitudes negativas hacia la sexualidad y conflictos internos ligados a experiencias particulares, sean actuales o de los primeros aos de vida, as como la pertenencia a grupos culturales con esquemas sexuales rgidos, predisponen a este tipo de trastornos. Al evaluar las disfunciones sexuales es importante tener en cuenta que muchos trastornos orgnicos pueden manifestarse alterando alguna fase de la respuesta sexual. Por ello, las enfermedades fsicas deben descartarse siempre cuando la dificultad sexual es crnica, invariable o independiente de la situacin. A.- Trastornos del deseo sexual a) Deseo sexual hipoactivo. Lo fundamental de este trastorno es la ausencia o la declinacin del deseo de actividad sexual y de las fantasas sexuales (Criterio A), inhibicin que provoca marcado malestar y dificulta las relaciones interpersonales (Criterio B), y que no se debe a la presencia de otro trastorno del Eje I excepto otra disfuncin sexual, o a los efectos fisiolgicos de alguna sustancia o a una enfermedad mdica (Criterio C). La evaluacin clnica de esta disfuncin debe hacerla el clnico tomando en cuenta los factores que afectan el deseo sexual, como la edad, el sexo, la salud, la autoestima, el estilo de vida personal, el contexto interpersonal y el entorno cultural. Cabe subrayar que las necesidades sexuales varan no slo de una persona a otra, sino que una misma persona puede experimentar cambios en funcin del momento que vive. Las personas con deseo sexual hipoactivo no experimentan apetencia por el coito, aun ante una pareja atractiva, adecuada y diestra en el arte de amar. Es importante precisar si el sntoma es situacional o global. En el primer caso pensamos que las causas son psicolgicas, sean inmediatas o profundas, y el tratamiento indicado es la psicoterapia o la sexoterapia. En el segundo caso, o cuando la situacin es cuestionable, hay que profundizar en el diagnstico 31

diferencial para descartar un trastorno psiquitrico (por ejemplo una depresin mayor) una enfermedad mdica o el efecto de ciertos medicamentos. Recordemos que el deseo sexual se localiza en el sistema lmbico, y que "el normal funcionamiento de los circuitos sexuales del cerebro, en hombres y mujeres, requiere niveles adecuados de testosterona y un equilibrio idneo de los neurotransmisores" (Kaplan, H.S. 1985). Entre las enfermedades que pueden afectar este mecanismo mencionaremos aquellas asociadas a un funcionamiento anormal del eje hipotalmicohipofisiario, con secrecin disminuida de las hormonas trficas (por ejemplo un adenoma de la hipfisis) o tambin aquellas enfermedades sistmicas que, secundariamente, afectan el funcionamiento testicular. Ejemplos: la insuficiencia renal crnica, el hipo-tiroidismo, las enfermedades debilitantes. Entre otras, en lo referente a las drogas, sealemos el abuso de alcohol y narcticos, la toma de beta bloqueadores adrenrgicos y las drogas antihipertensivas. En todos estos casos el tratamiento apunta a la condicin mdica subyacente. b) Trastorno por aversin al sexo. Tres son los criterios para establecer este diagnstico: - Aversin extrema, persistente o recurrente al contacto sexual genital y evitacin de dicho contacto en forma total -o casi total- con una pareja sexual (Criterio A). - Malestar personal marcado y dificultad en las relaciones interpersonales (Criterio B). - El trastorno no es mejor explicado por la presencia de otro trastorno del Eje I,a excepcin de otra disfuncin sexual (Criterio C). Hay una naturaleza fbica en esta reaccin, la cual puede acompaarse de sudoracin, palpitaciones, nuseas y otras respuestas somticas semejantes al pnico, aun cuando hay quienes no muestran manifestaciones tan intensas de 32

angustia. El deseo sexual se mantiene, lo que se revela porque estas personas no experimentan el temor fbico cuando se masturban. El tratamiento sigue las pautas de la desensibilizacin sistemtica. B.- Trastornos de la excitacin sexual a) Trastorno de la excitacin sexual en la mujer. El DSM-IV seala como caracterstica esencial de este trastorno la incapacidad recurrente o persistente para obtener o mantener la respuesta de lubricacin vaginal, propia de la fase de excitacin, hasta el final del acto sexual (Criterio A). A ello aade, como en todas las otras disfunciones, el malestar marcado y la dificultad en las relaciones interpersonales (Criterio B), y el hecho de que el trastorno no sea mejor explicado por la presencia de otro trastorno del Eje I excepto otra disfuncin sexual- y que no se deba a los efectos fisiolgicos directos de una sustancia o a una enfermedad mdica (Criterio C). La respuesta excitatoria consiste en una vasocongestin plvica, que se traduce en una lubricacin y dilatacin de la vagina y en una tumefaccin de los genitales externos. Este trastorno, conocido tambin como "frigidez", es relativamente frecuente, pudiendo afectar hasta un tercio de las mujeres casadas, y se asocia comnmente con trastornos del orgasmo y, en otras, con dispareunia y prdida del deseo. Durante el coito, el trastorno puede provocar evitacin sexual y, por esa va, perturbar el vnculo de pareja. En la evaluacin de esta alteracin hay que tener en cuenta los factores psquicos y los orgnicos. Son escasas las causas orgnicas de este trastorno. La ms comn es la carencia estrognica, sea natural (menopausia) sea adquirida, (ovariectoma) que produce una vulvovaginitis atrfica. Menos frecuentes son las lesiones o enfermedades del S.N.C. que comprometan los centros sexuales (TBC, accidente cerebrovascular), afecciones del S.N. perifrico (esclerosis mltiple, neuropata diabtica, por ejemplo) ciertos

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trastornos

endocrinos,

algunos

medicamentos

(antidepresivos,

antihistamnicos). Las causas psicolgicas inmediatas aluden a temores en torno al coito por el empleo de tcnicas amatorias rudimentarias e inadecuada estimulacin ertica, pero ms frecuentemente, la frigidez se asocia con una actitud ambivalente ante la sexualidad, originada en el pasado o por problemas en la relacin conyugal.

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b) Trastorno de la ereccin en el varn (disfuncin erctil, "impotencia"). La caracterstica esencial de este trastorno es la incapacidad persistente o recurrente para obtener o mantener una ereccin apropiada hasta la terminacin de la actividad sexual (Criterio A). Los Criterios B y C son los mismos que los de las otras disfunciones sexuales. Kaplan, H.S., seala que "el sistema erctil es sumamente complejo y depende de la integridad de la anatoma peneana, de los vasos sanguneos de la pelvis y de los nervios correspondientes, del equilibrio de los neurotransmisores en el cerebro, de un medio hormonal adecuado y, por ltimo, de un estado psquico susceptible de concentracin ertica". Por ello, "nada tiene de extrao que la ereccin sea la fase ms vulnerable de la respuesta sexual del varn ni que la impotencia pueda estar determinada por diversidad de drogas, enfermedades o factores psquicos. Por lo mismo, esta alteracin es la que cuenta con mayores probabilidades de asentarse en un factor orgnico. En la prctica tales factores pueden descartarse, en ms del 90% de los casos, basndose en la entrevista. Si el paciente tiene erecciones espontneas, sea en la maana sea en la noche, es intil seguir buscando patologa orgnica. El registro de la tumescencia peneana nocturna (TPN) asociada al sueo REM, es un valioso medio diagnstico si es que los pacientes no recuerdan haber tenido erecciones espontneas. El procedimiento requiere un E.E.G. continuo de sueo y monitoreo de la tumescencia peneana con calibrador de tensin. Cuando la impotencia es orgnica no hay ereccin nocturna. Entre las causas orgnicas ms frecuentes mencionemos la diabetes, los problemas de circulacin peneana, los trastornos endocrinos con disminucin de la testosterona y elevacin de la prolactina, y el uso de drogas beta bloqueadoras adrenrgicas, antihipertensivas y el alcohol. Entre las causas psicolgicas hay que distinguir las inmediatas de las profundas. Entre las primeras, la ansiedad anticipatoria ante la prestacin sexual es un mecanismo fundamental, que se refleja en la atormentadora interrogante de si se tendr o no ereccin en el momento culminante.

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Son factores adicionales la excesiva preocupacin por el placer de la compaera o la presin emocional que ejerce sta, sobre todo en los casos de conflicto conyugal. Las causas profundas tienen que ver, en el plano intrapsquico, con las angustias y conflictos edipianos, que determinan un temor frente a la figura femenina, a la que se transfiere el papel de madre y, en el plano relacional, con actitudes neurticas de ambivalencia hacia la compaera o miedo a ser rechazado por sta. (Ver cuadro N 1). Se estima que la impotencia adquirida se da en el 10-20% de todos los hombres. Entre los tratados por trastornos sexuales, la disfuncin erctil representa cerca del 50%. La disfuncin primaria es muy rara (1% de los varones por debajo de 35 aos). La incidencia de esta alteracin aumenta con la edad. C.- Trastornos del orgasmo a) Trastorno orgsmico femenino. Lo esencial de este trastorno es la inhibicin recurrente o persistente del orgasmo femenino, manifestada por una ausencia o un retraso del orgasmo despus de una fase de excitacin sexual normal (Criterio A). El diagnstico requiere que el clnico evale si la capacidad orgsmica de la mujer es menor a la que debera tener en funcin de su edad, experiencia sexual previa y estimulacin sexual recibida. Los Criterios B y C son los mismos que para otras disfunciones. Este trastorno, conocido tambin como anorgasmia, puede definirse, en otros trminos, como la inhabilidad de una mujer para alcanzar el orgasmo por masturbacin o por coito. Si una mujer es capaz de lograr el orgasmo por uno u otro procedimiento no ser incluida en esta categora diagnstica, aun cuando pueda mostrar algn grado de inhibicin. La investigacin sexolgica ha mostrado que, definitivamente, el orgasmo por estimulacin clitoridiana o por estimulacin vaginal es fisiolgicamente el mismo, aunque algunas mujeres experimentan -subjetivamente- mayor satisfaccin cuando el orgasmo es precipitado por el coito. Por otro lado,

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muchas mujeres requieren la estimulacin clitoridiana manual durante el coito para obtener el orgasmo. El input sensorial que desencadena el orgasmo proviene fundamentalmente de las terminaciones nerviosas del cltoris y de los receptores sensitivos de la vagina. Los centros neuronales localizados en la mdula sacra controlan el reflejo orgsmico. En la prctica slo unas pocas drogas y enfermedades inhiben tales mecanismos reguladores, por lo cual prima la causalidad psicolgica. Si la disfuncin es adquirida hay muchas posibilidades de que la causa sea orgnica (diabetes, esclerosis mltiple, tumores de la mdula, enfermedades

degenerativas). Por el contrario, si el trastorno es primario, el riesgo de anomala mdica subyacente es bajo. El trastorno orgsmico femenino adquirido constituye queja comn en el mbito clnico; a menudo se asocia con los problemas de la excitacin sexual o frigidez. La prevalencia de esta disfuncin, cualquiera sea su etiologa, se estima en un 30% (Kaplan, H. 1994). En el 50% de los casos la anorgasmia es situacional, la mujer logra el orgasmo autoestimulndose, pero no durante el coito. Las causas inmediatas ms frecuentes tienen que ver con la "autobservacin" obsesiva durante la actividad sexual, que interfiere con la produccin del reflejo orgsmico; con la insuficiente estimulacin sexual o con el temor de abandonarse al placer sexual. Entre las causas psicolgicas de esta alteracin se menciona el temor al embarazo, el miedo a sufrir una lesin vaginal, la hostilidad hacia el varn, los sentimientos de vergenza y culpa referidos a sus propios impulsos sexuales, el miedo a perder el control de s misma, entre otros. Asimismo, se reconoce que el abuso sexual o el incesto durante la infancia representan factores etiolgicos importantes. Pero tambin se halla conflictos inconscientes profundos que se actualizan en la relacin de pareja, expresndose bajo la forma de inhibiciones, ambivalencias o recelo hacia el compaero. En la mayora de los casos la sexoterapia resulta til.

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b) Trastorno orgsmico masculino. La caracterstica esencial de este trastorno es la ausencia o retraso persistente o recurrente del orgasmo, luego de una fase de excitacin sexual normal en el transcurso de una relacin sexual que el clnico juzga adecuada en cuanto al tipo, intensidad y duracin de la estimulacin ertica (Criterio A). Los otros criterios, B y C, son los mismos que hemos mencionado a propsito de otras disfunciones. Segn Kaplan, H., la prevalencia general de este trastorno tambin conocido como eyaculacin retardada es del 5% y su incidencia mucho ms baja que la de la impotencia o la eyaculacin prematura. Para Masters y Johnson, la incidencia de este trastorno fue de 3.8% en un grupo de 447 casos de disfuncin sexual. La mayor parte de quienes lo presentan estn por debajo de los 50 aos. Algunos varones pueden llegar al orgasmo intravaginal luego de un largo perodo de estimulacin no coital, mientras que otros slo pueden eyacular va la masturbacin. Hay, todava, quienes nicamente alcanzan el orgasmo en el momento de despertar tras un sueo de contenido ertico. La disfuncin orgsmica masculina puede deberse a causas orgnicas, por ejemplo una hiperprolactinemia, o una reduccin de la sensibilidad cutnea del pene a consecuencia de una afeccin neurolgica (lesiones medulares, neuropatas sensoriales); pero en tales casos el diagnstico correcto es: trastorno sexual debido a una enfermedad mdica. Y si el trastorno fuera causado por las acciones de una sustancia por ejemplo, alcohol, opiceas, neurolpticas como la tioridazina, o antihipertensivos entonces el diagnstico sera: trastorno sexual inducido por sustancias. Entre las causas psicolgicas hay que mencionar la percepcin de la sexualidad como pecaminosa y de los genitales como sucios, expresin de una educacin represiva, rgida y con prejuicios antisexuales, todo lo cual se traduce en temores inconscientes y sentimientos de culpa que dificultan las relaciones sexuales y las interpersonales. No es infrecuente la incapacidad de 38

abandonarse al placer sexual, una actitud ambivalente a menudo hostil hacia la pareja y un gran temor hacia el embarazo. Los casos menos graves mejoran con la sexoterapia. c) Eyaculacin precoz. La caracterstica esencial de este trastorno es la eyaculacin persistente o recurrente que se presenta en respuesta a una estimulacin sexual mnima o la que se da antes, durante o poco despus de la penetracin, y antes que la persona lo desee (Criterio A). El clnico debe tomar en cuenta los factores que influyen en la duracin de la fase de excitacin, tales como la edad, la novedad de la pareja sexual o de la situacin y la frecuencia de la actividad sexual. Los criterios B y C son los ya sealados a propsito de otros trastornos. La eyaculacin precoz es la ms frecuente de las disfunciones sexuales, estimndose que entre un 20 y 30% de los adultos la presentan. No se conoce la causa de la eyaculacin precoz. Se asume que el control de la eyaculacin es una conducta aprendida, que sta ocurre en el momento en que el individuo se inicia en la masturbacin, poca en que la eyaculacin ocurre ms a menudo con rapidez y en la intimidad, y que este patrn aprendido se refuerza con las primeras experiencias sexuales, siendo luego difcil de alterar. Ella es fuente de dificultades en la relacin de pareja. La compaera, inicialmente comprensiva, puede devenir rechazante, sintindose frustrada en su acceso al orgasmo. Por su lado, el marido se siente culpable y se exige a s mismo controlar su eyaculacin, sin xito, lo que puede conducirlo a establecer una pauta de evitacin sexual. Las causas psicolgicas son la regla. Los pacientes con esta disfuncin no logran percibir las sensaciones erticas premonitorias del orgasmo. A menudo se concentran obsesivamente en el intento de controlarse, lo que los torna ansiosos, estado que interfiere con la capacidad de aprendizaje del control voluntario.

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En otros casos, la disfuncin se relaciona con dificultades psquicas ms profundas o con serios conflictos conyugales. A pesar de todo, el 90% de los pacientes se cura mediante la sexoterapia. D.- Trastornos sexuales por dolor a) Dispareunia. La caracterstica esencial de este trastorno es el dolor genital recurrente o persistente asociado a la relacin sexual, tanto en hombres como en mujeres (Criterio A). Esta perturbacin genera malestar acusado o dificultad en las relaciones interpersonales (Criterio B). Ella no es debida exclusivamente a vaginismo o falta de lubricacin, tampoco se explica mejor por la presencia de un trastorno del Eje I, excepto otra disfuncin sexual, y no es debida exclusivamente a los efectos fisiolgicos de una sustancia o una enfermedad mdica (Criterio C). La incidencia de la dispareunia es poco conocida. Raramente se le observa en el varn. Lo que s es frecuente es su asociacin y coincidencia con el vaginismo. Ambos trastornos se condicionan recprocamente. El dolor sexual est ligado frecuentemente a trastornos urolgicos y ginecolgicos, los cuales deben descartarse. Si el dolor es "cambiante" lo ms probable es que la etiologa sea psicolgica. Por el contrario, si es localizado y consistente, hay que pensar en un trastorno orgnico. Cuando el dolor es psicgeno, el mismo constituye un modo de expresar los conflictos sexuales, ansiedad, culpa, ambivalencia en torno a la sexualidad. Algunas veces se asocia a depresin, preocupaciones hipocondracas, obsesivas y fbicas y, ms raramente, a esquizofrenia. A veces, el origen se halla en prcticas sexuales teidas de sadismo o en historias de abuso sexual en la infancia. b) Vaginismo. La caracterstica esencial del vaginismo es la aparicin persistente o recurrente de espasmos involuntarios de la musculatura del tercio externo de la vagina 40

que interfiere con el coito (Criterio A). Dicha alteracin provoca malestar marcado y dificulta las relaciones interpersonales (Criterio B). Y el trastorno no se explica mejor por la presencia de otro trastorno del Eje I, y no es debido exclusivamente a los efectos fisiolgicos directos de una enfermedad mdica (Criterio C). La tirantez muscular vaginal es tal, que hace la penetracin dolorosa, difcil o imposible. Por ello el vaginismo constituye una de las causas principales del matrimonio no consumado. Las causas del espasmo pueden ser fsicas o psquicas. Cualquier patologa plvica que torne doloroso el coito puede condicionar, como mecanismo defensivo, el vaginismo. Psicolgicamente algunas mujeres son relativamente sanas y viven en armona con su pareja. Otras son conflictivas, agresivas o ambivalentes en cuanto a la sexualidad, el matrimonio y el embarazo. En ocasiones hay historia de abuso sexual, incesto o intentos dolorosos de realizar el coito. El pronstico es excelente, ms all de la gravedad del conflicto psquico. El tratamiento: dilatacin progresiva de la vagina, mediante dilatadores metlicos o de plstico, o simplemente los dedos de su compaero. La finalidad de esta forma de intervencin es relajar los msculos pubococcgeos y la musculatura plvica e, indirectamente, "dilatar" la vagina. En sentido estricto se trata de romper el espasmo muscular vaginal.

Evidentemente hay que abordar tambin los factores intra-psquicos y de la relacin conyugal que pueden estar interviniendo como factores causales. E.- Disfuncin sexual debido a una enfermedad mdica. Lo fundamental de este trastorno es la presencia de una alteracin sexual clnicamente significativa que se juzga etiolgicamente relacionada a una determinada enfermedad mdica. En este tipo de perturbacin puede hallarse dolor ligado al coito, deseo sexual hipoactivo, disfuncin erctil u otras formas de disfuncin sexual, las cuales son capaces de provocar malestar personal o dificultad en las relaciones interpersonales (Criterio A). A ello debe sumarse la evidencia por la historia, el 41

examen fsico o los hallazgos de laboratorio, de que la alteracin es explicable totalmente por los efectos fisiopatolgicos de la condicin mdica subyacente (Criterio B), y que dicha alteracin no se explica mejor por la presencia de otro trastorno mental; por ejemplo, trastorno depresivo mayor (Criterio C). F.- Disfuncin sexual inducida por sustancias. La caracterstica bsica de este trastorno es una alteracin sexual clnicamente significativa que produce malestar marcado y dificultad en las relaciones interpersonales (Criterio A). La historia, la exploracin fsica y los anlisis complementarios prueban que el trastorno se explica en su totalidad por el consumo de sustancias, sean stas drogas, psicofrmacos o txicos (Criterio B); y, que la alteracin no se explica mejor por la presencia de un trastorno sexual primario (Criterio C). Los sntomas del trastorno se desarrollan durante o dentro de los treinta das siguientes a la ingesta de sustancias tales como el alcohol, anfetaminas, cocana, u otras. En cada caso debe especificarse si desmejora el deseo, la excitacin, el orgasmo, o si aparece dolor ligado al coito. G.- Disfuncin sexual no especificada. Esta categora diagnstica comprende los trastornos sexuales que no alcanzan a cumplir con los criterios para un trastorno sexual especfico. Ejemplos: a) Ausencia -o disminucin importante- de pensamientos erticos, a pesar de la presencia de los componentes fisiolgicos normales de la excitacin y el orgasmo. b) Situaciones en las que el clnico concluye que existe una disfuncin sexual, pero no puede determinar si sta es primaria, debida a una condicin mdica general, o inducida por sustancias. Los casos de cefalea post-coital, de anhedonia orgsmica y de dolor al masturbarse pueden ser considerados en esta categora.

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LA EVALUACIN DE LOS TRASTORNOS PSICOSEXUALES Apunta a obtener la informacin vlida para comprender las trastornos sexuales, establecer el diagnstico y formular una estrategia teraputica adecuada. La piedra angular del diagnstico es la entrevista clnica, la cual se completa con la exploracin fsica, las pruebas de laboratorio y otros mtodos especiales de diagnstico desarrollados por la medicina sexolgica. Las interrogantes fundamentales a dilucidar pueden organizarse, segn Kaplan, H.S., como sigue: - Anlisis de la molestia principal. Tiene el paciente realmente un trastorno psicosexual? O se trata de la expresin de tensiones menores que ocurren en una persona bsicamente sana? - Examen de la condicin sexual. Cul es el diagnstico? Qu fase de la respuesta sexual est perturbada? Cmo afecta ello la experiencia sexual del sujeto? - Determinacin de la condicin mdica. Sufre el paciente una enfermedad o ingiere alguna droga susceptible de causar el sntoma en cuestin? - Determinacin de la condicin psiquitrica. Deriva el sntoma de otro trastorno psiquitrico? - Evaluacin de la historia psicosexual y familiar. Cules son las causas psicolgicas inmediatas? Cules las profundas? Cun severas son estas causas? Qu clase de resistencias cabe esperar? - Evaluacin de la relacin de pareja.

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Radica la causa de la disfuncin en una perturbacin del patrn interaccional de la pareja? - Recapitulacin y recomendaciones. El cuadro N 2 muestra cmo proceder en la evaluacin de los trastornos sexuales. TRATAMIENTO La evaluacin determina el tipo de tratamiento ms adecuado. En unos casos se privilegia el tratamiento mdico o quirrgico, y en otros el psicolgico. Si el problema orgnico no puede ser superado plenamente se impone el consejo y la rehabilitacin sexual. Si la condicin psiquitrica es la responsable del sntoma, ella debe ser tratada. Si los factores psicolgicos son los responsables del trastorno sexual, entonces la psicoterapia y la sexoterapia son las indicadas. Tradicionalmente se emplearon el psicoanlisis y la psicoterapia de orientacin psicodinmica, pero con Masters y Johnson se inaugura la etapa de las terapias sexuales que introducen -por un lado- el concepto de que la pareja es el objeto de la terapia, y -por el otro- la prescripcin de actividades sexuales especficas que la pareja debe realizar en la privacidad de su hogar, como elementos bsicos del abordaje teraputico, lo que las diferencia de las antiguas formas de tratamiento. La terapia sexual apunta a mejorar la comunicacin de la pareja, a proporcionar informacin adecuada y, as, corregir las creencias errneas acerca de la sexualidad, de modo que sta sea integrada naturalmente en un clima de aceptacin del placer como un componente vital de la relacin de pareja. La hipnoterapia y los afrontes cognitivo-conductuales, de grupo, conyugales y sistmico-familiares tienen tambin un lugar en el tratamiento de los trastornos sexuales.

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Algunas de las tcnicas generales empleadas en sexoterapia pueden ser prescritas por el mdico general. Mencionemos por ejemplo, la abstinencia coital y orgsmica, que busca liberar al paciente de la obligacin de realizar el coito, eliminando as el temor al fracaso; la focalizacin sensorial, que intenta el redescubrimiento del placer por parte de la pareja, mediante la aplicacin mutua de caricias; o la activacin de las fantasas sexuales, va lecturas, fotos o filmes erticos. Entre las tcnicas especficas mencionaremos la muy conocida del "apretn" o compresin del glande en el momento de la inminencia eyaculatoria, con el fin de disminuir la excitabilidad del pene e inhibir as la eyaculacin, tcnica usada en la terapia de la eyaculacin precoz. Una variante de este ejercicio es la tcnica de iniciar-parar-iniciar, en la cual la mujer detiene la estimulacin del pene cuando su pareja siente que la eyaculacin puede sobrevenir. Otra tcnica es la dilatacin progresiva de la vagina, a la que nos hemos referido antes, para citar slo algunos ejemplos. Los resultados, en general, son favorables, sobre todo en los casos de eyaculacin precoz, vaginismo, frigidez, eyaculacin retardada e impotencia secundaria. El 40% de los pacientes puede beneficiarse con la sexoterapia. Los restantes requieren combinaciones de sexoterapia con psicoterapia individual y/o de pareja (Flaherty, J. y cols.). Los afrontes biolgicos son importantes, aun cuando de aplicacin limitada. Son tiles los ansiolticos y los antidepresivos en los casos de fobia sexual. La tioridazina (Meleril) puede ayudar en los de eyaculacin precoz. La implantacin de una prtesis peneana es una alternativa en pacientes con una disfuncin erctil de base orgnica. Algunos han intentado la

revascularizacin del pene en las disfunciones causadas por desrdenes vasculares. Se ha intentado tambin la inyeccin de sustancias vasoactivas en los cuerpos cavernosos del pene, lo que produce una ereccin que se prolonga por horas. Usualmente se ha empleado una asociacin de papaverina, prostaglandina E y fentolamina, con buenos resultados. Sin embargo, se dan

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tambin efectos secundarios: fibrosis y ereccin demasiado prolongada, que tornan resistentes y temerosos a los pacientes. La extensin de los problemas mdicos y psicosociales que tienen que ver con la sexualidad rebasan los lmites de este captulo. La violencia, el incesto, la prostitucin, la pornografa, el SIDA, entre otros, dan mrito a un cuidadoso anlisis y confirman la necesidad de un adecuado adiestramiento del profesional de la salud para que asuma su rol, en tanto educador y promotor de una sexualidad integrada y madura, tanto a nivel de la persona como de la familia y de la comunidad. Trastornos sexuales no especificados. Esta categora incluye perturbaciones de la sexualidad que no pueden considerarse parafilias ni disfunciones sexuales. Tales alteraciones son ya sea poco frecuentes, escasamente estudiadas, difcilmente clasificables o no descritas claramente en el DSM-IV. Ejemplos: disforia post coital, problemas de pareja, matrimonio no consumado, donjuanismo, ninfomana y el persistente y acentuado malestar acerca de la orientacin sexual.

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CONCLUSIONES

El trabajo, permite llegar a las siguientes conclusiones:

1. Es bien sabido que los trastornos sexuales afectan a un gran nmero de personas de ambos sexos.

2. En el hombre el trastorno sexual ms frecuente fue la disfuncin erctil. Es probable que el componente de ansiedad en los varones pudiera interferir con el mecanismo de ereccin en pacientes jvenes. En pacientes de mayor edad, pues podra haber una combinacin de factores psicolgicos y fisiolgicos.

3. La eyaculacin precoz. Es probable que el componente de impulsividad presente en estos pacientes pueda ser una variable que contribuya a la disfuncin.

4. El trastorno sexual ms frecuente en las mujeres, fue el deseo sexual inhibido.

5. Es probable que estas mujeres tengan la incapacidad de enfocar su atencin en la relacin sexual, desvindola hacia pensamientos negativos que interfieren cuando se presenta la oportunidad de tener relaciones sexuales. La disfuncin orgsmica. Puede ser que la falta de concentracin y la incapacidad de enfocar la atencin pudiera dificultar el logro del orgasmo.

6. De esta manera podran distraerse, de forma tal que activan los mecanismos naturales de inhibicin fisiolgica que suprimen el deseo sexual.

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RECOMENDACIONES

1. No debera haber discriminacin por parte de la sociedad misma a los de la opcin sexual opuesta.

2. A todos los nios segn su sexo se les debe mantener en unin, cada uno con sus respectivos sexos.

3. Tener mayor atencin con los hijos menores para evitar violaciones.

4. No debera haber pornografa abierta, ya sea en los Internet, revistas, 5. Peridicos, etc. Que estn al alcance de los nios.

6. Incentivar desde que son nios a un comportamiento adecuado por parte de los padres.

7. Se debera dar tratamiento psicolgica a todos lo nios menores de 5 aos.

8. Incrementar un curso de sexualidad a los nios del primer nivel para si ayudar a clasificar los sexos.

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REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS VIDAL, G.; ALARCN. (1988) Psiquiatra. Sexualidad. Editorial Mdica Panamericana, Buenos Aires, pag 20-23. American Psychiatric Association: DSM IV. MANUAL DIAGNOSTICO Y ESTADISTICO DE LOS TRASTORNOS MENTALES, Masson, Barcelona, 1995. Boschi, I.: UNA CONCEPCIN SISTMICA DE LAS PARAFILIAS, Revista Argentina de Sexualidad Humana 7(1):52-60, Buenos Aires, 1993. Lemperire, Th., Fline, A.: LAS DESVIACIONES Y PERVESIONES SEXUALES, En su: Manual de Psiquiatra, p. 168-181, Toray-Masson, Barcelona, 1979.

PAGINAS WEB

"http://es.wikipedia.org/wiki/Trastornos_sexuales"

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