LAPORAN KEPANITERAAN KEDOKTERAN KELUARGA LAPORAN JAGA ABSES PERIANAL Puskesmas Rawalo

Disusun oleh : Gendis Ayu Ardias G1A211072

KEPANITERAAN ILMU KEDOKTERAN KOMUNITAS ILMU KESEHATAN MASYARAKAT JURUSAN KEDOKTERAN FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU-ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN 2011

LAPORAN KEPANITERAAN KEDOKTERAN KELUARGA LAPORAN JAGA ABSES PERIANAL

Disusun untuk memenuhi laporan kepaniteraan kedokteran keluarga Jurusan Kedokteran Fakultas Kedokteran dan Ilmu-Ilmu Kesehatan Universitas Jenderal Soedirman Purwokerto

Disusun oleh : Gendis Ayu Ardias G1A211072

Disetujui dan Disahkan, Pada tanggal, November 2011

Preseptor Lapangan

dr. Hendro Harjito. NIP 19700914.200212.1.002

STATUS PENDERITA

A.

PENDAHULUAN Laporan ini disusun berdasarkan kasus yang diambil dari seorang lelaki berusia 37 tahun yang datang ke IGD Puskesmas Rawalo dengan keluhan nyeri pada bokong. Beliau menderita abses perianal.

B.

IDENTITAS PENDERITA Nama Umur Jenis kelamin Status Pekerjaan Agama Alamat Suku Kewarganegaraan Tanggal periksa : Tn. S : 37 Tahun : Laki-laki : Menikah : Supir angkutan : Islam : Rawalo 1 / 1 , Kabupaten Banyumas : Jawa : Indonesia : 2 November 2011

C.

ANAMNESIS 1. 2. 3. Keluhan Utama : Nyeri pada bokong Keluhan Tambahan : Sulit buang air besar Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien datang ke IGD Puskesmas Rawalo pada pukul 10.00 WIB dengan keluhan nyeri pada bokong sejak 7 hari yang lalu. Keluhan diperberat saat duduk dan melakukan aktivitas. Selain nyeri pada bokong, pasien mengeluhkan sulit buang air besar sejak 4 hari yang lalu. Keluhan berupa demam dan diare disangkal. 4. Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat penyakit yang sama sebelumnya : disangkal

Riwayat mondok

: 2 tahun yang lalu pernah dirawat

di RS Margono Soekarjo Purwokerto karena gejala batu ginjal 5. Riwayat operasi Riwayat alergi obat/makanan Riwayat pengobatan : disangkal : disangkal : disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga Orang tua Keluarga Saudara kandung : Hipertensi (ibu) : : -

6.

Riwayat Sosial dan Exposure - Community : Pasien tinggal di rumah bersama istri dan kedua anak laki-lakinya. - Home : Pasien tinggal di lingkungan rumah yang sederhana. Mayoritas pekerjaan

penduduk sekitarnya adalah buruh tani dan guru SD. Pasien jarang tinggal di rumah dan hanya pulang seminggu sekali supir. - Hobby - Occupational : : Pasien bekerja sebagai supir angkutan yang sehari-harinya tinggal secara nomaden, sehingga pasien kurang memperhatikan kebersihan dirinya. - Personal Habit - Diet - Drug 7. Riwayat Gizi : Pola makan pasien tidak teratur dan tidak memperhatikan higienitas makanan. Pasien terbiasa untuk makan di warung kaki lima di pinggir jalan atau pemberhentian angkutan tempat pasien bekerja. : : -. : karena pekerjaannya sebagai

8.

Riwayat Psikologis : Pasien tinggal bersama istri dan kedua anak laki - lakinya. Istrinya bekerja sebagai ibu rumah tangga, anak yang pertama duduk di bangku SD kelas 3, dan anak yang kedua belum bersekolah. Pasien jarang pulang ke rumah karena pekerjaannya menuntut pasien untuk selalu standby mengantar angkutan.

9.

Riwayat Ekonomi : Pasien berasal dari keluarga ekonomi kelas menengah ke bawah. Pasien bekerja sebagai supir angkutan desa dan mendapatkan gaji yang tidak tetap setiap bulannya. Dengan gaji yang tidak tetap tersebut, pasien merasa bahwa kebutuhan untuk rumah tangga dan pendidikan anak-anaknya tidak tercukupi.

10. Riwayat Demografis : Walaupun pasien jarang pulang ke rumah dan hanya pulang seminggu sekali, hubungan pasien dengan istri dan kedua anaknya tetap harmonis. Hal ini ditunjukan dengan perhatian istri dan anak anaknya saat pasien dating ke IGD Puskesmas Rawalo. 11. Riwayat Sosial : Penyakit yang diderita pasien dirasakan menghambat fungsi keluarga, karena kinerja pasien terhambat akibat keluhan yang dialaminya dan pendapatan pasien juga semakin berkurang. D. PEMERIKSAAN FISIK 1. Keadaan Umum Tampak gelisah dan kesakitan 2. Tanda Vital a. Nadi b. RR c. Suhu 3. Status gizi : a. BB b. TB ::: 80 x /menit, reguler : 20 x /menit : 37,5 O C

c. Usia : 37 Tahun

Kesan gizi: baik 4. 5. 6. Kulit Kepala Mata : Sianosis (-), Ikterus (-) : Bentuk simetris, tidak tampak tanda trauma : Edema palpebra (-/-), konjunctiva anemis (-/-), sklera ikterik (-

/-), reflek pupil (+/+) 7. 8. 9. Telinga Hidung Mulut bibir kering (+) 10. Tenggorokan 11. Leher : Faring hiperemis (-) : Deviasi trakea (-), JVP meningkat (-), pembesaran kelenjar limfe (-) 12. Thoraks Jantung : Inspeksi : Bentuk dada normal simetris, tidak ditemukan tanda trauma Auskultasi : Bunyi jantung normal, suara tambahan (-), denyut jantung reguler Palpasi Perkusi : Kardiomegali (-), nyeri tekan (-), kuat angkat (-) : tidak dilakukan : Bentuk simetris normal, benjolan (-), retraksi (-) : Bentuk simetris, sekret (-/-) : Napas cuping hidung (-), sekret (-/-) : Bibir sianosis (-), mukosa hiperemis (-), lidah kotor (-),

Pulmo : Inspeksi : Bentuk dada normal simetris, retraksi (-), gerakan paru simetris, ketertinggalan gerak (-) Palpasi Perkusi Auskultasi 13. Punggung : 14. Abdomen : Inspeksi Auskultasi Palpasi : DBN : Bising usus (+) meningkat : Supel, tidak teraba massa, hepatomegali (-) : Nyeri tekan (-), retraksi (-) : Sonor di seluruh lapang paru kanan dan kiri : Vesikular normal, suara tambahan (-) Skoliosis (-), kifosis (-), lordosis (-)

Perkusi 15. Genitalia 16. Anorektal

: Timpani : Tidak dilakukan :

a. Inspeksi : terdapat massa berbatas tegas, berbentuk bulat oval dengan diameter 15 cm berwarna merah keunguan di area perianal kanan dan kiri, sekret (-), darah (-). b. Palpasi : Teraba massa bulat oval pada kedua perianal, konsitensi keras, immobile, dan hangat. 17. Ekstremitas : Superior Inferior : DBN : DBN

E. PEMERIKSAAN PENUNJANG a. b. Fistulografi Digital rectal examination (DRE)

F. DIAGNOSIS KLINIS Abses Perianal G. DIAGNOSIS BANDING a. b. c. Fistula anorektal Abses Ischiorectal Abses Supralevator

H. DIAGNOSIS Pasien Tn.S, usia 37 tahun, tinggal bersama istri dan kedua anak lelakinya, sehingga bentuk keluarganya disebut nuclear family. Berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisik yang dilakukan, pasien didiagnosis abses perianal. Keadaan psikologi pada keluarga pasien cukup harmonis, hal itu terlihat dari perhatian istri dan kedua anaknya saat pasien datang ke IGD Puskesmas Rawalo sampai saat akan dirujuk. Status ekonomi keluarga pasien berada di level menengah ke bawah. Pasien tinggal di lingkungan rumah yang sederhana yang mayoritas penduduknya bekerja sebagai buruh tani dan guru. a. b. c. Diagnosis Biologis Diagnosis Psikologis Diagnosis Ekonomi : Abses perianal : Belum dapat dinilai. : Status ekonomi keluarga menengah ke bawah

d. e.

Diagnosis Sosial Diagnosis Demografi

: Kondisi lingkungan kurang baik. : Hubungan yang terjalin antar anggota keluarga cukup baik.

I. PENATALAKSANAAN 1. Non Medika mentosa Pasien hendaknya lebih memperhatikan kebersihan dirinya agar tidak terjadi komplikasi dan infeksi sekunder yang lebih lanjut. 2. Dukungan Psikologis Selama berada di puskesmas pasien mendapat dukungan psikologis dari istri dan kedua anaknya. 3. Medikamentosa a. Analgesik : NSAID Asam Mefenamat 3 x 400 mg/hari (sediaan 200 mg dan 400 mg) b. Antibiotik spektrum luas golongan kuinolon. Contoh: Ciprofloxacin 2 x 500 mg c. Insisi abses dan drainase 4. Pencegahan Menjaga kebersihan diri, contohnya adalah dengan mengganti pakaian dalam apabila sudah basah karena berkeringat, mandi 2x sehari, membersihkan area bokong dengan air bersih dan sabun setelah buang air besar, dan menjaga area genitalia agar tidak lembab. 5. Promosi Kesehatan a. Higienitas diri dan lingkungan b. Pola hidup yang bersih dan teratur 6. Modifikasi Gaya Hidup a. b. Membersihkan area genitalia dan bokong dengan air bersih dan sabun. Rajin mengganti pakaian dalam yang bersih apabila sudah lembab akibat berkeringat. c. Memakai pakaian dalam yang berbahan serap keringat agar tidak lembab dan mudah terinfeksi.

J. FOLLOW UP Selasa, 2 November 2011 (11.00 WIB) S O : Bokong terasa nyeri dan panas : Keadaan umum tampak gelisah dan kesakitan, pada area perianal tampak massa berbatas tegas, warna merah-keunguan, diameter 15 cm. Pada palpasi kedua perianal, teraba massa bulat oval, dengan konsistensi keras, immobile, dan hangat. VS : RR : 20 x/mnt, reguler Nadi : 90 x/mnt A P : Abses perianal : Rujuk untuk melakukan pemeriksaan penunjang dan tindakan operatif. Suhu : 37,5 C

Kesimpulan : Berdasarkan follow up dari hari Rabu, 2 November 2011 pukul 10.00 sampai pukul 11.00 WIB, pasien belum mengalami perkembangan yang lebih baik dan harus mendapatkan tindakan medis yang lebih lanjut.

K. FLOW SHEET Nama : Tn. S

Diagnosis : Abses perianal Tabel 1. Flow Sheet

No 1 Tanggal 2-112011 (11.00 WIB) Problem T mmHg 120/80 N x/m 20 BB kg TB Cm Planning Target

Nyeri pada bokong

Rujuk (referral)

Pemeriksaan penunjang dan tindakan operatif serta drainase