TRATAMIENTOS PULPARES La teraputica endodntica engloba un conjunto de tcnicas destinadas a la prevencin y tratamiento de las enfermedades pulpares, para permitir

la conservacin del diente. Los objetivos que persiguen estas tcnicas son: 1. prevenir siempre que sea posible la afeccin de los tejidos pulpares 2. cuando exista una afeccin irreversible, eliminar la pulpa 3. conseguir un aislamiento biolgico entre la parte tratada y la no tratada Para lograr estos objetivos se deben reparar los tejidos enfermos y estimular las funciones gnicas (dentinognesis, osteognesis y cementognesis) y as conseguir un cierre biolgico que asle la parte tratada del resto. Segn el grado de afeccin pulpar se necesitar una eliminacin ms o menos extensa del tejido pulpar, el tratamiento ser distinto y tambin el aislamiento entre la zona tratada y la no tratada. Se distinguen tres zonas de cierre biolgico: cierre coronal: si existe un asta pulpar al descubierto se formar neodentina cierre radicular: si est afectada la cmara pulpar se formar un puente dentinario en la entrada de los conductos que asle la zona coronal tratada de la radicular cierre apical: cuando est afectada toda la pulpa los tejidos periapicales realizan el aislamiento medianta la aposicin de osteocemento en el foramen apical

AFECTACIN PULPAR Histolgicamente la afectacin pulpar puede ser: Pulpitis reversible: la caries no comunica con la pulpa y existe posiblemente dentina expuesta o una obturacin deficiente Pulpitis irreversible: dolor persistente a pesar de la eliminacin de la caries, sobre todo ante calor, el fro lo calma. Se trata de inflamacin de la pulpa con reas de necrosis en la pulpa cameral que provoca mayor inflamacin local. Se hace tratamiento de conductos. Pulpitis abierta: cuando el tejido infectado e inflamado comunica con la cavidad oral se puede producir la proliferacin del mismo, apareciendo excrecencia en forma de plipo. Pulpitis apical aguda: la infeccin se ha extendido a los conductos radiculares, extendindose por el foramen apical al espacio periapical. Se caracteriza por sensacin de diente largo, percusin dolorosa y dolor a la carga axial. Si evoluciona puede llegar a absceso y puede haber otras complicaciones (osteomelitis, quiste radicular etc). Es necesario tratamiento de conductos. Absceso: puede ser agudo o crnico. El tejido pulpar est necrtico y exudado extracelular. Produce dolor intenso y hipersensibilidad a la percusin etc. El tratamiento es drenaje del absceso y tratamiento de conductos pasada la fase aguda. Pulpitis apical crnica: Tejido pulpar necrtico, generalmente asintomtica, ligera sensibilidad a la percusin, puede producirse infeccin secundaria. PROCEDIMIENTOS TERAPUTICOS EN ENDODONCIA 1. Recubrimiento pulpar indirecto: intervencin que se realiza para evitar una exposicin pulpar cuando se elimina dentina cariada cercana a la pulpa El objetivo es estimular la formacin de dentina secundaria que proteja la pulpa todava no expuesta. Est indicada en dientes vitales asintomticos o con signos de pulpitis reversibles que presentan caries profundas que no han llegado a entrar en comunicacin

con la pulpa. Se realiza 1 la eliminacin de la mayor parte de la caries dejando nicamente la porcin de dentina ms prxima a pulpa. Se aplica una base de hidrxido de Ca y sobre ste una capa de cemento (xido de Zn-eugenol). Se realiza obturacin definitiva. En una 2 visita que se suele posponer dos meses, se elimina la obturacin por completo, as como lo que quedara de caries. Si el diente est saso se habr formado un delgado puente de dentina que protege la pulpa. Se colocar hidrxido de Ca y una capa de xido de Zn-eugenol, despus se completa la obturacin o se pone una corona metlica, segn la cantidad de tejido remanente. 2. Recubrimiento pulpar directo: intervencin que se realiza en caries profunda con exposicin pulpar pero que puede llegar a cicatrizar. Es un procedimiento preventivo que se aplica a una pulpa vital y pero ya expuesta. Est indicado en dientes permanentes vitales asintomticos en los que se produce exposicin pulpar durante la eliminacin de la caries. Se puede intentar cuando la exposicin pulpar es menor de 1mm se produce en ambiente limpio, sin saliva ni dentina contaminada. La pulpa debe sangrar ligeramente cuando sucede la exposicin, es de mal pronstico si no sangra o si sangra profusamente, la hemorragia se controla presionando suavemente con una torunda o pellets estril luego se lava con suero fisiolgico o agua oxigenada. Se coloca hidrxido de Ca puro sobre la pulpa expuesta, luego una capa de cemento (xido de Zn-eugenol) y despus cemento provisional, si pasados unos das no tiene molestias se retira la obturacin provisional y se realiza la restauracin definitiva. 3. Pulpotoma: es un procedimiento que consiste en extirpar la pulpa cameral conservando la pulpa radicular vital. Est indicado en dientes con exposicin pulpar cameral mayor de 1 mm y con pulpa radicular sana. La hemorragia producida por la amputacin de la pulpa coronal se debe detener por compresin con torunda durante 5 minutos, si esto no sucede indica que la hiperemia contraindica el procedimiento. Esta tcnica es especialmente importante en dientes decduos (con formocresol) y en dientes permanentes inmaduros, en los que el pex contina abierto (con hidrxido de Ca). TCNICA: se anestesia, se aisla con dique, se elimina la caries con los procedimientos habituales, con una fresa de carburo estril se perfora el techo pulpar y se elimina ste con cuidado. Con el excavador se elimina todo el tejido pulpar de la cmara hasta llegar al inicio de los conductos. Se produce una pequea hemorragia que se controla presionando con una torunda de algodn o gasa durante 5 minutos. En los decduos la torunda se embebe en formocresol: pulpotoma al formocresol, que produce una desvitalizacin superficial. En dientes permanentes, una vez detenida la hemorragia se aplica una fina capa de hidrxido de Ca debido a sus cualidades antispticas y quiz promotoras de la formacin de dentina. Ya en ambos casos se aplica una capa de xido de Zn-eugenol (IRM) muy fluido y una vez fraguado otra capa del mismo material pero en mezcla ms consistente. En sector posterior se restaura con amalgama o resinas y en la anterior con resinas. En los casos en que el diente ha perdido gran cantidad de sustancia, est indicado reconstruirlo con una corona metlica prefabricada (sector posterior) o una corona de resina en el sector anterior. 4. Pulpectoma: endodoncia habitual En dientes decduos se puede hacer tambin con formocresol que se utiliza para desinfectar los conductos y se restaura igual que en la pulpotoma 5. Apicoformacin: los dientes definitivos en el momento de su erupcin en boca no han completado el cierre del apex, este proceso ocurre durante los 3 aos siguientes a la erupcin. Si durante este periodo sucediera la exposicin pulpar y la infeccin de la pulpa radicular que contraindicara una pulpotoma, el tratamiento de eleccin ser el tratamiento de conductos con apexificacin. Se anestesia y asla con dique, se elimina la pulpa cameral y con limas de calibre mayor al habitual se extirpa la pulpa radicular. Hay que prestar especial atencin a no sobrepasar 2-3 mm del extremo de la raz ya en esa zona del pice radica el

potencial de formacin de la raz. Una vez limpio y seco el conducto, se colocar pasta de hidrxido de Ca, al cabo de un mes se revisar y a los 3 y 6 meses, para observar la evolucin y sustituir el hidrxido de Ca hasta que se complete el pice, entonces se obturar con gutapercha (endodoncia). BANDEJA DE ENDODONCIAS: Endodoncia es el tratamiento que se realiza en el diente permanente totalmente formado cuando la caries ha llegado a pulpa y afecta a conductos radiculares. No se puede hacer directamente una obturacin, sino que antes debe de hacer un tratamiento del conducto. Se trabaja en los conductos radiculares para extraer el nervio (vaciar la pulpa) de la pieza dentaria tanto cameral como radicular, para esto nos ayudaremos de una serie de instrumentos destinados a la manipulacin e intervencin para la eliminacin del tejido pulpar de los conductos radiculares y luego realizar la obliteracin (sellado) lo ms hermtico posible de los mismos con materiales que sean tolerados por el tejido conectivo de la zona periapical y as conseguir que se produzca el aislamiento biolgico. Para poder obturarlos se deben cumplir dos condiciones, que el paciente est asintomtico en la zona periapical y que el conducto est limpio, seco y sin olor, es decir libre de bacterias. Los materiales de obturacin pueden ser: Conos de gutapercha que deben ser estandarizados y con los mismos calibres que los instrumentos, los hay piratas. Se acompaan de cemento Puntas de plata o titanio, compuestas por plata prcticamente pura, por lo que son ms rgidas que las anteriores, tambin se acompaan de cemento. Vstagos recubiertos de gutapercha, que pueden ser metlicos o de plstico ( se utilizan para tcnica en caliente. A veces se necesitan hornos especiales para calentarlos. Cementos selladores, su empleo es imprescindible para conseguir un sellado hermtico del conducto, se emplean junto con los materiales anteriores, nunca solos. Existen diversos tipos segn su composicin. Pastas de obturacin, permiten obturar el conducto utilizando un solo material, no se necesita cemento. Se inyectan en el interior del conducto. Se puede realizar la endodoncia de forma manual, es decir con instrumentos que se usan manualmente y tambin endodoncia electrnica en que los instrumentos se montan en instrumental rotatorio. TCNICA MANUAL MATERIAL -Bandeja de exploracin -Bandeja de aislamiento -Bandeja de anestesia -Caja de endodoncia: A-material de mano: -Limas K -Limas Hedstroen -Ensanchadores -Tiranervios -Espaciadores: digitales y de mano -Lntulos -Instrumento para cortar gutapercha -Gutapercha -Cementos selladores -Reglas para medir las limas B-material rotatorio: fresas: -Redondas de turbina (tungsteno) de contrangulo -Batt de contrangulo -Gates - Peeso -Lntulos - Localizador de pices (conductometra) - Sustancia irrigadota: Hipoclorito sdico (1 parte de leja y 7 de agua)

 Suero salino EDTA ( disolvente inorgnico) Clorhexidina TCNICA 1-Se ha visto claramente en la exploracin, ayudndonos de una radiografa, que la caries ha llegado a pulpa. 2- Se anestesia al paciente 3-Se asla el campo 4-Se elimina el tejido enfermo y se efecta una cavidad usando fresas de turbina (alta velocidad) 5-Una vez realizada la cavidad se llega a pulpa, que tambin est cariada, por lo que es el momento de comenzar la penetracin en la cmara pulpar, bajando hasta el pice de la raz, es decir se va a abrir el conducto a lo largo de toda la raz, para ello se usan fresas Gattes y Pesso destinadas a canalizar conductos radiculares, son de contrangulo, es decir de baja velocidad y con ellas vamos a abrir los primeros mm del conducto, estas fresas suelen ir numeradas del 1 al 6 en funcin del grosor del conducto que queremos canalizar no ser lo mismo un conducto para un 31 que para un 23. Se puede medir el largo del conducto con un conductmetro, que por medio de un electrodo nos da aproximadamente lo que mide el conducto. (localizador de pices). 6-Una vez abierto el conducto habr que continuar su apertura a lo ancho y a lo largo y se har con las limas, que pueden usarse como escariadores o como limas propiamente dichas. Se trabaja con ellas de forma manual, hay otras que se pueden acoplar al sistema rotatorio pero son menos empleadas. Las limas pueden ser de acero inoxidable, tungsteno o titanio (son ms caras pero se rompen menos), se usan para ensanchar, desbridar (hacer huecos) y limpiar los conductos. Tienen tres partes : - parte activa - vstago -mango Van numeradas del 8 al 140 aproximadamente, su numeracin se basa en el dimetro menor de la parte activa Ej: la de dimetro 0,08 corresponde al n 8 y la de 0,10 corresponde al n 10. Pueden distinguirse por un cdigo de colores en el mango aceptados internacionalmente, 6 colores, que se repiten cada seis nmeros excepto los dos primeros colores que no se repiten. De esta forma se pueden distinguir a distancia perfectamente: 8 ----------------- gris o salmn 10 -----------------violeta 15 -----------------blanco: a partir de ste se repite la secuencia de colores 20 -----------------amarillo 25 ---------------- rojo 30 ---------------- azul 35 -----------------verde 40 ---------------- negro: se vuelve a repetir la secuencia 45 ---------------- blanco 50 ---------------- amarillo As se repite cada seis nmeros, como se ve excepto los dos primeros nmeros, el resto van de 5 en 5 nmeros, pero a partir del n 70 ya van de 10 en 10 nmeros. Existen distintos tipos de limas: aLimas K: con ellas iniciamos la endodoncia de forma manual. Cortan pero son poco flexibles. Tienen un smbolo en el mango: . bLimas Hedstrom :son de diferente trenzado, se usan para alisar conductos. Llevan en el mango el smbolo: cEnsanchadores: son iguales en trenzado a las limas K pero ms anchas y se usan para ensanchar conductos si es necesario, su smbolo es: Antes de usar las limas se pueden usar los tiranervios, solo para quitar la pulpa (se usan menos), llevan en el mango un anillo de colores que coincide con el de las limas. 7-Se seca la cavidad con puntas de papel, generalmente del mismo n que la ltima lima.

8-Se sella la obturacin: 1- con cono maestro que es el cono de gutapercha cuyo dimetro es el mismo que el de la ltima lima, que se llamar tambin lima maestra 2-poner cemento con lntulo o con la propia gutapercha, en cuya punta se pone el cemento que generalmente es insoluble en agua, el ms adecuado es la resina epoxi que no tiene cambios dimensionales. Hay distintas formas de poner la gutapercha o sellar: a-Tcnica de condensacin lateral: alrededor del cono principal hay que rellenar, se va colocando gutapercha corta(generalmente pirata, sin codificar) y cada una se aplasta con espaciador digital contra las paredes, en el hueco se mete otra hasta que no entre ninguna. Se puede poner con cemento o sin l. Con cualquier instrumento al rojo se queman los restos de gutapercha que sobresalen. Se puede hacer desde arriba para que estos restos sellen. b-Tcnica de Step-Back: Se abre la cavidad escalonadamente, igual que el sellado. Si la lima maestra es la de 30 y ha entrado 16 mm, luego se usa una lima de mayor dimetro 35 pero con 1 mm menos es decir 15mm, luego una de 4 pero de 14mm etc, los conos de gutapercha se ponen igual y as se realiza un sellado escalonado. Es un sistema bueno pero muy lento. c-Thermaphil: la instrumentacin es igual, pero se pone gutapercha caliente que resbala por las paredes del conducto y se rellena.La gutapercha del tamao de la ltima lima va con un vstago o aplicador y se pone en un horno. d-Sistemas rotatorios Ej Profiles. Se realiza con instrumentacin mecnica, con una serie de limas que son de Ni-Ti montadas en el micromotor. La obturacin es mejor, el sellado igual. Adems estas limas son mejores cuando el conducto es muy curvado y hay que doblar la lima segn la angulacin. Las manuales tambin se doblan, pero se rompen con ms facilidad. Se pueden doblar a mano o con el Flexobend u otro tipo. Hay limas especiales para conductos muy calcificados, o muy pequeos o redodonciados, son: -Farside: para conductos pequeos. -Depstar: para conductos redodonciados Tambin hay limas de endodoncia ultrasnicas que se aplican al ultrasonidos y cuya numeracin es igual, pero se usan mucho menos. e-Tcnica de condensacin vertical: casi se clava la gutapercha desde arriba, un poco caliente pero sin fluir 9-Obturacin provisional: con una bolita de algodn o pellet y un cemento provisional (hidrxido clcico) o tambin gutapercha en barras que no deja poros. Esto se hace dos o tres das antes de la definitiva.
FRESA GATES FRESA PESSO

ENSANCHADORES

LNTULO

TIRANERVIOS

CONDENSADOR

ESPACIADORES

PUNTA PLATA

GUTAPERCHA

VSTAGO GUTAPERCHA

PASTA OBTURACIN

CEMENTOS

PUNTAS PAPEL

TCNICA MECNICA Hoy da est muy avanzado el sistema rotatorio de endodoncia, desde la utilizacin de limas de Ni-Ti, que ha mejorado mucho este sistema, ya que tienen ms flexibilidad y se pueden utilizar en conductos radiculares estrechos y necrosados. Existen muchos sistemas rotatorios de endodoncia, pero en muchos casos muchos odontlogos utilizan un sistema mixto, utilizando ambos mtodos, ya que controlan mejor la presin. Hay que tener en cuenta una serie de principios:
PRINCIPIOS. 1. Acceso: el primer paso hacia la limpieza y conformacin del sistema de conductos radiculares; con amplias expectativas de xito, es conseguir un acceso cavitario apropiado. 2. Conformacin apical: la conformacin apical ideal consiste en aislar el foramen apical natural, limpiarlo escrupulosamente y obturarlo en tres dimensiones. Para cumplir con la regla de oro en endodoncia, la conformacin y ubicacin del foramen apical deber permanecer como su forma original. La conformacin que se desarrolla a este nivel debe tener forma de embudo, para as permitir la distorsin de los materiales de obturacin al compactarlos con el permetro asimtrico del foramen. 3. Conformacin del cuerpo: aunque la conformacin ideal para obturar el sistema de conductos radiculares es la continua conicidad, tal conformacin tambin debe adecuarse a la estructura radicular externa. Una sobreinstrumentacin puede debilitar la estructura dentaria o perforar la raz. Una conformacin escasa puede dejar restos de tejidos, sustratos y contaminacin. 4. Conicidad convergente hacia el pice. 5. Luz del foramen: con este ltimo principio se completa eficazmente la regla de oro de la endodoncia. Con mucha frecuencia los puntos de salida son transportados interna o externamente. Gracias a un buen proceso de limpieza y conformacin diligente y cuidadoso, se confirma la luz del foramen, asegurando as la preservacin de la anatoma apical. 6. Basados en los principios del Shilder, (tecnica Stepback 1975) la cual posibilitaba una mayor ampliacin de la porcin cervical del sistema de conductos radiculares, otros autores en 1980, ( Abou-Rass, Frank, Glick ) recomendaron la realizacin de un desgaste mayor en las llamadas reas de seguridad, preparacin que fue denominada por ellos como Limado Desgaste Anticurvatura. Este aspecto operatorio paso a ser obligatorio, principalmente en la realizacin de un tratamiento de conductos radiculares atresicos y curvos de dientes molares, tanto superiores como inferiores. 7. El limado desgaste anticurvatura sugerido por Abou-Rass y colaboradores, permite un acceso libre y directo al tercio apical, sin interferencias dentinarias del tercio cervical, principalmente en los conductos mesiales de los primeros molares inferiores, y mesiovestibulares de los primeros molares superiores, los cuales presentan una acentuada curvatura apical en el 79% y 78% de los casos respectivamente. Estos principios se deben cumplir tanto en la endodoncia manual como en la mecnica En la Endodoncia mecnica se deben tener en cuenta una serie de recomendaciones: Los aparatos utilizados son elctricos y no los usados habitualmente que funcionan por aire, ya que deben tener mayor control de movimientos y una velocidad constante entre 150 y 300 rpm. Se debe conocer la anatoma del sistema de conductos radiculares del diente a tratar, para lo cual se utilizaran radiografas preliminares tomadas desde diferentes angulaciones, para as obtener caractersticas detalladas como direccin, longitud, anchura y curvatura del conducto. En conductos radiculares extremadamente curvos la capacidad de un instrumento de resistir a la fatiga, vara inversamente con el cuadrado de su dimetro. En otras palabras la fatiga de un instrumento aumenta con el grado de curvatura que presente el conducto. Los instrumentos deben utilizarse de mayor a menor grosor, ya sea de mayor a menor conicidad o de mayor a menor dimetro Nunca debe quedarse presionado el instrumento en sentido apical para que este avance unos pocos milmetros. Se debe dejar que el instrumento encuentre su propia trayectoria Nunca debe permanecer el instrumento girando en la misma posicin, pues eso conduce al instrumento al stress o fatiga cclica del mismo y la consecuente fractura del mismo. El instrumento siempre debe salir girando.

 Por ningn motivo se debe forzar ni presionar en direccin apical los instrumentos rotatorios ante una resistencia

Hay distintos sistemas: Uno de los ltimos sistemas es el PROTAPER, Los instrumentos de nquel-titanio
ofrecidos por este sistema presentan seccin transversal convexo de aristas redondas y ngulo de corte ligeramente negativo, as como se observa en un solo instrumento varias conicidades, reduciendo la cantidad de instrumentos a utilizar y hacer ms corto el procedimiento clnico; constituyendo una novedad la odontologa moderna.

SISTEMA ROTATORIO K3 El sistema rotatorio K3 es un conjunto elctrico motor y manual. Dentro las caractersticas ms importantes que posee este motor es que posee tres niveles diferentes de torque 4,5 y 6 Newton (N.cm.), la velocidad del motor varia de 50 a 20000 rpm. El sistema de limas K3 consiste en una lima de tercera generacin de triple estra y de forma asimtrica