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Exposicin clnica
ujer de 51 aos remitida para el estudio de una cefalea crnica diaria. Tiene antecedentes familiares de cefaleas episdicas en su madre y su abuela no estudiadas, pero que cursaban con encamamiento en ocasiones, nuseas y vmitos. Padece asma que requiere ocasionalmente tratamiento con beta-adrenrgicos en las exacerbaciones, hernia de hiato con frecuentes epigastralgias e hipertensin arterial bien controlada con enalapril. No consume anticonceptivos. Consulta por una cefalea crnica diaria (todos los das del mes) de ms de 10 aos de evolucin, opresiva holocraneal de predominio bifrontal, con fotofobia y audiofobia, sobre la que se superponen episodios ms intensos que pueden llegar a acompaarse de nuseas y vmitos, empeoran con la actividad, la obligan en ocasiones a guardar reposo y pueden ser pulstiles, que presenta unas tres o cuatro veces al mes y por los que en alguna ocasin debe acudir al Servicio de Urgencias de su centro de salud para recibir tratamiento parenteral. La exploracin neurolgica es normal, incluido el fondo de ojo que descarta la presencia de papiledema. Los pulsos temporales estaban presentes y eran simtricos. Interrogada al respecto, la paciente refiere haber tenido en la juventud episodios de cefalea hemicrnea inicialmente espordicos, en ocasiones intensos, por lo que deba abandonar su actividad, con audiofobia y fotofobia, nuseas y en ocasiones vmitos que mejoraban con el reposo y eran claramente discapacitantes, con una duracin generalmente de uno a dos das. Las cefaleas nunca fueron precedidas de auras. Aunque la menstruacin y el estrs eran conocidos desencadenantes, con frecuencia no identificaba ninguno. El tratamiento con analgsicos o antiinflamatorios slo era efectivo en ocasiones y slo si lo tomaba al inicio del ataque. Consigui mayor eficacia al tratar los ataques con Hemicraneal. Hace unos 10 aos las cefaleas se hicieron crnicas y diarias de forma progresiva. En la actualidad, trata su cefalea con Hemicraneal 1-4 comprimidos al da, con lo que la cefalea se alivia, aunque refiere que nunca llega a desaparecer por completo. La paciente no tiene antecedentes de otros dolores crnicos ni de hbitos txicos, ansiedad, depresin u otras patologas psiquitricas.
A partir de la exposicin clnica, cul sera el diagnstico sindrmico inicial? Qu pruebas complementarias estaran indicadas? Cul sera la sospecha diagnstica actual y el diagnstico diferencial? Cul fue el procedimiento diagnstico de certeza? Cul sera el planteamiento teraputico?
El caso completo se publica ntegramente en la pgina Web de Medicine www.medicineonline.es/casosclinicos
Medicine. 2011;10(70):4791e1-e3
4791e1
TABLA 2
Criterios revisados de la Sociedad Internacional de Cefaleas (IHS) para el diagnstico de la migraa crnica (apndice 1.5.1)
A. Cefalea de ms de 15 das al mes durante al menos 3 meses B. Paciente que tiene 5 ataques o ms que cumplen criterios de migraa sin aura C. La cefalea cumple 8 das al mes o ms al menos durante 3 meses criterios C1 o C2 C1. Al menos 2 de a-d a. Unilateral b. Pulstil c. Intensidad moderada o severa d. Agravada por la actividad fsica u obliga a evitarla Al menos 1 de a-b a. Nuseas y/o vmitos b. Fotofobia y fonofobia C2. Tratada y aliviada por triptanes y ergticos antes de tener caractersticas C1 D. No existe abuso de analgsicos ni la cefalea es atribuible a otra patologa
Tomada de Olesen J, et al2.
TABLA 3
Criterios revisados de la Sociedad Internacional de Cefaleas (IHS) para la cefalea por abuso de medicacin (apndice 8.2)
A. La cefalea se presenta 15 das o ms al mes B. Existe un abuso regular durante ms de 3 meses de uno o ms frmacos empleados como tratamiento agudo/sintomtico: 1. Ergotamina, triptanes, opioides o combinaciones de analgsicos durante 10 das o ms al mes 2. Analgsicos simples o cualquier combinacin de ergotamina, triptanes o analgsicos opiides durante 15 das o ms al mes sin abuso de ningn grupo de forma aislada C. La cefalea se ha desarrollado o ha empeorado marcadamente durante el abuso de la medicacin
Tomada de Olesen J, et al2.
tratamientos que se intentan. En el presente caso, el inicio de la cefalea crnica diaria fue progresivo, lo que descarta el diagnstico. La cefalea hemicrnea continua se caracteriza por un dolor diario y continuo pero estrictamente unilateral, por lo que tambin podemos descartarla en nuestro caso, ya que presenta cefalea de predominio holocraneal. No existen antecedentes traumticos ni la cefalea tiene carcter cervicognico. Por ltimo, debemos considerar la posibilidad de una cefalea relacionada con hipertensin intracraneal idioptica o en relacin con procesos expansivos o vasculares como la trombosis venosa cerebral. La exploracin neurolgica normal, el fondo de ojo sin papiledema y la ausencia de sintomatologa focal en una cefalea de 10 aos de evolucin van en contra de estas etiologas. Sin embargo, si no se detecta una causa de la situacin clnica o no se soluciona la misma con tratamiento adecuado est justificado completar su estudio. Las caractersticas del dolor de fondo son similares a la cefalea de tensin, pero presenta ataques intercalados que cumplen criterios de migraa. Los antecedentes de cefalea primaria de base compatible con migraa previa a la cefalea crnica diaria apoyan tambin la idea de que se trate de migraa crnica. Los criterios diagnsticos actuales propuestos de la migraa crnica se muestran en la tabla 22. Sin embargo, el dato clave de la anamnesis de la paciente es el consumo actual de Hemicraneal 1-4 comprimidos al da. La paciente cumple criterios diagnsticos de cefalea con
abuso de analgsicos/ergticos (tabla 3)3. Cada comprimido de Hemicraneal contiene una asociacin de 1 mg de ergotamina con 100 mg de cafena y 300 mg de paracetamol.
4. Inicio del tratamiento profilctico antimigraoso. 5. Tratamiento de rescate si precisa por cefaleas intensas, pero slo puntualmente para evitar la recada. 6. Seguimiento para reducir el riesgo de recada. En nuestro caso se inform a la paciente, se suprimi la administracin de Hemicraneal, se prescribi un tratamiento con prednisona, 60 mg durante 5 das, y pauta descendente otros 5 das con omeprazol, 20 mg durante esos 10 das, y amitriptilina, 10 mg en dosis nocturna. dado que los bloqueadores beta estaban contraindicados debido al asma que padeca, se paut la administracin de topiramato en dosis crecientes, se comenz con 25 mg aumentando otros 25 hasta llegar a una dosis final de 50 mg cada 12 horas. Como existan cefaleas intercurrentes muy intensas se permiti tras el primer mes de supresin el tratamiento slo de los ataques intensos con rizatriptn, 10 mg de forma restringida.
Bibliografa
Importante Muy importante Metaanlisis Artculo de revisin Ensayo clnico controlado Gua de prctica clnica Epidemiologa 1. Headache Classification Society. The InternationalSubcommittee of the International Headache Classification of Headache disorders. 2
nd
ed. Cephalalgia. 2004;24Suppl1:1-160. 2. Olesen j, Bousser MG, diener HC, dodick d, first M, Goadsby Pj, et al. New appendix criteria open for a broader concept of chronic migraine. Cephalalgia. 2006;26:742-6. 3. Pageler L, Katsarava Z, diener HC, Limmroth V. Prednisone vs. placebo in withdrawal therapy following medication overuse headache. Cephalalgia. 2008;28:152-6.
Medicine. 2011;10(70):4791e1-e3
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