HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA

Conceito.

Hemorragia digestiva alta (HDA) a que se origina em qualquer ponto do tubo digestivo desde a faringe at o ngulo de Treitz (transio duodenojejunal). Sua incidncia nos pacientes hospitalizados de 0,1%, com ndice de mortalidade de 10%.
Causas.

As leses gastroduodenais agudas e crnicas so a etiologia mais comum de HDA e ocorrem em mais de metade dos casos, seguidas pelas varizes de esfago. HDA e achados endoscpicos: Diagnsticos lcera duodenal Gastrite erosiva lcera gstrica Varizes de esfago Snd. de Mallory-Weiss Outros Incidncia (%) 24,3 23,4 21,3 10,3 7,2 13,5

Na unidade de terapia intensiva o risco de leses agudas da mucosa gastroduodenal so aumentadas nos idosos, doentes em ventilao mecnica,

pacientes sem nutrio enteral, vtimas de queimaduras ou traumatismo cranioenceflico.

Diagnstico.

Os principais objetivos da abordagem diagnstica na suspeita de HDA so estimar a gravidade do sangramento determinar a sua causa. Nesta inclu-se o diagnstico diferencial com hemorragia digestiva baixa, epistaxe e ingesta de sais de ferro ou bismuto. Durante a anamnese devem ser caracterizados o volume, a freqncia e aspecto do sangramento: melena (80% dos casos de HDA), hematmese (50%) e hematoquezia (20%). Antecedentes considerados relevantes: uso de anticoagulantes ou antiinflamatrios no-hormonais, etilismo, lcera pptica e cardiopatia, doena heptica ou insuficincia renal. No exame fsico so pesquisadas evidncias de hemorragia aguda (hipotenso e taquicardia), anemia (palidez cutneomucosa) e cirrose. A hematmese confirmada pela observao de sangue vivo ou digerido no vmito ou pela drenagem da sondagem nasogstrica (valor preditivo de 93%). No toque retal verifica-se a presena de melena, hematoquezia e sangue oculto nas fezes. Hemoglobina e hematcrito seriados, plaquetas, provas de coagulao, tipagem sangnea, contraprova, uria, creatinina, provas de funo heptica e gasometria arterial so exames indicados na avaliao da HDA. Uma relao entre a uria e creatinina maior que 100 sugestiva de HDA. A endoscopia digestiva alta (EDA) apresenta sensibilidade diagnstica de at 95%. A EDA deve ser realizada em at seis horas nas situaes de alto risco: idosos, insuficincia orgnica associada, choque mantido aps expanso volmica adequada e sinais de hemorragia volumosa, persistente ou Tratamento. As medidas teraputicas incluem: A e B. Manuteno das vias areas. A intubao traqueal est indicada quando h risco de aspirao por hematmese volumosa ou rebaixamento do nvel de conscincia. ressangramento.

C.

Acesso venoso: inicialmente,

dois acessos venosos perifricos (abocath 14

ou 16). Obteno de acesso venoso central ou cateter de artria pulmonar, principalmente nos pacientes cardiopatas ou com insuficincia renal. Infuso imediata de cristalides e concentrado de hemcias conforme o estado hemodinmico. O hematcrito deve ser mantido entre 25 e 30%. D. Correo de dficits de coagulao e distrbios eletrolticos. Drogas para o tratamento da doena pptica (ranitidina ou omeprazol IV), octreotide e antibioticoterapia profiltica nos pacientes cirrticos. E. Endoscopia digestiva alta: reduz a mortalidade, complicaes e custos

hospitalares. Os mtodos de hemostasia so: injeo, trmico, mecnico e laser. Para o tratamento da hemorragia digestiva alta varicosa h como opes teraputicas: balo de Sengstaken-Blakemore (na indisponibilidade ou falha do tratamento endoscpico) e TIPS ( transjugular intrahepatic portosystemic shunt). O fracasso do tratamento clnico e endoscpico da HDA varicosa e no-varicosa indicao de tratamento cirrgico.

HEMORRAGIA DIGESTIVA BAIXA A hemorragia digestiva baixa (HDB) manifesta-se por enterorragia, hematoquezia ou melena. Representa cerca de um tero dos casos de hemorragia digestiva. A causa mais freqente de HDB a doena diverticular dos clons. O sangramento cessa espontaneamente em 80% dos casos. Outras causas de HDB: angiodisplasia, tumores, doena inflamatria intestinal, colite infecciosa, proctite por radiao, colite isqumica e hemorridas. A localizao da origem da HDB difcil por sua natureza intermitente. Na maioria das vezes a investigao se inicia com a colonoscopia. Em 37% dos casos este exame no identifica a causa do sangramento. Nestes pacientes pode-se considerar a cintilografia com hemcias marcadas (50% de positividade) ou angiografia (47% de positividade).

O tratamento inclui medidas de ressuscitao e o tratamento da causa do sangramento por endoscopia, angiografia ou cirurgia.