Artritis Reumatoidea

Enfermera en Salud del Adulto y Anciano II
ARTRITIS REUMATOIDEA
DOCENTE:
LIC. ORIETA RUTH DONAYRE HUAMN
CICLO:
VIII
ALUMNAS:
ALCANTARA MIRANDA FIORELLA CARREO JARA PATRICIA DIAZ TOMAS DANIELA MONDRAGON TAFUR OMAIRA NATIVIDAD CALDERON MARIA
La artritis reumatoidea (AR) se considera una enfermedad autoinmunitaria y se desconoce su causa. El sistema inmunitario del cuerpo normalmente combate las sustancias extraas, como los virus. Pero en una enfermedad autoinmunitaria, el sistema inmunitario confunde o toma los tejidos sanos como sustancias extraas y, como resultado, el cuerpo se ataca a s mismo. La artritis reumatoidea se puede presentar a cualquier edad y las mujeres resultan afectadas con mayor frecuencia que los hombres. La artritis reumatoidea generalmente afecta a las articulaciones de ambos lados del cuerpo por igual, siendo las muecas, los dedos de las manos, las rodillas, los pies y tobillos las partes del cuerpo ms comnmente afectadas. El curso y la gravedad de la artritis reumatoidea pueden variar considerablemente. La infeccin, los genes y las hormonas pueden contribuir a esta enfermedad.
ARTRITIS REUMATOIDEA 1. GENERALIDADES ARTICULACIONES

Son el punto de unin de los huesos, en general, cada articulacin es una unidad funcional compuesta por dos huesos confrontados, unos cartlagos que cubren los extremos de aqullos y una cpsula, con un revestimiento interior sinovial y otro externo conjuntivo-ligamentoso. Constituyen las juntas de los distintos huesos, permitiendo el movimiento de un segmento seo con respecto al contiguo. Algunas articulaciones se abren y se cierran como una bisagra (es el caso de las rodillas y los brazos), mientras que otras nos permiten realizar movimientos ms complejos: el hombro o la articulacin de la cadera, por ejemplo, nos permiten realizar movimientos hacia adelante, hacia atrs, laterales y giratorios.
COMPONENTES DE UNA ARTICULACIN

EL CARTLAGO: En la articulacin los huesos estn recubiertos con cartlago (un tipo de tejido conectivo), que est formado por clulas y fibras, y es resistente al desgaste. El cartlago ayuda a reducir la friccin que producen los movimientos. LA MEMBRANA SINOVIAL: Es un tejido que reviste la articulacin y la encierra en la cpsula de la articulacin. La membrana sinovial secreta lquido sinovial (un lquido transparente y pegajoso) alrededor de la articulacin para lubricarla. LOS LIGAMENTOS: Ligamentos fuertes (bandas de tejido conectivo duro y elstico) rodean la articulacin para sostenerla y limitar sus movimientos. LOS TENDONES: Los tendones (otro tipo de tejido conectivo duro), localizados a ambos lados de la articulacin, se sujetan a los msculos que controlan los movimientos de sta. LAS BURSAS: Las bolsas llenas de lquido, llamadas bursas, localizadas entre los huesos, ligamentos, u otras estructuras adyacentes, ayudan a amortiguar la friccin en una articulacin.

EL LIQUIDO SINOVIAL: Lquido transparente y pegajoso secretado por la membrana sinovial.
Es un dializado del plasma mezclado con cido hialurnico. Se produce por ultrafiltracin de la rica red vascular en el tejido sinovial, mientras que el cido hialurnico, una mucoprotena, se segrega en el dializado por las clulas sinoviales. Su funcin es que: Llena la cavidad articular y acta como lubricante, manteniendo al mnimo la friccin entre los huesos durante el movimiento o mientras se soportan pesos, suministra un medio nutricional para el cartlago.
CLASIFICACIN
Segn su conformacin, se clasifican en: ARTICULACIONES FIBROSAS No tiene cavidad articular, los huesos se mantiene unidos por tejido conectivo fibroso. No tienen movilidad. Sus tipos son: 1- Suturas: Son las uniones de los huesos del crneo, con bordes irregulares y entrelazados. Incluye las sinostosis o articulaciones seas en la que hay fusin completa de los huesos en la lnea de unin (por ejemplo la sutura frontal). Funcionalmente son sinartrosis. 2- Sindesmosis: La cantidad de tejido conectivo fibroso es mayor que en la anterior, y est dispuesto como una lmina entre los dos huesos. Por ejemplo la articulacin tibioperonea distal. 3- Gonfosis: Es la articulacin de las races de los dientes en los huesos maxilares. Funcionalmente son sinartrosis. ARTICULACIONES CARTILAGINOSAS No tienen cavidad articular, los huesos se mantiene unidos por fibrocartlago o cartlago hialino. Sus tipos son: 1- Sincondrosis: El material de unin es cartlago hialino. Por ejemplo la articulacin de la primera costilla con el manubrio del esternn, en los nios. (luego se osifica y se transforma en sinostosis). Funcionalmente son sinartrosis. 2- Snfisis: los huesos tienen una capa de cartlago hialino y entre ambos huesos hay un disco de fibrocartlago. Por ejemplo la snfisis pubiana y las articulaciones intervertebrales. Funcionalmente son anfiartrosis. ARTICULACIONES SINOVIALES Su estructura consta de: 1) Cavidad sinovial 2) Cartlago articular 3) Cpsula articular que tiene una capa externa o cpsula fibrosa y una membrana sinovial interna; a veces pueden encontrarse acmulos de tejido adiposo llamados almohadillas adiposas articulares. 4) Lquido sinovial 5) Ligamentos accesorios intracapsulares y extracapsulares.

6) Discos articulares o meniscos.
Irrigacin e inervacin de las articulaciones Las articulaciones reciben sangre de las arterias articulares que forman redes que irrigan la articulacin y su interior. Las venas articulares acompaan a las arterias. Las articulaciones tienen una rica inervacin. Los nervios articulares derivan de los nervios cutneos. Las articulaciones transmiten la sensibilidad propioceptiva, es decir que informan acerca de la sensacin de movimiento o posicin de las partes del cuerpo. La cpsula fibrosa y los ligamentos tienen muchas fibras de dolor.
2. DEFINICIN
La artritis reumatoide (AR) es una enfermedad sistmica caracterizada por inflamacin articular crnica, es autoinmune, de curso lento e invariablemente progresivo, que compromete primordialmente las articulaciones diartrodiales en forma simtrica, con remisiones y exacerbaciones, y cuyas manifestaciones clnicas (articulares y extraarticulares) varan desde formas muy leves a otras muy intensas, destructivas y mutilantes. La A.R. ataca a ambos sexos, pero es ms frecuente en la mujer en la proporcin de 3-4 a 1; sin embargo en los pacientes en los cuales la enfermedad se inicia despus de los 60-65 aos, esta proporcin tiende a igualarse. Su comienzo es ms frecuente entre los 20 y 45 aos de edad, pero hay un grupo importante de comienzo tardo despus de los 60-65 aos. Se presenta en todas las razas y en todos los climas y empeora con el aumento de la humedad atmosfrica; tambin se ha demostrado que su prevalencia es mayor en individuos de bajos recursos socioeconmicos y de un nivel educativo precario. La artritis reumatoide generalmente afecta a las articulaciones de ambos lados del cuerpo por igual, siendo las muecas, los dedos de las manos, las rodillas, los pies y tobillos las partes del cuerpo ms comnmente afectadas. El curso y la gravedad de la artritis reumatoide pueden variar considerablemente. La infeccin, los genes y las hormonas pueden contribuir a esta enfermedad.
3. ETIOLOGA
La artritis reumatoide se presenta con ms frecuencia en personas con una especial predisposicin, sin embargo no es una enfermedad hereditaria. La causa es desconocida. Se han estudiado agentes infecciosos (bacterias, virus...) y aunque se han encontrado datos sugerentes en algunos casos, no hay evidencias que confirmen la implicacin de uno en concreto. La artritis reumatoide no es contagiosa.

Se sabe que hay alteraciones del sistema inmunolgico o de defensa del organismo. La inflamacin que se produce en las articulaciones es la consecuencia de la invasin de la membrana sinovial por clulas inmunitarias que daan la articulacin. La capacidad de defensa ante infecciones es prcticamente normal en los pacientes con artritis reumatoide. El clima y la humedad no tienen nada que ver con el desencadenamiento o mantenimiento de la artritis reumatoide. Sin embargo, es cierto que algunos cambios climticos, y en particular cuando el tiempo va a empeorar, hacen que cualquier articulacin daada por sta o por otra enfermedad sea ms dolorosa.
4. MANIFESTACIONES CLINICAS
4.1 MANIFESTACIONES ARTICULARES. El comienzo de la artritis reumatoide generalmente es insidioso y gradual y casi siempre est precedido por sntomas generales como astenia, anorexia, fatiga, prdida de peso y febrcula, que pueden preceder por semanas o meses al compromiso articular. En algunas ocasiones es posible determinar una causa desencadenante de tipo social, familiar o infeccioso. El componente articular en la mayora de los pacientes est caracterizado por dolor, inflamacin de una o varias articulaciones. El dolor se origina en la sinovial inflamada, en la cpsula y en el aparato de sostn de la articulacin; generalmente se presenta en forma espontnea y se puede poner de manifiesto con el movimiento y con la palpacin de las articulaciones afectadas; cuando la enfermedad est muy activa se presenta an en reposo. Las articulaciones comprometidas con mayor frecuencia son: muecas, metacarpofalngicas, interfalngicas proximales, codos, tibio tarsianas, metatarsofalngicas, rodillas y hombros.
La inflamacin en las interfalngicas proximales es muy caracterstica dando aumento de volumen simtrico en relacin con el eje del dedo (dedo fusiforme); en la mueca la inflamacin se hace aparente en la zona dorsal, lo mismo en

los codos y en las rodillas se aprecia aumento global de la articulacin por produccin de gran cantidad de lquido sinovial.
La rigidez matinal se manifiesta como una sensacin de entumecimiento, que aparece en el momento de despertarse el paciente o despus de un reposo prolongado. Constituye un sntoma de gran valor para el diagnstico puesto que est presente en la gran mayora de los pacientes (80 a 95%), debe tener ms de 15 minutos de duracin hasta una hora. La rigidez est relacionada con el grado de inflamacin de la cpsula y de las estructuras periarticulares, con la transudacin fisiolgica de lquido sinovial, con el aumento del contenido de lquido en estos tejidos y con la falta de accin de bomba de los msculos para vaciar la sangre al sistema venoso.
Otra de las caractersticas de la A.R. es la simetra, de tal forma que es corriente observar que los sntomas y signos comprometen ambas muecas, las metacarpofalngicas de ambos lados, las interfalngicas proximales tambin de ambos lados, las rodillas, los pies, etctera. Puede estar afectada cualquier articulacin de tipo sinovial y la frecuencia con que observamos el compromiso de otras articulaciones, como la temporomandibular, la cricoaritenoidea y esternocostoclavicular, es muy variable. En las fases de comienzo puede presentarse compromiso de las vainas tendinosas y de los tendones dando las tenosinovitis reumatoideas; las que hemos observado con ms frecuencia (7) son las del cubital posterior, la de De Quervain, y la de los flexores. Otros signos que estn presentes en la mayora de los pacientes son la debilidad y atrofia muscular, principalmente de los interseos dorsales de la mano y del cudriceps, que aparecen en forma rpida en el curso de las primeras semanas, fatiga que se manifiesta por una sensacin de cansancio que aparece despus de despertar y va aumentando en el transcurso del da y aumenta en la tarde. El compromiso de la fuerza de la mano se puede poner de manifiesto mediante diferentes tipos de manmetros que nos expresan la fuerza en milmetros de mercurio; casi el ciento por ciento de los pacientes presenta disminucin de la fuerza con valores no mayores de 100 a 120 mm de Hg (normal mayor de 250). El tiempo de marcha sobre 15 metros y el tipo de marcha constituyen otros datos de suma importancia en el examen del paciente con artritis reumatoidea y constituyen datos de gran valor diagnstico.

La articulacin temporomandibular est comprometida con ms frecuencia en el nio; sin embargo, en el adulto la lesin de sta no es infrecuente (5.9%) (7). Los sntomas que se encuentran son: dolor, inflamacin uni o bilateral y crpitos; el estudio radiolgico muestra irregularidad de la cavidad glenoidea y del cndilo, esclerosis subcondral, disminucin del espacio articular y erosiones del cndilo. El compromiso de la articulacin cricoaritenoidea se caracteriza por dolor farngeo, odinofagia y agotamiento de las cuerdas vocales. Si la enfermedad no se controla, sigue su curso evolutivo y en los dos primeros aos se presentan las lesiones articulares y tendinomusculares ms severas, por lo tanto es imperioso el diagnstico precoz y el tratamiento temprano con el fin de evitar el progreso. Si esto no ocurre, aparecen las deformidades caractersticas: cuello de cisne, dedo en botonera, desviacin cubital, deformidades de la mueca, pulgar en zeta, hallux valgus, dedos en martillo, pie plano anterior, pie reumatoideo y retracciones que se presentan sobre todo en rodillas, caderas y codos.
Al lado de esta forma de comienzo, que constituye la forma tpica y que se presenta en el 60% de los casos (7), existen otras entre las cuales mencionaremos en orden de frecuencia las siguientes:

Forma de comienzo por artralgias persistentes de larga duracin. Forma de comienzo por sntomas generales, presentes por varios meses. Comienzo por rigidez matinal como nico sntoma presente tambin por largo tiempo, semanas o meses. Comienzo por compromiso de tejidos blandos.

Poliartritis aguda. Episodios de reumatismo palindrmico en forma episdica (dos a tres) y luego aparece la artritis tpica.
4.2 MANIFESTACIONES EXTRA-ARTICULARES Las manifestaciones extra-articulares de la A.R. son frecuentes y algunas de ellas coadyuvan para su diagnstico; mencionaremos las ms frecuentes.

Compromiso muscular ya descrito. Ndulos subcutneos. Es una de las manifestaciones ms frecuentes de la A.R, generalmente se asocia a artritis severa y factor reumatoide positivo. Suelen ser subcutneos, pero en ocasiones aparecen en la sinovial y en otras zonas son ms firmes y redondeadas, su tamao varia de 0.5 a 2 cm. Y se localiza en zonas sometidas a presin como la bursa olocraneana, la superficie de extensin de los brazos, el tendn de Aquiles, etc. Habitualmente son no dolorosos. En el 20% de los pacientes encontramos ndulos subcutneos, se localizan en tejido subcutneo al nivel del olocraneon y otras prominencias seas, tamao variable, su consistencia firme y pueden ser mviles sobre los planos profundos o estar adheridos al periostio o a los tendones. Su estructura histopatolgica permite comprobar el diagnstico.
Manifestaciones hematolgicas. puede haber anemia normocitica normocromica, pero en algunos casos puede ser hipocromica, manifestacin extraarticular ms frecuente, la cual se debe a perdidas crnicas por va gastrointestinal, niveles bajos de hierro, absorcin deficiente y eritropoyesis alterada. Otras alteraciones son leucocitosis y trombocitos.
Manifestaciones cardiovasculares. La A.R. puede producir lesiones en diferentes sitios y componentes de este aparato: pericarditis, miocarditis, endocarditis, enfermedad coronaria, fibrosis miocrdica, enfermedad valvular y vasculitis.
Vasculitis. Cualquier vaso del organismo puede resultar afectado, lo que conlleva a una posibilidad sintomtica mltiple. El signo clnico ms frecuente es la presencia de infartos digitales, que en ocasiones evoluciona a gangrena. Entre las manifestaciones secundarias a la vasculitis se encuentran: ulceras crnicas en miembros inferiores, neuropata perifrica, erosiones de la mucosa gastrointestinal y arteritis necrotizante de los vasos mesentricos, coronarios y renales.
Manifestaciones pulmonares. Las ms frecuentes producidas son: fibrosis intersticial progresiva, pleuritis con o sin derrame pleural, artritis cricoaritenoidea, ndulos parenquimatosos y arteritis pulmonar. El lquido de los derrames pleurales se caracteriza por ser un exudado con cifras muy bajas en glucosa, factor reumatoide positivo y complemento bajo.
Compromiso neurolgico. La lesin ms frecuente es el sndrome del tnel carpiano. Desde el punto de vista psicolgico encontramos con mucha frecuencia ansiedad y depresin (7).
Piel y anexos. En los perodos avanzados la piel de los pacientes con A.R. se torna atrfica, lisa y brillante, lo cual favorece la aparicin de lceras, sobre todo en las piernas. Es relativamente frecuente el eritema palmar.
Compromiso ocular. La A.R. puede comprometer las diferentes capas del globo ocular; las lesiones ms frecuentes son escleritis(inflamacin de la capa profunda de la esclera), epiescleritis(inflamacin de la capa superficial); cuando se encuentra adems un nodulo reumatoide se conoce como epiescleritis nodular. Inicialmente se presentan como lesiones elevadas, al aparecer adelgaza la esclera, dejando traslucir la coroides, y la esclera adquiere un color azul condicin conocida como escleromalacia. Otras afecciones son la queratitis, uveitis, lcera de la crnea y glaucoma.
Sndrome de Sjgren. Se caracteriza por la sequedad ocular (queratoconjuntivis seca) y oral (xerostoma) debida a la destruccin

inmunitaria de las glndulas lagrimales y salivales. Constituye una de las complicaciones ms frecuentes de la A.R.; su frecuencia vara segn los diferentes autores entre el 10 y el 80%.
5. CLASIFICACIN.
1. ARTRITIS REUMATOIDE DE INICIO (ARI). No hay consenso sobre el tiempo de evolucin que define la AR "de inicio", "temprana", "precoz", etc. Podemos considerar "AR de inicio" aquella que se encuentra dentro de los 2 primeros aos de evolucin.
2. ARTRITIS REUMATOIDE GRAVE/LEVE. Las dos caractersticas que ms influyen en la categorizacin inicial entre enfermedad grave y enfermedad leve, y por tanto en la decisin teraputica, son la presencia o no de erosiones y el nmero de articulaciones tumefactas.
3. ARTRITIS REUMATOIDE TARDA. Se entiende aquella AR que no tiene actividad inflamatoria y presenta una destruccin completa de las articulaciones. Clnicamente se caracteriza por dolor articular ante mnimos esfuerzos o en reposo, deformidades articulares, atrofia muscular importante, gran incapacidad funcional y demostracin radiogrfica de importante destruccin articular (erosiones, subluxaciones y anquilosis).
4. ARTRITIS REUMATOIDE PSEUDO-POLIMILGICA. Se entiende por AR pseudopolimilgica a la enfermedad que aparece en pacientes mayores de 60 aos y que se caracteriza por el comienzo brusco de los sntomas, que afectan fundamentalmente a articulaciones proximales (hombros y caderas), as como a rodillas y carpos. Se acompaa de importante rigidez matinal, FR negativo y un aumento marcado de los reactantes de fase aguda. No suele desarrollar erosiones y en general el pronstico es bueno, pudiendo remitir espontneamente en 6-24 meses.
6. FISIOPATOLOGIA
En la articulacin de rodilla normal, la sinovia consiste en una membrana sinovial (usualmente de una o dos clulas de ancho) con la correspondiente perdida de tejido conectivo. Las clulas del rendimiento sinovial son designadas tipo A (sinovitis tipo macrfago) o tipo B (sinovitis tipo fibroblasto). En la artritis reumatoidea temprana, la membrana sinovial se vuelve delgada de tipo hiperplasia e hipertrofia de las clulas de la membrana sinovial. Una extensa red de sangre nueva comienza a formarse en el espacio sinovial. Las clulas T (principalmente CD4+) y clulas B (algunas de las cuales son plasmticas) se
infiltran en la membrana sinovial. Estas clulas se encuentran inclusive en el lquido sinovial, junto con un gran numero de neutrfilos. En las etapas tempranas de la AR, la membrana sinovial comienza a invadir el cartlago. En la AR declarada, la membrana sinovial se comienza a transformar en un tejido inflamatorio panus. Este tejido invade y destruye el cartlago y el hueso adyacente. El panus consiste en sinoviositos tipo A y tipo B, y clulas plasmticas.
En el desarrollo de la inflamacin de la artritis reumatoidea se distinguen tres fases:
1. PRIMERA FASE: Inflamacin sinovial y perisinovial. Caracterizada por: Edema del estroma sinovial Proliferacin de clulas sinoviales Gran infiltracin de clulas redondas Exudado fibrinoso en la superficie sinovial Dao de pequeos vasos ARTRITIS REUMATOIDEA
Enfermera en Salud del Adulto y Anciano II Microfocos de necrosis. 2. SEGUNDA FASE: proliferacin o desarrollo de pannus. Si la inflamacin persiste se desarrolla tejido granulatorio, exuberante, llamado pannus. El dao del cartlago y de los tejidos vecinos (cpsula, tendones, ligamentos y hueso) se produce por dos mecanismos: Desarrollo de tejido granulatorio con destruccin directa del cartlago articular. Liberacin de enzimas lisosomales de sinoviocitos, polimorfonucleares y macrfagos.
3. TERCERA FASE: Fibrosis y anquilosis En ella se produce deformacin e inmovilidad articular. El tejido granulatorio se convierte en tejido fibroso. La desaparicin del cartlago articular y fibrosis del espacio articular conducen a la inmovilizacin articular (anquilosis). Son caractersticas las deformaciones en rfaga de los dedos de las manos en esta etapa.
7. DIAGNOSTICO
El diagnstico de la enfermedad en las fases iniciales puede ser difcil debido a que los sntomas son muy inespecficos (pueden aparecer en otras enfermedades que hay que descartar). Una vez que la enfermedad ya se ha establecido el diagnstico suele ser ms fcil. No existe ninguna prueba especfica o caracterstica de la enfermedad por lo tanto el diagnstico se basar fundamentalmente en hallazgos clnicos, de laboratorio y radiolgicos compatibles. El anlisis de todas ellas llevar al mdico al diagnstico de la enfermedad. A. EXPLORACIN FSICA Se realizara una exploracin fsica articular, en la que se evaluara el numero de articulaciones dolorosas e inflamadas, el dolor global evaluado por el paciente con una escala visual analgica de 10cm (EVA), problemas mecnicos articulares (disminucin del movimiento, inestabilidad, deformacin). B. CRITERIOS DIAGNSTICOS Los nicos criterios diagnsticos de AR aceptados y utilizados universalmente son los propuestos por el Colegio Americano de Reumatologia (ACR) en 1987, con el fin de definir y clasificar a los pacientes con AR. Los criterios de clasificacin del ACR de 1987 no son tiles para el diagnostico de la enfermedad de reciente comienzo, ya que la artritis reumatoidea en las fases iniciales suele tener un comienzo insidioso y prolongado en cambio estos criterios son tiles para diagnosticar artritis reumatoidea en fases avanzadas.

Los criterios de clasificacin del ACR incluyen elementos clnicos como se observa en los cinco primeros criterios y parmetros paraclnicos, correspondientes a los dos ltimos. En esta etapa los criterios clnicos (1 a 4) son sensibles pero poco especficos de AR, mientras que el resto son poco sensibles aunque muy especficos. Los criterios del Colegio Americano de Reumatologa de 1987 son: 1. Rigidez matutina: Rigidez matutina articular de al menos una hora de duracin antes de su mejora optima 2. Artritis de tres o ms reas articulares: Al menos tres reas articulares han presentado simultneamente tumefaccin de los tejidos blandos o presencia de lquido (no slo crecimiento seo) y ser observados por un mdico. Las 14 reas articulares posibles son: las articulaciones interfalngicas proximales (IFP), las articulaciones metacarpofalngicas (MCF), las muecas, los codos, las rodillas, los tobillos y las articulaciones metatarsofalngicas (MTF) de ambos lados. 3. Artritis de las articulaciones de las manos: Al menos una articulacin de las manos debe estar inflamada, en una articulacin de la mueca, metacarpofalngica (MCF), interfalngica proximal (IFP). 4. Artritis simtrica: Compromiso simultneo de las mismas reas articulares (como se exige en 2) en ambos lados del cuerpo (se acepta la afeccin bilateral de interfalngicas proximales (IFP), metacarpofalngicas (MCF) o metatarsofalngicas (MTF) aunque la simetra no sea absoluta). 5. Ndulos reumatoides: Ndulos subcutneos sobre prominencias seas, superficies de extension, o en regiones yuxtaarticulares, observados por un mdico. 6. Factor reumatoide en suero: Presencia de valores elevados de factor reumatoide por cualquier mtodo con el que el resultado haya sido positivo en < 5% de los sujetos controles normales. 7. Alteraciones radiolgicas: Alteraciones radiolgicas tpicas de la artritis reumatoide en las radiografas posteroanteriores de la mano y la mueca, que deben incluir erosiones o descalcificacin sea localizadas en las articulaciones afectadas. Se diagnostica artritis reumatoidea si se cumplen al menos cuatro de los siete criterios y los criterios 1 a 4 han estado presentes durante al menos seis semanas.
C. PRUEBAS DE LABORATORIO 1. Pruebas inmunolgicas: Las pruebas inmunolgicas de mayor utilidad en la AR son: Factor Reumatoideo (FR). Son autoanticuerpos que reaccionan contra antgenos de la inmunoglobulina G el ms comn es de tipo Ig M, aunque las otras inmunoglobulinas (G, A, E).

En la prctica slo se determina IgM, con las tcnicas actuales el valor de referencia que se considera positivo, es mayor de 30Ul/ml. La prueba del FR es sensible, aunque no especfica de la AR. Si el paciente tiene el FR positivo o no, hablaremos de AR seropositiva o AR seronegativa. Hay que tener en cuenta, sin embargo, que el FR puede estar elevado en otros trastornos, e incluso en individuos sanos. Suele detectarse en el 75% de los pacientes con AR. El FR puede ser negativo al inicio de la enfermedad, y luego volverse positivo en los meses siguientes. En al AR de reciente comienzo el FR tiene valor pronstico ms que diagnstico siendo predictor de la progresin de dao evidenciado radiolgicamente. Anticuerpos anti-pptidos cclicos citrulinados (Anti-CCP) Son autoanticuerpos que reaccionan contra un determinante antignico de pptidos citrulinados. Algunos grupos sostienen que la fibrina extracelular citrulinada en tejido sinovial es un autoantgeno importante involucrado en la respuesta inmunolgica en AR. Los anticuerpos anti-CCP tienen una alta especificidad del 95% a 99% para el diagnostico de AR y una sensibilidad del 70 a 75%. Esta presentes solamente en el 1 a 3% de las personas sanas. La principal utilidad de esta prueba es que permite diagnosticar la AR en las primeras fases de la enfermedad y en aquellos pacientes que presentan un FR negativo. Su aparicin puede preceder en aos a la enfermedad y se relaciona con su pronstico evolutivo. 2. HEMOGRAMA: Es el estudio de las tres lneas celulares que contiene la sangre (glbulos rojos, blancos y plaquetas). Los hallazgos ms notorios son: Anemia normoctica y normocromica, Leucocitosis, Trombocitosis (se relaciona con la actividad de la enfermedad), Esinofilia (enfermedad sistmica grave). 3. Reactantes de Fase Aguda: Los reactantes de fase aguda son una serie de parmetros que reflejan la presencia e intensidad de un proceso inflamatorio pero no son especficos de la AR. Se elevan durante la fase inflamatoria de la AR y son tiles en el control y seguimiento de la enfermedad. Los reactantes de fase aguda ms utilizados son: Velocidad de sedimentacin globular (VSG). Es una prueba que mide la presencia de inflamacin en el organismo, as como la actividad de la enfermedad. Puede ser de ayuda en el diagnstico y el control de la AR (por ejemplo, la VSG puede estar elevada en la AR, pero no en la artrosis). Pero es muy inespecfica, es decir, puede estar alta en muchas otras circunstancias diferentes e incluso un 5-8 % de los individuos sanos tiene una VSG elevada.
Protena C reactiva (PCR): Esta prueba tambin mide la cantidad de inflamacin presente. Los niveles de PCR responden ms rpidamente a los cambios en la inflamacin que la VSG. Sin embargo, para realizar el anlisis de la VSG slo se necesita una hora de tiempo y muy poco equipo, mientras que medir la PCR tarda un da entero y exige ms equipo. 4. Anlisis del Lquido sinovial: El lquido sinovial del paciente con AR tiene caractersticas inflamatorias, con viscosidad disminuida y celularidad entre 2.000 y 20.000 clulas/mm3 (aunque estos valores son slo orientativos). No es determinante en cuanto al diagnstico de AR, pero puede servir para descartar otras patologas (sobre todo artritis cristlicas en las que con tcnicas adecuadas se visualizan cristales, y artritis infecciosas, ante la duda mandar muestra a cultivo) 5. Estudio metablico completo: Conjunto de pruebas utilizadas para evaluar y monitorizar la funcin renal y la heptica, entre otras.
D. DIAGNSTICO POR IMGENES 1. Radiografa Convencional: La evaluacin por imgenes de un paciente con AR debera iniciarse por una radiografa convencional de la/las articulaciones comprometidas ubicadas en posicin adecuada.
Se considera que en algn momento de la evolucin todo paciente con AR tendr compromiso de manos y/o muecas, la radiografa convencional, anteroposterior y oblicuas, de estas ubicaciones se utiliza para determinar estado y/o progresin de la enfermedad, tambin la radiografas de pies son importantes en un paciente con AR. Los hallazgos radiolgicos tempranos son: tumefaccin de tejidos blandos, osteoporosis yuxtaarticular, disminucin del espacio articular. Los hallazgos tardos son: la osteoporosis se hace difusa en todo el hueso, erosiones marginales y subcondrales. Se ve tambin alteraciones de los ejes, luxaciones, subluxaciones. 2. Resonancia magntica: Es el mtodo ms precoz, sensible y especifico que la radiografa convencional en la deteccin de inflamacin y erosiones. Su utilizacin en la prctica clnica es limitada dado el tiempo que lleva realizarla la exploracin de las articulaciones comprometidas o posiblemente afectadas. Permite detectar sinovitis en articulaciones, edema seo y las alteraciones tendinosas. 3. Ultrasonografa musculoesqueltica:

Tcnica adecuada para evidenciar lesiones tempranas a nivel articular y de la membrana articular permitiendo el diagnostico precoz de AR. El ultrasonido detecta sinovitis de las articulaciones, derrame articular o deteccin temprana de erosiones.
8. TRATAMIENTO
La AR no tiene tratamiento curativo Los fines del tratamiento de la Artritis Reumatoidea son: Eliminar el dolor Reducir la hinchazn Reducir o detener el dao a la articulacin Ayudar a las personas a sentirse mejor Ayudar a las personas a mantenerse activas.
TRATAMIENTO FARMACOLGICO: El pilar central en el tratamiento de la AR es la utilizacin de los Frmacos Antirreumticos Modificadores de la Enfermedad (FAME).
FRMACOS DE PRIMERA LNEA Antiinflamatorios no esteroideos Son los frmacos que con ms frecuencia se emplean en el tratamiento inicial de la AR. Su accin principal antiinflamatoria parece estar en relacin con su habilidad para disminuir la produccin de prostaglandinas proinflamatorias.
ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS VIDA MEDIA CORTA VIDA MEDIA LARGA
Diclofenaco: De 150-200 mg/da dosis divididas Naproxeno 500-1000 mg/da dividido en dos de 2, 3 4 veces al da. Flurbiprofeno: De 200-300 mg/da dividido en 2 dosis. Ibuprofeno: 400-800 mg/dosis 3-4 veces al da Meloxicam 15 mg. dosis
Indometacina: Posee notables propiedades Piroxicam 10-20 mg/da en una dosis diaria. antiinflamatorias, analgsicas y antipirticas. De 25-50 mg/dosis 2-3 veces al da. Dosis mxima: 200 mg/da.
Ketoprofeno: 50-75 mg de 3-4 veces al da Tenoxicam 20 mg hasta un mximo de 300 mg/da.
GLUCOCORTICOIDES Los glucocorticoides se utilizan como terapia antiinflamatoria para controlar los sntomas. Siempre en combinacin con un FAME (frmaco Antirreumticos modificador de la enfermedad) en espera de que los FAME surtan su efecto. Los glucocorticoides son tiles en las primeras etapas de la AR, el cual tienen un marcado efecto en el sistema inmunolgico, interfiriendo con la red de citoquinas y enzimas inflamatorias influenciando as en el proceso inflamatorio, especialmente durante los primeros meses de tratamiento. Los glucocorticoides se han empleado ampliamente en la AR, administrados por va oral a dosis bajas en dosis equivalentes inferiores a los 10 mg de prednisona diarios son altamente eficaces para el alivio de los sntomas de la AR y pueden retrasar la lesin articular. Los inmediatos incluyen la retencin de lquidos, el aumento de peso, hipertensin, aumento de la presin ocular y alteraciones en el estado de nimo. Los efectos tardos comprenden cambios seos (osteoporosis por ejemplo), por ello se recomienda que los pacientes tratados con glucocorticoides reciban 1500 mg de calcio y de 400 a 800 UI de vitamina D diarios. GLUCOCORTICOIDES Prednisona Metilprednisolona Hidrocortisona Betametasona Dexametasona FRMACOS DE SEGUNDA LNEA stos se han clasificado y denominado segn diferentes nombres que describen su accin y eficacia: frmacos antirreumticos modificadores de la enfermedad(FAME), inductores de remisin. En la artritis reumatoide de inicio, los pacientes deben ser tratados con un frmaco antirreumtico modificador de la enfermedad (FAME) tan pronto como se diagnostique sta. Cuando el paciente no haya sido tratado anteriormente con un FAME, el primer escaln es el metrotrexato. frmaco antirreumtico modificador de la enfermedad (FAME): Se definen como aquellos frmacos que son capaces de prevenir o al menos reducir el dao articular producido por la enfermedad, y de esa manera preservar al mximo la articulacin y la funcin articular. 1. INDUCTORES DE LA REMISIN METROTEXATE 5 mg 4 mg 20 mg 0.75 mg 6 mg

Acta a nivel celular (inhibe la funcin de los neutrofilos, de los macrfagos y de los linfocitos), sobre las citocinas y sobre diferentes enzimas, sugiriendo tambin una accin inmunosupresora. La rapidez de su efecto sugiere una accin antiinflamatoria. Dosis: 7.5 a 15 mg/semana, va oral o parenteral. Su efecto se empieza a manifestar entre 6 a 10 semanas de iniciado el tratamiento. El tratamiento exige frecuentes controles clnicos y analticos para descartar posibles efectos secundarios. Controles frecuentes clnicos y analticos (Hemograma, plaquetas y pruebas de funcin heptica) para descartar posibles efectos secundarios. Efectos secundarios son: intolerancia digestiva, fiebre, astenia, exacerbacin breve de la sintomatologa articular, cirrosis heptica. La toxicidad pulmonar (tos seca, distrs respiratorio agudo y fiebre). Se suspende ante la presencia de estos efectos. El uso diario de una simple vitamina, el cido flico, puede reducir algunos de esos efectos secundarios. LEFLUNOMIDA Inmunomoduladores e inmunosupresores y desarrolla propiedades antiinlamatorias. Se indica cuando no toleran al metotrexato. Dosis: 10-20 mg/24hrs VO 2. ANTIPALDICOS:
En la artritis reumatoide de inicio sin marcadores de mal pronstico (erosiones radiolgicas, factor reumatoide, anticuerpos anti-pptidos cclicos citrulinados, enfermedad extraarticular o elevada carga antiinlamatoria) se pueden emplear FAME con un perfil de toxicidad menor o con una monitorizacin de efectos secundarios ms sencilla, entre los que se encuentran los antipaldicos o la sulfasalazina. SULFASALAZINA Aunque se desconoce exactamente su mecanismo de accin, la mesalazina parece inhibir la sntesis de leucotrienos, prostaglandinas, factor activador de plaquetas y citocinas. Dosis: En forma ascendente comenzando con 500mg/da, por una semana, aumentando cada semana 500mg, hasta llegar a la dosis de 2gr /da. Efectos adversos: diarrea, nuseas, dolor, neutropenia, Cefalea, vrtigo. Toxicidad hematolgica: leucopenia ,Toxicidad heptica. CLOROQUINA e HIDROXICLOROQUINA: Se indica como monoterapia o combinado a otro FAME, para disminuir la actividad de la enfermedad o para estabilizar la inactividad de la enfermedad. Dosis: hidroxicloroquina: 200-400 mg/da. cloroquina: 250 mg/da

Los efectos secundarios son poco frecuentes y el principal es la toxicidad retiniana, obligando a controles oftalmolgicos frecuentes.
CICLOFOSFAMIDA: Dosis: 2mg/Kg./da o Se indica en la AR refractaria Hemograma de control cada 2 semanas y con los cambios de dosis, luego cada 3 meses por el riesgo de sus efectos secundarios. Los efectos secundarios son muy importantes razn porque est limitado su uso. Neutropenia y cistitis hemorrgica y ocasionalmente, degeneracin maligna. OTROS TIPOS DE TRATAMIENTO Se recomiendan perodos frecuentes de descanso entre las actividades, as como 8 a 10 horas de sueo cada noche. Dicho tratamiento incluye aspectos importantes que van desde el simple reposo en el momento adecuado, pasando por una serie de ejercicios, hasta la ms complicada de las intervenciones quirrgicas. CIRUGA
Ocasionalmente, se realiza ciruga para corregir las articulaciones gravemente afectadas. Las cirugas pueden aliviar el dolor articular, corregir deformidades y mejorar modestamente la funcin articular. Las cirugas ms exitosas son las que se llevan a cabo en rodillas y caderas. Por lo general, el primer tratamiento quirrgico es la sinovectoma o extirpacin del revestimiento de la articulacin (sinovia). Una alternativa posterior es el reemplazo total de la articulacin por una prtesis articular. En casos extremos, el reemplazo total de la cadera o de la rodilla puede significar la diferencia entre depender totalmente de otros y tener una vida independiente en el hogar. FISIOTERAPIA
Como su mismo nombre indica, comprende diferentes terapias fsicas que pueden ser muy tiles para aliviar la sintomatologa dolorosa del enfermo y para retardar la prdida de la funcin articular.
Ante las distintas terapias fsicas encontramos: terapias con fro y/o calor, masajes, educacin postural, colocacin de material corrector ortsico para descansar la articulacin y evitar posturas antilgicas,hidroterapia. Algunas veces, los terapeutas usan mquinas especiales para aplicar calor profundo o estimulacin elctrica para reducir el dolor y mejorar la movilidad articular. DIETA
Es muy importante mantener una dieta saludable que incluya cantidades adecuadas de protena y calcio. Durante los perodos de agudizacin de la artritis, puede perder el apetito y tener tendencia a adelgazar. Durante estos perodos, es importante que se asegure de consumir suficientes caloras. Cuando la artritis est menos activa o si toma glucocorticoides, es importante que evite el exceso de peso. Consuma slo cantidades moderadas de alcohol si est tomando AINEs, y evtelo por completo si toma metotrexato. Todos los pacientes con AR, y en particular aquellos que tomen glucocorticoides, deben ingerir suplementos de calcio y una multivitamina que contenga vitamina D. Para reducir la prdida de hueso, podra ser necesaria la utilizacin de sustitutos de hormonas y/u otros agentes.
9. INTERVENCIONES DE ENFERMERIA
Motivar el reposo completo en cama para enfermos con la afeccin inflamatoria activa muy diseminada. Acostar al enfermo boca arriba con almohada bajo la cabeza en un colchn duro, para quitar el peso de las articulaciones. Aconsejar al paciente que descanse una o ms veces en el da durante 30 a 60 minutos. Alentarlo a que repose en cama ocho a nueve horas por la noche. Indicarle que se acueste boca abajo dos veces al da para evitar la flexin de la cadera y contractura de la rodilla. Las articulaciones inflamadas dolorosas deben ponerse en reposo con frulas: para permitir localmente la sinovitis; reducir el dolor, la rigidez y la tumefaccin (en las muecas y los dedos); descansar las articulaciones inflamadas en la posicin ptima y prevenir o corregir deformaciones. Aplicar compresas calientes o fras para reducir el dolor e hinchazn de las articulaciones. Dar masajes suaves para relajar los msculos. Administrar medicamentos anti inflamatorios, o analgsicos segn prescripcin. Alentar al paciente a seguir el programa diario prescrito, que se compone de ejercicios de acondicionamiento y ejercicios especficos para problemas articulares (despus de controlar el proceso inflamatorio). Hacer que el enfermo mueva las articulaciones por todo el arco de movimiento una o dos veces al da para impedir la prdida del movimiento articular. Pueden usarse muletas o un bastn que se sostiene en la mano opuesta a la rodilla o caderas afectadas, para reducir el esfuerzo en ellas. Posicin apropiada para evitar las contracturas por flexin de caderas, rodillas y cuello. Ofrecer una alimentacin bien equilibrada, que incluya alimentos ricos en protenas, hierro y vitamina C.

Si el paciente es obeso, alentar la prdida de peso, con objeto de impedir el esfuerzo excesivo en las articulaciones que sostienen el peso corporal (caderas y rodillas). Conservar una relacin que brinde sostn: el tratamiento con buenos resultados suele requerir un largo periodo de teraputica. Comentar la naturaleza de la enfermedad y las expectativas positivas del tratamiento; alentar al paciente a establecer metas. Fomentar la independencia en las actividades sociales, pasatiempos y actividades.
PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA

DIAGNOSTICO Dolor proceso agudo OBJETIVOS INTERVENCIONES FUNDAMENTO EVALUACION parcialmente
r/a Adulto maduro disminuir el Evaluar la capacidad del paciente para participar en la seleccin del analgsico. Monitorizar escala del dolor Colocar al paciente en posicin antlgica. Asegurarse que el paciente reciba los Indicadores : cuidados analgsicos de personal
Permite identificar la afinidad alrgica Objetivo a algn analgsico. Permite ver el grado de dolor segn la escala de EVA. Adulto alcanzado.
inflamatorio dolor con intervenciones del de enfermera
(proliferacin
clulas sinoviales) s/a durante el turno artritis reumatoide m/p EVA = 8/10, facies NOC de dolor, expresin Control del dolor (1605) verbal de dolor.
joven disminuye
Permite disminuir temporalmente el progresivamente el dolor dolor. Evita complicaciones y permite la disminucin del dolor Evaluar consecuencias del dolor como: insomnio, inactividad, etc Permite participacin activa la alcanzando un EVA de 4/10.
correspondientes.
160505 Utiliza analgsicos de Determinar el impacto de la forma apropiada 160511 controlado refiere dolor experiencia del dolor calidad de vida Animar al paciente a vigilar su sobre la
persona en la recuperacin de su salud. Permite valorar los rangos normales de las contantes vitales y predecir las intervenciones.
propio dolor y a intervenir en Escala 3: moderadamente comprometido consecuencia. Valorar estado hemodinmico no invasivo.
DIAGNOSTICO Deterioro de
OBJETIVOS la Paciente recuperara
INTERVENCIONES Ensenara de la actividad y el ejercicio Fomentar los ejercicios de extensin y flexin Fomentar la realizacin de terapias de ejercicios de
FUNDAMENTO Los diversos ejercicios de extensin OPA:
EVALUACION
movilidad fsica granulomatoso (pannus) limitacin movimiento
r/a movilidad fsica adecuada intervenciones durante de su
flexin, deambulacin, ejercicios de Paciente
mejora
desarrollo de tejido con
control muscular y de movilidad paulatinamente su movilidad articular evitan o previenen el futuro fsica. anquilosamiento muscular esqueltico. del sistema
enfermera
e/p estancia hospitalaria del NOC Ambular (0200)
deambulacin Educar al paciente para la realizacin de la terapia de los
Indicadores 020002 moderado 020014 anda por la Camina paso
ejercicios de control muscular Terapia de ejercicio de
movilidad articular
habitaciones
Escala 3: moderadamente comprometido
DIAGNOSTICO Ansiedad de salud
OBJETIVOS
INTERVENCIONES
FUNDAMENTO
EVALUACION disminuye
r/a Adulto joven disminuir estado NIC mediante las Enseanza: proceso de enfermedad (5602) e/p intervenciones bifocales de Actividades: enfermera Explicar fisiopatologa de la enfermedad y su relacin con anatoma y fisiologa. NOC: Describir signos y sntomas de la enfermedad CONTROL DE LA ANSIEDAD Describir proceso de la enfermedad (1402) Proporcionar informacin al paciente acerca de la enfermedad INDICADORES Monitoriza la intensidad de la ansiedad (140201) Elimina precursores de la Disminucin de la ansiedad (5820) ansiedad (140202) Utilizar un enfoque sereno que de seguridad. Ensear al paciente medidas para controlar/ minimizar sntomas.
Explicando el porque del cambio en el Paciente
cambios en el estado ansioso preocupacin, angustia, intranquilidad
estado de salud, disminuyendo el nivel de estado de ansiedad. ansiedad. Facilitando enfermedad. Disminuyendo as los niveles ansiosos ocasionados por el cambio repentino del estado de salud. As disminuiremos el nivel de ansiedad, al no evidenciar muchos cambios en el estado de salud Con estas intervenciones disminuiremos el estado ansioso de nuestro paciente Con estas intervenciones disminuiremos el estado ansioso de nuestro paciente. Sabremos si nuestras actividades son adecuadas. la aceptacin de la
Utiliza tcnicas de relajacin Proporcionar informacin objetiva respecto al para reducir la ansiedad diagnostico, tratamiento y pronostico. Identificar los cambios en el nivel de ansiedad. disminucin de
(140207) Refiere
duracin de los episodios (140208)
DIAGNOSTICO
OBJETIVOS
INTERVENCIONES
FUNDAMENTO
EVALUACION
Riesgo a infeccin Adulto joven mantendr NIC r/a procedimientos estado de salud adecuada , Proteccin contra las infecciones (6550) invasivos mediante intervenciones Actividades: preventivas de enfermera Observar signos y sntomas de infeccin NOC: sistmica y localizada. Estado inmune (0702) Observar el grado de vulnerabilidad del paciente a las infecciones. Indicadores: Limitar el numero de visitas, si es el caso. Ausencia de infecciones Proporcionar los cuidados adecuados a la piel recurrentes (070201) en zonas edematosas. Temperatura corporal Inspeccionar la existencia de enrojecimiento, (070207) calor extremo, o drenaje de piel y las Integridad cutnea membranas mucosas (070208) Ensear al paciente a tomar los antibiticos Recuento absoluto tal como se ha prescrito. leucocitario (070215) Ensear a la familia y al paciente a evitar infecciones. Escala : Proporcionar una habitacin privada. Extremadamente comprometido ano comprometido
Evitar complicaciones (sepsis) As podremos actuar de forma Paciente mantiene estado de adecuada y eficiente salud adecuada. Disminuiremos el riesgo de infeccin Evitar las infecciones. Signos y sntomas frecuentes en la infeccin, de esta manera actuaremos eficiente y rpidamente. Evitaremos infecciones mediante antibiticos. As actuaremos de forma adecuada, mediante las medidas de administracin de antibiticos. Mediante las medidas de asepsia, para evitar infecciones. Evitaremos el riesgo de infeccin.
DIAGNOSTICO
OBJETIVOS
INTERVENCIONES Movilizar a la paciente cada 2 horas. Evitar arrancar la epidermis cuando se retiren los esparadrapos. Mantener la cama tan lisa como sea posible. Colocar los guantes con agua tibia en zonas de presin. Inspeccionar si hay lesiones, grietas, callosidades Aplicar polvos absorbentes si esta indicado
FUNDAMENTO
EVALUACION
Riesgo a deterioro de la Adulto joven mantiene integridad cutnea r/a integridad cutnea, mediante inmovilidad fsica cuidados de enfermera durante su estancia hospitalaria.
Para evitar lceras de Paciente mantiene integridad decbito por falta de cutnea. irrigacin sangunea. Hacerlo con mucho cuidado para no aumentar el deterioro de su piel. As evitaremos que se formen escaras. Para que al contacto con una superficie dura(cama)no se formen escaras en talones. Para usar medidas profilcticas.
Medico Quirrgico De Brunner Y Suddart Decima Edicin
http://www.institutferran.org/documentos/ar_fisterra.pdf http://www.med.unne.edu.ar/revista/revista173/3_173.pdf http://sibdi.ucr.ac.cr/cimed/cimed4.pdf http://www.med.unne.edu.ar/revista/revista173/3_173.pdf http://www.sld.cu/galerias/pdf/sitios/rehabilitacion/artritis_reumatoide.pdf http://www.redsalud.gov.cl/archivos/guiasges/artritispdf.pdf http://www.mflapaz.com/revista_4_pdf/5%20artritis%20reumatoide.pdf http://consultorsalud.com/biblioteca/guias/artritis%20reumatoidea.pdf http://www.institutferran.org/documentos/ar_fisterra.pdf

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Enfermera en Salud del Adulto y Anciano II

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