Revista mdica de Chile

versin impresa ISSN 0034-9887

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Rev. md. Chile v.128 n.7 Santiago jul. 2000

doi: 10.4067/S0034-98872000000700014

Neoplasias endocrinas mltiples: un modelo clnico para aplicar tcnicas de gentica molecular

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Multiple endocrine neoplasia: a Referencias del artculo Como clinical model for testing molecular citar este artculo Traduccin automtica genetic techniques
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Nelson Wohllk G, Pedro Becker C, Jess Vliz L y Gustavo Pineda V.

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Multiple endocrine neoplasias (MEN) are syndromes inherited as autosomal | dominant. The application of the techniques of molecular biology has made possible the identification of the genes causing MEN 1 and 2. The gene responsable for MEN 1 belongs to the family of tumor suppressor genes and encodes for a protein named MENIN whose function remains to be elucidated. The identification of mutant MEN 1 gene carriers who are at risk of developing this syndrome requires frequent biochemical screening for the development of endocrine tumors. MEN 2 is a consequence of mutations in the Ret proto- oncogene (c-Ret). This gene encodes for a tyrosine kinase receptor thought to play a role in the development of neural crest- derived tissue. Members of kindred with either MEN 2A or MEN 2B should be screened by direct DNA testing early in life for mutations in c-Ret. Those with the mutation should be advised to have thyroidectomy at five years of age in children with MEN 2A and earlier in children with MEN 2B . Some cases of sporadic MTC are actually MEN 2A or Familial MTC after cRet testing is done, therefore routine application of this test is recommended in all cases of apparent sporadic MTC (Rev Md Chile 2000; 128: 811-20). (Key-words: Genetics, biochemical; Molecular biology; Multiple endocrine neoplasia; Mutation). Recibido el 9 de marzo, 2000. Aceptado en versin corregida el 6 de junio, 2000. Financiado por FONDECYT proyecto 1980135. Seccin de Endocrinologa, Departamento de Medicina, Hospital del Salvador y Laboratorio IEMA. Santiago de Chile. Las neoplasias endocrinas mltiples (NEM) se caracterizan por la presencia de tumores que involucran dos o ms glndulas endocrinas en un mismo paciente. Su prevalencia se estima entre 20 y 200 por 1 milln de habitantes; sin embargo dado que su expresin es variable y los sntomas muchas veces son leves, es probable que esta prevalencia pueda ser mayor. Los tipos celulares implicados en estos tumores tienen un precursor embriolgico comn en el neuroectoderma, con capacidad para captar y decarboxilar precursores amnicos: de ah el nombre de clulas APUD (del ingls "Amine Precursor Uptake and Decarboxylation"). Estas entidades clnicas se han revelado como un modelo de patologas en que la aplicacin de tcnicas de biologa molecular (especialmente de gentica molecular) ha perfeccionado su diagnstico y tratamiento. Existen 2 formas principales de NEM, denominadas como tipos 1 y 2, heredndose ambas en forma autosmica dominante. NEM tipo 1: Es la asociacin de tumores ubicados en las paratiroides, la hipfisis y el pncreas. Adems de esta triada, se ha descrito la asociacin de tumores corticales adrenales, carcinoides, angiofibromas faciales, colagenomas y lipomas. Su presentacin clnica es muy variable, pudiendo comprometer una o las tres glndulas antes mencionadas. Un tumor de la hipfisis o del pncreas puede secretar mltiples pptidos, lo cual tambin explica la variabilidad de las manifestaciones clnicas1. La manifestacin ms frecuente es el hiperparatiroidismo (95%). Los pacientes pueden presentar hipercalcemia e hipercalciuria, a veces litiasis urinaria y dao seo caracterizado por osteoporosis y ostetis fibrosa qustica. El estudio bioqumico revela la presencia de hipercalcemia y PTH srica elevada. Anatomopatolgicamente la enfermedad afecta generalmente las 4 paratiroides, encontrndose adenomas mltiples o hiperplasia. Los tumores pancreticos comprenden la segunda manifestacin ms frecuente. Los ms comunes son los gastrinomas (50%) e insulinomas (33%) y, menos frecuentes, el glucagonoma, tumores productores de VIP (pptido intestinal vasoactivo) o de PP (polipptido pancretico). Los gastrinomas son la principal causa de morbimortalidad. Casi 60 % de ellos son malignos y la mitad de los pacientes ya tienen metstasis en el momento del diagnstico. La presencia de este tumor, junto con la asociacin de hipersecrecin gstrica de cido clorhdrico, con lceras ppticas nicas o mltiples recurrentes, diarrea secretora e hipergastrinemia, se denomina "sndrome de Zollinger- Ellison", pero slo un tercio de ellos tienen un cuadro de NEM 1. El diagnstico de gastrinoma se establece por una hipergastrinemia en ayunas, generalmente sobre los 300 pg/ml, junto con un aumento de la secrecin cida gstrica basal. La principal manifestacin clnica de los insulinomas es la hipoglicemia, la cual se produce despus del ayuno o
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ejercicio y mejora con la ingesta de glucosa. El anlisis bioqumico revela hiperinsulinemia, hipoglicemia y pptido C elevados. Es muy comn que los insulinomas sean tumores muy pequeos y mltiples y en ocasiones existe ms bien compromiso difuso del pncreas (nesidioblastosis). El tumor hipofisario se presenta en el 65% de las NEM 1. Aproximadamente 60% de estos tumores secretan prolactina, 25% GH, 3% ACTH y el resto pareciera ser no funcionante. Las manifestaciones clnicas dependern del tamao del tumor y de las hormonas secretadas. Un tumor muy grande puede comprimir estructuras adyacentes, tales como el quiasma ptico o tejido pituitario normal, causando hemianopsia bitemporal o hipopituitarismo, respectivamente. El tamao del tumor y su extensin pueden ser evaluados radiolgicamente mediante la tomografa computarizada o, idealmente, la resonancia nuclear magntica. La anamnesis y el examen fsico de las familias con NEM 1 deber dirigirse a la bsqueda de sntomas y signos de hipercalcemia, nefrolitiasis, enfermedad ulcerosa pptica, neuroglucopenia, hipopituitarismo, galactorrea y amenorrea en la mujer, hipercortisolismo, prdida del campo visual y presencia de lipomas subcutneos, angiofibromas y colagenomas. El anlisis bioqumico cobra gran importancia, ya que el diagnstico y tratamiento precoz de los tumores ayuda a reducir su morbi-mortalidad. El "screening" bioqumico no es simple, debido a que las manifestaciones clnicas y bioqumicas no son del todo similares en los distintos miembros de una misma familia; la hipercalcemia por exceso de produccin de PTH es casi invariablemente la primera manifestacin de este desorden, por lo que la medicin de calcemia y PTH, se consideran exmenes tiles y fciles de realizar. Otros exmenes corresponden a la medicin de hormonas gastrointestinales y prolactina, y la exploracin radiolgica del abdomen y la hipfisis. Otros exmenes endocrinolgicos ms especficos se reservarn para aquellos individuos con manifestaciones sugerentes de un cuadro clnico en particular. Clasificacin y caractersticas clnicas de las NEM 2: La manifestacin ms comn y caracterstica de las NEM 2 es la hiperplasia de las clulas C del tiroides (parafoliculares), la cual evoluciona hasta desarrollar finalmente el cncer medular del tiroides (CMT). Sin embargo, ste se presenta mayoritariamente (75%) en forma espordica y slo el 25% se asocia a NEM 22. Se han identificado 3 formas diferentes de NEM 2 (Tabla 1): NEM 2A, la variedad ms frecuente (75%) se caracteriza, adems de CMT, por la presencia de feocromocitoma (30- 50%) e hiperparatiroidismo (15-30%). La segunda forma es el Cncer Medular Tiroideo Familiar (CMTF) cuya nica manifestacin es el CMT. La tercera forma clnica se denomina NEM 2B, considerada la de peor pronstico, siendo el CMT de aparicin mucho ms precoz que en las otras formas, presenta feocromocitoma en 30-50%, al igual que en NEM 2A, no hay compromiso de paratiroides; pero, a diferencia de las otras variedades, existen anormalidades esquelticas (hbito marfanoide), alteraciones oftalmolgicas (prominencia corneal, engrosamiento palpebral, neuromas subconjuntivales) neuromas bucales y ganglioneuromatosis gastrointestinal2. Clnicamente, el diagnstico de CMT familiar no difiere de la forma espordica, presentndose como un ndulo uni o bilateral. Bioqumicamente, el diagnstico de hiperplasia de las clulas C o CMT, se basa en la deteccin de cifras elevadas de calcitonina srica basal, o luego de la estimulacin con pentagastrina.

Estudios iniciados en la dcada de los 80 sobre la patogenia de estos sndromes ha conseguido identificar los defectos moleculares especficos en las NEM tipo 1 y 23-5.

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Caractersticas moleculares de las NEM tipo 1: El gen causante de las NEM 1 se localiz inicialmente en el cromosoma 11q13 mediante mapeo gentico (identificndose una prdida de la heterocigosidad, del ingls "Loss of Heterozygosity" [LOH] en los tumores asociados a las NEM 1) y por un anlisis de segregacin en familias con NEM 1 ("linkage"). En 1997 se identific el gen mediante tcnicas de clonamiento posicional, la cual permite estrechar el intervalo en donde se encuentra el gen candidato hasta encontrar finalmente la mutacin. El gen NEM 1 codifica una protena llamada MENIN3; corresponde a los genes supresores de tumores, cuya funcin es la regulacin del crecimiento y diferenciacin celular. Para que se produzca el desarrollo tumoral en NEM 1 es necesario que ocurran dos mutaciones en el mismo gen; la primera se hereda a travs de la lnea germinal y por lo tanto estar presente en todas las clulas del organismo. Esta mutacin recesiva no se expresar hasta que la segunda mutacin ocurra a nivel somtico en el otro alelo. La aparente paradoja de que las NEM 1 se deban a mutaciones recesivas, pero que se transmiten en forma dominante, se explica porque es casi seguro que en el alelo "normal" ocurrir una mutacin en al menos una clula del tejido en el cual se expresa el gen. Esta clula se detectar debido a su capacidad para formar tumores, y casi todos los individuos que heredan la mutacin de la lnea germinal expresarn la enfermedad aunque tengan una sola copia del gen recesivo. Este modelo, que involucra dos o ms mutaciones en el desarrollo de tumores, se conoce como la hiptesis de Knudson o "two hits"6. Un hallazgo importante que ha facilitado la investigacin de estas anormalidades genticas es que la mutacin del alelo "normal", involucra la prdida de una gran cantidad de material gentico, que puede ser detectado extrayendo el ADN de los leucocitos y del tumor de un mismo paciente y comparando los polimorfismos (microsatlites) ubicados cerca o dentro del gen en cuestin, la que se denomina LOH (Figura 1).

FIGURA 1. Anlisis de la prdida de la heterocigosidad (LOH) que involucra alelos polimrficos del cromosoma 11 en ADN de leucocitos (L) y tumor paratiroideo (T) de un paciente con NEM 1. A, B y C son marcadores polimrficos (alelos), los cuales se ubican en el brazo largo (q) e identificados mediante el uso de partidores especficos. En este ejemplo cada marcador posee 2 copias (alelos 1 y 2), los cuales se visualizarn en el ADN de L, pero las clulas tumorales (T) por el hecho de haber perdido uno de los alelos, exhibirn slo uno.

Ms del 80% de las familias con NEM 1 estudiadas, presentan mutaciones de este gen, las cuales se distribuyen a lo largo de toda la regin codificante (exones 2 al 10) y de los sitios de "splicing" (uniones exones-intrones), sumando hasta la fecha ms de 260 mutaciones7. Es importante destacar que en el 10% de los casos de NEM 1 las mutaciones son de novo, por lo que no existir el antecedente familiar de tumores endocrinos y ellas podrn ser transmitidas de manera dominante a las futuras generaciones. Desde el punto de vista clnico, no existe correlacin entre las mutaciones de NEM 1 y las manifestaciones clnicas (relacin genotipo-fenotipo). Dicho de otro modo, familias no relacionadas, que tienen la misma mutacin, presentan diferentes tumores. Bsqueda de mutaciones NEM 1 en hiperparatiroidismo primario familiar aislado (HPFA) y en adenomas hipofisarios familiares En un subgrupo de pacientes con HPFA se han encontrado mutaciones de la lnea germinal NEM 1 en el exn 4. La transmisin es autosmica dominante, con alta penetrancia. Clnicamente, los pacientes se caracterizan por presentar hipercalcemias leves. La anatoma patolgica demuestra que la enfermedad es multiglandular, al igual que en las NEM 1, y el estudio molecular de las paratiroides demuestra una LOH consistente con el modelo de Knudson. Todas estas evidencias permitiran plantear que la HPFA podra ser una variante de las NEM 1. Los estudios en familias con Acromegalia o Prolactinoma como nica manifestacin, rara vez han mostrado la presencia de mutaciones del gen NEM 1, sugiriendo que en estas familias estaran involucrados otros genes. Mutaciones NEM 1 en tumores espordicos no NEM 1. Se han encontrado mutaciones somticas del tipo NEM 1 en pacientes con tumores espordicos: adenomas paratiroideos (13%), gastrinomas (33%), insulinomas (17%), carcinoides bronquiales (36%), VIPomas (66%), glucagonomas (100%), adenomas pituitarios (10%)8. Todos estos tumores presentan LOH. De acuerdo a estos porcentajes, aunque la inactivacin del gen NEM 1 jugara un rol en la etiologa de algunos tumores endocrinos espordicos, probablemente sea ms importante la participacin de otros genes an no identificados. Funcin de la protena NEM 1 (MENIN). Aunque esta protena no presenta homologa con ninguna otra clase de protenas, su ubicacin nuclear sugiere que podra actuar en la transcripcin o replicacin del DNA o en el ciclo celular, actuando como un gen supresor de tumores, de tal manera que la inactivacin de las dos copias puede liberar a la clula de su crecimiento normal, inicindose el proceso tumoral. Anlisis gentico y deteccin de tumores en familias con NEM 1. Aunque la NEM 1 es poco frecuente, la deteccin de NEM 1 implica la identificacin de la mutacin y la bsqueda de los distintos tumores. Los familiares de primer grado tienen 50% de riesgo de desarrollar la enfermedad. El test gentico permite pesquisar a estos individuos, lo cual obliga a realizar exmenes bioqumicos y radiolgicos en forma precoz y frecuente. Si el estudio gentico es negativo, no se justifica mayor estudio. Idealmente, el anlisis mutacional debera realizarse en la primera dcada de la vida, ya que se ha visto el desarrollo de tumores en nios de 8 aos. Se ha evaluado la penetrancia relacionada a la edad (proporcin de portadores asintomticos del gen mutado que manifestarn los sntomas o signos de la enfermedad de acuerdo a la edad de presentacin); as, la mutacin pareciera no ser penetrante bajo los 8 aos de vida. En edades mayores el gen NEM 1 mutado tiene una alta penetrancia, siendo de 50% a los 20 aos y >95% a los 40 aos9.
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Las ventajas del anlisis del ADN en las NEM 1 son varias: requiere de una simple muestra de sangre, sus resultados son objetivables e independientes de la edad del sujeto. Su desventaja es la de ser bastante costoso y consumidor de tiempo, dada la gran diversidad de mutaciones encontradas, las cuales se distribuyen a lo largo de todo el gen. Por ahora, se sugiere que estos individuos, portadores asintomticos del gen mutado, sean evaluados anualmente con los exmenes bioqumicos, pudindose efectuar los estudios imagenolgicos en forma ms distanciada (con intervalos de 5 a 10 aos). La evaluacin debe comenzar tempranamente, en la infancia, y mantenerse durante toda la vida ya que algunos individuos han desarrollado la enfermedad en la octava dcada. Caractersticas moleculares de las NEM 2. La aplicacin de tcnicas de biologa molecular permiti el descubrimiento del proto-oncogen Ret (c-Ret) como causante de las NEM 24,5. Este gen se ubica en el cromosoma 10q11.2 y su importancia deriv de estudios que demostraron que sus formas reordenadas (Ret/PTC) eran responsables del 30% de los Cnceres Papilares Tiroideos10. El c-Ret est compuesto de 21 exones, los cuales codifican un receptor del tipo tirosina kinasa. Este receptor se caracteriza por una regin caderina-smil en el dominio extracelular, una regin rica en cistena inmediatamente externa a la membrana y un dominio tirosina kinasa intracelular (Figura 2). Las protenas Ret y GFR a (GDNF Family Receptor Alpha) forman un receptor para una serie de factores neurotrficos que juegan un rol clave en el control y diferenciacin del sistema nervioso, entre ellos GDNF ("glial cell line- derived neurotrophic factor") y los pptidos neurturin y persephin, estos ltimos con funciones biolgicas similares al GDNF y considerados, junto con ste, miembros de una nueva familia de factores neurotrficos, lejanamente relacionados a los TGF-b(Transforming growth factor b)11.

FIGURA 2. Mutaciones del proto-oncogen RET asociadas a cncer medular tiroideo hereditario. NEM 2A, neoplasia endocrina mltiple tipo 2A; C MTF, cncer medular tiroideo familiar; NEM 2A/AC L, NEM 2A y amiloidosis cutnea liquenificada; NEM 2A/Hirschsprung, NEM 2A en asociacin con enfermedad de Hirschsprung; NEM 2B, neoplasia endocrina mltiple tipo 2B.

El evento inicial de las NEM 2 es una mutacin activante del c-Ret 3,4. Esta mutacin afecta una de las tantas cistenas ubicadas en la porcin extracelular del c-Ret (NEM 2A-CMTF) o a la regin cataltica del dominio tirosina kinasa (NEM 2B). En ambos casos, la activacin de un proto-oncogen lo transforma en un oncogen, conduciendo a la transformacin de las clulas que contienen la mutacin. En estas condiciones, se requiere slo una copia del gen mutado para lograr el efecto fenotpico. Mutaciones y correlacin genotipo-fenotipo. Dominio extracelular: en el 95% de las NEM 2A-CMTF las mutaciones se encuentran en el dominio extracelular. Las ms comunes son mutaciones de una simple base que afecta el dominio rico en cistenas. En la Figura 2 se presentan las mutaciones descritas para las NEM 2. La mutacin del codn 634 (exn 11) da cuenta del 75-80% de todas las mutaciones en las NEM 2A y CMTF. Tres cambios de aminocidos (Arg>Tyr>Trp) dan cuenta de ms del 90% de las mutaciones en este codn y se asocian ms comnmente a la NEM 2A clsica. Las mutaciones en los codones 609, 611, 618 y 620 (exn 10) dan cuenta de 10-15% de todas las NEM 2A y CMTF, aunque el CMTF se asocia ms comnmente con este grupo de mutaciones. La coexistencia de NEM 2A con la enfermedad de Hirschsprung se ha observado en individuos que presentan mutacin de los codones 609, 618 y 620. Todos los casos informados de asociacin NEM 2A/ACL (amiloidosis cutnea liquenificada) han mostrado poseer una mutacin del codn 634; sin embargo, la mayora de las familias con NEM 2A no presentan ACL. Pareciera, entonces, que esta mutacin en particular es requerida para la expresin de la variante ACL, pero es posible que sea necesaria otra mutacin dentro de c-RET o en otro sitio para la expresin de dicha variante Se ha encontrado correlacin entre el hallazgo de mutaciones codn Cys634Arg y la probabilidad de desarrollar hiperparatiroidismo como parte del sndrome. As, tambin, se ha demostrado que cualquier mutacin en el codn 634 hace ms probable la presencia de feocromocitoma12. El anlisis molecular realizado en Chile, en 7 familias con NEM 2A, ha identificado las mutaciones en todas ellas, distribuyndose mayoritariamente en el exn 11 (Wohllk N, ET AL. Molecular analysis of MEN type 2 families. Report of an undescribed mutation in a family with Cutaneous Lichen Amyloidosis (CLA) phenotype. 72nd Annual Meeting of the American Thyroid Association. 1999 Program & Abstract Book, pag. 64. Palm Beach, Florida, Septiembre 29-Octubre 3). El estudio gentico de una familia en la cual una de sus miembros present un CMT muy agresivo13, dio la mutacin Cys634Trp. Uno de los 2 hijos y una sobrina heredaron la mutacin, siendo tiroidectomizados a los 7 y 3 aos respectivamente. Ambos presentaron CMT microscpico e hiperplasia de clulas C. Estudios in vitro en lneas celulares NIH 3T3 en las cuales se expres el ADN complementario mutado (codn 634) o normal, mostraron un efecto transformante por parte de estas mutaciones, comprobndose la dimerizacin de los receptores mutados, en ausencia del ligando. Parece, entonces, que la mutacin de un simple residuo de cistena en otro aminocido, cambia la conformacin para activar el dominio tirosin kinasa intracelular sin la necesidad del ligando (activacin constitutiva)14. Dominio intracelular: El segundo grupo de mutaciones encontradas en las NEM 2 comprenden mutaciones puntuales del dominio intracelular (Figura 2). La ms comn es la del exn 16, codn 918 (MetThr) afectando la
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puntuales del dominio intracelular (Figura 2). La ms comn es la del exn 16, codn 918 (MetThr) afectando la regin cataltica del dominio tirosina kinasa; y est presente en el 95% de los pacientes con NEM 2B. Cabe recordar que hasta 50% de las NEM 2B presentan mutaciones de novo, las cuales provienen de la lnea paterna en casi todos los casos. En las NEM 2B el CMT aparece a una edad ms temprana y su comportamiento es mucho ms agresivo en comparacin a las NEM 2A y los CMTF. Mutaciones del dominio intracelular asociadas solamente a CMTF incluyen los codones 768, 791, 804 y 891. La expresin de un receptor mutado met918thr causa tambin la transformacin de clulas NIH 3T3, pero sin dimerizacin del receptor, proponindose que esta mutacin puntual activa la unidad cataltica en forma directa14. Otras mutaciones asociadas a NEM 2B, aunque muy poco frecuentes, involucran los codones 883 y 922. No se ha demostrado que las otras mutaciones del dominio intracelular sean capaces de producir una transformacin celular; sin embargo, la correlacin genotipo-fenotipo proporciona fuertes evidencias de un efecto causal. Estrategias para la deteccin de mutaciones en NEM 2. Dos hallazgos de este sndrome hacen relativamente fcil utilizar la informacin gentica en el manejo de los individuos en riesgo de tener CMT hereditario. El primero es el nmero finito de mutaciones asociadas con este sndrome: las mutaciones de un solo codn (634) son responsables de ms del 80% de todos los CMT hereditarios y cuando se incluyen las mutaciones de los codones 609, 611, 618, 620 y 918, pueden ser identificados hasta el 95% de todos los CMT hereditarios. El segundo hallazgo es que todos estos codones se encuentran en 3 exones pequeos (exn 10, 11 y 16). Estos hechos sugieren una estrategia para detectar las mutaciones (Figura 3): su bsqueda debe concentrarse inicialmente en el exn 11(codn 634), seguida por los exones 10 (codones 609, 611, 618 y 620) y el exn 16 (codn 918). En la mayora de los casos el fenotipo caracterstico de las NEM 2 B permite descartar la presencia de mutaciones del exn 16 pero, debido a que podemos estar frente a un paciente sin todas sus manifestaciones clnicas, se aconseja la bsqueda sistemtica de esta mutacin. Si no se identifica ninguna mutacin en los codones antes mencionados, es importante examinar los exones 13, 14 y 15 con el fin de buscar mutaciones de muy baja frecuencia. En pacientes con NEM 2B sin mutaciones del codn 918, debe realizarse el examen de los codones 883 y 922.

FIGURA 3. Estrategia para el anlisis mutacional en familias con cncer medular tiroideo hereditario comprobado. Abreviaciones TPG, test de pentagastrina.

Los clnicos que utilizan la informacin del anlisis gentico deben estar alertas a la posibilidad de errores de esta prueba. Fallas tcnicas y en la manipulacin de las muestras pueden conducir a 5% de errores. Si se considera la prueba gentica como la nica informacin para la toma de decisiones, este examen deber ser repetido en otra muestra de ADN, tomada en forma independiente15. Impacto en los errores de la prueba gentica. Dos tipos de errores pueden ser anticipados: el primero es la calificacin de portador de la mutacin en un individuo normal, lo que llevar innecesariamente a la remocin de la tiroides, y a la necesidad de realizar terapia de reemplazo hormonal, adems del riesgo quirrgico. El segundo error es no identificar la mutacin en un nio, lo que resultar en la aparicin de una masa palpable y metstasis durante la vida del adulto. USO CLNICO DEL EXAMEN GENTICO Un individuo con un examen gentico negativo, en una familia con una mutacin conocida, podr ser excluido de otros estudios en bsqueda de las otras manifestaciones de la enfermedad. Durante los primeros aos despus que se reconoci al c-Ret como el responsable de las NEM 2, hubo inquietud respecto al uso de una prueba gentica positiva como nica determinante para decidir la tiroidectoma total (TX), debido al significado incierto de estas mutaciones en ese momento. Con el correr del tiempo, la experiencia acumulada ha sido tal que existe consenso en que el test gentico debera realizarse antes de los 5 aos, y la TX preferentemente antes de los 6 aos16. Hay varias razones para elegir esta edad, siendo la ms importante la identificacin de nios de 6 aos con metstasis. Hasta ahora todas las series publicadas con TX profilcticas, han mostrado a lo menos hiperplasia de las clulas C (considerada la etapa inicial en el desarrollo de CMT), indicando que ya se ha iniciado la transformacin maligna. Con respecto a la extensin de la ciruga, las recurrencias que han aparecido 10 a 20 aos despus de la tiroidectoma pueden ser el resultado de una enfermedad metastsica preexistente en el momento de la ciruga o a una transformacin neoplsica de las clulas C como resultado de una tiroidectoma incompleta. Por esto no se aconseja otra ciruga que la TX. Un manejo distinto debe realizarse en individuos con NEM 2B, ya que las metstasis pueden aparecer en los primeros aos de vida, por lo que existe acuerdo en que la ciruga deba realizarse en los primeros meses de vida, incluyendo TX y diseccin linfonodal completa. Aunque 50% de las NEM 2B corresponden a mutaciones de novo, muchas veces el fenotipo clnico puede ser tan sutil que se recomienda realizar un estudio gentico en los padres y hermanos.

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MANEJO DE FEOCROMOCITOMAS El mayor impacto del anlisis gentico en el manejo de los feocromocitomas en las NEM 2, es poder excluir de estudios posteriores a aquellos miembros que tengan un test negativo. Por ser una manifestacin tarda de las NEM 2 y rara vez asociarse a transformacin maligna, se mantienen las recomendaciones de la era pre test gentico; es decir, medicin srica o urinaria de catecolaminas, metanefrinas o ambas17. USO DE LA PRUEBA DE PENTAGASTRINA Durante ms de 2 dcadas se ha usado la prueba provocativa de liberacin de calcitonina (TPG) en el diagnstico precoz de los CMT en familiares de pacientes con NEM 2. Este examen consiste en estimular la liberacin de calcitonina por parte de las clulas C, mediante la inyeccin iv de pentagastrina, midindose la calcitonina plasmtica en tiempo basal, a los 2, 5 y 10 min. El examen es costoso, bastante desagradable para el paciente y, dada su directa correlacin con la edad del sujeto, obliga a realizarlo hasta los 40 aos, edad en que se considera que casi 100% de aquellos individuos que tienen la enfermedad presentarn un test positivo. Sin embargo, la latencia en la positividad del examen puede provocar un retardo en el diagnstico. Si se consideran las TX profilcticas realizadas en el perodo previo al test gentico, usando el TPG como nico criterio, alrededor de 1015% de los pacientes mostraron evidencias de metstasis, o calcitoninas persistentemente elevadas, con un promedio de seguimiento de 20-25 aos despus de la TX17. Varios grupos han sugerido que los resultados anormales del TPG han conducido errneamente a la TX en 5-10% de los individuos con riesgo de desarrollar NEM 2A y en los cuales el anlisis posterior de c-Ret no mostr anormalidades18. Algunos investigadores continan realizando el TPG en individuos con un test gentico positivo, para tomar la decisin final. Todo esto con el propsito de diferir la ciruga hasta que el nio sea mayor. Esta aproximacin podra tener sentido en aquellas escasas familias que tienen mutaciones de los codones 768, 804 y 891, donde la agresividad del CMT parecera ser menor, comparada con las asociadas a las mutaciones de los exones 10 y 11. Donde s tiene cabida el TPG, es en la identificacin del 2-3% de familias en las cuales todava no ha sido posible encontrar la mutacin y, por lo tanto, el TPG es nuestra nica herramienta para identificar los individuos con riesgo de desarrollar NEM 2. El TPG es til tambin en la evaluacin postoperatoria y en el seguimiento de todos los individuos tiroidectomizados, as como en aquellos que son portadores de la mutacin y rechazan la tiroidectoma profilctica. ANLISIS DE MUTACIONES DE LA LNEA GERMINAL EN CMT, APARENTEMENTE ESPORDICO Tal como se coment previamente, un paciente con CMT puede presentarse como un caso espordico; sin embargo, en el 6% de los casos el estudio gentico permitir reclasificarlo como NEM 219. El 3,5% de las NEM 2ACMTF se originan a partir de mutaciones de novo. Identificar mutaciones de la lnea germinal en los CMT espordicos tiene un efecto multiplicador, ya que, a partir del caso ndice, es posible detectar mutaciones en otros miembros de la familia. Por lo tanto, todos ellos debern considerarse como hereditarios mientras los estudios moleculares no demuestren lo contrario. ANLISIS DE MUTACIONES SOMATICAS DE C-RET EN CMT Y FEOCROMACITOMAS ESPORDICOS Las mutaciones somticas de c-Ret contribuyen a la patogenia del 28-30% de los CMT espordicos y se distribuyen mayoritariamente en el codn 918. La importancia de este hallazgo radica en el hecho de que esta misma mutacin, pero en la lnea germinal (gametos) es responsable de la NEM 2B, considerada la de peor pronstico. Se piensa, entonces, que los individuos con CMT espordico, que presentan una mutacin somtica del codn 918, tendran mayor mortalidad (19, 20). Sera importante precisar este aspecto, mediante estudios cooperativos, ya que si existe correlacin entre el hallazgo de esta mutacin y una mayor presencia de metstasis o una menor sobrevida, se debera ser ms agresivo en el manejo de estos pacientes. Las mutaciones del c-Ret se han identificado en un pequeo grupo de feocromocitomas espordicos (codn 620, 630, 634 y 918). Aunque los estudios son escasos, existe consenso para pensar que este gen juega un rol menor en la patogenia de este tumor espordico. En resumen, las tcnicas de biologa molecular han permitido la identificacin de los genes responsables de las NEM tipo 1 y 2, y, desde el punto de vista clnico, ha significado un avance en el diagnstico precoz y el tratamiento oportuno de estas patologas. Correspondencia a: Nelson Wohllk. Rancagua 835, Providencia Santiago, Chile. E-mail: iema@terra.cl. REFERENCIAS 1. SKOGSEID B, RASTAD J, OBERG K. Multiple Endocrine Neoplasia type 1. Clinical features and screening. Endocr Metab Clin North Am 1994; 23: 1-18. [ Links ] 2. RAHUE F, FRENK-RAUE K, GRAUER A. Multiple Endocrine Neoplasia Type 2: Clinical Features and Screening. Endocr Metab Clin North Am 1994; 23: 137- 56. [ Links ] 3. CHANDRASEKHARAPPA SC, GURU SC, MANICKAM P, OLUFEMI S-E, COLLINS FS, EMMERT- BUCK MR ET AL. Positional cloning of the gene for multiple endocrine neoplasia- type 1. Science 1997; 276: 404- 7. [ Links ] 4. MULLIGAN LM, KWOK JBL, HEALEY C, ELSDON MJ, ENG C, GARDNER E, ET AL. 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