Pontifcia Universidade Catlica de Minas Gerais Campus Poos de Caldas

ESTUDO DE CASO

Trabalho de graduao apresentado na Disciplina de Estgio Supervisionado II Prof. MSc. Heloisa Nimia

Poos de Caldas 2011

Lilian Cardoso Reginalda Ribeiro Tatiane Ribas de O. Machado

EXAME FSICO

Poos de Caldas 2011

1. COLETA DE DADOS J.E.F., 80 anos, sexo masculino, casado, natural de Guarauba-MG, morador de Poos de Caldas-MG, proveniente da Policlnica, deu entrada nesta instituio dia 22/07/11, com diagnstico mdico de TU cerebral. Foi realizado uma craniotomia para retirada do TU e desde ento no se comunica verbalmente, no deambula e ficou com hemiparesia do lado D, SIC. Hoje encontra-se consciente, sem resposta verbal, com resposta motora somente do lado E, e deitado em decbito lateral E no leito, com SNE aberta. Realizado EF: pupilas fotorreativas e isocricas; ausculta cardaca bulhas normofonticas e rtmicas; ausculta pulmonar som claro pulmonar; ausculta abdominal rudos hidoaereos presentes e com ausncia de massa palpao; presena de edema em MMSSII. SSVV FC 66bpm, FR 23mpm, T 38C, PA 130X80mmHg. Realizado banho no leito e curativo secundrio em lcera de presso em regio sacra e curativo em MSD e cicatriz cirrgica em regio temporal na craniotomia, sem presena de sinais flogsticos; alm de proteo de calcneos D e E e da mo E.

2. GASTROSTOMIA Gastrostomia uma abertura feita cirurgicamente no estmago para o meio externo, com finalidade de facilitar a alimentao enteral para o cliente e administrao de liquidos, quando a mesma est impossibilitada por via oral. Indicado quando esta via alternativa necessita ser mantida por mais de um ms. Segundo Tamussino (2008) so descritas duas maneiras para realizarse a nutrio do paciente: uma delas o de alimento diludo onde o cliente receber rapidamente uma grande quantidade de alimento, com a durao de aproximadamente de trinta minutos. A outra, ser atravs de gravidade contnua, onde o cliente receber quantidades menores que sero administradas por meio de um fluxo constante, em mdia de oito a vinte e quatro horas. No entanto, fique atento possveis complicaes:

Peritonite (inflamao do peritnio) Hemorragia; Aspirao; Infeco da Ostomia; Fstula Gastroclica.

Cuidados com Sonda da Gastrostomia, que servem tambm para Jejunostomia: A sonda presa parede do abdmen, mas til fix-la com fita adesiva hipoalergnica ou esparadrapo para evitar traes e deslocamentos acidentais. Seguir as orientaes do enfermeiro quanto ao curativo. Em caso de deslocamento, vazamento ao redor da sonda, dor no momento da administrao da dieta, interromper a infuso e procurar o seu mdico ou equipe que o acompanha.

3. DIAGNSTICO DE ENFERMAGEM A- Dor aguda Manifestada por: Distrbio do sono, mudanas na frequncia respiratria, mudanas no apetite, e mudanas no tnus muscular. B-Deambulao prejudicada Manifestado por: Limitao movimentao independente, a p, pelo ambiente. C-Risco de sndrome do DESUSO Manifestado por: Risco de deteriorizao de sistemas do corpo como resultado de inatividade muscoesqueletica prescrita ou inevitvel. D- dficits no AUTOCUIDADO para banho/higiene Manifestado por: Capacidade prejudicada de realizar ou completar as atividades de banho/higiene por si mesmo. E-Dficit no AUTOCUIDADO para fazer higiene intima Manifestado por: Capacidade prejudicada de realizar ou completar as atividades de higiene intima por si mesmo

F-Dficit no AUTOCUIDADO para vestir-se/arrumar-se Manifestado por: Capacidade prejudicada de realizar ou completar atividades de vestirse e arrumar-se por sim mesmo. G-Mobilidade fsica diminuda Manifestado por: Limitao no movimento fsico independente e voluntario do corpo ou de uma ou mais extremidades. H-Integridade Tissular Prejudicada Manifestada por: Tecido destrudo e tecido lesionado. Relacionado a ulcera por presso. I-Privao do sono Manifestada por: Agitao, indiferena, dispneia e capacidade de diminuda de de sono funcionamento relacionado mudanas estgios

relacionados ao envelhecimento. J-Nutrio corporais Manifestada por: Incapacidade percebida de ingerir comida, relato de ingesto inadequada de alimentos, menos que a poro diria . L- Comunicaes verbais prejudicada Manifestada por: Desorientao no tempo, dificuldade para manter o padro visual de comunicao e verbaliza com dificuldade relacionada a percepes alteradas. desequilibrada: menos do que as necessidades

M-Risco de infeco: Manifestado por: Risco aumentado de ser invadido por organismo patognico. N - Risco de constipao Manifestada por: Desidratao, hbitos alimentares deficientes, ingesto insuficiente de fibras, ingesto insuficiente de lquidos. O - Risco de baixa auto-estima Situacional manifestada por: Doena fsica e prejuzo funcional. P - Processos do pensamento perturbados Manifestados por: Dficit de memria, dissonncia cognitiva e raciocnio imprprio relacionado ao extremo de idade. Q- Mucosa oral prejudicada Manifestada por: Dificuldade para comer, lngua saburrosa e desidratao. R - Confuso aguda Manifestada por: Agitao aumentada, voltado falta a de motivao meta e para iniciar um comportamento uma percepes errneas

relacionadas paciente com mais de 60 anos de idade.

4. PRESCRIO DE ENFERMAGEM 1-Uso de tcnicas asspticas ao realizar troca de curativo; 2-Realizar curativo aps o banho e sempre que necessrio;

3-Mudana de decbito no mximo de 2/2 hora; 4-Realizar banho de leito ou asperso com auxilio; 5- Permitir sono e repouso noturno; 6-Umedecer os lbios prevenindo o ressecamento, com gaze embebida em gua ou soro; 7- Elevar decbito de 30 a 45 para melhorar ventilao; 8-Balano hdrico rigoroso e anotar; 9-Massagem abdominal para estimular peristaltismo e verificar sons intestinais 10-Observar e anotar sinais vitais em 4 e 4 horas (inclusive colorao da pele e turgor); 11-Administrar analgsicos, conforme prescrio mdica. 12-Verificar dosagens de medicaes antes de administr-las; 13-Elevar decbito de 30 a 45 para melhorar ventilao; 14-Troca de fraldas sempre que necessrio e logo aps realizar limpeza de regio genital vistoriar pele em caso de hiperemia comunicar;. 15-Observar atentamente sinais de disfuno heptica e comunicar em qualquer tipo de alterao; 16-Oferecer conforto e segurana durante os procedimentos; 17-Oferecer segurana ambiental no quarto e corredores; 18-Colher materiais para exames; 19- Educar acompanhante para participar no cuidado com o cliente; 5. MEDICAMENTOS EM USO CLEXANE, anticoagulante, antitrombtico. Mecanismo de ao: heparina de baixo peso molecular diminui o risco de desenvolvimento de uma trombose venosa profunda, angina instvel e IAM. Indicao: IAM, angina, tromboembolismo em pacientes ps cirrgicos e trombose venosa profunda. Contra indicao: hipersensibilidade, alergia a carne de porco e hemorragias incontrolveis.

Apresentao: seringa 40/60/80 UI SC. RANITIDINA: Ao Farmacolgica: Antagonista H2 especfico de ao rpida e relativamente duradoura. Inibe a secreo basal e estimulada de cido, reduzindo tanto o volume quanto o contedo de cido e pepsinada secreo gstrica. Reaes aumento adversas: da TGP, Cefalia, tontura, sonolncia, perda da insnia, libido, constipao, diarria, nusea, vmito, dor abdominal, hepatite, ginecomastia, impotncia, leucopenia, granulocitopenia, trombocitopenia, pancitopenia, rash cutneo e alopecia. Interaes medicamentosas: Warfrina, antidepressivo tricclico com o uso concomitante aumento o efeito dessas drogas. Diazepan o uso concomitante diminui o efeito do diazepan. Lidocana, nifedipina, diminui a excreo e aumenta o risco de toxidade por essas drogas. DIPIRONA SDICA Indicao: analgsico e antipirtico Contra indicao: no deve ser administrada a pacientes com intolerncia conhecida aos derivados pirazolnicos ou com determinadas doenas metablicas como a porfiria ou deficincia congnita da glucose- 6-fosfato-desidrogenase. A dipirona no deve ser administrada em altas doses ou por longo tempo, sem controle mdico. contra-indicada na gravidez e em portadores de nefrite crnica e no glaucoma de ngulo estreito entre a ris e a crnea. ATROVENT Indicao: serve como broncodilatador no tratamento de manuteno do broncoespasmo (estreitamento das vias areas por onde o ar passa, causando falta de ar) associado asma e , Doena Pulmonar Obstrutiva

Crnica (DPOC), que inclui bronquite crnica (inflamao dos canais do aparelho respiratrio) e enfisema. Contra-Indicaao: no serve para pacientes com hipersensibilidade (sensibilidade excessiva) atropina ou a seus derivados e/ou a quaisquer componentes frmula. Reaes Adversas: Podem ocorrer reaes alrgicas, tais como, rash cutneo (leses na pele), prurido (coceira), inchao de lngua, de lbios e de face, urticria, laringoespasmo (inchao na garganta) e reaes anafilticas (reaes alrgicas sistmicas intensas). aumento da frequncia cardaca, palpitaes ritmo cardaco) e fibrilao atrial (contrao desordenada das fibras do corao), distrbios na acomodao visual, enjoo, reteno urinria (urina presa) tontura. Estas reaes desagradveis so reversveis com descontinuao do medicamento. PLASIL Indicaes: Distrbios da motilidade gastrintestinal. Nuseas e vmitos de origem e central e perifrica (cirurgias, a doenas metablicas infecciosas, secundrias medicamentos). e a (batimento acelerado do corao), taquicardia supraventricular (aumento do da

Para facilitar os procedimentos radiolgicos do trato gastrintestinal. Contra-indicaes: Na sndrome de Parkinson e outras doenas extrapiramidais. hipersensibilidade A metoclopramida Em pacientes a contra-indicada em com antecedentes pacientes de com formula.

feocromocitoma, pois pode desencadear crise hipertensiva, devido provvel liberao de catecolaminas do tumor. Reacoes Adversas: As mais frequentes so inquietao, sonolncia, fadiga e lassido, que ocorrem em aproximadamente 10% dos pacientes. Com menor frequncia pode ocorrer insnia, cefalia, tontura, intestinais. FENITOINA Indicaes: Convulso; epilepsia; estado epiltico; nevralgia do trigmeo. Contra-indicaes: Durante a gravidez C e lactao. Bloqueio trioventricular; bradicardia Sinusal; hipersensibilidade s hidantonas; sindrome de Stokes Adams. Efeitos colaterais: Alteraes no sangue; alteraes psiquiatricas; ataxia; aumento da glicose no sangue; constipao; confuso mental; crescimento de plos no corpo e no rosto; dor de cabea; dor no local da injeo; erupo da pele; fala enrolada; fibrilao ventricular; gengivite; insnia; lupus eritematoso; nuse; necrose epidrmica txica; nervosismo; osteomalcia; periartrite nodosa; queda da presso arterial; tontura; viso borrada; vmito; sndrome de Stevensjohnson. CAPTOPRIL Indicaes: Hipertenso arterial Insuficincia cardaca congestiva: em associao com diurticos e digitlicos. O efeito benfico na insuficincia cardaca no requer a presena de digitlicos. Infarto do miocrdio: como terapia ps-infarto do miocrdio em pacientes clinicamente estveis, com disfuno ventricular esquerda assintomtica ou sintomtica, para melhorar a sobrevida, protelar o incio da insuficincia cardaca sintomtica, reduzir internaes por insuficincia cardaca, diminuir a incidncia de infarto do miocrdio nuseas, sintomas extrapiramidais, galactorria, ginecomastia, erupes cutneas, incluindo urticria ou distrbios

recorrente e as condutas de revascularizao coronariana. Nefropatia diabtica: no tratamento da nefropatia diabtica (proteinria > 500 mg/dia) em pacientes com diabetis mellitus insulino-dependente. Nestes pacientes, Captopril previne a progresso da doena renal e reduz seqelas clnicas associadas (dilise, transplante renal e morte). Contra-indicaes: Histria de hipersensibilidade prvia ao Captopril ou outro inibidor da enzima conversora da angiotensina ECA (p. ex.: paciente que tenha apresentado angioedema durante a terapia com qualquer outro inibidor da ECA). Insuficincia renal anrica por exposio prvia aos inibidores da ECA. Angioedema idioptico. Gravidez (particularmente segundo e terceiro trimestres). Reaes adversas: Angioedema: observou-se angioedema em pacientes tratados com inibidores da ECA, incluindo Captopril. Se o angioedema envolver a lngua, glote ou laringe, poder ocorrer a obstruo das vias areas e ser fatal. A terapia de emergncia dever ser instituda rapidamente. O edema confinado face, membranas mucosas da boca, lbios e extremidades geralmente desaparece com a descontinuao do medicamento; alguns casos necessitam de terapia mdica. Angioedema intestinal: foram relatados raros casos de angioedema intestinal em pacientes tratados com inibidores da ECA. Estes pacientes apresentaram dor abdominal (com ou sem nusea ou vmitos), em alguns casos no houve angioedema facial prvio e os nveis de esterase C-1 estavam normais. O angioedema foi diagnosticado por procedimentos, incluindo tomografia computadorizada abdominal, ou ultra-sonografia, ou por cirurgia, e os sintomas desapareceram com a descontinuao do tratamento com o inibidor da ECA. Angioedema intestinal deve ser includo em diferentes diagnsticos de pacientes em tratamento com inibidores da ECA apresentando dor abdominal.

6. DIAGNSTICOS DE ENFERMAGEM PARA CC

1) Ansiedade, caracterizado por: Nervosismo; Preocupao extrema em razo de mudanas em eventos da vida; Produtividade diminuda; Preocupado; Receoso.

2) Risco de infeco, caracterizado por: Destruio de tecidos; Exposio ambiental aumentada a patogenos; Procedimentos invasivos.

3) Dor, caracterizado por: Distrbio do sono; Mudana FC; Mudana FR; Mudana tnus muscular; Mudana no apetite.

4) Risco de leso por caracterizado por: Emaciao; Fraqueza muscular; Edema; Imobilizao.

posicionamento

perioperatrio,

5) Medo, caracterizado por:

Relato de nervosismo; Produtividade diminuda.

6) Risco de queda, caracterizado por: Idade acima de 65 anos; Condies ps-operatrio; Fora diminuda nas extremidades inferiores; Mobilidade fsica prejudicada.

7) Risco de trauma, caracterizado por: Aparelhos eltricos com defeito; Camas altas.

8) Risco de choque, caracterizado por:

Infeco; Hipoxia, hipoxemia; Hipotencao; Sndrome da resposta inflamatria sistmica.

7. REFERNCIAS ALEXANDRIA, V B.G; SMELTZER, S C. BRUNNER/ Tratado de Enfermagem Mdico Cirrgica 10 ed. Rio de janeiro, Guanabara Koogan, 2005. JOHNSON, Marion; BULECHEK, Gloria; BUTCHER, Howard; DOCHTERMAN, Joanne; MAAS, Meridean; MOORHERAD, Sue; ELIZABETH, Suanson. Ligaes entre NANDA, NOC E NIC: diagnsticos, resultados e intervenes de Enfermagem. 2 Edio. Editora Artmed. So Paulo, 2006.

Nanda Internacional. Diagnsticos de Enfermagem da NANDA, Definies e classificao 2009-2011. Editora: Artmed. Porto Alegre, 2010.