Tratamiento

1) Principios generales hospitalizar al enfermo. Puede requerir CTI aislamiento respiratorio si se sospecha N. meningitidis o H. influenzae (hasta las 24 horas despus de iniciado el tratamiento) obtener todas las muestras necesarias para buscar el germen causal. Si el prpura es extenso la urgencia del tratamiento limita el nmero de muestras al mnimo indispensable inicir rpidamente la antibioticoterapia emprica, dentro de los 30 minutos de hecho el diagnstico. Cuando se sospecha una meningitis bacteriana y la PL debe ser demorada para efectuar previamente una TAC, el tratamiento se inicia luego de extraer sangre para hemocultivo antibioticoterapia por va parenteral seleccionar antibiticos bactericidas que adquieran concentraciones teraputicas en LCR una vez identificado el germen, adaptar el plan al mismo y su sensibilidad. buscar y tratar el foco inicial la duracin del tratamiento se relaciona con el germen aislado, la evolucin clnica, los datos del laboratorio (leucocitosis, VES, proteina C reactiva) y la respuesta bacteriolgica el indiscriminado uso de corticoides est cuestionado porque reduce la penetracin de ceftriaxona y vancomicina en el LCR quimioprofilaxis a los contactos de meningitis a N. meningitidis o H. influenzae

2) Antibiticos ms frecuentemente usados La penetracin de los antibiticos en el LCR depende de su liposolubilidad (quinolonas, rifampicina, metronidazol y cloranfenicol son liposolubles), del tamao de la molcula, su unin a las protenas y el grado de inflamacin de las meninges. Las penicilinas, algunas cefalosporinas, carbapenems, fluoroquinolonas, vancomicina y rifampicina son los antibiticos que alcanzan niveles teraputicos en LCR y son activos frente a los grmenes que con mayor frecuencia causan MEAS. Penicilina G o benzilpenicilina. Penicilina G o ampicilina son las drogas de eleccin contra las cepas sensibles de S. pneumoniae (CIM < 0.1 microgramo/mL). Pero no est indicada para el tratamiento emprico inicial de las MEAS ya que existen algunas cepas de S. pneumoniae con sensibilidad disminuida a la penicilina. El

mecanismo de resistencia de neumococo a la penicilina es por mutaciones en las protenas fijadoras de penicilina (PBP) por lo que los inhibidores de beta-lactamasas (IBL) no agregaran nada ms. En los ltimos aos se han descrito cepas de Neisseria meningitidis con sensibilidad disminuda a la penicilina (CIM 0.1 a 1 mg/l), no conocindose la real importancia clnica de este hecho, pues el tratamiento con penicilina contina siendo eficaz. El mecanismo de resistencia no est mediado por betalactamasas sino que se relaciona a una disminucin de la afinidad de la penicilina a las PBP. Como no hay en nuestro mercado penicilinas penicilinasa resistentes (oxacilina, nafcilina), hay que optar por otras alternativas. Penicilina es inactiva contra un porcentaje importante de cepas de H. influenzae productoras de penicilinasa o con mecanismos de resistencia no enzimticos. Aminopenicilinas La ampicilina se asocia al plan emprico inicial de ceftriaxona cuando se sospecha infeccin por L. monocitogenes. No es bactericida contra este germen y su actividad aumenta si se asocia gentamicina. Tambin es activa contra S. agalactiae. Cefalosporinas de 3 generacin Cefotaxime y ceftriaxone son las drogas recomendadas para el tratamiento emprico inicial de las MEAS extrahospitalarias, ya que son activas contra los grmenes causales ms frecuentes en el adulto. Pero no son activas contra L. monocitogenes, por lo que hay que agregar ampicilina si hay factores de riesgo que hagan sospechar este germen (adultos mayores, diabetes, alcoholismo, uso de corticoides, linfoma u otra inmunodepresin celular) En los ltimos aos se han encontrado algunas cepas de S. pneumoniae que adems de ser resistentes a penicilina, pueden serlo a cefalosporinas de 3 G. Si su CIM frente a ceftriaxona es mayor a 0,5 mg/l deben administrarse altas dosis de vancomicina (2-3 g/d) asociada a ceftriaxona o cefotaxime. Ceftazidime es activa contra P. aeruginosa y recomendada para el tratamiento de meningitis por bacilos gramnegativos, asocindola a aminoglucsidos. Vancomicina Es un antibitico de alternativa que se indica en asociacin con ceftriaxona (o cefotaxime) o rifampicina cuando se aisl S. pneumoniae altamente resistente a penicilina y resistente a ceftriaxona. La combinacin de vancomicina + ceftriaxona tiene efecto sinrgico. Cuando las meninges estn inflamadas vancomicina penetra en forma adecuada al LCR, pero al igual que los betalactmicos su penetracin disminuye cuando la inflamacin regresa. Algunos autores recomiendan su

administracin intratecal o intraventricular. Rifampicina Se administra asociada a vancomicina y cefalosporinas de tercera G cuando hubo fallas en el tratamiento, pero no hay datos suficientes para incluirla en las guas teraputicas. TMP/SMX es bactericida contra L. monocitogenes, siendo una alternativa de la penicilina y ampicilina en los alrgicos Meropenem Los carbapenemes son estables frente a casi todas las betalactamasas y tienen elevada afinidad por las PBP. Se indica en meningitis por bacilos gram negativos resistentes a otros antibacterianos. Puede ser un antibitico de alternativa en alrgicos a la penicilina. Imipenem no se recomienda para infecciones del SNC ya que a altas dosis puede causar convulsiones. Meropenem puede ser eficaz contra L. monocitogenes, aunque no hay experiencia suficiente para recomendarlo. Cloranfenicol Fue muy usado para el tratamiento de meningitis. Actualmente est en desuso porque hay antibiticos, como las cefalosporinas de 3 G, carentes de efectos txicos. Puede ser un medicamento de alternativa en caso de alergia a los betalactmicos. Aminoglucsidos Atraviesan mal la barrera hematoenceflica no alcanzando concentraciones teraputicas en LCR. Las concentraciones de los aminsidos en LCR a menudo no exceden la CIM frente a los gramnegativos y el tratamiento puede fracasar. De no obtenerse mejora o si el agente es slo sensible a los aminoglucsidos, puede recurrirse a su administracin intratecal o intraventricular a la dosis de 5 a 10 mg/da de gentamicina. Se recomiendan asociados a cefalosporinas de 3G para el tratamiento de meningitis a bacilos gramnegativos y asociados a aminopenicilinas en el tratamiento de meningitis por Listeria monocytogenes. Fluoroquinolonas Tienen buena penetracin en el LCR. Las de 2 G son activas frente a E. Coli y H. influenzae. Las de 3 G alcanzan niveles apropiados frente a grampositivos y estudios experimentales han demostrado su actividad frente a S. pneumonie multiresistente. Como hay pocos datos de su uso clnico, deben ser reservados para los casos en que se aislan grmenes multirresistentes.

Drogas combinadas Ampicilina (o penicilina G) + gentamicina son sinrgicas frente a Listeria monocytogenes y Streptococcus grupo B. Para cepas productoras de beta-lactamasas (E.coli, K.pneumoniae) la adiccin de inhibidores de betalactamasas (IBL) restituye la actividad bactericida de la aminopenicilina. Cefalosporina de 3 G + vancomicina son sinrgicas frente a S. pneumoniae, aunque la CIM de la cepa, a la cefalosporina, sea alta. La asociacin es necesaria pues en algunos casos los niveles alcanzados por vancomicina en el LCR no son adecuados. 3) Eleccin de los planes teraputicos: Para la eleccin del plan teraputico emprico inicial hay que tener en cuenta: el cuadro clnico, las etiologas ms frecuentes en funcin de la edad y condiciones del paciente y los datos epidemiolgicos. El Gram del LCR y eventualmente el test del latex, son fundamentales y de rpida realizacin.

ESQUEMAS TERAPUTICOS a) emprico inicial

INDICACIONES Adulto < 60 aos

AGENTES MS FRECUENTES S. pneumoniae, N. meningitidis, H. influenzae (raro) S.pneumoniae, L.monocytogenes, S.agalactiae, Enterococcus spp., bacilos gram negativos, N.meningitidis, H.influenzae Staphylococcus spp, bacilos gram negativos (incluyendo Pseudomonas aeruginosa), Streptococcus spp., agentes de las MEAS comunitarias

ANTIBITICO Ceftriaxona o cefotaxime

> 60 aos, malnutricin, alcoholismo u otra enfermedad debilitante asociada (diabetes, insuficiencia renal, cncer, conectivopata) Infeccin nosocomial Post-neurociruga Shunt Post-traumatismo

Igual + ampicilina con o sin aminsido

Segn ecologa bacteriana local: Vancomicina + ceftaxidime con o sin aminsido Alternativa para bacilos gram negativos: FQ, meropenem

(limitada experiencia clnica) Con frecuencia hay que remover el shunt Cualquier edad con compromiso de inmunidad celular (linfoma, altas dosis de corticoides) Esplenectomizado Fstula de LCR Listeria monocytogenes, bacilos gram negativos Ampicilina + ceftazidime

S.pneumoniae, Ceftriaxona o cefotaxime H.influenzae, N.meningitidis S.pneumoniae, H.influenzae

b) segn el germen

Ceftriaxona o cefotaxime

GERMENES Neisseria meningitidis

PLAN DE ELECCION Penicilina G (o ampicilina) por 7 d

ALTERNATIVA Alrgicos a penicilina: ceftriaxone o cefotaxime Alrgicos a betalactmicos: cloranfenicol

Streptococcus pneumoniae sensible a penicilina (CIM < 0,1 mg/l) Streptococcus pneumoniae de sensibilidad intermedia a penicilina (CIM 0,1-4 mg/l) Streptococcus pneumoniae con resistencia a penicilina (CIM>4 mg/l) y cefalosporina 3 G (CIM > 0.5mg/l) Haemophilus influenzae sensible a ampicilina

Penicilina G (o ampicilina) por 10-14 d

Ceftriaxone o cefotaxime Alrgicos a betalactmicos: cloranfenicol o vancomicina

Ceftriaxone o cefotaxime, 10-14 d Vancomicina + ceftriaxone (o cefotaxime), 10-14 d

En alrgicos: Vancomicina

Vancomicina + rifampicina o meropenem? o levofloxacina?

Ampicilina, 7-10 d

Ceftriaxone cefotaxime Alrgicos a betalactmicos: cloranfenicol

Haemophilus influenzae resistente a penicilina Listeria monocytogenes

Ceftriaxona o cefotaxime, 7-10 d Ampicilina (o penicilina G) por 14 d en husped normal y 21 d en inmunodeprimido +

Cloranfenicol FQ TMP-SMX

gentamicina 3-5 das

o vancomicina + gentamicina (Todas las cefalosporinas son inactivas frente a este germen)

Enterobacteriaceae Segn antibiograma:

Meropenem (o FQ) con o Cefalosporina 3 G + aminsido (o FQ), por 21 d. sin aminsido Si hay poca respuesta: agregar gentamicina (5-10 mg/d) intratecal o intraventricular

Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter Segn antibiograma: Staphylococcus spp. meticilino resistente o meticilino sensible Streptococcus agalactiae

Ceftazidime + aminsido, por 3 a 6 sem.

Meropenem + aminsido Si hay poca respuesta: agregar gentamicina (5-10 mg/d) intratecal o intraventricular

Vancomicina + rifampicina, 3-6 sem Ampicilina (o penicilina G) 14-21 d + gentamicina 7 d

FQ o cefotaxime (si es sensible) Ceftriaxone o cefotaxime Alergia a betalactmicos: vancomicina

Dosis de antibiticos. Siempre va i/v. Penicilina G 30 M UI/da, en perfusin continua o fraccionada c/4 h ampicilina 8 a 12 g/da en perfusin continua o fraccionada c/4 h ceftriaxona 2g c/12 h cefotaxime 150-300 mg/quilo/d en 6 dosis ceftazidime 2 g c/8 h vancomicina 1 g c/8-12 h trimetoprim-sulfametoxazol 6 a 8 amp/d meropenem 1-2 g c/8 h gentamicina 3 a 5 mg/quilo/d en 2 o 3 dosis/d amikacina 15 mg/quilo/d en 2 o 3 dosis/d rifampicina 20-30 mg/quilo/d en 2 dosis/d (600 mg c/12-24 h) cloranfenicol 1 g c/6 h

Tratamiento de focos infecciosos y control evolutivo. Otorrinolaringolgico u otros.

Control evolutivo. - Clnico - PL a las 48 horas si: no se identific el germen, no hay mejora clnica, el germen causal es neumococo resistente u otro germen de difcil tratamiento (ejemplo: estafilococo). TAC de crneo si: persisten o aumentan las manifestaciones clnicas, se sospecha herniacin, persiste la fiebre.

Profilaxis. * Neisseria meningitidis A quienes indicar quimioprofilaxis?

1. Personas que conviven en el domicilio o

2.

tuvieron contacto prximo y repetido con el caso ndice de meningitis meningoccica (confirmada o sospechada), durante los 10 das previos a la hospitalizacin. Los contactos hospitalarios (personal de enfermera o mdico) en general no tienen indicacin de quimioprofilaxis, salvo el que hizo respiracin boca a boca.

Cuando? Lo antes posible. De preferencia dentro de las 24 horas de identificar el caso primario. No tiene valor para decidir la profilaxis la realizacin de un exudado farngeo. No evita la enfermedad si est en el perodo de incubacin. Con qu droga? Eleccin: rifampicina 600 mg c/12 h v.o. por 2 das.

Las alternativas para adultos son: ceftriaxona 250 mg i/m. Dosis nica.

ciprofloxacina 500 a 750 mg v.o. Dosis nica azitromicina 500 mg v.o. Dosis nica.

Conjuntamente con la quimioprofilaxis se inicia la vacunacin de los contactos. * Haemophylus influenzae tipo b (Hib): A quienes indicar la quimioprofilaxis?

1. A los contactos menores de 4 aos no vacunados o

incompletamente vacunados

2. A los contactos domiciliarios o que convivieron

durante 4 horas o ms, en los 7 das previos al diagnstico, con el caso ndice de meningitis a Haemophylus influenzae o aun no confirmada. La quimioprofilaxis no es necesaria si todos los contactos menores de 4 aos estn completamente vacunados (incluyendo refuerzo a los 12 meses o ms). Si en el medio familiar hay un nio inmunodeprimido, aunque est vacunado la vacuna pudo haber sido ineficaz, por lo que todos los integrantes del grupo familiar deben recibir la quimioprofilaxis.

Cundo? Lo antes posible. De preferencia dentro de las 24 horas posteriores al diagnstico del caso ndice. Con cual droga? Eleccin: rifampicina 600 mg /d en una sola toma diaria durante 4 das.

Las alternativas en adultos son: ceftriaxona 250 mg i.m., dosis nica ciprofloxacina 500 mg v/o, dosis nica.

Se vacunan los contactos menores de 4 aos no vacunados o incompletamente vacunados. * Streptococcus pneumoniae A quienes indicar quimioprofilaxis? A personas con elevado riesgo: asplenia anatmica o

funcional, fstula de LCR; independientemente de su estado de inmunizacin. No es necesaria en contactos sanos de personas con enfermedad invasora. Con cual droga? Penicilina V 250 mg c/12 h, v.o. o macrlidos. Durante cuanto tiempo? La decisin es emprica. Algunos autores proponen quimioprofilaxis indefinida en personas de muy alto riesgo. Inmunoprofilaxis: Vacuna * Antimeningocccica A los nios mayores de 2 aos y adultos en las siguientes condiciones:

1. Situacin de epidemia 2. Viaje a zonas de alta endemicidad 3. Grupos de riesgo: asplenia anatmica o funcional,

4.

dficit de properdina o fracciones terminales del complemento, enfermedad de Hodgkin u otra hamoblastosis, inmunodeficiencia primaria (humoral o combinada). Contactos. A las mismas personas que se indic la quimioprofilaxis

* Antihemofilus

1. Comprendida en el plan de inmunizacin (nios 2.

menores de 5 aos) En mayores de 5 aos con factores de riesgo: asplenia anatmica o funcional, infeccin por VIH

* Antineumococo Indicaciones:

1. Inmunocomprometido con riesgo aumentado de

enfermedad neumoccica o sus complicaciones (asplenia anatmica o funcional, inmunodeficiencia humoral primaria o combinada, transplante, neoplasia slida o hematolgica, drepanocitosis, anemia aplstica). Infeccin VIH Enfermedad crnica: cardiovascular,

2. 3.

pleuropulmonar, insuficiencia renal, diabetes, cirrosis, encefalopata, enfermedad neuromuscular

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Grupo de pacientes Posible patgeno Seleccin del antibitico Inmunocompetente S. agalactiae, E. coli Ampicilln . cefalosEdad <3 meses* o L. monocytogenes porn de amplio espectro . Edad 3 meses a < 18 aos N. meningitidis S. pneumoniae o H. influenzae Cefalosporn de amplio espectro . Edad 18 a 50 aos S. pneumoniae o N. menin- Cefalosporn de gitidis amplio espectro. Edad >50 aos S. pneumoniae, L. monocytogenes Ampicilln ms o bacilos gramnegativos cefalosporn de amplio espectro Con alteraciones de la L. monocytogenes o Ampicilln ms ceftainmunidad celular bacilos gramnegativos zidime Con traumatismo craneano, Stafilococos, bacilos Vancomicina ms neurocirujano o derivacin gramnegativos o ceftazidima del lquido cefalorraqudeo S. pneunmoniae Las recomendaciones especficas dependen de la edad as como del estado del nio. Los bebs de menos de un mes y con bajo peso al nacer se les recomienda la aplicacin intravenosa de vancomicina (15 mg por kilogramo de peso corporal cada seis horas). Ms la ceftazidima (50 a 100 mg por kilogramo de peso corporal cada 8 horas) debido al alto riesgo de infeccin nosocomial con estafilococos o con bacilos gramnegativos. . La dosis preferida de aplicacin es 100 mg por kilogramo por va intravenosa cada ocho aos. . La dosis preferida de cefotaxima es de 50 mg por kilogramo por va intravenosa cada seis horas, la de ceftriaxona es de 50 a 100 mg por kilogramo por va intravenosa cada 12 horas. La dosis preferida de cefotaxima es 2 g por va intravenosa cada 6 horas y la dosis de cefitriaxona es 2g por va intravenosa cada 12 horas. La dosis preferida es 2 g por va intravenosa cada cuatro horas, de suministrarse la penicilina G la dosis que debe aplicarse es 4

Tipo de bacteria Antibiticos de eleccin En la coloracin de Gram Cocos Grampositivos Vancomicina ms cefalosporina de amplio espectro.* Gramnegativos Penicilina G. Bacilos Grampositivos Ampicilln ( o penicilina G) ms aminoglicsido . Gramnegativos Cefalosporina de amplio espectro ms aminoglicsido En el cultivo S. pneumoniae Vancomicina ms cefalosporina de amplio espectro* H. influenzae Ceftriaxone N. meningitidis Penicilina G L. monocytogenes Ampicilln ms gentamicina S. agalactiae Penicilina G g) Enterobacterias Cefalosporina de amplio espectro ms aminoglicsido II Pseudomona aeruginosa, Ceftazidime ms aminoglicsido**