Vol. 1 No. 1 Agosto de 1998 Aplicacin de la Terapia Racional Emotiva y del Entrenamiento Asertivo a un Caso de Depresin.

Jos de Jess Vargas Flores1 y Edilberta Joselina Ibez Reyes2, Universidad Nacional Autnoma de Mxico, Campus Iztacala.

RESUMEN En este trabajo se presentan algunos datos del problema de la depresin, as como los principios bsicos de la Terapia Racional Emotiva. Despus se presenta un caso de depresin de una paciente y diversos problemas familiares. Se aplicaron principalmente la Terapia Racional Emotiva y el entrenamiento asertivo. Los resultados muestran que hubo cambios que modificaron en forma positiva su funcionalidad personal y familiar. Descriptores: Terapia Racional Emotiva, Depresin, Entrenamiento asertivo.

The Application of Rational Emotive Therapy and Assertion Trainning in a Depression Case
Abstract In this work, some data about depression problem are presented, as well as basic principles of the Rational Emotive Therapy. A case of a female patient who was depressed for a variety of family problems is exposed. Rational Emotive Therapy and Assertion Training were applied. The outcome showed that there were behavioral changes that modified positively her personal and familiar functionality. Keywords: Rational Emotive Therapy, Depression, Assertion Training. __________________________
1 Profesor Titular del rea de Psicologa Clnica.

jjvf@servidor.unam.mx 2 Profesor Asociado del rea de Psicologa Experimental. ediljose@servidor.unam.mx

La depresin es un problema que afecta a la poblacin en general. Este problema afecta ms a las mujeres que a los hombres (Cameron, 1982). Podemos definir a la depresin como un conjunto de sntomas tanto fisiolgicos como cognitivos y conductuales. Entre los fisiolgicos, est una inhibicin de la actividad nerviosa, pero lo ms importante se encuentra en los aspectos cognoscitivos. En cuanto al estado de nimo, el paciente puede tener un estado de euforia, aunque al mismo tiempo, se encuentra irritable. La depresin es un estado en la que el paciente tiene frecuentes pensamientos de derrota, se encuentra en un estado de nimo abatido sin causa aparente. A pesar de que tiene lo que se podra llamar "todo en la vida", en el sentido de que no tiene razones para sentirse mal anmicamente, pero a pesar de esto se sigue

sintiendo mal (Beck, Rush, Shaw y Emery, 1983). Por ejemplo, desde que amanece hasta que anochece, se la pasa llorando todo el da, y as de esta manera durante semanas. Brage y Meredith (1993) mencionan que del 10 al 20% de las personas adultas presentan sntomas depresivos en algn momento de sus vidas. Estos sntomas se vinculan a trastornos de tipo afectivo que se ligan directamente a la alteracin de la capacidad afectiva del individuo que es patente no solo en el caso de la tristeza, sino tambin en la incapacidad de dar afecto recibirlo de quienes nos rodean. Tenemos entonces que la depresin puede ser interpretada por una alteracin de la capacidad para captar, sentir y manifestar afectos. Cleghorn (1993), considera que pese a que la depresin es una de las enfermedades mentales ms comunes, tambin es cierto que 90% de la poblacin lo puede tratar de manera eficaz y que tiene una duracin relativamente corta, que puede durar semanas o meses y en sus casos ms extremos quizs un ao o ms, aunque en un 30% de los sujetos se puede llegar a establecer una depresin crnica con graves consecuencias. Coleman (1990) menciona que estos casos ms severos de depresin puede haber una completa transformacin de la realidad, respecto a las percepciones visuales y auditivas del individuo, que van desde el deterioro corporal a sentimientos increblemente irracionales relacionados con ideas de pecado, culpa y enfermedad. La depresin es una entidad psiquitrica, ya que ha sido clasificada, analizada y estudiada por esta disciplina. Por un lado se menciona que existen dos tipos de depresin, la endgena, en la cual las causas se encuentran en el interior del sujeto, por ejemplo, como resultado de una alteracin en los electrolitos del cuerpo; la otra es la exgena, en la cual las causas son externas, por ejemplo, una muerte cercana. Tambin se ha clasificado a la depresin como neurtica y psictica dependiendo del grado de afectacin y contacto con la realidad que mantiene el sujeto (Davison y Neale, 1980). Los tratamientos psiquitricos han consistido bsicamente en terapia farmacolgica con los beneficios y efectos iatrognicos que conlleva esto. Por otro lado, los tratamientos psicolgicos se han planteado desde algunas perspectivas tericas. La aproximacin conductual afirma que las conductas de depresin se ven reforzadas, mientras que las conductas normales son extinguidas; todo esto debido a una modificacin accidental del ambiente externo, por ejemplo, una muerte cercana. Las aproximaciones cognitivas, hablan de una deformacin en la forma en que se observan las cosas. Es decir, que el sujeto analiza de forma errnea el ambiente que le rodea. Beck y Shaw (1981) plantean, entre otras cosas, algunos tipos de errores lgicos que comente con frecuencia la persona con depresin: conclusiones arbitrarias, abstraccin selectiva, generalizacin y maximizacin de lo negativo, as como minimizacin de lo positivo. El comportamiento abierto, as como los pensamientos, no son fenmenos diferentes ni pertenecen a una categora diferente. Ms bien son parte del mismo fenmeno, de la misma categora. Cuando yo escribo, en mi escritura estn mis pensamientos. Cuando yo pienso algo, esto dirige mi

comportamiento y por lo tanto en el pensamiento est el comportamiento. De esta forma, existen mtodos teraputicos conductuales que se abocan al cambio comportamental. Es decir, mediante un entrenamiento en habilidades y cambios ambientales familiares se logra el cambio. Por otro lado, existen mtodos teraputicos cognoscitivos en los cuales se convence al paciente, por medio de la persuasin, de su razonamiento equivocado. En este sentido, el cambio psicoteraputico tiene que tomar en cuenta que en necesario utilizar los dos tipos de mtodos de cambio. Uno de los mtodos de cambio cognitivo, es la Terapia Racional Emotiva. Esta terapia parte del principio de que el pensamiento crea emocin. Dentro de las teoras de la emocin que toma en cuenta est la teora de la evaluacin. Cuando se observa un estmulo, el sujeto lo analiza, determinando si es peligroso, inofensivo, atractivo o repulsivo; y de acuerdo a este anlisis, responde con respuestas de aproximacin, de huida o de retiro. Ahora bien, esto tiene que ver con lo que el sujeto se dice a s mismo. Constantemente nos encontramos hablndonos a nosotros mismos. Ese discurso constante mediante el cual establecemos planes, determinamos la capacidad de nuestra energa, etctera. Pero esta habla interna es tan constante, que perdemos la atencin sobre este evento y cuando se le pregunta al paciente lo que se dice a s mismo, ste contesta que nada. Adems, existe un fenmeno que llamamos sobre-aprendizaje, en el cual las respuestas comportamentales se convierten en automticas. Por ejemplo, cuando se aprende a manejar, alguien lo va instruyendo a uno sobre lo que se tiene que hacer. Luego, nos instruimos a nosotros mismos y finalmente, las respuestas para manejar, se vuelven automticas. Manejamos "sin pensar", pero implcitamente siempre se encuentra una autoinstruccin o autoverbalizacin. De esta forma, lo que el terapeuta tiene que hacer es conseguir que el paciente ponga atencin a sus autoverbalizaciones, las analice y las sustituya por autoverbalizaciones que le provoquen al paciente menos problemas (Ellis 1980). La tcnica consiste en ensearle al paciente el mtodo del ABC, que consiste en pedirle que nos indique una situacin que le provoca una emocin desagradable, por ejemplo tristeza porque se reprob un examen. El anlisis sera de la siguiente forma:

A Evento ActivanteB Creencia Irracional Reprob un examen

C Consecuencia Es terrible y catastrfico el que haya reprobado el examen, soy un intil, no puedo soportarlo. Sentimientos de minusvala, tristeza.

Lo importante es demostrarle al paciente que el origen de sus estados de nimo no est en el ambiente, en su familia, en sus amigos, en su trabajo, sino en la forma en que interpretan los fenmenos que les acontecen. Por supuesto que hay cambios ambientales que definitivamente afecta a una persona, como

una pualada, la muerte de un hijo, etctera, pero en general, a la persona con problemas emocionales no le ocurren cosas as. Una vez demostrado esto, se le pide al sujeto que comience a registrar en forma escrita o verbal, los eventos activantes. Despus se le pide que registe las consecuencias. En el consultorio se analizan estos registros y se discute la idea irracional. El punto ms importante es cuando el sujeto identifica por s solo la idea irracional. Despus pasamos a D, que es la disputa racional, que provoca a su vez E, que es la consecuencia del anlisis racional, de la siguiente manera:

A Evento Activante Reprob un examen

B Creencia Irracional Es terrible y catastrfico el que haya reprobado el examen, soy un intil, no puedo soportarlo.

C Consecuencia

D Disputa Racional

E Consecuencia de la Disputa

Sentimientos de Finalmente Incomodidad, minusvala, si repruebo sentimientos de tristeza. un examen, desagrado, pero puedo no excesivos. sobrevivir, nada catastrfico va a ocurrir. No es bueno que repruebe, pero nada terrible pasar.

Durante el uso de la Terapia Racional Emotiva, el terapeuta tiene que hacer uso de todas sus habilidades de persuasin, demostrando lgicamente el razonamiento equivocado del paciente. Las razones bsicas son pragmticas: si un pensamiento provoca malestar, sentimientos indeseables, entonces es una idea irracional. La idea bsica consiste en disfrutar lo disfrutable de la vida y sufrir menos lo que nos provoca sufrimiento (Ellis, 1980). INTERVENCIN A partir de lo anterior, se aplic la TRE a una paciente del sexo femenino. Su edad era de 52 aos, de clase media, casada, con dos hijos (uno de 25 y otro de 28 aos). La exposicin de su caso, es como sigue: La paciente reporta que es hurfana, no conoci a sus padres, quienes murieron poco despus de haber nacido ella. Se cri, junto con sus tres hermanos en casa de sus tos, sin embargo, nunca les tuvo a estos tos el afecto de padres, ya que los trataban mal. Todo esto ocurri en la ciudad de Cuernavaca. Cuando tena unos 18 aos de edad, decidi emigrar a la Ciudad de Mxico. Estuvo viviendo sola por algn tiempo y trabajando para mantenerse. Fue cuando conoci a su ahora esposo. Tuvieron relaciones sexuales premaritales y se embaraz de su primer hijo, por lo que decidieron

casarse. Para entonces dej de establecer contacto con sus familiares. Se cas y posteriormente tuvo a su segundo hijo. Durante algunos aos su nica ocupacin fue criar a sus hijos. Hasta entonces no hubo queja. El problema lo reporta a partir de hace dos aos en los cuales se cas su hijo mayor debido a que embaraz a su novia. El hijo se tuvo que poner a trabajar para sostener a su familia. Durante un tiempo, estuvo rentando un departamento, pero posteriormente comenz a tomar en exceso y perdi el empleo, por lo que tuvo que mudarse a casa de su madre con su esposa, hijo y otro que viene en camino. El esposo de la seora siempre ha tomado mucho, pero en general ha sido lo suficientemente responsable para no perder el trabajo y ser el sostn econmico de la familia. Desde hace dos aos que la seora sospecha que su esposo la engaa con otra seora. Las evidencias son que los hijos lo han visto en el auto con otra seora, llega tarde, los sbados el seor se sale temprano y regresa hasta la noche. Esta situacin desquicia a la seora y le provoca una profunda depresin. Ha dejado de arreglarse, de hacer la limpieza de la casa, se desespera (incluso ha llegado a golpearse contra la pared, o jalarse los cabellos). Presiona violentamente a su esposo para que le diga la verdad, llegando a golpearlo. El esposo dice que no es cierto, pero no deja llegar tarde, ni de salir los sbados. El hijo mayor tambin dej de trabajar porque hubo recorte de personal en su empresa y desde entonces no ha tenido trabajo estable. Tiene una novia desde hace cinco aos con la que no tiene planes para casarse, aunque cuando le dice a su madre que se va a casar, sta se pone ms depresiva. En trminos generales, su casa se ha convertido en un caos porque dice que la nuera no le ayuda en la medida en que ella espera, ni cuida a su hijo en forma adecuada, adems de los pleitos constantes que tiene el hijo con la nuera. El hijo sigue bebiendo en forma constante y a escondidas de todos. Por las noches se acuesta muy tarde y se emborracha, lo que provoca los pleitos con su esposa. ANLISIS. Ante esta situacin, se hizo el siguiente anlisis de la situacin que vive la paciente. No fue criada en un ambiente familiar armonioso, que le permitiera generar modelos de interaccin con el sexo opuesto ms all de la situacin tradicional en la que la esposa tiene que obedecer totalmente al esposo. Su autoestima es muy baja y los motivos de su existencia se centran alrededor de los dems en forma exclusiva. Sus metas siempre han girado sobre los objetivos de los dems, su esposo y sus hijos. Concretamente, siente que lo nico que tiene en la vida son sus seres queridos. En este sentido, se aferra a ellos en forma desesperada provocando el poco crecimiento de sus hijos y el desinters de su esposo. ste tiene un plan de vida personal en el que est el cumplir econmicamente con su familia y no involucrarse ms all de esto. Su obligacin marital y familiar se limita a dar el gasto familiar y lo dems es su vida privada que a nadie tiene que interesarle. Tiene aventuras amorosas con otras personas cuidndose medianamente de no ser descubierto, aunque si lo fuera, no se provocara nada ms all de un problema fuerte, pero soluble.

La paciente se deprime porque los objetivos centrales de su existencia los percibe como a punto de desaparecer. Por esto se siente deprimida, sin que la vida tenga un sentido. TRATAMIENTO. A partir del anlisis realizado, se plante una tcnica de intervencin basada en la Terapia Racional Emotiva. Para ello, se le pidi que llevara un diario en donde anotaba las situaciones donde se senta mal. Como la paciente tena una escolaridad muy baja, le era difcil realizar esta tarea, por lo que se opt porque solo anotara palabras clave que le permitieran recordar las situaciones dentro de la terapia. Cada una de las situaciones que la paciente traa a consulta, era analizada y discutida ampliamente a la luz de la TRE. En ese momento era donde se poda explicitar el origen de sus emociones negativas, as como las causas de las mismas. La discusin se centraba en el argumento de que uno es el creador de sus emociones, por lo que es necesario explicitarlas, analizarlas, discutirlas y sustituir las autoverbalizaciones por otras ms funcionales que no nos creen emociones negativas. Esta fue una ardua tarea que llev al terapeuta diez sesiones. A continuacin, se pas a analizar la situacin en que viva la paciente y la alternativa planteada fue la siguiente: haba que cambiar las situaciones que se podan cambiar y aceptar las que no. En este sentido, se le dio entrenamiento asertivo para que manejara las situaciones incmodas con la nuera y con la novia del hijo menor con la finalidad de establecer su jerarqua como la mujer de su casa y la que manda en ella. Esto cost un poco de trabajo al principio porque la paciente deseaba evitar las confrontaciones con la finalidad de no complicar las cosas, pero se desesperaba de que no cambiaran por s solas. Se le convenci de que es ms fcil afrontar que evitar ciertas situaciones, adems de que conforme va pasando el tiempo, las cosas se complican an ms, por lo que se vuelve ms difcil resolverlas. Despus de 20 sesiones, en las cuales se observ un cambio en sus niveles reportados de depresin, as como en el ajuste familiar, se dio por terminada la terapia. RESULTADOS. Los cambios ms importantes se dieron en sus niveles de depresin. La paciente comenz a salir de compras sola, cuando antes tena mucho miedo de hacerlo. Estableci las reglas bsicas de comportamiento dentro de su casa por parte de sus nueras para que stas no se pelearan y pudieran convivir. Uno de los eventos importantes que ocurri durante las sesiones de terapia fue que la esposa de su hijo mayor, se enoj cada vez ms con su esposo, por lo que decidi irse con su respectiva madre. El hijo mayor, despus de algunos das, fue a buscarla para prometerle que ya no iba a seguir bebiendo y que buscara empleo; la esposa le puso como condicin el irse a vivir en un departamento sin la intervencin de nadie. Una de las situaciones que no se pudo cambiar fueron las salidas constantes del esposo. Pero la paciente dej de preocuparle esto, por lo que mejoraron sus relaciones con el esposo y ste se acerc ms a ella.

Cuando la paciente dej la terapia, ya haba conseguido comenzar a vender zapatos en diversas oficinas, por lo que sus relaciones sociales se incrementaron y pudo tener otras fuentes de satisfaccin emocional. DISCUSIN Y CONCLUSIN. La Terapia Racional Emotiva demostr en este caso, que puede ser efectiva en el tratamiento de la depresin. La TRE le dio a la paciente las habilidades de afrontamiento cognitivo para plantear su situacin desde una perspectiva en la que no se senta acorralada y le dio posibilidades de diversas alternativas. Uno de los papeles del psiclogo clnico est en plantearle al paciente una serie de alternativas de solucin diferentes a las que ha venido planteando y que aparentemente lo colocan en una situacin sin salida. El plantearle otras alternativas le demuestra al paciente que lo que est haciendo hasta el momento no es lo nico que puede hacer. Otro de los papeles del psiclogo clnico es el escuchar el problema del paciente y estructurarlo dentro de un marco coherente que le permita al paciente analizarlo y comenzar a establecer soluciones viables dependiendo del peso emocional y objetivo, que determine. El paciente debe de encontrarse en la posibilidad de establecer opciones que le permitan ejercer su responsabilidad como ser humano sobre su propia persona. De tal manera que tenga la libertad de decidir divorciarse o quedarse con una persona dependiendo de lo que sus emociones y sus razones le dicten, sin que necesariamente sea lo "lgico" o lo esperado despus de un anlisis objetivo. La TRE le permite al paciente las habilidades cognitivas de enfrentamiento y planeacin de la situacin, mientras que el entrenamiento asertivo le da las habilidades sociales para llevar a cabo las decisiones que haya tomado. Como ya se mencion en la introduccin, un tratamiento completo debe incluir el entrenamiento tanto de habilidades conductuales como cognitivas para ser efectivo. El valor de la Terapia Racional Emotiva consiste en que es una tcnica que permite la modificacin de la forma en que el paciente observa el problema y le da alternativas de solucin. Bibliografa. Beck A.T. y Shaw B.F. (1981) Enfoques cognitivos de la Depresin. En A. Ellis y R.Grieger (Eds.) Manual de Terapia Racional Emotiva. Bilbao: Descle de Brouwer. Beck A.T., Rush A.J., Shaw F.B. y Emery G. (1983) Terapia Cognitiva de la Depresin. Bilbao: Descle de Brouwer. Brage D. y Meredith W. (1993) A causal model of adolescent depression. The Journal of Psychology. 4, pp. 455-468.

Cameron N. (1982) Desarrollo y Psicopatologa de la Personalidad. Mxico: Trillas. Cleghorn J.M. (1993) Enfermedades Mentales. Mxico: Manual Moderno. Coleman Jess. (1990) Psicologa de la anormalidad y vida moderna. Mxico: Trillas. Davison G.C. y Neale J.M. (1980) Psicologa de la Conducta Anormal: Enfoque Clnico Experimental. Mxico: Limusa. Ellis A. (1980) Razn y Emocin en Psicoterapia. Bilbao: Descle de Brouwer.
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