Nervio Pterigoideo interno Ramas del tronco terminal posterior, este tronco se divide en cuatro ramos: el tronco comn

de los nervios del pterigoideo interno, del periestafilino externo y del msculo del martillo, el nervio aurcula-temporal, el nervio dentario inferior y el nervio lingual Es un tronco muy corto, se dirige hacia dentro, cruza el borde anterior del ganglio tico, al cual est unido, y se divide en tres ramas: una el nervio del ptergoideo interno, se dirige hacia abajo y penetra en este msculo. Las otras dos ramas son los nervios del periestafilino externo y del msculo del martillo, que atraviesan la zona cribosa de la aponeurosis interpterigoidea para alcanzar los msculos a los cuales estn destinadas. Algunas veces el nervio del pterigoideo interno atraviesa esta aponeurosis y penetra en el msculo por su cara interna, o bien, camina por el espesor de la aponeurosis hasta el borde superior del msculo. Complicaciones:

TRISMO

El trismo es la incapacidad de la apertura normal de la boca. Es una situacin que se nos presenta con relativa frecuencia en las exodoncias quirrgicas, especialmente en el maxilar inferior, pero no es tan habitual al efectuar extracciones convencionales. Esta incapacidad a la apertura de la boca est inducida por un espasmo muscular que se produce en relacin con la inflamacin producida por la intervencin quirrgica. Tambin puede ser causa del trismo el dolor postoperatorio que por va refleja limita la funcin de la musculatura de la mandbula (reflejo antilgico). La administracin de forma inadecuada de la anestesia, en especial de la troncular del nervio dentario inferior con la que puede lesionarse el msculo pterigoideo interno, con una mala tcnica o inyeccin de substancias anestsicas inadecuadas en cantidad y calidad, la infeccin y las lesiones de la articulacin temporomandibular, pueden tambin causar trismo. El tratamiento consistir en la aplicacin de calor local para reducir la inflamacin y analgsicos si existe dolor. Se intentarn realizar movimientos de apertura lo ms rpidamente posible, ya que as poco a poco, el paciente podr ir abriendo ms la boca. Uno de los mtodos ms usados es la pinza de "tender ropa" de madera, que el paciente se pone en el interior de la boca y va intentando que sta se vaya abriendo cada da un poco ms. Tambin se puede hacer con ayuda de los dedos pulgar e ndice, colocando el pulgar apoyado sobre la arcada superior y el ndice sobre los dientes inferiores. Podemos tambin fabricar distintos aparatos protsicos con esta finalidad y que forman parte de la prtesis maxilofacial. Cuando el trismo es muy importante y resistente aplicamos otros medios fisioteraputicos como el TENS, los ultrasonidos, el lser blando, etc.

En los casos en que exista una causa infecciosa se darn antibiticos.

Nervio Lingual
El nervio lingual es una rama del nervio mandibular, a su vez rama del nervio trigmino , nervio sensitivo y sensorial. Acompaa al nervio dentario inferior, ubicndose por delante de l en el espacio interpterigoideo. En su descenso pasa al espacio pterigomandibular, discurriendo entre la aponeurosis interpterigoidea y el pterigoideo interno, que est por dentro, y el pterigoideo externo y la rama ascendente del maxilar por fuera. En esta regin es donde recibe la cuerda del tmpano, rama del NF. Cuando el lingual se desprende del borde anterior del msculo pterigoideo interno, se dobla hacia delante y camina primero bajo la mucosa del surco gngivo-lingual, alcanza al msculo milohioideo, pasa al compartimiento sublingual y luego a la parte alta del submaxilar. En este ltimo espacio discurre por el borde superior de la glndula y del ganglio submaxilar, es decir, ubicndose sobre la glndula submaxilar. Desciende enseguida por la cara interna de la glndula, circulando subyacente a la mucosa del suelo de la boca, contornea el conducto de Wharton de fuera a dentro, pasando por debajo de l, y se sita por dentro de la glndula sublingual y llega hasta la punta de la lengua. A este nivel se divide en numerosas ramas terminales que inervan toda la mucosa de la lengua por delante de la V lingual. Posee anastomosis con el nervio dentario inferior, con el facial (cuerda del tmpano), con el hipogloso mayor y con el milohioideo. Adems, en el curso de su trayecto emite colaterales hacia la mucosa del pilar anterior del velo del paladar, regin amigdalina palatina, mucosa y encas linguales y mucosa del piso de boca. Otros ramos van a la glndula submaxilar y sublingual por intermedio de los ganglios nerviosos, submaxilar y sublingual, de donde parten filetes nerviosos destinados a las glndulas correspondientes. Los ramos submaxilares alcanzan la glndula por su borde superior, el nervio de la glndula sublingual se ramifica por la parte posterior y por la cara externa de esta glndula.

FUNCIN El nervio tiene fibras sensitivas somticas que inervan la mucosa de la lengua, que son las que provienen del trigmino. Pero tambin lleva fibras del nervio facial, de la cuerda del tmpano, que reciben la informacin del gusto de los dos tercios anteriores de la lengua, as como fibras parasimpticas y simpticas. TRAYECTO El nervio parte detrs del musculo pterigoideo lateral, medial y frente al nervio alveolar inferior.

La cuerda del tmpano se une a medio camino, trayendo consigo las fibras del gusto y las parasimpticas para el ganglio submandibular. Pasa entre el msculo pterigodeo medial y la rama de la mandbula, y cruza oblicuamente hasta el lado de la lengua; sobre el msculo constrictor superior de la faringe y el estilogloso, y entre el hiogloso y la glndula submandibular. Finalmente va de lateral a medial e inferior, cruzando el conducto de la glndula submandibular, hasta la lengua, donde se transforma en el nervio sublingual, ubicado inmediatamente por debajo de la mucosa. ANESTESIA Muchas veces se hace de manera sistemtica conjuntamente con la del nervio alveolar inferior; sin embargo es importante considerar que cuando no es necesaria, la anestesia del nervio lingual representa una molestia para el paciente que se debera evitar. Igualmente, puede darse la situacin inversa: se requiere la anestesia del nervio lingual pero no la del alveolar inferior, situacin que el odontlogo tiene que conocer y saber resolver.

Inervacin: Mucosa de la lengua por delante de la V lingual o en sus dos tercios anteriores, correspondiente al rea a anestesiar, suelo de boca, enca de la mucosa vestibular, mucosa del pilar anterior del velo del paladar y de las amgdalas, glndula submandibular y sublingual por intermedio de los ganglios simpticos. Posicin del paciente: Plano oclusal de las piezas dentarias inferiores en posicin horizontal o lnea imaginaria que se extiende del ala de la nariz al trago paralela al piso. Posicin del cirujano: Por delante y a la derecha del paciente. Tcnica:

Realizada la anestesia del nervio bucal; la aguja se coloca al mismo nivel de las caras oclusales de los dientes molares y premolares, introduciendo 2/3 de su dimetro, penetra en el espacio entre la rama ascendente y el pterigoideo interno y transcurre a lo largo de la cara interna de la rama ascendente del hueso mandibular, por debajo de la mucosa bucal.

Otra tcnica: Los diferentes "puntos diana" que se han descrito para lograr la anestesia del nervio lingual, tienen en comn el

hecho de ser bastante superficiales, a excepcin de las tcnicas de Akinosi y de GowGates. Desde una situacin ms central a una ms perifrica tenemos las siguientes posibilidades: - En la cara anterior del cndilo mandibular, en la tcnica de Gow-Gates, y ms inferiormente con la de Akinosi. - Justo al iniciar la fase 3 de la tcnica indirecta (1-2-3) del bloqueo del nervio alveolar inferior (figura 5.63).

Cuando se requiera la anestesia especfica de este nervio inyectaremos la cantidad de 1 cc de solucin anestsica. Recordemos que el nervio lingual es una estructura ms anterior y ms medial que el nervio alveolar inferior; por tanto la profundidad de la penetracin de la aguja ha de ser inferior -15 mm- y el cuerpo de la jeringa debe quedar apoyado en las caras vestibulares de los premolares contralaterales. Tambin es factible la anestesia por difusin del nervio lingual durante la tcnica directa de bloqueo del nervio alveolar inferior. Algunos autores recomiendan guardar una cantidad de 0,3 cc e ir inyectando -una vez hayamos de positado la mayor parte de solucin anestsica a nivel de la espina de Spix- mientras se va retrocediendo para retirar la aguja. - Por debajo del nivel terico del pice del tercer molar inferior; para otros autores transcurrira ms alto, a slo unos 5 mm por debajo la cresta alveolar. Eclcticamente podramos optar por una situacin intermedia -algo por encima de los pices- y efectuar una inyeccin poco profunda -submucosa- sin llegar a tocar la cortical interna mandibular. La cantidad a inyectar no debe superar aqu los 0,5 cc.

- En el transcurso de la tcnica troncal directa "baja" del nervio al veolar inferior puede tambin anestesiarse el nervio lingual al inyectar medio carpule mientras se va retirando la jeringa. - Una vez ya ha abandonado la relacin con la mandbula; no es prudente intentar esta anestesia al no existir referencias anatmicas fiables. Sintomatologa: Prdida de la sensibilidad en los 2/3 anteriores de la lengua, del surco gingivolingual, de la mucosa que recubre la cortical interna, y de la enca (por lingual); recordemos que la inervacin en la lnea media ser doble. El paciente nos refiere el entumecimiento o el hormigueo de la punta de la lengua.

Complicaciones propias Improbables, en forma de lesin del propio nervio que ha sido puncionado involuntariamente -en este preciso momento el paciente muestra un vivo dolor referido a la lengua-, aunque ello suele ocurrir ms fcilmente durante la variante directa del bloqueo del nervio alveolar inferior. Los sntomas son parestesias, disestesias o hipoestesias linguales. Tambin puede generarse un trismo por lesin del msculo pterigoideo interno, situacin sta ya ms propia de un error de tcnica. Debido a su superficialidad, el riesgo de aspiraciones positivas es muy bajo; es ms, si la inyeccin se va haciendo conforme se va retrocediendo, ser del todo imposible. Los procesos quirrgicos en el rea del lingual son la causa ms comn del dao del nervio, dando como resultado, temporalmente, o permanentemente, la prdida de sensacin o dolor, en la distribucin del nervio. A pesar de que el nervio alveolar inferior es algunas veces daado del mismo modo, las lesiones del nervio lingual son ms debilitantes para el paciente. Despus del dao, el resultado puede ser la total prdida de sensacin, el cambio de sensacin, continuo o constante dolor, o una combinacin de stos. Algunos de stos sntomas pueden ser mitigados por una intervencin quirrgica.

Tipos de accidentes: 1. 2. 3. 4. 5. Fractura de aguja Dao a tejidos vecinos Puncin dolorosa Aspiracin positiva Sobredosis

Causa de fracasos:

Inyeccin profunda: Por mucha profundizacin de la aguja puede producir anestesia al nervio alveolar inferior. Inyeccin muy profunda: Por incorrecta angulacin de la aguja puede penetrar en la glndula partida y causar parlisis facial. Inyeccin demasiado alta en la vecindad de la escotadura sigmoidea. Inyeccin demasiado baja ( por debajo de la espina de Spix)

Otras causas: 1. Variantes anatmicas del trayecto nervioso. 2. Mala tcnica de infiltracin. Por inyeccin en vaso o msculo. Para evitarlo conviene infiltrar lo ms cerca al pice. 3. Perdida de referencias anatmicas. Suele pasar en pacientes edntulos o en pacientes con anomalas de tamao y forma d los maxilares, lo qie lleva a musculares como el pterigoideo medial. 4. Anestsicos ineficaz o en dosis inadecuadas. 5. Territorio de infiltracin adecuado. Infiltrar en un zona infectada supone un riesgo de propagar localmente dicha infeccin. Adems el pH local de una zona infectada es ms bajo de lo normal por lo que disminuye la eficacia de los agentes anestsicos locales. 6. Estado emocional del paciente. Estrs.

Indicaciones No est indicada en manipulaciones dentarias puras ya que no proporciona anestesia pulpar ni periodontal. Sus indicaciones son quirrgicas sobre la lengua -biopsias, pequeos tumores-, en el espacio sublingual - litectomas del conducto de Wharton, exresis de rnulas-, y sobre la mucosa de la vertiente lingual de la mandbula -exresis de torus, regularizaciones de la cresta sea lingual, separacin de la mucosa lingual durante la exresis del tercer molar inferior-.

REVISTA DE CIENCIAS MDICAS LA HABANA 1999; 5(2) - ANESTESIA LOCAL EN CIRUGA ORAL Y MAXILO FACIAL. PARTE I.
http://www.slideshare.net/andreab1301/accidentes-y-complicaciones-en-la-anestesiadental-presentation