Mtodos de Avaliao do Desenvolvimento

Introduo Neste capitulo sero abordados alguns dos vrios mtodos de avaliao de desenvolvimento global no perodo neonatal e da criana; de forma a servir de subsdios para a escolha de um mtodo que permita uma avaliao formal e padronizada, seja qualitativa ou quantitativa. Na primeira parte constaro os mtodos de avaliao usados no perodo neonatal, e na segunda aqueles que incluem o primeiro ano de vida geralmente at a criana na fase pr escolar. 1a Parte - MTODOS DE AVALIAO NO PERODO NEONATAL Ricardo Nunes Moreira da Silva A sistematizao do exame neurolgico do neonato relativamente recente. Podem ser divididos em avaliao neurolgica, comportamental e neurocomportamental. 1) PRECHTL = EXAME NEUROLGICO DO RN A TERMO The Neurological Examination of the Full-term Newborn Infant um exame neurolgico, podendo ser utilizado como um instrumento clinico ou de pesquisa, sendo extenso e bastante detalhado. Pode ser usado entre 38 e 42 semanas de vida, de preferencia aps o terceiro dia de vida (apresentando menor validade antes deste dia). A avaliao de prematuros pode ser feita aps a 38a semana de idade gestacional. Foi um dos primeiros exames neurolgicos a considerar a importncia do estado de conscincia do neonato como determinante da intensidade de muitas respostas. Definiu os estados timos para a aplicao de cada item do exame, com uma seqncia ideal de roteiro; a possibilidade de manusear o neonato para obteno do estado ideal e o horrio adequado para o exame (uma a duas horas aps a mamada). Estados de conscincia (segundo Prechtl): Estado 1 = Estado 2 = corporais Estado 3 = Estado 4 = Estado 5 = Estado 6 = olhos fechados, respirao regular, sem movimentos olhos fechados, respirao irregular, sem grandes movimentos olhos abertos, sem grandes movimentos corporais olhos abertos, com movimentos amplos e sem choro olhos abertos ou fechados, chorando outros estados - descrever (ex. coma)

O exame comea com a observao do estado de conscincia, postura de repouso e atividade espontnea. Continua com a testagem de um grande numero de reflexos (motores, vestibulares, oculares, cutneos e orais) com o beb em supino (dec. dorsal), prono (dec.ventral), e seguro de p. Tambm inclui uma avaliao sistemtica da resistncia contra a movimentao passiva e a amplitude e fora dos movimentos ativos. Durante toda a avaliao so observados: estado comportamental, respirao, atividade motora, postura, assimetria de respostas, colorao da pele e chro. A avaliao dos Reflexos/Reaes feita atravs de 33 itens e para Tonus/Postura/Movimentos so usados 24, com uma escala de 2 a 4 respostas possveis para cada um. Tambm consta no exame, 6 itens relativos ao Exame Fsico com um resultado descritivo. So fornecidas instrues bem detalhadas quanto: estados de conscincia adequados para cada item, mtodo de obteno das respostas, escore para definir intensidade/qualidade da resposta (bem como a presena de assimetrias), qual a resposta tima e significado dos resultados encontrados e a evoluo das respostas com o desenvolvimento.

Ao final do exame o beb pode ser considerado normal ou enquadrado em uma das 4 sndromes descritas a seguir, em casos duvidosos deve-se descrever as respostas obtidas. Muitas vezes pode ser necessrio a interrupo do exame, quando o beb estiver cansado ou no puder ser colocado no estado ideal de avaliao, para ser refeito em outra ocasio. Os exames seqenciais so fundamentais para um diagnostico adequado. SNDROMES (segundo Prechtl) Hemissindrome: presena de assimetria em pelo menos 3 itens: motilidade, sistema motor, postura ou respostas reflexas. Hiperexcitabilidade: tremores de baixa frequencia e alta amplitude, reflexos tendinosos de mdia ou alta intensidade e reflexo de Moro com baixo limiar de obteno. Pode haver tambm hipercinesia, aumento na resistncia aos movimentos passivos, choro prolongado e instabilidade de estados. Apatia: baixa intensidade e alto limiar de respostas, muitas respostas ausentes, hipocinesia e diminuio da resistncia ante os movimentos passivos. O beb difcil de ser acordado: a funo nervosa frequentemente est deprimida e geralmente e seguida de uma hemissndrome. Comatosa: respirao lenta ou anormal, despertar ausente ou dbil ante os vrios estmulos (dor/estimulao vestibular). Existe um teste de screening mas no substitui a avaliao completa. A desvantagem desta avaliao e que longa e complexa para ser administrada. 2) BRAZELTON - ESCALA DE AVALIAO COMPORTAMENTAL NEONATAL (Neonatal Behavioral Assesment Scale) um instrumento de anlise do comportamento de bebs, desenvolvido para distinguir diferenas individuais entre bebs normais, especialmente as relacionadas ao comportamento social interativo. Segundo Brazelton, no uma avaliao neurolgica formal. Pode ser usado em bebs entre 36 e 44 semanas e em prematuros quando atinjam 40 semanas. Existem restries quanto ao uso em prematuros abaixo de 40 semanas, existindo para esse grupo, outra avaliao denominada APIB. Avalia o beb em um processo interacional, e depende de um estado de conscincia adequado a cada item do exame. Considera sempre a melhor performance do beb no devendo ser examinado aps manipulaes estressantes ou dolorosas. Estados de conscincia :(segundo Brazelton) Estado Estado Estado Estado Estado Estado 1 = sono profundo, sem movimentos, respirao regular 2 = sono leve, olhos fechados, algum movimento corporal 3 = sonolento, olhos abrindo e fechando 4 = acordado, olhos abertos, movimentos corporais mnimos 5= totalmente acordado, movimentos corporais vigorosos 6 = choro

Contem 28 itens comportamentais, numa escala de 9 pontos para cada item. avaliando a capacidade do beb quanto a sua capacidade de: a) organizar os estados de conscincia b) habituar-se ante eventos perturbadores c) prestar ateno e processar eventos ambientais, simples e complexos d) controlar a atividade motora e o tonus postural enquanto presta ateno a estes eventos e) realizar atos motores integrados Os itens de avaliao neurolgica reflexa so retirados da avaliao de Prechtl, so 18 itens

com escores numa escala de 4 pontos, servindo como um screening para anormalidades neurolgicas grosseiras. Contm ainda 9 itens suplementares e opcionais, indicados para complementar o exame do beb prematuro que atinjam o termo visando capturar mais suas fragilidades durante o exame. O exame dura 20 a 30 minutos com mais 15 minutos para as anotaes. No recomendado a testagem de mais de dois bebs por perodo (manha/tarde). O mtodo de avaliao de Brazelton tem entre outras indicaes do seu uso clinico: . seleo de bebs com possveis problemas motores ou comportamentais . examinando o beb na presena dos pais, avaliar em parte qual o impacto do comportamento do beb no processo de vinculo pais-beb . fornecer uma avaliao de base para acompanhamento posterior, permitindo planejar um programa de interveno A desvantagem desse mtodo reside em no ser uma avaliao neurolgica formal, sendo que os itens neurolgicos escolhidos segundo Prechtl, so inadequados para avaliao de normalidade/anormalidade. 3) DUBOWITZ - AVALIAO NEUROLGICA DORN A TERMO E PREMATURO (The Neurological Assessment of the Preterm and Full-term Newborn Infant) um exame neurocomportamental que incorpora itens das avaliaes de Saint-Anne Dargassies, Parmelee, Prechtl, Brazelton e Dubowitz. Pode ser utilizado em bebs a termo e prematuros, durante o perodo neonatal. O exame tambm leva em considerao os estados de conscincia (segundo Brazelton) e comea com itens relacionados a habituao, tnus e movimentos, seguido da avaliao de alguns reflexos e termina com a aplicao dos itens neurocomportamentais. Cada item registrado em 5 colunas de respostas, permitindo pequenas alteraes no desenho esquemtico ou marcao parcial do texto; referente a cada item, para se aproximar mais ao exame do beb. No sendo essencial a aplicao de todos os itens do exame se as condies do RN no permitirem; porem o seu uso seqencial fundamental para mostrar a evoluo do mesmo. O exame demora em mdia 15 minutos. Na opinio dos autores a avaliao deve ser: a) um sistema de registro de dados simples e objetivo, adequado para ser aplicado por pessoas treinadas, mas sem formao especial em neurologia b) para uso em prematuros e RN a termo c) confivel de maneira a demonstrar os padres de alteraes devido as drogas, hipoxia, dificuldades de parto, traumas e outras influencias do meio ambiente d) documentar atravs de um exame seqencial a evoluo normal de comportamentos neurolgicos do prematuro e comparar com bebs a termo (de idades gestacionais correspondentes) Uma desvantagem relativa deste mtodo ser menos detalhado que os demais, que lhe deram origem parecendo ser mais til como um instrumento de rastreamento. EXAME NEONATAL NEUROCOMPORTAMENTAL (DUBOWITZ) Parte Parte Parte Parte 1 2 3 4

4) AMIEL TISON Vitoria Steinberg Amiel Tison desenvolveu um mtodo de avaliao neurolgica de criancas nascidas a termo e

descreveu padres de desenvolvimento neuromotor a partir da 28 a semana de gestao at o final do primeiro ano de vida. O exame deve ser feito no terceiro dia de vida e no final da primeira semana em caso de anormalidades. Este mtodo inclui a avaliao de: . TNUS PASSIVO dos membros inferiores = atravs da postura e da medida dos ngulos de extensibilidade: calcanhar-orelha, ngulo poplteo e flexor dorsal do p, sinal do xale e manobra do recuo. . TNUS ATIVO, principalmente tonus axial. . QUALIDADE DOS REFLEXOS = suco/deglutio, preenso palmar, resposta trao dos membros superiores, reflexo de Moro, reflexo de extenso cruzada e marcha reflexa. . FUNES SENSORIAIS = principalmente a visual Observamos tambm: resposta a estimulao e consolabilidade. Estes dados so importantes para a deteco precoce das anormalidades tnicas (hipertonia/hipotonia), assimetrias (ngulos de extensibilidade), alterao dos reflexos, distrbios sensoriais-perceptivo e afetivo-emocionais. A classificao das anormalidades neurolgicas encontradas varia segundo o grau das alteraes e da existncia ou no de distrbios da conscincia ou da presena de quadro convulsivo. Foi ento agrupada segundo Amiel Tison (1978) nas formas leve, moderada e grave. . FORMA LEVE = inclui as alteraes de tonus e hiperexcitabilidade, sem distrbios da conscincia ou dos reflexos arcaicos. As alteraes desaparecem na metade dos casos ao final da primeira semana e o prognostico em geral bom; exceto em alguns casos (10/1000) com deficincias leves na idade escolar. . FORMA MODERADA = a associao de distrbios da conscincia, hiporreatividade e hiporreflexia, consistindo num quadro de depresso do sistema nervoso central ao qual se juntam distrbios variados de tnus; algumas vezes associados a convulses isoladas Ao final da primeira semana, raramente se observa uma normalizao do quadro com um prognstico em aberto, o que implica num acompanhamento prolongado da criana. Observou-se que 20 a 40/1000 dos casos permanecem com seqelas nas reas: motora , cognitiva ou com distrbios de comportamento. . FORMA GRAVE = apresenta-se com coma, convulses repetidas (mal convulsivo), associando-se com frequencia a distrbios das funes do tronco cerebral. A mortalidade elevada e a maioria dos sobreviventes evidencia seqelas importantes, refletindo a severidade da encefalopatia hipxico-isqumica. Concluso Trata-se de um mtodo de avaliao neurolgica que permite selecionar as criancas com anormalidades transitrias ou alteraes tnicas, para acompanhamento ou tratamento precoces. A seguir mostramos as tabelas de avaliao de tonus passivo, tnus ativo e respostas reflexas segundo Amiel-Tison. Tabela 1, Tabela 2 e Tabela 3 Referncias Bibliogrficas 1- AMIEL-TISON, C.; GRENIER, A.; "Acompanhamento Neurolgico durante o Primeiro Ano de Vida" (La Surveillance Neurologique au cours de la premirere annee de la vie),1985, Ed.Masson do Brasil Ltda. 2- AMIEL-TISON, C.; "Neurological evaluation of the maturity of newborn infants",

Arch.Dis.Childh., 1968. 3- BRAZELTON, T.B.: "Neonatal Behavioral Assessment Scale" (BNBAS) Clin. Dev. Med., 2nd ed., Lippincott, Philadelplia, 1984. 4- DARGASSIES, S.A.S.; "Le developpement neurologique du nouveau-ne a terme et premature"; Paris, Ed. Masson, 1974. 5- DUBOWITZ,L; DUBOWITZ,V.: "The Neurological Assessment of the Preterm and Full-term Newborn Infant". Clin.Dev.Med. 79, Lippincott, Philadelfia, 1981. 6- KORNER,A.F.: "The Scope and Limitation of Neurologic and Behavioral Assessment of the Newborn". in Stevenson, D.K. e Sunshine, P eds: Fetal and Neonatal Brain Injury, B.C.Decker, Toronto, 1989. 7- PELLETIER J.; LYDIA, J.S.: "Neurological Assessment of the Preterm and Full-term Newborn Infant: an analysis". Phys. Occup. T. Pediatr. 6 : 93, 1986. 8- PROJETO BRASIL-FRANCA "Pesquisa sobre a morbidade neurolgica do RN a termo nas Maternidades Publicas do RJ - utilizando o metodo de avaliao neurolgica de Amiel-Tison", (Mat.Escola-UFRJ, Mat. Alex. Fleming, HSE, IFF), periodo set-1989/mai-1990. 9- STENGEL,T.J.; ATTERMEIER,S.M.; BLY, L; HERIZA, C.B.: "Evaluation of Sensorimotor Dysfunction". Pediatric Neurol. 10- THOMAS, A; DARGASSIES, S.A.S.; "Etudes Neurologique sur de nouveau-ne et le jeune nourrisson", Paris, Ed.Masson, 1972. 2a Parte - MTODOS DE AVALIAO DO DESENVOLVIMENTO 1 ) GESELL Claudia Carelli Os trabalhos de Gesell e a forma estruturada como estabeleceu o exame para diagnstico dos desvios do desenvolvimento trouxeram enorme contribuio para a pratica da Pediatria do Desenvolvimento; servindo de base para estudos posteriores na rea do comportamento infantil, assim como para a elaborao de outras escalas de desenvolvimento. A padronizao das respostas da criana em diferentes situaes, nas idades cronolgicas especificas, foram divididas em quatro aspectos principais: 1. COMPORTAMENTO MOTOR = aquisies motoras como: sustentar a cabea, sentar, engatinhar, andar e incluindo-se tambm a atividade das mos em pegar e manipular objetos. 2. COMPORTAMENTO ADAPTATIVO = organizao e adaptao sensorio-motora frente aos estmulos, estando intimamente relacionado ao aspecto cognitivo. 3. COMPORTAMENTO DE LINGUAGEM = comunicao verbal e/ou no-verbal para compreenso e expresso. 4. COMPORTAMENTO PESSOAL-SOCIAL = reaes da criana relacionadas a sua cultura social (influenciadas pelo ambiente). Precedendo a avaliao da criana feita uma entrevista com os pais para levantamento do histrico clinico e familiar. Para o exame so necessrios materiais simples, como objetos e mobilirio, que obedecem a uma normatizao. Observam-se os comportamentos acima descritos de maneira seqencial e integrada nas idades-chave de: 4 semanas, 16 semanas, 28 semanas, 40 semanas, 12 meses, 18 meses, 24 meses e 36 meses. O resultado final quantitativo e expresso como quociente de desenvolvimento (QD). Quando a criana prematura, deve ser utilizada a idade corrigida, principalmente no

primeiro ano de vida. O exame proposto por Gesell vem sendo utilizado no acompanhamento do desenvolvimento de criancas de risco; contudo a sua aplicao num contexto de atendimento por uma equipe multidisciplinar o torna mais abrangente e eficaz. Quando a criana avaliada tambm sob o aspecto qualitativo, as possibilidades de falha diagnstica diminuem, j que algumas criancas mesmo com uma disfuno neuromotora leve podero ter um bom desempenho numa avaliao quantitativa. Outros exemplos de possvel falha so os problemas de ordem emocional e de aprendizagem. A seguir usaremos um caso para exemplificar a aplicao do Gesell. CASO CLINICO: Criana com histrico de prematuridade, asfixia e problema respiratrio. (I) AVALIAO: Idade Cronolgica: 1 ano e 2 meses / Idade Corrigida: 1 ano

CONDUTA MOTORA CONDUTA ADAPTATIVA CONDUTA LINGUAGEM CONDUTA PESSOAL-SOCIAL

Quociente de Desenvolvimento (QD) = 85% - 87% (II) AVALIAO: Idade cronolgica: 3 anos e 2 meses

7 meses 1 ano compreensiva expressiva 11 meses 10 meses 1 ano

58% 100% 92% 83% 100%

CONDUTA MOTORA CONDUTA ADAPTATIVA CONDUTA LINGUAGEM CONDUTA PESSOAL-SOCIAL

Quociente de Desenvolvimento (QD) = 55%

11 meses 1 a e 9m 2 anos 2 anos

30% 58% 66% 66%

ANLISE DO RESULTADO: O acompanhamento do caso permitiu o diagnstico clnico de quadriplegia espstica com componente atetide. A evidente defasagem na rea motora, na primeira avaliao compatvel com o diagnstico, e o pior desempenho (QD) observado na segunda avaliao, tambm decorrente do quadro motor. Porem a interveno de uma equipe multidisciplinar permitiu que atravs de adaptaes apropriadas, a criana fosse capacitada a responder em termos funcionais, qualitativamente, o mais prximo possvel de sua idade nas varias situaes de vida diria. CONCLUSO: O teste de Gesell consiste num bom parmetro para o acompanhamento do desenvolvimento, porem o diagnstico funcional no deve se basear num item do exame, mas num conjunto de dados, dentro de uma avaliao por equipe multidisciplinar. 2) DDST = TESTE DE TRIAGEM DE DESENVOLVIMENTO DE DENVER Alice Y. S. Hassano O teste de triagem de desenvolvimento de Denver (DDST), como o nome indica, um teste para triagem e no para diagnostico de anormalidades de desenvolvimento. Pode ser aplicado em criancas de 15 dias a 6 anos de idade. Existe em duas formas: completa e abreviada, tendo como objetivo a deteco precoce de algum desvio, utilizado para o acompanhamento do desenvolvimento de todas as crianas , sejam ou no de risco. Quando aplicado em prematuros, ocorre discrepncia considervel em seus resultados, dependendo do uso da idade cronolgica ou corrigida. O uso da idade cronolgica leva a um ndice falso positivo bastante elevado para anormalidade e o da idade

corrigida a uma superestimao da normalidade. A avaliao feita em quatro reas: . . . . Motora grosseira Motora fina-adaptativa Pessoal-social Linguagem

A grande vantagem deste teste de triagem a sua praticidade na aplicao. Os itens a serem avaliados so apresentados em forma de grfico, e em cada marco do desenvolvimento, podemos observar os respectivos limites mnimo e mximo da idade de aparecimento. Assim, as extremidades esquerda e direita de cada uma das barras, que representam os itens do DDST, indicam respectivamente as idades em que 25% e 90% das criancas normais executam os itens. Por exemplo, no item "permanece sentado sem apoio", da rea motora grosseira do DDST, cuja representao grfica apresentada na figura, a extremidade direita da barra indica que 90% das criancas normais tem essa capacidade com idade prxima a 7 meses. A aplicao desse item do teste em uma criana com 7 meses e meio de idade, que ainda no tem a capacidade de permanecer sentada sem apoio, indica que ela esta atrasada neste item em relao a 90% das criancas normais, que nesta idade j tem esta habilidade. Ainda que o desenvolvimento dela possa estar normal, podendo estar entre os 10% restantes que adquirem esta capacidade mais tarde, esse resultado importante pois alerta o pediatra para a necessidade de acompanh-la melhor para observaes mais cuidadosas sobre a sua evoluo neste e nos demais itens do teste. Lembramos que para a aplicao e interpretao corretas dos itens do Teste, indispensvel a consulta ao manual. Acrescentamos a seguir a nova tabela do DENVER II que embora ainda no traduzida, vem trazendo algumas mudanas em relao a anterior. Nova Tabela do DENVER II 3) ESCALA DE NANCY BAYLEY PARA BEBS Denise Morsch Nancy Bayley criou em 1953, uma primeira escala de desenvolvimento, especialmente de habilidades motoras at a idade de 3 anos, que foi posteriormente revisada e ampliada passando a se chamar BAYLEY SCALES OF INFANT DEVELOPMENT (1969). Esta escala foi minuciosamente preparada e padronizada na Califrnia e rapidamente passou a ser utilizada em pases anglo-saxnicos. Atualmente pode ser encontrada como referencia de avaliaes do desenvolvimento da primeira infncia em publicaes dos mais diferentes pases e centros de pesquisa em todo o mundo. Sua utilizao abrange criancas recm-nascidas at 30 meses de idade. Compreende 3 escalas: a Mental, que nos fornece o ndice de Desenvolvimento Mental (MDI); a Psicomotora, que fornece o ndice de Desenvolvimento Psicomotor (PDI) e a escala Comportamental. ESCALA MENTAL = podemos obter informaes sobre o funcionamento de capacidades sensoriais e perceptivas, discriminao, memria, capacidade em resolver problemas, linguagem, generalizao e classificao. Seus itens apresentam uma ordem progressiva de sofisticao na realizao das tarefas propostas, permitindo desta forma situar o nvel de funcionamento de cada uma das funes avaliadas, o que facilita a compreenso das necessidades da criana e consequentemente a orientao familiar. A avaliao quantitativa, por sua vez feita atravs do nmero das questes ultrapassadas pelas crianas, diminuindo-se daquelas nas quais no se conseguiu alcanar as exigncias do teste. O resultado obtido na forma de "score" bruto posteriormente e transformado no ndice obtido pela criana atravs de tabelas por faixas etrias.

Abaixo, temos alguns exemplos de atividades propostas pela Escala Mental: ( Ver tabela ) ESCALA PSICOMOTORA = permite avaliar aspectos de motricidade fina, coordenao de movimentos a partir da resposta reflexa at a aquisio de movimento voluntrio organizado e portanto do prprio controle que a criana apresenta em relao ao uso de seu corpo. A pontuao segue o mesmo padro indicado anteriormente para a Escala Mental. Segue exemplo abaixo: ( Ver tabela ) ESCALA COMPORTAMENTAL = oferece uma avaliao especialmente qualitativa. Baseia-se na observao do comportamento que a criana apresenta durante as sesses de testagem, tanto em relao as atividades como em relao ao examinador e a seu acompanhante (em geral a figura materna). Ou seja, sua interao com as pessoas, objetos, atitudes, interesses, nvel de atividade motora, busca ou afastamento da estimulao. Exemplo a seguir: ( Ver tabela ) *Tipo de conduta que pode ser observada.* importante lembrar que a autora refere que sua Escala de Avaliao no apresenta valor preditivo. Apenas sugere o desempenho da criana, no momento e nas reas avaliadas. Ressalta que no se pode determinar as provveis interferncias que a criana recebe em seu desenvolvimento, especialmente as socio-afetivas. Sua utilizao em nosso meio ainda no dispe de padronizao para a nossa populao, tendo em vista as caractersticas prprias de nossa cultura. Utilizada preferencialmente em ambulatrio de Follow-up, usando-se a idade corrigida at os 2 anos. Seu uso tem facilitado o estudo de grupos especficos de crianas acompanhadas nestes Servios alm de facilitar a orientao de intervenes e sugestes de atividades ldicas dirias do beb junto a sua famlia. 4) ESCALA DE DESENVOLVIMENTO PSICOLGICO DE BEBS DE UZGIRIS E HUNT COM ADAPTAO DE DUNST. Mrcia C. Belloti de Oliveira Leila Regina O.P. Nunes Este conjunto de escalas um instrumento de avaliao do desenvolvimento cognitivo de bebs de 0 a 24 meses. fundamentada em trs obras de Piaget : "O nascimento da inteligncia na criana", "A construo do real" e "Jogos, sonhos e imitao". Apresenta 126 itens, dos quais 73 so da escala original elaborada por Uzgiris e Hunt (1975), e 53 so itens propostos por Dunst (1980). As escalas visam estabelecer o status do desenvolvimento de crianas pequenas, normais ou deficientes (adaptao proposta por Dunst), determinando tambm os pontos fracos e fortes nas 7 reas ou domnios conforme discriminado abaixo: Escala Escala Escala Escala Escala Escala Escala 1 - Seguimento e permanncia de objetos. 2 - Desenvolvimento de meios para obteno de eventos desejveis no ambiente. 3a - Imitao vocal 3b - Imitao gestual 4 - Causalidade operacional 5 - Construo de objetos no espao 6 - Esquemas para relacionar-se com objetos

Nessas escalas os itens vem dispostos em ordem hierrquica, de modo que o domnio de um

item pressupe o xito nos itens anteriores. O ultimo item dominado pela criana mostra a sua melhor performance naquela escala Nelas no acessam o desenvolvimento da criana sob a forma de QI, ou qualquer outro quociente numrico, e sim sob a forma de desvios em relao a idade estimada. Representa a idade em que a criana conseguiu atingir o item mais avanado de cada escala, em comparao a maioria (moda) das criancas da mesma faixa etria. Uma outra diferenca em relao as escalas tradicionais, que os procedimentos e os materiais podem ser utilizados de maneira mais flexvel, de forma a facilitar maior envolvimento e consequentemente melhor desempenho da criana. As Escalas Uzgiris-Hunt provm 8 tipos de medidas: MEDIDAS QUANTITATIVAS 1. Idade funcional em cada escala (idade estimada) 2. Mdia das idades funcionais nas escalas 3. Escore de desvio (diferenca entre a idade cronolgica ajustada para prematuridade e a idade esperada) 4. Mdia dos escores de desvio MEDIDAS QUALITATIVAS 1. Nvel de desenvolvimento sensrio-motor (de acordo com os 6 estgios de Piaget) 2. Padro do desenvolvimento: tpico ou atpico 3. Extenso dos desvios ou variabilidade 4. Natureza dos desvios (positivos ou negativos) Exemplo de Caso Nmero da testagem: 1a testagem Data(s) da(s) sesses: 27/11/1992 Local: auditrio da Maternidade Fernando Magalhaes Idade da criana: 4 meses Filmado: no No do tape: Segmento: Observaes: a criana tem uma boa interao com a me. Durante a primeira sesso foi feito uma pausa para a criana ser amamentada. Pessoas participantes da testagem: equipe de psiclogos, pediatra e a me. RESULTADOS: ( Ver tabela ) DEVOLUO: dia 10/05. Sugeriu-se a me que brincasse de esconder os objetos, brinquedos para a criana procur-los; seria interessante se ela colocasse objetos em cima da fralda, por exemplo, para que a criana compreenda que pode utilizar as coisas do meio para conseguir o que quer. Sempre que puder conversar com a criana; proporcionar brincadeiras nas horas da alimentao, banho, etc. Percebe-se que a me e muito dedicada e estimula bastante a criana. Referncias Bibliogrficas 1- BAYLEY,N.; "Consistency and variability in the growth of intelligence from birth to 18 years"; The Journal of Genetic Psychology, reprinted from vol:75:165-196. 2- BAYLEY SCALES OF INFANT DEVELOPMENT, American Psychological Corporation, 1969. 3- DUNST, C.; "A clinical and educational manual for use with the Uzgiris and Hunt Scales of Infant Psychological Development"; Baltimore, USA; University Pork Press, 1980. 4- ELLIMAN, A.M. et al. "Denver Developmental Screening Test and Preterm Infants"; Arch. Dis. Child., 60:20-4, 1985. 5- FRANKENBURG, W.K. et al. "Denver II Screening Manual". Denver, Denver Developmental Materials Incorp., 1990. 6- GESELL e AMATRUDA: "Diagnstico do Desenvolvimento, avaliao e tratamento do desenvolvimento neuropsicolgico do lactente e na criana pequena, o normal e o patolgico". 3a edio, Rio de Janeiro, Livraria Atheneu, 1987.

7- HOLT,K.S.; "Child Development"; Butterworth Heinemann, London. 8- MAZET, STOLERU; "Manual de Psicopatologia do Recem Nascido"; Porto Alegre; Ed. Artes Mdicas, 1990. 9- UZGIRIS, I.C.; HUNT, J.Mc.; "Assessment in infancy: Ordinal scales of psychological development"; Urbana, USA; University of Illinois Press, 1978.

AVALIAO DE AMIEL TISON

O primeiro ano de vida o momento em que se processam as maiores modificaes, sendo um perodo de grandes transies da evoluo da espcie humana de atitudes passivas em decbito dorsal para a posio ortosttica. De acordo com Lefevre (1990), as manifestaes da criana podem ser divididas em trs grupos: manifestaes permanentes, com as quais a criana nasce e no se modifica no decorrer de sua evoluo (reflexos miotteis, e sensibilidades primitivas), as manifestaes reflexas transitrias normais nos recm nascidos e no lactente, que desaparecem com a evoluo, reaparecendo em condies patolgicas do SNC, e finalmente, as manifestaes evolutivas, com as quais a criana nasce, e com a evoluo deixam de ter carter reflexo para dar lugar ao controle voluntrio ou automatismo secundrio. Devemos partir do exame do recm nascido e observar os sinais evolutivos que desaparecem ou aparecem segundo vrios grupos etrios. Atravs da sistematizao do exame neurolgico de crianas normais no primeiro ano de vida podemos ter um exame simplificado que permita formar uma idia evolutiva da criana. Atualmente, existem inmeras escalas e formas de avaliao para observao dos sinais evolutivos nos lactentes. No ambulatrio de Fisioterapia aplicada Neurologia Infantil da Unicamp, utilizada a Avaliao Neurofuncional do Lactente (ANL), que foi elaborada baseando-se na escala modificada de Amiel-Tison (1976), sendo avaliado entre outras coisas: a atividade motora espontnea, o tono passivo do membro e do eixo corporal, o tono ativo, o desenvolvimento neuromotor, o tnus muscular avaliado pela escala modificada de Ashwort, e a avaliao das posturas. Tendo o objetivo de detectar alteraes de simetrias, alteraes de tono, e de motricidade voluntria, etc. A reavaliao deve ser realizada mensalmente, a fim de observar possveis alteraes das manifestaes citadas anteriormente. Esta avaliao ser de fundamental importncia na elaborao do diagnstico disfuncional, estimando a idade gestacional, relatando a capacidade de interao do individuo com o meio, e conforme as disfunes e dficits apresentados, ser feito um programa de tratamento individualizado, de acordo com as necessidades do paciente. A seguir, vamos descrever sucintamente a seqncia de avaliao e a forma de realizao dos testes da ANL.

Atividade motora espontnea Mos constantemente fechadas Nos recm-nascidos as mos so constantemente fechadas. Entretanto quando as crianas esto dormindo ou muito quietas as mos abrem e fecham espontaneamente. Com a maturao das funes neurolgicas a mo tende-se a abrir para a execuo de tarefas funcionais (Amiel-Tison, 1976). Postura assimtrica de membros Com a cabea mantida cuidadosamente no eixo do tronco, temos que observar a posturas dos membros comparando um em relao ao outro. O reflexo tnico cervical assimtrico pode interferir nesta postura, mesmo envolvendo somente os membros inferiores ou os membros superiores (Amiel-Tison, 1976). Hipertonia permanente de extensores de cervicais Para qualquer estgio maturacional, quando a criana colocada na posio supina relaxada, o pescoo fica normalmente plano, os msculos esto relaxados e no existe espao entre as vrtebras cervicais e a maca. Geralmente no decbito lateral a cabea fica extendida. Em alguns casos como: quando a criana apresenta uma occipital proeminente necessrio aplicar o teste de flexo ventral repetida da cabea (Amiel-Tison, 1976). Motricidade espontnea A velocidade e intensidade dos movimentos so observadas quando a criana colocada na posio supina. Este exame subjetivo necessrio e envolve a comparao da quantidade e qualidade de movimentao espontnea nas crianas avaliadas, comparando com a faixa etria, e tambm a presena de assimetrias (AMIEL-TISON, 1976). A motricidade espontnea tambm pode ser observada durante os testes de coordenao especficos, como o teste da Mo-objeto (cubo ou bolinha), verificando com quanto tempo a criana iniciava esta coordenao, e de que modo ela faz. A Prova do lenol no rosto, tambm pode ser realizado, colocando-se um lenol no rosto, e observando o modo que a criana faz a retirada do lenol e quanto tempo ela leva para executar a tarefa. Verifica-se tambm o tipo de preenso (palmar ou em pina), o modo (em supinao ou pronao), a direo, e a poca desta aquisio. E finalmente, a prova da mo boca, observa-se a criana tem a coordenao bucomanual, qual o modo, a poca de aquisio (LEFEVRE, 1990). Movimentos anormais

O tremor observado nos primeiros dias de vida em recm-nascidos normais e aumentado nestas crianas devido fome, choro, ao despir a criana, ou com a aplicao de gua fria, no tendo implicao fisiopatolgica, e sendo mais facilmente observado nas extremidades e mandbula. O tremor considerando presente se for incessante e observado quando estas crianas no esto chorando ou no esto comeando a ter movimentos de preenso voluntria. Os movimentos clnicos so freqentemente observados durante o comeo da resposta de moro em recm-nascidos. Eles tambm so freqentes durante movimentao espontnea nas primeiras horas de vida, considerados movimentos anormais se so notveis e sustentados. Outros movimentos anormais so os movimentos mastigatrios incessantes. (LEFEVRE, 1990). Tono passivo do eixo corporal Flexo ventral repetida da cabea Depois de fletir a cabea por muitas vezes, a resistncia sentida pelo examinador normalmente a mesma. O resultado do teste considerado anormal se a resistncia aumenta com a repetio (Amiel-Tison, 1976). Flexo de tronco As pernas e a pelve so seguradas em flexo e so empurradas em direo cabea. Normalmente, o alcance passivo de flexo do tronco maior que na extenso. Entretanto, a amplitude freqentemente limitada devido ao volume do abdome. A resposta considerada como exagerada se a amplitude de movimento permite que o joelho alcance o queixo, e movimentos diminudos se nenhuma flexo de tronco encontrada (Amiel-Tison, 1976). Extenso de tronco Com a criana em decbito lateral, uma mo mantida na lombar e a outra estende as pernas para trs. A amplitude de movimento geralmente muito limitada (quase zero). A resposta notada como exagerada se uma curva dorsal notada e a no ocorrncia de curva pode chegar a tal ponto que produz flexo (Amiel-Tison, 1976). Flexo lateral do tronco Este teste realizado somente se a assimetria entre o lado direito e o esquerdo detectada. Com a criana em posio supina, a cabea mantida sobre uma mo, as pernas so ento puxadas lateralmente para direita e para esquerda, (produzindo uma flexo lateral de tronco para os lados), tentando o mximo de amplitude. Este movimento depende da tonicidade de msculos contralaterais, que podem se o tnus estiver alterado, alterar a amplitude do movimento (Amiel-Tison, 1976).

Tono passivo do membro ngulo adutor Com criana na posio supina, ambas as pernas so abduzidas o mximo possvel, sendo o ngulo formado pelas pernas o ngulo abdutor, obtido atravs de um gonimetro posicionado com seu fulcro na regio umbilical e suas hastes sobre as pernas (Amiel-Tison, 1976). Calcanhar orelha Com a criana em decbito dorsal, segura-se a perna da criana e leva em direo ao peito da criana. O fulcro do gonimetro colocado no trcanter maior do fmur, o brao fixo lateralmente o tronco, e o brao mvel em direo ao movimento da perna. (Amiel-Tison, 1976). ngulo poplteo Com a criana em decbito dorsal, esticar a perna da criana e observar o ngulo formado entre a fbula e o fmur. Colocando o fulcro do gonimetro posicionado na cabea da fbula, o brao fixo lateralmente ao corpo da fbula, e o brao mvel em direo ao movimento de extenso (Amiel-Tison, 1976). Dorsiflexores Com a criana em decbito dorsal, dorsifletir o p da criana. O fulcro do gonimetro colocado na regio do malolo lateral, o brao fixo colocado na regio lateral do p, e o brao mvel vai na direo do movimento de dorsiflexo. (Amiel-Tison, 1976). Cachecol Consiste em cruzar os braos da criana adiante do pescoo segurando em suas mos e soltando a fim de verificar a amplitude, e de que modo os membros voltam a posio normal. As posies descritas so: cotovelo no alcana a linha media, o cotovelo passa a linha mdia, e o cotovelo ultrapassa muito, a linha mdia (Amiel-Tison, 1976). OBS:Para todos os testes de tono passivo a cabea deve ser mantida na linha mdia evitando que o tnus extensor interfira nas medies, temos tambm que anotar o ngulo obtido, e comparar com a faixa de normalidade, segundo a faixa etria. Tambm pode ser notado se existe assimetria comparando uma perna com a outra. Assimetrias Balanceio dos ps

O p balanado ltero-lateralmente e a amplitude de movimento deve ser notada (Amiel-Tison, 1976). Balanceio das mos A mo balanada ltero-lateralmente, e a amplitude de movimento observada (Amiel-Tison, 1976). Rotao lateral da cabea A cabea virada para os lados, avaliada a resistncia dos msculos contralaterais (Amiel-Tison, 1976). Janela quadrada O punho fletido o mximo possvel. O ngulo formado entre a mo e o punho medido. observado se existe uma diferena de angulao entre os lados (AmielTison, 1976). OBS: nos testes de assimetrias, se o movimento estiver aumentado pode significar diminuio de tnus, no entanto se estiver diminudo pode haver aumento do tnus. Avaliao do tono ativo e desenvolvimento neuromotor Flexo da cervical Com a criana na posio supina, pegue-a pelos ombros e puxe lentamente para a posio sentada. Deve ser observada a posio da cabea em relao ao tronco. Antes que a posio vertical seja alcanada, os msculos flexores so estimulados para sustentar a cabea. O resultado considerado anormal se a cabea ficar suspensa no primeiro momento, e quando passa a linha mdia vertical cai imediatamente para trs. Pode ser notada a hipertonia de extensores do pescoo mantendo a cabea para trs (Amiel-Tison, 1976). Extenso de cervical Com a criana sentada e inclinada para frente, a cabea suspensa para baixo sobre o peito, enquanto os ombros so segurados, o tronco levado lentamente para trs observando-se a reao da cabea. Antes que a posio vertical seja alcanada, os msculos extensores so estimulados para sustentar a posio vertical. O resultado anormal se a cabea fica suspensa e quando passa a linha mdia cai imediatamente para trs (Amiel-Tison, 1976). Ajuda para sentar

Com a criana na posio deitada em supino, o examinador oferece apoio nos ombros, permitindo que a criana adquira a posio sentada. Est presente quando a criana adquire a posio ativamente (Amiel-Tison, 1976).