ESQUIZOFRENIA / DOENA MENTAL Scielo Brasil/CID-10ed.

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HARRY STACK SULLIVAN (1962), que dedicou a sua vida ao tratamento da esquizofrenia, acreditava que a etiologia da doena era resultado de dificuldades interpessoais precoces, principalmente nas relaes pais-criana. Segundo SULLIVAN no existe qualquer perodo de desenvolvimento quando o humano existe fora do reino das relaes interpessoais.

A palavra esquizofrenia significa literalmente mente dividida (do grego skhizo=dividir, separar, fender + phren=mente). uma doena mental grave e profundamente perturbadora que ocorre em indivduos com caractersticas psicolgicas singulares. uma psicopatologia que requer tratamento ao longo da vida do paciente.

Segundo VAN DEN BERG (1966) o termo foi criado pelo suo Eugnio. Bleuler em 1911, para designar um grupo de psicoses endgenas. Anteriormente o famoso psiquiatra do fim do sculo XIX e incio do XX, 1856-1926, Emilio. Kraepelin dera o nome de dementia praecox, hoje obsoleto. Kraepelin foi professor da Universidade de Munique e diretor do Instituto Psiquitrico na mesma cidade. Bleuler foi professor em Zurique e diretor do Instituto Burghlzli, perto de Zurique. Kraepelin reduzira a uma nica doena, demncia precoce, as trs doenas j conhecidas desde h muito tempo, ou seja, a hebefrenia, a catatonia e a demncia paranide. (Van Den Berg, 1966)

A esquizofrenia nos dias de hoje, um problema de sade pblica, cuja importncia vem crescendo em pases em desenvolvimento. Seu ndice de morbidade alto, ou seja, 60% dos pacientes recebem benefcios por invalidez aps um ano de doena nos Estados Unidos, assim como sua mortalidade (ndice de suicdio de 10%). uma doena que ocorre em todas as sociedades e ao redor do mundo em proporo equivalente, um pouco maior nas reas urbanas e de baixo nvel socioeconmico. Os sintomas comeam a se manifestar na adolescncia ou incio da idade adulta, nos homens entre 17 e 27 anos e nas mulheres entre 17 e 37 anos. (Louz Neto, 1995)

De acordo com LOUZ NETO (1995), o diagnstico feito pela presena de um conjunto de sintomas, assim a anamnese de um paciente esquizofrnico tem como objetivo obter a histria da doena, o passado do paciente, eventos de vida significantes, entendimentos de suas experincias e suas atitudes em relao a pessoas e circunstancias.

Portanto as seguintes informaes devem estar contidas numa avaliao:

# razes do encaminhamento ou da avaliao, porque o paciente veio.

# queixas e durao # histria da doena atual, e os prejuzos possveis como mudanas nas relaes interpessoais, no casamento, na vida sexual, na vida social e no trabalho, alteraes de sono, apetite, peso, hbitos de beber e fumar, mudanas na capacidade de tomar decises, de ter responsabilidades e de se comunicar com outras pessoas.

# antecedentes familiares, e no caso de adoo, tentar obter os registros da famlia biolgica bem como da famlia social.

# antecedentes pessoais

# histria mdica como as doenas na infncia, cirurgias, traumas, etc.

# antecedentes psiquitricos

# personalidade, se houve alguma mudana.

# exame psquico (Louz Neto, 1995)

CURSO E PROGNSTICO (Louz Neto, 1995)

A esquizofrenia se desenvolve em fases A fase prodrmica
Dura em mdia de 1 a 2 anos, com alteraes de humor e ansiedade, seguidas de diminuio da volio, isolamento social, e alteraes cognitivas como dificuldade de ateno e concentrao. (Woods et col. 2001).

A fase psictica
Pode se iniciar de forma abrupta ou insidiosa, e o diagnstico demora em mdia, de 1 a 2 anos, retardando assim o tratamento adequado.

Esta pode ser dividida em outras trs fases:

a) fase aguda com sintomas psicticos floridos

b) fase de estabilizao que ocorre aps o tratamento da fase aguda

c) fase estvel com os sintomas negativos ou positivos residuais menos graves do que na fase aguda (McGlashan, 1999).

A mortalidade de pacientes com esquizofrenia aproximadamente 2 a 4 vezes maior do que na populao geral (Brown et cols. 2000).

Cerca de 4 a 10% dos pacientes cometem suicdio, sendo as taxas mais altas entre homens (Simpson et cols. , 1996)

A esquizofrenia caracteriza-se por acentuada perda de contato com a realidade, uma grave diviso ou mesmo fragmentao da personalidade, ou seja, uma dissociao, destruio e decadncia. Existe na mente do paciente, uma formao de um mundo conceptual excessivamente determinado pelo sentimento, e tambm ocorrncias de sintomas que assinalam uma deteriorao progressiva. O paciente fica ensimesmado, desaparece toda a coerncia, ou pelo menos ela situa-se num plano diferente, o que torna difcil sonda-la ou at perceb-la.. A doena ou o grupo de doenas constitui ainda nos dias de hoje, um enigma. Sua prevalncia atinge 1% da populao mundial, e pode ter incio por volta dos 15 anos em homens e mulheres, mas pode ocorrer tambm na infncia, e na meia idade. (Gabbard, 2006)

De acordo com GABBARD (2006) os fatores genticos tm um papel no desenvolvimento da esquizofrenia, bem como os fatores ambientais. Entre os possveis est leso no nascimento, infeco viral durante a gestao, problemas no suprimento de sangue na vida intra-uterina, fatores dietticos, intercorrencias no desenvolvimento e certos traumas infantis.

Apenas 10% dos pacientes esquizofrnicos, so capazes de ter um bom funcionamento com o uso de medicao antipsictica, e hospitalizao breve. Os 90% restantes, podem se beneficiar de abordagens de tratamento como psicoterapias individuais ou de grupo, abordagens familiares e treinamento de habilidades para um bom manejo da esquizofrenia. No existe uma frmula de tratamento para a esquizofrenia, ela uma doena heterognea com manifestaes clnicas multifatoriais. (McGlashan et cols. 1989).

Segundo VAN DEN BERG (1966) se um dos pais esquizofrnico, o filho ou a filha tem 16%de probabilidade de ficar esquizofrnico. Se ambos os pais so esquizofrnicos, a probabilidade de 50%. Se de 2 gmeos univitelinos um vem a ser esquizofrnico, a probabilidade de que o outro venha a s-lo de 75%

Segundo a Classificao Internacional das Doenas 10 edio, a esquizofrenia acha-se na categoria F20.

EVOLUO

Para VAN DEN BERG (1966) o incio da doena pode ser agudo, exuberante, com numerosos sintomas e com atos perigosos, mas pode surgir furtivamente. Pacientes inteligentes podem parecer viver num mundo cheio de ameaas. Se a doena tem um incio agudo, geralmente manifesta-se depois de poucos dias, e depois de algumas semanas pode aparecer que houve um restabelecimento, o que se costuma falar de que houve apenas um surto ou uma crise psquica. Depois de 2 ou 3 crises, o paciente permanece psictico.

SINTOMATOLOGIA:
Existem os sintomas que so notados pelo prprio paciente e os sintomas que os outros descobrem no paciente.

1. Sintomas notados pelo prprio paciente:

# muitas vezes no existem

# o doente no tem a convico de estar doente # no tem conscincia da doena, e muitas vezes j no primeiro estdio o paciente tem uma vaga conscincia da doena, que o deprime e o enche de angstia.

# o mundo distancia-se

# amigos e conhecidos comeam a interessar-lhe menos

# o seu pensamento torna-se bloqueado, e suspeita de que ele esteja lhe sendo roubado.

2. Sintomas notados apenas pelos outros:

# o paciente comea a fazer atos estranhos, a vestir-se de modo diferente.

# rompem-se sem mais nem menos laos de amizade

# enfraquece-se a f ou ela passa a ser fantica

# o paciente interrompe os estudos, pode mudar de profisso, praticar um roubo ou mesmo uma tentativa de suicdio.

# passa a frequentar prostbulos e a se masturbar com muita frequncia

# pode cometer um assassinato sem motivo aparente (Van Den Berg, 1966).

Para GABBARD (2006) Tem-se: 1. sintomas positivos que se desenvolvem em um curto espao de tempo e com frequncia acompanham um episdio psictico agudo. Estes so mais bem percebidos com os delrios e as alucinaes
=> incluem os distrbios do contedo do pensamento como DELRIOS grandiosos. Por exemplo, o paciente tem muitas vezes a ideia fixa de que existe uma conspirao contra ele.

=>distrbios da percepo como as ALUCINAES aps insultos auto estima do paciente. Ele v coisas que no existem, ouve coisas que ningum ouve. Tambm intil querer compreend-lo totalmente, se fosse possvel compreender perfeitamente o paciente esquizofrnico, este j no seria o paciente esquizofrnico. A incompreensibilidade um carter da sua doena tpico ele alucinar na segunda pessoa, acha que algum lhe dirige a palavra, ora lhe xingando, ora lhe dando ordens. Tambm pode ocorrer na terceira pessoa, esto falando de mim. As alucinaes podem se dar segundo os campos dos vrios sentidos e rgos, alucinaes da viso, do olfato, do ouvido, do tato e sexuais.

Nas alucinaes olfatrias, o paciente pode dizer estar sentindo um odor de matrias em decomposio ou putrefatas e gazes ftidos. Alguns pacientes pensam que o odor est saindo deles prprios.

=> manifestaes comportamentais, onde para o paciente o tempo no corre mais, ele vive em outro tempo. Se lhe perguntarem em que ano estamos, ele poder responder o ano em que ficou doente.

2. sintomas negativos caracterizados como uma ausncia de funo (so sintomas mais resistentes ao tratamento)
=>incluem afeto restrito como um achatamento emocional, o paciente j no entende brincadeiras e permanece srio, insensvel, por exemplo, lhe dizem que est pegando fogo na casa, ele pode ficar imvel e no se mexer. O paciente apresenta um comportamento ambivalente, ama e odeia ao mesmo tempo, querendo beijar uma pessoa poder mord-la, escuta com alegria uma notcia triste. O paciente no aperta a mo de uma outra pessoa, apenas move a sua mo na direo da outra mo que lhe estendida, no encara o outro, olha para o lado ou para o cho.

=>pobreza de pensamento, como se o paciente estivesse vesgo, podem surgir novas palavras totalmente incompreensveis, s ele as entende.

=>apatia

=>anedonia (perda da capacidade de sentir prazer)

3. relaes interpessoais doentes

=>incluem retraimento

=>expresses inadequadas de agresso e sexualidade

=>falta de conscincia das necessidades dos outros

=>excessiva solicitao e incapacidade de fazer contatos significativos com as outras pessoas

SINTOMAS QUE O PACIENTE NO TEM

# Conscincia perturbada, o paciente lcido.

# inteligncia diminuda, a inteligncia permanece intata.

# perturbao da memria, a memria funciona bem.

O paciente esquizofrnico no parece lcido, mas intelectualmente dementado e privado de inmeras lembranas.

De acordo com SULLIVAN (1962) a falha na maternagem produz no bebe muita ansiedade e onde ele se v sem as suas necessidades satisfeitas.

Para FRIEDA FROMM-REICHMANN (1950) as pessoas esquizofrnicas no so felizes em seu estado de retraimento, so pessoas fundamentalmente solitrias que no conseguem superar o seu medo e desconfiana dos outros em funo de experincias adversas da vida. . Os primeiros psiclogos como FEDERN (1952) observaram falhas nas conexes egicas do paciente esquizofrnico, ou seja, para o esquizofrnico no existe limite entre o que interno e o que externo, como existe no paciente neurtico. Diversas configuraes psicolgicas refletem a interface entre o neurobiolgico e o psicolgico.

Para MYRIN-GERMEYES (2001) os pacientes com maior risco familiar para psicose reagem com maior intensidade emocional ao estresse da vida diria.

OLIN E MEDNICK (1996) identificaram caractersticas pr-mrbidas que parecem ser marcadores para uma futura doena psictica. Ou seja, complicaes perinatais, historia familiar de esquizofrenia, exposio materna gripe, dficits neurocomportamentais, separao dos pais no primeiro ano de vida, funcionamento familiar ansiognico, educao em instituio e precursores comportamentais e sociais de doena mental identificados por professores e ou outras personalidades. Por personalidade pr mrbida entendemos a natureza da personalidade antes de a doena comear. 70% dos pacientes so um pouco menos sociais, um pouco silenciosos, sensveis e vaidosos. 30% deles j tm, antes da declarao da psicose esquizofrnica, um carter bem pronunciado, ou seja, so frios, duros, egocntricos, misantropos, desconfiados, singulares, autossuficientes, excessivamente alinhados e pedantes (no tudo junto!).

Abordagens de tratamento
O tratamento deve levar em conta trs objetivos: reduzir ou eliminar os sintomas, maximizar a qualidade de vida e as funes adaptativas, alm de prevenir e promover reconhecimento de sintomas co-mrbidos (Louz Neto, 1995)

Para GABBARD (2006) as diversas formas de tratamento: Farmacoterapia

Com medicao antipsictica como clozapina, risperidona, quetiapina, ziprasidona, olanzapina.

Psicoterapia individual
Onde pacientes esquizofrnicos tm uma grande dificuldade de se engajarem em um processo teraputico, porm o xito vai depender e muito do psicoterapeuta.

Psicoterapia de grupo
Estudos revelam que se trata de uma modalidade de tratamento que pode ser bastante til ao paciente, especialmente aps a administrao de estabilizantes farmacolgicos. O paciente agudamente desorganizado no capaz de selecionar o estmulo ambiental, e as mltiplas contribuies de um setting de grupo podem sobrecarregar o ego j sitiado do paciente exatamente quando ele est tentando se organizar. Sesses semanais de 60 a 90 minutos podem servir para criar confiana e proporcionar um grupo de apoio no qual possa discutir livremente sobre preocupaes acerca da forma como lidar com as alucinaes auditivas e mesmo com o estigma da doena mental.

Interveno familiar
Numerosos estudos de FALLOON et al. 1982 demonstraram que o tratamento familiar associado medicao antipsictica 3 vezes mais eficaz do que a medicao isolada na preveno da recada. O fator EE (emoo expressa) um bom ndice para se avaliar o nvel de interao de determinadas famlias e seu membro doente. Assim, famlias com alta EE provocam recadas no seu membro esquizofrnico com maior freqncia do que as famlias com baixo EE.

Treinamento de habilidades psicossociais

Reabilitao social, como uma abordagem teraputica que encoraja o paciente a desenvolver todas as suas capacidades por meio de apoio do ambiente e procedimentos de aprendizagem, deve fazer parte do tratamento do paciente esquizofrnico.

Tratamento hospitalar
Para o paciente que apresenta um surto psictico agudo, a hospitalizao breve proporciona um intervalo, uma oportunidade de voltar a conviver em grupo e orientar-se quanto ao futuro.

Tipos de esquizofrenia segundo a Classificao Internacional das doenas (CID-10ed.) PARANIDE (CID 10/ F20. 0)
Como uma psicose caracterizada por pensamentos autsticos, alucinaes e deluses altamente elaboradas, sobretudo as de grandeza e perseguio. provvel tambm que se manifeste uma atitude constante de agressividade, ressentimento e hostilidade. Pode ocorrer um excessivo religiosismo. Predomina os sintomas positivos, e pode comear por volta dos 3035 anos de idade at 40 anos. H o delrio paranide, delrio de perseguio, envenenamento e de grandeza. O paciente pode no delrio de perseguio atentar contra a vida do seu perseguidor imaginrio ou de seu ajudante. A esquizofrenia paranide difere da parania.

CATATONICO (CID 10/F20. 2)

Uma psicose marcada por notrios sintomas motores inibio generalizada com estupor, mutismo, negativismo, catalepsia -, ou excessiva atividade motora. No negativismo, o paciente no quer fazer o que se quer que ele faa. Por exemplo, ele se coloca na fila para receber papel e tinta para fazer uma pintura, pega os objetos e no faz a pintura. J na impulsividade o paciente pode apresentar atos repentinos e inesperados, s vezes grotescos. Pode iniciar por volta dos 25 at 30 anos de idade, com predomnio de sintomas motores e alteraes das atividades. Existe a catatonia hipercintica com muitos movimentos e a catatonia hipocintica ou acintica, com pouco movimento. Esta ltima como um estado agudo, geralmente caracterizado por uma intensa angstia. E como estado crnico, como uma catatonia crnica caracterizada pelo estupor, imobilidade. Na catatonia hipercintica, os pacientes fazem trejeitos e caretas, demonstram repeties dos seus movimentos e gestos (estereotipias). Repetem o que dizem (verbigerao). O paciente imita atos e gestos de outros (ecopraxia). Responde por exemplo pergunta Como se chama voc? Repetindo com toda seriedade Como se chama voc? Os pacientes tm tambm maneirismos, como por exemplo, andar como se estivesse bailando,segurar o garfo com o polegar e o dedinho apenas. Na catatonia hipocintica e acintica, o paciente fica taciturno, permanece imvel, e pode ficar em estado de mutismo por 20 anos, ou seja, sem falar nada. Se o paciente estuporado est deitado no leito, no raro que sua cabea no toque no travesseiro (travesseiro psquico). Tambm pode ocorrer de o paciente apresentar a catalepsia, ou seja, durante certo tempo mantm qualquer posio que se lhe d a ele mesmo ou a um dos seus membros.

INDIFERENCIADO (CID 10/ F20. 3)

So as psicoses esquizofrnicas que no se encaixam nem em CID F20. 0 e nem em CID F20. 2.

RESIDUAL (CID 10/ F20. 5)

o estado crnico da doena esquizofrnica. Aqui existe a presena persistente de sintomas negativos, embotamento afetivo, falta de cuidados pessoais, desempenho social medocre, hipoatividade, lentido motora, passividade e falta de iniciativa, pobreza da quantidade e do contedo do discurso, pouca comunicao no verbal.

SIMPLES (CID 10/ F20. 6)

Aqui o paciente mostra-se com um comportamento excntrico, incapacidade de responder s exigncias da sociedade e com um declnio no desempenho.

HEBEFRENICA (CID 10/F 20.1)

A doena declara-se em idade juvenil, como Hebe a Deusa da juventude em grego, na puberdade ou mesmo na adolescncia. Caracterstica a perturbao na afetividade, e quanto mais cedo o paciente adoece, tanto mais se manifesta a perturbao da afetividade.. Possui um dos piores prognsticos dentro da esquizofrenia. Ideias delirantes e alucinaes so fugazes e fragmentrias, com comportamentos imprevisveis e irresponsveis. O pensamento desorganizado com um discurso incoerente. H o isolamento social.

ILUSO

Quero ser um Ananias Que do fogo sai ileso, Destas muitas cercanias Onde o homem vive preso;

Ah! Quem me dera sonhar E viver to somente, Com os vrios verdes do pomar Num tranquilo dormente;

Sem tormentos, sem censuras. Que a moderna vida conjuga, Nos preldios da usura No corao que subjuga;

 um claustro esta existncia Contida num grande e revolto mar, Que causa angstia a insistncia Por mais que se queira amar;

Oh! Dias traados no vis da iluso Tens a cor verde esperana E pregas petas na ao Ao artista desta dana;

Contudo certo eu sei No h o fim para Deus, H to somente outra lei Que regula e que faz jus!

Suely Bischoff Machado de Oliveira sbischoff@itelefonica.com.br Psicloga CRP 06/8495 Escritora e poetisa Ps-graduada pelo Hospital do Cncer A.C.Camargo