UNIVERSIDADE PAULISTA UNIP Instituto de Cincias Biolgicas ICB Curso de Farmcia

EPIDEMIOLOGIA E SADE PBLICA

Alexandre Palaro Braga Ana Elvira Racco Fbio Pereira Jnior Jefferson Scherrer Jos Felipe Colturato Bonelli Mrcio Borges Ohana Lavitola Thas Dosvaldo de Freitas

RA: A382AJ-8 RA: A7132F-2 RA: A633AE-0 RA: A605HJ-8 RA: A51127-0 RA: A60679-3 RA: A611JA-9 RA: 375348-4

Campus Araraquara 2011

Alexandre Palaro Braga Ana Elvira Racco Fbio Pereira Jnior Jefferson Scherrer Jos Felipe Colturato Bonelli Mrcio Borges Ohana Lavitola Thas Dosvaldo de Freitas

RA: A382AJ-8 RA: A7132F-2 RA: A633AE-0 RA: A605HJ-8 RA: A51127-0 RA: A60679-3 RA: A611JA-9 RA: 375348-4

EPIDEMIOLOGIA E SADE PBLICA

Trabalho a ser apresentado para a disciplina de Epidemiologia e Sade Pblica. Sob orientao da professora: Prof. Dr. Vilma Bernadete Barreira.

Campus Araraquara 2011

RESUMO

O presente trabalho tem o objetivo de aprofundamento da matria Epidemiologia e Sade Pblica, do curso de farmcia da UNIP. Estabelecendo desta forma, um grupo de alunos que se dividiram para a feio do mesmo. Tratando desde o princpio dos caracteres da disciplina, fazendo sua introduo: esclarecendo a forma que originou a disciplina assim como seu histrico e seus respectivos desenvolvimentos. A estrutura dos rgos de sade pblica bem como os conceitos de sade-doena, epidemias e formas de tratamentos disponveis no pas. Este trabalho busca apenas elencar e fazer um breve resumo de toda a matria dada durante o 2 semestre letivo de 2011.

ABSTRACT

The present work aims at deepening the tax Epidemiology and Public Health Programs, the pharmacy course of UNIP. Thus establishing a group of students who have split for the same feature. Since the characters from the principle of discipline, making his introduction: clarifying the way that led to the discipline as well as their historical and their developments. The structure of the public health organizations, as well as a concept for health-illness, epidemics and forms of treatments available in this country. This work search only shows and do a brief resume of all themes discussed during the 2th. semester of 2011.

SUMRIO INTRODUO .....................................................................................................5 1 - CONCEITO DE EPIDEMIOLOGIA E BASES HISTRICAS. .........................5 2 - CONCEITO DE SADE ................................................................................13 3 PROCESSO ENDMICO: ............................................................................18 4 - VIGILNCIA EPIDEMIOLGICA..................................................................21 5. INTRODUO A SADE PBLICA..............................................................24 6. MODELOS DE SISTEMAS DE SADE E O DESENVOLVIMENTO DAS POLTICAS PBLICAS DE SADE NO BRASIL. ............................................38 7 - SISTEMA NICO DE SADE (SUS) ............................................................41 8 - SISTEMA NICO DE SADE LEIS..........................................................45 9 - CONFERNCIAS NACIONAIS DE SADE .................................................46 10 SADE DA FAMLIA E O PROGRAMA DE AGENTES COMUNITRIOS: ..............................................................................................54 11 EQUIPE DE SADE NA ESTRATGIA SADE DA FAMLIA: ................55 12 NCLEO DE APOIO SADE DA FAMLIA (NSF) .................................61 13- PROGRAMA DE SADE PBLICA:...........................................................63 14 PROGRAMAS DE SADE NO BRASIL ....................................................78 15. O SISTEMA DE SADE SUPLEMENTAR NO BRASIL..............................87 REFERNCIAS: .................................................................................................92

INTRODUO

1 - CONCEITO DE EPIDEMIOLOGIA E BASES HISTRICAS.

A Epidemiologia a cincia que estuda os padres da ocorrncia de doenas em populaes humanas e os fatores determinantes destes padres. A epidemiologia aborda o processo sade-doena em grupos de pessoas que podem variar de pequenos grupos at populaes inteiras. O fato de a epidemiologia, por muitas vezes, estudar morbidade, mortalidade ou agravos sade, deve-se s limitaes metodolgicas da definio de sade. Segundo o dicionrio Aurlio, SADE significa conservao da vida, robustez, vigor, estado em que se sadio ou so, disposio do organismo, moral ou mental. Segundo Almeida Filho, sade vem do latim salutis que origina tambm, desde salvar (livrar do perigo, afastar o risco), at saudar (desejar sade) e so; de snus se originam sanidade e sanitrio. Enfim, sade salvao, conservao da vida. Suas aplicaes variam desde a descrio das condies de sade da populao, da investigao dos fatores determinantes de doenas, da avaliao do impacto das aes para alterar a situao de sade at a avaliao da utilizao dos servios de sade, incluindo custos de assistncia. Dessa forma, a epidemiologia contribui para o melhor entendimento da sade da populao, partindo do conhecimento dos fatores que a determinam e provendo subsdios para a preveno das doenas.

6 BASES HISTRICAS A primeira medicina do coletivo a Medicina Veterinria. A Academia de Medicina de Paris organiza-se a partir da Ordem Real para que os mdicos estudassem a epidemia que periodicamente dizimava o rebanho ovino, com graves perdas para a nascente indstria txtil francesa. No mbito poltico, o sculo XVII testemunha o aparecimento do Estado moderno. Especificam-se os conceitos de Estado, Governo, Nao e Povo. O Estado, o povo como elemento produtivo, e o exrcito, precisam no apenas do nmero, mas tambm da disciplina e da sade. Estas so as bases da "aritmtica poltica" de William Petty (1623-1697) e dos levantamentos pioneiros da "Estatstica Mdica de John Graunt (1620-1674). Diferentes tipos de interveno estatal sobre a questo da sade das populaes ocorreram no perodo. Na Inglaterra, o "movimento hospitalista" e o assistencialismo antecedem uma medicina da fora de trabalho j parcialmente sustentada pelo Estado em reas urbanas. Na Frana, com a Revoluo de 1789, implanta-se uma "medicina urbana" a fim de sanear os espaos das cidades, disciplinando a localizao de cemitrios e hospitais, arejando as ruas e construes pblicas e isolando reas "miasmticas". Na Alemanha, Johann Peter Franck (1745-1821) sistematiza as propostas de uma "Poltica Mdica", baseada em medidas de controle e vigilncia das doenas, sob a responsabilidade do Estado, junto com a imposio de regras de higiene individual para o povo. Em 1825, P.C. Alexandre Louis (1787-1872) publica em Paris um estudo estatstico de 1960 casos de tuberculose. Mdico e matemtico, Louis tambm o percussor da avaliao de eficcia dos tratamentos clnicos utilizando os mtodos da Estatstica. A abordagem de doenas pelo "mtodo numrico" influencia o desenvolvimento dos primeiros estudos de morbidade na Inglaterra e nos Estados Unidos, origem da Sade Pblica. A Revoluo Industrial e sua economia poltica trazem o fato e a idia da fora de trabalho. A formao de um proletariado urbano, submetido a intensos nveis de explorao. O desgaste da classe trabalhadora deteriora profundamente as suas condies de sade, conforme mostra Friedrich Engels em seu "As Condies da Classe Trabalhadora na Inglaterra em 1844", talvez

7 o primeiro texto analtico da epidemiologia crtica. Um dos socialismos passa a interpretar a poltica como medicina da sociedade e a medicina como prtica poltica. Desde ento, o termo Medicina Social, proposto por Guerin em 1838, serve para designar genericamente modos de tomar coletivamente a questo da sade. Mas o projeto original da Medicina Social morre nas barricadas da Comuna de Paris de 1848. Os estudos de John Snow (1813 - 1858), considerado o pai da Epidemiologia, iniciado no contexto da Medicina Social, identificou a cadeia de transmisso do Vibrio cholerea, o responsvel pela Clera. A descoberta dos microorganismos causadores de doena representa um inegvel fortalecimento da medicina organicista. O conhecimento bsico sobre as doenas transmissveis cresce muito rapidamente, monopolizando o avano do conhecimento epidemiolgico, dirigindo-o para os processos de transmisso ou controle das epidemias ento prevalentes. Data dessa poca o ensino dos primeiros conhecimentos sobre doenas em populaes nos programas de sade pblica, e sua incipiente Epidemiologia, como uma medicina social. Em 1839, William Farr criou um registro anual de mortalidade e morbidade para a Inglaterra e Pas de Gales, marca a institucionalizao da Estatstica Mdica. A verso britnica da Medicina Social desliza por uma vertente tcnica, constituindo a chamada Sade Pblica. O conhecimento bsico sobre as doenas transmissveis cresce muito rapidamente, monopolizando o avano do conhecimento epidemiolgico, dirigindo-o para os processos de transmisso ou controle das epidemias ento prevalentes. Data dessa poca o ensino dos primeiros conhecimentos sobre distribuio de doenas em populaes nos programas de sade pblica. Na dcada de 30, o avano tecnolgico da prtica mdica determina uma reduo do seu alcance social. A fragmentao do cuidado mdico conduz especializao, nfase em procedimentos complementares, a uma elevao de custos e finalmente capitalizao da assistncia sade. A crise das sociedades capitalistas ocidentais revel uma incapacidade do sistema econmico monopolista em prover condies mnimas de vida e sade para a totalidade das suas populaes.

8 A organizao dos exrcitos para a Segunda Guerra Mundial levanta a questo da sade fsica e mental dos combates, e representa uma demanda concreta para o desenvolvimento de mtodos mais eficiente para medi-la, resultando na possibilidade de sua aplicao a populaes civis. Essa fase, que coincide com um ps-guerra associado intensa expanso do sistema econmico capitalista, caracteriza-se pela realizao de grandes inquritos epidemiolgicos, principalmente a respeito de doenas no-infecciosas. A partir da, a Epidemiologia impe-se aos programas de ensino mdico e de sade como um dos setores da pesquisa mdico-social mais dinmico e frutfero. Novos modelos tericos so propostos para dar conta dos impasses sofridos pela teoria unicausalista de doena, aperfeioando o paradigma da Histria Natural das Doenas. Nessa poca, dcada de 50, programas de pesquisa departamentos de Epidemiologia experimentam novos desenhos de pesquisa. No incio dos anos 60, a pesquisa epidemiolgica experimenta a mais profunda transformao da sua curta histria, com a introduo da computao eletrnica. ampliao dos bancos de dados, soma-se potencialidade de criao de tcnicas analticas com especificaes inimaginveis no tempo da anlise mecnica de dados. H tambm um forte movimento de sistematizao do conhecimento epidemiolgico produzido, talvez melhor exemplificado pela obra de John Cassel (1915-1977) no sentido da integrao dos modelos biolgicos e sociolgicos em uma teoria compreensiva da doena, unificada pelo "toque" da Epidemiologia. A tendncia matematizao da Epidemiologia recebe um reforo considervel na dcada seguinte. Modelos matemticos de distribuio de inmeras doenas so ento propostos. O campo da Epidemiologia encontra, assim, identidade provisria, justificando a consolidao da sua autonomia enquanto disciplina. Nos pases do Terceiro Mundo, a incorporao do conhecimento epidemiolgico vem se fazendo de modo cada vez mais acelerado. Os programas da UAM no Mxico, do CEAS no Equador e alguns centros de psgraduao no Brasil so exemplos, na Amrica Latina, dessa busca de uma Epidemiologia de acordo com os princpios tericos da Medicina Social e mais adequada realidade desses pases. No momento atual, a Epidemiologia

9 inegavelmente retoca o seu reconhecimento enquanto campo cientfico. Simultaneamente, busca o estabelecimento do objeto epidemiolgico, medida que amplia o seu mbito de ao e institucionaliza-se como prtica de pesquisa.

10 MARCOS DA HISTRIA DA EPIDEMIOLOGIA Evoluo at o sculo XIX: Hipcrates: h 2.500 anos, analisava as doenas em bases racionais, como produto da relao do indivduo com o ambiente. O clima, a maneira de viver, os hbitos de comer e de beber deveriam ser levados em conta ao analisar as doenas. Teoria miasmtica: consideravam que as doenas eram causadas por certos odores venenosos, gases ou resduos nocivos, que se originavam na atmosfera ou a partir do solo. Essas substncias seriam posteriormente arrastadas pelo vento at a um possvel indivduo, que acabaria por adoecer. Primrdios da quantificao dos problemas de sade, mediante a quantificao dos dados de mortalidade. John Graunt (1620-1674): tratado sobre as tabela morturia em Londres. Mortalidade por sexo e regio: quantos bitos ocorriam em relao ao total da populao. Pai da demografia e das estatsticas vitais. Sculo XIX Europa como centro das cincias- Revoluo industrial e deslocamento das populaes para as cidades e a ocorrncia das epidemias de clera, febre tifide e febre amarela. Os estudiosos se dividiam entre a teoria dos miasmas e teoria dos germes. Pierre Louis: introduziu o mtodo estatstico na contagem dos eventos, revelou a letalidade da pneumonia em relao poca em que era iniciado o tratamento por sangria. Louis Villerm: investigou a pobreza, as condies de trabalho e suas repercusses sobre a sade e a estreita relao entre situao socioeconmica e mortalidade. (sade dos trabalhadores das indstrias de algodo, l e seda). William Farr: trabalhou 40 anos no Escritrio Geral de registros da Inglaterra: classificao das doenas ,descrio das leis das epidemias. Possibilitou o acesso dos estudiosos a um manancial de informaes. As crianas no chegavam idade de 5 anos; a idade mdia do bito nas classes

11 altas era de 36 anos, trabalhadores do comrcio 22 anos e da indstria 16 anos. John Snow: investigaes sobre epidemia de clera. O consumo de gua poluda como responsvel pelos episdios da doena e traar os princpios de preveno e controle de novos surtos vlidos ainda hoje. Pai da epidemiologia de campo: coleta planejada de dados. Louis Pasteur: pai da bacteriologia. Bases biolgicas para o estudo das doenas infecciosas, identificou e isolou numerosas bactrias. Estudo da fermentao da cerveja e do leite, investigao das bactrias patognicas e dos meios de destru-las ou impedir sua multiplicao e os princpios da pasteurizao. Seguem-se inmeras pesquisas (Robert Koch), abandona-se a teoria dos miasmas com a descoberta dos agentes causadores das doenas. Primeira metade do sculo XX Influncia da microbiologia: estudos concentrados no laboratrio, os demais ramos da medicina eram subordinados a este conhecimento. A formao do sanitarista centrava-se no laboratrio. Base de dados para a moderna epidemiologia. Estatsticas vitais: informaes sobre nascimentos, bitos, informaes sobre morbidade a partir dos dados oficiais e sem as quais no seria possvel as investigaes etiolgicas.

12 Segunda metade do sculo XX Mudanas das doenas prevalentes de infecciosas para as doenas crnicas e degenerativas como causa de mortalidade e morbidade. A determinao das condies de sade da populao (inquritos de morbidade e de mortalidade). A busca sistemtica de fatores antecedentes ao aparecimento das doenas, que possam ser rotulados como agentes ou fatores de risco. A avaliao da utilidade e da segurana das intervenes propostas para alterar a incidncia ou a evoluo da doena, atravs de estudos controlados.

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2 - CONCEITO DE SADE

A Organizao Mundial de Sade (OMS) define sade no apenas como a ausncia de doena, mas como a situao de perfeito bem-estar fsico, mental e social. Sade a resultante das condies de alimentao, educao, renda, meio ambiente, trabalho, transporte, emprego, lazer, liberdade, acesso e posse da terra, acesso servios de sade, resultado de formas de organizao social de produo, as quais podem gerar profundas desigualdades no nveis de sade (8a. Conferncia Nacional de Sade). HISTRIA NATURAL DA DOENA

A histria natural da doena tem sua origem no trabalho de Leavell e Clark (1976), no qual a histria natural da doena entendida como "todas as inter-relaes do agente, do hospedeiro e do meio ambiente que afetam o processo global e seu desenvolvimento, desde as primeiras foras que criam o estmulo patolgico no meio ambiente ou em qualquer outro lugar, passando pela resposta do homem ao estmulo, at as alteraes que levam a um defeito, invalidez, recuperao ou morte". Neste primeiro paradigma estabelecem-se dois perodos, o pr-patognico e o patognico, que caracterizam a histria natural da doena. Alm deste paradigma, os autores elaboraram um segundo, onde traam os nveis de preveno primria, secundria e terciria. O perodo pr- patognico a prpria evoluo das inter-relaes dinmicas, que envolvem, de um lado, os condicionantes sociais e ambientais e, do outro, os fatores prprios do suscetvel, at que se chegue a uma configurao favorvel instalao da doena. Envolve as inter-relaes entre os agentes etiolgicos da doena, o suscetvel e outros fatores ambientais que estimulam o desenvolvimento da enfermidade e as condies scioeconmicos e culturais que permitem a existncia desses fatores.

14 O perodo da patognese se inicia com as primeiras aes que os agentes patognicos exercem sobre o ser afetado. Seguem-se as perturbaes bioqumicas em nvel celular, continuam com as perturbaes na forma e na funo, evoluindo para defeitos permanentes, cronicidade, morte ou cura. Conhecido como nveis de Leavell, o conceito de nveis de preveno relata que as atividades dos mdicos e de outros profissionais da sade tm o objetivo da preveno. A preveno primria consiste na proteo da sade e especfica; a proteo secundria no diagnstico pr-sistemtico e o tratamento e a preveno terciria a limitao da incapacidade para doena sintomtica.

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Notificao e Controle de Doenas.

Todos os aspectos apontados neste documento indicam que a elaborao de uma lista nacional de doenas notificveis deve ser bastante cuidadosa e restritiva, em obedincia aos critrios estritos e definidos como de relevncia nacional e de efetiva utilizao das informaes coletadas. Esse ltimo aspecto vincula-se, por sua vez, ao pressuposto de que os rgos encarregados da vigilncia epidemiolgica - no caso do nvel central do Ministrio da Sade esteja capacitado para responder adequadamente s notificaes recebidas e de promover os ajustes no sistema, segundo necessidades oportunamente identificadas. considerao: Os Estados e Municpios devem discutir a incluso de outras doenas e agravos lista nacional, visando ao fortalecimento dos sistemas locais de vigilncia epidemiolgica para o enfrentamento dos problemas de sade, de acordo com o quadro epidemiolgico em cada uma dessas esferas de governo. A notificao e investigao de qualquer caso e/ou surto deve, obrigatoriamente, obedecer a definio de caso de cada agravo publicado no Guia de Vigilncia Epidemiolgica do CENEPI/FNS/MS, ou das atualizaes emanadas das coordenaes de reas especficas do Ministrio da Sade. Todo e qualquer surto de doena ou ocorrncia de agravo inusitado, independentemente de constar na lista de doena de notificao compulsria, deve obrigatoriamente ser notificado ao Ministrio da Sade e investigado. A substituio da notificao compulsria por outro sistema de informaes considerado mais sensvel para a vigilncia epidemiolgica nacional no deve ser feita abruptamente. indispensvel que os dois sistemas sejam mantidos em funcionamento, simultaneamente, durante o perodo de tempo necessrio a se estabelecer parmetros de correlao entre ambos, para As seguintes recomendaes devem ser levadas em

16 fins de comparabilidade. Neste sentido, as sries histricas das doenas excludas da atual lista de notificao compulsria devem ser publicadas no Informe Epidemiolgico do SUS, destacando-se este procedimento e quais as formas de registro que sero adotados, visando evitar falsas interpretaes dos dados. Nas situaes em que o conhecimento da ocorrncia de casos destina-se, primordialmente, ao planejamento do suprimento de insumos (medicamentos, diagnstico, etc.) as informaes devem ser obtidas mediante a consolidao de dados de registro da produo de servios. O estabelecimento de uma lista de doenas de notificao pressupe a utilizao sistemtica dos dados para orientar medidas de interveno. Nesse sentido, requerida a capacitao tcnico-operacional dos rgos responsveis pela vigilncia epidemiolgica, em todos os nveis, para o processamento, anlise e disseminao de informaes decorrentes da notificao. Para que as recomendaes feitas possam ser implementadas, necessrio que os dirigentes da rea de epidemiologia, das trs esferas de governo, envidem esforos no sentido de alocar recursos financeiros e habilitar recursos humanos para o desencadeamento das aes de vigilncia epidemiolgica, seja atravs da notificao compulsria, seja atravs dos demais mtodos propostos. importante reiterar que o fato de no estar na LBDNC no pressupe a desativao dos outros mtodos epidemiolgicos de monitoramento e investigao das doenas porventura excludas. fundamental o estreitamento da articulao entre as instncias de epidemiologia e as instncias de assistncia sade, nas trs esferas de governo, com vistas a obter sinalizao do SIH/SUS, de qualquer ocorrncia das doenas de notificao compulsria, assim como de qualquer doena de investigao epidemiolgica. Pode-se iniciar a discusso do processo de sinalizao com as 35 doenas apresentadas no texto acima. A articulao mencionada no item anterior pode tambm discutir a possibilidade de estipular ndices de Valorizao de Resultados-IVR,

17 durante o processo de habilitao dos municpios na NOB-96,

contemplando os municpios com melhores sistemas de vigilncia epidemiolgica, indo-se alm da obrigatoriedade de apresentao dos sistemas de informaes epidemiolgicas, visando ao estmulo ao desenvolvimento da VE. Outra alternativa que o prprio CENEPI avalie, dentro da disponibilidade oramentria, a possibilidade de privilegiar esses municpios na sua programao. De acordo com as normas de procedimentos de vigilncia epidemiolgica, todos os casos suspeitos das doenas de notificao compulsria devem ser investigados. O Sistema Nacional de Vigilncia Epidemiolgica compreende, alm da lista das doenas de notificao compulsria, numerosos outros sistemas de informao que podem e devem ser trabalhados no sentido de melhorar a qualidade das atividades de VE em nosso pas. Entre outros destacamos: o sistema do Programa Nacional de Imunizaes; os sistemas dos programas de controle de endemias; o sistema de monitoramento de doenas ou agravos selecionados; o sistema sentinela para doenas emergentes; e o acompanhamento da situao de sade em reas sentinelas.

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3 PROCESSO ENDMICO:

ENDEMIA - a ocorrncia de determinada doena que acomete sistematicamente populaes em espaos caractersticos e determinados, no decorrer de um longo perodo, (temporalmente ilimitada), e que mantm uma de incidncia relativamente constante, permitindo variaes cclicas e sazonais. EPIDEMIA a ocorrncia em uma comunidade ou regio de casos de natureza semelhante, claramente excessiva em relao ao esperado. O conceito operativo usado na epidemiologia : uma alterao, espacial e cronologicamente delimitada, do estado de sade-doena de uma populao, caracterizada por uma elevao inesperada e descontrolada dos coeficientes de incidncia de determinada doena, ultrapassando valores do limiar epidmico preestabelecido para aquela circunstncia e doena. Devemos tomar cuidado com o uso do conceito de epidemia lato-sensu que seria a ocorrncia de doena em grande nmero de pessoas ao mesmo tempo. PANDEMIA - caracterizada por uma epidemia com larga distribuio geogrfica, atingindo mais de um pas ou de um continente. Um exemplo tpico deste evento a epidemia de AIDS que atinge todos os continentes. SURTO - a ocorrncia de dois ou mais casos epidemiologicamente relacionados Alguns autores denominam surto epidmico, ou surto, a ocorrncia de uma doena ou fenmeno restrita a um espao extremamente delimitado: colgio, quartel, creches, grupos reunidos em uma festa, um quarteiro, uma favela, um bairro etc.

Indicadores de Morbidade: A morbidade freqentemente estudada segundo quatro indicadores bsicos: a incidncia, a prevalncia, a taxa de ataque e a distribuio proporcional.

19 INCIDNCIA: A incidncia de uma doena, em um determinado local e perodo, so o nmero de casos novos da doena que iniciaram no mesmo local e perodo. Traz a idia de intensidade com que acontece uma doena numa populao, mede a freqncia ou probabilidade de ocorrncia de casos novos de doena na populao. Alta incidncia significa alto risco coletivo de adoecer. Coeficiente de = n de casos novos de determinada doena em um dado local e perodo x 10 n Incidncia Populao do mesmo local e perodo PREVALNCIA: prevalecer significa ser mais, preponderar, predominar. A prevalncia indica qualidade do que prevalece, prevalncia implica em acontecer e permanecer existindo num momento considerado. Portanto, a prevalncia o nmero total de casos de uma doena, existentes num determinado local e perodo. Coeficiente de = n de casos existentes (novos + ant.) em dado local/momento/perodo x10n Prevalncia Populao do mesmo local e perodo O coeficiente de prevalncia mais utilizado para doenas crnicas de longa durao. Ex: hansenase, tuberculose, AIDS, tracoma ou diabetes. Casos prevalentes so os que esto sendo tratados (casos antigos), mais aqueles que foram descobertos ou diagnosticados (casos novos). A prevalncia, como idia de acmulo, de estoque, indica a fora com que subsiste a doena na populao. A prevalncia pode ser pontual ou no perodo (lpsica): Prevalncia pontual (instantnea ou prevalncia momentnea) medida pela freqncia da doena ou pelo seu coeficiente em um ponto definido no tempo, seja o dia, a semana, o ms ou o ano. No intervalo de tempo definido da prevalncia pontual, os casos prevalentes excluem aqueles que evoluram para cura, para bito ou que migraram. Prevalncia num perodo de tempo ou lpsica abrange um lapso de tempo mais ou menos longo e que no concentra a informao em um dado ponto desse intervalo. Na prevalncia lpsica esto includos todos os casos prevalentes, inclusive os que curaram, morreram e emigraram.

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TAXA DE ATAQUE: tambm um indicador muito usado onde o construmos. o coeficiente ou taxa de incidncia de uma determinada doena para um grupo de pessoas expostas ao mesmo risco limitadas a uma rea bem definida. muito til para investigar e analisar surtos de doenas ou agravos sade em locais fechados. Taxa de ataque = N de casos de uma determinada doena num dado local e perodo x 100 Populao exposta ao risco

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4 - VIGILNCIA EPIDEMIOLGICA

Conceito de vigilncia epidemiolgico, segundo a Lei 8.080:

conjunto de aes que proporciona o conhecimento, a deteco ou preveno de qualquer mudana nos fatores determinantes e condicionantes de sade individual ou coletiva, com a finalidade de recomendar e adotar as medidas de preveno e controle das doenas ou agravos.

Este conceito est em consonncia com os princpios do SUS, que prev a integralidade preventivo-assistencial das aes de sade, e a conseqente eliminao da dicotomia tradicional entre essas duas reas, que tanto dificultava as aes de vigilncia. Alm disso, a descentralizao das responsabilidades e funes do sistema de sade implicou no redirecionamento das atividades de vigilncia epidemiolgica para o nvel local. Dessa forma, a orientao atual para o desenvolvimento do SNVE estabelece, como prioridade, o fortalecimento de sistemas municipais de vigilncia epidemiolgica, dotados de autonomia tcnico-gerencial para enfocar os problemas de sade prprios de suas respectivas reas de abrangncia.

22 DOENAS DE NOTIFICAO COMPULSRIA 1. Botulismo 2. Carbnculo ou antraz 3. Clera 4. Coqueluche 5. Dengue 6. Difteria 7. Doena de Chagas (casos agudos) 8. Doena Meningoccica e outras Meningites 9. Esquistossomose (em rea no endmica) 10. Febre Amarela 11. Febre Maculosa 12. Febre Tifide 13. Hansenase 14. Hantaviroses 15. Hepatite B 16. Hepatite C 17. Infeco pelo vrus da imunodeficincia humana (HIV) em gestantes e crianas expostas ao meio de transmisso vertical 18. Leishmaniose Tegumentar Americana 19. Leishmaniose Visceral 20. Leptospirose 21. Malria (em rea no endmica) 22. Meningite por Haemophilus influenzae 23. Peste 24. Poliomielite 25. Paralisia Flcida Aguda 26. Raiva Humana 27. Rubola 28. Sndrome da Rubola Congnita 29. Sarampo 30. Sfilis Congnita 31. Sndrome da Imunodeficincia Adquirida (AIDS)

23 32. Ttano 33. Tularemia 34. Tuberculose 35. Varola

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5. INTRODUO A SADE PBLICA.

Quando a Organizao Mundial de Sade conceituou sade como "o mais completo estado de bem estar fsico, mental e social, e no apenas a ausncia de doenas", certamente no estava propondo um critrio classificatrio, mas uma direo. J a idia de doena mais imediatista, sempre impondo, ao mesmo tempo, certas competncias operacionais e algum tipo de explicao. Historicamente, ela muito anterior concepo de sade, estando presente, de diferentes formas, em todas as organizaes sociais conhecidas. Remetendo a questo da identificao e classificao da doena e dos doentes a um saber tcnico, que pressupe diviso de trabalho e transferncia de poder. Os processos sade-doena podem ser reconhecidos, a partir da posio do observador e aparecem, segundo cada posio, como alterao celular, sofrimento ou problema de sade pblica. As polticas de Sade Pblica nascem do interesse dos Estados Nacionais na regulamentao das condies de trabalho e de uso do espao urbano, atravs da introduo de legislaes especficas e mecanismos de controle social efetivos, capazes de assegurar melhores condies de vida aos trabalhadores, ainda que contrariando alguns proprietrios, mas no interesse do capitalismo em seu conjunto.Teve incio tambm a aplicao de mtodos estatsticos para contabilizar as mortes e identificar diferenas de risco de morrer entre lugares e grupos sociais, contribuindo para o debate que marcou o perodo, sobre a importncia da determinao ambiental ou social. O projeto da sade pblica moderna nasceu ento, no incio do sculo passado, como um componente estratgico do processo de controle social sobre as condies de reproduo dos grupos sociais, direcionado ao saneamento do ambiente urbano e mudanas nos padres culturais do proletariado, atravs de prticas normativas e educativas

25 Conferncias, plataformas e declaraes internacionais.

Constituio Federal 1988 Art 196 A sade direito de todos e dever do Estado, garantindo agravos e acesso universal e igualitrio s aes e mediante polticas sociais e econmicas que visem reduo do risco de doenas e de outros servios para sua promoo, proteo e recuperao.

Conferncias de Sade
...representao dos vrios segmentos sociais, para avaliara situao de sade e propor diretrizes para a formulao de polticas de sade nos nveis correspondentes, convocada pelo Poder Executivo ou, extraordinariamente, por este ou pelo Conselho de Sade.

Local onde tem amplas discusses, propostas aprovadas pode se tornar lei; Conferncias Municipais, Estaduais e Nacionais. Institudas em 1937, at o momento foram realizadas 13 conferncias; 8 Conferencia Nacional de Sade representa um marco no sistema de sade brasileiro e na organizao social do pas; Podem ser divididas em 5 momentos: Sanitarismo clssico (1 e 2 -1941 a 1962) Transio (3 e 4 -1963 a 1974) Modernizao conservadora e planejamento estatal (5 a 7 -1975 a 1985) Reforma sanitria (8 e 9 -1986 a 1992) Consolidao do SUS (10 a 12 -1996 a 2003).

Sntese histrica da sade da humanidade.

26 Durante muito tempo, houve a teoria mstica sobre a doena, que os antepassados julgavam como um fenmeno sobrenatural, ou seja, ela estava alm da sua compreenso do mundo, superada posteriormente pela teoria de que a doena era um fato decorrente das alteraes ambientais no meio fsico e concreto que o homem vivia. Em seguida, surge a teoria dos miasmas (gazes), que vai predominar por mais tempo ainda. Com a urbanizao e estratificao social, o poder de diagnosticar, controlar e explicar as doenas ficou concentrado em um segmento social urbano, os sacerdotes, sempre vinculados aos grupos dominantes. A capacidade de mediar as atenes de deuses e humanos passou a ser monopolizada por estes atores sociais, e o modo mgico de lidar com as doenas foi suplantado pelo modelo mstico, ou religioso, que se tornou hegemnico. A doena passou a ser vista como pecado, resultado da desobedincia a cdigos de condutas prescritos pelos deuses e vigiados pelos sacerdotes, sendo atribudo ao enfermo a responsabilidade, individual ou coletiva, por seus sofrimentos. Nas comunidades tradicionais de coletores e caadores, a ocorrncia de doenas era explicada de modo compatvel com sua viso de mundo, pela influncia de demnios e outras foras sobrenaturais, que conviviam com os homens e podiam ser por eles invocados ou controlados, desde que fossem utilizados os meios adequados. Este modo de entender a sade e a doena tinha sua racionalidade na observao cuidadosa dos fenmenos, na concepo da doena enquanto fenmeno natural, e portanto passvel de explicao terica, e na transmisso do conhecimento em condies capazes de assegurar um certo controle sobre a competncia dos praticantes. Durante o sculo XIV teve incio uma pandemia de peste que devastou a Europa, eliminando mais de um quarto da populao, desorganizando o processo social e trazendo outras concepes sobre sade e doena. No Ocidente criou-se ento toda uma cultura centrada no horror e na convivncia com a morte, impondo-se as idias de culpa e de pecado. Judeus e mulheres acusadas de feitiaria foram massacrados, enquanto todas as diferentes prticas mdicas se mostravam absolutamente ineficazes.

27 Desvinculada da concepo religiosa hegemnica e desenvolvida a partir da acumulao de observaes empricas, a prtica da quarentena, dirigida ao isolamento de pessoas e lugares sadios se imps, como uma forma de defesa coletiva, capaz de se sobrepor aos interesses e direitos individuais. Nos sculos seguintes, a perda de credibilidade de todas as formas de medicina possibilitou uma onda de especulaes, prticas alternativas e tambm a volta observao dos fenmenos como fonte de conhecimentos mais teis que aqueles possibilitados pelas velhas doutrinas. O Renascimento cultural e cientfico possibilitou uma maior compreenso da constituio do corpo humano, estudado detalhadamente por mdicos e artistas, e as doenas, como os outros fenmenos, passaram a ser atribudas a causas naturais. Os grandes avanos na fsica mecnica e na compreenso da composio qumica da matria resultaram na representao do corpo humano como uma mquina, passvel de defeitos em seu funcionamento, e que, quando compreendidos, poderiam ser corrigidos. A partir da metade do sculo XVIII, importantes transformaes passaram a ocorrer na Europa, com impactos notveis sobre as condies de vida e sade. A urbanizao acelerada e a industrializao so com freqncia os processos mais destacados, tanto por seus impactos sobre as condies de produtividade como nas condies de trabalho e qualidade de vida da classe trabalhadora. Mais uma vez na histria do Ocidente ocorreu incremento, por um perodo prolongado, na mortalidade, compensada apenas, em termos populacionais, por taxas altssimas de natalidade. Desnutrio, alcoolismo, doenas mentais e violncia atingiam pesadamente a nova classe de trabalhadores urbanos. Doenas conhecidas, como a febre tifide, e outras novas, importadas das colnias, como a clera, passaram a ser transmitidas de modo ampliado, para o conjunto da populao, pelos precrios sistemas coletivos urbanos de distribuio de gua, causando epidemias letais, sempre acompanhadas de pnico. Levando, aqueles que podiam, a abandonar as cidades, que passaram a ser identificadas como locais insalubres.

28 Os hospitais pblicos, onde principalmente os indigentes eram internados, particularmente precisavam ser evitados, e a mortalidade nas maternidades fazia do parto uma situao de alto risco. A prtica mdica era mais prejudicial que eficaz.

29 Principais conferncias, plataformas e declaraes internacionais relacionadas promoo da sade (Alma-Ata e Otawa). Principais Conferncias Internacionais da OMS desde a dcada de 1970. 1977 "Sade Para Todos no Ano 2000". 30 Assembleia Mundial da Sade 1978 Declarao de Alma-Ata (ex-URSS) Sade Para Todos no Ano 2000 (Conferncia Internacional sobre Cuidados de Sade Primrios) 1986 Carta de Ottawa (Canad) Promoo da Sade nos Pases Industrializados (1 Conferncia Internacional sobre Promoo da Sade) 1988 Declarao de Adelaide (Austrlia) Promoo da Sade e Polticas Pblicas Saudveis (2 Conferncia Internacional sobre Promoo da Sade) 1991 Declarao de Sundsvall (Sucia) Promoo da Sade e Ambientes Favorveis Sade (3 Conferncia Internacional sobre Promoo da Sade) 1997 Declarao de Jacarta (Indonsia) Promoo da Sade no Sculo XXI (4 Conferncia Internacional sobre Promoo da Sade) 2000 Declarao do Mxico Promoo da Sade: Rumo a Maior Equidade (5 Conferncia Internacional sobre Promoo da Sade) 2005 Carta de Bangcoc (Tailndia) Promoo da Sade num Mundo Globalizado (6 Conferncia Internacional sobre Promoo da Sade)

Na Declarao de Alma-Ata (DAA) assume-se a sade como um direito humano fundamental. Atingir o mais alto nvel de sade em todas as naes corresponderia a mais importante meta social a nvel mundial. Para atingi-la necessria a ao conjunta de sectores para alm do da sade, como o caso do social e do econmico. O contexto mundial, em termos de sade, o de profundas desigualdades no s entre pases desenvolvidos e pases em vias de desenvolvimento, como tambm entre regies de um mesmo pas. A sade dos povos resulta dum conjunto de interdependncias e reciprocidades: a paz mundial, o desenvolvimento socioeconmico e a qualidade de vida so apenas alguns dos fatores de contribuem para um elevado nvel de sade. Do mesmo modo, a sade das populaes de

30 decisiva importncia para o progresso social e econmico, para a obteno e manuteno da paz mundial e da qualidade de vida das comunidades. A DAA entende o envolvimento e participao das populaes como um direito e um dever das mesmas, a serem exercidos individual e/ou coletivamente, influenciando o planeamento e prestao dos cuidados de sade. O desafio proposto pela DAA apresenta-se sob a forma da seguinte Meta: que todos os povos, at ao ano 2000, atinjam um nvel de sade que lhes permita um vida saudvel e economicamente produtiva. Para tal, apela-se responsabilidade de governos, organizaes supra-nacionais e comunidade internacional por forma a implementarem ou colaborarem na implementao dos Cuidados de Sade Primrios, entendidos como elemento chave na obteno da Sade para Todos. Os Cuidados de Sade Primrios (CSP) so definidos na DAA como os cuidados essenciais de sade, prestados mediante o uso de mtodos e tcnicas prticos, cientificamente fundamentados e aceitveis socialmente. Correspondem ao primeiro nvel de contacto com o sistema de sade do pas, e devem estar associados a sistemas de referncia integrados e funcionais por forma a garantirem o acesso a cuidados de sade por todos os cidados, principalmente aos mais necessitados. Com efeito, os CSP dever-se-o pautar pela acessibilidade universal, equidade e justia social. Pelo fato dos CSP serem prestados de modo continuado e prximo das populaes, constitui-se como um pilar de segurana e autoconfiana das mesmas. Esta confiana sair reforada se se verificar a participao e envolvimento das comunidades no planeamento, gesto e prestao dos cuidados, sendo que para participar fundamental que haja um investimento na educao dos indivduos (aquisio de capacidade de participao). Os CSP devero ser integrados num sistema nacional de sade, que por sua vez dever atender real situao do pas e recursos de que dispe (econmicos, sociais, polticos, culturais...), de forma que este seja sustentvel ao longo dos tempos. Por conseguinte, os CSP, e sistema de sade como um todo, so uma dependncia e reflexo do nvel de desenvolvimento de cada nao.

31 Os CSP procuraro responder s principais necessidades e problemas de sade das populaes, prestando servios de proteo da sade (ou preveno da doena), cura e reabilitao. Para tal, dispor de equipes multi e interdisciplinares: mdicos, enfermeiras, parteiras, auxiliares, agentes comunitrios e praticantes tradicionais, todos com formao apropriada ao tipo de cuidados que prestam. Como reas prioritrias de interveno, os CSP teriam: a educao para a sade; a nutrio apropriada; a qualidade da gua e saneamento bsico; os cuidados de sade materno-infantil (o que inclui o planeamento familiar); a imunizao (dirigida s principais doenas endmicas); a preveno e controlo de doenas endmicas; o tratamento de doenas e leses comuns; e o fornecimento de medicamentos essenciais. Na criao dos CSP, os governos tm um papel decisivo, competindo-lhes: a elaborao de polticas, estratgias e planos de ao; a coordenao dos vrios sectores implcitos e interessados; mobilizao e gesto racional dos recursos do pas. A DAA tambm apela ao esprito de comunidade e servio entre as naes pois a sade do povo de qualquer pas interessa e beneficia diretamente todos os outros pases. A DAA encerra as suas recomendaes e intenes com a convico de que a Meta Sade para Todos no Ano 2000 se concretizaria se houvesse empenhamento, comprometimento e vontade poltica de todas as naes, associada a um melhor uso dos recursos mundiais, designadamente com fins pacficos, de progresso e desenvolvimento socioeconmico. Salienta-se o papel fundamental dos CSP para a concretizao desta audaciosa meta.

Na Sade Pblica, como em qualquer outra dimenso da sociedade, uma mudana ocorre sob a forma de processo, na continuidade de modificaes que geram outras, at que a realidade se transforme ou remodele. Assim, o documento resultante duma Conferncia Internacional no , em si mesmo, o que gera novas prticas, um ponto finito e definido no tempo e

32 no espao, que determina reorientaes no pensamento e exerccio dos governos, das instituies, dos profissionais, dos cidados. Com efeito, a DAA reflete uma mentalidade sua contempornea, vindo a refor-la pelo consenso de vrias naes do globo, que gerou aes concretas e permitiram aquisies responsveis por importantes ganhos em sade. No que se refere aplicao dos contedos da DAA, Portugal esteve na vanguarda. Em 1971, pela Lei de Gonalves Ferreira foram criados os primeiros Centros de Sade (por reconfigurao das antigas Caixas de Previdncia). Em 1976, pela nova Constituio da Repblica Portuguesa, j era reconhecido que Todos tm direito proteo da sade e o dever de a defender e promover (artigo 64). Em 1979, logo a seguir DAA, pela lei da Lei da Sade Lei Arnault foi criado o Servio Nacional de Sade (integrando CSP e cuidados hospitalares, com sistema funcional de referncia de doentes entre os diferentes nveis de prestao), tendo sido Portugal um dos primeiros pases da Europa a faz-lo. Com efeito, os CSP foram essenciais para intervir nas necessidades e problemas de sade de maior magnitude, vulnerabilidade e transcendncia social da populao portuguesa. A sade materno-infantil era uma das reas mais preocupantes, com taxas de mortalidade to elevadas como nos pases menos desenvolvidos do mundo. Estes indicadores melhoram to significativamente nas ltimas dcadas ao ponto de, atualmente na Europa, apenas a Sucia ter este indicador de sade mais favorvel do que o nosso pas. Tal se tornou possvel atravs de medidas como o planejamento familiar e controlo da natalidade, a vigilncia da grvida e purpera, os partos passarem a serem assistidos por profissionais de sade treinados, realizao da vacinao das grvidas e crianas, existncia de consultas de vigilncia do crescimento da criana, visitas domicilirias, etc. Do mesmo modo, o controlo das doenas infecto-contagiosas j tinha um longo caminho percorrido no nosso pas. Desde 1949 que havia obrigatoriedade na declarao de algumas doenas (como por exemplo, a

33 tuberculose, a lepra ou a sfilis), e cuja notificao conduzia a medidas de controlo de infeco como isolamento de indivduos, o tratamento, o rastreio na comunidade. Havia tambm j servios pblicos dirigidos a algumas doenas na comunidade (como por exemplo os sanatrios para os tuberculosos) e at medidas nacionais para imunizao pela vacinao (o primeiro Plano Nacional de Vacinao de 1965), dirigida a doenas altamente incidentes na poca (poliomielite, difteria, varola, ttano e tosse convulsa). Porm, os CSP, pela proximidade e assistncia continuada aumentaram grandemente a efetividade destas aes de diagnstico precoce, vacinao, fornecimento de medicamentos, entre outros. As aes no mbito da educao para a sade foram tambm decisivas, designadamente no que se refere a higiene (pessoal, habitacional, laboral, pblica) e alimentao (conduzindo a um melhor estado nutricional dos indivduos). Tudo isto no pode ser descontextualizado de melhorias mais amplas ocorridas em Portugal nas dcadas de 70 e 80 - a alfabetizao dos cidados, o aumento dos rendimentos das famlias, a melhoramento das infra-estruturas pblicas como o abastecimento de gua de boa qualidade e a rede de esgotos, o investimentos em vias de comunicao e transportes, entre outros. Se, em abono da verdade, as maiores conquistas em sade se devem melhoria das condies de higiene, do estado nutricional e disponibilidade de gua de boa qualidade estes mesmos fatores esto inseridos e so indissociveis dum cenrio de progresso e desenvolvimento socioeconmico que eclodiu no nosso pas com a queda do regime fascista. A Carta de Ottawa a carta de intenes resultante da 1 Conferncia Internacional sobre a Promoo de Sade. Seguiram-se, desde ento, vrias outras Conferncias sobre Promoo, mas nenhuma com o relevo e inovao associados a esta. A Conferncia de Ottawa emerge dum novo movimento de Sade Pblica a nvel mundial, como resposta e reao s crescentes expectativas de sade e bem-estar, particularmente nos pases mais industrializados. Como bvio, tais expectativas e exigncias s se tornaram possveis porque ocorreram melhorias significativas no estado de sade das populaes destes pases, que puseram em prtica as recomendaes de DAA e

34 sucessivas atualizaes geradas pelo debate na Assemblia Mundial de Sade, ao abrigo na Meta major Sade para Todos. A Carta de Ottawa (CO) comea por definir o que Promoo da Sade, j que o conceito de promoo surgiu como algo de novo no lxico e na prtica da Sade Pblica: o processo que visa aumentar a capacidade dos indivduos e das comunidades para controlarem a sua sade, no sentido de a melhorar. Para atingir um estado de completo bem-estar fsico, mental e social, o indivduo ou o grupo devem estar aptos a identificar e realizar as suas aspiraes, satisfazer as suas necessidades e a modificar ou adaptar-se ao meio. Assim, com a CO: reconhece-se capacidade nos cidados de intervirem no sentido de obterem mais sade; visa-se a sua capacitao para que essa interveno se d de modo apropriado; entende-se como direito e dever essa auto-afirmao, esperando-se que sejam pr-ativos e empreendedores na criao de mudanas (em si e no meio envolvente). A este reforo de poder empowerment - est associada tambm inerente a responsabilidade pelas aes e opes dos cidados, bem como na contribuio para o melhoramento dos servios das instituies e equipas prestadoras. A CO reassume o que a OMS entende serem os pr-requisitos para a Sade: paz, habitao, educao, alimentao, recursos econmicos, ecossistema estvel, recursos sustentveis, justia social, equidade. Postula que a sade um bem a advogar pois condiciona a paz no mundo, o desenvolvimento socioeconmico dos pases, o desenvolvimento pessoal e qualidade de vida dos cidados. Do mesmo modo, o nvel de sade determinado por mltiplos fatores (polticos, econmicos, sociais, culturais, ambientais, comportamentais, biolgicos). Advogar em prol da sade tornar favorvel a conjuntura destes fatores. Para a completa realizao do potencial de sade dos indivduos e possibilidade de controlo dos seus fatores determinantes, h que capacitar os cidados, muni-los de instrumentos que lhes permitam controlar os seus destinos (agindo sobre si e sobre o meio em que est inserido). A capacitao ocorre mediante a criao de meios favorveis como o suporte social e financeiro, o acesso informao, sistemas que reforcem a participao

35 pblica, oportunidades e recursos que permitam a aprendizagem estilos de vida e opes saudveis (literacia em sade) bem como a sua concretizao. A promoo da sade implica a mediao de aes coordenadas entre sectores, com articulao de esforos entre parceiros: governos, sectores alm da sade (social, econmico), organizaes no governamentais, voluntrios, autarquias, empresas, comunicao social, comunidade em geral. Nesta mediao, os profissionais (em especial do sector social e sade) tm particular importncia e responsabilidade. Segundo a CO, intervir no mbito da promoo corresponde a construir polticas saudveis. Para que estas sejam criadas, h que envolver os decisores de todos os setores sendo fundamental a identificao de obstculos e a apresentao de medidas concretas no sentido de facilitar a tomada de deciso. Essas polticas podem implicar o recurso a legislao, medidas fiscais, mudanas organizacionais, entre outros instrumentos. Na CO repete-se a advertncia relativa imperiosa necessidade de ajustar as aes de promoo da sade s necessidades e recursos do pas ou regio em questo. Reala-se ainda a equidade, continuando a ser fulcral a luta pela reduo das desigualdades entre indivduos e populaes. Quanto aos Servios de Sade, estes devero ser reorientados. Assim, para alm da prestao de cuidados preventivos, curativos e de reabilitao, estes devero remodelar-se e realizar cada vez mais aes de promoo da sade. Devero ainda investir na investigao e na educao e formao dos seus profissionais. Com a CO, a sade vem a ser entendida como um recurso para a vida e que deve ser defendido e potenciado em todos os contextos da vida: onde se aprende, onde se trabalha, onde se brinca, onde se ama. Esta ainda vista sob o ponto de vista holstico, ecolgico, como um todo que abarca a globalidade das necessidades do indivduo. Mais uma vez, esta carta de intenes apela s naes subscritoras da CA e a outras organizaes internacionais para prestarem apoio na implementao das estratgias e programas (entre si e noutros pases). Conclui ainda com a mensagem de que meta Sade para Todos no Ano 2000 implica a unio e envolvimento de todos no cumprimento dos valores que informam a Carta.

36 Do mesmo modo, a CO no encerra em si mesma a gnese dum novo paradigma de sade pblica. antes um documento que o representa e simboliza distintamente. Refletindo a mentalidade vigente (principalmente nos pases industrializados), vem reforar o movimento que lhe subjaz, conduzindo a prticas e aes concretas que permitiram significativos ganhos em sade. Antes de mais, com a CO, comeam a ser mais frequente e fluentemente usados termos como fatores determinantes, que se definem como fatores que alteram a probabilidade de ocorrncia de doena ou morte evitvel ou prematura. So fatores de risco se aumentam essa probabilidade ou so fatores de proteo se a baixam. Distinguem-se, ainda, os fatores determinantes segundo a sua natureza: endgenos (genoma e caractersticas individuais); ligados aos estilos de vida; ambientai; ligados aos servios de sade. No que se refere aos estilos de vida saudveis (ou ambiente comportamental), citam-se como exemplos o tipo de alimentao, o exerccio fsico/sedentarismo, os hbitos tabagsticos, alcolicos e outras dependncias, o comportamento perante o stress, os comportamentos sexuais de risco, etc. Com efeito, so os determinantes que mais podem influenciar a incidncia, prevalncia, mortalidade e incapacidade associada a doenas que atualmente mais pesam na nossa sociedade acidentes (obesidade, de viao, diabetes, doena doenas mental, cardiovasculares, HIV/SIDA,

neoplasias). Como exemplos de medidas promotoras de sade temos a lei do tabaco, plano nacional de controlo da diabetes mellitus, a plataforma contra a obesidade, o programa nacional de luta contra a SIDA, plano oncolgico nacional, etc. Quanto ao ambiente, entende-se que este corresponde a tudo o que envolve o Homem no decurso da sua existncia e que com ele interfere. O enfoque vai para o ambiente biofsico e como exemplos de promoo de sade temos intervenes enquadradas no plano nacional de aco ambiente e sade, na rede de cidades saudveis, nos programas dirigidos relativas sade, higiene e segurana no trabalho ou nas escolas, etc. Os servios de sade e sua reorientao, ou reforma, so um desafio no s em Portugal mas na maioria dos pases. Questes como a acessibilidade, a equidade, a sustentabilidade e financiamento, a cobertura e controlo da

37 utilizao dos servios, o investimento em medidas de promoo em sade, investigao e formao dos seus profissionais so de grande e premente atualidade. A reforma dos centros de sade, a reconfigurao dos servios de sade pblica, a contratualizao de prestao de cuidados com as instituies hospitalares, projetos de sade centrada no cidado (associada a novas tecnologias de informao), entre outros, so exemplos mais recentes (e em curso) de atuao a este nvel. Ao se reconhecer a capacidade de interveno dos indivduos na determinao da sua sade e do coletivo, espera-se um papel ativo na concretizao e controlo dos fatores de risco e de proteo da sade. S assim se dar seguimento e concretizao a programas e projetos de promoo e educao para a sade (emanadas pelos governos e instituies), surtindo efetiva mudana de mentalidades e estilos de vida, com proteo do meio ambiente, adequao das condies de trabalho, de habitao, etc. A ttulo coletivo, so fundamentais os movimentos de cidadania associaes de utentes e doentes, voluntrios, fundaes, organizaes no governamentais cada vez mais considerados e includos na dinmica dos servios de sade (e outros sectores), na elaborao de polticas de sade e no exerccio das instituies.

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6. MODELOS DE SISTEMAS DE SADE E O DESENVOLVIMENTO DAS POLTICAS PBLICAS DE SADE NO BRASIL.

Exercendo sua atribuio de apoiar um sistema de sade democrtico, integral e equnime, entende que a concretizao desta ao, no Brasil, direcionada ao fortalecimento do Sistema nico de Sade (SUS). Neste sentido, a misso da Opas no Brasil, um pas de extenso continental e com um sistema de sade em processo de permanente construo, requer um exerccio contnuo da gesto do conhecimento, que permita a troca de experincias e a reflexo crtica e criativa sobre aes inovadoras, visando a melhoria de polticas e servios pblicos de sade. Assim, o Projeto de Desenvolvimento de Sistemas e Servios de Sade/Opas apresenta a Srie Tcnica como uma das atividades de gesto do conhecimento, necessria construo e consolidao deste sistema de sade. Esta Srie Tcnica se prope divulgar documentos analticos, relatrios de reunies e seminrios, pesquisas e estudos originais que fortaleam o debate de questes relevantes, buscando destacar processos de formulao e implementao de polticas pblicas para a melhoria da qualidade da ateno sade individual e coletiva, a reduo de desigualdades e o alcance da eqidade. Partindo do pressuposto de que a concepo de Modelo de Ateno adotada pode determinar a incorporao ou no de diferentes prticas de sade, realizou-se um estudo sobre a viso dos(as) alunos(as) do Curso de Especializao em Gesto de Sistema e Servios de Sade em Gois 2002 sobre o Modelo de Ateno Sade Desejvel. Este captulo apresenta e discute os resultados dessa atividade sobre as inquietudes, interesses e prioridades de profissionais com relao ao Modelo de Ateno Sade Desejvel realizada pelos (as) alunos(as) na disciplina Modelo de Ateno e Formulao de Polticas. A viso desses(as) alunos(as) relevante porque, sendo eles (as) profissionais que esto frente da gesto de programas, projetos e unidades de diferentes tipos e nveis de servios do SUS

39 municipais e estaduais, so, tambm, os responsveis por buscar resolver e atender s necessidades de sade da populao em Gois. O tema Modelo de Ateno tem sido debatido e constitui objeto de vrios estudos. (CECLIO, 1997; SILVA Jr, 1998; TEIXEIRA, PAIM, VILASBAS, 1998; REIS, 1999; CARVALHO, CAMPOS, 2000). Observa-se, na literatura citada, a utilizao de diversas terminologias: modelo assistencial; modelo tecnoassistencial; modelo de ateno. Para adentrar o terreno dessa discusso, fazse necessrio iniciar com algumas distines. Paim (1993) considera que pelo menos trs vises ou concepes podem ser identificadas na definio de modelos assistenciais ou de ateno sade, sendo a primeira viso relacionada organizao, gesto e planejamento de servios; outra concepo mais ampla, que reconhece(...) certas intermediaes entre o tcnico e o poltico, ou seja, uma traduo para um Projeto de Ateno Sade de princpios ticos, jurdicos, organizacionais, clnicos, saudvel. E h, ainda, uma terceira que diz respeito combinao de tecnologias, materiais e no-materiais, utilizadas nos processos de trabalho em sade. (PAIM, 1993) Teixeira, PAIM e VILAS-BAS (1998) utilizam o termo modelos assistenciais concebidos como formas de organizao tecnolgica do processo de prestao de servios de sade. Evidenciam que no sistema de sade brasileiro coexistem diversas propostas de organizao. Ainda que o reordenamento da prestao de servios seja necessrio e os autores que assumem essa tarefa estejam contribuindo para a operacionalizao de diversos modelos alternativos em desenvolvimento nos municpios brasileiros, destacam-se para fins de delineamento desse estudo concepes de Mehry et al (1991) citado por Silva Jr (1998, p.32): Ao se falar de modelo assistencial estamos falando tanto de organizao da produo de servios a partir de um determinado arranjo de saberes da rea, quanto de projetos de construo de aes sociais especficas, como estratgia poltica de determinados agrupamentos sociais. (...) Entendendo deste modo, que os socioculturais e da leitura de uma determinada conjuntura epidemiolgica e de um certo desenho de aspiraes e desejos sobre o viver

40 modelos assistenciais esto sempre se apoiando em uma dimenso assistencial e em uma tecnolgica para expressar-se como projeto de poltica, articulado a determinadas foras e disputas sociais, damos preferncia a uma denominao de modelos tecnoassistenciais, pois achamos que deste modo estamos expondo as dimenses chaves que o compem como projeto poltico. Ao explicitar a dimenso scio-poltica, os autores resgatam a importncia que se deve atribuir mobilizao e ao envolvimento de todos e todas na construo dos modelos alternativos que pretendem concretizar o iderio do Sistema nico de Sade (SUS), preocupao esta que se encontra ausente nas discusses realizadas sobre Modelo de Ateno. Predomina a viso relacionada organizao, gesto e planejamento de servios, sendo que esta racionalizao dos servios desconsidera, muitas vezes, a viso ou vises das pessoas que implementam ou executam as propostas. Modelos de Sistemas de Sade: anlise comparada entre pases EUA, Canad, Japo, Cuba e Espanha. Sntese histrica da sade com destaque na evoluo do sistema de sade no Brasil: Histria das polticas de sade no Brasil.

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7 - SISTEMA NICO DE SADE (SUS)

O Sistema nico de Sade (SUS) um dos maiores sistemas pblicos de sade do mundo. Ele abrange desde o simples atendimento ambulatorial at o transplante de rgos, garantindo acesso integral, universal e gratuito para toda a populao do pas. Amparado por um conceito ampliado de sade, o SUS foi criado, em 1988 pela Constituio Federal Brasileira, para ser o sistema de sade dos mais de 180 milhes de brasileiros. Alm de oferecer consultas, exames e internaes, o Sistema tambm promove campanhas de vacinao e aes de preveno e de vigilncia sanitria como fiscalizao de alimentos e registro de medicamentos , atingindo, assim, a vida de cada um dos brasileiros. Do Sistema nico de Sade fazem parte os centros e postos de sade, hospitais - incluindo os universitrios, laboratrios, hemocentros, bancos de sangue, alm de fundaes e institutos de pesquisa, como a FIOCRUZ - Fundao Oswaldo Cruz e o Instituto Vital Brazil. Atravs do Sistema nico de Sade, todos os cidados tm direito a consultas, exames, internaes e tratamentos nas Unidades de Sade vinculadas ao SUS da esfera municipal, estadual e federal, sejam pblicas ou privadas, contratadas pelo gestor pblico de sade. O SUS destinado a todos os cidados e financiado com recursos arrecadados atravs de impostos e contribuies sociais pagos pela populao e compem os recursos do governo federal, estadual e municipal. O Sistema nico de Sade tem como meta tornar-se um importante mecanismo de promoo da eqidade no atendimento das necessidades de sade da populao, ofertando servios com qualidade adequados s necessidades, independente do poder aquisitivo do cidado. O SUS se prope a promover a sade, priorizando as aes preventivas,

42 democratizando as informaes relevantes para que a populao conhea seus direitos e os riscos sua sade. O controle da ocorrncia de doenas, seu aumento e propagao - Vigilncia Epidemiolgica so algumas das responsabilidades de ateno do SUS, assim como o controle da qualidade de remdios, de exames, de alimentos, higiene e adequao de instalaes que atendem ao pblico, onde atua a Vigilncia Sanitria. O setor privado participa do SUS de forma complementar, por meio de contratos e convnios de prestao de servio ao Estado quando as unidades pblicas de assistncia sade no so suficientes para garantir o atendimento a toda a populao de uma determinada regio. Reforma Sanitria O final da dcada de 80 no Brasil foi marcado por movimentos sociais pela redemocratizao do pas e pela melhoria das condies da sade da populao. Em 1985 foi criada a Nova Repblica, atravs da eleio indireta de um presidente no militar desde 1964. Paralelamente a este acontecimento, o movimento sanitarista brasileiro cresceu e ganhou representatividade atravs dos profissionais de sade, usurios, polticos e lideranas populares, na luta pela reestruturao do nosso sistema de sade. O marco deste movimento ocorreu em 1986, durante a VIII Conferncia Nacional de Sade em Braslia, cujas propostas foram defendidas na Assemblia Nacional Constituinte criada em 1987. A Nova Constituio Brasileira, promulgada em 1988, incorporou grande parte destas idias e garantiu o direito sade para todo cidado, transformando-a num dever do Estado, atravs da criao de um sistema de acesso universal e igualitrio, com aes voltadas para sua promoo, proteo e recuperao. (Brasil, 1988; Captulo II; Pereira et al, 2003). Desde a criao do Sistema nico de Sade (SUS), houve uma melhora significativa no perfil epidemiolgico do pas, com reduo nos ndices de mortalidade infantil, principal indicador mundial de desenvolvimento social, enquanto que na sade bucal houve uma reduo no ndice de cries entre crianas aos 12 anos de idade (OMS-FDI; Narvai et al ,1999; Brasil, 1988; Viana e Dal Poz, 1999). Porm, apesar do avano na preveno e controle da

43 crie entre crianas, a situao da sade bucal dos adolescentes, adultos e idosos no Brasil ainda considerada como uma das piores do mundo. Os problemas Nacional gengivais e as de dificuldades para Sade, conseguir atendimento 2006). odontolgico ainda persistem (Brasil Sorridente, 2004; 12 Conferncia

Na tentativa de melhorar o panorama da sade no pas e dando continuidade ao processo de reforma sanitria, o Ministrio da Sade criou em 1994 o Programa Sade da Famlia, visando ampliar o acesso sade atravs de uma poltica de incluso social. Baseado na experincia bem sucedida do Programa de Agentes Comunitrios de Sade (PACS), lanado em 1991, que j utilizava a famlia como unidade de ao e cujos resultados foram significativos na reduo dos ndices de mortalidade infantil, o PSF foi introduzido com a finalidade de reafirmar os princpios bsicos do SUS. A proposta foi a reorganizao das prticas convencionais de ateno bsica, antes voltadas para a doena, substituindo-as por aes de vigilncia e promoo da sade (MS, 2000, Viana et al,2000). A Promoo da Sade tem como princpios a ateno aos seus fatores condicionantes e determinantes, a melhoria da qualidade de vida dos cidados, a participao popular nas decises, priorizando a vulnerabilidade e o risco de adoecimento de determinada comunidade e a unio dos diversos setores da sociedade nas aes (Medronho, 2009). Tendo como base operacional a Unidade de Sade da Famlia, inicialmente era formada por um mdico generalista ou mdico da famlia, enfermeiros, auxiliares de enfermagem e agentes comunitrios de sade.

Para atender a grande demanda por servios de sade bucal da populao e cumprindo o princpio constitucional da Integralidade da Ateno, as equipes de sade bucal foram includas no PSF em 2000, atravs da Portaria 1.444 do Ministrio da Sade, com o objetivo de reorganizar as aes e visando ampliar o acesso a este tipo de servio. As prticas odontolgicas em sade bucal coletiva, antes focadas na dor e na doena atravs de aes isoladas dentro de consultrios, foram substitudas

44 por aes de proteo e vigilncia sade (Diretrizes da Poltica de Sade Bucal, MS, 2004; Pereira et al., 2003). Apesar de algumas falhas que ainda persistem, o SUS brasileiro apontado pela Organizao Mundial de Sade (OMS) como exemplo para os demais pases em desenvolvimento. O Programa de controle da AIDS, Sade da Mulher e do Idoso so apenas alguns dos exemplos. O Brasil foi um dos pioneiros na quebra de patentes de medicamentos contra a AIDS, tuberculose e malria, cujo custo elevado inviabilizava a ajuda humanitria aos pases africanos dizimados por estas doenas. Estes e outros programas relevantes sero apresentados aqui, numa prxima publicao.

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8 - SISTEMA NICO DE SADE LEIS.

O Sistema nico de Sade - SUS - foi criado pela Constituio Federal de 1988 e regulamentado pelas Leis n. 8080/90 e n 8.142/90, Leis Orgnicas da Sade, com a finalidade de alterar a situao de desigualdade na assistncia Sade da populao, tornando obrigatrio o atendimento pblico a qualquer cidado, sendo proibidas cobranas de dinheiro sob qualquer pretexto.

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9 - CONFERNCIAS NACIONAIS DE SADE

As conferncias nacionais de Sade so espaos destinados a analisar os avanos e retrocessos do SUS e a propor diretrizes para a formulao das polticas de sade. Elas contam com a participao de representantes de diversos segmentos da sociedade e, atualmente, so realizadas a cada quatro anos. A ltima edio do evento, a 13 Conferncia Nacional de Sade, foi realizada em novembro de 2007. A prxima est prevista para ocorrer em 2011. Conferncias estaduais e municipais antecedem a Conferncia Nacional e so realizadas em todo o pas. Elas tratam dos mesmos temas j previstos para a etapa nacional e servem para discutir e aprovar propostas prvias que contribuam com as polticas de sade e que sero levadas, posteriormente, para discusso mais ampla durante a Conferncia Nacional. Sobre as conferncias nacionais j realizadas: 8 Conferncia Nacional de Sade A 8 CNS foi o grande marco nas histrias das conferncias de sade no Brasil. Foi a primeira vez que a populao participou das discusses da conferncia. Suas propostas foram contempladas tanto no texto da Constituio Federal/1988 como nas leis orgnicas da sade, n. 8.080/90 e n. 8.142/90. Participaram dessa conferncia mais de 4.000 delegados, impulsionados pelo movimento da Reforma Sanitria, e propuseram a criao de uma ao institucional correspondente ao conceito ampliado de sade, que envolve promoo, proteo e recuperao 9 Conferncia Nacional de Sade Em 1992, a 9 CNS indicou o caminho da descentralizao, municipalizao e participao social, descentralizando e democratizando o conhecimento. A partir dessa conferncia as administraes que se seguiram no Ministrio da Sade atuaram na mesma direo, formulando solues e adotando providncias sobre gesto municipal, criao de comisses intergestores bipartite, em nvel estadual, e tripartite, em nvel federal

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10 Conferncia Nacional de Sade Na 10 CNS, o principal assunto abordado foi a questo da construo de modelo de ateno sade. Nesse mesmo ano de 1996 foi criada a NOB 96 - Norma de Operao Bsica do SUS. Na 10 CNS os mecanismos de participao j estavam consolidados 11 Conferncia Nacional de Sade A 11 CNS, que ocorreu no ano 2000, destaca o processo de implementao do SUS com as dificuldades e propostas para sua efetivao, afirmando que "a efetivao do SUS s possvel com controle social" (Brasil, 2001), alm disso, foi a primeira conferncia que apareceu o tema da humanizao na ateno sade. 12 Conferncia Nacional de Sade A 12 CNS ocorreu em um momento importante para a sade pblica brasileira. Foi antecipada em um ano, para que suas propostas norteassem as aes de governo no perodo de 2003-2007. Teve uma importante participao da populao, tanto nas etapas municipais, estaduais, quanto na nacional. Com o objetivo principal de reafirmar o direito sade, os principais temas foram divididos em eixos temticos: direito sade; a seguridade social e a sade; a intersetorialidade das aes de sade; as trs esferas de governo e a construo do SUS; a organizao da ateno sade; controle social e gesto participativa; o trabalho na sade; cincia e tecnologia e a sade; o financiamento da sade; e comunicao e informao em sade

13 Conferncia Nacional de Sade

48 A 13 Conferncia Nacional de Sade, realizada em novembro de 2007, em Braslia (DF), teve como tema central Sade e Qualidade de Vida: Polticas de Estado e Desenvolvimento, com os seguintes eixos temticos: Desafios para a efetivao do direito humano sade no Sculo XXI: Estado, Sociedade e Padres de Desenvolvimento Polticas pblicas para a sade e qualidade de vida: o SUS na Seguridade Social e o Pacto pela Sade A participao da sociedade na efetivao do direito humano sade Cada um dos temas foi discutido em mesa-redonda e contou com a participao de quatro expositores e um debatedor, que coordenou as discusses entre delegados e convidados. A estrutura instalada para a 13 Conferncia Nacional de Sade mobilizou milhares de pessoas em todo o pas (CAP10) SAUDE DA FAMILIA E PROGRAMA DE AGENTES COMUNITARIOS (PACS) E (PSF) A origem do Programa Sade da Famlia ou PSF no Brasil, conhecido hoje como "Estratgia da Sade da Famlia", por no se tratar mais apenas de um "programa", teve incio, em 1994 como um dos programas propostos pelo governo federal aos municpios para implementar a ateno primria. A Estratgia de Sade da Famlia visa a reverso do modelo assistencial vigente, onde predomina o atendimento emergencial ao doente, na maioria das vezes em grandes hospitais. A famlia passa a ser o objeto de ateno, no ambiente em que vive, permitindo uma compreenso ampliada do processo sade/doena. O programa inclui aes de promoo da sade, preveno, recuperao, reabilitao de doenas e agravos mais frequentes. No mbito da reorganizao dos servios de sade, a estratgia da sade da famlia vai ao encontro dos debates e anlises referentes ao processo de mudana do paradigma que orienta o modelo de ateno sade vigente e que vem sendo enfrentada, desde a dcada de 1970, pelo conjunto de atores e sujeitos sociais comprometidos com um novo modelo que valorize as aes de promoo e proteo da sade, preveno das doenas e ateno integral s pessoas. Estes pressupostos, tidos como capazes de produzir um impacto positivo na

49 orientao do novo modelo e na superao do anterior, calcado na supervalorizao das prticas da assistncia curativa, especializada e hospitalar, e que induz ao excesso de procedimentos tecnolgicos e medicamentosos e, sobretudo, na fragmentao do cuidado, encontra, em relao aos recursos humanos para o Sistema nico de Sade (SUS), um outro desafio. Tema tambm recorrente nos debates sobre a reforma sanitria brasileira, verifica-se que, ao longo do tempo, tem sido unnime o reconhecimento acerca da importncia de se criar um "novo modo de fazer sade". No Brasil a origem do PSF remonta criao do Programa de Agentes Comunitrios de Sade (PACS) em 1991, como parte do processo de reforma do setor da sade, desde a Constituio, com inteno de aumentar a acessibilidade ao sistema de sade e incrementar as aes de preveno e promoo da sade. Em 1994 o Ministrio da Sade, lanou o PSF como poltica nacional de ateno bsica, com carter organizativo e substitutivo, fazendo frente ao modelo tradicional de assistncia primria baseada em profissionais mdicos especialistas focais. Percebendo a expanso do Programa Sade da Famlia que se consolidou como estratgia prioritria para a reaorganizao da Ateno Bsica no Brasil, o governo emitiu a Portaria N 648, de 28 de Maro de 2006, onde ficava estabelecido que o PSF a estratgia prioritria do Ministrio da Sade para organizar a Ateno Bsica que tem como um dos seus fundamentos possibilitar o acesso universal e contnuo a servios de sade de qualidade, reafirmando os princpios bsicos do SUS: universalizao, equidade, descentralizao, integralidade e participao da comunidade mediante o cadastramento e a vinculao dos usurios. Como conseqncia de um processo de des_hospitalizao e humanizao do Sistema nico de Sade, o programa tem como ponto positivo a valorizao dos aspectos que influenciam a sade das pessoas fora do ambiente hospitalar . A Sade da Famlia entendida como uma estratgia de reorientao do modelo assistencial, operacionalizada mediante a implantao de equipes multiprofissionais em unidades bsicas de sade. Estas equipes so responsveis pelo acompanhamento de um nmero definido de famlias,

50 localizadas em uma rea geogrfica delimitada. As equipes atuam com aes de promoo da sade, preveno, recuperao, reabilitao de doenas e agravos mais freqentes, e na manuteno da sade desta comunidade. De acordo com a Portaria N 648, de 28 de Maro de 2006, alm das caractersticas do processo de trabalho das equipes de Ateno Bsica ficou definido as caractersticas do processo de trabalho da Sade da Famlia: Manter atualizado o cadastramento das famlias e dos indivduos e utilizar, de forma sistemtica, os dados para a anlise da situao de sade considerando as caractersticas sociais, econmicas, culturais, demogrficas e epidemiolgicas do territrio; Definio precisa do territrio de atuao, mapeamento e reconhecimento da rea adstrita, que compreenda o segmento populacional determinado, com atualizao contnua; Diagnstico, programao e implementao das atividades segundo critrios de risco sade, priorizando soluo dos problemas de sade mais freqentes; Prtica do cuidado familiar ampliado, efetivada por meio do conhecimento da estrutura e da funcionalidade das famlias que visa propor intervenes que influenciem os processos de sade doena dos indivduos, das famlias e da prpria comunidade; Trabalho interdisciplinar e em equipe, integrando reas tcnicas e profissionais de diferentes formaes; Promoo e desenvolvimento de aes intersetoriais, buscando parcerias e integrando projetos sociais e setores afins, voltados para a promoo da sade, de acordo com prioridades e sob a coordenao da gesto municipal; Valorizao dos diversos saberes e prticas na perspectiva de uma abordagem integral e resolutiva, possibilitando a criao de vnculos de confiana com tica, compromisso e respeito; Promoo e estmulo participao da comunidade no controle social, no planejamento, na execuo e na avaliao das aes; e Acompanhamento e avaliao sistemtica das aes implementadas, visando readequao do processo de trabalho.

51 Baseado nesta mesma portaria foi estabelecido que para a implantao das Equipes de Sade da Famlia deva existir (entre outros quesitos) uma equipe multiprofissional responsvel por, no mximo, 4.000 habitantes, sendo que a mdia recomendada de 3.000. A equipe bsica composta por no mnimo: mdico, enfermeiro, auxiliar de enfermagem (ou tcnico de enfermagem) e Agentes Comunitrios de Sade (em nmero mximo de 1 ACS para cada 400 pessoas no urbano e 1 ACS para cada 280 pessoas no rural). Todos os integrtantes devem ter jornada de trabalho de 40 horas semanais, e funo da Administrao Municipal: "assegurar o cumprimento de horrio integral jornada de 40 horas semanais de todos os profissionais nas equipes de sade da famlia, de sade bucal e de agentes comunitrios de sade, com exceo daqueles que devem dedicar ao menos 32 horas de sua carga horria para atividades na equipe de SF e at 8 horas do total de sua carga horria para atividades de residncia multiprofissional e/ou de medicina de famlia e de comunidade, ou trabalho em hospitais de pequeno porte, conforme regulamentao especfica da Poltica Nacional dos Hospitais de Pequeno Porte" . Inmeras cidades brasileiras contratam outros profissionais como farmacuticos, nutricionistas, educadores fsicos, psiclogos, fisioterapeutas, fonoaudilogos, terapeutas ocupacionais, etc. As atribuies dos profissionais pertencentes Equipe ficaram estabelecidos tambm pela Portaria N 648, de 28 de Maro de 2006, podendo ser complementadas pela gesto local. Participar do processo de territorializao e mapeamento da rea de atuao da equipe, identificando grupos, famlias e indivduos expostos a riscos, inclusive aqueles relativos ao trabalho, e da atualizao contnua dessas informaes, priorizando as situaes a serem acompanhadas no planejamento local; Realizar o cuidado em sade da populao adscrita, prioritariamente no mbito da unidade de sade, no domiclio e nos demais espaos comunitrios (escolas, associaes, entre outros), quando necessrio; Realizar aes de ateno integral conforme a necessidade de sade da populao local, bem como as previstas nas prioridades e protocolos da gesto local;

52 Garantir a integralidade da ateno por meio da realizao de aes de promoo da sade, preveno de agravos e curativas; e da garantia de atendimento da demanda espontnea, da realizao das aes programticas e de vigilncia sade; Realizar busca ativa e notificao de doenas e agravos de notificao compulsria e de outros agravos e situaes de importncia local; Realizar a escuta qualificada das necessidades dos usurios em todas as aes, proporcionando atendimento humanizado e viabilizando o estabelecimento do vnculo; Responsabilizar-se pela populao adscrita, mantendo a coordenao do cuidado mesmo quando esta necessita de ateno em outros servios do sistema de sade; Participar das atividades de planejamento e avaliao das aes da equipe, a partir da utilizao dos dados disponveis; Promover a mobilizao e a participao da comunidade, buscando efetivar o controle social; Identificar parceiros e recursos na comunidade que possam potencializar aes intersetoriais com a equipe, sob coordenao da SMS; Garantir a qualidade do registro das atividades nos sistemas nacionais de informao na Ateno Bsica; Participar das atividades de educao permanente; e Realizar outras aes e atividades a serem definidas de acordo com as prioridades locais. Agente Comunitrio de Sade (ACS) mora na comunidade e est vinculado USF que atende a comunidade. Ele faz parte do time da Sade da Famlia! Quem o agente comunitrio? algum que se destaca na comunidade, pela capacidade de se comunicar com as pessoas, pela liderana natural que exerce. O ACS funciona como elo entre o programa e a comunidade. Est em contato permanente com as famlias, o que facilita o trabalho de vigilncia e promoo da sade, realizado por toda a equipe. tambm um elo cultural, que d mais fora ao trabalho educativo, ao unir dois universos culturais distintos: o do saber cientfico e o do saber popular. O seu trabalho feito nos domiclios de sua rea de abrangncia. As atribuies especficas do ACS so as seguintes:

53 1. Realizar mapeamento de sua rea; 2. Cadastrar as famlias e atualizar permanentemente esse cadastro; 3. Identificar indivduos e famlias expostos a situaes de risco; 4. Identificar rea de risco; 5. Orientar as famlias para utilizao adequada dos servios de sade, encaminhando-as e at agendando consultas, exames e atendimento odontlogico, quando necessrio; 6. Realizar aes e atividades, no nvel de suas competncias, na reas prioritrias da Ateno Bsicas; 7. Realizar, por meio da visita domiciliar, acompanhamento mensal de todas as famlias sob sua responsabilidade; 8. Estar sempre bem informado, e informar aos demais membros da equipe, sobre a situao das famlia acompanhadas, particularmente aquelas em situaes de risco; 9. Desenvolver aes de educao e vigilncia sade, com nfase na promoo da sade e na preveno de doenas; 10. Promover a educao e a mobilizao comunitria, visando desenvolver aes coletivas de saneamento e melhoria do meio ambiente, entre outras; 11. Traduzir para a ESF a dinmica social Agentes Comunitrios de Sade O Programa de Agentes Comunitrios de Sade hoje considerado parte da Sade da Famlia. Nos municpios onde h somente o PACS, este pode ser considerado um programa de transio para a Sade da Famlia. No PACS, as aes dos agentes comunitrios de sade so acompanhadas e orientadas por um enfermeiro/supervisor lotado em uma unidade bsica de sade. Os agentes comunitrios de sade podem ser encontrados em duas situaes distintas em relao rede do SUS: a) ligados a uma unidade bsica de sade ainda no organizada na lgica da Sade da Famlia;e b) ligados a uma unidade bsica de Sade da Famlia como membro da equipe multiprofissional. Atualmente, encontram-se em atividade no pas 204 mil ACS, estando presentes tanto em comunidades rurais e periferias urbanas quanto em municpios altamente urbanizados e industrializados.

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10 SADE DA FAMLIA E O PROGRAMA DE AGENTES COMUNITRIOS:

O Programa de Sade da Famlia a estratgia definida pelo Ministrio de Sade (MS) para oferecer uma ateno bsica mais resolutiva e humanizada no pas. A Ateno bsica um conjunto de aes de sade, no mbito individual e coletivo, que abrange a promoo e a proteo da sade, a preveno de agravos, o diagnstico, o tratamento, a reabilitao e a manuteno da sade. a porta de entrada do sistema de sade e se articula com os outros nveis de ateno. O Programa Sade da Famlia operacionalizado mediante equipes compostas por um mdico, um enfermeiro, dois auxiliares de enfermagem e seis agentes comunitrios de sade (ACS), baseados em uma unidade bsica de sade (UBS). Cada equipe responsvel pelo acompanhamento de cerca de 1000 famlias num territrio definido dentro da rea de abrangncia da Unidade Bsica de Sade a que pertence. Cada UBS pode conter at oito Equipes de Sade da Famlia.

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11 EQUIPE DE SADE NA ESTRATGIA SADE DA FAMLIA:

Atribuies dos membros da Equipe de Sade da Famlia As atribuies dos profissionais pertencentes Equipe ficaram estabelecidos tambm pela Portaria N 648, de 28 de Maro de 2006, podendo ser complementadas pela gesto local. Atribuies comuns a todos os Profissionais que integram as equipes: 1. Participar do processo de territorializao e mapeamento da rea de atuao da equipe, identificando grupos, famlias e indivduos expostos a riscos, inclusive aqueles relativos ao trabalho, e da atualizao contnua dessas informaes, priorizando as situaes a serem acompanhadas no planejamento local; 2. Realizar o cuidado em sade da populao adscrita, prioritariamente no mbito da unidade de sade, no domiclio e nos demais espaos comunitrios (escolas, associaes, entre outros), quando necessrio; 3. Realizar aes de ateno integral conforme a necessidade de sade da populao local, bem como as previstas nas prioridades e protocolos da gesto local; 4. Garantir a integralidade da ateno por meio da realizao de aes de promoo da sade, preveno de agravos e curativas; e da garantia de atendimento da demanda espontnea, da realizao das aes programticas e de vigilncia sade; 5. Realizar busca ativa e notificao de doenas e agravos de notificao compulsria e de outros agravos e situaes de importncia local; 6. Realizar a escuta qualificada das necessidades dos usurios em todas as aes, proporcionando atendimento humanizado e viabilizando o estabelecimento do vnculo; 7. Responsabilizar-se pela populao adscrita, mantendo a coordenao do cuidado mesmo quando esta necessita de ateno em outros servios do sistema de sade; 8. Participar das atividades de planejamento e avaliao das aes da equipe, a partir da utilizao dos dados disponveis;

56 9. Promover a mobilizao e a participao da comunidade, buscando efetivar o controle social; 10. Identificar parceiros e recursos na comunidade que possam potencializar aes intersetoriais com a equipe, sob coordenao da SMS; 11. Garantir a qualidade do registro das atividades nos sistemas nacionais de informao na Ateno Bsica; 12. Participar das atividades de educao permanente; e 13. Realizar outras aes e atividades a serem definidas de acordo com as prioridades locais. Do Enfermeiro do Programa Agentes Comunitrios de Sade: 1. Planejar, gerenciar, coordenar e avaliar as aes desenvolvidas pelos ACS; 2. Supervisionar, coordenar e realizar atividades de qualificao e educao permanente dos ACS, com vistas ao desempenho de suas funes; 3. Facilitar a relao entre os profissionais da Unidade Bsica de Sade e ACS, contribuindo para a organizao da demanda referenciada; 4.Realizar consultas e procedimentos de enfermagem na Unidade Bsica de Sade e, quando necessrio, no domiclio e na comunidade; 5. Solicitar exames complementares e prescrever medicaes, conforme protocolos ou outras normativas tcnicas estabelecidas pelo gestor municipal ou do Distrito Federal, observadas as disposies legais da profisso; 6. Organizar e coordenar grupos especficos de indivduos e famlias em situao de risco da rea de atuao dos ACS; e 7. Participar do gerenciamento dos insumos necessrios para o adequado funcionamento da UBS. Do Enfermeiro: 1. Realizar assistncia integral (promoo e proteo da sade, preveno de agravos, diagnstico, tratamento, reabilitao e manuteno da sade) aos indivduos e famlias na USF e, quando indicado ou necessrio, no domiclio e/ou nos demais espaos comunitrios (escolas, associaes etc), em todas as fases do desenvolvimento humano: infncia, adolescncia, idade adulta e terceira idade;durante o tempo e frequencia necessarios de acordo com as necessidades de cada paciente;

57 2. Conforme protocolos ou outras normativas tcnicas estabelecidas pelo Conselho Federal de Enfermagem (COFEN) aprova a Resoluo n. 195, de 18/02/97, observadas as disposies legais da profisso, realizar consulta de enfermagem, solicitar exames complementares, etc; 3. Planejar, gerenciar, coordenar e avaliar as aes desenvolvidas pelos ACS; 4. Supervisionar, coordenar e realizar atividades de educao permanente dos ACS e da equipe de enfermagem; 5. Contribuir e participar das atividades de Educao Permanente do Auxiliar de Enfermagem, ACD e THD; e 6. Participar do gerenciamento dos insumos necessrios para o adequado funcionamento da USF. 7. Planejar, gerenciar, coordenar, executar e avaliar a USF. Do Mdico: 1. Realizar assistncia integral (promoo e proteo da sade, preveno de agravos, diagnstico, tratamento, reabilitao e manuteno da sade) aos indivduos e famlias em todas as fases do desenvolvimento humano: infncia, adolescncia, idade adulta e terceira idade; 2. Realizar consultas clnicas e procedimentos na USF e, quando indicado ou necessrio, no domiclio e/ou nos demais espaos comunitrios (escolas, associaes etc); 3. Realizar atividades de demanda espontnea e programada em clnica mdica, pediatria, ginecoobstetrcia, cirurgias ambulatoriais, pequenas urgncias clnico-cirrgicas e procedimentos para fins de diagnsticos; 4. Encaminhar, quando necessrio, usurios a servios de mdia e alta complexidade, respeitando fluxos de referncia e contrareferncia locais, mantendo sua responsabilidade pelo acompanhamento do plano teraputico do usurio, proposto pela referncia; 5. Indicar a necessidade de internao hospitalar ou domiciliar, mantendo a responsabilizao pelo acompanhamento do usurio; 6. Contribuir e participar das atividades de Educao Permanente dos ACS, Auxiliares de Enfermagem, ACD e THD; e 7. Participar do gerenciamento dos insumos necessrios para o adequado funcionamento da USF.

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Do Auxiliar e do Tcnico de Enfermagem: 1. Participar das atividades de assistncia bsica realizando procedimentos regulamentados no exerccio de sua profisso na USF e, quando indicado ou necessrio, no domiclio e/ou nos demais espaos comunitrios (escolas, associaes etc); 2. Realizar aes de educao em sade a grupos especficos e a famlias em situao de risco, conforme planejamento da equipe; e 3. Participar do gerenciamento dos insumos necessrios para o adequado funcionamento da USF. Do Cirurgio Dentista: 1. Realizar diagnstico com a finalidade de obter o perfil epidemiolgico para o planejamento e a programao em sade bucal; 2. Realizar os procedimentos clnicos da Ateno Bsica em sade bucal, incluindo atendimento das urgncias e pequenas cirurgias ambulatoriais; 3. Realizar a ateno integral em sade bucal (promoo e proteo da sade, preveno de agravos, diagnstico, tratamento, reabilitao e manuteno da sade) individual e coletiva a todas as famlias, a indivduos e a grupos especficos, de acordo com planejamento local, com resolubilidade; 4. Encaminhar e orientar usurios, quando necessrio, a outros nveis de assistncia, mantendo sua responsabilizao pelo acompanhamento do usurio e o segmento do tratamento; 5.Coordenar e participar de aes coletivas voltadas promoo da sade e preveno de doenas bucais; 6. Acompanhar, apoiar e desenvolver atividades referentes sade bucal com os demais membros da Equipe de Sade da Famlia, buscando aproximar e integrar aes de sade de forma multidisciplinar. 7. Contribuir e participar das atividades de Educao Permanente do THD, ACD e ESF; 8. Realizar superviso tcnica do THD e ACD; e 9. Participar do gerenciamento dos insumos necessrios para o adequado funcionamento da USF. Do Tcnico em Higiene Dental (THD):

59 1. Realizar a ateno integral em sade bucal (promoo, preveno, assistncia e reabilitao) individual e coletiva a todas as famlias, a indivduos e a grupos especficos, segundo programao e de acordo com suas competncias tcnicas e legais; 2. Coordenar e realizar a manuteno e a conservao dos equipamentos odontolgicos; 3. Acompanhar, apoiar e desenvolver atividades referentes sade bucal com os demais membros da equipe de Sade da Famlia, buscando aproximar e integrar aes de sade de forma multidisciplinar. 4. Apoiar as atividades dos ACD e dos ACS nas aes de preveno e promoo da sade bucal; e 5. Participar do gerenciamento dos insumos necessrios para o adequado funcionamento da USF. Do auxiliar de Consultrio Dentrio (ACD): 1. Realizar aes de promoo e preveno em sade bucal para as famlias, grupos e indivduos, mediante planejamento local e protocolos de ateno sade; 2. Proceder desinfeco e esterilizao de materiais e instrumentos utilizados; 3. Preparar e organizar instrumental e materiais necessrios; 4. Instrumentalizar e auxiliar o cirurgio dentista e/ou o THD nos procedimentos clnicos; 5. Cuidar da manuteno e conservao dos equipamentos odontolgicos; 6. Organizar a agenda clnica; 7. Acompanhar, apoiar e desenvolver atividades referentes sade bucal com os demais membros da equipe de sade da famlia, buscando aproximar e integrar aes de sade de forma multidisciplinar; e 8. Participar do gerenciamento dos insumos necessrios para o adequado funcionamento da USF.

60 Atribuies especficas do Agente Comunitrio de Sade Agente Comunitrio de Sade (ACS) mora na comunidade e est vinculado USF que atende a comunidade. Ele faz parte do time da Sade da Famlia! Quem o agente comunitrio? algum que se destaca na comunidade, pela capacidade de se comunicar com as pessoas, pela liderana natural que exerce. O ACS funciona como elo entre o programa e a comunidade. Est em contato permanente com as famlias, o que facilita o trabalho de vigilncia e promoo da sade, realizado por toda a equipe. tambm um elo cultural, que d mais fora ao trabalho educativo, ao unir dois universos culturais distintos: o do saber cientfico e o do saber popular. O seu trabalho feito nos domiclios de sua rea de abrangncia. As atribuies especficas do ACS so as seguintes: 1. Realizar mapeamento de sua rea; 2. Cadastrar as famlias e atualizar permanentemente esse cadastro; 3. Identificar indivduos e famlias expostos a situaes de risco; 4. Identificar rea de risco; 5. Orientar as famlias para utilizao adequada dos servios de sade, encaminhando-as e at agendando consultas, exames e atendimento odontlogico, quando necessrio; 6. Realizar aes e atividades, no nvel de suas competncias, na reas prioritrias da Ateno Bsicas; 7. Realizar, por meio da visita domiciliar, acompanhamento mensal de todas as famlias sob sua responsabilidade; 8. Estar sempre bem informado, e informar aos demais membros da equipe, sobre a situao das famlia acompanhadas, particularmente aquelas em situaes de risco; 9. Desenvolver aes de educao e vigilncia sade, com nfase na promoo da sade e na preveno de doenas; 10. Promover a educao e a mobilizao comunitria, visando desenvolver aes coletivas de saneamento e melhoria do meio ambiente, entre outras; 11. Traduzir para a ESF a dinmica social da comunidade, suas necessidades, potencialidades e limites;

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12 NCLEO DE APOIO SADE DA FAMLIA (NSF)

Voc sabe o que o NASF?

O NASF (Ncleos de Apoio Sade da Famlia) uma iniciativa do Governo Federal para ampliar o nmero de profissionais s equipes do PSF (Programa Sade da Famlia). Os ncleos reuniro profissionais das mais variadas reas de sade, como mdicos (ginecologistas, pediatras e psiquiatras), professores de Educao Fsica, nutricionistas, acupunturistas, homeopatas, farmacuticos, assistentes sociais, fisioterapeutas, fonoaudilogos, psiclogos e terapeutas ocupacionais. Esses profissionais atuaro em parceria e em conjunto com as equipes da Sade da Famlia. A proposta de criao de ncleos multiprofissionais para dar apoio s equipes mnimas da estratgia de sade da famlia, principal ao de ateno bsica do Ministrio da Sade, h muito vinha sendo discutida. O desenvolvimento dos estudos em ateno bsica e o fomento de novas polticas pblicas, como a criao da Poltica das Prticas Integrativas e Complementares (Portaria GM 971/2006) acabou por proporcionar a criao dos to aguardados Ncleos de Apoio Sade da Famlia - NASF.

62 Ncleo de Apoio Sade da Famlia - NASF

Ao: Ampliao do acesso da populao Brasileira Ateno Bsica por meio dos Ncleos de Apoio Sade da Famlia - NASF Para quem: Para toda Populao Brasileira. Produto: Ncleos de Apoio Sade da Famlia - NASF Implantados Para que serve: Ampliar a abrangncia e o escopo das aes de Ateno Bsica, bem como sua resolubilidade, apoiando a insero da estratgia Sade da Famlia na rede de servios e o processo de territorializao e regionalizao a partir da Ateno Bsica. O NASF, constitudos por equipes compostas por profissionais de diferentes reas de conhecimento, devem atuar em parceria com os profissionais das Equipes de Sade da Famlia - ESF, compartilhando as prticas em sade nos territrios das ESF. A portaria 154 republicada em 4 de maro de 2008, cria os Ncleos de Apoio Sade da Famlia (NASF) para os quais foram definidos duas modalidades: Tipo I, vinculado no mnimo a 8 Equipes Sade da Famlia - ESF e no mximo a 20 Equipes Sade da Famlia ESF. Este ncleo composto por ao menos 5 profissionais de uma lista definida na portaria citada. Tipo II, vinculado no mnimo a 03 Equipes Sade da Famlia ESF, composto por ao menos 3 profissionais de uma lista definida na portaria. A qualificao e implantao dos NASF esto descritas na Portaria 154 de 04 de maro de 2008.

63

13- PROGRAMA DE SADE PBLICA:

SAMU 192 : Introduo. O Ministrio da Sade, atravs da Portaria n 1864/GM , em setembro de 2003, iniciou a implantao do componente mvel de urgncia com a criao do Servio de Atendimento Mvel de Urgncia, SAMU-192. O SAMU - Servio de Atendimento Mvel de Urgncia um servio de sade, desenvolvido pela Secretaria de Estado da Sade, em parceria com o Ministrio da Sade e as Secretarias Municipais de Sade do Estado organizadas responsvel pelo componente macrorregionalmente. Regulao dos Atendimentos de

Urgncia, pelo Atendimento Mvel de Urgncia da Regio e pelas transferncias de pacientes graves da regio. Faz parte do sistema regionalizado e hierarquizado, capaz de atender, dentro da regio de abrangncia, todo enfermo, ferido ou parturiente em situao de urgncia ou emergncia, e transport-los com segurana e acompanhamento de profissionais da sade at o nvel hospitalar do sistema. Alm disto intermedia, atravs da central de regulao mdica das urgncias, as transferncias inter-hospitalares de pacientes graves, promovendo a ativao das equipes apropriadas e a transferncia do paciente.

64 Objetivos do SAMU: Assegurar a escuta mdica permanente para as urgncias, atravs da Central de Regulao Mdica das Urgncias, utilizando nmero exclusivo e gratuito; Operacionalizar o sistema regionalizado e hierarquizado de sade, no que concerne s urgncias, equilibrando a distribuio da demanda de urgncia e proporcionando resposta adequada e adaptada s necessidades do cidado, atravs de orientao ou pelo envio de equipes, visando atingir todos os municpios da regio de abrangncia; Realizar a coordenao, a regulao e a superviso mdica, direta ou distncia, de todos os atendimentos pr-hospitalares; Realizar o atendimento mdico pr-hospitalar de urgncia, tanto em casos de traumas como em situaes clnicas, prestando os cuidados mdicos de urgncia apropriados ao estado de sade do cidado e, quando se fizer necessrio, transport-lo com segurana e com o acompanhamento de profissionais do sistema at o ambulatrio ou hospital; Promover a unio dos meios mdicos prprios do SAMU ao dos servios de salvamento e resgate do Corpo de Bombeiros, da Polcia Militar, da Polcia Rodoviria, da Defesa Civil ou das Foras Armadas quando se fizer necessrio; Regular e organizar as transferncias inter-hospitalares de pacientes graves internados pelo Sistema nico de Sade (SUS) no mbito macrorregional e estadual, ativando equipes apropriadas para as transferncias de pacientes; Participar dos planos de organizao de socorros em caso de desastres ou eventos com mltiplas vtimas, tipo acidente areo, ferrovirio, inundaes, terremotos, exploses, intoxicaes coletivas, acidentes qumicos ou de radiaes ionizantes, e demais situaes de catstrofes; Manter, diariamente, informao atualizada dos recursos disponveis para o atendimento s urgncias; Prover banco de dados e estatsticas atualizados no que diz respeito a atendimentos de urgncia, a dados mdicos e a dados de situaes de crise e de transferncia inter-hospitalar de pacientes graves, bem como de dados administrativos;

65 Realizar relatrios mensais e anuais sobre os atendimentos de urgncia, transferncias inter-hospitalares de pacientes graves e recursos disponveis na rede de sade para o atendimento s urgncias; Servir de fonte de pesquisa e extenso a instituies de ensino; Identificar, atravs do banco de dados da Central de Regulao, aes que precisam ser desencadeadas dentro da prpria rea da sade e de outros setores, como trnsito, planejamento urbano, educao dentre outros. Participar da educao sanitria, proporcionando cursos de primeiros socorros comunidade, e de suporte bsico de vida aos servios e organizaes que atuam em urgncias; Estabelecer regras para o funcionamento das centrais regionais. A Equipe: Todas as equipes trabalham em sistema de planto, com cobertura por 24 horas, todos os dias da semana, excetuando-se a equipe area, onde somente so realizados vos diurnos. Equipe da central de regulao Mdicos reguladores Tcnicos auxiliares de regulao mdica Controladores de Frota e Rdio-operadores

Equipe das Unidades (UTIM) Mdico Enfermeiro Motorista-socorrista

de Tratamento Intensivo Mvel

Equipe do Helicptero de Suporte Avanado PRF-SAMU Mdico (SAMU) Enfermeiro (SAMU) Piloto (PRF) Tcnico de Operaes Especiais (PRF)

66 Equipes das Unidades Mveis de Suporte Bsico Tcnico de Enfermagem Motorista-socorrista

Equipe do Helicptero de Suporte Avanado ARCANJO I Mdico (SAMU) Enfermeiro (SAMU) Piloto (Corpo de Bombeiros) Operador de Vo (Corpo de Bombeiros)

67 Os tipos de unidades e as intervenes: Unidades de Suporte Bsico de Vida do SAMU Cada Unidade Mvel de Suporte Bsico tem, alm de material de consumo onde inclui-se medicaes, no mnimo: rede de oxignio, prancha longa de madeira para imobilizao da coluna, colares cervicais, cilindro de O2, talas de imobilizao de fraturas e ressuscitador manual adulto e infantil (ambu). UTI mveis do SAMU Cada Unidade de Tratamento Intensivo Mvel (UTIM) tem, alm de material de consumo, no mnimo: uma incubadora para transporte, um aspirador cirrgico para ambulncia, um respirador a volume, um monitor multiparmetros, um oxmetro digital e bomba de infuso para seringas, alm de todo o material para imobilizao e medicamentos de cuidados intensivos. Helicptero de Suporte Avanado de Vida PRF-SAMU O Helicptero de Suporte Avanado de Vida PRF-SAMU, viabilizado atravs de um convnio entre a Polcia Rodoviria Federal e o SAMU tem, alm de material de consumo, no mnimo: um aspirador cirrgico, um respirador a volume, um monitor multiparmetros, um oxmetro digital e bomba de infuso para seringas, alm de todo o material para imobilizao e medicamentos de cuidados intensivos. Os casos clnicos de urgncia: O SAMU atua nos casos clnicos atravs da central de regulao mdica de urgncias, servindo de escuta permanente para todos os casos clnicos de urgncia, atravs do nmero telefnico 192. O Mdico regulador, alm de poder orientar o cidado que necessita de atendimento, pode ativar equipes do programa de sade da famlia para o atendimento domiciliar e, dependendo da gravidade avaliada, enviar equipes mveis de suporte bsico de vida ou de Unidades de Tratamento Intensivo Mveis (UTI Mveis).

A atuao nos casos de urgncia clnica no mbito pr-hospitalar visa: A reduo do nmero de mortes em funo do retardo diagnstico e teraputico;

68 A reduo do nmero de pacientes com seqelas decorrentes de atendimento tardio, atendimento parcial e/ou inadequado; A agilizao da disponibilidade de recursos colocados disposio do paciente; A racionalizao dos recursos para atendimento ao paciente, evitando desperdcio decorrente do uso inadequado de meios, duplicao de atendimentos, retardo do tratamento com conseqente aparecimento de seqelas, que aumentam o custo social; Orientao para utilizao de outros meios que no apenas as emergncias hospitalares. Otimizao do uso de ambulncias hospitalares e ambulatoriais (bsicas); Disponibilizao de equipes treinadas e UTIs mveis para o correto transporte de pacientes graves entre os hospitais. Transferncia inter-hospitalares de pacientes Graves: Como atividade secundria, o SAMU intermedia, para os pacientes internados pelo Sistema nico de Sade (SUS), atravs da central de regulao mdica das urgncias, as transferncias inter-hospitalares de pacientes graves. Analisa as necessidades do paciente, confere sua recepo, promove a ativao das equipes apropriadas e a transferncia do paciente em condies de suporte avanado de vida, evitando a interrupo de seu suporte hemodinmico, ventilatrio e medicamentoso. A transferncia de pacientes graves internados por planos, seguros e convnios de sade so de responsabilidade dos referidos planos, seguros e convnios e, nas situaes urgentes, uma regulamentao do Conselho de Sade Suplementar (CONSU nmero 13) ampara o cidado nesta situao. O SAMU responsvel pelo atendimento de urgncia e assume, atravs da regulao, os casos onde haja a caracterizao de quadro urgente grave que necessite o atendimento em um hospital de referncia, garantindo, para isto, atravs da autoridade sanitria do mdico regulador, que a situao de urgncia seja esclarecida e/ou resolvida no Hospital de Referncia, onde utiliza inclusive do conceito de "vaga zero" quando necessrio. A Portaria Ministerial 2048 em seu captulo II coloca como uma das atividades gestoras da regulao de urgncia: "decidir os destinos hospitalares no aceitando a inexistncia de leitos vagos como argumento para no direcionar os pacientes para a melhor

69 hierarquia disponvel em termos de servios de ateno de urgncias, ou seja, garantir o atendimento nas urgncias, mesmo nas situaes em que inexistam leitos vagos para a internao de pacientes (a chamada "vaga zero" para internao). Dever decidir o destino do paciente baseado na planilha de hierarquias pactuada e disponvel para a regio e nas informaes periodicamente atualizadas; sobre as condies de atendimento nos servios de urgncia, exercendo as prerrogativas de sua autoridade para alocar os pacientes dentro do sistema regional, comunicando sua deciso aos mdicos assistentes das portas de urgncia". Nas situaes em que h necessidade de transferncia entre UTIs, mas que no est caracterizada uma urgncia, a busca de leito deve ser sempre realizada pelo mdico assistente do hospital de origem e, aps obteno disto, entrando em contato com a Regulao Mdica do SAMU e solicitando a execuo do transporte especializado. Aps esta solicitao, feita pelo mdico assistente, caber ao SAMU confirmar o leito e proceder ao transporte do paciente grave, direcionando a unidade mvel mais adaptada situao. Nos casos em que for necessria a remoo com cuidados em UTI Mvel, o mdico assistente dever passar o caso ao mdico da UTI Mvel, juntamente com a ficha de transferncia detalhada. A responsabilidade, a partir deste momento, do mdico da Unidade Mvel, encerrando-se quando da passagem do caso ao mdico da unidade receptora. Nos casos em que for necessria a remoo com cuidados de enfermagem, que possam ser realizados em Unidade de Suporte Bsico de Vida, a responsabilidade do mdico assistente acabar apenas aps a recepo do paciente/vtima pelo mdico do hospital/unidade de destino. Aps regulao/julgamento do mdico regulador, caracterizado que o caso necessite apenas remoo simples, social, no havendo urgncia que justifique o envio de um recurso maior, este transporte permanece como responsabilidade dos municpios. Farmcia popular do Brasil: Introduo: um Programa do Governo Federal a Farmcia Popular criado em 2004 com a inteno de atender os anseios da populao e ampliar o acesso a medicamentos essenciais.

70 O programa tem o intuito de fornecer a populao em geral os medicamentos essenciais para a vida do cidado. Os medicamentos so vendidos por meio de Farmcias prprias a preo de custo e constam na lista, por enquanto, 107 itens para as doenas mais comuns da nossa gente. Entre eles esto: analgsicos, anti-hipertensivos, medicamentos para diabetes, colesterol, gastrite, presso alta, etc. No Brasil j so 515 Farmcias Populares prprias em 405 municpios, perfazendo uma mdia de 950 mil atendimentos por ms. Com implemento por meio da parceria do Ministrio da Sade, FioCruz, os Estados e Municpios e tambm instituies filantrpicas. Conforme o Ministrio da Sade o investimento somam at agora o montante de R$ 325 milhes. O programa funciona com a atuao da Fundao Oswaldo Cruz (FioCruz), sendo o rgo do Ministrio da Sade e organizadora do programa, adquirindo os medicamentos de laboratrios farmacuticos oficiais pblicos e tambm, do setor privado. Esses medicamentos produzidos dos laboratrios so adquiridos nos preges realizados pela fundao. Uma da mais importantes iniciativas do programa, a parceria com as farmcias privadas Aqui tem Farmcia Popular que oferece os trs tipos de medicamentos mais importantes para: diabetes, hipertenso e anticoncepcionais fornecidos por laboratrios particulares. Esta iniciativa foi criada em 2006 e oferece medicamento subsidiado, ou seja o Governo para a conta, em at 90% pelo Governo Federal e o cidado paga somente os restante 10% do valor de referncia. Nesta iniciativa so 6.450 mil empresas credenciadas, perfazendo um total de 1,6 milho de atendimentos por ms, em mdia. A meta do Governo chegar at 2011 com mais de 20 mil parcerias. Com essa inteno, os recursos repassados s empresa, para essas parcerias do programa, subiram de R$ 42,96 em 2006 para R$ 310,53 milhes em 2008. Exigncias: O usurio devera apresentar receita medica valida, em caso de diabetes e hipertenso a validade da receita de 06 meses, e para receitas de anticoncepcionais a validade de 01 ano. Para o efetuamento da compra o titular dever estar munido de documento CPF.

71 Programa nacional de controle da Dengue: A dengue um dos principais problemas de sade pblica no mundo. A Organizao Mundial da Sade (OMS) estima que entre 50 a 100 milhes de pessoas se infectem anualmente, em mais de 100 pases, de todos os continentes, exceto a Europa. Cerca de 550 mil doentes necessitam de hospitalizao e 20 mil morrem em conseqncia da dengue. Em nosso pas, as condies socioambientais favorveis expanso do Aedes aegypti possibilitaram a disperso do vetor desde sua reintroduo em 1976 e o avano da doena. Essa reintroduo no conseguiu ser controlada com os mtodos tradicionalmente empregados no combate s doenas transmitidas por vetores em nosso pas e no continente. Programas essencialmente centrados no combate qumico, com baixssima ou mesmo nenhuma participao da comunidade, sem integrao intersetorial e com pequena utilizao do instrumental epidemiolgico mostraram-se incapazes de conter um vetor com altssima capacidade de adaptao ao novo ambiente criado pela urbanizao acelerada e pelos novos hbitos. Nos primeiros seis meses deste ano, 84.535 pessoas tiveram dengue, enquanto que, em 2003, as notificaes chegaram a 299.764. Saiba qual a situao atual da dengue no Brasil e o que tem sido feito para sua erradicao. NOVAS AES O controle proposto pelo Programa Nacional de Controle da Dengue trouxe mudanas efetivas em relao aos modelos anteriores. Veja o que tem sido prioritrio. O controle da transmisso do vrus da dengue se d essencialmente no mbito coletivo e exige um esforo de toda a sociedade. Por isso, prioritrio para o PNCD:

1. a elaborao de programas permanentes, uma vez que no existe nenhuma evidncia tcnica de que a erradicao do mosquito seja possvel, a curto prazo; 2. o desenvolvimento de campanhas de informao e mobilizao das

72 pessoas, de maneira a se criar o envolvimento da sociedade na manuteno do ambiente domstico livre de potenciais criadouros do vetor; 3. fortalecimento da vigilncia epidemiolgica e entomolgica para ampliar a capacidade de predio e de deteco precoce de surtos da doena; 4. melhoria da qualidade do trabalho de campo de combate ao vetor; 5. integrao das aes de controle da dengue na ateno bsica, com a mobilizao dos Programas de Agentes Comunitrios de Sade (PACS) e Programas de Sade da Famlia (PSF); 6. utilizao de instrumentos legais que facilitem o trabalho do poder pblico na eliminao de criadouros em imveis comerciais, casas abandonadas etc; 7. atuao multissetorial por meio do fomento destinao adequada de resduos slidos e a utilizao de recursos seguros para armazenagem de gua; 8. desenvolvimento de instrumentos mais eficazes de acompanhamento e superviso das aes desenvolvidas pelo Ministrio da Sade, estados e municpios.

PROGRAMA NACIONAL Com as dificuldades enfrentadas nas diversas tentativas de erradicao da doena, a idia garantir uma forte campanha de mobilizao social, em 2002 o objetivo passa a ser a reduo do dano causado pela doena. A dengue um dos principais problemas de sade pblica no mundo. A Organizao Mundial da Sade (OMS) estima que entre 50 a 100 milhes de pessoas se infectem anualmente, em mais de 100 pases, de todos os continentes, exceto a Europa. Cerca de 550 mil doentes necessitam de hospitalizao e 20 mil morrem em conseqncia da dengue.

73 Em nosso pas, as condies socioambientais favorveis expanso do Aedes aegypti possibilitaram a disperso do vetor desde sua reintroduo em 1976 e o avano da doena. Essa reintroduo no conseguiu ser controlada com os mtodos tradicionalmente empregados no combate s doenas transmitidas por vetores. Programas com baixssima ou mesmo nenhuma participao da comunidade, sem integrao intersetorial e com pequena utilizao do instrumental epidemiolgico mostraram-se incapazes de conter um vetor com altssima capacidade de adaptao ao novo ambiente criado pela urbanizao acelerada e pelos novos hbitos. Em 1996, o Ministrio da Sade decidiu rever sua estratgia e props o Programa de Erradicao do Aedes aegypti (PEAa). Ao longo do processo de implantao desse programa observou-se a inviabilidade tcnica de erradicao do mosquito a curto e mdio prazos. O PEAa, mesmo no atingindo seus objetivos, teve mritos ao propor a necessidade de atuao multissetorial e prever um modelo descentralizado de combate doena, com a participao das trs esferas de governo: Federal, Estadual e Municipal. A implantao do PEAa resultou em um fortalecimento das aes de combate ao vetor, com um significativo aumento dos recursos utilizados para essas atividades, mas ainda com as aes de preveno centradas quase que exclusivamente nas atividades de campo de combate ao Aedes aegypti. Essa estratgia, comum aos programas de controle de doenas transmitidas por vetor em todo o mundo, mostrou-se absolutamente incapaz de responder complexidade epidemiolgica da dengue. Os resultados obtidos no Brasil e o prprio panorama internacional, onde inexistem evidncias da viabilidade de uma poltica de erradicao do vetor, a curto prazo, levaram o Ministrio da Sade a fazer uma nova avaliao dos avanos e das limitaes, com o objetivo de estabelecer um novo programa que incorporasse elementos como a mobilizao social e a participao comunitria, indispensveis para responder de forma adequada a um vetor altamente domiciliado. Diante da tendncia de aumento da incidncia verificada no final da dcada de 90 e da introduo de um novo sorotipo (Dengue 3) que prenunciava um elevado risco de epidemias de dengue e de aumento nos casos de Febre Hemorrgica de Dengue (FHD), o Ministrio da Sade, com a

74 parceria da Organizao Pan-Americana de Sade, realizou um Seminrio Internacional, em junho de 2001, para avaliar as diversas experincias bem sucedidas no controle da doena e elaborar um Plano de Intensificao das Aes de Controle da Dengue (PIACD). A introduo do sorotipo 3 e sua rpida disseminao para oito estados, em apenas trs meses, evidenciou a facilidade para a circulao de novos sorotipos ou cepas do vrus com as multides que se deslocam diariamente. Estes eventos ressaltaram a possibilidade de ocorrncia de novas epidemias de dengue e de FHD. Neste cenrio epidemiolgico, tornou-se imperioso que o conjunto de aes que vinham sendo realizadas e outras a serem implantadas fossem intensificadas, permitindo um melhor enfrentamento do problema e a reduo do impacto da dengue no Brasil. Com esse objetivo, o Ministrio da Sade implantou em 2002 o Programa Nacional de Controle da Dengue (PNCD). Muito embora outras causas tenham influenciado, considera-se que as aes do PNCD, desenvolvidas em parceria com Estados e Municpios, tenham contribudo na reduo de 73,3% dos casos da doena no primeiro semestre de 2004 em relao ao mesmo perodo do ano anterior. Dados da Secretaria de Vigilncia em Sade (SVS) do Ministrio da Sade mostram que, nos primeiros seis meses de 2004, 84.535 pessoas tiveram dengue, enquanto que, em 2003, as notificaes chegaram a 299.764. Carto nacional de sade: A implantao do Carto Nacional de Sade est prevista desde a Norma Operacional Bsica do SUS de 1996. No entanto, a complexidade e o ineditismo do projeto fizeram com que somente em 1999 ele fosse iniciado. O processo de implantao em curso, considerado como projeto piloto, abrange 44 municpios brasileiros e atinge todas as regies do Pas, alcanando cerca de 13 milhes de usurios dos SUS. O projeto financiado pelo Banco Interamericano de Desenvolvimento (BID), por meio do projeto Reforo Reorganizao do SUS (Reforsus). A contratao da soluo de informtica

75 Para contratar a soluo de informtica do Carto, o Ministrio da Sade realizou uma licitao internacional, dividida em trs lotes, da qual saram vencedoras as empresas Hypercom e Procomp, cujos contratos abrangem: Equipamentos - No mbito federal - Aquisio de todos os equipamentos necessrios ao armazenamento de cadastros e dos dados captados durante os atendimentos realizados pelos servios de sade que integram o SUS em todo o Pas; - No mbito estadual - Aquisio de 27 conjuntos de equipamentos necessrios ao armazenamento de cadastros e dos dados captados durante os atendimentos realizados pelos servios de sade que integram o SUS em cada estado; - No mbito municipal - Aquisio de 44 conjuntos de equipamentos necessrios ao armazenamento dos cadastros e dos dados dos atendimentos realizados nas unidades de sade de cada um dos municpios do projeto piloto. Alm disto, foram tambm contratados o desenvolvimento e a aquisio de 10 mil equipamentos terminais, destinados captao das informaes nas unidades de sade que integram o SUS nesses municpios. Treinamento A licitao incluiu a aquisio de servios de treinamento dos recursos humanos responsveis pela operao do sistema, sejam eles operadores das bases de dados e rede, sejam eles responsveis pela alimentao do sistema nas unidades de sade. Cerca de 35 mil pessoas esto sendo capacitadas. Aquisio e desenvolvimento de software O conjunto de software contratado junto s empresas vencedoras do processo licitatrio compreende o aplicativo do terminal de atendimento, os aplicativos de gesto municipal, regional, estadual e federal e os gerenciadores de rede. Cartes magnticos Um total de 14 milhes de cartes magnticos foi contratado para distribuio entre os usurios e profissionais do SUS nos municpios do projeto piloto. Est garantida uma reserva tcnica de, pelo menos, um milho de unidades, destinada reposio de cartes por um perodo de dois anos. Manuteno e assistncia tcnica

76 O processo licitatrio, e os contratos dele decorrente, inclui a prestao de servios de distribuio, instalao, apoio, operao e manuteno do sistema. Esta manuteno est assegurada por um perodo de dois anos aps a implantao do sistema. A implantao do Projeto Piloto O acompanhamento da implantao do projeto Carto Nacional de Sade tem sido feito pela equipe do projeto no Ministrio da Sade e pelos interlocutores responsveis pelo projeto no mbito dos estados e municpios. Para tanto, o Ministrio da Sade constituiu equipes de trabalho nas reas de: sade e informao, treinamento, tecnologia e desenvolvimento, cadastramento e infra-estrutura, alm da rea de administrao do projeto. No mbito municipal foram constitudos os Ncleos de Implantao Local, coordenados pela Secretaria Municipal de Sade, com participao de representante designado pela Secretaria Estadual de Sade. O monitoramento e superviso da implantao do projeto est sendo feito por uma instituio especialmente contratada com tal finalidade, a Fundao Centro de Pesquisa e Desenvolvimento em Telecomunicaes (CPqD). Dentre suas atribuies, destacam-se: - supervisionar a distribuio dos cartes aos usurios; - supervisionar o fornecimento de equipamentos em conformidade com o especificado na licitao; supervisionar, certificar e acompanhar, representando o Ministrio da Sade, testes de conformidade de produtos, testes de interoperabilidade e testes funcionais; - supervisionar a implantao e ativao do sistema Carto; supervisionar os servios relativos ao treinamento de pessoal monitorar o cumprimento dos prazos contratuais. operacional e de suporte; As atividades de avaliao do projeto, tambm previstas no edital de licitao, devero ser realizadas pela Organizao Panamericana de Sade (Opas). O assunto tem sido objeto de uma negociao especfica com o Ministrio da Sade, com vistas formatao da metodologia de avaliao a ser utilizada.

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Portarias: PRT-940 Regulamenta o Sistema Carto Nacional Dispe acerca do preenchimento do nmero PRT-763 Julho de 2011 MS/SE do Carto Nacional de Sade do usurio no registro dos procedimentos ambulatorias e hospitalares. PRT-16 MS/SGEP Agosto de 2011 Estabelece regras para a integrao de sistemas de informao da Secretaria de Vigilncia em Sade (SVS/MS) com o Sistema Carto Nacional de Sade.

MS/GM Abril de 2011 de Sade (Sistema Carto).

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14 PROGRAMAS DE SADE NO BRASIL

Programa de doao de rgos: O nmero de doadores de rgos no Brasil cresce cada dia e, com ele, o ndice de transplantes realizados no pas. Atualmente, o programa pblico nacional de transplantes de rgos e tecidos um dos maiores do mundo. Para ser doador, no necessrio deixar documento por escrito. Cabe aos familiares autorizar a retirada, aps a constatao da morte enceflica. Neste quadro, no h mais funes vitais e a parada cardaca inevitvel. Embora ainda haja batimentos cardacos, a pessoa com morte cerebral no pode respirar sem ajuda de aparelhos. O processo de retirada dos rgos pode ser acompanhado por um mdico de confiana da famlia. fundamental que os rgos sejam aproveitados enquanto h circulao sangnea para irrig-los. Mas se o corao parar, somente as crneas podero ser aproveitadas. Quando um doador efetivo reconhecido, as centrais de transplantes das secretarias estaduais de sade so comunicadas. Apenas elas tm acesso aos cadastros tcnicos de pessoas que esto na fila. Alm da ordem da lista, a escolha do receptor ser definida pelos exames de compatibilidade com o doador. Por isso, nem sempre o primeiro da fila o prximo a ser beneficiado. As centrais controlam todo o processo, coibindo o comrcio ilegal de rgos. Para ser doador, no necessrio deixar documento por escrito. Cabe aos familiares autorizar a retirada de rgos Para ser doador preciso: Ter identificao e registro hospitalar; Ter a causa do coma estabelecida e conhecida; No apresentar hipotermia (temperatura do corpo inferior a 35C), hipotenso arterial ou estar sob efeitos de drogas depressoras do Sistema Nervoso Central; Passar por dois exames neurolgicos que avaliem o estado do tronco cerebral. Esses exames devem ser realizados por dois mdicos no participantes das equipes de captao e de transplante;

79 Submeter o paciente a exame complementar que demonstre morte enceflica, caracterizada pela ausncia de fluxo sangneo em quantidade necessria no crebro, alm de inatividade eltrica e metablica cerebral; Estar comprovada a morte enceflica. Situao bem diferente do coma, quando as clulas do crebro esto vivas, respirando e se alimentando, mesmo que com dificuldade ou um pouco debilitadas. Observao: Aps diagnosticada a morte enceflica, o mdico do paciente, da Unidade de Terapia Intensiva ou da equipe de captao de rgos deve informar de forma clara e objetiva que a pessoa est morta e que, nesta situao, os rgos podem ser doados para transplante. Humaniza SUS: O que ? Lanada em 2003, a Poltica Nacional de Humanizao (PNH) busca colocar em prtica os princpios do SUS no cotidiano dos servios de sade, produzindo mudanas nos modos de gerir e cuidar. A PNH estimula a comunicao entre gestores, trabalhadores e usurios para construir processos coletivos de enfrentamento de relaes de poder, trabalho e afeto que muitas vezes produzem atitudes e prticas desumanizadoras que inibem a autonomia e a corresponsabilidade dos profissionais de sade em seu trabalho e dos usurios no cuidado de si. Vinculada Secretaria de Ateno Sade do Ministrio da Sade, no Departamento de Aes Programticas e Estratgicas (DAPES), a PNH conta com um ncleo tcnico sediado em Braslia DF e equipes regionais de apoiadores que se articulam s secretarias estaduais e municipais de sade. A partir desta articulao se constroem, de forma compartilhada, planos de ao para promover e disseminar inovaes em sade. Com a anlise dos problemas e dificuldades em cada servio de sade e tomando por referncia experincias bem-sucedidas de humanizao, a PNH tem sido experimentada em todo o pas. Existe um SUS que d certo, e dele partem as orientaes da PNH, traduzidas em seu mtodo, princpios, diretrizes e dispositivos. O HumanizaSUS aposta em inovaes em sade, como:

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- Valorizao dos diferentes sujeitos implicados no processo de produo de sade: usurios, trabalhadores e gestores; - Fomento da autonomia e do protagonismo desses sujeitos e dos coletivos; - Aumento do grau de co-responsabilidade na produo de sade e de sujeitos; - Estabelecimento de vnculos solidrios e de participao coletiva no processo de gesto; - Mapeamento e interao com as demandas sociais, coletivas e subjetivas de sade; - Defesa de um SUS que reconhece a diversidade do povo brasileiro e a todos oferece a mesma ateno sade, sem distino de idade, etnia, origem, gnero e orientao sexual; - Mudana nos modelos de ateno e gesto em sua indissociabilidade, tendo como foco as necessidades dos cidados, a produo de sade e o prprio processo de trabalho em sade, valorizando os trabalhadores e as relaes sociais no trabalho; - Proposta de um trabalho coletivo para que o SUS seja mais acolhedor, mais gil e mais resolutivo; - Compromisso com a qualificao da ambincia, melhorando as condies de trabalho e de atendimento; - Compromisso com a articulao dos processos de formao com os servios e prticas de sade; - Luta por um SUS mais humano, porque construdo com a participao de

81 todos e comprometido com a qualidade dos seus servios e com a sade integral para todos e qualquer um. Princpios Transversalidade A Poltica Nacional de Humanizao deve se fazer presente e estar inserida em todas as polticas e programas do SUS. A PNH busca transformar as relaes de trabalho a partir da ampliao do grau de contato e da comunicao entre as pessoas e grupos, tirando-os do isolamento e das relaes de poder hierarquizadas. Transversalizar reconhecer que as diferentes especialidades e prticas de sade podem conversar com a experincia daquele que assistido. Juntos, esses saberes podem produzir sade de forma mais corresponsvel. Indissociabilidade entre ateno e gesto As decises da gesto interferem diretamente na ateno sade. Por isso, trabalhadores e usurios devem buscar conhecer como funciona a gesto dos servios e da rede de sade, assim como participar ativamente do processo de tomada de deciso nas organizaes de sade e nas aes de sade coletiva. Ao mesmo tempo, o cuidado e a assistncia em sade no se restringem s responsabilidades da equipe de sade. O usurio e sua rede scio-familiar devem tambm se corresponsabilizar pelo cuidado de si nos tratamentos, assumindo posio protagonista com relao a sua sade e a daqueles que lhes so caros. Protagonismo, corresponsabilidade e autonomia dos sujeitos e coletivos Qualquer mudana na gesto e ateno mais concreta se construda com a ampliao da autonomia e vontade das pessoas envolvidas, que compartilham responsabilidades. Os usurios no so s pacientes, os trabalhadores no s cumprem ordens: as mudanas acontecem com o reconhecimento do papel de cada um. Um SUS humanizado reconhece cada

82 pessoa como legtima cidad de direitos e valoriza e incentiva sua atuao na produo de sade. Mtodo: O HumanizaSUS, aposta na INCLUSO de trabalhadores, usurios e gestores na produo e gesto do cuidado e dos processos de trabalho. A comunicao entre esses trs atores do SUS provoca movimentos de perturbao e inquietao que a PNH considera o motor de mudanas e que tambm precisam ser includos como recursos para a produo de sade. Humanizar se traduz, ento, como incluso das diferenas nos processos de gesto e de cuidado. Tais mudanas so construdas no por uma pessoa ou grupo isolado, mas de forma coletiva e compartilhada. Incluir para estimular a produo de novos modos de cuidar e novas formas de organizar o trabalho.

83 Mas incluir como? As rodas de conversa, o incentivo s redes e movimentos sociais e a gesto dos conflitos gerados pela incluso das diferenas so ferramentas experimentadas nos servios de sade a partir das orientaes da PNH. Incluir os trabalhadores na gesto fundamental para que eles, no dia a dia, reinventem seus processos de trabalho e sejam agentes ativos das mudanas no servio de sade. Incluir usurios e suas redes scio-familiares nos processos de cuidado um poderoso recurso para a ampliao da corresponsabilizao no cuidado de si. Objetivos:

O HumanizaSUS, aposta na INCLUSO de trabalhadores, usurios e gestores na produo e gesto do cuidado e dos processos de trabalho. A comunicao entre esses trs atores do SUS provoca movimentos de perturbao e inquietao que a PNH considera o motor de mudanas e que tambm precisam ser includos como recursos para a produo de sade. Humanizar se traduz, ento, como incluso das diferenas nos processos de gesto e de cuidado. Tais mudanas so construdas no por uma pessoa ou grupo isolado, mas de forma coletiva e compartilhada. Incluir para estimular a produo de novos modos de cuidar e novas formas de organizar o trabalho. Mas incluir como? As rodas de conversa, o incentivo s redes e movimentos sociais e a gesto dos conflitos gerados pela incluso das diferenas so ferramentas experimentadas nos servios de sade a partir das orientaes da PNH. Incluir os trabalhadores na gesto fundamental para que eles, no dia a dia, reinventem seus processos de trabalho e sejam agentes ativos das mudanas no servio de sade. Incluir usurios e suas redes scio-familiares nos processos de cuidado um poderoso recurso para a ampliao da corresponsabilizao no cuidado de si.

84 QualiSUS : O Sistema nico de Sade (SUS) completa 15 anos com histrico de investimentos em excelncia em sade e ampliao do acesso da populao ateno bsica. Podemos citar avanos como a vacinao em massa de crianas e idosos em todo o Pas e a realizao de transplantes pela rede pblica de assistncia sade, procedimentos assegurados populao a partir da Constituio de 1988. Mas ainda h conquistas a serem alcanadas, como a garantia de atendimento de qualidade aos usurios do SUS, principalmente nas emergncias dos hospitais pblicos. Pesquisa realizada pelo Ministrio da Sade, em parceria com o Conselho Nacional de Secretrios de Sade (Conass), revela que as filas nas emergncias dos hospitais, o longo tempo de espera para a realizao de exames e cirurgias e a incapacidade das unidades de sade de acolherem os pacientes so queixas freqentes entre os usurios do SUS. De acordo com a pesquisa, concluda no final de 2003, mais de 90% da populao brasileira usuria de alguma forma do SUS. O resultado da pesquisa serviu de parmetro para a elaborao do QualiSUS, um conjunto de mudanas que visa proporcionar maior conforto para o usurio, atendimento de acordo com o grau de risco, ateno mais efetiva pelos profissionais de sade e menor tempo de permanncia no hospital. Em conseqncia, o QualiSUS contribui para salvar um maior nmero de vidas, com a reduo dos danos sade, alm de assegurar a satisfao por parte da populao com o atendimento recebido nos hospitais da rede pblica? o respeito ao direito de cidadania. Projetos do QualiSUS: Qualificao do atendimento nas Unidades de Urgncia/Emergncia Qualificao da Ateno Bsica Qualificao e acesso assistncia ambulatorial e hospitalar de Mdia Complexidade. Poltica de Humanizao da Ateno e da Gesto no SUS Programa de controle do tabagismo e outros fatores de risco de cncer (INCA): O INCA coordena e executa, em mbito nacional, o Programa de Controle do Tabagismo e Outros Fatores de Risco de Cncer visando

85 preveno de doenas na populao atravs de aes que estimulem a adoo de comportamentos e estilos de vida saudveis e que contribuam para a reduo da incidncia e mortalidade por cncer e doenas tabacorelacionadas no pas. As aes do Programa so desenvolvidas em parceria pelas trs instncias governamentais - federal, estadual e municipal - para capacitar e apoiar os 5.561 municpios brasileiros e abrangem as reas da educao, legislao e economia. Conhea Educao As aes educativas dividem-se em pontuais e contnuas. As aes pontuais envolvem campanhas (Dia Mundial sem Tabaco, Dia Nacional de Combate ao Fumo e Dia Nacional de Combate ao Cncer), que tm como perspectiva comum a sensibilizao e informao da comunidade e as lideranas em geral sobre o assunto, bem como a divulgao atravs da mdia e a realizao de eventos como congressos, seminrios e outros para chamar a ateno de profissionais de sade sobre o tema. As aes contnuas objetivam manter um fluxo contnuo de informaes sobre preveno do cncer, tanto em relao ao tabagismo como aos demais fatores de risco de cncer. Considera-se que culturas e hbitos so passveis de mudana somente a longo prazo. Portanto, essas aes utilizam canais para alcanar a comunidade de forma contnua e dentro da realidade de sua rotina. Dessa forma, atravs da realizao de atividades sistematizadas em subprogramas dirigidos aos ambientes de trabalho, escolas e s unidades de sade, o tema inserido nas rotinas desses ambientes. Outro passo importante nesse processo implica no desenvolvimento de aes que apiem o fumante que queira parar de fumar. Desta forma, o Mdulo Ajudando seu Paciente a Deixar de Fumar surge com o objetivo de capacitar profissionais de sade para que possam apoiar de forma efetiva os fumantes da comunidade no processo de cessao de fumar. Legislao as estratgias de programa de controle do tabagismo.

86 As aes legislativas envolvem o apoio tcnico a processos e projetos de lei, o monitoramento da legislao e a informao sobre os malefcios do tabaco e outros fatores de risco de cncer aos membros do Congresso Nacional. Outra ao importante tem sido a divulgao das leis de controle do fumo na comunidade assim como a identificao e articulao de mecanismos que possibilitem a fiscalizao e o cumprimento das mesmas. Economia Em 1996 foi realizado um estudo econmico para apurar dados sobre produo, preos, publicidade, consumo e arrecadao sobre o tabaco e seus derivados no Brasil. O estudo tambm visou elaborar um modelo economtrico que envolvesse as diversas variveis do consumo e uma avaliao da relao custo/benefcio do tabaco e de seus derivados para o pas. Esses dados tm servido de subsdio s decises governamentais nas reas de sade, legislao e na prpria rea econmica, visando reduo do consumo de produtos fumgenos. A sensibilizao e mobilizao de diversos setores da sociedade para a busca de culturas alternativas para substituir o plantio do tabaco so atividades fundamentais para que os esforos nessa rea sejam coroados de sucesso. importante se ter uma legislao forte, sobretudo no que tange as polticas tributria e agrcola. Da, a necessidade deste Programa estar articulado com outros setores do governo, constituindo-se em um programa amplo, ou seja, um programa de Estado.

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15. O SISTEMA DE SADE SUPLEMENTAR NO BRASIL

No incio do sculo XX, o controle dos sistemas de sade em vrias sociedades ocidentais estava a cargo da profisso mdica. Aps a 2 Guerra Mundial, os governos nacionais se encarregaram da proviso dos servios de sade de suas populaes numa disputa constante pelo controle do sistema de sade entre profissionais (principalmente mdicos), companhias de seguro e o Estado. Particularmente nos anos 80, com objetivo de maior equidade e economia de recursos, os governos introduziram uma gama de mecanismos regulatrios e financeiros para melhorar o acesso aos servios de sade e de conteno de custos. Nesta busca de um trade-off entre acesso versus eficincia foram introduzidos nos sistemas de sade, vrios mecanismos de planejamento ou de regulao de mercado. De uma situao em que a proviso era feita direta por instituies governamentais para o estabelecimento de contratos entre provedores e compradores, parcela significante de recursos foi destinada ao estabelecimento dos instrumentos de contratualizao; nos pases que optaram por dar incentivo aos servios que fossem mais eficientes em termos econmicos, tiveram de ser desenvolvidos melhores indicadores de qualidade e de resultado da assistncia sade, no sentido de se evitar que fosse dada uma nfase excessiva reduo de custos em detrimento do bem-estar dos pacientes. Assim, passar de uma situao de financiamento pblico e proviso privada no significa necessariamente um menor esforo regulatrio. Dadas as caractersticas da assistncia sade de ser um bem social, adquire maior importncia o papel regulador do Estado no setor. No nvel organizacional, o papel do empresariado de modernizar e racionalizar as instituies no sentido de aumentar a sua eficincia, entendida como aumento dos lucros, expanso de mercado e em algumas situaes, melhorar a qualidade de produtos e servios para o consumidor. A regulamentao dos planos de seguros-sade no Brasil, no final dos anos 90, emerge em um contexto marcado por uma vertente eminentemente

88 econmica e outra de cunho assistencial. De um lado, as profundas reformas no mercado de seguros anunciam a necessidade de normatizar a denominada assistncia mdica suplementar. As proposies para a desregulamentao do sistema nacional de seguros apoiavam-se em previses de previdncia complementar e reprivatizao dos seguros de acidente do trabalho. Expressam-se como fatos representativos dessa poltica a quebra do monoplio do Instituto de Resseguros do Brasil e a abertura para o capital e empresas estrangeiras do setor. Pelo lado da assistncia, cresciam as denncias dos consumidores e de suas entidades de representao sobre negao de atendimento aos clientes cobertos por planos privados de sade e a elevao exorbitante dos preos dos prmios. Adicionalmente, as entidades mdicas passam a se posicionar contra o controle da utilizao de procedimentos diagnsticos e teraputicos, as polticas de credenciamento da prestao de servios e os valores de remunerao praticados pelas operadoras de planos de seguro-sade. Como marco significativo no mbito das aes do Poder Executivo, para regular as atividades da assistncia mdica suplementar no pas, ressalta-se a iniciativa do Ministrio da Sade, em 1996, de enviar ao Congresso Nacional um projeto de lei referente ao ressarcimento ao SUS dos gastos dos beneficirios de planos privados. Ainda em 1996, foi criada na Cmara dos Deputados uma Comisso Especial para estudar a regulamentao dos planos de sade e propor um projeto de lei sobre o assunto. MONTONE (2003) identifica trs perodos de instituio do marco regulatrio da sade suplementar no Brasil at a criao da Agncia Nacional de Sade Suplementar: a) Em 1997, montado um grupo interministerial especfico sobre o tema (com representantes do Ministrio da Sade, da Justia e da Fazenda). Sob as presses dos diversos interesses das diversas modalidades empresariais que atuam no mercado, consumidores, entidades mdicas, tcnicos dos Ministrios envolvidos, instalou-se uma disputa interministerial pela institucionalizao de regulamentao dos planos privados de assistncia sade e em setembro do mesmo ano, por iniciativa do Poder Executivo, finalmente enviado projeto de lei para apreciao pelo Congresso Nacional, o que viria a se constituir na Lei n

89 9.656, de 03 de junho de 1998, que dispe sobre os planos privados de assistncia sade. Por esse modelo, a regulao do setor seria operada pela Superintendncia de Seguros Privados (SUSEP) do Ministrio da Fazenda e o Ministrio da Sade teria o papel de assessoramento. b) Esta etapa caracterizada pelo debate no Senado Federal e edio da Medida Provisria (MP) N 1.665/98, alterando substancialmente a Lei n 9.656 no que diz respeito a cobertura assistencial. O Plano Referncia, (plano com cobertura assistencial mdico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padro de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessria a internao hospitalar, das doenas listadas na Classificao Estatstica Internacional de Doenas e Problemas Relacionados com a Sade, da Organizao Mundial de Sade), institudo pela Lei n 9.656/98, passa a ser o nico modelo de plano aprovado para comercializao; criada a Cmara de Sade Suplementar, rgo consultivo com participao de entidades representantes de operadoras, consumidores e governo e a definio da regulamentao passa a ser dividida nos aspectos econmicofinanceiros e assistenciais entre o Ministrio da Fazenda (SUSEP) e o Ministrio da Sade (mediante o recm-criado Departamento de Sade Suplementar no mbito da Secretaria de Assistncia Sade), respectivamente. A MP passa ento a ser reeditada quase que mensalmente at agosto de 2001 com o nmero 2.177-44. c) O terceiro, que contempla o atual estgio do marco regulatrio, d-se com a unificao legal das competncias sobre a situao nos aspectos econmico-financeiros e assistenciais em um nico rgo regulador, a Agncia Nacional de Sade Suplementar (ANS), autarquia federal criada pela Lei n 9.961 de janeiro de 2000.

A ANS foi criada no mbito do Ministrio da Sade e a ele vinculada, mantendo a regulao na esfera da sade, porm na figura de Agncia

90 Reguladora com sua condio diferenciada: maior poder de atuao; autonomia administrativa e financeira expressa por uma arrecadao prpria; decises tomadas em Diretoria Colegiada; dirigentes com mandato definido em lei e, por ltimo, com o poder legal concedido s agncias reguladoras para a efetivao das suas resolues. A atuao da Agncia regida por um Contrato de Gesto, negociado entre seu Diretor-Presidente e o Ministro da Sade, e aprovado pelo Conselho de Sade Suplementar (integrado pelo Ministro-Chefe da Casa Civil, que o preside, e os Ministros das seguintes pastas: Sade, Fazenda, Justia e Planejamento, Oramento e Gesto). O Contrato de Gesto estabelece os parmetros para a administrao interna da ANS e os indicadores da avaliao de ser desempenho. O descumprimento injustificado do Contrato de Gesto implica a dispensa do seu Diretor-Presidente, pelo Presidente da Repblica, mediante solicitao do Ministro da Sade. O modelo institucional de agncia autnoma emerge no contexto da reforma do Estado brasileiro, expresso no Plano Diretor da Reforma do Aparelho de Estado, elaborado em 1995 pelo ento Ministrio da Administrao e Reforma do Estado (MARE), voltada para as atividades ento definidas como exclusivas do Estado, no delegveis, que envolvem regulao, segurana e arrecadao de imposto. Este plano teve como fatores principais para sua implementao as privatizaes das empresas estatais e o desenho de novas funes regulatrias dos servios de utilidade pblica privatizados. No mbito da redefinio da burocracia estatal, as mudanas se dirigiam a promover nos instituies relacionadas com as atividades exclusivas do Estado, um grau de isolamento das influncias dos agentes polticos e econmicos vinculados aos grupos de interesse de cada setor, ou seja, conformar nessas estruturas de governo o que NUNES (1997:34) conceituou como insulamento burocrtico em uma das gramticas polticas do Brasil: uma estratgia para contornar o clientelismo, atravs da criao de ilhas de racionalidade e de especializao tcnica. Diferentemente das outras agncias reguladoras, como a Agncia Nacional de Petrleo (ANP), a Agncia Nacional de Telecomunicaes (ANATEL) e a Agncia Nacional de Energia Eltrica (ANEEL), criadas no

91 processo de privatizao e quebra do monoplio estatal (parcial ou total) das atividades nesses setores da economia e de diversificao e estmulo competio nesses mercados, a ANS surge para regular as atividades de um setor j exercido pela iniciativa privada, no monopolista, para correo de desequilbrios econmico-financeiros das empresas e na relao entre as operadoras de planos e seguros de sade e os consumidores, sobretudo no que se refere a seleo adversa e a assimetria de informaes.

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