Dr. Mario Paredes V. Neumlogo Hospital de Emergencias Grau Essalud.

Es una crisis asmtica severa, caracterizado por hipercapnea, acidemia y desarrollo de paro cardiorespiratorio, que requerir intubacin y ventilacin mecnica

BTS 2008

El asma es un trastorno inflamatorio crnico de la va area en la cual participan diversas clulas y elementos celulares. La inflamacin crnica esta asociada a un aumento en la hiperreactividad de la va area que conduce a los episodios recurrentes de sibilancias, disnea, opresin torcica, y tos, particularmente en la noche o temprano en la maana. Estos episodios se asocian generalmente a la obstruccin generalizada pero variable en el flujo areo pulmonar que es a

frecuentemente reversible espontneamente o

con el tratamiento.
GINA 2008

SOBA

ASMA

Sibilancias

-Espirometra : Defecto Obstructivo con reversibilidad mayor 12% Post B.D - Test de Broncoprobocacin: Disminucin del VEF1 20%

5 aos

Sibilantes transitorios tempranos Sibilantes de inicio temprano (antes de los 3 aos) Sibilantes de inicio tardo (asma tarda)

Curr Opin Pulm Med. 2008;14(1):13-23

Episodios previos de Asma casi fatal. Hospitalizaciones durante el ao previo. Requerimientos previos de TET y V.M Manejo mdico inadecuado. Uso incrementado de agonistas Beta. Nivel socio econmico. Enfermedad Psiquitrica. Atopa. Polimorfismos de los receptores Beta. Percepcin disminuida de la obstruccin de vas areas. Uso de sedantes.

Alergenos. Infecciones Respiratorias. Alteraciones emocionales. Ejercicio. Polucin ambiental. Alimentos y conservantes/colorantes. Frmacos Cambios meteorolgicos.

Aumento de la Resistencia al flujo

Hiperinsuflacin Pulmonar

Dismimucin de la Relacin V/Q Estrechamiento de la Va Area

Aumento del Trabajo Respiratorio

INSUFICIENCIA RESPIRATORIA

Ineficiencia de Intercambio Gaseoso

Fatiga Muscular

Consumo de Oxgeno: Mayor tasa metablica en comparacin al Adulto. Va Area: Menor Calibre. Pared Torcica: Mayor Porcin Cartilaginosa. Musculatura Pulmonar: Dependiente del Diafrgma. Parnquima Pulmonar: Disminucin de la Distensibilidad pulmonar. Ausencia de Poros de Khon y canales de Lambert. Control de la ventilacin: Inmadurez del centro respiratorio.

Tipo I: Progresin lenta.

Lenta evolucin. Deterioro progresivo. 80-90% de pacientes. Predominio femenino. Desencadenante: Infeccin respiratoria. Obstruccin de va area menos grave. Lenta respuesta al tratamiento.

Tipo II: Progresin rpida.

Asma aguda. Deterioro rpido (<3-6 horas). Predominio masculino. Desencadenante: Alergenos, ejercicio, etc. Obstruccin de la va area ms grave. Rpida respuesta al tratamiento.

Disnea. Diaforesis. Somnolencia o Confusin. Taquicardia. Taquipnea. Pulso Paradjico

Leve (0-3); Moderada (4-6); Grave (7-9)

Funcin Pulmonar: PEF o VEF1. Gases Arteriales. Hemograma. Dosaje de Teofilina. Radiografa de Trax. Electrocardiograma.

Conseguir una Sat O2 mayor de 95% (nios).

Administrar O2 por CBN o Mscara de Venturi a flujo alto (40 - 60%).

Monitorizacin: Pulsoximetra.

Los B-2 agonistas son los agentes de primera lnea en el Asma aguda y deben ser administrados lo ms tempranamente posible.

Nivel de evidencia A

GINA 2008 - BTS 2008

MDI 02 puff con espaciador C/ 10 - 20 minutos por 1 hora. Nebulizaciones con fenoterol 1 gota / 10kg peso con intervalo del 10 minutos.

1.

Nebulizacin Continua Vs Nebulizacin Intermitente. Nebulizacin Vs MDI con aerocmara.

2.

Sobre la base de 6 estudios relevantes, utilizando la funcin pulmonar como variable, no hubo beneficio de la nebulizacin continua sobre la intermitente en un perodo de 1 a 3 h de tratamiento. Cuando las hospitalizaciones fueron consideradas como variable, tampoco pareci existir beneficio.

Chest 2002 122, 160 -165

Existe una considerable evidencia a favor de la utilizacin de los MDI con cmaras de inhalacin en la administracin de B-2 agonista tanto en nios como en adultos con asma aguda grave.

Rowe BH, Edmonds ML, Spooner CH, et al. Evidencebased treatments for acute asthma. Respir Care 2001; 46(12):1380 90.

El uso de anticolinrgicos en el asma aguda se basa en la presuncin de un incremento en el tono vagal de la va area.

Su efecto broncodilatador es inferior al de los B-2 agonistas.

Los estudios reportan que el Bromuro de Ipatropio usado a altas dosis junto a B-2 agonistas, conllevan a una reduccin en hospitalizacin, una mayor mejora en el PEF y una mayor reduccin en costos.

Am J Respir Crit Care 2000, 161: 1862-1868

Chest, 2002, 121: 1977-1987

Se recomienda su uso en asma aguda severa asociado a B-2 agonista. Dosis:

02 puff (40 ug) cada 10 min MDI con espaciador. 0,025 ml/Kg/dosis C/20 min en nebulizacin.

Chest 125, march 2004

Se recomienda su uso en asma aguda asociada a B2 agonista en los casos de amenaza de vida al paciente o en los casos que no mejora con el solo uso de B2 agonista. Nivel de evidencia B

BTS 2008

Son agentes efectivos en reducir la inflamacin presente virtualmente en todos los asmticos.

Los corticoides sistmicos requieren 6 24 horas para mejorar la funcin pulmonar. La E.V y la V.O tienen efectos equivalentes en la mayora de cuadros asmticos. No esta precisa la relacin dosis respuesta referente a una mayor y ms rpida mejora de la funcin pulmonar.

Dosis:

10 ml/kg (1 dosis) y luego 5 ml/kg cada 6 horas de Hidrocortisona.

2 ml/kg (1 dosis) y luego 1 ml/kg cada 6 horas de Metilprednisolona. 0,5 - 1 mg/Kg/da de Prednisona.

Se recomienda su uso en todos los casos de asma aguda. Nivel de Evidencia A

GINA 2006 - BTS 2005

Su uso slo es recomendado en aquellos pacientes que no responden al tratamiento standar. Dosis aminofilina 6 mg/Kg/dosis, seguido de una infusin de 0,5 mg/Kg/hora. Se recomienda la monitorizacin sangunea.

Reduce el nmero de hospitalizaciones por asma aguda. No se recomienda su uso rutinario. Se debe usar en casos de:

No respuesta al tratamiento inicial. Asma con amenaza de vida y asma casi fatal. Nivel de evidencia B

BTS 2008

Dosis:

40 mg/Kg/da en infusin lenta.

GINA 2008

Esta indicada una inyeccin subcutnea o intramuscular de epinefrina para el tratamiento agudo de anafilaxis y angioedema, pero no se indica rutinariamente durante las exacerbaciones del asma.

GINA 2008

Heliox. Antileucotrienos. Agentes anestesicos: Ketamina. Furosemida.

El tubo endotraqueal debe ser el mayor posible. La ventilacin mecnica debe de iniciarse en modo controlado. Los modos controlados por presin no son recomendables al inicio de la V.M.

Brindar una adecuada humidificacin y calentamiento de los gases inspirados.

Parmetros iniciales:

FiO2 V.T F.r PEEP

: : : :

100%. 6-8 mL/Kg. 8-10 rpm. 0.

Flujo inspiratorio, ser el que permita un Ti no menor 0,6 s y una relacin I:E no mayor de 1:3. Flujo pico alto: 70-90. No usar pausa inspiratoria.

Arritmias. .?

Asfixia.

I am the master of my fate, I am the captain of my soul

W. Henley- 1875