75 A RTCULO C IENTFICO

Competencia clnica de enfermeras en la atencin quirrgica

Mara Marcela Jimnez-Vzquez.* Roberto Palemn Gonzlez-Cobos.**
* Hospital General de Zona No. 8 Crdoba, Veracruz. Instituto Mexicano del Seguro Social ** Coordinacin de Investigacin Mdica del Instituto Mexicano del Seguro Social. Centro Mdico Nacional Siglo XXI.

Resumen
Introduccin: debido a que en el terreno educativo la evaluacin ha sido una constante inquietud de quienes intervienen en ella, el objetivo de este estudio fue identificar el grado de competencia clnica de enfermeras, en servicio social, para la atencin del paciente quirrgico. Material y mtodos: estudio transversal comparativo, efectuado en un Hospital General de Zona del Instituto Mexicano del Seguro Social, en Veracruz, a 37 pasantes de enfermera de la generacin 1997, y 45 de la 1998, correspondiendo del total 20 a nivel tcnico y 62 al de licenciatura. Se utiliz un instrumento de medicin constituido por un cuestionario de opcin mltiple tipo verdadero, falso y no s con una perspectiva de aprendizaje participativo que incluy ocho casos clnicos reales con 140 enunciados para explorar indicadores relativos a la competencia clnica. Resultados: no hubo diferencia en la competencia clnica de los pasantes que terminan, comparados con los que inician (niveles tcnico y licenciatura); los grados predominantes corresponden a bajo y muy bajo en el total de la poblacin estudiada. Discusin: pertenecer a uno u otro nivel acadmico no influy en los resultados; se observ que el ambiente laboral de los pasantes no es propicio; se discuten diversas consideraciones acerca de los obstculos para el desarrollo de la competencia clnica.

Abstract
Clinical competece of nursing in care of surgical patient
A transverse research was made and its main purpose was to identify the stage of clinic competition among nursers in social service in view of surgical patient. Therefore, two generations and two academic levels were compared. In a perspective of profit learning. A measurement test of multiple options (truefalse) was elaborated. Eight real clinical cases were included and these were evaluated with 140 sentences (true-false) that explore signs relationed to the clinic competition. Validation and confidence of the test were carried out. The population was integrated by 37 assistants of the generation of 1997 and by 45 assistants of the generation of 1998. From the whole generation, twenty of them corresponded to the technical level and sixty two to the bachelors degree. The outcomes show that there is not any difference in clinic competition between passants who finish their bachelors degree vs. who start their social service. Neither exits a difference between passants of a techniKey words: cal level or the bachelors degree. In educative the whole research population, the preresearch dominant grades were "low" and "lower". Likewise, several considerations nursing about obstacles for the development of clinical clinic competition were discussed. competence

Palabras claves investigacin educativa enfermera, competencia clnica

Correspondencia: Mara Marcela Jimnez Vzquez. Madero Norte y Oriente 33-1 Col. Indeco 94300. Orizaba, Ver. Tel. 0127 22665

Rev Enferm IMSS 2000; 8 (2):75-80

76

Rev Enferm IMSS 2000; 8 (2):75-80

Introduccin
En su concepcin ms simple, evaluar es comparar una medida con un estndar o patrn y emitir un juicio valorativo basado en esa comparacin.1 En el terreno educativo, la evaluacin ha sido una constante inquietud para quienes intervienen en el proceso de enseanza-aprendizaje. Uno de los principales problemas que enfrenta la medicin del conocimiento es que no necesariamente coinciden el recuerdo y la comprensin de datos con la capacidad para resolver problemas clnicos; por tanto, a la hora de evaluar el proceso educativo se manifiestan las limitaciones de los alumnos, al verse imposibilitados para integrar los aspectos tericos ante situaciones reales. Lo antes expuesto revela la importancia sobre la evaluacin de los pasantes en servicio social de la carrera de enfermera, quienes se forman en las disciplinas relacionadas con el mbito de la salud. Esto es relevante porque, al final de sus estudios formales, dichos alumnos sern responsables de cuidar y proteger la salud de la poblacin. Ante esta enorme responsabilidad profesional es necesario que desde su etapa formativa se valoren las capacidades de reflexin, comprensin y anlisis aplicadas a situaciones clnicas. Para ahondar en esto ltimo, es necesario reconocer dos tendencias completamente divergentes en el mbito de la educacin; a saber: pasiva y participativa. La orientacin pasiva propicia la sumisin y conformismo de los educandos, porque acalla su iniciativa, no supone un esfuerzo de bsqueda y mucho menos de construccin del conocimiento. Es en el profesor donde se hace gravitar prcticamente todo el peso del proceso educativo, dando nfasis en su capacidad para transmitir los conocimientos. Los alumnos juegan el papel de receptores que hay que llenar lo ms que se pueda con antecedentes generalmente disociados de la prctica, provocando el me-

noscabo de la reflexin sobre la experiencia. Desde este enfoque, la evaluacin consiste en la capacidad que el alumno tiene para retener toda la informacin que se le otorg.2,3 Por otra parte, en la orientacin participativa el alumno es el protagonista del proceso educativo. El punto de arranque es la actividad reflexiva del mismo al construir por medio de la crtica su propio conocimiento, a partir de los datos disponibles tomando como referencia su propia experiencia; es decir, reconociendo que cualquier informacin es una posibilidad de conocimiento slo si sta es analizada, contrastada y enjuiciada. Ante esta otra mirada, la educacin se concibe como proceso de transformacin tanto del que aprende como del que ensea, significa un cambio correlativo en la idea del conocimiento y la manera como ste se elabora. La labor docente consiste en promover y orientar la participacin de los alumnos, al dar primaca a los mtodos de conocimiento sobre los contenidos del mismo. El proceso de evaluacin indaga el grado de reflexin sobre la experiencia. 2,3 Ahora bien, sabemos que se deben evaluar las capacidades clnicas en el mismo lugar donde se llevan a cabo, sin embargo, el gran nmero y tamao de los grupos de alumnos hacen difcil esta tarea por lo que se tienen que buscar otras alternativas, como la evaluacin instrumentada a travs de exmenes que coadyuven a explorar la experiencia clnica. Actualmente se habla sobre la utilidad de los exmenes tericos como instrumentos de medicin de las aptitudes clnicas detectando que, mientras ms se refleja una situacin real en un examen, habr mayores posibilidades de constatar el aprendizaje obtenido durante la formacin y cuya caracterstica distintiva no es el recuerdo de la informacin, sino la capacidad para resolver problemas de complejidad creciente. 4-6

La competencia clnica, entendida como aptitud y capacidad de la enfermera, le permite resolver con eficacia y oportunidad los problemas clnicos que se le presenten. Debe desarrollarse como parte de una formacin para la vida profesional en donde se vincule el mundo acadmico con el de la vida cotidiana. Existen estudios de investigacin que han explorado la competencia clnica; sin embargo, los hasta ahora publicados estn dirigidos a poblaciones de estudiantes de medicina o profesionales mdicos en activo.4-7 Por ello, es necesario valorar la competencia clnica de los pasantes de enfermera, tanto en el nivel tcnico como en el nivel licenciatura, sobre todo si consideramos dos aspectos fundamentales en la formacin de estos alumnos: primero, porque el servicio social es una etapa de transicin en donde se le brinda la oportunidad de interactuar de manera directa en el cuidado del paciente y, segundo, porque las acciones encaminadas a la atencin de un paciente deben contar con un slido fundamento terico. El propsito de este estudio fue identificar el grado de competencia clnica en la atencin del paciente quirrgico de los pasantes del rea de enfermera que terminaron el servicio social y compararlo con los pasantes que lo iniciaron, con base al nivel acadmico de ambos grupos.

Material y metdos
Se trata de un estudio comparativo, transversal. Se incluyeron todos los pasantes de enfermera de un Hospital General de Zona del estado de Veracruz de la promocin 1997-1998 (n=37), que concluan su servicio social, y el total de la generacin 1998-1999 (n=45) que iniciaron su servicio social; de ellos, 20 correspondieron a nivel tcnico y 62 a licenciatura. Para el caso de la primera generacin, la rotacin de los alumnos se

Mara Marcela Jimnez Vzquez et al: Competencia clnica en enfermera

77

realiz la mayor parte del ao en los servicios de ciruga, tocociruga y quirfano, donde desarrollaron acciones de enfermera correspondientes a una enfermera general (independientemente de su nivel acadmico), en las etapas preoperatorias, transoperatorias y posoperatorias. La variable de estudio fue competencia clnica en la atencin del paciente quirrgico, entendida sta como la aptitud de la enfermera para resolver con oportunidad y eficacia los problemas clnicos que se le presenten, en la atencin del paciente quirrgico. La aptitud se explor a travs de una serie de casos clnicos de pacientes atendidos en el mismo hospital, con base en dos indicadores: reconocimiento de signos y sntomas, y fundamento terico de las acciones de enfermera; el instrumento de medicin se elabor con resmenes de ocho casos clnicos de pacientes intervenidos quirrgicamente en el hospital, representativos de las cirugas en las que los alumnos intervinieron con mayor frecuencia. En todos los casos se explor el reconocimiento de indicadores clnicos y el fundamento terico de las acciones de enfermera durante las etapas pre, trans y posoperatoria de pacientes con y sin complicaciones quirrgicas. Lo anterior en virtud de que en cada una de ellas hay actividades muy especficas (con los mismos crditos de

evaluacin) que la enfermera debe realizar, dependiendo del tipo de ciruga y de las eventuales complicaciones que se presenten. El instrumento se construy inicialmente con 190 temes y se valid a travs de dos rondas de juicio de expertos (un mdico cirujano y cuatro enfermeras del rea de ciruga, todos con ms de 10 aos de experiencia en la atencin del paciente quirrgico), quienes respondieron los cuestionamientos y estimaron la claridad y precisin de los resmenes y enunciados. El criterio utilizado fue que, por lo menos, cuatro de los jueces coincidieran en la respuesta correcta, por ello, los enunciados que no cumplieron con dicho requisito fueron modificados o eliminados, quedando el instrumento finalmente conformado por 140 enunciados, con tres opciones de respuesta: verdadero, falso y no s (ver anexo). Los temes se equilibraron equitativamente, correspondiendo 70 para respuesta falsa y 70 para respuesta verdadera, 38 de ellos exploran el reconocimiento de signos y sntomas, y 102 el fundamento terico de las acciones de enfermera. Se aplic prueba piloto a una poblacin semejante a la estudiada, lo cual permiti que al instrumento se le aplicara la frmula 21 de Kuder-Richardson para estimar el ndice de confiabilidad (0.91).8 Por medio de la frmula de

Prez-Padilla y Viniegra9 se calcul la puntuacin esperada por efecto del azar, resultando en 20, con cuya cifra se calcularon los rangos de los niveles de competencia clnica (muy bajo, bajo, medio, alto y muy alto). La medicin se llev a cabo en dos tiempos: en julio para la generacin 19971998 fecha de trmino del servicio social y, en agosto para la de 19981999, fecha de inicio. En ambos grupos el instrumento fue aplicado por la autora y contestado por los alumnos, con tiempo promedio de noventa minutos. La calificacin de los exmenes la realiz una persona ajena al estudio, previamente capacitada para tal efecto. Al calificar una respuesta como correcta se otorga un punto, una respuesta incorrecta resta un punto y la respuesta "no s", no suma ni resta puntos. Para el anlisis estadstico10 se utiliz la prueba U de Mann-Whitney para la comparacin entre grupos y la chi cuadrada para la comparacin entre indicadores y niveles de competencia clnica.

Resultados
En la cuadro I aparecen las medianas grupales de los resultados obtenidos en la medicin de la competencia clnica comparando las promociones 97-98 y 98-99. Llama la atencin no haber encontrando diferencia estadsticamente significativa, ni entre las generaciones ni entre los niveles acadmicos. En la cuadro II se muestran los resultados de cada uno de los indicadores utilizados; una vez ms no se observ ninguna diferencia significativa entre los grupos. Finalmente, en la cuadro III se agrup la poblacin en una distribucin de frecuencias, de acuerdo a los niveles de competencia clnica, observndose que ms de 50% de pasantes se concentra en el nivel bajo y que, entre ste y el muy bajo, se encuentra alrededor de 82% de la poblacin estudiada.

Cuadro I. Medianas de las puntuaciones en la medicin de competencia clnica Generacin 97-98 (n=37) 98-99 (n=45) U de Mann Whitney NS = No significativa Nivel acadmico Tcnico Licenciatura 51 (n=15) 50 (n=5) NS 54 (n=22) 53 (n=40) NS U de Mann Whitney NS NS

78

Rev Enferm IMSS 2000; 8 (2):75-80

Tabla II. Comparacin de los resultados (expresados en proporciones) de acuerdo a indicadores. Generacin Nivel acadmico Reconocimiento Fundamento terico signos y sntomas de las acciones (n*=38) (n*=102) 0.62 0.67 0.60 0.63 NS NS = No significativa 0.64 0.66 0.63 0.67 NS

X2 NS NS NS NS

97-98

98-99

Tcnico (N=15) Licenciatura (N=22) Tcnico (N=5) Licenciatura (N=40) X2

* Nmero de temes

Discusin
El instrumento de medicin utilizado fue el resultado de un cuidadoso proceso de elaboracin con el fin de lograr un alto grado de validez conceptual y de contenido, as como de confiabilidad. Los resultados obtenidos sugieren que, al no haber diferencia entre los pasantes que terminaron el servicio social con los que estaban por iniciarlo, dicha experiencia no signific, para el grupo de la promo-

cin 97-98, una contribucin en el desarrollo de competencia clnica de las enfermeras en la atencin del paciente quirrgico, en los trminos en los que dicha variable fue considerada para los fines de este trabajo. De igual manera, el antecedente de pertenecer al nivel tcnico o de licenciatura no influy en los resultados, lo cual llama la atencin, si tomamos en cuenta que era de esperarse que los alumnos de nivel licenciatura tuvieran una mejor preparacin. Tampoco exis-

te diferencia en el grado de dominio de acuerdo con los indicadores utilizados; es decir, a pesar de que reconocer los signos y sntomas constituye una aptitud menos compleja que fundamentar tericamente las acciones de enfermera, los resultados fueron igualmente bajos. Finalmente, en una apreciacin global, la mayora de los pasantes se ubicaron en los niveles bajo y muy bajo de competencia clnica. Este dato es relevante, si tomamos en cuenta que se trata de enfermeras a punto de concluir su formacin (ya sea a nivel tcnico o superior) y que estn en condiciones de incorporarse al mercado de trabajo. Desde nuestro punto de vista, el conjunto de los resultados nos orienta a suponer que el ambiente laboral en el que se desempearon los pasantes de enfermera no es propicio para la reflexin ni el enriquecimiento del aprendizaje, con base en la experiencia. Se considera que esta situacin no es exclusiva ni del hospital en donde se realiz el trabajo ni de la profesin de enfermera. Ms bien corresponde a las caractersticas del ambiente laboral existente en las instituciones que brindan atencin a la salud y ls cuales son utilizadas como campo clnico, por alumnos de diversas disciplinas.11,12 Por otra parte, una de las metas dela enfermera es la profesionalizacin de su disciplina, pues, ha tratado de que ya no sea considerada como

Tabla III. Distribucin de frecuencias de acuerdo al grado de competencia clnica. Generacin acadmico 97-98 98-99 Nivel 20 Tcnico Licenciatura Tcnico Licenciatura Total Azar 21-44 1 1 Muy Bajo 45-68 4 7 3 9 23 Bajo 69-92 4 12 6 22 44 Medio 93-116 2 7 4 13 Alto 117-140 0 Muy Alto 1 1 Total 10 27 10 35 82

Mara Marcela Jimnez Vzquez et al: Competencia clnica en enfermera

79

una carrera tcnica sino como licenciatura. En los currculos se delinea el perfil profesional de la egresada de enfermera y con base en ello se estructuran y modifican los planes de estudios de ambos niveles. Sin embargo, al no encontrar diferencias entre la competencia clnica de una enfermera universitaria y una enfermera tcnica en este estudio, los resultados nos orientan a pensar que el problema no se resuelve al definir qu se aprende, sino cmo se aprende. Queremos enfatizar el hecho de que, para la poblacin estudiada, la experiencia del servicio social no represent un fortalecimiento de la competencia clnica en la atencin del paciente quirrgico. Esta situacin nos obliga a realizar la bsqueda de propuestas pedaggicas encaminadas a hacer frente a esta problemtica. Se considera que cualquier alternativa contemplada debe encaminarse para promover experiencias de aprendizaje que permitan la elaboracin de un conocimiento propio por parte de los alumnos. Contamos con resultados alentadores, tales como el estudio de Andaln13 cuya estrategia educativa al ser aplicada a mdicos familiares mejor la competencia clnica de stos. O bien, como se observa en los trabajos de Cobos14 y Espinosa,15 donde la participacin efectiva de los alumnos conlleva al educando a ser reflexivo y critico ante su quehacer profesional. El aspecto fundamental radica en la experiencia y habilidad del profesor para promover este tipo de aprendizajes en los alumnos.16

Agradecimiento
Los autores hacemos un especial reconocimiento al Dr. Leonardo Viniegra Velzquez, Jefe de la Unidad de Investigacin Educativa y Profesor Titular del Seminario de Formacin de Investigadores en Educacin de la Coordinacin de Investigacin Mdica del IMSS, por su valiosa colaboracin para realizar este estudio.

9. 10.

11.

Referencias
1. 2. 3. 4. Viniegra L. Una nueva estrategia para la educacin mdica de posgrado. Parte III. Rev Inv Cln 1990; 42:321-35. Viniegra L. El camino de la crtica y la educacin. Rev Inv Cln 1996; 48: 139-58. Viniegra L. El progreso en medicina. Rev Inv Clin 1994; 46:149-56. Viniegra L, Jimnez J. Nuevas aproximaciones a la medicin de la competencia clnica. Rev Inv Cln 1992; 44:269-75. Viniegra L, Ponce de Len S, Lisker R. Efecto de la prctica clnica sobre los resultados de los exmenes de opcin mltiple. Rev Inv Cln 1981; 33:313-17. Viniegra L, Garca H, Briceo A, Carrillo R, Gmez L, Herrera M. Utilidad comparativa de dos tipos de exmenes empleados con fines selectivos. Rev Inv Cln 1985; 37:253-56. Viniegra L, Jimnez J, Prez-Padilla R. El desafo de la evaluacin de la competencia clnica. Rev Invest Clin 1991; 33:87-98. Ary D, Jacobs Ch, Razavieh A. Introduccin a la investigacin pedaggica. Mxico: Mc Graw Hill, 1996. 12.

13.

5.

14.

6.

15.

7.

16.

8.

Siegel S, Castellan J. Estadstica no paramtrica aplicada a las ciencias de la conducta. Mxico: Trillas, 1995. Prez-Padilla R, Viniegra L. Mtodo para calcular la distribucin de las calificaciones esperadas por azar en un examen del tipo verdadero, falso y no s. Rev Inv Cln 1989; 41:375-9. Viniegra L. El Progreso y la educacin, segunda parte. Un replanteamiento del papal de la escuela. En: Materiales para una critica de la educacin. Primera edicin. Mxico: Instituto Mexicano del Seguro Social; 1999. Guiscafre H, et al. Evaluacin de una estrategia dirigida a los mdicos familiares para incrementar el uso de la hidratacin oral y disminuir el de antimicrobianos y dietas restrictivas. Arch. Invest. Md. 1998; 19: 395. Andaln, S. Competencia clnica y conducta prescriptiva del mdico familiar en infecciones respiratorias agudas en menores de cinco aos. Efecto de una estrategia educativa. Rev. Med. IMSS 1997; 35 (4) : 295-302. Cobos H, Espinosa P, Viniegra L. Comparacin de dos estrategias educativas en la lectura crtica de mdicos residentes. Rev Invest Clin 1996; 48:431-6. Espinosa P, Viniegra L. Efecto de una estrategia educativa sobre la lectura crtica de estudiantes de medicina. Rev Invest Clin 1994; 46:447-56. Gonzlez R, Viniegra L. Comparacin de dos intervenciones educativas en la formacin de mdicos residentes. Aceptado para publicacin en Rev Invest Clin 1999; 51 (6).

80

Rev Enferm IMSS 2000; 8 (2):75-80

Anexo
Caso clnico:
Paciente masculino de 51 aos de edad con diagnstico mdico de cncer de colon. Posoperado de hemicolectomia e ileostoma, a la exploracin fsica se encuentra tranquilo, afebril, con herida limpia y vendaje abdominal. Ingresa para cierre de ileostoma y laparotoma exploradora por probable recidiva tumoral, cuenta con estu- dios de laboratorio vigentes, a decir: glucosa de 114 mg, hemoglobina de 12.6 g y tiempo de protombina de 12.3'' (92 %). En el expediente clnico las indicaciones mdicas se especifican, la preparacin fsica del paciente, adems de realizar enema evacuante, cateterismo vesical y ministracin de antibiticos. Basados a estas indicaciones conteste lo siguiente: La aplicacin de enema evacuante en este paciente es til porque: 1. 2. 3. ( ( ( ) ) ) Evita la defecacin involuntaria durante el proceso quirrgico. Previene traumatismos quirrgicos accidentales. Evita la contaminacin fecal.

El cateterismo vesical en este caso permite: 4. 5. ( ( ) ) Cuantificar la diuresis. Evitar accidentes durante la etapa posoperatoria

El paciente con intervencin quirrgica, presenta tensin arterial de 90/60 mmHg, 16 respiraciones por minuto y 36.50C de temperatura corporal; con palidez de tegumentos. Se encuentra gran cantidad de material intestinal en cavidad peritoneal y una perforacin de leon terminal, el cual se desgarra al suturarlo, se realiza anastomosis termino terminal de leon corroborando permeabilidad, se efecta lavado exhaustivo y aspirado de material intestinal, se coloca drenaje en flanco derecho, cuenta completa de material de esponjear (12 compresas y 25 gasas completamente mojadas en sangre), se pasan por vena 1000 ml de dextrosa al 5% y 2000 ml de solucin Hartman y 1 gr de cefotaxima, drenando por sonda foley 200 ml de orina. El tiempo promedio desde la inmersin y emersin de la anestesia fue de 3 horas aproximadamente. Es dato a favor de una ciruga sptica: 6. ( ) Material intestinal encontrado en cavidad peritoneal.

Son datos a favor de una hipovolemia: 7. 8. ( ( ) ) Las cifras de 90/60 mmHg de tensin arterial. El reporte de temperatura corporal.

Es medida til para corregir la hipovolemia: 9. ( ) La ministracin de 1000 cc de dextrosa a 5%

Durante el primer da del poso- peratorio el paciente refiere dolor, presenta peristalsis sin canalizar flatos, drenando lquido serohemtico, diuresis presente por lo que se retira catter vesical, herida quirrgica limpia, con tensin arterial de 110/70 mmHg. 36.6oC de temperatura corporal, 20 respiraciones y 98 pulsaciones por minuto. Las indicaciones mdicas especifican: Administracin y ministracin de antibiticos porque: 10. 11. ( ( ) ) Se trat de una ciruga sptica Favorece el proceso de cicatrizacin.

Proporcionar terapia respiratoria porque: 12. 13. ( ( ) ) Ayuda a eliminar secreciones El paciente se encuentra con bradipnea.