Clase n4

ANOMALAS DENTOFACIALES

Es importante que las conozcamos, a pesar de ser temas de especialidad, para poder diagnosticarlas y derivarlas oportuna y correctamente. En el tratamiento de las anomalas dentofaciales intervienen no solamente un profesional sino un equipo multidisciplinario formado por: 1.-Cirujano maxilofacial: que es quien dirige y es el responsable del paciente. Pero necesita una estrecha colaboracin de los otros profesionales. 2.-Ortodoncista 3.-Anestesilogo, lgicamente para la intervencin quirrgica la cual se desarrolla en un periodo largo, 5-6 horas y por lo tanto debe ser alguien muy experto. 4.-Enfermera especializada, para el pre y postoperatorio de estas anomalas. 5.-Kinesilogo, para corregir ciertas alteraciones de funcin, posicin, etc. 6.-Psiclogo, que interviene muchas veces en el preoperatorio y a veces tambin en el post. Este especialista tiene una gran importancia en este tipo de patologas, porque los pacientes que presentan anomalas dentofaciales o maxilomandibulares tienen un comportamiento frente al mundo diferente al de una persona normal, por lo que la evaluacin sicolgica es muy importante. Por qu les digo yo que ste equipo multidisciplinario es muy importante? Porque el tratamiento que es en base a ciruga ortogntica tiene mltiples objetivos Por qu? En primer lugar nosotros queremos que el paciente recupere su esttica facial, segundo, nosotros queremos que las bases seas que estn mal posicionadas sean bien posicionadas para que la oclusin de nuestros pacientes se normalice y por lo tanto logremos una ptima funcin. Objetivos Tratamiento Mejorar la apariencia esttica y de esa forma mejorar su autoestima. Oclusin Mejorar la funcin Funcin Masticatoria Funcin Fontica, etc. Queremos que las bases maxilares estn en buena posicin y por lo tanto se corrija la oclusin y la funcin masticatoria, fontica, y todas las funciones en las cuales el sistema estomatogntico tiene ingerencia.

Belleza facial Depende de muchos factores, tnicos, culturales, raciales y de los conceptos propios de belleza Uds. saben que el hombre tal como los animales buscan siempre obtener un mejor aspecto facial o esttico Por qu? Depende a veces de las culturas y se usan diversas cosas como aros y

collares para lograr aumentar su belleza facial y general, pero es diferente para unos u otros dependiendo de las razas, las etnias, el lugar y muchas otras cosas. Clasificacin Mc Gregor de las Anomalas Dentomaxilares Mc Gregor hizo una clasificacin en la que consider cmo eran percibidas stas anomalas por la gente y las dividi en cuatro grados: leve, moderado, marcado y severo. Leve es aquella anomala poco notoria No es percibida por los dems o muy poco Pero que la persona que la sufre s la identifica y la magnifica un poco. Ejemplo: ste paciente que si nosotros lo miramos se ve igual que todos, pero con una pequea desviacin mandibular muy poco notoria. Pero si vemos la formula dentaria, hay una alteracin, una mordida abierta que a l le molestaba, y que le haca hablar mal porque interpona la lengua. Moderado es aquel defecto que se nota Pero que no provoca una reaccin contraria muy importante en el medio Es moderada, discreta, puede no ser corregida. Ejemplo: paciente con cara larga, mandbula protuberante. Marcada es aquella que es notoria Provoca una alteracin en la relacin de las personas. Muestra una clase II con casi nada de mentn y los incisivos superiores muy protrudos. Severa que provoca un poco de repulsin y desagrado. Esto ya es una hemiatrofia facial exagerada . Existen muchas clasificaciones, pero veremos una para esquematizar este tipo de patologas. Clasificacin I.- Anomalas sagitales Son aquellas que tiene un exceso (hiperplasia) o deficiencia (hipoplasia) de desarrollo en el sentido sagital (antero-posterior) con respecto a la maxila, a la mandbula y al mentn. Maxilar a) Hipoplasia Falta de desarrollo en este sentido. Una hipoplasia, un maxilar muy atrs, una cara muy cncava, junto con el maxilar con la parte alveolar tambin van a tener una falta de desarrollo del tercio medio, eso es en el sentido sagital, osea, anteroposterior.

b) Hiperplasia Exceso de desarrollo antero-posterior. En una hiperplasia del maxilar superior van a tener este maxilar protruido, osea, una prognasia con sta posicin anterior del maxilar superior y las piezas dentarias.

Mandbula

a) Hipoplasia Corresponde a una Clase II de Angle b) Hiperplasia Clase III

Ejemplo: un caso de ste muchacho en que hay un gran desarrollo mandibular, pero acurdense tambin, que les quede claro, que las anomalas de los maxilares generalmente son combinadas, osea, puede haber un dficit de desarrollo del maxilar superior y un exceso del desarrollo mandibular y por lo tanto una exageracin del defecto. Algunas son nicas pero generalmente son combinadas. Mentn a) Microgenie. Dficit del desarrollo mentoniano, no tienen pera, mentn muy atrs y con poca profundidad de cuello (desde la punta del mentn hasta la zona mas posterior del cuello cuando cambia la direccin), y con la vejez se va agravando (papada) y por eso es importante tratar a personas con microgenie cuando son jvenes, y tambin tienen problemas con la va area, tienen muy estrecha la va area, la mandbula est muy atrs, el mentn muy atrs y por supuesto que pueden sufrir de apnea del sueo y roncar. b) Macrogenie. Puede semejar el mentn de bruja, que es esa protrusin del mentn, especialmente en la parte inferior y hay que tener cuidado porque sta protrusin del mentn puede ser duro pero tambin puede ser blando (grasa).

Hay anomalas o alteraciones que provocan una alteracin de la esttica mayor que otras, por ejemplo la microgenie sobre todo

II.- Anomalas Transversales Maxilar/Mandbula Exceso o Dficit.

Igual que antes vamos a tener tanto en el maxilar como en la mandbula exceso y dficit, puede haber lo que se llama mordida cruzada o de tijera, en la que el maxilar se desplaza totalmente en sentido lateral. Este tipo de alteraciones son mas frecuentes en el maxilar que en la mandbula. Entonces en relacin al dficit del maxilar superior hay una compresin transversal del maxilar superior en la cual hay una mordida cruzada lateral, falta de desarrollo transversal y una protrusin de incisivos

Esto se produce cuando los pacientes tienen un paladar ojival por ejemplo por succin de dedo o succin de chupete. En ste caso hay una protrusin alveolar anterior y una compresin lateral a nivel de los premolares y molares. En el maxilar cuando hay exceso, muchas veces combinada con alteraciones en sentido vertical. Cuando hay un exceso maxilar, en la cual, aqu casi hay mordida de tijera, que es cuando se traspasa totalmente un maxilar al otro, osea, los molares caen fuera de los otros molares, ya sea superior o inferior. El exceso mandibular es mucho ms frecuente que la compresin mandibular. III.- Anomalas Verticales Mandbula a)Exceso. Hiperplasia condlea b)Dficit. Microsoma por una falta de desarrollo de la rama mandibular. Pude haber ausencia de cndilo, ausencia parcial de la rama. a) Exceso. Long face o cara larga, en la cual hay desde la base de la nariz hasta el borde incisal un gran desarrollo y tambin los pacientes tienen exposicin de los dientes pronunciada. A pesar de que ahora la exposicin dentaria y la sonrisa gingival son estticos. b) Dficit. Pacientes con un labio superior largo y no aparecen los dientes (cara de viejo) Falta de desarrollo vertical Caso: Aqu tenemos dficit del maxilar. Yo prefiero a las long face con exceso vertical con sonrisa gingival a un dficit del maxilar superior en que sta nia tena 20 aos y pareca una vieja chuusca igual que cuando pierden las piezas dentarias con acortamiento de la DV y hay una protrusin de la mandbula, una protrusin del mentn. Entonces el dficit de altura en el maxilar superior es muy antiesttico. Y solamente para mostrarles, ste caso de una paciente que tiene un exceso vertical mandibular por una hiperplasia condilea la cual le ha provocado una asimetra facial total, y ste caso de un nio en el cual hay un dficit de altura mandibular por una microsoma hemifacial.

Maxilar

Diagnstico y plan de tratamiento Diagnostico Identificacin del problema. Si diagnosticamos mal, todo lo que sigue estar malo tambin. Plan de tratamiento Se basa en el diagnstico. Proceso que debemos realizar para planificar lo que se va a realizar. Llegar a la decisin del tratamiento. Tratamiento Realizacin de lo que hemos planeado, la accin para resolver el problema.

Historia clnica Estudio radiogrfico

Evaluacin sicolgica
Esto se realiza en todas las patologas pero en las anomalas dentofaciales debe ser mucho ms cuidadoso, porque mucho ms importante que el tratamiento es el plan de tratamiento. Ya que una vez en el pabelln no se puede cambiar nada, osea, se planifico mal, se trat mal. Importante es hacer una historia clnica muy acuciosa que nos permita determinar cmo es el paciente, cmo se siente, qu es lo que nosotros apreciamos, si es sano o no, si tiene una patologa o no, cuales son sus hbitos, y llegar a un buen diagnstico. Este es confirmado con el estudio radiogrfico sobre el cual vamos hacer nuestro estudio cefalomtrico y la evaluacin psicolgica de los pacientes. Evaluacin de la Esttica Facial Esttica versus mordida. Objetivo esttico. Estudios cefalomtricos. Anlisis cefalomtrico de Burstone y Legan. Tej Blandos Tej Duros Tenemos una premisa en ciruga ortogntica. Nunca debe convencerse a un paciente que se opere, ya que no quedara contento. Porque l no senta la necesidad de cambiar lo que tena. Un paciente que se convence es el peor paciente que uno puede tener. Entonces el paciente debe estar convencido de lo que quiere cambiar y van a tener un paciente agradecido, convencido de que lo que le hicieron est bien. La evaluacin sicolgica del paciente es muy importante. Porque lo primero que uno debe preguntarle al paciente que consulta es que es lo que usted cree que tiene que cambiar? Arnnet desarroll un cuestionario que se llama treatment motivation surgery ( cul es la motivacin que el paciente tiene para someterse a la ciruga) en el cual pregunta al paciente, en relacin a 3 factores: a) Cambios estticos o faciales que el paciente quiere tener. b) Cambios dentales c) Sntomas (por ejemplo dolor articular, muscular u otros). Entonces en cada paciente habr una motivacin diferente. Debemos realizar la evaluacin sicolgica, ya que hay muchos pacientes con trastornos sicolgicos que creen que su vida va a cambiar si les cambia su posicin maxilar. Una vez que diagnosticamos, hicimos una evaluacin sicolgica, ahora nosotros tenemos que planificar, pero en base a varias cosas. Primero, con respecto a que es lo que nosotros consideramos como personas que ese paciente requerira. Poniendo en una balanza la esttica y la funcin. Muchas veces vemos pacientes que facialmente son prognatas o tienen una falta de desarrollo superior, pero oralmente presentan una clase I. En ste caso el ortodoncista favoreci la mordida v/s la esttica, osea, lo compensaron, pero no se modificaron las bases. Entonces debemos hacer una evaluacin muy acabada y tener claro lo que el paciente realmente requiere, y para eso el profesional debe tener muy claro el concepto de la belleza y de la esttica para se

paciente en particular, considerando que la esttica no vaya en desmedro de la funcin o viceversa. Cuando nos enfrentamos a un paciente con una anomala hacemos un anlisis esttico de este, pero sin hacer medidas todava. Posteriormente se hacen los estudios cefalomtricos que nos darn medidas, pero nunca se debe usar nicamente lo esttico o el estudio cefalomtrico, siempre se deben balancear. Existen muchos anlisis cefalomtricos, pero mas o menos llegan a la misma conclusin, cada uno adopta el que ms le acomoda. Nosotros usamos el EC de Burstone y Legan. Lo bueno de este es que relaciona los tejidos duros, los tejidos dentarios y los tejidos blandos que son muy importantes en el resultado final. Luego del diagnstico cefalomtrico, se hace un estudio de modelos. Tenemos hasta aqu, la historia clnica, las radiografas, el EC y el montaje de modelos en articulador semiajustable para reproducir sus maxilares. Y con esos exmenes nosotros vamos a planificar nuestro tratamiento, y segn la planificacin, vamos a ejecutar el tratamiento. Tratamiento Ciruga Ortogntica Osteotomas Segmentarias Disyunciones Quirrgicas Osteotomas Totales Anteriores Posteriores

Tipo Le Fort I Sagitales de Rama Verticales de Rama

Se pueden realizar osteotomas segmentarias, que van a corregir por segmentos. Y van a ver que pueden ser osteotomas segmentarias anteriores y posteriores. Tambin existen las disyunciones quirrgicas, que en este momento se consideran distracciones osteognicas. Osteotomas totales como del tipo Le Fort I , sagitales de rama o verticales de rama. Son tcnicas quirrgicas. que no vale la pena que sepan porque son de especialidad, pero que s conozcan qu es lo que se hace para tratar una anomala.

Casos Clnicos Caso 1 Anomala leve de Mc Gregor. Niita con buenos tejidos blandos, labios bonitos, proporcionada facialmente.

Presentaba una alteracin transversal del maxilar superior y muy levemente en el sentido sagital. Con falta de espacio para los caninos. Se decidi hacer una distraccin osteognica o una disyuncin quirrgica. Las distracciones en pacientes menores de 12 aos pueden ser solo ortodncicas, pero despus de esa edad ya es difcil separar los maxilares, por lo tanto se debe hacer quirrgicamente. Se coloca el distractor. Se hacen cortes como Lefort de la escotadura piriforme hacia atrs, se realiza una separacin media con cincel interpuesto, separando los dos hemimaxilares. Se separan los tornillos de expansin, los cuales se rotan en sentido contrario al que lo hacen los ortodoncistas, porque se realiza con los aparatos cementados. Posteriormente se le hizo otra ciruga ortogntica, con la disyuncin sola no basta. Caso 2 Paciente con alteracin combinada (raro encontrar un solo maxilar afectado), falta de desarrollo superior, exceso de desarrollo inferior, oclusin alterada. Tercio inferior aumentado. Perfil cncavo, nariz con punta gacha. Al verla lo primero es preguntarse que me gustara hacerle? -Protuirle el labio un poco y as lograr que la punta de la nariz se eleve -Llevar la mandbula hacia atrs y el mentn hacia adelante, para que la profundidad del cuello que esta bien no se acorte. Estudio radiogrfico, que siempre es la radiografa de perfil, la que puede ser de crneo completo para alguna cefalometra, para otras no se necesita que sea de crneo completo y la panormica. Sobre la teleradiografa hacemos la cefalometra para determinar donde est la alteracin y que es lo que vamos a corregir. Posteriormente, el estudio de modelos, la ciruga de modelos y la confeccin de los explint para llegar a la ciruga con todo planeado. Se hace una osteotoma de Lefort I, para poder movilizar el maxilar en su totalidad. Una vez llevado a posicin el maxilar, se fija con osteosntesis a placa. Para la mandbula principalmente se usa la osteotoma sagital de rama, que busca separar las corticales a nivel de la rama mandibular haciendo una osteotoma horizontal sobre la espina de spix, una osteotoma anterior por el borde anterior y una vertical en la cara externa. Al separarse las 2 corticales, queda un segmento proximal que contiene la coronoides y la cortical externa, y un segmento distal que tiene toda la herradura mandibular que es lo que se moviliza. Luego se fijan los segmentos con osteosntesis a placa. En algunos casos se puede usar la amarra de alambre, pero la osteosntesis a placa es mejor porque es semirgida. En el mentn se realiza una genioplasta, que puede ser de diferentes formas ( de avance, de retroceso que es la menos frecuente). Se realiza la osteotoma y fijacin con osteosntesis con alambres o a placa. Resultado: Acortamiento del tercio inferior. Los 3 tercios proporcionados. Surco mentolabial esttico

Oclusin perfecta La nariz se elev, sin rinoplasta. Muy buena proporcin del labio superior. Para poder determinar si lo que nosotros planificamos se cumpli, se puede hacer una superposicin de las cefalometras pre y postoperatorias.

Caso 3 Nia con gran aumento del tercio inferior. Perfil cncavo, con gran ngulo gonaco. Este ngulo no se modifica. La mejilla aparece hundida, con la ciruga cambia la postura de los tejidos blandos, lo que se aprecia al ao de operado. Alteracin de la oclusin. Caso 4 Cuando hay una latero desviacin siempre hay que descartar la posibilidad que sea una hiperplasia de cndilo, para lo cual se hace un cintigrama seo para poder determinar si hay una actividad condlea. Ya que si es as el tratamiento cambia. Pero sta niita no presentaba una hiperplasia, entonces hicimos una ciruga ortogntica. Se realiz una LeFort de avance y una sagital de retroceso y cambi su perfil, se centr la mandbula. Exista una discrepancia oclusal junto con la falta de desarrollo superior y exceso inferior. La ortodoncia tiene que durar entre 8 meses a un ao posterior a la ciruga, pero siempre tiene que haber una ortodoncia de correccin de pequeos detalles para que quede una oclusin perfecta.

Caso 5 Este es un caso en donde el paciente lleg primero al cirujano, el cual lo derivo al ortodoncista para que alineara las piezas. Se hizo un muy buen trabajo en equipo. Paciente con anomala leve de Mc Gregor. Joven de 15 aos. Labio superior corto, mucha exposicin dentaria, inoclusin labial. Retroposicin mandibular, con desarrollo mandibular rotacional hacia atrs. Este tipo de desarrollo genera una clase III camufada. Falta de desarrollo transversal. Mordida casi vis a vis anterior. Maxilares muy comprimidos lateralmente. Se realiz el estudio radiogrfico con una radiografa panormica y una teleradiografa El ortodoncista utiliz el anlisis cefalomtrico de Rickets y Jarabat. Estudio de modelos montados en el articulador, para estudiar el tratamiento ortodncico. Diagnostico:

Paciente sexo masculino, dolicofacial. Clase III esqueletal con severa rotacin mandibular posterior Maloclusin clase III, con mordida invertida anterior Compresin maxilar Piezas ausentes. Lneas medias desviadas. Tratamiento: Ortodncico + Quirrgico El ortodoncista extrajo un premolar de cada lado para poder compensar, alinear los arcos. Se inicio el tratamiento ortodncico con aparatos fijos. A los 8 meses se observa un mejor alineamiento de los arcos y el defecto esqueletal se comienza a aumentar, a hacerse ms evidente. Esto debe ser informado al paciente antes de iniciar el tratamiento. A los 15 meses de tratamiento ortodncico el defecto ya es completamente evidente y se observa una gran discrepancia. Al final del tratamiento ortodncico, en la teleradiografa se observa una mejor oclusin labial, pero la discrepancia es mucho mayor. Ahora comienza la planificacin quirrgica, la ciruga de modelos. Anlisis tejidos duros, tejidos blandos y tejidos dentarios. Maxilar superior se realiz un avance y un ascenso. Maxilar inferior se realiz autorotacin con retrusin y una mentoplasta de avance. Despus de la ciruga, todava se continua con ortodoncia por aprox 1 ao, ms la contencin de 8 meses.

Rosita Garrido