PROTOCOLOS DA ATENO BSICA:

PARTE I PROMOO SADE PARTE II PROTOCOLOS DE ATENDIMENTO S INTERCORRNCIAS PARTE III PROTOCOLOS DE ENCAMINHAMENTO S ESPECIALIDADES PARTE IV - ANEXOS

PARTE I PROMOO SADE (em elaborao)

PARTE II PROTOCOLOS DE ATENDIMENTO S INTERCORRNCIAS

DIABETES MELLITUS 1) CLASSIFICAO:
A classificao atual do Diabetes Mellitus a seguinte: DM tipo 1: destruio da clula , levando deficincia absoluta de insulina. DM tipo 2: graus variados de resistncia insulnica e de deficincia na secreo de insulina. GESTACIONAL OUTROS TIPOS: decorrentes de defeitos genticos, associado com outras doenas e desencadeado pelo uso de frmacos diabetognicos.

Consequentemente, os termos anteriormente utilizados como DM insulinodependente e no-insulino-dependente no devem ser mais empregados.

2) DIAGNSTICO O diagnstico de Diabetes Mellitus feito laboratorialmente. O quadro a seguir mostra as faixas de alteraes laboratoriais que definem as categorias de tolerncia glicose e o diagnstico de Diabetes Mellitus.

CATEGORIAS DE TOLERNCIA GLICOSE CATEGORIAS JEJUM (8 H) NORMAL menor que 110 GLICEMIA ( mg/dl ) 2 H APS 75 G DE GLICOSE menor que 140 CASUAL

GLICEMIA DE JEJUM ALTERADA TOLERNCIA GLICOSE DIMINUDA DIABETES

110 ou maior, menor que 126 menor que 126 140 ou maior, menor que 200 200 ou maior maior que 200, com sintomas *

126 ou maior *

* necessita de um segundo exame (glicemia plasmtica) para confirmao.

OS SEGUINTES SINAIS E SINTOMAS DEVEM ALERTAR PARA A POSSIBILIDADE DE DIABETES MELLITUS: poliria / nictria. Polidipsia / boca seca. Polifagia. Emagrecimento rpido. Fraqueza / astenia / letargia. Prurido vulvar ou balanopostite. Diminuio brusca da acuidade visual. Achado de hiperglicemia ou glicosria em exames de rotina. Sinais ou sintomas relacionados s complicaes de DM: proteinria, neuropatia perifrica, retinopatia, ulceraes crnicas nos ps, doena vascular aterosclertica,

impotncia sexual, paralisia oculomotora, infeces urinrias ou cutneas de repetio, etc.

O rastreamento laboratorial para descoberta de novos casos de Diabetes Mellitus deve levar em conta a presena de fatores de risco para a doena: CONDIES DE RISCO PARA RASTREAMENTO DO DM TIPO 2: * Idade maior que 40 anos. Histrico familiar ( pais, filhos, irmos, etc. ). Excesso de peso ( IMC maior que 25 ). Obesidade ( particularmente do tipo central ). Hipertenso Arterial. Presena de doena vascular aterosclertica antes dos 50 anos. Histrico prvio de hiperglicemia e/ou glicosria. Mes de recm-nascido com mais de 4 kg. Mulheres com antecedentes de abortos frequentes, partos prematuros, mortalidade perinatal, polidrmnio, diabestes gestacional. HDL-colesterol menor ou igual a 35 mg/dl. Triglicrides maior ou igual a 200 mg/dl. Uso de medicamentos diabetognicos ( corticides, anticoncepcionais,etc. ). Sedentarismo.

* O rastreamento poder ser feito com glicemia capilar ( a ser confirmado posteriormente com glicemia plasmtica de jejum de 8 horas ), e dever ser feito: 1) a cada 3 a 5 anos para indivduos com 45 anos ou mais. 2) a cada 1 a 3 anos quando houver: - histria de DM gestacional. - evidncias de 2 ou mais componentes da sndrome plurimetablica. - presena de 2 ou mais fatores de risco. 3) uma vez por ano ou mais frequentemente quando: - a glicemia de jejum alterada ou tolerncia glicose diminuda (mais frequentemente quando a suspeita de DM tipo 1). - houver complicaes relacionadas com o DM.

DIAGNSTICO DO DIABETES GESTACIONAL: Os critrios so baseados no TOTG, com administrao de 75 g de glicose, e compreendem: - glicemia de jejum igual ou maior que 126 mg/dl e/ou - glicemia duas horas aps administrao, igual ou maior que 140 mg/dl. o estgio clnico denominado glicemia de jejum alterada (glicemia de jejum igual ou maior que 110 mg/dl e menor que 126 mg/dl) no foi includo nos critrios diagnsticos de DM gestacional.

O TESTE ORAL DE TOLERNCIA GLICOSE (TOTG):

O TOTG realizado com medidas de glicemia nos tempos de 0 e 120 minutos aps a ingesto de 75 g de glicose anidra ( ou dose equivalente de 82,5 g de dextrosol). INDICAES: 1) Glicemia plasmtica de jejum maior que 110 mg/dl e menor que 126. 2) Glicemia plasmtica de jejum menor que 110 mg/dl na presena de dois ou mais fatores de risco para DM nos indivduos com idade superior a 45 anos.

AVALIAO COMPLEMENTAR: Definido o diagnstico de Diabetes Mellitus, o paciente dever ser submetido a propedutica para investigao de leses em rgos-alvo ou condies concomitantes que necessitem abordagem. A seguinte avaliao faz parte desta abordagem mnima inicial: Exame de Urina para pesquisa de elementos anormais e sedimentoscopia. Creatinina Potssio srico Colesterol total e HDL-colesterol Triglicrides Eletrocardiograma Avaliao oftalmolgica Microalbuminria dever ser repetida anualmente.

3) TRATAMENTO: O tratamento do paciente diabtico tem como objetivo reduzir o ndice de complicaes inerentes doena e evitar descompensaes que colocam o indivduo em risco de vida, alm de aliviar os sintomas. Para tanto, proposto que medidas no-farmacolgicas sejam implementadas em todos os pacientes, e tratamento farmacolgico seja avaliado de acordo com alguns critrios, conforme se ver adiante. O quadro seguinte mostra o nvel de controle do paciente conforme uma srie de parmetros clnicos e laboratoriais:

PARMETROS DE CONTROLE DE DIABTICOS: PARMETROS BOM 80-115 116-140 Menor que 8 NVEL DE CONTROLE ACEITVEL 116-140 141-180 8,1-10 RUIM Maior que 140 Maior que 180 Maior que 10 Maior que 7,5 Maior que 5 g/l + 240 ou maior

Glicemia em jejum Glicemia ps-prandial Glicohemoglobina HbA1 Glicohemoglobina HbA1c Glicosria Cetonria Colesterol total

Menor que 6,5 6,6-7,5 0 0 Menor que 5 g/l 0

Menor que 200 200-239

HDL-colesterol (homens)

Maior que 35

maior que35

35 ou menor

HDLcoslesterol(mulh.)

Maior que 45

maior que45

45 ou menor

LDL

Menor que130 130-159

160 ou maior

Triglicrides IMC (homens) IMC (mulheres) Presso arterial

Menor que 150 150-200 20-25 19-24 135/85 ou menor

Maior que 200

136-140/ 86-90

Maior que 140/90

TABELA DO NDICE DE MASSA CORPORAL IMC = peso (Kg) Altura x altura (m) ndice de massa corporal (Kg/m 2) 18,5 24,9 25,0 29,9 30,0 34,9 35,0 39,9 > ou = a 40 Risco de co-morbidade Baixo Pouco aumentado Moderado Grave Muito grave

Normal Sobrepeso Obeso classe I Obeso classe II Obeso classe III

3.1) MEDIDAS NO-FARMACOLGICAS - Dieta de restrio calrica para os obesos e com sobrepeso. - Atividade fsica. - Retirada do acar. 3.2) TRATAMENTO FARMACOLGICO Deve ser iniciado quando em duas ocasies, apesar de introduzidas as medidas no farmacolgicas, as dosagens de glicemia persistem em nveis de controle considerado ruim. Estes mesmos critrios devem ser considerados para tratamento dos outros problemas: hipercolesterolemia, hipertrigliceridemia e hipertenso arterial.

HIPOGLICEMIANTES ORAIS DISPONVEIS NA SMSA-BH Sulfoniurias Biguanidas Medicamentos Clorpropamida (Diabinese) Glibencamida (Daonil) Estimula a secreo de insulina pela clula beta. o medicamento inicial de escolha no paciente no obeso (desde que no haja contra-indicao). Metiformina (Glifage)

Mecanismos de ao Indicaes

Efeitos colaterais

Contra-indicaes

Interaes medicamentosas

Aumenta a sensibilidade tecidual a insulina. Medicamento inicial de escolha em pacientes obesos que no controlaram a glicemia com atividade fsica e restrio diettica. Hipoglicemia. Muito Hiporexia, nuseas e importante no caso da diarrias. Clorpropamida devido a sua Risco de acidose lctica. meia vida longa (33 horas) e Quase nunca d aumento de peso. hipoglicemia. Gravidez; Gravidez; Infecces ou traumas Diabetes Melitus tipo 1; importantes; Creatinina srica > que 1,5 Hepatopatias; ml; Paciente com acidose; DPOC; Nefropatias. TGO > que 3 vezes o normal. Diminui o efeito Com contraste radiolgico iodado, anestesia geral, hipoglicemiante: Barbitricos, corticides. fenotiazinas e barbitricos. Aumenta o efeito hipoglicemiante: AAS, Trimetropim, lcool, anticoagulantes, alopurinol,

Observaes

probenecida. Mostra a diminuio de Associado a nveis incidncia de complicaes pressricos mais elevados no UKPDS no demonstrou cadiovasculares em diabticos obesos. diminuio de retinopatia. diminuio

UKPDS: United Kingdon Prospective Diabetes Study

CARACTERSTICAS FAMACOLGICAS DAS SULFONIUREIAS * Frmaco Clorpropa-mida Glibencamida ou Gliburida Glipisida Gliclasida Glimepirida Nome Comercial Diabinese Daonil Minidiabi Diamicron Amaryl Apresentao 250 mg 5 mg 5 mg 80 mg 1, 2 e 4 mg Faixa teraputica 125 a 500 mg 2,5 a 20 mg 2,5 a 20 mg 40 a 320 mg 1 a 6 mg Meia vida em horas 25 a 40 horas 7 a 15 mg 12 mg 10 mg Excreo Renal Renal e biliar Renal e biliar Renal e biliar Renal e fecal

Frmaco Metiformina

BIGUANIDA (METIFORMINA) * Meia Vida Nome Apresentao Faixa teraputica em Horas comercial Glifage, 500 e 850 500 a 2550 Glucoformin, mg mg Metiformin

Excreo

* as drogas em destaque so padronizadas pela SMSA-BH

4) FLUXOGRAMA DE ACOMPANHAMENTO

DM tipo 2 Avaliao Laboratorial Orientar: Dieta Atividade Fsica Avaliao Oftalmolgica

Clinicamente Estvel: Reavaliao Clnico - laboratorial em 4 - 8 Semanas

Clinicamente Instvel: Tendncia Cetose Hiperglicemia grave e prolongada (glicemia em jejum > 250) Diabtico muito sintomtico: poliria, polidipsia, emagrecimento.

Metas Teraputicas Atingidas Seguimento Trimestral

Metas Teraputicas No Atingidas Melhora dos sintomas e bom controle glicmico aps 6 - 8 semanas INSULINA

Tratamento farmacolgico: Monoterapia

Disfuno Renal leve idosos: GLICAZIDA

Funo renal normal

Disfuno renal grave. Insuficincia heptica, cardaca, outras doenas intercorrentes: Infeco, IAM, AVC. INSULINA

Obeso ou com sobrepeso METFORMINA at a dose

No obeso. GLIBENCLAMIDA at a dose mxima.

mxima Metas teraputicas no atingidas: MONOTERAPIA INADEQUADA

Acrescentar GLIBENCLAMIDA a dose mxima.

at

Acrescentar METFORMINA at a dose mxima.

Resposta inadequada combinao de drogas: falha Secundria Pesquisar fatores de descompensao: Transgresso alimentar, doenas intercorrentes, gravidez, outras situaes de estresse. INSULINA

5) BIBLIOGRAFIA 1- Ministrio da Sade CADERNOS DE ATENO BSICA Hipertenso Arterial Sistmica e Diabetes Mellitus Protocolo Braslia 2001. 2- Secretaria Municipal de Sade de Belo Horizonte Comit Cientfico de Estudos de Utilizao de Medicamentos Boletim de Informao Teraputica Tratamento do Diabetes Mellitus Tipo 2 em Nvel Ambulatorial - Belo Horizonte 2001. 3- Current Medical Diagnosis and Treatment, 2001.

HANSENASE
Paulo de Tarso Silveira Fonseca Ref/Tc Hansenase

1) Introduo :

Em 1991 a Organizao Mundial da Sade OMS props a eliminao da Hansenase como problema de sade pblica do mundo, ou seja , que at o ano 2000 todos os pases endmicos alcanassem uma taxa de prevalncia de menos de 1 caso a cada 10.000 habitantes . Infelizmente o Brasil no alcanou esta meta e continua a ser um dos poucos pases do mundo a ter a Hansenase como um problema de sade pblica .
A hansenase uma doena neuro-cutana , causada por um bacilo lcool-cido resistente ( BAAR ) . A principal fonte de infeo o homem , atravs das formas contagiante ( Hansenase Virchowiana HV e Hansenase Dimorfa HD ),quando no tratados . As vias areas superiores so consideradas a principal

porta de entrada do bacilo , com possibilidade de transmisso tambm via soluo de continuidade cutnea . Seu perodo de incubao de 2 a 7 anos . Um caso de hansenase uma pessoa que apresenta uma ou mais de uma das seguintes caractersticas e que requer tratamento : - Leso(es) de pele com alterao de sensibilidade . - Acometimento de nervo(s) , com espessamento neural . - Baciloscopia positiva .

A deteco de casos feita por intermedio do atendimento de demanda espontnea , a busca ativa e da vigilncia de contatos . Classificao : A classificao atualmente adotada nos servios pblicos de sade brasileira resultou do VI Congresso Internacional de Leprologia , realizado em Madri , em 1953. A hansenase ficou classificada segundo sua tendncia de evoluir em direo a um de seus plos , encontrando se 2 formas polares e 2 grupos : formas tuberculide e virchowiana e grupos indeterminado e dimorfos . Dentre as classificaes existentes , importante fazer referencia de Ridley e Jopling , baseada no espectro imunologico dos indivduos afetados . ( I T BT BB BV V ). Para fins operacionais , o Ministrio da Sade do Brasil adotou a recomendao da OMS que props o agrupamento dos pacientes em : - PAUCIBACILARES ( PB ) : casos com at 5 leses de pele e ou apenas um tronco nervoso acometido . So o grupo Indeterminado e a forma Tuberculoide . - MULTIBACILARES ( MB ) : casos com mais que 5 leses de pele e ou mais de um tronco nervoso acometido . Pacientes com baciloscopia positiva classificado como multibacilar independente do numero de leses cutneas ou tronco nervosos acometidos . So o grupo dimorfo , a forma Virchowiana e os pacientes no classificados . 3) Epidemiologia : Em 1991 , quando a OMS props a meta de eliminao da Hansenase ( < 1 / 10.000 hab. ) , Minas Gerais ocupava a incomoda posio de primeiro lugar no Brasil em numero de casos com 34.944 doentes em registro ativo , segundo a SES-MG , com uma taxa de prevalncia 22 vezes maior que a preconizada . Apesar dos esforos realizados , no se conseguiu atingir a meta de eliminao no ano 2000. Vrios fatores contriburam para isto e acreditamos que o principal a permanncia de casos no diagnosticados ( prevalncia oculta ) responsveis pela manuteno de fontes de contagio na populao. O municpio de Belo Horizonte um dos 37 municpios prioritrios no trabalho de eliminao da Hansenase no estado de Minas Gerais . Em 2000 , apresentava uma prevalncia de 1,3 casos para cada 10.000 habitantes , que considerada mdia , mas com um numero absoluto de casos considerado alto , 288 casos . O diagnstico considerado tardio , j que quase 10 % dos casos so 2)

diagnosticados com grau de incapacidade II ou III. Temos uma alta taxa de abandono do tratamento de 20,8 % e uma baixa cobertura da populao 55,7 % . Devido a pouca descentralizao dos servios no atendimento Hansenase . Somente 30 % das unidades bsicas de sade desenvolvem aes de controle da Hansenase em Belo Horizonte . Com base nos dados acima podemos afirmar que a prevalncia do municpio de pelo menos o dobro da oficial . Estudo realizado em 2000 pela rea Tcnica Estadual de Hansenase , mostrou que Minas Gerais vem deixando de diagnosticar , em mdia , 1.000 casos a cada ano e que este problema pode estar relacionado baixa cobertura e a falta de informao da populao e dos profissionais da sade em relao a doena . 4) Diagnstico Clnico ( Exame Dermatoneurolgico ) : Por ser uma doena infecto-contagiosa granulomatosa de evoluo insidiosa e grande potencial incapacitante , o diagnostico precoce deve ser o primeiro objetivo das aes de controle da Hansenase . Na anamnese importa a sintomatologia neurolgica e os sinais cutneos , bem como a durao , localizao e evoluo das leses existentes e a historia epidemiolgica incluindo a procedncia do doente e fonte provvel de infeo. No exame dermatolgico , toda superfcie cutnea deve ser examinada . Investigar principalmente a presena de : manchas , ndulos , infiltraes, placas , alopcia localizada , ulceraes e calosidades . Para o exame neurolgico procede : a pesquisa de sensibilidade nas leses ou reas suspeitas , a palpao dos principais nervos perifricos e a verificao de integridade anatmica e avaliao motora das mos , ps e face . 4.1) Diagnstico das leses neurolgicas . As leses nos nervos podem ocorrer em qualquer forma de Hansenase exceto nas forma Indeterminada (HI) . Leses de instalao sbita , precoces e assimtricas so geralmente caractersticas da Hansenase Tuberculoide (HT) e Hansenase Dimorfa (HD) que tendem ao polo tuberculoide. Na Hansenase Virchowiana (HV) a instalao das leses nervosas geralmente insidiosa e usualmente simtrica . importante ressaltar duas situaes no comprometimento neurolgico: - Os episdios reacionais , que podem ser acompanhados de neurites agudas e subagudas com : dor , alterao da sensibilidade , diminuio da fora muscular e ou da preciso de movimentos . - A neurite silenciosa : sem sintomatologia neurolgica , mas com sinais que o profissional nas avaliaes sistemticas , atravs de mapeamento seqenciais pode detectar . 4.1.1) Tcnica de explorao dos principais nervos perifricos afetados na Hansenase . Para cada um dos nervos deve-se procurar a presena de dor espontnea ou provocada pela palpao , aderncia aos planos adjacentes e espessamento (

aumento do dimetro ou modificao na textura dos nervos ). Deve-se compara sempre com o do lado oposto. Nervo auricular : Com o paciente em rotao da cabea em direo ao ombro , verificar o espessamento , que ser facilmente visvel cruzando o msculo esternocleidomastoideo. Nervo radial : Com o cotovelo em flexo de 90o e os msculos do ombro e brao em relaxamento completo, pesquisar no tero mdio do mero , atras da insero do msculo deltide . Nervo ulnar : Fazer flexo de 90o do cotovelo , ficando a mo em pronao , apoiada na mo do examinador , a palpao poder ser feita no apenas ao nvel da goteira epitrocleana , como tambm , acima desta . Nervo mediano : Deve ser pesquisado na face anterior do punho , entre os tendes dos msculos palmar longo e flexor radial do carpo. Nervo fibular comum : Estando o paciente sentado , com as pernas pendentes , palpar na face posterior da fibula na juno entre sua cabea e corpo. Nervo tibial posterior : Com paciente sentado, palpar na zona retromaleolar interna . 4.1.2) Pesquisa de sensibilidade nas reas acometidas . A sensibilidade fundamental para a preservao para a funo dos olhos , mos e ps. Na presena de alteraes sensitivas mnimas , a conduta oportuna pode reduzir os riscos de perda da sensibilidade protetora . Por este motivo , importante ,para fins de preveno de incapacidade , poder detectar precocemente essas leses . 4.1.2.1) Tcnica de avaliao da sensibilidade com estesimetro . Antes de iniciar o teste , retire os monofilamentos do tubo e encaixe-os no furo lateral do cabo. Disponha-os em ordem crescente do mais fino para o mais grosso. Segure o cabo do instrumento de modo que o filamento de nylon fique perpendicular superfcie da pele , a uma distancia de + 2 cm , A presso na pele deve ser feita at obter a curvatura do filamento e mantida durante aproximadamente um segundo e meio , sem permitir que o mesmo deslize sobre a pele . O teste comea com o monofilamento mais fino 0,05g (verde). Na ausncia de resposta utilize o monofilamento 0,2g (azul) e assim sucessivamente . Aplique os filamentos de 0,05g(verde) e 0,2g(azul) 3 vezes seguidas em cada ponto especifico , os demais 1 vez. Aplique o teste nos pontos especficos dos nervos , conforme esquema a seguir e nas reas suspeitas de alterao de sensibilidade . Registre o teste colorindo os pontos especficos com a cor do monofilamento que o paciente sente .

Legenda : Cada filamento corresponde a um nvel funcional representado por uma cor . Verde: 0,05g sensibilidade normal mo e no p . Azul : 0,2g sensibilidade diminuda na mo e normal no p . Dificuldade para discriminar textura ( tato leve ). Violeta : 2,0g sensibilidade protetora diminuda na mo. Incapacidade de discriminar textura . Dificuldade para discriminar formas e temperatura . Vermelho ( fechado ) : 4,0g perda de sensibilidade protetora na mo e s vezes no p . Perda de discriminao de textura . Incapacidade de discriminar formas e temperatura . Vermelho ( marcar com X ) : 10g perda da sensibilidade protetora no p . Perda de discriminao de textura .Incapacidade de discriminar formas e temperatura . Vermelho ( aberto circular ) : 300g- permanece apenas sensao de presso profunda na mo e no p . Preto : sem resposta . Perda da sensao de presso profunda na mo e p . 4.1.3) Verificao do comprometimento funcional neurolgico. A seguir deve ser realizada a verificao do comprometimento funcional neurolgico , atravs das provas de fora muscular . Estas podem detectar alteraes precoces ou sinais de comprometimento neural asssintomatico ( neurites silenciosas ) . Toda ateno deve ser dada a verificao da integridade anatmica nas mos , ps e olhos, para deteco precoce de leses ulcero-traumaticas .Ressaltase a importncia do auto exame dirio. 4.2) Diagnstico das leses cutneas. 4.2.1) Hansenase Indeterminada ( HI ) . Manifestao inicial da doena caracterizada por manchas hipocrmicas , nicas ou mltiplas , com alterao da sensibilidade ( hipoestesia ou hiperestesia) sem evidencia de leso troncular . A hansenase indeterminada tambm pode se apresentar por alteraes da sensibilidade superficial , sem leso cutnea . Sabe-se que HI pode permanecer estacionria e at sofrer involuco espontnea . classificada como paucibacilar , para fins de tratamento. 4.2.2) Hansenase Tuberculoide ( HT ) .

Leses eritemato-hipocromicas , eritematosas, eritemato-escamosas , com bordas discretamente elevadas ou com microtubrculos , por vezes com evoluo centrifuga . Alopcias e anidroses podem ocorrer nas leses maiores . As placas variam de forma , tamanho e nmero , mas a forma polar clssica da HT no apresenta tendncia disseminao , podendo ocorrer cura espontnea. H comprometimento da sensibilidade superficial na leso que varia de hipoestesia a anestesia . O comprometimento de nervos de forma assimtrica freqente , podendo as vezes ser a nica manifestao clinica forma neural pura .Operacionalmente classificada como paucibacilar . 4.2.3) Hansenase dimorfa (HD). Leses eritematosas, eritemato-violceas , ferruginosas , infiltradas , edematosas, brilhantes , escamosas com contorno internos bem definidos e externos mal definidos ( leses pr-foveolares e foveolares ) , centro deprimido ( aparentemente poupado ) , hipocrmicas ou com colorao de pele normal , hipo ou anestsicas . Seu carter instvel faz-se assemelhar com as leses bem delimitadas da HT e/ou com leses disseminadas da HV.O comprometimento neurolgico troncular freqente , bem como episdios reacionais , dando a estes pacientes um elevado potencial incapacitante . Operacionalmente classificada como multibacilar . 4.2.4) Hansenase virchowiana (HV). Infiltrao difusa com numerosas leses eritematosas, eritematoacastanhadas , infiltradas , brilhantes , coalescentes , mal definidas e de distribuio simtrica . H infiltrao difusa da face regies malares , supraciliares e pavilhes auriculares , com formao de tubrculos e ndulos , ocasionando a perda definitiva de plos dos clios e superclios ( madarose), que do face um aspecto peculiar ( fcies leonina ) . Os ndulos e tubrculos podem surgir em todo tegumento . A HV uma doena sistmica com manifestaes viscerais importantes a considerar. Os distrbios sensitivos cutneos e o acometimento dos troncos nervosos esto presentes , mas no to precoces e marcantes como nas leses tuberculoides. Operacionalmente a HV classificada como multibacilar . 4.2.5) Estados Reacionais . 4.2.5.1) Reao tipo I ( Reao Reversa ) Nos tuberculoides , essas manifestaes agudas se caracterizam por eritema e edema das leses tuberculoides pr-existentes e o aparecimento de leses novas em pequeno numero. O estado geral no comprometido e os nervos so pouco efetados . Nos dimorficos ocorrem episdios reacionais semelhantes aos que ocorrem nos tuberculoides. H reaes que incidem nas leses de evoluo crnica e a as leses tambm se tornam eritematosas e edematosas e aparecem leses novas de carter agudo. E , h casos em que a reao eclode a partir de leses indeterminadas ou em indivduo aparentemente sadio. Pode haver comprometimento neural acentuado , e o estado geral muitas vezes est

comprometido. Os dimorfos reacionais , se no tratados , continuam a sofrer surtos e vo se degradando os seus caracteres e as leses tendem a assumir aspectos semelhantes aos virchowianos. As leses nervosas nas reaes tipo I podem ocorrer junto com as alteraes da pele ou independentemente . Durante os episdios reacionais devese prestar ateno aos nervos . Os principais sinais e sintomas so espessamento do nervo , dor palpao , dor espontnea e neurite silenciosa. A conseqncia ser a paralisia reversvel ou perda completa da condutividade do nervo. A isquemia , se for absoluta ou durar muito tempo, provocar a destruio completa do nervo. 4.2.5.2) Reao tipo II Estas reaes so chamadas impropriamente de eritema nodoso hansnico , mediada por anticorpos, so mais generalizadas , recidivantes e podem supurar ( eritema nodoso necrotizante ) Ocorre sbito aparecimento de leses papulosas , em placas , ou nodulares , eritematosas , precedidas muitas vezes por febre , mal estar geral e enfartamento ganglionar doloroso . Esses surtos reacionais ocorrem na HV , e podem aparecer antes do inicio do tratamento, mas so mais freqentes aps 6 ms de teraputica . Duram em mdia 15 a 20 dias e tendem em alguns casos , ase repetir depois de intervalos variveis desencadeados muitas vezes por intercorrencias . Durante os surtos podem ocorrer , alem das leses cutneas , irites ou iridociclites , aumentos dolorosos de linfonodos hipertrofia do bao e do fgado , orquites e orquiepidimites , neurites , artrites , proteinria e hematria . Essas reaes constituem uma verdadeira doena de imunocomplexos . Em alguns pacientes virchowianos e principalmente naqueles que sofrem reaes tipo II com freqncia , podem ocorrer depsitos de substancia amiloide em vrios rgos , sendo a principal causa de morte , principalmente a amiloidose renal . 5) Diagnstico Laboratorial Ressalta-se a superioridade do diagnstico clnico atravs do exame dermato-neurolgico. 5.1) Exame baciloscpico. A baciloscopia deve ser realizada em todos os pacientes com suspeita clnica de hansenase entretanto, nem sempre evidencia-se M. leprae nas leses hansnicas ou em outros stios de coleta . O resultado importante no diagnstico , assim como auxilio classificao do paciente no espectro clnico da hansenase . O exame baciloscpico recomendado na ocasio do diagnostico .Nos pacientes com leses ativas ou reas com alterao de sensibilidade , os esfregaos da baciloscopia devero ser feitos em 4 stios , segundo a ordem a seguir : - Esfregao de uma leso ativa ou reas de alterao da sensibilidade .

- Esfregaos dos dois lbulos auriculares . - Esfregao do cotovelo contra-lateral a leso ativa ou rea de alterao de sensibilidade. - Na ausncia de leses ou reas dormentes , colher o material de 4 locais ( dois lbulos auriculares e dois cotovelos ). 5.1.1) ndice baciloscpico (IB) IB = ( 0 ) : no h bacilos em nenhum dos 100 campos examinados . IB = ( 1+ ) : 1 10 bacilos , em 100 campos examinados . IB = ( 2 + ) : 1-10 bacilos , em cada 10 campos examinados ( 11- 99 bacilos em 100 campos ). IB = ( 3 + ) : 10 bacilos , em mdia , em cada campo examinado . IB = ( 4 + ) : 100 bacilos em mdia , em cada campo examinado. IB = ( 5 + ) : 1000 bacilos , em mdia , em cada campo examinado. IB = ( 6 + ) : mais de 1000 bacilos , em mdia , em cada campo examinado. 5.2) Teste de Mitsuda ( intradermo reao de Mitsuda ) O teste de Mitsuda baseia-se numa reao imunolgica retardada do tipo celular de alta especificidade para M. leprae. com leitura em 21 a 28 dias . O seu valor prognostico e no diagnstico , auxiliar na classificao dos Grupos Indeterminados e Dimorfo . Devido a problemas tcnico-operacionais , no recomendado o seu uso rotineiro . 5.3) Prova de histamina. Muito til no diagnstico diferencial da Hansenase Indeterminada ou em reas suspeitas , quando a pesquisa da sensibilidade difcil ou duvidosa ( em crianas , simuladores etc. ). Baseia-se na observao da integridade ou no dos ramsculos nervosos perifricos acometidos na hansenase atravs do eritema reflexo ( secundrio ), que ocorre com a dilatao dos capilares , conduzida pela histamina , quando h integridade dos ramsculos nervosos perifricos. Esta prova dever ser realizada nas unidades referncias . 5.4) Prova de pilocarpina ( teste de sudorese ) Tem a mesma finalidade e princpio da prova de histamina atravs da verificao do estmulo da sudorese produzida pela pilocarpina caso haja integridade dos ramsculos nervosos perifricos . utilizada nas mesmas situaes que a prova anterior , especialmente em negros . Dever ser realizada nas unidades referncias . 5.5) Exame histopatolgico Na classificao do paciente de hansenase quanto forma clnica devero ser utilizados os critrios clnicos e baciloscopicos . Quando houver necessidade ( elucidao diagnstica e classificao clnica ) dever lanar-se mo do exame histopatolgico , mas tendo-se sempre em vista que a clnica soberana . Observao : A no confirmao histopatolgica do diagnstico de HI no afasta o diagnostico clnico bem alicerado .

6) Diagnstico Diferencial 6.1) Com Hansenase Indeterminada : - Eczemtide , Pitirase alba , ( Manchas de vermes ) - Pitirase versicolor ( Pano branco ) - Nevo acrmico ou despigmentado ( Sinal ) - Manchas caf-com-leite ( Neurofibromatose de Von Recklinghausen) - Hipocromias residuais - Vitiligo - Pinta ( Puru-puru ) - Esclerodermia em placas - Pitirase rsea de Gibert 6.2) Com Hansenase Tuberculoide : - Dermatofitose ( Impingem ) - Lupus Eritematoso - Psorase - Sarcoidose - Granuloma anular - Esclerodermia 6.3) Com Hansenase Dimorfa : - Farmacodermias 6.4) Com Hansenase virchowiana : - Sfilis - Outras ( Leishmaniose difusa , Neurofibromatose , Linfoma Cutnea , Micose fungoide , Leucemias , Xantomatoses , Farmacodermia , Lpus eritematoso sistmico ) 6.5) Com Neuropatias perifricas : - Sindrome do tnel do carpo ( Camptodactilia , Contratura de Dupuytren ) - Neuralgia parestsica ( Sindrome de Bernhard) - Neuropatia alcolica - Neuropata diabtica - Outras doenas neurolgicas raras . 7) Fluxograma

Primeira Fase Diagnstico

Todas Unidades Bsicas e / ou P.S.F. ( Busca Ativa , Procura Direta ou Encaminhamento )

Usurio apresenta uma ou mais das seguintes caractersticas e requer quimioterapia : 1) Usurio com leses de pele com alterao de sensibilidade 2) Usurio com acometimento de nervo(s), com espessamento neural. 3) Usurio com baciloscopia positiva

Unidades de Sade Referencias Hansenase dos Distritos.

Solicita Baciloscopia
( Raspado Dermico ) OBS: Baciloscopia negativa no afasta diagnstico.

Consulta Mdica
Define a necessidade e solicita outros exames Fecha diagnstico Classifica o caso ( PAUCIBACILARES / MULTIBACILARES ) Define esquema teraputico Notifica o agravo FEC Encaminha casos de dvidas ( HC-UFMG e H. Eduardo de Menezes ) Retorna paciente para Unidade de origem ou P.S.F. D Alta

Segunda Face Tratamento e Controle

Unidades Bsicas e/ou P.S.F.
Cadastra o Usurio no Programa Informa mensalmente a situao do usurio. ( Mapa de acompanhamento ) Vigilncia dos Contatos Deve ser examinados todos os contatos intradomiciliares dos ltimos 5 anos . Aplicar 02 doses de BCG-ID em todos os contatos com intervalo de 6 meses a 01 ano .

Consulta Mdica / Enfermagem Fornece dose supervisionada mensal. Avalia o tratamento. Preveno de Incapacidade . Informa o resultado Retorna com paciente para Unidade Referencia do Distrito quando: 1) Ocorrer intercorrncias ( Estados Reacionais) e reaes adversas. 2) Para dar alta

Agente Comunitrio de Sade Visita domiciliar mensal ( em data diferente da dose supervisionada ). Supervisiona a medicao no domiclio . Informa o acompanhamento Verifica quantos contatos foram examinados . Orienta preveno incapacidade.

8) Medidas no Farmacologicas 8.1) Avaliao do grau de Incapacidade . 8.1.1) Anestesia : O objetivo determinar se o paciente perdeu a sensibilidade protetora : a diminuio discreta do fato no verdadeira incapacidade , mas sua perda total sujeitar o paciente a traumatismos freqentes . 8.1.2) lceras e leses : Soluo de continuidade nas mos e ps . Hematomas , bolhas e feridas . 8.1.3) Reabsoro : Se esto reabsorvidas somente as extremidades dos dedos , mesmo de um s dedo , considerar como reabsoro discreta . Se o segmento ( mo e p ) perdeu a quinta parte , se classificar como reabsoro intensa. 8.1.4) Articulao anquilosadas : Verificar a mobilidade dos dedos : se existe um razovel grau de movimento passivo , embora no sendo de 100 % , pode se considerara como mvel . Se perdeu 25 % da mobilidade passiva , considerara como rgida , anquilosada ( mo) ou em contratura ( p ). 8.1.5) Sensibilidade corneana diminuda ou ausente : Avalia-se a sensibilidade com fio dental, macio, extrafino e sem sabor , com 5 cm de comprimento, tocando de leve a poro lateral da periferia da crnea e observando se o piscar imediato ou ausente . A presena do reflexo de piscar significa sensibilidade preservada . Evitar tocar os clios durante o exame , pois o toque desencadeia o reflexo de piscar . 8.1.6) Lagoftalmo e/ou ectrpio : Lagoftalmo a incapacidade parcial ou total de fechar os olhos , em geral acompanhado de ardor , lacrimejamento e hiperemia conjuntival . Ectrpio corresponde a everso e desabamento da margem palpebral inferior . 8.1.7) Triquase : Corresponde ao olho que apresentar clios mal implantados , voltados para dentro roando a crnea. 8.1.8) Opacidade da crnea : Corresponde ao olho que apresentar perda da transparncia da crnea em qualquer localizao. 8.1.9) Acuidade visual menor que 0,1 ou no conta dedos a 6 metros : Acuidade visual a percepo da forma e contorno dos objetos . Sua medida permite uma avaliao do funcionamento do olho . A medida da acuidade visual um teste simples , feito atravs da utilizao de sinais ,

ganchos , letras ou figuras ( optotipos ) , que pode levar a um primeiro diagnstico do estado de sade ocular . A medida da acuidade visual para longe tem por finalidade conhecer a viso do indivduo dentro do referencial padronizado ( Escala optomtrica de Snellen a uma distncia de 5 metros ). 8.1.10) Comprometimento da laringe , desabamento do nariz e paralisia facial. Comprometimento da laringe se manifesta desde por rouquido ou alterao da voz at dificuldade de respirar . O comprometimento do arcabouo cartilaginoso do nariz leva consequentemente a uma alterao de sua forma , que pode tambm ser decorrente de outra s patologias como leishmaniose, miase, sfilis e cncer. A paralisia facial , quando unilateral , manifesta-se pelo desaparecimento das rugas frontais e a impossibilidade de franzir a fronte , desaparecimento da dobra nasolabial , impossibilidade de assobiar corretamente , angulo labial penso para baixo e boca oblquo-oval . Quando bilateral , verifica-se perda da mmica facial ( fcies antonina ). 8.2) Preveno e tratamento de incapacidades fsicas Todos os doentes da hansenase , independentemente da forma clnica , devero ser avaliados no momento do diagnstico e , no mnimo uma vez por ano e por ocasio da alta , classificados quanto ao grau de incapacidade fsica que apresentem. Toda ateno deve ser dada ao comprometimento neural e para tanto os profissionais de sade e pacientes devem ser orientados para uma atitude de vigilncia do potencial incapacitante da hansenase . Tal procedimento deve ter em vista o tratamento adequado para cada caso , e a preveno de futuras deformidades . Essas atividades no devem ser dissociadas do tratamento quimioterpico , devendo ser integradas na rotina dos servios , de acordo com grau de complexidade dos mesmos. Aes simples de tratamento e preveno de incapacidades fsicas por tcnica simples devero ser executadas pelo servios bsicos de sade , inclusive por pessoal auxiliar , devidamente treinados e sob superviso tcnica adequada. Aes de mdia complexidade para tratamento e preveno de incapacidades fsicas , alm das descritas acima , devero ser executadas pelo servio de sade que disponham de recursos de fisioterapia . Aes complexos ( cirurgias , readaptao profissional), devero ser executadas , indistintamente , pelos centros gerais e especializados de reabilitao. Para tanto, recomenda-se a organizao de um sistema regional e multinstitucional de referncia e contra-referncia , de maneira a permitir a todos os doentes de hansenase o acesso ao tratamento , com vistas recuperao social dos mesmos . A cura da infeo pelo M. leprae com a presena de deformidades , nos dias atuais , indica que diagnstico foi tardio e/ou tratamento foi inadequado.

As conseqncias na vida social e econmica do portador ou ex-portador de hansenase so , em grande parte , decorrentes da deficincia fsica . No menos importante porm , a influencia de fatores culturais que historicamente associam a imagem da lepra idia do alto poder incapacitante da doena . Para a implementao das atividades de preveno h que se investir na formao e treinamento de equipes multiprofisssionais e na organizao de servios de ateno primria ( medidas educativas , tcnicas simples ) e ateno secundo-terciria ( adaptao de calcados e instrumentos de trabalho , cirurgia ). A equipe deve preparar-se no s para a execuo das atividades de assistncia individual como tambm para desenvolver a prtica educativa com os pacientes e com a comunidade . 8.3) Vigilncia dos contatos Para fins operacionais , deve-se considerar como contato intradomiciliar toda e qualquer pessoa que resida ou tenha residido nos ltimos 5 anos com doente . A vigilncia dos contatos consiste no exame dermatoneurilogico dos mesmos , obedecendo aos seguintes critrios : - Exame de todos os contatos intradomiciliares dos caos novos de todas as formas clnicas e orientao quanto ao perodo de incubao , transmisso , sinais e sintomas da hansenase e retorno ao servio , se necessrio . - Utilizao do BCG aplicao de duas doses da vacina BCG-ID em todos os contatos intradomiciliares de todos os casos novos de hansenase , independente da forma clnica . O intervalo mnimo recomendado para a 2a dose da vacina de 6 meses da 1a dose ( considerada a cicatriz por BCG-ID previa como 1a dose , independente do tempo de aplicao ). Na duvida aplicar as duas doses recomendadas. 9) Tratamento 9.1) Tratamento Especfico A regularidade na tomada mensal supervisionada e na tomada diria autoadministrada das drogas fundamental para xito teraputico. O paciente ser aprazado , para a dose supervisionada , no ambulatrio , a cada 28 dias . Se o paciente faltar no dia aprazado , a dose ser administrada no dia em que o paciente vier Unidade de Sade e a dose seguinte ser agendada para 28 dias a contar desta data . O tratamento da hansenase ambulatorial , mediante o esquema teraputico a seguir : ESQUEMA POLIQUIMIOTERAPIA PADRO ( PQT/0MS) PAUCIBACILAR MULTIBACILAR PQT / PB - 06 Doses PQT / MB 12 Doses

DROGA

RIFAMPICIN A ( RFM ) DAPSONA ( DDS ) CLOFAZIMIN A ( CFZ )

600 mg uma vez por ms , supervisionada, num total de 06 doses , em at 09 meses. 100 mg uma vez ao dia autoadministrada

600 mg uma vez por ms , supervisionada num total de 12 doses , em at 18 meses. 100 mg uma vez ao dia , autoadiministrada 300 mg uma vez por ms , supervisionada , num total de 12 doses, em at 18 meses + 100 mg em dias alternados ou 50 mg dirios , autoadministrada . Comparecimento mensais para a medicao supervisionada , num total de 12 doses. Reviso dermatoneurolgica na 6a e 12a doses.

Seguimento de Comparecimentos mensais Casos para a medicao, supervisionada num total de 06 doses . Reviso dermatoneurolgica na 6a dose. Critrio de alta Recebero alta por cura , os por cura pacientes que completaram as 06 doses de poliquimioterapia supervisionada , em at 09 meses , independente do numero de faltas consecutivas .

Recebero alta , por cura , os pacientes que completarem as 12 doses de poliquimioterapia supervisionada , em at 18 meses , independente do numero de faltas consecutivas .

Casos multibacilares que iniciam o tratamento com numerosas leses ou extensas reas de infiltrao cutnea podem ter um risco maior de desenvolver reaes e dano neural aps completarem as 12 doses . Esses casos podero apresentar uma regresso mais lenta das leses de pele . A maioria desses doentes continuar a melhorar aps a concluso do tratamento com 12 doses . possvel , no entanto , que alguns desses casos no demonstrem qualquer melhora e por isso podero necessitar de 12 doses adicionais de PQT-MB. ESQUEMA POLIQUIMIOTERAPIA ( PQT / OMS ) 24 DOSES MULTIBACILAR RIFAMPICINA 600 mg uma vez por ms , supervisionada , num total de ( RFM ) 24 doses , em at 36 meses. DAPSONA ( DDS ) 100 mg uma vez ao dia , auto-administrada

CLOFAZIMINA ( CFZ ) Seguimento dos casos Critrio de alta por cura

300 mg uma vez por ms , supervisionada , num total de 24 doses , em ate 36 meses + 100 mg em dias alternados , ou 50 mg dirios auto-administrada . Comparecimentos mensais para a medicao supervisionada num total de 24 doses. Reviso dermatoneurolgica nas 12a e 24a doses. Recebero alta por cura , os pacientes que completaram as 24 doses, em at 36 meses , independente do numero de faltas consecutivas .

OBS: Os casos que apresentarem episdios reacionais e ou seqelas , no momento da alta , por cura , ou aps , tambm devero sair do registro ativo , desde que satisfaam os critrios estabelecidos para alta , devendo , no entanto , continuar a receber a ateno requerida . 9.2) Tratamento dos Estados Reacionais 9.2.1) Medidas gerais para tratamento dos estados reacionais Dar ateno especial aos nervos acometidos e olhos . Realizar atendimento freqente do paciente e orienta-lo adequadamente . Efetuar hospitalizao do paciente sempre que houver comprometimento geral do seu estado geral e ou complicao neural. S suspender a medicao especfica naquelas casos em que o comprometimento geral do paciente assim o recomende. 9.2.2) Reao tipo I ou Reao Reversa Quando houver comprometimento de nervos , recomenda-se o uso Prednisona na dose diria de 01 a 02 mg/Kg/dia , at a melhora acentuada do quadro reacional , a partir da a dose dever ser reduzida , gradual e lentamente . A dose de manuteno deve ser mantida pelo menos por 02 meses . Para melhora dos demais sintomas , quando no houver comprometimento neural , recomenda-se o uso de outros antiinflamattios no esterides nos esquemas usuais . 9.2.3) Reao tipo II ou Eritema Nodoso Hansentico Recomenda-se o uso da Talidomida na dose de 100 a 400 mg/dia , conforme avaliao clnica , mantendo a mesma dose at remisso do quadro reacional. Est totalmente proibido o uso da Talidomida em mulheres gestante e em idade frtil conforme Portaria n. 354 de 15/08/1997 , publicada no DOU de 18/08/1997, seo I , paginas 17844 a 17847. Indica-se o uso de corticosterides , na dose de 01 a 02 mg/Kg/dia de prednisona apenas nas seguintes situaes : 1. Comprometimento de troncos nervosos e leses oculares 2. Mo e p reacionais .3. leses infiltradas em trajeto de nervos . 4. Orquite/orquiepididimite .5. outras situaes em que a talidomida no possa ser usada .6. eritema nodoso ulcerado. 7. Irite/iridociclite.

Em casos de eritema nodoso severo e subintrante , a OMS recomenda o uso da Clofazimina na dosagem de 300mg/dia , por 30 dias , 200 mg por mais 30 dias , seguidos de 100 mg por mais 30 dias , associada a corticosteroides . 9.3) Esquemas alternativos Esses esquema devero ser utilizados nos Centros Colaboradores ( de Referencia ) que detenham , em seus quadros , dermatologista ou clnico com experincia em hansenase , bem como tcnicas auxiliares para o diagnstico , acompanhamento e seguimento dos pacientes ps alta , ou em outras Unidades de Sade , sob orientao dos Centros Colaboradores. 9.4) Esquema ROM O Ministrio da Sade / ATDS recomenda a adoo do esquema ROM ( Rifampicina , minociclina e Ofloxacina ) para pacientes paucibacilares com leso nica de pele , sem envolvimento de tronco nervoso. No recomendado para gestantes e crianas menores de 5 anos de idade .Os pacientes que fizerem o tratamento com esquema ROM recebero alta por cura , aps a tomada da dose nica . Esse esquema dever ser utilizado nas mesmas condies do item 9.3 . 9.5) Esquema teraputico em situaes especiais 9.5.1) Gestantes Em que peses a recomendao de se restringir a ingesto de drogas no primeiro trimestre da gravidez , os hansenostticos ( rifampicina , clofazimina e dapsona ) devem der usados . Vale ressaltar a ocorrncia de surtos reacionais e , as vezes , a ecloso da doena durante a gravidez , exigindo a instituio da teraputica especfica para reaes . 9.5.2) Hansenase e Tuberculose Instituir tratamento para tuberculose . As drogas para tratamento da hansenase so complementares . Alertar que a rifampicina deve ser dada na dose requerida no tratamento da tuberculose . 9.5.3) Hansenase e infectados com HIV ou com AIDS Esquema padro / OMS deve ser ministrado como em qualquer outro paciente . A rifampicina , na dose de 600 mg / ms , no interfere na ao de antiretrovirais . 9.6) Para-efeitos das drogas utilizadas 9.6.1) Rifampicina - Cutneos : rubor de face pescoo , prurido e rash cutneo generalizado. - Gastro-intestinais : diminuio do apetite , nuseas , ocasionalmente vmitos e diarrias , dor abdominal leve . Estes sintomas provavelmente ocorrero se o medicamento for ingerido em jejum. - Hepticos : mal-estar , perda do apetite , nuseas , podendo ocorrer tambm ictercia , So descritos dois tipos de ictricas , leve ou transitria e a grave , com danos hepticos.

- Hematopoticos : purpuras ou sangramentos anormais , como epistaxe , hemorragias gengivais e uterinas podero ocorrer , nestes casos encaminhar ao hospital. - Anemia hemoltica : rara manifesta-se por tremores , febre , nuseas , cefalia e s vezes choque . Poder ocorrer ictercia leve . - Sindrome Pseudogripal : rara ocorre a partir da 2a ou 4a dose supervisionada devido a hipersensibilidade quando o medicamento utilizado em dose intermitente . Manifesta-se por febre , calafrios , astenia, mialgia , cefalia e ocasionalmente dores sseas. Pode cursar com eosinofilia , nefrite intersticial, necrose tubular aguda , trombocitopenia , anemia hemoltica e choque . Obs: A utilizacao da rifampicina pode incrementar o catabolismo dos contraceptivos orais . Diminuir a vida mdia das seguintes substancias : prednisona , quinidina , cetoconazol , propranolol , digitoxina , metropolol, clofibrato, sulfaniluria . Diminuir a eficcia teraputica dos anticoagulantes tipo cumarnico. Diminuir a excreo biliar dos meios de contraste para visualizao da vescula biliar . 9.6.2) Clofazimina - Cutneos : ressecamento de pele , podendo ser grave e evoluir para ictiose . Colorao da pele , urina , suor e secreo respiratria . Regridem muito lentamente com a suspenso do medicamento. A colocaro avermelhada da urina no deve ser confundida com hematria e secreo pulmonar com escarros hemopticos . Pigmentao conjuntival no deve ser confundida com ictercia. - Gastro-intestinais : Diminuiao da peristalse e dor abdominal podem ocorrer devido ao deposito de cristais de clofazimina nas submucosas e gnglios linfticos intestinais , resultando na inflamao da poro terminal do intestino delgado . O medicamento deve ser interrompido e reiniciado aps regresso completa do quadro clnico . Estes para-efeitos podero ser encontrados com encontrados com maior freqncia com doses de 300 mg/dia por perodos prolongados superiores a 90 dias . 9. 6.3) Dapsona - Cutneos : Sindrome de Stevens Jonhson , dermatite esfoliativa ou eritrodermia . Implica na interrupo definitiva do tratamento com dapsona . - Hepticos : Ictercia . A dapsona dever ser interrompida e o paciente encaminhado ao hospital.

- Anemia hemoltica : este para-efeito no ocorre na dose preconizada ( 1,5 mg/kg/dia ) salvo em indivduos com deficincia da enzima glicose 6-fofato-desidrogenase ( G6PD). A conduta a ser adotada a suspenso da dapsona ( substituindo pela clofazimina 100 mg / dia ) e de outras drogas oxidantes . - Metahemoglobinemia : cianose , dispnia , taquicardia ,cefalia , fadiga , desmaios , nuseas , anorexia e vmitos . O medicamento deve ser interrompido e o paciente ser encaminhado imediatamente ao hospital. - Neurolgicos : Incluem neuropatia motora perifrica e raramente psicoses. No caso de psicose o medicamento deve ser interrompido e o paciente encaminhado ao especialista . - Insnia : desaparece depois de algum tempo . 9.6.4) Talidomida - Teratogenicidade : sonolncia , edema unilateral de membros inferiores , obstipao intestinal, secura de mucosas e , mais raramente , linfopenia e neuropatia perifrica . 9.6.5) Corticosterides - Distrbios metablicos : reduo de sdio e depleo de potssio , aumento das taxas de glicose no sangue , absoro no metabolismo do clcio , levando osteoporose , sindrome de Cushing. - Gastro-intestinais : gastrite e ulcera pptica . - Outras manifestao : agravamento de infees latentes , acne cortisnica e psicoses. 9.6.6) Situaes em que o esquema teraputico devera ser suspenso . 9.6.6.1) Sindrome pseudogripal Suspender a rifampicina imediatamente e avaliar a gravidade do quadro. Administrar anti-histamnicos , antitrmicos e , quando necessrio , corticosterides ( hidrocortisona 500mg/250 ml de soro fisiolgico 30 gotas / minuto EV ), mantendo em seguida corticosterides oral com reduo progressiva da dose at a retirada completa . Os casos a que apresentarem comprometimento geral severo , devero ser hospitalizados , se possvel em centros de referencia . 9.6.6.2) Nuseas e vmitos incontrolveis Suspender o tratamento. Submeter o paciente a exames complementares para diagnostico diferencial com outras causas . Investigar se estes sinais ocorrem aps a ingesto da dose supervisionada . 9.6.6.2) Ictricias O tratamento dever ser suspenso quando houver alteraes das provas de funo heptica , com valores superiores a duas vezes os valores normais . Avaliao da historia pregressa ( alcoolismo , tuberculose, etc) , submeter o

paciente a exames complementares para diagnstico diferencial. Realizar sorologia para hepatite . 9.6.6.3) Distrbios hematopoticos Suspender o tratamento . Encaminhar ao hematologista para avaliao e conduta . 9.6.6.4) Metahemoglobinemia Leve observar . Desaparece gradualmente com a suspenso do medicamento. Severa Internao hospitalar . Azul de metileno a 1 % ( EV) na dose 1mg/Kg . No ultrapassar a dose de 7mg/Kg . Lavagem gstrica , hemodilise , dilise peritonial ou exosanguneo transfuso . No usar Azul de Metileno nos deficientes de GPD ( Glicose 6-fosfatodesidrogenase). 10) Referncias Bibliogrficas 10.1) Seminrio da avaliao das aes de controle de hansenase realizadas em Minas Gerais no ano 2000. Belo Horizonte , 07 e 08 de junho de 2001 . rea tcnica de hansenase , Diretoria da Ateno Bsica , Superintendncia Operacional de Sade , Secretaria de Estado da Sade de Minas Gerais 10.2) Guia de Controle da Hanseniase , Ministrio da Sade , Fundao Nacional da Sade , Braslia 1994. 10.3) Portaria N 1.073 / GM de 26 de setembro de 2000, publicada no D. O . U. 188-E pagina 18 Seo 1 de 28 de setembro de 2000. 10.4) Manual de Preveno de Incapacidades , Ministrio da Sade , Secretaria de Polticas de Sade , Departamento de Ateno Bsica , Braslia 2001 .

HIPERTENSO ARTERIAL SISTMICA 1) CLASSIFICAO * :

A Hipertenso Arterial Sistmica em indivduos maiores de 18 anos foi classificada em 3 estgios (leve, moderada e grave), alm da Hipertenso Sistlica Isolada. Os nveis normais de presso arterial tambm foram subdivididos em PA tima, normal e normal limtrofe (ou normal-elevada). O quadro abaixo apresenta esta classificao:
PRESSO ARTERIAL ( mmHg ) CLASSIFICAO PA tima PA normal PA normal limtrofe SISTLICA menor que 120 menor que 130 130-139 DIASTLICA menor que 80 menor que 85 85-89

Hipertenso leve Hipertenso grave

(estgio 1) 140-159 (estgio 3) 180 ou maior 140 ou maior

90-99 100-109 110 ou maior menor que 90

Hipertenso moderada (estgio 2) 160-179 Hipertenso Sistlica (isolada)

* indivduos adultos maiores de 18 anos.

2) DIAGNSTICO: O diagnstico de Hipertenso Arterial definido aps a mensurao de nveis anormais de presso arterial, conforme o quadro acima, em duas ou mais avaliaes em visitas distintas. Os requisitos gerais para uma adequada mensurao da Presso Arterial so: Lugar confortvel. Paciente sem ingerir cafena ou fazer uso de cigarro por 30 minutos anteriores medida. Paciente em repouso por pelo menos 5 minutos. Brao livre de roupas que exeram presso, mo aberta e relaxada. Brao apoiado ao nvel do corao. Manmetro calibrado e de fcil visualizao. Manguito que cubra 2/3 da circunferncia do brao, mantendo-o bem ajustado e no apertado. Inflar at 30 mmHg acima do desaparecimento do pulso e desinflar lentamente. Ao ouvir os primeiros rudos arteriais detecta-se a presso sistlica e o desaparecimento e/ou abafamento deles caracteriza a presso arterial diastlica (PAD) Desinflar totalmente o manguito aps aferio e aguardar pelo menos um a dois minutos para nova medida. Medir a PA em decbito dorsal e ortostatismo em situaes especiais tais como idosos, diabticos e pacientes em uso de antihipertensivos. Na primeira consulta a PA deve ser verificada em ambos os braos e, constatando-se nveis elevados, deve-se tambm verific-la nos membros inferiores. Os esfigmomanmetros usados so o aneride e de coluna de mercrio. Os aparelhos anerides devem ser calibrados periodicamente, sendo que os de mercrio oferecem maior preciso.

3) EXAMES LABORATORIAIS: A avaliao laboratorial mnima inicial do paciente hipertenso deve constar dos seguintes exames: Exame de Urina para pesquisa de elementos anormais e sedimentoscopia. Creatinina Potssio srico Glicemia de jejum Colesterol total e HDL-colesterol Eletrocardiograma

4) ESTRATIFICAO DO RISCO: Objetivando estratificar o risco do paciente hipertenso para definio do prognstico e no planejamento de estratgias para o tratamento, deve-se verificar a presena de fatores de risco, leso em rgo-alvo (LOA), doena cardiovascular clnica (DCC) e concomitncia de Diabetes Mellitus, conforme se expe a seguir: FATORES DE RISCO MAIORES: Tabagismo Dislipidemia Diabetes Mellitus Idade acima de 60 anos Sexo ( homens e mulheres na ps-menopausa ) Histria familiar de doena cardiovascular ( mulheres abaixo de 65 anos de idade e homens abaixo de 55 anos de idade )

LESO DE RGOS ALVO (LOA) / DOENA CARDIOVASCULAR CLNICA (DCC): Doenas cardacas: Hipertrofia ventricular esquerda, Angina/Infarto do miocrdio prvio, Revascularizao coronariana prvia, Insuficincia cardaca. Acidente vascular cerebral ou ataque isqumico transitrio Nefropatia Doena arterial perifrica Retinopatia

A estratificao do risco e quantificao do prognstico leva em conta o grau da Hipertenso Arterial, a presena de fatores de risco e de condies clnicas associadas (CCA) incluindo leses em rgos-alvo, e representa importante passo na definio da conduta teraputica. O risco classificado como BAIXO, MDIO, ALTO e MUITO ALTO.

Outros fatores de risco ou doena Sem outros fatores de risco

Hipertenso leve ( grau 1 ) RISCO BAIXO

Hipertenso Moderada ( grau 2 ) RISCO MDIO

Hipertenso grave ( grau 3 ) RISCO ALTO

1-2 fatores de risco

RISCO MDIO

RISCO MDIO

RISCO MUITO ALTO

3 ou mais fatores de risco ou LOA ou Diabetes Mellitus CCA

RISCO ALTO

RISCO ALTO

RISCO MUITO ALTO

RISCO MUITO ALTO

RISCO MUITO ALTO

RISCO MUITO ALTO

5) TRATAMENTO: ESTRATGIA DE TRATAMENTO: PA sistlica 140 180 ou PA diastlica 90 110 mmHg em vrias ocasies (hipertenso de graus 1 e 2, como mostrado) Avaliar outros fatores de risco, LOA e DCV Iniciar mudana dos hbitos de vida Estratificar risco: A - MUITO ALTO ou ALTO Comear tratamento medicamentoso B MDIO PAS > ou = 140 e PAD > ou = 90, iniciar tratamento medicamentoso PAS < ou = 140 e PAD < ou = 90, monitorar (reavaliar) a presso, em 3 ou 6 meses.

C BAIXO Monitorar PA e outros fatores de risco em 6 e 12 meses. PAS > ou = 150 ou PAD > ou = 95, iniciar tratamento; PAS < 150 ou PAD < 95, continuar monitorando. 5.1) MEDIDAS NO-FARMACOLGICAS: Reduo do peso. Interrupo do tabagismo. Aumento da atividade fsica aerbica (30-45 minutos na maioria dos dias da semana). Reduo da ingesto de gordura saturada e colesterol da dieta. Ingesto limitada de lcool no excedendo a 30 ml de etanol por dia (720 ml de cerveja, 300 ml de vinho ou 60 ml de usque) ou 15 ml de etanol por dia para mulheres e pessoas de baixo peso. Reduo da ingesto de sdio a no mais do que 2,4 g de sdio ou 6 g de cloreto de sdio/dia. Ingesto adequada de potssio na dieta (aproximadamente 90 meEq/dia). Ingesto adequada de clcio e magnsio.

5.2) TRATAMENTO FARMACOLGICO: Nos indivduos maiores de 18 anos e menores de 65 anos, sem co-morbidades, a primeira opo o beta-bloqueador e/ou hidroclorotiazida e a seguir os inibidores da ECA. O quadro a seguir traz informaes que ajudam a particularizar o tratamento de pacientes hipertensos levando-se em conta faixa etria, gravidez, doenas e condies concomitantes: ABORDAGEM A GRUPOS E SITUAES ESPECIAIS:

ANLISE DO DROGAS DE EVITAR CASO ESCOLHA Idoso -Antagonistas do canal -Diurticos em monoterade clcio, inibidores da pia e em doses elevadas. ECA. -Inibidores adrenrgicos -Diurticos,Betacentrais, alfabloqueadores. bloqueadores HipertensoArr - Diurticos terial Sistlica Isolada do Idoso

OBSERVAES -Iniciar sempre com a metade da dose teraputica, aumentando lentamente se necessrio. -Atentar para sintomas de hipotenso postural.

Grvida com - Alfametildopa (1 Hipertenso escolha) Crnica - Antagonistas do canal de clcio. - Beta-bloqueadores - Todos Doena os Pulmonar hipotensores podem Obstrutiva ser usados com Crnica exceo dos Betabloquea-dores Diabticos - Inibidores da tipo I ECA. Diabticos - Inibidores da tipo II ECA.

Inibidores da ECA. Diurticos

Referncia para servio de alto risco.

Betabloqueadores avaliar - Corticosterides, teofilina uso nos casos de angina e ps e efedrina, podem dificultar - IAM o controle de presso arterial. Betabloqueadores Betabloqueadores Caso haja proteinria preferir inibidores da ECA. - Diurticos podem piorar a glicemia. Inibidores adrenergicos e vasodilatadores arteriais podem causar hipotenso postural e agravar disfuno sexual. - Betabloqueadores podem aumentar triglicrides e diminuir o HDL. - Reforar mudanas do estilo de vida. -

Dislipidemias

Doena vascular enceflica Doena vascular arterial perifrica

Inibidores da - Betabloqueadores ECA, antagonistas dos canais de clcio, alfa-2agonistas, alfabloqueadores, diurticos em baixas doses. - Inibidores da - Clonidina, alfametildopa, - Reduo da PA deve ser ECA, antagonistas guanabenz, lenta e gradual dos canais de clcio, minoxidil. principalmente nos idosos. diurticos. - Antagonistas dos - Betabloqueadores; - Incentivar caminhadas e o canais de clcio; inibidores da ECA nos casos abandono do tabagismo vasodilatadores de estenose bilateral da artria renal

Depresso

Obesidade

Cardiopatia isqumica

Insuficincia cardaca Insuficincia cardaca + HAS + angina pectoris

Inibidores da - Alfametildopa, Clonidina, - Diurticos podem ECA, antagonistas e Betabloqueadores aumentar os nveis de ltio. dos canais de Tricclicos, IMAO e clcio, diurticos. venlafaxina podem alterar a PA. Inibidores da - Betabloqueadores e - Alertar para uso de ECA, antagonistas diurticos. anorexgenos com dos canais de clcio anfetamina e hormnio tireoidiano (podem aumentar a PA) Betabloqueado- Antagonistas dos canais de - Uso de AAS em doses res (1 escolha) clcio de ao rpida. baixas, reforar mudanas Antagonistas dos Hipotensores que aumentam do estilo de vida. canais de clcio. a freqncia cardaca - Reduzir nveis de PA gradualmente. Inibidores da - Alfa e Betabloqueadores ECA (1 escolha) carvedilol + ECA so Hidralazina + eficazes no tratamento nitratos Inibidores da ECA + anilodipina ou felodipina

Hipertrofia do - todas as drogas - Vasodilatadores diretos - Tratamento ventrculo podem ser usadas. medicamentoso deve ser esquerdo instituido. Nefropatias - Todas as drogas - Diurticos poupadores de - Creatinina > 2,5 mg / dl podem ser usadas. potssio. usar diurtico de ala Preferir inibidores - avaliar nveis de de ECA nos Creatinina e K+ aps 1 pacientes com semana do incio dos proteinria, inibidores da ECA. creatinina < 3,0 mg / dl e/ou diabticos. Fonte: Consenso Brasileiro de Hipertenso Arterial

6) CARACTERSTICAS DOS PRINCIPAIS ANTI-HIPERTENSIVOS:

As drogas em destaque so padronizadas pela SMSA-BH. Droga Dose diria (mg) Efeitos colaterais Precaues/consideraes Podem ser eficazes na insuficincia renal; Sensibilizao a toxicidade digital; Pode precipitar gota.

Hidroclorotiazida (Clorana)

25 a 50

Diurticos tiazdicos Hipocalemia Hiperuricemia Intolerncia a glicose Hipercolesterolemia e hipertrigliceridemia.

Clortalidona (Higroton)

25 a 100

Furosemida

40 a 120

Diurticos de ala Hipocalemia

Podem ser eficazes na

(Lasix)

Espironolactona (Aldactone)

Hiperuricemia Intolerncia a glicose Hipercolesterolemia e hipertrigliceridemia. Diurticos poupadores de potssio 25 a 100 Hipercalemia; Ginecomastia. Simpaticolticos de ao central 500 a 2000 Sonolncia; Xerostomia; Fadiga e impotncia sexual. 0,1 a 1,2

insuficincia renal; Sensibilizao a toxicidade digital; Pode precipitar gota. Hipercalemia significativa em pacientes com insuf. renal crnica. Pode causar leso heptica e teste de Coombs direto positivo; Pode causar anemia hemoltica e pode ocorrer hipotenso arterial rebote com suspenso da droga.

Alfametildopa (Aldomet)

Clonidina

Guanabenz

8 a 32

Guanetidina

Simpaticolticos com ao na terminao nervosa Hipotenso ortosttica; 10 a 400 Diarria; Impotncia sexual; Congesto nasal. 0,1 a 0,25 Letargia; Depresso; Impotncia sexual; Congesto nasal. Bloqueadores beta-adrenrgicos Bradicardia; Fadiga; Insnia; Impotncia sexual; Hipertrigliceridemia; Reduo de HDL/Colesterol.

Utilizar com cuidado em idosos por causa da hipotenso ortosttica.

Reserpina

Contra-indicado em pacientes deprimidos.

Atenolol

25 a 100

Propranolol

80 a 480

Bradicardia; Fadiga; Insnia; Impotncia sexual; Hipertrigliceridemia; Reduo de HDL/Colesterol.

No devem ser usados em pacientes com asma, DPOC, ICC (exceto atenolol), BAV de grau II e III, doena do n sinusal. Utilizar com cuidado: Diabetes Melittus e doena vascular arterial perifrica. No devem ser usados em pacientes com asma, DPOC, ICC, BAV de grau II e III, doena do n sinusal. Utilizar com cuidado: Diabetes Mellitus e doena vascular arterial perifrica.

Prazosin

1 a 20

Bloqueadores alfa-1 adrenrgicos Sncope na primeira dose; Utilizar com cuidado em Hipotenso ortosttica; pacientes idosos devido a Palpitao e fraqueza. hipotenso ortosttica.

Hidralazina

50 a 200

Vasodilatadores de ao direta Cefalia, taquicardia, retenso hidrosalina e FAN positivo.

Pode provocar angina em coronariopata, sndrome lpica em doses superiores a 200mg/dia.

Minoxidil Nifedipina

Diltiazen

Verapamil

Captopril

5 a 60 Hirsutismo. Vasodilatadores bloqueadores dos canais de clcio 20 a 180 Cefalia, hipotenso, tonteira, constipao intestinal, erupo cutnea. 120 a 240 Cefalia, hipotenso, tonteira, constipao intestinal, erupo cutnea. 240 a 280 Cefalia, hipotenso, tonteira, constipao intestinal, erupo cutnea. Inibidores da enzima conversora da angiotensina 12,5 a 150 Utilizar com cuidado nos pacientes com ICC e nos casos de bloqueio cardaco. 10 a 40 Utilizar com cuidado nos pacientes com ICC e nos casos de bloqueio cardaco.

Utilizar com cuidado nos pacientes com ICC e nos casos de bloqueio cardaco. Utilizar com cuidado nos pacientes com ICC e nos casos de bloqueio cardaco. Utilizar com cuidado nos pacientes com ICC e nos casos de bloqueio cardaco. Pode causar insuficincia renal aguda em portadores de estenose bilateral da artria renal; pode dar neutropenia e proteinria. Pode causar insuficincia renal aguda em portadores de estenose bilateral da artria renal; pode dar neutropenia e proteinria.

Enalapril

7) BIBLIOGRAFIA: 1- Ministrio da Sade CADERNOS DE ATENO BSICA Hipertenso Arterial Sistmica e Diabetes Mellitus Protocolo Braslia 2001. 2- Secretaria Municipal de Sade de Belo Horizonte Comit Cientfico de Estudos de Utilizao de Medicamentos Boletim de Informao Teraputica Farmacologia Cardiovascular I Hipertenso Arterial Sistmica - Belo Horizonte Junho/98. 3- Secretaria Municipal de Sade de Belo Horizonte Comit Cientfico de Estudos de Utilizao de Medicamentos Boletim de Informao Teraputica Farmacologia Cardiovascular II Hipertenso Arterial Sistmica Grupos e Situaes Especiais - Belo Horizonte Janeiro/99. 4- Current Medical Diagnosis and Treatment, 2001.

TUBERCULOSE
Introduo

A tuberculose um grande problema de sade pblica mundial, que vem se agravando mesmo nos pases onde j se encontrava sob controle, devido a vrios fatores, como as mudanas na faixa etria e o empobrecimento de grandes parcelas da populao, os crescentes fluxos migratrios, a epidemia de AIDS e a falncia dos sistemas de sade pblica, principalmente nos pases em desenvolvimento. Acrescente-se a estes fatores, o aumento da resistncia s drogas. O agente etiolgico da tuberculose o Mycobacterium tuberculosis (bacilo de Koch), o qual transmitido atravs da tosse, espirro, fala ou respirao de um paciente com a forma pulmonar e baciloscopia direta do escarro positiva (mais de 5 mil bacilos por mililitro de escarro). O risco de infeco maior entre os comunicantes mais prximos do paciente bacilfero (principalmente os do seu domiclio). Quadro I Distribuio dos casos esperados de tuberculose, por grupo etrio, forma clnica e situao bacteriolgica:
Bacteriologia Positiva (70%) Pulmonar (90%) 15 anos e + (85%) Extrapulmonar (10%) Nmero total de casos (100%) Bacteriologia Positiva (20%) Pulmonar (75%) Menores de 15 anos (15%) Extrapulmonar (25%) Sem confirmao bacteriolgica (80%) Sem confirmao bacteriolgica (30%)

Fonte: Plano Nacional de Controle de Tuberculose. Ministrio da Sade/Fundao Nacional de Sade 2000

A tuberculose uma doena curvel e o Brasil usa o melhor esquema de tratamento existente na atualidade. No entanto, ainda se convive com taxas altas de abandono, cujas causas so a ainda longa durao do tratamento, as dificuldades de acesso dos pacientes aos servios de sade, a sua baixa resolutividade e a fragilidade da relao entre os profissionais de sade e os pacientes e seus familiares.
Classificao dos pacientes de Tuberculose

Tuberculose pulmonar positiva 2 baciloscopias diretas positivas 1 baciloscopia direta positiva e cultura positiva 1 baciloscopia direta positiva e imagem radiolgica sugestiva de tuberculose 2 ou mais baciloscopias diretas negativas e cultura positiva

Tuberculose pulmonar negativa 2 baciloscopias diretas negativas e imagem radiolgica sugestiva e achados clnicos ou outros exames complementares sugestivos. Tuberculose de outras localizaes formas agudas disseminadas (meningoencefalite, miliar) formas extrapulmonares Diagnstico baseado nos achados clnicos e em exames complementares sugestivos.
Epidemiologia

As estimativas atuais mostram uma prevalncia de 50 milhes de infectados pelo bacilo de Koch no Brasil. Anualmente, surgem 130 mil casos novos de tuberculose, dos quais so notificados cerca de 90.000 ao Ministrio da Sade, havendo cerca de 6 mil bitos anuais. Em Belo Horizonte foram notificados 1373 casos novos em 1999, 1751 casos em 2000 e ___________ casos em 2001, correspondendo a uma incidncia de _____________ casos / 100 mil habitantes.
Diagnstico Clnico

As formas pulmonares so as mais freqentes, tanto em adultos quanto em crianas (quadro I). Os pacientes bacilferos (70% dos adultos e 20% dos menores de 15 anos de idade) so os responsveis pela transmisso da doena. Estes apresentam sintomas em proporo mais elevada e infectam maior nmero de comunicantes, os quais adoecem com maior freqncia. Entre os adultos, a tosse e expectorao h 3 semanas ou mais o sintoma mais freqente, alm de outros sintomas respiratrios como dor torcica, dispnia e hemoptise, geralmente acompanhados de sintomas gerais como febre vespertina, sudorese noturna, anorexia, emagrecimento e adinamia.

Nas crianas e adolescentes, as manifestaes clnicas podem ser variadas, podendo mesmo haver casos totalmente assintomticos. Os casos bacilferos so em pequena proporo (Quadro I), tendo-se em vista a fisiopatogenia da doena na infncia e adolescncia, predominantemente paucibacilar. Some-se a isto a dificuldade em se obter secrees para a baciloscopia do escarro nos indivduos destas faixas etrias. Os sintomas mais frequentes so tosse, chieira e dispnia, ao lado de sintomas gerais, como febre de intensidade moderada, persistente por mais de 15 dias e frequentemente vespertina, anorexia, perda de peso, irritabilidade e sudorese noturna. Alguns casos manifestam-se como pneumonias de evoluo arrastada, sem melhora com o tratamento convencional para germes comuns. O quadro II apresenta um sistema de escore, baseado em similares publicados na literatura nas ltimas dcadas.
Contato com adulto tuberculoso Teste tuberculnico* Estado nutricional

Quadro clnico radiolgico

Febre ou sintomas como: tosse, adinamia, expectorao, emagrecimento, sudorese > 2 semanas
15 pts

Prximo, nos ltimos 2 Condensao ou infiltrado (com ou sem anos escavao) inalterado > 2 semanas Adenomegalia hilar ou padro miliar Condensao ou infiltrado (com ou sem escavao) > 2 semanas evoluindo com piora ou sem melhora com antibiticos para germes comuns
15 pts 10 pts

>10 mm em no vacinados com BCG ou vacinados > 2 anos ou >15 mm em vacinados < 2anos
15 pts

Desnutrio grave ou peso abaixo do percentil 10 SISVAN **

5 pts

Assintomtico ou com Condensao ou infiltrado de qualquer sintomas < 2 tipo < 2 semanas semanas
5 pts

5 a 9 mm
5 pts

Infeco respiratria Radiografia normal com melhora aps uso de antibiticos para germes comuns ou sem antibiticos
- 10pts - 5 pts

Ocasional ou negativo

< 5 mm

Peso igual ou acima do percentil 10

0 pts

0 pts

0 pts

Legenda: pts pontos; Esta interpretao no se aplica a revacinados em BCG; ** SISVAN Sistema de Vigilncia Alimentar e Nutricional (MS/1997) Interpretao: Maior ou igual a 40 pontos Diagnstico muito provvel 30 a 35 pontos Diagnstico possvel Igual ou inferior a 25 pontos Diagnstico pouco provvel

Fontes: Stegen G., Jones K., Kaplan P. (1969) Pediatr 42:260-3; Tijidani O et al (1986 Tubercle 67:269-81; crofton J et al (1992), Londres. Macmillan p; 29., adaptado por SantAnna C. C

Fonte: Plano Nacional de Controle da Tuberculose.Ministrio da Sade / Fundao Nacional de Sade.2000

Os casos de tuberculose em crianas e adolescentes devem ser pesquisados, prioritariamente, no grupo de comunicantes de pacientes bacilferos.

Nos Estados Unidos, por exemplo, o controle de comunicantes permite descobrir 50% dos casos. Entre as formas agudas disseminadas, a tuberculose miliar geralmente tem incio sbito e apresenta-se com grande acometimento do estado geral, como toxemia, febre alta, adinamia, anorexia, perda de peso e hepatoesplenomegalia. Na meningoencefalite tuberculosa, h sintomas inespecficos na 1 semana de doena (febre, irritao ou adinamia, alteraes do humor, anorexia) e, por volta da 2 semana, surgem os sintomas neurolgicos (de hipertenso intracraniana e de comprometimento dos pares cranianos). As formas miliares tm concomitncia com a meningoencefalite em 30% dos casos. As formas extrapulmonares so geralmente conseqentes disseminao linfo-hematognica ocorrida durante a primoinfeco e aparecem aps perodos variveis de tempo. Os sintomas e sinais so dependentes da localizao da doena e o diagnstico feito, na maioria das vezes, por especialistas, atravs de exames antomo-patolgicos ou outros mais complexos.
Diagnstico Laboratorial Baciloscopia direta do escarro

um mtodo simples, seguro e barato, que diagnostica grande parte dos casos da doena - os pulmonares bacilferos - responsveis por sua cadeia de transmisso. Deve ser solicitada aos pacientes sintomticos respiratrios(com tosse e expectorao h 3 semanas ou mais), aos comunicantes de bacilferos e aos portadores de alteraes radiolgicas pulmonares. Recomenda-se a coleta de 2 ou 3 amostras, em dias consecutivos.
Cultura para Micobactrias

Deve ser solicitada aos pacientes suspeitos de tuberculose pulmonar, persistentemente negativos ao exame direto do escarro, aso suspeitos de formas extrapulmonares (meningoenceflica, gnito-urinria, pleural, etc) e aos suspeitos de resistncia bacteriana s drogas (neste caso, com teste de sensibilidade). Exames bioqumicos dos lquidos orgnicos (lquor, lquido pleural, peritonial, etc) Na meningoencefalite tuberculosa, o lquor lmpido, hipertenso e apresenta aumento da celularidade (raramente acima de 1.000 cel/mm3) com predomnio de linfcitos, podendo ocorrer aumento de polimorfonucleares apenas na fase inicial. H aumento das protenas e diminuio da glicose. Na tuberculose pleural, o lquido um exsudato de cor amarelo-citrino, com predomnio de linfcitos e a glicose normal.

Exames radiolgicos

So exames auxiliares no diagnstico da tuberculose, permitindo a seleo de portadores de imagens sugestivas de tuberculose ou de outras patologias e o acompanhamento da evoluo da doena. No entanto, indispensvel submeter os suspeitos ao exame bacteriolgico para a confirmao da etiologia, exceto crianas e adolescentes (vide pargrafos anteriores). Prova Tuberculnia (PPD) um mtodo auxiliar e isoladamente, resultado positivo indica apenas infeco ou vacinao prvia e recente com o BCG. Portanto, deve ser analisado em conjunto com os dados epidemiolgicos, clnicos, radiolgicos e laboratoriais. Deve ser lembrado que algumas situaes podem interferir no resultado do PPD, como as doenas e o uso de drogas imunossupressoras, etc... indispensvel a solicitao do PPD nas crianas comunicantes de pacientes bacilferos.
Bipsias / Exames histopatolgicos

Utilizados principalmente para o diagnstico das formas extrapulmonares da tuberculose. A leso tpica o granuloma com necrose caseosa e o achado do bacilo (BAAR) na leso. Outros Exames: Nas formas extrapulmonares, so necessrios exames especializados (tomografia computadorizada, ultrassonografia, exame neurolgico, oftalmolgico, etc) e a concorrncia de especialistas. Outros Mtodos Diagnsticos: Pelo seu alto custo, complexidade e problemas de sensibilidade, especificidade e valores preditivos, s so realizados em servios de referncia, servios especializados ou em instituies de pesquisa. So exemplos: hemocultura, Bactec, sorologia, marcadores biolgicos e tcnicas de biologia molecular (PCR e outros).
Tratamento medicamentoso da Tuberculose

A tuberculose doena curvel em quase 100% dos casos, desde que obedecidos os princpios da moderna quimioterapia. A associao medicamentosa adequada, o uso de doses corretas, por tempo suficiente e a superviso da tomada dos medicamentos so os meios para evitar a persistncia bacteriana e o desenvolvimento da resistncia s drogas, assegurando a cura do paciente. O tratamento dos bacilferos a atividade prioritria de controle da tuberculose, j que permite a quebra de sua cadeia de transmisso.

Regimes de Tratamento

O tratamento dos casos bacilferos deve ser feito em regime ambulatorial, supervisionado, com pelo menos 3 observaes semanais da tomada dos medicamentos nos primeiros 2 meses e uma observao por semana at o seu final. A superviso poder ser realizada diretamente no Centro de Sade, no local de trabalho ou na residncia do paciente, por meio do agente comunitrio de sade, do visitador sanitrio ou de lderes comunitrios e responsveis familiares. Nas formas pulmonares negativas baciloscopia e nas extrapulmonares (exceto na meningoencefalite), o tratamento poder ser supervisionado ou no. S sero hospitalizados os seguintes casos: meningoencefalite; indicaes cirrgicas da tuberculose; complicaes graves; intolerncia medicamentosa incontrolvel em ambulatrio; intercorrncias clnicas e/ou cirrgicas graves; grande comprometimento do estado geral; indicao social: pacientes sem residncia fixa ou com maior risco de abandono (especialmente se for caso de retratamento ou falncia).
Esquemas de Tratamento

Em todos os esquemas, a medicao de uso dirio e dever ser administrada em uma nica tomada. Segundo a situao do caso, os esquemas adotados so:

SITUAO Sem tratamento anterior (VT) Com tratamento anterior: Recidiva aps cura com o Esquema I Retorno aps abandono do Esquema I Tuberculose meningoenceflica Falncia dos Esquema I ou IR

ESQUEMA INDICADO Esquema I Esquema IR (Reforado) Esquema II Esquema III

Fonte: Plano Nacional de Controle da Tuberculose - Ministrio da Sade - fundao Nacional de Sade 2000

Esquemas, indicaes gerais e especficas, dosagens e observaes ESQUEMA I 2RHZ / 4RH INDICADO NOS CASOS NOVOS DE TODAS AS FORMAS DE TUBERCULOSE PULMONAR E EXTRA PULMONAR Peso do doente Drogas Mais de 20 Mais de 35 At 20 kg kg e at 35 kg e at 45 kg kg mg/kg/dia mg/dia mg/dia R 10 300 450 H Z R H 10 35 10 10 200 1000 300 200 300 1500 450 300

Fases do tratamento

Mais de 45 kg mg/dia 600 400 2000 600 400

1 fase (2 meses RHZ)

2 fase (4 meses RH)

Fonte: Plano Nacional de Controle da Tuberculose - Ministrio da Sade - fundao Nacional de Sade 2000

Siglas: Rifampicina = R Isoniazida = H Pirazinamida = Z - Etambutol = E Estreptomicina = S - Etionamida = Et Observaes: a) As drogas devero ser administradas preferencialmente em jejum, em uma nica tomada ou, em caso de intolerncia digestiva, junto com uma refeio. b) O tratamento das formas extra pulmonares (exceto a meningoenceflica) ter a durao de seis meses. Em casos individualizados cuja evoluo clnica inicial no tenha sido satisfatria, com a colaborao de especialistas das reas, o tempo de tratamento poder ser prolongado, na sua 2 fase, por mais trs meses (2RHZ/7RH). c) No tratamento da associao tuberculose e HIV, independente da fase de evoluo da infeco viral, o tratamento ser de seis meses. As doses dos medicamentos devem obedecer ao Quadro da pg. 27.

ESQUEMA II 2 RHZ/7RH INDICADO PARA A FORMA MENINGOENCEFLICA DA TUBERCULOSE Doses para Peso do doente Fases todas as Mais de 20 Mais de 35 Mais de do Drogas idades kg at 35 kg kg at 45 kg 45 kg tratamento mg/kg/dia mg/dia mg/dia mg/dia 1 fase (2meses) RHZ Z 35 1000 1500 2000 2000 R H 10 a 20 10 a 20 300 200 450 300 600 400

Dose mxima

600 400

2 fase (7meses) RH

R H

10 a 20 10 a 20

300 200

450 300

600 400

600 400

Fonte: Plano Nacional de Controle da Tuberculose - Ministrio da Sade - fundao Nacional de Sade 2000

Observaes:

a) Nos casos de concomitncia entre tuberculose meningoenceflica e qualquer outra localizao, usar o esquema II.

b) Nos casos de tuberculose meningoenceflica em qualquer idade recomenda-se o uso de corticosterides (prednisona, dexametazona ou outros) por um perodo de 1 a 4 meses, no incio do tratamento.

c) Na criana, a prednisona administrada na dose de 1 a 2 mg/kg de peso corporal, at a dose mxima de 30 mg/dia. No caso de se utilizar outro corticosteride, aplicar a tabela de equivalncia entre eles. d) A fisioterapia na tuberculose meningoenceflica dever ser iniciada o mais cedo possvel.

ESQUEMA IR 2RHZE/4RHE INDICADO NOS CASOS DE RECIDIVA APS CURA OU RETORNO APS ABANDONO DO ESQUEMA 1(ESQUEMA I) Peso do doente Mais de 20 Mais de 35 kg e at 35 kg e at 45 kg kg mg/dia mg/dia 300 200 1000 600 450 300 1500 800

Fases do tratamento

Drogas At 20 kg mg/kg/dia

Mais de 45 kg mg/dia 600 400 2000 1200

1 fase (2 meses-RHZE)

R H Z E

10 10 35 25

2 fase (4 meses-RHE)

R H E

10 10 25

300 200 600

450 300 800

600 400 1200

Fonte: Plano Nacional de Controle da Tuberculose - Ministrio da Sade - fundao Nacional de Sade 2000

Observaes: a) Os casos de recidiva de esquemas alternativos por toxicidade ao esquema I devem ser avaliados para prescrio de Esquema Individualizado. b) O paciente que apresentar alterao da viso dever ser encaminhado para uma unidade de referncia, com o objetivo de avaliar o uso do etambutol.

ESQUEMA III 3SZEEt/9EEt INDICADO NOS CASOS DE FALNCIA DE TRATAMENTO COM ESQUEMA 1 (ESQUEMA I) E ESQUEMA 1 REFORADO (ESQUEMA IR) Peso do doente Mais de 20 Mais de 35 At 20 kg kg e at 35 kg e at 45 kg kg mg/kg/dia mg/dia mg/dia 20 35 25 12 500 1000 600 250 1000 1500 800 500

Fases do tratamento

Drogas

Mais de 45 kg mg/dia 1000 2000 1200 750

1 fase (3 meses-SZEEt)

S Z E Et

2 fase (9 meses-EEt)

E Et

25 12

600 250

800 500

1200 750

Fonte: Plano Nacional de Controle da Tuberculose - Ministrio da Sade - fundao Nacional de Sade 2000

Observaes: a) A estreptomicina deve ser usada por via intramuscular (IM). Em situaes especiais, pode ser aplicada por via endovenosa (EV), diluda a 50 ou 100 ml de soro fisiolgico correndo por um mnimo de 1/2 hora. b) Em casos especiais com dificuldades de aceitao de droga injetvel ou para facilitar seu uso supervisionado na Unidade de Sade, o regime de uso da estreptomicina pode ser alterado para aplicaes de 2 a 6 feira por 2 meses e duas vezes semanais por mais 4 meses. c) Em pessoas maiores de 60 anos, a estreptomicina deve ser administrada na dose de 500 mg/dia.

Os pacientes com co-infeco tuberculose - HIV, devero ser tratados nos servios de referncia para HIV, de acordo com o quadro abaixo.
QUADRO I: RECOMENDAES TERAPUTICAS PARA PACIENTES HIV+ COM TUBERCULOSE CARACTERSTICA DA SITUAO RECOMENDAO Tratar a tuberculose durante seis meses, utilizando o Esquema I (1) e Paciente HIV+ virgem de tratamento para tuberculose com contagem de aguardar estabilidade clnica para realizao de contagem de clulas Tclulas T-CD4+ e carga viral no CD4 e carga viral para avaliao da necessidade de terapia antidisponveis. retroviral (2). (1) Paciente HIV+ j em acompanhamento Tratar a tuberculose durante seis meses, utilizando o Esquema I e (3) no iniciar terapia anti-retroviral clnico anterior, virgem de tratamento para tuberculose e com contagem de clulas T-CD4+ acima de 500 clulas/mm3. (1) Paciente HIV+ j em acompanhamento Tratar a tuberculose durante seis meses, utilizando o Esquema I e iniciar ou substituir o tratamento anti-retroviral por um dos seguintes clnico anterior, virgem de tratamento esquemas compatveis com uso concomitante de RMP(4): para tuberculose, com contagem de clulas T-CD4+ entre 350 e 500 2 ITRN (5) clulas/mm3 e carga viral para HIV ZDV + 3TC + ABC (6,9) <100.000 cpias/ml . 2 ITRN + EFZ (7,9) 2 ITRN + RTV/SQV (7) (1) Paciente HIV+ j em tratamento clnico Tratar a tuberculose durante seis meses, utilizando o Esquema I e iniciar ou substituir o tratamento anti-retroviral por um dos seguintes anterior,virgem de tratamento para (4) tuberculose, com contagem de clulas esquemas compatveis com uso concomitante de RMP : 3 T-CD4+ entre 350 e 500 clulas/mm e 2 ITRN + EFZ (7,9) carga viral para HIV 100.000 2 ITRN + RTV/SQV (7) cpias/ml . Tratar a tuberculose durante seis meses, utilizando o Esquema I(1) e Paciente HIV+ virgem de tratamento iniciar ou substituir o tratamento anti-retroviral por um dos seguintes para tuberculose e com contagem de esquemas compatveis com uso concomitante de RMP(4): clulas T-CD4+ abaixo de 350 3 clulas/mm 2 ITRN + EFZ (7,9) 2 ITRN + RTV/SQV (7) (8) Paciente HIV+ com meninigoencefalite Tratar a tuberculose durante nove meses, utilizando o Esquema II e tuberculosa. iniciar ou substituir a terapia anti-retroviral com esquemas compatveis com uso concomitante de RMP, a serem escolhidos conforme parmetros de contagem de clulas T-CD4+ e carga viral para pacientes (4,6,7,9) HIV+ virgens de tratamento para tuberculose . Paciente HIV+ em situao de retratamento para tuberculose. Tratar a tuberculose durante seis meses, utilizando o Esquema I Reforado IR (10), e iniciar ou substituir a terapia anti-retroviral com esquemas compatveis com uso concomitante de RMP, a serem escolhidos conforme parmetros de contagem de clulas T-CD4+ e carga viral para pacientes HIV+ virgens de tratamento para tuberculose (4,6,7,9,11) . Tratar a tuberculose durante 12 meses, utilizando o Esquema III(12) e iniciar ou substituir o tratamento anti-retroviral pelo esquema considerado mais adequado do ponto de vista imunolgico e virolgico (4,6,7,9,11). Encaminhar aos servios de referncia em tuberculose para avaliao de especialista e uso de esquemas especiais.

Paciente HIV + em situao de falha a tratamento anterior para tuberculose. Paciente HIV+ com tuberculose multidroga-resistente. Siglas: ZDV = Zidovudina 3TC = Lamivudina ABC = Abacavir EFZ = Efavirenz RTV = Ritonavir

SQV = Saquinavir ITRN = Inibidor da Transcriptase Reversa Anlogo de Nucleosdeo ITRNN = Inibidor da Transcriptase Reversa No-Anlogo de Nucleosdeo IP = Inibidores da Protease

Medidas no farmacolgicas Fisioterapia Na meningoencefalite tuberculosa, a fisioterapia dever ser iniciada o mais precocemente possvel. Cirurgia As indicaes do tratamento cirrgico da tuberculose so: Tuberculose pulmonar multi-resistente; Hemoptise no controlada; Resduo tuberculoso sintomtico no parnquima pulmonar (colonizao cavitria por fungos); Resduo tuberculoso endobrnquico; Efeitos adversos graves; Mltiplos abandonos do tratamento com tuberculostticos; Diagnstico diferencial entre tuberculose e cncer de pulmo; Sequelas pleurais de tubreculose; Empiema pleural tuberculose; Tuberculose pericrdica;
Fonte: Kristsky, AL; Conde, M.B; Souza, ERM Tuberculose do ambulatrio enfermaria. So Paulo: Editora Atheneu, 2000.

Controle do Tratamento feito mensalmente com o acompanhamento clnico e a baciloscopia do escarro (nos casos bacilferos). Em casos especiais, pode-se utilizar o exame radiolgico e outros mais especializados.
Controle Ps-cura

A maioria dos pacientes curados no necessita de controle aps o tratamento, devendo-se orient-los a retornarem ao Centro de Sade apenas em caso de aparecimento de sintomas. Alguns casos especiais justificam um ou mais controles aps o final do tratamento: portadores de HIV/AIDS e outras imunodeficincias, portadores de seqelas anatmicas ou funcionais graves e os pacientes que tiveram efeitos adversos graves durante o tratamento, sem comprovao bacteriolgica da cura. Preveno da Tuberculose de A reduo do problema da Tuberculose s obtida atravs de um conjunto medidas: Melhora das condies de vida; Descoberta de casos e tratamento (medida mais eficaz); Vacinao com BCG; Quimioprofilaxia

Melhora das condies de vida

Mesmo antes do incio da quimioterapia, a tuberculose j apresentava uma tendncia decrescente nos pases desenvolvidos, com uma reduo anual de cerca de 5% na mortalidade e na incidncia, o que certamente foi conseqncia da melhora das condies de vida nestes locais. Ao contrrio, o problema tornava-se mais grave nos pases onde aconteciam guerras.
Vacinao com BCG

Os estudos mais recentes tm demonstrado que a vacina BCG tem uma eficcia mdia de 50% contra todas as formas de tuberculose e de cerca de 78% contra as formas disseminadas e pulmonares, estimando-se a durao da proteo em 10 anos.

No Brasil, utiliza-se a cepa Moreau-RJ, bastante imunognica e com pouco potencial de causar efeitos colaterais. A via de aplicao padronizada a intradrmica, na dose de 0,1ml, aplicada na insero inferior do deltide (brao direito).

A primovacinao deve ser feita ao nascer e, em Minas Gerais, aplica-se a 2 dose (revacinao) aos 10 anos de idade, sem PPD prvio.
Quimioprofilaxia

o tratamento dos infectados pelo bacilo da tuberculose, com o objetivo de impedir o seu adoecimento (Quimioprofilaxia Secundria) e o tratamento dos recm-nascidos cohabitantes de casos de tuberculose bacilfera, para tambm impedir o adoecimento, caso ocorra o contgio (Quimioprofilaxia Primria). A droga utilizada no Brasil a Isoniazida, na dose de 10mg/Kg/dia (mximo de 300mg/dia). A durao do tratamento de 3 ou 6 meses na Quimioprofilaxia Primria e de 6 meses na Quimioprofilaxia Secundria. Quimioprofilaxia Primria

Indicao Recm nascidos cohabitantes de bacilferos. Esquema Isoniazida (3 meses) PPD Reator manter a Isoniazida por mais 3 meses No reator suspender a Isoniazida e vacinar com BCG Quimioprofilaxia Secundria
Indicao

1. Menores de 15 anos; Sem sinais de tuberculose ativa; Comunicantes de bacilferos; Sem BCG e PPD 10mm Com BCG e PPD 15mm
Observao

PPD no reator e contgio recente: repetir entre 40 e 60 dias. Se no reator BCG Se reator Quimioprofilaxia Secundria 2. Viragem tuberculnica recente (at 12 meses) de, no mnimo, 10mm. 3. Populao indgena Comunicantes de bacilfero Independente da idade e do estado vacinal Sem sinais de tuberculose ativa

PPD reator forte

4. Imunodeprimidos (por doenas ou uso de drogas) Comunicantes de bacilferos Sob criteriosa deciso mdica 5. Reatores fortes ao PPD, sem tuberculose ativa, mas com condio clnicas de alto risco Alcoolismo Diabetes insulino-dependente Silicose Nefropatias graves Sarcoidose Linfomas Uso prolongado de corticosterides e imunossupressores Portadores de imagens radiolgicas compatveis com tuberculose inativa, sem quimioterapia anterior 6. Co-infectados HIV e M.tuberculosis (PPD 5mm)
Quadro III - Quimioprofilaxia para tuberculose em pacientes HIV+ INDICAES
(1) (2)

Indivduo sem sinais ou sintomas sugestivos de tuberculose: A. Com radiografia de trax normal e: 1) reao ao PPD maior ou igual a 5 mm(3); 2) contatos intra-domiciliares ou institucionais de tuberculose bacilfera, ou 3) PPD no reator ou com endurao entre 0-4 mm, com registro documental de ter sido reator ao teste tuberculnico e no submetido tratamento ou quimioprofilaxia na ocasio. B. Com radiografia de trax anormal: presena de cicatriz radiolgica de TB sem tratamento anterior (afastada possibilidade de TB ativa atravs de exames de escarro e radiografias anteriores), independentemente do resultado do teste tuberculnico (PPD).

ESQUEMA (4)

Isoniazida , VO, 5-10 mg/kg/dia (dose mxima: 300mg/dia) por seis meses consecutivos.

Fonte: Plano Nacional de Controle da Tuberculose - Ministrio da Sade - fundao Nacional de Sade 2000

Atividades desenvolvidas pelos Centros de Sade no controle da tuberculose 1. Procura de casos de tuberculose Deve ser feita atravs de busca ativa na populao que freqenta o servio e atravs da visita domiciliar dos agentes comunitrios de sade. Devem ser priorizados os grupos com maior probabilidade de apresentar tuberculose: Sintomticos respiratrios (indivduos com tosse e expectorao h 3 semanas ou mais) Comunicantes de casos de tuberculose (principalmente dos bacilferos) Infectados pelo HIV Pessoas com doenas ou condies sociais que predisponham tuberculose (residentes em comunidades fechadas, usurios de lcool e outras drogas, mendigos, profissionais de sade, etc) Imunodeprimidos (por doenas ou uso de medicamentos) Indivduos com alteraes radiolgicas pulmonares 2. Realizao de exames Baciloscopia direta do escarro PPD 3. Encaminhamentos Para a realizao de exames mais complexos Para avaliao por especialistas 4. Tratamento e controle dos casos de tuberculose 5. Vacinao e revacinao com BCG 6. Quimioprofilaxia 7. Fornecimento de dados para o Sistema de Informao

O Sistema de Informao no Programa de Controle da Tuberculose 1. Notificao dos casos de tuberculose Ficha do SINAN (Anexo I)
Alm dos casos novos devem ser notificados tambm os reingressos aps abandono, as recidivas e os casos transferidos para outros Centros de Sade.

2. Acompanhamento dos casos de tuberculose Ficha de Acompanhamento (em discusso no momento) (Anexo II) As informaes referentes s baciloscopias de controle, outros exames realizados, nmero de comunicantes examinados, a situao durante o tratamento e no seu encerramento, bem como a data do encerramento, devero ser enviadas mensalmente ao nvel competente. 3. Livro de Registro e Controle de Tratamento dos casos de tuberculose (Anexo III) um instrumento de informao oficial do Programa, de onde so retiradas as informaes para a elaborao de boletins mensais, trimestrais e anuais e os consolidados. Os Centros de Sade devero mant-lo atualizado. 4. Livro de Registro de Baciloscopia e de Cultura para Diagnstico e Controle da Tuberculose (Anexo IV)
Os laboratrios integrados ou vinculados a Rede Nacional de Laboratrios de Sade Pblica devem ter um sistema de registro interno que permita: (1) fornecer o resultado do exame ao solicitante; (2) registrar e avaliar o trabalho dirio realizado e (3) fornecer informaes indispensveis para o programa de controle da tuberculose e para a rede de laboratrios.

Este livro de registro de baciloscopia e de cultura dever ser utilizado por toda a unidade de sade que realizar somente baciloscopia (mas que poder enviar material clnico para a cultura) e laboratrios que realizarem, tanto a baciloscopia quanto a cultura, para diagnstico e controle da tuberculose. Esta proposta pretende adequar e uniformizar as informaes obtidas no laboratrio, para melhor utilizao dos dados produzidos no programa de controle da tuberculose. As informaes contidas aqui so confidenciais e devem ser cuidadosamente protegidas contra danos e extravios. Dos dados deste livro, ser feito um consolidado mensal que informar ao coordenador de tuberculose da unidade de sade, ou na falta deste, ao coordenador municipal ou estadual, os nmeros de pacientes sintomticos respiratrios examinados que forem positivos e/ou negativos baciloscopia ou cultura. Alm disso,

ser feita uma listagem nominal dos pacientes positivos, utilizando o " Informe mensal do laboratrio ao programa" para que seja comparada com Livro de Registro e Controle de Tratamento dos Casos de Tuberculose das unidades de sade que solicitarem os exames. Estes dados podero ser armazenados no programa de computao intitulado SILTB (Sistema de Informao Laboratorial da Tuberculose) e distribudo gratuitamente pelo Centro de Referncia Professor Hlio Fraga* da Fundao Nacional de Sade.
5. Anexos

Anexo I

Anexo II Em discusso no momento.

Anexo III

Unidade de Sade:______________________________________________UF:__________ REGISTRO DE PACIENTES E CONTROLE DE TRATAMENTO DOS CASOS DE TUBERCULOSE

Ms de________________________Ano______________
IDENTIFICAO N Matrcula Serv. Geral TB EXAMES DE DIAGNSTICO Bac. Idade Sexo 1 2 Cult PPD Hist Rx HIV FORMA CLNICA TRATAMENTO EXAMES DE CONTROLE Baciloscopia
CASOS ENC./ALTA
OBSERVAES

Nome

Tipo

Incio

Esq. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

R X Data

Motivo

93

Anexo IV LIVRO DE REGISTRO DE BACILOSCOPIA E DE CULTURA PARA DIAGNSTICO E CONTROLE DA TUBERCULOSE

RESULTADO POR TIPO DE EXAME BACILOSCOPIA CULTURA

MATERIA L

OBSERVAO

NOME

SEXO

DATA NASC./ IDADE

ENDEREO

MUNICPIO

UNIDADE DE SADE

PRONTURIO

N DE ORDEM

DATA EXAME

DIAGNSTICO
1 amostra 2 amostra

CONTROLE
Ms Resultado

DIAGNSTICO
1 amostra 2 amostra

CONTROLE
Ms Resultado

6. Referncias Bibliogrficas 1. Ministrio da Sade/ Fundao Nacional de Sade Plano Nacional de Controle da Tuberculose Normas Tcnicas, Estrutura e Operacionalizao. Braslia, DF, 2000. 2. Colditz, GA; Berkey, CS; Mosteller, F; Brewer, TF; Wilson, ME; Burdick, E; Fineberg, HV. The efficacy of Bacillus Calmette-Gurin Vaccination of newborns and infants in the prevention of tuberculosis: Meta-analyses of the published literature. Pediatrics. 1995; 96: 29-35 3. Bedran, MBM; Reis, FJC; Oliveira, MGR. Tuberculose. In: Tonelli, E; Freire, LMS (ed) Doenas Infecciosas na Infncia e Adolescncia. Rio de Janeiro: Editora Medsi, 2000:516-536 4. SantAnna, CC. Aspectos atuais da tuberculose em crianas adolescentes. Correios da SBP. Ano 8 Jan/Fev/Maro/2002. e em

5. Kritski, AL; Conde, MB; Souza, GRM. Tuberculose Do ambulatrio enfermaria. So Paulo: Editora Atheneu, 2000.

6. Procedimentos de Assistncia ao Paciente com Tuberculose

A. ATENDIMENTO AO PACIENTE COM TUBERCULOSE

PRIMEIRA CONSULTA: Competncia do mdico ou enfermeiro 1- Fazer anamnese e exame fsico(o paciente deve ser pesado em todos os atendimentos). 2- Esclarecer o diagnstico para o paciente. 3- Avaliar o tipo de tratamento ideal (autoadministrado ou supervisionado) 4- Prescrever os medicamentos. 5- Orientar sobre: Transmisso da doena Tratamento e alta Controle de comunicantes Agenda de retornos Solicitao dos exames necessrios para a prxima consulta Solicitao de exames dos comunicantes 6- Preencher ficha de notificao. 7- Anotar no livro preto. 8- Encaminhar o paciente para a ps consulta. PS CONSULTA: Competncia do enfermeiro ou auxiliar de enfermagem. 1- Checar a compreenso do paciente sobre a doena.. 2- Esclarecer as dvidas. 3- Dispensar os medicamentos, orientando como tom-los. 4- Agendar o prximo retorno. 5- Agendar consulta para os comunicantes, podendo entregar pedido de Rx de trax(feito pelo mdico ou enfermeiro), BAAR e PPD, se necessrio. 6- Orientar as mulheres em idade frtil sobre a interferncia da Rifampicina na eficcia de anticoncepcionais orais. Avaliar a necessidade de reforar outros mtodos anticoncepcionais. 7- Orientar quanto colorao avermelhada da urina(pela Rifampicina) 8- Orientar o paciente a procurar o Centro de Sade em caso de outros efeitos colaterais dos medicamentos, antes de suspend-los. 9- Sugere-se marcar um primeiro retorno em 15 dias, para a avaliao do tratamento, com enfermeiro ou assistente social. Obs.: As orientaes devem ser feitas de acordo com a especificidade de cada categoria profissional, garantindo a contemplao de todos os itens. SEGUNDA CONSULTA: Competncia do mdico 1- Rever o tipo de tratamento indicado. 2- Avaliar adeso ao tratamento 3- Reavaliao clnica.(includo o peso) 4- Interpretar resultados de BAAR e outros exames. 5- Pesquisar se os comunicantes foram avaliados.

6- Preencher a Ficha de Acompanhamento e Alta dos casos de tuberculose. 7- Prescrever medicamentos e solicitar os exames necessrios para prxima consulta. 8- Agendar retorno. 9- Anotar no livro preto A 3, 4 e 5 consultas podero ser realizadas pelo enfermeiro, caso no haja nenhuma intercorrncia, seguindo-se o esquema de tratamento inicialmente adotado. Preencher a Ficha de Acompanhamento e Alta dos casos de tuberculose. Anotar no livro preto

SEXTA CONSULTA: Competncia do mdico 1- Avaliao clnica, laboratorial e radiolgica para alta. 2- Preencher a Ficha de Acompanhamento e Alta dos casos de tuberculose. 3- Checar avaliao dos comunicantes. 4- Orientaes de alta. 5- Anotar no livro preto. Observaes: Solicitar BAAR mensal dos casos positivos ao diagnstico. Oferecer teste anti-HIV para todos os pacientes, com orientao pr e psteste. Se positivo, encaminhar para o CTR/DIP. - Nos casos de tuberculose extra-pulmonar que envolvam outros especialistas, solicitar relatrio mensal ou bimestral dos mesmos. - O arquivo rotativo dever ser verificado diariamente, para a identificao de possveis faltosos e busca ativa dos mesmos. Os impressos preenchidos de notificao e a Ficha de Acompanhamento e Alta de casos de tuberculose devero ser encaminhados semanalmente epidemilogia dos distritos. importante a constante avaliao da adeso do paciente ao tratamento para evitar o abandono. B. NORMATIZAO PARA COLHEITA DE ESCARRO PARA DIAGNSTICO DE TUBERCULOSE -

O exame direto de escarro ao microscpio o mtodo mais seguro e rpido para o diagnstico de tuberculose pulmonar, pois permite ver o bacilo(Baar) causador da doena e, com isto, identificar os casos bacilferos, que so os que transmissores da mesma, permitindo seu tratamento imediato e quebrando a

cadeia de transmisso. O Baar usado tambm no controle do tratamento, para mostrar se a doena est evoluindo bem ou no.
A- Indicaes do exame de escarro(Baar): 1- Todas as pessoas que procurarem o Centro de Sade por qualquer motivo e que apresentarem tosse com escarro por 3 semanas ou mais. Neste caso, podem ser pedidas 2 ou 3 amostras em 2 ou 3 dias seguidos, a critrio mdico. 2- Todos os pacientes em tratamento de tuberculose pulmonar: 1 amostra mensal, enquanto houver escarro. 3- Todos os comunicantes adultos de casos de tuberculose, que apresentarem tosse. O n de amostras idntico ao 1 item. B- Como deve ser o recipiente para colheita de escarro. Deve ser descartvel, de boca larga, de material plstico transparente (padronizado), permitindo ver a quantidade de escarro sem destampar. Os potes no devem ser identificados na tampa, para que ao destampar no se troquem as amostras dos pacientes. Escrever num esparadrapo ou fita crepe: - O nome do paciente. - Se o exame para diagnstico ou controle. - Se comunicante. C- Como se deve colher o escarro. Pela manh , logo aps acordar, pois h escarro em maior quantidade(acumulado noite).O paciente deve lavar a boca com gua, para retirar algum resto de alimento que estiver em sua boca, respirar fundo, tossir e escarrar dentro do pote. No necessrio jejum e pode ser colhido, em condies especiais, a qualquer hora do dia. Em alguns casos, quando houver dificuldades para fazer a colheita acima citada, sugerimos solicitar ao paciente que faa uma corrida, em local possvel, prximo da Unidade de Sade, para promover a expectorao e viabilizar a colheita, que deve ser feita aps a corrida. Obs.: O paciente pode levar as 2 ou 3 amostras de escarro do 2 ou 3 dia ao laboratrio, de uma nica vez, pois o material guardado na geladeira por 2 ou 3 dias no sofre alterao na sua populao bacilfera. D- Destino do pote com escarro no laboratrio. 1- Receber o pote com o nome do paciente legvel. 2- Registrar o nome do paciente, o nmero de sua lmina e a data da colheita, no livro prprio(livro branco) para a baciloscopia, especificando se para diagnstico, controle de tratamento ou comunicante. 3- Comprovar se o material colhido escarro mesmo ou se outro material(saliva, etc.).

C. REFERNCIA DE CASOS DE TUBERCULOSE PARA O C.S. OSWALDO CRUZ As consultas de Tisiologia a serem atendidas no Centro de Sade Oswaldo Cruz devero ser marcadas pelos telefones 3277-8880 e/ou 3277-8881 e encaminhadas com o impresso prprio de Referncia/Contra Referncia, preenchido em 2 vias. Casos a serem referenciados: Casos de multidroga-resistncia. Casos crnicos. Casos de intolerncia/toxidade de difcil controle. Casos de comorbidades que interfiram no tuberculostticos, se o mdico achar necessrio. Casos de difcil esclarecimento diagnstico. Casos onde o mdico tem dvidas na conduo. Casos de falncia de tratamento.

tratamento

com

os

D. TRATAMENTO SUPERVISIONADO DA TUBERCULOSE 1) INDICAES Pacientes com histria de abandono anterior. Pacientes que moram sozinhos ou na rua . Pacientes com dificuldades de compreenso do tratamento. Deficientes fsicos ou mentais. Paciente com risco de abandono do tratamento. Alcolatras

2) ADMINISTRAO DO TRATAMENTO 2.1) Nos 2 primeiros meses Observar a tomada do medicamento diria ou pelo menos 3 vezes por semana, no Centro de Sade ou no domiclio e anotar. Anotar no impresso Ficha de Controle do Tratamento Supervisionado da Tuberculose. Solicitar baar mensal dos casos inicialmente positivos. Agendar a consulta mdica de controle mensal.

2.2) Nos meses subsequentes

 Observar a tomada do medicamento 3 vezes por semana ou pelo menos 1 vez por semana, no Centro de Sade ou no domiclio e anotar. Anotar no impresso Ficha de Controle do Tratamento Supervisionado da Tuberculose. Fornecer o medicamento para os outros dias da semana. 3) ACOMPANHAMENTO MDICO MENSAL Por serem casos especiais, os pacientes devero ter acompanhamento mdico mensal. Observaes: importante que o acompanhamento dos pacientes em tratamento supervisionado seja feito por uma equipe multiprofissional. Para estes pacientes, podem ser fornecidos vale refeio e vale-transporte, como incentivo para a adeso ao tratamento. A superviso da tomada do medicamento poder ser feita pelo ACS, Aux. de Enfermagem, Enfermeiro, Mdico ou Padrinho (pessoa da comunidade ou famlia). O supervisor do tratamento dever prestar conta, de preferncia semanalmente, equipe responsvel pelo paciente. Os medicamentos sero entregues ao supervisor do tratamento, que far a prestao de contas no impresso prprio (Ficha de Controle do Tratamento Supervisionado)

E. FICHA DE CONTROLE DO TRATAMENTO SUPERVISIONADO DE TUBERCULOSE

Nome: ____________________________________________________________ Endereo: _________________________________________________________ __________________________________________________________________ Pronturio: _______________________ Data do incio do tratamento: ___/___/___ Data provvel de alta: ___/___/___

MEDICAO PRESCRITA MEDICAMENTO QUANTIDADE Rifampicina 300 + Isoniazida 200 Rifampicina 150 + Isoniazida 100 Pirazinamida 500 mg Etambutol 400 mg Etionamida 250 mg Estreptomicina 1 g Isoniazida 100 mg MS: DOMINGO SEGUNDA

UNIDADE Capsulas / dia Capsulas / dia Comprimidos / dia Comprimidos / dia Comprimidos / dia Frasco ampola - IM / dia Comprimidos / dia

TERA

QUARTA

QUINTA

SEXTA

SBADO

Observaes: _______________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________

_______________________________________ Assinatura do Responsvel

F. ORIENTAES SOBRE A DISTRIBUIO DE VALES-ALIMENTAO E VALES-TRANSPORTE PARA PACIENTES EM TRATAMENTO DE TUBERCULOSE Os vales alimentao e transporte so uma ajuda de custo aos pacientes em tratamento de tuberculose, que estejam com dificuldades de adeso por problemas financeiros. Tm como objetivo diminuir o abandono, o que deve ficar claro para estes pacientes. 1) SOLICITAO DOS VALES Dever ser feita por escrito, acompanhada de um pequeno relatrio com as condies scio-econmicas do paciente, a data do incio do tratamento e a data provvel da alta. O gerente do Centro de Sade dever assinar. 2) PRESTAO DE CONTAS O paciente dever assinar no impresso prprio, com data e nmero do documento de identidade, ou CPF, ou nmero do pronturio, com a anotao da quantidade de vales fornecidos. O gerente do Centro de Sade dever assinar no local indicado. Obs.: No pode conter rasuras. 3) ENCAMINHAMENTO DAS SOLICITAES DE VALES E DAS PRESTAES DE CONTA Sero encaminhados Ateno Sade dos Distritos Sanitrios e, destes para a Coordenao do Programa de Controle de Tuberculose da SMSA.

PARTE III PROTOCOLOS ENCAMINHAMENTO S ESPECIALIDADES

DE

ALERGOLOGIA PRINCIPAIS MOTIVOS DE ENCAMINHAMENTO A)asma B)rinopatias alrgicas C)dermatite

A
HISTRIA CLNICA EXAME FSICO EXAMES COMPLEMENTARES ESSENCIAIS HIPTESE DIAGNSTICA TRATAMENTO MOTIVO DO ENCAMINHAMENTO CONTRAREFERNCIA OBSERVAES

asma Histria clnica suscinta Relatar dados importantes Apenas os j realizados enumerar Citar os tratamentos empregados previamente e os medicamentos em uso atual Detalhar o motivo de encaminhamento ao alergologista. Retorno UBS p/ acompanhamento com relatrio do especialista encaminhar ao alergologista os casos de asma onde houver suspeita de fundo alrgico.

B
HISTRIA CLNICA EXAME FSICO EXAMES COMPLEMENTARES ESSENCIAIS HIPTESE DIAGNSTICA TRATAMENTO MOTIVO DO ENCAMINHAMENTO CONTRAREFERNCIA

Rinopatias alrgicas Histria clnica suscinta Relatar dados importantes Apenas os j realizados enumerar Citar os tratamentos empregados previamente e os medicamentos em uso atual Retorno UBS p/ acompanhamento com relatrio do especialista dermatite Histria clnica suscinta Relatar dados importantes Apenas os j realizados enumerar

C
HISTRIA CLNICA EXAME FSICO EXAMES COMPLEMENTARES ESSENCIAIS HIPTESE DIAGNSTICA

TRATAMENTO MOTIVO DO ENCAMINHAMENTO CONTRAREFERNCIA OBSERVAES

Citar os tratamentos empregados previamente e os medicamentos em uso atual Detalhar o motivo de encaminhamento ao alergologista. Retorno UBS p/ acompanhamento com relatrio do especialista encaminhar ao alergologista os casos de asma onde houver suspeita de fundo alrgico.

OUTROS MOTIVOS FREQUENTES DE ENCAMINHAMENTO: Conjuntivite: encaminhar ao alergologista os casos onde houver suspeita de fundo alrgico, e aps avaliao do oftalmologista.

CIRURGIA VASCULAR E ANGIOLOGIA PRINCIPAIS MOTIVOS DE ENCAMINHAMENTO A)varizes em membros inferiores B)lceras de pernas C)insuficincia circulatria arterial A
HISTRIA CLNICA EXAME FSICO

Varizes em membros inferiores

Histria clnica suscinta, patologias associadas. Relatar o exame clnico, inclusive caracterizando as varizes.

as varizes.
EXAMES COMPLEMENTARES ESSENCIAIS HIPTESE DIAGNSTICA TRATAMENTO

nenhum enumerar Relatar os tratamentos at ento empregados.

MOTIVO DO Citar o motivo do encaminhamento ENCAMINHAMENTO CONTRARetorno UBS p/ acompanhamento com relatrio do REFERNCIA especialista

OBSERVAES

varizes de membros inferiores : no encaminhar pacientes jovens com microvarizes ou para procedimentos estticos que no so autorizados pelo SUS.

B
HISTRIA CLNICA EXAME FSICO EXAMES COMPLEMENTARES ESSENCIAIS

lceras de perna

Histria suscinta, descrevendo a evoluo e relatar as patologias associadas. Relatar os achados importantes. Cultura e antibiograma de secreo da ferida. Glicemia, hemograma, VDRL, triglicrides, colesterol e uria. Orientar o paciente a levar at o especialista demais exames j realizados. Enumerar. Descrever os tratamentos at ento empregados. Citar o motivo do encaminhamento Retorno UBS p/ acompanhamento com relatrio do especialista
Insuficincia circulatria arterial

HIPTESE DIAGNSTICA TRATAMENTO MOTIVO DO ENCAMINHAMENTO CONTRA-

REFERNCIA C
HISTRIA CLNICA

Histria clnica suscinta contendo caractersticas do quadro, presena de cludicao intermitente, alteraes da perfuso perifrica, patologias associadas.

EXAME FSICO EXAMES COMPLEMENTARES ESSENCIAIS HIPTESE DIAGNSTICA TRATAMENTO MOTIVO DO ENCAMINHAMENTO CONTRAREFERCIA

Relatar dados importantes, tais como referentes palpao dos pulsos. Glicemia, colesterol, triglicrides, hemograma e VDRL. RX de coluna lombo-sacra. Enumerar. Relatar os tratamentos at ento empregados Citar o motivo do encaminhamento Retorno UBS p/ acompanhamento com relatrio do especialista

OUTROS MOTIVOS FREQUENTES DE ENCAMINHAMENTO, COM COMENTRIOS IMPORTANTES PARA MELHOR ESTABELECER A RELAO REFERNCIA-CONTRAREFERNCIA: Dor e edema em membros inferiores: antes de encaminhar ao angiologista, excluir causas sistmicas para edema. Para o encaminhamento, solicitar RX de coluna lombo-sacra, glicemia, hemograma, colesterol, triglicrides, antiestreptolisina O, PCR. Informar a presena de doenas associadas, principalmente Hipertenso e Diabetes, especificando o estado atual de controle das mesmas.

CARDIOLOGIA PRINCIPAIS MOTIVOS DE ENCAMINHAMENTO A)hipertenso arterial B)insuficincia coronariana / dor torcica / precordialgia C)insuficincia cardaca / dispnia / cansao A
HISTRIA CLNICA

Hipertenso arterial Relato suscinto da histria, evoluo e complicaes, citando a presena de leses em rgos-alvo e doenas associadas. Relato dos achados importantes, medida da presso arterial RX de trax, ECG, glicemia em jejum, K+, Na+, creatinina, colesterol, triglicrides e urina rotina. Caso tenha feito outros exames, ecocardiograma

EXAME FSICO EXAMES COMPLEMENTARES ESSENCIAIS

HIPTESE DIAGNSTICA TRATAMENTO MOTIVO DO ENCAMINHAMENTO CONTRAREFERNCIA OBSERVAES

por exemplo, orientar o paciente a levar ao especialista. enumerar Especificar os tratamentos realizados e os medicamentos em uso atualmente. Descrever o motivo do encaminhamento ao especialista. Retorno UBS p/ acompanhamento com relatrio do especialista encaminhar ao especialista se a hipertenso arterial estiver associada com a presena de alteraes em rgo-alvo e/ou de difcil controle e/ou para parecer sobre conduta, devendo o mdico que solicitar a avaliao, justificar com clareza o que deseja do encaminhamento. Insuficincia coronariana / dor torcica / precordialgia Detalhar a histria e evoluo do quadro, informando sobre doenas associadas. Relatar os achados importantes. RX de trax , ECG, glicemia de jejum, colesterol total e fracionado, cido rico e triglicrides. Caso tenha feito outros exames no passado, tais como teste de esforo e/ou ecocardiograma e/ou cateterismo e/ou cintilografia miocrdica, orientar o paciente a levar para o especialista. enumerar Descrever os tratamento at ento realizados e citar os medicamentos em uso atualmente. Especificar os motivos de encaminhamento ao especialista. retornar ao nvel seRcundrio, mas com acompanhamento mais frequente na UBS ( com relatrio do especialista) Encaminhar em caso de dvida diagnstica ou na presena de sinais de piora de sintomas em paciente portador de insuficincia coronariana. Insuficincia cardaca / dispnia / cansao

B
HISTRIA CLNICA EXAME FSICO EXAMES COMPLEMENTARES ESSENCIAIS

HIPTESE DIAGNSTICA TRATAMENTO MOTIVO DO ENCAMINHAMENTO CONTRAREFERNCIA

OBSERVAE S

HISTRIA CLNICA EXAME FSICO EXAMES COMPLEMENTARES ESSENCIAIS

Histria suscinta informando evoluo dos sinais e sintomas e patologias associadas Relatar os achados importantes. RX de trax e ECG. Caso tenha feito outros exames no passado, tais como teste de esforo e/ou ecocardiograma e/ou cateterismo, orientar o paciente a levar para o especialista. Solicitar Machado-guerreiro quando procedente de rea endmica para D. de Chagas. enumerar Especificar os tratamentos j realizados e os medicamentos em uso atualmente. Detalhar o motivo de encaminhamento ao especialista. retornar ao nvel secundrio, mas com acompanhamento mais frequente na UBS ( com relatrio do especialista) Encaminhar em caso de dvida diagnstica ou quando houver dificuldade na compensao da insuficincia cardaca.

HIPTESE DIAGNSTICA TRATAMENTO MOTIVO DO ENCAMINHAMENTO CONTRAREFERNCIA

OBSERVAES

OUTROS MOTIVOS FREQUENTES DE ENCAMINHAMENTO: Valvulopatias / sopros : informar as caractersticas do sopro. Em crianas, se o sopro for observado durante um quadro febril, reavaliar aps a febre para verificar se ainda permanece. Quando encaminhar, j solicitar RX de trax e ECG ( e hemograma se houver suspeita de anemia, uma vez que esta frequentemente causa de sopro). Risco cirrgico : A avaliao do risco cirrgico deve ser feita na UBS. Caso seja detectado alguma alterao ou diagnosticado alguma patologia, o paciente poder ser encaminhado a algum especialista para parecer, dependendo obviamente do carter do(s) achado(s). Como exemplo, caso seja encontrado algum problema pulmonar, o parecer poder ser solicitado ao pneumologista. Ao cardiologista, dever ser encaminhado quando couber parecer deste especialista, com histria clnica suscinta e relato dos achados importantes do exame fsico, devendo o paciente estar de posse dos seguintes exames: ECG, hemograma, coagulograma, glicemia em jejum, RX de trax, creatinina e K+. Miocardiopatias: encaminhar em casos de descompensao, na presena de sinais e sintomas de insuficincia cardaca. Arritmia cardaca: informar sintomatologia, doenas associadas, uso de medicaes (como antidepressivos tricclicos), histria familiar e rea de procedncia (D. de Chagas?). Enviar RX de trax e ECG.

CIRURGIA GERAL E CIRURGIA AMBULATORIAL PRINCIPAIS MOTIVOS DE ENCAMINHAMENTO A)pequenas cirurgias B)avaliao de indicao cirrgica C)controle ps-operatrio A
HISTRIA CLNICA EXAME FSICO EXAMES COMPLEMENTARES ESSENCIAIS HIPTESE DIAGNSTICA TRATAMENTO MOTIVO DO ENCAMINHAMENTO CONTRAREFERNCIA

Pequenas cirurgias Evoluo da leso e caractersticas. Relatar doenas associadas, alergias, etc. Descrever a(s) leso(es). nenhum Relatar a suspeita diagnstica. Descrever os tratamentos realizados previamente. Relatar o motivo do encaminhamento ( avaliao de leso, retirada, bipsia) Retorno UBS p/ acompanhamento com relatrio do especialista Avaliao de indicao cirrgica Histria suscinta descrevendo evoluo do quadro, sintomatologia e sinais importantes,

B
HISTRIA CLNICA

doenas associadas.
EXAME FSICO EXAMES COMPLEMENTARES ESSENCIAIS HIPTESE DIAGNSTICA TRATAMENTO MOTIVO DO ENCAMINHAMENTO CONTRAREFERNCIA

Relatar os achados importantes. Encaminhar os exames realizados para confirmao do quadro. Enumerar as suspeitas diagnsticas. Descrever os tratamentos realizados previamente. Indicar o motivo do encaminhamento. Permanecer em acompanhamento no nvel secundrio.

C
HISTRIA CLNICA EXAME FSICO EXAMES COMPLEMENTARES ESSENCIAIS HIPTESE DIAGNSTICA TRATAMENTO MOTIVO DO ENCAMINHAMENTO CONTRAREFERNCIA

Controle ps-operatrio Histria clnica e cirurgias prvias. Relatar os achados importantes. Encaminhar os exames realizados, principalmente resultados antomo-patolgicos. Enumerar os diagnsticos suspeitos ou j definidos. Descrever os tratamentos realizados previamente. Indicar o tipo de cirurgia realizada. Retornar ao nvel secundrio, mas com acompanhamento mais frequente na UBS (com relatrio de contra-referncia).

OBSERVAES: Os pacientes encaminhados para realizao de cirurgia ambulatorial devem estar clinicamente estveis para execuo do procedimento proposto, em virtude do risco potencial de complicaes principalmente infecciosas: Hipertenso, Diabetes e outras doenas controladas, com relatrio do mdico que o assiste.

COLOPROCTOLOGIA PRINCIPAIS MOTIVOS DE ENCAMINHAMENTO A)dor anal, sangramento anal, hemorridas. B)alterao do hbito intestinal, constipao. A
HISTRIA CLNICA

Dor anal, sangramento anal, hemorridas Tempo de evoluo, presena de dor, hbito intestinal, dieta atual, presena de sangue nas fezes e prolapso, patologias associadas. Relatar achados significativos. EPF Enumerar. Relatar os tratamentos prvios e a medicao em uso atual. Descrever o motivo do encaminhamento. Retorno UBS p/ acompanhamento com relatrio de contra-referncia Alterao do hbito intestinal, constipao. Histria suscinta, carctersticas do hbito intestinal, presena de sangue nas fezes, prolapso, dieta atual, doenas associadas. Relatar dados importantes. EPF. Em caso de constipao intestinal: enema opaco. Enumerar.

EXAME FSICO EXAMES COMPLEMENTARES ESSENCIAIS HIPTESE DIAGNSTICA TRATAMENTO MOTIVO DO ENCAMINHAMENTO CONTRAREFERNCIA

B
HISTRIA CLNICA

EXAME FSICO EXAMES COMPLEMENTARES ESSENCIAIS HIPTESE DIAGNSTICA

TRATAMENTO MOTIVO DO ENCAMINHAMENTO CONTRAREFERNCIA

Relatar os tratamentos prvios e a medicao em uso atual. Descrever o motivo do encaminhamento. Retorno UBS p/ acompanhamento com relatrio de contra-referncia

DERMATOLOGIA PRINCIPAIS MOTIVOS DE ENCAMINHAMENTO: A)micoses B)prurido/eczema C)fotodermatoses: miliria solar, melanose solar, queratose solar, etc. A
HISTRIA CLNICA EXAME FSICO EXAMES COMPLEMENTARES

micoses Histria suscinta constando data do incio e evoluo. Descrever a(s) leso(es). Informar outros achados importantes. Deve ser feito o exame micolgico direto, e com base no resultado, iniciar o tratamento ou encaminhar ao especialista, se necessrio. Para o exame micolgico direto, o paciente no poder estar em uso de anti-mictico. enumerar Listar os tratamentos empregados e os medicamentos em uso atual. Relatar o motivo do encaminhamento retorno UBS p/ acompanhamento com relatrio do especialista a procura ao especialista dever ser feita j de posse do resultado do teste micolgico direto. Caso j esteja em uso de medicao tpica, a mesma dever ser suspensa 15 dias antes da visita ao especialista. Prurido/eczema Histria suscinta constando incio dos sinais e sintomas, localizao e fatores desencadeantes. Descrever a(s) leso(es). Informar outros achados importantes.

HIPTESE DIAGNSTICA TRATAMENTO MOTIVO DO ENCAMINHAMENTO CONTRAREFERNCIA OBSERVAES

B
HISTRIA CLNICA EXAME FSICO

achados importantes.
EXAMES COMPLEMENTARES HIPTESE DIAGNSTICA TRATAMENTO MOTIVO DO ENCAMINHAMENTO CONTRAREFERNCIA

No dever ser solicitado exame para o encaminhamento. enumerar Listar os tratamentos empregados e os medicamentos em uso atual. Relatar o motivo do encaminhamento Retorno UBS p/ acompanhamento com relatrio do especialista.

C
HISTRIA CLNICA EXAME FSICO EXAMES COMPLEMENTARES HIPTESE DIAGNSTICA TRATAMENTO

fotodermatoses Histria suscinta constando data do incio e evoluo. Descrever a(s) leso(es). Informar outros achados importantes. nenhum enumerar Listar os tratamentos empregados e os medicamentos em uso atual. Preferencialmente, no iniciar o tratamento especfico antes do encaminhamento. Relatar o motivo do encaminhamento retorno UBS p/ acompanhamento com relatrio do especialista a procura ao especialista dever ser feita j de posse do resultado do teste micolgico. Caso j esteja em uso de medicao tpica, a mesma dever ser suspensa 15 dias antes da visita ao especialista.

MOTIVO DO ENCAMINHAMENTO CONTRAREFERNCIA OBSERVAES

OUTROS MOTIVOS FREQUENTES DE ENCAMINHAMENTO: Acne: encaminhar com histria suscinta, relatando os medicamento empregados, se for o caso, e enumerar as doenas de base.

Problemas estticos: evitar encaminhamento por este motivo ao dermatologista, avaliando-se, obviamente, o grau de repercusso psico-social do problema. Onicomicoses: solicitar, antes do encaminhamento, exame micolgico direto (no solicitar cultura). Anti-micticos tpicos devem ser suspensos pelo menos 72 horas antes do exame. Solicitar ao paciente que no aplique esmalte cosmtico para no prejudicar o exame da unha.

OBSERVAES: Em todas as patologias dermatolgicas necessrio caracterizar o objetivo da consulta com o especialista, informando a orientao desejada. Todo medicamento tpico deve ser suspenso antes do encaminhamento e as leses devem estar presentes para permitir o diagnstico.

ENDOCRINOLOGIA

PRINCIPAIS MOTIVOS DE ENCAMINHAMENTO A)Diabetes Mellitus B)Tireopatias C)Obesidade A

HISTRIA CLNICA EXAME FSICO EXAMES COMPLEMENTARES ESSENCIAIS HIPTESE DIAGNSTICA TRATAMENTO MOTIVO DO ENCAMINHAMENTO

Diabetes Mellitus Detalhar a histria clnica, com definio do tempo de evoluo, agravos e complicaes. Descrever os achados importantes. Glicemia recente. Encaminhar outros exames realizados pelo paciente. enumerar Listar os tratamentos empregados previamente e a medicao em uso. Detalhar os motivos de encaminhamento ao especialista ( ver abaixo critrios para encaminhamento ) Retorno UBS p/ acompanhamento com relatrio do especialista Os pacientes com diagnstico de Diabetes Mellitus tipo 1 devem ser encaminhados e permanecer em acompanhamento na endocrinologia. Quanto aos pacientes com Diabetes Mellitus tipo 2, apenas os casos com complicaes e acometimento de rgos-alvo ou refratariedade com as medidas empregadas devero ser encaminhadas ao endocrinologista para avaliao. Tireopatias Detalhar a histria clnica com relato da evoluo do quadro. Descrever os achados importantes. TSH e T4 livre recentes. Encaminhar outros exames realizados. enumerar Listar os tratamentos realizados previamente e os medicamentos atualmente em uso.

CONTRAREFERNCIA OBSERVAES

B
HISTRIA CLNICA EXAME FSICO EXAMES COMPLEMENTARES HIPTESE DIAGNSTICA TRATAMENTO

MOTIVO DO ENCAMINHAMENTO CONTRAREFERNCIA OBSERVAES

Detalhar o motivo de encaminhamento e procura do especialista ( vide abaixo ) retorno UBS p/ acompanhamento com relatrio do especialista A contra-referncia dever informar a necessidade de controle na endocrinologia e sua frequncia Obesidade Relatar a histria suscintamente, incluindo enumerao de co-morbidades (HAS,DM, hipotireoidismo,etc) Relatar os achados importantes, incluindo peso e estatura recentes (IMC). Glicemia de jejum, triglicrides e colesterol. Quando suspeitar de hipotireoidismo, TSH e T4 livre. enumerar Relatar dieta e tratamentos prvios, informando os medicamentos em uso atualmente. Detalhar os motivos de encaminhamento ao especialista (ver abaixo). retorno UBS p/ acompanhamento com relatrio do especialista deve ser tratada na UBS, com orientaes dietticas e mudanas de estilo de vida. Quando encaminhar, dizer o motivo e qual a orientao desejada.

C
HISTRIA CLNICA

EXAME FSICO EXAMES COMPLEMENTARES

HIPTESE DIAGNSTICA TRATAMENTO MOTIVO DO ENCAMINHAMENTO CONTRAREFERNCIA OBSERVAES

OUTROS MOTIVOS FREQUENTES DE ENCAMINHAMENTO: Alteraes no crescimento: encaminhar informando histria suscinta, curva de crescimento com acompanhamento de no mnimo 6 meses e duas medidas feita pelo mesmo examinador e relato de peso/estatura atual e dos pais. Encaminhar com resultado de EPF, Hemograma, Urina e RX de punho E. Devem ser encaminhados aps afastar patologias mais comuns: parasitoses, anemia, ITU, fator carencial-desnutrio, hipotireoidismo. Telarca e pubarca precoces: Histtria suscinta constando de descrio dos caracteres sexuais secundrios: pelos, mamas, etc. Levar em conta que telarca e pubarca aps os 9 anos considerado normal.

Disfuno de glndulas supra-renais: Qualquer paciente com suspeita deve ser encaminhado, com histria suscinta. A suspeita ocorrer em presena de qualquer dos sintomas seguintes: obesidade central, hiper ou hipotenso, hipertricose, alopcia, estrias violceas, hiperpigmentao de mucosas, amenorria, anorexia, astenia ou reduo em pilificao do corpo.

GASTROENTEROLOGIA PRINCIPAIS MOTIVOS DE ENCAMINHAMENTO A)epigastralgia / lcera pptica B)diarria C)dor abdominal A
HISTRIA CLNICA

Epigastralgia / lcera pptica Histria suscinta com tempo de evoluo da dor e caractersticas, hbito intestinal e sintomas concomitantes.

EXAME FSICO EXAMES COMPLEMENTARES ESSENCIAIS HIPTESE DIAGNSTICA TRATAMENTO MOTIVO DO ENCAMINHAMENTO CONTRAREFERNCIA

Relatar os achados importantes. EPF ( 2 amostras em MIF ). Quando suspeita de lcera: EDA enumerar Relatar tratamento prvios e medicamentos em uso atual. Descrever. Retorno UBS p/ acompanhamento com relatrio do especialista Diarria Histria suscinta com tempo de evoluo, hbito intestinal e sintomas concomitantes. Relatar os achados importantes. EPF ( 2 amostras em MIF ). Hemograma e VHS. enumerar Relatar tratamento prvios e medicamentos em uso atual. Descrever. Retorno UBS p/ acompanhamento com relatrio do especialista.

B
HISTRIA CLNICA EXAME FSICO EXAMES COMPLEMENTARES ESSENCIAIS HIPTESE DIAGNSTICA TRATAMENTO MOTIVO DO ENCAMINHAMENTO CONTRAREFERNCIA

C
HISTRIA CLNICA

Dor abdominal Histria suscinta com tempo de evoluo da dor e caractersticas, hbito intestinal e sintomas concomitantes. Relatar os achados importantes. EPF ( 2 amostras em MIF ). Hemograma e VHS enumerar Relatar tratamento prvios e medicamentos em uso atual. Descrever. retorno UBS p/ acompanhamento com relatrio do especialista

EXAME FSICO EXAMES COMPLEMENTARES ESSENCIAIS HIPTESE DIAGNSTICA TRATAMENTO MOTIVO DO ENCAMINHAMENTO CONTRAREFERNCIA

OUTROS MOTIVOS FREQUENTES DE ENCAMINHAMENTO: Achado sorolgico positivo para Hepatite Viral aps doao de sangue: quando houver dvidas na conduo do caso, encaminhar para o Servio de Hepatologia do Hospital das Clnicas. Halitose: o encaminhamento ao gastroenterologista no procede, uma vez que este problema se relaciona, em geral, a doena periodontal, doena otorrinolaringolgica ou maus hbitos de higiene ou alimentares. Coletase: deve-se encaminhar Cirurgia Geral.

HEMATOLOGIA PRINCIPAIS MOTIVOS DE ENCAMINHAMENTO A)anemia B)leucopenia C)plaquetopenia A

HISTRIA CLNICA

anemia Histria suscinta contendo tempo de evoluo, sinais e sintomas associados, presena de sangramentos, patologias associadas. Relatar os achados importantes. Hemograma, plaquetas, reticulcitos, ferro srico. Citar.

EXAME FSICO EXAMES COMPLEMENTARES ESSENCIAIS HIPTESE DIAGNSTICA

TRATAMENTO MOTIVO DO ENCAMINHAMENTO CONTRAREFERNCIA

Descrever os tratamentos prvios, incluindo os medicamentos e doses. Especificar. Retorno UBS p/ acompanhamento com relatrio do especialista leucopenia Histria clnica suscinta incluindo a histria pregressa, evoluo, presena de febre e outros concomitantes, patologias associadas, histria familiar. Relatar os dados importantes. Hemograma, plaquetas e reticulcitos. Enumerar. Relatar os tratamentos realizados e os medicamentos em uso, com respectivas doses. Especificar. Retorno UBS p/ acompanhamento Com relatrio do especialista

B
HISTRIA CLNICA

EXAME FSICO EXAMES COMPLEMENTARES ESSENCIAIS HIPTESE DIAGNSTICA TRATAMENTO MOTIVO DO ENCAMINHAMENTO CONTRAREFERNCIA

C
HISTRIA CLNICA

plaquetopenia Histria suscinta relatando a presena de equimoses, petquias ou sangramentos. Relatar as doenas associadas. Relatar os achados importantes. Hemograma, plaquetas e reticulcitos. Enumerar. Relatar os medicamentos em uso e respectivas dosagens. Especificar. Retorno UBS p/ acompanhamento com relatrio de contra-referncia o paciente deve ser encaminhado sem medicar.

EXAME FSICO EXAMES COMPLEMENTARES ESSENCIAIS HIPTESE DIAGNSTICA TRATAMENTO MOTIVO DO ENCAMINHAMENTO CONTRAREFERNCIA OBSERVAES

NEFROLOGIA PRINCIPAIS MOTIVOS DE ENCAMINHAMENTO A)alterao de exame de urina B)edema a esclarecer C)leso renal em Diabetes, Hipertenso, doenas reumatolgicas e autoimunes. A
HISTRIA CLNICA EXAME FSICO EXAMES COMPLEMENTARES ESSENCIAIS HIPTESE DIAGNSTICA TRATAMENTO MOTIVO DO ENCAMINHAMENTO CONTRAREFERNCIA

Alterao de exame de urina Histria suscinta constando tempo de evoluo, histria pregressa e doenas associadas. Relatar os achados importantes, inclusive a medida da Presso Arterial. Exame de Urina Rotina, Uria, Creatinina e Glicemia de jejem Enumerar. Indicar os medicamentos e doses em uso. Especificar. Retorno UBS p/ acompanhamento com relatrio do especialista

B
HISTRIA CLNICA EXAME FSICO EXAMES COMPLEMENTARES ESSENCIAIS HIPTESE DIAGNSTICA TRATAMENTO MOTIVO DO ENCAMINHAMENTO CONTRAREFERNCIA

Edema a esclarecer Histria suscinta constando tempo de evoluo, histria pregressa e doenas associadas Relatar os achados importantes, inclusive a medida da Presso Arterial. Exame de Urina Rotina, Uria, Creatinina e Glicemia de jejem Enumerar. Indicar os medicamentos e doses em uso. Especificar. Retorno UBS p/ acompanhamento com relatrio do especialista

C
HISTRIA CLNICA EXAME FSICO EXAMES COMPLEMENTARES ESSENCIAIS HIPTESE DIAGNSTICA TRATAMENTO MOTIVO DO ENCAMINHAMENTO CONTRAREFERNCIA

Leso renal em Diabetes, Hipertenso, doenas reumatolgicas e auto-imunes. Histria suscinta constando tempo de evoluo, histria pregressa e doenas associadas. Relatar os achados importantes, inclusive a medida da Presso Arterial. Exame de Urina Rotina, Uria, Creatinina e Glicemia de jejem Enumerar. Indicar os medicamentos e doses em uso. Especificar. Retornar ao nvel secundrio, mas com acompanhamento mais frequente na UBS ( com relatrio de contra-referncia ).

OUTROS MOTIVOS FREQUENTES DE ENCAMINHAMENTO:

Hematria

Infeces urinrias de repetio

NEUROLOGIA PRINCIPAIS MOTIVOS DE ENCAMINHAMENTO A)cefalia B)epilepsia, convulses, desmaios C)distrbios de aprendizagem, retardo psicomotor. A
HISTRIA CLNICA EXAME FSICO

cefalia Histria suscinta informando localizao, caractersticas, evoluo e patologias associadas. Relatar os achados importantes. Informar a presso arterial. Caso seja realizado o fundo de olho e encontrar papiledema, encaminhar sem exames para avaliao neurocirrgica de urgncia. Nenhum exame necessrio para o encaminhamento, mas o paciente deve levar para o especialista aqueles exames que j possuir, tais como radiografias ( crnio, seios da face ), tomografias e outros. enumerar Relatar os tratamentos j realizados e informar os medicamentos em uso atual. Descrever o motivo de encaminhamento. Retorno UBS p/ acompanhamento com relatrio do especialista As cefalias de difcil controle, associadas a

EXAMES COMPLEMENTARES ESSENCIAIS

HIPTESE DIAGNSTICA TRATAMENTO MOTIVO DO ENCAMINHAMENTO CONTRAREFERNCIA OBSERVAES

distrbios do comportamento, convulses, agravamento progressivo ou instalao sbita e constante, devem sempre ser encaminhadas ao neurologista. B
HISTRIA CLNICA

Epilepsia, convulses, desmaios. Relato suscinto da histria informando caractersticas, evoluo e concomitantes. Informar doenas associada(em especial diabetes) e possvel hipoglicemia. Relatar os achados importantes. Nenhum exame necessrio para o encaminhamento, mas o paciente deve levar para o especialista aqueles exames que j possuir, tais como radiografia de crnio, tomografias e outros. Enumerar. Informar os tratamentos realizados anteriormente e os medicamentos em uso atual. Descrever o motivo de encaminhamento Retornar ao nvel secundrio, mas com acompanhamento mais frequente na UBS ( com relatrio de contra-referncia ). Nos casos de convulso febril em crianas, devese tratar o quadro de base e depois encaminhar ao neurologista. Aps avaliao pelo neurologista, e confirmando-se o diagnstico de epilepsia, o retorno ao especialista deve ocorrer de 6 em 6 meses. Caso a medicao termine antes do retorno ao especialista, e estando o paciente sob controle, a prescrio dever ser mantida pelo mdico da UBS at o retorno ao neurologista. Para tanto, na receita deve constar sua validade ( de acordo com a data de retorno ao especialista), e estar preenchido o relatrio de contrareferncia. Distrbios de aprendizagem, retardo psicomotor

EXAME FSICO EXAMES COMPLEMENTARES ESSENCIAIS

HIPTESE DIAGNSTICA TRATAMENTO MOTIVO DO ENCAMINHAMENTO CONTRAREFERNCIA

OBSERVAES

HISTRIA CLNICA

EXAME FSICO EXAMES COMPLEMENTARES ESSENCIAIS HIPTESE DIAGNSTICA TRATAMENTO

Histria suscinta especificando qual atraso do desenvolvimento neuropsicomotor foi obsevado, qual distrbio do comportamento, o tempo de evoluo e dados sobre o parto e primeiro ano de vida. Relatar os achados importantes. nenhum Enumerar. Informar os tratamentos realizados e medicamentos em uso. Encaminhar relatrio da maternidade onde a criana nasceu. Relatar o motivo de encaminhamento ao especialista. Retornar ao nvel secundrio, mas com acompanhamento mais frequente na UBS ( com relatrio de contra-referncia ). Os casos de retardo de desenvolvimento agudo so de indicao para o neurologista, j os casos de retardo crnico em geral so problemas psicopedaggicos. Adultos com quadro de retardo e distrbios de comportamento devem ser encaminhado ao psiquiatra ou a escolas especializadas.

MOTIVO DO ENCAMINHAMENTO CONTRAREFERNCIA

OBSERVAES

OUTROS MOTIVOS FREQUENTES DE ENCAMINHAMENTO: Hidrocefalia, mielomeningocele e cranioestenose : sempre encaminhar ao neurocirurgio e no para o neurologista. Ao encaminhar, relatar histria clnica, evoluo, curva do PC, presena de dficit neurolgico e formato do crnio. Solicitar RX de crnio se a suspeita for cranioestenose. Nervosismo : Habitualmente, no h razo para encaminhar ao neurologista, exceto quando presente sinais ou sintomas de leso orgnica do SNC. Avaliar, conforme o caso, encaminhamento Sade Mental. Sequela de AVC: a prescrio e acompanhamento de reabilitao fisioterpica deve ser feita pelo Fisiatra. Mesmo a avaliao de dficits

motores por sequela de AVC ou trauma para fins de obteno de benefcios ou passe livre deve ser feita pelo Fisiatra. Manifestaes psicossomticas: manifestaes orgnicas ou queixas subjetivas que compoem sndrome depressiva ou ansiedade devem ser motivos para encaminhamento Sade Mental, e no ao Neurologista.

OFTALMOLOGIA PRINCIPAIS MOTIVOS DE ENCAMINHAMENTO A)baixa acuidade visual B)conjuntivite e dor ocular c)retinopatia hipertensiva/diabtica A
HISTRIA CLNICA EXAME FSICO EXAMES COMPLEMENTARES ESSENCIAIS HIPTESE DIAGNSTICA TRATAMENTO MOTIVO DO ENCAMINHAMENTO CONTRAREFERNCIA

Baixa acuidade visual Histria suscinta, citando presena de outras patologias, em especial Diabetes e Hipertenso. Citar os achados significativos. nenhum enumerar Enumerar medicamentos em uso Detalhar o motivo do encaminhamento ao especialista. Retornar ao nvel secundrio, mas com acompanhamento mais frequente na UBS ( com relatrio de contra-referncia ). em geral, o paciente adulto faz a procura direta do especialista por perceber alterao na acuidade visual, no sendo necessrio o encaminhamento mdico. Nos casos de crianas ( de 4 a 16 anos ), necessrio fazer a triagem prvia para medir a acuidade visual. S h indicao de encaminhar ao oftalmologista quando h alterao no teste de acuidade visual, devendo ser informado o valor encontrado no teste.. Tambm em crianas, alm da acuidade visual, fazer a medida do PPC (ponto prximo da convergncia). Se este no for normal, pode causar sintomas semelhantes aos da baixa acuidade visual, necessitando de encaminhamento e tratamento. Em crianas abaixo de 4 anos, o encaminhamento dever ser feito por mdico. Conjuntivite e dor ocular Relatar a histria suscintamente, com referncia a sintomas concomitantes tais como ardor,

OBSERVAES

B
HISTRIA CLNICA

EXAME FSICO EXAMES COMPLEMENTARES ESSENCIAIS HIPTESE DIAGNSTICA TRATAMENTO MOTIVO DO ENCAMINHAMENTO CONTRAREFERNCIA OBSERVAES

a sintomas concomitantes tais como ardor, lacrimejamento, hiperemia ocular, cansao visual, diplopia, dor periorbitria, histria familiar de glaucoma. Relatar os achados significativos. Nenhum. Listar. Relatar os medicamentos em uso no momento Descrever os motivos de encaminhamento ao especialista. Permanecer em acompanhamento no nvel secundrio. O paciente com dor ocular aguda deve ser encaminhado a servio oftalmolgico de urgncia

C
HISTRIA CLNICA EXAME FSICO EXAMES COMPLEMENTARES ESSENCIAIS

Retinopatia diabtica/hipertensiva Descrever a histria clnica, tempo de evoluo, complicaes. Relatar os achados importantes. Imformar o valor da presso arterial. Diabetes: glicemia recente. Para Diabetes e Hipertenso, o paciente deve levar ao especialista os exames e relatrios oftalmolgicos prvios. Enumerar. Especificar os tratamentos previamente empregados e os medicamentos atualmente em uso. Especificar o motivo de encaminhamento ao especialista. Permanecer em acompanhamento no nvel secundrio. O paciente diabtico no deve ser encaminhado para realizao de refrao com a glicemia

HIPTESE DIAGNSTICA TRATAMENTO

MOTIVO DO ENCAMINHAMENTO CONTRAREFERNCIA

OBSERVAES

elevada. OUTROS MOTIVOS FREQUENTES DE ENCAMINHAMENTO: Cefalia: Quando ocasionada por problema oftalmolgico, localiza-se em geral na regio frontal, ocorrendo geralmente aps o perodo escolar ou aps esforos visuais. Cefalia matinal ou no meio da noite no est relacionada a problema ocular. Em casos de cefalia frontal, deve-se fazer diagnstico diferencial com sinusite, solicitando-se estudo radiogrfico a critrio clnico.

ORTOPEDIA PRINCIPAIS MOTIVOS DE ENCAMINHAMENTO A)dores na coluna vertebral ( cervicalgia e lombalgia ) B)deformidades: MMII, escoliose, cifose C)dor localizada a esclarecer A
HISTRIA CLNICA

Dores na coluna vertebral- cervicalgia e lombalgia Histria clnica suscinta, constando queixa, localizao, irradiao, durao e evoluo.

EXAME FSICO EXAMES COMPLEMENTARES HIPTESE DIAGNSTICA TRATAMENTO MOTIVO DO ENCAMINHAMENTO CONTRAREFERNCIA

Descrever os achados importantes. RX da rea afetada. Fazer preparo intestinal para RX de coluna lombar. Enumerar. Especificar os tratamentos empregados Especificar. Permanecer em acompanhamento no nvel secundrio Deformidades sseas (MMII, cifose, escoliose) Histria suscinta constando incio e evoluo dos sinais e sintomas. Descrever os achados importantes. Para deformidades na coluna, solicitar RX de coluna traco-lombar em AP e PERFIL enumerar Descrever os tratamentos j empregados. Relatar o motivo do encaminhamento ao especialista. Permanecer em acompanhamento no nvel secundrio os casos de deformidades sseas em crianas s devem ser encaminhado aps a idade de dois anos ( genu valgo, cambota, p torto, p plano, quedas, perna torta ), uma vez que at esta idade normal a existncia destes casos. A deformidade em progresso deve ser acompanhada pelo ortopedista.

B
HISTRIA CLNICA EXAME FSICO EXAMES COMPLEMENTARES HIPTESE DIAGNSTICA TRATAMENTO MOTIVO DO ENCAMINHAMENTO CONTRAREFERNCIA OBSERVAES

C
HISTRIA CLNICA EXAME FSICO EXAMES COMPLEMENTARES HIPTESE DIAGNSTICA

Dor localizada a esclarecer Relatar a evoluo do problema Descrever a localizao, presena de sinais flogsticos e dor ou limitao movimentao Nenhum exame deve ser solicitado enumerar

TRATAMENTO MOTIVO DO ENCAMINHAMENTO CONTRAREFERNCIA

Relatar os tratamentos realizados Descrever o motivo do encaminhamento ao especialista Permanecer em acompanhamento no nvel secundrio

OUTROS MOTIVOS FREQUENTES DE ENCAMINHAMENTO: Sequela de fratura: descrever a localizao e evoluo, os tratamentos prvios e encaminhar com RX do local afetado em AP e PERFIL. Dor articular, algias sseas, calcaneoalgias, artrose de joelho: descrever a localizao, presena de restrio ou dor movimentao e presena de sinais flogsticos. Encaminhar com RX da articulao acometida em 2 incidncias. Em caso de suspeita de esporo de calcneo, a incidncia lateral. Se o acometimento for de ombro, a incidncia AP e AXIAL OBSERVAES: o encaminhamento do paciente aps a avaliao pelo ortopedista ir variar conforme a situao, podendo o paciente ser retornado UBS para acompanhamento de posse de relatrio de contra-referncia, ou ser encaminhado para outra especialidade. O paciente deve ser orientado a levar consulta os exames que possuir e a guardar as radiografias. OTORRINOLARINGOLOGIA PRINCIPAIS MOTIVOS DE ENCAMINHAMENTO A)sinusites B)otites C)obstruo nasal A
HISTRIA CLNICA EXAME FSICO EXAMES COMPLEMENTARES ESSENCIAIS HIPTESES DIAGNSTICA

sinusites Histria clnica suscinta, relato de alergias Relatar dados importantes Radiografia de seios da face em mento-naso, fronto-naso e perfil ( ortostatismo ) Enumerar

TRATAMENTO MOTIVO DO ENCAMINHAMENTO CONTRA-

Descrever os tratamentos realizados at ento Definir o motivo do encaminhamento ao especialista. Retorno UBS p/ acompanhamento com relatrio do especialista Aps a prescrio do tratamento, e caso o controle possa ser feito na UBS, o paciente dever ser retornado UBS com relatrio de contra-referncia preenchido. O paciente com sinusite aguda, sem histria de sinusites frequentes, deve ser tratado e realizado controle de cura na UBS, sendo encaminhado especialidade apenas as sinusites crnicas ou de repetio. otites Ouvido acometido, freqncia das crises Relatar dados importantes Encaminhar exames j realizados, se for o caso. Em crianas, pedir RX de cavum ( e de seios da face se suspeitar de obstruo) enumerar Descrever os tratamentos realizados at ento Definir o motivo do encaminhamento ao especialista. Retorno UBS p/ acompanhamento com relatrio do especialista O tratamento de otites agudas aps IVAS deve ser realizado na prpria UBS. Aps a prescrio do tratamento, e caso o controle possa ser feito na UBS, o paciente dever ser retornado UBS com relatrio de contra-referncia preenchido.

REFERNCIA

OBSERVAES

B
HISTRIA CLNICA EXAME FSICO EXAMES COMPLEMENTARES

HIPTESE DIAGNSTICA TRATAMENTO MOTIVO DO ENCAMINHAMENTO CONTRAREFERNCIA OBSERVAES

C
HISTRIA CLNICA EXAME FSICO

Obstruo nasal Histria suscinta, relatar alergias Descrever dados importantes

EXAMES COMPLEMENTARES HIPTESE DIAGNSTICA TRATAMENTO MOTIVO DO ENCAMINHAMENTO CONTRAREFERNCIA OBSERVAES

Em crianas, RX de cavum (com a boca aberta). Em adultos e crianas, RX de seios da face enumerar Descrever os tratamentos realizados at ento Relatar o motivo do encaminhamento ao especialista Retorno UBS p/ acompanhamento com relatrio do especialista os casos de IVAS sem complicao devem ser tratados na prpria UBS. Aps a prescrio do tratamento, e caso o controle possa ser feito na UBS, o paciente dever ser retornado UBS com relatrio de contra-referncia preenchido.

OUTROS MOTIVOS FREQUENTES DE ENCAMINHAMENTO: Amigdalites: Encaminhar apenas casos crnicos ( amigadalites de repetio ), relatando a histria clnica, detalhando nmero de crises, frequncia, durao e tratamentos realizados. Surdez, zumbido, hipoacusia: verificar presena de cerumen ( proceder conforme orientao abaixo ) Hipoacusia: o paciente com esta queixa dever sempre ser submetido a otoscopia para se afastar a presena de cerumen impactado. Rolha de cerumen: Fazer uso de cerumin no(s) ouvido(s) afetados 3 a 5 dias para dissolver o cerumen, encaminhar ao otorrino apenas quando no conseguir fazer a lavagem. Epistaxe: Encaminhar com histria clnica constando a frequncia das crises. Afastar a presena de discrasia sangunea antes de encaminhar, pedindo coagulograma se necessrio. Vertigens/tonturas: Detalhar a histria clnica. Encaminhar aps avaliao complementar conforme cada caso: hemograma, TSH, T4 livre, glicemia, colesterol, VDRL, exame carotdeo, propedutica para problemas cervicais (artrose cervical), etc. Zumbidos: encaminhar o paciente com histria clnica suscinta, relatando os dados relevantes, em especial a presena de co-morbidades (hipertenso principalmente). Afastar a presena de cerumen e relatar os tratamentos j empregados. Cefalia: antes de se encaminhar o paciente com cefalia ao ORL, deve-se tentar afastar uma causa neurolgica. Quando encaminhar, solicitar RX de seios da face e definir o motivo do encaminhamento.

OBSERVAES: Pacientes encaminhados devido a infeces de repetio tais como sinusites, otites, amigdalites ou outras, merecem investigao clnica geral e imunolgica antes de serem encaminhados ao ORL (afastar imunodeficincias, diabetes, etc.)

PNEUMOLOGIA PRINCIPAIS MOTIVOS DE ENCAMINHAMENTO A)asma B)pneumonias de repetio C)tosse crnica A

HISTRIA CLNICA EXAME FSICO EXAMES COMPLEMENTARES ESSENCIAIS

asma Histria clnica suscinta com referncia a dispnia, tempo de evoluo e ltima crise. Relatar os achados importantes, em especial em relao ausculta pulmonar. RX de trax em PA e Perfil. A critrio do clnico ou pediatra, solicitar tambm RX de seios da face, RX de cavum, hemograma, EPF ( em crianas ) e Urina Rotina ( em crianas ). enumerar Relatar os tratamento j realizados e os medicamento com respectivas doses em uso atual. Descrever. Retorno UBS p/ acompanhamento com relatrio do especialista Pneumonias de repetio

HIPTESE DIAGNSTICA TRATAMENTO

MOTIVO DO ENCAMINHAMENTO CONTRAREFERNCIA

HISTRIA CLNICA

EXAME FSICO EXAMES COMPLEMENTARES ESSENCIAIS HIPTESE DIAGNSTICA TRATAMENTO MOTIVO DO ENCAMINHAMENTO CONTRAREFERNCIA

Relatar o incio dos sintomas, a frequncia das crises, durao, fatores de risco ( tabagismo, TBC, asma ), doenas associadas e evoluo do quadro. Relatar os achados importantes, em especial em relao a ausculta pulmonar. RX de trax em PA e Perfil. Orientar o paciente a levar para o especialista radiografias anteriores enumerar Relatar os tratamento anteriores e os medicamentos em uso atual. Descrever. Retorno UBS p/ acompanhamento com relatrio do especialista

C
HISTRIA CLNICA

Tosse crnica Histria suscinta informando evoluo, relao da tosse com esforo e com mudanas climticas, presenca de secreo e doenas associadas. Relatar os achados importantes. RX de trax em PA e Perfil, RX de cavum e seios da face, hemograma e PPD. A critrio do pediatra, solicitar tambm EPF e Urina Rotina. enumerar Informar os medicamentos em uso atual. Descrever. retorno UBS p/ acompanhamento com relatrio do especialista

EXAME FSICO EXAMES COMPLEMENTARES ESSENCIAIS HIPTESE DIAGNSTICA TRATAMENTO MOTIVO DO ENCAMINHAMENTO CONTRAREFERNCIA

REUMATOLOGIA PRINCIPAIS MOTIVOS DE ENCAMINHAMENTO A)artrose B)fibromialgia C)artrite reumatide A

HISTRIA CLNICA

artrose Encaminhar com histria suscinta informando o tipo de dor, evoluo, presena de edema articular e doenas associadas. Relatar os achados importantes, em especial a presena de sinais flogsticos articulares. RX das articulaes em AP e Perfil (radiografar articulao ou membro contralateral, mesmo sem sintomatologia), Hemograma, VHS, Ltex, PCR e cido rico. Relatar os exames anteriores. enumerar Detalhar os tratamento realizados anteriormente e os medicamento e doses em uso atualmente. Detalhar os motivos de encaminhamento ao especialista. Retorno UBS p/ acompanhamento com relatrio do especialista os casos de artrose em coluna lombar podem ser encaminhados ao ortopedista. fibromialgia Histria suscinta constando caractersticas da dor, evoluo, doenas associadas. Relatar os achados importantes.

EXAME FSICO EXAMES COMPLEMENTARES ESSENCIAIS

HIPTESE DIAGNSTICA TRATAMENTO MOTIVO DO ENCAMINHAMENTO CONTRAREFERNCIA OBSERVAES

B
HISTRIA CLNICA EXAME FSICO

EXAMES COMPLEMENTARES ESSENCIAIS HIPTESE DIAGNSTICA TRATAMENTO MOTIVO DO ENCAMINHAMENTO CONTRAREFERNCIA

Hemograma, VHS, TSH, CPK Aldolase, Ltex, FAN, PCR, W. Rose. enumerar Descrever os tratamentos j realizados. Detalhar o motivo de encaminhamento. Retorno UBS p/ acompanhamento com relatrio do especialista

C
HISTRIA CLNICA

Artrite reumatide Encaminhar com histria suscinta informando as caractersticas da dor, evoluo, presena de edema articular e doenas associadas. Relatar os achados importantes, em especial a presena de sinais flogsticos articulares. Hemograma, VHS, TSH, CPK Aldolase, Ltex, FAN, PCR, W. Rose. Enumerar. Detalhar os tratamento realizados anteriormente e os medicamento e doses em uso atualmente Detalhar os tratamento realizados anteriormente e os medicamento e doses em uso atualmente Retornar ao nvel secundrio, mas com acompanhamento mais frequente na UBS ( com relatrio de contra-referncia ).

EXAME FSICO EXAMES COMPLEMENTARES ESSENCIAIS HIPTESE DIAGNSTICA TRATAMENTO MOTIVO DO ENCAMINHAMENTO CONTRAREFERNCIA

OBSERVAES: No se deve solicitar Anti Estreptolisina O se a suspeita no for de Doena Reumtica ( Febre Reumtica ), bem como no prescrever Benzetacil ou outra medicao se no estiver confirmada a Febre Reumtica.

UROLOGIA PRINCIPAIS MOTIVOS DE ENCAMINHAMENTO A) infeces do trato urinrio B) hipertrofia prosttica C) clica nefrtica A
HISTRIA CLNICA EXAME FSICO EXAMES COMPLEMENTARES ESSENCIAIS HIPTESE DIAGNSTICA TRATAMENTO MOTIVO DO ENCAMINHAMENTO CONTRAREFERNCIA

Infeces do trato urinrio

Histria clnica suscinta contendo sinais e sintomas, evoluo, patologias associadas. Relatar os achados importantes. Exame de Urina Rotina, Urocultura , Antibiograma e Glicemia. enumerar Especificar os tratamentos anteriores e os medicamentos em uso. Detalhar os motivos do encaminhamento ao especialista. Retorno UBS p/ acompanhamento com relatrio do especialista. os caso de infeco urinria devero ser encaminhados ao urologista apenas quando refratrios ao tratamento, no havendo necessidade de encaminhar para avaliao uma primeira infeco ou infeco simples, sem associao com patologia urinria como hidronefrose ou litase. Quando em vigncia de ITU refratria ao tratamento ou de repetio, encaminhar ao urologista j de posse de ultrassonografia de rins e vias urinrias.

OBSERVAES:

B
HISTRIA CLNICA EXAME FSICO

Hipertrofia prosttica

Histria suscinta contendo sinais e sintomas, evoluo e patologias associadas. Relatar os achados importantes.

EXAMES COMPLEMENTARES ESSENCIAIS HIPTESE DIAGNSTICA TRATAMENTO MOTIVO DO ENCAMINHAMENTO CONTRA-REFERCIA

Exame de urina rotina, Urocultura, Uria, Creatinina, Glicemia e PSA Enumerar. Relatar os medicamentos em uso e tratamentos prvios. Relatar o motivo de encaminhamento ao especialista. Permanecer em acompanhamento no nvel secundrio.

C
HISTRIA CLNICA

Clica nefrtica

EXAME FSICO EXAMES COMPLEMENTARES ESSENCIAIS

Histria suscinta caracterizando os sinais e sintomas, em especial a presena de dor, sua localizao com irradiaes, evoluo e patologias associadas. Relatar os achados significativos. Exame de urina rotina. RX de abdome em AP com preparo. Quando possvel, Ultrassonografia de rins e vias urinrias. Enumerar. Relatar os tratamentos empregados. Especificar. Retorno UBS p/ acompanhamento com relatrio do especialista. o clnico dever fazer o diagnstico diferencial com lombalgia de origem steo-muscular. Encaminhar ao urologista apenas os pacientes com calculose confirmada, para avaliao de indicao cirrgica ou terapia para desobstruo, ou quando ocorrer clicas persistentes. O paciente com clica nefrtica aguda dever ser encaminhado para servio de urgncia.

HIPTESE DIAGNSTICA TRATAMENTO MOTIVO DO ENCAMINHAMENTO CONTRAREFERNCIA

OBSERVAES

PARTE IV ANEXOS
PROGRAMA DE PRTICAS NO ALOPTICAS
Homeopatia, Acupuntura, Medicina Antroposfica Este programa existe na Prefeitura de Belo Horizonte (PBH) desde 1994. Nestes 8 anos de existncia passou de 10 mdicos (8 homeopatas e 2 antroposficos) atendendo 1 ou 2 vezes por semana, resultando em 604 consultas em 1994, para 21 mdicos (15 homeopatas, 2 acupunturistas, 4 antroposficos) atendendo em sua maioria os 5 dias da semana, atingindo-se 14.994 consultas em 2001, o que demostra sua aceitao pela populao. A insero do Programa de Prticas Mdicas No-Alopticas no BH - Vida se dar na forma da montagem de, no mnimo, uma equipe de apoio s equipes do Programa de Sade da Famlia (PSF) por cada Distrito Sanitrio. Sendo esta equipe de apoio constituda por, no mnimo, um Mdico Homeopata, um Mdico Acupunturista e um Mdico Antroposfico. A equipe trabalhar em uma Unidade Sanitria como j vem acontecendo desde o incio do programa. Alm da equipe mnima por Distrito, os mdicos que trabalham em outras Unidades Sanitrias continuaro com seu atendimento. Homeopatia 1. caracterizao um tratamento mdico que estimula a fora vital do paciente para o restabelecimento da sua sade atravs de um medicamento preparado de um modo especfico (dinamizao), selecionado pelo princpio da semelhana com os sintomas representativos da enfermidade. Para isto avalia o paciente em sua totalidade, pesquisando sintomas particulares, gerais e mentais. 2. populao alvo Pessoas que desejam se tratar pela Homeopatia, do recm-nascido ao idoso. 3. equipe responsvel O mdico homeopata, auxiliares de enfermagem, enfermeiros da Unidade Sanitria. 4. captao da clientela

Demanda espontnea por Homeopatia, pacientes encaminhados por outros pacientes e pacientes encaminhados por profissionais de sade. Dentro da proposta do PSF/BH-Vida, atendimento dos pacientes encaminhados pelas Equipes de Sade da Famlia. 5. agendamento As primeiras consultas so agendadas por acolhimento especfico ou conforme a rotina prpria da Unidade Sanitria. Os retornos so agendados conforme solicitao do mdico e procura do paciente. 6. calendrio mnimo de atendimento O paciente em tratamento retornar conforme o mdico julgar necessrio para avaliar a evoluo do caso (devendo o paciente ser acompanhado com regularidade, com a frequncia das consultas sendo ditada por cada caso individualmente) e conforme a necessidade do paciente (urgncias). 7. cadastro e arquivo Os dados das consultas devem ficar registrados nos pronturios. Conforme item "9.1", estas informaes so essenciais prtica da Homeopatia e do adequado registro e arquivamento dos dados obtidos depende a continuidade do atendimento ao usurio. Dados especficos para levantamento epidemiolgico so registrados em folha prpria nomeada "movimento dirio de consultas individuais", a qual entregue na secretaria da Unidade Sanitria. 8. controle de faltosos O tratamento pelas prticas mdicas no-alopticas depende essencialmente do desejo do paciente de se submeter a ele. A cada consulta, o paciente orientado quanto ao perodo em que deve retornar. 9. procedimentos tcnicos 9.1. consulta clnica individual Anamnese homeoptica A anamnese de fundamental importncia para a prtica da Homeopatia. Pelo conhecimento minucioso das modalidades dos sintomas do enfermo (do momento e do passado), pela observao cuidadosa do seu modo de ser e de sentir, seus sintomas gerais e sonhos, e o registro escrito destas informaes, que o trabalho do mdico homeopata se inicia e do qual depende seu xito. Nesta etapa, recomenda-se ao mdico homeopata observao atenta, registro fiel do caso, ausncia de preconceitos sobre o caso, sentidos perfeitos. Exame fsico Feito rotineiramente, dirigido pelas informaes da anamnese. Repertorizao A seguir se procede ao estudo do caso, revisando os sintomas, hierarquizando-os e pesquisando-os em livros especficos (repertrios) com o fim de selecionar o medicamento homeoptico a ser prescrito, quando este for necessrio. Prescrio Homeoptica Sendo necessrio ao caso, o mdico prescreve (em uma via se o paciente tiver que comprar o medicamento e em duas vias se for fornecido pela PBH) e orienta o paciente sobre como obter o medicamento, como utiliz-lo, quando ser o retorno e como far para marc-lo, alm de dar outras orientaes necessrias evoluo do tratamento.

9.2. Assistncia Farmacutica Autorizao da Receita Quando h fornecimento de medicamentos por farmcia da rede privada conveniada com a PBH, o paciente passa no local destinado da Unidade Sanitria em que foi atendido a fim de carimbar e etiquetar sua receita e receber o endereo da farmcia onde a mesma ser aviada. Acupuntura 1. caracterizao um dos mtodos teraputicos que fazem parte da Medicina Chinesa. Aborda o paciente em sua totalidade, avaliando sua relao com ele mesmo e com seu meio ambiente. Atravs do estmulo de pontos especficos do corpo com agulhas, o mdico promove a liberao de substncias do prprio organismo, a fim restabelecer o equilbrio e a harmonia de indivduo como um todo, melhorando ou curando os sintomas estabelecidos e/ou evitando a instalao de doenas. 2. populao-alvo Pessoas que desejam se tratar pela Acupuntura, do recm-nascido ao idoso. 3. equipe responsvel O mdico acupunturista, auxiliares de enfermagem e enfermeiros da Unidade Sanitria. 4. captao da clientela Demanda espontnea pela Acupuntura, pacientes encaminhados por outros pacientes e pacientes encaminhados por profissionais de sade. Dentro da proposta do PSF/BH-Vida, atendimento dos pacientes encaminhados pelas Equipes de Sade da Famlia. 5. agendamento As primeiras consultas so agendadas por acolhimento especfico. Os retornos (sesses) so agendados com intervalos determinados pelo mdico. 6. calendrio mnimo de atendimento O paciente em tratamento retornar conforme orientao do mdico sobre a frequncia das sesses (em geral semanais ou quinzenais). 7. cadastro e arquivo Os dados da consulta devem ficar registrados nos pronturios. Conforme item "9.1", estas informaes so essenciais prtica da Acupuntura e do adequado registro e arquivamento dos dados obtidos depende o acompanhamento ao usurio. Dados especficos para levantamento epidemiolgico so registrados em folha prpria nomeada "movimento dirio de consultas individuais", a qual entregue na secretaria da Unidade Sanitria. 8. controle de faltosos A cada consulta o paciente orientado quanto ao perodo em que deve retornar (em geral as sesses so semanais ou quinzenais). O paciente avisado que ao faltar a duas sesses consecutivas sem justificativa, ter seu horrio preenchido por outro paciente. O que poder ser revertido conforme justificativa, dando seguimento ao acompanhamento. 9. procedimentos tcnicos

9.1. consulta clnica individual feita uma anamnese mdica com perguntas especficas e exame fsico visando o diagnstico clnico dentro do ponto de vista da medicina chinesa. Depois o mdico aplica agulhas em pontos especficos do corpo, que so prescritos de acordo com o diagnstico realizado. Durante a sesso as agulhas permanecem no corpo entre 20 e 30 minutos, quando ento so retiradas. A seguir agendado o retorno.

Medicina Antroposfica 1. caracterizao Ela uma ampliao da medicina comum. Nela, o ser humano compreendido em corpo, alma e esprito. Na Medicina Antroposfica, o indivduo reconhecido como nico, com um jeito prprio de ser e de se colocar no mundo, que o torna diferente de todas as outras pessoas. Ento a Medicina Antroposfica leva em conta no s as queixas fsicas e emocionais mas tambm o modo que as pessoas tm, individualmente, de se colocarem diante do mundo e da vida, nas suas relaes com os outros, etc. 2. populao-alvo Pessoas que desejam se tratar pela Medicina Antroposfica, do recm-nascido ao idoso. 3. equipe responsvel O mdico antroposfico, auxiliares de enfermagem, enfermeiros do Centro de Sade. 4. captao da clientela Demanda espontnea, pacientes encaminhados por outros pacientes e pacientes encaminhados por profissionais de sade. Dentro da proposta do PSF/BH-Vida, atendimento dos pacientes encaminhados pelas Equipes de Sade da Famlia. 5. agendamento As primeiras consultas so agendadas por acolhimento especfico. Os retornos so agendados conforme solicitao do mdico e procura do paciente. 6. calendrio mnimo de atendimento O paciente em tratamento retornar conforme o mdico julgar necessrio para avaliar a evoluo do caso (devendo o paciente ser acompanhado com regularidade, com a frequncia das consultas sendo ditada por cada caso individualmente) e conforme a necessidade do paciente (urgncias). 7. cadastro e arquivo Os dados da consulta devem ficar registrados nos pronturios. Conforme item "9.1", estas informaes so essenciais prtica da Medicina Antroposfica e do adequado registro e arquivamento dos dados obtidos depende a continuidade do atendimento ao usurio. Dados especficos para levantamento epidemiolgico so registrados em folha prpria nomeada "movimento dirio de consultas individuais", a qual entregue na secretaria da Unidade Sanitria. 8. controle de faltosos O tratamento pelas prticas mdicas no-alopticas depende essecialmente do desejo do paciente de se submeter a ele. A cada consulta, o paciente orientado quanto ao perodo em que deve retornar. 9. procedimentos tcnicos

9.1. Consulta clnica individual geralmente uma consulta longa, porque alm das queixas do paciente, interessam vrias outras coisas, tais como seus hbitos, o seu modo de vida, a sua postura diante do mundo e das dificuldades, a sua maneira de ser (o seu temperamento), os acontecimentos importantes do seu passado, a sua histria de vida. A prescrio mdica tem carter curativo, porm principalmente preventivo em vrias situaes de vida do paciente nas quais ele dever lidar com mudanas de vida, adaptaes, perdas afetivas, etc. Faz-se inclusive puericultura de acordo com a viso antroposfica. Alm de medicamentos dinamizados, so usados tambm chs, cremes e leos.

Cludia Prass Santos.