INTERCULTURALIDAD EN SALUD

Experiencias y aportes para el fortalecimiento de los servicios de salud

NDICE

PRESENTACIN PRLOGO RECONOCIMIENTOS INTRODUCCIN

Captulo 1

INTERCULTURALDAD Y SALUD
Mxico, Sociedad multicultural El enfoque intercultural Antecedentes La interculturalidad en la salud. Las barreras culturales La competencia cultural Educacin para la salud Resolucin de conflictos y negociacin intercultural Interculturalidad y participacin comunitaria Otros mbitos de la interculturalidad
Captulo 2 Derechos humanos e interculturalidad Interculturalidad y Biotica Interculturalidad y gnero Cultura y adicciones

INTERCULTURALIDAD EN LA ATENCIN A LA SALUD DE LAS POBLACIONES INDGENAS

La Salud de los Pueblos indgenas Problemtica intercultural Indicadores interculturales: miradas indgenas a la calidad de la atencin mdica
Captulo 3 Cultura y mortalidad materna: un caso El alcoholismo en la poblacin indgena: Segundo Caso

INTERCULTURALIDAD COMO POLTICA EN SALUD

Hacia una poltica intercultural en salud La Secretara de Salud y el marco legal de la poltica intercultural El Programa Nacional de Salud y el Programa Sectorial de Salud 2007 2012 El enfoque intercultural en los programas de salud
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Herramientas interculturales para el fortalecimiento de los diferentes procesos educativos y operativos en los Servicios de salud.
Lineamientos interculturales para el personal de salud Encuentros interculturales Las consultas informadas Metodologa de asamblea comunitaria indgena para fortalecer los procesos de consulta informada Modelo de Atencin intercultural del embarazo, parto y puerperio El enfoque intercultural en los espacios donde se prestan los servicios de salud

El hospital intercultural sustentable. Una propuesta para el fortalecimiento de los servicios de Salud en sociedades multiculturales
Introduccin Saludable para la gente Saludable para el ambiente salud sin dao Sustentabilidad energtica y econmica Servicios interculturales

Acreditacin de unidades para la consolidacin de la propuesta intercultural.

Herramienta para evaluar las acciones interculturales en la remocin de barreras culturales

Captulo 4

LA MEDICINA TRADICIONAL INDIGENA MEXICANA

La medicina tradicional indgena Diagnstico situacional Medicina Tradicional e identidad cultural Marco legal de la medicina tradicional El sistema mdico tradicional
Principales causas de enfermedad en los modelos de salud indgenas El modelo tradicional de atencin del embarazo y parto

Articulacin del Sistema Nacional de Salud con la Medicina Tradicional Relacin entre el Sistema Mdico Tradicional, el convencional y los complementarios Poltica de Reconocimiento, Modulacin y Fortalecimiento de la Medicina Tradicional Mexicana
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Captulo 5

Medicina tradicional y salud comunitaria Medicina tradicional y su enseanza Estrategias de interrelacin de los servicios de salud con la medicina tradicional Relacin Intercultural con las parteras tradicionales (Encuentros de Enriquecimiento Mutuo) Autosistematizacin de la medicina tradicional

LAS MEDICINAS COMPLEMENTARIAS

Definicin
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Desarrollo en el Mundo Aportes del enfoque sistmico Prcticas derivadas del Sistema Mdico occidental. El Sistema Mdico Tradicional Chino El Sistema Mdico Tradicional Ayurveda Situacin en Mxico Marco legal Poltica de Fortalecimiento de la Oferta de Servicios con Sistemas Complementarios de Atencin a la Salud
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Captulo 6

Modelo de validacin Fortalecimiento de los servicios de salud con otros modelos mdicos Hacia un modelo integrador

EL ENFOQUE INTERCULTURAL EN SALUD Y SUS APORTES PARA UNA REVISIN DE LOS PARADIGMAS EN EL CAMPO DE LA SALUD
Introduccin Los paradigmas Los paradigmas en el desarrollo de la medicina occidental Los paradigmas de la medicina occidental en la actualidad Los paradigmas provenientes de otros modelos mdicos
Derivados de la cultura occidental Paradigmas provenientes de otros modelos mdicos no occidentales

La Interculturalidad en la construccin de una propuesta para el futuro Conclusiones

GLOSARIO BIBLIOGRAFA

PRESENTACIN

El avance de las telecomunicaciones ha hecho posible una comunicacin rpida y cada vez ms directa entre las naciones, los pueblos y las personas que habitamos este planeta. Ello nos ha permitido entender las dimensiones globales de la diversidad cultural que existe y que se manifiesta en todas las esferas de la convivencia humana, entre ellas la salud. Hoy reconocemos, que la manera en que entendemos el mundo, el cuerpo, la salud y la enfermedad, cambia de una cultura a otra. En este contexto, cobra gran relevancia el tema de la diversidad cultural y sus implicaciones en el marco conceptual y operativo de los sistemas de salud de todos los pases y particularmente de aquellos que como Mxico son multiculturales. La interculturalidad en salud se ha convertido en elemento central de las definiciones en materia de polticas pblicas en salud, porque en las sociedades contemporneas como la nuestra, es imperativo fortalecer los derechos humanos y los principios democrticos de no discriminacin, tolerancia, respeto y solidaridad social. Con profundo agrado veo que en nuestro pas hay cada vez mayor conviccin de parte de las autoridades y de la sociedad en general por avanzar de forma incluyente y respetuosa en las polticas de interculturalidad en salud, fortaleciendo los servicios y mejorando la calidad e impacto de los mismos en todos los grupos y regiones del pas. Prueba de ello es este libro que me honro en presentar, el cual incorpora los elementos de la poltica intercultural que la Secretara de Salud ofrece y promueve en el Sistema Nacional de Salud. El documento describe, con la claridad que da el conocimiento profundo de las manifestaciones culturales de los pueblos y una larga experiencia de campo, los elementos de la diversidad presente en Mxico, as como su manifestacin en la oferta de servicios y las demandas de los usuarios. Asimismo, expone a la medicina tradicional indgena milenaria como un sistema completo de atencin a la salud y hace una referencia de las medicinas complementarias que se ofrecen en Mxico y su innegable relacin con el sistema de salud. Sin duda, una de las virtudes de este texto es que ofrece elementos muy valiosos para los tomadores de decisin, los mdicos, enfermeras y dems trabajadores de la salud, los auxiliares comunitarios y en general para el pblico relacionado con los servicios de salud en las comunidades indgenas, con el afn de abrir canales de comunicacin y tender puentes de entendimiento que derriben las barreras que impiden prestarlos con calidad y eficacia. Adicionalmente, concluye con una propuesta que marca la pauta para desarrollar una medicina abierta a nuevas opciones teraputicas eficaces y culturalmente aceptadas con un enfoque multidimensional que integra a la persona, la cultura, la sociedad y el ambiente. De forma simbitica, los planteamientos de este libro estn presentes en el Programa Nacional de Salud 2007-2012 y las recientes reformas a la Ley General de Salud, que contempla elementos de interculturalidad en los servicios, la medicina tradicional, las medicinas complementarias y la atencin a la salud de los pueblos indgenas. De igual manera, el texto asume la interculturalidad como factor clave para mejorar la calidad y la equidad en la atencin en una oferta de servicios dirigida a una poblacin nacional ricamente diversa.

Con la propuesta de Interculturalidad en los servicios de salud contenida en este libro, la Secretara de Salud fortalece el impulso a la equidad de gnero y el respeto a los derechos humanos, con el objetivo de brindar servicios sensibles a la multiculturalidad nacional. Asimismo, permite consolidar la estrategia sectorial de fortalecimiento de los servicios, con la introduccin de otros modelos clnico teraputicos, conocidos como medicinas complementarias alternativas, a travs de una propuesta sustentada en los principios de apertura y seguridad, que permite abordar y cumplir la atribucin rectora respecto a los temas que la sociedad demanda, bajo las premisas de la Organizacin Mundial de la Salud y de nuestro propio marco legal. Estoy convencida que esta obra dar al lector un cmulo de conocimiento y elementos tiles, para reconocer y avanzar en la consolidacin de un sistema de salud universal e incluyente, enfocado particularmente en la poblacin que por razones culturales, se ha rezagado del ejercicio efectivo del derecho a la proteccin de la salud. Todos los seres humanos debemos acceder a las mismas oportunidades de desarrollo y al ejercicio del derecho a la proteccin de nuestra salud, con pleno respeto de nuestra cultura y tradiciones. Dra. Maki Esther Ortiz Domnguez Subsecretaria de Innovacin y Calidad.

PRLOGO

Uno de los elementos que definen las caractersticas del naciente siglo XXI es el tema de la interculturalidad. Entre muchos otros, para los profesionales de la salud es bienvenido doblemente, ya que, por un lado, ubica el reconocimiento a la importancia de lo cultural y su influencia para refrescar la visin humanista del arte de curar. Por otro, implica el reconocimiento a la importancia de la participacin de la poblacin, de sus expectativas y condiciones en la definicin del quehacer y cmo hacer para la promocin y la atencin de la salud. Considerando que el tema de la interculturalidad en salud es un paradigma en construccin, la propuesta que a lo largo de los ltimos cinco aos ha venido difundiendo y posicionando la Secretara de Salud en Mxico es fruto de la experiencia acadmica, institucional y operativa de distinguidos personajes y actores sociales vinculados directa e indirectamente con operatividad de los programas dirigidos a la poblacin indgena y campesina; en el contexto urbano, en la relacin de los servicios de salud con la multiculturalidad, diversificada por gnero, edad, preferencias sexuales y religiosas y personas con capacidades diferentes en distintas regiones del pas, ejerciendo y experimentando en los ltimos 20 aos diversas estrategias y programas. En este sentido, la presencia de un libro como ste, resalta la importancia de la cultura y la diversidad en el contexto del acelerado desarrollo tecnolgico del siglo XXI y su correspondiente influencia en el mbito de la salud. Surge esta propuesta en medio amplios procesos emergentes derivados por el desarrollo tecnolgico y el surgimiento de la comunicacin global confrontando, desde los cada vez ms influyentes espacios electrnicos de la comunicacin y de la internet, las diferentes percepciones que tiene sobre la sociedad cada individuo y grupo, situaciones complejas como resultado de las profundas transformaciones influenciadas por el comercio y el desarrollo de la economa, de las migraciones y de los procesos de cambio que afectan incluso al medio ambiente, con repercusiones en los sistemas sociales y culturales y su influencia en la convivencia humana y en los procesos de generacin de lo que conocemos bajo el concepto de salud. El libro que se presenta a continuacin puede considerarse como una experiencia nica muy positiva y un faro en la construccin de una innovadora identidad institucional en el proceso de rectora de la Secretara de Salud. La Secretara de Salud a travs de este libro, asume la responsabilidad de fortalecer un proceso conjunto hacia una poltica de interculturalidad, desarrollada ya en las valiosas experiencias del Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS), a travs de su Programa IMSS Oportunidades y de instituciones que desde otros mbitos de la accin gubernamental, impulsa la Comisin Nacional para el Desarrollo de los Pueblos Indgenas (CDI), la Secretara de Educacin Pblica, a travs de la Coordinacin General de Educacin Intercultural Bilinge, el Consejo Nacional de Fomento Educativo (CONAFE) y por el personal de salud de entidades de diferentes estados del pas. Cabe mencionar la influencia y apoyo que la Organizacin Panamericana de la Salud ha venido impulsando a travs de la Iniciativa SAPIA1 la cual en los servicios de salud de Mxico con el tema de la interculturalidad cae en tierra frtil. El libro describe las acciones que hasta ahora se han impulsado en Mxico hacia la consolidacin de un sistema complementario de atencin a la salud, como la inclusin de otros modelos y/o prcticas teraputicas de atencin a la salud ampliamente utilizadas y legitimadas por la sociedad, como la acupuntura humana en el tratamiento de adicciones o de la medicina
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Organizacin Panamericana de la Salud-Organizacin Mundial de la Salud. Documento CD37/20 sobre la iniciativa Salud de los Pueblos Indgenas de las Amricas.

tradicional indgena en los Hospitales Integrales de Puebla. Esta posicin de apertura permiten vislumbrar soluciones promisorias para problemas que ahora parecen irresolubles en el campo de la medicina y de la salud pblica, considerando la necesaria aplicacin de slidos argumentos que permitan el desarrollo responsable de los sistemas de salud, en una constante bsqueda de hacer ms amable, segura y eficiente a la medicina. En su apartado de la Interculturalidad, el libro propone definiciones, justifica la importancia de incorporar este tema en las acciones de salud, propone estrategias, ubica objetivos inmediatos y a largo plazo, (poblacin a la que va dirigida, programas que deben incorporarla), comparte experiencias de diseo, difusin, concertacin e implantacin; promueve la participacin con una nueva ptica acorde con los procesos de participacin ciudadana, de las instituciones de salud y la concertacin de acciones con la poblacin a la que van dirigidos los programas. Bajo este contexto, instrumenta una propuesta para abordar la atencin a la salud de los pueblos indgenas y clarifica un abordaje respetuoso desde una visin que impulsa los derechos humanos y de gnero, promoviendo, como elemento central de su identidad cultural, el fortalecimiento y desarrollo de la medicina tradicional indgena. Otro valor de este libro es el fomento de la participacin social; propicia atender y entender los saberes y conceptos de la poblacin sobre el proceso salud-enfermedad-atencin, ubicando en las estrategias enunciadas, las acciones interculturales que requieren de modificaciones al marco jurdico, analizando al mismo tiempo estos procesos para su inclusin coherente en los sistemas de salud. Este elemento es central en el ejercicio de las funciones de las instituciones pblicas, ya que determina una etapa dinmica e innovadora en la reestructuracin de los sistemas de salud: considerar las expectativas de usuarios que en sociedades informadas ejercen de una manera cada vez ms plena y autnoma sus derechos ciudadanos. Asimismo, la propuesta considera la inclusin de la competencia cultural para la formacin de los recursos humanos en salud y describe la experiencia que desde este mbito institucional ha impulsado la Secretara de Salud por conducto de la Subsecretara de Innovacin y Calidad, para impactar las acciones interculturales desde la formacin de estudiantes de medicina y enfermera. El objetivo de una poltica intercultural es la salud de la poblacin en su concepto ms amplio. El gran aporte que este enfoque nos ofrece es el resultado de una interaccin con respeto y apertura, tanto con la poblacin usuaria de los servicios, como con los actores de diferentes modelos mdicos a los que recurre y utiliza la poblacin como la mencionada medicina tradicional, de la cual existe un extenso captulo que describe conceptos, definiciones y estrategias, y que en el marco de una visin sobre la atencin a la salud de los pueblos indgenas abre a una comprensin diferente de la calidad de la atencin, y presenta todo un abanico de posibilidades y caminos para promover la salud y enfrentar la enfermedad. Finalmente, desarrolla las acciones para abordar el tema de las medicinas complementarias y alternativas, su situacin en Mxico y las estrategias para su inclusin en el Sistema Nacional de Salud desde el mbito de calidad de la atencin, cuya efectividad, aceptabilidad social y costo efectividad permita, junto a los avances del desarrollo mdico, lograr un Modelo Integrado de Atencin a la Salud. Dr. Enrique Ruelas Barajas

RECONOCIMIENTOS

Este libro es producto del trabajo realizado desde agosto de 2002 a enero de 2008 por la Direccin de Medicina Tradicional y Desarrollo Intercultural, de la Secretara de Salud, en diversas temticas, propuestas y modelos, aportaron su experiencia directa e indirectamente en l muchas personas que proporcionaron su punto de vista al respecto. Sobre la temtica de interculturalidad reconocemos las opiniones, el aporte terico y las experiencias que han orientado sustancialmente esta propuesta; agradecemos a Sylvia Schmelkes a quien le reconocemos su trabajo como investigadora en educacin; a Patricia Casasa Garca, de la Escuela Nacional de Enfermera y Obstetricia (UNAM), Silvia Olvera, del Consejo Nacional para la Cultura y las Artes (CONACULTA), Frida Villavicencio, del Centro de Investigaciones y Estudios Superiores en Antropologa Social (CIESAS), del Profesor Miquel Rodrigo Alcina, de la Universidad de Barcelona, por su trabajo en el complejo tema de la comunicacin Intercultural, al Doctor Jaime Ibacache Burgos y Ana Llao por sus experiencias y su trabajo con las comunidades Mapuches, a las Doctoras Cuahuteotitla Jimnez Castaeda, del Instituto Politcnico Nacional (IPN), a Luz Ma. Chapela de la Secretara de Educacin Pblica (SEP), a las Licenciadas Reyna Hurtado Ponce, de la Escuela Nacional de Enfermera y Obstetricia de la Universidad Nacional Autnoma de Mxico (UNAM) y a Nelly Martnez Camilo, de la Escuela Superior de Enfermera y Obstetricia del IPN. Asimismo, reconocemos la retroalimentacin recibida por todos los compaeros de la Secretara de Salud que fungen como replicadores estatales de Interculturalidad en Jalisco, Quertaro, Michoacn, Puebla, San Luis Potos, Yucatn, Hidalgo, Colima, Chihuahua, Morelos, Veracruz, Campeche y Tabasco, con especial nfasis al Dr. Ral Martnez, al Dr. Alejandro Morales, a la Enf. Evangelina Xite Ferro y al Ing. Amelio Gonzlez Qui. Respecto al captulo de Medicina Tradicional, hacemos un reconocimiento especial a todos los Terapeutas Tradicionales (Curanderos, Hueseros, Yerbateros y Parteras) de los estados de Campeche, Veracruz, Yucatn, Michoacn, Oaxaca, Guerrero, San Luis Potos, Chihuahua, Nayarit, Morelos, Puebla, Chiapas, Durango, Sonora y Tlaxcala, que han compartido sus conocimientos, expectativas, percepciones y demandas. En relacin con los aportes tericometodolgicos agradecemos el acompaamiento de la partera tradicional Doa Hermila Diego Gonzlez, ex presidenta del Consejo Estatal de Mdicos Indgenas Tradicionales del Estado de Oaxaca, y del mdico tradicional Santiago Hortela Sarmiento, Presidente de la Organizacin de Mdicos Tradicionales Indgenas de la Regin del Papaloapan, del personal del Instituto Nacional de Antropologa (INAH-DEAS): Maestra Mara Elena Morales Anduaga, Silvia Ortiz Echaniz, Dra. Mara del Carmen Anzures y Bolaos y del Maestro Faustino Hernndez Prez. Asimismo, destacamos el aporte de las Maestras Marina Villegas y de Gante y Roxana Camacho Morfin, Profesoras Investigadoras del IPN; de la Mtra. Abigail Aguilar Contreras, Jefa del Herbario Medicinal del Instituto Mexicano del Seguro Social, del Dr. Erick Estrada Lugo, Profesor Investigador de la Universidad Autnoma de Chapingo y del Antroplogo Jorge Miranda Pelayo, Jefe del Departamento de Fortalecimiento al Proceso Educativo, de la UNAM. En el Captulo de Medicinas Complementarias tomamos los comentarios y las opiniones emitidos en diferentes eventos por las Doctoras Mara Eugenia Pulido lvarez, Cuahuteotlita Jimnez Castaeda, Rosario Snchez Caballero, Magdalena Rodrguez Flores, Amalia Medina Uribe, Berta Salgado Cadena, Remedios Sandoval Muoz, y Carmen Pineda Betanzos, y por los DoctoresToms Alcocer Gonzlez, Sergio Arturo Ruiz Zamitiz Bonilla, Gabriel Carln Vargas, Arturo Gmez Mera, Vctor Baltasar Villavicencio, Federico Rivas Vilchis, Roberto Garca Gonzlez e Yves Requena, la Dra. Mara Ernestina Moctezuma Lechuga y por el Profesor Herv
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Louchouarn. Un homenaje aparte y con profundo respeto y agradecimiento merece el Dr. ngel Salas Cuevas (q.e.p.d) quien nos acompa de manera muy cercana hasta finales de 2008. Para el Captulo de Poblaciones Indgenas e Interculturalidad aprovechamos los aportes y opiniones de las Licenciadas Roco Casariego Vzquez, Mara de Lourdes Quintanilla Rodrguez, y Patricia Veloz vila, de los Licenciados Aureliano Esparza Velasco y Manuel Aguilar Soto, de las Antroplogas Imelda Hidalgo Morales y Fabiola Garca Vargas, de los Doctores Enrique Gmez Bernal, Augusto Cesar Snchez Garca, Ignacio Bernal Torres, Ral Martnez Ziga, Ral Fabin Muoz y Ernesto Daz Couder, y de las Maestras Alejandra Arellano Morales y Almandina Crdenas Demay. Participaron en la revisin y enriquecimiento del Captulo de los Paradigmas en el Campo de la Salud, el Antroplogo Gabriel Bourdin Rivera, y las Antroplogas Leonor Teso Gentile, Azlea Calleja Bello y el Dr. Francisco Blanco Favela. Los aportes de las Secretaras Estatales de Salud se los debemos a los Doctores ngel Ren Estrada Arvalo, Alied Bencomo Alerm, Maria del Socorro de la Cruz, Florencio Jimnez Lpez, lvaro E. Arceo Ortiz, Carlos Baroni Gutirrez, Roberto Morales Flores y Diana C. Carpio Ros. La revisin editorial estuvo a cargo del Dr. Alonso Restrepo Restrepo y la Dra. Mara Beatriz Duarte Gmez, consultores de la Organizacin Panamericana de la Salud en Mxico. En la revisin general del libro participaron los Doctores Jacobo Finkelman Morgersten, Jos Moya Medina y Roco Rojas Almeida, as como el Dr. Ignacio Bernal Torres de la Comisin Nacional para el Desarrollo de los Pueblos Indgenas, Delegacin Oaxaca. Quedan muchos otros compaeros ms que, sin estar mencionados aqu, ocupan un espacio especial en el corazn de todos nosotros. Finalmente, agradecemos el apoyo de las Licenciadas Noemi Lugo Maldonado y Mara de la Luz Muoz, quienes son responsables de proyectos estratgicos en la Direccin, a nuestras compaeras secretarias Rita Hernndez Martnez, Martha Secundino Nolasco y Arlette Jaimes Rodrguez, a Janet Flores Olivares y al Licenciado Horacio Jardn Quevedo, por su apoyo en la implementacin de nuestra plataforma de capacitacin virtual.

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INTRODUCCIN

Este libro presenta las experiencias, propuestas y reflexiones de la denominada Poltica intercultural que la Secretara de Salud viene desarrollando e impulsando bajo el impulso y directrices de la Subsecretara de Innovacin y Calidad, desde el ao 2002. Pretende compartir las estrategias y acciones propuestas e implementadas ya en los servicios de salud, tanto en regiones rurales como urbanas, conjuntando teora, experiencia y resultados concretos para lograr su consolidacin e implantacin en los diferentes proyectos y programas dirigidos a la poblacin en contextos multiculturales. Mxico es una sociedad que reconoce su composicin multicultural, expresado en la Constitucin Mexicana2. Esto significa que existen en su seno mltiples identidades construidas desde el mbito y la influencia de la cultura, que generan diferentes miradas acerca de la realidad, el mundo, la vida, el cuerpo, la salud, la enfermedad y la muerte. Estas expresiones culturales tienen relacin con las transformaciones histricas, el avance cientfico, las ideas dominantes de cada poca, las percepciones religiosas, los procesos productivos y tecnolgicos y las costumbres particulares de cada pueblo y/o grupo social. Consideramos que la deshumanizacin por el que se cuestiona a la medicina actual tiene relacin directa con un proceso de desarrollo donde la ciencia, uno de los componentes de la cultura occidental, se ha impuesto como la nica fuente de conocimiento y anlisis de la verdad, en menoscabo de otros elementos cualitativos de la comprensin social y humanstica, impulsando la creencia en una sola verdad universal respecto a la salud. Esto dificulta establecer una relacin de escucha, apertura e incorporacin respecto a los planteamientos derivados de otros modelos explicativos en el mbito mdico y mucho menos, planteamientos son sustentados por grupos humanos tradicionalmente desvalorizados, como al conocimiento en salud de las poblaciones indgenas. Esa actitud ha permeado en la sobrevaloracin de la dimensin biolgica y tcnica en la formacin del personal de salud, restndole importancia a los aspectos psicolgico, social, cultural y ambiental del proceso salud-enfermedad-atencin, con lo cual se priva de la posibilidad de lograr un impacto cuantitativo y cualitativamente mayor. Para hacer la presentacin a esta propuesta, el captulo primero presenta un acercamiento respecto a la composicin multicultural de las sociedades actuales, las cuales no se reducen al mosaico tnico-indgena que en nuestro pas es altamente significativo y abundante. Abarca tambin al gnero, la edad, la preferencia sexual, la religin, la clase social, y la identidad gremial. Describe el contexto histrico del planteamiento intercultural, que no es exclusivo del campo de la salud, profundizando en l y en sus aplicaciones. Enuncia y explica tambin las barreras culturales de los servicios de salud y la propuesta para lograr la competencia cultural en los servicios de salud, para eliminarlas. Adems, trata otros elementos que el enfoque intercultural permite analizar desde diferentes facetas y miradas: el riesgo, la educacin en salud, la participacin comunitaria, el conflicto, la perspectiva de gnero, los derechos humanos y las adicciones. Ver con nuevos ojos, es una frase que resume el resultado de la comprensin de diferentes aspectos de la realidad inherentes a la salud, obtenidos con el cambio de valores y actitudes derivado de la comprensin de lo intercultural, como una forma humanstica de convivencialidad; lo cual propiciar actitudes de respeto, comprensin y apertura de parte de
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Artculo 2. Constitucin Poltica de los Estados Unidos Mexicanos.

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cualquiera que los asuma y, en el caso de los profesionales de los servicios de salud, del desarrollo de habilidades y conocimientos que permitan una mayor comunicacin e interaccin con la poblacin que atiende y su cultura; mejorando el impacto clnico y educativo que se realiza en las unidades de salud, propiciando la comprensin y el enriquecimiento en la convivencia entre grupos culturales diferentes. La interculturalidad como una forma de relacin horizontal, incluyente y respetuosa entre personas y grupos humanos con caractersticas culturales y posiciones diversas, propone herramientas significativas para escuchar, aprovechar y establecer aportes sinrgicos entre diversos modelos de explicacin de la salud. El enfoque intercultural en salud ha demostrado que tiene un gran potencial de aplicacin para mejorar la interaccin y los servicios que se otorgan con todos los grupos culturales de nuestro pas. En el caso de los pueblos indgenas esto es muy claro y determinante. Esto es detallado en el segundo captulo. Los pueblos originarios forman parte de los grupos sociales que ms han sufrido los procesos de marginacin, pobreza y discriminacin. Las propuestas que desde las instituciones oficiales se les ofrecen para el mejoramiento de sus condiciones de vida y de salud, deben pasar forzosamente por sus manos, sus ojos y sus odos. Se requiere de una articulacin de todos los esfuerzos de cada una de las reas de nuestras instituciones y, como punto de partida, considerar la manera como ellos viven el mundo y perciben los servicios de salud. El enfoque intercultural aporta herramientas para interactuar de una manera respetuosa y horizontal con estos grupos de la poblacin, entendiendo sus percepciones de la realidad, temores, expectativas y propuestas. La existencia de diferentes modelos sobre los procesos que definen la salud provoca amplias polmicas en el mundo mdico educado en la cultura de Occidente. Sin embargo, existen otros sistemas que tambin cuentan con un cuerpo de conocimientos y prcticas, que desde otra manera de entender el mundo despliegan un conjunto de procedimientos preventivos y teraputicos que han adquirido reconocimiento por diversos sectores sociales en el mundo entero. El captulo tercero presentamos un modelo explicativo a partir de la teora de sistemas y la antropologa mdica para comprender de una manera integral todos los sistemas mdicos, partiendo del sistema mdico tradicional indgena, se sustenta como un sistema de atencin a la salud y pieza clave en la identidad cultural de nuestra poblacin indgena y que presenta, adems, elementos valiosos para promover, preservar y restaurar la salud individual y colectiva. Las medicinas complementarias, tambin llamadas alternativas, paralelas y no convencionales, son abordadas en el captulo cuarto, como prcticas de sistemas diferentes de atencin a la salud, describiendo sus aportes, las estrategias para incorporar los modelos validados, as como caminos para abrir responsablemente el conocimiento y aprovechamiento que otros sistemas y terapias existentes en el pas y utilizadas por la poblacin nos puedan ofrecer. Toma en cuenta una nueva visin en la planeacin y diseo de los servicios de salud, acorde con los cambios epidemiolgicos, sociales y culturales que inciden en la era de las sociedades globales. El quinto captulo formula una poltica intercultural para la salud, que aborda el fortalecimiento de los programas de aplicacin directa con la poblacin, y de los espacios de salud a travs del enfoque intercultural, y estrategias para desarrollar la competencia cultural del personal de los servicios y de los estudiantes de ciencias de la salud. Esta poltica integra la definicin de estrategias para conseguir una articulacin complementaria de los servicios de salud con otros modelos y sistemas mdicos. Primero, con la medicina

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tradicional indgena mexicana y posteriormente, con otras medicinas ya reconocidas en el marco legal, como la acupuntura humana y la homeopata. Con respecto a la poblacin indgena se presenta una propuesta para mejorar la atencin a estas poblaciones, plantea acciones especficas e indicadores de calidad a la atencin mdica elaborados desde la perspectiva indgena y describe propuestas para incorporar cambios perceptibles en la valoracin de necesidades considerando su cultura, como el uso de las lenguas indgenas por los profesionales que atienden a estos grupos tnicos en los servicios de salud. Abrirnos a los otros y a lo otro tiene una serie de consecuencias inusitadas. Permite enriquecernos con planteamientos nuevos e insospechados, adems de volver la mirada para conocernos a mayor profundidad desde miradas externas. El proceso intercultural cuando es genuino y coherente abre la puerta para que los diferentes modelos culturales que interactan se enriquezcan mutuamente. En este sentido, el proceso de enriquecimiento que la Secretara de Salud ha recibido como consecuencia de la apertura que los procesos interculturales le han brindado, ha permitido la revisin crtica e histrica de los paradigmas que sustentan nuestra prctica, y facilitado la apertura para conocer otros planteamientos diferentes y complementarios. El resultado ha sido una visin nueva y complexiva de la salud, que nos obliga a replantear nuestros horizontes. Con este reto, desarrollamos el captulo seis y finalizamos el libro.

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Captulo 1 INTERCULTURALDAD Y SALUD 3

Mxico, Sociedad multicultural
Ninguna sociedad en el mundo es homognea en su composicin cultural. En el caso de Mxico, se reconoce y se identifica como un pas multitnico y pluricultural. En los ltimos 10 aos, el pas ha experimentado un amplio movimiento social a favor de la diversidad y el respeto a los derechos humanos. Como producto de estas condiciones se impulsan modificaciones en diferentes ordenamientos legales,4 con el fin de fomentar una cultura de respeto a todos lo grupos que conforman la sociedad para orientar la labor de las dependencias pblicas gubernamentales respecto a esta diversidad, manifiesta y necesaria en regiones urbanas diversificadas y con ms pertinencia en regiones donde habita poblacin indgena. Coexisten en esta sociedad plural mltiples miradas desde las cuales se construye nuestra identidad, determinadas por el gnero, la cultura tnica, la clase social, la edad, la preferencia sexual, la asociacin gremial y muchos otros factores que permiten y moldean la identidad cultural.
Gnero Etnia Idioma Barrial Edad
Estudios

Clase

Tipo de familia

Constitucin fsica Religin

Regin Rural o urbana Aficiones

IDENTIDAD CULTURAL

Orientacin sexual

Profesin o gremio Nacionalidad

Enfermedades o discapacidades

Estado civil

La Flor de la Identidad Cultural5

La interculturalidad se refiere a la interaccin entre culturas, de una forma respetuosa, horizontal y sinrgica, donde se concibe que ningn grupo cultural est por encima del otro, favoreciendo en todo momento la integracin y convivencia de ambas partes. En las relaciones interculturales se establece una relacin basada en el respeto a la diversidad y el enriquecimiento mutuo; sin embargo no es un proceso exento de conflictos, estos se resuelven mediante el respeto, el dilogo, la escucha mutua, la concertacin y la sinergia.

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Autores: Dr. Jos Alejandro Almaguer Gonzlez, Vicente Vargas Vite y Dr. Hernn Jos Garca Ramrez.

En el marco de la Constitucin y de la elaboracin de diversas leyes secundarias, como el Artculo 2 de la Constitucin, la Ley General de Derechos y Cultura Indgena, la Ley General de Derechos Lingsticos de los Pueblos Indgenas, la Carta de los Derechos de los Pacientes, la Carta de los Derechos de los Mdicos y de la Carta General de los Derechos Humanos, entre otros documentos normativos.
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La Flor de la Identidad Cultural. Esquema adaptado de Garca Ramrez Mayela, Manual de Incidencia Poltica desde las Mujeres. El Salvador: Programa de las Naciones Unidas para el Desarrollo. PNUD; 2003.

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El enfoque intercultural Aunque es un concepto que recientemente se ha socializado en el mbito de la salud, muchos investigadores de la comunicacin y la cultura, se han interesado por su definicin, aplicacin y desarrollo ya que su principal caracterstica y diferencia con otros conceptos como el multiculturalismo y el pluralismo, es su intencin directa de promover el dilogo y la relacin entre culturas y no solamente su reconocimiento y visibilizacin social. La interculturalidad est sujeta a variables como: diversidad, la definicin del concepto de cultura, obstculos comunicativos como la lengua, las polticas poco integristas de los Estados, jerarquizaciones sociales marcadas, sistemas econmicos que excluyen a diferentes sectores de la sociedadad; es decir, la interculturalidad se ha utilizado para la investigacin en problemas comunicativos entre personas de diferentes culturas y en la discriminacin de etnias, principalmente. Otros mbitos de los estudios interculturales son aplicados en el mbito de la educacin, los estudios de mercado y su aplicacin en el diseo de polticas en Salud. Esto tiene una referencia muy marcada en el impulso a polticas interculturales en los pases sudamericanos, como Chile, Bolivia, Ecuador, Per y Venezuela. Como modelo de convivencia y como proceso comunicativo, la interculturalidad propone la definicin de condiciones especficas para la interaccin equitativa entre grupos culturales diferentes, cada uno con una verdad, una visin especial de mundo (cosmovisin) y un marco de referencia y paradigmas respecto a diferentes aspectos de la realidad. Desde este planteamiento, se presupone que no existe una verdad nica, inamovible y permanente. Todos los paradigmas estn en continuo cambio y responden a diferentes aproximaciones de la realidad, que difcilmente pueden ser absolutas. Esta definicin de interculturalidad plantea que al interactuar de manera positiva grupos culturales que comparten un espacio geogrfico determinado, se generan alternativas de solucin frente a un problema, que seran muy difciles de encontrar desde la visin de un solo grupo, con planteamientos y caractersticas diferentes. Se seala de esta manera que la diversidad puede ser fuente de riqueza. Por tanto, entendemos por interculturalidad, al proceso de convivencia en el que las personas, grupos e instituciones, con caractersticas culturales y posiciones diversas, conviven y se relacionan de manera abierta, horizontal, incluyente, respetuosa y sinrgica en un contexto compartido. 6 En esta relacin se reconoce al otro como un ser digno de ejercer todos sus derechos, valorando la diversidad como riqueza potencial. Se sustenta en cuatro principios bsicos: Reconocimiento de la diversidad. Respeto a las diferencias. Relaciones equitativas. Enriquecimiento mutuo.

La interculturalidad implica una relacin donde varios grupos de poblaciones culturales diferentes conviven y se relacionan compartiendo espacios territoriales, lingsticos y jurdicos. Sin embargo, a diferencia de la multiculturalidad, donde un grupo cultural mantiene una hegemona sobre las dems poblaciones, en las relaciones interculturales existe la disposicin del reconocimiento a partir del ejercicio de derechos, no como concesin ni claudicacin de los
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Se comprende por sinergia la asociacin de diferentes elementos que actuando conjuntamente generan un producto mayor del que se deriva de la suma del empleo individual de cada uno de ellos.

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privilegios de un grupo ante otro, sino como el marco para potenciar relaciones hacia la convivencia social. En pases europeos donde los fenmenos migratorios plantean nuevos retos hacia las relaciones sociales, las propuestas interculturales, emanadas de los estudiosos de la comunicacin, proponen esquemas para el abordaje conceptual hacia la relacin entre culturas.7 Por todo esto, la palabra interculturalidad da a entender horizontalidad, aceptacin, respeto, inclusin, equidad, reciprocidad y solidaridad. El concepto de interculturalidad significa tambin una relacin de intercambio, a partir de la cual cada una de las partes involucradas puede construir algo nuevo que no habran podido construir de manera independiente. Esto se hace posible por la adquisicin, en una negociacin y comparacin conceptual y sinrgica, de elementos que antes no tenan, y que muy probablemente no habran tenido de haberse mantenido dentro de su cultura sin abrirse al otro. La interculturalidad pretende: 8 1. Que exista un espacio y tiempo comn para los grupos humanos diferenciados por elementos culturales como la lengua, la identidad tnica o territorial; favorece no slo el contacto, sino tambin el encuentro. 2. Abarcar a las minoras, pero junto a la gran mayora y, por tanto, incide en las discriminaciones personales, familiares e institucionales del conjunto social. 3. Promover el conocimiento y el reconocimiento de las distintas culturas que conviven, aceptando las diferencias culturales como algo positivo y enriquecedor del entorno social y ambiental. 4. Favorecer la toma de conciencia de un mundo global e interdependiente, en donde la relacin entre diferentes no sea en condiciones de desigualdad. 5. Ensear a afrontar de los conflictos de forma positiva, no negando que existen y son reales, asumiendo que pueden ser motor del cambio para mejorar.

Antecedentes
El enfoque intercultural en salud, como concepto y como marco que sustenta las acciones para nuevos modelos de atencin en la salud, toma referencia de las teoras de la comunicacin originadas en los Estados Unidos en la dcada de los 50s9, del indigenismo y de la teora de sistemas. Otras influencias son los modelos de comunicacin intercultural y su aplicacin a los procesos de comunicacin en los procesos de migracin, cuyo principal terico es Miquel Rodrigo
7 8

Rodrigo Alcina Miquel. Elementos para la comunicacin Intercultural. Universidad de Barcelona; 1997.

Tomado de: Mndez M. Orientaciones para la interculturalidad, valores culturales dominantes. Grupo de profesores de educacin compensatoria de la Subdireccin Territorial Madrid/Oeste. Mndez M, coordinador. Madrid, Espaa: Centro Nacional de informacin y Comunicacin Educativa. Ministerio de Educacin y Ciencia; mayo 1997.
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Uno de los aportes ms importantes para una definicin intercultural es el conocimiento del concepto de comunicacin intercultural. Como gua orientadora, el terico que ms influye en el modelo institucional es Miquel Rodrigo Alsina, quien define dos conceptos que se aplicarn en los procesos de sensibilizacin/capacitacin: la competencia cognitiva y la competencia emotiva.

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Alsina.10 Otro elemento presente en los modelos y los procesos de gestin intercultural, son las experiencias de gestin autonmica de los pueblos indgenas en Nicaragua de la Costa Atlntica, la lucha de los pueblos Mapuches en Chile y las poblaciones indgenas en Bolivia, que bajo un enfoque intercultural autonmico han sido planteados por diferentes estudiosos11. Son determinantes las teoras desarrolladas por Ivn Illich12, quien a partir de los aos cincuenta, tom en cuenta las experiencias en la interaccin con las poblaciones multiculturales religiosas de Nueva York (irlandesas y latinas), extendiendo el anlisis intercultural posteriormente a la educacin, la convivencialidad,13, 14 la equidad, y al desarrollo latinoamericano. En relacin a su proceso como modelo histrico en Mxico, el enfoque intercultural incorpora el anlisis de las corrientes del indigenismo. Como producto de los cambios provocados por la Revolucin de principios del siglo XX y la necesidad de reconstruir el pas, se desarroll el Integracionismo, corriente terica iniciada por intelectuales como y Jos Vasconcelos y que influy en el mbito educativo del pas durante la mayor parte del siglo XX. Esta corriente identificaba la cultura indgena con el atraso y la pobreza, y enfatiz en un proyecto de nacin que pretenda alcanzar el desarrollo a travs de hacer coherente y homognea la raza nacional (la mestiza), unificando el idioma y la cultura.15 La influencia del Integracionismo alcanz el campo de la salud y el de la antropologa mdica, en los cuales los trminos de interculturalidad y medicina intercultural son difundidos en Mxico por los trabajos publicados por el Dr. Gonzalo Aguirre Beltrn, quien seala el concepto intercultural16 como parte de diferentes estrategias para incorporar a los indgenas a la cultura mdica nacional de manera respetuosa y antidiscriminatoria. Estas propuestas denominadas indigenistas se propusieron liberar al indio de una intermediacin opresiva y explotadora con diversos segmentos de la poblacin, desarrollando una propuesta intercultural en el contexto de las polticas integracionistas.
10 11

Miquel Rodrigo Alcina. La comunicacin Intercultural Espaa. Editorial Antrhopos.

Myrna Cunninham, Alta Hooker. La experiencia de la salud intercultural como una herramienta para la equidad en las Regiones Autnomas de Nicaragua Cunningham Myrna, 2002 Washington, DC.
12

En los aos cincuenta a partir de experiencias en la interaccin con las poblaciones multiculturales religiosas de Nueva York (irlandesas y latinas). Ivn Illich, escritor, sacerdote y filsofo austriaco, funda en la Universidad Fordham el Centro de Formacin Intercultural (CIF). El propsito del CIF era capacitar a los misioneros norteamericanos para entender y respetar las culturas de los pases latinoamericanos, propiciando un dilogo intercultural entre semejantes. En 1961 decide trasladar el Centro a Cuernavaca, Mxico, dadas las mejores condiciones para el ejercicio eficiente de sus recursos, fundando el Centro Intercultural de Documentacin (CIDOC).
13

Illich introduce el trmino convivencialidad aplicndolo a las herramientas y, por extensin, a las instituciones y a las sociedades que respetan y promueven la autonoma de la gente en un plano de igualdad y equidad, en un contexto de diversidad cultural, respetando sus propias individualidades y diferencias.
14 15

Illich I: La Convivencialidad. . Barcelona Espaa: Barral Editores; 1974.

NivnBoln E. La diversidad cultural: cuatro problemas urgentes. En: La Jornada, Mxico, DF. Centroamrica por la diversidad cultural. CONACULTA UNESCO. Mxico, DF: 2005.
16

Seala Aguirre Beltrn en su libro Antropologa mdica: La medicina intercultural acta exclusivamente en comunidades de cultura diferente a la nacional y su funcin especfica es la induccin de los conceptos racionales y comprensivos de la medicina moderna en la cultura de la comunidad. La sustitucin de los conceptos y prcticas tradicionales, mgico-religiosos, no es un proceso fcil, en realidad implica un cambio concomitante en los restantes aspectos de la cultura y esto slo puede llevarse a su completa realizacin cuando los programas sanitarios estn acoplados a programas integrales de desarrollo de la comunidad. La funcin cultural de la salud pblica moderna reside en el cambio de hbitos y modos de vida en los enfermos crnicos o inhabilitados La funcin social de la medicina intercultural tiene como finalidad la de fracturar la estructura dual de la medicina dominical, evitando un trato discriminatorio para las distintas clases sociales o los grupos tnicos diferentes. En: Aguirre-Beltrn G. Antropologa mdica. Mxico, DF: Centro de Investigaciones y Estudios Superiores en Antropologa Social;1986: 260-261.

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Para los aos 70s, los conceptos y elementos tericos interculturales surgidos desde el campo educativo impactaron en Mxico al mbito de la salud. Gracias a esto a los aportes de intelectuales como Guillermo Bonfil Batalla 17,18 y a los movimientos reivindicativos de los pueblos indgenas, no slo en Mxico sino en diferentes pases de Amrica Latina. Las polticas pblicas cambiaron de rumbo en el ltimo cuarto del siglo XX. Producto de estas influencias, en 1992 en Mxico, se llev a cabo la reforma constitucional que estableci que La Nacin Mexicana tiene una composicin pluricultural sustentada originalmente en sus pueblos indgenas generando un marco a los procesos reivindicativos de los pueblos indgenas en el Estado de Chiapas y que se concretaron, posterior al conflicto armado del movimiento Zapatista, reformas constitucionales de carcter nacional en los aos 2001 y 2004. Con ello, en la Constitucin Poltica de nuestro pas y con la modificacin del artculo 2, se reconocen los derechos de los pueblos indgenas a preservar todos los elementos de su identidad cultural, as como a aprovechar debidamente la medicina tradicional. Cabe sealar que en el mbito latinoamericano, estos procesos y cambios constitucionales han tenido un impacto cada vez mayor en los pases con alta existencia de poblacin indgena: Chile, Bolivia, Colombia, Nicaragua, Venezuela, Ecuador y Per; los cuales son ejemplo de pases Americanos que impulsan cambios constitucionales en favor de los pueblos indgenas y bajo un marco similar para la interculturalidad. Sin embargo, cabe destacar tambin, que es una visin comn de estos pueblos el ubicar la visin intercultural especficamente para lo indgena, a diferencia de Mxico, en que diversas instituciones utilizan la metodologa intercultural en las relaciones con diferentes segmentos de la sociedad multicultural. Estas diferencias responden a condiciones contextuales que permiten o no una mayor participacin de la sociedad en un amplio proceso de ejercicio ciudadano, impulsado por la Secretara de Salud.

Proceso Intercultural:
El esquema siguiente muestra la interculturalidad como un proceso que se realiza a partir y desde diferentes niveles y en el cual se pueden ubicar diferentes niveles de competencias. El primero (A), inicia con relaciones de respeto, trato con dignidad y escucha, reconociendo al otro como diferente a m, que puede contar con un modelo distinto de percibir la realidad, facilitando un primer nivel de comunicacin intercultural. Se pretende que poco a poco la relaciones interculturales se enriquezcan hacia el siguiente nivel: dilogo horizontal (B), que fomente la confianza y el empoderamiento, donde el que se cree ubicado en un nivel inferior, logre una relacin de igualdad con el que se cree de un nivel superior, para interactuar con igualdad de oportunidades; (relacin donde los dos ganan). El tercer nivel es la comprensin mutua (C), donde se desarrolla la empata como la capacidad de ponerse en los zapatos del otro. Finalmente, el nivel ms avanzado del proceso intercultural es la Sinergia (D), que es el resultado de la potenciacin de varios elementos que actuando de manera articulada, producen un resultado mucho mayor que la suma del efecto de los mismos actuando de manera aislada (uno ms uno es mayor que dos). Es el nivel donde ms se valora la diversidad.

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18

Bonfil-Batalla G. Mxico profundo: una civilizacin negada, Mxico, DF: CIESAS-SEP; 1987.

Bonfil-Batalla G, Identidad y pluralismo cultural en Amrica Latina. Buenos Aires: Fondo Editorial del CEHASS, Centro de Estudios Antropolgicos y Sociales Sudamericanos..Puerto Rico: Editorial de la Universidad; 1992.

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INTERCULTURALIDAD
Cuando al resolver un problema desde enfoques diversos, se encuentran resultados y soluciones que difcilmente se conseguiran de manera independiente. En este nivel la diversidad se valora como oportunidad.

D D

SINERGIA

PROCESO INTERCULTURAL

Entendimiento del otro(a) Enriquecimiento mutuo COMPRENSIN Sintona y resonancia. (Capacidad y disposicin para MUTUA comprender e incorporar lo planteado por el otro(a) Empata. (El ponerse en los zapatos del otro(a)

DILOGO HORIZONTAL

Se favorece una interaccin horizontal con igualdad de oportunidades. Reconocimiento de que no hay una verdad nica. Empoderamiento. Relacin ganar ganar Trato con dignidad. Al usuario de los servicios se le escucha respetuosamente y como persona, propiciando la libre expresin de sus percepciones y creencias, independientemente de su edad, sexo, etnicidad, y otras caractersticas.

RESPETO

La interculturalidad en la salud
Desde diferentes espacios que analizan la atencin de los servicios pblicos de salud, se han expresado mltiples sealamientos sobre la manera como las personas son tratadas cuando acuden a solicitar atencin mdica. La queja constante es la percepcin de los usuarios respecto a las actitudes de indiferencia, deshumanizacin, despersonalizacin y discriminacin por parte del personal mdico y de enfermera de los Servicios de Salud. A los pacientes y sus familiares no se les escucha y no se toma en cuenta sus opiniones respecto a lo que esperan de los servicios mdicos. Sealan tambin que es comn el maltrato y regaos ante las creencias y prcticas que manifiestan sobre la salud y la enfermedad. Esto se ha expresado no slo respecto a los grupos indgenas y campesinos, sino tambin por mujeres, ancianos, personas con orientaciones sexuales diferentes, pacientes con VIH-sida y con enfermedades mentales. Lo comn a todos estos cuestionamientos es la falta de respeto a la privacidad, el menosprecio de sus opiniones y la desinformacin de que son objeto. Estos aspectos terminan por incidir en su percepcin sobre de los servicios de Salud y de la atencin del personal, influyendo en el desapego a las indicaciones mdicas, en el abandono de los

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tratamientos y en la resistencia al uso de los servicios que, en casos extremos, ha llegado a la confrontacin y al choque cultural. Estos cuestionamientos enfatizan la necesidad de considerar las necesidades y la percepcin de los usuarios como un elemento esencial de la misin de los servicios de salud. Desafortunadamente y contrario a esto, en muchos casos se ha llegado al atropello de los derechos humanos de los pacientes, en especial en zonas indgenas.

Las barreras culturales

Existen una serie de barreras que dificultan y limitan el acceso a los servicios de salud. Las barreras de acceso en general se pueden identificar en barreras econmicas, geogrficas y culturales. En este sentido y con el propsito de atenuar las barreras geogrficas, se implement la construccin de centros y casas de salud cada vez ms cercanos a la poblacin, adems de programas de ampliacin de la cobertura y la extensin de los servicios con equipos de salud itinerantes, Caravanas y auxiliares de salud. En el ao 2003 se constituy el Sistema Nacional de Proteccin Social en Salud, conocido popularmente en Mxico como el Seguro Popular.19

IMPACTO Servicios de Salud Accesibilidad Poblacin

OBSTCULOS Econmicos Geogrficos Culturales

El otro grupo de barreras es definido como barreras culturales, y estn determinadas por las caractersticas (diferencias) entre la cultura de las instituciones de salud y la cultura o culturas de los usuarios de los servicios. Debido a estas barreras, los servicios se perciben como fuente de malestares y riesgos. En el caso de las poblaciones indgenas, sta posee diferentes conceptos de causalidad de las enfermedades, derivados de una cosmovisin particular desde la cual percibe una serie de riesgos en los servicios y espacios de salud, que dificultan el que acudan a ellos libremente. Las barreras culturales pueden identificarse tambin desde cuatro mbitos.20 1. Las que se presentan desde la estructura y de los servicios (sistema). 2. En el establecimiento o espacio de salud. 3. En el personal prestador de servicios de salud. 4. En la poblacin usuaria.
19

El Seguro Popular se cre en 2001. Se caracteriza por ser un seguro pblico y voluntario, dirigido a las familias sin seguridad social en materia de salud, con el fin de evitar su empobrecimiento por causa de gastos catastrficos en salud. Fuente: Seguro Popular. Disponible en: http://www.salud.gob.mx/unidades/dgpfs/contenido.php?sccpmr_id=1
20

Clasificacin modificada de: Matamala M I, Berlagoscky F, Salazar G, Nez L. Calidad de la atencin. Gnero. Salud reproductiva de las mujeres? Santiago de Chile: COMUSAMS ACHNU, 1995.

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En la estructura de los servicios Los factores que pueden jugar como barreras culturales en la organizacin de los Servicios, tienen que ver con la forma en que se organiza la direccin de los mismos, los marcos ticos del personal directivo y de quien ofrece sus servicios y atiende a los usuarios, las formas del ejercicio del poder, los programas, planes, normas, prejuicios, valores, la participacin de los usuarios y el ejercicio de la ciudadana en ellos. En tanto que es un sistema, las relaciones que establece la institucin de salud con las personas usuarias estn traspasadas culturalmente por el desbalance de poder y la valoracin peyorativa sobre la percepcin que poseen los usuarios. En el establecimiento o espacio de salud Estas barreras tienen que ver principalmente con la concepcin que la poblacin tiene del confort y los conceptos sobre la asignacin de valores y/o funciones en espacios especficos, lo cual es definido por su cultura, los recursos materiales y el clima de la regin. Esto aplica con el aspecto y diseo de los espacios y en elementos como las sealizaciones, el mobiliario, la dieta para enfermos, y los espacios para los nios y las nias, para el hospedaje de familiares, y para la paz espiritual (capillas). En el personal prestador de servicios de salud. Las principales barreras que se presentan son: ubicacin social y status de las personas, su capacidad y habilidades de comunicacin, la capacidad de comprensin de cdigos culturales de los usuarios y las usuarias, valores, prejuicios, condiciones de trabajo, formas de ejercer el poder, el idioma y la lengua. Las personas prestadoras interactan con los y las consultantes en funcin de su propia cultura, formacin profesional y gnero. En la relacin entre personas se ponen en juego sus capacidades y carencias. En las personas consultantes o usuarias Los elementos que intervienen como barreras culturales, tienen que ver con la percepcin de la salud y de la enfermedad; la conciencia de derechos, conocimientos, ubicacin social, experiencias negativas con el personal de los servicios de salud, el idioma o la lengua, la capacidad de comprensin de los cdigos culturales del personal prestador de servicios de salud, prejuicios, normas sociales, experiencia reproductiva, sexual, laboral y ciudadana.

La competencia cultural Como habilidades y conocimientos para el desempeo en los Servicios de Salud
Conceptualmente, una competencia es un conjunto de destrezas, habilidades, conocimientos, caractersticas conductuales los que, correctamente combinados frente a una situacin de desempeo laboral, predicen un desempeo superior. Es aquello que distingue los rendimientos excepcionales de los normales y que se observa directamente a travs de las conductas de cada ocupante en la ejecucin cotidiana de una actividad21. La competencia se estructura en base a tres componentes fundamentales: el saber actuar, el querer actuar y el poder actuar. Por competencia cultural entendemos la habilidad y capacidad para interactuar y negociar con grupos culturalmente diversos, comunicndose de una forma respetuosa y eficaz de acuerdo
21

Dalziel, M., Cubeiro, J. & Fernndez, G. (1996). Las competencias: clave para una gestin integrada de los recursos humanos. Espaa, Ediciones Deusto.

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con las mltiples identidades de los participantes o usuarios, fomentado actitudes de respeto, tolerancia, dilogo y enriquecimiento mutuo, constatando que la verdad es plural y relativa, y que la diversidad puede ser fuente de riqueza. Ser culturalmente competente se refiere a la capacidad del personal de los servicios de salud para fomentar una comunicacin respetuosa y eficaz de acuerdo con las mltiples identidades de los participantes y/o usuarios de los servicios, promoviendo para s mismo y para los usuarios de los servicios, actitudes de respeto, tolerancia y dilogo, constatando que la verdad es plural y relativa, y que la diversidad puede ser fuente de riqueza. La competencia cultural implica el conocimiento y la empata hacia los diferentes integrantes o usuarios, la comprensin de su percepcin del mundo, la capacidad de no calificar o descalificar a ninguno por ser diferente y la deteccin de las barreras culturales existentes, diseando estrategias para eliminarlas. Con lo anterior, por organizaciones y servicios culturalmente competentes, se identifican a aquellas instituciones con la capacidad para interactuar y negociar eficazmente con grupos culturalmente diferenciados. La competencia cultural acenta las ventajas de la diversidad cultural, celebra las contribuciones de cada cultura, anima los resultados positivos de obrar recprocamente y apoya compartir las responsabilidades y oportunidades. Por ello, la estructura, la direccin y las actividades de la institucin deben reflejar los nuevos valores, perspectivas, estilos y prioridades. Los servicios de salud culturalmente competentes son aquellos donde es posible evitar, detectar y eliminar las barreras culturales presentes en el sistema, en los espacios y las perspectivas de los prestadores, fomentando actitudes de respeto, tolerancia y dilogo, permitiendo impulsar la participacin social, la comunicacin asertiva y el conocimiento de los marcos filosficos, cientficos y culturales que sustentan la cultura, creencias y preferencias de la poblacin, respecto a las prcticas mdicas y curativas de la medicina institucional y de otros modelos de atencin a la salud diferentes a la medicina convencional, presentes en las preferencias de la sociedad. La competencia cultural pretende desarrollar las habilidades institucionales y personales para establecer relaciones respetuosas, horizontales, y empticas con todos los tipos de usuarios que acuden a los servicios de salud. Esta competencia comprende:

El conocimiento del contexto cultural de la regin donde va a desempearse como

profesional de la salud.

La identificacin de la singularidad cultural de la poblacin usuaria que acude al servicio. El Indagar los conocimientos y prcticas de prevencin y atencin que tiene la familia y
la comunidad sobre la enfermedad especfica que se quiera promover en su atencin y prevencin.

La escucha de los usuarios desde su manera de percibir el mundo y la comprensin de

la percepcin que de causalidad y riesgo posee la poblacin usuaria.

El conocimiento de los marcos filosficos, cientficos y culturales que sustentan otros

modelos y prcticas teraputicas.

La escucha y el respeto a la percepcin de la persona usuaria sobre su enfermedad.

Tomando en cuenta sus expectativas, expresiones y prcticas en torno al proceso saludenfermedad-atencin.

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 La eliminacin de actitudes de burlas, regaos y evite comentarios que generen o

aumenten sentimientos de culpa de la paciente.

La escucha de las expectativas que los usuarios tienen sobre como quieren ser
atendidos y su opinin de la atencin que se les ofrece.

La informacin a profundidad y en la lengua de los usuarios si son indgenas

monolinges, de los procedimientos, beneficios y consecuencias de la atencin ofrecida, asegurndose de su comprensin y de su consentimiento. Promover que no decidan por ellos y ellas terceras personas.

La comunicacin intercultural asertiva.

La modificacin de procedimientos y espacios para favorecer la satisfaccin de los usuarios desde su cultura. La sensibilizacin y capacitacin intercultural, promoviendo el trato digno con todos los usuarios culturalmente diferentes.

Educacin para la salud

En la educacin para la salud, se aplican diferentes modelos educativos, la mayora derivan de un modelo vertical expositivo. Con el modelo intercultural, se ha elaborado una propuesta educativa que promueve relaciones de enseanza-aprendizaje de manera horizontal y colaborativa. sta se nutre de propuestas educativas crticas y dialgicas como la derivadas de Paulo Freire22, 23 , Piaget24 , Illich25 y Vigotsky26. A diferencia de los modelos convencionales, la educacin para la salud ya no pretende el cambio de actitudes de la poblacin, como el objetivo principal. Esa postura responsabiliza (o culpa) a la poblacin de la enfermedad, sin tomar en cuenta otros determinantes de tipo econmico, social, cultural y ambiental. El modelo educativo convencional parte de que el educando es un receptor de la informacin que posee el educador.27 La educacin se concentra en transmitir informacin, sin reconocer el conocimiento previo que se encuentra en el otro extremo del proceso educativo. En una educacin intercultural el propsito de las actividades educativas se dirige hacia la apropiacin del conocimiento por parte de la poblacin considerando sus propias experiencias. Esto implica la promocin de la independencia y autonoma en el anlisis de su situacin, la toma de decisiones, el planteamiento de sus necesidades y las acciones conjuntas en la interaccin con otros sujetos y en ciertas situaciones, con los servicios de salud.
22
23

Freire P. La educacin como prctica de la libertad. Montevideo: Tierra Nueva; 1969.

Freire P: Educacin liberadora: dimensin poltica; educacin liberadora: dimensin sociolgica; educacin liberadora: dimensin metodolgica. Bogot: DEC-CIEC; 1973.
24

Chapman, M. La evolucin del Constructivismo: orgenes y desarrollo del pensamiento de Piaget. Cambridge University Press. 1988.
25 26

Illich, I. La sociedad desescolarizada, Joaqun Mortiz, Mxico,1985.

Vigotsky L. Pensamiento y Lenguaje: Teora del Desarrollo Cultural de las Funciones Psiquicas. Mexico, 2004. Edit. Quinto Sol.

Werner D, Bower B. Aprendiendo a promover la salud. Mxico, DF: Ed. Centro de Estudios Educativos y Fundacin Hesperian; 1991.
27

24

Para ello son importantes tres elementos: 1. La socializacin del conocimiento tanto preventivo como curativo, que permita fortalecer la salud, prevenir enfermedades, responder a emergencias y padecimientos menores, utilizar adecuadamente los servicios de salud y aprovechar los diferentes recursos de eficacia comprobada. Este conocimiento en torno a la salud debe partir de reconocer y socializar el conocimiento previo que ya posee la poblacin, complementndolo con la informacin til que pueda proveerse de los servicios de salud. 2. La participacin activa en la identificacin de causas y soluciones a los problemas de salud, desde la historia y punto de vista de la comunidad. 3. El uso activo de los servicios de salud, con participacin de la poblacin como sujeto y no como objeto, de manera que los servicios informen de sus acciones a la poblacin usuaria. El modelo educativo de participacin que sugiere la Interculturalidad, facilita la comprensin de la tarea educativa de manera muy diferente. Como antecedente, en el campo de la salud, es ampliamente conocido el libro Aprendiendo a promover la salud,29 en el cual se plasma esta metodologa horizontal, ilustrndola con mltiples experiencias en todo el mundo. El modelo educativo convencional
Yo s

El modelo educativo convencional parte de que el que ensea sabe y que el educando no. Este ltimo es un receptor pasivo.
No escucho

Informo y capacito

El instructor informa y capacita, el alumno recibe y escucha. Como se parte de que el educando no sabe, el instructor no requiere escuchar nada.

No sabes

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Y qu es lo que no escuchamos?
Yo s Conocimiento previo Comprensin de la realidad

El conocimiento previo que tiene el educando sobre el tema. Sus experiencias vivenciales sobre el tema particular. Tampoco la manera como percibe y comprende la realidad. Cmo entiende la salud y la enfermedad. No escuchamos qu expectativas se tiene con esta accin educativa. Qu se espera de m. Y por ltimo, no escucho sus cdigos de comunicacin.

No escucho

Sus expectativas No sabes

Cdigos de comunicacin

Yo s

Conocimiento previo Comprensin de la realidad No escucho Sus expectativas Cdigos de comunicacin

Desvaloracin y disminucin de su autoestima Incomprensin mutua Resistencia e insatisfaccin Interpretacin deformada (decodificacin aberrante)

No sabes

Modelo educativo intercultural Para propiciar una relacin intercultural en la educacin en salud, es necesaria una actitud de escucha activa que demuestre inters por los conocimientos y opiniones del otro, denotando una actitud franca de apertura para el enriquecimiento mutuo. La relacin ya no es vertical, sino horizontal y dialgica. Escucha mutua
Yo s diferente a ti T sabes diferente a m

Enriquecimiento mutuo

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In ef ic a ci a e d u c at iv a

Y si no escucho estos elementos se producen las siguientes consecuencias:

En este modelo se parte del supuesto, que yo s diferente a ti, y que t sabes diferente a m, y que es fundamental escucharnos mutuamente para enriquecernos los dos. Se reconoce que el conocimiento del otro es valioso precisamente porque es diferente. Esto puede ampliar mi visin de la realidad, as como mi conocimiento puede ampliar la suya. Al escuchar activamente al otro, que posee saberes diferentes a los mos, se producen efectos positivos: S escucho Conocimiento previo Consecuencias El conocimiento vivencial aporta mucho. Reconocerlo trae como consecuencia: dignificacin y aumento de la autoestima Comprensin mutua y apropiacin de nuevos conocimientos Gusto por aprender y compartir Interpretaciones acertadas

Comprensin de la realidad Sus expectativas Cdigos de comunicacin

Los actores de cada modelo educativo, cuentan con una cierta resistencia para escuchar e incorporar elementos que parten de una cosmovisin diferente. Esta resistencia existe en el personal de nuestros servicios de salud cuando se relaciona con usuarios que perciben la salud y la enfermedad de manera distinta. Un ejemplo claro lo tenemos en la historia de nuestro propio modelo mdico:
El concepto de microbio como causa de enfermedad, fue propuesto por Anastasio Kircher a mediados del siglo XVII, sin embargo esta propuesta no fue atendida por la Academia de Medicina Europea, la cual consideraba una teora causal basada en los humores28 donde no exista el concepto de microbio. En 1843 el Mdico hngaro Ignac Flop Semmelweis present en la Academia de Medicina de Viena, la tesis que explicaba las muertes por fiebre puerperal que sufran las mujeres. Consider que estudiantes de medicina que en la maana haban practicado autopsias y que en las tardes atendan a stas mujeres, eran los causantes de la fiebre puerperal y poda ser explicado esto por los microbios en sus manos; lo cual podra ser prevenido con el lavado. Sin embargo, la ciencia mdica consider ridculas estas observaciones y se burlo de Semmelweis. El desprestigio fue tal y lo afect tanto que muri cuatro aos ms tarde, en un asilo para pacientes psiquitricos. Los aportes de otros investigadores como Pasteur, Koch y Lister, lograron que por fin la Academia de Medicina reconociera a los microbios como causantes de enfermedad en 1870. Sin embargo, fue hasta inicios del siglo XX cuando tom forma la educacin higinica.29 Como paradoja, pasaron casi 300 aos para que la ciencia mdica reconociera a los microbios. En el caso de la educacin en salud, se pretende que la poblacin indgena y rural comprenda este
28 29

Dubos R. El espejismo de la salud. Mxico, DF: Ed. Fondo de Cultura Econmica; 1968. Ibid.

27

concepto en plticas institucionales de tres horas. Como es de esperarse, los resultados son poco eficaces.

Cuando se tiene arraigado fuertemente un modelo conceptual, resulta difcil entender y aceptar nuevas ideas que partan de un marco de conceptos diferentes, con sentidos distintos. Ms an si no existe algo con lo cual comparar y confrontar. En el caso de las poblaciones indgenas esto se complica porque no existe la abstraccin de lo extremadamente diminuto, as como muchos conceptos y definiciones que pudieran considerarse comunes en ciertos grupos sociales, como en el caso del concepto de microbios. Es una categora conceptual que muchas poblaciones no han desarrollado. 30 Es muy difcil que la gente realice acciones que no entiende o a las que no encuentra sentido. En el caso de la educacin higinica, sta no va a funcionar mientras la poblacin no comprenda el concepto de los microbios. Esta dificultad se tiene, por ejemplo cuando a personas de la cultura urbana se les pide explicar el concepto de mal viento o mal aire. En el modelo mdico convencional, los conceptos sobre como las enfermedades se transmiten de unas personas a otras se basan en el estudio de los factores biolgicos, qumicos y fsicos. En cambio, en el modelo conceptual tradicional de origen indgena, los elementos que explican la transmisin de las enfermedades se encuentran en conceptos como mal viento, desequilibrio fro-calor y en el rompimiento de la armona familiar-social-divina-naturaleza.31 Se trata de marcos conceptuales muy diferentes que dificultan la comprensin hacia ambos lados del proceso comunicativo (falta de comprensin mutua). Aqu es donde se puede acudir a los conceptos puente. Entendemos como tal a aquellos elementos de una cultura que poseen cierta cercana conceptual con la otra y desde los cuales podemos explicar los primeros. Pongamos un ejemplo: En la cultura A se cuenta con el concepto de un cuadrado. En la cultura B se cuenta con el concepto de un trapecio.

Si yo soy de la cultura B y quiero explicar mi trapecio a la cultura A, puede ser difcil hacerlo abstractamente. Pero si me detengo a escuchar y conocer los conceptos que posee la cultura A, y encuentro que hay algo parecido a mi concepto, puedo explicar este ltimo con base en el cuadrado que posee A, sealando que son casi semejantes, pero que mi figura es ms angosta en la base y ms ancha en la parte de arriba.

30 31

Segn observaciones realizadas por Educacin, Cultura y Ecologa, A.C. (1989-1994).

Garca Ramrez Hernn. Word of the wind: Building bridges between health education and culture. En: Compas magazine for enfogenous development. Ancient visions and new challenges. Methodologies to support endogenous development. Netherlands: Ed COMPAS, ETC Ecoculture 2001; No. 4.

28

Un ejemplo En el estado de Campeche, en una experiencia educativa intercultural, se escuch a la poblacin, y especialmente a terapeutas tradicionales mayas, quienes expresaron su concepto de mal viento, que contiene una explicacin de la transmisin de enfermedades. ste se utiliz como puente intercultural, para desde all explicar el concepto de los microbios, y se complet con la construccin de la abstraccin de lo diminuto, llevando lupas y microscopios. En el plan educativo se elabor una obra de teatro titulada Los vientos y el clera que un grupo de jvenes mayas present en diferentes comunidades, con el fin de construir el concepto de los microbios a travs de la categora de mal viento. Los resultados fueron bastante positivos. Al cabo de tres aos era notoria la poblacin que demandaba sanitarios secos aboneros para prevenir enfermedades.32

Desde la perspectiva intercultural, para el mbito de la educacin en Salud se propone que a las actividades educativas se les denominen Encuentros de enriquecimiento mutuo, en el que las dos o ms partes presentan sus conocimientos sobre el mismo tema, abrindose a escuchar al otro e incorporar elementos nuevos a su propia prctica.

Resolucin de Conflictos y Negociacin Intercultural

A pesar de que el conflicto es algo natural a las relaciones humanas, casi siempre lo percibimos como un hecho negativo que puede crear un clima de ansiedad, agresividad, desconfianza y sospecha. Generalmente asociamos la idea de conflicto con situaciones desagradables que distorsionan las relaciones sociales, como una ruptura del orden que conduce al enfrentamiento de posiciones correctas o incorrectas. Esta percepcin del conflicto nos lleva a tratar de evitarlo o eliminarlo, sin intentar resolverlo de fondo. Tambin vemos el conflicto como una batalla donde unos ganan y otros pierden, o una negociacin para sacar ventajas.33 El primer paso ante un conflicto, es identificar sus caractersticas, lo cual nos ayudar a entenderlo y resolverlo mejor. Segn su naturaleza y causas los conflictos pueden ser:

Los conflictos de intereses tienen que ver con los medios para resolver necesidades u obtener los satisfactores que deseamos. stos pueden ser por recursos, seguridad personal, patrimonio, poder, prestigio, reconocimiento, inclusin, oportunidades de desarrollo, necesidades de cambio. Los conflictos de valores tienen que ver con lo que creemos, entendido esto como un sistema compartido, cuyas pautas motivan actitudes, conductas y acciones. Estos conflictos se originan
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Experiencia de promocin de la salud en Camino Real, Campeche. Educacin, Cultura y Ecologa, A.C. (EDUCE); 1989-1995. Misin Civil por la Paz. Eje temtico: resolucin positiva de conflictos. En: Trabajando por la paz. Cuaderno para la Formacin de Promotoras y Promotores. Mxico, DF: Misin Civil por la Paz. Este captulo es una adaptacin de su propuesta terico-metodolgica.

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desde las culturas, las tradiciones, la moral, la religin, los dilemas ticos, la identidad personal, las creencias bsicas y las posiciones ideolgicas. Los conflictos de derechos tienen que ver con la percepcin, conciencia y ejercicio de derechos, entendidos como la facultad reconocida de una persona o grupo para obrar o exigir en funcin de una norma o acuerdo. Parten de la conciencia del respeto o atropello a sus derechos en relacin con las leyes, normas, reglas, convenios, acuerdos, ordenamientos N jurdicos. El segundo paso ante un conflicto es considerar la manera como ste se expresa. Los conflictos se pueden manifestar desde sus necesidades, estrategias y posiciones. Las necesidades son aquellos satisfactores o condiciones que las partes requieren, ya sea de manera objetiva o subjetiva, y que estn presentes ms all de su posible solucin o cumplimiento. Ejemplos: casa, vestido, sustento, salud, trabajo. Las estrategias son los medios o caminos escogidos por cada parte para resolver las POSICIONES necesidades. Las posiciones se refieren a las posturas y actitudes con las que cada parte defiende su estrategia, frente a la situacin conflictiva, que incluye su reaccin, valoracin y juicios sobre la otra persona. Las posiciones son lo ms visible en un conflicto y frecuentemente dificultan la negociacin. Las estrategias son frecuentes causas de conflictos, y las necesidades, lo esencial y ms interno, pasa en muchas ocasiones desapercibidas.
Ejemplos de posiciones diversas: 1. Dos poblaciones requieren agua potable, pero estiman que la fuente de agua slo alcanza para una. Las dos poblaciones comparten la misma necesidad (el agua), y la percepcin de no alcance para las dos origina el conflicto, endureciendo las posiciones. 2. Un grupo de personas cuentan con una cantidad de dinero ahorrada, un a parte del mismo propone utilizarlo para mejorar la escuela, la otra propone invertirlo en la fiesta del pueblo. Este es un caso de necesidades diferentes. 3. Una pareja tiene un nio con un problema postural severo. Diferentes mdicos proponen estrategias de resolucin distintas: una es la rehabilitacin con ejercicios de movimiento, y la otra es de ciruga correctiva. Los padres asumen posiciones que afectan a su cnyuge. La madre opta por la correccin lenta a travs de la rehabilitacin, pero sin los riesgos y costos de una ciruga, y opina que su marido es un desesperado sin sentimientos. El esposo prefiere la ciruga ortopdica. Piensa que su esposa es coda, miedosa, lenta y cerrada, que no se abre a la tecnologa moderna. En este caso los dos poseen la misma necesidad (la mejora del nio), pero no comparten las estrategias, y sus posiciones dificultan la escucha mutua y la negociacin.

Cultura y conflictos de valores De los tres tipos de conflictos, los ms difciles de negociar son los de valores, porque tienen que ver con lo que consideramos como verdad (saberes, principios). Estos conflictos (de valores) se producen frecuentemente entre personas y grupos con diferentes culturas y percepcin del mundo. En la mayora de las situaciones las partes no se abren a la negociacin porque perciben que sus principios y verdades son afectados, generalmente se impone la posicin dominante y poderosa, ante la otra u otras.

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Modelo de relacin convencional ante el conflicto de valores: En muchas ocasiones, el problema no se identifica como un conflicto en el que se pueda negociar. Es comn que las instituciones de salud impongan programas a la poblacin desde una percepcin del proceso salud-enfermedad, sin interesarse por entender la percepcin y creencias de la poblacin. Las consecuencias son la incomprensin mutua, una parte gana, pero la otra pierde, se genera resistencia e insatisfaccin, y se propician nuevos conflictos.

Imponer

YO TENGO LA VERDAD

Ganar

No escucho

Impongo y Notifico

Perder

TU TIENES CREENCIAS Y MITOS

Ceder

El enfoque intercultural puede aportar para prevenir, entender y resolver los conflictos de valores de una manera diferente. La existencia de una verdad nica se cuestiona. Se propone enriquecer las alternativas desde diferentes aproximaciones a una verdad ms amplia. Modelo de negociacin intercultural ante el conflicto de valores:
Ganar

YO CREO DIFERENTE A TI

Solucin de un problema

Ganar

Escucha y enriquecimiento mutuo

TU CREES DIFERENTE A MI

En este modelo partimos de reconocer que las personas, grupos, instituciones y culturas somos diferentes, y por lo mismo vamos a diferir en la percepcin de la realidad, lo cual generalmente se traduce en necesidades diferentes y estrategias tambin distintas para resolver las primeras (recordar la manera como se expresa el conflicto, 2 paso). Tambin visualizamos que las posiciones que se han establecido para enfrentar estas diferencias generalmente son para descalificar absolutamente al otro. Ante un problema, lo primero es facilitar que cada parte exprese sus necesidades desde el marco conceptual y de valores que posee, enfatizando una escucha activa, respetuosa y atenta del otro, evitando las descalificaciones tanto a su marco conceptual, como a su persona, enfatizando la existencia de diferentes verdades y percepciones que pueden enriquecerse.

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Es necesario reconocer que en una negociacin, actuamos desde la historia que cada parte nos ha tocado vivir y, por ende, debemos negociar con emocin.
Un problema o la Solucin de un problema Enriquecimiento mutuo

PROPONGO Y ESCUCHO

ESCUCHAS Y PROPONES

Variables para negociar: El objetivo es llegar a acuerdos de beneficio mutuo, en un clima de respeto. Es importante que cada parte describa la informacin sobre su persona, grupo o institucin, para facilitar la comprensin de las necesidades, estrategias y percepcin de valores. Es importante identificar lo que se quiere negociar. Siempre negociar para construir. Nunca para disminuir o eliminar al otro. Es fundamental identificar desde el inicio de la negociacin las necesidades y estrategias de cada grupo, concentrndose en las primeras. Nunca entramparse con la discusin de las posiciones.

Ejemplo de conflicto cultural En una Jurisdiccin Sanitaria del estado de Veracruz, una comunidad indgena nhuatl arraig a todo el personal de salud del Centro de Salud, no dejndolo salir del mismo, hasta que la Jurisdiccin resolviera el asunto. Resulta que la comunidad expres las humillaciones y agresiones de que eran objeto por parte del personal, recibiendo insultos frecuentemente al ser tratados como sucios. La comunidad no entenda el concepto de higiene y microbios del personal, y ste no comprenda el concepto de salud basado en el equilibrio entre lo fro y lo caliente que tena la comunidad. Esta concepcin ltima daba origen, en ese lugar serrano fro, a una serie de mecanismos preventivos para no enfriarse cuando consideraban estar calurosos, lo cual implicaba el lavado de manos y el bao. Resultado: un conflicto que violent a la comunidad y que pudo ser ms grave.

Este modelo de comprensin de los conflictos y negociacin puede ser aplicado a todo tipo de conflictos de valores entre personas y grupos con caractersticas diferentes: edades, gnero, etnicidad, preferencias sexuales, religin, gremio.
Un ejemplo de Negociacin Intercultural en la disminucin de barreras culturales. El municipio de Aquismn forma parte de la Huasteca Potosina. Est habitado por poblacin indgena Tenek (Huastecos) y reconocido como repetidor de datos de muerte materna. En el ao 2003, se reportaron 11 casos en los servicios de salud en el estado, por lo que se implementaron acciones especficas de informacin. En un primer acercamiento para conocer la problemtica de la regin, se identific como mecanismos culturales favorecedores de la muerte materna, la no aceptacin de los Servicios de parte de mujeres indgenas, sumando esto a los problemas con las parteras tradicionales, que propiciaba que stas se desestimulaban a referir los casos de riesgo. Se propuso realizar un encuentro intercultural entre personal de salud del municipio y las parteras y parteros tradicionales, programndose su realizacin para el 28 y 29 de julio de 2004. De parte de la Secretara de Salud a nivel federal, participaron la Direccin de Medicina Tradicional y Desarrollo Intercultural, de la Direccin General de Planeacin y Desarrollo en Salud, y la Direccin de Desarrollo Comunitario del Programa Arranque Parejo, perteneciente al Centro Nacional de Equidad de Gnero y Salud Reproductiva. En el nivel Estatal particip el rea de Salud Reproductiva. Se convoc a la asistencia del personal de salud del hospital comunitario de Aquismn y 25 parteras y parteros

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tradicionales, quienes participan en la Interrelacin con los servicios Estatales de Salud. Se dividieron en dos grupos de un lado, los terapeutas tradicional y parteras indgenas y de otro, medicos, enfermeras y personal de salud de las unidades de la jurisdiccin, de acuerdo a cada modelo de atencin, para preparar su forma de atender el embarazo, parto y puerperio y recin nacido, as como la identificacin de riesgos y complicaciones en cada etapa. Por turnos, cada grupo expuso lo que prepararon respecto a como se atiende el embarazo el parto y el puerperio, de manera dinmica y con sociodramas (medicina occidental y medicina tradicional). Con ello los participantes conocieron y se enriquecieron con elementos de cada modelo, cada grupo identific y expuso al otro las ventajas y desventajas de ambos modelos. Posteriormente se inici la negociacin intercultural. El personal de Salud y las parteras presentaron lo que se pedan mutuamente para mejorar la salud de la poblacin y realizar su trabajo en las mejores condiciones, llegando a acuerdos conjuntos. El personal de salud se comprometi a realizar las modificaciones necesarias para tratar a las usuarias y parteras con calidez, disponibilidad y respeto, acordaron prepararse incorporar la posicin del parto tradicional, as como la participacin de las parteras capacitadas en los partos de la clnica. Las parteras y parteros tradicionales se comprometieron a referir a las pacientes con riesgos y complicaciones, a continuar participando en las capacitaciones y a seguir respetando a los mdicos como la han venido haciendo. Finalmente, el personal de Salud del Hospital comunitario de Aquismn, incorpor la atencin del parto con posiciones tradicionales, de acuerdo a la solicitud de las usuarias y se permiti la participacin de parteras en los partos. A fines de 2004 se conform un grupo de aval ciudadano del hospital con la participacin de personas indgenas que incluye a parteras y mdicos tradicionales. Desde entonces, el hospital reporta aumento de la referencia de embarazos y partos de parte de las parteras, con cifras concretas de mejora en 2005 y 2006. Los Servicios Estatales acentuaron todas las medidas para evitar la muerte materna, bajo el principio de Cero rechazo. En 2004 se reportaron solo 5 muertes maternas, en 2005, un caso, y en 2006, ninguno. Por el xito obtenido, el 12 y 13 octubre de 2006, se realiz una visita por parte de directivos de los Servicios de Salud de diferentes estados del pas, presentando la experiencia y sus resultados a Secretarios de Salud y representantes de 20 estados en un curso denominado Capacitacin por Demostracin llevado a cabo en Ciudad Valles, S.L.P.

Interculturalidad y participacin comunitaria

La inequidad en las sociedades produce diferencias significativas entre los diferentes grupos de la poblacin. En muchos casos existe sobre-valoracin de las ideas de los grupos humanos ms favorecidos, que se posicionan por encima de otros grupos sociales, implantando sus formas de pensar, limitndolos en el ejercicio digno de derechos. Para que la poblacin pueda tomar en sus manos la responsabilidad de su salud, se requiere fortalecer las capacidades de autogestin de la poblacin (empoderamiento), entendiendo por empoderamiento o podero la capacidad de una persona o grupo para relacionarse, dentro de un marco de equidad, horizontalidad y respeto, con otros actores sociales, estableciendo dilogos y negociaciones con igualdad de oportunidades. No es un facultamiento, en el sentido de asumir la delegacin de facultades a partir de un agente externo; el empoderamiento es un proceso individual y colectivo de autoafirmacin, en el que las personas desarrollan su capacidad para tomar decisiones sobre eventos importantes en sus vidas para controlar o cambiar en un momento dado su rumbo, usando los recursos de su entorno y a pesar de la oposicin de otras personas o instituciones. Es la capacidad de decidir sobre su propia vida.

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Al reconocer su cultura en este marco de igualdad y respeto, se genera como consecuencia la elevacin de la autoestima, dignidad y reconocimiento social, adems de fortalecer la capacidad de interlocucin y el ejercicio del principio de horizontalidad del enfoque intercultural. La participacin comunitaria En este contexto, la participacin comunitaria es un instrumento que favorece la toma de decisiones de la comunidad de acuerdo con las necesidades e intereses de los individuos que la conforman. No se trata de que la comunidad decida y ejecute lo que actores externos han planeado. Es comn que queramos imponer a las comunidades programas oficiales que se han diseado con slo la visin y opinin de los expertos, en cuya planeacin las comunidades no han tenido ninguna participacin. Luego, se pretende que la comunidad participe desarrollando las actividades de dicho programa, argumentando que son para el beneficio de su salud. Los resultados frecuentes de estos programas son apata, rechazo y por lo tanto de bajo impacto. Modelo intercultural de participacin comunitaria (Procesos participativos enfatizando en los otros saberes y percepciones que la poblacin posee).

La institucin proporciona informacin de tal manera que la comunidad pueda entenderla y utilizarla en provecho propio

La comunidad ampla su visin de su problemtica en salud, prioriza, toma decisiones y disea su plan de accin

INSTITUCIN

COMUNIDAD

La institucin se retroalimenta y ampla su visin de la problemtica de la comunidad y se compromete con acciones concretas

La comunidad presenta su visin de la problemtica y solicita la colaboracin de la institucin con acciones concretas

Premisas para la participacin intercultural comunitaria: - La institucin presenta a la comunidad sus programas de manera clara y comprensible para los diferentes grupos que conforman la comunidad. - La comunidad selecciona por categoras los programas y les da prioridad en relacin con el conjunto de problemas que le aquejan. - Hay que aceptar y entender sus opiniones, posiciones y su lgica. - De esa comprensin, se desprende la oportunidad de presentar los programas de acuerdo con las preocupaciones de la comunidad. Es frecuente que la semilla de solucin a los problemas de salud se encuentre en la propia localidad. Apropiacin local.

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Es importante tomar en cuenta que la comunidad no es homognea. Es necesario conocer los distintos intereses de los diferentes grupos comunitarios, que pueden estar contrapuestos o no. Se debe promover el consenso entre ellos, buscando enfoques que incorporen a todos.

Otros mbitos de la Interculturalidad

Interculturalidad y derechos humanos
Ya sea por marginacin, ignorancia, enfermedad o incapacidad para acceder a los servicios pblicos, un gran nmero de personas se encuentran en situacin de desventaja para ejercer plenamente sus derechos y libertades. Esta vulnerabilidad les hace blanco fcil de abusos de todo tipo. En Mxico, el gnero, la edad, la orientacin sexual, la pertenencia a un grupo tnico, las discapacidades, las enfermedades mentales, las adicciones o ser portador del virus de la inmunodeficiencia humana, son condiciones que segn el lugar o las instituciones conllevan a la discriminacin y consecuente violacin de sus derechos humanos, e incluso a la muerte.34

Es importante reconocer que las discriminaciones que sufren algunos sectores de la sociedad en los servicios de salud se suman en detrimento del trato, la calidad y la seguridad de la atencin, as un enfermo, que adems puede ser mujer, pobre, indgena, monolinge, anciana y con una enfermedad sujeta a discriminacin, dificulta o francamente impide al acceso a la atencin. Los derechos de los usuarios y de las usuarias de los servicios mdicos tienen uno de sus fundamentos ms importantes en las declaraciones internacionales, pactos y convenciones que reconocen que la salud es un derecho humano. As, la Declaracin Universal de los Derechos Humanos establece que toda persona tiene derecho a un nivel de vida adecuado que le asegure, as como a su familia, la salud y el bienestar, y en especial la alimentacin, el vestido, la vida, la asistencia mdica y los servicios sociales necesarios. En Mxico, el Artculo 4 de nuestra Constitucin Poltica, en su prrafo cuarto, establece el derecho a la proteccin de la salud como un derecho social, el cual entraa una serie de privilegios inalterables por la autoridad pblica: "Toda persona tiene derecho a la proteccin de la salud. La ley definir las bases y modalidades para el acceso a los servicios de salud y establecer la concurrencia entre la Federacin y las entidades federativas en materia de salubridad general"35 Esto significa el derecho a disponer de medios para la proteccin de la salud mediante el acceso y la disponibilidad de los servicios correspondientes, mas no se establece un "derecho a la salud." Derivado de la Ley General de Salud, se estableci en Mxico la Carta de los Derechos de los Pacientes, presentada oficialmente en diciembre de 2001 por la Comisin Nacional de Arbitraje Mdico y diversas reas institucionales, entre ellas, la Comisin Nacional de Biotica y la Comisin Nacional de Derechos Humanos. Los derechos establecidos en la carta son los siguientes:
Carta General de los Derechos Generales de los Pacientes
1. Recibir atencin mdica adecuada.. 2. Recibir trato digno y respetuoso. 3. Recibir informacin suficiente, clara, oportuna y veraz.

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Contreras A, Reyes M, Snchez R. Dnde es ms peligroso ser... Grupos vulnerables, Suplemento Letra S, peridico La Jornada No. 89, pgina 6, Diciembre de 2003, Mxico, DF.
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Artculo 4 Constitucional.

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4. Decidir libremente sobre su atencin. 5. Otorgar o no su consentimiento vlidamente informado. 6. Ser tratado con confidencialidad. 7. Contar con facilidades para obtener una segunda opinin. 8. Recibir atencin mdica en caso de urgencia. 9. Contar con un expediente clnico 10. Ser atendido cuando se inconforme por la atencin mdica recibida. Comisin Nacional de Arbitraje Mdico http://conamed.gob.mx/

La vulnerabilidad fracciona y, por lo tanto, anula un conjunto de garantas y libertades fundamentales, de tal forma que las personas, grupos y comunidades en esta situacin tienen derecho nicamente a nivel formal, ya que en los hechos no se dan las condiciones necesarias para su ejercicio. Estas circunstancia violan los derechos de los miembros ms dbiles de la sociedad y los margina, razn por la cual el Estado tiene la responsabilidad de proteger a estas personas, quienes frecuentemente desconocen sus derechos, ignoran los medios para hacerlos valer y carecen de los recursos para acudir ante los sistemas de justicia.36 El enunciado general de los derechos de los pacientes no es suficiente para su ejercicio pleno, mientras no se identifiquen mecanismos concretos para llevarlos a la prctica. Estos derechos se tienen que ejercer por mujeres, hombres, ancianos, nios, nias, personas con el VIHsida, con alguna discapacidad, adictos, enfermos mentales, indgenas, muchas veces analfabetas y monolinges, entre otros grupos discriminados en los servicios, lo cual requiere voluntades claras y procedimientos dirigidos y especficos para superar la discriminacin. Por lo anterior, el proceso activo de la comunicacin intercultural, propone el ejercicio y el intercambio de informacin, considerando que esta debe darse con los contenidos sealados, en los encuentros donde se permita consolidar el enriquecimiento mutuo socializando el marco legal de los derechos ciudadanos, como son los contenidos de gnero y derechos humanos. Interculturalidad y Biotica La biotica es la rama de la tica relacionada con las actividades humanas involucradas con la vida. Es comn en el mbito mdico que se identifique y reduzca la biotica como una etapa de la tica mdica o deontologa profesional37, que aspira a proveer los principios orientadores de la conducta humana en el campo biomdico, especialmente en la relacin mdico paciente y en la investigacin biomdica. Sin embargo, la biotica no se limita al mbito humano, sino que incluye todos los problemas morales que tienen que ver con la vida en general, extendiendo de esta manera su campo a cuestiones relacionadas con el medio ambiente y al trato con los animales. Ahora se considera una disciplina interdisciplinaria y multicultural que incluye las actividades tanto de especialistas, como de los movimientos sociales y culturales de los ciudadanos y que

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Contreras A, Reyes M, Snchez R. Dnde es ms peligroso ser... Grupos vulnerables, Suplemento Letra S, peridico La Jornada No. 89, pgina 6, Diciembre de 2003, Mxico, DF.
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El trmino 'deontologa profesional' hace referencia al conjunto de principios y reglas ticas que regulan y guan una actividad profesional. Estas normas determinan los deberes mnimamente exigibles a los profesionales en el desempeo de su actividad.

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considera la moralidad de las formas de nacer, morir, curar y cuidar en el caso de los humanos.38 Sus principios son: autonoma, no maleficencia, beneficencia y justicia, que deben de considerarse de manera integral e interrelacionada. Las primeras declaraciones de biotica surgen en la segunda mitad del siglo XX, cuando el mundo se escandaliza con los experimentos mdicos del rgimen nazi en Alemania, as como de diversas prcticas llevadas a cabo en los Estados Unidos39. Actualmente es una disciplina en continua construccin y crecimiento que incorpora planteamientos nuevos que asaltan incesantemente el escenario de la vida. Desde la biotica aplicada a las actividades biomdicas y ciencias de la salud, se incluye: la relacin mdico paciente, la perspectiva de gnero, los derechos de los pacientes, la promocin de la salud, el alivio del dolor y sufrimiento, la globalizacin de la salud, la negociacin, la convivencia entre diferentes modelos mdicos, el derecho a ser diferente y ser tratado en una cultura de respeto y derecho, as como los diferentes paradigmas mdicos que rigen la salud. Prcticamente todas las temticas abordadas en este libro pueden considerarse reas en las que la biotica se hace presente. En este apartado abordaremos una serie de puntos especficos relacionados directamente con las reas en las que se cruza la biotica con la interculturalidad. La interculturalidad reconoce la existencia de miradas y cosmovisiones diferentes de la vida, del mundo, as como de la salud y enfermedad. La biotica reconoce el respeto a las culturas, sin embargo, sus cdigos de conducta son elaborados preponderantemente desde la mirada de la cultura y medicina occidental. Podemos asumir que todas las culturas del mundo cuentan con su biotica entendida sta como los cdigos de conducta que rigen las relaciones humanas en torno a la vida, aunque oficialmente no se les nombre as y no se les reconozca. Podemos sealar como ejemplo los considerandos mesoamericanos de la estrecha relacin del ser humano con los dems seres humanos, animales, plantas, naturaleza, divinidades y cosmos en general lo cual da origen a una serie de preceptos y reglas enunciados en el captulo 4 del libro. Un dilema importante que debe asumirse es precisamente la relacin y negociacin entre esos diferentes marcos ticos culturales, que generalmente tienden a chocar e imponerse en la interaccin entre las diferentes culturas, ganando la cultura ms fuerte y originando estrategias de resistencia y desobediencia de parte de la segunda. Uno de los principios de la biotica es el no hacer dao 40, tanto fsico, como emocional y moral. Sin embargo el concepto de dao, cambia con cada cultura, por lo que es importante conocerlo, y establecer estrategias de negociacin intercultural, si queremos actuar bajo los preceptos de la biotica y de la interculturalidad de manera conjunta. Son tres mbitos en los que se expresa de manera primaria la interaccin entre biotica e interculturalidad. El primero es en la relacin mdico paciente, que ahora se prefiere expresar como relacin prestador de servicios de salud usuario, ya que considera las interacciones de todo el personal, con los usuarios de los servicios que pueden ser curativos y preventivos. Esto incluye enfermeras, dentistas, trabajadoras sociales, psiclogos, tcnicos de laboratorio y
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Comisin Nacional de Biotica. Debate biotico. Su entender, su quehacer. Comisin Nacional de Biotica, Secretara de Salud. Nmero 2. Jul/Sep 2007.
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El invento de la fstula para dilisis renal de Scribner (Seattle, 1960), y las prcticas del Hospital Judo de Enfermedades Crnicas (Brooklyn, 1963) y de la Escuela de Willowbrook (Nueva York, 1963).
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Principio de no maleficencia.

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personal administrativo. La biotica con enfoque intercultural debe de considerar y resaltar la necesidad de establecer relaciones horizontales y de respeto mutuo que consideren la diversidad cultural y la existencia de diferentes modelos y cosmovisiones de entender y vivir la realidad, y dentro de esta el proceso salud-enfermedad-atencin. El segundo se refiere a la formacin del personal de salud. Es comn que en ella no se tome en cuenta la cultura del alumno que se forma en las ciencias de la salud, imponindole modelos culturales que desconocen y fragmentan su identidad, y que no consideran sus visiones del mundo, as como los aportes que puede ofrecer desde su percepcin de la realidad. En el caso de estudiantes de origen indgena que se forman en ciencias de la salud, condiciona en la mayora de los casos, rupturas y distanciamientos con su cultura original, que le provocan desubicacin social, minusvaloracin y prdida de identidad. Cuando regresan a su lugar de origen (si regresan) se relacionan de manera desigual con su comunidad, reproduciendo las relaciones de dominacin y discriminacin cultural aprendidas. Un enfoque intercultural de la enseanza en ciencias de la salud, debe respetar, reconocer, valorar y fortalecer la identidad de cada alumno, en un esquema de enriquecimiento mutuo. El tercer mbito en la relacin entre biotica e interculturalidad corresponde al rea de la investigacin. Si reconocemos la existencia de diferentes modelos mdicos, cada uno con su aporte especficos, tendremos que reconocer que poseen diversas aproximaciones a la realidad y cuentan con diversos mtodos de conocerla. En mltiples ocasiones el modelo cientfico positivista y biologicista se utiliza de manera rgida como una camisa de fuerza que dificulta la comprensin y validacin de otros modelos clnico teraputicos y de fortalecimiento de la salud. Es importante incorporar y vivificar la investigacin con la apertura a los enriquecimientos conceptales y metodolgicos que otros modelos pueden ofrecer. En ltimo trmino, la biotica es, ms que nada, un dilogo y este es determinado por la cultura. Interculturalidad y Gnero En cualquier sociedad coexisten un sinnmero de miradas acerca de la realidad, que estn determinadas por las caractersticas propias de su cultura y su desarrollo tcnico; la clase social, la edad, la asociacin gremial entre muchos otros factores. Una de estas miradas, que es la primera identidad que se forma en el individuo desde su infancia temprana, es la del gnero. Y cul es la relacin concreta entre cultura y gnero? Habra dos lneas de explicacin: 41 La primera explica la categora de gnero como una construccin cultural. El sexo y el gnero muchas veces se utilizan como sinnimos; as, se habla de sexo femenino o masculino o de gnero femenino o masculino. Sin embargo, la categora sexo se refiere a nuestras caractersticas biolgicas que nos distinguen orgnicamente como hombres y como mujeres y, en cambio, por gnero se comprende al conjunto de ideas, creencias y representaciones que sobre las mujeres y hombres construyen las diversas sociedades y culturas del mundo. Incluye la identificacin, comportamientos, prcticas, aspiraciones, roles y relaciones sociales entre stos, generalmente desiguales y jerrquicas, y que son resultante de los enfoques en la educacin y cultura de la sociedad.
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Sayavedra-Herreras G, Flores-Hernndez E. (compiladoras). Ser mujer: un riesgo para la salud?. Del malestar y enfermar al podero y salud. Mxico, DF: Red de Mujeres A.C; 1997.

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De esta manera, la forma de entender el papel y los roles de la mujer y del hombre cambian con la historia, la etnia, la ubicacin geogrfica y el sistema socioeconmico. Sin embargo, en la mayora de las sociedades occidentales esta percepcin se ha naturalizado y se posiciona y reproduce este modelo como natural y lgico, reforzando, adems, que estos roles tienen una relacin directa con la biologa. La comprensin de lo que somos y debemos ser como hombres y como mujeres se recibe desde la niez temprana a travs de la educacin familiar, comunitaria y escolar. La segunda lnea de explicacin de la relacin entre cultura y gnero seala que en nuestra sociedad se ha conformado histricamente con un orden que marca una desigualdad de roles, oportunidades y manejo del poder a favor del hombre sobre la mujer. A este orden social se le conoce como Patriarcado. Esta forma desigual en la que se vive la realidad, ha conformado percepciones del mundo diferentes y a menudo contrapuestas imponiendo la perspectiva y visin del hombre en la mayor parte de las actividades humanas. Esto es conocido como androcentrismo y ha impregnado campos como la religin, la poltica, la produccin, la ciencia y los servicios de atencin a la salud; se refleja adems en tratos discriminatorios y violacin de los derechos sexuales y reproductivos que las mujeres y en especial las mujeres indgenas, enfrentan continuamente en los servicios de salud; situacin que oblig a que la Comisin Nacional de los Derechos Humanos emitiera una recomendacin al respecto.42 Por otra parte, ser hombre o mujer implica distintos riesgos y oportunidades para enfermar y/o restablecer la salud, razones por las que se consider oportuno incorporar la categora de gnero y las actividades de difusin en la propuesta intercultural en salud. Consideramos que la perspectiva de gnero debe ser integral en los planes y programas de formacin del personal de salud. Su ausencia genera errores y problemas muy graves en la relacin del personal de salud sobre todo con las mujeres. Consideramos que abordarla desde la interculturalidad en salud facilita su comprensin y sensibiliza al personal y al usuario, adems que la enmarca en un contexto integral ms amplio.

El enfoque intercultural y de gnero en el caso del cncer crvico uterino y mamario La salud de las mujeres es el resultado de sus condiciones de vida, de la satisfaccin de sus necesidades vitales, de la calidad de los recursos utilizados con ese fin y del ambiente en que transcurren sus vidas. Los contenidos de vida asignados a las mujeres por su gnero definen en gran medida su estado vital, sus riesgos, enfermedades y malestares, as como su potencial de vida sana y su expectativa de longevidad. Igualmente, la situacin social conformada por el gnero, la edad, la generacin, la clase social, la etnia y la nacionalidad, determinan la posicin social de las mujeres en el mundo y su acceso a recursos y oportunidades. Las relaciones personales y las relaciones de poder en que participan las mujeres desde su situacin vital tienen un impacto positivo en la salud. En Mxico, el cncer crvico-uterino y el cncer de mama representan un grave problema de Salud Pblica entre las mujeres: constituyen la segunda causa de muerte entre las mujeres de 15 a 29 aos, y la primera entre aquellas de 30 a 59 aos. En general la tasa de mortalidad por cncer mamario va en aumento (Tasa de 16.0 en el ao 2006, por cada cien mil mujeres de 25 aos y ms), mientras la de cncer crvico-uterino en el pas muestra una tendencia
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Recomendacin 46/2002 del 6 de diciembre de 2002, referente a las prcticas administrativas que constituyen violaciones a los derechos humanos de los miembros de las comunidades indgenas, respecto a la obtencin de consentimiento libre e informado para la adopcin de mtodos de planificacin familiar. Informe de Actividades del 1 de enero al 31 de diciembre de 2002. Comisin Nacional de los Derechos Humanos. Pags. 158 a 161.

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descendente (15.5 por cada cien mil mujeres de 25 aos y ms en el ao 2006). Sin embargo sta muestra una mortalidad ms elevada en los estados de mayor marginacin en nuestro pas, y afecta en mayor medida a las mujeres mayores de 45 aos. Mltiples estudios antropolgicos y sociolgicos realizados en todo el mundo, han permitido comprender que estas enfermedades reflejan, no solamente una problemtica orgnica relacionada con elementos fsico-biolgicos, sino especialmente, una manera de interpretar, relacionarse y apropiarse del cuerpo, de parte de la mujer, especficamente de reas de su corporeidad que son tab en muchas sociedades debido a patrones patriarcales culturales y religiosos. A su alrededor giran los conceptos acerca de la mujer y su papel que cada cultura ha desarrollado, con los valores que giran alrededor de las atribuciones que se le otorgan (maternidad, pureza, obediencia, abnegacin, ternura, etctera). Tambin subyacen todos los valores y prejuicios que se tiene hacia partes del cuerpo como las mamas y los genitales de la mujer, implicados en enfermedades como el cncer de mama y cervicouterino, los cuales en cada cultura son dotados de significados y atribuciones que tienen que ver con la moral, la religin, el pecado, la reproduccin humana, la libido, la esfera erticosexual, etctera. Cuando se piensa o se habla del cuerpo, se est pensando en distintas dimensiones: la biologa, la psique, la historia, la cultura. El cuerpo entonces, nos remite a bienestares y malestares, a procesos de salud-enfermedad, a la muerte, al placer y al dolor (en un sentido fsico-real tanto como emocional-social); tambin nos remite al consciente e inconsciente, a lugares y biografas, a la pornografa y la poltica, y a nociones y concepciones de la filosofa, la sociologa, la psicologa, la antropologa y el psicoanlisis. Nos refiere, por supuesto, a distintas conceptualizaciones de lo que son los valores, las sensaciones y las emociones, tanto como las percepciones. El cuerpo es adems, un ente natural, en tanto que es biolgico, y una construccin social, en tanto que es dotado de significados y valores asignados a travs de la pertenencia a una cultura que le asigna una identidad genrica diferenciada, justamente a partir de las diferencias biolgicas. Es decir, el cuerpo y la cultura se implican mutuamente; el cuerpo est sujeto a los procesos de la naturaleza, y al mismo tiempo, nada en l es natural. En tanto que cultura, el cuerpo est cargado de connotaciones sociales adjudicadas segn el sexo (es decir las diferencias biolgicas), la edad, el momento del ciclo vital, la pertenencia tnica, la clase social y las asignaciones de gnero. Es entonces un proceso histrico y de mltiples dimensiones, lo que indica que ste ha ido cambiando, no slo de significados, sino de simbolizaciones y valoraciones. En la cultura occidental judeo-cristiana, por ejemplo -a diferencia de la cultura oriental- el cuerpo no ha tenido funciones relevantes como instrumento del crecimiento y del placer; ms bien, se le ha asociado al castigo y la flagelacin. Es necesario conocer que en la cultura occidental, estos elementos tuvieron un fuerte impulso con la cultura europea cristiana de la edad media. Con la disolucin del Imperio Romano y el desarrollo del cristianismo, se produjeron muchos cambios. La nueva concepcin se orient hacia el ms all, con la mira puesta en la salvacin eterna del alma. Cuando el cristianismo se convirti en la religin oficial del estado Romano y cobr por eso gran difusin, se sum al saber galnico, conjugando una mezcla mstica-intuitiva de la prctica mdica en la que la enfermedad era considerada como castigo divino por los pecados cometidos, y el cuerpo humano, como el instrumento por el cual en ellos se incurra. Dada la exaltacin de lo espiritual e influenciados por el idealismo griego, el cuerpo se consider como una carga, una distraccin y el objeto por el que se pecaba. Para el

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Cristianismo de entonces, el cuerpo del hombre era una vil prisin del alma. El cuerpo se identific con algo sucio, el sexo con un acto pecaminoso que slo poda redimirse con la paternidad y la maternidad. La mujer y su cuerpo fueron tomados en cuenta como una tentacin hacia el pecado, desarrollndose un resentimiento hacia ella, debido a la conducta de Eva que ocasion la expulsin de la humanidad (hombres) del paraso. La palabra femenina proviene de las palabras fe, y menina que significa disminuida, refirindose a un ser que debido a su poca fe cae fcilmente en el pecado y hace tambin pecar al hombre. El desnudo y los genitales masculinos no han tenido el mismo significado que los femeninos. Estos ltimos ha tenido connotaciones erticas, de prestigio tanto como de desprestigio social de las mujeres. Desde hace muchos aos, casi en todas las sociedades y en todas las culturas, al cuerpo femenino se le han asignado funciones e identidades referidas a su sexualidad: santa, virgen, madre y prostituta, desde donde ha sido tambin conminado, con una silenciosa y alarmante complicidad social, a ser el receptculo de agresiones verbales, fsicas y sexuales, en la calle, en la casa y en los servicios de salud. Los medios de comunicacin han influido en las ltimas dcadas en cambios importantes en ciertos extractos sociales en una visin globalizada y sexualizada del cuerpo femenino, como elemento que favorece el consumo. Su exhibicin y erotizacin eleva las ventas. Histricamente la cultura occidental ha negado los genitales, el cuerpo y la existencia de la sexualidad como expresin propia e intrnseca al ser humano. La educacin sexual como el tratamiento del cuerpo, ha sido diferenciada para nios y nias, de manera tal, que no se les inculcan los mismos valores sobre su cuerpo; durante el crecimiento a las nias se les ensea que no deben mostrarlo y que hacerlo es vergonzoso, mientras que a los nios se les hace sentir orgullosos del mismo, esto se expresa a travs de los juegos y los movimientos, posturas corporales permitidas para las nias y los nios, entre otros. Contrariamente a este valor sobre el cuerpo de las nias, algunos medios de comunicacin, como es el caso de la televisin, trasmiten imgenes de mujeres -rara vez de hombres que se muestran. Estas acciones diferenciadas y contradictorias hacia el cuerpo de la nia y el nio, tanto como los mensajes que transmiten imgenes femeninas encontradas con los valores hegemnicos de cmo debe ser una mujer, conforman parte de las ideologas de gnero. Ideologas que guardan estrecha relacin con la percepcin del cuerpo que las mujeres experimentan. Hay dos lugares del cuerpo femenino que, durante siglos, la cultura patriarcal necesit mantener cerrados: la boca y la vulva. A partir de esa premisa se construyeron cuerpos de mujeres sumisas, sin poder, con una identidad en la que las cualidades son el silencio, la pasividad y la receptividad. Las mujeres que callan han sido calificadas de discretas. Las mujeres cuya vulva es utilizada para tener hijos tambin son las mejor vistas. Los genitales femeninos carecen de valor por si mismos, ms bien dan valor a quienes acceden a ellos. As las mujeres han sido separadas de sus genitales, estos han sido puestos en un lugar aparte y confinados a funciones reproductivas y erticas, que se expresan contrariamente opuestas. El proceso de convertir lo relativo al cuerpo y los genitales un asunto privado y confundirlo con la intimidad, representa una forma en la cual las mujeres perciben su propio cuerpo en alejamiento y ven, precisamente, los genitales como algo ntimo, que deben resguardar, no mostrar y no ser vistos por nadie, y muchas veces ni por ellas mismas. No tener acceso a los propios genitales va a construir una percepcin de un cuerpo ajeno que ms tarde repercute en el control sobre el mismo, las decisiones sexuales y reproductivas, y el cuidado preventivo de la salud. Es comn y grave que en diversos sectores de la sociedad existan todava mujeres que no han visto nunca su propia vagina. Es interesante y paradigmtico que desde los aos 70s varios

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grupos de mujeres feministas blandieron como instrumento de empoderamiento el espejo vaginal, como una forma de romper los tabs y prejuicios que tenan hacia su propio cuerpo. Podemos entender as como el cuerpo de la mujer, en las sociedades patriarcales de influencia europea cristiana, no era de ellas. Se les expropia en pro de la virtud, la fe y las buenas costumbres. El cuerpo de la mujer o es propiedad del padre, de su marido o de la iglesia. Un caso que lo evidencia es la virginidad como construccin social. En estos tiempos, dos instancias tambin compiten por la expropiacin del cuerpo de la mujer encaminados hacia otras direcciones, pero con los mismos resultados de infantilizacin y de no toma de decisiones por ellas: los medios de comunicacin y los servicios de salud. Los primeros con toda una serie de valores establecidos por la cultura de consumo, y los segundos, en pro de la consecucin de sus metas y programas. Lograr que el cuerpo sea un cuerpo propio, habitado, amado y amable es condicin para que las mujeres puedan contrarrestar la adquisicin de enfermedades como el cncer de mama, y el cncer cervicouterino. El cmo hacerlo, no tiene soluciones fciles, pero se requiere de la expresin, participacin y decisin de las mismas mujeres, desde sus propias visiones de la realidad, para tomar conciencia de su propio cuerpo, y lograr su apropiacin y su transformacin. Se hace necesario contrarrestar los cientos de mensajes negativos sobre los cuerpos sociales y biolgicos de las mujeres, que han invadido la experiencia femenina de temores, incapacidades y vergenzas, que rodean el mundo femenino de parlisis y acciones que minan la vida de una mayora de mujeres. Mientras las mujeres no traspasen los otros poderes sobre sus cuerpos, transformndolos y pudiendo decidir sobre ellos, no habr cambio definitivo en las formas del cuidado y prevencin de la salud. Se requiere de transformar el propio cuerpo, esa casa que las mujeres no habitan, en un cuerpo propio, para s y en relacin con otros43. Con respecto a la relacin entre los servicios de salud y las mujeres con padecimientos como el cncer de mama y cervicouterino, existe todo un conjunto de significados y valores en confrontacin, entre las mujeres en riesgo de padecerlos o que ya lo sufren, y el personal de salud que las revisa o atiende. Es comn que la mujer se presente con un gran temor hacia las posibles y terribles consecuencias de padecer estos males, adems de interpretaciones cargadas de culpa y confusin, donde las partes de su cuerpo a revisar y tratar poseen todo un sentido de valor. Estas percepciones de su propia realidad, cuerpo y temores, no solo no son atendidas y tomadas en cuenta en los servicios de salud. Es comn que el personal de los servicios se relacione con estas mujeres como sujetos necios e ignorantes, que no aprovechan las oportunidades mdicas para prevenir y atender estas enfermedades de manera temprana, maltratndolas con expresiones burlonas o miradas de menosprecio o humillacin, o incluso con presiones para poder realizar sus metas en cuanto nmero de estudios de Papanicolau que tiene que cumplir al mes (frecuente en el medio rural). Las mujeres comparten el maltrato mdico producto de la visin machista y misgina hegemnica en la cultura mdica. Son tratadas como menores de edad, infantilizadas44 e interiorizadas, consideradas y educadas como ignorantes de los procesos que viven, y no son tomadas en cuenta en decisiones de suma importancia para ellas, que son tomadas por otros sin consultarlas. Sus necesidades vitales son minimizadas y las ms de las veces se considera
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Salazar Antnez Gilda: Un cuerpo propio. Prepared for delivery at the 2001 meeting of the Latin American Studies Association, Washington DC, September 6-8, 2001. Centro de Investigacin en Alimentacin y Desarrollo, A.C, Hermosillo, Sonora, Mxico
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Es muy comn que se refieran a ellas en diminutivo: madrecitas, pacientitas, gorditas, etctera.

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prescindible su satisfaccin. Sus males son considerados naturales e inherentes a su condicin sexual; por ello son disminuidos, y las manifestaciones del miedo, el dolor y sufrimiento femeninos son ridiculizadas o consideradas histricas. Con todo ello, los servicios de salud, no solo desarrollan una actitud clnica y educativa ineficaz, sino que adems favorecen el maltrato de gnero y cultural, alejando a las mujeres de las acciones preventivas y de atencin, estableciendo lo que conocemos como barreras culturales y de gnero. En el caso de la prevencin del cncer de mama, cada vez es mayor la informacin a nivel urbano sobre la autoexploracin y la atencin mdica oportuna, aunque contina siendo insuficiente e inadecuada. No es un elemento que se incluya en la formacin escolar de las jovencitas en secundaria y preparatoria, y no le ha llegado a la poblacin la informacin adecuada y suficiente para el autoexamen de mamas. En la poblacin rural e indgena es prcticamente inexistente. Generalmente la mujer empieza a preocuparse cuando tiene una bolita dolorosa, y cuando se decide por acudir a los servicios, la acompaa un gran temor ante lo que puede implicar. Sin embargo en los servicios la tratan con la misma frialdad con la que abordan otras enfermedades no graves. Mujeres han sealado que los exmenes de sus senos por hombres son incmodos, en muchas ocasiones, por las seas, miradas y sobrepasos. La realizacin de la mastografa es tambin un calvario, donde tambin son atendidas con frialdad en medio de procedimientos dolorosos, en los cuales perciben que sus senos son planchados por aparatos imponentes.45 En los servicios privados generalmente se atiende con mayor amabilidad y explicacin de los pasos a seguir, en cambio en los servicios pblicos, es frecuente el trato denigrante, desptico y sin explicaciones. Con respecto a las medidas para prevenir el cncer crvico uterino, que incluyen la citologa vaginal (papanicolau), es comn tambin la gran desinformacin existente, tanto en referencia a la enfermedad, como a los procedimientos de deteccin temprana, y hay que recordar que este problema aumenta en mujeres rurales en situacin de marginacin. Cuando la mujer toma conciencia de esta enfermedad y se preocupa por no padecerla, primero tiene que vencer los prejuicios y la vergenza para acudir a las pruebas de deteccin. Estos prejuicios son diferentes en las distintas regiones y clases sociales del pas. Sin embargo en muchas ocasiones al expresar sus temores y vergenzas, se enfrenta a burlas, regaos, desprecios y comentarios que menosprecian su percepcin y valoracin personal y cultural, que puede ser muy profunda. Las mujeres generalmente piden que el examen de Papanicolau sea practicado por profesionales mujeres tambin, lo cual en algunos servicios se brinda, mientras que en otros se menosprecia. En el medio rural especialmente en zonas marginadas y alejadas, es comn la aplicacin deficiente del mismo, as como su retraso en la devolucin de los resultados. En algunas ocasiones se da la prdida o resultados incorrectos de los mismos. Esta situacin genera desconfianza y desencanto. Lo interesante y dramtico del caso es que en los servicios mdicos y la sociedad en general, se tiende a responsabilizar y culpabilizar solo a las mujeres de padecer el cncer crvico uterino. El primer argumento es por no acudir regularmente a realizarse los exmenes

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Experiencias manifestadas por varios grupos de mujeres en el pas.

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necesarios para prevenirlo o detectarlo tempranamente. Ahora con la aparicin de la vacuna del papiloma humano, se continan con los mecanismos que responsabilizan a la mujer de su prevencin y control, y se sigue dejando a un lado al hombre. Hace unos 50 aos, era comn que a los nios se les practicara la circuncisin poco despus del nacimiento para posibilitar la prevencin de diferentes enfermedades tanto para l, como para su futura pareja. Sin embargo la importancia de este mecanismo se perdi en el camino, y se ensombreci con argumentos poco serios y misginos como la prdida de la sensibilidad para l en el momento de la relacin sexual o la comparacin con una mutilacin. Hace varias dcadas era conocimiento mdico comn que el prepucio del varn contiene unas glndulas que producen esmegma, una sustancia que puede ser cancirognica para la mujer46, y que sumado a una deficiente higiene facilita la acumulacin de bacterias y virus, y adems de producir mal olor, puede ser fuente de infecciones para su pareja. Ahora se sabe que el hombre es el responsable de trasmitir el virus del papiloma humano a las mujeres y que este riesgo aumenta en los individuos no circuncidados. Estudios realizados en los ltimos aos revelan, en primera instancia, que la circuncisin reduce hasta tres veces el riesgo de que los varones sean portadores del virus del papiloma humano (VPH), mientras que en aquellos cuyo comportamiento sexual es de alto riesgo, lo disminuye 14 veces 47. Tambin ahora varias investigaciones recientes han revelado que la circuncisin puede tambin disminuir el riesgo del VIH en el hombre y su pareja. Esto significa que el hombre, a travs de su comportamiento con diferentes parejas sexuales, con la poca higiene en el pene realizada antes de las relaciones sexuales (acentuada en el medio rural, pero comn en todos los estratos sociales), y con la prdida de la prctica de la circuncisin; es responsable en alto grado de la incidencia del cncer crvico uterino en la mujer, as como de otras enfermedades. Sin embargo esta importante informacin no se ha difundido y quedan reducidas o ausentes de las polticas de salud pblica y promocin de la salud la realizacin de actividades educativas con los hombres al respecto, as como la promocin de la circuncisin.

La interculturalidad en la problemtica de la cultura y las adicciones El anlisis de las problemticas de salud que conllevan un fondo social importante, puede revitalizarse y sealar nuevas facetas al incorporar su mirada desde los aportes que la interculturalidad y la cultura pueden ofrecer. Es el caso de las adicciones. Las adicciones son elementos que se vuelven indicadores de las sociedades que estn perdiendo o han perdido sus sentidos colectivos, muchas veces problemticos en razn de ser de sus formas de organizacin y sustentacin y que, sustradas de los elementos que les dan cohesin e identidad, buscan el equilibrio perdido en elementos externos a sus propios recursos e identidades culturales. Considerando que las causas por las que surgen las adicciones son multifactoriales, desde la perspectiva cultural del prestador de los servicios de salud, es comn que se subrayen los efectos nocivos del alcohol, del tabaco y de otras drogas, utilizndolos como los argumentos de base contra las sustancias adictivas. Sin embargo, este recurso ha mostrado limitaciones en el combate contra las adicciones al desestimar los elementos que son valorados por los
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Se iniciaron estos estudios a mediados del siglo XX al percatarse diferentes grupos de cientficos de la poca incidencia del cncer crvico uterino en la poblacin juda.
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Boletn UNAM-DGCS-246

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consumidores como los beneficios, aun sin ser explcitos, que aportan al consumidor el uso de estas sustancias. La cultura participa en favorecer condiciones que propician el consumo y abuso de sustancias adictivas como el alcohol, el tabaco y los estupefacientes. La prdida y bsqueda del sentido y la identidad cultural propician el consumo, abuso (uso nocivo) y la adiccin de sustancias adictivas como la comida, el alcohol, el tabaco y los estupefacientes. Podemos agrupar los mecanismos culturales en tres tipos: 1. Funciones socioculturales que cumplen el alcohol, el tabaco y otras drogas El consumo de alcohol, tabaco y otras drogas, no slo se explica por su sabor, de hecho, muchos productos son amargos poco atractivos al sentido del gusto, comparados con otras bebidas, entonces el sabor por si solo no explica el origen de las adicciones, existen otros elementos que influyen en el uso nocivo, que es importante entenderlos en su justa dimensin. Estas sustancias se consumen por su significado cultural. El uso del alcohol, del tabaco y otras drogas puede facilitar la relacin interpersonal. En algunas circunstancias, permiten conocer y facilitar el hacer amigos y cierta desinhibicin emocional. En este contexto, son elementos que fortalecen la identidad de grupo, toda vez que permiten situaciones de mayor confianza con los amigos e incluso al interior de las familias, con la esposa, hijos, cuados, etctera. En el caso de los varones, en nuestra sociedad contempornea, el alcohol facilita exteriorizar emociones difciles de identificar, reconocer y expresar desde etapas tempranas de la infancia dada la formacin y educacin represiva (machista) de nuestra cultura. As pues, podemos sealar que la poblacin que consume estos productos percibe ciertos beneficios y cumple las siguientes funciones socioculturales: Fortalecer la identidad de grupo. Facilita exteriorizar emociones. Propicia hacer amigos. 2.- El papel de la transculturacin48 y de la desculturacin Por transculturacin identificamos el proceso transitivo de los valores de una cultura dominada frente a una dominante, que implica la prdida o desarraigo con el consiguiente olvido de prcticas, costumbres, valores y lenguaje.49 El trmino desculturacin se refiere cuando este proceso alcanza a la prdida de la lengua original. Proponemos en este documento a la cultura como el marco global de una sociedad en el que todas las percepciones de la realidad, las costumbres y comportamientos adquieren sentido; 50 ste, al compartirse e identificarse con otras personas, genera identidades, que al ser afectados por procesos transculturales, se desencadena un proceso de prdida de sentido; la perdida del sentido, conlleva tambin una prdida importante de la identidad, iniciando un proceso de des-ubicacin social y desajuste emocional. La identidad es el saber quin soy. Es saber a quin soy semejante y a quines soy diferente, en una percepcin de la interrelacin con el otro u otros. Al fragmentarse los elementos culturales que brindan el sentido, se produce un profundo malestar socio individual que en mltiples ocasiones condiciona el consumo de alcohol, de
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Garca-Espaol A M. Aculturacin y comunicacin en Hispanoamrica. Mimeo. Idem. Esteva G. Desafos de la interculturalidad en Mxico. Mimeo.

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tabaco y de otras drogas como alivio y bienestar; esto refuerza una relacin de dependencia y es as como el alcohol y las drogas se vuelven medicamentos de una enfermedad de la cual los primeros sntomas son la tristeza y la depresin, producto de la prdida del sentido e identidad cultural. 3.- El proceso de neoculturacin. Entendemos por neoculturacin, la incorporacin de nuevos elementos culturales de la cultura dominante con la consiguiente recomposicin de la cultura originaria. En el mundo contemporneo las estrategias publicitarias de comercializacin, producto del mercado, modernidad y patrones de consumo construyen cultura-, es decir, condicionan el comportamiento de las personas para estimular procesos de consumo y crear nuevas funciones, hbitos sociales y culturales. Es notorio como en distintos anuncios comerciales se asocian el alcohol y el tabaco con el placer, sexo, fiesta, alegra y amistad, asumindose como indicadores de prestigio social. Esta necesidad de comprar condiciona en las personas una conducta de compra compulsiva que ante la dificultad econmica de hacerlo condiciona una sensacin de malestar social que propicia el uso de alcohol y otras drogas como medicamento. El consumo de drogas cumple la funcin social de llenar vacos, responder a la tensin social asociando a las drogas con el concepto de libertad, el placer, el sexo y la tranquilidad. La drogadiccin aparece como smbolo de protesta, reto y respuesta a la angustia social, haciendo eco muy fcilmente en los sectores juveniles. Por otra parte, la creacin de la necesidad del uso de drogas ilegales prepara el terreno para la produccin, distribucin y comercio de las mismas, cerrando el crculo en un fenmeno neocultural denominado narcotrfico. Con el narcotrfico se establece una serie de valores (supuestamente de solidaridad y progreso) que se superponen a los valores universales de la vida, la salud y la honestidad. Por esta razn, los fenmenos de la drogadiccin y narcotrfico hay que atenderlos desde un enfoque cultural, para ubicar, entender y profundizar en los mecanismos sociales que favorecen su consumo, as como las funciones sociales que cubren, la propuesta de abordaje debe recuperar los valores de la honestidad, el compromiso, la solidaridad y la paz como elementos esenciales para el desarrollo armnico de la sociedad. Estos tres mecanismos respecto a la funcin cultural de las adicciones y los mecanismos relacionados con la transculturacin y neoculturacin ayudan a entender las adicciones como fenmeno cultural. Las adicciones y los servicios de salud Las personas adictas, como cualquier otra persona, requieren acudir a los servicios de salud, no slo para atenderse de su problema adictivo, sino para recibir cualquier tipo de atencin. En ocasiones, el personal de salud al enterarse de que el enfermo es alcohlico o adicto toma la actitud de no escucharlo, reduciendo las explicaciones y emitiendo expresiones de regao, denigracin, burla y desvaloracin. Esta actitud margina y atropella al enfermo, que en parte, se explica por un sinnmero de prejuicios que la poblacin general tiene sobre las personas adictas, que hace responsable del fenmeno nicamente al individuo, ubicndolo como causante y no como resultante del proceso social de la adiccin. Esto se manifiesta en el personal de salud hacia los enfermos alcohlicos, as como de otros con problemas de salud como el VIH-sida, la obesidad y las enfermedades mentales. Estos prejuicios moralizan sobre el alcoholismo y las adicciones, categorizndolas como pecado, castigo y culpa personal,
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lo que dificulta abordarlas como enfermedad y como expresin de una problemtica sociocultural, propiciando el surgimiento de barreras culturales entre el usuario y el prestador del servicio, que se traducen en tratos inadecuados y marginacin hacia los enfermos de adiccin. Estrategias interculturales frente a las adicciones

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Para enfrentar las adicciones, adems de las estrategias convencionales, proponemos:

Entender las adicciones como enfermedad y problemtica sociocultural no como castigo, culpa o pecado
1. Lograr la competencia cultural de los servicios de salud Fomentar una relacin que reconozca los elementos que contextualizan el comportamiento adictivo, con base en la identidad cultural; es decir, una intervencin intercultural, de parte del personal de salud, hacia a los usuarios con adicciones y a los usuarios con enfermedades sujetas a prejuicios. Asumir las adicciones como enfermedad y problemtica social y cultural, y no como castigo, culpa o pecado.

Interculturalidad en los servicios de salud. Orientar al personal de salud con lineamientos

de trato digno con los usuarios culturalmente diferentes y con quienes padecen enfermedades sujetas a prejuicios, con el fin de evitar y/o derribar las barreras culturales entre el personal prestador de los servicios de salud y la poblacin usuaria de los mismos, estableciendo un ambicioso programa de sensibilizacin-capacitacin. 2. Funciones culturales del alcoholismo Es necesario identificar las funciones culturales que cubren el alcohol y otras drogas, en cada lugar y grupo cultural, donde se pretende combatir las adicciones y con ello disear estrategias especficas de accin.

Proponer procedimientos para satisfacer las funciones culturales que queremos

suplir (hacer amigos, identidad de grupo, exteriorizar emociones, funciones rituales y comunitarias), con otras actividades diferentes a las adicciones. Tener cuidado en no excluir el alcohol y las drogas dejando vacos. (Ejemplo, con el cierre de cantinas). Tambin conviene conocer las singularidades culturales de las personas y del lugar para poder adaptar programas que han tenido xito en otros contextos, como Alcohlicos Annimos (AA). 3. Construccin de Sentido de identidad

Es importante comprender la funcin salvadora del alcohol y de las drogas frente al

malestar profundo causado por la des-ubicacin social y la prdida de la identidad cultural.

Para ello es importante apoyar procesos de revaloracin cultural y de construccin de

sentido, en especial con los jvenes, nias y nios, recordar la mxima que El que no construye, destruye o se autodestruye. Las personas tienen la necesidad de ser reconocidas, ya sea con acciones positivas o negativas. 4. Proyecto cultural Ante la definicin de nuestra cultura por las leyes del mercado y la publicidad es necesario definir un proyecto cultural y disear estrategias para construirlo.51
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Un ejemplo es el proyecto cultural que se ha establecido en Palermo, Italia, contra la mafia, reconociendo que la lucha contra ella, ms que una estrategia policaca, debe ser una lucha cultural. - Leoluca Orlando. Presidente del Instituto para el Renacimiento Siciliano y ex alcalde de Palermo. De las masacres de la mafia, a la cultura de la legalidad. El papel de los medios de comunicacin. El caso Siciliano. Palermo Italia: ed The Sicilians Renaissances

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Ante La solidaridad coercitiva de las mafias sobre valores como la honestidad. El placer por encima de todo. La modernidad como motor de progreso. La desesperanza. La evasin ante la realidad. Mi libertad sobre la libertad de otros. El sexo como objeto de consumo. La necesidad de acallar la angustia ante todo.

Promover valores de: Honestidad y solidaridad. El valor del trabajo. Valoracin de nuestras culturas y tradiciones. Construccin de salidas y esperanza. La realidad se puede transformar. Mi libertad termina donde inicia la de los dems El sexo como expresin de amor. Participacin y reconocimiento

Institute; 2002.

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Captulo 2 INTERCULTURALIDAD EN LA ATENCIN A LA SALUD DE LAS POBLACIONES INDGENAS 52

La Salud en los pueblos indgenas
En el caso de la salud, los indgenas son visibles indirectamente para las estadsticas. 53 La variable de etnicidad se encuentra considerada en los sistemas de informacin muy recientemente y todava no es de aplicacin universal en Mxico. Esto hace muy difcil llevar seguimientos epidemiolgicos diferenciados en los municipios donde conviven poblacin indgena y no indgena. Los clculos deben extrapolarse de las estadsticas derivadas de los municipios con alta proporcin de poblacin indgena. An en las ciudades en las que existe un porcentaje significativo de la poblacin indgena, no existen posibilidades de contar con informacin epidemiolgica especfica. Mxico ha mantenido un descenso sostenido de la mortalidad desde 1930; sin embargo, existe un diferencial en cuanto al riesgo de morir por ser indgena, en comparacin con la poblacin general, que tambin ha ido en descenso. En 1995 la esperanza de vida al nacer se calculaba en 69.5 aos, mientras que para el resto de la poblacin era de 73.7 aos. Esta diferencia equivala a un nivel de mortalidad 30% superior en los indgenas, siendo ms marcada en las mujeres (36%), que en los hombres (25%).54 De acuerdo con las estimaciones del CONAPO,55 la esperanza de vida al nacer en 2000 de la poblacin no indgena subi a 74.2 aos, mientras que para la poblacin indgena avanz a 72.1 aos. Esto significa una mejora importante, aunque pervive un diferencial que refleja la existencia de condiciones de vida inequitativas. Con la informacin disponible sabemos que la poblacin indgena crece a tasas superiores a la media nacional y que existe una mortalidad superior a la del resto de la poblacin; la mortalidad en menores de cinco aos de edad es un indicador que muestra muy claramente la condiciones de vida y salud y, mientras en ciudades mayores de 15 mil habitantes la mortalidad infantil era, en el ao 2000, cercana a 30 por cada 1000 nacidos vivos,56 en los municipios indgenas,57 la tasa se manifest en 55 por cada 1000 nacidos vivos; en las regiones de la poblacin de las etnias Nayeeri (Cora), Rarmuri (Tarahumara) y Wixrica (Huichol) la tasa de mortalidad en menores de cinco aos de edad fue de 89, 95 y 100 por cada mil nacidos vivos, respectivamente, determinado esto, adems, por la dispersin de las comunidades y el aislamiento geogrfico, circunstancias que tienden a mantener su exclusin. El principal problema de nutricin de los nios y nias indgenas menores de cinco aos de edad es la desnutricin crnica58, que se expresa por retardo en el crecimiento (talla baja) en
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Autores: Dr. Jos Alejandro Almaguer Gonzlez, Vicente Vargas Vite y Dr. Hernn Jos Garca Ramrez

Secretara de Salud. Epidemiologa. Informacin epidemiolgica de morbilidad 1984-2003. Direccin General de Epidemiologa.
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Consejo Nacional de Poblacin. La Situacin Demogrfica de Mxico. Mxico, DF: CONAPO; 1997.

Consejo Nacional de Poblacin. Proyecciones de indgenas de Mxico y de las entidades federativas 2000 2010. Mxico, DF: CONAPO; 2005.
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Comisin Nacional para el Desarrollo de los Pueblos Indgenas. Programa Nacional para el Desarrollo de los Pueblos indgenas 2001-2006. Mxico, DF: Comisin Nacional para el Desarrollo de los Pueblos Indgenas; 2001: 14, 20, 30.
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Municipios con 40% o ms de poblacin indgena.

Rivera-Dommarco J, Shamah-Levy T. Presentacin de resultados de la Encuesta Nacional de Nutricin 1999. Estado nutricio de nios y mujeres en Mxico. Salud Publica Mex 2002; 44(2): 188-189.

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44% de esta poblacin, en comparacin con el 17.7% tenido como promedio para el resto de la poblacin nacional..59 Otros importantes problemas de nutricin son la deficiencia de micronutrimentos (vitaminas y minerales) y la anemia.60 En Mxico se registra un ndice de mortalidad materna dos veces mayor al de los pases desarrollados, cifra moderada si damos un vistazo a las zonas indgenas, donde el riesgo se triplica. Entre 1992 y 1998 el ndice de mortalidad entre los adultos varones en el medio rural se mantuvo estable,61 mientras en las poblaciones mayores de 15 000 habitantes disminuy en 17%. En el caso de las mujeres, la tasa de mortalidad en el medio urbano se redujo en 12%, mientras en la rural se increment 5%.62, 63 Podemos resumir que en las poblaciones indgenas el problema central es la marginacin social como condicionante de enfermedad. Esto a su vez tambin condiciona que la poblacin viva en localidades pequeas y remotas, lo cual dificulta el acceso a los servicios de salud, tanto para la atencin curativa como preventiva.

Problemtica Intercultural
De acuerdo con las estadsticas del INEGI,64 de la poblacin registrada como hablantes de lenguas indgenas mayores de cinco aos de edad, 34% no se reconocen como tales. Esto confirma las consecuencias de los procesos de desculturacin y transculturacin 65 que la modernidad ha apuntalado en las zonas indgenas en los ltimos aos y que se ha acelerado a travs del impacto de los medios de comunicacin. A esto se suman los efectos de los procesos de discriminacin, racismo y subvaloracin ya existentes desde dcadas y siglos. Considerando la cultura como el marco global de una sociedad en el que todas las percepciones de la realidad, las costumbres y comportamientos adquieren sentido, se comprende que al afectarse la percepcin del mundo por los procesos transculturales, en los valores y costumbres de los pueblos indgenas se desencadena un proceso de prdida de sentido. Al perderse ste, tambin hay una prdida importante de la identidad cultural, reforzando los procesos de desubicacin social. Los procesos de marginacin y pobreza que los pueblos indgenas han sufrido histricamente han limitado sus recursos tangibles e intangibles para comprender y responder al avasallamiento. Si a esto se le suman los procesos de prdida de sentido y de aumento de la desvaloracin cultural que han sufrido, podemos percibir el impacto profundo en sus capacidades de supervivencia material y cultural.

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Instituto Nacional de Salud Pblica. Encuesta Nacional de salud, 1999. Secretara de Salud. Programa: Salud y Nutricin para los Pueblos Indgenas 2001. Programa Nacional para el Desarrollo de los Pueblos indgenas 2001-2006, Noviembre de 2001.

Secretara de Salud.Poltica de Salud para Pueblos Indgenas. Direccin de Planeacin y Desarrollo en Salud. Mxico, DF: SSA; 2005.
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Gisela Espinosa Damin, investigadora de la UAM-Xochimilco en: 213 Voces contra la muerte. Mortalidad materna en zonas indgenas, refiere que el riesgo de morir por ser madre en zonas indgenas es 2.96 veces mayor que en el resto del pas.
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Instituto Nacional de Estadstica, Geografa e Informtica. XII Censo General de Poblacin y Vivienda 2000. Ver apartado de La interculturalidad en la problemtica de la cultura y las adicciones.

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Esto dificulta la comprensin y la accin ante los procesos que la sociedad y su modelo de desarrollo (lo cual incluye tambin la salud) extienden hacia los indgenas, con los cuales los transforman en muchas ocasiones en sujetos pasivos frente a los cambios sociales, econmicos y culturales, violentando muchas veces sus costumbres y su identidad. Estos procesos de discriminacin se manifiestan en una serie de prejuicios hacia las costumbres y conocimientos de los pueblos indgenas, lo cual incluye su cosmovisin en salud y su modelo mdico de atencin a la salud. Como estos prejuicios no son considerados en el plan de formacin del personal de salud, para analizarlos y neutralizarlos, favorecen la existencia y arraigo de las barreras culturales ya descritas. Es comn escuchar frases discriminatorias y agresivas por parte del personal de salud hacia la poblacin indgena; diciendo que son sucios, cuando no se entienden la comprensin de la causalidad y prevencin que poseen los diferentes grupos tnicos, y cuando no se toma en cuenta la falta de servicios, como en el caso del agua potable. Es frecuente entre el personal de salud que no entiende el papel preventivo que tienen algunas prcticas para evitar el desequilibrio entre el fro calor que favorece la enfermedad. Entre la poblacin campesina es comn no lavarse las manos cuando estn calientes por el trabajo, porque el agua puede enfriarlas desequilibrando el cuerpo y provocar reumas. Tambin es comn escuchar la expresin de la falta de elementos cientficos que sustenten la prctica y reconocimiento de la medicina tradicional. Estos juicios se realizan generalmente sin conocer a fondo la cultura indgena y la propia medicina tradicional, y sin tener conocimiento de las mltiples investigaciones cientficas en torno a la herbolaria medicinal, as como de los aportes que la psico-neuro-endocrino-inmunologa ha mostrado sobre el papel que las emociones ejercen a nivel del sistema inmunolgico y endocrino y que pueden ser modificadas por los rituales de curacin. Estos prejuicios y conceptos alimentan barreras culturales presentes en el sistema de salud, los espacios de atencin y los prestadores, perpetuando las actitudes de indiferencia, incomprensin, dificultades en la comunicacin y maltrato. Todo ello dificulta el acceso, y repercute en la insatisfaccin en el uso de los servicios y la aceptacin parcial de los servicios de salud. En modelo convencional de atencin a la salud se enfatizan los riesgos desde los factores qumicos, biolgicos y fsicos, entendiendo como las principales causas de enfermedad a los microorganismos, las sustancias qumicas txicas y los accidentes. Aunque se sealan tambin elementos emocionales, mentales y sociales, en la prctica mdica casi no se toman en cuenta. En el caso de las poblaciones de origen indgena, su cosmovisin cuenta con un amplio sistema de explicaciones sobre la causalidad de la enfermedad66, el desconocimiento de parte del personal de los servicios ocasiona que la poblacin se aleje de ellos al identificar, desde su perspectiva cultural y cosmovisin la presencia de una serie de peligros para la salud en los espacios y procedimientos teraputicos y preventivos de los servicios y su personal de salud, mismos que ste no ve y no comprende desde su cosmovisin. Algunos ejemplos: En muchos centros de salud y hospitales es frecuente observar actitudes normativas por el personal de salud para quitar elementos como aldabas, pulseras y listones rojos, o bien cambiar al derecho la camisita que la madre del nio por razones que ella conoce se la pone al revs, la explicacin que ofrece el personal de salud en especial el mdico, es el seguimiento de normas de limpieza; este hecho es percibido por el usuario como situacin grave que puede
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Ver el apartado sobre el Sistema Mdico Tradicional en el captulo de Medicina Tradicional.

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ocasionar desequilibrio y enfermedad, porque de acuerdo a su cosmovisin se le han quitado sus elementos de proteccin. Es comn que en los servicios de salud, a la mujer se le de de alta el mismo o al siguiente da en que paso su proceso de parto, esto desde su percepcin, es considerado como muy peligroso para ella, puesto que en los tres primeros das despus del parto la mujer est todava muy caliente y dbil por la prdida de sangre, por lo que la salida al fresco la puede enfermar seriamente, de hecho ellas asocian un tipo de cefalea derivado de esta situacin; por ello aun en las ciudades es comn observar a las mujeres que se van de alta posparto y que salen del hospital cubiertas con mucha ropa, aunque ese da haga calor. La sala de expulsin se considera fra por el espacio y diseo abierto, por el metal de la cama obsttrica, por los aditamentos y equipos de hule que se le pone por debajo a la mujer y porque no utilizan ni cobijas ni anafres para calentarla a ella y a la habitacin, situacin que les inhibe el trabajo de parto, adems de ponerlas en riesgo de enfermar. Las mujeres en trabajo de parto y/ o sus familiares refieren que estas salas son fras lo que inhibe las contracciones, dificultando el parto, adems del riesgo de enfermar y/o morir de la parturienta y/o el recin nacido. En algunas regiones indgenas, como Chiapas, los habitantes indgenas se refieren a los centros de salud como las casas fras. Esta situacin que contrasta con las caractersticas del cuarto donde tradicionalmente se atienden los partos en su casa y/o en el de la partera en el cual abundan la madera,67 las frazadas, y se usan el anafre cuando el clima es fro, los masajes preparto que calientan y ayudan en las contracciones, disminuyendo el dolor y la angustia. La posicin durante el parto es tambin importante, para la gran cantidad de mujeres indgenas las posiciones vertical, en cuclillas, parada o sentada, facilitan la bajada y salida del nio, esto, adems de que facilita las contracciones, se comprende que es ms fcil pujar hacia abajo, en contraste con la posicin de acostada que se acostumbra en los servicios de salud, posicin que disminuye las contracciones, dificulta el pujido, alarga el trabajo de parto, aumenta los dolores, el cansancio de la madre y favorece las complicaciones. Cuando la atencin de parte del personal es fra y humillante,68 con burla, regaos y maltrato, en muchas regiones del pas se dice que la parturienta puede hacer corajes que inhiben las contracciones, dificultando el parto y enfermando de derrame de bilis, que puede pasar incluso al nio a travs de la leche. Lamentablemente estas conductas son frecuentes en los servicios de salud, no son sancionadas y casi nadie hace nada por evitarlas. Todo esto por supuesto, produce alejamiento de los servicios, ante el cual es comn que el personal de los servicios reaccione con extraeza. El desconocimiento de parte del personal de salud de la percepcin del origen de la causalidad de enfermar y/o morir que posee la poblacin usuaria, impide establecer puentes de comunicacin entre ambos, lo que impacta adems de la calidad de la atencin, en la eficacia de las estrategias educativas y de promocin de la salud, . Cuando se logra abordar el enfoque de riesgo tomando en cuenta la perspectiva cultural de la poblacin usuaria: surgen menos errores en los procesos de atencin mdica, se logra mayor eficacia clnica en el diagnstico y tratamiento, se alcanza un mayor impacto de las acciones educativas, se da un enriquecimiento mutuo y se incrementa la satisfaccin de las y los usuarios y del personal que presta los servicios de salud.
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El metal y el hule se consideran fros, mientras que la madera, el algodn y la lana se consideran calientes.

Como la expresin muy comn en hospitales de todo el pas durante la atencin a mujeres entrabado de parto: Verdad que hace nueve meses no le dola?

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Indicadores interculturales: miradas indgenas a la calidad de la atencin mdica Antes yo crea que haba que tratar a la gente como yo quisiera que me traten a m, pero con el enfoque intercultural ahora entiendo que no se trata de eso, sino de tratar a los dems... como ellos desean que los traten a ellos.
Roger Borges Arceo. Promotor yucateco.

Existen muchos sealamientos respecto al impacto clnico y educativo derivado de la falta de formacin al personal de salud para la comprensin de la cosmovisin y cultura de la poblacin en zonas indgenas. Tambin es comn escuchar otros comentarios respecto a la insatisfaccin de los usuarios indgenas por la manera como se imparte la atencin mdica. Esto se encuentra evidenciado en un documento conocido como Declaracin Tzotzil de la Salud, elaborado durante el 1er. Congreso Indgena Fray Bartolom de las Casas, llevado a cabo en 1974 en San Cristbal de las Casas, Chiapas. Los participantes expusieron lo siguiente:
Los mdicos estn concentrados en las ciudades y nunca salen al campo. Ignoran nuestra lengua, no conocen nuestras costumbres y sienten un gran desprecio por el indgena. En los centros de salud nos tratan mal, no hay comunicacin posible con el doctor; y as, aunque sea buen mdico no nos puede curar. Por eso no les tenemos confianza. Asimismo las enfermeras nos tratan como si furamos cosas. Por eso para nosotros la medicina del doctor es como si no existiera. Los programas de salud no son realistas, pues no conocen nuestra costumbre y nunca tienen en cuenta la medicina de las yerbas. Un programa muy bien pensado que no lo lleva a efecto el personal preparado es intil. Ni los mdicos ni las enfermeras se preparan para tratar con nosotros. Si nos enfermamos, somos de segunda categora. Adems la medicina es muy cara. Es un negocio. A veces slo tenemos dinero para pagar la ficha, pero no para la medicina. Se nos vende medicina mala o ya pasada que es ineficaz. Por eso nosotros no confiamos en la medicina de los doctores. Proponemos que haya un comit de salud en la misma comunidad, que vigile y eduque y reciba preparacin de gente que conozca la medicina indgena y la medicina del doctor. Que mdicos y pasantes vayan al campo a trabajar con el deseo de ayudar a sus semejantes. Que se acabe la discriminacin. Que haya preparacin de enfermeros indgenas y que no se les inculquen prejuicios contra la medicina indgena. Que se estudie el modo de integrar ambas medicinas con la colaboracin de curanderos tradicionales. Hacer una investigacin seria de la medicina indgena y que la conozcan los doctores. Que los doctores nos traten como gentes y aprendan nuestra lengua.

Con base en lo anterior, la Secretara de Salud llev a cabo un proceso de escucha en diversas poblaciones indgenas, para conocer su percepcin acerca de la atencin mdica, as como su particular concepcin de la calidad de los servicios desde su cosmovisin. Resultado de este proceso es la conformacin de un grupo de indicadores desde la percepcin poblacional indgena. Se parti de una investigacin participativa realizada con grupos indgenas nahuas del estado de Veracruz, con el nombre de: Construccin de indicadores de calidad a partir de la

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percepcin poblacional indgena para su incorporacin en la operacin de los servicios de salud69, se seleccionaron 10 indicadores que se presentaron a diversos grupos indgenas del pas de los estados de Michoacn, Chihuahua, Campeche, Chiapas, Jalisco, San Luis Potos, Puebla y Oaxaca, enriquecindose y ponderndolos. Posteriormente se tom en cuenta otra propuesta llamada Desarrollo de indicadores de calidad de la atencin con sensibilidad intercultural: servicios de salud en poblaciones indgenas70. En la seleccin de los seis indicadores finales participaron las Direcciones Generales de Calidad y Educacin en Salud y de Planeacin y Desarrollo en Salud, de la Secretara de Salud, as como la Direccin de Educacin Comunitaria, del Consejo Nacional de Fomento Educativo (CONAFE). Para la seleccin de los indicadores, se utilizaron los siguientes criterios: Que sean indicadores no contemplados ya en la Cruzada Nacional de la Calidad. Que los indicadores seleccionados agrupen otros muy especficos. Que sean de alta importancia para los usuarios de poblacin indgena. Que haya facilidad para medirlos, (tomando en cuenta que no existen recursos especficos para evaluar los indicadores). Que su valoracin despliegue un plan de accin para facilitar un proceso de mejora de la calidad de la atencin que pueda convertirse en acciones concretas.

Con base en esos criterios se seleccionaron los siguientes indicadores: 1. Respeto a la libre expresin de prcticas y creencias. 2. Satisfaccin con la exploracin fsica recibida. 3. Satisfaccin con el tiempo de atencin. 4. Uso de la lengua indgena en la unidad de salud. 5. Satisfaccin de las usuarias por un trato que permita la toma libre e informada de decisiones sobre su salud y su cuerpo. 6. Existencia de condiciones de acceso a servicios integrales y de buena calidad en la unidad de salud. PRIMER INDICADOR: Respeto a la libre expresin de prcticas y creencias. La poblacin indgena entrevistada expres que es muy frecuente que el personal de salud los regae o se burle de ellos, cuando les cuentan que asistieron al curandero, cuando dicen tener una enfermedad tradicional y/o cuando usan amuletos, chiqueadores, emplastos, y cuando refieren visitas al cerro, peregrinaciones, pago de mandas, y otras costumbres de la regin, as como la vergenza de las mujeres a mostrar su cuerpo, la cuarentena despus del parto, los baos con hierbas y vapor. Demandaron la necesidad de ser escuchados con paciencia e inters y ser tratados con respeto por el personal de los servicios de salud. Definicin: porcentaje de usuarios y usuarias satisfechos con el respeto a la libre expresin de sus creencias, conceptos y prcticas sobre salud.71 SEGUNDO INDICADOR: Satisfaccin con la exploracin fsica recibida. La poblacin indgena entrevistada expres que es muy frecuente que el personal de salud no los revise bien ni los exploren cuando acuden a consulta. Les extraa que los mdicos no
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Construccin de indicadores de calidad a partir de la percepcin poblacional indgena para su incorporacin en la operacin de los servicios de salud de la Jurisdiccin Sanitaria VII de Orizaba, Veracruz, Mxico, coordinada por los Drs. Hernn J. Garca Ramrez y Jos Carlos G. Palacios Blanco.
70 71

Elaborada por los consultores Roberto Castro Prez y Joaquina Erviti Erice,

La Direccin de Medicina Tradicional y Desarrollo Intercultural cuenta con un formato con preguntas para explorar todos los indicadores, el cual fue elaborado, aplicado y mejorado con la participacin de la Direccin de Educacin Comunitaria de CONAFE.

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sepan tocar ni dar masaje. En algunos casos el mdico se rehsa a explorar sealando la falta de limpieza del paciente. Refirieron que en otros casos al mdico se le pasa la mano en la revisin, sobretodo con las mujeres jvenes. Por ello demandaron que el mdico explore adecuadamente a cada paciente. Que lo revise bien, que lo toque (ni de menos, ni de ms) respetando la cultura, la situacin de pobreza y el pudor de las y los pacientes. Definicin: porcentaje de usuarios y usuarias satisfechos con la exploracin fsica. TERCER INDICADOR: Satisfaccin con el tiempo de atencin. Al respecto, expresaron que para acudir a la consulta muchas veces tienen que desplazarse desde muy lejos y deben disponerse a perder el da. Luego tienen que esperar un largo rato en la sala de espera del centro de salud Eso ellos lo aceptan y se resignan. Sus tiempos son diferentes a los de la ciudad. Lo que les molesta es que, ya que dedicaron tanto tiempo a la atencin, el mdico les atienda con prisa, sin inters, sin preguntarles y revisarles bien, y sin dedicar tiempo a explicarles con calma su diagnstico, tratamiento y cuidados para que los puedan entender. Por ello demandaron que el mdico les dedique mayor tiempo de atencin en la consulta para que se alcance a revisar bien a la gente y sea escuchada mejor. Definicin: porcentaje de usuarios y usuarias satisfechos con el tiempo dedicado a la atencin. CUARTO INDICADOR: Uso de la lengua indgena en la unidad de salud. La poblacin indgena entrevistada expres que muchos mdicos creen que porque algunas personas entienden o pueden hablar algo de espaol, van a poder entender todo lo que se dice en una consulta y van a poder expresar todo lo que sienten y necesitan comunicar. Adems, hay muchas personas que no entienden ni hablan casi nada. Esto hace ver que realmente no les importa la comunicacin con el paciente y familiares. Por eso demandan que el personal de salud respete y aprenda a hablar la lengua indgena y que haya en la clnica y hospitales una persona que traduzca. Definicin: porcentaje de entrevistas que se realizan en el idioma de cada paciente. QUINTO INDICADOR: Satisfaccin de las usuarias por un trato que permita la toma libre e informada de decisiones sobre su salud y su cuerpo. En mltiples foros mujeres rurales e indgenas expresaron un amplio conjunto de quejas y demandas por la manera como son tratadas en los servicios de salud, y sealan la enorme insatisfaccin que frecuentemente obtienen en ellos. En trminos generales, reflejan una insatisfaccin por un trato desigual, que las infantiliza, no les proporciona informacin clara, les impone conductas bajo presin y les impide la toma de decisiones sobre su propio cuerpo y salud. Definicin: porcentaje de usuarias satisfechas por el trato que les permite decidir libre e informadamente sobre su salud y su cuerpo. SEXTO INDICADOR: Existencia de condiciones de acceso a una atencin integral en la unidad de salud. En mltiples encuentros con poblacin indgena se escucha con frecuencia que el trnsito a los servicios de salud es difcil, la recepcin en los mismos deficiente, el abasto de medicamentos insuficiente, la articulacin entre los diferentes niveles de atencin desorganizada, y que el personal de salud no se encuentra en muchas ocasiones. Definicin: porcentaje de usuarios y de usuarias que manifestaron condiciones de acceso suficientes a la unidad de salud.

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Escuchar a la poblacin en su percepcin de los servicios es punto clave para la mejora de los mismos. Ahora se habla de indicadores de calidad desde la perspectiva del usuario. Esto significa no slo escuchar y tomar en cuenta las expectativas, perspectivas, cuestionamientos y demandas de la poblacin indgena, sino tambin de los dems grupos socioculturales que conforman nuestra sociedad: mujeres, nios, nias, adolescentes, adultos mayores, personas con enfermedades y discapacidades sujetas a prejuicios, personas con diferentes preferencias sexuales y religiosas, etctera.

Cultura y mortalidad materna. Un Caso

La mortalidad materna es uno de los indicadores con el que se mide en Mxico y en muchos otros pases el desarrollo humano. En zonas indgenas en Mxico es una problemtica grave que preocupa a diferentes sectores de la sociedad, es multicausal y est relacionada con las condiciones de vida, pobreza y la opresin cultural que la mujer indgena vive, derivada del modelo patriarcal que en el campo llega a situaciones extremas, adems de las dificultades geogrficas, econmicas y culturales de acceso a los servicios de salud. Provocado en gran medida por la persecucin que data desde la poca colonial, que forz a muchos grupos indgenas a refugiarse en zonas alejadas y de difcil acceso, por lo que hoy muchos de ellos habitan en localidades pequeas y dispersas a donde es complicado llevar servicios pblicos, de manera que a las mujeres con complicaciones del embarazo y parto se les dificulta trasladarse de manera cmoda, segura y oportuna a los lugares que cuentan con servicios de salud con la capacidad resolutiva a las complicaciones. Si a esto le sumamos el lento acceso a condiciones de desarrollo y el nivel de prioridad que histricamente se le ha otorgado a la poblacin indgena para mejorar sus servicios e infraestructura, podemos comprender porqu la mortalidad materna en estas regiones contina con tasas tan elevadas. Adems del alejamiento y dificultad de acceso, existen otros elementos de los servicios de salud que, sumado a lo anterior, impactan en un aumento considerable del riesgo de muerte: 1. Falta de equipo y/o una red de traslado efectivo de pacientes graves, medicamentos, equipo mdico y quirrgico, ambulancias en buen estado con presupuesto suficiente de mantenimiento y gasolina. 2. Los servicios no operan dentro de un esquema de RED-efectiva de atencin que articule los diferentes niveles y las diferentes instituciones de salud lo que los hace ineficientes. 3. El personal ms cercano a la poblacin usuaria, en su gran mayora no cuenta con las competencias tcnicas y culturales que requiere para actuar. 4. El maltrato cultural a los usuarios es comn, situacin inversamente proporcional al uso de los servicios. Dentro de la problemtica compleja de la mortalidad materna en zonas indgenas es necesario distinguir los factores determinantes derivados de las barreras culturales existentes entre los servicios de salud y la poblacin:

a) La percepcin del fenmeno salud-enfermedad-atencin,72 y en particular del embarazo,

parto y puerperio que posee la poblacin rural e indgena, especialmente las mujeres.
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Que forma parte de la cosmovisin.

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Como ya se seal, es comn que la poblacin indgena considere a los hospitales como fuente de riesgo para enfermar y/o morir, ya que no atienden las necesidades de ambiente clido durante el parto y de cuidados en el posparto como reposo, baos de vapor, y masajes. No se evitan los elementos considerados fros como el aire fresco, el agua y ciertos alimentos73 Esta percepcin y demandas de la poblacin indgena, especialmente de las mujeres, al ser ignoradas por los servicios de salud generan distanciamiento y dificultan el acceso, lo cual puede tener consecuencias graves en los casos de mujeres con complicaciones en el embarazo y en el parto. b) El papel que desempea la partera rural, su limitacin ante ciertas complicaciones y el trato hacia ella de parte de los servicios de salud. Para la atencin del parto en condiciones normales de la madre, es suficiente con la asistencia que las parteras pueden ofrecer en el medio rural. Las parteras tradicionales son un tipo de terapeuta que ofrece algn servicio para atender el embarazo, parto y puerperio, y cuyas prcticas se encuentran enmarcadas en el modelo tradicional de atencin a la salud. Este modelo tradicional tiene debilidades pero tambin fortalezas en la atencin de las mujeres embarazadas y parturientas 74, 75, 76, 77, 78,. Si la medicina moderna y las instituciones del sector salud resultan poco accesibles y atractivas para las mujeres indgenas por las condiciones de acceso y cultura referidas, la partera aparece como una y a veces la nica alternativa valorada positivamente por la mayora de ellas y por sus parejas por diversas razones: la disponibilidad y fcil acceso, el bajo costo de sus servicios, las facilidades de pago, el que en su mayora sean mujeres, compartan lengua y cultura, la calidez del trato, la visita domiciliaria, la seguridad que infunden a las parturientas, los servicios adicionales (el masaje pre-parto y posparto, la proteccin del perin, la posicin vertical, las apretadas, el caldo de gallina despus del parto, el lavado de toda la ropa usada en este evento, las tisanas, el bao de temascal, la fajada durante el puerperio); por lo que en muchas ocasiones las parteras son protagonistas importantes y difcilmente sustituibles en la atencin de las madres indgenas; sin embargo, esta atencin puede no ser suficiente. El evento se puede complicar ante las situaciones de riesgo obsttrico: embarazos en edades tempranas o tardas, la anemia y la desnutricin facilitan la presencia de complicaciones ante las cuales no existen las condiciones adecuadas de atencin en muchas comunidades indgenas. No obstante las ventajas de las parteras, los recursos con que cuentan estas servidoras de la salud se encuentran fatalmente ante las complicaciones del embarazo y el parto, que generalmente requieren de personal especializado y de equipo del que slo
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Muchas frutas y verduras son consideradas fras.

Mndez Gutirrez Rosa Mara y Mara Dolores Cervera Montejano. Comparacin de la atencin del parto normal en los sistemas hospitalario y tradicional. Rev. Salud Pblica de Mxico/vol. 44, No 2, marzo-abril de 2002: 129-136.
75

Arroyo J. y Cols.. La posicin de pie durante trabajo de parto espontneo. I. Efectos sobre la contractilidad uterina. Dolor y duracin del parto. Clin. Invest. Obst. Ginec, 1, 221, 1974.
76

Schwarcz y Col. Conduccin del trabajo de parto. Ventajas de las membranas ovulares ntegras y de la posicin vertical materna. Clin. Invest. Obstet. Ginecol. 7. 135. 1980.
77

Gupta JK, Hofmeyr GJ. Posicin de la mujer durante el perodo expulsivo del trabajo de parto (Revisin Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, nmero 2, 2007. Oxford, Update Software Ltd. Disponible en: http://www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2007 Issue 2. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.).
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Klein S. Un libro para parteras. Mxico, DF: Editorial Pax; 1998.

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disponen las instituciones mdicas. Y es ese universo de casos complicados el que engrosa la estadstica de mortalidad materna, por ello, para evitar que la complicacin se convierta en muerte se requiere que embarazadas, familiares y parteras detecten oportunamente el riesgo, que la madre sea referida, trasladada y aceptada sin prdida de tiempo en instituciones de salud que cuenten con el personal y los recursos adecuados. Sin embargo, en la prctica existe una contradiccin en los servicios de salud en su relacin con las parteras. Por un lado, existen programas en la Secretara de Salud y en el Instituto Mexicano del seguro Social Oportunidades, que pretenden fortalecer la formacin de las parteras e inclusive certificarlas; por el otro, es comn que en los servicios de salud y hospitales ellas no sean reconocidas y sean maltratadas. Existen muchas quejas que refieren que cuando las parteras tienen que llevar a la paciente hasta el hospital son tratadas de manera agresiva por el personal, como una persona de poca vala (por su estrato social) y como si fuera la responsable de la complicacin. No les brindan informacin de la situacin de la paciente y no las dejan entrar a la consulta, inclusive ni cuando la paciente es monolinge y requiere el servicio de traduccin. Otra situacin de detrimento al servicio de la partera, se da esta lleva al centro de salud rural a una paciente de la cual sospecha riesgo y complicaciones, en muchas ocasiones no existen las condiciones de traslado al hospital cuando es necesario, con lo que la ella tiene que gastar en el transporte, perdiendo su da de trabajo, para lo cual no existe ninguna compensacin de la institucin de salud a la partera parte, adems de que la familia ya no le paga, puesto que la atencin del parto se llev a cabo en los servicios de salud. Todas estas situaciones tienen como resultados el desgano y la falta de inters de las parteras por coordinarse con los servicios de salud y por referir las pacientes en riesgo y con complicaciones. c) La percepcin del fenmeno salud enfermedad de parte de los servicios de salud y su interpretacin de la cultura rural e indgena de la poblacin Es comn que el personal de los servicios de salud no reconozca la importancia que la comunidad les da a las parteras. Tampoco identifican y valoran los conocimientos que poseen sobre la salud y el aporte que pueden dar desde su cultura para el beneficio de la poblacin. Respecto a las usuarias y sus familias, no se identifica la percepcin que tienen de los servicios de salud, ni tampoco se tenga cuenta que algunas normas y procedimientos institucionales pueden ser interpretadas como peligros por la poblacin, alejndola de los servicios, lo que en situaciones de riesgo en mujeres embarazadas puede condicionar mayores complicaciones, agravamiento y muerte. Barreras culturales relacionadas con la muerte materna: En la estructura organizacional Prohibir elementos de proteccin tradicionales. Obligar la posicin horizontal durante el parto. Obstaculizar la participacin de parteras en los partos. Permitir el maltrato a las usuarias en razn de sus valores culturales. Desdear la referencia de pacientes por parte de las parteras

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En los espacios de atencin. - Sala de parto fra desde la cosmovisin indgena. - Falta de condiciones para practicar el parto vertical. - Falta de condiciones de hospedaje pre-parto para las mujeres con riesgo. - Falta de condiciones de hospedaje posparto de acuerdo con sus patrones culturales. Del personal que presta los servicios. - Falta de capacidad para comunicarse adecuadamente. - Prejuicios en torno a las creencias de las usuarias y a la medicina tradicional que utilizan. - Desconocimiento de la lengua local. - Dificultad para comprender los cdigos culturales de las usuarias y sus familias.

El alcoholismo en las poblaciones indgenas. Segundo caso.

Un mecanismo cultural en torno a las adicciones es la funcin sociocultural que puede cumplir el alcohol en ciertas circunstancias. En la mayora de los pueblos indgenas del pas, el uso del alcohol producido de manera artesanal y de otras sustancias psicotrpicas adquiere una funcin en diferentes rituales, la cual se extiende desde la seleccin, cosecha y produccin, resultante de un elaborado proceso cultural de preparacin, que contrasta con la facilidad para obtener las bebidas y sustancias adictivas industrializadas. De acuerdo con la cosmovisin indgena, algunas drogas son culturalmente aceptadas; permiten la conexin con las divinidades y el mundo sobrenatural adems de la disolucin de los roles sociales, el establecimiento de relaciones de intercambio y la construccin de redes de relaciones. Cabe decir que en estas sociedades existan reglas estrictas sobre el beber fuera de las ceremonias rituales. Con la modernidad, la transculturacin y comercializacin se da una adulteracin del rito con la consecuente prdida de sus valores y funciones originales, rompiendo tambin con las normas que reglamentaban el uso y consumo de estas sustancias desde la perspectiva comunitaria, adoptndose a conveniencia elementos normativos del marco jurdico-regulatorio de la estructura oficial. Un ejemplo claro nos lo proporciona el consumo del teswino entre los taraumaras, (rarmuris) del estado de Chihuahua.79 Esta es una bebida ritual elaborada a base de maz fermentado, que lleva un largo proceso de preparacin. En los relatos de origen del pueblo rarmuri se seala que Onorame-Eyerame (la mam - la pap)80 lo entreg a los humanos, para darle y convidar a la gente que ayuda a trabajar o a preparar la fiesta para cumplir con los deberes divinos. Nunca se toma teswino sin antes ofrecerlo y dar gracias a Onorame-Eyerame. Nunca se bebe solo, se prepara para compartir, para convidar a quien apoya el trabajo de cosecha, cercado, construccin de una casa, o desmonte. Tambin se convida teswino cuando se debe ayudar a algn difunto a subir al cielo. Se bebe durante la celebracin de un Ymari donde habr curaciones de la familia, de alguno de sus miembros, de la ranchera, del monte, de los campos de siembra, de las fuentes de agua, de los animales.

79

Informacin Proporcionada por la antroploga Kiriaki Orpinel Espino. Jurisdiccin de Wuachochi. Servicios de Salud del Estado de Chihuahua.
80

Tambin conocidos como los que habitan arriba", "los que nos encargaron la tierra". Corresponden a Nuestro padre, nuestra madre o al principio de dualidad y movimiento de otras culturas: Ometeotl, con los nahuas; Hunab Ku, con las mayas; Coque Xee, con los zapotecas.

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Difcilmente una familia sola podra realizar todas las actividades necesarias para la subsistencia familiar y de grupo: sembrar, cercar, hacer una casa, cosechar, curar para esto se requiere el apoyo y trabajo solidario de los vecinos, de la comunidad. Nunca ha existido pago econmico por esta ayuda que se brinda, ayuda necesaria e indispensable y se agradece con teswino y alimentos -aunque sea poquito- y al mismo tiempo se refuerzan los lazos comunitarios, indispensables para la existencia de la comunidad y la continuidad de la cultura. La dinmica de las invitaciones a tomar en rituales se da en torno al ciclo agrcola, lo cual apoya la obtencin de mano de obra rpida y eficiente. El consumo del teswino tena sus reglas muy claras. Lo muchachos y las muchachas pueden comenzar a tomar ya cuando demuestran que saben trabajar y ayudar muy bien a la comunidad. Esto lo deciden el Mayora o Mayori, y la comunidad.81
Por lo que les dije antes y ahora, stas son reglas que todo Rarmuri debe acatar para que seamos iguales en la comunidad. Sers conciente siempre que debes observar buena conducta en donde quiera que andes. Conforme a tu conducta tendrs un lugar en donde quiera que vayas. Cuando celebres una fiesta procura compartir y convivir parejo sin menospreciar a nadie, pues debers entender que todos como bautizados pagtuame- debemos vernos como hermanos. Tendrs que ver por el bienestar del invlido, que por alguna razn no puede el sustento del da, porque si no lo hicieras as, deberas de avergonzarte de ser Rarmuri. El teswino que bebas ser el que honradamente te hallas ganado con tu trabajo o tu participacin en la fiesta o el que con gusto te ofreciera el casero, seria penoso que sin trabajar o colaborar con la curacin, fiesta o sin ser invitado, te bebas el teswino que pertenece a otros que con sacrificio lo ganaron. Debers de entender que cuando se bebe no se hace con la intencin de embriagarse, sino ms bien es el de convivir como hermanos y estar un rato alegre..... Cuando ests borracho, cuida tu palabra, porque ofenderas sin querer, no provoques problemas que no tienen razn de ser y de los cuales te avergonzaras al despertar de la borrachera. T, que eres muchacho y que empiezas a beber, cuando te embriagues no levantes la palabra contra un anciano, ni midas tus fuerzas fsicas con l, pues tus fuerzas minaran muy rpido y no tendras derecho a ver las cosas de este mundo de frente y sin vergenza. Nawsari, del Sirame: Jos Eduwiges Richurare. Narrachi, municipio. Karichi. 1996

El problema actual es que ahora en la regin Rarmuri los jvenes obtienen fcilmente alcohol comprado, que no requiere de tiempo de preparacin, ni de reglas especiales para tomar, de tal manera que el alcoholismo en esa regin es un problema social, como est ocurriendo con la introduccin del mercado y la comercializacin en todas las regiones indgenas. Con la modernidad, transculturacin y comercializacin se da una adulteracin de los rituales de convivencia, con prdida de sus valores y funciones originales, rompiendo tambin con las normas que reglamentaban el uso y consumo de estas sustancias.82

Captulo 3

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Informacin Proporcionada por la antroploga Kiriaki Orpinel Espino. Jurisdiccin de Wuachochi. Servicios de Salud del Estado de Chihuahua.
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Sucede tambin en las sociedades urbanas de Mxico, en las cuales el alcohol en sus diferentes presentaciones es un invitado permanente en los eventos sociales, culturales y deportivos. En la Ciudad de Mxico y otras ciudades del pas, como reducto de esta colaboracin comunitaria, se estila el padrinazgo, titulo que se le otorga a quien colabora en los rituales religiosos transfiriendo diferentes cualidades (morales, ticas, econmicas). Desde hace algunos aos se ha vuelto popular el padrino de vino (quien debe colaborar con el festejo con una respetable cantidad de alcohol). Hay padrinos de vino en las fiestas de XV aos, bautizos, comuniones y todos los eventos que convocan a la comunidad consangunea y social. Cabe sealar que se considera de prestigio ser padrino de vino por el fuerte gasto econmico que implica.

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LA INTERCULTURALIDAD COMO POLTICA DE SALUD 83

Las Polticas Pblicas tienen un marco de expresin y finalidad en las demandas de la poblacin y constituyen la tarea de los sistemas polticos. La formulacin de stas puede considerarse como los brazos de enlace hacia la sociedad en su conjunto, ms cuando se define en la accin de polticas nacionales. Por lo tanto son entonces entendidas, como las acciones de gobierno, ms directamente, el concepto propio de gobierno en accin, dando respuestas a diversas demandas de la sociedad84. En el plano operacional, la implementacin de una poltica intercultural en salud, no sera resultado nicamente de un proceso racional de planeacin con miras a la previsin de un futuro posible resolutivo de demandas sociales, sino de la apertura e inclusin a la participacin social que considerara tambin la importancia de generar los mecanismos para consolidarla, a travs de la modificacin de diferentes procesos en las estructurales formales de las instituciones; la posibilidad de la concertacin-negociacin potenciando positivamente los conflictos con la consecuente modificacin de perspectivas, incluso la posible modificacin si se requiere necesaria- del marco normativo que sustenta el quehacer convencional. Algunos autores mencionan que las polticas pblicas son aquello que el gobierno escoge hacer o no hacer; en algunos contextos, son una prctica social para el acercamiento de posiciones estrategias que incentivan la accin colectiva, cuando se comparten metas especficas. El Plan Sectorial de Salud 2007-2012, sustenta la poltica intercultural dirigida a mejorar la calidad interrelacionada de los servicios. Este programa expresa claramente la promocin de adecuaciones interculturales en la operacin de los servicios de salud y en el diseo de los espacios de atencin, para favorecer la sensibilidad cultural en una sociedad con caractersticas multiculturales como la nuestra. Con ello se busca focalizar los cambios pertinentes para atender a cada persona usuaria de acuerdo a sus propias necesidades y percepciones culturales en relacin a la salud y enfermedad. As se promueve la adherencia a los tratamientos mdicos, el aprovechamiento cabal de los servicios y su aceptacin social. Este proceso se sustenta tambin en la poltica de la Secretara de Salud dirigida a fortalecer y ampliar la oferta de los servicios de salud con la incorporacin de diferentes modelos teraputicos, como de fortalecimiento de la salud, bajo planteamientos de seguridad y eficacia.

Hacia una Poltica Intercultural en Salud

Diferentes procesos confluyeron para constituir una propuesta de poltica intercultural para los servicios de salud en Mxico:

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Autores: Dr. Jos Alejandro Almaguer Gonzlez, Vicente Vargas Vite y Dr. Hernn Jos Garca Ramrez.

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Las polticas pblicas son -en su formulacin- la expresin decantada y genuina del "inters general" de la sociedad, sea porque su legitimidad deriva de un proceso legislativo democrtico o de la aplicacin de criterios y conocimientos tcnicamente racionales a la solucin de problemas sociales. En cambio de acuerdo con igualmente difundidos lugares comunes, la "implementacin" de sas polticas tiene lugar en el mbito de la burocracia estatal, que como todo el mundo sabe es el reino de la rutina, la ineficiencia y la corrupcin. Por lo tanto, en la vinculacin entre poltica y administracin (o, alternativamente, entre la actividad de formulacin y planificacin de las polticas pblicas y la actividad del aparato burocrtico a cargo de su implementacin) se tiende a destacar la bondad de la primera y la naturaleza intrnsecamente oblicua o anmala de la segunda... Oszlak Oscar Polticas Pblicas y Regmenes Polticos: Reflexiones a partir de algunas experiencias Latinoamericanas. http://www.economicasunp.edu.ar

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Las experiencias previas de las instituciones oficiales en relacin con la implementacin de servicios de salud en regiones rurales e indgenas. Los procesos paulatinos de posicionamiento para la concertacin de grupos organizados constituidos para la relacin institucional. La evolucin de las polticas Indigenistas y con ello, las atribuciones y competencias de las instituciones de salud y de la sociedad rural y campesina. La influencia de los cambios del perfil de la poblacin y del contexto rural, uno de las ms visibles es el de la migracin de una importante contingente de poblacin hacia los Estados Unidos85 al igual que numerosos grupos de poblacin de centro y Sudamrica. Las demandas de la sociedad multicultural ante el embate de la reconformacin de las identidades nacionales; la Integracin y amalgamiento de la sociedad urbana a la globalizacin comercial y el desplazamiento de las polticas sociales por las polticas del mercado86. El contexto de emergencia de los derechos humanos y de gnero, como marcos de referencia en la concertacin social ante la reformulacin del marco jurdico, poltico y cultural de la sociedad; La modificacin del modelo de desarrollo nacional y su impacto en la transicin epidemiolgica, producto de nuevas relaciones sociales, polticas y productivas, as como su impacto en la definicin de la morbilidad en los diferentes estamentos de la sociedad. Como marco de referencia, la propuesta intercultural en salud en Mxico ha tendido como sustento central, las recomendaciones, resoluciones y experiencias interculturales difundidas por las polticas para pueblos indgenas que en el marco latinoamericano, ha venido impulsando la Organizacin Panamericana de la Salud, especficamente para la definicin del modelo de estrategia de implantacin, las experiencias en la regin mapuche en Chile y las experiencia en las regiones de la costa Atlntica Nicaragense sobre Interculturalidad en Salud87. Finalmente, las polticas interculturales cuentan con un marco internacional fortalecido recientemente con la Declaracin de las Naciones Unidas sobre los Derechos de los

Se calcula que la poblacin Mexicana en Estados Unidos es cercana a 27 millones de personas, es decir, el 25% de la poblacin que habita en Mxico.
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Apuntamos, entonces, a enfatizar la posibilidad de forjar autnticas opciones del desarrollo de los pueblos indgenas que, dolorosamente, los conflictos modernos para no referirnos a las situaciones coloniales o decimonnicas- han puesto en evidencia: 1) Los pueblos indgenas fueron desplazados, y an se intenta hacerlo a lo largo de todo el continente, de las zonas productoras de agua, de las regiones con yacimientos de hidrocarburos o de inters de la minera metlica y no metlica, de los bosques, selvas, humedales y, en general, de las reas con la mayor biodiversidad del planeta (la creacin de reservas ecolgicas frecuentemente se hace en perjuicio de poblaciones nativas asentadas en ellas); as, tambin, de las regiones en donde el paisaje es identificado por los megaproyectos y proyectos tursticos (incluidas las propuestas de eco-turismo y etno-eco-turismo), de los frentes de playa y zonas costeras, de los sistemas lagunarios e, incluso, de zonas de agricultura tradicional que pasan a ser del inters de las compaas constructoras de nuevos asentamientos urbanos. En pocas palabras, la riqueza indgena pasa a otras manos y deja a los pueblos no slo ms pobres sino ms escpticos frente a las promesas de un desarrollo integral y sustentable.Pacto del Pedregal. UNAM. Proyecto: Mxico Nacin Multicultural. Informe de Evaluacin del Primer Decenio Internacional de los Pueblos Indgenas del Mundo 1995-2004.Mayo, 2006.
87

- Organizacin Panamericana de la Salud, Organizacin Mundial de la Salud. Divisin de Desarrollo de Sistemas y Servicios de Salud Memoria del Primer Encuentro Nacional Salud y Pueblos Indgenas: Hacia una Poltica Nacional Intercultural en Salud Saavedra - Regin de la Araucana, Chile, Noviembre 1996. Iniciativa de Salud de los Pueblos Indgenas, Febrero 1998 Washington, D.C. - Organizacin Panamericana de la Salud, Organizacin Mundial de la Salud. Programa de Polticas Pblicas y Salud. Divisin de Salud y Desarrollo Humano. Etnia, cultura y salud: La experiencia de la salud intercultural como una herramienta para la equidad en las Regiones Autnomas de Nicaragua Cunningham Myrna , 2002 Washington, DC.

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Pueblos Indgenas, emitida por la Asamblea General de la ONU del 13 de septiembre del 2007. 88 La Secretara de Salud y el marco legal de la poltica Intercultural El programa Nacional de Salud 2001-2006, en su apartado respecto a la atencin la salud de los pueblos indgenas, destacaba la creacin de un Programa de Salud y nutricin y entre las estrategias a implementar sealaba:89 La necesidad de capacitacin de los prestadores de los servicios de salud con perspectiva intercultural. Buscar la complementariedad entre la medicina tradicional con la medicina alpata. Promover la comunicacin Educativa en Salud de acuerdo con las caractersticas socioculturales de cada grupo tnico. Estos postulados incorporaron el marco para el tema intercultural como Poltica Pblica. A partir de la creacin de este programa y hasta el ao 2003, la coordinacin de salud y nutricin para pueblos indgenas mantuvo la difusin de las estrategias propuestas en su programa original. En ese mismo ao, se realiz una reforma estructural a la Ley General de Salud y por consecuencia, a la estructura total de la Secretara de Salud para sustentar la creacin del Sistema de Proteccin Social en Salud. El Reglamento Interior de la propia Secretara seala:
Captulo 25. La Direccin General de Planeacin y Desarrollo tiene las siguientes atribuciones: VII. Proponer e instrumentar el diseo, desarrollo y validacin de modelos de atencin a la salud en correspondencia con las necesidades y caractersticas culturales de la poblacin, apoyando que su evaluacin se realice a travs de la visin de la cultura donde se practique; .. XVI. Proponer el desarrollo de innovaciones encaminadas a la reestructuracin organizacional, de procesos y funciones de los servicios de salud en las entidades federativas, en correspondencia con las polticas nacionales y estatales de salud; XVII. Dirigir las acciones para la gestin, capacitacin y sensibilizacin intercultural en el Sistema Nacional de Salud, y .. XIX. Disear, proponer y operar la poltica sobre medicina tradicional y medicinas complementarias en el Sistema Nacional de Salud.

El tomar como punto de partida a la medicina tradicional para desarrollar la propuesta de salud intercultural, la Secretara de Salud ubic a la cosmovisin indgena, como elemento central para la comprensin de los sistemas de salud, desarrollando un modelo para la comprensin no slo de la medicina tradicional y su cosmovisin en salud, adems permiti otorgar el mismo tratamiento a las denominadas medicinas Complementarias, a partir de la cosmovisin de cada sistema mdico y el desarrollo de una estrategia intercultural ampliada a stas medicinas; sto era una necesidad urgente para el sistema de salud que requera una propuesta viable

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Promocionada y firmada por Mxico.

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La salud de los Indgenas. Programa Nacional de Salud 2001-2006. La democratizacin de la salud en Mxico. Secretara de Salud, primera Edicin 2001.

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para la atencin de las ms de 125 prcticas diferentes a las que la sociedad recurra para resolver sus problemas de salud en los diferentes estados del pas90. Finalmente, la Interculturalidad aplicada como poltica, encontr en la poblacin indgena al primer grupo con el cual mostrar sus potencialidades con la cual se integr la poltica Intercultural. El Programa Nacional de Salud y el Programa Sectorial de Salud 2007-2012 El Programa Nacional de Salud y el Programa Sectorial de Salud 2007 - 2012, incorporan las siguientes lneas de accin: 3.4. Promover polticas de respeto a la dignidad de las personas que fomenten la inclusin y que eviten la discriminacin (equidad de gnero y preferencias sexuales) y brindar servicios sensibles a la multiculturalidad nacional. Incorporar el enfoque intercultural, de gnero y de derechos humanos en la capacitacin del personal de salud en formacin as como en la capacitacin del personal operativo y directivo. Promover adecuaciones interculturales en la operacin de los servicios de salud para disminuir las barreras culturales. 4.11. Impulsar una poltica integral para la atencin de la salud de los pueblos indgenas. 8.5. Promover el estudio y validacin cientfica de las medicinas tradicionales y complementarias. Fortalecer los servicios de salud a travs de la incorporacin formal de la medicina tradicional al sistema nacional de salud. Disear y operar una poltica de enseanza de medicina tradicional y complementaria en el Sistema Nacional de Salud. Incorporar en las demandas del Fondo Sectorial de Investigacin en Salud y Seguridad Social la investigacin en medicinas tradicionales y complementarias. Evaluar la posibilidad de crear el Instituto Nacional de Medicinas Complementarias.

El enfoque Intercultural en los Programas Salud

El enfoque intercultural juega un papel de catalizador de los procesos participativos, potenciando las diversas acciones, mejorando la comunicacin con la poblacin beneficiaria, estableciendo puentes entre la cultura de los servicios de salud y las diferentes culturas que conforman la poblacin usuaria. El incorporar el enfoque intercultural, de gnero, y el respeto a los derechos humanos en todos los programas y servicios de salud, adecuando sus procedimientos, propicia una coherencia institucional, se fortalecen los valores institucionales y se potencia un impacto integral. Ya se han incorporado elementos interculturales en los programas de Atencin a las Adicciones, Salud Reproductiva y el Plan Maestro de Infraestructura Fsica. Los postulados interculturales de respeto y reconocimiento a las diferencias son la base de nuestra propuesta para fortalecer los procesos de participacin social, el empoderamiento que pretende el Sistema de Proteccin Social en Salud y la promocin de los derechos humanos en salud en una sociedad multicultural.
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Ver captulo 5 : Las Medicinas Complementarias, Situacin en Mxico.

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La Interculturalidad asumida en el cambio de actitud es un proceso que requiere un reforzamiento constante; asimismo, la inclusin del tema en las reas normativas como la que dise el Plan Maestro, permiti, -no sin dificultad- la modificacin de los componentes y requerimientos tcnicos para la apertura hacia la inclusin de modelos arquitectnicos de Homeopata, Acupuntura y Medicina Tradicional. No son pequeos estos avances, toda vez que requirieron de una gran voluntad poltica hacia la pertinencia de esta demanda social. Objetivos de la incorporacin del enfoque intercultural en los programas de salud: Transferir a la comunidad informacin, conocimientos, recursos, organizacin e iniciativas de manera que sta las pueda aprovechar en beneficio propio, de acuerdo con su propia percepcin de la problemtica. Promover la satisfaccin de las necesidades de la poblacin usuaria. Evitar consecuencias producto de una mala comunicacin. Facilitar que la poblacin participe en la planeacin y evaluacin de los servicios y programas, asumiendo el control de los procesos relacionados con su salud, su ambiente y su contexto social. Potenciar los objetivos comunes y generar acciones conjuntas. Favorecer la igualdad de oportunidades de acceso a los servicios salud. Fortalecer la oferta de los servicios. Mejorar el impacto clnico y educativo de las acciones. Aumentar la seguridad de las acciones teraputicas. Premisas Para disear e implantar cualquier programa de salud desde el enfoque intercultural es necesario reconocer:

1. Que los beneficiarios de los programas tienen sus propias percepciones de la realidad
en la que estn inmersos, conocen le problema, quieren participar en la solucin por lo tanto quieren ser tomados en cuenta.91 Pasos metodolgicos

1. Identificar y caracterizar en detalle al usuario o beneficiario de cada programa de salud,

generando la capacidad para identificar su singularidad social (gnero, edad, clase social, etnicidad, preferencia sexual). 2. Agrupar a los tipos de beneficiarios identificados, en la forma como ellos se asocian naturalmente de acuerdo con su identidad. 3. Trabajar el tema de manera horizontal con cada grupo identificado. 4. Escuchar en primer lugar la percepcin y conocimientos que el usuario posee en torno a la temtica base del programa, as como de la implementacin del mismo. Puede servir la siguiente gua:

Cmo vive, padece, o sufre esta problemtica. Cules han sido sus vivencias concretas. Qu siente ante dicha problemtica. Cmo la entiende (causalidad, percepcin del riesgo, relaciones, cosmovisin).

Pocos programas parten de conocer primero cules son la percepcin, los conocimientos y las vivencias que poseen los usuarios respecto a la temtica especfica del programa.
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Cmo la enfrenta. (Qu hace respecto a ella). En caso de ser una enfermedad, se puede preguntar cmo la previenen y cmo la tratan. Qu sabe el usuario o beneficiario de esta temtica o programa. Cmo percibe las acciones institucionales del programa sobre esta problemtica. Qu sabe de estas acciones. Cmo se siente tratado por los operadores de este programa. Qu le gusta, qu no le gusta. Qu necesita o espera del programa. Qu propone para mejorar la relacin con el programa y superar la problemtica.

Herramientas Interculturales para el fortalecimiento de los diferentes procesos educativos y operativos en los Servicios de Salud:
Lineamientos interculturales para el personal de salud La sensibilizacin intercultural es uno de los dos brazos para favorecer el trato con calidad y calidez que requieren los usuarios con cultura diferente a la del personal de salud. Pretende que ste comprenda los cdigos culturales de otros grupos y se sensibilice para un trato ms humano y horizontal. Sin embargo, para asegurar la competencia cultural de los servicios de salud, es necesario complementar la sensibilizacin intercultural con la implantacin, en los servicios de todo el pas, de una serie de lineamientos interculturales. Su carcter es de tipo general, no implican un gasto especial de energa para el personal, pretenden dar directrices concretas de accin en la relacin con la poblacin usuaria, para favorecer la amabilidad, el respeto y la comunicacin. Su ejercicio estimula el desarrollo de una espiral positiva: mejor trato a los usuarios, mayor satisfaccin de los mismos, mejora del trato hacia el personal de salud de parte de los usuarios y poblacin, mayor satisfaccin del personal de salud, estimulacin para continuar tratando con calidad intercultural a los usuarios de acuerdo con los lineamientos. A continuacin se presentan los lineamientos que aplican para todo el personal de salud que tenga relacin directa con la poblacin: personal de medicina, enfermera, promocin, trabajo social, laboratorio, psicologa, nutriologa y administracin: 1. Incluir en la misin de la unidad de salud: la satisfaccin del usuario o de la usuaria como uno de los elementos centrales, tomando en cuenta el respeto a cada paciente como norma fundamental. 2. Fomentar la empata. Averiguar y utilizar los cdigos de respeto de la cultura local. Recibir a cada paciente con un saludo mirndole a la cara, llamndole por su nombre. Evitar tutearle, as como utilizar diminutivos que infantilizan y minimizan a la persona (pacientito, gordita, madrecita). 3. Identificar la singularidad cultural de cada paciente y conocer su percepcin y expectativas. 4. Establecer con el o la paciente y familiares actitudes de respeto, comprensin y amabilidad, independientemente de su origen tnico, nivel socioeconmico, higiene, preferencia sexual, religiosa, sexo y edad, considerando el respeto y el trato digno como norma fundamental.

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5. Evitar burlarse, regaar o prohibir la utilizacin de elementos de la cosmovisin y de la

medicina tradicional indgena (utilizar amuletos, serenar medicamentos, colocar imgenes religiosas). Permitir al o a la paciente o a sus familiares comentar o realizar diferentes actividades relacionadas con sus creencias en un marco de respeto y escucha. En caso de contravenir una norma oficial, y que usted est seguro de que se trata de una prctica nociva, explquelo clara y respetuosamente, orientando al paciente. 6. Permitir y promover condiciones para la atencin vertical del parto (en cuclillas, sentada, parada) y la participacin de parteras y familiares, si las usuarias lo demandan y no exste contraindicacin mdica. 7. Evitar la emisin de juicios, prejuicios y culpas respecto a la causas de la enfermedad. (preferencia sexual, religiosa, adiccin, enfermedades sujetas a prejuicios). 8. Fomentar la participacin social y la comunicacin asertiva con las autoridades locales, terapeutas tradicionales, y otras terapias y modelos mdicos reconocidos (acupuntura, homeopata), independientemente de que haya comunin con sus creencias o no, coordinando acciones especficas, favoreciendo la referencia mutua en beneficio a la salud de la poblacin. 9. Explicar claramente la enfermedad, el tratamiento y los cuidados, asegurndose de que el usuario y sus familiares le entiendan, hgalo de manera comprensible considerando su edad, sexo, etnia, lengua, preferencia sexual, religiosa, discapacidad y enfermedad, a satisfaccin del usuario (esto incluye a los nios, nias, personas ancianas o enfermas mentales). Si el paciente no habla espaol, busque apoyo de traduccin.

10. Revisar a cada paciente previo consentimiento, de acuerdo con la enfermedad de que se
trate, explicndole las maniobras que se le van a practicar. No realice actividades para lo que no est entrenado ni calificado, respete los reglamentos en materia de atencin mdica, cuidando de ofrecer la mejor calidad de servicio. Encuentros interculturales Se trata de una herramienta especfica para facilitar la implementacin intercultural del programa (donde se puede aplicar la gua). Se puede implementar en una reunin tipo encuentro, donde el personal del programa y los grupos de usuarios dialogan de manera horizontal sobre el tema, sin que ninguno presente su posicin como la nica versin de la verdad, los dos se escuchen y aprendan del otro, comprendindolo, negociando entre s, estableciendo acuerdos de interrelacin.
Grupo de poblacin beneficiaria Qu sabe de la temtica o problemtica. Qu siente ante dicha problemtica. Acciones que realizan ante ella. Porqu. Qu le gusta y qu no le gusta del Encargados y operadores del programa Qu s yo de ese tema o problema. Qu siento yo con ella. Acciones que realizamos. Porqu. Qu me gusta y qu no me gusta del
Yo s diferente a ti Escucha mutua T sabes diferente a m

Metodologa intercultural: Educacin. Negociacin. Participacin comunitaria.

Enriquecimiento mutuo

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programa. Qu problemas tiene en la relacin con los operadores. Qu propone para mejorar la relacin y la eficiencia del programa.

programa. Qu problemas tengo en la relacin con la comunidad o grupo. Qu propongo para mejorar la relacin y la eficiencia del programa.

Lineamientos interculturales para el fortalecimiento de los programas de salud a travs del enfoque intercultural: 1. Conozca el contexto cultural de la regin donde se va aplicar el programa. 2. Indague los conocimientos y prcticas de prevencin y atencin que tiene la familia y la comunidad sobre la temtica a considerar.

3. Escuche y respete la percepcin de las personas usuarios sobre la misma.

4. Promueva el involucramiento de la familia y la comunidad en el fortalecimiento de la salud. 5. Elimine actitudes de burlas, regaos y evite comentarios que generen o aumenten sentimientos de culpa de la persona usuaria. 6. Escuche las expectativas de las y los usuarios sobre como quieren ser atendidos y su opinin de la atencin que se le ofrece.

7. Informe a profundidad y en su legua si es el caso, (especialmente en poblaciones indgenas

monolinges) de los procedimientos, beneficios y consecuencias del programa ofrecido, asegurando su consentimiento. Generar las condiciones para que las quejas sean atendidas. 8. Promueva y apoye la conformacin de equipos comunitarios de apoyo. 9. Fomente la participacin de Indgenas en los procesos encaminados al cuidado de su salud y favorecer un plan de trabajo creado con y por los mismos grupos tnicos que conlleve a tener un entorno saludable. 10. Identifique y combata los diferentes prejuicios que pueden existir hacia determinados grupos de la poblacin (mujeres, adolescentes, ancianos, enfermos de VIH/SIDA, personas con adicciones, diabticos, personas con preferencias sexuales diferentes). Recomendaciones a todos los programas: 1. Incorporar el enfoque intercultural, de gnero y el respeto a los derechos humanos, adecuando sus procedimientos en razn de ello. 2. Reconocer y respetar el derecho a la diversidad e identidad cultural de los usuarios y usuarias de los programas de salud, manifestada en la pertenencia tnica, el gnero, edad, preferencias sexuales, religiosas y ubicacin social. 3. Modificar el comportamiento del personal que opera el programa, respecto a la cultura, gnero y derechos humanos, mejorando la calidad, el trato digno y la satisfaccin del usuario.

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Capacitar a todo el personal operador de los programas de salud en el enfoque intercultural, de gnero y en derechos humanos. Aplicar lineamientos de trato intercultural y de gnero. 4. Establecer las competencias culturales necesarias para brindar un trato digno a la poblacin usuaria potenciando en la formacin y capacitacin los elementos de la cultura, el gnero y los derechos humanos. 5. Desagregar la informacin del sistema nacional de informacin en salud tomando en cuenta las variables de sexo y etnicidad. 6. Establecer las atribuciones pertinentes para fortalecer la rectora de la Secretara de Salud en estos temas. Las Consultas Informadas La consulta informada es una actividad que se realiza con una comunidad o grupo de usuarios con los cuales se pretende llevar a cabo una accin determinada, como lo puede ser en el caso de la salud, la construccin o rehabilitacin de un espacio de salud, o la ejecucin de un programa determinado de Salud Pblica. Tiene como propsito el escuchar y tomar en cuenta las observaciones, expectativas y propuestas que dicha poblacin tiene sobre la temtica o programa, volviendo a la poblacin sujeto de la accin y no objeto de la misma, Se procura consensuar estas propuestas con los usuarios para proponerlas a las instancias responsables, de manera que se facilite su incorporacin. De esta manera se enriquece la propuesta institucional y se vuelve realista y amable de acuerdo a los contextos culturales y las circunstancias sociales, tomando en cuenta las necesidades particulares. Esta consulta ayuda a establecer si las estrategias y propuestas establecidas por la institucin o solicitada por la comunidad son en efecto necesarias o si hay otras alternativas. Adems, recoge las preferencias culturales de la comunidad que responden a sus necesidades. Se llama informada porque la Institucin deber informar a los convocados las razones de la accin de la accin o programa la reunin, las opciones y alternativas, as como los productos que se intenta obtener. Es recomendable el consultar siempre a la comunidad previo a la realizacin de cualquier accin o programa que les ataa, porque al consultar a la comunidad solicitante, la Secretara del Estado puede responder mejor a las necesidades y expectativas diferenciadas de las comunidades tnicas y la accin o programa tendr mayor comprensin, impacto y aceptacin.

Metodologa de asamblea comunitaria indgena para fortalecer los procesos de consulta informada Los diferentes grupos indgenas de nuestro pas poseen sus propias formas de conceptualizacin, organizacin y anlisis del conocimiento para la toma de decisiones. Es comn que estas formas sean desconocidas para nosotros y que pretendamos imponer nuestra metodologa conocida como mtodo asambleario.

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El mtodo asambleario tiene varias ventajas: es directo, rpido, fcilmente identifica mayora de votos, y en esos trminos facilita la toma de acuerdos. El problema es que este mtodo responde a una cultura determinada y visin del mundo. Para muchos pueblos indgenas de nuestro pas, con una cosmovisin diferente, este mtodo asambleario favorece la imposicin de soluciones de unos sobre otros fundamentada en el concepto de la mitad ms uno, y no propicia la participacin de todos. Para ellos, la imposicin tiene connotaciones muy negativas y graves, Consideran que favorece la resistencia, y la no participacin convencida en las acciones decididas. En las asambleas indgenas siempre tratan de buscar el consenso, de manera que la solucin final sea aceptada por todas las personas participantes, aunque sea diferente a la propuesta original. Otro elemento a considerar es que muchas poblaciones indgenas no dominan la escritura de manera fluida, por lo que los procesos de comunicacin se han fundamentado en el dilogo verbal, que histricamente ha constituido formas muy finas para la discusin, el aprendizaje y la memorizacin de aspectos importantes para recordar. Tomando en cuenta lo anterior, hemos sistematizado una propuesta basada en el consenso y en los principios de la asamblea comunitaria indgena, que se puede aprovechar para facilitar la toma de consensos y acuerdos en cualquier grupo humano, y por supuesto para facilitar los procesos especficos comunitarios de la consulta informada intercultural. El proceso inicia identificando un tema o pregunta detonadora sobre la que se resuelve trabajar de manera comunitaria. Se forman parejas y cada una de ellas discute el punto, llegando a un consenso entre ellos. Se define uno de los dos como portavoz de la pareja. Posteriormente dicha pareja se relaciona con otra y los dos portavoces presentan los diferentes consensos previos, intentando ahora llegar a un nuevo consenso entre ellos y definiendo un nuevo portavoz de la ahora cuarteta. Posteriormente la cuarteta se relaciona con otra y vuelven a establecer el mismo mecanismo de consenso, entre los ya establecidos previamente. El grupo de ocho personas se rene con otro igual e inician de nuevo el mismo mecanismo. Esto se repite las veces que sean necesarias, identificando el portavoz de cada grupo cada vez ms amplio, hasta que una sola persona expresa para todas las personas participantes el consenso identificado, validando que todos estn de acuerdo con las propuestas presentadas. Las ventajas de esta metodologa es que se favorece la generacin de consensos, as como la participacin colectiva de todas las personas participantes, al mismo tiempo que se recoge la interpretacin que ellos hacen sobre el tema a plantear. Modelo de Atencin Intercultural del embarazo, parto y puerperio Este modelo representa una aplicacin y concrecin de los enfoques de interculturalidad, gnero y derechos humanos a una realidad humana y social, logrando establecer una sinergia profunda entre le medicina cientfica y la medicina tradicional.

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SINERGIA
Medicina Cientfica Medicina tradicional CULTURA

Medicina basada en evidencias

Seguridad

Conocimiento milenario

Posiciones fisiolgicas MARCO LEGAL Protagonismo de la mujer y humanismo Perspectiva de Gnero DERECHOS HUMANOS
Demandas sociales

Este modelo de Atencin intercultural de las Mujeres en los Servicios de Salud, pretende ahora, aprovechar el desarrollo cientfico tecnolgico que ha permitido salvar muchas vidas de mujeres y recin nacidos, al igual que el desarrollo de toda un rea que presenta los impactos positivos de una atencin humanizada en el embarazo y parto, que considera las expectativas de las mujeres usuarias, y su cultura. De esta manera se presenta una oportunidad muy valiosa para avanzar en el binomio de la competencia tcnica que debe tener la prctica mdica, en conjunto con la competencia relacional y cultural, fundamental tambin en la misma. El Plan Nacional de Desarrollo y el Programa Sectorial de Salud 2007-2012 consideran el desarrollo en ambas lneas de trabajo, y presentan con claridad la intencin de disminuir las barreras culturales y enfatizar la satisfaccin del usuario, como un elemento fundamental. Las posiciones verticales y elementos de humanizacin de la atencin de las mujeres durante el embarazo, parto y puerperio, cuentan ahora con reconocimiento en los servicios de salud de nuestro pas y en muchas partes del mundo. Poseen fundamentos cientficos y culturales claros, con reconocimiento de la OMS92, y en el caso de Mxico, un marco legal que se ha adaptado al devenir de los tiempos, y que ya puede proporcionar lineamientos que faciliten la adaptacin de los servicios para aprovechar sus ventajas. Este modelo pretende modificar las condiciones de comodidad, seguridad y dignidad para las mujeres, sin olvidar la comodidad y seguridad del personal que atiende los partos, que no afecten los elementos de seguridad e higiene, ni el marco normativo de la atencin del parto. Sabemos que no es suficiente cambiar la posicin en el trabajo de parto, para que la atencin sea humana, respetuosa, participativa y digna; sin embargo es un paso importante, que debe tomarse en cuenta en una visin integral.

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Chalmers B, Mangiaterra V, Porter R. WHO principles of perinatal care: the essential antenatal, perinatal, and postpartum care course. Birth 2001; 28: 202-207. Publicados en el Boletn Electrnico del CLAP/OPS/OMS, No 14 Feb. 2002; 15 (www.clap.ops-oms.org)

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Hay que recalcar que en Mxico la posicin vertical es una prctica natural y comn de diferentes pueblos indgenas cuyos beneficios pueden alcanzar a toda la poblacin, como ya se est haciendo en Argentina, Espaa y Francia, por lo que debera estar asequible tanto a nivel rural como urbano, en Centros de Salud y Hospitales. El modelo93 cuenta con toda la fundamentacin cientfica, cultural y legal para llevarlo a cabo, con elementos operativos desde el enfoque de gnero y derechos humanos. Y muy importante, implica un reconocimiento fundamental al modelo tradicional de atencin del parto practicado por parteras tradicionales indgenas de nuestro pas.
EL MODELO

FUNDAMENTOS CIENTIFICOS

FUNDAMENTOS CULTURALES

ELEMENTOS OPERATIVOS DESDE EL ENFOQUE DE GENERO Y DERECHOS HUMANOS

FUNDAMENTOS LEGALES

De esta manera es importante subrayar, que no se pretende sustituir los beneficios de la atencin del parto del modelo mdico convencional, por la atencin tradicional, sino de enriquecer ambos modelos con lo mejor del otro. De esta manera las parteras afirman sus conocimientos tradicionales y los enriquecen con elementos del modelo mdico moderno. As mismo, los procedimientos mdicos y hospitalarios de los servicios de salud, se revisan y modifican a la luz de las ventajas del modelo tradicional y tambin de otros modelos mdicos, enriquecindose con elementos valiosos y humanos, as como del ejercicio de los derechos de las personas usuarias. De esta manera, por atencin intercultural nos referimos a aquella que aprovecha de manera respetuosa y sinrgica elementos de diversos modelos mdicos y culturas, y que pretende evitar y/o erradicar las barreras culturales, en un marco de seguridad y eficacia. Se concreta de dos formas: La incorporacin del parto en posicin vertical en los servicios de salud en hospitales y Centros de Salud, tomando en cuenta la cultura regional y las expectativas y demandas de las usuarias. La promocin de la atencin conjunta del parto a nivel rural entre el personal de salud y las parteras tradicionales aprovechando lo mejor de ambos modelos de atencin del parto.

Objetivos: 1. Favorecer la seguridad en la atencin de las mujeres durante el parto, reconocindolas como protagonistas del mismo. 2. Informar a los tomadores de decisiones del Sector Salud sobre los fundamentos normativos, cientficos y culturales de la atencin intercultural de las mujeres en trabajo de parto en posicin vertical. 3. Establecer y facilitar su aplicacin en los servicios del Sistema Nacional de Salud, a travs de la sensibilizacin y capacitacin necesaria del personal relacionado a la atencin obsttrica, as como la adecuacin de los espacios de atencin.
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La Atencin Intercultural a las Mujeres: El Trabajo de Parto en Posicin Vertical en los Servicios de Salud. Direccin de Medicina Tradicional y Desarrollo Intercultural. Secretara de Salud, Mxico. 2008.

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4. Promover su incorporacin en la formacin acadmica del personal de salud, tanto en la temtica sociocultural, como en la atencin obsttrica a nivel general y de especializacin. 5. Reconocer los aportes del modelo tradicional de atencin del parto proporcionados por las parteras indgenas. Para facilitar condiciones para la aplicacin e implantacin de este modelo en los servicios de salud, la Direccin de Medicina Tradicional y Desarrollo Intercultural dise en conjunto con el Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica (CENETEC) y una empresa privada, una Mesa obsttrica para parto vertical. Se trata de una propuesta innovadora para que el parto sea amigable y cmodo tanto para la mujer en trabajo de parto, como para el personal de salud que la atiende y los familiares que la acompaan.

Implemento central que se vuelve respaldo para la mujer cuando se atiende sola, o que se puede abatir para la participacin de su pareja o familiar.

Cuenta con un accesorio de sostn para facilitar el pujar de acuerdo a las posiciones que acostumbran las mujeres indgenas. Las bases traseras son movibles para permitir el respaldo de la mujer si se atiende sola, as como su descanso postparto. Tambin se pueden mover para facilitar la participacin de un familiar que le de sostn tanto fsico como emocional, elemento importante del parto humanizado.
Atencin en posicin hincada por adelante.

Atencin en posicin sentada

Atencin en posicin hincada por detrs, como lo realizan las parteras tradicionales.

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El enfoque intercultural en los espacios donde se prestan los servicios de salud Los espacios donde se prestan los servicios de salud pueden constituirse en barreras culturales. Integrada a la reforma a los servicios de salud se realiz una modificacin en la gestin de los espacios denominada Plan Maestro de Infraestructura Fsica en Salud, con la intencin de fortalecer la accesibilidad y la acercabilidad de los servicios, promoviendo el concepto de calidad tcnica y ambiental de los espacios de salud, lo cual toma en cuenta el diseo y adecuacin de los espacios de las unidades de salud y la infraestructura fsica. Estos elementos permiten modificar las relaciones que establecen los servicios con los usuarios, revalorando con estas aperturas diferentes aspectos de la cultura local vinculadas a elementos del ciclo de vida. No tomar en cuenta en el diseo del espacio las caractersticas especficas de quien lo va utilizar puede resultar en construcciones agradables para la cultura del prestador del servicio, pero poco amigables para la cultura de la poblacin usuaria. Influyen en esto el gnero, la edad, el grupo tnico al que pertenece, la clase social, si tiene alguna discapacidad, o si sufre alguna enfermedad sujeta a prejuicios, elementos muchas veces no considerados en el diseo de los espacios. Estas barreras culturales estn relacionadas con la concepcin del confort que poseen los diseadores de los espacios, en contraste con las del usuario, tiene que ver con la funcionalidad de todo el conjunto desde la cultura local, el clima, el aspecto, el mobiliario, e incluye aspectos relacionados como las sealizaciones, la dieta para los enfermos hospitalizados, los espacios los espacios para los nios y nias, para el hospedaje de familiares, para la estancia de los acompaantes de los pacientes y para la paz emocionalespiritual. Desde esta perspectiva se ha elaborado una serie de criterios para evitar y/o remover las barreras culturales presentes en los establecimientos de salud, con lo que pretendemos aumentar la satisfaccin de la poblacin usuaria y mejorar el impacto de los servicios de salud: 1. Identificacin de la singularidad del destinatario El primer paso es identificar con claridad el tipo de usuarios que van a utilizar los espacios. Si es una clnica general, cules son el tipo de individuos que se espera sean atendidos (mujeres, indgenas, ancianos). En el caso de que sea una unidad para un cierto tipo de atencin, tener claro el perfil del usuario (nios, nias, mujeres en edad reproductiva, diabticos). 2. Arquitectura en armona cultural del entorno Conviene investigar previamente las caractersticas culturales de las edificaciones de la regin y conocer sus ventajas objetivas y subjetivas, respecto al clima y al confort. Esto no significa que se deban incorporar todas sus caractersticas de una manera acrtica, sino aprovechar sus elementos positivos para incorporarlos en el diseo del proyecto en forma hbrida. Asimismo, es oportuno investigar las caractersticas de los espacios tradicionales para la atencin a la salud de la zona e identificar los elementos que conviene incorporar para hacer ms amigable y familiar la estancia del usuario. (Ejemplo, el uso de temascales, jardines de plantas medicinales, hamacas en el rea de sala de espera y hospitalizacin).

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3. Participacin Es comn que el diseo de la infraestructura, como el de muchos otros elementos de los servicios de la salud se realice sin tomar en cuenta la poblacin que hace uso de ellos. Para que el establecimiento se adecu a las expectativas de sta, es indispensable desarrollar eventos con la poblacin beneficiaria, para escuchar su opinin sobre: Diseo. Aspecto. Funcionalidad. Mobiliario. Sealizacin. Espacios de espera. Posicin para el parto. Dieta. Espacios especiales para hospedar familiares, juegos para los nios y nias. Espacio ecumnico para la oracin y la paz espiritual.94 Orientacin y ubicacin considerando elementos culturales respecto a los lugares y sitios de significancia espiritual o simblica. 4. Coherencia educativa Es completamente inadecuado promover mensajes de salud y no vivirlos con acciones concretas en la prctica. Por ello se recomienda que se incorporen los elementos que se promueven en las actividades educativas cuando sea el caso: sanitarios secos aboneros, estufas Lorena (construidas con lodo y arena), piso de cemento, jardines botnicos. Lo ideal es que la infraestructura de la unidad de salud sea educativa en s misma y pueda dar orientacin en la mejora y construccin de sus viviendas: materiales de la regin, funcionalidad, iluminacin, captacin de agua, manejo de basura. 5. Sustentabilidad Muchas unidades de salud se encuentran en zonas con alta precipitacin pluvial, pero carecen de sistemas continuos y adecuados de abasto de agua. Otras no cuentan sistemas de drenaje, tratamiento y destino final de aguas residuales, con lo que contribuyen a la contaminacin de la regin y, por ende, pueden ocasionar problemas de salud. Por ello muy bien vale la pena disear sistemas de captacin de agua de lluvia y de reciclaje para las aguas residuales, que adems de favorecer la sustentabilidad de la unidad, fortalecen la coherencia educativa, poniendo en prctica propuestas que pueden contribuir a mejorar la vivienda de la regin y fortalecer la cultura local. 6. Lengua En las regiones de uso frecuente de alguna lengua indgena es indispensable ubicar en la unidad de salud un mdulo para el traductor indgena,95 que puede situarse en el mdulo de informacin, adems de incorporar sealamientos que contengan tres elementos: un icono o dibujo que ilustre el mensaje que se quiere transmitir, la palabra en la lengua de la regin y la misma palabra en espaol. De esta manera se refuerza la cultura local, se fortalece la
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Se considera importante el que las diferentes unidades de salud puedan contar con un espacio de oracin. En los lugares en donde existan practicantes de varias religiones o en los hospitales de las ciudades es conveniente que este espacio sea ecumnico, sin imgenes relativas a religin en particular, donde los parientes de los enfermos puedan acudir, para la obtencin de paz emocional y espiritual (elemento importante de salud espiritual y familiar).
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De acuerdo con la Ley de derechos lingsticos de los pueblos indgenas, a partir de marzo de 2005, todos los servicios pblicos en zonas indgenas deben contar con servicio de traductores.

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alfabetizacin en lengua indgena, se favorece el bilingismo y se cumple con el mandato constitucional. 7. Promocin de la salud Las unidades de salud han sido conceptualizadas como espacios para combatir la enfermedad, ms que para promover la salud. Es determinante la influencia que pueden tener para fortalecer este paradigma de la atencin mdica y tener una coherencia con la definicin de espacios para la salud. Por ello es importante incorporar elementos que ponen el acento en la promocin de la salud, como un saln de usos mltiples para eventos donde la comunidad pueda utilizarlo para reuniones sobre educacin para la salud, cocina y nutricin, ejercicio fsico, manualidades, diversin, escuelas para diabticos, entre otras. Tambin poder ofrecer baos pblicos, fuentes de agua potable para beber y espacios al aire libre. 7. Propuestas concretas desde el enfoque intercultural para disminuir las barreras culturales existentes en los espacios de salud: a) Sealizaciones claras para la singularidad de los usuarios. Las diferentes sealizaciones deben cumplir con la norma y brindar el apoyo visual al mensaje que se quiera transmitir, con una imagen comprensible para la gente de la regin, con su explicacin en espaol y en las lenguas indgenas de la zona. Es necesario ubicar las sealizaciones en todos los servicios de atencin a los usuarios, incluyendo los baos pblicos. b) Adaptacin cultural de las salas de espera como un espacio confortable. Puede incluir espacio con juegos infantiles donde los nios permanezcan seguros y entretenidos. Es importante seleccionar el mobiliario de la sala de espera, as como su acomodo tomando en cuenta los elementos culturales de la regin, lo que permita favorecer la comodidad, comunicacin, convivencia y limpieza, considerando la iluminacin, vistas, paisaje, decoracin y los colores de las paredes siempre tomando en cuenta la cultura local. Considerar hamaqueros para zonas calientes, en las cuales las hamacas sean parte importante de la cultura. Es importante que los sanitarios pblicos de los servicios de salud cuenten con cambiadores de paal tanto para mujeres como para hombres. Este servicio ya se cuenta en hoteles, cinemas, autobuses y baos pblicos. Es una demanda de grupos civiles que trabajan la perspectiva de gnero y organizaciones de mujeres. Es fundamental Incorporar juegos infantiles en las salas de espera considerando a los nios y a las nias que asisten a consulta o acompaan a familiares. Los nios que acompaan a sus madres requieren de un espacio seguro de juegos, y si son muy pequeos de mobiliario (cunas, colchonetas) para que puedan descansar mientras la madre espera.

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No se trata slo de que la sala de espera sea cmoda sino, que el nio tenga su lugar en ella. El lugar debe de ser funcional, cmodo y seguro para personas con discapacidades. Para ello debe contemplar los elementos enunciados en la Norma Oficial Mexicana NOM-001SSA2-1993, para ello es necesario consultar asociaciones de personas con discapacidades existentes en la regin para conocer su opinin y propuestas. En regiones donde usuarios y familiares acuden desde distancias lejanas, se debe incorporar un rea para que puedan ingerir sus alimentos de una manera confortable. Dado que el hospital debe ser un especio de promocin de la salud, se debe evitar el expendio de alimentos chatarra. Tambin es importante la organizacin de los servicios para facilitar el trnsito, la ubicacin fcil a fin de evitar el cansancio y desgaste de familiares y pacientes. c) Espacio para albergue de estancia corta de pacientes de parto y post-parto para mujeres de alto riesgo. (Posadas de Asistencia para la Mujer Embarazada - AME), En las zonas rurales de difcil acceso es conveniente que las mujeres a las cuales se les haya detectado algn riesgo puedan trasladarse al hospital desde das antes de la fecha probable de parto, y as evitar tener que conseguir traslados de emergencia. Para ello se requiere un lugar donde la embarazada pueda hospedarse cerca del hospital, con vigilancia mdica y la atencin de sus familiares y de las parteras tradicionales que la acompaen. En las zonas indgenas se consideran los tres primeros das despus del parto, de alto riesgo dado que la mujer se encuentra en estado caliente y si se expone al fresco, se puede desequilibrar y enfermar. Por ello es conveniente contar con la posada para que pueda hospedarse esos das, con alimentacin llevada por sus familiares, y se pueda restablecer y trasladar con seguridad y tranquilidad. c) Condiciones de comodidad para usuarios hospitalizados y sus familiares. Se propone incorporar la decoracin estimulante y la pintura de acuerdo al efecto psicoemocional que se quiera conseguir, Se trata con ello de hacer amigables los espacios fsicos, procedimientos y personal. Los nios hospitalizados ambulatorios requieren tambin de espacios de juego en donde puedan interactuar con otros nios y se estimulen emocionalmente de manera positiva, es importante destacar que los pacientes adolescentes y adultos hospitalizados tomando en cuenta la cultura de la regin, esto disminuye la carga a enfermera y refuerza la respuesta inmunolgica ante la enfermedad. Para ello es importante tambin contar con reas verdes que puedan utilizar los pacientes. Es importante considerar condiciones para la comodidad de los familiares acompaantes de los pacientes hospitalizados. Esto implica espacio suficiente para una o dos sillas cmodas, esto potencia los cuidados de enfermera, disminuye su carga de trabajo, as como los riesgos en los momentos en que el paciente se queda solo, adems de que los familiares observan otros elementos que el personal no percibe. Adems el acompaamiento fortalece el estado emocional del paciente mejorando respuesta inmunolgica ante la enfermedad. d) Espacio de oracin. la

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Dado la visin religiosa de la poblacin que recurre a los servicios de salud, se requiere incorporar un espacio ecumnico (cualquier religin) que facilite la reflexin, oracin y paz de los familiares y pacientes que acuden a los servicios de salud. (Capilla). Al concepto de Salud de la OMS, como un estado de equilibrio bio-psico-social, la poblacin aade tambin, y espiritual. e) Espacio para albergue de estancia corta para acompaantes y parteras de mujeres pacientes. Es comn encontrar en muchos hospitales rurales a los familiares de los pacientes hospitalizados acostados en el suelo a pasar la noche, envueltos en alguna cobija. Para la gente rural e indgena que viene de zonas marginadas y lejanas, no es posible regresara a sus casas, as como conseguir un servicio de hospedaje en el pueblo. Por esa razn se recomienda en esos casos consultar a la poblacin para analizar la posibilidad de contar con un lugar donde los familiares puedan contar con hospedaje cerca del hospital. Es el caso tambin de las parteras tradicionales que en ocasionan acompaan a la usuaria y ya no pueden regresarse a su comunidad. f) Espacio y equipamiento para el parto en posicin vertical. La Secretara de Salud cuenta ahora con un modelo de atencin intercultural de las mujeres en el trabajo de parto, en posicin vertical en los Servicios de Salud, que cuenta con amplios fundamentos cientficos, legales, y culturales. Ya existe una propuesta institucional de mesa obsttrica para atencin en posicin vertical que se puede aprovechar en los Centros de Salud y Hospitales. Por ello es importante el promover condiciones para la atencin del parto en posiciones tradicionales, siempre y cuando la poblacin los demande y no exista contraindicacin mdica. G) Ambientacin clida para la Sala de Expulsin. Es necesario poner atencin especial en la ambientacin trmica de las salas de expulsin en regiones que atienden poblacin indgena debido al concepto del equilibrio fro-calor existente en gran parte de la poblacin de origen indgena y rural. Para gran parte de la poblacin de origen rural es importante que los espacios y los procedimientos hospitalarios no sean fros, en especial para personas con padecimientos o procesos calientes como el embarazo y parto. La frialdad dificulta y vuelve lento el trabajo de parto. Los desequilibrios pueden ocasionar alteraciones graves y producir otras enfermedades, tensin y ansiedad, dificultando la aceptacin de los servicios. Por ello es importante revisar la ambientacin trmica de los espacios de consultorios, hospitalizacin y salas de expulsin, as como los materiales que se encuentran en contacto directo con los pacientes (frazadas, sbanas). h) Mdulo de Medicina Tradicional, Espacio para atencin de la partera o curandero de la comunidad. Si la poblacin lo solicita y los terapeutas tradicionales estn de acuerdo, se puede incorporar un espacio cercano al hospital o centro de salud, para ofrecerlos servicios la

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medicina tradicional, con la atencin de curanderos, hueseros, sobadores y parteras de la comunidad y regin. Esto puede favorecer la coordinacin y el enriquecimiento mutuo si existen estrategias interculturales de formacin del personal y articulacin entre los dos modelos. No es suficiente con la cercana fsica. Ahora se valora de manera positiva el que la atencin del parto dentro del modelo tradicional atendido por parteras pueda realizarse en las mejores condiciones y cercano al hospital por la posibilidad de alguna complicacin. De esta manera se puede realizar sinergia intercultural ofreciendo a la mujer la atencin con los mejor de los dos sistemas mdicos. i) Temascal Es un servicio que puede articularse al mdulo de medicina tradicional y favorecer la amigabilidad cultural de los servicios, con lo que se favorece la aceptacin de los servicios de salud. Consiste en un espacio donde la persona usuaria recibe baos de vapor con hierbas medicinales que le ayudan a evitar los desequilibrios de fro-calor, de acuerdo a su cosmovisin. Requiere la supervisin de una persona experta, tanto para su construccin, como para su utilizacin. j) Farmacia verde Consiste en un espacio en centros o casa de salud, para contar con un botiqun de preparados de plantas medicinales, de acuerdo a las enfermedades de la regin, as como a sus recursos naturales. Es til para enfermedades en las cuales las plantas medicinales son menos agresivas que el medicamento convencional, o en casos en los que ste escasea.

El hospital intercultural sustentable. Una propuesta para el fortalecimiento de los servicios de Salud en sociedades multiculturales
Introduccin El Plan Nacional de Desarrollo 2007-2012 enfatiza en la necesidad de incorporar los planteamientos del desarrollo sustentable en las propuestas institucionales. Adems puntualiza la necesidad de promover la igualdad de oportunidades, lo cual supone, el acceso a la salud en la poblacin vulnerable y de todos aquellos servicios que contribuyan al bienestar de las personas. El Plan Sectorial de Salud 2007-2012, sustenta la poltica intercultural de la Secretara de Salud que permite focalizar por grupos culturalmente diferenciados los cambios pertinentes para atender a cada usuario desde sus propias necesidades y percepciones en relacin a la salud y enfermedad logrando con ello en palabras de la OMS, el equilibrio bio psico social y no solo la ausencia de enfermedad. Adems del impacto clnico, la satisfaccin del usuario se vuelve ahora tambin un objetivo esencial. Este proceso se encuentra sustentado tambin en la poltica de la Secretara de Salud dirigida a fortalecer y ampliar la oferta de los servicios de salud a travs de la incorporacin de diferentes modelos tanto clnico teraputico, como de fortalecimiento de la salud, bajo planteamientos de seguridad y eficacia. Esta nueva visin implica cambios sustanciales en la manera de disear y operar los espacios de salud, lo cual es el eje central de esta propuesta. El cambio
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Tenemos claro que existen paradigmas desde los cuales se disean y operan los hospitales y unidades de salud. Muchos de esos paradigmas requieren una actualizacin a la luz de los de los nuevos principios de calidad relacional, los planteamientos de la medicina basada en evidencias, las oportunidades que abren las medicinas complementarias, alternativas y tradicionales, y los avances cientficos en el campo de la psiconeuroendcrinoinmunologa que acentan la importancia de considerar de manera intencionada el estado emocional positivo de los pacientes. Ahora tambin se considera tambin que el hospital no es una isla y que requiere insertarse armnicamente y de manera positiva en su medio, tanto cultural, social como ambiental. La propuesta Definimos como hospital intercultural sustentable a aquel en el que intencionadamente se incorporan elementos en espacios arquitectnicos y procedimientos de atencin, para fortalecer las condiciones de salud para la gente96 y el ambiente, para que sea ms eficiente en el manejo de la energa y recursos, y para evitar y/o erradicar las barreras culturales y facilitar el acceso de los usuarios. Tambin incorpora de manera integrativa, diversos elementos para la atencin y fortalecimiento de la salud, desde los aportes que ofrecen diferentes modelos mdicos. La propuesta considera los siguientes principios y criterios: Participacin de los usuarios y prestadores en el diseo y definicin de espacios. Amigabilidad y competencia cultural. Saludable para la gente (usuarios y prestadores). Saludable para el ambiente. Sustentable econmica y energticamente. Integra diferentes servicios interculturales: Mdulo de traduccin si el porcentaje de poblacin indgena es significativo. Atencin intercultural del parto. Enriquecimiento intercultural a la dieta hospitalaria. Servicios con otros modelos clnico teraputicos reconocidos en Mxico con sustento legal, como es el caso de la acupuntura, homeopata y herbolaria. Servicios con Medicina Tradicional Indgena Fortalecimiento de la salud de los usuarios, prestadores y poblacin local, a travs de alimentacin sana, ejercicio saludable y buen humor. Incluye una poltica de contratacin y capacitacin de los recursos humanos, as como la apertura para el anlisis y en su caso adecuacin de los procedimientos y las normas, que se han venido aplicando. Saludable para la gente En el diseo del hospital, servicios, equipo y procedimientos es necesario considerar elementos que disminuyan el riesgo y que aumenten las condiciones para fortalecer la salud, tanto de usuarios como de prestadores. a) Seguridad y disminucin del riego Es importante tomar en cuenta los ltimos planteamientos y recomendaciones con respecto al manejo del riesgo y seguridad para hospitales que se manejan a nivel mundial, y adems considerar las particularidades ergonmicas de la poblacin local (ejemplo su estatura para la
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Esto incluye los prestadores que laboran en el hospital y los usuarios que hacen uso del mismo.

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altura de cama y escalones), as como la percepcin del riesgo que los usuarios y prestadores perciben. b) Espacios seguros ante la posibilidad de desastres Muchas regiones del pas se encuentran expuestas a la presentacin de desastres ocasionados por la agudizacin de fenmenos naturales provocados por el cambio climtico. Es necesario considerar la historia y proyecciones regionales y disear los espacios de manera que puedan enfrentar las situaciones que se puedan presentar en la regin. c) Espacios educativos para la promocin de la salud Es conveniente incorporar una o varias salas de usos mltiples para facilitar actividades educativas y de juegos, as como reuniones donde se facilite la participacin comunitaria. d) El Hospital un espacio para el fortalecimiento de la salud El hospital, adems de ser convencionalmente un espacio para atender la enfermedad, debe ser un instrumento para favorecer la salud, tanto de los usuarios, prestadores y pacientes hospitalizados, como de la poblacin que habita en los alrededores del mismo. Para ello es necesario considerar espacios verdes, reas donde se pueda ensear a preparar comida saludable, realizar ejercicio fsico saludable y manualidades. As mismo, en regiones donde exista limitacin de servicios pblicos, se podra integrar servicios para beber agua potable y poder realizar la higiene personal. Es importante incorporar espacios donde se puedan realizar actividades recreativas para toda la poblacin. Saludable para el ambiente salud sin dao El hospital se encuentra participando de una comunidad y un ambiente natural especfico. Es necesario que de manera intencionada se definan procesos para su insercin de manera positiva y armnica. Para ello se propone incorporar los siguientes procesos: a) Manejo y reciclamiento de residuos y basura Se propone que adems del control de los residuos potencialmente peligrosos de acuerdo a la norma correspondiente, se incorporen procedimientos para el manejo y destino final de la basura, lo cual reducira el porcentaje de basura a tirar, eliminara los riesgos en los tiraderos pblicos donde normalmente va a parar esa basura y sera educativo para la poblacin. b) Tratamiento de aguas residuales Las aguas residuales vertidas por los hospitales, presentan una condicin de riesgo para la poblacin local. Se requiere una posicin de compromiso con ella y el ambiente, que se traduzca en la incorporacin de procesos que traten y aprovechen las aguas residuales, evitando verter en ellas de sustancias infecciosas y txicas. Ya existen en Mxico una serie de tecnologas probadas que funcionan con principios biolgicos y de baja tecnificacin y que son econmicas. c) Control de la erosin y sedimentacin La modificacin de hbitat con la construccin puede acelerar los procesos locales de erosin y sedimentacin. Es importante considerarlos en la construccin de los hospitales para controlar el impacto en el ecosistema.

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d) Controlar y/o limitar la emisin de contaminantes qumicos Se deber tender a regular y limitar consistentemente los contaminantes qumicos teniendo como parmetro los ms vulnerables de pacientes o comunidades circundantes por exposicin a los mismos. e) Evitar que las emisiones de los vehculos automotores entren a las salas del hospital ya que contribuye a agravar las enfermedades del corazn y las crnico-degenerativas. Sustentabilidad energtica y econmica En los diseos de espacios para la salud y uso de equipo es necesario evitar el derroche de energa y recursos en su operacin, es muy importante aprovechar todos los aportes que la bioclimatizacin y arquitectura sustentable ofrecen, por ello se recomienda: a) Bioclimatizacin Tomando en cuenta el clima y la cultura local, es importante considerar en el diseo de los espacios el aprovechamiento de la luz natural y la ventilacin. Ello puede ahorrar el uso de la energa elctrica de manera significativa para la iluminacin y la operacin de ventiladores y aires acondicionados. Adems proporciona una atmsfera ms saludable y confortable. Para ello hay que aprovechar la utilizacin de domos e invernaderos de ventana. b) Orientacin Otro elemento a considerar es la orientacin de los diferentes espacios tomando en cuenta las consideraciones locales del clima y cultura. Climticamente es muy importante porque el calor del sol y el poder refrescante de los vientos cambian de acuerdo a la orientacin. Adems para muchas culturas indgenas, la orientacin tiene que ver con otros elementos, lo cual genera la necesidad de tomar en cuenta la opinin local. b) Termicidad En algunas regiones del pas hay cambios importantes de temperatura en las diferentes estaciones del ao. Por ello es necesaria la utilizacin de materiales que sean bajos conductores de calor en paredes y techos, para que la temperatura externa no afecte la interna. En algunas condiciones se puede aadir el sistema de doble puerta o ventana. c) Minimizacin de la Isla de calor La isla de calor es una situacin de acumulacin de calor producida por la construccin de grandes extensiones elaboradas con materiales como el cemento, que absorben mucho calor y lo irradian lentamente durante la noche. En el da, este calor se suma al producido por la reflexin de materiales como el vidrio. La falta de zonas verdes y el entubamiento de los afluentes acuosos, reduce las oportunidades de transformar la energa solar a travs de los procesos de fotosntesis o evaporacin del agua, Los sistemas de refrigeracin forman parte de un crculo vicioso, ya que generan calor extra y su uso se incrementa con la temperatura. La existencia de edificios conexos limita la circulacin del aire, con lo cual la cpsula de gases no se puede romper. Los colores oscuros de los edificios absorben ms calor con lo cual la temperatura aumenta. La climatizacin del hospital tiene de por si que enfrentar el calor producto del clima local y estacin del ao. Hay que considerar adems el efecto producido por el calentamiento global debido al efecto invernadero, con lo que se puede proyectar que nuestro hospital puede enfrentar situaciones de agudizacin gradual del calor con los aos. Con el efecto de la isla de

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calor, la temperatura ambiental puede subir hasta 5 grados, con lo que la eficiencia climatizadora disminuye. La isla de calor se puede enfrentar de manera eficiente al construir los hospitales en zonas arboladas, alejadas de las concentraciones urbanas, con pocas superficies absorbentes de calor, con aprovechamiento de espejos de agua y la utilizacin de cubiertas trmicas de alta reflectancia para proporcionar sombra. d) Eficiencia en el uso del agua El agua es un recurso cuya obtencin es cada vez ms difcil, debido al deterioro de las fuentes de agua a causa de la deforestacin y a las alteraciones producidas por el cambio climtico. Es importante considerar, de acuerdo a la precipitacin pluvial de la regin, el integrar sistemas de captacin y aprovechamiento del agua de lluvia, almacenaje, as como del tratamiento y reutilizacin de las aguas residuales. Servicios interculturales Es importante considerar en un hospital intercultural los siguientes servicios: a) Servicio de traduccin para los hospitales que atienden poblacin indgena Para dichos hospitales es necesario contar con el servicio de traduccin en las reas de recepcin, consulta externa, trabajo social, urgencias, hospitalizacin y servicio de laboratorio. Para ello se puede considerar mdulos de traductores o enlaces interculturales que puedan proporcionar atencin en dichos servicios. Si es posible, hay que favorecer que la plantilla del mismo hospital contrate personal local bilinge y le otorgue reconocimientos por ello. La Ley General de Derechos Lingsticos de los Pueblos Indgenas brinda el sustento jurdico para realizar dichas acciones. b) Atencin Intercultural del embarazo, parto y puerperio Los procesos de atencin en torno al embarazo, parto y puerperio son los ms controvertidos en la historia de la medicina occidental, lo cual incluye la poca actual. Se dado en ellos la transformacin de un sinnmero de paradigmas basados en elementos subjetivos y lineamientos culturales. El enfoque actual de la medicina basada en evidencias da cuenta de muchos procedimientos que continan en las normas que no cuentan con evidencias de eficacia, o que si cuentan con evidencias pero de consecuencias negativas. As mismo, este enfoque tambin da cuenta del impacto positivo de procedimientos que no se han querido incorporar como el parto psico-profilctico, la posicin vertical del parto y el amamantamiento inmediato. c) Enriquecimiento intercultural de la dieta hospitalaria. Es comn que la dieta de los pacientes hospitalizados no tome en cuenta la cultura alimentaria local, por ejemplo alimentos fros cuando las pacientes cursan con padecimientos calientes. Es importante incorporar elementos de la dieta local como la tortilla, el pozol, el atole y el caldo de gallina, considerando su propiedades fras y clientes, las cuales son muy importantes para la recuperacin de las purperas. Se considera que esta adaptacin aumenta la satisfaccin del usuario y no empobrece las necesidades nutricionales y clnicas de la dieta hospitalaria. d) Servicios de la medicina tradicional indgena.

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Incorporar los servicios la medicina tradicional, considerando la opinin de la poblacin y la de los terapeutas tradicionales de la regin, para lo que sugerimos: 1. Convocar a los terapeutas y parteras tradicionales de la regin que deseen establecer una interrelacin con los servicios 2. Delimitar los servicios que se ofrecern considerando la seguridad de los usuarios. 3. Disear el servicio y los espacios de la medicina tradicional en conjunto con sus practicantes. 4. Coadyuvar al establecimiento de una relacin intercultural de conocimiento mutuo entre todo el personal de salud del hospital y los terapeutas tradicionales. 5. Integrar el pago de los servicios que otorguen los terapeutas y parteras tradicionales al presupuesto del hospital en condiciones de equidad. e) Incorporar espacios para brindar servicios con otros modelos mdicos que cuenten con marco legal como la acupuntura, homeopata y teraputica herbolaria.

Acreditacin de Unidades para la consolidacin de la propuesta intercultural

Como un elemento central para mejorar la calidad de la atencin a la poblacin indgena, la Secretara de Salud ha venido impulsando desde el ao 2005 en todo el pas propuestas y recomendaciones que fueron incorporadas al Manual para la Acreditacin de la Capacidad, Seguridad y Calidad en establecimientos Pblicos para la Prestacin de los Servicios de Salud manual que define los criterios y requisitos para la operacin de las unidades de salud inscritas en el Sistema de Proteccin Social, en dicho manual, se incorpora el concepto y requisito de Competencia Cultural del personal de Salud a ser asignado a los establecimientos ubicados en regiones indgenas. En el marco de las estrategias para fortalecer la calidad de los servicios, se definieron las acciones a realizar por los servidores pblicos en el Formato de auto-evaluacin para la acreditacin de establecimientos de 1er Nivel en zonas indgenas para otorgar una atencin que considere la caractersticas sociales y culturales de la poblacin, en el marco del Decreto que reforma a la Ley General de Salud del 19 de septiembre de 2006, publicadas en el D.O.F. relacionadas con la poblacin indgena. Los criterios interculturales, aunados a los criterios generales de mejora de la calidad, pretenden alcanzar competencias culturales por parte del personal, adems de las competencias profesionales. Sistema de proteccin Social en Salud De conformidad con el artculo cuarto de la Constitucin Poltica de los Estados Unidos Mexicanos, y sin importar su condicin social, todos los mexicanos tienen derecho a la Proteccin Social en Salud, con un mecanismo por el cual el Estado garantice el acceso efectivo, oportuno, de calidad, sin desembolso al momento de utilizacin y sin discriminacin a los servicios que satisfagan de manera integral las necesidades de salud, mediante la combinacin de intervenciones de promocin de la salud, prevencin, diagnstico, tratamiento y de rehabilitacin. Como mnimo deber contemplar los servicios de consulta externa en el primer nivel de atencin, as como de consulta externa y hospitalizacin para las especialidades bsicas de: medicina interna, ciruga general, gnecoobstetricia, pediatra y geriatra, en el segundo nivel

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de atencin. Se entiende por Sistema de Proteccin Social en Salud a las acciones que provean los Regmenes Estatales de Proteccin Social en Salud, coordinados por la Secretara de Salud, los cuales contarn con la participacin subsidiaria y coordinada de la Federacin. As mismo, se entiende por Rgimen Estatal, a las acciones de proteccin social en salud que provean los Estados de la Repblica y del Distrito Federal.

CONTENIDOS INTERCULTURALES EN EL FORMATO DE AUTOEVALUACIN PARA LA ACREDITACIN DE ESTABLECIMIENTOS DE 1er NIVEL EN ZONAS INDGENAS. (Sistema de Proteccin Social en Salud)
DESCRIPCIN CALIDAD DE LA ATENCIN: Prestadores de servicio. CONCEPTO CRITERIO

Se cuenta con personal Verificar en constancias documentales que el sensibilizado con perspectiva 60% del personal, haya recibido capacitacin intercultural para sensibilizacin intercultural. La unidad de salud cuenta con Verificar existencia de personal o personal o mecanismos para mecanismos para garantizar la traduccin a facilitar la traduccin en los los usuarios que lo requieran. casos que se requiera. Los promotores de salud promueven los programas de Verificar la existencia de un promotor que salud en el idioma local o hable lengua predominante en la localidad. dialecto predominante. Se facilita y respeta la atencin vertical del parto y el acompaamiento de la partera y/o familiar en la sala de expulsin, de acuerdo a la solicitud de las usuarias. La sala de parto cuenta con implementos y condiciones que facilitan la atencin vertical del parto, se permite el acompaamiento en la sala de partos a la partera y/o al familiar y el personal de la unidad conoce las condiciones que requiere la paciente para su realizacin.

CALIDAD DE LA ATENCIN: Traduccin.

CALIDAD DE LA ATENCIN: Promotores de salud.

Respeto a la decisin del parto vertical y acompaamiento de la partera y familiar.

CALIDAD DE LA ATENCIN: Conocimientos de derechos y los servicios de salud

Verificar el conocimiento de los derechos de los pacientes y los servicios del Seguro Que el personal y los usuarios Popular por parte de la poblacin, mediante conozcan los derechos de los su difusin en lengua indgena a travs de la pacientes y los servicios que existencia de un cartel con su sealizacin otorga el seguro popular. en lengua y de la existencia de un rea o persona responsable de informacin con el dialecto predominante. El personal de salud cuenta con Verificar la existencia y conocimiento de los y conoce los lineamientos de lineamientos de trato intercultural por el trato intercultural para le personal de salud. personal de salud.

CALIDAD DE LA ATENCIN: Trato intercultural

El personal de salud mantiene una actitud de respeto frente a la manifestacin de conocimientos, Verificar que no existan quejas de los conceptos y creencias sobre la usuarios respecto a sus creencias y formas salud, la enfermedad y las de curarse por parte del personal de salud. formas de curarlas, de la poblacin indgena.

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Fuente: Direccin General de Calidad y Educacin en Salud. Subdireccin de Calidad de la Atencin Mdica. Acreditacin de establecimientos pblicos para la prestacin de servicios de salud. Formato: UNIDADES DE PRIMER NIVEL. CENTROS DE SALUD EN ZONAS INDGENAS 2006.

Herramienta para evaluar las acciones interculturales en la remocin de barreras culturales GUA DE VALORACIN INTERCULTURAL PARA CENTROS DE SALUD Y HOSPITALES (aplicable a las unidades de Salud)
REMOCIN DE BARRERAS CULTURALES
EXISTENCIA

ELEMENTO

1 = SI 0 = NO

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En la estructura de los servicios de salud

Cartel visible donde se expresa la satisfaccin del usuario como elemento sustancial de la misin de la unidad de salud. La mayora del personal de la unidad sabe que la misin tiene que ver con la satisfaccin del usuario. El programa de trabajo incluye realizar foros de pacientes o asambleas comunitarias, para conocer las expectativas y opiniones de los usuarios. Se cuenta con un plan para promover la participacin de la poblacin usuaria en la formulacin, ejecucin de programas locales de salud y evaluacin del desempeo. Se cuenta con apoyo de traductores bilinges para apoyar la atencin de las y los usuarios indgenas de la regin. El programa de trabajo incluye realizar encuentros con los practicantes locales de la medicina tradicional. Los horarios de entrega de fichas, de consulta y de espera, toman en cuenta las caractersticas climticas y culturales de la regin, considerando las actividades laborales de mujeres y hombres y sus deberes sociales. La pareja de la mujer puede acompaar la atencin del parto en caso de que lo solicite. La unidad de salud esta preparada para respetar y proceder ante la decisin de la mujer en el tipo de posicin en la atencin del parto. Las parteras puedan participar en los partos y en el periodo posparto si la mujer lo solicita. Se respeta la decisin de la usuaria o usuario de escoger el profesional y el sexo de la persona que quiere que la atienda. Existe referencia y contrarreferencia de pacientes del sistema alpata al tradicional y viceversa. El sistema de informacin incluye espacio para el registro de la patologa tradicional. El sistema de informacin incluye espacio para el registro de la etnia del paciente. (En la historia clnica se seala la etnicidad de los usuarios y usuarias). Existe en la unidad un lineamiento en operacin que marca como debe ser el trato con los usuarios incluyendo especificidades de gnero, edad, grupo tnico, preferencias sexuales y enfermedades sujetas a prejuicios. (personas con VIH/sida) La unidad de salud cuenta con formatos de consentimiento informado traducido a la (s) lengua (s) indgena(s) de la regin, en lenguaje claro y sencillo. Se dispone de una poltica para el manejo de residuos infecto contagiosos, separacin de basura, tratamiento y destino final de aguas residuales.

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EN EL ESTABLECIMIENTO (ESPACIOS DE SALUD)

CON LOS PRESTADORES DEL SERVICIO

Se cuenta con sealizacin (dibujos claros de acuerdo al mensaje) e informacin en espaol y/o en la lengua indgena local. La sala de espera esta adecuada a las condiciones locales (Clima, cultura) Se cuenta con un espacio seguro para la estancia de los nios que acompaan a sus madres, con juegos infantiles y mobiliario para el descanso de los bebs. Se cuenta con baos suficientes para hombres y mujeres, al interior de los cuartos de hospital y al exterior, incluyen condiciones para el aseo de los nios de paal. En regiones aisladas existen las condiciones de hospedaje para familiares de pacientes hospitalizados. Existen las condiciones de hospedaje para que la mujer pueda ampliar su estancia posparto de acuerdo a su decisin y en base a las condiciones climticas y culturales de la En la unidad de salud, la dieta para los hospitalizados incluye alimentos de la dieta local de las comunidades (tortilla, pozol). La unidad de salud cuenta con espacio para la reflexin y paz espiritual (capilla ecumnica). La unidad de salud cuenta con espacio de usos mltiples para actividades comunitarias de promocin de la salud. La estructura de los espacio de consulta y hospitalizacin garantiza la privacidad en la exploracin fsica y el interrogatorio. La construccin de la unidad de salud es ejemplo para la promocin educativa (sanitarios seco aboneros, estufas lorena, basureros separadores de residuos orgnicos e inorgnicos, captacin de agua de lluvia, tratamiento y destino final de aguas residuales). La unidad de salud cuenta con elementos de la cultura de local (hamacas, jardn de plantas medicinales, temascal). La unidad de salud cuenta con buzn para que los usuarios puedan expresar sus opiniones en torno al espacio y servicio. La unidad de salud cuenta con espacio para la oferta de medicinas complementarias. Porcentaje del personal de salud (mdicos, enfermeras, trabajadores sociales, promotoras, administrativos) que pertenecen al grupo tnico de la regin y han recibido sensibilizacin intercultural. Porcentaje del personal que manejan palabras o frases comunes en la lengua indgena de la regin. El personal recibi capacitacin sobre los lineamientos de trato con los usuarios incluyendo especificidades de gnero, edad, etnicidad, preferencias sexuales y enfermedades sujetas a prejuicios. El personal recibi capacitacin sobre el respeto y promocin de los derechos sexuales y reproductivos de los usuarios y las usuarias. El personal recibi capacitacin para la identificacin y manejo de los casos que presentan violencia familiar.

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Captulo 4 LA MEDICINA TRADICIONAL INDIGENA MEXICANA

La medicina Tradicional Indgena
La medicina tradicional es la concrecin de un cmulo de saberes en torno a la salud y enfermedad que los pueblos indgenas de nuestro pas han acopiando y organizando a lo largo de milenios. Esto es muy importante subrayarlo, porque algunas interpretaciones le restan su aporte respecto a la salud, dejando slo su papel cultural. Estos conocimientos han sido ordenados por los pueblos originarios en una visin del mundo que pone nfasis en la totalidad de las cosas, en la relacin de las personas y los seres vivos con la naturaleza, las divinidades, el cosmos y en el equilibrio entre diferentes elementos y conceptos, que se manifiestan fsicamente en el organismo y/o partes de l con procesos de fro o calor. As se estructur y se mantiene en la concepcin de los sabios y herederos de estos saberes, un sistema determinado y complejo de atencin a la salud que configura un modelo causal propio muy elaborado; una nosologa que pone el acento en el equilibrio corporal y en la fuerza vital de los individuos; procedimientos diagnsticos complejos que obedecen a la misma racionalidad; as como un conjunto amplio de procedimientos teraputicos que pretenden la restauracin del equilibrio perdido en la persona, as como con las fuerzas sociales, naturales y divinas en las que se mueve. Este sistema ha organizado propuestas coherentes para interpretar las relaciones de los grupos humanos en sus actividades cotidianas, en el mbito del trabajo, la produccin de sus satisfactores materiales, sus actividades sociales, religiosas y de salud. Los puntos nodales que le dan racionalidad, sustento, cuerpo, relaciones e implicaciones son completamente diferentes a las del sistema mdico occidental autodenominado cientfico; por ello, las intenciones de explicarlo o reducirlo, a travs de este otro marco terico-explicativo, producen deformaciones sustanciales que lo mutilan, lo muestran parcialmente volvindolo incomprensible, restndole su coherencia propia, empaando sus aportes y riquezas como un sistema completo de salud. Como todos los sistemas,98 es abierto y se encuentra en continuo movimiento y transformacin. La medicina tradicional indgena como sistema, se relaciona con otros sistemas de salud, entra en competencia con ellos, se enriquece y se complementa. Estas interacciones contradictorias se dan a travs de mecanismos de conflicto y tolerancia, que se mueven histricamente hacia y desde diferentes lados de la balanza. Como sistema tambin, posee su capacidad de adaptacin de acuerdo con su libertad de movimiento, as como la de generar nuevos procesos que emergen y que implican capacidades difciles de deducir por el anlisis de algunas de sus caractersticas, cuando se visualizan de manera aislada, simbolismo, elementos de ritualidad, herbolaria, entre algunos de sus componentes. Aunque parten de una cosmovisin comn, cada sistema mdico tradicional en los diversos pueblos indgenas, (ya que cada uno conlleva una particular relacin con su medio ambiente)
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Autores: Dr. Jos Alejandro Almaguer Gonzlez, Dr. Hernn Jos Garca Ramrez y Vicente Vargas Vite.

Ruelas-Barajas E, Mancilla R. Coordinadores. Las ciencias de la complejidad y la innovacin mdica. Mxico, DF: UNAM, CEICH, Secretara de Salud, Plaza Valdez Editores; Mayo de 2005.

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se comporta y organiza de forma diferente. Algunos se han enriquecido y continan vivos y vigentes, otros se encuentran en estancamiento en un proceso de defensa y reclusin, y otros ms en franco proceso de dispersin, fuga y extincin, como las culturas a las que se adscriben.

Diagnstico situacional
La medicina avanzada para su poca-, que se practicaba en las culturas prehispnicas, sufri tambin procesos de ruptura, fragmentacin y prdida con el proceso de conquista. Los mdicos y sacerdotes indgenas fueron asesinados y los libros de medicina condenados a la hoguera, sobrevivi por medio de la tradicin oral y la prctica comunitaria adaptndose a estrategias de supervivencia y sincretismo, a travs de la reestructuracin y consolidacin de tradiciones, de diferentes terapeutas del pueblo que conocan de plantas medicinales, masajes, punciones y diversos ritos, como todo saber mdico ha evolucionando y se ha enriquecido con elementos de otras culturas, formando parte de la identidad y cohesin cultural de los diferentes pueblos, ahora se le llama tradicional, porque forma parte de las tradiciones culturales y legados de cada regin. A travs de los conocimientos de herbolaria de los terapeutas tradicionales, que en cada pueblo reciben nombres diferentes, se han conocido los principios activos de innumerables medicamentos, lo cual ha beneficiado a la medicina contempornea, aunque no se les ha dado reconocimiento cabal a los depositarios originarios de dicho saber. El proceso de transculturacin contina en el pas y con l, los procesos de prdida de la medicina tradicional de manera diferenciada. Perviven algunos grupos tnicos que continan orgullosos de su identidad, mientras otros van sucumbiendo a las presiones de la modernidad, con la consiguiente prdida de la lengua, valores, tradiciones y conocimientos. La medicina tradicional interacta con otros sistemas en el seno de cada cultura (sistema productivo, religin, derecho, construccin, educacin no formal) construyendo la cosmovisin propia y generando una identidad cultural especfica; guarda una relacin muy cercana con el sistema productivo campesino, estrechamente vinculado a la milpa, compartiendo los valores en torno a la tierra y al carcter sagrado de la misma, se fortalece o se debilita en la medida que se fortalece o debilita la identidad cultural, situacin que se refuerza por los procesos de migracin en todo el pas. La medicina occidental (cientfica) tiene como sustento por un lado, el bagaje histrico y terico acumulado en el mbito mundial, traspasando fronteras geogrficas. Culturalmente se ha institucionalizado en la sociedad por una serie de mecanismos de difusin y consenso que le conceden caractersticas y alcances que no necesariamente van a la par con los avances cientficos. Econmicamente, posee mecanismos muy elaborados que tienen que ver con su publicidad, institucionalizacin, investigacin y marco legal, siendo la produccin de medicamentos y de tecnologa, parte constitutiva del modelo. La medicina tradicional se mueve en un marco muy diferente. Se encuentra inserta en el mbito local y en algunos casos, regional. Su espacio de accin y de sustento es la comunidad. La comunidad la reconoce, la resguarda, la utiliza, la retroalimenta, la nutre de nuevos terapeutas. En su entorno, se colectan los insumos teraputicos que utiliza. El ambiente que rodea a la comunidad es partcipe de las relaciones que se establecen con la naturaleza y sus divinidades. Desde la medicina tradicional, siempre se est en bsqueda de un equilibrio, coherente con la cosmovisin holstica existente sobre la salud y la enfermedad.

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En la medicina occidental, el concepto de la salud que se ensea en la prctica clnica, considera la salud de un individuo como el resultado del correcto funcionamiento del cuerpo; an cuando la definicin de la Organizacin Mundial de la Salud toma en cuenta a la mente y los factores sociales, en la prctica casi no se tocan en cuenta. En la medicina indgena tradicional, por lo general se considera la salud como el resultado de un estado de equilibrio interno entre distintos factores, entre los que sobresalen los elementos fros y calientes, que dependen del estado de armona externa con los dems seres humanos, la naturaleza, las divinidades y el cosmos en general. En la medicina cientfica, el mdico est formado para utilizar como auxiliares de diagnstico a la radiologa, los estudios de laboratorio y gabinete, entre otros. En la medicina tradicional, el mdico indgena utiliza otros mtodos diagnsticos que dentro de su cosmovisin tienen una explicacin lgica, est preparado para utilizar los masajes, la herbolaria, partes de animales y la medicina simblica (la cual tambin en ocasiones utilizan los mdicos cientficos) en forma eficiente, como gua de su atencin. El mdico cientfico se prepara para trabajar en un contexto que le proporcione un consultorio, material estril, personal de apoyo, infraestructura como quirfano, conexiones de oxigeno, aparatos de monitoreo y medicinas elaboradas por otros, desconocidos para los pacientes y sus familiares. El mdico tradicional trabaja en su domicilio, donde tiene un espacio para atender con tcnicas de masajes, limpias, entre otras actividades, utiliza recursos que obtiene de la regin y del medio ambiente. En otros casos, trabaja en el domicilio de sus pacientes, con recursos modestos y en la mayora de los casos fciles de obtener, conocidos para los pacientes y sus familiares. El mdico cientfico se prepara para vivir de la medicina, por lo que cobra por sus servicios de acuerdo a tarifas convencionales. Un mdico especialista dentro del modelo de desarrollo social occidental, es exitoso en la medida que su estatus se refleje en la pertenencia a grupos y asociaciones o la posesin de bienes materiales. El mdico tradicional, generalmente vive como sus vecinos, trabaja como todos en actividades propias como la siembra, la cra de animales, el comercio; en muchos casos no cobra por sus servicios recibiendo una cantidad modesta en especie o en efectivo. Su necesidad de estatus est satisfecha por el reconocimiento social y la participacin en el sistema de cargos. La medicina cientfica, est apoyada por un marco jurdico legal, que delimita las competencias, las responsabilidades del personal de salud y se responsabiliza mediante su saber cientfico, para decidir quien esta enfermo y quien no. La medicina tradicional, es reconocida por la comunidad y sustentada por la satisfaccin que deja en la poblacin que la utiliza. Durante mucho tiempo se mantuvo marginada, incluso, considerada como "ilegal" equiparada a la brujera, hasta pocas recientes, muchos la ven y promueven como un elemento de folklore para el turismo. La medicina aloptica utiliza y estudian las plantas por sus propiedades qumicas y como fuente de medicamentos. La medicina tradicional, utiliza las plantas medicinales por propiedades identificadas como fras y calientes y su capacidad de movilizar el viento interno o aires, entre otras caractersticas. En los tiempos actuales, estas relaciones se han extendido y ahora los terapeutas consiguen parte de sus insumos y materia prima en el mercado regional, nacional o inclusive internacional, extendido sus relaciones a otras etnias, estados y mbitos nacionales e internacionales.

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Sin embargo, y esto es algo que a veces se olvida, su centro, esencia y plataforma de desarrollo contina siendo la comunidad. Cuando la comunidad deja de percibir a la medicina tradicional como aporte significativo, eficaz y rentable para la salud, deja de tener sentido, por ms que algunas instituciones la promuevan como elemento comercial y de folklore, con lo cual se encamina a su extincin. A pesar de esta subyugacin, en la medida en la que el cultivo de la milpa y el modo de produccin campesina permanecieron, la medicina tradicional conserv las bases materiales para subsistir. En la milpa tradicional coexisten el maz, el frijol y la calabaza, con mltiples hierbas medicinales. En sus alrededores se complementaban con otros productos vegetales y animales. Se invocaba una relacin positiva y armnica con las entidades espirituales, los dueos de la milpa y el monte, para que las cosechas fructificaran y se mantuviera un equilibrio que propiciara la salud de toda la comunidad. Superviviente a los cambios organizativos del periodo colonial, durante los siglos XIX y principios del XX, se enunciaron reformas legales acordes a los procesos de organizacin comunal, consolidndose stos producto de la revolucin campesina de 1910 y la promulgacin del marco constitucional en el artculo 27. Con el establecimiento de un modelo de desarrollo nacional a finales del periodo revolucionario, durante los aos 40s y 50s se promueven polticas agrcolas de carcter nacionalista. Sin embargo, el fin del siglo XX gener un proceso acelerado de desmantelamiento de este sistema productivo. Otro elemento que forma parte del sustento material de la medicina tradicional y que se encuentra tambin en proceso de prdida es la biodiversidad, base de mltiples recursos teraputicos. Esta situacin es resultante de la ruptura del equilibrio de los ecosistemas por los procesos de cambio de uso del suelo, deforestacin y depredacin de los recursos naturales. No slo se afecta el aprovechamiento de plantas medicinales y productos animales y minerales, el problema va ms all. La relacin de la medicina tradicional con la tierra y la naturaleza es muy ntima y si estos dos elementos se perturban, la medicina tradicional tambin resulta afectada, como est ocurriendo con en la regiones indgenas que estn siendo abandonadas en el marco de la migracin global. En las ltimas dcadas se ha consolidado la ofensiva de la cultura de la modernidad desarrollndose en los medios de comunicacin y de diversas instituciones educativas como un elemento cotidiano y natural para definir el desarrollo. La medicina tradicional, al igual que otros elementos de la cultura indgena, no figura en los mensajes de la televisin y radio, no posee carta de ciudadana ni reconocimiento. Al igual que los tipos de construccin de sus viviendas, lenguas indgenas y algunos alimentos tradicionales, son consideran recurso para los pobres. Lo moderno y actual es lo mejor, reza el trasfondo de los mensajes, todo lo dems, lo tradicional es anticuado y pasado de moda. Ahora las comunidades cambian su pozol por los refrescos, y la chaya y quelites, ricos en vitaminas y hierro, por las frituras industrializadas. La religiosidad popular sustento de la medicina tradicional, que inclua el poder divino de las fuerzas naturales y la importancia de las relaciones humanas y ambientales, se ha hecho a un lado frente a un agnosticismo que le rinde culto a la individualidad y al consumo. El proceso de migracin ha aportado tambin elementos para la prdida de la identidad cultural. A su regreso a Mxico, los indgenas y campesinos incorporan nuevos hbitos (transculturacin) no siempre benficos que afectan su relacin con su familia y su salud, marginando y menospreciando muchos elementos de su identidad cultural, como la medicina tradicional. Esta situacin de prdida y menosprecio a la cultura indgena, en lo general, y a la medicina tradicional, en lo particular, ha sido potenciada por las posiciones que durante dcadas enarbolaron las instituciones de salud del pas, que ignoraban, rechazaban y perseguan este
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sistema de atencin a la salud, generando repercusiones importantes en los distintos grupos indgenas. En las regiones donde coexisten las instituciones de salud y la medicina tradicional y sus practicantes, la medicina tradicional supone una competencia con los servicios modernos de salud, por lo que hay que vigilarla, detenerla, capacitarla y si es posible, eliminarla. Esta percepcin respecto a la medicina tradicional contina vigente en las posturas del personal de salud cuando reprime o se burla de la poblacin por utilizar la medicina tradicional y est presente en la visin de diferentes instituciones, herederas de las polticas integracionistas de principios del siglo XX. Sin embargo, recientemente se impulsa un enfoque diferente, ms representativo de los intereses indgenas99, en el marco de procesos emergentes de la globalizacin: la difusin de la perspectiva de gnero, los derechos humanos y del posicionamiento de los derechos indgenas. En Mxico, se han incorporado a este proceso de cambio diferentes estrategias institucionales al interior de la Comisin para el Desarrollo de los Pueblos indgenas (CDI), del Programa IMSS-Oportunidades del Instituto Mexicano del Seguro Social y recientemente, de la Secretara de Salud a travs de la Direccin de Medicina Tradicional y Desarrollo Intercultural.

Medicina tradicional e identidad cultural

La medicina tradicional junto con la lengua, la religiosidad y el territorio forman de una manera sincrtica los componentes de la identidad cultural indgena. Al abordar conceptual u operativamente estos elementos de forma independiente y aislada se desdibuja y nulifica cualquier esfuerzo para el desarrollo de estos mismos componentes; es decir, pierden su significancia y coherencia lgica al ser descontextualizados y segmentados, volvindose elementos folklricos y resabios incoherentes. Es decir, las barreras lingsticas no son slo los limitantes conceptuales para entender, comprender y aprehender los elementos sustantivos de este modelo de salud y su identidad; no basta con entender la lengua, el idioma, las palabras y los conceptos para el anlisis e integracin de diferentes sistemas culturales; se requiere una revaloracin de los objetivos que dan la coherencia y estructura a las condiciones y formas de vida de la poblacin. El mismo problema conceptual surge con conceptos de la medicina tradicional, as como con sus actores sociales: hasta el ao 2008, para el sistema nacional de salud era errneo e ilegal, denominar a los curanderos mdicos tradicionales, toda vez que este concepto est resguardado para el profesional que curs una carrera universitaria. Se prefiere entonces, en esta visin, el concepto de terapeutas, ya que su conocimiento no es cientfico, ni universitario, ni puede certificarse en los parmetros de la sociedad occidentalizada. Asimismo, se cuestiona el denominar genricamente parteras a las parteras tradicionales, ya que sealan ellas que realizan muchas otras actividades (atencin de los nios y nias pequeos, de los problemas menstruales de las adolescentes, de las embarazadas, de las purperas y de las mujeres en su menopausia). En sus propias lenguas indgenas, a ellas se les denomina con expresiones ms integrales como noohoch man, en maya (la madre de todos) o huinajiu, en zapoteco (las que ayudan a llegar a la tierra), ya que en dicha cosmovisin los hombres y mujeres provienen del cielo. Por lo anterior, la denominacin de parteras sera aplicable a las mujeres adiestradas por los servicios de salud que atienden los partos, y algunas otras competencias perfectamente delimitadas por los servicios de capacitacin institucional.
99

Declaracin sobre los Derechos de los Pueblos Indgenas. ONU. 13 de Sep. de 2007.

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Marco legal de la medicina tradicional

La intencin abierta de aprovechar las experiencias y conocimientos de la poblacin sobre la medicina tradicional en los sistemas de salud en el mundo se inici oficialmente con la declaracin de Alma Atta en 1978, donde la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) invit a los Estados Miembros para buscar y lograr la participacin activa de la poblacin, aprovechando sus conocimientos en esta medicina, considerando sus necesidades, recursos locales y caractersticas sociales y culturales. Desde entonces, en Mxico se han difundido, firmado y emitido diversos acuerdos y propuestas internacionales para valorar el sistema de salud tradicional indgena, como el Artculo 24 del Convenio 169 de la Organizacin Internacional del Trabajo sobre Pueblos Indgenas y Tribales Independientes, suscrito por Mxico en 1990, (anexo 2) y recientemente, la propuesta de la Organizacin Panamericana de la Salud (OPS) sobre Medicina Tradicional y Terapias Alternativas (2002). La OMS en su 56 Asamblea Mundial de la Salud (WHA56.31) del da 28 de mayo de 2003 en su punto 14.10100 insta a los Estados Miembros a que, de conformidad con la legislacin y los mecanismos establecidos, adapten, adopten y apliquen cuando proceda, la estrategia de la OMS sobre medicina tradicional como fundamento de los programas nacionales o programas de trabajo sobre medicina tradicional, lo cual fue suscrito por Mxico. La Constitucin de los Estados Unidos Mexicanos (1917), reformada por decreto publicado en el Diario Oficial de la Federacin el 14 de agosto de 2001, en su Artculo 2o reconoce a Mxico como nacin pluricultural y garantiza el derecho de los pueblos y las comunidades indgenas a preservar y enriquecer sus lenguas, conocimientos y todos los elementos que constituyan su cultura e identidad, asegurar el acceso efectivo a los servicios de salud, aprovechando la medicina tradicional. Con ello la constitucin mexicana reconoce a la medicina tradicional como un derecho cultural de los pueblos indgenas. Recientemente, el Sistema Nacional de Salud reconoce a la medicina tradicional indgena al incorporarla en la Ley General de Salud 101 como uno de los objetivos del Sistema Nacional de Salud: el promover el conocimiento de la medicina tradicional Indgena y su practica en condiciones adecuadas (art. 6, VI bis). El Art. 93 aade: De la misma manera reconocer, respetar y promover el desarrollo de la medicina tradicional indgena. Los programas de prestacin de la salud, de atencin primaria que se desarrollan en comunidades indgenas, debern adaptarse a su estructura social y administrativa, as como su concepcin de la salud y de la relacin del paciente con el mdico, respetando siempre sus derechos humanos. Diferentes Estados del pas han reconocido a la medicina tradicional en sus Leyes Estatales de Salud: Morelos, Chiapas, Oaxaca y San Luis Potos. Adems varios estados han realizado diversas experiencias con la medicina tradicional. En el Estado de Nayarit existe un Hospital Mixto, el Hospital de Jess Mara, donde trabajan mdicos indgenas tradicionales. En Puebla, existe el proyecto de Hospitales Integrales con Medicina Tradicional en cinco municipios, donde igual nmero de hospitales cuentan con un mdulo anexo de medicina tradicional. En el estado de Michoacn, en Ptzcuaro, un mdulo de medicina tradicional junto al Hospital Regional. En Oaxaca, en las diferentes regiones, destacan el Centro de Desarrollo de la Medicina Indgena
100

Organizacin Mundial de la Salud. Resolucin de la Asamblea Mundial de la Salud, 56 Asamblea Mundial de la Salud. WHA56.31. Punto 14.10 del orden del da 28 de mayo de 2003.
101

Decreto publicado el da 19 de septiembre de 2006 en el Diario Oficial de la Federacin, por el que se reforman y adicionan diversas disposiciones de la Ley General de Salud en torno a la atencin a la salud de la poblacin indgena y al reconocimiento de la Medicina Tradicional Indgena.

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Tradicional de Calpulalpan de Mndez, en Ixtlan, las Clnicas de Cuicatln, Santiago Nacaltepec, Guadalupe Victoria, Tlaxiaco, Sta. Mara Guienegati; en la regin del Itsmo, San Cristbal Chichicaxtepec, y Santa Mara Tlahuitoltepec; en la Regin Mixe, cerca de 50 unidades de salud. En el estado de Chiapas se inaugur un hospital intercultural con medicina tradicional102. La Comisin Nacional para el Desarrollo de los Pueblos Indgenas (CDI) contempla diferentes programas para apoyar la medicina tradicional. La Direccin General de Culturas Populares, de la Secretara de Educacin Pblica, a travs del PACMYC, otorga apoyo a terapeutas tradicionales y organizaciones con sus proyectos. En el ao 2007 se define el Programa Nacional de Salud 2007 2012, cuya lnea de accin 8.5 se refiere a: Promover el estudio y validacin cientfica de las medicinas tradicionales y complementarias, con los siguientes puntos: Fortalecer los servicios de salud a travs de la incorporacin formal de la medicina tradicional al sistema nacional de salud. Disear y operar una poltica de enseanza de medicina tradicional y complementaria en el Sistema Nacional de Salud. Incorporar en las demandas del Fondo Sectorial de Investigacin en Salud y Seguridad Social la investigacin en medicinas tradicionales y complementarias.

El sistema mdico tradicional

Como definicin de la medicina tradicional, proponemos a un conjunto de sistemas de atencin a la salud que tienen sus races en los conocimientos profundos sobre la salud y la enfermedad que los diferentes pueblos indgenas y rurales de nuestro pas han acumulado a travs de su historia. Esto significa que cada pueblo indgena, cada etnia, tiene su propio sistema y que en Mesoamrica tiene muchas semejanzas con las dems, por lo que se puede hablar de un sistema mdico tradicional mesoamericano. Acuado en el ao 1943 por el antroplogo Paul Kirchhoff, el concepto de rea Cultural Mesoamericana, es utilizado por muchos investigadores para designar un contexto cultural, histrico y geogrfico. Comprende buena parte del territorio mexicano abarcando parte de Centroamrica. La regin estaba delimitada en el siglo XVI por el ro Sinaloa al noroeste de Mxico, y las cuencas del Lerma y Soto de la Marina, en la Costa del Golfo; y al sur por el ro Ula, en el Golfo de Honduras y Punta Arenas, en Costa Rica. El sistema mdico tradicional mesoamericano se encuentra fundamentado en una cosmovisin de origen indgena que a lo largo de la historia ha funcionado como una estructura madre, incorporando y ordenando elementos de otras culturas a su propio sistema, ya sea culturas indgenas de la interaccin con las culturas espaola antigua, africana y moderna occidental.
102

El hospital fue inaugurado por el ministro mexicano de Salud, Jos Angel Crdova, y por el representante de la Organizacin Panamericana de la Salud (OPS), Gustavo Bergonzoli, el 30 de marzo de 2007.

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De esta manera, cada cultura incorpora elementos de otras con las que va interactuando, ordenndolos en torno a la misma cosmovisin inicial con la que se valora el mundo. Un ejemplo patente es respecto a las plantas medicinales. La medicina tradicional indgena utiliza plantas de origen europeo como el romero y la albahaca, y de origen africano como la sbila, sin embargo, las incorpora en su modelo a partir de la visin fra y caliente con la que tipifica a las plantas, designndoles una de estas dos caractersticas. Con el sistema mdico convencional pasa lo mismo; cuando nos acercamos a las plantas medicinales que nos aporta la medicina tradicional, tratamos de entenderlas a partir de comprenderlas por sus propiedades bioqumicas, es decir, desde nuestra lgica y cosmovisin, y de esta manera las incorporamos en nuestro sistema y forma de ver el mundo, desechando lo que no entendemos. Este sistema de medicina tradicional comprende actualmente: Una cosmovisin en la que se comprende el universo como totalidad interconectada; el cuerpo humano, que incluye a la mente y el espritu, conectado estrechamente a ese universo, y una concepcin de la salud y enfermedad como estados de equilibrio y desequilibrio entre distintos factores entre los que sobresalen los elementos fros y calientes, derivados del comportamiento individual y de las relaciones sociales, ambientales y espirituales. Una concepcin y clasificacin (nosologa) de las diferentes patologas, coherente con toda la cosmovisin y concepcin de la salud y enfermedad. Una concepcin de la causalidad que toma en cuenta a mecanismos que rompen el equilibrio fro-calor del cuerpo, desrdenes alimenticios, movimientos bruscos, alteraciones de la fuerza vital, entre otros, de acuerdo con la cosmovisin particular de cada grupo indgena. Un conjunto amplio de procedimientos preventivos, enfocados a la exclusin y control de los factores desequilibradores, sobre todo respecto al equilibrio de fro calor. Una serie de estrategias para diagnosticar las enfermedades y los desequilibrios, inmersa en el conjunto del sistema. Y un conjunto de elementos teraputicos que incluyen:

La herbolaria, el uso de productos animales y minerales. Diferentes tipos de masajes, entre los que encontramos fricciones, acomodamientos, pellizcamientos, succiones y apretadas, entre otros. Punciones con diferentes tipos de espinos. Uso del fro y humedad a travs del de barro; de calor, a travs del temazcal y de brazas de carbn. La medicina tradicional tambin comprende otros procedimientos como la utilizacin de limpias, ensalmos, y diversos ritos. Entre estos ritos destacan los que tienen que ver con la agricultura, para estar en armona con las fuerzas y divinidades de la naturaleza, con el nacimiento, con el hogar y tambin con la salud.

La cosmovisin En la cosmovisin indgena mesoamericana se entiende que el ser humano es un todo en el que no se
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Cdice Vaticano Ros

puede separar el cuerpo de la mente y el espritu. Cada una de las partes del cuerpo tiene que ver con todas las dems. El ser humano est conectado ntimamente entre s con sus semejantes y con todo el universo: con las plantas, animales y con los dems elementos de la naturaleza ampliada: el aire, el agua, la tierra, las divinidades, los planetas y todo el cosmos en general. Los diferentes elementos de la naturaleza, el agua, el aire, la tierra, el fuego poseen vida y son sagrados. Tienen personalidad propia y estn por encima del ser humano. El ser humano es un ser pequeito frente a las fuerzas de la naturaleza a las cuales venera y teme. No pretende controlarlas y dominarlas, slo entenderlas, respetarlas y armonizarse con ellas. En la visin indgena se sabe que as como producen vida, tambin pueden ocasionar la muerte. Todos los elementos de la naturaleza tienen sus dueos o divinidades protectoras. En zonas del sureste del pas, todava se habla de chaneques, achanes, aluxes o duendes. La salud se entiende como un estado dinmico de equilibrio interno entre fuerzas fras y calientes que afectan el cuerpo, la mente y el espritu, que devienen de un universo que posee una capa superior caliente y una parte inferior fra. Este equilibrio tambin depende del estado de armona externa con los dems seres humanos, la naturaleza y el cosmos en general. Por ello, la enfermedad se entiende como la consecuencia de la ruptura de ese estado de equilibrio que es provocada tanto a nivel interno y externo por diversos elementos entre los que destacan los fros y calientes, que pueden tener su origen en el cuerpo, la mente o el espritu. Todas las causas de enfermedad pueden ser producidas por el propio organismo, por su familia, por la comunidad, por la naturaleza y por las divinidades. Por ello, el realizar acciones contrarias o de falta de respeto contra alguno de estos elementos, rompiendo el equilibrio familiar, social, con la naturaleza, el cosmos y las divinidades, puede revertir en su contra generando fuerzas nocivas que a su vez lo afectan a l, a su familia y a su comunidad. De esta manera, la salud es el resultado de vivir en armona de acuerdo con las leyes de la naturaleza y la sociedad, y la enfermedad es la consecuencia de la ruptura del equilibrio, resultado de la trasgresin de esas leyes, lo cual rompe el estado de armona con la divinidad, la naturaleza, su comunidad, su familia y su propio organismo. Estos conceptos representan los elementos ms significativos de los sistemas mdicos indgenas en Mesoamrica y que en algunos casos, se encuentran en franca desaparicin, al igual que las lenguas originarias. Sin embargo, es importante aclarar que existen particularidades que no se encuentran referidas en el planteamiento general comn ni en los esquemas siguientes. Con los sistemas mdicos del norte del pas (rido Amrica), existe una mayor diferencia ocasionada, segn algunos autores, por que la mayora de estos pueblos eran cazadores-recolectores, y por que su relacin con la tierra y la naturaleza era diferente.103 Causalidad y prevencin en la medicina tradicional Las acciones preventivas en cualquier sistema de salud van a estar determinadas por su forma de entender la causalidad y la forma de entender la salud y la enfermedad. En las cosmovisiones indgenas actuales, est presente un amplio sistema de explicaciones sobre la causalidad de la enfermedad de mucha complejidad y que, adems, se ha ido
103

Sangins-Garca A. Medicina liberadora, teora, mtodo y prctica. Mxico, DF: Praxis; 1989: 163-177, 190-197, 208-214.

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enriqueciendo con la incorporacin de explicaciones y elementos provenientes de otras culturas (espaola antigua, africana, asitica, y occidental actual). Principales causas de enfermedad en los modelos de salud indgenas Desequilibrio fro-calor. Desrdenes alimenticios. Malas posturas y movimientos bruscos. Exceso de trabajo. Suciedad. Debilidad. Estados emocionales de desequilibrio. Alteraciones de la fuerza vital (tonalli, para los nahuas y ool, para los mayas).104 Mal viento o mal aire. Transgresin de las leyes socio-naturales-divinas. Desequilibrio fro calor Todos los objetos y los seres vivos poseen muchas cualidades que los hacen fros o calientes con lo que potencialmente pueden afectar el equilibrio de fro-calor de las personas, produciendo enfermedad. El trmino de caluroso se refiere a un estado de desequilibrio en el que el cuerpo est caliente y es ms susceptible de ser afectado por elementos fros. Puede ser debido a despertar y no moverse para que circule la sangre, por estar expuesto al sol, por trabajar en la milpa, por echar tortillas en el bracero, por estados como el embarazo o la regla, por haber tomado un alimento o medicina caliente o por haber recibido un masaje. Ejemplos de alteraciones originadas por fro-calor y las medidas preventivas que se llevan a cabo en poblaciones indgenas y campesinas: Diarrea y alteraciones digestivas
Causa Tomar agua helada o alimentos fros con el estmago en estado caluroso, debido a que en este estado puede generarse aire en el estmago. Alimentar al nio del pecho de la madre, a la que le ha dado el aire estando caluroso. Cuando se consume agua de fuentes frescas, estando caluroso. Comer alimentos calientes acompaados de lquidos helados. Medidas de prevencin No tomar agua o alimentos fros con el estmago caliente. No darle pecho al nio cuando la madre est calurosa y sale al fresco. Esperar a que se enfre antes de salir. No tomar agua de fuentes frescas estando caluroso.

No revolver alimentos calientes y lquidos helados.

Alteraciones menstruales
Causa Medidas de prevencin

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ibidem pp. 225.

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Baarse en los das prximos a la menstruacin utilizando agua fra. Estar menstruando y tomar agua helada, limn o naranja (ctricos), de igual manera que lavar su cabello.

No enfriarse con los baos de agua o con el consumo de alimentos fros durante el periodo menstrual y das previos.

Dolores de cabeza
Causa Recibir el calor del sol cuando hay debilidad de la sangre. Cuando est asoleado y le cae una llovizna, porque se enfra slo la cabeza. Cuando uno est caluroso y le pega el aire en la cabeza, sobretodo acabando de despertar. Cuando las mujeres acaban de dar a luz y salen en los primeros tres das sin refrescarse y les pega el viento. Esos das la mujer est caliente por el parto y dbil por la prdida de sangre. Medidas de prevencin No salir al sol estando dbil. Cuidarse de no mojarse con la lluvia estando caliente. Al despertar, iniciar a mover el cuerpo en la cama, antes de levantarse. Que las mujeres no salgan al fresco durante los primeros tres das despus del parto.

El catarro y la reuma
Causa Estar caluroso y baarse con agua fra. Baarse con agua caliente y salir al aire. Estar caliente despus de recibir un masaje y enfriarse. Estar caluroso y exponerse a la humedad y al fresco. Por venir caliente del trabajo y lavarse las manos. Medidas de prevencin Esperar a enfriarse de manera natural, antes de baarse, cuando se est caluroso. Despus de baarse con agua caliente, no salir. Esperar a enfriarse de manera natural. Despus de un masaje arroparse bien y no salir al fresco. No salir al fresco estando caluroso. Esperar un tiempo a que el cuerpo se enfre. Esperar a que las manos se refresquen solas cuando estn calientes antes de lavarlas, despus de tortear o trabajar.

Otras causas de enfermedad Como se vio en los apartados anteriores, a todas las causas les corresponden sus medidas preventivas. A continuacin describiremos otras causas de enfermedad existentes en los modelos mdicos tradicionales (que tambin poseen sus medidas preventivas). Desrdenes alimenticios La diarrea, el latido y las alteraciones intestinales pueden ser producidas por: Comer en exceso, especialmente los nios y las nias. Pasar mucha hambre y no comer a su hora. Comer abundante y rpidamente cuando se le pasa la hora. Hacer ejercicio despus de comer. Comer alimentos pesados que no convienen al estmago. Comidas con exceso de grasa.
1

No purgarse con regularidad para limpiar el estmago.

Malas posturas y movimientos bruscos La diarrea y cada de mollera pueden ser debidas a: Estar sentado mucho tiempo. Levantar cosas pesadas, caerse o torcerse la cadera. Hacer con el nio movimientos bruscos. Las cadas de los nios. Las alteraciones de la regla pueden producirse por: Las torceduras de espalda y cadera. Cadas. Realizar trabajos fuertes. Exceso de trabajo Se considera el trabajo como un estado caliente, que puede debilitar, cansar y desequilibrar el cuerpo. El dolor de cabeza y nuca puede ser debido al exceso de trabajo. Las alteraciones de la menstruacin pueden ocasionarse por realizar trabajos pesados.

Suciedad La suciedad es un trmino contrario a pureza y generalmente no est referido a lo microbiolgico. No significa falta de higiene. De esta manera la diarrea, la disentera y las agruras pueden ser debidas a:

Comer alimentos con polvo o tierra Tomar agua, leche cruda y por ingerir alimentos sin cocer. Comer alimentos recogidos del suelo. Tomar alimentos descompuestos o echados a perder por el calor. Por comer alimentos preparados en utensilios de cocina lamidos por animales. Por la suciedad acumulada en el estmago, igual que por no limpiar los platos y ollas.

Estados emocionales Enfermedades como diarrea, disentera, dolor de cabeza, derrame de bilis, diabetes, ausencia de leche materna, debilidad, susto, pueden ser producidas por estados emocionales alterados. Las impresiones emocionales fuertes y sbitas afectan la fuerza vital de la persona (tonalli u ool.) Algunas causas pueden ser: Hacer corajes. Preocupaciones. Sustos e impresiones fuertes. Pensar mucho. Nervios. Alteraciones de la fuerza vital105
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ibidem pp. 224 225.

Debilidad No existe un concepto para referirse a la desnutricin. La debilidad tiene que ver con la fortaleza de la sangre y la fuerza vital (tonalli, tonal, tona ool). La debilidad es originada por la mala alimentacin, sin mencionar otras circunstancias que afectan el calor del cuerpo y la fuerza vital. Al existir debilidad, hay mayor propensin a padecer de: diabetes, dolores de cabeza, alteraciones de la menstruacin, falta de leche materna, latido alterado, susto, mal de ojo, sangrado del ombligo del recin nacido, lesiones en la piel y cualquier enfermedad ocasionada por los aires o vientos. El tonalli, tonal o tona para los nahuas, ool para los mayas, es una fuerza vital que da al individuo nimo, vigor, valor, calor y estimula el crecimiento. Se le atribuyen el apetito, el pleno estado de vigilia, la facultad del pensamiento y la fortaleza. Tambin se considera un aliento o soplo vital. Elemento de naturaleza gaseosa, luminosa y caliente, que se expresa como la sombra o como aliento de los dioses. Parte del tonalli es proporcionado por los padres y la otra parte por la divinidad, que se nutre por el sol y el cosmos, en general. Participan e interactan con l los animales, las plantas y objetos, en general, y est determinado tambin por el da del nacimiento. El tonalli establece un vnculo con todo el cosmos, las divinidades y los seres humanos. Todos los seres vivos tienen su propio tonalli. Se pueden aprovechar las plantas o animales con tonalli fuerte para curar. Los antojos son expresiones de necesidades del tonalli. Si no se les hace caso, el tonalli se puede daar. Tambin puede abandonar a la persona por impresiones sbitas al espantarse y por violencia fsica. El diagnstico de las alteraciones del tonalli106 se realiza revisando la intensidad, posicin, temperatura y consistencia seca o pegajosa del pulso. Adems se revisa el estado de la mollera en los nios pequeos y se toman en cuenta signos y sntomas como palidez, fiebre, somnolencia, prdida del vigor, del apetito y del brillo de los ojos. Tambin se utilizan otros procedimientos diagnsticos, como la sumersin de granos de maz en agua, aventarlos en un lienzo de tela e interpretar su posicin; el humo del copal y el reflejo de la persona en el agua. El tratamiento implica la recuperacin del tonalli y la reubicacin en el cuerpo del enfermo, que se logra a travs de procedimientos como la succin de la mollera, el recogimiento del latido, el llamado de la sombra, el recogimiento del espritu y las limpias. Enfermedades producidas por los aires o vientos Este es un concepto difcil de entender para quien est formado en una visin occidental; muchos de nosotros estamos acostumbrados a entender el aire como gas, y el viento como aire en movimiento. Para muchas culturas indgenas, el aire o viento es otra cosa mucho ms compleja y rica, llena de elementos naturales y sobrenaturales. De hecho, este concepto engloba varios mecanismos de transmisin de enfermedades, desequilibrando el estado de calor y equilibrio del cuerpo. El viento o aire, puede ser un puente entre el mundo fsico y el espiritual, entre lo profano y lo sagrado, entre la causa desequilibradora externa y el desequilibrio interno.

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Ibdem pp. 249.

El mal viento o mal aire, es un concepto muy amplio en el que pueden caber, por ejemplo, los vientos malsanos del oriente, los aires de pozos y cavernas, los desequilibrios, as como las enfermedades que se pasan de unas personas a otras, de objetos inanimados a personas, animales o plantas. En este concepto se engloban mltiples influencias dainas de tipo climtico, infeccioso y "energtico". Puede ser un fenmeno fsico que se produce al desequilibrar el fro-calor del cuerpo, de manera semejante, puede ser generado por personas, animales o plantas, o bien ser un fenmeno "vivo" emisario de las fuerzas "sobrenaturales." Las enfermedades tradicionales Existe una serie de enfermedades que tienen su nombre indgena, que poseen su correspondencia con enfermedades reconocidas en el modelo mdico occidental. Sin embargo, su comprensin es diferente en muchas culturas indgenas, desde su causalidad, diagnstico, prevencin y tratamiento. Ejemplos de estas enfermedades son diarrea, reuma, gripa, orina dulce, mal de orn, anginas, mal del corazn, matriz cada. Existen otros tipos de enfermedades de tipo fsico, de las que no existe actualmente una correspondencia en el modelo mdico occidental. Ejemplos: empacho, abertura de cadera, bilis regada, cada de cuajo, enfriamiento de matriz, sudor nocturno. Otro tipo de enfermedades tienen que ver con alteraciones de la fuerza vital a las que anteriormente se les entendi como de tipo sobrenatural. Ejemplos: susto, debilidad, antojo, mal de ojo y latido, entre otras. Cada cultura indgena en nuestro pas en su sistema de salud considera una tipologa de las enfermedades (nosologa), que si bien posee ciertos elementos comunes con otros sistemas tradicionales, tambin contiene diferencias y nombres especficos en lengua indgena para sealarlas. Es reto en cada zona el sistematizarlas con la poblacin y mdicos tradicionales de la regin. En los siguientes esquemas presentamos las generalidades del Sistema Tradicional de Atencin a la Salud a nivel Mesoamericano.

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El modelo tradicional de atencin del embarazo, parto y puerperio

El modelo de atencin del embarazo, parto y puerperio que realizan las parteras tradicionales forma parte de la medicina tradicional indgena mexicana. En muchas ocasiones esto se ha olvidado, menosprecindose por el hecho de provenir de mujeres indgenas, por lo que no se le brinda la debida atencin para identificar e investigar sus aportes. An los Servicios de Salud que durante dcadas han trabajado con programas de articulacin con parteras tradicionales generalmente los ignoran. En estos programas de articulacin, se pretenda extender la atencin a la salud con mujeres que viven en comunidades rurales de difcil acceso, a travs de la participacin y articulacin con las parteras. Su objetivo es aprovechar un recurso local de salud y elevar su calidad de la atencin, capacitndolas en el parto limpio, el enfoque de riesgo y la referencia oportuna. Desafortunadamente en esta visin de capacitacin se menospreci el conocimiento de las mujeres indgenas y los aportes especficos que poda ofrecer el modelo tradicional de atencin del parto, y se quedaron solo identificando las debilidades y limitaciones del modelo, como lo es la poca higiene y el uso indebido de procedimientos mdicos (uso de oxitocina) enseados por nuestro propio personal mdico. Esto sucedi debido a un elemento esencial; se les olvido preguntar y mirar sin prejuicios los procedimientos y conocimientos que presentan y realizan las parteras tradicionales. A partir del ao 2004 la Direccin de Medicina Tradicional y Desarrollo Intercultural elabor e inici el uso la metodologa llamada Encuentros de Enriquecimiento Mutuo, que se lleva a cabo entre el personal de salud de un hospital, o regin y las parteras del mbito de accin. En este taller-encuentro, las personas participantes de ambos modelos interaccionan en un plan horizontal, presentando a los y las asistentes del otro modelo, sin imponer, el como atienden el embarazo, parto y puerperio, llegando al final a una negociacin intercultural para tomar acuerdos que beneficien a ambas partes, y que particularmente favorezcan la salud y satisfaccin de las mujeres y de los recin nacidos. En estos encuentros ambas partes se enriquecen mutuamente, y para muchos mdicos, mdicas y enfermeras, ha sido la primera oportunidad de conocer algunos elementos importantes de este modelo tradicional de atencin del embarazo y parto, y asombrase con ellos: Sobresalen en la atencin tradicional del embarazo:

Los procedimientos y maniobras para definir el estado y posicin del beb. Los procedimientos para favorecer el buen acomodamiento del feto (manteadas), con la mujer acostada boca arriba y a gatas. Los masajes en espalda, cadera y todo el cuerpo para relajar y preparar a la mujer. El uso de plantas medicinales para fortalecer el desarrollo del embarazo. As como las indicaciones de cuidados, reposo y alimentos, fundamentados en la cosmovisin de salud y el equilibrio fro - calor. Los masajes que se realizan en la espalda y cadera antes del parto, que relajan a la mujer y disminuyen el dolor. La identificacin del estado de trabajo de parto y la proximidad del periodo expulsivo, sin realizacin de tactos, a travs de la observacin del descenso del fondo uterino y otros elementos.

Destacan en el parto los siguientes procedimientos:

La utilizacin de posiciones verticales (sentadas, paradas, hincadas y en cuclillas) que favorecen el trabajo de parto efectivo, seguro y rpido, seleccionndolas de acuerdo a la solicitud y decisin de las mismas mujeres en trabajo de parto, dndoles a ellas un rol protagnico. La escasa distancia del piso en la atencin del parto, que generalmente se cubre con petates, cartones y cobijas, lo cual disminuye los riesgos de accidentes con el beb. La participacin de su pareja y otros familiares como sostn fsico y emocional de la mujer a demanda de la mujer. Las tcnicas y procedimientos especficos para facilitar el pujo efectivo hacia abajo y adelante. Las tcnicas y posiciones de las piernas que adems de dar un punto de apoyo para facilitar el trabajo de los msculos abductores en la apertura del canal del parto, evitan el sobreestiramiento del perin reduciendo los desgarros y la necesidad de realizar la episiotoma. Las tcnicas para facilitar la expulsin fisiolgica de la placenta con el amantamiento inmediato del beb. Es importante considerar tambin el trato cercano, amable y humano que las parteras tienen para con las mujeres en el embarazo, trabajo de parto y puerperio, que incluye el acompaamiento psicoafectivo durante todo el trabajo de parto, en los cuales se brinda una relacin sin violencia de gnero.107

En el puerperio, sobresalen:

Los masajes postparto conocidos como apretadas para favorecer la recuperacin de los ligamentos, que a juicio de las parteras previenen la cada de matriz y vejiga. El uso del temascal y los baos de vapor para favorecer la limpieza de la mujer y su recuperacin temprana. El uso de plantas medicinales para facilitar la produccin temprana de la leche materna. Las indicaciones de alimentacin (caldo de gallina, tortillas y atole), reposo, evitar salir al fresco los 3 primeros das, y cuidados generales para la mejor recuperacin de la madre y el nio, de acuerdo a los elementos culturales de fro calor.

De todos estos procedimientos, la posicin vertical del trabajo de parto ha sido investigada plenamente de manera cientfica utilizando el modelo basado en evidencias 108, los dems estn en espera de mayor investigacin que permita evidenciar claramente sus aportes.

Articulacin del Sistema Nacional de Salud con la medicina tradicional

Existen tres maneras como los servicios de salud se han relacionado con la medicina tradicional:
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Es frecuente que personal femenino de los servicios de salud, comenten expresiones androcntricas durante el trabajo de parto como: verdad que hace nueve meses no le dola?. Expresiones que no son utilizadas por las parteras tradicionales.
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La Atencin Intercultural a las Mujeres: El Trabajo de Parto en Posicin Vertical en los Servicios de Salud. Direccin de Medicina Tradicional y Desarrollo Intercultural. Secretara de Salud, Mxico. 2008.

1. Una relacin de rechazo y competencia. Se considera a la medicina tradicional como un

elemento primitivo que entorpece el progreso y predispone riesgos a la salud. Supone una competencia con los servicios modernos de salud, por lo que hay que detenerla y, si es posible, eliminarla.

2. Una relacin de asimilacin y subordinacin. Se considera que la medicina tradicional, y en

particular el trabajo de las parteras rurales, puede ayudar a extender los servicios de salud y ampliar la cobertura en los lugares donde stos no han llegado mientras se generan los procesos de desarrollo, siempre que se puedan alinear estos recursos locales con los lineamientos y procedimientos institucionales del modelo mdico occidental, a travs de estrategias de capacitacin y readiestramiento.

3. Una relacin horizontal de sinergia y complementariedad. Se considera a la medicina

tradicional como un modelo de atencin a la salud que parte de una cosmovisin diferente que, adems, impregna gran parte de la poblacin de origen indgena. Como todos los modelos (incluyendo el occidental) se reconoce que tiene fortalezas y debilidades, ventajas y desventajas. No se trata de subordinarlo, sino de establecer relaciones equitativas y horizontales que favorezcan una interaccin sinrgica entre ambos modelos de salud.

Relacin entre los sistemas mdicos tradicionales, el convencional occidental y los complementarios
OCCIDENTAL TRADICIONAL

Representamos al sistema mdico occidental y al sistema mdico tradicional por crculos. En ellos estn simbolizados el cuerpo de terapeutas y algunos procedimientos del sistema.

COSMOVISIN

Como lo sealamos, lo que le da sustento, cohesin y sentido a cada sistema es la cosmovisin. En el primer modelo, la mayora de las prcticas se dan en torno a una explicacin biomdica de la salud y la enfermedad. En el segundo, a una comprensin de la salud y enfermedad como estados de equilibrio y desequilibrio entre diferentes factores de los cuales los que sobresalen son los fros y calientes. Pero esta cosmovisin no se queda slo en el cuerpo de terapeutas: Impregna a amplios sectores de la sociedad, lo que en otros modelos de explicacin es expresado como medicina domestica o popular. Existe un amplio sector de la sociedad cuya manera de entender la salud y la enfermedad est en referencia con el modelo biomdico occidental. Tambin existe otro sector social indgena y rural, cuya comprensin esencial de la salud-enfermedad est

en consonancia con el modelo tradicional de origen indgena. En los dos sectores, la poblacin puede que no sepa explicar de manera precisa el porqu hace las cosas y el porqu de sus creencias. Puede ser que la poblacin que coloca una pulsera roja en sus hijos ya no pueda explicar el origen de esta costumbre, o que no sepa lo que es el tonalli, pero en el otro lado sucede lo mismo. Quin sabe por qu el fro produce gripa? O por qu cura la aspirina el dolor de cabeza? Por qu los microbios producen enfermedad? Inclusive el personal mdico que conoce estas respuestas es un porcentaje pequeo. Estas cosmovisiones no se expresan en forma pura, sino que hay sectores y grupos sociales que ha hecho un sincretismo entre las dos cosmovisiones, de manera que cuentan con los dos mecanismos de comprensin de la salud y de la enfermedad. Lo interesante es que no importa realmente cul es la cosmovisin preponderante en la poblacin; en los hechos personas cuyo marco conceptual se encuentra inscrito en un sistema mdico cultural, acuden a buscar tratamiento a otro modelo mdico, sin importar que no comprendan su conceptualizacin. A esto se le llama eficacia pragmtica. Es muy comn que la poblacin indgena vaya a los centros de salud. Es menos comn, pero tambin se da, que poblacin de estratos socioeconmicos medios formados en el modelo occidental, desesperados por la ineficacia de algunos tratamientos, acudan tambin al modelo tradicional. Existen tambin otros sistemas mdicos conocidos como complementarios alternativos, a los que acude la poblacin109. En el diagrama observamos que el crculo que enmarca a la poblacin, cuya cosmovisin de la salud est en consonancia con los modelos mdicos alternativos, es mucho menor que el de los otros dos modelos prevalecientes. Esto significa que en nuestro pas es todava pequeo el porcentaje de personas que han incorporado la cosmovisin de estos modelos mdicos. En algunos casos como en el naturismo y en la acupuntura, crece el nmero de personas que van incorporando algunos elementos conceptuales de estas medicinas en su vida.

Acupuntura Homeopata Naturismo de origen ayurvdico

No importa que los usuarios entiendan o no como funcionan la acupuntura, la homeopata y muchas otras medicinas complementarias, puesto que el mecanismo de eficacia pragmtica es determinante para que personas seguidoras del modelo occidental acudan a las diferentes alternativas que se van presentando en Mxico.
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Abordados a profundidad en el captulo 5.

El enfoque sistmico a partir de la cosmovisin, aporta definiciones diferentes a las propuestas de diferenciacin desde el enfoque de modelos mdicos, en donde stos se clasifican en hegemnico, subordinado y de auto-atencin (Menndez); en profesional, folk y popular (Kleinman); y en profesional, popular y domstico (Zolla).110, 111 Lo comn a estas propuestas, es que no profundizan en su asignacin a una cosmovisin dominante particular. El esquema tambin seala porqu no se puede atender de la misma manera a la medicina tradicional, que a las otras medicinas complementarias. La cosmovisin del sistema mdico tradicional es preponderante en Mxico (junto con el modelo biomdico), forma parte de la cultura y determina un sinnmero de hbitos y prcticas. En este sentido, la medicina tradicional no es slo un conjunto de prcticas preventivas y teraputicas, sino que forma parte de la identidad cultural, y se asumen desde el marco legal, como un derecho cultural.112

Poltica de Reconocimiento, Modulacin y Fortalecimiento de la Medicina Tradicional Mexicana

La relacin complementaria y respetuosa con la medicina tradicional es desde el ao 2002, una poltica del gobierno federal, como respuesta a los pronunciamientos y demandas de los pueblos indgenas. En ese mismo ao, se cre la Direccin de Medicina Tradicional y Desarrollo Intercultural en la estructura de la Direccin General de Planeacin y Desarrollo en Salud, con lo cual la Secretara de Salud de Mxico se involucra directamente en el tema y configur un nuevo escenario para las acciones coordinadas con las instituciones del Sector Salud. El Programa de Accin Especfico 2007 2012: Medicina Tradicional y Sistemas Complementarios de Atencin a la Salud, tiene como propsito es establecer mecanismos para lograr relaciones armnicas, complementarias y respetuosas y sinrgicas entre los servicios de salud, y los terapeutas de la medicina tradicional mexicana, que permitan enriquecer y fortalecer ambos modelos teraputicos y mejorar la atencin tcnica y humana de los usuarios que asisten a ellos. La posibilidad de impulsar una estrategia de interrelacin entre la medicina tradicional y la medicina institucional debe identificar, en primer momento, las inequidades que caracterizan las diferencias entre estos dos modelos de atencin a la salud, paralelamente a una comparacin similar en cualquier mbito que se pretenda institucionalizar en relacin con las poblaciones indgenas, sean los procesos jurdicos, educativos y econmicos. Las estrategias de relacin intercultural debern identificar no slo las barreras culturales presentes en la diferenciacin lingstica, religiosa y cosmognica respecto al entendimiento de los procesos relacionados con las condiciones de vida sino adems, identificar y dar elementos para refuncionalizar los objetivos de las instituciones pblicas que pretendan regir, controlar, interactuar o modular el mbito de los pueblos indgenas. Medicina tradicional y salud comunitaria La asignacin de responsabilidades para la proteccin de la salud comunitaria debe ser consecuente con el apoyo y financiamiento para su sustentabilidad. Se han propuesto, bajo
110

Mendoza Z. Los modelos mdicos y la interculturalidad. En: Interculturalidad en salud. Prctica mdica con pueblos Indgenas de Mxico. Mxico, DF: Yolpahtli, S.C; 2003.
111

Menndez L E. Hacia una prctica mdica alternativa. Cuadernos de la casa Chata 86. Mxico, DF: CIESAS, 1984.
112

Artculo II Constitucional.

esta visin participativa de la poblacin indgena, nuevos actores sociales en la promocin y cuidado de la salud: Enlaces interculturales, monitoras y trabajadoras sociales indgenas. Parteras tradicionales como personal capacitado en la atencin de la salud reproductiva y como elemento fundamental en las redes de servicios de salud. Estos agentes demandarn una visualizacin de nuevos modelos conceptuales de los servicios de salud; requerirn tambin una paulatina definicin de un marco normativo y la capacitacin del personal mdico para relacin intercultural a fin de establecer sinergia ante esta visin y realidad. Es decir, la salud comunitaria concebida en una participacin directa de los agentes de la medicina tradicional requiere servicios que se adapten a las necesidades y caractersticas sociales y culturales de estos contextos, es decir, se requieren servicios y personal culturalmente competentes, que puedan facilitar la interaccin con los usuarios y no choquen ni compitan con estos agentes o elementos de la salud comunitaria. Medicina tradicional y su enseanza Considerando estos diferentes estadios para una posible interrelacin institucional, la enseanza de la medicina tradicional debe ser una responsabilidad de las propias poblaciones indgenas con el apoyo de instituciones educativas especficas: se requiere un proceso que ayude a las poblaciones indgenas a organizar para s mismos sus conocimientos, a autosistematizar sus saberes, para que en los casos donde se estn perdiendo las lenguas, tradiciones y prcticas, pueda preservarse, enriquecerse y, en un proceso equitativo, potenciarse para el desarrollo conciente y benfico de las propias comunidades. El gran problema para la enseanza de la medicina tradicional es que se deben identificar los diferentes niveles en los que se encuentra esta prctica, generalmente en una correspondencia directa con el nivel de desarrollo social del grupo o poblacin indgena de la que es reservorio de sus tradiciones. Como elemento que puede potenciar su desarrollo, proponemos la intervencin de las Universidades Interculturales Indgenas, mediante una estrategia para el salvamento, rescate o fomento de su conocimiento y auto-sistematizacin. Medicina tradicional de salvamento: Medicinas Tradicionales (y con ellas grupos y poblaciones indgenas) que estn a punto de muerte cultural: su nmero de hablantes de la lengua es tan escaso que desaparecern en los prximos aos: no se habla de dcadas, sino de unos pocos aos y junto con la lengua, desaparecern sus concepciones y conocimientos sobre la vida, la enfermedad y la salud. Medicinas Tradicionales, que si bien no estn en proceso de desaparicin inminente, los procesos sociales, la migracin, el abandono del campo y la transculturacin de la sociedad occidental, les debilitan su valor como medicina tradicional y en sus concepciones e identidades. Se pretende dirigir las acciones de rescate mediante apoyos que permitan la valoracin del conocimiento tradicional por sus jvenes, mediante el desarrollo de proyectos sustentables cuya responsabilidad financiera dependa o se estimule por las instituciones gubernamentales. (involucrar proyectos de rescate cultural)

Medicina tradicional de rescate:

Medicina tradicional de acompaamiento y fomento

Es una medicina tradicional que se redescubre en una comunidad conciente de sus valores e identidades, que reconoce el valor del conocimiento e inicia un proceso de empoderamiento y salvaguarda de todos los elementos involucrados para tomar sus propias decisiones en materia de salud, entendidos stos no slo como los recursos teraputicos y las identidades y conocimientos de los curanderos, sino tambin como los elementos como el agua, la tierra, el are, la alimentacin y las redes sociales.

Estrategias de interrelacin de los servicios de salud con la medicina tradicional Como parte de una poltica intercultural federal, la Secretara de Salud propone fomentar estrategias de coordinacin y articulacin entre los servicios que ofrece esta Secretara y la medicina tradicional. Con este hecho se reconoce la vigencia del sistema mexicano de medicina tradicional, as como la necesidad de consolidar sistemas locales de atencin a la salud para las mexicanas y los mexicanos de acuerdo con sus condiciones socioculturales. Estrategias: 1. La coordinacin entre el personal de salud y los terapeutas tradicionales del sistema indgena de atencin a la salud deber darse en un marco de respeto y complementariedad. 2. Identificar claramente los nombres con los que se les llama en el idioma local a los terapeutas tradicionales, registrndolos en su propia lengua, ya que ese nombre posee un significado especfico y profundo para su cultura.

3. Por el trmino de terapeutas tradicionales nos referimos a las personas que realizan
actividades para curar o mantener la salud individual, familiar y comunitaria, enmarcados en la cosmovisin del sistema indgena tradicional. Aunque esta denominacin no es la ms adecuada, la proponemos para no caer en contradicciones con el marco de la ley general de salud. Incluso podra dejar fuera a personas como los xoponej wix (rezadores de los cerros), cuya accin no es teraputica, sino que pretende la bsqueda de la armona con las fuerzas naturales y divinas, para encontrar la salud; sin embargo, esta propuesta no ha generado malestar con los propios terapeutas indgenas. 4. Hay diferencias importantes entre los terapeutas tradicionales. Algunos poseen un conocimiento vasto y complexivo, y otros ms especficos para un grupo de enfermedades. Se pueden concentrar en padecimientos corporales, emocionales o de las fuerzas vitales. Algunos se dedican slo a actividades preventivas en relacin con la armona con las fuerzas divinas y csmicas. Muchas culturas indgenas carecen de un comn denominador para identificar a estos personajes por lo que les asignan nombres especficos para cada uno de ellos. 5. Existen diversos trminos, que se utilizan frecuentemente para referirse a los terapeutas tradicionales que estn cargados de prejuicios, imprecisiones y discriminacin. Ejemplo: brujos, hechiceros, chamanes, curadores. Estas definiciones son vagas, predisponen prejuicios, reducciones, transferencias y deformaciones de la realidad, y no corresponden al sinnmero de especialistas que existen en las diferentes culturas indgenas, a sus actividades concretas de trabajo y al significado que poseen para la poblacin indgena.

6. Como lo hemos mencionado, sugerimos no fomentar el trmino de mdico tradicional, toda

vez que es un trmino que excluye a algunos tipos de practicantes que tienen un papel muy especfico o de carcter preventivo y puede generar confusin y resistencia con el personal de salud, adems de problemas por su connotacin legal.113
113

Artculo 27 del Reglamento de la Ley General de Salud en Materia de Prestacin de Servicios de Atencin Mdica.

7. La identificacin y reconocimiento de quin es terapeuta tradicional deber ser otorgada en

primer lugar por la poblacin y autoridades comunitarias, esta informacin es importante validarla con distintas fuentes locales, de manera que la mayora de los integrantes de la comunidad los avalen.

8. Identificar claramente, y en el idioma local, las enfermedades que atiende la medicina

tradicional en los grupos tnicos de las comunidades de influencia. Indagar sobre la manera de identificarlas para poderlas referir con los terapeutas tradicionales las que no atienda el personal de salud (susto, mal de ojo, latido regado,). Esto ser el inicio para realizar un seguimiento epidemiolgico de dichas entidades (epidemiologa intercultural).

9. Identificar, en coordinacin con los terapeutas tradicionales, la causalidad y riesgos de

enfermar y morir del sistema indgena tradicional de atencin a la salud de las comunidades de influencia.

10. Convocar encuentros de enriquecimiento mutuo114 entre el personal de salud y los

terapeutas tradicionales para valorar los aportes de ambos modelos y establecer convenios de colaboracin mutua. 11. Apoyar los procesos de auto-sistematizacin de la medicina tradicional.

Relacin Intercultural con las parteras tradicionales (Encuentros de Enriquecimiento Mutuo) El caso de las parteras tradicionales requiere una atencin especfica. Ellas forman parte del sistema tradicional de atencin a la salud al que pertenece su grupo tnico, conservando la cosmovisin y prcticas culturales derivadas de ella. Muchas de ellas son, adems, sobadoras, yerbateras o inclusive jmeenes, iloles o marakames de acuerdo con su grupo cultural. Son reconocidas por las comunidades indgenas y las organizaciones de terapeutas tradicionales. Es importante distinguirlas de las parteras empricas no tradicionales, que se han formado en las ciudades al amparo de instituciones de salud o mdicos y enfermeras privados, y que aplican el modelo occidental de atencin del parto. Como parte de una nueva poltica intercultural federal, la Secretara de Salud propone fomentar estrategias de coordinacin y articulacin entre los servicios institucionales y las parteras tradicionales, con el fin de buscar una mayor relacin entre ambas prcticas en favor de la salud de la poblacin, con la intencin de consolidar bases para el desarrollo de un sistema complementario intercultural de atencin a la salud. Con las parteras tradicionales se pretende establecer una relacin intercultural de sinergia, horizontalidad y complementariedad. Se les considera integrantes de un modelo indgena tradicional de atencin a la salud, que es considerado como un sistema completo que parte de una cosmovisin diferente, que comparte con otros actores sociales de este modelo mdico. En la articulacin de los servicios de salud con la medicina tradicional se reconoce, primero, que las parteras poseen un marco conceptual especfico, procedimientos y espacios, que establecen un modelo propio, se procura estimular procesos de intercambio y escucha mutua de manera que los servicios de salud y el modelo tradicional de la partera puedan mejorarse, enriquecindose con elementos positivos del otro sistema, para que cada uno de manera crtica pueda remover elementos negativos y fortalecerse. Es una relacin que favorece el empoderamiento y desarrollo de la medicina tradicional, as como un enriquecimiento del modelo mdico convencional.
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La propuesta se menciona en otra parte del documento.

Para ello se propone transformar los talleres de capacitacin, en encuentros de enriquecimiento mutuo los que en una atmsfera de apertura y escucha mutua, estimulen el reconocimiento al modelo tradicional, la exposicin bidireccional entre ambos modelos, el aprendizaje mutuo y la toma de acuerdos sinrgicos entre el personal de salud y las parteras. Como una propuesta temtica inicial en estos encuentros de enriquecimiento mutuo, invitamos tanto a las parteras, como al personal de salud para que expongan (de manera activa 115) y se enriquezcan mutuamente respecto a diferentes temticas referentes al embarazo, parto y puerperio: Cmo entienden el cuerpo. Cmo conciben las causas de la mortalidad materna. Cules son los conceptos y procedimientos que cuentan respecto a los riesgos, atencin y complicaciones del embarazo, parto y puerperio, as como a los cuidados del recin nacido. Qu problemas tienen para poder desarrollar mejor su trabajo. Cmo analizan las ventajas y desventajas de cada modelo mdico. Establecer una negociacin conjunta con el establecimiento de acuerdos para mejorar la atencin. Qu procedimientos debe incorporar cada modelo (despus de escucharse mutuamente) para mejorar su prctica, as como la satisfaccin de las usuarias. Tambin, consideramos conveniente estimular la apertura a que las parteras puedan realizar acciones en los centros de salud y en las posadas maternas. Con el inters de ofrecer de manera sinrgica la atencin del parto con lo mejor de los dos modelos mdicos, y de acuerdo con las expectativas de los usuarios, las usuarias y del personal de salud se recomienda permitir a la partera atender partos en el centro de salud bajo los lineamientos de asepsia y el acompaamiento mdico, e incorporar tambin elementos importantes para la cultura de la regin acostumbrados por las parteras como posiciones tradicionales (parto vertical),116 oraciones, baos de vapor y hierbas, masajes, apretadas posparto para cerrar la cadera y los remedios para acelerar la bajada de la leche, entre otras actividades. Auto-sistematizacin de la medicina tradicional Las publicaciones sobre medicina tradicional permiten un acercamiento y un marco referencial sobre el tema. Sin embargo, la mayora de lo que se ha publicado de la medicina tradicional es lo que investigadores con una formacin occidental han observado e interpretado, desde una mirada, cosmovisin y conceptos diferentes al de la poblacin estudiada.117
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Utilizando sociodramas y otras dinmicas activas.

Si as lo solicita la parturienta y no existan contraindicaciones mdicas, de acuerdo con la Norma Oficial Mexicana NOM-007-SSA2-1993, Atencin de la mujer durante el embarazo, parto y puerperio y del recin nacido. Criterios y procedimientos para la prestacin del servicio.
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Bajo los conceptos de eficacia simblica y sndrome de filiacin cultural es comn que se agrupen fenmenos y procedimientos que no encuentran explicacin con las bases de la ciencia occidental actual. Es fcil calificar con estos conceptos todo lo que no se entiende. Hace unas cuantas dcadas, la eficacia teraputica de la acupuntura china era explicada en estos trminos. Todava existen algunas posturas que sostienen este planteamiento respecto a la acupuntura. Ahora, con los frutos de varias dcadas de investigaciones en acupuntura ya sabemos que existe, entre otras explicaciones, una serie de mecanismos neurolgicos y neuroqumicos responsables de sus resultados. Es importante hacer notar que la medicina cientfica occidental posee tambin su cuerpo de actividades y elementos simblicos: batas blancas con estetoscopio colgando, habitaciones aspticas, nomenclatura en latn, toda una serie de procedimientos y ritos, que poseen la misma funcin de eficacia simblica, aunque generalmente no se les reconoce esa atribucin. Aunque el trmino de "sndrome de filiacin cultural" generalmente se refiere a los padecimientos referidos por las "culturas primitivas", en realidad, los sndromes y enfermedades definidos por todos los modelos mdicos poseen

Adems, en muy pocas ocasiones, la informacin obtenida en campo de las investigaciones antropolgicas sobre medicina tradicional se ha devuelto a las poblaciones originarias para su validacin, aprovechamiento y fortalecimiento. Para favorecer el fortalecimiento de la medicina tradicional, es necesario desarrollar procesos que propicien la recuperacin, sistematizacin y difusin de las diferentes medicinas tradicionales por sus propios actores. Estimular acciones de formacin de nuevos recursos humanos con dicha informacin. La estrategia de auto-sistematizacin tiene implicaciones muy importantes: promueve la dignificacin del grupo, recupera todo el sistema desde la racionalidad de cada cultura, evita las interpretaciones deformadas, fortalece el reconocimiento de cada modelo mdico tradicional y permite el diseo de estrategias de fortalecimiento y desarrollo, estimulando la formacin de nuevos terapeutas y parteras tradicionales. Para ello es importante identificar a los intelectuales indgenas existentes en la regin e invitarlos a participar como facilitadores, estableciendo una metodologa que apoye la recuperacin del conocimiento y cosmovisin por los terapeutas tradicionales que practican cada sistema tradicional de atencin a la salud, en donde ellos asuman todos los procesos y actividades que sean posibles, y los agentes externos slo acten de facilitadores, para los procesos restantes. El objetivo de la auto-sistematizacin es facilitar la recuperacin del sistema de atencin a la salud de cada grupo tnico, de manera que sus protagonistas lo puedan utilizar en provecho propio, facilite la socializacin del conocimiento mdico tradicional, la formacin de nuevos terapeutas tradicionales, y fortalezca la identidad cultural de cada grupo. Los objetivos especficos de la auto-sistematizacin son: Recuperar el conocimiento de los mdicos tradicionales de cada grupo tnico, desde cada cultura, de manera que no se pierda con la muerte de cada sabio popular. Ordenar los conocimientos de manera sistmica e integral, que d cuenta del conjunto del sistema y de la cosmovisin presente. Elaborar un producto que los terapeutas tradicionales de cada regin consideren como propio. Presentar los conocimientos de manera que facilite su comprensin y aprovechamiento por todos los terapeutas tradicionales de cada grupo tnico. Fortalecer los procesos de formacin de nuevos terapeutas tradicionales. Recuperar los aportes de cada modelo mdico tradicional.
tambin una filiacin cultural. Es el caso de la medicina occidental convencional fruto de un proceso histrico cultural de varios siglos de evolucin, responsable de su carcter biologicista, farmacologista, e individualista, entre otras caractersticas. Cada cultura valora a sus individuos enfermos y se da cuenta de que varios o muchos sujetos pueden estar enfermos de la misma manera, lo que permite abstraer lo que tienen en comn y a tal abstraccin llamarla enfermedad. Los diferentes procesos mrbidos concretos son as interpretados realizando una construccin intelectual que busca explicar las causas-efectos. Toda clasificacin de enfermedades es hija de la cultura de su tiempo y, en este sentido, toda clasificacin es siempre cultural. La historia de todas las medicinas nos muestra como muchos conceptos han cambiado de una poca a otra, lo cual se ver en el ltimo captulo El expresar el trmino de "sndrome de filiacin cultural", slo para analizar elementos de las medicinas indgenas y no para elementos de la medicina occidental, acarrea un sesgo que tiene el efecto de percibir a la medicina indgena como primitiva e irracional respecto a la medicina occidental, que es la cientfica y racional, cuyos postulados no se ponen en duda. Con ello, no se facilita el acercarse a la racionalidad holstica de la medicina tradicional en un plan horizontal, con el inters de aprender de ella, y se mantienen los prejuicios, discriminacin y menosprecios existentes.

Fortalecer los procesos de dignificacin, reconocimiento y posicionamiento de cada modelo tradicional. Estimular la proyeccin hacia el futuro y el enriquecimiento de cada sistema tradicional.

Se propone realizar diferentes talleres para recuperar y sistematizar diferentes grupos de conocimientos. Por supuesto que se debe hacer en la propia lengua y por profesionales y/o estudiantes indgenas de la regin o facilitadores con capacitacin intercultural por las siguientes razones: Permite la comunicacin asertiva entre el investigador y los terapeutas tradicionales. Facilita que los conceptos se viertan con toda su riqueza. Fortalece en ambos actores la identidad cultural al descubrir la riqueza del conocimiento existente (los facilitadores indgenas y los terapeutas y parteras tradicionales). Es su proceso, la actividad les pertenece, la actividad debe ir dirigida a ellos. El proceso debe iniciar con la conviccin de parte de las organizaciones de terapeutas tradicionales, de que la recuperacin de sus conocimientos los va a fortalecer y que no slo es utilizarlos y extraerles conocimiento e informacin. Esto implica un trabajo previo serio, as como una explicacin muy clara del proceso, sus fines y sus procedimientos, en donde las organizaciones de terapeutas tradicionales y sus integrantes sean sujetos y no objetos, y asuman la direccin y ejecucin de las actividades. El material escrito resultante debe presentarse con los terapeutas tradicionales donde se lea el producto elaborado, traducindose a su lengua, registrando sus comentarios, y corrigiendo las ideas que ellos consideren que no corresponden al significado que queran transmitir. Hasta que no se encuentre completamente validado por sus protagonistas, no puede socializarse y menos el afirmar que esta informacin responde a su medicina. La auto-sistematizacin es una estrategia de vital importancia para fortalecer las diferentes medicinas tradicionales de nuestro pas. La definicin de procedimientos y la destinacin de recursos para facilitar su ejercicio ser un elemento determinante en la consolidacin de un modelo de salud mexicano donde se aprovechen los aportes de nuestra poblacin indgena, as como las races histricas que poseemos como nacin.

Captulo 5 LAS MEDICINAS COMPLEMENTARIAS 118

Definicin
Segn la OMS, los trminos de medicina alternativa, complementaria (a veces tambin llamada no convencional o paralela) se utilizan para referirse a un amplio grupo de prcticas sanitarias que no forman parte de la tradicin de un propio pas, o no estn integradas en su sistema sanitario prevaleciente Los europeos la definen como prcticas que no forman parte de sus propias tradiciones sanitarias. De esta manera existen prcticas como la homeopata y los sistemas quiroprcticos que se desarrollaron en Europa en el siglo XVIII, que no estn clasificadas como sistemas mdicos tradicionales, ni se incorporan en los modos dominantes sanitarios de Europa. En su lugar, se refiere a stas como a una forma de medicinas complementarias y alternativas (MCA). Sucede lo mismo con terapias mdicas tradicionales como la acupuntura, la ayurveda y la medicina Unani cuando se aplican en otros pases en los que no forman parte de sus propios modelos de salud... Hablar de medicina alternativa es ... como hablar de extranjeros ambos trminos son vagamente peyorativos y hacen referencia a amplias y heterogneas categoras definidas por lo que no son, en lugar de definirse por lo que son. 119 El cuestionamiento que han realizado diversos terapeutas de estos modelos al uso de los trminos: alternativo, complementario, paralelo y no convencional, es por que estn definidos en funcin y a partir de la visin y funcionamiento de modelo convencional occidental y no a partir de sus aportaciones especficas. Para el caso de teraputicas que comparten elementos con el sistema occidental y slo aportan aspectos especficos, ltimamente se est proponiendo el trmino de modelos clnico teraputicos diferentes a la farmacologa convencional120.

Desarrollo en el mundo
Veinticinco de los 191 Estados Miembros de la Organizacin Mundial de la Salud (OMS)121 han desarrollado polticas sobre medicinas complementarias, alternativas y tradicionales. Segn datos de sta, en muchos pases desarrollados las medicinas complementarias y alternativas (MCA) son cada vez ms populares. La 56 Asamblea Mundial de la Salud, del 28 de mayo de 2003,122 reconoci que la medicina tradicional, complementaria o alternativa, presenta muchos aspectos positivos y quienes la practican desempean una funcin importante en el tratamiento de enfermedades crnicas y en la mejora de la calidad de vida de quienes sufren enfermedades consideradas incurables.
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Autores: Dr. Jos Alejandro Almaguer Gonzlez, Dr. Hernn Jos Garca Ramrez y Vicente Vargas Vite.

Organizacin Mundial de la Salud. Estrategia de la OMS sobre Medicina Tradicional 2002-2005. Ginebra: Organizacin Mundial de la Salud/EDM/TRM; 2002.
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Propuesta de los Drs. Noe Ibes Hernndez y Fernando Ochoa Bernal, Director del Hospital Nacional Homeoptico el primero y Presidente del Consejo Consultivo Mdico Homeoptico el segundo.
121 122

Ibid.

Resolucin de la Asamblea Mundial de la Salud, 56 Asamblea Mundial de la Salud. WHA56.31. Punto 14.10 del orden del da 28 de mayo de 2003.

Los trminos de medicinas complementarias y alternativas (MCA) y medicinas tradicionales se utilizan para referirse a muchos tipos de atencin de la salud no convencionales, que entraan distintos grados de formacin y eficacia y que abarcan una serie de terapias y prcticas que difieren mucho de un pas a otro y de una regin a otra. De este anlisis, muchos Estados Miembros de la OMS han decidido apoyar el buen uso de la medicina complementaria alternativa y tradicional en sus sistemas de salud. No existe un acuerdo de cmo clasificar estas prcticas mdicas. Diferentes fuentes enlistan y clasifican a estas prcticas mdicas de diversas formas, hasta hoy sabemos que existen ms de 2000 terapias alternativas en el mundo. La OMS clasifica a estas prcticas en dos grandes grupos: las que utilizan plantas medicinales y las que no (acupuntura, masaje, p.ej.). Otra clasificacin la diferencia en: 123 1) Sistemas mdicos alternativos. Se construyen en torno a sistemas completos de teora y prctica.

2) Enfoque sobre la mente y el Tcnicas diseadas para que la mente cuerpo. afecte la funcin y sntomas corporales. 3) Terapias biolgicas. Utilizan sustancias que se encuentran en la naturaleza (vegetales, animales y minerales). y Hacen nfasis en la manipulacin o el movimiento de una o ms partes del cuerpo.

4) Mtodos de manipulacin basados en el cuerpo.

5) Terapias sobre la base de la A) Terapias del biocampo. energa (campos de energa). B) Terapias bioelectromagnticas.

El problema de la mayora de las clasificaciones propuestas, radica en intentar comprender y clasificar slo desde la perspectiva de la cultura biomdica occidental, limitando la comprensin hacia otras medicinas emanadas de otras culturas (china, india, rabe, mesoamericana, africana) y lo cual dificulta su ubicacin conceptual. No existe una sola forma de medicina. En todas las sociedades humanas, cada cultura ha desarrollado una medicina acorde con sus formas de vida, de su relacin con su entorno ambiental y como producto de sus creencias y cosmovisin.

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Informacin proporcionada por el Dr. Arturo Gmez Mera, Director del Departamento de Acupuntura Humana, del Hospital 20 de Noviembre del ISSSTE, en la ponencia presentada en el seminario de actualizacin DGPLADES (2003).

Aportes del enfoque sistmico

Para comprender de una manera integral el panorama de las medicinas complementarias y alternativas habra que ubicar, en primer lugar, que muchas prcticas en torno a la salud son de carcter preventivo y rehabilitatorio, sin embargo, cuando se definen como terapias alternativas, muchas de ellas quedan fuera del campo de estudio. En segundo lugar, al definirlas desde la clasificacin sealada en el cuadro anterior, por tipo de terapia (biolgica, cuerpo, mente, terapias con base en energa), se rompe con la relacin e identificacin al sistema mdico que les dio origen. Al colocar juntas prcticas que poseen conceptualizaciones diferentes de la salud, de la enfermedad y del cuerpo, stas quedan aisladas de su sistema, desdibujando diferentes elementos que les dan atribuciones ms amplias dentro de ste. As, en las terapias biolgicas se colocan juntas: la fitoterapia occidental, la herbolaria indgena mesoamericana, la bencaologa china y la herbolaria naturista, por trabajar o utilizar plantas medicinales; as tambin, como en las que utilizan la manipulacin y movimiento del cuerpo, se ponen juntas la masoterapia occidental, el shiatzu japons y teraputicas de masaje de origen aryuvdico. Al extraerlas del sistema, cosmovisin y contexto original, se presentan de manera desarticulada y descontextualizada y sin explicitar su vinculacin con el sistema que les dio origen ni su percepcin sobre la salud y la enfermedad, confundiendo su coherencia, colocandolas juntas y visualizando prcticas que pertenecen a categoras diferentes, en un espectro aparentemente desordenado que no ayuda a la compresin lgica de las diferentes disciplinas. La indefinicin en este panorama, dio la oportunidad a la Secretara de Salud de generar un marco conceptual basado en la integracin entre la teora de sistemas y la antropologa mdica. De la teora de sistemas tomamos los elementos para comprender, reconocer e identificar diferentes sistemas de atencin a la salud en Mxico y el mundo. De la antropologa mdica recuperamos el concepto de cosmovisin como eje fundamental que da sustento, cohesin y sentido a cada sistema de atencin a la salud, que funciona como aglutinador de todos los elementos que lo conforman124. Alrededor de la cosmovisin, los sistemas de salud integran los siguientes elementos: una definicin de lo que se entiende por enfermedad, elementos conceptuales para la clasificacin; concepcin y explicacin de la causalidad y riesgo de las mismas; los modelos de prevencin; los procedimientos diagnsticos; los procedimientos teraputicos, y la comprensin del papel y clasificacin de los terapeutas. Consideramos que este modelo de anlisis innovador facilita la comprensin de diversas prcticas mdicas como sistemas, a partir de su cosmovisin.125 Sabemos que hay rupturas y cambios en los paradigmas tericos, y que terapias que nacieron de un sistema, pueden evolucionar acercndose conceptualmente a la cosmovisin de otro, dificultando su clasificacin y ordenamiento por la apropiacin de un nuevo sistema o alejamiento del que les dio origen. Sin embargo, este modelo aporta elementos valiosos para comprender cada medicina y sus partes, agrupando de manera natural y conceptual las diferentes interrelaciones permitiendo su diagnstico situacional.
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Lpez-Austin A. Cuerpo humano e ideologa. Mxico, DF: UNAM; 1989: 17-18.

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En este modelo de anlisis terico se analizan tambin desde el mismo enfoque el modelo mdico convencional occidental, as como la medicina tradicional indgena mexicana.

Este marco conceptual, apoya la comparacin entre sistemas (y no de sistemas con terapias aisladas), posibilitando el enriquecimiento intercultural, una articulacin complementaria integrativa sinrgica y una visualizacin y posicionamiento horizontal de cada sistema. Con algunos elementos, de la teora de sistemas y la antropologa mdica, hemos ordenado algunas prcticas de la medicina en torno a tres sistemas, desde la cosmovisin que les dio origen: El sistema occidental biomdico. El sistema mdico tradicional chino-japons. El sistema ayurvdico de la India.

Prcticas derivadas del sistema mdico occidental

Durante los siglos XVIII al XX, un gran nmero de mdicos, investigadores y profesionales formados en el sistema mdico y la cosmovisin y cultura occidental, fueron proponiendo y adicionando prcticas innovadoras de carcter preventivo y teraputico. En muchos casos comparten la misma cosmovisin medico-occidental, aunque las propuestas teraputicas pudieran ser diferentes. En otros, los caminos han significado cambio de algunos paradigmas, a veces hasta rupturas importantes. Muchas de estas prcticas en su nacimiento no fueron reconocidas por la ciencia mdica convencional. Algunas han ganado reconocimientos a lo largo de dcadas de prctica y si bien ste no ha sido total, sealan una apertura de los sistemas mdicos de diferentes naciones, inclusive de la OMS. Varias de ellas ya se han incorporado en ciertos sistemas nacionales y se realizan en su beneficio investigaciones sobre su efectividad y seguridad. Muchas continan al margen de la prctica mdica en el lmite entre la ciencia, la magia y la charlatanera. Con el proceso de globalizacin, se ha dado el acercamiento con terapias provenientes de otros sistemas, pero que se leen, interpretan y desarrollan desde los planteamientos occidentales. Este es el caso del masaje sueco, que fue desarrollado por Per Henrik Ling, despus de haber vivido en Japn; el de la fitoterapia, en la cual plantas medicinales provenientes de culturas en la que las utilizan desde una cosmovisin diferente son estudiadas y aprovechadas desde sus propiedades qumico frmaco biolgicas (paradigma occidental). Esta globalizacin tambin ha dado pauta a la modificacin en las concepciones de los paradigmas y en planteamientos ms holsticos126 que desde otras culturas han impregnado tambin las propuestas occidentales. En el siguiente diagrama, sealamos una serie de prcticas teraputicas propuestas por mdicos e investigadores occidentales, ordenadas desde las categoras propuestas para su clasificacin:

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Concepto que pone nfasis en la totalidad. 1

El sistema mdico tradicional chino

Para nosotros, la cosmovisin es el eje articulador de todos los sistemas mdicos. En el caso del sistema conceptual chino, su cosmovisin surge dentro de un cuerpo filosfico religioso conocido como Taoismo en el que se comprende que el todo. Es un principio presente en el cosmos y las cosas, encontrndose en un movimiento continuo en el que la energa vital o ki todo lo impregna. En los trminos chinos el ki es explicado como aire vital. Esta energa vital, est formada por dos componentes, uno denominado por la palabra yin (fro, femenino, como el agua) y otro yang (caliente, masculino, como el fuego). Sin la combinacin de los dos no existen ni la vida ni el movimiento. La interaccin entre el yin y el yang produce los cinco elementos con los cuales est formado todo el universo (madera, fuego, tierra, metal y agua). Entre ellos existen relaciones de intergeneracin (unos producen otros, flechas externas) y de interdominancia (cada elemento es dominado por uno y domina a otro, flechas internas). El ser humano es un microcosmos, conectado estrechamente a todo el macrocosmos. La energa fluye en el cuerpo por 12 canales ordinarios y 8 extraordinarios conocidos como meridianos. El desequilibrio entre el yin y el yang, tanto interno como externo, produce enfermedad, la que se previene propiciando el equilibrio del medio ambiente que rodea a las personas, y la salud se obtiene restituyendo el equilibrio interno. Esta cosmovisin, construida a lo largo de miles de aos ha dado origen a una serie de prcticas dirigidas a conservar y restituir el equilibrio energtico del cuerpo, mente, emociones y espritu as como del medio ambiente del cual la persona forma parte. Algunas son ms destinadas a prevenir, otras a curar, pero muchas se utilizan en ambos sentidos. Este sistema ha dado origen a todo un subsistema nutricional complejo basado en la ingesta de forma equilibrada de alimentos con propiedades yin y yang, as como de los cinco sabores aportando los elementos para la definicin de la dieta china y la dieta macrobitica japonesa. Para mantener y propiciar el equilibrio ambiental de las diferentes energas yin y yang y de los cinco elementos que estn presentes en los espacios vitales, se desarroll el feng shui, disciplina que se ha deformado de su significado original, al ser reinterpretada y resumida desde la visin occidental. Como en esta cosmovisin oriental la causalidad incluye el estancamiento de energa por inmovilidad y el dao por agresiones humanas, se desarrollaron sistemas de movimiento y ejercicios que pretenden movilizar la energa, enriquecer la sangre, purificar la respiracin, y armonizarse con el medio ambiente que, adems, pueden utilizarse como defensa y para recuperar la armona perdida en caso de algunos padecimientos. Es el caso del Tai chi chuan, el Qi Gong (chi kum) y el Wu shu (Kun fu) en la cultura china. En la cultura japonesa entre muchos sistemas de movimiento y defensa sobresale el Aikido por su conceptualizacin en torno a la energa, la armona, la salud y la paz.

Dentro de las prcticas teraputicas de este sistema mdico, encontramos aquellas que pretenden movilizar la energa estancada en los meridianos o canales de energa, equilibrando los componentes yin y yang de la misma. Encontramos aqu, terapias basadas en la estimulacin de puntos, unas a travs de la aplicacin de agujas sobre puntos existentes sobre los canales (acupuntura), a la aplicacin de calor sobre los mismos a travs de la combustin del estafiate chino (moxibustin), la utilizacin de ventosas, el uso reciente de electro estimuladores, la utilizacin de lser y la aplicacin de masaje (tuina chino y shiatzu japons), entre otras. En el caso del masaje, adems de la estimulacin de puntos, existen otros mecanismos de explicacin para dar cuenta de su eficacia teraputica. Se aplica para problemas en los msculos, huesos y tendones, as como para muchas de las enfermedades que trata la acupuntura. Otras terapias, como el Jin Shin,127 utilizan la estimulacin de puntos corporales que seala, enlazan con todo el sistema cuerpo-mente, que se utilizan para despertar obstrucciones emocionales, reorganizar energticamente a ese sistema y resolver gradualmente el trauma, al cual se le puede dar posteriormente un abordaje psicoteraputico (enfoque tara). Existe un tipo de Qi gong mdico llamado Fa gong, que como el reiki japons, pretende desarrollar la capacidad de transmitir la energa sanadora del terapeuta al enfermo, contribuyendo a restablecer la capacidad de autocuracin de la propia persona. Tambin la medicina china utiliza las plantas medicinales, pero insertas en un subsistema prctico-conceptual bastante complejo llamado bencaologa. El nombre de esta disciplina engloba la utilizacin de productos de origen vegetal, animal y mineral. Por ello es que su alcance rebasa lo que conocemos como herbolaria medicinal. En los listados de medicinas alternativas muchas de estas prcticas aparecen desagrupadas y otras ni siquiera aparecen (como el caso del Feng shui y del Qi Gong). En el diagrama siguiente se pretende presentar de una manera esquemtica las prcticas preventivas y teraputicas del sistema tradicional chino-japons, cuyo eje articulador es la cosmovisin, que est representada al centro por una imagen:

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Teeguarden I. El Masaje Japons Jin Shin Do-la acupuntura con los dedos-el poder mgico del tacto. Espaa: Ed Martnez Roca; 1981.

El sistema mdico tradicional ayurveda

Ayurveda, significa la "ciencia de la vida" en snscrito; es la forma tradicional de medicina de la India. Es de los sistemas curativos ms antiguos del mundo. Sus races proceden de la poca Vdica, hace ms de 5.000 aos. Este modelo mdico ha tenido una fuerte influencia a travs de la historia en muchos otros sistemas de atencin a la salud, desde la antigua Grecia, en el Occidente, hasta la medicina china tradicional, en el Oriente. Las hierbas y frmulas ayurvdicas aparecen en la medicina china tradicional, y tambin existe una forma ayurvdica de acupuntura. Ayurveda es el fundamento de la medicina tibetana o Amchi, que se introduce en el Tibet junto con el budismo indio. La medicina tibetana es predominantemente ayurvdica, con una influencia secundaria de la medicina china. Existen tambin otras formas de ayurveda en el Nepal, Sri Lanka y Birmania, as como en algunas zonas de Thailandia. Esta medicina tuvo influencia tambin, en la medicina unan rabe. Ayurveda es tambin uno de los sistemas que se ha introducido al Occidente como medicina complementaria, donde su popularidad y prestigio estn creciendo rpidamente. La cosmovisin como eje articulador de todos los sistemas mdicos, en el caso del sistema conceptual aryuvdico, est presente en una serie de terapias y prcticas que en Occidente se engloban y se agrupan bajo en la corriente del naturismo. En este sistema se concibe una energa universal llamada prana, de la que surgen la vida, el movimiento y la actividad. Al comenzar la creacin, el prana produjo la infinita variedad de fuerza y sustancia. En cada forma de vida el prana est presente como una fuerza vital que todo lo anima. Toda fuerza se basa en prana: la fuerza de la gravedad, la atraccin, la repulsin, la electricidad, la radioactividad...sin prana no hay vida, porque prana es el alma de toda fuerza y energa. En el ser humano el prana se manifiesta como la fuerza maestra detrs de todas las funciones del cuerpo y de la mente. Es responsable por la coordinacin de la respiracin, los sentidos y la mente. A un nivel ms profundo gobierna el desarrollo de los estados elevados de conciencia. En el cuerpo se manifiesta en tejas y ojas. Tejas, es la energa sutil del fuego a travs de la cual se digieren las impresiones y los pensamientos. A un nivel profundo gobierna el desarrollo de las capacidades perceptivas elevadas. Ojas es la energa sutil del agua como la reserva de energa vital, la esencia de la digestin de las comidas, las impresiones y los pensamientos. A un nivel profundo otorga calma y soporta y nutre todos los estados elevados de conciencia. Existen siete cuerpos: el fsico, el etrico, el astral, el mental, el espiritual, el csmico, y el nirvnico. El prana corre por una serie de canales llamados nadis y se concentra en 74 puntos vitales o chakras. Dentro de este conjunto existen siete chakras bsicos o principales que se distribuyen desde la parte ms baja de la columna vertebral hasta la parte ms alta de la cabeza. Los chakras conectan a la persona con el universo, absorbiendo la energa universal. Cada ser humano es una combinacin nica de mente, cuerpo, sentidos y alma. El alma abandona el cuerpo con la muerte y viaja de cuerpo en cuerpo, reencarnando. La base del ayurveda consiste en la creencia de que los seres humanos son parte integral de la naturaleza, gobernados por los mismos principios que determinan la supervivencia y la salud de todos los seres vivos, plantas y animales. Su meta es armonizar o equilibrar al ser humano con su medio ambiente.

Cada persona nace con una constitucin (pakriti) compuesta de cantidades variables de tres doshas o fuerzas: vata, simbolizada por el aire o el espacio; pitta, por el fuego; y khapa, representada por la tierra y el agua. Premisas de la medicina aryuvdica respecto a la salud y la enfermedad:

Si el prana no se regenera y no fluye se produce enfermedad. Puede estancarse o debilitarse en alguno de los chakras. Los alimentos no digeridos, no absorbidos y no asimilados se fermentan en el sistema digestivo produciendo toxinas (ama) que afectan todo el resto del cuerpo alterando el flujo normal del prana. El estrs es un factor importante de enfermedad. Afecta a todas las emociones y tiene consecuencias en el funcionamiento de todo el cuerpo y en el flujo del prana. Un cuerpo libre de estrs es un cuerpo sano. De acuerdo con el tipo de constitucin (pakriti) que posee el individuo en relacin con la combinacin de sus doshas, es la manera como es afectado por el medio ambiente y la alimentacin. Tiene que estar en equilibrio desde su constitucin particular para poder mantener la salud.

Esta cosmovisin, a lo largo de los siglos, ha dado origen a una serie de prcticas, preventivas y teraputicas, dirigidas a conservar y restituir el equilibrio energtico del cuerpo, mente, emociones y espritu a nivel interno y con el medio ambiente. Este conjunto de prcticas, que en Occidente generalmente se presentan desarticuladas, se pueden ordenar con base en cuatro mtodos.

1. Limpieza y purificacin (shodan). Se pretende eliminar del cuerpo toxinas que se han
acumulado en el estmago, nariz, intestino, piel y sangre. Para ello se han desarrollado prcticas teraputicas a travs de la ingesta de dietas depurativas con vegetales comestibles y plantas medicinales, de la utilizacin de enemas, de las purgas, duchas nasales, vmitos, donacin de sangre, cepillado de la piel, masajes con aceites herbarios (para recoger toxinas y bacterias) y baos de vapor con hierbas. Este principio ha dado origen a toda una teraputica conocida como detoxificacin.

2. Equilibrio de los doshas (paliacin o atenuacin shaman). Se usa para balancear y

pacificar los dosha corporales. Se centra ms en la dimensin espiritual y se utiliza una combinacin de hierbas, condimentos, ayuno, canto, el yoga, los ejercicios de respiracin, meditacin, y baos de sol por un tiempo limitado.

3. Rejuvenecimiento y tonificacin (nasayana). Se utilizan hierbas especiales preparadas como

pldoras, polvos, pomadas y tablillas; preparaciones minerales especficas para la condicin y el dosha de una persona; y ejercicios de posiciones de yoga y de respiracin.

4. Higiene mental y curacin espiritual (stavajaya). Dirigido para alcanzar niveles superiores de
funcin mental y espiritual, por medio de la liberacin del "stress" y del abandono de las creencias inconscientes negativas. Las prcticas incluyen terapias del sonido (mantra) que cambian los modelos vibratorios de la mente; la concentracin en figuras geomtricas para llevar la mente fuera de modos ordinarios del pensamiento (yantra), y la armonizacin de la energa del cuerpo a travs de la meditacin y la utilizacin de gemas, cristales y metales (tantra). Varias de las prcticas preventivas y teraputicas que devienen de la cosmovisin ayurvdica se pueden ordenar a travs del siguiente esquema sistmico:

Situacin en Mxico
En nuestro pas no exista informacin de la utilizacin de medicinas alternativas y complementarias por la poblacin. A partir de 2005, la Secretara de Salud, a travs de la Direccin de Medicina Tradicional y Desarrollo Intercultural, inici la aplicacin de encuestas telefnicas con poblacin abierta y con pacientes y personal de los Hospitales Generales en las capitales de varios Estados. En el ao 2007 se completaron 20 ciudades en el pas. 128 Los datos encontrados a travs de las entrevistas telefnicas a poblacin abierta, mostraron que en el ltimo ao haba acudido a consulta con medicinas complementarias y alternativas: en la ciudad de Campeche 51% de la poblacin, en Mrida 18%, en Oaxaca 37%, en Puebla 45%, en Villa Hermosa, 63%, en San Luis Potos 19%, en Pachuca 44%, en Toluca 55%, en Cuernavaca 34%, en Guadalajara 55%, en Quertaro 72% en el Distrito Federal 21%, en Tijuana 64%, en Monterrey 76%% , en Guanajuato 59%, en Durango 78%, en Culiacn 61%, en Morelia el 56%, en Xalapa el 34% y en Tuxtla Gutirrez el 18%.129 Observamos como es heterogneo el porcentaje en el uso de las medicinas complementarias en las diferentes ciudades y estados del pas, fluctuando desde el 18 hasta el 78%, con un porcentaje total del 45%.
PORCENTAJE DE UTILIZACIN DE MEDICINAS COMPLEMENTARIAS EN 20 CIUDADES DEL PAS
Encuestas telefnicas a poblacin abierta 2005 2007 Direccin de Medicina Tradicional y Desarrollo Intercultural Con la colaboracin de los Servicios Estatales de Salud y Los Hospitales Generales

128

Cabe sealar que estas encuestas son slo un estudio exploratorio que ha podido sustentar la necesidad de definir una poltica especfica respecto al uso de estas medicinas.
129

Los cuestionarios fueron aplicados a travs de entrevistas telefnicas. La muestra fue realizada al azar y estimada por el fsico matemtico Dr. ngel Salas Cuevas .

131

PORCENTAJE DE UTILIZACIN DE MEDICINAS COMPLEMENTARIAS EN EL LTIMO AO, EN 20 CIUDADES DEL PAS. 2005 2007
Direccin de Medicina Tradicional y Desarrollo Intercultural en Colaboracin con los Servicios Estatales de Salud y los Hospitales Generales

Tambin dicha encuesta nos muestra los datos con respecto a la utilizacin de acupuntura y homeopata, en relacin a la utilizacin de diferentes modelos no incorporados en el marco legal:
PORCENTAJE DE UTILIZACIN DE ACUPUNTURA Y HOMEOPATA EN 20 CIUDADES DEL PAS. 2005 2007
Direccin de Medicina Tradicional y Desarrollo Intercultural en Colaboracin con los Servicios Estatales de Salud y los Hospitales Generales

132

A continuacin se presenta un esquema con las principales prcticas alternativas que se utilizan en Mxico, relacionndolas con el sistema mdico con el que comparten la cosmovisin de la salud-enfermedad o su origen histrico, clasificndolas tambin desde su enfoque teraputico o preventivo.130
SISTEMAS RELACIONADOS Medicina aloptica occidental CLASIFICACIN Terapia qumico biolgica MODELO Y/O PRACTICA DERIVADA Homeopata, fitoterapia, aromaterapia, microdosis, quelacin, terapia celular, terapia enzimtica, terapia del colon, proloterapia, apiterapia, terapia con vitamina c, medicina ortomolecular, oxigenoterapia, ozonoterapia, terapia reconstructiva, flores de Bach, autohemoterapia, orinoterapia, talasoterapia, odontologa biolgica, termaloterapia, medicina ambiental. Quiroprctica, osteopata, quirofsica, rolfing, masoterapia, kinesiologa aplicada, Feldenkrais, modelaje Aston, terapia Alexander, terapia corporal, terapia craneosacra, terapia Heller, enfoque Traguer, bioterapia Bonnie Prudden, masaje sueco, equinoterapia, Constelaciones familiares, delfinoterapia, equinoterapia, mascoterapia, entrenamiento autgeno, biorretroalimentacin (biofeedback), musicoterapia, hipnoterapia, representacin guiada de imgenes, programacin neurolingstica, nueva medicina de Hamer. Terapia regresiva aplicada, megabrain, gimnasia cerebral, estimulacin psicotrpica, terapia cognitiva, grafoterapia, sofrologa, Bioresonancia, medicina energtica, magnetoterapia, ionoterapia, terapia polar, radinica y radiestesia, cromoterapia, sonoterapia, fototerapia, terapia neural, bioenergtica, sintergtica, camino del corazn, energa universal, medicina quntica, medicina psinica, medicina hologrfica, medicina parapsicolgica, sagrav Cronoterapia, cronobiologa Iridologa

Movimiento y manipulacin del cuerpo

Mente cuerpo

Mente mente

Biocampo, energa

Caractersticas temporales Diagnstico

130

Investigacin y clasificacin realizada por la Direccin de Medicina Tradicional y Desarrollo Intercultural de la Secretara de Salud.

133

Medicina china

tradicional

Estimulacin acupuntos

Acupuntura, riodoraku, acupuntura-bioenergtica, auriculoterapia, reflexoterapia, moxibustin, ventosas y sangrado chinos, boroacupuntura, dendroacupuntura, espinoterapia acupuntural, farmacoacupuntura Shiatzu japons, Tuin chino Qi gong, Tai chi chuan, Wu Shu Rei ki, Fa gong Bencaologa china (plantas medicinales, y elementos animales y minerales) de la Macrobitica, dieta china Feng sui Naturismo, Jugoterapia, Destoxificacin, del Yoga (ms de 10 variedades), Masaje depurativo y drenaje linftico, Herbolaria ayurvdica, Helioterapia, Hidroterapia Meditacin Alineacin de chacras, Sanacin, Cristaloterapia, Toque teraputico, Moismo, Gemologa floral y foliar Naturopata

Manipulacin del cuerpo Estimulacin acupuntos Movimiento del cuerpo Energa Terapia biolgica Alimentacin, salud promocin

Preventivo. Equilibrio con el medio ambiente. Energa Medicina ayurvdica Alimentacin. Prevencin Movimiento cuerpo y manipulacin

Terapia qumico biolgica Mente - cuerpo Energa Medicina griega hipocrtica Alimentacin. Prevencin

Marco legal
En 1978 se celebr en Alma Atta (Kazajistn), en la antigua Unin Sovitica (URSS), la Conferencia Internacional sobre Atencin Primaria de Salud, bajo la convocatoria de la OMS131 y del UNICEF.132 En este evento ms de 100 naciones ratificaron la definicin de la salud de la OMS como un estado de completo bienestar fsico, mental y social, y no slo la ausencia de enfermedad y firmaron un planteamiento integral, encaminado a alcanzar la salud para todos en el ao 2000, denominado: Atencin Primaria en Salud. Dicho acuerdo, firmado por Mxico, mostraba apertura hacia prcticas mdicas de los sistemas complementarios de salud.133 Diecinueve aos despus, Mxico incorpora estos planteamientos con las reformas a la Ley General de Salud, publicadas en el Diario Oficial de la Federacin el 7 de mayo de 1997. A partir de ese momento en la Ley se reconoce que por su carcter los medicamentos pueden ser a) alopticos, b) homeopticos y c) herbolarios134. El Reglamento de Insumos para la Salud,

131 132 133

Organizacin Mundial de la Salud. Fondo de las Naciones Unidas para la Infancia. En ingles: United Nations Children's Fund, UNICEF.

Werner D, Sanders D. Cuestionando la solucin. Las polticas de atencin primaria de salud y la supervivencia infantil. Mxico, DF: PRODUSSEP, Centro de Estudios Educativos, Centro de Estudios Ecumnicos, A.C; 2002.
134

Diario Oficial de la Federacin el 7 de mayo de 1997. A partir de ese momento en la Ley se reconoce que por su carcter los medicamentos pueden ser a) alopticos, b) homeopticos y c) herbolarios. (Artculo: 224 ; Fraccin B).

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regula la definicin, registro, elaboracin, embasamiento, publicidad y establecimientos de los medicamentos homeopticos, medicamentos herbolarios y remedios herbolarios.135 El enfoque de las leyes y reglamentaciones, va dirigido a la identificacin y regulacin de la seguridad y eficacia de los medicamentos. No seala propuestas para la validacin de otras medicinas utilizadas por la poblacin. En el caso de la homeopata, su incorporacin al sistema de salud fue establecida oficialmente por un decreto expedido por el entonces presidente Gral. Porfirio Daz en 1896, definiendo la creacin de la Escuela Nacional de Medicina Homeoptica, sealando que los mdicos cirujanos homepatas titulados conforme a este decreto disfrutarn de los mismos derechos y tendrn las mismas obligaciones que los mdicos alpatas. Posteriormente este decreto es ratificado por el gobierno del Gral. Plutarco Elas Calles en 1928. El 26 de diciembre de 1983, en sesin pblica ordinaria, el Senado de la Repblica, ratific la Farmacopea Homeoptica de los Estados Unidos Mexicanos136 y dej establecido que la Farmacopea Homeoptica, instrumento fundamental de la Medicina Homeoptica, seguir teniendo el respeto que la propia reglamentacin sanitaria seala y sealar para el ejercicio de la medicina respectiva. En 1998 la Secretara de Salud public la primera actualizacin de la Farmacopea. En el mbito de la enseanza, la homeopata, acupuntura y herbolaria son reconocidas por la Comisin Interinstitucional para la Formacin de Recursos Humanos en Salud (CIFRHS), que ha incorporado comisiones especficas sobre la materia con la intencin de proponer y revisar las polticas educativas concernientes. En la Ley General de Salud se reconoce desde el 7 de mayo de 1997 la existencia de medicamentos y remedios herbolarios (Articulo 224). Esto se plasma en el Reglamento de Insumos para la Salud, en el cual se regula la definicin, registro, elaboracin, envasado, publicidad y establecimientos de los medicamentos homeopticos, medicamentos herbolarios y remedios herbolarios (Artculos: 66, 67. 68. 69, 70, 71, 88, 89, 90, 91, 92, 93, 94, 95, 96, 97, 98, 129, 130, 140, 174, 175 Desde la primera Farmacopea Mexicana en 1846, la herbolaria medicinal estuvo presente, al igual que en las diversas ediciones posteriores. En 2002 se public la primera edicin de la Farmacopea Herbolaria de los Estados Unidos Mexicanos. Con la aprobacin de la Norma Oficial Mexicana NOM-172-SSA1-1998 en noviembre de 2001, publicada en el Diario Oficial de la Federacin el 7 de mayo de 2002, se inicia un proceso para regular el ejercicio de la acupuntura humana. En ella se afirma que la utilizacin de las diversas teraputicas especficas debe estar fundamentada en investigaciones reconocidas o en nuevas que hayan sido aprobadas mediante protocolo de investigacin debidamente avalado por la Secretara de Salud (punto 7.2).
135

(Artculos 63, 64, 65, 66, 67, 68, 71, 88, 89, 91, 92, 93, 94, 97, 98, 129, 130, 140, 173, 174, 175).

136

La Farmacopea Homeoptica de los Estados Unidos Mexicanos, es el documento oficial, elaborado y publicado por la Secretara de Salud, en donde se establecen los mtodos de anlisis y las especificaciones tcnicas que deben cumplir los medicamentos, productos biolgicos y biotecnolgicos que se consumen en el pas, as como sus frmacos, aditivos y materiales, ya sean importados o producidos en Mxico. La Ley General de Salud establece en su artculo 195 que los medicamentos sern normados por la farmacopea mexicana, por lo tanto, su alcance es en todo el territorio nacional e incide en toda la poblacin mexicana. Su uso es obligatorio para los establecimientos donde se realice alguna de las actividades relativas a la obtencin, elaboracin, fabricacin, preparacin, conservacin, mezclado, acondicionamiento, envasado, manipulacin, distribucin, almacenamiento y expendio o suministro al pblico de medicamentos, materias primas para la elaboracin de stos y colorantes de medicamentos, as como laboratorios de control qumico, biolgico, farmacuticos o de toxicologa, para el estudio y experimentacin de medicamentos y materias primas. Ley General de Salud, Art. 258.

135

En 2003, la Secretara de Salud, a travs de la Subsecretara de Innovacin y Calidad, incorpora un rea para abordar las medicinas complementarias desde una perspectiva integral, a travs de la Direccin de Medicina Tradicional y Desarrollo Intercultural, en la Direccin General de Planeacin y Desarrollo en Salud, con lo cual estas medicinas se impulsan en un nuevo marco para la planeacin de la oferta de servicios de salud.137 En 2005, en el marco de una profunda reforma con el Sistema de Proteccin Social en Salud, 138 se elabora el Plan Maestro de Infraestructura Fsica en Salud, cuyo objetivo central es la definicin de lineamientos y directrices139 para orientar la toma de decisiones de las autoridades en relacin con el desarrollo de infraestructura fsica. En su programa de nuevos modelos de unidades mdicas se incorporaron por primera vez los diseos de los espacios de atencin para acupuntura y homeopata. En 2006 se incorpora al modelo de unidades mdicas del Plan Maestro de Infraestructura en Salud que incluyen los consultorios de homeopata y acupuntura y se difunde la cartilla para la prestacin de servicios con homeopata y acupuntura. En el ao 2007 se define el Programa Nacional de Salud 2007 2012, cuya lnea de accin 8.5 se refiere a: Promover el estudio y validacin cientfica de las medicinas tradicionales y complementarias, con los siguientes puntos: Fortalecer los servicios de salud a travs de la incorporacin formal de la medicina tradicional al sistema nacional de salud. Disear y operar una poltica de enseanza de medicina tradicional y complementaria en el Sistema Nacional de Salud. Incorporar en las demandas del Fondo Sectorial de Investigacin en Salud y Seguridad Social la investigacin en medicinas tradicionales y complementarias. Evaluar la posibilidad de crear el Instituto Nacional de Medicinas Complementarias.

137

El reglamento interior de la Secretara de Salud, en su artculo 25 fraccin VII, seala como atribuciones de la Direccin General de Planeacin y Desarrollo en Salud, el proponer el diseo y desarrollo de nuevos modelos de atencin a la salud en correspondencia a las necesidades y caractersticas culturales de la poblacin, promoviendo la interrelacin con propuestas y proyectos conjuntos, apoyando que su evaluacin se realice a travs de la visin de la cultura donde se practica. En la modificacin establecida por el Decreto publicado en el Diario oficial de la Federacin el 29 de noviembre de 2006, en su Artculo 25 fraccin XVII, aade como atribucin: Disear, proponer y operar la poltica sobre medicina tradicional y medicinas complementarias en el Sistema Nacional de Salud.
138

La actualizacin de la Ley General de Salud del 15 de mayo de 2003, en su artculo 77 Bis 1 presenta en el marco del sistema de proteccin social en salud el derecho al acceso efectivo, oportuno, de calidad, sin desembolso al momento de utilizacin y sin discriminacin a los servicios medico-quirrgicos, farmacuticos y hospitalarios que satisfagan de manera integral las necesidades de salud, mediante la combinacin de intervenciones de promocin de la salud, prevencin, diagnostico, tratamiento y de rehabilitacin, seleccionadas en forma prioritaria segn criterios de seguridad, eficacia, costo, efectividad, adherencia a normas ticas profesionales y aceptabilidad social. Esto implica un nuevo marco de apertura para las prcticas complementarias en la medida en que se ajusten a los criterios establecidos.
139

Objetivos estratgicos: 1 Orientar la toma de decisiones de las autoridades con relacin al desarrollo de infraestructura fsica. 2 Definir la infraestructura necesaria para satisfacer la demanda de servicios de salud, mediante una red nacional de cobertura real y virtual para todo el territorio, con una visin de diez a quince aos. 3 Aportar propuestas y recomendaciones para la optimizacin y fortalecimiento de la infraestructura institucional existente. 4 Identificar los criterios necesarios para priorizar los requerimientos de infraestructura fsica en funcin del perfil de salud de la poblacin y el porcentaje de cobertura, entre otros. 5 Promover la coordinacin y suma de recursos y esfuerzos evitando duplicidades e ineficiencias en una perspectiva de colaboracin sectorial. Plan Maestro de Infraestructura Fsica en Salud, pp 12. Secretara de Salud. Subsecretara de Innovacin y Calidad, Direccin General de Planeacin y Desarrollo en Salud.

136

Le corresponde a la Comisin Federal para la Proteccin Contra Riesgos Sanitarios (COFEPRIS) regular las medicinas alternativas, a travs del departamento de evaluacin de herbolarios, homeopticos y medicamentos herbolarios, y al rea de dispositivos mdicos. Actualmente en Mxico, la homeopata se imparte a ttulo de especialidad en las siguientes instituciones: La Escuela Nacional de Medicina y Homeopata del Instituto Politcnico Nacional. La Escuela Libre de Homeopata. La Escuela de Postgrado de Homeopata de Mxico. La acupuntura humana se imparte en: La Escuela Nacional de Medicina y Homeopata del Instituto Politcnico Nacional, (especialidad mdica). La Universidad Autnoma Metropolitana, Plantel Iztapalapa (especializacin mdica). La Universidad Estatal del Valle de Ecatepec, (licenciatura en Acupuntura y Rehabilitacin).140 La Universidad Autnoma de Zacatecas (maestra en Acupuntura para Mdicos). Presencia de otros modelos mdicos en hospitales y servicios de salud en Mxico Existen en Mxico dos hospitales donde se atiende a los pacientes preponderantemente con medicina homeoptica, adems de la utilizacin de otras terapias ortodoxas mdicas como la ciruga. Son el Hospital Nacional Homeoptico, donde realizan sus prcticas los estudiantes de la Escuela Nacional de Medicina y Homeopata, y el Hospital "Higinio G. Prez donde los estudiantes de la Escuela Libre de Homeopata llevan a cabo sus prcticas.10 La historia del Hospital Nacional Homeoptico data desde el 15 de julio de 1893, cuando, el general Porfirio Daz, Presidente de Mxico, fund el Hospital Homeoptico por intermediacin de Manuel Romero Rubio, Ministro de Gobernacin. El Hospital Nacional Homeoptico fue incorporado en 1943 a los Hospitales Federales incorporados en la entonces Secretara de Salubridad y Asistencia. Perdura en el mismo lugar de su fundacin en el Centro Histrico de la Ciudad de Mxico, y como Hospital Federal de Referencia, capaz de impartir atencin mdico hospitalaria convencional y homeoptica. Ms recientemente, otros Hospitales han incorporado consultorios para brindar atencin mdico homeoptica: El Hospital General de Reynosa, Tamaulipas, incorpor, en el mes de mayo de 2004, dos plazas de base para brindar atencin mdico homeoptica. El 10 de Julio de 2004, con el apoyo de la Direccin General de Coordinacin y Desarrollo de Hospitales Federales de Referencia, tres hospitales federales abrieron consultorios homeopticos en el servicio de consulta externa: el Hospital General de Mxico, el Hospital Jurez de Mxico y el Hospital Manuel Gea Gonzlez. Es importante mencionar que la Clnica Cuauhtmoc y Famosa fundada en 1945 en la ciudad de Monterrey, Nuevo Len, cuneta con el servicio de atencin mdica homeoptica desde octubre de 2000 y proporciona atencin a los empleados de diferentes empresas privadas, en coordinacin con el Seguro Social. Dicha clnica gan el premio Nacional por la Calidad 2005. Otro hospital con este modelo mdico es la Clnica de Homeopata de la Escuela Nacional de Medicina y Homeopata del Instituto Politcnico Nacional. Con el impulso reciente a la Homeopata y en un hecho sin precedente en el Estado de San Luis Potos en 2005, se autorizaron cuatro plazas en servicio social para pasantes mdicos
140

Dictamen de la Subsecretara de Educacin Superior e Investigacin Cientfica de la Direccin General de Profesiones, con fecha del 14 de junio de 2004, retroactivo al 10 de agosto de 2001.

137

homepatas, lo cual, aunque mnimo, es un avance ante el nulo desarrollo institucional en pocas anteriores. En el caso de la acupuntura, adems de las clnicas universitarias, diferentes instituciones de salud ya han incorporado atencin mdica con esta especialidad. De la Secretara de Salud el Centro Mdico Adolfo Lpez Mateos en Toluca, Estado de Mxico. De parte del ISSSTE, el Centro Mdico Nacional 20 de Noviembre, la Clnica Aragn, la Clnica Per, la Cnica de Medicina Familiar de Ecatepec, la Clnica de Especialidades Balbuena, la Clnica Cuitlahuac, la Clnica de Especialidades Indianilla y la Clnica de Medicina Fsica y Rehabilitacin del ISSSTE. De parte del IMSS el Hospital General de zona con Medicina Familiar No.29 Aragn y el Hospital General de Zona No 1 Dr. Carlos Magregor Snchez. De parte de la Marina el Centro Mdico Naval. Adems el Centro Mdico Ecatepec (ISEMIN), en el estado de Mxico, el Sistema Municipal del DIF en Otumba, la Clnica de Acupuntura y Quiroprctica de la Universidad estatal del Valle de Ecatepec y la Clnica de Acupuntura de la Escuela Nacional de Medicina y Homeopata del IPN. En 2005, catorce Centros de Integracin Juvenil del pas, con apoyo del CONADYC (Consejo Nacional contra las Adicciones), incorporaron la utilizacin de acupuntura para facilitar la rehabilitacin respecto a las adicciones, especficamente a la cocana, valorando una accin importante no farmacolgica respecto al manejo del sndrome de abstinencia producido al suspender la droga, lo cual facilita la intervencin psicoteraputica. En el caso de la masoterapia, sta se ha integrado en el Hospital General de Xoco en el D.F. Respecto al Qi Gong,141 derivado tambin de la medicina tradicional china, el Instituto Mexicano del Seguro Social en Morelia, Michoacn, incorpor esta prctica en los grupos de autoayuda que promueve, con personas adultas mayores, diabticas o hipertensas.142

Poltica de Fortalecimiento de la Oferta de Servicios con Sistemas Complementarios de Atencin a la Salud

La poltica de apertura, reconocimiento y aprovechamiento de las medicinas complementarias de parte de la Secretara de Salud debe sustentarse en los aportes143 que dichas medicinas pueden ofrecer para mejorar las condiciones de salud y fortalecer al sistema, reconociendo la diversidad cultural, por ello se cuenta con el Programa de Accin Especfico 2007 2012: Medicina Tradicional y Sistemas Complementarios de Atencin a la Salud. La homeopata y la acupuntura ya se encuentran incorporadas al marco legal. Los criterios de eficacia comprobada, seguridad, costo beneficio, apego a normas ticas y profesionales y aceptabilidad social, incluidos en recomendaciones de la OMS y de la propia Ley General de Salud, posibilitan el que otros modelos mdicos que sustenten estos elementos tambin sean incorporados en el futuro. Entre las razones para desarrollar una poltica respecto a las medicinas complementarias y alternativas destacan:

141 142

El Qi Gong consiste en un conjunto de ejercicios, asociando movimientos suaves, respiracin y concentracin.

Informacin proporcionada por Nora Nakamura Reyes, responsable de impartir Qi Gong en el Seguro Social de Morelia, Michoacn.
143

Secretara de Salud. Direccin General de Regulacin de los Servicios de Salud. Secretara de Salubridad y Asistencia. Diagnstico situacional de la medicina tradicional y las medicinas paralelas en la atencin a la salud en Mxico;. Mxico, DF: SSA, DGRSS; 1991.

138

El reconocimiento de la ciencia a prcticas, terapias y modelos especficos, con los que cada da se aumentan los aportes a la investigacin cientfica.144, 145, 146 La cantidad creciente de poblacin que utiliza y demanda estas prcticas.147,148,149 La relacin costo-beneficio que presentan modelos como la acupuntura y homeopata.150,
151, 152

El reconocimiento y recomendaciones que la OMS ha emitido al respecto.153, 154, 155, 156 Porque la falta de regulacin propicia prcticas inseguras. Porque algunas propuestas mdicas complementarias y alternativas atienden problemas de salud que no trata con eficacia la medicina convencional.

144

World Health Organization, Guidelines on developing consumer information on proper use of tradicional, complementary and alternative medicine. Ginebra: OMS; 2004.
145

Lori J K. National Library of Medicine, current bibliographyes in medicine. US Department of Health and Human Services. Acupuncture. Jan1979, through 1997, 2302 citations, Bethesda, Maryland. USA.
146

En Estados Unidos de Amrica se cre en 1993 la Oficina de Medicina Alternativa como parte de los Institutos Nacionales de Salud (NIH) , gozando para investigacin de un presupuesto de tan slo $ 2 millones de dlares. El 21 de Octubre de 1998 esta oficina, con un presupuesto de $ 120 millones de dlares, se convirti en el Centro Nacional para la Medicina Alternativa y Complementaria (NCCAM) cuyas funciones son la de facilitar y la de conducir investigacin biomdica. En la actualidad, existen 12 centros del NCCAM que realizan investigacin en medicinas alternativas en reas de enfermedades especficas. Cowley G. Now. Integrative care. Newsweek (December 2002; 2): 34-40.
147

Fisher P. La medicina alternativa en Europa. BMJ 1994;12: 321-325.

148

En Estados Unidos de America varios estudios han mostrado un aumento en la utilizacin de las medicinas complementarias y alternativas. El Dr. David Eisenberg realiz un estudio en 1990. Refiere que hubo 425 millones de consultas a los mdicos alternativos, sobrepasando las consultas a los mdicos de primer nivel de atencin. Durante el perodo de siete aos, el uso de remedios herbolarios aument en 380 % (Trends in alternative medicine use in the U.S. 1900-1997. JAMA 1998; 280: 1566-1575). Otro estudio demostr que la gente con un nivel educativo ms alto utiliza ms frecuentemente las medicinas alternativas (Astin JA, Why patients use alternative medicine. JAMA 1998; 279: 1548-1558).
149 150

OMS. Estrategia de la OMS sobre medicina tradicional, 2002-2005. Ginebra: OMS; 2002.

En los casos de la homeopata y acupuntura, el costo del material teraputico es mucho ms bajo que en la medicina convencional; en el caso de intervenciones quirrgicas con apoyo complementario de anestesia acupuntural se utilizan menos anestesia y frmacos, se reducen riesgos durante la intervencin (al mantenerse ms estables las condiciones fisiolgicas vitales del paciente) y se disminuye el tiempo de permanencia hospitalaria posoperatoria, con lo que se dan ahorros importantes.
151

National Institutes of Health. Consensus development panel. Acupuncture. J Am Med Assoc.1998; 280: 1518-1524.
152

Birch S. An overview of acupunture in the treatment of strock, adicction, and other health problems. Clinical Acupuncture, Sientific Basis. G Stux, R. Hammerschlag Eds. Spring, 2000; 8: 131-150.
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155

World Health Organization. Guidelines on developing consumer information on proper use of tradicional, complementary and alternative medicine. Ginebra: OMS; 2004.
156

En la 56 Asamblea Mundial de la Salud de la OMS, del da 28 de mayo de 2003, suscrita por Mxico, en su punto 14.10 se resolvi instar a los Estados Miembros a que, de conformidad con la legislacin y los mecanismos nacionales establecidos: adapten, adopten y apliquen, cuando proceda, la estrategia de la OMS sobre medicina tradicional, complementaria y alternativa como fundamento de los programas nacionales o programas de trabajo sobre medicina tradicional, complementaria y alternativa; cuando proceda, formulen y apliquen polticas y reglamentaciones nacionales sobre medicina tradicional, complementaria y alternativa, para respaldar el buen uso de la medicina tradicional, complementaria y alternativa y su integracin en los sistemas nacionales de atencin de salud, en funcin

139

Han sido muy importantes las investigaciones realizadas sobre acupuntura en China, Estados Unidos y Francia. Actualmente se reconoce su papel como antiemtico, en la analgesia odontolgica,157, 158 y como modulador del dolor.159, 160, 161, 162 En Mxico se han realizado tambin aportes respecto a la comprensin de los mecanismos de accin sobre la acupuntura y la homeopata.163 La Organizacin de las Naciones Unidas (ONU) considera alarmante el creciente envejecimiento de la poblacin mundial; las proyecciones para el ao 2050 son que habr el doble de adultos mayores y en la senectud mayor porcentaje de enfermedades crnicodegenerativas, la mayora de ellas con alguna modalidad de dolor crnico de difcil control, pacientes multitratados con riesgo de efectos adversos, con menor capacidad homeosttica y mayor sensibilidad susceptibilidad a reacciones secundarias. Por ello, considera una buena opcin el apoyo con tratamientos complementarios no farmacolgicos, como la acupuntura y las teraputicas relacionadas.164 Modelo de validacin La inclusin de las medicinas complementarias en el Sistema de Salud en Mxico, deber ser resultado de un proceso de validacin donde participen los grupos y actores interesados, a travs de un modelo inclusivo basado en los criterios establecidos por la Organizacin Mundial de la Salud y que recoge la Ley General de Salud: Seguridad, eficacia comprobada, adherencia a normas ticas y profesionales, costo/efectividad y aceptabilidad social. Los sistemas mdicos complementarios que sean validados y reconocidos por la Secretara de Salud bajo los criterios establecidos, podrn ser incorporados en los servicios pblicos de salud, para favorecer una oferta de servicios complementaria e integral. Para ello es necesario:
de las circunstancias de sus pases; establezcan sistemas de vigilancia de la seguridad de los medicamentos para vigilar las medicinas herbarias y otras prcticas tradicionales, o amplen y fortalezcan los sistemas existentes; proporcionen informacin fiable sobre la medicina tradicional, complementaria y alternativa a los consumidores y dispensadores con el fin de promover su uso idneo; cuando proceda, velen por la seguridad, eficacia y calidad de los medicamentos herbarios fijando patrones nacionales relativos a las materias primas herbarias y las preparaciones de la medicina tradicional, o publicando monografas al respecto; alienten, cuando proceda, la inclusin de los medicamentos herbarios en la lista nacional de medicamentos esenciales, centrndose en las necesidades demostradas de la salud pblica del pas y en la seguridad, calidad y eficacia verificadas de esos medicamentos; promuevan, cuando proceda, la enseanza de la medicina complementaria en las escuelas de medicina.
157

Daz-Gonzlez N, Fernndez-Larentius O, Garca-Gutirrez M, Gonzlez-Alonso N, Acervo-Mirabal A, RodrguezGonzlez H E. Analgesia acupuntural en extracciones dentales. Instituto Superior de Ciencias Mdicas "Dr. Serafn Ruiz de Zrate Ruiz". Santa Clara, Villa Clara. Revista Medicentro 1998; Supl 2.
158

Abreu-Correa J M, Mateo J E. Estomatologa 1997; 34(2): 110.

159 160

Analgesia acupuntural en las extracciones dentarias. Revista Cubana de

Melzack R, Wall P. Pain mechanisms: A new theory. Science 1965;150:197-210.

Huang C. Endomorphin and mu-opiod receptors in mouse brain mediate the analgesic effect induced by 2 Hz but not 100 Hz electroacupuncture stimulation. Neurosci Lett 2000;294(3): 159-62.
161
162

Wan Y. The effect of genotype on sensitivity to electroacupuncture analgesia. Pain 2001; 91(1-2):5-13.

Biella G, Sotgiu M L, Pellegata G, Paulesu E, Castiglioni I, Fazio F. Acupuncture produces central activations in pain regions. Source Neuroimage. Publisher Elsevier Science 2001; 14(1):60-66.
163

El Dr. ngel Rubn Salas Cuevas aport elementos para explicar el papel fisicoqumico de la aguja de acupuntura. Asimismo, en el campo de la homeopata, propuso un mecanismo de accin a travs de la teora de cristales lquidos. Salas-Cuevas A. Investigacin de la resonancia magntica nuclear en el medicamento homeoptico, Mxico.
164

Podichetty VK, Mazanec DJ, Biscup RS. Chronic non-malignant musculoskeletal pain in older adults: Clinical sigues and opioid intervention (Review), Postgrad Med. BMJ 2003; 79(937): 627-633.

140

Impulsar procesos de validacin, determinando indicadores particulares para concretar los criterios de eficacia-comprobada, seguridad, costo-beneficio, apego a normas ticas y profesionales y aceptabilidad social. Facilitar el acceso a los terapeutas (especialistas, tcnicos, profesionales) de las medicinas complementarias, y a los expertos en metodologa en investigacin mdica, a las evidencias cientficas publicadas en revistas indexadas y de divulgacin internacional, que comprueben la eficacia teraputica de sus propuestas. Generar las condiciones necesarias para que los terapeutas de las medicinas complementarias puedan presentar, de manera gil, las evidencias que comprueben cada uno de los criterios referidos. Favorecer las condiciones necesarias, con el fin de que los terapeutas de las medicinas complementarias puedan realizar proyectos de investigacin. Impulsar la investigacin respecto a otros modelos y prcticas mdicas.

El primer paso, ha consistido en identificar los modelos y/o prcticas teraputicas que se ofrecen a la sociedad y desde ella, iniciando el proceso con los modelos y/o prcticas con mayor aceptabilidad e impacto social. El segundo paso es acopiar las investigaciones cientficas publicadas realizadas sobre las teraputicas seleccionadas, para conocer las que ya poseen validacin cientfica en otros pases, y poder emitirse un dictamen sobre las alternativas que cuenten con sustento previo suficiente. En caso de que no se cuente con evidencia documental previa, se har una propuesta para investigar la eficacia de estas medicinas, con apego a las leyes y normas vigentes y con asesora especializada, a fin de definir el protocolo de investigacin y los criterios de eficacia comprobada y seguridad (registro de eventos adversos y reacciones secundarias). De los resultados de dicha investigacin, se podr emitir un dictamen en el que se recomendarn a la Secretara de Salud, las terapias que cuenten con bases slidas, a fin de incorporarlas a la oferta de servicios y a la normatividad vigente. La investigacin debe cubrir todos los aspectos estipulados en La Ley General de Salud y en el Reglamento en materia de investigacin para la salud.165 Si algn elemento de dicha prctica es contrario a la observancia del marco normativo vigente, no ser aceptada. Fortalecimiento de los servicios de salud con otros modelos mdicos Los espacios para el ejercicio de las prcticas teraputicas de las medicinas complementarias pueden ya incorporarse a los servicios nacionales y estatales de salud, considerando las propuestas definidas por el Plan Maestro de Infraestructura Fsica, instrumento rector en la Planeacin de la Infraestructura en Salud y que dentro del marco normativo, permite, limita o prohbe la construccin, remodelacin o equipamiento de unidades de salud. Las recientes reformas a la normatividad a cerca de la inclusin de las medicinas complementarias en el Plan Maestro de infraestructura an no se difunden suficientemente, por lo que se requerirn estrategias amplias para su implementacin y consolidacin. Ventajas de incorporar homeopata y acupuntura en los servicios de salud: Se ampla el modelo de oferta de servicios y la cobertura de la poblacin, favoreciendo el derecho de los usuarios a la libre eleccin.

165

Ver nota 3.

141

Se favorece una atencin integrada en los servicios de la unidad de salud, otorgando referencia y contrarreferencia institucional. Se brinda una atencin integral especializada y personalizada, que favorece una adecuada relacin mdico-paciente. Disminuye el costo de la atencin. Es fcil de instrumentalizar. Implementacin sencilla y de bajo costo. Se amplia la cobertura a la poblacin, en los diversos niveles de atencin. No requiere de material y equipo sofisticado. Se facilita la validacin de los resultados al contar con equipo biomdico actualizado. Capacidad de adaptacin y crecimiento a las necesidades y demandas del servicio.

Hacia un modelo mdico integrador Muchos pases en el mundo, han demostrado que es factible y deseable integrar teraputicas de diferentes modelos mdicos, utilizando las herramientas diagnsticas ms modernas con procedimientos preventivos y curativos diversos de acuerdo con la problemtica mdica a enfrentar.166 De esta manera, pueden integrarse alimentacin y ejercicios que promueven la salud para cada padecimiento, ciruga, medicamentos alopticos, herbolaria medicinal, homeopata y tratamiento acupuntural de manera integral, junto con otras alternativas mdicas que se puedan validar. En los Estados Unidos,167 existen evidencias de los beneficios de propiciar la interaccin sinrgica de diferentes teraputicas, independientemente de que partan de marcos conceptuales diferentes. Es posible avanzar hacia un modelo integrador en Mxico, ya que se cuenta con las bases tcnicas y los recursos humanos para ello. Sin embargo, es necesario impulsar la investigacin mdica, favoreciendo su relacin con las necesidades y expectativas de los usuarios. Asimismo, se requiere: promover la integracin de diferentes disciplinas y niveles acadmicos en la investigacin, promover la formacin de recursos humanos para realizar investigacin cientfica en medicinas complementarias, herbolaria y medicina tradicional, identificar los padecimientos en los que se requiere establecer lneas especficas de trabajo, elaborar convenios de colaboracin entre instituciones acadmicas y con servicios hospitalarios, y facilitar la obtencin de apoyos econmicos para la investigacin y desarrollo de otros modelos mdicos. En la enseanza, es necesario incorporar en el plan de estudios de medicina y enfermera el conocimiento de las medicinas complementarias, considerando la interculturalidad como una estrategia para definir el respeto en el abordaje terico, su pertinencia social, as como el fortalecimiento de los componentes ticos y humansticos de los profesionales de la salud.

166

Visita de la delegacin mexicana de la Secretara de Salud para conocer el sistema chino de atencin a la salud, en junio de 2006.
167

El Programa de Medicina Integrativa, de la Universidad de Arizona, el Centro de Atencin de Cncer, de la Universidad de Texas, el Centro de Medicina Integrativa, de la Universidad de Maryland, entre otros.

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Captulo 6 EL ENFOQUE INTERCULTURAL EN SALUD Y SUS APORTES PARA UNA REVISIN DE LOS PARADIGMAS EN EL CAMPO DE LA SALUD 168

Introduccin La vida slo puede ser comprendida mirando hacia atrs Mas slo puede ser vivida, mirando para adelante. Soren Kierkegaard.
La historia documentada de la humanidad tiene al menos 6,000 aos; sin embargo, el desarrollo cientfico tiene slo 200 aos. En 1910 Flexner organiza en los EUA la actual medicina universitaria que ahora conocemos.169 Desde entonces, se han generado diferentes interpretaciones sobre el quehacer del ser humano ante la salud, el que actualmente ha cobrado nuevas dimensiones, ocupando el pensamiento de diferentes pensadores de las ms variadas disciplinas: Qu puede y debe hacer el individuo para mantener la salud? Con qu criterios y qu elementos tiene el ciudadano comn para decidir? Quin me apoya para decidir? El papel de la medicina puede entenderse desde diferentes puntos de vista? A dnde acudir cuando perdemos la salud?, Slo la medicina cientfica puede resolver los problemas de salud? Se ofrecen en Mxico otras medicinas adems de la alopata? Son seguras? El estado de buena salud de una persona, una familia, una sociedad depende nicamente del sistema mdico? Es suficiente atender al enfermo desde sus manifestaciones fsicas, o es necesario abordarlo en su dimensin mental, espiritual, social, cultural y ambiental? Nos hemos propuesto como nacin un modelo propio? Tenemos claro hacia dnde queremos que vaya la medicina?

Ante estas interrogantes se han abierto varias posibilidades de respuesta. En este captulo hablaremos sobre los paradigmas en el campo de la salud. Su origen histrico-cultural, su desarrollo actual y los paradigmas alternativos que se presentan tanto en Mxico, como en otras partes del mundo. Se trata de una revisin conceptual como operativa.

Los paradigmas Es ms fcil desintegrar un tomo que un pre-concepto. Albert Einstein.

168 169

Autores: Dr. Jos Alejandro Almaguer Gonzlez, Dr. Hernn Jos Garca Ramrez y Vicente Vargas Vite. Inzunza-Castro J, La medicina est enferma. Prlogo. Mimeo.

143

En el terreno de la discusin considerada cientfica se consideran como paradigmas al conjunto de conocimientos y creencias que forman una visin del mundo, en torno a una teora particular que tiene consenso y hegemona en un determinado periodo histrico. Cada paradigma se instala tras una revolucin del conocimiento, que aporta respuestas a los enigmas que no podan resolverse con el paradigma explicativo anterior. El paradigma cuenta con el consenso de la comunidad pensante que lo representa. Como formulaciones histricas y culturales, tienen una funcin de aproximacin interpretativa a la realidad, de acuerdo con el nivel de conocimientos, el nivel de desarrollo tcnico y la concepcin del mundo. Se define tambin como paradigma un conjunto de reglas y disposiciones (escritas o no) que realizan diferentes funciones, entre ellas, establecer o definir lmites e indicar cmo comportarse dentro de tales lmites para tener xito.170 Los paradigmas son situaciones o modos de actuar que aceptamos de hecho, regularmente sin ver las alternativas disponibles. En cierto sentido, un paradigma indica la existencia de un juego, en qu consiste y cmo jugarlo con xito, de acuerdo con las reglas establecidas. Para la ciencia los paradigmas cumplen una doble funcin; por un lado, determinan las direcciones en las que ha de desarrollarse la bsqueda del conocimiento, por medio de la propuesta de enigmas o problemas a resolver, dentro del contexto de las teoras aceptadas. Por otro lado, la funcin negativa del paradigma es la de establecer los lmites de lo que ha de considerarse ciencia durante el tiempo de su hegemona. Segn Thomas Khun:171 "cada paradigma delimita el campo de los problemas que pueden plantearse, con tal fuerza que aquellos que caen fuera del campo de aplicacin del paradigma ni siquiera se advierten." La tesis de Kuhn elimina las pretensiones de absolutez de cualquier teora cientfica: las teoras decididamente nuevas no nacen por verificacin ni por falsedad, sino por sustitucin del modelo explicativo (paradigma) antes vigente, por otro nuevo. A este proceso de las ciencias de la naturaleza, a este verdadero cambio de paradigma, a menudo acompaado de fuerte polmica, se debe el avance cientfico. La tesis de Kuhn suponen un cambio fundamental en la pretensin de absoluto de las teoras sobre las ciencias de la Tierra, la destruccin de los dogmas y, consecuentemente, un modo diferente, histrico y crtico de orientar la enseanza. El paradigma est constituido por supuestos tericos, leyes y tcnicas de aplicacin que debern adoptar los pensadores que se mueven en l. Es probable que al trabajar en un paradigma aparezcan dificultades y cuestionamientos. Si estas dificultades se hacen inmanejables se desarrollar un estado de crisis. sta se resolver con el surgimiento de un paradigma completamente nuevo, el cual cobrar cada vez mayor adhesin o aceptacin por parte de la comunidad, hasta que finalmente se abandone el paradigma original. Este cambio no es continuo, sino que, por el contrario, es discontinuo y constituye el motor de la revolucin cientfica. El nuevo paradigma enmarcar la nueva actividad cientfica normal, hasta que choque con dificultades y se produzca una nueva crisis y una nueva revolucin y, por lo tanto, el surgimiento de un nuevo paradigma. En este marco es importante resaltar que las teoras cientficas son aceptadas, no por la posibilidad de prediccin que posean sobre los problemas concretos, sino por el dominio que cada marco de creencias ejerce sobre la mentalidad cientfica. Cada revolucin del conocimiento es la oportunidad de pasar de un paradigma a otro ms coherente a las nuevas realidades. Si se desarrolla una crisis, el pasaje de un paradigma a otro
170

Barrer J A. Paradigmas, el negocio de descubrir el futuro. Bogot: Mc Graw Hill; 1995. Kuhn T. Las estructuras de la revolucin cientfica. Mxico, DF: Editorial Fondo de Cultura Econmica; 1962.

171

144

se hace necesario, y este paso es esencial para el progreso de la ciencia. Si no hubiera "revoluciones", la ciencia quedara atrapada o estancada en un solo paradigma y no se avanzara ms all de l. No es una evolucin hacia un objetivo determinado, sino un mejoramiento desde el conocimiento disponible; cada paradigma nuevo es un instrumento para resolver problemas. La construccin de conocimiento es un proceso cultural. Para las teoras cognitivas, Vigostki172 seala la influencia de la cultura y las interacciones sociales en la construccin del aprendizaje de los individuos, a travs de la participacin de los sujetos en actividades compartidas, existiendo una profunda relacin entre aprendizaje y desarrollo. Segn la concepcin vigotskiana, el desarrollo del conocimiento no es un proceso esttico, sino que es visto de una manera prospectiva, es decir, va ms all de la actividad cotidiana, en sus posibilidades a mediano y largo plazo. En este sentido, la creacin de conocimiento, ha estado presente acompaando el desarrollo cultural de los grupos humanos. Desde las estepas asiticas, las zonas rticas hasta las pluviselvas, se generan modelos y marcos explicativos coherentes a realidades culturales especficas, fortaleciendo su eficacia en comn efectividad con las estrategias de supervivencia y desarrollo de cientos y miles de grupos y poblaciones. Como hemos sealado en captulos anteriores, la antropologa define a este marco explicativo, construido socialmente y en interaccin con su entorno como cosmovisin173, a una serie de principios comunes que inspiran teoras o modelos en todos los niveles, generan una idea de la estructura del mundo y crean el marco o un paradigma para las restantes ideas. La filosofa, la religin y los sistemas polticos pueden constituirse en cosmovisiones, puesto que proveen un marco interpretativo de la realidad. Bajo esta clasificacin, la elaboracin y sistematizacin de la ciencia podra ser producto de una cosmovisin, vista desde la ptica de la creacin y reproduccin del conocimiento de un grupo cultural ajeno al marco explicativo occidental. En el mbito de la salud, diferentes representaciones y creencias al interior de cada sistema ideolgico en relacin con la salud forman cosmovisiones especficas de la salud, que son los que dan cuerpo y una verdadera cohesin a cada sistema de salud. Todos los modelos y sistemas de salud que han existido histricamente y que existen en la actualidad estn formados por diferentes elementos que se encuentran articulados por una cosmovisin y vistos desde la ptica y sistemtica occidental, por los diferentes paradigmas que la conforman. La dinmica de los paradigmas esboza una movilidad lineal; si bien existe la dinmica de la paulatina sustitucin de marcos tericos hegemnicos, la linealidad del proceso de sustitucin de paradigmas ha dejado fuera del escenario en un nivel subordinado diferentes marcos explicativos de nosologas que se desarrollan paralelas a los registros y mediciones de la actividad cientfica de occidente. Por lo tanto, para hacer una revisin de los paradigmas en el campo de la salud y de cualquier otra disciplina de conocimiento, habr que considerar la existencia de modelos explicativos que conviven y perviven, trascendiendo su propio contexto histrico, en las actuales sociedades globales, es decir, considerar el estudio de los paradigmas provenientes de otros modelos mdicos que revisaremos ms adelante.

172

Lev Semynovich Vigotsky, 1896 1934, psiclogo bielorruso, es uno de los ms destacados tericos de la psicologa del desarrollo, y precursor de la neuropsicologa. Fue descubierto y divulgado por los medios acadmicos del mundo occidental en la dcada de los 60s.
173

Ver captulo 3.

145

Los paradigmas en el desarrollo de la medicina occidental Lo que no duele, no apesta y no cuesta no cura. Annimo.
La historia de la medicina en Occidente ha sido el surgimiento, desarrollo, apropiacin, transformacin, debilitamiento y abandono de diferentes paradigmas, en algunos casos con transformaciones sutiles y continuas, y en otros con saltos y rupturas de manera discontinua. Algunos paradigmas son evoluciones y profundizaciones que se van superponiendo o englobando al anterior, pero otros, en cambio, son contradictorios y yuxtapuestos. Podemos hablar de paradigmas rectores -como el paradigma de la salud y el de la enfermedad-, y otros que son concepciones y propuestas diferentes en determinados campos del conocimiento y de la prctica. La medicina moderna actual contina manteniendo en su seno paradigmas y contradicciones derivados del pasado. Haremos una revisin histrica general de las principales tendencias y explicaciones del mundo, de la salud y la enfermedad, presentes en la historia de la medicina occidental, de tal manera que nos proporcionen elementos para entender la realidad actual. La salud dual en los clsicos. En la cultura griega pre-hipocrtica, como forma integral de su cosmovisin religiosa, se renda culto a Apolo, dios que se ocupaba de la salud y la enfermedad. Hijas de Apolo eran Higiea, diosa de la salud, y Panacea, diosa remediadora de todo. Estas dos deidades y tendencias coexistan entonces de manera complementaria. Sin embargo, con el tiempo fueron perdiendo su complementariedad, dando origen a diferentes tendencias que se desarrollaron paralelamente la una de la otra, volvindose opuestas. El postulado helnico de la salud. La tendencia mdica derivada de Higiea (de donde proviene la palabra higiene) consideraba a la salud el atributo positivo al cual los hombres tienen derecho si gobiernan sus vidas sabiamente; de acuerdo con ella, la funcin ms importante de la medicina es la de descubrir y ensear las leyes naturales que asegurarn al hombre la salud de la mente y el cuerpo. Esta tendencia contena toda una filosofa de tipo preventivo-social que tena su enfoque en la salud, ms que en la enfermedad174 y era sustentada por mltiples observaciones acerca de la importancia de los aires, las aguas y los lugares para la salud y las enfermedades. El postulado clsico de la enfermedad. El culto a Panacea deriv en una corriente diferente que proclamaba que el papel primordial del mdico es tratar enfermedades, restaurar la salud y corregir toda imperfeccin causada por los accidentes del nacimiento o la vida. Fue sustentada por Esculapio o Asclepio, el cual es una figura oscura que parece haber tenido existencia humana hacia el ao 1,200 a.C. y que despus se diviniza convirtindose en el dios de la medicina. Esta corriente fue personificada ms tarde por Hipcrates en el siglo IV antes de Cristo. La medicina hipocrtica. La enfermedad se entenda como un proceso patolgico general: es la lucha entre la naturaleza del hombre y el mal, siendo el sntoma la expresin de esta lucha. El paciente y su enfermedad estn unidos inseparablemente como un hecho nico que nunca se repite. La idea de enfermedades diferentes era vaga; con frecuencia, lo que hoy para nosotros es un sntoma o signo, para ellos era una enfermedad. Para el tratamiento de las enfermedades Hipcrates plante la posibilidad de dos estrategias, una era eliminar sus causas, y la otra, utilizar lo similar a la enfermedad, intentando que el mismo individuo se cure a s mismo.
174

Dubos R. El espejismo de la Salud. Mxico, DF: FCE; 1981: 144-146.

146

En el siglo III a. C. la medicina fue dividida en tres partes: la primera era la medicina que curaba mediante la dieta; la segunda, mediante los medicamentos y la tercera, por la intervencin manual. Los griegos llamaron "diettica" a la primera, a la segunda, "farmacutica" y a la tercera, "ciruga". Los humores y el hombre como microcosmos. El paradigma de los humores naci con la corriente hipocrtica y fue difundida por Galeno en la Edad Media, cuya teora sobre los humores fue predominante durante ms de dos mil aos, adquiriendo sus escritos un valor cannico: las ideas de Galeno se convierten en autoridad absoluta, y perdern vigencia hasta el Renacimiento. En este paradigma, el hombre se considera como el mundo en pequeo; por ello su naturaleza deba tener los atributos de la physis. Nace as la idea de los humores como los elementos activos que contiene el cuerpo. La salud fue concebida como una buena mezcla de los humores, como una eyctasa, lo que representaba armona en la naturaleza del hombre. El estado de salud era justo, fuerte, equilibrado y bello. En tanto la enfermedad era un cambio de esta naturaleza que resultaba de una mala mezcla de los humores, era una dyscrasa, un desequilibrio general y, por consiguiente, el hombre enfermaba en su totalidad. Los humores forman dos pares, cada uno con cualidades opuestas: sangre y bilis negra, flema y bilis amarilla. Cada humor posee las cualidades de uno de los elementos de la physis, que son: aire, tierra, agua y fuego. As, la sangre es caliente y hmeda como el aire y aumenta en primavera; la bilis negra, fra y seca como la tierra y aumenta en otoo; la flema, fra y hmeda como el agua y aumenta en invierno, y la bilis amarilla, caliente y seca como el fuego y aumenta en verano. La sangre se origina y renueva en el corazn; la bilis negra, en el bazo; la flema, en el cerebro, y la bilis amarilla, en el hgado. Estos humores no son ficticios, pueden verse: la sangre, en heridas; la bilis negra, en deposiciones -en particular, en la melena-, la flema, en catarros nasales, y la bilis amarilla, en vmitos. Se relacionaban con las estaciones del ao, as como con los temperamentos. El aire como fenmeno vital. En el primer siglo d.C. se afianz tambin otra corriente, la de los neumticos, que, sin dejar de ser humoralista, asignaba particular importancia en la gnesis de las enfermedades al estado y accin del aire dentro del cuerpo. El pneuma que llegaba a los pulmones se distribua por las arterias despus de alcanzar el corazn. Tambin penetraba al cerebro. Era un principio vital impulsor, nutritivo y refrigerante, cuyo estado se apreciaba en el pulso. A consecuencia de una discrasia de los humores, poda aumentar, disminuir o descomponerse y as, ser causa de enfermedad. La salud y salvacin del alma. Con la disolucin del Imperio Romano en Europa, y frente a las invasiones brbaras, a la pobreza producida por el abandono de los cultivos, al agotamiento de minas de oro y plata, y a los estragos del paludismo y la peste, solamente una entidad se alz poderosa para regir espiritualmente a la sociedad: la Iglesia catlica. Durante la mayor parte de la Edad Media y desde su inicio, la clase culta fue clerical, y con el afn de consolidar la Iglesia fue ella la depositaria de las tradiciones romanas, entre stas, desde luego, el latn y la visin de un orden universal. Con el desarrollo del cristianismo en la Edad Media se produjeron muchos cambios. La nueva concepcin se orient hacia el ms all, con la mira puesta nicamente en la salvacin eterna del alma. La vida religiosa reclamaba toda la atencin del hombre. La vida de este mundo era desdeable y todos los ramos del saber estaban subordinados a los fines religiosos. Este nuevo mundo cristiano se compone esencialmente de Dios y el hombre ligados espiritualmente. Pero
147

en esa concepcin no hay camino hacia Dios por la razn, el camino para conocer a Dios es que l, Deus ut revelans, se nos descubra. La razn humana no existe sola, es el reflejo de la iluminacin venida de Dios. La salud del hombre era la salud de su alma. Estando la clase culta -la clerical- centrada principalmente en la vida en el ms all, el estudio de la naturaleza fue desatendido y, por lo tanto, se estanc. Por otra parte, se consideraba que el saber racional era fruto de la iluminacin divina; en consecuencia, los conocimientos de la naturaleza admitidos, tras ser interpretados en el marco de la fe, pasaron a adquirir tambin el carcter de verdades inamovibles. As surgi el orden medieval, un orden universal absoluto. Hasta mediados de la alta Edad Media la medicina se ejerci principalmente en los monasterios, cobrando importancia posteriormente las escuelas catedralicias. El cuerpo como objeto del pecado. Cuando el cristianismo se convirti en la religin oficial del Estado Romano y cobr por eso gran difusin, se sum al saber galnico, conjugando una mezcla mstica-intuitiva de la prctica mdica en la que la enfermedad era considerada como castigo divino por los pecados cometidos, y el cuerpo humano, como el instrumento por el cual en ellos se incurra. Dada la exaltacin de lo espiritual y bajo la influencia del idealismo griego, el cuerpo se consider como una carga, una distraccin y el objeto por el que se pecaba. Para el cristianismo de entonces el cuerpo del hombre era una vil prisin del alma. El organismo humano no mereca mayor estudio. La doctrina islmica, que se hizo sentir despus, era similar en este aspecto: el cuerpo de los muertos era sucio e impo y haba que abstenerse de tocarlo y de mancharse con su sangre. Por otra parte, la medicina medieval tuvo un marcado carcter especulativo; la teora mdica constitua lo sustantivo y la labor manual era desdeada. Los mdicos no se rebajaban a tocar el cuerpo de los enfermos y los que practicaban la ciruga eran los barberos. El cuerpo se identific con algo sucio, el sexo con un acto pecaminoso que slo poda redimirse con la paternidad y la maternidad. La mujer y su cuerpo fueron tomados en cuenta como una tentacin hacia el pecado, desarrollndose un resentimiento hacia ella, debido a la conducta de Eva, que ocasion la expulsin de la humanidad del paraso. La palabra femenina proviene de las palabras fe, y menina que significa pequea, disminuida. Los efectos de esta manera de concebir el cuerpo de manera despectiva motivaron, entre muchas otras cosas, que no se desarrollara el masaje en Occidente, por considerar al cuerpo como una entidad sucia, limitando la exploracin del conocimiento del cuerpo. La enfermedad, castigo divino. Aunado al empobrecimiento de la medicina durante la etapa medieval, el cristianismo de entonces reintrodujo un elemento religioso: la enfermedad era considerada como castigo divino por los pecados cometidos, o la posesin por el demonio, o bien consecuencia de una brujera. De ah, la oracin y la penitencia para alejar el mal. Tambin los grupos denominados germanos reintrodujeron elementos mgicos, que se transmitieron a la medicina popular. Las ideas de posesin diablica y el trato a las brujas se hicieron extensivos a los enfermos mentales, que eran llevados a la hoguera. Este marco ideolgico tuvo una influencia determinante durante siglos. Los hospitales. Debido a la doctrina cristiana de la caridad, la Iglesia dio amparo espiritual y material a las masas de indigentes, para lo cual se construyeron hospicios, es decir, lugares destinados a amparar peregrinos y pobres, enfermos o no, a darles hospitalidad. La transformacin de hospicio a hospital se aceler en el siglo XIII, siendo ste tal vez el progreso ms importante de la medicina en esta poca. En el curso de pocos siglos haba una red de
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hospitales en toda Europa. La salud dej de ejercerse solamente de manera individualizada y se hizo ms colectiva. Paradigma del cuerpo como centro de la medicina. Tiene sus antecedentes en el ltimo tercio del siglo IV, con Herfilo y Erasstrato, considerados los primeros anatomistas que disecaron cadveres humanos. Segn ellos, las enfermedades se presentan localmente, debido a alteraciones de los rganos, por lo tanto, pueden reconocerse a travs de ellos y no -como se crea anteriormente- por alteracin de los humores. La diseccin de cadveres humanos se volvi a practicar hasta los siglos XIII y XIV, alcanzando su cumbre en este ltimo, con los descubrimientos de la anatoma, la fisiologa y la patologa. En el Renacimiento la figura central es la de Vesalio. Se reafirma el concepto occidental de cuerpo, al disecar cadveres: un cuerpo desnudo, sin vida, sin movimiento, sin sentimientos, sin relaciones humanas, sin dignidad. El hecho de que se haya estudiado la anatoma en sujetos muertos tuvo consecuencias importantes en el desarrollo de la medicina parcializada. El concepto de persona es reemplazado por el de un conjunto de materia desprovista de mente, personalidad y espritu. La totalidad del ser humano se fragmenta al partir literalmente- el cuerpo en pedazos y rganos, con la intencin de conocerlo mejor. El concepto de nosologa y enfermedad. Este paradigma cobra forma con Paracelso (1493-1541), quien pone nfasis en la importancia de localizar la enfermedad, de ponerle nombre y de clasificarla segn el rgano afectado o las causas que la producen, as como por las alteraciones resultantes. Anteriormente se atendan los desequilibrios de los humores, las enfermedades como tales no existan. El mecanicismo, aplicado a la medicina, parti de la anatoma renacentista con figuras como Borelli (1608-1679), quien estudi la mecnica animal y los movimientos, y desarroll explicaciones para entender los fenmenos biolgicos, partiendo del supuesto de que los seres vivos funcionan como una mquina. Los aspectos emocionales, espirituales, colectivos y ambientales quedaron fuera del objeto de estudio. Dentro de la visin mecnica del universo, el saber mdico fundamental es la anatoma (Vesalio). Esta formulacin terica alcanz niveles elaborados con William Croone -quien discuti el fenmeno de las contracciones musculares-, Thomas Willis -quien expuso datos microscpicos y fisiolgicos concretos sobre el movimiento- y William Harvey (1578-1657), con sus hallazgos sobre la circulacin de la sangre. Sus explicaciones se debieron al estudio anatmico, mecnico y cuantitativo. Aparecen dos corrientes: la iatromecnica y la iatroqumica. Los primeros interpretaron las funciones orgnicas de acuerdo con el modelo fisicomatemtico, procedente de la obra de Galileo o conforme con los supuestos mecanicistas del pensamiento de Descartes; los segundos, las concibieron como procesos qumicos en la lnea que provena de Paracelso. El racionalismo cartesiano. En Occidente se puede identificar la expresin cumbre del racionalismo con el filsofo Ren Descartes, quien aport elementos para consolidar la medicina mecanicista. Autor del racionalismo del barroco, filsofo y matemtico, nacido en 1596 y muerto en 1650, Descartes estableci la separacin de dos realidades, por una parte, la materia o res extensa, a la que pertenece el cuerpo, que consiste esencialmente en una sustancia que ocupa espacio y que se puede deducir a partir de sus propiedades geomtricas y fsicas. Por otra parte est la mente o res cogitans, que atae a una sustancia que consiste en

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el pensar y que es, por tanto, inmaterial: es el alma. Esa dualidad de cuerpo y mente, y la idea mecanicista del cuerpo, el cuerpo como mquina, estn an vigentes. El planteamiento central de este racionalismo es que todo es mesurable, se puede contar, demostrar. En el campo de la salud slo es vlido lo que se pueda experimentar y medir. Este racionalismo que se desarroll en el siglo XVII conceda a la razn la capacidad de la autosuficiencia, la posibilidad de obtener por s sola la verdad, a travs de la evidencia de las afirmaciones que de ella proceden, y de las ideas innatas que se poseen, sin necesidad de acudir a sensibilidad o experiencia alguna. Este racionalismo plante el problema serio de la cuestin mental, al acentuar la dicotoma cuerpo-mente y cuerpo-espritu, actuando ambos sin continuidad entre ellos. El positivismo. Es una escuela filosfica fundada por Augusto Comte (1789-1857) en la poca de la Revolucin Industrial, en un mundo en el que se valoraron por sobre todo la ciencia y la tcnica. Partiendo de la tesis de que la fuente del conocimiento es la percepcin sensorial, el positivismo ampla la validez de dicha percepcin, tanto a la inmediata como a la mediata, esta ltima, a travs de registros y medidas instrumentales. Se afirma que no es posible conocer los principios y primeras causas de los fenmenos y que el intelecto humano en el campo de la ciencia ha de centrarse en establecer relaciones de causa-efecto, en lo posible cuantitativas, que permitan enunciar leyes cientficas. As, el positivismo elimina de su horizonte la metafsica. En la concepcin comtiana, la ciencia y la idea de la humanidad creadora se alzan a la altura de una religin. El positivismo hace su aparicin en la facultad de medicina. Se impone de la mano de los partidarios de una fisiologa que pona a la materia como base de la vida y del actuar humano, en contraposicin con la visin teleolgica y teolgica. Esta corriente parte de lo ms especfico y mesurable, desechando las visiones que hablaban de conocimientos y saberes que nada tenan que ver con lo emprico, sino con lo imperativo desde el punto de vista religioso y de la moral. A pesar de las reacciones surgidas en contra de esta visin del hombre, el positivismo domin el desarrollo de las ciencias de esa poca. Bajo esta corriente se desarrollaron las teoras de la evolucin (Darwin), de la gentica (Mendel), de la patologa celular (Virchow), de la anatoma e histologa, de la embriologa, de la fisiologa (Claude Bernard), de la bacteriologa (Pasteur y Koch) y de la ciruga (Lister); adems, se inici el desarrollo del laboratorio (Roentgen). El concepto ontolgico de enfermedad. Se origin con Sydenham, quien vivi en Inglaterra de 1624 a 1689. Su inters se centr en qu eran las enfermedades, y para ello consider necesaria la observacin clnica desde la aparicin de los sntomas hasta su desaparicin, es decir, el conocimiento del curso natural de la enfermedad. Al aceptar la existencia de entidades morbosas, haba que reconocer los sntomas que eran propios de tales y aquellos que podan atribuirse a peculiaridades del individuo enfermo. Y para lograr tal propsito haba que ser muy buen observador, muy buen clnico. As naci el concepto ontolgico de enfermedad como entidad morbosa abstracta, pero abstrada de la observacin real de los pacientes, entidades -por lo tanto- que pueden estudiarse en los libros. Y la importancia de reconocer estas entidades radicaba en la posibilidad de mejorar el tratamiento, en lo posible, con uno especfico.

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El biologicismo.175 Esta corriente positivista hall su cima con los descubrimientos microbiolgicos realizados por Koch, Pasteur, Jenner y Semelweis, originando una teora que termin derribando el paradigma humoral, despus de los casi trescientos aos que la Academia de Medicina tard en reconocer a los microbios como fuente de enfermedad. Esta teora microbiolgica destacaba que cada enfermedad tena un agente causal. Esto dio lugar al desarrollo de un sistema de representacin que enfoca el fenmeno salud-enfermedad con un peso preponderante en lo biolgico, individual y teraputico. En los finales del siglo XIX y principios del XX se daba una interpretacin desmedida de la funcin etiolgica de los microorganismos y el papel teraputico de los medicamentos; de all la creencia en el fin de la enfermedad, lo cual llev a pensar que los medicamentos se comportaran como las "balas mgicas" (Paul Ehrlich) que mataran a los microbios eliminando as todas las enfermedades. Con ello se asumi una posicin que menospreci la influencia de las condiciones de vida y distorsion las posibilidades de la investigacin mdica en relacin con los conceptos de desarrollo, evolucin, adaptacin, agresin y respuesta, interaccin psicobiolgica e interaccin socio-biolgica, entre otros. Esto permiti el impulso de un biologicismo a ultranza, haciendo creer que la solucin de los problemas de la salud y la enfermedad dependen de la produccin y uso de medicamentos eficaces. La terapia farmacolgica derivada de esta concepcin favoreci el desarrollo de la industria farmacutica, la cual ha ido creciendo, en parte, gracias al desarrollo de nuevas tecnologas para las vacunas, las terapias intensivas, los trasplantes y la medicina genmica. Las enfermedades mentales fueron estudiadas desde un enfoque organicista, buscando encontrar sustancias qumicas responsables de las alteraciones psicolgicas, as como medicamentos idneos para devolver la salud al individuo, dando origen a la corriente imperante en la psiquiatra. La visin biologisista se desarroll notablemente en la primera mitad del siglo XX y las prcticas mdicas desprendidas de esa concepcin alcanzaron un alto nivel de desarrollo tecnolgico. El hospital (espacio para la enfermedad) pas a ser el icono de la medicina, siendo las prcticas hospitalarias de tercer nivel y las sper especialidades el smbolo de la mejor medicina. Este modelo mdico brind una serie de frutos muy importantes respecto a avances cientficotecnolgicos, que impactaron en el control y la disminucin de ciertas enfermedades. Sin embargo, en lo que respecta a la morbilidad y a la mortalidad de la poblacin en general, especialmente las de los pases del tercer mundo, denot lmites importantes, al igual que en el control de las enfermedades crnico degenerativas y de los accidentes en el primer mundo. A finales del siglo XX, los avances en gentica y en el conocimiento del genoma humano estimularon nuevos derroteros dentro de esta corriente.

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Se conoce como biologicismo a la forma como se perciben y atienden los problemas de salud, en la que se les da ms peso a los biolgicos, descuidando los psicolgicos, genticos, sociales, culturales y ambientales. Cuando se dice que los microbios son la causa de enfermedad, se estn descuidando otras condiciones que fueron las responsables de que apareciera ese microbio y/o de que el individuo se encontrara debilitado inmunologicamente y susceptible a que ese microbio le hiciera dao. De esa manera se deforma la realidad. Es muy conocido el hecho de que, a la exposicin a alimentos contaminados por microorganismos, algunas personas enfermen gravemente, otras de manera leve y otras permanecen sanas, lo cual refuta la concepcin de que el microbio causa la enfermedad, ya que esto no siempre sucede, por lo que no hay una relacin forzosa de causa-efecto. Podemos entender as, que lo microbiolgico es una causa necesaria, pero no suficiente para producir una enfermedad infecciosa. No obstante, las otras causas no se toman en cuenta. Podemos escuchar frecuentemente que la tifoidea es causada por la salmonella tifi, pero no el por qu grupos humanos tengan que beber agua o alimentos contaminados.

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La higiene y el sanitarismo. El concepto amplio de higiene emanado de la cultura griega (que inclua dieta y ejercicio) se delimit desde principios del siglo XX, principalmente hacia las normas requeridas para evitar la contaminacin por microorganismos, ya que stos eran entendidos como la causa preponderante de enfermedad. Las conferencias internacionales de finales del siglo XIX acuerdan la creacin de una oficina internacional de higiene pblica, que se instala en Pars en 1907. Su nombre pasar a ser Organizacin Mundial de la Salud en 1946. Se establece un compromiso de lucha y cooperacin frente a las enfermedades infecciosas. Con el reinado de la higiene se facilit una corriente que seala que los individuos tienen la culpa de enfermarse, por la inadecuada limpieza, por no hacer uso adecuado de los servicios de salud, por el alto ndice de nacimientos de hijos, responsabilizndolos as de la situacin de su salud, desviando la atencin y las responsabilidades de las problemticas socio-ambientales. La medicina social. Este paradigma naci con Ramazzini, al plantear la influencia del modo de vida de los limpiadores de estercoleros en la gnesis de sus enfermedades. Con ello, aparecieron en los siglos XVII y XVIII diferentes estudios sobre las condiciones de vida de los obreros y los sectores depauperados, realizados por mdicos y economistas famosos, para explicar las enfermedades y epidemias que azotaron las zonas de desarrollo industrial de la Europa de dichos siglos. Todo esto influy para que se pusiera la atencin en el medio laboral, en la vivienda, en la higiene y en el hambre, por lo que, a partir de ese momento, qued claro que el hambre y las guerras podan matar y enfermar a ms personas que las bacterias, aceptando as la importancia del papel que juega en la salud y la enfermedad la calidad de las condiciones de vida. A finales del siglo XVIII se aceptaron los factores externos vinculados a las actividades cotidianas del hombre, tales como las caractersticas del trabajo y del modo de vida (Ramazzini, 1700), la calidad del agua de consumo (John Snow, 1836), las caractersticas de la vivienda en los barrios pobres (John Ferriar, 1792), la fbrica como productora de enfermedad (Thomas Percival, 1784), las condiciones de vida miserables (Informe Chadwick al Parlamento ingls, 1842), el hambre y la mala higiene (R. Virchow, 1848) y las desigualdades econmicas, jurdicas y sociales de los trabajadores denunciadas en Francia e Inglaterra (Engels, 1845). Avances del conocimiento como los sealados fueron decisivos para la gestacin de un nuevo paradigma en las ciencias mdicas, basado en la determinacin socio-ambiental de la salud, que abri las puertas a la incorporacin de las ciencias sociales a la medicina, lo cual tuvo un desarrollo importante durante el siglo XX e impuls luchas sociales por condiciones de trabajo dignas y seguras a nivel fsico, mental y emocional. La organizacin de sistemas de atencin a la salud. El desarrollo histrico, poltico-social y demogrfico comprometi a los diferentes Estados en la procuracin de la salud de su poblacin a travs de la organizacin de actividades y servicios relacionados, orientndolas hacia la estructuracin de sistemas de atencin de la salud. Se introducen conceptos complementarios a los histricamente desarrollados. Se desarrollan la salud pblica, la epidemiologa y la administracin de la salud. Emerge el concepto de enfermedades crnicas (su presencia es ya insoslayable en la sociedad), para las cuales las disciplinas constituyentes de la salud pblica requieren un enfoque diferente. Los sistemas de salud, globalmente sobrepasados por los requerimientos de las comunidades, incorporan conceptos del campo de la economa, ciencia social de creciente importancia para la salud pblica. Los costos crecientes de la atencin en salud aparecen como una importante barrera para poder garantizar el acceso a la atencin de la salud de una gran masa de individuos de la sociedad. Paradjicamente, el desarrollo social, los adelantos en el campo
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tecnolgico, el desarrollo de las profesiones y la tecnificacin de la atencin en salud, constituyen elementos generados por el propio desarrollo histrico de la salud pblica, que se transforman en enemigos potenciales al incrementar el volumen de gastos en salud. La poblacin est en condiciones de demandar sus derechos en cuanto al cuidado de su salud, los exige y alguien debe pagar los costos que de ello se derivan. Surge una alentadora necesidad por buscar modelos de atencin adecuados a los problemas de mayor inters epidemiolgico en la poblacin, incorporndose activamente disciplinas colaboradoras de la salud pblica, en un plano ya no tan funcional, sino integrado al proceso de toma de decisiones. Se desarrolla el concepto de atencin primaria, que tuvo su mayor plenitud con la Conferencia Internacional sobre Atencin Primaria de Salud, realizada en 1978 en Alma Atta (Kazajistn) en la antigua URSS. En esa conferencia organizada por la OMS y el UNICEF, ms de 100 naciones ratificaron la definicin de la salud de la OMS como un estado de completo bienestar fsico, mental y social, y no slo la ausencia de enfermedad y firmaron un planteamiento integral y progresista, encaminado a alcanzar la salud para todos en el ao 2000, denominado: Atencin Primaria en Salud. 176 El paradigma inmunolgico. Los progresos de la biologa molecular ocurridos en la segunda mitad del siglo XX permitieron que las investigaciones en inmunologa tuvieran un rpido despegue. Con ello se demostr que el microbio no es el nico o el verdadero responsable de la enfermedad y que existen otros determinantes biolgicos, sealando la enorme importancia de la participacin de la respuesta del sistema inmune en la produccin de la enfermedad infecciosa y en otras, como el cncer y las autoinmunes. El paradigma sistmico. Influencia de la psique en la salud corporal. En los ltimos 30 aos, el avance de la inmunologa dio pie para el desarrollo del enfoque psico-neuro-endocrinoinmunolgico (Metalnikov y Chorine; Solomon y Moss; Borisenko y otros), que abri las puertas a lo que se puede considerar el inicio de un nuevo paradigma integracionista o sistmico de las ciencias mdicas y de la salud. Anteriormente se consideraba que los sistemas nervioso, inmunolgico y endocrino eran sistemas cerrados sin interacciones entre ellos. Estos estudios demostraron que estos sistemas se encuentran ntimamente ligados, formando en la realidad, subsistemas de un sistema ms amplio. Lo anterior aport nuevos argumentos para incluir, en la definicin y estudio de la enfermedad, lo mental y las emociones. Se demostr que stas pueden afectar positiva o negativamente el funcionamiento de los sistemas inmunolgico y endocrino, influyendo, entre otras, en la respuesta inmune ante enfermedades infecciosas y el cncer. Con ello se retorn a lo que ya Martn Lutero haba sealado desde el siglo XVI: Los pensamientos angustiosos traen enfermedades fsicas: cuando el alma est oprimida, tambin lo est el cuerpo. La calidad de vida. Desde la segunda mitad del siglo XX el avance cientfico del mundo moderno, y los grandes problemas que arrastra la humanidad contempornea, concentraron esfuerzos en el estudio de la calidad de las condiciones de vida de la poblacin y de los estilos de vida de los individuos, como factor prioritario para entender y proteger la salud y la felicidad del hombre. Esta estimacin o valoracin de la calidad se desarroll conjugando criterios tcnicos, ticos, individuales, culturales, sociales y ambientales.

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Werner D, Sanders D. Cuestionando la solucin. Las polticas de atencin primaria de salud y supervivencia infantil. Mxico, DF: PRODUSSEP, A.C., Centro de Estudios Educativos, A.C. y Centro de Educativos Ecumnicos, A.C; 2002.

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El concepto calidad de vida es utilizado en relacin con la salud, la justicia y la tica, y ha sido estructurado teniendo en cuenta los aportes de varias disciplinas de contenidos muy diferentes. En su esencia, est el carcter valorativo, contextual e histrico al que debe atenerse, as como su fidelidad a los valores humanos que constituyen expresin de progreso social y respeto a una individualidad en la que se armonizan necesidades individuales y sociales. Partiendo de estas exigencias, la utilizacin del concepto calidad de vida permite valorar las condiciones de vida de las personas y comunidades, para poder estimar el grado de progreso alcanzado y seleccionar las formas ms adecuadas de interaccin humana y con el medio ambiente, para acercarse progresivamente a una existencia digna, saludable, libre, con equidad, moral y feliz. El paradigma del bienestar. Ligado a la calidad de vida, este paradigma se fue desarrollando a partir del ltimo tercio del siglo XX, en diferentes regiones del tercer mundo, principalmente por organizaciones populares y civiles. Relaciona a la salud con la bsqueda de bienestar, entendindose por ste el estado resultante de poder contar con todas las condiciones, oportunidades y empoderamientos necesarios para adquirir un desarrollo ptimo en los aspectos fsico, emocional, mental y espiritual, en relacin con la familia, la cultura, la sociedad y el medio ambiente de los cuales se forma parte. Se seala que el bienestar se refleja en la salud fsica, emocional, mental y espiritual de un individuo y de una colectividad. De esta forma, la salud sera considerada como un estado de relacin entre el ser humano y su ambiente, en el cual el individuo posee los suficiente elementos para salir adelante de las agresiones y desequilibrios que lo afectan, impuestos tanto por la naturaleza, como por la sociedad (entendiendo a las personas como un todo orgnico, emocional y espiritual). El empoderamiento y salud popular. Este paradigma es una derivacin del anterior, tambin enarbolado por organizaciones populares y civiles. Como en la medicina social, se seala que las condiciones de vida y de trabajo determinan en forma importante la situacin de salud de un pueblo. En diciembre de 2000, la asamblea de la Salud de los Pueblos, reunida en Bangladesh, seal la relacin de la salud con la injusticia social, afirmando el papel de la participacin popular en su obtencin, en lugar de la espera pasiva de las acciones paternalistas del Estado, para responder a su derecho a la salud. Esta corriente refiere que para la obtencin de la salud es fundamental que el ser humano pueda apropiarse de un mayor control de su salud y de su vida, la cual le fue expropiada por el sistema mdico. Se pretende que el individuo tenga en sus manos las condiciones para llevarlo a cabo y que dependa lo menos posible de los mdicos y del Estado para tener acceso a la salud. Uno de sus primeros tericos fue Ivan Illich.177 Otro de los autores de esta corriente que rompi con precedentes es David Werner, con sus obras: Donde no hay doctor, Aprendiendo a promover la salud, Nada de nosotros sin nosotros y Cuestionando la solucin. En la primera refiere que los campesinos pueden aprender de salud tanto curativa y preventiva con la metodologa adecuada, en un momento en el que se les consideraba ignorantes y atrasados. En la segunda, profundiza en mtodos educativos horizontales y participativos. En la tercera -con el tema de la discapacidaddefiende que no es vlido ni tampoco eficaz elaborar programas o tecnologas sobre algn problema de salud sin considerar la participacin y opinin de la poblacin implicada. En la cuarta obra cuestiona algunos postulados de la salud pblica. En esta corriente se entiende por empoderamiento o podero la capacidad de una persona o grupo para relacionarse dentro de un marco de igualdad, horizontalidad y respeto, con otros actores sociales, estableciendo dilogos y negociaciones con igualdad de oportunidades. No es un facultamiento en el sentido de asumir la delegacin de facultades a partir de un agente
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Illich I. Nmesis mdica. La expropiacin de la salud. Mxico, DF: Editorial Joaqun Mortiz; 1978.

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externo; el empoderamiento es un proceso individual y colectivo de autoafirmacin, en el que las personas desarrollan su capacidad para tomar decisiones sobre eventos importantes en sus vidas, para controlar o cambiar en un momento dado su rumbo, usando los recursos de su entorno, a pesar de la oposicin de otras personas o instituciones. Es la capacidad de decidir sobre su propia vida. Se afirma que para avanzar hacia el empoderamiento y la apropiacin de la salud por parte de la poblacin es importante la socializacin responsable del conocimiento mdico preventivo y curativo, tanto alpata como tradicional y alternativo, que permita atender en primera instancia algunos accidentes, resolver casos frecuentes y de atencin relativamente sencilla de manera ms barata, eficiente y directa, con la mayor independencia posible, recortando tiempos, reduciendo costos y ahorrando en recursos humanos. Igualmente, se seala como elemento fundamental el poder controlar los mecanismos causales de enfermedad, desde acciones preventivas de tipo higinico hasta las que dependen de la forma como est organizada la sociedad. Otro elemento importante que comprende esta corriente popular es el poder organizar los servicios de salud con otro modelo en el que haya mayor participacin, ingerencia y control social. Se enfatiza en la participacin democrtica y en el mejoramiento de las condiciones de vida (en los mbitos individual, cultural, social y ambiental), que sirven de base a la causalidad de la mayora de las enfermedades. Un lema que se enarbol en la dcada de los 80 fue: Liberarnos de las enfermedades que nos oprimen y de las opresiones que nos enferman. Salud y gnero. Este paradigma seala que la forma de vivir el ser mujer y el ser hombre en cada cultura tiene efectos en su salud. Se desarroll gracias el avance en la teora de gnero, que entiende por ste el conjunto de atributos simblicos, sociales, polticos, econmicos, jurdicos y culturales, asignados a las personas de acuerdo con su sexo. Incluye la identificacin, comportamientos, prcticas, aspiraciones, roles y relaciones sociales entre los gneros. Estas ltimas son generalmente desiguales y jerrquicas, siendo el resultado de los enfoques de la educacin y de la cultura de la sociedad. Esta corriente afirma que al tomarse en cuenta los riesgos para la salud -diferentes en cada gnero- ocasionados por las actividades y roles atribuidos a cada uno, se pueden desarrollar propuestas de investigacin, educativas, preventivas y epidemiolgicas que pueden incidir en la disminucin del riesgo y en la calidad de los servicios de salud. Se refiere tambin a que, en la mayora de las culturas, la sociedad est conformada desde un modelo patriarcal que impone roles a hombres y mujeres, en los que los primeros estn en ventaja sobre las segundas. Esto implica riesgo para la salud, que normalmente est oculto. En este modelo patriarcal se proporciona a la mujer una identidad de gnero que, adems de impedir su autorrealizacin, la priva de condiciones igualitarias respecto del hombre, as como del empoderamiento necesario para ejercer el control de su cuerpo y de su vida, dndole un estatus de ser oprimido y causndole una serie de problemas y consecuencias a nivel de su salud corporal y mental. En el caso del hombre, la sociedad tambin le impone, desde el momento de su nacimiento, una identidad de gnero que lo predispone al desarrollo de situaciones de riesgo que llevan al alcoholismo, a los accidentes, violencias, infecciones de transmisin sexual, stress, neurosis y otras afecciones mentales.

Los Paradigmas de la medicina occidental en la actualidad Los mdicos saben mucho de enfermedades
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pero conocen muy poco acerca de la salud. Annimo.

El recorrido histrico que hemos realizado por los derroteros de la medicina occidental nos ayuda a entender la realidad actual. En la medida en la que estos nuevos paradigmas se han desarrollado, han surgido nuevas preguntas, en un proceso continuo de desarrollo y evolucin. Algunos paradigmas engloban a otros. No estamos hablando ya de un camino lineal, sino de una red en la cual se van generando caminos alternos, algunos de los cuales encuentran una salida coherente y otros no. El paradigma imperante y rector contina siendo el de la atencin a la enfermedad. Ciertamente, los avances en salud pblica, epidemiologa, medicina social e inmunologa han aportado nuevos derroteros y tendencias, que han ayudado a equilibrar, pero no a detener el camino de todo el sistema hacia la resolucin de los padecimientos. La misma definicin de salud de la OMS como bienestar fsico, mental y social -y no slo la ausencia de enfermedades un elemento contradictorio, pues no alcanza a cuestionar la manera como contina estructurada la prctica mdica institucional y privada, as como la formacin del personal de ciencias de la salud. En esta formulacin en torno a la enfermedad, el culto al cuerpo contina teniendo un papel preponderante sobre otros elementos de la integralidad de la persona. A pesar de los avances en salud mental y del reconocimiento que sta tiene en la salud corporal, sigue vigente la influencia mecanicista en la apreciacin de la enfermedad. El biologicismo basado en los microbios, que dio origen a un tipo de teraputica farmacolgica, ha derivado en nuevas tcnicas y alternativas, como lo apunta ya la medicina genmica. La ciencia mdica como tal contina con una gran carga positivista fundamentada en la racionalidad cartesiana, de tal manera que sigue considerndose la nica fuente de la verdad, excluyndose todo lo que se sale del paradigma y que no responde a los requisitos que impone su metodologa de ensayo clnico controlado. Esta metodologa, por cierto, requiere de muchas condiciones y trmites para poder acceder a su utilizacin cabal. Los planteamientos y logros elaborados desde los paradigmas de calidad de vida, bienestar, empoderamiento-apropiacin y salud-gnero, son todava incipientes y han estado limitados a circunstancias que no han permitido su desarrollo pleno y su incorporacin en la currcula de la formacin profesional.

Los paradigmas provenientes de otros modelos mdicos Haba una vez tres ciegos que fueron a conocer a un elefante. Uno se acerc a l por la trompa, otro por una pata y otro por la panza. El primero dijo: este animal es como una vbora, slo que ms fuerte y arrugado. El segundo repel: qu dices?, ms bien parece como el tronco de un rbol; a lo que el tercero rebati: los dos estn locos, este animal es muy grande y asemeja a una pared. Fbula de la India.
Derivados de la cultura occidental Acabamos de describir la situacin de la medicina occidental a partir de los paradigmas desarrollados en su seno a lo largo de su historia. Pero este modelo mdico no se encuentra

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solo, existen otros paradigmas derivados de cosmovisiones de otras culturas. La comunicacin y la globalizacin han facilitado su interaccin y confrontacin con la medicina occidental. Durante los siglos XVIII, XIX y XX un gran nmero de mdicos, investigadores y profesionales formados en el modelo y cosmovisin occidental fueron proponiendo prcticas preventivas y teraputicas distintas (en ocasiones sistemas completos). En muchos casos comparten la misma cosmovisin mdico-occidental, aunque las propuestas teraputicas son diferentes. En otros, los caminos han significado cambio de algunos paradigmas, a veces hasta rupturas importantes. Con el proceso de globalizacin, tambin se ha generado el acercamiento a terapias provenientes de otros sistemas, pero que se leen, interpretan y desarrollan desde los planteamientos occidentales. Hemos mencionado ya el caso del masaje sueco, que fue desarrollado por Per Henrik Ling, despus de haber vivido en Japn; y tambin el de la fitoterapia, en la cual plantas medicinales provenientes de culturas que las utilizan desde una cosmovisin diferente son estudiadas y aprovechadas desde la perspectiva de sus propiedades qumico-frmaco-biolgicas (o sea, desde el paradigma occidental). La globalizacin tambin ha dado pauta a transformaciones en las concepciones, en las que los planteamientos ms holsticos de otras culturas han impregnado tambin las propuestas occidentales. De esta manera se desarrollaron la homeopata, la aromaterapia, las flores de Bach, la microdosis, la quelacin, la terapia celular, la quiroprctica, la osteopata, el rolfing, la kinesiologa, el Feldenkrais, la tcnica Alexander, la terapia corporal, la terapia craneosacra, la cromoterapia, y la magnetoterapia, entre otras muchas. En el caso de la homeopata, frente al paradigma teraputico occidental de eliminar o luchar contra la enfermedad, sus sntomas y sus agentes etiolgicos; se propone una terapia basada en que lo semejante trata lo semejante, fortaleciendo al cuerpo para que se cure a s mismo. El concepto de dosis teraputica tambin es modificado. La homeopata propone dosis infinitesimales de los medicamentos elaborados con sustancias vegetales, animales y minerales, sealando que al disminuir la dosis se aumenta el poder teraputico. Por otra parte, se acenta el papel que juegan las emociones en las enfermedades, asignndoles un peso mucho mayor que el que se les da en el modelo occidental clsico. Con estos elementos se ha desarrollado todo un sistema complejo de atencin a la salud. La terapia de flores de Bach recurre a un principio opuesto al de la homeopata: las emociones negativas presentes en el origen de todas las enfermedades- se eliminan potenciando las virtudes opuestas, mediante las vibraciones energticas transmitidas por las esencias florales al contexto emocional del individuo. Este modelo interpreta la enfermedad como el resultado de un distanciamiento entre el alma (principio esencial) y la personalidad (principio existencial). Respecto a la aromaterapia, el postulado que plantea es que los aromas de aceites esenciales de muchas plantas medicinales pueden impactar directamente al sistema nervioso, a travs del sistema olfativo, el cual conduce el estmulo directamente al cerebro a travs del sistema lmbico, logrando con ello un impacto neurolgico y fisiolgico La quiroprctica, en cambio, se basa en el supuesto de que las vrtebras pueden subluxarse, restringiendo la accin de los nervios que salen de la mdula espinal. Esto interfiere en el fluir normal de la energa nerviosa que inerva los diferentes rganos del cuerpo, propiciando con ello la predisposicin al padecimiento de un sinnmero de enfermedades. Para enfrentar esa situacin, la quiroprctica elabor una serie de manipulaciones sobre la columna vertebral llamadas ajustes, que pretenden volver a la normalidad funcional y, de esta manera, contrarrestar la enfermedad resultante.
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La kinesiologa, el mtodo Feldenkrais, la tcnica Alexander y la terapia corporal, proponen comprensiones diferentes del cuerpo, la psique, el movimiento como totalidad, a partir de las cuales se utilizan diversos mtodos para realizar diagnsticos a travs del movimiento y la fortaleza muscular. Adems, se manejan tcnicas preventivas y teraputicas orientadas a una toma de conciencia, que incluyen el movimiento y ciertas acciones sutiles que desarrollan una mayor atencin y estimulan la formacin de patrones musculares y neuronales diferentes. Todo ello permite reeducar y corregir problemas posturales y de movimiento que afectan la salud del individuo. El biomagnetismo, la magnetoterapia, la terapia polar, la biomsica, la medicina cuntica, la medicina energtica, la bioresonancia y la cristaloterapia, entre otras, proponen comprensiones biofsicas del ser humano respecto a la energa en sus diferentes expresiones: magnetismo y electromagnetismo ,sonidos, luces, colores, cristales, tienen -por sus vibracionesaplicaciones en el campo de la salud. La programacin neurolingstica, la mascoterapia, la biorretroalimentacin, la gimnasia cerebral, la estimulacin psicotrpica, la terapia cognitiva, la sofrologa, las constelaciones familiares, el camino del corazn y la meditacin, entre otras, han aportado teoras para comprender la ntima interrelacin entre cuerpo, mente y emociones, as como diversos mtodos para influir en la salud de todo el individuo mediante tcnicas que inciden en el cuerpo a travs de las emociones y actividades de la mente. La nueva medicina del Dr. Hamer (medicina Germnica) describe la relacin sincrnica existente entre el psiquismo, el cerebro y el cuerpo en el desencadenamiento y evolucin de toda enfermedad. De acuerdo con esta corriente del pensamiento cientfico, la enfermedad no es un error de la naturaleza ni tampoco el resultado de la accin de agentes patgenos. Por el contrario, es un programa biolgico con pleno sentido, por medio del cual el individuo reacciona a los cambios externos que le provocan conflicto. Su detonante es un choque o trauma emocional que toma al sujeto por sorpresa, que es vivido en aislamiento porque no se logra exteriorizar ni compartir- y percibido como una situacin sin salida. Los conflictos pueden ser mltiples y sus contenidos reales o simblicos- tienen que ver con la lucha del hombre por la supervivencia a lo largo de la evolucin de la especie. De acuerdo con este paradigma, el programa biolgico concepto que reemplaza al de enfermedad- tiene dos fases, la fase de conflicto activo y la fase de solucin del conflicto. La primera es la fase simpaticotnica y la segunda, la fase vagotnica. Ambas fases tienen sus signos especficos y transitan por un proceso predeterminado. Este modelo se nutre de la embriologa, que le permite establecer las conexiones de cada uno de los rganos del cuerpo con las capas embrionarias de las que estn conformados. El equilibrio trmico se orienta a entender y buscar la normalidad funcional del organismo (que precisa de temperatura normal y uniforme en el cuerpo), en cuestin trmica y no de medicamentos, magnetismo, hierbas, sueros, vacunas, inyecciones, ciruga, rayos X, radio electricidad, etctera.178 Sostiene que la medicina, cualquiera sea su nombre, siempre acta sobre dos fundamentos convencionales: la patologa, que estudia las enfermedades, y la teraputica, que ensea los procedimientos para combatir dichas enfermedades, concluyendo que el nico remedio que puede alejar toda dolencia consiste en cultivar la salud a travs del uso adecuado de los agentes naturales de la vida, aire, agua, luz solar, tierra y alimentacin conveniente basada en frutas y ensaladas crudas.

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Propuesto por el Dr. Manuel Lezaeta Acharan. Cita textual suya.

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La teora de la resonancia mrfica179,180 postula la existencia en el cosmos de campos mrficos que afectan las reacciones qumicas y biolgicas, que son capaces de registrar informacin y evolucionar y que pueden trasmitir esta informacin entre diferentes sistemas. De esta manera las diferentes entidades fsicas, qumicas y biolgicas son susceptibles a la influencia de organismos semejantes que vivieron en el pasado. A travs de la resonancia mrfica cada miembro contribuye, y a su vez es influenciado, por una especie de memoria colectiva. En los seres vivos toman en nombre de campos morfogenticos. En el ser humano, estos campos lo afectan a nivel biolgico, mental, social y cultural. Cada rgano corporal tendra su propio campo y el campo de cada persona estara conformado por la suma de todos sus campos. Mientras ms similar sea un sistema a otro y mientras ms sistemas similares existan, mayor ser el efecto de la resonancia mrfica que ser dictado por el ciclo de actividad o hbito especfico que se est transfiriendo. Esta teora explica que la mente no se encuentra confinada al cerebro, sino que se extiende al entorno; tambin expresa el papel de la resonancia mrfica en la gnesis de diversas enfermedades, as como en la salud. Tambin sugiere que la accin teraputica de algunos procedimientos y medicamentos, como los homeopticos, puede explicarse de esta manera. La medicina integrativa es una corriente relativamente nueva originada en los Estados Unidos, que pretende combinar las terapias mdicas convencionales y las terapias de la medicina complementaria y alternativa, de las cuales existen datos cientficos -contundentes y de alta calidad- sobre su seguridad y eficacia. Seala los beneficios de propiciar su interaccin sinrgica, independientemente de que partan de marcos conceptuales diferentes.

Paradigmas provenientes de otros modelos mdicos no occidentales

Recuperar el pasado, para entender el presente y proyectar el futuro. Annimo.

Adems de los cambios aportados a algunos paradigmas por teraputicas y modelos mdicos derivados del modelo mdico occidental, encontramos que existen muchos otros, derivados de la cosmovisin de modelos mdicos provenientes de las culturas originarias americanas, asiticas o africanas. De las asiticas, la globalizacin ha permitido su socializacin en occidente. Estos modelos mdicos, prcticas y sistemas presentan sus propios procesos histricos con surgimiento y transformaciones de sus paradigmas con respecto a la salud y enfermedad atencin Describiremos slo algunos sistemas y paradigmas que han tenido alto impacto en nuestra civilizacin, subrayando que no es una descripcin exhaustiva, sino una visin general de otras maneras de entender la salud y la enfermedad, que han desarrollado sistemas completos de atencin a la salud. El naturismo de origen ayurvdico subraya la importancia de la alimentacin como base del equilibrio interno y del buen funcionamiento de todos los rganos. Seala tambin que el cuerpo posee un poder considerable para curarse a s mismo y pone mucha atencin en los estilos de vida y en la prctica del ejercicio y la meditacin. Su enfoque pretende fortalecer la salud, ms que combatir la enfermedad.
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Sheldrake R. Una nueva ciencia de la vida: la hiptesis de la causacin formativa. Barcelona, Espaa: Ed. Kairos; 1989.
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Sheldrake R. La presencia del pasado: resonancia mrfica y hbitos de la naturaleza. Barcelona, Espaa: Ed. Kairos; 1990.

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La medicina ayurvdica de la India afirma, adems, que la tensin nerviosa dificulta el flujo de energa en el organismo, propiciando muchas enfermedades. Ha desarrollado mltiples estilos de yoga y ejercicios de respiracin y meditacin que pretenden incidir en la salud de todo el organismo. Seala que las medidas preventivas y curativas no se pueden estandarizar y aplicar a todas las personas por igual, aun si se tratan los mismos padecimientos, porque existen diversas constituciones llamadas doshas (Pita, Kapa y Vatha), que hacen que las personas se comporten de manera diferente ante la salud, por lo que requieren medidas individualizadas de acuerdo con su constitucin. La medicina natural fortalece los planteamientos anteriores al sealar que el ser humano est diseado para vivir en condiciones naturales: comer bsicamente vegetales -especialmente crudos-, caminar como nmada para encontrar su alimento y recibir miles de sustancias diferentes contenidas en los alimentos y las plantas medicinales. Desde esta perspectiva se afirma que los hbitos que propician el desarrollo de mltiples enfermedades son: comer carne, comer alimentos cocidos y refinados, consumir alimentos industrializados, ingerir medicamentos elaborados con pocos principios activos, y practicar el sedentarismo, entre otros. La acupuntura derivada de la medicina tradicional china seala la existencia en todo el cuerpo de una serie de canales por los cuales circulan diferentes tipos de energas, que se pueden estimular o inhibir por medio de la estimulacin de diversos puntos presentes a lo largo de dichos canales y, de esta manera, influir en todos los rganos del cuerpo. En el caso de la medicina tradicional china, sta se origin dentro de un cuerpo filosfico religioso conocido como Taosmo, en el que se comprende que el todo es un principio que est presente en el cosmos y en las cosas, y se encuentra en un movimiento continuo, en el que la energa vital o ki, -con sus dos componentes: ying y yang- lo permea todo. Se considera que el ser humano es un microcosmos conectado estrechamente al macrocosmos. La energa fluye en el cuerpo por 12 canales ordinarios y 8 extraordinarios, conocidos como meridianos. El desequilibrio entre el yin y el yang, tanto interno como externo, produce enfermedad. El universo -y el ser humano no es la excepcin- estn formados por cinco elementos: fuego, agua, madera, metal y tierra. La salud se deriva del equilibrio entre el ying y el yang y los cinco elementos, y se mantiene propiciando el equilibrio de las personas con el medio ambiente que las rodea; la enfermedad se cura restituyendo el equilibrio interno. A su vez, las emociones tienen un papel esencial en el flujo y equilibrio de la energa en los diferentes canales. Al hacer el diagnstico, el nfasis no est en establecer una enfermedad especfica, sino en entender cules son las causas y los desequilibrios energticos presentes. En el siglo V a.C. existi en China una prctica enmarcada en el paradigma de la salud, en la cual el usuario pagaba a su mdico una mensualidad para que lo conservase en buen estado de salud junto con su familia. Cuando un individuo se enfermaba, se consideraba que el mdico fracasaba en el cumplimiento de su deber, y el cliente dejaba de pagarle sus honorarios hasta que lograba restituir la salud perdida. Incluso, el mdico tena que regalarle los medicamentos. Esto obligaba a los mdicos a preocuparse por la alimentacin, el ejercicio, la salud mental y el ambiente saludable de la familia.181 La cosmovisin de la medicina tradicional china incluye tambin, en su concepto de salud, la prevencin ante las agresiones humanas, no slo ante los accidentes y agentes patgenos. Por ello se desarroll un conjunto de ejercicios, como el Taichi chuan y el Wu Shu (kung fu), que pretenden contribuir al mantenimiento de un cuerpo-mente saludable a travs del movimiento,
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Cheng A. La mdecine chinoise. Paris : Editions du Seuil. Traduccin de Mariano Orta Manzano, Barcelona, Espaa: Ediciones Martnez Roca; 1975. .

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la respiracin y la concentracin, incorporando tcnicas especficas de defensa personal que procuran la integralidad y dignidad del individuo. La medicina tradicional indgena mesoamericana es definida como el conjunto de sistemas mdicos presentes en Mesomrica, originados en las cosmovisiones indgenas prehispnicas, las cuales poseen entre s muchas semejanzas en su concepcin y en las prcticas de atencin de la salud-enfermedad. Existen tambin otros sistemas mdicos indgenas, desarrollados en otras partes del continente americano, que poseen algunas semejanzas con este modelo mdico, pero con algunas diferencias importantes. La salud se entiende como un estado dinmico de equilibrio interno, entre fuerzas fras y calientes que afectan el cuerpo, la mente y el espritu; este equilibrio depende del estado de armona externa con los dems seres humanos, la naturaleza, las divinidades y el cosmos en general. En esta visin no se pretende aislar un sntoma o fijar una enfermedad, sino encontrar el punto de equilibrio entre las acciones humanas y las cualidades, fuerzas y fenmenos en donde se mueven. Existe en este modelo mdico un principio de vida o fuerza vital, conocido con los nombres de tonalli (nahuatl) y ool (maya), que proporciona vitalidad, nimo y salud, relacionado con la temperatura y la vigilia, y se puede definir como un aire de la vida. Este principio fue malinterpretado por los espaoles como alma. En algunos lugares se conoce como sombra. Es la entidad que se afecta con el susto y otros fenmenos que desequilibran al ser humano. El conocimiento de las plantas medicinales -clasificadas como calientes y fras- y el masaje estn muy desarrollados en esta medicina. En el trato a los pacientes se toma en cuenta su persona, temperamento, emociones, sus relaciones sociales, ambientales y espirituales y, por supuesto, tambin su corporeidad. Se consideran las caractersticas fras y calientes de las personas, de su temperamento, de su enfermedad y de las acciones que realizan, para elaborar las propuestas equilibradoras que toman en cuenta acciones, alimentos y remedios medicinales, que pueden ser tambin fros o calientes.

La Interculturalidad en la construccin de una propuesta para el futuro En una poca de cambio radical, el futuro pertenece a los que siguen aprendiendo. Los que ya aprendieron, se encuentran equipados para vivir en un mundo que ya no existe. Eric Hoffer.
Se han expuesto algunos de los paradigmas ms importantes de la medicina occidental actual, para lo cual realizamos un recorrido histrico, con el fin de entender su origen y movimiento, as como sus limitaciones y el nacimiento de paradigmas contradictorios en su interior. Tambin se presentaron de manera muy breve paradigmas derivados de modelos mdicos de otras culturas en el mundo, incluyendo la mesoamericana, sealando que la medicina occidental no est sola en el universo y que tiene interrelaciones, confrontaciones o similitudes con otras verdades y propuestas. Las preguntas que nos debemos hacer son: hacia dnde queremos ir? Estamos conformes con las tendencias de la medicina actual? Queremos acentuar o rescatar algn paradigma de su desarrollo o de otros modelos mdicos?

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Frente a la tendencia actual en muchos sistemas de salud de las sociedades industriales -que al parecer van hacia una medicina de alta especializacin, tecnificada, genmica y robtica, hacia la reparacin y substitucin de rganos con un usuario dependiente-, tenemos claro que nos interesa contribuir a ampliar la visin y perspectiva para el desarrollo de la medicina en Mxico y el mundo. El reconocimiento de la Interculturalidad ha permitido desde una visin institucional, el acercamiento respetuoso hacia otras miradas en medicinas de las que se denostaba su uso. No importa que los usuarios entiendan o no como funcionan la acupuntura, la homeopata y muchas otras medicinas complementarias, puesto que el mecanismo de eficacia pragmtica es determinante para que personas seguidoras del modelo occidental acudan a las diferentes alternativas que se van presentando en Mxico. Reiteramos que no se puede atender de la misma manera a la medicina tradicional Indgena, que a las otras medicinas complementarias. La cosmovisin del sistema mdico tradicional es preponderante en Mxico (junto con el modelo biomdico), forma parte de la cultura y determina un sinnmero de hbitos y prcticas. En este sentido, la medicina tradicional no es slo un conjunto de prcticas preventivas y teraputicas, sino que forma parte de la identidad cultural, y se definen desde el marco legal, como un derecho cultural.182 Por esta razn, asumimos que el abordaje intercultural de la salud nos debe permite visualizar y aquilatar el derecho de las sociedades humanas a ejercer y revitalizar todos los elementos de su cultura; si bien la cultura occidental se ha construido, fortalecido y refuncionalizado con la incorporacin del desarrollo cultural de la humanidad, este ha privilegiado slo la visin de las metrpolis histricamente colonialistas, privilegiando y difundiendo como deseable para todas las sociedades del planeta slo una visin parcial del desarrollo. El anlisis cultural, desde la parcialidad occidental, no ha permitido la equidad en las relaciones culturales. Lo comn a estas propuestas, es que no profundizan en su asignacin a una cosmovisin dominante particular. Debemos impulsar un viraje hacia una actitud intercultural, horizontal, respetuosa, propositiva y sinrgica, donde consideremos que la salud est relacionada con cuatro mbitos fundamentales del mundo de la vida: la persona, la cultura, la sociedad y el ambiente. Cada dimensin va trascendiendo a un plano superior de relaciones: - La humana-personal a la persona como ente individual, integrado por el cuerpo, la mente y el espritu. - La cultural, como el espacio del ser humano en el que construye sus vnculos de identidad. - La social, al conjunto de la sociedad, de la cual participan los grupos culturales y sociales. - La ambiental, al conjunto de la vida sobre la Tierra, de la cual forma parte la sociedad humana. Entendemos por dimensin humano-personal el enfoque que toma en cuenta las necesidades y satisfactores de tipo personal-individual, a nivel fsico, emocional y espiritual. A nivel fsico tiene que ver con la sobre-vivencia, alimentacin, ejercicio y atencin a la salud. El nivel mental corresponde al desarrollo, la autoestima, la autorrealizacin y la trascendencia del ser humano. A nivel espiritual se relaciona con la formacin y vivencia de valores superiores que posibilitan las relaciones humanas armoniosas y solidarias. En esta dimensin entran todos los factores que tienen que ver con el desarrollo individual, como el impulso a la identidad de la persona, a la afectividad, a la creatividad, a la autonoma, al pensamiento abstracto, a la estimulacin de las funciones y la salud corporal, a la equidad e igualdad en la familia. La identidad de gnero es un elemento fundamental presente en esta dimensin.
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Artculo II Constitucional.

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La dimensin cultural comprende el aspecto de la vida humana que nos conforma en grupos con una visin del mundo compartida, costumbres y hbitos semejantes, una historia e identificacin comn, un sentido de nuestra existencia y conocimientos especficos e interpretaciones sobre la salud y la enfermedad. La salud es una interpretacin cultural y existe una respuesta traducida en conocimientos y prcticas ante cada interpretacin. Esta dimensin toma en cuenta los factores que favorecen la identidad cultural y la construccin de sentido, como elementos importantes en la salud individual y colectiva. Al interactuar con otros grupos que cuentan con diferentes identidades y sentidos, abre al conflicto o al aprovechamiento de la diversidad, lo cual incluye actitudes y elementos interculturales que hemos venido describiendo en el libro. La dimensin social es el espacio que contempla al individuo como un ente poltico, que se organiza con otros para satisfacer sus necesidades individuales y colectivas. Est relacionada con la equidad social, la libertad, la justicia, la democracia, la subsistencia, la participacin y la proteccin. Pretende la consecucin de condiciones sociales de vida digna y plena para el ser humano, indispensables para conservar y obtener la salud. La dimensin ambiental contempla los diversos aspectos del medio ambiente fsico biolgico en interdependencia con los grupos humanos. Pretende transitar hacia un desarrollo ms sustentable y saludable de las sociedades humanas, que permita afrontar los problemas ambientales actuales y potenciales que afectan y pueden afectar a la poblacin, teniendo consecuencias importantes en trminos de salud, subsistencia y recursos. Adems, se trata tambin de poner las condiciones que permitan alcanzar una vida digna y saludable para las generaciones futuras, y que al mismo tiempo se favorezcan condiciones de vida para toda la naturaleza. La salud no es la consecuencia del combate contra la enfermedad de los individuos -estoy sano cuando no tengo enfermedad, porque la medicina la someti- sino un estado de relacin positiva en las cuatro dimensiones (ambiente saludable > sociedad integrada, abierta y tolerante > cultura propia respetada y respetuosa de las otras, con la capacidad de construir puentes, sin supremaca ni avasallamiento > individuo sano, ntegro, capaz de conocer y respetar las leyes naturales).

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Comprensin y propuestas en torno a la salud desde las cuatro dimensiones: PERSONA

ENTENDIMIENTO - Concepcin del ser humano como un ente digno, pensante, amable, valioso, libre, sujeto de su vida, cuyo cuerpo, mente y espritu se encuentran unificados y slo pueden separarse como objeto de estudio. - Revaloracin del papel de las emociones en la salud. - Comprensin de la mujer y del hombre como sujetos que pueden ser plenos y sanos en un plano de equidad, reconstruyendo los roles de gnero. FORTALECIMIENTO DE LA SALUD - Promocin de hbitos y estilos de vida saludables: - Reeducacin nutricional, consumo de alimentos saludables, combinaciones sinrgicas de alimentos. - Ejercicio saludable no estresante y no necesariamente competitivo. - Desestimulacin al consumo de tabaco y alcohol, con propuestas que llenen los vacos de las funciones sociales que cumplen. - Promocin de una salud sexual y reproductiva plena. - Promocin de habilidades de control emocional, concentracin, meditacin., respiracin, asertividad, autoidentificacin de choques emocionales y verbalizacin. - Promocin del afecto, buen humor y actitudes emocionales positivas como mecanismos que fortalecen la salud. - Informacin completa y clara de todo ello.

CULTURA
- Comprensin de la identidad y del sentido que aportan el grupo y la cultura como un pilar fundamental de la salud. - Reconocimiento de la interconexin del individuo con otros seres humanos. - Reconocer los aportes que puede ofrecer a la salud cada grupo desde su propia historia, bagaje de conocimientos y cosmovisin (INTERCULTURALIDAD). - Rescate de valores culturales saludables, anlisis crtico de los no saludables. - Revaloracin y fortalecimiento de los planteamientos integrales y holsticos de diversas culturas y de otros modelos mdicos y/o prcticas teraputicas respecto a los estilos de vida. - Promocin de valores: respeto, tolerancia, solidaridad, participacin y rescate ambiental.

SOCIEDAD
- Comprender que la salud es consecuencia de la equidad social. - Reconocimiento de la salud como un derecho social. - Reconocimiento de que la salud se fortalece y garantiza apropindose de ella mediante la participacin individual y colectiva.

AMBIENTE
- Comprensin de que la salud humana es consecuencia de una relacin equilibrada con el medio ambiente. - Reconocimiento de la interconexin de los individuos y grupos humanos con el resto de los seres vivos del planeta.

- Erradicacin de desigualdades que impiden el acceso a satisfactores bsicos determinantes de la salud (tanto a nivel fsico como emocional). - Atencin a las causas sociales de las enfermedades. - Promocin de la apropiacin, participacin y empoderamiento de parte de la poblacin respecto a la salud. - Control social de medicamentos, alimentos industrializados y plaguicidas que afectan la salud.

- Promocin y reconstruccin de un medio ambiente saludable, tanto urbano como rural. - Control social de las actividades industriales y privadas que afectan la salud y deterioran el medio ambiente.

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PERSONA
COMBATE A ENFERMEDAD LA - Atencin mdica que incluya el estudio de los determinantes biolgicos, mentales, emocionales, colectivos y ambientales de cada caso concreto, proponiendo acciones integrales para resolver el problema desde sus diferentes causalidades. - Socializacin responsable del conocimiento mdico-social sobre primeros auxilios y manejo de enfermedades frecuentes, que pueda aprovechar la poblacin general para promover su empoderamiento y apropiacin de su salud.

CULTURA
Estudio y aprovechamiento complementario de los diferentes mtodos y prcticas que las diferentes culturas y modelos alternativos han elaborado para enfrentar los padecimientos tanto corporales como mentales. - Reconocimiento y aprovechamiento de los aportes populares sobre la salud enfermedad, reconociendo la medicina tradicional. - Enriquecimiento de los servicios de salud pblicos con atencin complementaria de otros modelos mdicos validados (acupuntura, homeopata, meditacin, etctera) - Avance de la ciencia y construccin de un nuevo paradigma sobre el ser humano y la salud tomando en cuenta los aportes de cada modelo de salud (cada uno aporta la parte que conoce del elefante para entenderlo a mayor plenitud).

SOCIEDAD
- Acceso de la poblacin a los avances cientficos en la atencin de sus enfermedades. - Aprovechamiento de alternativas mdicas con mejor relacin costobeneficio. - Incorporacin a la misin de los servicios mdicos la satisfaccin del usuario, a travs de mecanismos para conocer sus expectativas y opiniones del servicio (foros de pacientes). - Aprovechamiento y control de la industria de medicamentos

AMBIENTE
- Eliminacin de los estmulos ambientales que estn presentes en las enfermedades crnicas.

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Con esta propuesta se postula la necesidad de integrar los paradigmas de la salud y de la enfermedad hasta ahora separados, contrapuestos, o en el mejor de los casos, paralelos-, en una conceptualizacin y accin integral, que impregne el quehacer de la medicina. No se trata de compartimentar las diferentes acciones en distintos campos de especialidad y conformarse con diversas responsabilidades entre diferentes mbitos e instituciones, que dejan por fuera de las atribuciones de los servicios de salud elementos sustantivos para la salud. Se trata, en cambio, de transformar la visin con una propuesta que considere e integre todos los elementos. Un elemento esencial es que la salud no es un producto que se recibe, generado en una instancia ajena a uno y que, por lo tanto, se puede vender y comprar. La salud se vive, se respira, se disfruta, se comparte, se motiva, se lucha, se gana. Favorecer la autonoma en la salud es un elemento primordial. La apropiacin de la salud por la poblacin es la garanta de bsqueda, de compromiso, de una mejor calidad de vida, de respuestas ms oportunas y de servicios ms humanos. Hasta ahora las clnicas y hospitales han sido un espacio contra la enfermedad, aunque se les nombre, equivocadamente, como espacios de salud. Se requiere integrar en ellos espacios y acciones para la promocin de una salud integral, adems de la atencin de la enfermedad, tomando en cuenta necesidades fsicas, mentales y emocionales dentro de los planos corporal, emocional, espiritual. En estos espacios es necesario integrar el concepto de los usuarios como personas interesadas por mantener la salud y combatir la enfermedad, con conocimientos propios que ponen en prctica y que son determinantes para el derrotero del curso, la salud y enfermedad. Para ello es indispensable que en cada unidad sanitaria existan espacios en los que se promuevan actividades a favor de la salud, tales como: reeducacin nutricional, cocina saludable, deporte, meditacin y disciplinas como el Qi gong y el parto psico-profilctico. Adems, que se promuevan actividades para fortalecer la salud mental -asertividad, manejo de conflictos, autoestima-, con metodologas que estimulen y propicien la participacin, llevadas a cabo por personal acreditado en competencias tcnicas y culturales. La misma atencin de las enfermedades debe de volverse integral y considerar elementos de la persona, del gnero, de la salud mental y del ambiente familiar, social y ambiental que ha olvidado. Reconocemos la importancia de lo biolgico y fsico en la salud, pero no desintegrado de lo emocional, espiritual y cultural. El aspecto emocional y mental de la persona tiene repercusiones en la salud ms profundas de lo que normalmente se acepta, como lo enuncia la psico-neuro-endocrino-inmunologa. Los procedimientos del personal de salud (mdico y de enfermera) deben de transformarse para incidir deliberadamente de manera positiva en el estado emocional de los usuarios y las usuarias que acuden a los servicios: el decorado, los uniformes, los protocolos, deben adaptarse para buscar ese impacto emocional positivo. Por supuesto, la integracin de ludotecas y espacios de espera adecuados son sustantivos. Todo lo anterior implica un cambio esencial en los servicios de salud, los que deben integrar acciones colectivas y ambientales para mantener la salud y resolver contundentemente las enfermedades, considerando los planos fsico, emocional y social que se integran en los usuarios o usuarias-personas que acuden a los servicios. Asimismo, la formacin de los nuevos profesionales de la salud debe incluir competencias tcnicas, relacionales, culturales y de salud mental, social y ambiental, relacionadas entre s, para enriquecer su integralidad.

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Por supuesto, el aprovechamiento de alternativas provenientes de diferentes modelos de atencin es un elemento indispensable para fortalecer la atencin en los servicios de salud, en donde hay que reforzar aquellas prcticas dirigidas al fortalecimiento de la salud. Es necesario priorizar las acciones, estrategias e inversiones que impactan a un mayor porcentaje de la poblacin, tomando en cuenta de manera especial a los sectores ms vulnerables. La salud debe dejar de ser un ente abstracto que definen unos cuantos. Es fundamental hacerla pasar a travs de la satisfaccin del usuario o usuaria-persona y la expresin de sus expectativas. La salud, a fin de cuentas, est relacionada con la felicidad.

Conclusiones Levantarse a las 6, almorzar a las 10, Comer a las 6, dormirse a las 10 Hace que el hombre viva bien 10 veces diez Annimo
La percepcin de la salud y la enfermedad, as como el papel de la medicina, ha variado a lo largo de la historia y la geografa humana. No existe una verdad esttica, aunque en cada momento histrico y cultura se considere absoluta. La misma perspectiva de anlisis puede cambiar diametralmente con el paso del tiempo y con las preguntas adecuadas. Existen en la actualidad un paradigma central sobre el modelo de atencin a la salud, que no est solo en el universo, ya que co-existen paralelamente otras verdades y racionalidades enriquecedoras y lo ms importante, funcionales y adecuadas para la resolucin de las necesidades de atencin para cada grupo cultural. Debemos impulsar y fortalecer la capacidad para redescubrirnos nuevas formas de comprendernos en nuestro entorno, de considerar nuestro derecho a la vida y a la salud, de considerar el legado de la ciencia como un patrimonio de la humanidad, en el mismo nivel que cualquier construccin cultural de las sociedades humanas, muy en especial a su cosmovisiones y estrategias que preserven no slo la vida de las personas, sino la del planeta. Con estas reflexiones queremos contribuir al futuro de la medicina, de la salud en Mxico y el mundo; resaltar la necesidad de fortalecer en el paradigma de la salud, la atencin a la persona, la importancia de lo relacional, social-colectivo, cultural y ambiental en la salud. Nos inspira favorecer la autonoma en la salud. La apropiacin de la salud por la poblacin es la garanta de una mejor calidad de vida, de respuestas ms oportunas y de servicios ms humanos, para contribuir hacia una medicina humana, diversa, accesible, amable, considerando a las personas dentro de los planos corporal, emocional, mental, espiritual. Finalmente, consideramos que la diversidad y la complementariedad son herramientas para avanzar y superar limitaciones y problemas -uno ms uno, es ms que dos-, frente a la postura que plantea una sola verdad y un solo camino y es con la interculturalidad la herramienta como lo estamos construyendo.

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GLOSARIO DE TRMINOS, ACRNIMOS Y SINNIMOS

Acupuntura. Modelo clnico teraputico, originado en la medicina tradicional china, que consiste en la insercin y manipulacin de agujas metlicas esterilizadas, en distintos puntos del cuerpo humano. Comprende adems la estimulacin por electricidad, lser, magnetos, ultrasonido, masajes, ventosas, agujas de tres filos, tachuelas, balines, semillas y el mtodo de uso de calor llamado moxibustin. Es reconocida en Mxico por la Secretara de Salud y la Secretara de Educacin Pblica, contando con sustento legal a travs de la Norma Oficial Mexicana NOM-SSA1-1998, Prestacin de Servicios de Salud. Actividades Auxiliares. Criterios de Operacin para la prctica de la Acupuntura Humana y Mtodos Relacionados. Amigabilidad cultural. Adaptacin de los servicios a la cultura de los usuarios, en la que stos se sientan cmodos y satisfechos. Auto-enseanza de la medicina tradicional. Procesos que facilitan que los diferentes grupos indgenas formen nuevos recursos humanos en medicina tradicional, dirigida e impartida por los propios terapeutas de dicho grupo tnico. Auto-sistematizacin de la medicina tradicional. Proceso que facilita la recuperacin y sistematizacin del saber tradicional de la salud que poseen los terapeutas tradicionales de una etnia y/o regin, que es coordinada y llevada a cabo por los mismos terapeutas tradicionales e intelectuales indgenas de la etnia, con el fin de preservar, fortalecer y trasmitir su medicina tradicional en su regin y grupo tnico. Competencia cultural. La habilidad y capacidad de las personas e instituciones (en este caso de salud), para interactuar y negociar la forma y el tipo de servicios que se ofrecen con y para grupos culturalmente diversos. Competencia intercultural en salud. Habilidad para fomentar actitudes de respeto, tolerancia y dilogo, permitiendo impulsar la participacin social, la comunicacin asertiva y el conocimiento de los marcos filosficos, cientficos y culturales que sustentan la cultura, creencias y preferencias de la poblacin, respecto a las prcticas mdicas y curativas de la medicina aloptica y de otros modelos de atencin a la salud diferentes a la medicina convencional, presentes en las preferencias de la sociedad. Cosmovisin. Es el conjunto de ideas ordenadas y clasificadas con los que cada grupo con una cultura especfica, interpreta la totalidad del universo y acta en l. Va a depender de su historia, costumbres y lenguaje y las creencias que una persona o un grupo tienen sobre su realidad. Son un conjunto de presuposiciones que un grupo mantiene sobre cmo funciona el mundo. Cultura. El marco global de una sociedad en el que todos los comportamientos, las costumbres y las percepciones de la realidad adquieren sentido. Se refiere a todas las actividades propiamente humanas como el arte, le religin, modos de vida, tecnologa, valores ticos, educativos y morales. Derechos humanos. Son el conjunto de prerrogativas inherentes a la naturaleza de la persona, cuya realizacin efectiva resulta indispensable, para el desarrollo integral del individuo que vive en una sociedad jurdicamente organizada. Estos derechos, establecidos en la Constitucin y en las leyes, deben ser reconocidos y garantizados por el Estado.

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Eficacia. Se refiere a un criterio para favorecer la validacin de los modelos clnico teraputicos, que implica el presentar las evidencias cientficas de los efectos y resultados producto de la utilizacin de ese modelo o terapia. Enfermedades culturalmente trasmitidas. Grupo de enfermedades cuyas causas y factores de riesgo, estn relacionadas directamente con hbitos y comportamientos sociales derivados de patrones culturales. Como ejemplo se encuentran los estilos de vida que inciden en torno a la alimentacin, ejercicio, adicciones, etctera. Epidemia cultural. Extensin de una enfermedad a un gran nmero de individuos de una poblacin, en la que los factores etiolgicos estn relacionados directamente con patrones, hbitos y comportamientos culturales. Como ejemplos tenemos a la obesidad y la diabetes, que como abarcan varios pases, se pueden considerar como pandemias culturales. Farmacias verdes. Propuesta metodolgica que propone el trabajo conjunto con terapeutas tradicionales en una regin, para elaborar preparados medicinales herbolarios que puedan significar un aporte para dicha regin, las organizaciones de terapeutas tradicionales de la misma y los servicios de salud a nivel institucional. Fortalecimiento de la Salud. Se refiere a la promocin de acciones (comida, ejercicio y buen humor) en los servicios de salud y la comunidad, que van ms all de la prevencin de enfermedades, y que procuran favorecer cambios de estilo de vida, que impacten directamente en una mejora de la salud de los individuos. Herbolaria. Utilizacin de plantas medicinales con fines teraputicos. Existen diversos sistemas mdicos que utilizan la herbolaria: la medicina tradicional indgena mexicana y americana, la medicina tradicional china, la ayurveda de la India, la medicina unani y la medicina convencional occidental, entre muchas otras. Cada una de ellas se ha desarrollado desde visiones de la realidad diferentes. En el caso de la herbolaria utilizada desde el marco conceptual de la medicina convencional, sta es conocida como fitoterapia (??) y las plantas se estudian y utilizan por sus propiedades qumicofarmacobiolgicas. Homeopata. Sistema clnico farmacolgico distinto a la farmacologa aloptica, propuesto por el mdico Samuel Hahnemann a finales del siglo XVIII, basado en que lo semejante trata lo semejante; es decir, que se utilizan cantidades muy pequeas de sustancias vegetales, animales y minerales, que en dosis mayores producen los mismos sntomas de lo que se pretende tratar, con lo cual se busca fortalecer al cuerpo para que se cure a si mismo. Para ello, las sustancias se diluyen en proporciones infinitesimales y se dinamizan agitndolas vigorosamente. La homeopata le da un peso muy importante a los factores emocionales en la causalidad y tratamiento de las enfermedades. Es reconocida en Mxico por la Secretara de Salud y la Secretara de Educacin Pblica, y respaldada por dos escuelas de medicina y un hospital federal. Instituciones culturalmente competentes. Las instituciones que poseen la capacidad para interactuar y negociar eficazmente con grupos culturalmente diferenciados. La competencia cultural acenta las ventajas de la diversidad cultural, celebra las contribuciones de cada cultura, anima los resultados positivos de obrar recprocamente y apoya compartir las responsabilidades y oportunidades. Interculturalidad. El modo de convivencia en el que las personas, grupos e instituciones, con caractersticas culturales y posiciones diversas; conviven y se relacionan de manera abierta, horizontal, incluyente, respetuosa y sinrgica en un contexto compartido.

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Interculturalidad en salud: Son los procesos que en los servicios de salud, consideran el entorno cultural, la diversidad y el respeto, respecto a diferentes interpretaciones relacionadas con la salud y enfermedad: La Interculturalidad en salud propone la participacin activa de los diferentes actores sociales de la salud, considerando no slo la relacin entre las personas, sino los recursos teraputicos, los espacios y los aspectos administrativos y de direccin. Medicinas complementarias. Modelos clnico teraputicos y de fortalecimiento de la salud que no se consideran parte de la medicina convencional occidental, ni de las medicinas tradicionales indgenas de cada pas. Tambin llamadas alternativas, no convencionales o paralelas. Medicina tradicional. Conjunto de sistemas mdicos que tienen sus races en los conocimientos profundos sobre la salud y la enfermedad, que los distintos pueblos indgenas de un pas han acumulado a travs de su historia. Multiculturalidad. Reconocimiento de la existencia a la diversidad de grupos culturales; sin embargo, la multiculturalidad no propone la interacciones equitativas, por lo que queda como parte una situacin descriptiva de una realidad. Modelo clnico teraputico. Conjunto de procedimientos clnicos y teraputicos que parten de una concepcin determinada del proceso salud enfermedad, que identifican determinados problemas de salud, proponiendo estrategias especficas para resolverlos de manera positiva. Modelo de validacin. Mecanismo para facilitar la evidencia de los aportes de diferentes modelos clnico teraputicos y de fortalecimiento de la salud no convencionales, en base a criterios de seguridad, eficacia comprobada, costo-efectividad, adherencia a normas ticas y profesionales, y aceptabilidad social. Negociacin intercultural. Metodologa para lograr acuerdos y/o resolver conflictos entre grupos y personas culturalmente diferentes, que parte de facilitar el reconocimiento y respeto a las diferencias en la percepcin de la realidad y creencias existentes entre ambos modelos, para la solucin de un problema, de manera que ambas partes se escuchen e interaccionen de manera horizontal y sinrgica. Paradigma. Conjunto de conocimientos y creencias que forman una visin del mundo, en torno a una teora particular y hegemnica, en un determinado periodo histrico. Partera tradicional. Las personas que ofrecen algn servicio para atender el embarazo, parto y puerperio, cuya prcticas se encuentran enmarcadas en el modelo tradicional de atencin a la salud. Parto en posicin vertical. Es la posicin que presenta la mujer en el trabajo de parto en la cual su torso y canal pelviano oscilan dentro de un ngulo de 45 y 90, con respecto al plano horizontal. Las diferentes posiciones verticales (que involucran la gravedad), pueden ser: sentada, semisentada, de rodillas, en cuclillas y parada. Ahora existen diversas versiones de sillones obsttricos diseados para facilitar su aplicacin en clnicas y hospitales de manera que la mujer y el mdico se encuentren cmodos. Es una demanda de grupos indgenas de nuestro pas y de poblacin en general de diversas naciones. En Mxico cuenta con sustento legal, cientfico y cultural para favorecer su prctica. Personal de salud culturalmente competente. La capacidad del personal de los servicios de salud, para fomentar una comunicacin respetuosa y eficaz de acuerdo con las mltiples

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identidades de los participantes y/o usuarios de los servicios, promoviendo para s mismo y para los usuarios de los servicios actitudes de respeto, tolerancia y dilogo, constatando que la verdad es plural y relativa, y que la diversidad puede ser fuente de riqueza. Plan maestro de infraestructura. Instrumento rector para la promocin, desarrollo y reordenamiento de la infraestructura de los servicios de salud; con el fin de racionalizar y priorizar los recursos para la inversin y operacin sustentable. Seguridad. Se refiere a un criterio para favorecer la validacin de los modelos clnico teraputicos, que implica el presentar las evidencias cientficas de su inocuidad o toxicidad. Servicios de salud culturalmente competentes. Son los Servicios de salud que promueven y otorgan valor a la diversidad, impulsan la participacin social y la comunicacin asertiva en los asuntos relacionados con la salud de la comunidad y que adecuan sus procesos y espacios a las caractersticas sociales y culturales de la poblacin. Sistema complementario de atencin a la salud. Articulacin entre dos o ms sistemas de recursos, materiales y humanos para la prevencin, curacin y de rehabilitacin en salud que se integran para el beneficio comn. Ejemplo Medicina tradicional con la medicina cientfica. Sistemas de salud. Conjunto articulado de representaciones y creencias, con las que se interpreta la salud, la enfermedad, el dolor y la muerte del organismo humano. Lo que determina sus formas de prevenir y/o curar la enfermedad, eliminar el dolor, restituir la salud y prolongar la vida. Sistemas ideolgicos. Conjunto ordenado y articulado de representaciones, ideas y creencias sobre un particular campo del universo, con las que cada pueblo establece particulares formas de accin. Ejemplos: el campo poltico, el religioso, el moral, el esttico, el filosfico, el mgico, la medicina, el gnero, el derecho y la produccin agrcola y otros ms. Terapeutas tradicionales. Las personas que ofrecen algn servicio para prevenir las enfermedades, curar o mantener la salud individual fsica o espiritual, colectiva y comunitaria, enmarcados en una forma de interpretar el mundo que nos rodea (cosmovisin), del modelo indgena tradicional.

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Comentarios, preguntas y aportaciones: medicinatradicional@salud.gob.mx

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Secretara de Salud
Dr. Jos ngel Crdova Villalobos Secretario de Salud Dra. Maki Esther Ortiz Domnguez Subsecretara de Innovacin y Calidad Dr. Mauricio Hernndez vila Subsecretario de prevencin y promocin de la salud Ma. Eugenia de Len May Subsecretaria de Administracin y Finanzas

Dr. Jorge Valdez Garca Director General de Planeacin y Desarrollo en Salud Dr. Jos Alejandro Almaguer Gonzlez Director de Medicina Tradicional y Desarrollo Intercultural

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