Dr. Gspr Lajos, dr.

Gyulai Gal Szabolcs

Az antibiotikus kezels profilaxisban s gyulladsok esetn

Gygyszerek alkalmazsa az implantolgiban
Az implanttumok behelyezse, csontptl anyagok alkalmazsa, membrnokkal vgzett mveletek sorn, klnbz szjsebszeti mttek vgzse esetn rendszeresen szksges a szervezet nyitott tett csontfelletnek vdelme rdekben antibiotikus kezels mrlegelse. Az egszsges szjregben termszetes egyensly ll fenn a jelen lv mikroorganizmusok, a szjregi ra, illetve a szervezet kztt, s megakadlyozza ez a krokozk invzijt. Ebben fontos szerepk van a nylkahrtya j vr- s nyirokkeringsnek, valamint a nyl protektv anyagainak. Az egyensly megvltozst okozza a vdekez mechanizmusok gyenglse (ltalnos okok) s a szjra sszettelnek megvltozsa (helyi-szjregi okok). Az egyensly megvltozsa esetn a szjnylkahrtya barrier funkcija gyengl, gyulladsos jelensgek lpnek fel. A gyulladsok a szervezet vdekezreakcijt s az azt reprezentl ksrjelensgeket vltjk ki (dma, fjdalom, lz, elesettsg stb.), gy vgl a klinikai tnetek alapjn diagnosztizlhat. A kezelsi lehetsgek kztt alapvet a krok megszntetse (pldul gangrns fog extrakcija), de a gygyszeres kezels is: fontos lehet a krokozk szmnak cskkentse, a vdekezmechanizmusok erstse. A krokozk szmnak cskkentsben jelents szerepet jtszhatnak az antiszeptikus hats szerek s az antibiotikumok. A fogszat, szjsebszet terletn a gyulladsos krkpek a mindennapos gyakorlatban srn jelentkeznek, s ugyancsak n a jelentsge a profilaktikus clbl adott gyulladscskkent szereknek, rszben a szv-r rendszeri, immunolgiai s egyb rizikpciensek szmra, rszben pedig egy, a mtti eljrsok sikeressgt elsegt s a gyulladsok elfordulst cskkent hats miatt, olyan esetekben, mint az arcreg zrsa, az implantci stb. A sztomatolgiai betegek antibiotikus kezelsrl eltr vlemnyek ismertek, ebben klnbsg mutatkozik a hazai s klfldi gyakorlatban, de sokszor egymsnak szgesen ellentmond llspontokkal is tallkozni. Ugyanakkor felismerhetk azok a legfontosabb tendencik, melyek vizsglata, elemzse s rtkelse idrl idre szksges. Az antibiotikumok sztomatolgiai alkalmazsnak jrartkelst indokoljk az j szerek megjelense (mintegy 150-fle antibiotikum van forgalomban haznkban), a rezisztenciaviszonyok vltozsa, a gygyszer-alkalmazsi szoksok vltozsa, a gazdasgi s trsadalombiztostsi vltozsok. Addig, amg az ltalnos fogyasztir-index a 90-es vekben a ngyszeresre emelkedett, a gygyszerrak az tszrskre. A magyar gygyszerfogyaszts mennyisge (dobozszm tekintetben) ez id alatt 20-kal cskkent. A sztomatolgiban meggyelhet tendencik kztt fontosak a gyulladsos krkpek megtlsben,

200

13. IMPLANT INDEX

1. bra

2. bra

a pro laxis szksgessgben, a rgi s j szerek alkalmazsban s az alkalmazsi szoksok tekintetben jelentkezk. Klnsen jelents az utbbi vekben egyre hangslyosabb vl gazdasgi hatsok miatt ezek vizsglata. A gygyszerre klttt vi mintegy 200 millird Ft-bl egyre kisebb az OEP-tmogats arnya, s nvekszik a lakossgi hozzjruls mrtke. Ugyanakkor felmrsek szerint az sszes megvsrolt gygyszermennyisgbl a lakossg mintegy 30-ot hasznost valjban, a tbbi 70 vagy nem arra val gygyszer, amire adjk, vagy nem hatkony, nem veszik be az sszeset, vagy felesleges, esetleg kros, s vgl a szemtbe kerl. A receptek 20-t egyszeren nem vltjk ki. Az antibiotikumok Magyarorszgon az sszgygyszerforgalom 15-t kpviselik, amg ez az EU-orszgokban s az USA-ban is egyarnt mintegy 10. Mirt szednek msflszer annyi antibiotikumot haznkban? Az okok kztt szerepel az EU-tlagnl rosszabb tlagos egszsggyi llapot, a nem kellen hatkony szerek alkalmazsa, a lakossg ngygyszerezse, trsadalmi, szocilis problmk (betegllomny elkerlse gygyszerszedssel stb.). Ugyanakkor a sztomatolgiai betegek antibiotikus kezelse felttlenl indokolt a fogazat megtartsa, a slyos llapotok megelzse, a kor-

3. bra.

szer fogszati-sebszeti eljrsok sikeressgnek biztostsa (implantci) s az egyre nagyobb szm rizikpciens ltalnos profilaxisignye miatt. llst kell foglalni abban, hogy az antibiotikumok sztomatolgiai alkalmazsa mely esetekben szksges, felesleges vagy hibs. A dentlis gyulladsok okozja a rendkvl vegyes szjregi ra, az aerob s anaerob krokozk. A krokozk virulenciafaktorai (tokkpzs, bta-laktamzkpzs stb.), valamint a baktriumok ltal termelt anyagok (kemotaxist gtl fehrjk, mitognek, litikus enzimek, toxinok, antignek stb.) vltoztatjk meg a ra antibiotikumokkal szembeni rzkenysgt, s teszik szksgess idrl idre jabb antibiotikumok alkalmazst a hatkonysg biztostsa rdekben. 201

Az antibiotikus kezels profilaxisban s gyulladsok esetn

4. bra

5. bra

6. bra

A szjregi gyulladsok legfbb okai a klnfle dentlis eredet krkpek, melyek elssorban a krieszre s kvetkezmnyes megbetegedseire, valamint a foggybetegsgekre vezethetk vissza. A gyulladsos krformk mindennapos elfordulsa pedig a lakossg rendkvl rossz fogazati llapotbl kvetkezik. Az antibiotikus kezels alapvet kritriumai kztt szerepel a megfelelen fellltott klinikai diagnzis, slyosnak tlt esetekben mikrobiolgiai vizsglat (a ra antibiotikum-rzkenysgnek megllaptsa clzott terpia cljbl), az alkalmazott szernek megfelel farmakokinetikai tulajdonsgokkal kell rendelkeznie (pldul megfelel gingivlis vagy csontszint elrse).

A szjregi viszonyok gyelembevtelvel az antibiotikummal szembeni specilis kvetelmnyek dentlis infekcikban: szles hatsspektrum hatkony az aerob s anaerob rra megfelel szrum-, gingivlis, nyl-, csontszint orlis, parenterlis adagols lehetsges adagolsa tg hatrok kztt vltoztathat Antibiotikus kezels a sztomatolgiban Gyulladsos krkpek kezelse: Periodontitis apicalis chronica Abscessus periapicalis Abscessus parodontalis Dentitio dicilis Lokalizlt juvenilis parodontitis Akut nekrotizl ulcerosus gingivitis Gingivitis ulcerosa Sinusitis maxillaris Communicatio antrooralis Syaloadenitis Stomatitis

Az antibiotikus kezels alapvet kritriumai Farmakokinetikai szempontok: megfelel hatsspektrum megfelel koncentrci a helysznen a szer ne legyen toxikus mellkhats tolerlhat egyb betegsg, llapot befolysolja (ter- Gyulladsos krkpek kezelse: hessg, diabetes, immunllapot, mj-, Ostitis alveolaris vesebetegsg stb.) Periostitis 202

13. IMPLANT INDEX

7. bra.

8. bra.

Osteomyelitis Phlegmone Sepsis Alveolitis Fractura proc. alveolaris Lgyrszsrlsek Haematoma post. inj. In ltratio regionalis

ms slyos ltalnos krkp egyb okbl rizikpciensek A beavatkozs mtti kockzatnak cskkentse: dentlis implantci csonttrsek kezelse antroorlis kommunikci zrsa nagy csontdefektussal jr beavatkozsok bioanyagok beltetse, augmentci thatol baleseti srlsek szennyezett sebek kezelse Meddig adand az antibiotikum? Akut fertzsben: min. 4 nap Kzpslyos gyullads: 814 nap Szepsis: 34 ht Endocarditis: 46 ht Osteomyelitis: 68 ht A krds gazdasgi oldala sem elhanyagolhat, de itt a hatkony kezels sszkltsge s nem a gygyszer ra a dnt. A kezels idtartama (lz elmlta utn mg 3 napig adand), megfelel adagols s az egyes terleteken a megfelel gygyszerszint biztostsa (nyl, gingiva, szrum stb.) mg alapvet szempontok. 203

Prolaxis Kardiolgiai okbl: endocarditis az anamnzisben mbillenty kongenitlis anomlik reums v. egyb billentymegbetegedsek cardiomyopathia aortastenosis mitralis prolapsus regurgitatival pacemaker Gyenglt immunrendszer: diabetes mellitus onkolgiai krkpek (pldul leukmia) transzplantcin tesett beteg AIDS fertz betegsgek akut fzisa

Az antibiotikus kezels profilaxisban s gyulladsok esetn

Szmos vizsglat bizonytja, hogy egyes orszgokban az eltr szjf lra miatt s annak antibiotikum-rzkenysgben meglv klnbsgek miatt (rezisztencia kialakulsa), egyes antibiotikumok egyes orszgokban adott idben kitn hatkonysgak (90 feletti), mg ugyanazon szer, ugyanakkor, egy msik orszgban gyakorlatilag hatstalan (20 alatti). gy a gygyszer-alkalmazsi gyakorlat nem vihet t mechanikusan vizsglatok nlkl pldul az USA-bl vagy Nmetorszgbl Magyarorszgra, mivel eltr a szjra s eltr az rzkenysg. Emiatt hazai vizsglatok s klinikai elemzs szksgesek rendszeresen, idrl idre. Az 1995-ben elvgzett s 514 fogorvos gygyszer-alkalmazsi szoksaira kiterjed vizsglataink (GsprVg) eredmnyekppen megllaptottuk, hogy haznkban a fogorvosok jelents gygyszermennyisget rnak fel a praxisban. (A vlaszlapokon a gygyszertrban szerepl forgalmi nevek szerepeltek, emiatt ehelytt is nem a hatanyagokat, hanem a forgalmi neveket emltjk.) tlagban 15 doboz antibiotikumot rnak fel havonta, a fogorvosok fele alkalmaz pro laktikus cllal, hromnegyede gyulladsok miatt valamilyen szert. A legtbben Dalacin C, Augmentin, Rulid, valamint Semicillin, Doxycyclin, Maripen alkalmazst rtk be a krdvekre. Hogy a fogorvosi antibiotikum-alkalmazsban 73-ot kitev fenti 6 szer kzl melyek rendelkeznek megfelel hatkonysggal, az is valamelyest illusztrlja, hogyan alakult ezek sszforgalma. A 6 gygyszer forgalmt tekintve haznkban 199496 kztt a Semicillin forgalma 40-ra, a Maripen 60-ra, a Doxycyclin 75-ra cskkent, mg a Dalacin 140-ra, az Augmentin 125-ra ntt, a Rulid vltozatlan maradt. Ezek a tendencik mutatjk a gygyszerfelrsi szoksaikat nehezen vltoztat orvosok fokozatos ttrst a kor204

szerbb s hatkonyabb szerekre, illetve a rgebbi szerek jelentsgnek cskkenst. Az MH Kzponti Honvdkrhz Szjsebszeti s Fogszati Osztlyn vgzett vizsglatok szerint egy tbb mint 200 betegre kiterjed vizsglatsorozatban megllaptottuk, hogy a makrolid csoportba tartoz eritromicin kzel egy nagysgrenddel tbb mellkhatst okoz, mint a hozz kmiai szerkezetben nagyon hasonl, de korszerbb, tovbbfejlesztett roxitromicin (2030-kal szemben kb. 24 melygs, hnyinger stb.). Ugyanakkor mindkt szer hatsban kitn , s hasonlan 90 feletti hatkonysg sztomatolgiai gyulladsos krkpekben. Msik, az elzhz hasonl felpts vizsglatsorozatban a klindamicin (Dalacin C) hatkonysgt vizsgltuk pro laktikus (implantci, HA-alkalmazs, lgyrszmttek) s gyulladsos (periostitis, sinusitis, parodontitis stb.) betegcsoportokban. A 72 betegbl 69 esetben (96) lttunk j hatkonysgot, s mindssze 2 esetben tapasztaltunk enyhe fok mellkhatst. sszessgben mind a fekv-, mind a jrbetegek esetben a klindamicin megbzhatan j, els vlasztand szerknt alkalmazhat, hatkony antibiotikumnak bizonyult mind a profilaxisban, mind a gyulladsos krkpek kezelsben. Mindkt vizsglatsorozat azt a tendencit mutatja, miszerint a gygyszerkutatk a rgebben ismert molekulkbl tovbbfejlesztett j, korszer szerek esetben a hatkonysgot megtartva, a mellkhatsokat cskkentve, egyre jobb antibiotikumokat lltanak el. Az antibiotikumok sztomatolgiai alkalmazsnak fontosabb tendenciit ttekintve megllapthatjuk, hogy vilgszerte s haznkban is a linkzamidok, makrolidek s a bta-laktamzgtl s penicillin alkalmazsa terjed, a 70-es vek tanknyveiben 13. IMPLANT INDEX

szerepl rgebbi szerek jrszt elvesztettk igazi hatkonysgukat a kzben vltozott szjf lrval szemben. Ezt tmasztjk al a gygyszer-alkalmazsi szoksok vltozsai, a sajt klinikai vizsglatok, valamint a gygyszerek forgalmi adatai is. Leggyakoribb hibk a sztomatolgiai antibiotikus kezelsben: indokolt esetben nem, vagy nem kell idben adott antibiotikum nem megfelel antibiotikum kivlasztsa elgtelenl kis dzis elgtelenl rvid idtartam kezels indokolatlan gygyszervltogats indokolatlan gygyszerads hibs kombinci loklis alkalmazs farmakokinetikai szempontok mellzse

renyhe helyi tnetek slyos ltalnos tnetek belgygyszati javallat indokolja lezajlott vagy egyidej Streptococcus-fertzs egyb betegsg akut fzisa immunszuppresszv llapot ltalnos leromlottsg

vtizedek ta vitatott krds szakmai krkben, hogy mikor szksges az antibiotikumok adsa. A tendencia az, hogy antibiotikum adsa felttlenl indokolt odontogn gyulladsok esetn, ha a gyullads terjedse fenyeget, renyhe helyi tnetek mellett slyos ltalnos tnetek szlelhetk, belgygyszati javallat, lezajlott Streptococcus-fertzs, egyb betegsg akut fzisa, immunszuppresszv llapot, ltalnos leromlottsg indokolja. A kezelsben ajnA krok megszntetse nlkl a gyulla- lott mdszer a sebszi beavatkozs (extrakds megszntetse csak idleges lehet. ci, inczi), fogszati beavatkozs (trepanci), majd posztoperatv antibiotikum adsa. Antibiotikum adsa felttlenl indokolt A ksbbiekben a mikrobiolgiai vizsglat odontogn gyulladsok esetben, ha: eredmnynek ismeretben szksg esetn a gyullads terjedse fenyeget vlts clzott kezelsre.

Az antibiotikus kezels profilaxisban s gyulladsok esetn

205

Mellkletek

Az 1-es s 3-as tblzatbl hinyoznak az adatok!? A megadott doc-bl ez nem derl ki!!

1. tblzat. A fogszati implantci rizik- s fertzsi faktorai 1. Szisztms faktorok Diabetes Hossz idej kortikoszteroid-kra Dohnyzs Immunkompromittlt rendszer-rendellenessgek Malnutrci, obezits Idsebb populci ASA3 vagy ASA 4 2. Loklis faktorok Graftok jelenlte (allogn, allograft, alloplasztikus anyagok) Periodontlis betegsgek Szveti gyullads Odontogn gyulladsok Rosszul illeszked ideiglenes ptls Metszsi l megnylsa Elgtelen higin 3. Sebszeti faktorok Szegnyes aszeptikus technika Gyakorlatlan sebsz Mtti id elnylsa Idegen test (implanttum)

2. tblzat. ltalnosan alkalmazott antibiotikumok az implantciban Hatanyag Gyri nv ltalnos napi felnttdzis Amoxicillin + klavulnsav Augmentin 250500 mg Cefaclor Ceclor 7501500 mg Cefadroxil Duracef 12 g Klindamicin Dalacin C 900 mg Azitromicin Zitrocin 1000 mg Klaritromicin Clarithromycin 250500 mg Eritromicin Rulid 300 mg Ofloxazin Tarivid 400 mg Tetraciklin Doxycyclin-Chinoin 200 mg Doxyprotect

206

13. IMPLANT INDEX

3. tblzat. Az antibiotikumok riziki pseudomembranosus colitis ltrejttben Magas Ampicillin Amoxicillin Kefalosporin Klindamicin Kzepes Penicillin Eritromicin Kinolonok Alacsony Tetraciklinek Metronidazol Vankomicin

Az antibiotikus kezels profilaxisban s gyulladsok esetn

207