Vol. 14, Nm.

1 Enero-Abril 2006 pp 16-23

Estudio de caso

Paciente peditrico con cardiopata congnita aciangena

LEO Magdalena Sierra Pacheco*
* Servicio de Cardiopediatra, Instituto Nacional de Cardiologa Ignacio Chvez.

RESUMEN El corazn se termina de formar en la octava semana de gestacin, los defectos cardacos congnitos se presentan con una frecuencia de seis a ocho casos por cada 1,000 nacidos vivos. La causa se desconoce en la mayora de los casos, las cardiopatas congnitas se dividen en dos grandes grupos: ciangenas y aciangenas. El paciente peditrico con alguna cardiopata frecuentemente presenta algunas otras alteraciones externas al problema congnito que dificultan su recuperacin y prolongan su estancia hospitalaria, es por ello que el personal de enfermera que labora en el servicio de cardiopediatra requiere de conocimiento especializado no solamente en el rea de cardiologa sino tambin con respecto al rea peditrica, la aplicacin del mtodo enfermero como una herramienta bsica en el trabajo asistencial del profesional, ayudar al reconocimiento de patrones, necesidades y problemas especficos, as como a la interpretacin de signos clnicos dentro de un contexto particular. Palabras clave: Coartacin artica, persistencia del conducto arterioso, mtodo enfermero.

ABSTRACT The heart begins to develop in the eighth week of gestation, the congenital heart disease are common, with a frequency of six to eight cases for each 1,000 live born. The cause it is unknown in the majority of the cases, the congenital heart disease divide in two big groups: cyanotic congenital heart disease and acyanotic heart disease. The pediatric patient with any heart disease frequently has some other external alterations to congenital disease that make difficult their recuperation y longer their days in hospital, is about that the nursery personnel requires of knowledge specialized not only in the cardiology area also in the pediatric area, using Nursing Method like a basic tool in the assistance work of the professional, helps to the reconnaissance of owners, necessities and specific problems, as well as to the performance of clinical signs in a particular context.

Key words: Aortic coarctation, patent ductus arteriosus, nursing method.

INTRODUCCIN El personal de enfermera tiene un papel fundamental en el tratamiento de los pacientes peditricos con cardiopatas de origen congnito, ya que la aplicacin clnica de conocimientos cardiolgicos y peditricos junto con la utilizacin del proceso de intervencin de enfermera como herramienta bsica en el trabajo asistencial del profesional proporciona el reconocimiento de patrones, necesidades y problemas especficos, as como a la inter-

Recibido para publicacin: diciembre 2005. Aceptado para publicacin: marzo 2006 . Direccin para correspondencia: Magdalena Sierra Pacheco Juan Badiano Nm. 1, Colonia Seccin XVI, Del. Tlalpan D.F. 14080. Tel: 55732911 Ext. 1335

edigraphic.com

Sierra PM. Paciente peditrico con cardiopata congnita aciangena Revista Mexicana de Enfermera Cardiolgica 2006;14 (1): 16-23

17

pretacin de signos clnicos dentro de un contexto :rop odarobale FDP particular, con la finalidad de poder proporcionar una atencin y cuidado AS,alta calidad y con alto VC ed de cidemihparG sentido humano. Utilizando el modelo conceptual de Virginia Henderson, el cual afirma que la enferarap mera es, y debe ser legalmente, una profesional independiente, capaz de hacer juicios independienacidmoiB arutaretiL :cihpargideM tes, considerndola como la mayor autoridad en los cuidados bsicos de enfermera, mismos que sustradode-m.e.d.i.g.r.a.p.h.i.c los ubica en catorce componentes o necesidades bsicas del paciente, 1-3 junto con la taxonoma de la North American Nursing Diagnosis Association (NANDA) se realiza un Plan de Intervenciones de Enfermera, en un paciente peditrico con diagnstico de coartacin artica con conducto arterioso persistente e hipertensin arterial pulmonar, durante el perodo postquirrgico en el Servicio de Cardiopediatra del Instituto Nacional de Cardiologa Ignacio Chvez. OBJETIVO Proponer un plan de intervenciones de enfermera de alta calidad humana para la atencin de un paciente peditrico postoperado de coartectoma con seccin y sutura del conducto arterioso, utilizando el modelo conceptual de Virginia Henderson y los diagnsticos de enfermera conforme a la taxonoma de la NANDA. MARCO TERICO Las cardiopatas congnitas suceden en 7 de cada 1,000 nacidos vivos, de los cuales dos tercios mueren en el primer ao de vida si no son diagnosticados y tratados oportunamente.4 Se denomina coartacin artica (CoAo) a la estrechez de grado y longitud variable de la arteria aorta, es una de las malformaciones cardiovasculares ms frecuentes, produce obstruccin del flujo de sangre proveniente del ventrculo izquierdo, lo que causa una sobrecarga de presin a dicho ventrculo, que culmina con cardiopata hipertensiva; la circulacin abdominal y de miembros inferiores se lleva a cabo por una red de circulacin colateral, que intenta compensar la obstruccin artica. Cabe mencionar que cuando la coartacin es muy importante en el neonato se manifiesta desde el nacimiento, lo que causa insuficiencia cardiaca congestiva, ste es el caso en que debe de aplicarse tratamiento quirrgico con urgencia, sin embargo pueden existir complicaciones durante el procedimiento, entre las cuales se encuentra el sndrome postcoartectoma,

edigraphic.com

el cual se caracteriza por crisis hipertensiva dusustradode-m.e.d.i.g.r.a.p.h.i.c rante el postoperatorio. 4-6 Las anomalas asociadas cihpargidemedodabor a la coartacin artica que se presentan con ms frecuencia son la aorta bivalva, conducto arterioso persistente (PCA), comunicacin interventricular e hipoplasia tubular del istmo; sin embargo tambin puede presentarse estenosis artica, as como anomalas de la vlvula mitral, transposicin de grandes arterias, defecto de tabicacin auriculoventricular, entre otras. 6 En el recin nacido se presentan una serie de cambios compensadores para mantener una perfusin adecuada en la mitad inferior del cuerpo, es decir, aumenta la presin sistlica en el segmento artico proximal y vasoconstriccin de las arteriolas sistmicas con la finalidad de mantener una presin diastlica elevada. Como se mencion anteriormente, es comn que se presente persistencia del conducto arterioso con coartacin artica, donde dicho conducto juega un papel importante en esta patologa ya que si llegara a cerrarse, la sangre que pasaba a la porcin inferior de la aorta a travs del conducto, no lo hace ms, y si la obstruccin es grave; se presenta falla ventricular izquierda. Cuando el conducto se mantiene permeable, la sangre pasa hacia las partes inferiores del cuerpo, sin embargo, la cantidad de sangre que sale de la aorta a la arteria pulmonar depende de la diferencia de presiones entre ambas cmaras y del dimetro del conducto, as como de la resistencia vascular pulmonar, que cuando sta es menor que la sistmica se hace un cortocircuito de izquierda a derecha. 4,6,7 Tratamiento: Si el nio se encuentra asintomtico, el defecto debe ser corregido entre los 4-6 aos de edad, en estas edades el pronstico es muy bueno ya que se logra una significativa mejora en la sobrevida, sin embargo, el riesgo de desarrollar hipertensin arterial, diseccin artica, hemorragia intracraneal, endocarditis o arteritis y muerte postcorreccin quirrgica es elevada, sobre todo si la ciruga se realiza despus del primer ao de vida. La recurrencia de la coartacin (reCoA), las complicaciones perioperatorias (dolor, HTA paradjica, bacteriemias, isquemia de la mdula espinal, sangrado, etc.) y la formacin de aneurismas son elevadas cuando se trata de neonatos y lactantes. Actualmente, con los avances en la tcnica quirrgica y el cuidado postoperatorio, se ha logrado una disminucin en las tasas de morbilidad y mortalidad quirrgica de la CoAo, con una mortalidad temprana total del 6-8% que se reduce al 2% en la CoAo aislada. 5

18

Sierra PM. Paciente peditrico con cardiopata congnita aciangena Revista Mexicana de Enfermera Cardiolgica 2006;14 (1): 16-23

CASO CLNICO Nombre: JRR. Edad: 3 meses. Sexo: masculino Antecedentes: Originario y residente del estado de Hidalgo, madre de 29 aos, Lic. en Derecho, casada, dedicada al hogar, tabaquismo ocasional, aparentemente sana. Padre de 32 aos Odontlogo, toxicomanas negadas, aparentemente sano, un hermano de 6 aos sano. Producto de segunda gestacin, planeado y deseado, control prenatal de la madre desde el primer trimestre del embarazo, cursa con hipermesis gravdica y desprendimiento prematuro de placenta; se maneja ambulatoriamente. A las 30 semanas de gestacin se diagnostica oligodramnios severo, es trasladada al Instituto Nacional de Perinatologa donde se realiza cesrea de urgencia, con producto vivo de 33 SDG por Ballard con un peso de 760 gramos, que requiri intubacin orotraqueal y aplicacin de factor surfactante, ingresa a la Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales (UCIN) donde permanece por 80 das, durante su estancia desarrolla enfermedad pulmonar crnica asociada a ventilacin mecnica, as como respuesta inflamatoria sistmica, ameritando tratamiento con triple esquema de antibiticos. El paciente es valorado por el Servicio de Endocrinologa y Gentica quienes diagnostican hermafroditismo con presencia de hemorragia intravaginal grado I. Adems se detecta soplo sistlico en mesocardio asociado a hipertensin arterial en miembros superiores e hipotensin en miembros plvicos, con descompensacin hemodinmica y datos de falla ventricular derecha, se realiza ecocardiograma transtorcico que documenta CoAo con PCA e hipertensin arterial pulmonar moderada, por lo que es trasladado al Instituto Nacional de Cardiologa Ignacio Chvez. Ingresa el da 17-03-2005, hemodinmicamente estable, el 22-03-2005 se realiza correccin quirrgica con coartectoma y ampliacin del arco artico por anastomosis extendida con seccin y sutura del conducto arterioso. El 29 de marzo presenta derrame pericrdico e ingresa nuevamente a quirfano para la realizacin de ventana pericrdica, al inicio del procedimiento presenta bradicardia severa hasta llegar a asistolia por lo que amerita maniobras de reanimacin durante 15 minutos y revierte a ritmo sinusal. El 6 de abril reingresa al Servicio de Cardiopediatra.

VALORACIN FOCALIZADA AL REINGRESO EN EL SERVICIO DE CARDIOPEDIATRA Necesidad de oxigenacin, no satisfecha, contina con apoyo ventilatorio, con dificultad para la progresin y extubacin. Con la estimulacin presenta alteraciones en el patrn respiratorio, hipoxemia y saturaciones tegumentarias menores al 60%. A la auscultacin de los campos pulmonares el hemitrax derecho se encuentra ventilado e hipoventilado el izquierdo, con presencia de secreciones espesas y abundantes. Necesidad de hidratacin y nutricin, alterada con un peso de 2.0 kg que disminuye hasta 1.5 kg con 3 meses de edad, se mantiene en ayuno prolongado. Necesidad de eliminacin, a la inspeccin con edema generalizado, el sitio de retiro de drenaje pleural izquierdo presenta salida de lquido seroso en importante cantidad. Miccin adecuada apoyada con diurtico, mantuvo un volumen urinario de 2 a 3 mL/kg/h. Necesidad de termorregulacin, por antecedente de ser prematuro, el centro de regulacin de la temperatura corporal del sistema nervioso central se encuentra inmaduro, por lo que se mantiene en cuna trmica de calor radiante. Necesidad de moverse y mantener una buena postura, se encuentra bajo ligeros efectos de sedacin pero con respuesta a estmulos externos con movimientos rgidos, presencia de atrofia muscular. Necesidad de descanso y sueo, no satisfecha, inducida farmacolgicamente. Necesidad de higiene y proteccin de la piel, alteraciones en la integridad de la piel en los sitios de insercin de dispositivos invasivos, herida quirrgica en un buen proceso de cicatrizacin. No presenta ninguna zona de presin o lesiones en la piel. Necesidad de evitar peligros, seguridad para mantener la salud y la vida, presenta riesgo de infeccin por la presencia de accesos vasculares y la realizacin de procedimientos invasivos. Necesidad de vivir segn sus creencias y valores, recibe su visita familiar, por parte de la madre todos los das. La madre presenta una mala aceptacin de la situacin actual de su hijo.

edigraphic.com

Sierra PM. Paciente peditrico con cardiopata congnita aciangena Revista Mexicana de Enfermera Cardiolgica 2006;14 (1): 16-23

19

PLAN DE ATENCIN DE ENFERMERA Diagnstico de enfermera 1 Respuesta disfuncional al destete del respirador relacionado con trastornos metablicos y dependencia prolongada del respirador manifestado por agitacin, respiracin no coordinada con la del ventilador y cianosis. Objetivo El paciente lograr mantener un patrn respiratorio adecuado. Intervenciones Se valora la necesidad de aplicar bolos de sedante al paciente. Se modifican los parmetros del ventilador mecnico segn las necesidades del paciente, como la modalidad, fraccin inspiratoria de oxgeno y ciclado. Si las condiciones generales no mejoran, se propone el uso de dispositivo tipo bolsa-vlvula-mascarilla para la aplicacin de presin positiva en la va area. Evaluacin El nio muestra una frecuencia respiratoria eficaz, coordinada con el ventilador mecnico al aplicar dosis bajas de sedantes, con lo que presenta mejora en el intercambio gaseoso en los pulmones, por ende mejora la perfusin tisular. Sin embrago se requiere de la aplicacin de presin positiva para mejorar la saturacin de oxgeno hasta 90%.

Diagnstico de enfermera 2 Limpieza ineficaz de la va area relacionado con secreciones abundantes y espesas, manifestado por ruidos respiratorios anormales. Objetivo Intervenciones Evaluacin Despus de la aplicacin de la cascada al ventilador, mejor considerablemente la fluidez de las secreciones, por lo que la eliminacin de las mismas obtuvo un mejor resultado, las secreciones siempre fueron de caractersticas blanquecinas, sin datos de infeccin bronquial con cultivos de secrecin bronquial negativos.

El paciente mantendr Auscultacin de campos pulmonares. la va area permeable. Se proporciona palmopercusin pulmonar y drenaje postural. Se aspiran secreciones con sistema cerrado por cnula orotraqueal y se valoran las caractersticas de las mismas, las cuales se encuentran espesas, por lo que se decide la instalacin de una cascada de humidificacin en el ventilador, con la finalidad de proporcionar una atmsfera hmeda. Diagnstico de enfermera 3

Disminucin del gasto cardaco relacionado con alteracin en la contractilidad cardaca manifestado por hipotensin sostenida, pulso acelerado, edema y disminucin del volumen urinario. Objetivo Intervenciones Evaluacin El paciente no ha presentado ningn dato de bajo gasto cardaco, por lo que se logran disminuir las dosis de inotrpicos, hasta suspenderlas, mantenindose hemodinmicamente estable, con Fc de 120-130 latidos por minuto, PAM 50-55 mmHg.

El paciente mantendr Vigilancia estrecha de signos vitales. un perfil hemodinmico Se valora la diuresis, manteniendo volmenes urinarios mayores de estable. 2 mL/kg/h. Se administran inotrpicos positivos como la dobutamina y adrenalina, los cuales se ajustan a las infusiones segn el perfil hemodinmico del paciente.

edigraphic.com

20

Sierra PM. Paciente peditrico con cardiopata congnita aciangena Revista Mexicana de Enfermera Cardiolgica 2006;14 (1): 16-23

Diagnstico de enfermera 4 Exceso de volumen de lquidos relacionado con compromiso de los mecanismos reguladores manifestado por edema, piel tensa y brillante. Objetivo Intervenciones Evaluacin Se logra disminuir el edema perifrico considerablemente, manteniendo una eliminacin urinaria de 2 a 3 mL/kg/h, con integridad cutnea de las zonas edematizadas.

El paciente mantendr Se valora el grado de edema en regioen lo posible un volumen nes declives, presentando un edema de +++. de lquidos adecuado. Se realizan ejercicios pasivos con la finalidad de evitar estasis de los lquidos. Se ministraron diurticos para favorecer la miccin y disminucin del edema. Se evitan lesiones cutneas en el paciente con cambios frecuentes de posicin y evitar colocar sobre la piel dispositivos y cables. Diagnstico de enfermera 5

Termorregulacin ineficaz relacionada con regulacin metablica limitada manifestada por disminucin de la temperatura corporal. Objetivo Intervenciones Evaluacin El paciente mantiene temperaturas adecuadas para su edad, entre 36.8 a 37.5 C.

El paciente mantendr Valoracin constante de la temperatemperaturas corpora- tura corporal. Se mantiene la cuna radiante encendida y se coloca al pales adecuadas. ciente el sensor de temperatura de la cuna radiante. Se explica a los familiares que los recin nacidos y lactantes son ms sensibles a las prdidas de calor, adems de que tiene el antecedente de ser prematuro. Se mantiene al paciente el mayor tiempo posible, con calcetines y gorro. Diagnstico de enfermera 6

Alteracin nutricional relacionada con desequilibrio metablico manifestada por disminucin del peso corporal hasta 1,500 gramos. Objetivo Intervenciones Evaluacin El peso ha disminuido con los das, la NPT no se puede reiniciar ya que no se tiene una va del catter central para la misma, por lo que se inicia estimulacin enteral y posteriormente frmula lctea para prematuros en infusin continua, sin embargo el paciente presenta distensin abdominal con permetro de 30 centmetros, por lo que se suspende la alimentacin. La solucin de requerimiento se fue modificando conforme a los resultados de laboratorio de los electrlitos sricos y la glicemia, manteniendo niveles adecuados de los mismos.

El paciente mantendr Se evala el peso del nio diario. Se en lo posible un estado fomenta que el nio no utilice ms energa que la requerida, es decir, nutricional adecuado. evitar la utilizacin de msculos accesorios de la respiracin, evitar el llanto, tratar de evitar la realizacin de procedimientos dolorosos. Se mantiene con soluciones de requerimiento calculadas a sus necesidades de electrlitos y glucosa. Se valoran los electrlitos sricos y la glicemia. Se valora la reinstalacin de nutricin parenteral o enteral (NPT)

edigraphic.com

Sierra PM. Paciente peditrico con cardiopata congnita aciangena Revista Mexicana de Enfermera Cardiolgica 2006;14 (1): 16-23

21

Diagnstico de enfermera 7 Deterioro de la movilidad fsica relacionado con inmovilidad prolongada, disminucin de la fuerza y masa muscular manifestada por movimientos espasmdicos. Objetivo Intervenciones Evaluacin Los movimientos han mejorado lentamente, sin embargo an presenta movimientos espsticos y rgidos. El familiar (madre) coopera adecuadamente para la realizacin de los ejercicios y muestra inters en la realizacin de los mismos.

El paciente no presen- Se realizan ejercicios pasivos en las tar deterioro de la mo- articulaciones de miembros superiores e inferiores, lentamente sujetando la vilidad fsica. extremidad por encima y por debajo de la articulacin. Se colocan pelotitas de unicel en las palmas de las manos, con la finalidad de rehabilitar la apertura de los dedos. Se evita colocarlo en la misma postura durante perodos largos. Se pide al familiar su intervencin en la realizacin de dichos cuidados durante la visita familiar. Diagnstico de enfermera 8

Riesgo de dficit de volumen de lquidos relacionado con salida constante de lquido seroso en sitio de retiro de drenaje pericrdico. Objetivo Intervenciones Evaluacin El paciente es valorado por el servicio de ciruga, sin embargo el acmulo de lquido en cavidad pericrdica no repercute en las cavidades cardacas, por lo que se mantiene en vigilancia con valoracin constante de caractersticas y cantidad de lquido drenado. No presenta descompensacin de lquidos y el derrame pericrdico disminuye.

El paciente mantendr Se valoran las caractersticas del len lo posible un control quido que drena por el sitio de retiro del drenaje. Cuantificar el gasto del de lquidos adecuado. lquido seroso. Se vigilan signos vitales, en especial la presin arterial y frecuencia cardaca. Se reponen lquidos con plasma fresco. Movilizacin del paciente para favorecer la salida del lquido pericrdico. Diagnstico de enfermera 9

Riesgo de infeccin relacionado con estancia hospitalaria prolongada y exposicin a procedimientos invasivos. Objetivo Intervenciones Evaluacin El paciente no ha presentado ningn dato de infeccin, se retira uno de los catteres centrales y se cultiva la punta as como secrecin bronquial y hemocultivos con resultados negativos. Se contina con el esquema de antibiticos prescrito hasta terminar con las dosis y das establecidos por el Servicio de Infectologa.

El paciente no presenta- Se vigila presencia de fiebre, as como r manifestaciones clni- datos de infeccin (letargo, vmitos, inestabilidad de la temperatura y camcas de infeccin. bios de coloracin). Se enfatiza en actividades que eviten la entrada de microorganismos en el paciente: lavado de manos antes y despus de cada procedimiento, realizar tcnicas de asepsia, evitar procedimientos invasivos innecesarios, se eliminan dispositivos que puedan ser sitios de proliferacin de microorganismos y se utilizan tcnicas de barrera (cubrebocas, guantes y bata). Se administra antibioticoterapia profilctica.

edigraphic.com

22

Sierra PM. Paciente peditrico con cardiopata congnita aciangena Revista Mexicana de Enfermera Cardiolgica 2006;14 (1): 16-23

Diagnstico de enfermera 10 Riesgo de deterioro de la integridad cutnea relacionado con inmovilizacin fsica, prominencias seas, zonas edematizadas y desnutricin. Objetivo Intervenciones Evaluacin El paciente no presenta lceras por decbito en ninguna parte del cuerpo.

El paciente no presen- Se mantiene la piel limpia y seca, libre tar deterioro de la in- de irritacin y maceracin producidas tegridad cutnea. por orina, heces, sudor y humedad. Se promueve el ingreso suficiente de lquidos. Se dan cambios de posicin frecuentes y se evitan roces en reas de enrojecimiento y sobre las prominencias seas. Se reduce al mnimo la aplicacin de fuerza o friccin a la piel. Se lubrica constantemente la piel.

Diagnstico de enfermera 11 Afrontamiento familiar ineficaz relacionado con prolongacin de la enfermedad, manifestado por expresin por parte de la madre, de preocupacin sobre la respuesta y problema de salud de su hijo. Objetivo El familiar (madre) expresar sus sentimientos, aceptar la situacin y participar en el cuidado de su hijo. Intervenciones Se fomentar la relacin enfermerafamiliar, dando la oportunidad a los padres de participar en el cuidado de su hijo. Se escucha a los padres con respecto a sus sentimientos y preguntas. Se explican los procedimientos a la madre, con la seguridad de que reciba el informe mdico todos los das. Evaluacin La madre sigue muy angustiada y preocupada, manifiesta: ...hasta he pensado en hacer algo para terminar con esto, yo ya no puedo.... Se comenta con la mam de ser posible que pueda venir su esposo, para visitar a su hijo, viene solamente un da. La madre recibe ayuda profesional en esta rea.

CONCLUSIN La enfermera desempea un papel fundamental en el cuidado del paciente peditrico dirigido al xito de su tratamiento, por lo que la utilizacin de un plan de intervenciones de enfermera como herramienta bsica durante el ejercicio de la profesin ayuda a jerarquizar las necesidades del paciente con la finalidad de proporcionar una atencin de alta calidad y calidez humana, sin embargo cabe mencionar que las necesidades y problemas cambian de forma constante y dinmica, por lo que el plan de atencin se debe ir modificando con respecto al problema actual, por lo que una valoracin constante ayuda a que se identifiquen los problemas a resolver. El proceso de atencin de enfermera documentado en este caso clnico fue realizado durante un tiempo de cinco das consecutivos, lo que dio pie a resolver satisfactoriamente el problema cardaco, sin em-

edigraphic.com
1. 2.

bargo la estancia hospitalaria del paciente fue ms prolongada por complicaciones que comprometieron su salud gravemente, ya que en el paciente peditrico existen factores que influyen en el tratamiento y avance hacia la recuperacin de la salud, en esta situacin en particular; la ventilacin mecnica prolongada, las alteraciones metablicas y nutricionales, as como los antecedentes tanto prenatales como natales, repercutieron significativamente en el estado de salud del paciente, por ende se dificulta el manejo del equipo multidisciplinario para alcanzar satisfactoriamente todos los objetivos.
REFERENCIAS

Garca MJ. El Proceso de Enfermera y el Modelo de Virginia Henderson. Mxico: Progreso; 1997. Jimenez AB, Salinas MT, Snchez T. Algunas reflexiones sobre la teora de Virginia Henderson. Revista Enfermera del IMSS 2004; 12 (2): 61-63.

Sierra PM. Paciente peditrico con cardiopata congnita aciangena Revista Mexicana de Enfermera Cardiolgica 2006;14 (1): 16-23

23

3. 4. 5.

6. 7.

Marriener A, Raile M. Modelos y Teoras en Enfermera. Espaa: Mosby; 2003. Guadalajara JF. Cardiologa. Mxico: Mndez Editores; 2000. Dirks J. Abordaje teraputico cardiovascular. En: Urden LD, Lough ME, Stacy KM, editores. Cuidados Intensivos en Enfermera. Madrid: Harcourt; 2001. Attie F, Zabal C, Buenda A. Cardiologa Peditrica. Mxico: Editorial Mdica Panamericana; 1993. Mendoza M, Gaoma M, Rivas A. Enfermera peditrica. Mxico: Manual Moderno; 1999.

BIBLIOGRAFA 1. 2. Carpenito L. Manual de Diagnsticos de Enfermera. Espaa: McGraw-Hill Interamericana; 1999. North American Nursing Diagnosis Association. Diagnsticos Enfermeros: Definiciones y Clasificacin 2001-2002. Espaa: Harcourt; 2003. Prez MJ. Operacionalizacin del proceso de atencin de enfermera. Revista Mexicana de Enfermera Cardiolgica 2002; 10(2): 62-66.

3.

edigraphic.com