You are on page 1of 4

Artculos 11 FEB 07 | Residencia en Profundidad: TBC infantil Te ofrecemos el consenso, un resumen con sus aspectos principales sobre el tema

en los ltimos aos. IntraMed SAP, Comit Argentino de Neumonologa, Comit Nacional de Infectologa Arch.argent.pediatr 2002; 100(2) /159

Consenso: Diagnstico y tratamiento de la tuberculosis infantil


Aspectos destacados: El diagnstico de tuberculosis en la infancia se basa habitualmente en una fuerte presuncin, que surge de una suma de elementos: prueba de tuberculina positiva, radiografa de trax anormal y antecedente de contacto con foco tuberculoso. Pero la nica manera de confirmar el diagnstico es el hallazgo del bacilo tuberculoso en secreciones o tejidos, lo cual es muy poco frecuente en pacientes peditricos. El mayor riesgo de contagio de la infeccin se encuentra entre los convivientes, esto se agrava si existe hacinamiento y poca ventilacin. En estos casos la tasa de infeccin puede ser del 60%. La desnutricin, estrs, alcoholismo y migraciones favorecen la transmisin del bacilo y la progresin de infeccin a enfermedad. CUNDO SOSPECHAR TUBERCULOSIS En todo nio en contacto con foco bacilfero. Pacientes con sntomas generales inespecficos. Pacientes con cuadro compatible con sndrome de impregnacin bacilar (prdida de peso, sndrome febril prolongado, disminucin del apetito, sudoracin nocturna, astenia). Pacientes con cuadro respiratorio persistente sin respuesta a tratamientos previos, radiologa sugestiva de tuberculosis o ambos. Eritema nodoso, conjuntivitis flictenular. Hemptisis (en adolescentes). Pacientes inmunodeprimidos o VIH+. PPD +. Diagnstico clnico Anamnesis Antecedentes de contacto Cuanto ms pequeo es el nio, (lactante, preescolar), mayor es la posibilidad de encontrar la fuente contagiante en el ncleo familiar; sin embargo, la pesquisa del foco bacilfero debe extenderse a todo contacto reiterado, (y eventualmente circunstancial), especialmente en los dos ltimos aos. Antecedentes personales Vacunacin BCG previa (NO descarta tuberculosis): Pruebas tuberculnicas previas: en busca de primoinfeccin no tratada o viraje tuberculnico. Tratamientos antituberculosos previos: Inmunodepresin: sarampin o coqueluche (en los ltimos 3 meses), diabetes, desnutricin, inmunodepresin congnita o adquirida, tratamiento prolongado con corticoides o inmunosupresores. Manifestaciones clnicas Se debe recordar que los nios con infeccin tuberculosa no son enfermos; por lo tanto, no presentan sntomas ni signos de enfermedad. Los lactantes y nios pequeos tienen ms probabilidades de presentar sntomas.

Los ms comunes son: -fiebre, -prdida o progreso inadecuado de peso, -decaimiento -sntomas respiratorios. En la tuberculosis primaria inicialmente son escasos, pero con el agrandamiento de los ganglios mediastnicos pueden hallarse signos de compresin de la va area (tos y sibilancias) Los nios mayores y adolescentes pueden presentar formas primarias como la descripta o tuberculosis pulmonar extraprimaria, similar a la del adulto, con el clsico sndrome de impregnacin bacilar (tos, astenia, anorexia, sudoracin nocturna, prdida de peso y fiebre), semiologa de cavitacin a nivel pulmonar y, excepcionalmente, hemptisis. Suelen tener baciloscopias de esputo positivas. La presencia de eritema nudoso o queratoconjuntivitis flictenular orienta hacia el diagnstico de tuberculosis. Radiologa En la primoinfeccin tuberculosa puede observarse el complejo primario, compuesto por chancro de inoculacin, linfangitis y adenopata satlite en los grupos mediastnicos anteriores y peritraqueales . Su ubicacin mas frecuente es en la periferia y en el pulmn derecho. Prueba tuberculnica (Reaccin Mantoux) Slo evidencia el contacto previo del individuo con el bacilo. Es utilizada para: Diagnosticar infeccin tuberculosa en un individuo. Decidir la necesidad de administrar quimioprofilaxis. Como elemento auxiliar en el diagnstico de tuberculosis en lactantes y nios. Determinar la prevalencia o incidencia de la infeccin tuberculosa en una poblacin dada (esto no es aplicable en nuestro pas dada la amplia cobertura con BCG). Dosis: 2 UT de PPD en 0,1ml. Intradrmica en cara dorsal del antebrazo. La lectura de la ppula debe hacerse entre las 48 y 96hs. de aplicada, no debe tenerse en cuenta el enrojecimiento o eritema. Se determina su dimentro en milmetros en forma transversal en relacin al eje del brazo. Resultados: En nuestro pas, se ha adoptado como lmite para considerar a un individuo infectado una prueba tuberculnica con un tamao igual o mayor a 10 mm. En los individuos VIH (+) este lmite es de 5 mm. Falsos positivos Aplicacin incorrecta (no es un falso positivo estricto, sino un error tcnico). Error de lectura (dem). Reaccin cruzada a otras micobacterias. Falsos negativos Almacenamiento y aplicacin incorrectos. Error de lectura. Enfermedad tuberculosa diseminada (anergia tuberculnica). Coexistencia de enfermedades virales (sarampin, varicela, VIH). Inmunoincompetencia celular, incluyendo el uso de corticoides. Deplecin del complemento. Desnutricin grave, deshidratacin.

Diagnstico bacteriolgico: Obtencin de muestras: - Esputo seriado de tres das consecutivos, tomado por la maana, en nios mayores de 10 aos. - Esputo inducido, realizado previa nebulizacin con solucin salin.. - Contenido gstrico: en nios que no expectoran, se toma una muestra de 5 a 10ml con sonda nasogstrica, en ayunas. Examen Directo: Baciloscopa En el laboratorio mediante la coloracin de Ziehl-Nielsen se puede evidenciar la presencia de BAAR, para obtener un resultado positivo requiere que la muestra presente, como mnimo, 5.000-10.000 bacilos por ml.. Informe de baciloscopa: No se encuentran BAAR en 100 campos observados (-) Menos de 1 BAAR por campo, en promedio, en 100 campos observados (+) Entre 1 y 10 BAAR por campo, en promedio, en 50 campos observados (++) Mas de 10 BAAR por campo, en 20 campos observados (+++) Cultivo: El cultivo es el mtodo de eleccin para el diagnstico de la enfermedad ya que es la tcnica ms sensible por requerir solo la presencia de 10 bacilos/ml en la muestra. Los mtodos ms usados son Lowestein- Jensen , Middlebrook y BACTEC 460 TB. Tratamiento: Se distinguen tres aspectos funcionales de los medicamentos antituberculosos, que son: La actividad bactericida precoz, la actividad esterilizante, y la prevencin de la aparicin de resistencia a la medicacin. Una misma droga puede ser excelente en una de estas funciones y mediocre en otra, por esto se utilizan en combinacin. Los principales frmacos o de primera lnea son: Isoniazida, rifampicina, pirazinamida, estreptomicina, etambutol. Las dos primeras son las ms efectivas y previenen la aparicin de cepas emergentes resisitentes. Determinar la forma clnica: - Infectado: nio sano, PPD+, asintomtico, Rx de trax normal. - Forma moderada o comn: PPD+, asintomtico o no, Rx de trax patolgica complejo primario. - Forma grave: nio severamente enfermo, PPD (+) o (-), sndrome de impregnacin bacilar, Rx de trax patolgica: miliar, broncgena, cavitaria, fstulas o perforaciones. Asociaciones morbosas: diabetes, VIH, inmunodeficiencias. Modalidades de tratamiento: Existen dos modalidades: el directamente observado y el autoadministrado. En ambos casos se recomienda la administracin de las drogas en una toma diaria. Tratamiento directamente observado: es la modalidad de eleccin, significa que el enfermo toma los medicamentos bajo la observacin de otra persona que lo supervisa, para esto, debe ir a un lugar cercano a su domicilio donde se le administra la medicacin y se registra en una planilla la toma. Tratamiento autoadministrado: es el ms utilizado, en este caso el paciente es el nico responsable de su correcta ingestin. Es el ms utilizado en nuestro pas, genera una desercin muy elevada y consecuentemente promueve el aumento de la resistencia.

Prevencin: La prevencin de esta enfermedad se realiza con la vacuna BCG, desarrollada en base a Mycobacterioum bovis vivo atenuado. Su eficacia clnica es muy variable, la duracin del efecto protector no se conoce con certeza pero se calculan 10 aos. Contraindicaciones para la vacunacin: Inmunodepresin primaria o secundaria: linfoma, leucemia, HIV + Enfermedades con grave compromiso del estado general Afecciones generalizadas de la piel Enfermedades infecciosas agudas en curso (especialmente sarampin y varicela) Tratamiento prolongado con esteroides o drogas inmunosupresoras Quimioprofilaxis: Primaria: Es la administracin de medicamentos antituberculosos a pacientes no infectados con el objeto de evitar que aparezca la enfermedad. Se debe realizar en todo nio con prueba tuberculnica negativa, asintomtico, con placa de torax normal, que se encuentre en contacto con un enfermo tuberculoso bacilfero. Se utiliza Isoniazida y se mantiene hasta dos meses despus de la negativizacin del foco. Si el paciente no fue vacunado o no tiene cicatriz deber recibir la >BCG luego de la quimioprofilaxis. Secundaria: se administra frente a la primoinfeccin tuberculosa, detectada por una reaccin tuberculnica positiva, viraje tuberculnico durante un perodo menor de un ao o presencia de ndulo precoz en paciente no vacunado con BCG previamente ( aparicin del ndulo antes de 10 los 10 das). Se realiza con Isoniazida por 6 meses. Quimioprofilaxis en pacientes HIV + Muy pocos pacientes HIV + responden a la prueba tuberculnica y los cambios radiolgicos no son tpicos. Debido a esto la OMS determin que todos los pacientes coinfectados con HIV y TBC tienen que recibir quimioprofilaxis. Se debe monitorear a estos pacientes muy de cerca debido a la probabilidad de desarrollar resistencia al administrar una sola droga.

You might also like