Formulario Renovacin 2012 Ingreso Manual Relaciones Estudiantiles UTFSM

Formulario de Renovacin Beneficios 2012

Para evitar errores y prdidas de tiempo, es importante que este Formulario lo llenes conjuntamente con el jefe del grupo familiar.

1. Antecedentes Personales del Alumno.

RUT: Nombre Completo: Correo Electrnico Personal: Estado Civil : Previsin Social : Previsin Salud : Direccin del alumno en Periodo Acadmico: Direccin: Comuna: Datos de Contacto en Periodo Acadmico: Telfono acadmico: Celular: (Cd. + Nmero) Ej. 12345678. Regin:
1 1 1

2.
I.

Renovacin y/o Postulacin a Beneficios (perodo acadmico 2012):

Beneficios USM Beca de alimentacin USM Beca de residencia USM Beca alumnos padres USM POSTULA RENUEVA

II.

Renovacin de Beneficios MINEDUC Fondo Solidario de Crdito Universitario. Beca Bicentenario. Beca Juan Gmez Millas (Nacionales/Extranjeros). Beca Hijos de Profesionales de la Educacin. Beca de Excelencia Acadmica. Beca de Arancel Chaiten. Beca Puntaje Nacional. Beca Nuevo Milenio. Beca Titular Valech. Beca Rettig. Beca Traspaso Valech.

Cdigos que se debern utilizar para completar los respectivos campos:

Previsin Social 1. AFP. 2. CAPREDENA. 3. DIPRECA. 4. INP (Caja E.E. Part., pblicos, Municipios, etc.). 5. Otra previsin. 6. Sin previsin. Previsin Salud: 1. FONASA. 2. Institucional (FF.AA., Carabineros, etc.). 3. ISAPRE. 4. Otros seguros de salud. 5. Sin previsin. Lugar de procedencia: 1. En la comuna. 2. Fuera de la comuna (+ de 1 hora de traslado). 3. Fuera de la provincia. 4. Fuera de la regin.

Estado Civil: 1. Casado(a). 2. Divorciado(a). 3. Separado(a) legalmente. 4. Separado(a) de hecho. 5. Soltero(a). 6. Viudo(a)

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Formulario Renovacin 2012 Ingreso Manual Relaciones Estudiantiles UTFSM 3. Antecedentes del Grupo Familiar.

Direccin: Comuna: Telfono familiar: Celular familiar: Regin: (Cd. + Nmero) Ej. 12345678.
1

Lugar de procedencia del alumno (con relacin a la ubicacin de su Campus o Sede) I. Situacin Familiar Relacin de los padres :
2

Vivienda utilizada: Alumno vive con :

2

En caso de Otros, especificar relacin con el alumno

II.

Integrantes del grupo familiar

RUT

Nombre
(Paterno, Materno, Nombres)

Fecha de Nacimiento

Estado 2 Civil

Parentesco

Previsin 2 Social

Previsin 2 Salud

Actividad

Jefe de Hogar

Cdigos que se debern utilizar para completar los respectivos campos:

Alumno vive con: 1. Ambos padres. 2. Con el padre. 3. Con la madre. 4. Otros (sin los padres). Relacin de los padres: Estado Civil: Jefe de 1. Casados. 1. Casado(a). Hogar: 2. Convivientes. 2. Divorciado(a). 1. S. 3. Fallecidos (ambos). 3. Separado(a) legalmente. 2. No. (Identificar 4. Madre viuda. 4. Separado(a) de hecho. slo un 5. Nunca se casaron, ni son convivientes. 5. Soltero(a). integrante 6. Padre viudo. 6. Viudo(a) como Jefe de 7. Separados de hecho. Hogar). 8. Separados legalmente o divorciados. Actividad: 1. Trabajador Dependiente o Pensionado con Renta Fija y/o Variable. 2. Trabajador y/o Profesional Independiente. 3. Comerciante o socio de Empresa Comercial Industrial o Constructora. 4. Sostenedor de Establecimiento Educacional. 5. Transportista de carga y pasajeros. 6. Empresario Agrcola. 7. Rentista de bienes races no agrcolas o de capitales mobiliarios. 8. Persona dedicada a dos o ms actividades de las indicadas en los Cdigos 01 a 07. 9. Persona mayor de 18 y menor de 65 aos, sin ocupacin ni ingresos y que NO est imposibilitada de trabajar. 10. Cesante. Persona desvinculada de un trabajo remunerado por contrato u honorarios. 11. Mayor de 65 aos, sin pensin ni otros ingresos. 12. Invlido, menor de 65 aos, sin pensin ni otros ingresos. 13. Duea de casa, sin actividad remunerada. 14. Estudiante de Enseanza Bsica o Media, o menores en edad preescolar. 15. Estudiantes de Educacin Superior, de Escuelas Matrices de las Fuerzas Armadas y de Orden o de Preuniversitarios.

Vivienda utilizada: 1. Arrendada. 2. Cedida al grupo familiar o en usufructo. 3. Habitada como allegado. 4. Vivienda propia pagada. 5. Vivienda propia en pago. Parentesco: 1. Padre 2. Padrastro 3. Madre 4. Madrastra 5. Hermano(a) o Hermanastro(a) 6. Hijo(a) 7. Cnyuge 8. Abuelo(a) 9. To(a) 10. Primo(a) 11. Sobrino(a) 12. Suegro(a) 13. Cuado(a) 14. Sin vnculo familiar.

Previsin Social 1. AFP. 2. CAPREDENA. 3. DIPRECA. 4. INP (Caja E.E. Part., pblicos, Municipios, etc.). 5. Otra previsin. 6. Sin previsin. Previsin Salud: 1. FONASA. 2. Institucional (FF.AA., Carabineros, etc.). 3. ISAPRE. 4. Otros seguros de salud. 5. Sin previsin.

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III. Ingresos familiares:
JUNIO 2011 ($) JULIO 2011 ($) AGOSTO 2011 ($) INTEGRANTE 2: Sueldos, Jubilaciones y/o Pensiones Total Haberes AFP Salud Impuestos Seguro Cesanta Honorarios Monto Bruto Retencin 10% Arriendo Bienes Races/ Vehculos Intereses Mobiliarios Retiros / dividendos por Acciones Pensiones Alimenticias Recibidas Otros tipos de Ingresos Pensiones Asistenciales Aportes de Parientes Egresos: Pensiones Alimenticias Pagadas JUNIO 2011 ($) JULIO 2011 ($) AGOSTO 2011 ($) JUNIO 2011 ($) JULIO 2011 ($) AGOSTO 2011 ($) JUNIO 2011 ($) JULIO 2011 ($) AGOSTO 2011 ($)

INTEGRANTE 1: Sueldos, Jubilaciones y/o Pensiones Total Haberes AFP Salud Impuestos Seguro Cesanta Honorarios Monto Bruto Retencin 10% Arriendo Bienes Races/ Vehculos Intereses Mobiliarios Retiros / dividendos por Acciones Pensiones Alimenticias Recibidas Otros tipos de Ingresos Pensiones Asistenciales Aportes de Parientes Egresos: Pensiones Alimenticias Pagadas

INTEGRANTE 3: Sueldos, Jubilaciones y/o Pensiones Total Haberes AFP Salud Impuestos Seguro Cesanta Honorarios Monto Bruto Retencin 10% Arriendo Bienes Races/ Vehculos Intereses Mobiliarios Retiros / dividendos por Acciones Pensiones Alimenticias Recibidas Otros tipos de Ingresos Pensiones Asistenciales Aportes de Parientes Egresos: Pensiones Alimenticias Pagadas

INTEGRANTE 4: Sueldos, Jubilaciones y/o Pensiones Total Haberes AFP Salud Impuestos Seguro Cesanta Honorarios Monto Bruto Retencin 10% Arriendo Bienes Races/ Vehculos Intereses Mobiliarios Retiros / dividendos por Acciones Pensiones Alimenticias Recibidas Otros tipos de Ingresos Pensiones Asistenciales Aportes de Parientes Egresos: Pensiones Alimenticias Pagadas

INTEGRANTE 5: Sueldos, Jubilaciones y/o Pensiones Total Haberes AFP Salud Impuestos Seguro Cesanta Honorarios Monto Bruto Retencin 10% Arriendo Bienes Races/ Vehculos Intereses Mobiliarios Retiros / dividendos por Acciones Pensiones Alimenticias Recibidas Otros tipos de Ingresos Pensiones Asistenciales Aportes de Parientes Egresos: Pensiones Alimenticias Pagadas

JUNIO 2011 ($)

JULIO 2011 ($)

AGOSTO 2011 ($)

INTEGRANTE 6: Sueldos, Jubilaciones y/o Pensiones Total Haberes AFP Salud Impuestos Seguro Cesanta Honorarios Monto Bruto Retencin 10% Arriendo Bienes Races/ Vehculos Intereses Mobiliarios Retiros / dividendos por Acciones Pensiones Alimenticias Recibidas Otros tipos de Ingresos Pensiones Asistenciales Aportes de Parientes Egresos: Pensiones Alimenticias Pagadas

JUNIO 2011 ($)

JULIO 2011 ($)

AGOSTO 2011 ($)

* En el caso de hijos(as) con los cuales no vives, pero aportas econmicamente a su mantencin, debes declarar dicha ayuda entregada en el tem Pensiones Alimenticias Pagadas.

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IV.

Ingresos Inestables En caso de que los ingresos del grupo familiar provengan de actividades independientes sin giro comercial, se deber completar tambin: Formulario de Gastos Mensuales*: a) Gastos Familiares 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Alimentacin tiles de Aseo Arriendo Dividendo Luz Agua Combustible Telfono Tv Cable Pago mensual: Pago mensual: Pago mensual: Pago mensual: Pago mensual: Pago mensual: Pago mensual: Pago mensual: Pago mensual: Pago mensual: Pago mensual: Pago mensual: Pago mensual: Pago mensual: Pago mensual:

10. Internet 11. Movilizacin 12. Educacin (mensualidades) 13. Crditos de Consumo (casas comerciales) 14. Vestuario y Adquisiciones 15. Salud (tratamientos y medicamentos) b) Endeudamiento 1. 2. a) Tarjetas Crdito b) Financieras Monto deuda: Monto deuda: Monto deuda:

Pago Mensual: Pago Mensual: Pago Mensual:

3. c) Bancos c) Otros Gastos

* Se debern adjuntar tambin boletas y comprobantes que acrediten el nivel de gasto del mes de Agosto de 2011.

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Formulario Renovacin 2012 Ingreso Manual Relaciones Estudiantiles UTFSM 4. Bienes del Grupo Familiar.
Bienes Raices:

Para conocer el avalo fiscal e informacin adicional del bien raz debes revisar https://zeus.sii.cl/avalu/br/brh110.htm.
RUT ROL Avalo Fiscal Estado Propiedad
3

Destino Propiedad

Vehculos:

Para conocer el avalo fiscal e informacin adicional de vehculos livianos debes www.sii.cl/avalu/tv/tv_liv_inp2011.htm. Para vehculos pesados ver www.sii.cl/avalu/tv/tv_pes_inp2011.htm.
RUT Patente Avalo Fiscal Uso
3

revisar

5. Situaciones especiales que afectan al alumno(a)

I. Discapacidad Presenta discapacidad? Si Tipo de discapacidad: Auditiva Porcentaje de discapacidad II. Hijos que no viven con el Alumno: No Fsica % Squica/Mental Visual

Los hijos que NO viven con el alumno, NO forman parte de su grupo familiar. Sin embargo, si realizas algn aporte para su mantencin debes declararlo en la seccin: INGRESOS -> Pensiones Alimenticias Pagadas.
RUT Fecha de Nacimiento Aporta a su mantencin

Si Si Si

No No No

Cdigos que se debern utilizar para completar los respectivos campos:

Estado de la propiedad: 1. Propiedad pagada. 2. Propiedad en pago. Destino de la propiedad: 1. Uso comercial (arrendada /produccin agrcola / etc.). 2. Cedida o en usufructo a terceros. 3. Habitada por grupo familiar. 4. Sin Uso.

Uso vehculos: 1. Comercial. 2. No vigente (sin uso o vendido, sin oficializar en Registro Civil). 3. Particular.

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III. Presenta embarazo? (pregunta dirigida slo a alumnas)

Si No En caso que la respuesta sea Si, indicar nmero de meses de embarazo: ____________

6. Situaciones especiales del grupo familiar En el caso de preguntas donde existan 2 o ms alternativas aplicables a la realidad del grupo familiar, marcar aquella que posea un mayor impacto en l.
I. Cesanta del sostenedor (evento ocurrido durante el ltimo ao y que persiste a la fecha). Si. II. Conflictos Familiares. Ninguna de las anteriores. Discapacidad de algn familiar. Trastorno de salud mental. Problema legal. Violencia intrafamiliar. Alcoholismo o drogadiccin (miembro del grupo familiar). Breve descripcin: No.

III.

Familias con Endeudamiento de Arrastre. No. Morosidad por capital de trabajo (mquinas, vehculos de trabajo, etc.). Morosidad por crdito hipotecario (vivienda que habita la familia). Morosidad en sistema Educacin Superior - Hijo.

IV.

Hermanos u otro integrante del ncleo familiar en Educacin. (No incluye al alumno). Ninguna de las anteriores. En Educacin Superior fuera de su lugar de residencia. En Educacin Superior en su lugar de residencia. En Educacin Media. En Educacin Bsica. En Educacin Pre-Bsica. Indicar Gasto Mensual: Indicar Gasto Mensual:

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V. Salud Familiar: Enfermedad crnica o catastrfica de alto costo, no cubierta por el AUGE. (Para referencia ver www.minsal.gob.cl/portal/url/page/minsalcl/g_gesauge/guias.html). No. Aqueja al alumno. Indique el nombre de la enfermedad Afecta al jefe de hogar. Afecta a otro miembro del grupo familiar. Gasto Promedio Mensual

VI.

Observaciones

RECORDATORIO
La entrega de documentacin es exclusiva responsabilidad del postulante o renovante. El incumplimiento de los requisitos de entrega invlida la postulacin y/o renovacin a beneficios para el ao 2012. La Universidad est facultada para verificar la informacin proporcionada por sus alumnos, pudiendo utilizarse los siguientes mecanismos: Verificacin de domicilio. Visitas domiciliarias. Validacin y/o verificacin de la informacin con los organismos pertinentes. En caso de requerirse mayores antecedentes, el alumno podr ser citado a entrevista OBLIGATORIA con su Asistente Social. De no concurrir se entender que renuncia a la renovacin de sus beneficios para el perodo acadmico 2012.

DECLARACIN:
Declaro estar informado de: 1) Las condiciones establecidas por el MINEDUC y por la institucin de Ed. Superior a la cual estoy solicitando beneficios econmicos para el ao 2012. 2) Es responsabilidad del postulante y/o renovantes de cumplir oportunamente con los requisitos acadmicos exigidos en l proceso de renovacin, esto es: Poseer el avance acadmico mnimo exigido por los respectivos beneficios. Solucionar situaciones acadmicas pendientes. Lo anterior, de no encontrarse regularizado al 9 de Abril de 2012 puede derivar en la prdida definitiva del beneficio MINEDUC. 3) Es exclusiva responsabilidad del postulante y/o renovante: Cualquier error u omisin en los antecedentes solicitados (lo cual puede ser causal de no otorgamiento del beneficio). La entrega de documentacin de respaldo. Si se comprueba que un postulante o renovante ha faltado a la verdad al entregar los antecedentes para acreditar su condicin socio-econmica, perder el o los beneficios que se le hayan otorgado (USM o MINEDUC), as como el derecho a obtener cualquier ayuda estudiantil para cursar una carrera.

______________________ Firma del postulante y/o renovante

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