Centro de Informacin de Medicamentos. Servicio de Farmacia.

INFORME A LA COMISIN DE FARMACIA Y TERAPUTICA (08/06/2009)

CARBETOCINA
Datos del solicitante Dr. xxx del Servicio de Ginecologa solicita la inclusin de Carbetocina para la prevencin de la hemorragia postparto precoz (HPP) en mujeres sometidas a cesrea que presenten al menos uno de los siguientes factores de riesgo para HPP: polihidramnios moderado/grave, gestacin mltiple, macrosoma fetal, RPM prolongada (>48horas), placenta previa, trabajo de parto prolongado (>12horas), coagulopatas, corioamnionitis, DPPNI, cesrea iterativa. Datos del medicamento

DCI: CARBETOCINA Grupo teraputico: H01BB03 Oxitocina y anlogos Forma farmacutica: solucin para inyeccin. Composicin cualitativa y cuantitativa: Carbetocina 100 microgramos/ml Actividad oxitcica: aproximadamente 50 UI de oxitocina/ampolla Va de administracin: Intravenosa Presentaciones comerciales:

Cdigo Nacional 658634

Nombre comercial DURATOBAL

Dosificacin 100 MCG

Laboratorio FERRING

PVL + IVA 156

Farmacologa administracin Accin farmacolgica: Agonista de oxitocina de accin prolongada, se une selectivamente a receptores de oxitocina en el msculo liso del tero, estimula las es rpido, obtenindose una

contraccin firme a los dos minutos. Farmacocintica: La carbetocina muestra una eliminacin bifsica despus de la administracin intravenosa con farmacocinticas lineales en el intervalo de dosis de 400 a 800 microgramos. La semivida de eliminacin terminal es aproximadamente de 40 minutos. El aclaramiento renal de la molcula sin modificar es bajo, <1% de la dosis inyectada se excreta sin cambios por el rin.
1

contracciones rtmicas, aumenta la frecuencia de contracciones existentes, y aumenta el tono de la musculatura. En el tero postparto, es capaz de incrementar el ndice y la fuerza de las

contracciones espontneas uterinas. El inicio de la contraccin uterina despus de la

CIM. Servicio de Farmacia. Complejo Hospitalario de Albacete.

Indicaciones clnicas: Prevencin de la atona uterina tras el parto por cesrea bajo anestesia epidural o espinal. Posologa: Se deber administrar 1 ml (100 microgramos) slo despus del parto mediante cesrea, no debe administrarse ms dosis de carbetocina. Esta dosis es suficiente para mantener la contraccin uterina adecuada que previene la atona uterina y el sangrado excesivo,

dolor de cabeza para prevenir convulsiones y coma. Deber usarse con precaucin cuando exista migraa, asma, y enfermedades cardiovasculares o algn estado en el cual una adicin rpida de agua extracelular puede producir riesgo para un sistema ya sobrecargado. Interacciones Ya que carbetocina est relacionada

estructuralmente con la oxitocina, no pueden excluirse la existencia de interacciones conocidas que se asocian con oxitocina:

comparable con una infusin de oxitocina durante varias horas. NORMAS PARA LA CORRECTA

- Se han comunicado casos de hipertensin grave cuando se administr oxitocina 3 a 4 horas tras la administracin profilctica de un vasoconstrictor junto con anestesia de bloqueo caudal. - Cuando se combina con alcaloides ergticos, como metilergometrina, oxitocina y carbetocina pueden mejorar la presin sangunea reforzando el efecto de estos agentes. Si se administran oxitocina o metilergometrina tras carbetocina puede haber un riesgo de exposicin acumulativa. - Se ha demostrado que las prostaglandinas potencian el efecto de la oxitocina, por lo que es posible que pueda ocurrir tambin con

ADMINISTRACIN: Carbetocina debe administrarse lo ms rpido posible tras la extraccin del nio, preferiblemente antes de extraer la placenta. Precauciones No se debe utilizar carbetocina en cualquier fase anterior a la extraccin de nio ya que su actividad uterotnica persiste durante varias horas despus de una inyeccin nica en bolo. Este aspecto es el que marca la diferencia con la oxitocina ya que despus de la interrupcin de una perfusin de oxitocina se observa una rpida reduccin del efecto observado. En caso de hipotona o atona uterina

carbetocina. Por tanto, no se recomienda la administracin conjunta de prostaglandinas y carbetocina, si la son paciente administrados deber ser

persistente y el consecuente sangrado excesivo, se deber considerar la terapia adicional con oxitocina y/o ergometrina. No hay datos de dosis adicionales de carbetocina o del uso de

concomitantemente,

cuidadosamente monitorizada. - Algunos anestsicos inhalados, tales como halotano y ciclopropano pueden reforzar el efecto hipotensivo y debilitar el efecto de carbetocina en tero. Se han comunicado arritmias durante el uso concomitante con oxitocina.

carbetocina tras la atona uterina persistente despus de la administracin de oxitocina. Estudios en animales han demostrado que la carbetocina posee cierta actividad antidiurtica (actividad vasopresina < 0.025 UI/ampolla) y por lo tanto no puede descartarse una posible hiponatremia, concretamente en pacientes que adems recibieron grandes volmenes de fluidos intravenosos. Se deber observar la aparicin de los primeros signos de somnolencia, apata y
CIM. Servicio de Farmacia. Complejo Hospitalario de Albacete.

Evaluacin de la eficacia Existen dos revisiones sistemticas: -Su LL et al, Oxytocin agonist for preventing postpartum haemorrhage. Cochrane Database 2007. Esta revisin sistemtica pretende dar respuesta a si el manejo de la hemorragia postparto (HPP) es mejor con oxitocina o sus anlogos, fundamentalmente carbetocina, ya que sintometrina es ms efectiva pero tiene ms efectos adversos. que Se incluyeron ensayos agonistas de empleo de los mismos en el grupo de carbetocina. No obstante, en los 2 ensayos la dosis de carbetocina fue la misma, 100 mcg, mientras la de oxitocina fue de 5 unidades en infusin de 8 horas en el estudio de Dansereau y de 32.5 unidades en infusin de 16h en el de Boucher 1998. En el estudio de Dansereau 1999 tambin se evalu la necesidad de masaje uterino, encontrando menor necesidad en el grupo tratado con carbetocina (RR=0.38,

randomizados

comparasen

(carbetocina) con otro agente uterotnico o con placebo o no tratamiento para la prevencin de HPP. Se incluyeron 4 estudios (1037 mujeres), en 3 se compara carbetocina con oxitocina (Boucher 1998, Boucher 2004 y Dansereau 1999) y uno con placebo (Barton 1996). De los comparativos entre oxitocina y carbetocina, 2 de ellos fueron en parto con cesrea (Boucher 1998 y Dansereau 1999). Resultados: Los estudios comparativos de carbetocina vs oxitocina en parto por cesrea se analizaron conjuntamente. En la variable principal de la hemorragia postparto mostraron un riesgo similar entre ambos grupos (RR=0.71;

IC95%=0.18-0.80). En cuanto a seguridad, los resultados fueron similares. - Peters NC et al, Carbetocin for the prevention of postpartum hemorrhage: a systematic review. Obstet Gynecol Surv 2009. El objetivo de esta revisin fue evaluar la eficacia y seguridad de carbetocina en la prevencin de HPP. Algunos de los resultados que se comparararon fueron prdida de sangre, tono uterino, niveles de hemoglobina/hematocrito antes del parto

comparado con 24 48 horas postparto, necesidad de terapia uterotnica adicional y/o masaje uterino y efectos adversos. Los estudios encontrados fueron difcilmente comparables por la heterogeneidad entre diseos y variables medidas. Concluye que carbetocina

IC95%=0.14-3.53). Tampoco hubo diferencias estadsticamente significativas en la prdida de sangre/cambio en el hematocrito, aunque

numricamente fuese mejor para carbetocina, pero con un IC95% tan amplio que no puede concluirse nada. En la variable de empleo posterior de

probablemente es tan efectiva como oxitocina o sintometrina en el manejo profilctico del tercer periodo del trabajo de parto, y que tiene un perfil de seguridad similar a oxitocina (tratamiento profilctico estandar actual).

uterotnicos, se constat una necesidad menor

CIM. Servicio de Farmacia. Complejo Hospitalario de Albacete.

Evaluacin de la seguridad Reacciones Adversas

Las

reacciones

adversas

observadas

con

carbetocina durante los ensayos clnicos fueron del mismo tipo y frecuencia que las observadas con oxitocina cuando se administra despus de una cesrea bajo anestesia espinal o epidural:

Evaluacin econmica
En la siguiente tabla se muestra el coste por tratamiento de los frmacos incluidos en la gua farmacoteraputica del hospital para la hemorragia obsttrica, junto con la alternativa que se propone.

Carbetocina Presentacin Precio Unitario (PVL+IVA) Posologa (mxima) Coste tratamiento Coste incremental E/5 amp (100mcg/1ml) 31.20 1 ampolla 31.20 29.48

Oxitocina E/50 amp (10UI / 1ml)

Metilergometrina E/50 amp (0.2mg / 1ml)

0.43 40 UI 1.72 Terapia de referencia

0.26 0.2 mg/6h 1.04

El coste es unas 18 veces el de la terapia de referencia (oxitocina). Segn el nmero de pacientes al ao previsto por el solicitante (175), el impacto anual estar alrededor de 5.200.

Conclusiones
postparto, no se han puesto de manifiesto -Carbetocina es un anlogo de la oxitocina indicado en la prevencin de la atona uterina tras el parto por cesrea bajo anestesia epidural o espinal. Supone una administracin ms cmoda al ser una dosis nica en bolo. -La evidencia disponible es escasa para poder extraer conclusiones definitivas. En la variable ms relevante, la prevencin de la hemorragia
CIM. Servicio de Farmacia. Complejo Hospitalario de Albacete.

diferencias entre los tratamientos. En cuanto al uso de agentes uterotnicos adicionales o

masaje, estos s seran inferiores en el brazo de carbetocina. En cualquier caso se necesitaran estudios con ms pacientes para poder concluir definitivamente. -La revisin sistemtica de la Cochrane concluye que con la carencia de evidencia clara existente,
4

la decisin de empleo de un frmaco u otro depender de otros factores como el coste, por lo que no estara de entrada justificado el empleo de carbetocina como frmaco de primera lnea en todas las situaciones. Deberan valorarse

-El coste de carbetocina frente a la alternativa disponible es 18 veces el precio de sta, aunque no parece que la evidencia refleje una ventaja en eficacia y seguridad del mismo ndice.

situaciones especficas para su uso.

Bibliografa 1. Ficha tcnica de Duratobal. 2. Peters N, Duvekot J. Carbetocin for the

prevention of postpartum hemorrhage: a systematic review.

3. Su LL, Chong YS, Samuel M. Oxytocin

agonist for preventing postpartum haemorrhage. Cochrane Database Syst Rev 2007.

4. Borruto F,

Treisser A, Comparetto C.

Utilization of carbetocin for prevention of postpartum hemorrhage after caesarean section: a randomized clinical trial. Arch Gynecol Obstet 2009.

5. Carbetocina. Informe de la Comisin de

Farmacia y Teraputica. Hospital Universitario Reina Sofa. Febrero 2009. Disponible: http://genesis.sefh.es.

CIM. Servicio de Farmacia. Complejo Hospitalario de Albacete.