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EXAME GERAL QUANTITATIVO Presso arterial Medida indireta da onda de presso que se propaga atravs da rvore arterial, em decorrncia

das contraes cardacas. Padronizao para a medida da PA: Diagnstico no feito por medida isolada; Valores elevados devem ser confirmados em consultas subseqentes, exceto quando a presso for maior que 210 para a sistlica e/ou maior que 120 mmHg para a diastlica; Paciente sentado com o brao na altura do corao ou deitado com o brao apoiado; Medida feita aps 5 minutos de descanso; Presso sistlica: incio do som (fase I), presso diastlica: fim do som (fase V); Fazer 2 medidas com intervalos de 2 minutos, ou mais caso elas diferirem em mais de 5 mmHg; Sons de Korotkoff I: incio do batimento audvel na artria braquial (presso sistlica) II: pausa (GAP), ausculta de um perodo de silncio III: reincio dos batimentos aps a pausa IV: alterao da intensidade do batimento V: batimento deixa de ser audvel Valores obtidos: de 2 em 2 mmHg Classificao da PA
categoria ideal normal normal-alta hipertenso I hipertenso II hipertenso III sistlica <120 <130 130-139 140-159 160-179 >179 diastlica <80 <85 85-89 90-99 100-109 >109 recomendao reavaliar em 2 anos reavaliar em 1 ano confirmar em 2 meses avaliar ou encaminhar em 1 ms avaliar ou encaminhar imediatamente

Presso baixa: algumas pessoas possuem PA de 90x60, valor normal para elas, com queixa de fraqueza e outros sintomas inespecficos. Modificaes no estilo de vida: perda de peso, diminuio na ingesto de lcool, gorduras e sal, exerccios aerbicos dirios, parar de fumar, ingerir quantidade adequada de potssio, magnsio e clcio. Pulso Normalmente aferido na artria radial Valores normais: 60 a 100 bpm Avaliar se: rtmico/arrtmico, cheio/ fino ICC, hipertiroidismo, estados febris: pulso Hipotiroidismo, bradiarritmias, atletas (normal): pulso Freqncia respiratria Normal: 12 a 16 incurses diafragmticas por minuto Pneumonia, embolia pulmonar, estados febris: FR Hipotiroidismo, bronquite crnica: FR Temperatura Termmetro em contato com a pele durante 3 minutos Valores mximos normais: 37,2 C na axila ou 37,6 C na cavidade oral Hipotermia: abaixo de 35 C (retal) Ritmo circadiano: at 0,5 C durante o dia Relacionada a processos patolgicos ou no (hipertermia habitual) Presente em pacientes com uremia, insuficincia heptica, desnutridos

Peso Diagnstico de obesidade, emagrecimento, ou pacientes com quadro de reteno hdrica, distrbios metablicos, doenas gastrintestinais, neoplasias, infeces graves e politraumas Paciente sem sapatos e com roupas leves Medida em kg, em fraes de 100 gramas Altura Em metros, com 2 casas decimais Paciente sem sapatos e com o queixo no plano horizontal IMC IMC= peso/ altura
classificao IMC abaixo do normal <18,5 18,5normal 24,9 sobrepeso > ou =25 pr-obeso 25-29,9 obeso I 30-34,9 obeso II 35-39,9 obeso III >39,9 risco e comorbidade baixo mdio aumentado moderado grave muito grave

Circunferncias RCQ Cintura: menor circunferncia entre o gradeado costal e a cicatriz umbilical; normal at 98 cm para homens e 85 cm para mulheres Quadril: trocnteres femorais Valores normais: at 0,95 para homens e at 0,85 para mulheres

EXAME GERAL QUALITATIVO Avaliao do estado do paciente BEG: paciente calmo, sem sinais de doenas graves presentes REG: com alguma alterao observao, sugestiva de alguma alterao da normalidade MEG: doenas debilitantes com alguma alterao da normalidade Avaliao do grau de palidez Um dos sinais mais freqentemente associados anemia Difcil de ser avaliada em pacientes com pele escura Observar mucosa palpebral das conjuntivas, mucosa oral, face, leito ungueal e palma das mos Descoramento: de + a 4+ Hipxia crnica: policitemia eritrcitos, com mucosa muito corada Mixedema: palidez sem anemia Anemia leve: sem palidez Avaliao da presena de ictercia Observar pele, esclertica, freio da lngua Esclertica: local mais sensvel pela alta concentrao de elastina, que possui alta afinidade pela bilirrubina Ictercia: de + a 4+ Hiperbetacarotenemia: betacaroteno, tom alaranjado, poupa freio e esclertica Hipotiroidismo: alterao no metabolismo do betacaroteno

Avaliao da presena de cianose Colorao azulada da pele e mucosas quando h Hb reduzida Observar lbios, leito ungueal, pavilho auricular e eminncias malares Cianose: + a 4+ Avaliao do padro respiratrio Dispnia: sensao de dificuldade para respirar De + a 4+ Tiragem subcostal, supraclavicular e intercostal Padro respiratrio irregular Leso cerebral, ICC Taquipnia: FR com superficializao dos movimentos respiratrios Avaliao do estado de hidratao Umidade das mucosas e turgor da pele Palpao da fontanela em crianas pequenas Difcil avaliao no idoso: alteraes sem desidratao Sinais: fraqueza muscular, confuso mental, dificuldade na fala, prostrao e retrao do globo ocular Desidratao: de + a 4+

EMAGRECIMENTO Consumo energtico = ingesto de alimentos (alternncia apetite-saciedade) Taxa metablica em repouso 60-70% Efeito trmico dos alimentos 5-15% Taxa de atividade fsica 20-30% (modificvel) Emagrecimento: perda de pelo menos 5% do peso corpreo em 6 meses ou de 10% no ltimo ano. Perdas de 5 a 10% so bem toleradas. Perdas maiores desnutrio Alteraes: DC, funo pulmonar, perda das vilosidades, massa heptica, imunidade celular e humoral. Causas ingesto calrica: neoplasias, insuficincia cardaca, doena pulmonar crnica, insuficincia renal, colagenoses, doenas endcrinas/metablicas, doenas psiquitricas anorexia: causas orgnicas e psiquitricas limitao no idoso: 9 d (desnutrio, disgeusia, disfagia, diarria, doena, depresso, demncia, disfuno (fatores socioeconmicos), drogas Exames Hemograma completo, VHS, glicemia, funo renal, enzimas hepticas, eletrlitos, TSH, HIV, RX trax, USG abdome, rastreamento de neoplasias (mamografia, Papanicolaou, PSA, alfafetoprotena)

OBESIDADE reserva lipdica no tecido adiposo Diferenas: sexo, idade, padro de distribuio (regio abdominal/ gltea) Definies Quantidade de gordura corprea: > 25% para homens e > 30% para mulheres Peso relativo >120% do desejvel (peso/ peso padronizado por altura) IMC >25 kg/m Espessura das pregas cutneas RCQ >0,8 para mulheres ou > 0,9 para homens

RAG (andride ginecide): >1 para homens e >0,85 para mulheres (obesos abdominais); <0.85 para homens e < 0,75 para mulheres (obesos glteos)

Etiopatogenia Oferta calrica: hipotlamo centros de fome e saciedade (glicemia, insulinemia levam saciedade) Leptina: regulao do tecido adiposo Secreo resposta ao aumento de massa gordurosa secreo em obesos e em mulheres em relao aos homens Fatores genticos: 80% de chance de a pessoa ser obesa quando seus pais so obesos, 40% quando um deles obeso e 10% quando nenhum deles obeso Gasto energtico TMB diminui com a idade e varia com a gentica Termognese: metabolism oem repouso em resposta a estmulo Atividade fsica Avaliao clnica IMC Distribuio regional de gordura Riscos: doena cardiovascular, DM, HAS, hiperlipidemia Fatores etiolgicos: endcrinos, genticos Doenas hipotalmicas (hiperfagia) ou hipofisrias (GH) Doena adrenal (Cushing) Hipotiroidismo Sndrome dos ovrios policsticos Doenas pancreticas Histria diettica: hiperfagia, n de refeies e composio Nvel de atividade fsica Uso de medicamentos: tricclicos, corticides Tabagismo ( peso aps cessao do hbito) Causas psicolgicas Manifestaes e complicaes HAS/ DM: 3x maior em obesos DCV: volemia, P enchimento, VDF DC risco para ICC e morte sbita Dislipidemia: HDL e triglicrides Disfunes respiratrias: sndrome de Pickwick ( capacidade do CR de responder hipercapnia apnia noturna) Doenas do aparelho digestivo: clculos biliares, colecistite Distrbio da circulao venosa: vv varicosas, estase venosa, edema/ tromboembolismo Cncer Osteoartrose

ANEMIA Eritrcitos: transporte de oxignio; vida mdia de 120 dias, produzidas na medula Eritropoiese: quando h Hb, h produo de eritropoietina pelos rins proliferao de precursores eritrocitrios na medula proliferao de eritrcitos Funes da medula ssea e dos rins devem estar normais para que ocorra eritropoiese adequada Anemia: Homens: Ht< 41% e Hb< 13,5 g/dl Mulheres: Ht< 37% e Hb< 12 g/dl Manifestao de uma doena subjacente no diagnstico final

Mtodo de exame clnico pouco sensvel Dados inespecficos da anamnese: cansao, incapacidade de fazer atividade fsica Achados laboratoriais Sinais e sintomas Quadro clnico varivel: de assintomtico a choque hipovolmico Hipxia e viscosidade sangunea: palidez, anorexia, nuseas, irritabilidade, cefalia, tontura, insnia, taquicardia, dispnia de esforo, angina, etc Sintomas causados por capacidade de transporte de oxignio, alterao da volemia, fatores associados doena de base Dependem da rapidez com que surgem, da gravidade e da idade do paciente, da integridade dos mecanismos compensatrios dos sistemas cardiovascular e respiratrio Anamnese Incio dos sintomas, data do diagnstico, doenas prvias, AF, transfuses, nutrio, hbito intestinal e diurese, ingesto de lcool e outras drogas, presena de sangramento Uso de sulfato ferroso, cido flico ou vitamina B12 Exame clnico Perda de mais de 30% da volemia: no h compensao por mecanism ode venoespasmo >40%: sinais de choque hipovolmico Descoramento de mucosas Palidez em mos (aquecidas e ao nvel do corao) Perda de tnus e elasticidade da pele Unhas brilhantes e quebradias Perda de brilho e afinamento do cabelo Manifestaes cardiovasculares Sopros sistlicos, mais bem auscultados no foco pulmonar e pice (por do fluxo sanguneo e viscosidade) B3 e B4, s vezes Sopros nas aa cartidas e sopros venosos ECG: inverso da onda T, surgimentos das ondas U, mudana na durao do QT Manifestaes neurolgicas Cefalia, vertigem, sncope, sonolncia Manifestaes orais e gastrointestinais Glossite e atrofia das papilas linguais (anemia perniciosa) Leses necrticas ulcerativas na boca e faringe Disfagia Sinais geniturinrios Hematria, proteinria Exames laboratoriais Hemograma Eritrcito, Hb, plaquetas e leuccitos Ht VCM (volume corpuscular mdio) tamanho do eritrcito HCM (Hb corpuscular mdia) CHCM: [Hb] dentro de cada eritrcito (HCM/ VCM) RDW: amplitude da distribuio dos eritrcitos o 11 a 14% ou menor: populao eritride homognea o >14%: diferena de volume grande anisocitose Reticulcitos: clulas eritrocitrias jovens 0,5 a 1,5%: reflete taxa normal de substituio eritrocitria

: resposta anemia Reticulcitos absolutos% = % reticulcitos x (Ht/45%) (Ht normal) ndice reticulocitrio = reticulcitos absolutos/ durao no sangue Perfil de ferro Ferro srico: 50 a 150 g/dl Capacidade total de ligao de ferro: 250 a 380 g/dl Ferritina srica (estoque): 25 a 100 g/dl para homens, 10 a 125 g/dl para mulheres, 10 a 140 g/dl para crianas Anlise da medula ssea Morfologia celular (mielograma) Diagnstico de celularidade das 3 clulas (bipsia) Outros exames Eletroforese de Hb DHL ( na anemia hemoltica) Bilirrubina Funo renal RX, endoscopia, colonoscopia, USG, cintilografia Abordagem Anemias em conseqncia de: - produo de eritrcitos sntese de Hb, sntese de DNA, precursores medulares, infiltrao na medula ssea - destruio de eritrcitos Sangramento, hemlise, hiperesplenismo, infeco por clostrdio Anemia microctica Ferropriva: deficincia de ferro, gestao, lactao, perdas TGI e ginecolgicas, hemossiderose Microctica ( VCM) e hipocrmica ( HCM) ferritina, capacidade de ligao de ferro, ferro srico RDW Reticulcitos: nl ou Anemia de doena crnica Ferritina nl ou , capacidade de ligao de ferro, ferro srico Talassemias: Hb anormal ou (dependendo da sntese da cadeia) sem , + com Eletroforese de Hb Menor VCM, eritrcitos prximos do nl Anemia macroctica Megaloblstica: B12 e cido flico (alcoolismo, anorexia, idosos) fator intrnseco, absoro, deficincia de transcobalamina II ou de B12 na dieta VCM, reticulcitos, srie eritride DHL e bilirrubina Dosar vitaminas Outras causas: Anemia hemoltica, ps-sangramento, ps-esplenectomia, insuficincia heptica reticulcitos Anemia normoctica: VCM nl Resposta adequada: reticulcitos hemoltica; sem reticulocitose anemia ps sangramento Resposta insuficiente: afetando medula ssea

Hipo/hipertiroidismo, Addison, insuficincia heptica, eritride

CIANOSE Sinal e sintoma: colorao azulada da pele, resultado de quantidade de Hb reduzida ou de pigmentos hemoglobnicos anormais nas reas de perfuso sangunea Fisiopatologia Transporte de oxignio: Hb >> dissolvido no sangue O2 + Hb oxiemoglobina (cor vermelho-brilhante) No capilar, h retirada de O2 desoxiemoglobina (cor azulada) Cianose: capilar, vnulas e arterolas Mecanismos Central O2 arterial; sangue j chega com mais desoxi-Hb no capilar (mais de 5g) Causa mais comum p O2, doenas que ventilao ou oxigenao pulmonar Desvio de sangue no oxigenado da direita para a esquerda no corao (shunt D/E) Perifrica Secundria ao extrao de O2 na periferia ( insaturao do sangue capilar) Generalizada: hipotenso grave Localizada: obstruo arterial/ trombose venosa ( fluxo), exposio ao frio (VC) IC direita: congesto venosa e velocidade do fluxo Mista: associao de central e perifrica funo pulmonar e hipotenso arterial IC esquerda + congesto pulmonar + hipotenso Embolia pulmonar associada hipotenso Pneumonia grave Hb anormal Principalmente meta-Hb (cor marrom) o Confundida com desoxi-Hb Meta-hemoglobinemia Desoxi-Hb (Fe2+) Oxi-Hb (Fe3+): 97% do ferro liberado como O2, 3% liberado como O2 Hb com Fe3+: meta-Hb Mecanismos de defesa contra a meta-Hb NADH citocromo b5 redutase o NADH + cit Fe3+ NAD+ + cit Fe2+ o Cit Fe2+ + HbFe3+ cit Fe3++ Hb Fe2+ NADPH (5% da reduo realizada) o Redutase reduz flavina, que reduz meta-Hb o Sistema ativado com administrao de azul de metileno Mecanismos de formao Mutao formando meta-Hb Deficincia nas vias de reduo Txica, por oxidao de Fe2+ por substncias txicas A cianose detectada quando o nvel chega a 1,5 g/dl Sintomas de intoxicao s aparecem quando h 3,5 6 g/dl Abordagem clnica Quanto maior o nvel de Hb (policitemia), mais provvel ser o desenvolvimento da cianose Diferenciar causa central de causa perifrica

Central: generalizada, desaparece quando h inalao de O2, pele quente, no some em contato com gua quente Perifrica: extremidades (principalmente), frias, no desaparece com inalao de O2, melhora quando em contato com gua quente Elevao do membro ciantico, seguido de abaixamento: Central: cianose desaparece, depois volta Perifrica: cianose demora a reaparecer Diagnstico diferencial Cianose central: causas cardacas e pulmonares Doenas cardacas cianticas: nascimento, primeiras semanas Tetralogia de Fallot: defeito septal ventricular, estenose pulmonar, hipertrofia VD, sopro sistlico em rea pulmonar Estenose pulmonar com ou sem defeito septal Transposio dos grandes vasos: 2 circulaes separadas (pulmonar com sangue oxigenado; sistmica com sangue no oxigenado) Atresia da tricspide Doena de Ebstein: implantao baixa da tricspide (shunt D/E no trio) Pneumonia, fibrose, congesto alterao na oxigenao pulmonar Tumor, bronquite crnica, asma, depresso do CR, paralisia dos mm respiratrios alterao na ventilao pulmonar Perifricas VC por frio Raynaud: vasoespasmo, palidez cianose rubor (comum das doenas do tecido conjuntivo) Obstruo arterial Trombose venosa Hipotenso grave Meta- hemoglobinemia Congnita Txica: benzocana, nitroprussiato, sulfanilamida, nitroglicerina, acetoaminofen Semiotcnica Mucosas oral e conjuntiva, lbios e lngua, ponta dos dedos, lobo da orelha, leito ungueal Cianose: leve, moderada, intensa ou presente/ ausente Exames laboratoriais Dispensveis no diagnstico (geralmente) Necessrios quando: histria/ exame clnico so insuficientes, a causa deve ser melhor estudada Gasometria arterial (PaO2, Sat Hb): normal na perifrica, na central, normal nas meta-hemoglobinemias Dosagem de meta-Hb RX de trax: pneumonia, derrame pleural, pneumotrax ECG: cardiopatia (+ RX de trax + ecocardiograma)

ICTERCIA Cor amarelada da pele, escleras, mucosas e tecidos profundos srico da bilirrubina Sntese e transformao da bilirrubina Formada a partir de porfirinas com ferro, principalmente Hb Restante derivado do metabolismo de protenas com heme (citocromo heptico e mioglobina) 1. Eritrcitos velhos (120 dias): ruptura nos sinusides esplnicos

2. Hb fagocitada pelo sistema retculo-endotelial (macrfagos do fgado clulas de Kupffer -, bao e medula ssea) Hb: 80% de hemcias velhas, restante de hemcias malformadas destrudas 1. Hb: globina e heme Heme: ferro livre (transporte pela transferrina) + porfirina

Conjugao: bilirrubina lipossolvel (livre ou indireta) hidrossolvel (conjugada) BI: barreira hematoenceflica BD: no penetra na membrana celular Deteco da ictercia luz natural Conjuntivas bulbares/ palpebrais, palma das mos, lbios, palato duro, freio lingual Esclera: elastina possui alta afinidade pela bilirrubina Ictercia intensa e crnica: cor esverdeada (bilirrubina oxidada a biliverdina) Diferenciao Mixedema do hipotiroidismo IRC: no cora mucosas, pior em reas expostas alimentos com betacaroteno (folhas escuras, cenoura, abbora, frutas amarelas): regio plantar/ palmar, no cora mucosas Observada quando bilirrubina livre ou conjugada 3x (2mg/dl) Colorao persiste por dias: ligao com tecido conjuntivo dura mais que a ligao albumina srica Urobilina: escurece a urina Diferenciar: laranja (rifampicina, sulfa-salazina), vermelha (hemoglobinria, mioglobinria, porfiria) Sensibilidade, especificidade 70% Caractersticas clnicas Anorexia, mal-estar, astenia leso hepatocelular

volume abdominal ascite, massa, distenso gasosa Atrofia de plos e rgos genitais, equimoses, spiders insuficincia heptica Febre sem dor hepatite por droga Causas de ictercia e sua investigao Nveis sricos de bilirrubina conjugada/ direta Doenas hepticas e do sistema biliar; colria e acolia Hepticas: Colestase fluxo; prurido, urina de coca-cola (colria) Obstruo: clculos (colesterol>> sais biliares), tumores, infeces/ inflamaes Leso do hepatcito posterior colestase ou precoce na hepatite viral Colestase: doenas granulomatosas, drogas, sarcoidose, linfoma, granulomatose de Wegener Bilirrubinria: direta no sangue (urina com espuma amarela) Urobilinognio urinrio: no h na obstruo biliar total indireta Destruio de eritrcitos anmalos na medula ssea Hemlise por: esferocitose, deficincia de G6PD, anemia falciforme, auto-imunidade (neoplasias, lpus, artrite reumatide, hepatite crnica ativa) RN: retardo na expresso de UDP-glucoroniltransferase leite materno (-glucoronidase), medicamentos usados no pr-parto Gilbert: limiar de captao pelo hepatcito; 2 e 3 dcadas de vida Crigler- Najjar I: sem capacidade d conjugao II: conjugao (tratar com fenobarbital) Avaliao da hemlise indireta: excluir presena de hemlise AF,AP, medicao, anemia, esplenomegalia haptoglobina plasmtica, hemoglobinria, hemossiderina na urina, DHL Enzimas canaliculares: na obstruo (FA, gama GT) Enzimas hepatocelulares: TGO (AST), TGP (ALT) TGO>TGP: etilismo TGP>TGO: hepatite viral Funo heptica: albumina, fatores de coagulao Tempo de protrombina (medida da atividade de I/II/V/VII/X): por sntese dos fatores ou por vitamina K (sua administrao melhora ictercia obstrutiva, mas no melhora na disfuno heptica) Exames de imagem USG de abdome: calibre da rvore biliar extra-heptica e massas TC de abodome Colangiografia RM Colangiopancreatografia retrgrada endoscpica Colangiografia trans-heptica percutnea Cintilografia Exames laboratoriais: Sorologia para hepatites virais Nvel srico de ferro, ferritina e transferrina: hemocromatose Ceruloplasmina: para doena de Wilson Ac anti-mitocondrial para cirrose biliar primria Bipsia heptica: para ictercia prolongada e de origem desconhecida Classificao das ictercias Alterao do metabolismo das bilirrubinas com funo heptica preservada

BI: produo, captao hepatocelular, conjugao direta ou mista: Dubin-Johnson, Rotor Doenas hepticas Disfuno hepatocelular aguda ou crnica Doenas hepticas com colestase importante Obstruo de ductos biliares Coledocolitase, doenas dos ductos biliares, compresso extrnseca da rvore biliar

EDEMA no espao intersticial, resultado do balano positivo de Na+ peso corpreo, edema de tecidos perifricos nos mmss e mmii e regio sacral, colees lquidas confinadas (ascite, ICC, derrame pleural) Localizado: restrito a territrio vascular Generalizado: fluido deixa espao vascular Para haver edema, necessrio que haja alterao no equilbrio das foras que regulam as trocas lquidas Fatores: presso de enchimento arterial, alteraes da fora de Starling, das relaes volume/ capacitncia, na avidez renal primria por Na+ Sem mecanismos compensatrios, pequenas alteraes de P, ou Kf levam a transudao de fluidos e edema clinicamente detectvel Pi nl = -6 a 0 mmHg ( volume intersticial Pi: defesa contra edema) fluxo linftico, i (gradiente transcapilar = 12 mmHg), permeabilidade na hipoalbuminemia Edema renal Sndrome nefrtica Proteinria > 3 a 3,5 g/ dia Hipoalbuminemia ( 3g/dl) Hiperlipidemia Falta de presso de enchimento: underfilling protenas Sada de gua intravascular intersticial intravascular: reteno de sal e gua 3 requisitos volume sanguneo e plasmtico Medida de substncias neuro-efetoras reflete ativao Manobras para restabelecer volume palsmtico devem ter resposta natriurtica (na maioria dos pacientes, isso no ocorre porque eles tm defeito primrio na excreo de sal) Volume sanguneo nl ou , PA, renina/aldosterona no , excreo de sdio modesta em resposta infuso de albumina Quadro clnico: edema de face que melhora ao longo do dia, edema de mmii que piora ao longo do dia Sndrome nefrtica Hipertenso, hematria fluxo glomerular ( edema fluxo) carga filtrada de sdio (reteno) Processos inflamatrios (infeco, IC nas auto-imunes, acs diretos): passagem de hemcia de protenas Quadro clnico: edema periorbitrio, ascite, derrame pelural, DC, hipervolemia overflow

Edema cardaco DC, presso de enchimento underfilling SRAA, simptico, VP e endotelina ativados VD e natriurese ativados para contra-regular VC Homeostase da volemia Receptores de baixa presso: reagem ao volume ou P transmural inibem liberao de VP e ativam peptdeos natriurticos Receptores de alta presso: reagem PA ativao SRAA, VP e simptico Quadro clnico: edema gravitacional, congesto pulmonar (decbito dorsal no tolerado cabea elevada para dormir) Edema heptico Mecanismos reguladores extra-renais Cirrose: desbalano das foras de Starling Hipertenso portal e hipoalbuminemia linfa acmulo peritoneal e volume plasmtico Hiptese da VD arterial perifrica VD (por NO) underfilling resposta SRAA/ VP/ simptico Quadro clnico: ascite, enzimas hepticas e tempo de coagulao alterados Mixedema Hipotiroidismo: depsito de mucopolissacrides nas mos, face, plpebras e lngua Linfedema (na maioria das vezes) Quadro clnico; fraqueza, letargia, pele seca e grossa, obesidade; medir TSH e T4L Linfedema Acmulo de lquido intersticial por malformao ou disfuno do sistema linftico Primrio: alteraes congnitas; precoce (mais mulheres, bilateral) ou tardio (mais mulheres, edema unilateral) Secundrio: traumatismo, retirada de linfonodos, neoplasias, processos infecciosos Quadro clnico: edema duro, de difcil compresso Edema alrgico Angioedema/ edema angioneurtico, edema de Quincke Liberao de histamina e outros mediadores Alimentos, medicao, infeco, picada de insetos, produtos sensibilizantes Perguntas-chave Localizao do edema Cardaco: gravitrio, poupa face Renal: gravitrio, acomete face Heptico: ascite Angioedema: localizado, regio peribucal Consistncia Cardaco/ renal: Godet positivo Heptico: pode ter Godet positivo Mixedema/ angioedema/ linfedema: Godet negativo (edema duro)

FEBRE Padro normal (95% das pessoas): 36 C a 37,4 C Temperatura retal: 0,6 C menor Variaes dirias: de 0,5 a 1 C Pico: ~18 h

Mnimo: entre 4 e 6 h Alteraes: ovulao ( 0,6 C), gravidez, perodo ps-prandial, idade

Fisiologia Homeotermia: ~37 C Produo de calor Sntese de ATP interno envolvido na manuteno da integridade funcional e estrutural Contrao da musculatura (trabalho fsico, calafrios) Perda de calor Rerpirao (ar a 37 C ar temperatura ambiente) Variao de fluxo sanguneo cutneo (VD perda) Sudorese Sensores trmicos perifricos e locais informaes para o hipotlamo (manuteno do set point) Tnus vasomotor perifrico Produo de suor Atividade muscular Vias corticais: mudana de comportamento Pirognios endgenos PGE2 AMPc set point Fisiopatologia Pirognios endgenos: IL-1 e , IL-6, IFN, TNF PGE2 Febre e resposta de fase aguda Mialgia, artralgia, sonolncia, anorexia Alteraes nos nveis de protenas plasmticas, insulina, catecolaminas, balano nitrogenado Efeitos anti-inflamatrios: [ferro, zinco], melhora na quimiotaxia e opsonizao Pirognios exgenos Microorganismos, ICs, outras substncias Macrfagos e neutrfilos liberam pirognios endgenos LPS (bacilos Gram negativos) Aspectos clnicos Prejuzos consumo de oxignio, trabalho cardaco, confuso mental em idosos (por demandas metablicas) crises convulsivas, alteraes fetais Mal-estar fsico acuidade mental delrio Causas Infeces: vrus, bactrias, fungos, helmintos, protozorios Neoplasias: renais, pulmonares, linfomas, leucemias, metstases Doenas do colgeno: lpus, artrite reumatide, vasculites Doenas vasculares com ocluso aguda e necrose tecidual Traumatismos com destruio tecidual Doenas metablicas: gota Febre x hipertermia Hipertermia: > 38 C sem pirognio endgeno Choque trmico: esforo fsico intenso em ambiente quente e mido Halotano (anestsico) e pentaclorofenol: desregulao da fosforilao oxidativa ( produo de calor) Neurolpticos: alteraes da temperatura Leses do centro termorregulador hipotalmico

Padres clssicos manh, noite Tuberculose disseminada, febre tifide: intensificao do padro Febre tifide, brucelose, leptospirose: bradicardia com febre Classificao Intermitente: T no incio da noite Remitente: diria, mas no aos nveis normais Alternada: malria (febre no 1 e 3/4 dias), Hodgkin (febre de 3 a 10 dias, com perodos alternados sem febre) Ciclos no so vistos tratamento Avaliao do paciente febril Imunossuprimidos, idosos processos infecciosos graves sem febre Perguntas Viagem recente: malria, febre tifide Drogas/ lcool: hepatite B, AIDS, endocardite, pancreatite Contato com animais: leptospirose, brucelose, toxoplasmose Uso de medicamentos: hipersensibilidade, hepatite medicamentosa Contato com doentes: sarampo, varicela, tuberculose pulmonar Alterao do hbito intestinal: neoplasia do TGI, infeces alimentares Transfuses: AIDS, sfilis, hepatite B e C, Chagas aguda Antecedentes psiquitricos: febre factcia, infeco auto-reduzida /: colagenoses Alteraes Anemia: leucemia, linfoma, neoplasia de TGI Alopecia: sfilis secundria Esplenomegalia: malria, endocardite, linfomas, leucemias, leishmaniose visceral Hepatomegalias: hepatites, abscesso heptico, neoplasia primria, metstases Ictercia: obstruo de vias biliares, hemlise, hepatite Artrites: colagenoses, infeces articulares Sopro cardaco: endocardite, FR aguda Adenomegalias: linfoma, tuberculose, toxoplasmose, mononucleose, AIDS Manchas retinianas: endocardites Manchas necrticas e hemorrgicas em extremidades Exantemas: sarampo, rubola, doena meningoccica Riscos Imunossupressores, linfoma, leucemia, esplenectomia, HIV, valvas cardacas com infeces prvias, idosos, alcoolismo, DM Febre prolongada: febre de origem indeterminada (FOI) T>38,3 C por mais de 3 semanas, sem diagnstico aps 1 semana Causas Abscessos intra-abdominais Infeces do TU Febre por drogas Doenas inflamatrias do TGI Embolia pulmonar FOI clssica: critrios clssicos, mas sem diagnstico em 3 consultas ou 3 dias FOI hospitalar: paciente internado, com 3 dias de febre Infeces por cateteres IV, tromboembolismo pulmonar, infeces virais ps-transfuses, diarria por Clostridium difficile FOI do neutropnico (<500 neutrfilos/ mm): bactrias, fungos, vrus, tromboflebites spticas, infeces perianais FOI no paciente com HIV: >4 semanas (ambulatrio), >3 dias (internados)

Mycobacterium avium, toxoplasmose, citomegalovrus, P. carinii, histoplasmose, linfoma no-Hodgkin

EXAME DO TRAX E PULMES Inspeo esttica Morfologia normal: de acordo com o ngulo de Charpy Trax normolneo =90 Trax longilneo <90 Trax brevilneo >90 Morfologia anormal Esterno: concavidade: trax piriforme/ em peito de pomba/ em quilha de navio Retificao: trax chato raquitismo Inverso da concavidade: trax de sapateiro Vrtebras: escoliose (desvio lateral), lordose ( concavidade lombar), cifose ( concavidade torcica) Arcos costais: trax enfisematoso( dimetro anteroposterior), trax em sino (alargamentos dos arcos costais inferiores em relao aos superiores) Linhas e regies Linhas: hemiclavicular, clavicular/ escapular sup/inf, axilar, vertebral, paravertebral Hemitrax direito/ esquerdo Regio interescapulovertebral Regio infra/supraescapular ngulo de Louis: juno manbrio-esternal (2 EIC) Inspeo dinmica Padro respiratrio FR: n de incurses respiratrias por minuto (nl: 16 a 20 ipm) Apnia: parada dos movimentos repiratrios (obstruo mecnica ou depresso do CR) Eupnia: FR nl e sem dificuldade Taquipnia: FR, com ou sem dispnia - Rpida e superficial, rpida e profunda (acidose: respirao de Kussmaul) Bradipnia: FR Padres caractersticos Cheyne-Stokes: 2 fases apnia e hiperpnia - ICC, intoxicaes Kussmaul: amplitude do movimento respiratrio acidose metablica Atxica/ de Biot: irregularidade (iminncia de parada) TCE, coma, depresso SNC EIC: tiragem: retrao dos EICs retrao inspiratria derrame, pneumotrax Palpao Leses, edema Expansibilidade torcica: volume de ar mobilizado, pela respirao, do segmento pulmonar avaliado Bilateral, simtrica, ou FTV: sensao vibratria (33) Derrame pleural: lquido vibrao FTV Condensaes (pneumonia lobar): vibrao FTV Frmito brnquico: secrees nos brnquios mdios e grandes Frmito pleural: atrito pleural (inflamaes) Percusso Trax: at 5 cm de profundidade Som claro pulmonar: nl Som timpnico: ar no parnquima (enfisema, asma, pneumotrax) Som submacio: densidade (pneumonia, tumores, infarto)

Som macio: lquido entre parnquima e parede derrame Sinal de Signorelli: percusso das apfises espinhosas som macio at 2 cm acima do nvel do derrame Ausculta Normal: som respiratrio sem rudos adventcios Inspirao: som da parte cartilaginosa Expirao: som dos brnquios centrais MV: audvel atravs da parede torcica Som traqueal: na regio ntero-lateral do pescoo Sopro laringotraqueal: na regio interescapulovertebral (em outras regies: condensao) Respirao brnquica: mais suave e menos intensa que o som traqueal (periferia: condensao) Sons adventcios Estertores: ntidos, descontnuos e explosivos Finos: aps remoo sbita de barreira que separa 2 compartimentos -Colapso das vias areas: perda da fora de trao elstica; isolamento da trao elstica por infiltrao da parede das vias areas -Do meio para o fim da inspirao velcro (s vezes h o inspiratrio) Grossos: durao, freqncia de oscilao -Passagem de ar atravs de uma via area rgida que se abre/ fecha repetidamente no ciclo respiratrio Roncos (graves) e sibilos (agudos): contnuos e musicais Sibilos: monofnicos (asma) e polifnicos (fase expiratria) Atrito pleural: processo inflamatrio; superfcie irregular Cornagem: estenose de vias areas superiores (inflamao, tumores, corpos estranhos) audveis sem estetoscpio Sopro tubrio: sopro laringotraqueal (condensao) Sopro pleural: no derrame, na transio/ interface Sopro anfrico: 33 agudo pneumotrax hipertensivo Pectorilquia afnica

Condio ICC

palpao

Nl expansibilidade, derrame Signorelli + pneumonia FVT asma enfisema FTV normal FTV

percusso som claro pulmonar submacia ou macia macia timpanismo timpnica

ausculta MV + sibilos s/ MV, broncofonia, pectorilquia afnica MV ausente, respirao soprosa expirao prolongada MV com expirao prolongada

sons adventcios estertores finos e sibilos nenhum estertores finos e sibilos sibilos expiratrios, roncos e estertores nenhum sinal ou sibilos/ roncos

EXAME DO ABDOME 4 quadrantes: superior D/E, inferior D/E 9 setores: hipocndrio D/E, epigstrio, flanco D/E, mesogstrio ou regio umbilical, fossa ilaca D/E, hipogstrio Realizar com o paciente em decbito dorsal Inspeo Leses, cicatrizes Estrias: vermelhas/ violceas recentes, nacaradas antigas Circulao colateral venosa

Hipertenso portal: fluxo de baixo para cima acima da cicatriz umbilical e de cima para baixo abaixo do umbigo Obstruo da veia cava: fluxo de baixo para cima; presente tambm nos flancos e regio dorsal Alteraes da pele: ictercia, palidez, descamao Sinais de Grey-Turner: manchas equimticas em casos graves de pancreatite aguda (flancos) Sinal de Cullen: descolorao equimtica periumbilical pancreatite aguda 1. Caminho: lig gastro-heptico lig falciforme lig redondo gordura periumbilical Protruso da cicatriz umbilical: ascite, abdome agudo obstrutivo, pneumoperitnio, leo paraltico Retrao: paciente obeso Formatos Plano Globoso: pneumoperitnio, obstruo intestinal, tumores de ovrio, hepatoesplenomegalias volumosas, gravidez Pendular (protruso inferior): ascites volumosas em regresso, puerprio e edemas localizados da parede abdominal Ventre de batrquio ( dos flancos): ascite Avental: grande obesidade (parede cai sobre as coxas) Escavado: grande emagrecimento Movimentos Peristaltismo: visveis em pessoas magras e em situaes patolgicas Respiratrios: inflamao difusa do peritnio (abdome em tbua) Pulsaes: aorta (aneurisma/ magros), VD hipertrofiado H tumoraes/ distase (afastamento) dos mm retos/ hrnias/ abaulamentos localizados? Posies antlgicas Flexo da coxa sobre a bacia: apendicite, inflamao plvica na mulher Paciente imvel: inflamao generalizada do peritnio Agitao: pancreatite aguda Ausculta Motilidade intestinal: RHA (estalidos/ gorgorejos) 5 a 34 por minuto Borborigmo: gorgolejo alto e prolongado ( da motilidade ou do contedo) Diarria , obstruo intestinal e depois , leo paraltico , peritonite varivel Gargarejo: RHA de grossas bolhas Sopros: aorta e aa ilacas predomnio do som sistlico, por estenose e fstulas AV Atrito heptico: inflamao do parnquima heptico Atrito esplnico: inflamao do peritnio adjacente Percusso Timpanismo: nl, + macicez no hipocndrio direito (fgado) Hipertimpanismo: ectasia do estmago, meteorismo, obstruo intestinal, pneumoperitnio Fgado: percutvel a partir do 4/5 EIC 6 a 12 cm 6 ou mais: atrofia ou ptose (enfisema) Sinal de Jobert: timpanismo pleno no hipocndrio direito Sinal de Torres-Homem: dor percusso (provvel abscesso heptico) Submacicez no espao de Traube: esplenomegalia Sinal de Giordano: percusso lombar dolorosa Palpao Avaliar resistncia da parede abdominal

Superficial: at 2 cm Profunda: at 10 cm Hrnias: inguinal, umbilical, epigstrica manobra de Valsalva Fgado: borda inferior sentida na inspirao Referir localizao em relao ao RCD (at 2-3 cm) e ao apndice xifide Espessura fina e consistncia mole Anormalidades: borda romba (arredondada) na congesto, nodular em neoplasias, granulosa na cirrose heptica Bao Palpvel nas esplenomegalias Manobra de Schuster: decbito lateral D com perna flexionada Tumores abdominais Flexo do tronco: tumores cavitrios no palpveis e de parede palpveis Localizao, forma, tamanho, superfcie (lisa (cisto), nodular (neoplasia)), sensibilidade, consistncia (cstica, borrachosa, pastosa (fecaloma), ptrea (neoplasia)), mobilidade (fixo: retroperitoneal), pulsatilidade Aorta:em pacientes magros com parede flcida Pulsaes em massa palpvel? Ver tamanho >5,5 cm: cirurgia Rim: ngulo entre 12 costela e processo transverso das vrtebras lombares Palpao quando Vescula biliar: palpvel em processos patolgicos Sinal de Murphy: sinal da inspirao interrompida ponto formado pela borda lateral do m reto abdominal com o RCD; positivo na colecistite aguda Sinal de Corvoisier-Terrier: vescula palpvel no dolorosa, em paciente ictrico neoplasia da cabea do pncreas ou da ampola de Vater Estmago: distenso patolgica em degrau Sinal do vascolejo/ patinhao: mos nos dois flancos, em movimentos bruscos de vaivm som ~RHA (estase gstrica) Clons: nas regies relacionadas M psoas: sinal para a D: mo sobre o joelho D, com elevao da coxa D contra resistncia, em seguida erguer a coxa contra o quadril dor: inflamao Peritonites: paciente imvel, respirao superficial Sinal de Blumberg ou DB+: dor quando h liberao da P aplicada contra a parede Reconhecimento do rgo-alvo Apendicite aguda: hiperestesia cutnea da regio (ponto de Mac Burney entre 1/3 extern o e 1/3 mdio da linha que une a cicatriz umbilical espinha ilaca ntero-superior) Sinal de Rovsing (compresso da fossa ilaca E): dor referida na fossa ilaca D Inflamao plvica feminina: prenhez ectpica, salpingite aguda perfurada; hiperestesia cutnea e defesa muscular nas fossas ilacas Peritonites localizadas na regio parietoclica D: apendicite aguda, diverticulite do clon D, anexites, doenas de Crohn Peritonites localizadas na regio parietoclica E: diverticulite aguda do clon descendente/ sigmide, anexites Abscessos permeando delgado: difcil diagnstico Processos obstrutivos do delgado: peritonite qumica/ infecciosa

EXAME DO CORAO Anamnese Faixa etria: crianas/adolescentes (cardiopatia congnita, doena reumtica), adultos/ idosos (doenas degenerativas)

sexo feminino: doenas coronarianas na idade frtil, aps a menopausa Negros: predisposio a distrbios de Hb e evoluo maligna da HAS Profisses com maior tenso emocional: maior ocorrncia de doenas degenerativas de HAS Inalante industrial: risco maior de DPOC Local de nascimento e moradia: Chagas AP: HAS, DM e cardiopatia em parentes de 1 grau Sintomas cardinais para doenas cardiovasculares (DCV): dor/ desconforto precordial, dispnia, fadigas, palpitaes, tontura, sncope e edema Ver relao dos sintomas com o exerccio (avaliar reserva miocrdica) Dor precordial Queixa que determina a procura por assistncia mdica Diferenciar angina do peito da dor torcica no cardaca Caracterizar: tipo, intensidade, localizao, irradiao, fatores de melhora e piora, durao, periodicidade, padro de recorrncia e fatores associados, associao de sudorese, nuseas e vmitos Sinal de Levine: gesto de fechar a mo sobre o trax (sugere dor precordial de origem isqumica) Angina de peito: desconforto torcico associado isquemia miocrdica Sufocao, queimao, constrio ou aperto em regio precordial, ou peso na regio retroesternal Dor precordial tpica: esterno ou hemitrax esquerdo, podendo irradiar para a face ulnar do brao esquerdo, dorso, mandbula ou epigstrio; mais difusa que localizada Se o paciente aponta a regio precisamente com o dedo, devemos pensar em dor de origem osteomuscular Desencadeada por esforo fsico ou estresse emocional, ocorrendo mais freqentemente pela manh Frio, refeies em grande quantidade, vivncias com medo, tabagismo: desencadeante Dura de 2 a 10 minutos, podendo chegar a at 15 Angina estvel: desencadeada por esforos de mesma intensidade Angina instvel: mudana sbita dos desencadeantes, esforo menor ou ao repouso (h aqui aumento de risco) IAM: dor mais prolongada e mais intensa, irradiao mais comum, nuseas, sudorese profusa, palidez, mal-estar e astenia intensa Equivalentes anginosos ou isqumicos: no se manifestam como dor Dispnia, nuseas, sensao de empachamento, indigesto ("gases"), tontura e diaforese Dor precordial cardiognica de outra patogenia Hipertenso pulmonar: dilatao do VD ou das aa pulmonares; pode ser idntica angina tpica Pericardite aguda: dor sem relao com esforos, de longa durao, geralmente retroesternal, que piora ao decbito e inspirao, melhora quando o paciente inclina o trax para a frente Se a dor cessa subitamente: derrame pericrdico (porque h diminuio do atrito) Normalmente ocorre aps quadros virais, cardite reumtica, lpus, tuberculose ou neoplasias Disseco artica: dor intensa, lancinante e persistente, com irradiao dorsal e lombar com a progresso Sinais: assimetria de pulsos Dor precordial no cardiognica DRGE: desconforto subesternal ou epigtrico durante a deglutio, dor em queimao com piora em decbito dorsal, ou com a flexo de tronco, melhora com anticidos Espasmo esofageano: melhora com nitratos, dor muito parecida com a dor anginosa lcera pptica, doena biliar, osteoatrose da coluna vertebral, dor psicognica, sndrome da hiperventilao Dor musculoesqueltica: regio bem localizada, pequena, geralmente acompanhada de dor palpao dos msculos intercostais ou articulaes costocondrais, piora com tosse e movimentao Dor torcica com costocondrite: sndrome de Tietze Sndrome de Da Costa (ou astenia neurocirculatria): causada por ansiedade; dor torcica no pice, persistente, em pontada ou agulhada em regio apical e inframamria, com durao de 1 a 2 segundos,

pode estar associada a palpitaes, hiperventilao, parestesias na regio perioral e extremidades, dispnia, fraqueza generalizada e histrico de ataques de pnico ou instabilidade emocional/ depresso Herpes zoster: dor restrita a dermtomo Dor pulmonar: em facada, relao com inpirao e tosse, exame fsico pulmonar alterado Dispnia Associada a doenas cardacas, pulmonares, da parede torcica, e a ansiedade ICC: dispnia originada por hipertenso venocapilar pulmonar, desencadeada quando o paciente realiza esforo fsico; piora em decbito (ortopnia: por aumento da presso hidrosttica na regio pulmonar); dispnia paroxstica noturna (causada por sobrecarga volmica resultante da reabsoro dos edemas gravitacionais - paciente acorda aps 2-4 horas de sono com tosse, sibilos, dispnia e sudorese) Doenas pulmonares tambm levam a ortopnia, ou o paciente acorda com sintomas da dispnia paroxstica noturna Classes funcionais: I: portador de leso, assintomtico II: dispnia a esforos acima do habitual III: dispnia a esforos habituais IV: sintomatologia em repouso Dispnia sbita: pneumotrax, embolia pulmonar, edema pulmonar agudo, obstruo brnquica Dispnia com piora progressiva: ICC ou pneumopatia crnica Dispnia de repouso: edema pulmonar, embolia pulmonar, pneumotrax Cianose Central: diminuio da saturao do sangue por shunt direito-esquerdo ou problema pulmonar Perifrica: vasoconstrio relacionada a baixo DC, exposio ao frio ou fenmeno de Raynaud Edema ICC: vespertino, gravitacional, bilateral, simtrico, podendo progredir para a regio inguinal e genital e parede abdominal, poupa face (diferenciar da sndrome nefrtica) Dispnia precedendo edema: disfuno VE ou estenose mitral Insuficincia venosa crnica: pior em um dos membros, lceras varicosas e hiperpigmentao Edema + ictercia: origem heptica, geralmente acompanhado de ascite Outros sintomas Sncope: perda sbita de conscincia Lipotimia: perda do tnus postural, sem perda de conscincia Pr-sncope: tontura, escurecimento visual, mal-estar, sudorese, nuseas, sem perda de conscincia Sncope propriamente dita: caracterizar perda de conscincia, pode persistir por perodo varivel Quadro convulsivo: perda de conscincia, movimentos tnico-clnicos, liberao esfincteriana, sialorria Tosse de origem cardaca: tende a ser seca, irritativa, espasmdica, com piora noite (aumento da congesto pulmonar) Estenose mitral e aumento de VE: tosse e rouquido crnica por compresso do nervo larngeo recorrente contra a artria pulmonar Exame clnico Inspeo: cianose, palidez, dispnia, ortopnia, febre, ictercia, petquias (em endocardite), mmii (edema? Dermatite ocre?) Pescoo Inspeo das vv jugulares: distenso hipertenso venosa Ondas do pulso jugular: A (contrao do AD), C (protruso do assoalho do AD durante a sstole), descenso X (relaxamento atrial), V (sangue entrando no AD em distole), descenso Y (colapso na distole) Estimativa da presso venosa jugular: inclinao de ~45 ; presso venosa : ngulos maiores

Distncia do ngulo de Louis at nvel superior das pulsaes: estimativa da presso; normal < 4,5 Sinal de Kussmaul: P venosa com a inspirao (nl:); doenas miocrdicas restritivas como pericardite constritiva ou insuficincia cardaca D, infarto do VD, sndrome da veia cava superior; no visto em tamponamento pericrdico Refluxo hepatojugular: presso no abdome faz presso venosa jugular; insuficincia cardaca D, tamponamento cardaco, insuficincia tricspide Inspeo precordial Deformidades/ abaulamentos: sndrome de Marfan peito de pombo ou peito escavado Localizao do ictus cordis: 4/5 EIC E, na linha hemiclavicular Palpao Frmitos: identificam sopros +++ ou ++++ Ictus: anormal quando maior que 2 cm de dimetro, desviado inferiormente e lateralmente Ictus do VD: hipertrofia/ dilatao VD Pulsos Amplitude : insuficincia artica, sepse Amplitude : insuficincia cardaca, estenose artica Bisfiriens: 2 picos sistlicos por sstole, na insuficincia artica grave Alternante: intensidade varia, comprometimento da funo VE Paradoxal: PA sistlica durante a inspirao, tamponamento cardaco, pericardite constritiva, embolia pulmonal Arrtmico: fibrilao atrial (delirium cordis) Percusso Derrames pericrdicos: macicez nos 2 e 3 EIC, que desaparece em posio ortosttica (sinal de Lewis) Ausculta rea artica: 2 EIC, direita rea pulmonar: 2 EIC, esquerda rea tricspide: 5 EIC rea mitral: no pice Sopros mitrais: irradiao para dorso e axila Sopros articos: irradiao para o pescoo Bulhas 1: B1 fechamento das valvas atrioventriculares; hipofonese ( volume do VE, insuficincia mitral), hiperfonese (estenose mitral, hiperestimulao adrenrgica) 2: B2 fechamento das valvas semilunares, componentes artico e pulmonar Desdobramento de B2: tum tr Estalido de abertura da mitral: tum t t B3: ritmo de galope; knock pericrdico (na pericardite, na mesma localizao de B3) (tum t t); quando patolgica, representa complacncia ventricular; em idades avanadas, representa sobrecarga volumtrica do VE; aparece tambm durante o exerccio, na febre, em casos de hipertiroidismo B4: trum t; aparece na doena isqumica do corao, anginas/ IAM Sopros Grau I: tnue, identificvel aps vrios ciclos cardacos Grau II: auscultado prontamente Grau III; mais intenso, com irradiao bem detectvel Grau IV: com frmito Grau V: auscultado s encostando a membrana do estetoscpio Grau VI: membrana do estetoscpio sobre o trax, sem encostar Manobra de Rivero- Carvalho: distino de fenmenos D de E; auscultar durante inspirao

Sopros inocentes: ao longo da borda esternal, ejetivos, suaves e de timbre musical, provenientes provavelmente da vibrao dos folhetos pulmonares Sopro mesossistlico: situaes de DC gravidez, anemia, febre, hipertiroidismo

Insuficincia mitral Sopro sistlico regurgitativo, audvel no pice; prolapso com regurgitao sopro piante Estenose artica Sopro sistlico ejetivo, com irradiao para o pescoo Sopro sistlico em ponta ~ sopro da insuficincia mitral: fenmeno de Gallavardin pulso carotdeo e radial com durao prolongada: parvus et tardus Insuficincia artica Sopro diastlico agudo, aspirativo, mais bem auscultado na rea artica acessria Pulsos amplos: magnus celere Pulso em martelo dgua/ Corrigan: sbito e intenso Presso, seguido de rpido colapso Sinal de Durozeiz: diafragma do estetoscpio na artria femoral, com gradual da presso sobre a pea sopro sistlico nl, depois se houver insuficincia artica, haver sopro diastlico breve Sinal de Musset: impulses da cabea rtmicas com o pulso Sinal de Muller: pulso observado na vula Pistol shot: som audvel na artria femoral em 45% dos pacientes com insuficincia artica grave Sinal de Becker: pulsaes visveis nos vasos retinianos Estenose mitral Sopro diastlico, em ruflar, hiperfonese de B2 em rea pulmonar, insuficincia pulmonar (sopro de Graham-Steele) Ruflar protodiastlico (sopro de Austin-Flint) ~ sopro da estenose mitral FR: hipofonese de B1, com sopro de Carey-Coombs (diastlico em ruflar sem reforo pr-sistlico)

EXAME DE CABEA E PESCOO Face Hipocrtica: pele ressecada, olhos encovados; em pacientes terminais Cushingide: moon face Lupide: eritema em asa de borboleta Hipertireidea: exoftalmia, olhar fixo Olhos: sobrancelhas (hansenase), edema e eritema (madarose), deformidades, assimetrias Nariz: formato, simetria, prega nasal (rinite alrgica), nariz em sela (sfilis terciria), nariz de papagaio (destruio da cartilagem) Rinofima: nariz volumoso, pele avermelhada ou violcea, aparecimento de tubrculos pequenos Secreo e caractersticas Orelhas: implantao baixa alteraes cromossmicas, acuidade auditiva Seios da face: completamente formados aos 21 anos, seios frontais e maxilares podem ser palpveis e percutveis (dor em sinusite) Boca: vermelhido na regio de abertura do ducto de Stensen parotidite Lngua: V lingual; macroglossia no hipotiroidismo, lngua saburrosa (substncia branca ou

acinzentada, aparece em quadros febris e em tabagistas), lngua escrotal (sulcos profundos), lngua geogrfica (desenhos), lngua cerebriforme, lngua romboidal, lngua careca ( B12) Garganta: hiperemia, tamanho das amgdalas (em crianas), secrees/ exsudatos Difteria: secreo branco-acinzentada, recobrindo as amgdalas, aderida mucosa e com sangramento tentativa de remoo Sinal do orvalho: secreo escorrendo na parede posterior da orofaringe sinusopatia infecciosa Cadeias ganglionares: submandibulares, submentuais, cervicais anteriores e posteriores, pr (infeces da orelha externa) e retroauriculares (mono-like), occipitais, supra-claviculares (gnglio de Virchow gnglio E por neoplasia de estmago ou da cavidade abdominal) Glndulas salivares: partidas, submandibulares e sublinguais Cartidas: palpar e auscultar (sopros irradiados, indicativos de estenose) Laringe e traquia: mobilizao lateral da traquia em pacientes submetidos radioterapia ou com infiltrao neoplsica no local; traquia deslocada por processos cicatriciais, na direo do pulmo comprometido, ou contralateral em pneumotrax ou grandes derrames pleurais Pulsaes sistlicas laringotraqueais: aneurisma de croa da aorta Tireide: em H, abaixo da cricide difuso: Graves nodular: nico (cistos ou neoplasias), mltiplo (bcio multinodular)

EXAME DO SISTEMA ARTERIAL E VENOSO Sistema arterial Pulsos: onda S (pico sistlico despolarizao ventricular), onda D (n dicrtico P ventricular e fechamento das valvas semilunares) Avaliar o membro como um todo: tamanho, simetria, cor, textura da pele, leitos ungueais, padro venoso, presena de edema Realizar inspeo, palpao e ausculta Amplitude de pulso Grau 0: sem pulso Grau 1: amplitude Grau 2: amplitude nl Grau 3: amplitude Grau 4: amplitude Artrias: cartida, braquial, radial, femoral, popltea FC: alteraes na freqncia e ritmo Ritmo cardaco: pulso regular/ irregular (esporadicamente arritmia sinusal; totalmente flutter atrial) Pulso anacrtico: na estenose artica (pulso fraco com 2 picos sistlicos) Pulso bigeminal: batimentos ectpicos ventriculares + batimentos normais Insuficincia arterial Claudicao intermitente: aps andar, comea a sentir dor, mais frequentemente na panturrilha, que desaparece com o repouso Dor isqumica de repouso: insuficincia arterial mais avanada, dor em queimao, mesmo em repouso, mais intensa nas extremidades dedos e dorso do p, piora quando o paciente se deita Pulsos ou ausentes Pele plida ou ciantica, fina com alteraes trficas, temperatura Hiperemia reativa: manobra de Buerger mmii elevados a 45 durante alguns minutos lceras dolorosas leso trfica, com necrose isqumica

Sistema venoso Mmii: 90% do sangue venoso transportado pelas vv profundas Atividade muscular e vlvulas funcionantes: bom funcionamento das veias nos mmii Mmss: sistema superficial faz a drenagem venosa Palpao: em posio ortosttica, comprimir a parte superior da veia por 20 segundos; em seguida, palpar parte inferior ainda comprimindo parte superior impulso: insuficincia valvular Insuficincia venosa O paciente em geral no se queixa de dor, os pulsos so normais, mas difceis de palpar pelo edema Pele (no paciente crnico): pigmentao escura, petquias, espessamento, com lceras varicosas na face medial do malolo (mais comuns) Varizes Tipo I: telangectasias, 0,1 a 1 mm dimetro, vermelhas Tipo IA: rede telangiectsica, intradrmica ou subdrmica (como a do tipo I) Tipo II: venulectasia, 1 a 2 mm dimetro, violcea, ciantica, intradrmica ou subdrmica Tipo III: varizes reticulares, 2 a 4 mm, entre a gordura da derme e a fscia superficial Tipo IV: varizes varicosadas, no originrias da safena, 3 a 8 mm, azulada ou esverdeada, entre a fscia superficial e a profunda Tipo V: veia varicosa, originria da safena, < 8 mm, azul ou esverdeada, abaixo da fscia profunda Pruridos, cibras e parestesias Coroa flebectsica: peri e inframaleolares Estgio I: edema leve, sensao de peso, dilatao venosa Estgio II: edema moderado, peso, varicosidade, alterao da pele Estgio III: edema intenso, dor de panturrilha com ou sem claudicao Sinal de Homan: dorsiflexo forada do p dor na panturrilha: sinal + Sinal da bandeira desfraldada (empastamento da panturrilha): palpao local com a mo em concha TVP 1 fase: de 1 a 14 dias aps a instalao da trombose, com deslocamento do trombo (pulmo costuma ser o local final para a instalao do mbolo) 2 fase: aps 14 dias, com deslocamento do trombo pouco freqente Neoplasias, ICC, cirurgias de joelho e quadril: alto risco para desenvolvimento de trombose Dispnia e cianose sbitas com ou sem dor torcica em pacientes de riscos: embolia pulmonar, TVP Sem queixas respiratrias: edema assimtrico, associado ou no dor e T Dor aguda Dor muscular: secundria TVP ou inflamao da parede do vaso Dor em todo o membro: trombose extensa, edema duro e cianose (flegmasia cerlea dollens) Palidez (comprometimento arterial secundrio): flegmasia alba dollens

DOR TORCICA Dor, presso ou desconforto torcico Etiopatogenia Dor precordial: doenas coronarianas, pericardites, disseco de aorta, hipertrofia do miocrdio (por estenose artica, HAS, hipertenso pulmonar, prolapso da valva mitral) Dor torcica: doenas pulmonares e pleurais, da parede (osteoarticulares, mialgias, nevralgias) Desconforto torcico: doenas do aparelho digestivo, doenas de rgos intra-abdominais (dor visceral irradiada para o trax) Origem psquica: ansiedade

Fisiopatologia Isquemia do miocrdio oferta de oxignio por fluxo coronrio, consumo pelo miocrdio (esforo fsico e hipertrofia) Mais comum: aterosclerose coronria Sem fluxo por trombos/ mbolos e vasoespasmo Sndrome da insuficincia coronria aguda: infarto, angina instvel agravada por hipxia e anemia Fatores precipitantes da isquemia FC por exerccio, estresse tenso ventricular E contratilidade (descarga adrenrgica) demanda por oxignio fluxo sanguneo Perfuso miocrdica: distole Fatores: P perfuso coronria, resistncia vascular coronria (depende do n de colaterais e da permeabilidade dos vasos; quando h vasoespasmo e placa aterosclertica) Dor: anaerobiose fibras simpticas aferentes gnglios da cadeia simptica crtex e tlamo Fibras da cadeia tm fibras dos dermtomos de C8 at T4: angina = dor visceral mal-definida Pleuropericardites Pleura e pericrdio no possuem inervao sensitiva Dor: comprometimento do folheto parietal da pleura Dor relacionada aos grandes vasos Disseco da aorta: degenerao da camada mdia (HAS/ Marfan) Tromboembolismo pulmonar: distenso da artria pulmonar, reao pleural (infarto pulmonar) Dor da parede torcica Natureza neuromusculoesqueltica Afeces - Da coluna vertebral - Do ombro - Compresso do plexo braquial - Sndrome do desfiladeiro torcico: dor, parestesia, alterao vasomotora (manobra de Adson: pulso) Causas: fraqueza muscular, obesidade, mamas muito grandes, vcios de postura -Herpes zoster: dor por neurite intercostal, segue dermtomo Dor esofgica Alteraes na motilidade DRGE Sndromes funcionais e outras causas de dor Fibromialgia Sndrome miofascial Fumantes: angina do tabaco Caractersticas clnicas Angina de peito Causada por isquemia do miocrdio Retroesternal ou precordial Irradiao: membro superior E, epigstrio, dorso, pescoo, mandbula, brao D Em peso ou aperto, com limites mal-definidos Sinal de Levine: punho cerrado sobre o precrdio Desencadeantes: esforos fsicos, emoes, frio, refeio copiosa Melhora com repouso e VD sublinguais At 5 minutos Sintomas concomitantes: dispnia, fadiga H isquemia silenciosa em diabticos e idosos Classificao I: ausente nas atividades habituais, presente nos grandes esforos

II: presente em atividades habituais, aos esforos moderados III: presente em atividades habituais, aos pequenos esforos IV: incapacidade de realizar atividades habituais, angina em repouso Angina estvel Fugaz, causada por esforos fsicos de mesma intensidade, inalterada por longos perodos; insuficincia coronria crnica Dor tpica: esforos fsicos gerais Dor atpica: sem esforo ou localizada, em ponto determinado, em pontada ou agulhada Angina instvel Evoluo piora: aos mnimos esforos, repouso, na ausncia de infarto Obstruo crtica (>70%) das coronrias Vasoespasmo (supradesnivelamento transitrio de ST) variante de Prinzmetal IAM ~dor de angina, mas mais intensa e mais prolongada (+ de 30 minutos) Nuseas, vmitos, sudorese, dispnia Normalmente no h fatores desencadeantes Fatores de risco: dislipidemia ,HAS, sedentarismo, > 50 anos ,tabagismo, , AF Pericardite Retroesternal Piora com inspirao profunda, tosse Irradiao: ombro, dorso, pescoo Melhora quando sentado e com inclinao para a frente Disseco de aorta Dor intensa e sbita, no trajeto da aorta Irradiao para dorso e pescoo Valvopatias e miocardiopatias Doenas pulmonares e pleurais Dor pleurtica Hemitrax, peso/ pontada/facada Piora com tosse e respirao profunda Traqueobronquites: bilaterais, simtrica, aps tosse persistente Dores neuromusculoesquelticas Piora com compresso local, com movimentao dos mmss, cintura escapular, tronco Costocondrite: dor na regio esternal,sinais inflamatrios sndrome de Tietze Neuralgia por herpes zoster Doenas do aparelho digestivo Esofagite de refluxo, espasmo esofgico lcera pptica, colecistopatia, pancreatite (dor no epigstrio e base do trax) Diagnstico diferencial Diagnosticar ou afastar insuficincia coronariana ECG de repouso: nl ou com alteraes inespecficas Teste ergomtrico: alteraes especficas Infarto: supradesnivelamento ST (leso), surgimento de ondas Q (necrose) Pericardite: atrito pericrdico Derrame: sem atrito Disseco de aorta: sopro diastlico, ou ausncia de pulsos em um ou mais membros USG e arteriografia Doenas pleurais e pulmonares: RX Doenas digestivas: endoscopia, USG

Investigao Anamnese Dor ou outra sensaes com mesmo significado Localizao e irradiao Qualidade da dor Isquemia: opresso, peso Doena pptica: queimao IAM, disseco de aorta: facada Intensidade da dor Fatores desencadeantes, de piora e de melhora Durao e periodicidade Sintomas associados Fatores de risco Exame clnico Hipotenso, taquicardia, FR: insuficincia cardaca/ respiratria ou falncia circulatria Febre: infeco, inflamao Baixa: necrose por IAM Ausculta/ percusso IAM: 3 e 4 bulhas Pulsos perifricos: assimetria (disseco de aorta) Centros de dor torcica Cardaca: anamnese dor, fatores de risco Exame clnico, ECG de repouso, dosagem de enzimas (CKMB, CK, TGO, DHL, troponina) Exames complementares: glicose, colesterol, TG Teste ergomtrico para diagnstico de insuficincia coronariana Ecocardiograma No cardaca Anamnese, exame clnico RX, TC de trax RX de coluna cervical e torcica USG de abdome superior Endoscopia

DOR ABDOMINAL Estmulos Distenso/ estiramento, intensa contrao muscular Vscera oca: receptores na camada muscular Vscera slida: receptores na cpsula do rgo Peritnio parietal e da parede abdominal posterior: sensibilidade dolorosa Peritnio visceral e grande omento no so sensveis Estmulo rpido: dor forte Estmulo lento: dor fraca Inflamao: mediadores causam dor Caracterizao da dor Durao Aguda: algumas horas (> 6h: indicao cirrgica) Crnica: dias, meses, anos (doena funcional) Tipo Visceral: estmulo alcana vscera; difusa, sentida no epigstrio, mesogstrio e hipogstrio; clica, queimao ou roldura; sudorese, agitao, nuseas e vmitos, transpirao, palidez

Parietal: estmulo ao peritnio parietal; mais intensa e mais bem delimitada, piora com movimentos e tosse; dermtomo equivalente Referida: pele e tecidos profundos, seguindo dermtomo; estmulo doloroso visceral intenso; moderada e irradiada Localizao Esfago: localizao da dor local afetado Estmago e duodeno: epigstrio e hipocndrio D (bulbo duodenal), com irradiao para as costas Intestino delgado: mesogstrio Vescula e vias biliares: epigstrio e hipocndrio D Pncreas: mesogstrio, flanco E, regio lombar rgos plvicos: hipogstrio Carter da dor lcera: corroso Aneurisma: rasgo DRGE: azia Abscesso: pulsar Pancreatite: aperto Intensidade Fatores de piora e melhora Dispepsia: melhora com anti-cidos, piora com lcool e decbito baixo lcera: melhora com vmito Clica nefrtica: melhora aps urinar Dor pancretica: melhora com decbito de flexo de pernas Sinais e sintomas associados Gerais Anorexia e emagrecimento: hipovolemia (dor aguda), caquexia (dor crnica) Febre: processo infeccioso, neoplasias, doenas inflamatrias no infecciosas Taquicardia e hipotenso: medidas indiretas de hipovolemia sepse Nuseas e vmitos: irritao dos nn peritoneais, obstruo de vsceras ocas, distrbios metablicos Especficos Gastrintestinais: sangramento digestivo (melena, enterorragia), constipao (fecaloma, volvo de sigmide), diarria (pancreatite, doena de Crohn, m-absoro, doena inflamatria) Geniturinrios: disria, polaciria, alteraes de cor/ aspecto/ cheiro Dor + sangramento vaginal: abortamento Corrimento uretral + disria + dor em baixo ventre: DST Extra-abdominais Dispnia: bases dor irradiada para o abdome Dor epigstrica com relao com o exerccio angina, dispepsia? Intra-abdominais Peritonite generalizada Vscera perfurada, peritonite bacteriana primria, peritonite assptica Peritonite localizada Apendicite, colecistite, lcera pptica, diverticulite, doena de Crohn, colite, abscesso abdominal, gastroenterocolite, pancreatite, hepatite, DIP, endometriose Distenso de vscera Obstruo intestinal, hipermotilidade intestinal, obstruo biliar e ureteral, distenso de fgado e rim, obstruo uterina, gravidez ectpica rota, ruptura de aneurisma Isquemia Angina/ infarto intestinal, infarto esplnico, embolia, toro de pedculo, infarto heptico, necrose tecidual

Tumores retroperitoneais Extra-abdominais Torcica Pneumopatias, empiema, angina/ IAM, esofagite Neurognica Radiculite, tabes dorsalis Metablica Uremia, DM, porfiria, Addison Hematolgica Anemia falciforme/ hemoltica, prpura de Henoch-Schnlein Toxinas Hipersensibilidade, drogas Outras Contuso, hematoma, tumor muscular Abdome agudo Vmitos, obstipao, alteraes GI Dor abdominal crnica sem diagnstico Doena funcional > orgnica Incio sbito lcera perfurada, ruptura de abscesso/ hematoma/ esfago/ gravidez ectpica, infarto de rgo abdominal/ corao/ pulmo, pneumotrax espontneo, ruptura/ disseco de aneurisma de aorta Incio rpido (minutos) Perfurao/ estrangulamento de vscera, obstruo alta de intestino delgado, pancreatite, colecistite aguda, clica renal ou ureteral, gravidez ectpica, pneumonia, lcera pptica, diverticulite, apendicite Incio gradual (horas) Apendicite, hrnia estrangulada, obstruo baixa de intestino delgado, colecistite, pancreatite, lcera duodenal, diverticulite

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