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Avaliao Cognitivo-Comportamental

Maria Cristina Canavarro


Faculdade de Psicologia e de Cincias da Educao Universidade de Coimbra Terapias Cognitivo-Comportamentais em Adultos II Aulas Prticas

Momentos do processo teraputico

Avaliao Avaliao

Formulao de Formulao de Caso Caso (hipteses) (hipteses)

Protocolo Protocolo Teraputico Teraputico

Caractersticas Gerais da Avaliao

Caractersticas Gerais

A avaliao a base para a definio das estratgias de tratamento. um processo contnuo: a avaliao no termina com a implementao do tratamento.
Ao longo do tratamento, ooterapeuta vai Ao longo do tratamento, terapeuta vai constantemente testando eerefinando aasua constantemente testando refinando sua compreenso do doente, revendo aasua compreenso do doente, revendo sua conceptualizao medida que oodoente muda, conceptualizao medida que doente muda, testando aaeficcias das intervenes realizadas ee testando eficcias das intervenes realizadas monitorizando os progressos na terapia. monitorizando os progressos na terapia.
(Freeman et al., 1990) (Freeman et al., 1990)

A linha existente entre avaliao e interveno muito tnue: ao avaliar o terapeuta est tambm a intervir e, ao intervir, vai avaliar a resposta do doente interveno realizada. A avaliao um processo complexo, contnuo e recursivo, sendo um dos seus principais objectivos o de identificar, com rigor, o problema do doente.

Caractersticas Gerais (cont.)

Uma avaliao cognitivo-comportamental pode ser definida pelos seguintes parmetros:

Avaliao multidimensional dos comportamentos, emoes e cognies; Os comportamentos, emoes e cognies so uma amostra de um padro comportamental mais vasto; Estabelecimento de relaes funcionais entre o meio, os comportamentos, as cognies e as emoes (anlise funcional); Estreita ligao entre a avaliao e o tratamento.

Objectivos da Avaliao

Objectivos

Identificar os comportamentos que integram um problema e as variveis que integram o seu aparecimento; Estabelecer os objectivos que se pretendem alcanar com a interveno psicoteraputica; Obter informao relevante para a seleco das tcnicas teraputicas mais apropriadas para cada caso; Avaliar, de forma precisa, os resultados da interveno, tanto medida que estes vo surgindo, como no final do processo teraputico.

Objectivos
- Kendall, 1981

Estudar a relao existente entre fenmenos cobertos (internos) e a sua relao com padres de comportamento e diferentes formas de expresso de emoes; Estudar o papel dos processo cobertos (internos) no desenvolvimento de distintas psicopatologias e os padres de comportamento associados ao coping; Confirmar os efeitos dos tratamentos; Avaliar estudos em que os factores cognitivos tenham sido manipuladas ou implicados nos efeitos de manipulao.

O processo de Avaliao Clnica

O Processo de Avaliao Clnica

Avaliao Inicial O objectivo obter informao especfica acerca dos problemas do doente, do seu passado e dos objectivos que este estabelece para a terapia para elaborar uma conceptualizao inicial do caso e formular um plano prvio de tratamento. necessria a recolha de bastante informao num perodo limitado de tempo geralmente atravs de uma entrevista estruturada ou semiestruturada, as quais podem ser complementadas com a utilizao de outros procedimentos de aaliao. O terapeuta deve procurar manter activamente alguma estruturao na entrevista inicial. Contudo, no se deve prender demasiado a uma entrevista previamente estruturada, podendo parecer insensvel e pouco emptico.
Deve existir um equilbrio entre estruturao e flexibilidade!

O Processo de Avaliao Clnica


Avaliao Inicial A postura do terapeuta fundamental nesta fase de avaliao, j que dela pode depender o estabelecimento de uma relao teraputica adequada. O terapeuta deve evidenciar uma postura de aceitao incondicional

Deve deixar claro que o seu papel no o de julgar o doente, mas sim o de o ouvir atentamente e trabalhar com ele colaborativamente, no sentido de encontrar solues para os seus problemas. A prpria postura corporal, enquanto comunicao no verbal, deve mostrar que o terapeuta se interessa genuinamente pelo doente no deve adoptar nem uma postura demasiado relaxada (pode ser interpretada como sinal de desinteresse e de aborrecimento) nem uma postura demasiado rgida (poder intimidar o doente e impedi-lo de se expressar livremente).

O Processo de Avaliao Clnica

Avaliao durante o curso da terapia

O objectivo avaliar as respostas cognitivas, comportamentais e emocionais do doente nas situaes problemticas. Mais do que avaliar cognies, emoes e comportamentos isoladamente, pretende-se obter uma compreenso da forma como estes vrios aspectos se relacionam entre si para dar origem aos problemas que o doente manifesta. Esta avaliao deve ser suficientemente pormenorizada para permitir uma conceptualizao clara do problema e um planeamento estratgico das intervenes.

O Processo de Avaliao Clnica

Avaliao no final da terapia

Nesta fase o objectivo avaliar at que ponto foram alcanados os objectivos estabelecidos no incio do processo teraputico, ou seja, os ganhos teraputicos. Para tal, contribuem: Relatos subjectivos do doente Dados objectivos obtidos a partir dos questionrios de auto-resposta no final da terapia e sua comparao com os resultados de momentos anteriores. Entrevista com outros significativos que, de algum modo, tenham acompanhado o curso da terapia.

Mtodos de Avaliao

Mtodos de Avaliao Cognitivo-Comportamental

Entrevista com outros significativos Mtodos Indirectos Entrevista CC Questionrios e Escalas

Mtodos de Mtodos de Avaliao Avaliao CognitivoCognitivoComportamental Comportamental

Observao Directa Mtodos Directos AutoMonitorizao Medidas Psicofisiolgicas

Mtodos de Avaliao Cognitivo-Comportamental

1. Entrevista Clnica A entrevista uma parte integrante de toda a avaliao e processo teraputico
nela que se estabelece a relao teraputica, se recolhe informao, se tomam decises e estabelecem os objectivos teraputicos e prioridades.

um mtodo privilegiado para a avaliao cognitivo-comportamental O terapeuta solicita ao doente que descreva os pensamentos, sentimentos e comportamentos que ocorrem na situao em que est a ser alvo de discusso, esperando que este lhe fornea informao rigorosa contudo, o doente nem sempre tem acesso s suas cognies, colocando em causa o rigor da informao.

Mtodos de Avaliao Cognitivo-Comportamental


1. Entrevista Clnica (cont.) Um dos objectivos estabelecer um diagnstico, ou seja, identificar ou no psicopatologia. Para alcanar este objectivo, o terapeuta pode recorrer a entrevistas estruturadas, elaboradas com base nos manuais de diagnstico existentes. Exemplos:
ADIS-R (Anxiety Disorders Interview Scedule - DiNardo e Barlow, 1988). SCID I (Structured Clinical Interview for DSM-IV Axis I Disorders - First, Spitzer, Gibbon e Williams, 1997) SCID II (Structured Clinical Interview for DSM-IV Axis II Personality Disorders First, Gibbon, Spitzer, Williams e Benjamin, 1997).

H uma estreita ligao entre os contedos pesquisados na entrevista e a informao necessria para a elaborao da histria clnica a avaliao segue os parmetros da histria clnica.

Mtodos de Avaliao Cognitivo-Comportamental


1. Entrevista Clnica (cont.) Fases: 1) Avaliao Cognitivo-Comportamental (recolha de informao relativamente aos parmetros da histria clnica); 2) Elaborao de hipteses funcionais (formulao); 3) Estabelecimento de prioridades e definio de objectivos; 4) Seleco de procedimentos teraputicos; 5) Interveno teraputica; 6) Avaliao dos resultados da interveno.

Mtodos de Avaliao Cognitivo-Comportamental

2. Entrevista com outros significativos

Uma entrevista com um familiar ou outro significativo do doente pode ajudar a recolher informao objectiva acerca dos problemas em questo. Permite avaliar mais facilmente aspectos como: Extenso dos problemas; Situaes especficas que determinam a ocorrncia dos problemas; Grau em que a famlia mais prxima est envolvida e afectada. til para averiguar o papel da famlia na manuteno dos problemas.

Mtodos de Avaliao Cognitivo-Comportamental


3. Registos de auto-monitorizao uma tcnica de aplicao simples, que permite avaliar: as cognies e os comportamentos relevantes, a sua frequncia, a sua durao, emoes associadas, e os determinantes situacionais. Este procedimento pode assumir vrias formas: Dirio Gravaes udio Questionrios estruturados Folhas de registo adaptadas ao caso

Mtodos de Avaliao Cognitivo-Comportamental


3. Registos de auto-monitorizao (cont.) Na terapia cognitiva, o registo de auto-monitorizao dos pensamentos automticos negativos e emoes que lhes possam estar associadas muito utilizado. tambm frequente a incluso de uma coluna destinada produo, por parte do doente, de pensamentos alternativos mais funcionais e respectiva intensidade das emoes, depois destes serem elaborados. Trata-se de um quadro que permite registar, por exemplo, informao relativamente a: Situao estmulo Respostas emocionais Cognies Intensidade das emoes Grau em que o doente acredita nos seus pensamentos automticos

Mtodos de Avaliao Cognitivo-Comportamental

3. Registos de auto-monitorizao (cont.)

Identificao de pensamentos automticos (O que me est a passar pela cabea neste momento?) Compreenso da associao pensamentos emoes e comportamentos Formas de gerar pensamentos alternativos

Mtodos de Avaliao Cognitivo-Comportamental

Como construir pensamentos alternativos? (Atravs da formulao de perguntas a si prprio Beck, 1995):

- Que provas tenho de que este pensamento verdadeiro? - Que provas que me permitem dizer que falso? - Existe alguma explicao alternativa? - Qual a pior oisa que me poderia acontecer? - Ser que eu era capaz de a ultrapassar? - O que que de melhor poderia aontecer? - Qual a consequncia mais realista? -Que efeito tem em mim acreditar no pensamento automtico? - Quais seriam as consequnias, se mudasse esta minha maneira de pensar? - O que que eu posso fazer para tal? - Se (amigo x) estivesse no meu lugar e tivesse este pensamento, o que que eu lhe diria? - Como pensaria o (amigo y) se estivesse no meu lugar?

Mtodos de Avaliao Cognitivo-Comportamental


4. Questionrios de Auto-Resposta
Instrumentos de fcil administrao; So cotados atravs de sistemas numricos que permitem uma rpida interpretao das respostas; A existncia de dados normativos faculta a comparao dos resultados obtidos pelos diferentes sujeitos; A possibilidade de aplicao antes e depois de efectuado o tratamento permite ao clnico avaliar a eficcia da interveno; Por apresentarem a vantagem da quantificao so muito utilizados na investigao; Existem questionrios de auto-resposta especficos para os principais quadros clnicos e outros mais gerais (e.g. SCL-90-R;BSI); So um complemento importante da entrevista.

Mtodos de Avaliao Cognitivo-Comportamental

5. Observao Directa (In Vivo/Role-Playing/Testes Comportamentais) um complemento na avaliao cognitivo-comportamental; (A) In Vivo Tem um papel importante nos casos em que o comportamento-alvo s ocorre na presena de outros acontecimentos ou em locais que no podem ser recriados no gabinete; Tem a vantagem de permitir a recolha de dados acerca do comportamentoalvo e interaces comportamento-ambiente, no seu setting natural; Tem a desvantagem de exigir muito trabalho e de se tornar dispendioso.

Mtodos de Avaliao Cognitivo-Comportamental


5. Observao Directa (In Vivo/Role-Playing/Testes Comportamentais) (B) Role-Playing A observao directa pode ser feita no gabinete, atravs do recurso a roleplaying; Os role-play so utilizados sobretudo para avaliar o comportamento do doente em situaes de interaco social; Tcnica que envolve a criao de situaes credveis, nas quais o sujeito deve responder de acordo com a sua forma habitual; Coloca em prtica situaes problemticas ou desencadeadoras de ansiedade para o doente, e avalia as cognies presentes nessas situaes. Permite compreender a forma como o doente interage com os outros e avaliar os seus ciclos interpessoais disfuncionais.

Mtodos de Avaliao Cognitivo-Comportamental


5. Observao Directa (In Vivo/Role-Playing/Testes Comportamentais) (C) Testes de Evitamento Comportamental Vrios testes de evitamento comportamental tm sido utilizados para avaliar o medo e o evitamento, sobretudo nos distrbios mediados pela ansiedade; Teste de Evitamento Comportamental de tarefa nica (Taylor, 1998): o terapeuta apresenta ao doente uma situao que encerra um estmulo temido para si. Posteriormente, pedido ao doente que se aproxime o mais possvel do objecto e que refira, em Unidades Subjectivas de Desconforto (0-100), o valor sentido no momento da aproximao mxima. O comportamento de evitamento avaliado, por exemplo, atravs da distncia a que ficou do objecto ou da quantidade de tempo gasto na confrontao do mesmo. Teste de Evitamento Comportamental de tarefas mltiplas (Rachman et al.): o doente tem que completar um nmero de diferentes tarefas relacionadas com o medo.

Mtodos de Avaliao Cognitivo-Comportamental

5. Observao Directa (In Vivo/Role-Playing/Testes Comportamentais) (C) Testes de Evitamento Comportamental (cont.)

Limitaes: Um dos problemas que poder surgir com a sua utilizao resulta do facto de o medo e o evitamento poderem ser especficos de determinadas situaes; Quando um teste realizado no gabinete poder falhar por no ser capaz de identificar a severidade do evitamento que ocorre no ambiente natural do sujeito.

Mtodos de Avaliao Cognitivo-Comportamental


6. Medidas Psicofisiolgicas Permitem uma avaliao mais precisa. Confrontao do doente entre aquilo que percepciona e aquilo que verdadeiramente . Exemplo: auto-monitorizao da frequncia cardaca numa situao ansigena.

Limitaes: Avaliao de uma situao emocional atravs de uma parcela Meios dispendiosos Exemplo: a frequncia cardaca diferente da percepo da frequncia cardaca