Disseco da aorta

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Eduardo Keller Saadi Henrique Murad

tpicos relevantes 1. Pacientes portadores de aneurisma ou disseco artica assintomticos com o dimetro da aorta ascendente superior a 55 mm, ou a 50 mm se forem portadores de sndrome de Marfan ou valva artica bicspide, tm indicao de tratamento cirrgico. 2. Pacientes com aneurisma ou disseco da aorta descendente assintomticos com o dimetro da aorta descendente superior a 65 mm, ou a 60 mm se forem portadores de sndrome de Marfan ou valva artica bicspide, tm indicao de tratamento cirrgico. 3. Todos os pacientes com aneurisma artico, sintomticos, tm indicao de tratamento cirrgico convencional ou endovascular. 4. Os pacientes com disseco artica aguda tipo A devem ser tratados com cirurgia de urgncia, atravs de resseco da aorta ascendente, redirecionamento do fluxo sanguneo para a luz verdadeira e ressuspenso da valva aortica. 5. Pacientes com disseco artica aguda tipo B no complicada devem ser tratados clinicamente com anti-hipertensivos e b-bloqueadores. Menos de 10% dos pacientes necessitaro de tratamento intervencionista. 6. Pacientes com disseco artica aguda tipo B complicada devem ser tratados em princpio por endoprtese artica, reservando o tratamento cirrgico para os casos em que houver anatomia desfavorvel ao tratamento endovascular.

Introduo Apesar dos grandes avanos que ocorreram nos mtodos diagnsticos e nas tcnicas de interveno, as doenas da aorta continuam sendo importante causa

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de mortalidade e morbidade cardiovascular, representando, ainda, um grande desafio equipe mdica. importante revisarmos alguns conceitos que sero fundamentais para definirmos a melhor forma de tratamento para cada situao. O aneurisma verdadeiro uma dilatao localizada da parede da aorta que envolve as trs camadas: ntima, mdia e adventcia. Na disseco h uma ruptura da ntima e o sangue cria uma falsa luz, por entre os planos da camada mdia, separando a ntima da adventcia (Figura 1). A lcera penetrante provoca uma eroso na parede da aorta (Figura 2). No falso aneurisma h uma ruptura de parte da parede arterial (por exemplo, por

Figura 1. Ruptura da ntima com formao de falsa luz dando origem disseco. esquerda esquema com corte longitudinal e direita corte transversal. Fonte: Adaptado de Elefteriades, 2008.

Figura 2. lcera penetrante com eroso da parede da aorta e hematoma localizado. Fonte: Adaptado de Elefteriades, 2008.

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arma de fogo, arma branca, traumtico ou iatrognico) com extravasamento de sangue, e o hematoma contido por estruturas vizinhas (Figura 3). No hematoma intramural h formao de hematoma dentro da parede da aorta, sem que se identifique ruptura da ntima, ou comunicao deste com a luz da aorta (Figura 4). As doenas agudas da aorta compreendem disseco aguda, hematoma intramural, lcera penetrante, aneurisma roto ou em expanso da aorta torcica, ruptura traumtica de aorta e pseudoaneurisma. Recentemente vem sendo agrupadas como sndromes articas agudas, uma condio de alta mortalidade, associada com incio sbito de dor torcica relacionada com a aorta, que mais frequentemente se d por disseco aguda ou hematoma intramural.1 Aneurisma verdadeiro em expanso ou roto tambm provoca dor aguda. O principal diagnstico diferencial com sndrome isqumica aguda.

Figura 3. Pseudoaneurisma ou falso aneurisma da aorta. H soluo de continuidade na parede da aorta com formao de um hematoma periartico.

Figura 4. Hematoma intramural de aorta. No h comunicao entre a luz verdadeira e o hematoma.

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dIsseco aguda da aorta e hematoma Intramural: sndromes artIcas agudas A disseco aguda da aorta uma das doenas de maior mortalidade que se conhece. Ocorre em 10 a 20 casos por milho de habitantes por ano e se no tratada a mortalidade de cerca de 50% em 48 horas e de 60 a 90% em uma semana.2-4 O nmero de mortes por disseco da aorta excede o nmero de mortes por aneurisma roto da aorta abdominal e a principal causa de morte relacionada com a aorta.5 A evoluo do hematoma intramural da aorta muito semelhante ao da disseco clssica, por esta razo as duas entidades so agrupadas para fins de diagnstico e tratamento.1 apresentao clnica A suspeita do diagnstico da doena se baseia na histria clnica com quadro de dor torcica aguda, que em geral se inicia retroesternal nas disseces do Tipo A e se estende para a regio interescapular na medida em que a disseco progride distalmente. A dor, em geral, de incio sbito, intensa e pode ser acompanhada de sudorese e hipertenso. Hipotenso pode ocorrer quando h ruptura ou tamponamento cardaco. O exame fsico pode demonstrar alteraes de pulsos perifricos por obstruo de ramos da aorta pela falsa luz. Insuficincia artica por perda de sustentao dos folhetos pode ocorrer na disseco do Tipo A. A ausncia ou reduo de pulsos nas extremidades e/ou sinais de insuficincia artica ocorre em um tero dos pacientes com disseco do Tipo A. A disseco da aorta tem uma grande variao em sua apresentao clnica. Um alto grau de suspeita necessrio para uma rpida estratificao de risco e manejo6,7 (Quadro 1).

Quadro 1. disseco aguda da aorta: apresentao clnica.

Dor torcica - somente dor - dor com sncope - dor com insuficincia cardaca Dor torcica com acidente vascular cerebral (AVC) Insuficincia cardaca sem dor AVC sem dor Raio X de trax anormal sem dor importante Perda de pulso perifrico sem dor ocluso arterial aguda

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exames complementares Em 50% dos casos o raio X de trax normal e na outra metade mostra aumento do mediastino. Algum outro mtodo de imagem necessrio para a confirmao diagnstica. Tomografia computadorizada, ecocardiograma transesofgico ou ressonncia nuclear magntica tem alta sensibilidade e especificidade para o diagnstico e devem ser solicitadas obedecendo o critrio do exame que mais rapidamente pode ser obtido em um determinado centro.6 O ecocardiograma transesofgico, complementando o transtorcico, pode ser utilizado na sala de emergncia ou mesmo no bloco cirrgico com alta acurcia em situaes de emergncia e em mos experimentadas. A alta resoluo permite o diagnstico diferencial com placa ulcerada, hematoma intramural, assim como ruptura traumtica. Permite uma visualizao muito boa da aorta ascendente e descendente e o arco artico mais difcil de ser visualizado com preciso. Tambm permite identificar a presena de insuficincia artica, derrame pericrdico, assim como avaliar a funo ventricular.7 operador dependente. A tomografia computadorizada o exame mais frequentemente realizado na suspeita de disseco. Com os equipamentos de mltiplos detectores pode ser realizada de maneira rpida, com uma excelente definio espacial e sensibilidade e especificidades acima de 95%.7 Permite visualizar tambm derrame pericrdico e/ou pleural, artrias coronrias proximais, a extenso e o envolvimento de ramos da aorta. As limitaes esto relacionadas ao diagnstico de insuficincia artica e identificao do local inicial de ruptura da ntima. A ressonncia nuclear magntica tem uma excelente acurcia no diagnstico e sensibilidade e especificidades prximas de 100%. A disponibilidade do mtodo limitada, particularmente em situaes de emergncia. A ressonncia mais utilizada em pacientes hemodinamicamente estveis, nas disseces crnicas e no seguimento aps o tratamento da fase aguda.7 A aortografia, que j foi considerada padro ouro para o diagnstico da doena, hoje utilizada somente em situaes de exceo quando indicado algum procedimento intervencionista (por exemplo, fenestrao ou no momento do implante de endoprtese) ou em casos crnicos. diagnstico diferencial O diagnstico diferencial deve ser feito com sndrome coronariana aguda com e sem supradesnivelamento de ST, insuficincia artica sem disseco, aneurisma artico verdadeiro sem disseco, dor musculoesqueltica, pericardite, tumores mediastinais, pleurite, embolia pulmonar, colecistite e aterosclerose com embolia de placa de colesterol.

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classificao As disseces so classificadas quanto ao tempo de evoluo (aguda menos de duas semanas e crnica acima deste perodo) e quanto ao local da aorta envolvido no processo de disseco. A classificao de DeBakey foi muito utilizada durante dcadas e os pacientes eram classificados em Tipo I quando toda aorta era comprometida pelo processo de disseco, Tipo II quando apenas a aorta ascendente era comprometida e Tipo III quando a disseco se iniciava aps a artria subclvia esquerda (IIIa quando limitada aorta descendente, e IIIb quando toracoabdominal). Atualmente a classificao de Stanford a mais utilizada e divide as disseces agudas da aorta em dois grupos, dependendo do envolvimento ou no da aorta ascendente (Figura 5): Tipo A quando h envolvimento da aorta ascendente no processo de disseco (Tipos I e II de DeBakey); Tipo B quando a disseco no envolve a aorta ascendente (Tipo III de DeBakey). tratamento Esta classificao tem importncia prtica, pois nas disseces que envolvem a aorta ascendente (Tipo A) a histria natural pssima e a interveno cirrgica

Tipos A (I e II)

Tipos B (III)

Figura 5. Representao esquemtica demonstrando nas duas figuras esquerda disseco aguda da aorta do Tipo A de Stanford (I e II de DeBakey) e direita Tipo B de Stanford (III de DeBakey).

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deve ser imediata com o objetivo de evitar a ruptura e morte por tamponamento cardaco, corrigir a regurgitao artica quando presente, excluir o local de lacerao da ntima e redirecionar o uxo de sangue para dentro da luz verdadeira aos ramos supra-articos e aorta descendente.8-10 Ao contrrio, nas disseces do Tipo B, a evoluo bem mais favorvel com o tratamento clnico, com mortalidade de 10% em trinta dias, enquanto nos pacientes operados a mortalidade maior (31%), com risco de paraplegia variando de 3 a 18% na cirurgia convencional.11 Uma vez feito o diagnstico o paciente deve ser transferido para uma unidade de terapia intensiva (UTI) para monitorizao da frequncia cardaca e da presso arterial. Tratamento com bbloqueadores e nitroprussiato de sdio deve ser iniciado imediatamente, assim como analgesia.7 Resultados preliminares apontam que o emprego de endoprteses para tratamento das disseces Tipo B complicadas resultam em riscos menores quando realizados via artria femoral em relao ao implante destas pelo arco artico em parada circulatria e do que com a cirurgia convencional.12-14 Considera-se complicao a ruptura, insuficincia renal, ocluso arterial aguda e extenso da disseco demonstrada por mtodo de imagem apesar de tratamento clnico adequado. Pode-se considerar que com os adventos dos procedimentos endovasculares percutneos houve uma verdadeira revoluo no tratamento das doenas da aorta torcica descendente (Figuras 6, 7 e 8).14 O papel do tratamento endovascular no tratamento das disseces do Tipo B no complicadas ainda no est definido. No Algoritmo 1 est representado o manejo atual das disseces agudas de aorta. O hematoma intramural de aorta deve seguir o mesmo protocolo de investigao e manejo da disseco clssica, j que os hematomas que envolvem a aorta

Disseco aguda da aorta

Tipo A

Tipo B no complicado

Tipo B complicado e anatomia favorvel

Tipo B complicado e anatomia desfavorvel

Cirurgia imediata

Tratamento clnico Endoprtese Cirurgia convencional

algoritmo 1. Manejo da disseco aguda da aorta.

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Figura 6. Angiotomografia demonstrando flap da ntima na aorta torcica descendente. Disseco do Tipo B.

Figura 7. Angiotomografia aps implante de endoprtese na aorta torcica descendente com excluso e trombose da falsa luz.

Figura 8. Angiotomografia com reconstruo tridimensional de um paciente com uma disseco do Tipo B tratado com duas endoprteses implantadas por via transfemoral, cobrindo a aorta desde a artria subclvia esquerda at prximo do tronco celaco.

ascendente apresentam um pssimo prognstico e os pacientes devem ser operados, reservando tratamento clnico inicial para os que envolvem a aorta torcica descendente.1 lceras penetrantes com profundidade maior do que 2 cm devem ser tratadas de modo cirrgico ou endovascular (Figura 9). A lcera penetrante da aorta ascendente tratada de modo cirrgico convencional e da aorta descendente tratada com o uso de endoprteses. Grau de recomendao e fora de evidncia: A: Grandes ensaios clnicos aleatorizados e metanlises. B: Estudos clnicos e observacionais bem desenhados. C: Relatos e sries de casos clnicos. D: Publicaes baseadas em consensos e opinies de especialistas.

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tabela 2. recomendaes para o tratamento das disseces agudas da aorta do tipo a. diretrizes da sBccV.15
recomendaes
1. Cirurgia imediata para evitar ruptura/tamponamento/morte 2. Enxerto reto na aorta ascendente, se raiz da aorta e vlvula artica normais 3. Enxerto reto na aorta ascendente e ressuspenso valvar artica, se raiz da aorta normal e valva insuficiente por perda de sustentao 4. Tubo valvado, se aorta ascendente dilatada ou ectasia nulo/artica e valva artica insuficiente 5. Auto ou homoenxerto, se (situao n. 4) associada endocardite 6. Ressuspenso da valva artica e remodelamento da raiz da aorta, em sndrome de Marfan 7. Reparo parcial do arco artico (Hemiarch repais), se disseco compromete o arco, mas no h destruio ou leso da ntima 8. Reconstruo total do arco, se h destruio ou leso da ntima dentro do mesmo 9. Quando o arco for intervido, realizar reconstruo aberta com mtodo de proteo cerebral (PCC hipotrmica 0150 retroperfuso cerebral cerebroplegia perfuso axilar) 10. Enxerto(s) arterial(is) ou de veia(s) safena(s), se stios coronrios comprometidos pela delaminao e no passveis de reimplante

grau de recomendao
A B B B C C D D A

Figura 9. Tomografia computadorizada evidenciando grande lcera artica penetrante com hematoma intramural localizado.

resultados Na disseco aguda da aorta ascendente a mortalidade cirrgica apresentada pelo IRAD de 23,6%, embora haja relatos com mortalidade inferior a 8%. A Figura 10 ilustra uma cirurgia convencional para o tratamento da disseco aguda Tipo A. Na disseco aguda da aorta descendente o registro IRAD mostra morta-

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tabela 3. recomendaes para o tratamento das disseces agudas da aorta do tipo B. diretrizes da sBccV.15
recomendaes
1. Manejo clnico com analgesia e controle agressivo da PA 2. Tratamento cirrgico, se dor persistente/recorrente, sinais de expanso, ruptura ou m perfuso de extremidades 3. Implante de endoprtese recoberta, se dor persistente/recorrente, sinais de expanso, ruptura ou m perfuso de extremidades e anatomia favorvel 4. Stent para desobstruir origem de ramo visceral ou para manter fenestrao aberta 5. Fenestrao por balo e implante de stent, se compresso grave da luz verdadeira, com ou sem reentrada distal 6. Implante de endoprtese recoberta na luz verdadeira para evitar dilatao aneurismtica crnica da aorta 7. Implante de endoprtese recoberta na luz verdadeira para ocluir a leso intimal e promover a trombose da falsa luz

grau de recomendao
A A A C C C C

Figura 10. Disseco do Tipo A tratada atravs de cirurgia convencional com resseco da aorta ascendente e interposio de prtese de Dacron.

lidade de 31%, mas tambm h registros de mortalidade em torno de 10%. A mortalidade hospitalar com o uso de endoprteses na disseco do Tipo B aguda tem sido inferior a 5%. Dentro deste contexto, depreendemos que uma abordagem eficaz das disseces articas estar relacionada com a suspeio clnica, com um rpido diagnstico e classificao precisa, permitindo assim que seja feita a melhor opo entre o tratamento clnico, endovascular e cirrgico. Salienta-se que as disseces articas devem ser estudadas de forma individualizada, distinguindo-as das demais patologias da aorta, como aneurismas, lceras penetrantes e hematomas intramurais.

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tabela 4. recomendaes para seguimento de pacientes com disseco artica. diretrizes sBccV.15
recomendaes
Manejo contnuo da HAS com b-bloqueadores Exame de imagem (RMN, CT, ETC) Restrio moderada da atividade fsica

grau de recomendao
A D D

O tratamento clnico condio sine qua non para todo o paciente com disseco artica, independente do tipo de disseco, ou da necessidade de abordagem endovascular ou cirrgica associada. O tratamento endovascular vem progressivamente ganhando espao na abordagem da disseco Tipo B, no entanto, estudos ainda so necessrios para definio de critrios precisos para sua indicao, sobretudo nos pacientes assintomticos ou com disseco crnica. O tratamento cirrgico obteve uma substancial melhora de seus resultados a partir de aprimoramentos da tcnica cirrgica, seja nas disseces Tipo A ou B, entretanto, ainda mantm alta morbidade, e o resultado dependente da gravidade do paciente e da estrutura institucional em que estes so atendidos. acompanhamento Independente da forma de tratamento inicial e do tipo da disseco, estes pacientes devem ser seguidos de perto. O risco a dilatao da falsa luz da disseco crnica com formao de aneurisma e ruptura.1,15-17 O local mais frequente de dilatao na aorta torcica descendente, logo aps a origem da artria subclvia esquerda, mas o desenvolvimento de dilatao da aorta toracoabdominal tambm ocorre. Os pacientes devem usar b-bloqueadores, se no houver contraindicao, estatinas, controlar a presso arterial com rigor, evitar exerccio fsico extenuante e de competio, evitar levantar muito peso e manter acompanhamento mdico de seis em seis meses e realizar algum mtodo de imagem (tomografia, ressonncia magntica ou ecocardiograma transesofgico) por toda a vida. dIsseco crnIca da aorta torcIca Recomendaes para tratamento cirrgico e/ou endovascular dos aneurismas crnicos da aorta torcica e/ou toracoabdominal secundrios disseco: Aorta ascendente: 1. cirurgia se houver sintoma compressivo, dor, insuficincia artica grave ou dimetro mximo > 5,5 cm;

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2. em sndrome de Marfan, cirurgia profiltica, se dimetro > 5,0 cm em ca-

sos com histria familiar de disseco, morte sbita ou valva artica bicspide. Aorta descendente ou toracoabdominal: 1. cirurgia se sintomas compressivos, expanso rpida(> 1cm/ano) ou roto; 2. cirurgia se sintomas ou dimetro > 6,5 cm ou 6 cm se em sndrome de Marfan; 3. implante de endoprtese se assintomtico, dimetro > 6,5 cm e anatomia favorvel, sintomtico ou roto independente do dimetro. Para decidir entre tratamento endovascular ou cirrgico convencional alguns fatores precisam ser considerados, tais como presena de colo proximal adequado para fixao da endoprtese e a nutrio de vasos viscerais a partir da luz verdadeira. O nico estudo prospectivo e randomizado comparando tratamento clnico versus endovascular na disseco subaguda e crnica do Tipo B (estudo INSTED) no mostrou vantagem do tratamento intervencionista em relao ao manejo conservador em um ano de seguimento.18 concluso Apesar dos avanos no conhecimento da epidemiologia, formas de apresentao, diagnstico e tratamento das disseces da aorta, esta ainda permanece uma doena acompanhada de alta mortalidade e morbidade. Os avanos na rea da biologia molecular e gentica das doenas do tecido conjuntivo e sua relao com as doenas da aorta podem oferecer novos horizontes em um futuro prximo.1922 A cirurgia convencional persiste como o tratamento de escolha para as disseces que envolvem a aorta ascendente, ao passo que !o tratamento clnico inicial e o implante seletivo de endoprteses ficam reservados para as disseces da aorta descendente. reFerncIas BIBlIogrFIcas
1. Evangelista A, Mukherjee D, Rajendra HM, et al. Acute intramural hematoma of the aorta- a mystery in evolution. Circulation 2005; 111: 1063-70. 2. Sorenson HR, Olsen H. Ruptured and dissecting aneurysms of the aorta: incidence and prospects of surgery. Acta Chir Scand 1964; 128: 644-50. 3. Pate JW, Richardson RJ, Eastridge CE. Acute aortic dissections. Ann Surg 1976; 42: 395404. 4. Anagnostopoulos CE, Prabhakar MJS, Kittle CF. Aortic dissections and dissecting aneurysms. Am J Cardiol 1972; 30: 263-73. 5. Kouchoukos NT, Dougenis D. Surgery of the thoracic aorta. N Engl J Med 1997; 336: 1876-88.

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6. Saadi EK, Moreno PLA, Manfri WC. Disseco aguda de aorta: diagnstico e tratamento. Revista Gacha de Cardiologia 1996; 1: 19-22. 7. Erbel, R, Alfonso F, Boileau C et al. Diagnosis and management of aortic dissection. Task force on aortic dissection. European Society of Cardiology. Eur Heart J 2001; 22: 1642-81. 8. Svensson LG, Crawford ES, Hess KR, et al. Dissection of the aorta and dissecting aortic aneurysms: improving early and long-term surgical results. Circulation 1990; 82(5 suppl.): IV24IV38. 9. Borst HG, Lass J, Haverich A. A new look at acute type-A dissection of the aorta. Eur J Cardiothorac Surg 1987; 1: 186-9. 10. Saadi EK, Wender OCB. Disseco artica aguda. In: Barreto SM, Vieira SRR, Pinheiro C (org.). Rotinas em terapia intensiva. 3 ed. Porto Alegre: Artmed, 2001.P. 218-22. 11. Hagan PG, Nienaber CA, Isselbacher EM, et al. The International Registry of Acute Aortic Dissection (IRAD). JAMA 2000; 283: 897-903. 12. Nienaber CA, Fattori R, Lund G, et al. Nonsurgical reconstruction of thoracic aortic dissection by stent-graft placement. N Engl J Med 1999; 340: 1539-45. 13. Palma JH, Souza JAM, Alves CRM, et al. Self expandable aortic stent-grafts for treatment of descending aortic dissections. Ann Thorac Surg 2002; 73: 1138-42. 14. Buffolo E, Fonseca JHP, Souza JAM, et al. Revolutionary treatment of aneurysms and dissections of descending aorta: the endovascular approach. Ann Thorac Surg 2002; 74: 1815-7. 15. Albuquerque L, Palma JH, Braile D, Saadi EK, Gomes W, Buffolo E. Guidelines for surgery of aortic diseases from Brazilian Society of Cardiovascular Surgery. Braz J Cardiovasc Surg 2007; 22(2): 137-59. 16. Golledge J, Eagle KA. Acute aortic dissection. Lancet 2008; 372: 55-66. 17. Tsai TT, Evangelista A, Nienaber CA, et al. Partial thrombosis of the false lumen in patients with acute type B aortic dissection. N Engl J Med 2007; 357: 349-59. 18. Nienaber CA, Zannetti S, Barbieri B, Kische S, Schareck W, Rehders TC. Investigation of Stent grafts in patients with type B aortic dissection: design of the INSTEAD trial a prospective, multicenter, european randomized trial. Am Heart J 2005; 149: 592-9. 19. Caglayan AO, Dundar M. Inherited diseases and syndromes leading to aortic aneurysms and dissections. Eur J Cardiothorac Surg 2009; 35: 931-40. 20. Golledge J, Eagle KA. Acute aortic dissection. Lancet 2008; 372: 55-66. 21. Svensson LG, Kouchoukos NT and Miller C. Expert consensus document on the treatment of descending thoracic aortic disease using endovascular stent-grafts. Ann Thorac Surg 2008; 85: S1- 41. 22. Elefteriades JA. Thoracic aortic aneurysm: reading the enemys playbook. Curr Probl Cardiol 2008; 33: 203-77.

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