Conjuntivitis Niños

ARCHIVOS VENEZOLANOS DE PUERICULTURA Y PEDIATRA
Sumario
Vol. 67, N1 Enero - Marzo 2004
EDITORIAL Discurso Dr. Alberto Revern Q. (Da del Pediatra). ........................................................ ARTCULOS ORIGINALES: ALTERACIONES ENDOCRINAS EN NIOS Y ADOLESCENTES CON CANCER Marvelys Prez, Angela Faras, Gisela Merino,Loida G. de Valera, Nora Maulino, Csar Jimnez ...................................................................................................................... DESARROLLO COGNOSCITIVO EN NIO Y JVENES DEL ESTADO VARGAS Josnil Rojas, Kaaren del Busto,Carlos Noguera Snchez, Hernn Mndez Castellano () ............ DISFUNCIN DE LA ACIDIFICACIN TUBULAR RENAL EN LA CONSULTA DE NIOS SANOS Rafael A. Camero D., Rafael R. Rodrguez M., Michelle Lpez ...................................... FLORA BACTERIANA CONJUNTIVAL DEL NEONATO Y LA RESPUESTA A LA PROFILAXIS OFTLMICA EMPLEADA Ivelise Alcal Fag, Yaneba Alzuarbe Fernndez, Ana Gamalo Figueroa.......................... ARTICULO DE REVISIN: CMO MANEJAR LA SEPSIS EN EL NIO? Carmela Centritto Caiella .................................................................................................... CASO CLNICO: AFASIA EPILPTICA ADQUIRIDA O SNDROME DE LANDAU KLEFFNER: A PROPSITO DE UN CASO Rommel Jos Silva Ynez, Belkis Aular Campos, Eudis Rubio Ruiz, Jos G. Guevara Campos .................................................................................................. FE DE ERRATAS ............................................................................................................ ESQUEMA DE INMUNIZACIONES EN PEDIATRA.................................................. INDICE DEL VOLUMEN 66 ..........................................................................................
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Summary
Vol. 67, N 1 January-March 2004
EDITORIAL Speech by Dr. Alberto Reveron Q. (Day of the Pediatrician) . .......................................... ORIGINAL ARTICLES: ENDOCRINE CHANGES IN CHILDREN AND ADOLESCENTS WITH CANCER Marvelys Prez, Angela Faras, Gisela Merino,Loida G. de Valera, Nora Maulino, Csar Jimnez ...................................................................................................................... COGNITIVE DEVELOPMENT OF CHILDREN AND YOUTH IN VARGAS STATE Josnil Rojas, Kaaren del Busto,Carlos Noguera Snchez, Hernn Mndez Castellano () ............ RENAL TUBULAR ACIDIFICATION DYSFUNCTION IN HEALTHY CHILDRENS CONSULTATIONS Rafael A. Camero D., Rafael R. Rodrguez M., Michelle Lpez ......................................
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CONJUNCTIVAL BACTERIAL FLORA OF THE NEWBORN AND THE RESPONSE TO THE OPHTHALMIC PROPHYLAXIS USED. Ivelise Alcal Fag, Yaneba Alzuarbe Fernndez, Ana Gamalo Figueroa.......................... 27 REVISION ARTICLE: HOW TO MANAGE SEPSIS IN CHILDREN? Carmela Centritto Caiella .................................................................................................... CASO CLNICO: ACQUIRED EPILEPTIC APHASIA OR LANDAU KLEFFNER SYNDROME: A CASE STUDY Rommel Jos Silva Ynez, Belkis Aular Campos, Eudis Rubio Ruiz, Jos G. Guevara Campos .................................................................................................. LIST OF ERRATA ............................................................................................................ TABLE OF PEDIATRIC INMUNIZATIONS ................................................................ INDEX OF VOLUMEN 66 ..............................................................................................
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FUNDADOR DE LA REVISTA Dr. Pastor Oropeza () COMIT EDITORIAL Director Dr. Xavier Mugarra T. Doctores: Coromoto Macas de Tomei Marins Vancampenhoud ADMINISTRADORA Dra. Marbelia Martnez D. CONSEJEROS ASESORES Doctores: Ricardo Archila G. Alberto Bercowsky Hctor L. Borges Ramos Ernesto Figueroa Perdomo Humberto Gutirrez R. Hernn Mndez Castellano () Jess Eduardo Meza Bentez Xavier Mugarra T. Nelson Orta Sib Guillermo Rangel Nahem Seguas Salazar Marco Tulio Torre Vera Eduardo Urdaneta Jess Velsquez Rojas Gladys Perozo de Rugeri Juan Flix Garca Peter Gunczler Vctor Siegert Francisco Carrera Michelli Jos Velsquez Elizabeth Chacn de Gutirrez
DELEGADOS DE LAS FILIALES PARA EL COMIT EDITORIAL ANZOTEGUI Dra. Dolores Prez de Cmara APURE Dra.Maritza Carreo de Marchena ARAGUA Dra. Janette Carolina Bedoya BARINAS Dra. Noem Camacho BOLVAR Dra. Carmen Ruiz CARABOBO Dra. Marinella Herrera de Pags COJEDES Dra. Beatriz Rosas T. FALCN Dra. Mara Medina Colina GURICO Dra. Rosa Lorenzo LARA Dr. Francisco Ciccone DAmato MRIDA Dr. Jos Miguel Cegarra MIRANDA Dra. Esther Mara Surez MONAGAS Dr. Jorge Bonini NUEVA ESPARTA Dr. Rafael Narvez Ramos PORTUGUESA Dra. Xiomara Serres de Sierra SUCRE Dra. Lourdes Rodrguez TCHIRA Dr. Francisco Vargas Serrano TRUJILLO Dr. Rafael J. Santiago VARGAS Dr. Jess Enrique Rojas YARACUY Dr. Pablo Leisse R. ZULIA Dra. Monserrat Vicente de Villaroel EDICIN Y COMERCIALIZACIN S.A. EDITORIAL TOSCANA Apartado 70341, Ipostel Los Ruices Caracas,1071-A. Telf.:516.8781 /8782 /8783 Fax:415.0858. e-mail:satoscana@cantv.net Volumen 67, Nmero 1, Enero-Marzo Ao 2004 Depsito legal p. 193602DF832 ISSN 0004-0649 CODEN AVPPAV DDCN618,92
III

JUNTA DIRECTIVA CENTRAL 2002-2004 Presidente: Vicepresidenta: Secretario Ejecutivo: Secretaria de Finanzas: Secretaria de Informacin Difusin y Divulgacin: Secretario de Educacin Mdica Continua: Secretaria de Relaciones Institucionales: Dr. Alberto Revern Q Dra. Carmen T. Correa Dr. Francisco Valery M. Dra. Marbelia Martnez D. Dra. Mara Rosario Rossell Dr. Calixto Daz Figueroa Dra. Emma Martnez L.
Presidenta: Vicepresidente: Secretaria Ejecutiva: Secretaria de Finanzas: Secretaria de Informacin Difusin y Divulgacin: Secretaria de Educacin Mdica Continua: Secretario de Relaciones Institucionales: Presidenta: Vicepresidente: Secretario Ejecutivo: Secretario de Finanzas: Secretario de Informacin Difusin y Divulgacin: Secretaria de Educacin Mdica Continua: Secretario de Relaciones Institucionales: BOLVAR Dra. Carmen Ruiz Dr. Aquiles Almirail Dr. Jos Zavala Dr. Alfredo Yanlli Dr. Ernesto Valdez Dra. Emma Graterol Dr. Jess Romero CARABOBO Dra. Marianella Herrera de Pags Dr. Esteban Herrera Dra. Yarelis Latouche de Gutirrez Dra. Raitza Mrquez Dra. Odalys Surez Dra. Aracelis Valera de Magdaleno Dr. Luis Sierra COJEDES Dra. Beatriz Rosas T. Dr. Generoso Franco Cosenza M. Dra. Aracelis Guzmn Dra. Yadira Hernndez de Lerzundy Dr. Jos Dario Mndez Dra. Corteza Rmirez Dra. Alba Lpez B. FALCN Dra. Mara Medina Colina Dr. Alirio Arcaya Cordero Dra. Miriam Oduber Dra. Arelys de Oliveros Dra. Maritza Pia Rujano Dr. Maguile Castro Dra. Nardith Petit GURICO Dra. Rosa Lorenzo Dra. Digna de Silveira Dr. Manuel Parra Jordn Dra. Moira Nava de Aguirre Dr. Carlos Hernndez Dra. Mara Mercedes Garca Dr. Leonardo Montani LARA Dr. Francisco Ciccone DAmato Dr. Armando Arias Dra. Lizette Rojas Dra. Liliana Castillo Dra. Lorena Duque Dr. Jorge Gaiti Dra. Gloria Quiroz
JUNTAS DIRECTIVAS DE LAS FILIALES 2002-2004

Presidenta: Vicepresidenta: Secretaria Ejecutiva: Secretaria de Finanzas: Secretaria de Informacin Difusin y Divulgacin: Secretaria de Educacin Mdica Continua: Secretario de Relaciones Institucionales: ANZATEGUI Dra. Dolores Prez de Cmara Dra. Ana Milln de Moy Dra. Flor Isabel Aguiar Dra. Illamile Mnaco Dra. Gladys Ibrahim Dra. Tibisay Triana Dr. Franklin Franceschi APURE Dra. Maritza Carreo de Marchena Dr. Adrian El DBeissi Dra. Elizabeth Sosa de Bermdez Dra. Pilar de Parra Dra. Beatriz de Martnez Dra. Zaida Vielma de Fuentes Dr. Flix Diamond ARAGUA Dra. Janette Carolina Bedoya Dra. Yobelma Nassiff Dra: Gloria Mora de Snchez Dra. Cecilia Arroyo de Maqueo Dra. Gina Raymondi de Morales Dra. Editza Snchez Dr. Haydee Rodrguez BARINAS Dra. Noemy Camacho Dra. Mildred Len Dr. Carlos Castillo Dra. Doris Daz Dra. Xiomara Amaya Dra. Carmela Salazar Dra. Fanny Vega
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Presidente: Vicepresidenta: Secretaria Ejecutiva: Secretaria de Finanzas: Secretaria de Informacin Difusin y Divulgacin: Secretaria de Educacin Mdica Continua: Secretaria de Relaciones Institucionales: MRIDA Dr. Jos Miguel Cegarra Dra. Zaida Gonzlez Dra. Nolis Camacho Dra. Mary Carmen Morales Dra. Evila Dvila de Campagnaro Dra. Xiomara Gonzalo Dra. Nancy Parra MIRANDA Dra. Esther Mara Surez Dra. Aura Marina Mora Dr. David Alberto Rincn M. Dra. Dina Anglica Figueroa M. Dr. Luis Alberto Silva () Dra. Carmen Rivas Dra. Pastora Urrieta MONAGAS Dr. Jorge Bonini Dr. Jorge Abiad Dra. Maritere Alvarado Dra. Nidia Daz Dr. Omar Rodrguez Dr. Carlos Ros Dr. Hctor Luna NUEVA ESPARTA Dr. Rafael Narvez Ramos Dr. Luis Hernndez Garca Dra. Osveira Rodrguez Dra. Daniela Crdova Dra. Fair Fermn Dr. Antonio Cibella Dra. Diana Balocchi PORTUGUESA Dra. Xiomara Serres de Sierra Dra. Laura de Jimnez Dra. Ana Robles de Rangel Dra. Delia Lavado Dra. Ana Teresa Montenegro Dra. Mara Adelaida de Daz Dra. Mary Cruz Snchez SUCRE Dra. Lourdes Rodrguez Dr. Manuel Villaroel Dra. Ruth Meneses Dra. Nuvia Blohm Dr. Martn Martinez Dr. Fernando Delpretti Dra. Sonia Montilla Presidente: Vicepresidente: Secretaria Ejecutiva: Secretaria de Finanzas: Secretario de Informacin Difusin y Divulgacin: Secretaria de Educacin Mdica Continua: Secretaria de Relaciones Institucionales: TACHIRA Dr. Francisco Vargas Serrano Dr. Marco A. Labrador Ramrez Dra. Carmen H.Mora G. Dra. Mery Useche Dr. Jos de Jess Patio Dra. Rosala Caas Dra. Luz E. Jaimez de Gonzlez TRUJILLO Dr. Rafael J. Santiago Dr. Antonio Montenegro Dra. Maritza Bolaos Dra. Ana Surez Dra. Ana Sofa de Petete Dr. Jos Freddy Morillo Dra. Ins Ortiz A. VARGAS Dr. Jess Enrique Rojas Quiroz Dra. Vilma Palma de Rodrguez Dra. Rosa Mndez de Gonzlez Dr. Jos Mata Dra. Carmen Daz Dr. Leomar Goyo Dra. Iris Thamara Pacheco YARACUY Dr. Pablo Leisse R. Dra. Luca Garca de Torres Dr. Vctor Mendoza Dra. Emma Pinto de Lpez Dra. Aracelis Hernndez de Maluff Dr. Erwin Leal Dr. Ramn Alfredo Trejo ZULIA Dra. Monserrat Vicente de Villarroel Dr. Marcos Torres Espina Dra. Evelyn Villalobos de Rivero Dra. Soraya Hernndez Dra. Dexy Vera de Soto Dr. Mervn Chvez Dra. Hayd Boscn de Machado
Presidenta: Vicepresidenta: Secretario Ejecutiva: Secretaria de Finanzas: Secretario de Informacin Difusin y Divulgacin: Secretaria de Educacin Mdica Continua: Secretaria de Relaciones Institucionales:
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COMISIN CIENTFICA SVPP 2002-2004 Doctores: Guadalupe Urdaneta de Barboza (Presidenta) Ileana Rojas (Secretaria) Gladys Carmona de Castillo Amrica Gonzlez de Tineo Hunades Urbina ARCHIVOS VENEZOLANOS DE PUERICULTURA Y PEDIATRA Doctores: Xavier Mugarra T (Director) Coromoto Macas de Tomei Marins Vancampenhoud COMISIN DE INMUNIZACIONES Doctores: Olga Castillo de Febres (Presidenta) Juan Carrizo Luigina Siciliano Jacqueline De Izaguirre de Arellano Adelfa Betancourt de Manrique Ivelisse Natera Armando Martn Pea COMISIN DE CREDENCIALES Doctores: Manuel Alvarez Gmez (Presidente) Ivony Baln Maita Olga Figueroa de Quintero Claudio Morera Pestana COMISIN DE LACTANCIA MATERNA Doctores: Ingrid Soto de Sanabria (Presidenta) Jacqueline Panvini Rosy Barroso Isabel Cluet de Rodrguez Agueda Molina COMISIN ELECTORAL Doctores: Rosalinda Prieto (Presidenta) Silvana di Benedetto de Altimari Celia Castillo de Hernndez Rubn Arvalo Centeno Miriam Maldonado Leny Gonzlez Lisbeth Aurenty Celia Payares COMISIN DE BIOTICA Doctores: Eli Feigel Pedro Durn Mara Carolina Kamel COMISIN DE SALUD PBLICA Doctores: Luis Gazzotti Jos Manuel San Miguel Eva Rodrguez Adelfa Betancourt de Manrique COMISIN DE RELACIONES INTERNACIONALES Doctores: Mara Eugenia Mondolfi Alejandro Mondolfi Elas Milgram C. COMISIN DE PEDIATRA SOCIAL Doctores: Jos Francisco Homero lvarez Perera Elba Rincn de Tudares Scarle Sarmiento COMISIN DE DEPORTES Doctores: Jacqueline Panvini Lucrecia Carneiro Roberto Valbuena P. COMISIN DE ASMA Doctores: Doris Perdomo de Ponce (Presidente) Mary Carmen Rodrguez Rubn Urdaneta Domingo Sansone Arnaldo Capriles Mara Auxiliadora Villaroel COMISIN DE CULTURA Doctores: Hunades Urbina Mercedes Hernndez Amrica Gonzlez de Tineo Juan Mara Arroyo COMISIN DE FORTALECIMIENTO Y APOYO INSTITUCIONAL Doctores: Eunice Alcal Soraya Santos
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CONSIDERACIONES PARA LA PUBLICACIN DE TRABAJOS CIENTFICOS EN LA REVISTA ARCHIVOS VENEZOLANOS DE PUERICULTURA Y PEDIATRA, SEGN REGLAMENTOS DE LA S.V.P.P.
Director: Dr. Xavier Mugarra Direccin: Sociedad Venezolana de Puericultura y Pediatra. Av. Libertador Edif. La Lnea, Piso 9, Apto .93. Caracas. 1050, Venezuela. Direccin Postal : Apartado de Correos 3122, Caracas 1010 A Venezuela.Telf: 793 14 94-793 79 94. Fax 781 94 43. E-mail :svpp@reacciun.ve Pgina Web.www.pediatria.org TTULO I. Art. 1. "Queda implcito que el rea de investigacin o estudio ser la peditrica incluyendo la medicina fetal y del adolescente (<18aos)..." Art.2. Tendrn prioridad en el siguiente orden: 1. Experimento o ensayo clnico controlado y aleatorio. 2. Estudio de cohortes ( prospectivos). 3. Estudio de casos y controles (retrospectivos, longitudinales). 4. Estudio de historia de casos (retrospectivos, longitudinales). 5. Estudio de prevalencia (transversales, actuales). 6. Presentacin de casos clnicos (Ej.:Posteres). 7. Otros. TTULO IV. Art. 1. Todo trabajo debe ser original y reflejar, dentro de lo posible, la experiencia profesional del autor. Art. 3. El trabajo completo, incluyendo grficos, figuras, conclusiones, resumen, bibliografa, etc., deber ser enviado al Director de AVPP, quien enviar el trabajo a la comisin Permanente de Estadsticas. (Suficiente 3 copias). Art. 4. La Comisin Permanente de Estadsticas revisar y seleccionar los trabajos y enviar veredicto de cada trabajo al Comit Editorial. Art. 5. El Director, de mutuo acuerdo con el Comit Editorial, seleccionar los trabajos que merezcan ser publicados.
Art. 8. Los que se hayan dirigido directamente al Director, debern hacerlo por escrito y haciendo constar que el trabajo no ha sido publicado ni ser publicado en otra revista, adems de cumplir con las normas sobre presentacin de trabajos libres. Recomendamos, sin embargo, la inscripcin de los trabajos en jornadas o congresos de la Sociedad en cumplimiento del Art. 7 , Ttulo IV de los Estatutos y Reglamentos de la SVPP sobre la publicacin de los trabajos. Art. 12. (4) AUTORES: Nombres y apellidos completos, cargos institucionales, nombres y direccin de las instituciones. Nombre, direccin postal y telfonos (o fax) de quien recibir la correspondencia. Art. 13. RESUMEN: En 150 palabras debe tener la informacin correspondiente a objetivos: Material y Mtodo, Resultado, Discusin. Debe anexarse resumen traducido en ingls precedido de la palabra SUMMARY y el ttulo del trabajo en ingls. (Si el resumen es estructurado podr tener hasta 250 palabras). Art.14. PALABRAS CLAVE: Mnimo:3 (tres), mximo:6 (seis). Se recomienda el uso del Index Mdicas o de la gua internacional de clasificacin de enfermedades de la OMS, o los Anuarios de Epidemiologa y Estadsticas Vital del MSAS. Art. 17. FOTOGRAFAS Mximo 3 (tres), en blanco y negro, en papel brillante y de buena calidad fotogrfica y cientfica. Sern aceptadas a color las que, de no serlo, segn el comit Editorial, haran perder o cambiar significado a la patologa o al tema en estudio. Se puede enviar material grfico tipo video-printer, siempre que sea equivalente en calidad a la fotografa. Debido a la connotacin legal que puede tener la plena identificacin de una persona, en especial su cara, deber
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anexarse la autorizacin del representante legal; de no ser posible, el autor asumir por escrito ante el Comit Editorial la responsabilidad del caso y sus consecuencias legales. Las fotos o video-printers deben ser identificadas por la cara posterior, a lpiz. N correspondiente segn texto Nombre del autor, Ttulo del trabajo, En una hoja aparte: la leyenda de cada foto en papel blanco, a mquina con el N de fotos correspondiente. Art. 19. BIBLIOGRAFA. (1)Es obligatoria la referencia de bibliografa nacional, en especial de trabajos publicados en los AVPP o de cualquier otra revista cientfica venezolana (ver normas para la presentacin de trabajos libres) y deben cumplir con los requisitos para la publicacin de trabajos segn el comit Internacional de Editores de Revistas Mdicas (Vancouver). NOTAS DEL EDITOR: De comprobarse la existencia de bibliografa pertinente y que sera procedente su referencia, el trabajo sera rechazado para publicacin si los autores no consideran la bibliografa de autores venezolanos. Se recuerda a los autores que el VETO contemplado en los Artculos 4 y 5 del Ttulo I, de los requisitos para la presentacin en Jornadas o Congresos, es causal para la no publicacin en AVPP. EL Comit Editorial recomienda a los autores consultar los reglamentos vigentes (ao 1993) de la SVPP sobre trabajos libres, a fin de evitarse contratiempos o retardos en el proceso de la publicacin. El Comit Editorial de Archivos Venezolanos de Puericultura y Pediatra exige, sin excepcin, que todo trabajo enviado debe cumplir con los requisitos uniformes exigidos por el Comit Internacional de Editores de Revistas Mdicas (Vancouver), para lo cual referimos al artculo original publicado en :
Ningn trabajo de investigacin, artculo de revisin, revista de revistas, caso clnico o de cualquier otro trabajo, ser publicado en la AVPP si no ha sido revisado y aprobado por la "Comisin Permanente de Estadsticas" de la SVPP, aun cuando los mismos tengan la asesora de estadsticos, bioestadsticos epidemilogos ajenos a esta Comisin. Ello incluye trabajos que vengan de otros pases.
De no cumplirse con estos requisitos no se dar curso a la publicacin. CASOS CLNICOS-PATOLGICOS (POSTERS): 1. El resumen del caso debe ser de una forma sencilla, sealando los datos clnicos positivos que permitan la discusin de los diagnsticos diferenciales. Igualmente deben enviarse los exmenes y estudios paraclnicos de importancia y 3 ilustraciones en blanco y negro o a color si el caso lo amerita, basndose en las normas de publicacin de la revista. 2. La discusin de los diagnsticos diferenciales, podr llevar el nombre de los que hicieron los comentarios. 3. Los diagnsticos anatomopatolgicos pueden acompaarse con fotografas y sus explicaciones. El autor deber incluir citas bibliogrficas actualizadas sobre el caso. NOTAS PEDITRICAS: Representan observaciones clnicas obtenidas de la prctica peditrica diaria, las cuales aportan informaciones en ocasiones desconocidas o no reportadas comnmente en la literatura mdica que, a juicio del observador, son especficos de la entidad de consideracin. Su descripcin debe ser concisa y no mayor de 10 lneas o 100 palabras. Si existe bibliografa al respecto debe incluirse.
1. Ann Intern Med 1997;126:.36-477 (Ingls) 2. Arch Venez Puer Pediat 2000;64(1):195-2100 (Espaol) 3. RevObstet Ginecol Venez 2000;54(4):267-281 (Espaol)
NOTA: Todo manuscrito deber contener en la primera pgina: a. Ttulo b. Autores c. Cargos, instituciones, direccin postal, telfono y fax. d. Nota, si el trabajo fue presentado en algn evento cientfico y/o si ha sido financiado por alguna institucin.
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INFORMACIN PARA LOS SUSCRIPTORES Precios de la suscripcin: a) Miembros Solventes: Sin costo b) Miembros no Solventes: Bs. 4.000,00 cada nmero Bs. 14.000,00 anual Para la inscripcin en el exterior se le debe aadir precio del correo areo. Todos los pedidos de suscripcin deben enviarse a las oficinas de "Archivos Venezolanos de Puericultura y Pediatra". Apartado 3122 Caracas -1010-A Venezuela. Los cheques deben emitirse a nombre de "Sociedad Venezolana de Puericultura y Pediatra".
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RBITROS
Infectologa: Medicina Crtica: Nefrologa: Nutricin, Crecimiento y Desarrollo: Cardiologa: Ciruga Peditrica: Hematologa: Gastroenterologa: Oncologa: Neonatologa: Dr. Juan Felix Garca Dr. Amando Martn Pea Dra. Pilar Luciani Dra. Ileana Rojas Dra. Nuris Caviedes Dra. Milagros Bosque Dra. Ingrid Soto de Sanabria Dra. Olga Figueroa Dra. Coromoto Mndez Dr. Richard Gibson Dra. Brenda Hutton Dr. Rafael Pieretti Dr. Francisco Ramrez Oso Dra. Clementina Landolfi Dra. Georgette Daoud Dr. Domingo Jaen Dra. Ana Machado Dra Gisela Vargas Dr. Rafael Godoy Dra. Mara Elena Arteaga de Mller Dr. Arnaldo Capriles Dra. Doris Perdomo de Ponce Dr. Luis Gazotti Dr. Luis Echezura Dra. Francis Snchez Dra. Betty Carrasquel Dra. Silvia Salinas Dr. Pedro Debes Dra. Mercedes Hernndez Dra. Bestalia de la Cruz Dr. Rubn Urdaneta Dra. Mary Carmen Rodrguez Dr. Luis Alfredo Gonzlez Aveledo Dr. Leopoldo Daz Landaeta Dr. Jos Miguel San Miguel Dra. Adelfa Betancourt de Manrique Dr. Edgar Belfort Dra. Milena Sardi Dra. Elizabeth Caizales
Inmunologa y Alergia: Epidemiologa: Otorrinolaringologa: Oftalmologa: Ginecologa: Neumonologa: Dermatologa: Salud Pblica: Psiquiatra: Neurologa
Vol. 67 N 1, Enero - Marzo 2004
EDITORIAL DISCURSO PRONUNCIADO POR EL DR. ALBERTO REVERN QUINTANA, PRESIDENTE DE LA SOCIEDAD VENEZOLANA DE PUERICULTURA Y PEDIATRA EL DA DEL PEDIATRA 2004
El pasado 20 de enero se celebr, a nivel nacional, el Da del Pediatra. Hoy, quisimos rendir homenaje a todas aquellas personas que un da, por fortuna, escogieron la mejor de las profesiones, ser Pediatras. Nuestro da adquiri an mayor brillo ya que entregamos, por segunda vez, la Orden al Mrito Dr. Gustavo H. Machado, mximo galardn de nuestra Sociedad. Adems, este ao se concedi el Botn al Mrito, en sus tres clases, a distinguidos Pediatras colaboradores de la Sociedad, y fueron elevados a Miembros Honorarios un grupo selecto de Pediatras, merecedores de tan alta distincin. Quisiera comenzar por la conmemoracin del Da del Pediatra. Nunca se haba celebrado el Da Nacional del Pediatra y es la Junta Directiva Central (JDC) de la SVPP correspondiente al perodo 1983-1985, presidida por el Dr. Marco Tulio Torres Vera cuando, por resolucin de esa Junta Directiva, se decide instaurar el da 20 de Enero de cada ao, como el Da Nacional del Pediatra, hacindolo coincidir con la fecha en la cual fue creada nuestra Sociedad. La Pediatra es, quizs, la rama ms bella de la Medicina, pero est considerada como una de las ms complicadas. La salud de un nio es un tesoro tan estimable que debemos conservarla o buscarla a todo trance, y para ello no basta que el Pediatra cumpla o realice funciones exclusivas de prevencin, educacin y saneamiento. Si en el gen viene o vino el mal inexorable, si en la polucin del cosmos se encuentra la raz de la enfermedad o si es la defectuosa organizacin econmico-social el agente causal, nuestro oficio es an ms complejo. Los Pediatras venezolanos tenemos injerencia con la herencia, con la unin del hombre y la mujer, y frente a ello no hay que olvidar que el misterio del amor es ms grande que el misterio de la muerte. Tenemos, adems, que adaptar a la faja de tierra tropical en que vivimos, una civilizacin y un gnero de vida que nacieron en otras latitudes. La desnutricin, por ignorancia o miseria, constituye nuestro principal problema y si queremos subsistir, parodiando aquello que no slo de pan vive el hombre, podramos decir con slo petrleo y hierro no vive un nio. El Pediatra es, quizs, la ltima instancia asistencial y l slo no puede ser el eje del mejoramiento de la salud integral. Estamos seguros de que se podr alcanzar transitando los caminos de polticas de Estado que vayan dirigidas a educar y mejorar las condiciones socio-econmicas y culturales del nio y adolescente venezolanos. Vivimos la poca del avance tecnolgico y de la subespecializacin, que arrollan al individualismo de nuestra profesin. Sin embargo, - urge mirar a los ojos del nio enfermo, - urge acariciar con suavidad su piel, - urge comprender su angustia: - en dos palabras, urge darle amor. y con esto habremos logrado mitigar su dolor. Si salvamos la tica y los dinteles morales, nuestra profesin saldr resplandeciente. Trabajamos con el futuro nuestro y con aquello que provoca todas las ternuras y todos los amores: el nio. Pero no debemos olvidar que el nio es parte integrante de una familia y as debemos verlo, aunque sea el eje de nuestra accin.
Si queremos una humanidad que avance, debemos mirar hacia la niez, sin duda lo mejor del hombre. La SVPP en la actualidad est cumpliendo un papel protagnico, tanto nacional como internacionalmente. Hacia donde se mire, en la Pediatra de hoy se ven las puntas de lanza de la pediatra venezolana. Hemos sido colocados como ejemplo de Sociedad: en la Red de Sociedades Cientficas Mdicas Venezolanas (RSCMV), y en la ltima reunin de la Asociacin Latinoamericana de Pediatra (ALAPE), donde fuimos elogiados por todos los programas dirigidos hacia los pediatras, por la educacin mdica continua que realizamos, por lo excelente y numeroso de la informacin cientfica que generamos y sobre todo por ser la nica Sociedad Peditrica de Latinoamrica y del Mundo que se llama SVPP. Quiero informarles que varias de las sociedades peditricas latinoamericanas han solicitado nuestra presencia para que los ayudemos a organizar y proyectar su sociedad, algo que nos llena de honor, pero sobre todo de compromiso. Sin embargo, es importante sealar que no es suficiente pertenecer a una sociedad cientfica y observar complacidos que toda la responsabilidad recae en un grupo minoritario: es preciso que los Pediatras abandonen toda pasividad e indiferencia y se constituyan en verdaderos miembros activos de su sociedad. Debemos luchar con conocimiento, tenacidad y cario para conservar y defender la salud de los nios, autntico tesoro de los pueblos. Insigne honor me ha permitido la vida al poder crear, en la Junta Directiva que presido, la Orden al Mrito Dr. Gustavo H. Machado, primer Presidente y Fundador de nuestra querida Institucin, la SVPP. Las virtudes del Dr. Machado han sido conocidas por todo el colectivo peditrico venezolano: l fue un Mdico ilustre, acadmico, investigador y con una honrosa trayectoria personal, familiar y social. Era reconocido como el pediatra de bata blanca larga, de porte sereno, de trato delicado, de enorme sentido de respecto humano, clnico a carta cabal y con innatas cualidades administrativas y de relaciones pblicas. Deca el Dr. Pastor Oropeza: hay que estimular que la especialidad caiga en manos de las mujeres; son ellas
mucho ms capaces que nosotros para manejar el problema de los nios, y cuando nosotros nos manejemos como buenos Pediatras, es porque hemos desarrollado un sentimiento maternal. Sin duda que, desde el cielo, el Dr. Oropeza estar regocijado porque este ao el honor haya recado en la Dra. Lady Casanova de Escalona, una mujer de espritu honesto, con una formacin espiritual y religiosa de las viejas familias venezolanas. Su amor a Dios lo refleja siendo til a los nios. Su formacin cientfica y sus estudios continuos la hacen ser un libro abierto, de consulta obligatoria. Quizs su mayor mrito es su humildad, su sencillez, cualidades que la han llevado a ser excelente clnica, extraordinaria investigadora, maravillosa docente pero, sin duda, inigualable esposa, madre y abuela. El colectivo peditrico carabobeo debe sentirse feliz y honrado de contar con lla como un ejemplo a seguir por las generaciones futuras. Reciba usted, Dra. Escalona, el reconocimiento de la familia peditrica venezolana y sea usted portadora digna de tal alta distincin. Quiero aprovechar el momento para agradecer al Consejo de la Orden al Mrito Dr. Gustavo H. Machado, el trabajo realizado, apegado estrictamente a los estatutos de la Orden, que dio como resultado el que hoy hayamos podido entregar este reconocimiento. Este ao, la JDC cre el botn al Mrito de la SVPP, lo que nos ha permitido honrar a insignes pediatras que han colaborado durante aos con la Sociedad a nivel nacional. Esperamos que porten con orgullo su Botn que se les reconozca su trayectoria dentro de nuestra sociedad. Los estatutos de la SVPP contemplan el nombramiento de Miembros Honorarios. Desde hace aproximadamente 20 aos, no se haban producido tales nombramientos y por decisin unnime del Consejo Nacional, realizado el pasado 16 de enero en La Puerta, Estado Trujillo, se nombr a todos los Ex Presidentes de la Sociedad y a otros miembros, a nivel nacional. A los nuevos Miembros Honorarios: queremos que reciban esta distincin por sus altos valores profesionales y personales.
Reconocer virtudes es obligacin y enaltecer nuestro pasado es honrar el presente. Es por eso que no puedo dejar pasar este da tan importante para los Pediatras sin recordar y al mismo tiempo reconocer la trayectoria del Maestro Hernn Mndez Castellano, quien se desempe hasta el da de su muerte como Presidente del Consejo de la Orden Dr. Gustavo H. Machado. Por su memoria, debemos comprometernos a continuar su obra. Permtanme ahora una evocacin personal, que estoy seguro ser compartida por todos. En las noches calurosas del pasado mes de octubre, en la melancola de su otoo, en el que su nico estmulo para vivir era su Sociedad de Pediatra, muere el alma de la SVPP, muere la Sra. Antonieta; es por eso que este ao falt la llamada amable y cariosa, para desearnos Feliz Da del Pediatra. En nombre de todos los que la quisimos les pido, para su memoria, el mejor de los recuerdos. Haber hablado hoy Da del Pediatra, del Dr. Gustavo H. Machado, del Dr. Hernn Mndez Castellano y de la Dra. Lady Casanova de Escalona, es hablar del nio venezolano. El nio real, el nio tangible, el nio que tocamos pertenece a una familia tan real como el nio y llena de todos los problemas de esta Venezuela actual. Debemos participar activamente en la reconstruccin de un nuevo venezolano que tenga como meta fundamental de vida, transformar la cantidad en calidad, para lograr de nuestro pas una sociedad sana. Los nios venezolanos no entienden ni se benefician de tendencias divisionistas y es por ello que quienes se ocupan de su bienestar, entre ellos nosotros, estamos en la obligacin de lograr la armona, unidad y coordinacin para ofrecerles lo que ellos tanto anhelan y reclaman: salud, bienestar y alegra. El nio es nuestro culto y pasin, procuremos su mejor desarrollo fsico y su salud mental. Quiero formular un deseo como expresin de mi pensamiento y de mi gratitud por haberme permitido estar al frente de esta gran institucin: que cada uno de nosotros y la sociedad que nos agrupa nos mantengamos a lo largo del transcurrir del tiempo en el camino de la dignidad.
Tal deseo significa que en la vida debemos luchar por mantenernos plenos de ideales y tan sensibles como nuestros antecesores. Es mi deseo que la dulzura y mgica sonrisa de los nios sean el ms hermoso tributo y merecida recompensa a sus desvelos y preocupaciones. Alberto Revern Quintana
ARTCULOS ORIGINALES
ALTERACIONES ENDOCRINAS EN NIOS Y ADOLESCENTES CON CNCER

Marvelys Prez H. (*), Angela Faras (**), Gisela Merino (*), Loida G. de Valera(***), Nora Maulino (*), Csar Jimnez (****)
RESUMEN: La sobrevida de nios con cncer ha aumentado debido a los avances teraputicos combinados: quimioterapia, radioterapia y ciruga, pero stos pueden afectar el sistema endocrinolgico, manifestndose meses o aos despus. Se presenta la experiencia en 34 pacientes evaluados desde enero del ao 2002 hasta abril del ao 2003. De las historias clnicas se obtuvieron datos antropomtricos, hormonales y de tratamiento antineoplsico. La edad promedio fue de 7,14 aos. Los diagnsticos oncolgicos fueron: tumores del sistema nervioso central (32%), leucemias (26%), linfomas (15%), histiocitosis (12%), tumores ovricos (9%) y tumores tiroideos (5%). De los 34 pacientes, 33 presentaban alteraciones endocrinolgicas, en orden de frecuencia: talla baja, diabetes inspida, hipogonadismo, hipotiroidismo, azoospermia, osteoporosis, obesidad y dficit de ACTH; siendo ms frecuentes en aquellos que recibieron radioterapia craneal, en columna vertebral o abdomen y/o ciertos agentes quimioterpicos. Al completar el tratamiento antineoplsico los pacientes deben ser vigilados estrictamente en busca de estas alteraciones endocrinas. PALABRAS CLAVE: cncer, sobrevida, endocrinologa, tratamiento. SUMMARY: The survival rate of children with cancer has increased due to advance in therapy: chemotherapy, radiotherapy and surgery. This treatment could affect the endocrine system several months o years after. Thirty-four patients were evaluated from January 2002 until April 2003. We collected data from medical records on anthropometry, hormones values and antineoplasic treatment received. The average age was 7, 14 years. The oncology diagnoses were brain tumor (32%), leukemia (26%), lymphomas (15%), histiocytosis (12%), ovarian tumors (9%), and thyroid tumors (5%). Of the 34 patients treated, 33 had endocrine disorders. In order of frequency were: short stature, diabetes insipidus, hypogonadism, hypothyroidism, azoospermia, osteoporosis, obesity, ACTH deficiency; these disorders were more common in those who received radiotherapy in head, spinal or abdominal radiotherapy sites or after the use of certain chemotherapy drugs. In order to detect endocrine disorders, a long-term follow up of the patient should be done. Observing this treatment, it should be pointed out that patients must be strictly watched over in order to find out these endocrinology alterations. KEY WORDS: cancer, survival, endocrinology, treatment.
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Endocrinlogo Pediatra. Adjunto del Servicio de Endocrinologa Hospital. de Nios J. M. de los Ros. (**) Endocrinlogo Pediatra. Adjunto del Servicio de Consulta Externa. Hospital de Nios J. M. de los Ros. (***) Endocrinlogo Pediatra. Jefe del Servicio de Endocrinologa. Hospital de Nios J. M. de los Ros. (****) Onclogo Pediatra. Adjunto del Servicio de Oncologa. Hospital de Nios J. M. de los Ros.
INTRODUCCIN En los ltimos 30 aos ha habido un incremento en las tasas de sobrevida de nios y adolescentes con cncer, la sobrevida global a los 5 aos est entre un 60 a 80% (1). Estos avances son debidos en parte a la terapia combinada de mltiples agentes de quimioterapia, a la
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ciruga y a la radioterapia. Desafortunadamente, estos tratamientos se pueden asociar a toxicidades tardas severas que por lo general, son ms frecuentes y de mayor importancia clnica cuando se administran en la infancia (2). Por este motivo, desde hace aproximadamente 10 aos, a nivel mundial se estn realizando estudios de seguimiento a largo plazo en pacientes sobrevivientes de cncer. En el Hospital de Nios J.M. de Los Ros (Caracas, Venezuela) se inici una consulta de efectos tardos en enero de 2002. El sistema endocrinolgico es muy susceptible al dao producido por la radioterapia y la quimioterapia. La radiacin al eje hipotlamo-hipfisis, a la glndula tiroides o a las gnadas puede afectar el crecimiento y la capacidad reproductora de los individuos (3). As mismo, los agentes alquilantes pueden afectar a los ovarios y a la funcin testicular. El hipotlamo tiende a ser ms sensible a los efectos de la radiacin que la pituitaria. La hormona de crecimiento y las hormonas tiroideas son las ms afectadas, seguidas por las gonadotrofinas y por ltimo la hormona adrenocorticotropa. Esto est relacionado con la dosis total y el fraccionamiento o no de la radiacin recibida (4). La edad y la duracin del tratamiento son otros factores: los pacientes ms jvenes son ms sensibles a los efectos de la radioterapia sobre la hormona de crecimiento (1). Por esta razn, se hace necesario el cumplimiento habitual entre pediatras, onclogos, hematlogos y endocrinlogos de un plan de registro de datos bsicos antropomtricos, desarrollo puberal y otros datos clnicos y paraclnicos que puedan ser utilizados como herramientas en el desarrollo de estrategias para el seguimiento a largo plazo de sobrevivientes de cncer infantil. Los avances recientes en el campo de la reproduccin han abierto nuevas oportunidades para la preservacin de la capacidad reproductiva de los jvenes pacientes con cncer con un buen pronstico de sobrevida. En este trabajo, se presenta una descripcin de la experiencia en la evaluacin endocrinolgica de los pacientes con cncer referidos al Servicio de Endocrinologa del Hospital de Nios J. M. de Los Ros (Caracas, Venezuela) donde se pueden evidenciar algunos de los trastornos endocrinos importantes que los pediatras pueden detectar en su prctica mdica y que deben reconocer para su tratamiento adecuado. PACIENTES Y MTODOS Se revisaron las historias mdicas de 34 pacientes que fueron evaluados en nuestro servicio desde enero de 2002 hasta abril de 2003: 19 varones y 15 hembras con edades comprendidas entre los 3 meses a 16 aos. Se obtuvieron los datos del peso y la talla ms precozmente reportados en la historia de la consulta oncolgica, hematolgica o peditrica y de la primera y ltima consultas al Servicio de Endocrinologa. Estas variables fueron ubicadas en percentiles de talla y peso segn los
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valores de referencia de Tanner (5), definindose como talla baja a los pacientes ubicados a menos 2DS del P50, para su edad y sexo. Para la evaluacin del estado nutricional, se us el ndice de masa corporal (IMC), catalogndose de obesos a los pacientes con ndice de masa corporal igual o mayor del percentil 97, segn las tablas del Estudio Transversal de Caracas (Fundacredesa) (6). Para definir el grado de desarrollo puberal se utilizaron los estados de maduracin sexual de Tanner (7); la edad sea se evalu a travs del mtodo comparativo con el Atlas de Greulich-Pyle (8). Se registraron datos sobre el tratamiento antineoplsico administrado: ao y sitio de aplicacin, duracin y dosis. A 28 pacientes (82%) se les practicaron determinaciones basales de hormonas tiroideas, gonadotrofinas, cortisol y dehidroepiandrosterona sulfatada; la ACTH se determin en 3 (9%) pacientes. Se realizaron pruebas dinmicas farmacolgicas del eje hipotlamo-hipofisario para descartar los siguientes dficits: Hormona de crecimiento (10 pacientes), gonadotrofinas (6 pacientes), tiroideas (4 pacientes) y suprarrenal (1 paciente). Se revisaron exmenes complementarios como tomografa axial computarizada, resonancia magntica, ecosonograma, densimetra sea y espermatograma. RESULTADOS No hubo predominancia de sexo, la edad promedio del diagnstico oncolgico fue de 7,14 aos. El lapso transcurrido entre el diagnstico de cncer y la referencia a la primera consulta endocrinolgica fue mayor de 2 aos en el 40% de los pacientes (Cuadro 1). Cuadro 1: Lapso entre el diagnstico oncolgico y la primera evaluacin endocrinolgica Tiempo Nmero de Pacientes % 1 a 2 meses 2 a 6 meses 6 meses a 1 ao 2 a 5 aos 5 a 12 aos 13 5 2 11 3 38 15 6 32 9
Fuente: Historia General de los pacientes oncolgicos del Hospital de Nios J.M. de Los Ros
Los diagnsticos oncolgicos fueron los siguientes: 11 tumores del sistema nervioso central (4 craneofaringiomas, 2 tumores selares y 2 supraselares sin diagnstico histolgico, 2 meningiomas y 1 tumor de tallo cerebral); 9 leucemias linfoblsticas agudas; 4 histiocitosis; 3 tumores de ovario (1 disgerminoma, 1 teratoma y 1 tumor de seno endodrmico); 3 Linfomas de Hodgkin; 2 Linfomas no Hodgkin y 2 con cncer tiroi-
Figura 1: Distribucin de los Pacientes segn Diagnstico Oncolgico

Fuente: Historia General de los pacientes oncolgicos del Hospital de Nios J.M. de Los Ros Tu. SNC: tumor en el sistema nervioso central, L.L.A.: leucemia linfoblstica aguda, Tu. Ovario: Tumor de ovario, L.H.: linfoma Hodgkin, L.N.H.: linfoma no Hodgkin, Ca. Tiroides: cncer de tiroides.
deo (1 medular y 1 papilar). (Figura 1) De los 34 pacientes evaluados, 33 (97%) tenan algn tipo de alteracin endocrinolgica: 19 (56%) presentaban talla baja con los siguientes diagnsticos oncolgicos: 6 pacientes (31%) con tumores del sistema nervioso central, 6 (31%) con leucemia linfoblstica aguda, 4 (21%) con histiocitosis y 3 pacientes (16%) con linfomas Los tratamientos que stos recibieron fueron: radioterapia craneal en 11 pacientes ( 4 a altas dosis o ms de 3.500 cGy, 6 a bajas dosis o menos de 3.500 cGy y en 1 paciente no se pudo precisar); 2 recibieron radioterapia en abdomen, 2 quimioterapia y en 3 pacientes, el tratamiento antineoplsico no se haba iniciado (Cuadro 2). En 9 de los pacientes con talla baja, se les realizaron pruebas de estimulacin farmacolgica de hormona de crecimiento, resultando negativas en ocho y una con respuesta parcial (Cuadro 2). Siete pacientes presentaron diabetes inspida permanente (4 histiocitosis y 3 tumores selares) todos recibieron radioterapia craneal y 1 combinada con quimioterapia (Cuadro 2). Seis pacientes presentaron hipogonadismo hipogonadotropo: 3 craneofaringiomas tratados con radioterapia, 1 con radioterapia y quimioterapia: leucemia linfoblstica aguda y 2 sin tratamiento (un tumor hipofisario y una histiocitosis). Todas las pacientes con tumores de ovario desarrollaron hipogonadismo hipergonadotropo posterior al tratamiento quirrgico (ooforectoma bilateral) y quimioterapia (Cuadro 2). En cuanto a trastornos tiroideos, cuatro pacientes presentaron hipotiroidismo secundario (dos con craneo6
faringiomas, uno con histiocitosis y otro con leucemia linfoblstica aguda), todos haban recibido radioterapia craneal. El hipotiroidismo primario se observ en los 2 pacientes con cncer tiroideo a quienes se les haba practicado tiroidectoma total, y en un paciente con un linfoma Hodgkin que haba recibido radioterapia en manto. En nuestro estudio encontramos dos pacientes con dficit de ACTH (una histiocitosis y un craneofaringioma) a los que se les haba administrado radioterapia craneal a altas dosis. La azoospermia se diagnostic en tres pacientes, todos haban recibido quimioterapia y radioterapia (uno en manto, uno a abdomen y otro a sistema nervioso central, con Linfoma Hodgkin, Linfoma no Hodgkin y Leucemia Linfoblstica Aguda, respectivamente). Tres pacientes presentaron osteoporosis en diferentes grados, dos de ellos con craneofaringioma tratados con radioterapia craneal y el otro, una leucemia linfoblstica aguda tratada con radioterapia craneal ms quimioterapia. Toda tenan adems el diagnstico de hipogonadismo hipogonadotropo (Cuadro 2). Los trastornos del peso fueron encontrados en 7 pacientes: dos con sobrepeso y tres con obesidad; dos presentaron dficit ponderal (uno portador de leucemia linfoblstica aguda y otro con cncer medular de tiroides). Se realiz determinacin de edad sea en 14 pacientes, de los cuales ocho tenan retardo menor de 1 ao (cuatro leucemias linfoblsticas aguda, un Linfoma Hodgkin, una histiocitosis, un meningioma y uno disger-
Cuadro 2: Patologa Oncolgica, Tratamiento y Alteracin Endocrinolgica (15 femeninos y 19 masculinos. Edad: 3 meses 16 aos)
* Alta Dosis: > 3.500 cGy , ** Baja Dosis: < 3.500 cGy , + Con hipogonadismo Hipogonadotrpico MOPP+ AVB :Moztaza nitrogenada, vincristina, prednisona, procarbazina, adriamicina, vinblastina, bleomicina. COPP +EVB: ciclofosfamida, vincristina, prednisona, procarbazina, etoposido, vinblastina. ^Manto: radioterapia a cuello, regin supraclavicular, mediastino.
Fuente: Historia General de los pacientes oncolgicos del Hospital de Nios J.M. de Los Ros
minoma); dos pacientes con retardo entre 1 a 2 aos (uno con tumor hipofisario y otro con leucemia linfoblstica aguda), y cuatro pacientes presentaron retardo mayor de 2 aos (tres con tumor selar y uno con diagnstico de histiocitosis).
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DISCUSIN En concordancia con otros estudios reportados en la
literatura mundial, se encontr una alta incidencia (97%) de trastornos endocrinolgicos en los pacientes sobrevivientes de cncer, presentando la mayora de ellos, tumores slidos del Sistema Nervioso Central, Leucemia Linfoblstica Aguda, Histiocitosis y Linfomas (9). Coincidiendo con las estadsticas internacionales, el 35% de los pacientes con tumores cerebrales tenan talla baja; sin embargo, la prevalencia fue mayor a lo reportado en los casos de Leucemia Linfoblstica Aguda (33% vs 10-15%) (10). Todos los pacientes que recibieron radioterapia craneal, entre 4500 a 6000 cGy 3 a 4 aos antes de la evaluacin, presentaron talla baja, y a quienes se les realiz la prueba de estimulacin de hormona de crecimiento con Clonidina, los resultados fueron compatibles con dficit de esta hormona, tal como se describe en la literatura (100% de dficit de hormona de crecimiento en sujetos que reciben radioterapia craneal a altas dosis) (11). El 15,7% de los pacientes ya tenan talla baja antes de iniciar el tratamiento oncolgico, no pudindose precisar por los datos de la historia la etiologa de estas tallas bajas. El umbral de la radioterapia para la deficiencia de gonadotrofinas no est bien definido, sin embargo, es raro observarlo a dosis menores de 4000 cGy; a dosis mayores de 5000cGy la deficiencia reportada es de un 20 a 50% (11,12). En cuanto a la toxicidad gonadal, se presenta frecuentemente luego del tratamiento en pacientes con Linfoma Hodgkin, Linfoma no Hodgkin y Leucemia Linfoblstica Aguda, dependiendo de la combinacin de quimioterapia, de la edad y sexo del paciente, y del sitio y dosis de la radioterapia. Los testculos son considerablemente ms sensibles a la radioterapia y a la quimioterapia, siendo las clulas de Sertoli ms afectadas que las clulas de Leydig. An a bajas dosis de radioterapia (2000 a 3000cGy) ocurre azoospermia en todos los varones y la recuperacin aparece ocasionalmente luego de varios aos. Los efectos de los diferentes quimioterpicos pueden ser aditivos o sinrgicos sobre la funcin gonadal, los esquemas de tratamiento combinados son generalmente ms gonadotxicos que la accin de stos agentes individualmente, como se describe en pacientes con Enfermedad de Hodgkin, donde se reporta disfuncin de las clulas germinales e incremento de los niveles de FSH en ms del 80% de los varones que recibieron tratamiento con la combinacin MOPP y azoospermia en el 100% de los pacientes tratados con 6 mas ciclos de la combinacin COPP. De los pacientes que recibieron altas dosis de radioterapia craneal, 3 (38%), presentaron hipogonadismo hipogonadotropo; sin embargo, esto tambin se present en un paciente que recibi bajas dosis. En la presente investigacin se encontraron tres pacientes con azoospermia: uno con Linfoma no Hodgkin, quien recibi radioterapia (1200 cGy en abdomen ms quimioterapia (MOPP), y otro con Linfoma Hodgkin (3500 cGy en manto) y un caso de Leucemia Linfoblstica Aguda, la cual recibi solo qui8
mioterapia (metotrexato, vincristina, doxorrobucina, asparaginasa y daunoblastina). La osmolaridad srica es, como sabemos, principalmente regulada por osmorreceptores hipotalmicos que a su vez regulan la secrecin de hormona antidiurtica por los ncleos suprapticos y paraventricular; stos pueden ser blanco de algunos agentes antineoplsicos (vincaloides, ciclofosfamida, cisplatino, melphalan) o verse afectados en caso de ciruga al Sistema Nervioso Central o por el propio proceso oncolgico, produciendo en algunos casos Sndrome de Secrecin Inapropiada de Hormona Antidiurtica y en otros diabetes inspida (10). Se encontraron 7 pacientes con Diabetes Inspida Central, de los cuales la mayora haba recibido radioterapia craneal y en 2 pacientes con histiocitosis se present el cuadro sin haber recibido tratamiento antineoplsico, reflejando en estos casos la influencia de la propia afectacin oncolgica sobre la aparicin de la diabetes inspida. En un estudio realizado en Stanford en 2002 en nios con linfoma de Hodgkin, irradiados y monitorizados por un perodo de 26 aos, la incidencia reportada de ndulos tiroideos benignos despus de la radioterapia fue del 3,3%; de enfermedad de Graves del 3,1%; de cncer de tiroides del 1,7% y de tiroiditis de Hashimoto de un 0,7% (4). La incidencia de neoplasias tiroideas luego de la radioterapia a cuello est aumentada por diferentes factores: el sexo femenino, la edad del paciente (es mayor en menores de 15 aos) y se ha observado que puede desarrollarse entre 7 y 19 aos despus de la exposicin. En cuanto a la quimioterapia, no hay evidencia de que sea un factor que aumente el riesgo de tumores tiroideos, aunque esta posibilidad se ha sugerido por 2 casos reportados, ambas en nias con Leucemia Linfoblstica Aguda (10). Se encontr 1 paciente con Linfoma Hodgkin, quien recibi radioterapia en manto a 2340 cGy, y 3 aos despus se le diagnostic hipotiroidismo primario, tal como est establecido en varios estudios donde se reporta hipotiroidismo clnicamente importante a dosis de ms de 2000cGy, con una incidencia mxima entre 2 a 4 aos luego de la radioterapia, siendo adems la quimioterapia combinada recibida, otro factor que aument el riesgo de hipotiroidismo (12). Todos los pacientes con hipotiroidismo secundario recibieron radioterapia craneal, siendo las dosis mayores a 5000 cGy, las ms relacionadas con aparicin de esta alteracin (11,13). En tres pacientes (dos con craneofaringiomas que recibieron radioterapia craneal y uno con leucemia linfoblstica aguda, tratada con quimioterapia combinada), todos con hipogonadismo hipogonadotropo, se les realiz densimetra sea, presentando osteoporosis. La mayora de los regmenes combinados de quimioterapia usados para las enfermedades hematopoyticas malignas, incluyen una alta dosis de glucocorticoides y metotrexato, ambos tienen efectos en la formacin y resorcin sea. El mecanismo por el cual el metotrexato causa osteoporosis, no est claro, se han reportado incre-
mento en la excrecin urinaria y fecal de calcio en algunos pacientes con cncer tratados con metotrexato y descenso en la formacin sea, cuando se administra a ratas. En muchos casos no est claro el papel de la terapia antineoplsica en la osteoporosis debido a que pueden haber otros procesos concomitantes en estos pacientes: hipogonadismo, caquexia, malnutricin, dficit en la ingesta de calcio y vitamina D. En ausencia de un adecuado grupo control y un control de todas las variables nutricionales y enfermedades concomitantes, es difcil aseverar la importancia relativa de los agentes anticancerosos como causantes de la osteoporosis en las pocas series estudiadas (10,11). Los resultados en las alteraciones nutricionales encontradas en estos pacientes (sobrepeso, obesidad, dficit ponderal) deben ser estudiados en el contexto de su enfermedad de base, tratamiento recibido, tipo y cantidad de alimentacin, actividad fsica, enfermedades intercurrentes, etc. Existen varios estudios de nios con leucemia linfoblstica aguda que recibieron radioterapia craneal y que luego incrementaron su ndice de masa corporal, especialmente las hembras, observndose, dependiendo del estudio, 4 aos despus del tratamiento o al alcanzar la talla adulta final, un 12 a 57% de nias y un 21 a 45% de varones obesos (14). Algunos agentes de quimioterapia (asparaginasa, interfern, derivados del cido retinoico, mitotane, cisplatino) han sido reportados que alteran el metabolismo de las grasas. Por otro lado, tambin se ha asociado el dficit de peso con el tratamiento antineoplsico, sin embargo, ste puede ser consecuencia del cncer subyacente (11). Por ltimo, es importante llamar la atencin en relacin a las dificultades encontradas para la recoleccin de datos en la historia general peditrica en relacin a talla y estado de desarrollo puberal al momento del diagnstico oncolgico y a las dosis de medicamentos suministrados (esteroides, quimioterapia y radioterapia); dichos datos son importantes para el seguimiento de estos pacientes. En conclusin, debido a la susceptibilidad del sistema endocrinolgico a la radioterapia y a la quimioterapia, vamos a encontrar en la prctica peditrica y de especialidades, sus efectos adversos, principalmente alteraciones en el crecimiento, en el desarrollo y en la funcin tiroidea, incluso la posibilidad de malignidades secundarias (4,14). Por todo lo anterior, la deteccin temprana de estas alteraciones y la intervencin especfica del equipo mdico pueden, en algunos casos modificar el curso de estos trastornos y ofrecer una mejor calidad de vida a los nios y adolescentes curados de estas enfermedades catastrficas. Los nios que han completado el tratamiento con radioterapia (cabeza, cuello, mediastino, columna o pelvis) y/o quimioterapia (especialmente con agentes alquilantes o esteroides crnicos) deben ser vigilados de manera estrecha en busca de signos de falta de crecimiento, alteraciones tiroideas, pubertad precoz, retardos puberales o
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detencin del periodo puberal. Para los que recibieron radioterapia craneal, la evaluacin del eje se puede realizar anual cada 2 aos, especialmente si presentan signos clnicos de trastornos endocrinolgicos. El estudio de las posibles complicaciones a largo plazo, resulta necesario para futuras modificaciones sobre protocolos de tratamientos y para evitar aquellos asociados a un elevado ndice de morbimortalidad. REFERENCIAS
1.- Wallace WHD, Blacklay A, Eise C, Davies H. Desarrollo de estrategias para el seguimiento a largo plazo de sobrevivientes de cncer infantil. Br Med J 2001;323:271-274. 2.- Sklar C. Crecimiento y disfuncin neuroendocrina despus de terapia antineoplsica en nios. Clin Ped Nort Am 1997;2:519-533. 3.- Couselo J. Efectos Secundarios del Cncer y su Tratamiento. (Internet site).Article by Couselo,MD.htlm.Disponible:http://www.cancerinfantil.org/ponencias/jorn14.html.25.02.2002. 4.- Monteleone P, Meadows A. Late Effects of Childhood Cancer and Treatment. (internet site) Disponible en:http:://a:| eMedicine- . Late Effects of Childhood Cancer and Treatment Article by Philip M. Monteleone, MD.html. 23.01.2002. 5.- Tanner JM, Whitehouse RH. Growth and development Charts. Arch Dis Child 1976;51:170 6.- Lpez B, Landaeta M, Mndez H, Colmenares R. Indice de masa corporal (Peso Kg/m2) . Arch Venez Puer Ped 1988;51:10-17. 7.- Tanner J.M. Growth at Adolescence. 2 ed. Oxford: Blackwell Scientific Publications, 1962 8.- Greulich WW, Pyle SI. Radiographic Atlas by Skeletal Development of the Hand and Wrist. 2a ed. California: Stanford University Press, 1959. 9.- Oberfield S, Chin D,Uli N, David R, Sklar C. Session III: Growth-Hormone safety. Endocrine late effects of chilhood with cancer. J Pediatr 1997;131(1):S37-41. 10.- Blatt J, Copeland D, Bleyer A. Late Effects of Childhood Cancer and Its Treatment. In: Pizzo P, Poplack D, eds. Principles and Practice of Pediatric Oncology. Philadelphia: Lippincott-Raven Publishers, 1997:1304-1322. 11.- Yeung S, Cua A, Vassilopoulou-Sellin R, Gagel R The Endocrine Effects of Nonhormonal Antineoplastic Therapy. Endocr Rev 1998;19(29):144. 12.- Schwartz C. Long-Term Survivors of Childhood Cancer: The Late Effects of Therapy. Oncologist 1999;4:45-54. 13.- Rose S, Lustic R, Pitukcheewanont P, Broome D, L et al. Diagnosis of Hidden Central Hypothiroidism in Survivors of Childhood Cancer. J Clin Endocrinol Metab1999;84:4472-4479. 14.- Grossi M. Pediatric Surgery for the Primary Care Pediatrician, Part II: Management and long-term complications of Pediatric Cncer. Pediatr Clin Nort Am 1998; 45(6):16371658.
DESARROLLO COGNOSCITIVO EN NIOS Y JVENES DEL ESTADO VARGAS

Josnil Rojas(*), Kaarem del Busto(*), Carlos Noguera Snchez(*) y Hernn Mndez Castellano ()(**).
RESUMEN: Este estudio analiz aspectos referidos al desarrollo psicolgico en 1386 nios y jvenes de 2, 7, 11 y 15 aos del Estado Vargas y compar su desempeo segn estrato social. Se administr la encuesta de datos evolutivos generales (slo a nios de 2 aos), las pruebas de conservacin de sustancia y peso de Piaget (slo 7 aos), las subpruebas de informacin y vocabulario del WISC-R y una encuesta de conocimientos bsicos (7, 11 y 15 aos). Los nios de 2 aos presentaron un adecuado desarrollo psicolgico general, independientemente del estrato socioeconmico. Adicionalmente, el rendimiento de los nios y jvenes de 7, 11 y 15 aos, fue bajo en todas las evaluaciones, especialmente en el estrato V. Los nios de 7 aos mostraron mejor rendimiento que los de 11 y 15 aos en sus capacidades cognitivas, intelectuales y acadmicas.
PALABRAS CLAVE: desarrollo cognoscitivo, desempeo escolar, estrato social, escolares, adolescentes, Estado Vargas. SUMMARY: This study analyzed aspects related to the psychological development of 1386 children and adolescents of 2, 7, 11 and 15 years old from Venezuelas Vargas State, and compared childrens outcomes versus their socioeconomic strata. The survey of general evolutionary data was used (for 2 years old children), as well the Piagets experiments to evaluate conservation (only for 7-year-olds), the information and vocabulary subtests of WISC-R, and a survey about basic knowledge (for 7, 11 and 15 year-olds). Two years old children showed an adequate psychological development, independent of socioeconomic strata. Children and adolescents of 7, 11, and 15 years old, showed low achievement in all measures, especially those from stratum V. Children of 7 years old, showed higher outcomes than children of 11 and 15 years old, regarding to their cognitive, intellectual and academic abilities. KEY WORDS: cognitive development, academic performance, social strata, adolescents, school-age children, Vargas State.
(*) Coordinacin de Estudios Psicolgicos (**) Direccin General de Investigaciones en Ciencias Sociales
INTRODUCCIN El Desarrollo Cognoscitivo comprende los procesos mentales que va adquiriendo y perfeccionando el ser humano a medida que crece, tales como la percepcin, la memoria, el aprendizaje, los procesos de clasificacin y seriacin, el lenguaje, la motricidad, el desarrollo de la inteligencia, entre otras, que son necesarios para que el
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ser humano pueda desenvolverse en su medio. De este modo, el estudio del Desarrollo Cognoscitivo en nios y adolescentes se considera hoy da como un registro imprescindible a la hora de trazar un perfil completo del ser humano en desarrollo y de la manera como el organismo se relaciona con su ambiente social y natural. As, variables vinculadas con la esfera emocional, social, motriz, lingstica, perceptiva, intelectual y de personalidad son a menudo incluidas en los Estudios sobre Condiciones de Vida que se realizan en Fundacredesa desde 1989 hasta el presente, con el propsito de lograr a cabalidad el objetivo de esta modalidad de investigacin: el levantamiento de una imagen integral del ser humano en relacin con su entorno y la valoracin de la calidad de vida como un indicador confiable de las condiciones en las que vive la poblacin. Esta ha sido la principal labor de los investigadores de la institucin despus de la culminacin del Estudio Nacional de Crecimiento y Desarrollo Humanos de la Repblica de Venezuela (1) cuyos objetivos fundamentales eran la obtencin de patrones nacionales de crecimiento y desarrollo del nio, logrando as indicadores de salud pblica. Dentro de este marco, a comienzos del 2002 se disea el estudio: Condiciones de Vida del Estado Vargas (2). En el que participaron diferentes unidades de investigacin: Familia, Nutricin, Crecimiento Fsico y Estado Nutricional Poblacin, Epidemiologa, Bioqumica, Odontologa y Psicologa. El rea de Psicologa se ha ocupado de estudiar la relacin entre el desarrollo cognoscitivo del nio y los factores fsicos, econmicos, sociales y culturales que tienden a modificar al mismo, analizando esta relacin con el Mtodo de Estratificacin Social Graffar-Mndez Castellano para conocer sobre las condiciones socioeconmicas y culturales de la poblacin venezolana (3,4). El objetivo del presente estudio es conocer y analizar los aspectos referidos al desarrollo psicomotriz, social y lingstico en los nios de 2 aos; explorar la nocin de cantidad (conservacin de sustancia y peso) en nios de 7 aos, describir el desarrollo intelectual y el desempeo escolar en nios y adolescentes de 7, 11 y 15 aos, pertenecientes a un conjunto de hogares del Estado Vargas, de los estratos sociales IV y V e indicar las diferencias en el rendimiento alcanzado por ellos, segn su situacin socioeconmica. MATERIALES Y MTODOS Muestra La muestra estudiada por el rea de Psicologa, estuvo conformada por 1386 nios y jvenes, de ambos sexos, pertenecientes a un conjunto de hogares de las 11 parroquias del Estado Vargas, ubicados en los estratos socioeconmicos IV y V.
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Los nios de 2 aos fueron evaluados en ambulatorios y el grupo de 7, 11 y 15 aos en planteles educativos. La distribucin de la muestra es la siguiente: De acuerdo a la edad: 2 aos: 302; 7 aos: 408; 11 aos: 385; 15 aos: 293. De acuerdo al Estrato Social: ESE IV: 744; ESE V: 642 Instrumentos Para el levantamiento de la informacin fueron empleados los siguientes instrumentos: Encuesta de datos evolutivos generales tomado de la Escala de Desarrollo Psicomotor para la Primera Infancia de Brunet y Lezine, que se aplic a nios de 2 aos. sta permite evaluar el desarrollo en las reas del lenguaje, sociabilidad y motora. Se considera que el nio evaluado presenta un adecuado desarrollo psicolgico general cuando obtiene una puntuacin total mayor o igual a 16 puntos (5,6). Exploracin de la Nocin de Cantidad, pruebas de conservacin de sustancia y conservacin de peso, para nios de 7 aos. La nocin de cantidad es un indicador del desarrollo cognoscitivo, que consiste en la capacidad que tiene el nio para clasificar los objetos tomando en consideracin ms de una caracterstica de los mismos. En teora, se espera, por una parte, que la secuencia de las nociones siga el siguiente orden: sustancia, peso, volumen y, por otra parte, que el 75% de los nios en cada grupo de edad presenten las nociones de conservacin evaluadas (5, 7, 8). Escala de Inteligencia Wechsler (Wisc-R) para nios, revisada. Se utilizaron las subpruebas de informacin y de vocabulario para las edades de 7, 11 y 15 aos. La prueba de informacin evala la capacidad para captar e integrar la informacin que proviene del entorno y la de vocabulario se refiere a la capacidad para manejar y conceptualizar las palabras de nuestro idioma. Para cada edad, y en ambas pruebas, existe un puntaje mnimo esperado, en informacin 7 aos: 7,53; 11 aos: 15,89; 15 aos: 21,38. En vocabulario, 7 aos: 19,76, 11 aos: 34,08 y 15 aos: 45,42 (5, 9,10). Encuesta de Conocimientos Bsicos para las edades de 7, 11 y 15 aos. Esta encuesta mide el conjunto de conocimientos adquiridos en la escuela, referidos a historia y geografa de Venezuela, ciencias sociales y conceptos cientficos elementales. Para aprobar la encuesta, se espera que los nios de 7 aos obtengan una puntuacin igual o mayor a 4; mientras que para las edades de 11 y 15 aos, la puntuacin debe ser igual o mayor a 5 (5). Mtodo de Estratificacin Social Graffar-Mndez Castellano. Empleado para obtener el estrato social de la familia a la cual pertenecan los nios y jvenes evaluados (4).
Anlisis estadstico Los resultados se presentan para toda la muestra, desagregndose por edad y estrato social. Se utiliz el programa estadstico SPSS para el clculo de la prueba t de Student para grupos independientes, para comparar los resultados obtenidos de acuerdo al estrato social. RESULTADOS Aspectos del desarrollo psicomotriz, social y lingstico de nios de 2 aos, de acuerdo con el estrato social El promedio de puntaje total fue de 17,91, este valor se ubica por encima del puntaje esperado, que equivale a (16 puntos) (5). Esto sugiere un adecuado desarrollo psicolgico general en un alto porcentaje de la muestra estudiada. El 83,6% de los nios evaluados obtuvieron puntajes dentro del lmite esperado. (85,3% del ESE IV y 87,3% del ESE V) No se observaron diferencias significativas entre estratos sociales (Cuadro1). En este estudio aparecieron algunas diferencias en cuanto al desenvolvimiento de los nios que se encontraban dentro de los parmetros esperados, en los diferentes aspectos evaluados con la encuesta. En el rea del lenguaje, se encontr en aproximadamente un 30% una mayor dificultad para la construccin de frases empleando varias palabras, as como dificultad para usar pronombres personales. En relacin al rea social, si bien a esta edad los nios son capaces de mantener el control de esfnteres durante el da, an el 47% no lo lograba por la noche. Finalmente, a la hora de evaluar el tem referido a "s el nio puede bajar las escaleras solo" hay que tomar en cuenta que, a pesar de que tiene las destrezas motoras apropiadas para hacerlo, la madre no permita que lo hiciera porque tema que se lastimara al caer (Cuadro 2). Es presumible que en los nios de dos aos de edad se presenten conductas que permitan su adaptacin al medio donde habitan, como el enriquecimiento de su vocabulario, el inicio del aprendizaje de las normas y hbitos que forman parte de su cultura y un mayor control en sus movimientos corporales. Aspectos del desarrollo intelectual de los nios y jvenes de 7, 11 y 15 aos de edad. Nociones de conservacin de cantidad en nios de 7 aos, segn estrato social. En lo que respecta a la Nocin de Conservacin de Sustancia: 7,2% tenan la nocin, (8,9% pertenecan al ESE IV y 5,4% al ESE V). En relacin al proceso de transicin, es importante sealar que sta representa una zona sensible o temporal por la que pasan los nios antes de adquirir completamente las nociones de conservacin. En la muestra estudiada un 20,1% se encontraba en esta fase, el 21,8% eran ESE IV y 18,3% del ESE V. Finalmente, es notorio el alto porcentaje de nios
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que no posean la nocin (72,7%), 69,3% del ESE IV y 76,3% del ESE V (Figura 1). En lo que se refiere a la Nocin de Conservacin de Peso, slo 9,0% tenan la nocin (10,6% del ESE IV y 7,5% del ESE V). En transicin: (23,0%, 21,1% del ESE IV y 25,1% del ESE V). Por ltimo, fue alto el nmero de nios que no conservaban la nocin de peso: 67,9 %, 68,3% pertenecientes al ESE IV y 67,3% al ESE V (Figura 2). En relacin a la conservacin de sustancia y de peso, existen diferencias entre los estratos IV y V, favoreciendo a aquellos pertenecientes al ESE IV. A medida que los nios descienden en su nivel socioeconmico muestran mayor dificultad para clasificar, ordenar e integrar los elementos u objetos de su medio, probablemente como consecuencia de la falta de oportunidades y estmulos para su adecuado desarrollo cognoscitivo. Aunque tericamente se seala que las fases de sucesin son siempre las mismas, es decir, que por lo menos un 75% de los nios a esa edad ya deberan poseer ambas nociones, la realidad fsica, cultural y emocional que los rodea puede llegar a alterar, adelantando o retrasando, el proceso de adquisicin de las nociones de cantidad (7). Es importante resaltar que en este estudio se encontr una diferencia entre el total de nios que posean la nocin de conservacin de sustancia (7,2%) y de peso (9,0%). En algunos casos, los nios posean solamente la nocin de peso y no la de sustancia. De acuerdo al proceso evolutivo, se adquiere una nocin por vez, alcanzndose primero la nocin de sustancia y luego la de peso. La diferencia encontrada en este estudio podra ser atribuida a factores experimentales y metodolgicos como, por ejemplo, que los estmulos presentados en la prueba de peso quizs no estuvieron bien definidos, impidiendo que se generara en el nio el conflicto conceptual necesario para responder adecuadamente. Rendimiento en las pruebas de informacin, vocabulario y conocimientos bsicos, en nios y adolescentes de 7, 11 y 15 aos, segn estrato social Las pruebas de informacin y vocabulario se aplicaron a 1084 nios y jvenes. En informacin 4,4% de los casos evaluados obtuvieron puntajes dentro de los lmites esperados, 6,4% del ESE IV y 2,3% del ESE V; mientras que en vocabulario: 8,7% estuvieron dentro de los parmetros establecidos, 13,2% del ESE IV y 4,0% del ESE V (Cuadros 3 y 4). Con la encuesta de conocimientos bsicos fueron examinados 1075 nios y jvenes, de stos 7,9% obtuvieron puntajes iguales o mayores al patrn esperado, 10,8% del ESE IV y tan slo 4,8% del ESE V (Cuadro 5). Al comparar los resultados por edad se puede observar que en la prueba de informacin 6,7% de los nios de 7 aos obtuvieron puntajes dentro del lmite esperado; mientras que en el grupo de 11 aos fueron 2,3% y en el grupo de 15 aos 3,8% (Cuadro 3) En relacin con
la prueba de vocabulario, 13,5% de los nios de 7 aos obtuvieron puntajes dentro de los lmites esperados, 7,5% de 11 aos y slo, 3,8% de 15 aos (Cuadro 4). En la prueba de conocimientos bsicos, 16,2% de los nios de 7 aos obtuvieron puntajes de acuerdo a lo esperado, solamente un joven de 11 aos y 6,3% de 15 aos (Cuadro 5). Cuando se compara el rendimiento obtenido en las pruebas que miden el procesamiento de datos y eventos del ambiente, se aprecia un mejor desempeo en la encuesta de conocimientos bsicos que en la prueba de informacin. Esto implica un mayor manejo de los conocimientos impartidos en la escuela que de aquellos recibidos por otros medios e instituciones de la sociedad, reafirmndose as la importancia de esa institucin como ente rector y socializador. En el grupo de 7, 11 y 15 aos, se observaron diferencias significativas en las pruebas de informacin, vocabulario y conocimientos bsicos; el mejor rendimiento se encontr en los nios pertenecientes al ESE IV (Cuadro 6). Al realizar la comparacin entre las medias obtenidas por los nios y adolescentes de 7, 11 y 15 aos en las diferentes pruebas aplicadas, segn estrato social, se observaron diferencias significativas a favor de los que se encontraban en mejores condiciones socioeconmicas, lo cual se corresponde con los resultados obtenidos por Fundacredesa en el Estudio Nacional de Crecimiento y Desarrollo Humanos de la Repblica de Venezuela (1). DISCUSIN Hasta los 2 aos, los nios cuentan con un potencial que les permite desenvolverse en su entorno, tienen destrezas que sugieren un buen desarrollo psicolgico general. Estos resultados se corroboran con los obtenidos por Mndez Castellano H y col. en el Estudio Nacional de Crecimiento y Desarrollo Humanos de la Repblica de Venezuela (1) y en los diferentes estudios sobre condiciones de vida de la poblacin venezolana que viene realizando Fundacredesa desde 1999. A travs de los aos el desarrollo de las destrezas y habilidades de los nios y jvenes se ve cada vez ms influenciado por factores educacionales y socioeconmicos que pueden llegar a favorecer o limitar su normal desenvolvimiento y buen desempeo. Diversas investigaciones (1,11) sealan varias diferencias entre el nio de condiciones socioeconmicas bajas con los que estn en mejores condiciones en lo que atae, por ejemplo, al lenguaje expresivo y comprensivo. As, los primeros se muestran menos eficaces en lo que se refiere a la interpretacin de frases, obtienen puntajes inferiores en varios aspectos de la conducta verbal, vocabulario, estructura de oraciones, discriminacin de sonidos y articulacin. En cuanto al efecto de las condiciones sociales y econmicas sobre habilidades especficas dentro de la
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estructura cognoscitiva, se han reportado hallazgos que revelan diferencias en la solucin de problemas de clasificacin mltiple y categorizacin de conceptos (1,11-13). Datos de investigaciones venezolanas sealan desniveles significativos en el rendimiento de los nios de estratos ms bajos en comparacin con los de los estratos sociales ms altos, en las nociones de clasificacin, seriacin, establecimiento de distancias, longitud, rea y espacio proyectivo (7). Finalmente, los resultados diferenciales obtenidos en este estudio por los sujetos en las pruebas de informacin, vocabulario y conocimientos bsicos en los ESE IV y V y el bajo rendimiento en las tres pruebas aplicadas a los nios y jvenes podran ser producto de las inadecuadas condiciones econmicas y falta de oportunidades que tienen para desarrollar su capacidad intelectual, especialmente en aquellos que pertenecen al ESE V. Adems, es importante recordar que los nios y adolescentes evaluados son sobrevivientes del deslave ocurrido en diciembre de 1999, evento con connotaciones de tragedia, lo que podra afectar sus resultados en las pruebas. Cuando se realiza la comparacin entre las capacidades para procesar los datos provenientes del ambiente, la riqueza de ideas y la habilidad verbal por grupos de edad, eran los de 7 aos los que presentaban mejores capacidades. Estos nios mostraban mejores resultados en las tres pruebas administradas que los de 11 y 15 aos; especialmente en la encuesta de conocimientos bsicos, la mitad obtuvo puntajes que se ubican dentro de los lmites esperados. A este grupo le sigue el de 15 aos. Este resultado se presentaba independientemente del ESE al que pertenecan. Esta diferencia podra deberse a una mayor estimulacin y presencia de los padres en la educacin de los nios de 7 aos en comparacin con el grupo de 11 y 15 aos. CONCLUSIONES Los nios de 2 aos tenan un adecuado desarrollo para la manipulacin y uso de objetos para la adquisicin de hbitos sociales elementales y en la esfera motriz gruesa. Sin embargo, es necesario continuar estimulando y fortaleciendo el desarrollo del lenguaje y el control esfintereano. Los nios y jvenes de 7, 11 y 15 aos parecieran estar ms influenciados por los eventos ambientales y condiciones de vida de sus hogares. El rendimiento tiende a ser ms bajo en el ESE V que en el ESE IV. Los nios de 7 aos, a diferencia de los jvenes de 11 y 15, presentaban un mejor desempeo en las pruebas de informacin, vocabulario y conocimientos bsicos. REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
1.- Mndez Castellano H y col. Psicologa. Estudio Nacional de Crecimiento y Desarrollo Humanos de la Repblica de Venezuela: Proyecto Venezuela. Tomo III. Fundacredesa. Caracas 1996, pp 1139-1165 2.- Fundacredesa. Psicologa Social. Condiciones de Vida de la Poblacin del Estado Vargas. Caracas, Venezuela 2003. pp 577-781. 3.- Fundacredesa. 15 aos investigando para el mejor conocimiento de Venezuela. Caracas 1982. 4.- Mndez Castellano H y Mndez MC. Sociedad y Estratificacin. Mtodo de Graffar-Mndez Castellano. Fundacredesa. Caracas, Venezuela. 1994. 5.- Fundacredesa. Psicologa. Indicadores de Condiciones de Vida, rea Metropolitana de Caracas y Estado Trujillo. Caracas, Venezuela 1989. pp. 207-230. 6.- Brunet O, Lezine, I. Batera de tests para medir el desarrollo psicomotor y la escala de visin de la 1ra. infancia. Madrid, Mepsa. 1971 7.- Noguera Snchez C. Dos estudios acerca de la influencia de los factores socioculturales sobre el desarrollo cognoscitivo Rev Psicol 1975; 2, (3): 3-18.
8.- Piaget J. Psychology of Intelligence. New Jersey: Littlefield, Adams & Company 1969. 9.- Wechsler D. Manual of the Wechsler Inteligence Scale for Children Revised: WISC-R. New York: The Psychological Corporation. 1974 10.- Fundacredesa. Puntajes promedio en el WISC-R segn edad y estrato socioeconmico, en el rea Metropolitana de Caracas. Caracas 1987 (Informe tcnico) 11.- Noguera Snchez C. Perspectivas para una evaluacin de la influencia de los factores socioculturales sobre el desarrollo psicolgico del nio. Universidad Nuestra, No.2. Caracas, 1977. 12.- Pollit E, Gorman K, Egle P, Martorell R y Rivera J. La suplementacin alimentaria temprana y desarrollo cognitivo. Efectos a lo largo de dos dcadas. Condensado de Monografas de la Sociedad para la Investigacin del Desarrollo Infantil 1993. 58-7 Serial No. 235: 1-5. 13.- Graffar M. Reflexiones sobre la evolucin de los mtodos de estratificacin social. Instituto de Investigaciones Literarias, U.C.V. Caracas, 1958 (edicin mimeografiada) 14.- Fundacredesa. Situacin de Vida y Movilidad Social aos
Cuadro 1 Distribuicin de la muestra de nios de 2 aos con puntajes dentro del lmite esperado en la encuesta de datos evolutivos generales, por estrato social Estrato Social IV V Total Total 184 118 302 d.l 157 103 260 % 85,3 87,3 83,6
d.l = Dentro del lmite esperado Estudio: Condiciones de Vida de la Poblacin del Estado Vargas. Fundacredesa. 2002.
Cuadro 2 Porcentaje de nios de 2 aos, de la muestra que han logrado las conductas esperadas para su edad, en el area de lenguaje, social y motriz
Conductas rea: desarrollo del lenguaje El nio dice 8 palabras El nio dice ms de 8 palabras El nio dice dos palabras juntas El nio pide de beber y de comer El nio hace frase de varias palabras El nio usa el pronombre yo El nio usa otros pronombres personales rea: desarrollo social El nio indica cuando quiere algo, verbal o gestualmente El nio bebe solo de una taza o un vaso El nio utiliza la cuchara para comer El nio avisa para hacer pip El nio se mantiene seco durante la noche El nio imita acciones sencillas de los adultos Ayuda a guardar sus juguetes o a colocar su ropa en el lugar indicado Ayuda a vestirse rea: desarrollo motriz Sube las escaleras gateando o de rodillas Sube las escaleras agarrado de la mano o solo Baja las escaleras agarrado de la mano Baja las escaleras solo El nio puede transportar un vaso con agua o un plato sin que se le caiga Estudio: Condiciones de Vida de la Poblacin del Estado Vargas. Fundacredesa. 2002. Porcentajes 98,7 95,1 88,7 98,7 73,0 76,2 74,9 97,1 99,0 98,7 91,3 46,9 97,1 93,8 96,7 99,6 94,5 98,0 79,4 93,2
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Estudio: Condiciones de vida del Estado Vargas, Fundacredesa. 2002 Figura 1: Prueba de nocin de Cantidad: Sustancia, en nios de 7 aos, por estrato social
Estudio: Condiciones de vida del Estado Vargas, Fundacredesa. 2002 Figura 1: Prueba de nocin de Cantidad: Peso, en nios de 7 aos, por estrato social
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Cuadro 3 Nios y adolescentes de 7,11 y 15 aos con puntajes dentro del lmite esperado en la SUBPRUEBA DE INFORMACIN, por estrato social Edad (aos) 7
n d.l % n d.l % n d.l % n d.l %
Estrato Social IV
206 21 10,2 208 6 2,9 146 9 6,2 560 36 6,4
Estrato Social V
201 7 3,5 177 3 1,7 146 2 1,4 524 12 2,3
Total
407 28 6,7 385 9 2,3 292 11 3,8 1084 48 4,4
11
15
Total
Cuadro 4 Nios y adolescentes de 7,11 y 15 aos con puntajes dentro del lmite esperado en la SUBPRUEBA DE VOCABULARIO, por estrato social Edad (aos) 7
n d.l % n d.l % n d.l % n d.l %
Estrato Social IV
206 21 19,9 208 25 12 146 8 5,5 560 74 13,2
Estrato Social V
201 14 7,0 177 4 2,2 146 3 2,0 524 21 4,0
Total
407 55 13,5 385 29 7,5 292 11 3,8 1084 85 8,8
11
15
Total
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Cuadro 5 Nios y adolescentes de 7,11 y 15 aos con puntajes dentro del lmite esperado en la ENCUESTA DE CONOCIMIENTOS BSICOS, por estrato social Edad (aos) 7
n d.l % n d.l % n d.l % n d.l %
Estrato Social IV
205 46 22,4 208 1 0,5 141 13 9,2 554 60 10,8
Estrato Social V
203 20 9,9 175 143 5 3,5 521 25 4,8
Total
408 66 16.2 383 1 0,3 284 18 6,3 1075 85 7,9
11
15
Total
Cuadro 6 Medias obtenidas en las SUBPRUEBAS DE INFORMACIN, VOCABULARIO Y CONOCIMIENTOS BSICOS por nios de 7,11 y 15 aos Edad (aos) 7 11 15 INFORMACIN ESE IV ESE V 4,7 9,6 12,3 4,1* 7,9** 10,2** VOCABULARIO ESE IV ESE V 13,9 22,8 28,3 10,3** 18,6** 23,2** CONOCIMIENTOS BSICOS ESE IV ESE V 2,1 1,4 2,2 2,5** 0,1** 1,7**
* p<0,05 **p<0,01 Estudio: Condiciones de Vida de la Poblacin del Estado Vargas, Fundacredesa. 2002.
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DISFUNCIN DE LA ACIDIFICACIN TUBULAR RENAL EN LA CONSULTA DE NIOS SANOS

Rafael A. Camero D (*), Rafael R. Rodrguez M(*), Michelle Lpez(**)
RESUMEN: Objetivo: investigar la asociacin entre la disfuncin de la acidificacin tubular renal (DATR) con trastornos del crecimiento o con alteraciones urinarias tales como cristaluria, pH urinario en ayunas > 5, hipercalciuria e infecciones urinarias recurrentes. Material y Mtodos: Se evaluaron 1500 historias de pacientes de la consulta de Nios Sanos del Hospital de Nios JM de los Ros atendidos entre julio de 1999 y diciembre de 2000. En aquellos pacientes quienes presentaban algunas de las manifestaciones clnicas sealadas, se realiz una evaluacin funcional renal. Los 1500 pacientes fueron divididos en tres grupos: Grupo A, 46 pacientes con diagnstico de DATR; Grupo B, 1454 pacientes en quienes no se comprob el diagnstico de DATR y Grupo C, 30 pacientes tomados al azar del grupo B con peso y talla normales. Resultados: Las causas que motivaron el despistaje de DATR con mayor frecuencia fueron: talla baja, pH urinario en ayunas > 5, cristaluria, hipercalciuria y dficit ponderal. Se encontraron diferencias estadsticamente significativas entre los grupos A y B en relacin a la edad, la cual fue predominantemente de pre-escolares en el grupo A (p < 0.0001), y en relacin a la talla, siendo mayor la proporcin de nios con talla baja en el grupo A (p = 0.048). Conclusiones: La DATR se asocia frecuentemente con trastornos del crecimiento, por lo cual debe ser investigada precozmente, a fin de instaurar tempranamente las medidas teraputicas apropiadas y as prevenir sus consecuencias metablicas ms importantes: retardo del crecimiento y aumento en el riesgo de urolitiasis y desmineralizacin sea. PALABRAS CLAVE: Disfuncin de la acidificacin tubular renal, talla baja, hipercalciuria, acidosis tubular renal SUMMARY Objective: The purpose of the present study is to investigate the association of distal tubular acidification dysfunction with failure to thrive and with certain urinary disorders as persistent crystaluria, fasting urinary pH > 5, hypercalciuria and recurrent urinary tract infection. Patients and methods: The medical charts of 1500 patients followed at the Healthy Child Outpatient Clinic between July 1999 and December 2000 were reviewed. Patients with any of the clinical manifestations mentioned above were submitted to a renal functional study and classified in 3 groups: Group A, 46 patients with diagnosis of distal tubular acidification dysfunction; Group B, 1454 patients in which no distal tubular dysfunction could be evidenced and Group C, 30 patients selected at random from group B with normal height and weight. Results: The clinical manifestations that most frequently motivated the referral for renal functional evaluation were: height < the 10th percentile, fasting urinary pH > 5, persistent crystaluria, hypercalciuria and weight < the 10th percentile. Significant differences were found between Groups A and B in relation to age, which was predominantly between 2 and 6 years in Group A (p < 0.0001) and in relation to height, with more children under the 10th percentile in Group A (p = 0.048). Conclusions: Distal tubular acidification dysfunction is frequently associated with failure to thrive. Early investigation will allow the installation of appropriate therapeutic measures which will prevent its most important metabolic consequences: failure to thrive, increased risk of urolithiasis and loss of bone mass. KEY WORDS: Distal tubular acidification dysfunction, height under the 10th percentile, hypercalciuria, tubular renal acidosis.
(*) Rspecialista en Puericultura y Pediatra. Hospital de Nios J.M de los Ros (**) Rspecialista en Puericultura y Pediatra. Adjunto de Nefrologa. Hospital de Nios J.M de los Ros
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INTRODUCCIN La Consulta de Nios Sanos que se desarrolla en el Hospital J. M de los Ros tiene como propsito vigilar el estado de salud del nio desde el nacimiento hasta la adolescencia. Se procura evaluar sistemticamente el crecimiento, el desarrollo, la prevencin de enfermedades crnicas del adulto y la deteccin de situaciones de riesgo para stas y otras patologas a fin de actuar tempranamente en su prevencin y moderacin (1). En esta consulta se detectan con frecuencia pacientes con retraso en el crecimiento acompaado o no de ciertas alteraciones urinarias, tales como cristaluria, hipercalciuria, pH urinario en ayunas > 5 e infecciones urinarias recurrentes, todo lo cual se asocia a menudo con trastornos de la funcion tubular renal. Entre dichos trastornos, los ms frecuentes son la disfuncin de la acidificacin tubular renal y la hipercalciuria, motivo por el cual es importante su deteccin precoz a fin de prevenir sus consecuencias metablicas ms importantes: retardo del crecimiento y aumento en el riesgo de urolitiasis y desmineralizacin sea (2). MATERIALES Y MTODOS Tipo de estudio: Se trata de un estudio epidemiolgico de tipo retrospectivo, descriptivo y de cohorte. Muestra: Se evaluaron las historias de los pacientes de la Consulta de Nio Sano del Hospital J. M de los Ros atendidos entre julio de 1999 y diciembre de 2000. Cada paciente fue analizado de acuerdo a un instrumento de recoleccin de datos, en el cual se tomaron en consideracin las siguientes variables: 1. Edad: se incluyeron todos los grupos de edad que asisten a la consulta: recin nacidos, lactantes, preescolares y escolares. 2. Sexo. 3. Estrato socioeconmico: La clasificacin se realiz en base al mtodo de Graffar modificado para Venezuela, segn el cual se establecen 5 niveles sociales (I V), desde el de mayor al de menor poder adquisitivo respectivamente (3). 4. Peso y talla. Fueron analizados mediante las tablas de la OMS y FUNDACREDESA determinndose los percentiles correspondientes a cada variable (4). 5. pH urinario en ayunas: se tomaron como normales aquellos valores iguales o inferiores a 5. 6. Presencia persistente de cristales de oxalato de calcio en orina. 7. Equilibrio cido base venoso: se consideraron como normales los siguientes valores: pH (VN: 7,35 a 7,45), HCO3 (recin nacidos VN: 20-22 mEq/l, lactantes: 22-24 mEq/l y nios > 2 aos: 23-26 mEq/l), exceso o dficit de base (VN:+/- 2).
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8. Electrolitos: Na (VN: 135 a 145 mEq/lts) y K (VN: 3,5 a 5,3 mEq/lts). 9. Relacin Calcio / Creatinina. VN: < 0.14 en nios mayores de 2 aos y < 0.23 en menores de 2 aos, en una muestra de orina tomada en ayunas (5,6,7,8). 10. Antecedentes de litiasis en la familia. De los 1500 pacientes cuyas historias fueron revisadas, aquellos quienes presentaban manifestaciones clnicas sugestivas de disfuncin tubular renal (DTR) fueron referidos al Servicio de Nefrologa para su evaluacin funcional. Dichas manifestaciones clnicas fueron las siguientes: Talla baja (< percentil 10) Dficit ponderal (< percentil 10) Inapetencia persistente pH urinario en ayunas > 5 Infecciones urinarias recurrentes Cristaluria persistente Hipercalciuria Una vez obtenida la evaluacin funcional renal, a partir del total de los 1500 pacientes cuyas historias fueron evaluadas, se tomaron los siguientes grupos de trabajo: Grupo A: 46 pacientes en quienes se confirma el diagnstico de DATR. Grupo B: 1454 pacientes que conforman el resto de los 1500 pacientes evaluados inicialmente, en quienes no se comprob el diagnstico de DATR. Grupo C: una muestra de 30 pacientes tomados al azar del grupo B, quienes presentaban talla y peso normales. MTODOS DE LABORATORIO La toma de las muestras para el examen simple de orina se realiz en ayunas. La muestra de sangre venosa para medir los parmetros del equilibrio cido base se tom en forma anaerbica 1 hora despus del desayuno y se utiliz el analizador de gases Radiometer ABL-2. Los valores plasmticos de electrolitos se determinaron mediante un analizador Electronics marca CIBA Corning. Los valores de calcio urinario se determinaron por mtodos de titulacin y los de creatinina urinaria mediante el mtodo de Jaff. ANLISIS ESTADSTICO Para el anlisis estadstico utilizamos las siguientes pruebas: 1.- t (t-student) para comparar los valores de las variables que se corresponden con la poblacin normal y los que se corresponden a los pacientes del grupo A (9, 10,11). 2.- prueba de Fisher (f) para analizar una distribucin de probabilidad indicada a fin de establecer la relacin de las varianzas de dos muestras tomadas de una misma poblacin que se distribuye en forma normal.
3.- Chi2 para determinar si existe o no discrepancia entre la frecuencia observada en el estudio y la frecuencia esperada.9,10,11 Por otra parte, para evaluar la correlacin entre varias variables tales como edad, peso y talla, las mismas fueron representadas en un plano de coordenadas cartesianas, obteniendo los diagramas de dispersin o nube de puntos (9,10,11). RESULTADOS Las causas que motivaron el estudio de despistaje para DATR se especifican en el cuadro 1. Sexo: Se observ que de los 1500 pacientes (grupos A y B), el 50,3% pertenecan al sexo masculino y el 49,7% al sexo femenino. Al dividir ambos grupos observamos que en el grupo A el 59% pertenecan al sexo masculino y el 41% al sexo femenino, mientras que en el grupo B, ambos sexos constituan 50% cada uno. No se encontr diferencia estadsticamente significativa entre ambos grupos (p = 0,2559). Edad: La distribucin porcentual de los pacientes de los grupos A y B segn la edad se especifica en las figuras 1a y 1b. Con respecto a esta variable, se evidencia una asociacin significativa desde el punto de vista estadstico con la presencia de DATR, existiendo una mayor asociacin entre la edad preescolar y el diagnstico de DATR (p< 0,0001. Chi cuadrado: 36,541). Nivel socioeconmico: La distribucin porcentual de los pacientes de los grupos A y B segn el nivel socioeconmico se especifica en las grficas 2a y 2b. No se encontr una asociacin estadsticamente significativa entre ambos grupos. (Chi cuadrado: 0,6092. p=0,8943). Talla baja: Se evalu la prevalencia de talla baja en los grupos A y B, evidencindose en un 22% para el grupo A y en un 7% para el grupo B. (Figuras 3a y 3b). Esta diferencia fue estadsticamente significativa (p = 0,0489), lo cual sugiere una relacin entre la presencia de talla baja y el diagnstico de DATR. Del total de los 1500 pacientes, 96 presentaban talla baja o disminucin en las curvas de talla desde percentiles normales hasta los percentiles inferiores al percentil 10. Estos 96 pacientes fueron evaluados en el Servicio de Nefrologa comprobndose el diagnstico de DATR en el 10,41% de ellos. Al analizar la talla con relacin a la edad, se realizaron diagramas de dispersin comparando los grupos A y C, no evidencindose diferencia significativa entre ambos grupos (Figura 4). Sin embargo, al realizar la misma comparacin con las variables peso y edad, s se encontr una diferencia significativa entre los pacientes del grupo A y C, observndose menores valores de peso entre los pacientes del grupo A (Figura 5).
Parmetros bioqumicos: Para cada parmetro estudiado: pH sanguneo, HCO3, exceso o dficit de base, pH urinario, potasio y sodio srico, se aplic el anlisis estadstico t de student, encontrndose que para todos ellos existe una diferencia estadsticamente significativa al comparar los valores obtenidos en los pacientes del grupo A con respecto a los valores normales para la edad. (Cuadro 2). Igualmente, se aplic dicho mtodo de anlisis estadstico para evaluar la relacin Ca/Cr, no encontrndose diferencia estadsticamente significativa al comparar los valores obtenidos en los pacientes del grupo A con respecto a los valores normales para la edad. Sin embargo, es necesario hacer la salvedad de que este parmetro slo fue determinado en 12 nios. DISCUSIN Estudios previos han sugerido que el desarrollo y la maduracin de la funcin tubular renal son procesos graduales y continuos que se producen desde el nacimiento hasta la adolescencia, y que la velocidad con que se produce la maduracin de la funcin tubular puede ser ms lenta que la de la funcin glomerular (12). Este desarrollo gradual, posiblemente ocurra igualmente con los procesos de acidificacin tubular, aunque hasta el presente, los estudios realizados en humanos se han limitado a evaluar las modificaciones de la funcin de acidificacin renal durante los primeros meses de la vida. La acidosis tubular renal en cualquiera de sus tipos, ocasiona acidosis metablica, bien por disminucin en la reabsorcin de bicarbonato, o bien por la disminucin en la excrecin urinaria de cidos (13-16). Dicha acidosis puede tener consecuencias desfavorables, tanto en el crecimiento como en la gnesis de otros trastornos derivados del metabolismo del calcio: hipercalciuria, urolitiasis y desmineralizacin sea (17,18). El efecto negativo que produce la acidosis metablica sobre el desarrollo pondoestatural del nio, se produce a travs de las alteraciones de los metabolismos fosfoclcico (13,17,19), proteico (20-27), hidroelectroltico, de la hormona del crecimiento y del factor similar a la insulina (IGF-1) (28-34). Por otra parte, la hipercalciuria, la cual puede ser consecuencia directa de la acidosis metablica o bien de un defecto aislado de la reabsorcin tubular renal, constituye el principal factor de riesgo para la produccin de urolitiasis y nefrocalcinosis, tanto en el nio como en la edad adulta (35-37). Las manifestaciones clnicas que motivaron con mayor frecuencia el despistaje de DATR en el presente estudio fueron talla baja y pH urinario mayor de 5 en ayunas, lo cual coincide con lo reportado en trabajos publicados previamente en nuestro medio (2). Sin embargo, es importante sealar que la inapetencia, el dficit ponderal, la hipercalciuria, la litiasis y las infecciones urinarias recurrentes tambin pueden estar
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relacionadas con la presencia de DATR. La frecuencia relativa de estas asociaciones posiblemente est relacionada con el ndice de sospecha clnica, tal como lo sugieren los distintos estudios publicados (2, 5, 7, 14,19). Los estudios realizados hasta el momento acerca de la incidencia de ATR en otras poblaciones, sugieren la presencia de DATR transitoria en lactantes principalmente (14). En un trabajo realizado en el Servicio de Nefrologa del Hospital J. M. de los Ros las edades en el momento de diagnstico de ATR se encontraban entre 1 mes de vida y 13,5 aos, siendo los grupos ms afectados los comprendidos entre 1 y 4 aos con 64 pacientes (31,8%) y los menores de 1 ao con 45 pacientes (25,8%) (2). Los resultados del presente estudio, revelan que en la poblacin evaluada, se realiz el diagnstico predominantemente en la edad preescolar. El hecho de que la mayora de nuestros pacientes pertenecen al grupo de preescolares, nos lleva a especular que posiblemente estamos diagnosticando la DATR en forma tarda, ya que si consideramos este defecto de acidificacin como secundario a una inmadurez funcional del tbulo renal, es de suponer que est presente ya durante los primeros meses de vida. La importancia del diagnstico precoz de la DATR con la finalidad de instaurar el tratamiento en forma temprana, ha sido sealada por Caldas (38). Este autor reporta una serie de 28 pacientes, quienes fueron divididos en dos grupos: uno de 16 pacientes entre 2 semanas y 24 meses de edad en el momento del diagnstico y el segundo consistente en 12 nios cuyas edades estaban comprendidas entre los 44 y los 132 meses para el momento del diagnstico. El estudio evidenci una mejora importante con respecto a la velocidad de crecimiento y edad sea en el grupo en el que se inicio el tratamiento alcalinizante ms tempranamente. En el segundo grupo se observ una mejora en la talla para la edad pero no hubo cambios con respecto al retraso en la edad sea, a pesar de una mejora en la velocidad de crecimiento de los pacientes. Estos autores sealan que la correccin de la acidosis con terapia alcalinizante produce una mejora de la velocidad de crecimiento y el desarrollo puberal en los pacientes del estudio, evidencindose crecimiento normal si la acidosis permaneca corregida (38). En cuanto al sexo de los pacientes, se reporta que en el estudio realizado en el Servicio de Nefrologa del Hospital de Nios J.M de Los Ros, el 60,3% pertenecan al sexo femenino y el 39,7% al sexo masculino (2). Por otra parte, tenemos otro estudio realizado en 5 villas de Tailandia, en el cual, tanto en adultos como en nios se encontr una relacin entre el sexo masculino y femenino de 1,6:1,39. En la presente serie se encontr una relacin de 1,1:1 entre ambos sexos no evidencindose diferencia estadsticamente significativa. En relacin con el estrato social, el presente estudio no evidenci relacin estadsticamente significativa entre los grupos sociales y el diagnstico de DATR,
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recordando que los principales estratos que acuden a la consulta en el Hospital de Nios son el III, IV y V; es decir, los estratos de menos recursos. Con respecto a la talla, en el 10.41% de los 96 pacientes que presentaban talla baja se confirm el diagnstico de DATR y por otra parte, el 22% de los pacientes con DATR tenan dficit de talla. Al comparar los grupos A y B se encontr una diferencia estadsticamente significativa entre ambos, lo que implica que existe una relacin entre el diagnstico de DATR y la presencia de talla baja, correspondindose ello a lo reportado en la literatura (2,13,14,19,38,40,41). La inapetencia y el dficit ponderal fueron tomados como criterios de inclusin adicionales a la talla baja en un estudio realizado en nuestro medio, con 57 nios en quienes se diagnostic DATR (40). Estos nios lograron una mejora significativa de la velocidad de crecimiento y del incremento ponderal con el tratamiento alcalinizante. La importancia del dficit ponderal como manifestacin clnica de la DATR. se evidencia en nuestro estudio al analizar los diagramas de dispersin para las variables peso/edad y talla/edad en los grupos A y C. Cuando se analizaron las variables talla/edad mediante diagrama de dispersin, no se obtuvo diferencia estadsticamente significativa entre ambos grupos, mientras que al analizar las variables peso/edad, se encuentran valores significativamente ms bajos para el peso en los pacientes del grupo A. Este hecho podra significar que se produce una alteracin ms temprana en el dficit ponderal que en el dficit de talla. Con respecto a la hipercalciuria y su relacin con la DATR, la hipercalciuria y la cristaluria persistente fueron motivos de referencia del paciente al Servicio de Nefrologa en el 9 y 11% de los pacientes, respectivamente. En un estudio con pacientes hipercalciricos realizado en el Servicio de Nefrologa del Hospital J.M. de los Ros, se encontr que la alteracin metablica mas comnmente asociada a la hipercalciuria fue la ATR distal incompleta (5). Adicionalmente, en estudios previos se ha establecido una relacin importante entre la hipercalciuria y la ATR, principalmente con la ATR tipo I (42). Estudios previos han reportado que la hipercalciuria puede estar relacionada con infeccin urinaria recurrente (7). Estos autores sugieren que, en la mayora de los casos pueden evitarse las recurrencias al normalizarse la excrecin urinaria de calcio, y recomiendan que se incluya el descarte de la hipercalciuria en el estudio de todo nio que presente infeccin urinaria y en quien no se demuestre alteracin estructural del tracto urinario (7). Cuando analizamos los resultados con respecto a los niveles de sodio y potasio, evidenciamos una disminucin de los mismos en relacin a los valores de referencia, siendo esta diferencia estadsticamente significativa. Esta disminucin se corresponde con el diagnstico de ATR en varios estudios reportados en la literatura (5, 13, 14, 19, 27, 43, 44, 45,46).
En un estudio realizado en Tailandia, se observ una disminucin de los niveles de potasio en 40% de los pacientes del estudio. En esta regin se ha evaluado esta patologa extensamente, pues se considera un problema endmico que se ha relacionado con factores genticos, pobre ingesta de potasio y factores ambientales que afectan tanto a la poblacin infantil como adulta (43,45). En cuanto al tratamiento, todos los autores coinciden en sealar la importancia de la correccin continua de la acidosis metablica para lograr la mejora en la velocidad de crecimiento y del incremento ponderal. En un trabajo realizado en 8 nios tailandeses con diagnstico de ATR distal, el cual tena por objetivo determinar las dosis de citrato de potasio ptimas para la correccin de las anormalidades urinarias en la acidosis tubular distal, se encontr que cuando se suministraba al paciente una dosis de citrato de potasio que se mantena continuamente en 4 mEq/Kgr/da, todos los pacientes presentaban un aumento en los percentiles de talla. Determinaron adems que una duracin extensa del tratamiento puede llevar a que el paciente logre llegar a percentiles de talla que se correspondan a los normales para su poblacin.47 Es importante mencionar que tanto en el trabajo realizado en el Servicio de Nefrologa del Hospital J.M. de los Ros como en otros mencionados en la literatura, se observ una mejora significativa en el desarrollo pondoestatural con el tratamiento alcalinizante en los pacientes con Acidosis Tubular Renal (2, 38, 40,47). En estudios realizados en nuestro medio con seguimiento a largo plazo de nios con DATR, se reporta que al final del perodo de observacin, se haba logrado suspender el tratamiento alcalinizante en un 53% de los pacientes sin recurrencia de la acidosis metablica (40). Este hecho es consistente con el carcter transitorio del defecto de acidificacin tubular, al menos en un grupo de pacientes. En resumen, los trastornos del crecimiento que se presentan a menudo en la poblacin peditrica que asiste a la Consulta de Nio Sano, se asocian frecuentemente con alteraciones de la funcin de acidificacin tubular renal, las cuales deben ser detectadas precozmente, con la finalidad de instaurar las medidas teraputicas apropiadas y prevenir sus consecuencias metablicas. REFERENCIAS
1. Velsquez J. reas de la consulta de puericultura. Consulta de nio sano. En: Programa del Curso de Especializacin de Pediatra y Puericultura. Hospital J. M de los Ros. Escuela de Medicina J. M Vargas. Comisin de Estudios de Postgrado. Facultad de Medicina 2001. UCV. p. 31. Ariza M, Cuervo C, Lpez M, Seguas N. Acidosis Tubular Renal en Nios Revisin de 174 casos. Boletn del Hospital de Nios, Caracas 1987; 24: 4145. Mendez Castellano H, Mndez MC. Estratificacin social y mtodo Graffar. Archivos Venezolanos de Puericultura y Pediatra 1986; 49: 94104.
4.
5. 6. 7.
8.
9. 10. 11. 12.
13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20.
21. 22.
2. 3.
23. 24.
Lpez M, Landaeta M. Manual de Crecimiento y Desarrollo. Sociedad Venezolana de Puericultura y Pediatra. Captulo de Crecimiento y Desarrollo, Nutricin y Adolescencia. Fundacredesa y Serono Caracas 1991. p. 4757, 89 98, 114, 117 122. Badell E, Hernndez C, Lpez, M. Hipercalciuria: Presentacin Clnica, Laboratorio y Tratamiento. Boletn del Hospital de Nios. Caracas 1993; 36: 43-48. Badell E, Hernndez C, Lpez M. Hipercalciuria. Boletn del Hospital de Nios. Caracas 1993; 29: 6568. Lpez M, Castillo L, Chvez J, Ramones C. Hipercalciuria asociada con infeccin urinaria recurrente. Archivos Venezolanos de Puericultura y Pediatra 1997; 60: 157162. Lpez M, Martnez J, Sivira H, Barreto Y, Fuenmayor ME. Urinary calcium in children under two years of age. Relation with urea and sodium excretion. Pediatric Nephrology 1998; 12: C110. Salama D. Regresin y correlaciones simples. En: Salama D. Estadstica Metodologa y Aplicaciones. 4ta edicin. EPSA editores; 1998. p. 144179. Salama D. Distribuciones de probabilidad. En: Salama D. Estadstica Metodologa y Aplicaciones. 4ta edicin. EPSA editores; 1998. p. 180210. Canavos G. Probabilidad y Estadstica. Aplicaciones y Mtodos. Mc Graw Hill 1988. p. 100108, 407413. Hua MJ, Kun HY, Jie CS, Yun NZ, De WQ , Yang Z. Urinary microalbumin and retinol-binding protein assay for verifying children's nephron development and maturation. Clin Chim Acta 1997;264:127-32. Smulders M, Frissen J, Slaats E, Silberbusch J. Renal tubular acidosis: pathophysiology and diagnosis. Archives of Internal Medicine 1996;156: 1628-1629. Welch J. Renal Tubular Acidosis. Adapted from Pediatrics Clinics of North America 1998; 42: 13651395. Bergstein J. Renal Tubular Acidosis. In: Behrman R, Vaughan V. Nelson Textbook of Pediatrics. 16th Edition. W.B. Saunders Company; 2000. p. 1597-1600. Rodrguez J, Vallo A. Funcin Renal y su Estudio. En: Gordillo G. Nefrologa Peditrica. 1era Edicin. MosbyDoyma libros, S A. Mexicana; 1996. p. 2750. Casey L, MacDonald P. Growth Retardation. In: Wilson. Williams Textbook of Endocrinology. 9th ed. W. B. Saunders Company 1998. p. 14581476. Gregory M, Schwartz G. Diagnosis and treatment of renal tubular disorders. Semin Nephrol 1998;18: 317329. Rodrguez J. Acidosis Tubulares Renales. En: Gordillo G. Nefrologa Peditrica. 1era Edicin. Mosby-Doyma libros, S A. Mexicana; 1996. p. 260-271. Boirie Y, Broyer M, Gagnadoux M, Niaudet P, Bresson J. Alterations of protein metabolism by metabolic acidosis in children with chronic renal failure. Kidney Int 2000; 58: 236-41. Kopple J. Abnormal amino acid and protein metabolism in uremia. Kidney Int. 1978; 14: 340-348. Bailey J, Mitch W. Twice-told tales of metabolic acidosis, glucocorticoids, and protein wasting: what do results from rats tell us about patients with kidney disease?. Semin Dial 2000; 13: 227 31. Bailey J, Mitch W. Mechanisms of protein degradation: what do the rat studies tell us. J Nephrol 2000; 13: 89-95. Price S, Bailey J, England B. Necessary but not sufficient: The role of glucocorticoids in acidosis-induced increase in
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25. 26. 27.
28. 29. 30.
31.
32. 33. 34. 35. 36.
levels of mRNAs encoding proteins of the ATP-dependent proteolytic pathway in rat muscle. Miner Electrolyte Metab 1992; 22: 72-75. May R, Kelly R, Mitch W. Metabolic acidosis stimulates protein degradation in rat muscle by a Glucocorticoid-dependent mechanism. J Clin Invest 1986; 77: 614-21. Rodrguez N. Effects of acute metabolic acidosis and alkalosis on leucine metabolism in conscious dogs. Diabetes 1989; 38: 84753. Senger H, Boehm G, Friedrich M, Mller DM, Beyreiss K, Braun W. Improvements of metabolic imbalances after enteral sodium bicarbonate Supplementation in infants of very low birth weight (VLBW). Nahrung 1987; 31: 919-922. Garber S, Mirochnik Y, Lema R, Rubenstein M, Arruda J, Dunea G. Renal IGF-1 expresion in metabolic acidosis. J Am Soc Nephrol 1994;5:689. Singh S, Chaturvedi M, Rai M, Agrawal J. Growth failure: an unusual clinical problem. Postgraduate Medical Journal 1999;75: 760762. Brungger M, Hulter H, Krapf R. Effect of chronic metabolic acidosis on the growth hormone/IGF-1 endocrine axis: New cause of growth hormone insensitivity in humans. Kidney Int 1997; 51: 216221. Challa A, Chan W, Krieg R, Thabet M, Liu F, Hintz RL, Chan J. Effect of metabolic acidosis on the expression of insuline like growth factor hormone receptor. Kidney Int 1993;44: 12241227. Garber S, Mirochnik Y, Lema R, Rubenstein M, Arruda J, Dunea G. Renal IGF-1 expresion in metabolic acidosis. J Am Soc Nephrol 1994;5:689 Antonazzi F, Mengarda F, Lauriola S, Serra A, Zamboni G, Tato L. Growth and renal function. Pediatr Med Chir 1997; 19:3417. Di Pietro A, Proverbio M, Riccio E, Pescatore L, Tammaro V, Siani P. Growth and renal function. Pediatr Med Chir 1998; 20: 261262. Stapleton FB, Noe HN, Roy S. Hypercalciuria in children with urolithiasis. Am J. Dis. Child. 1982; 136: 675 Milliner DS, Murphy ME. Urolithiasis in pediatric pa-
tients. Mayo Clin. Proc.1993; 68: 241 37. Lpez M, Chavez JB, Castillo LA. Ramones, C.J. Urolithiasis in childhood. Ped Nephrology 1995; 9: C43 38. Caldas A, Broyer M, Dechaux M, Kleinknecht C. Primary tubular acidosis in chilhood: clinical study and long-term follow-up of 28 patients. J Pediatr 1992; 121: 233244. 39. Nimmannit S, Malasit P, Susaengrat W, Ong-Aj-Yooth S, Vasuvattakul S, Pidetcha P y cols. Prevalence of Endemic Distal Renal Tubular Acidosis and Renal Stone in the Northeast of Thailand. Nephron 1996; 72: 604610. 40. Lpez M, Agrela A, Quesada J, Reyes C. Transient renal tubular dysfunction and failure to thrive in venezuelan children. Pediatr Nephrol 2001; 16: C61. 41. Badell E, Hernndez C, Mrquez M, Lpez M. Rin, Crecimiento y Nutricin. Boletn del Hospital de Nios, Caracas 1993; 29: 4742. 42. Tessitore N, Ortalda V, Fabris A, DAngelo A, Rugiu C, Oldrizzi L, y col. Renal acidification defects in patients with recurrent calcium nephrolithiasis. Nephron 1985; 41: 325332. 43. Tosukhowong P, Tungsanga K, Eiam- Ong S, Sitprija V. Environmental distal renal tubular acidosis in Thailand: an enigma. Am J Kidney Dis1999; 33: 1180-1186. 44. Vasuvattakul S, Nimmannit S, Chaovakul V, Susaengrat W, Shayakul C, Malasit P, Halperin P, Nilwarangkur S. The Spectrum of Endemic Renal Tubular Acidosis in the Northeast of Thailand. Nephron 1996; 74: 541547. 45. Nimmannit S, Malasit P, Chaovakul V, Susaengrat W, Vasuvattakul S, Nilwarangkur S. Pathogenesis of sudden unexplained nocturnal death (Lai Tai) and endemic distal renal tubular acidosis. The Lancet 1991; 338: 930932. 46. Deda G, Ekim M, Guven A, Karagol U, Tumer N. Hypopotassemic paralysis: a rare presentation of proximal renal tubular acidosis. Child Neurol 2001; 16: 770771. 47. Domrongkitchaiporn S, Khositseth S, Stitchantrakul W, Tapayena-olarn W, Radinamahamed P. Dossage of potassium citrate in the correction of urinary abnormalities in pediatric distal tubular acidosis patients. American Journal of Kidney Diseases 2002; 39: 383391.
Cuadro 1. Causas por las cuales se solicit el descarte de DATR Causa

Talla baja pH urinario > 5 en ayunas Cristaluria Hipercalciuria Inapetencia con dficit ponderal Sndrome diarreico con acidosis persistente Infecciones urinarias a repeticin Agenesia de pabelln aurcular Antecedente familiar deATR No especificadas
Nro. Pacientes
10 10 5 4 3 2 2 1 1 8
%
22% 22% 11% 9% 7% 4% 4% 2% 2% 17%
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Cuadro 2. Parmetros bioqumicos (pH urinario, EAB, Na, K y relacin Ca/Cr) Desviacin standard
0,7273 0,04260 2,089 1,910 1,53 5,506 0,5040 0,1516 0,07310
Prmetro
pH urinario pH sanguneo EB HCO3 (Lactantes) HCO3 (Preescolares) Na K Ca/Cr (< 2 aos) Ca/Cr (> 2 aos)
Nro. Pacientes
46 46 46 24 22 21 23 6 6
Media
5,934 7,374 -4,643 19,37 20,01 137,29 4,040 0,2333 0,2033
Valores p (Vs valores normales)

<0,0001 0,0001 <0,0001 <0,0001 <0,0001 0,0352 0,0024 0,9591 0,0874
Figura 1a. Pacientes del grupo A por edad
Figura 1b. Pacientes del grupo B por edad
Grficas 1a y 1b. Distribucin por edad, grupos A y B
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Figura 2a. Pacientes por nivel socioeconmico grupo A
Figura 2b. Pacientes por nivel socioeconmico grupo B
Figura 3a. Pacientes del grupo A por talla
Grficas 2a y 2b. Distribucin por nivel socioeconmico, grupos A y B
Figura 3b. Pacientes del grupo B por talla
Figurasas 3a y 3b. Distribucin por talla grupos, AyB

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Figura 4. Relacin talla/edad grupos, A y C Grupo A: y = 67,18 + 0,54x r = 0,66. Grupo C: y = 68,38 + 0.51x r = 0,62. Fuente: Tabla de datos obtenidos de las historias de los pacientes
Figura 5. Relacin peso/edad grupos, A y C Grupo A: y = 10,24 + 0,09x r = 0,1072. Grupo C: y = 5,29 + 0,22x r = 0,65. Fuente: Tabla de datos obtenidos de las historias de los pacientes
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FLORA BACTERIANA CONJUNTIVAL DEL NEONATO Y LA RESPUESTA A LA PROFILAXIS OFTLMICA EMPLEADA

Ivelise Mara Alcal Fag(*), Yaneva Mara Alzuarde Fernndez(*), Ana Gamalo Figueroa (**)
RESUMEN: La oftalma neonatal es un problema de salud pblica, la cual ocurre durante las primeras cuatro semanas de vida y cuya etiologa principal es la bacteriana. El objetivo de este trabajo es estudiar la flora bacteriana conjuntival del neonato y su respuesta a la profilaxis oftlmica empleada en sala de partos y rea quirrgica del Hospital General del Oeste Dr. Jos Gregorio Hernndez. Mtodo: Se tomaron 101 muestras de conjuntiva ocular a neonatos antes de colocar la profilaxis oftlmica con gentamicina, realizndose cultivo, gram y sensibilidad in vitro al antibitico empleado. Resultados: De 101 muestras, 35 (34,6%) resultaron positivos y de stos 33 (94,3%) fueron de neonatos obtenidos por va vaginal, con una diferencia estadsticamente significativa en relacin con los obtenidos por cesrea. El germen ms frecuentemente aislado fue la Escherichia coli con un 57,1%. Aquellos cultivos obtenidos de neonatos productos de embarazos no controlados, 42,3% resultaron con cultivos positivos, y de los controlados 23,8%resultaron positivos, con una diferencia estadsticamente significativa. Un 94% de las bacterias aisladas resultaron sensibles a la gentamicina. Conclusiones: La mayor frecuencia de Escherichia coli como parte de la flora bacteriana de la conjuntiva ocular de los neonatos atendidos en este centro, orienta acerca de la importancia del buen control perinatal y del empleo de las medidas de asepsia y antisepsia. El principal mecanismo de adquisicin de flora bacteriana conjuntival es a travs del paso por el canal del parto. Los grmenes aislados son sensibles a la gentamicina, lo que demuestra ser una profilaxis oftlmica adecuada. PALABRAS CLAVE: neonato, oftalma neonatal, profilaxis oftlmica. SUMMARY: The ophthalmia neonatorum is a public health problem that occurs in the first four weeks of life and the principal etiology is bacterial. The purpose of this research was to study the bacterial flora of the newborn and the response to the prophylactic eye-drops used in delivery room and surgery area in the Hospital General del Oeste Dr. Jos Gregorio Hernndez. Method: 101 samples were taken from the conjuctiva of newborns before any prophylaxis with gentamicina was given. Culture, gram an the sensibility to the antibiotics employed was studied. Results: Of the 101 samples, 35 (34,6%) were positive and of this 94,3% were from newborn delivered vaginally, whit a significant difference when it was compared with those deivered by cesarean section. The Escerichia Coli were the bacteria more frequently observed with 57,1%. Those newborn that came from mothers who did not had any prenatal care had more positive cultures (42,3%) than those whit prenatal control (23,8%), with a significant difference. The bacteriologic flora obtained was sensitive to the geantamicina in 94% of the cases. Conclusions: The presence of E. coli, as part of the conjuctival flora in the newborn delivered in this hospital, proyects the concern af a good prenatal control and the use of aseptic and antiseptic measures. The principal source to acquier the conjuctival flora is the pass through the birth canal. The bacteria isolated in this study are sensitive to gentamicina, which appears to be a good prophylaxis. KEY WORDS: Neonates, ophthalmia neonatorum, ophthalmic prophylaxis.
INTRODUCCIN
(*) Mdico pediatra egresada del Hospital General del Oeste Dr. Jos Gregorio Hernndez. (**) Pediatra Neonatlogo, adjunto del Hospital General del Oeste Dr. Jos Gregorio Hernndez.
La oftalma neonatal es una forma de conjuntivitis que aparece antes de las cuatro semanas de vida, siendo sta la patologa ocular ms frecuente en los recin nacidos. (1)
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La mayora de los casos de oftalma neonatal son debidos a infecciones adquiridas a travs del canal del parto, cuya fuente principal de infeccin es la colonizacin sintomtica o asintomtica de la madre, (2) la cual estar determinada por ciertos factores, entre ellos encontramos que la posibilidad aumenta con la edad y disminuye al aumentar la paridad. Est determinado por trabajos anteriores que los neonatos obtenidos por cesrea segmentaria presentan menos colonizacin bacteriana ocular que aquellos obtenidos por parto vaginal, adems que esta flora es distinta y est determinada por aquella encontrada en el canal del parto. (3) La ruptura de membranas mayor de 3 horas tambin ser un factor de riesgo para que las bacterias asciendan al tero e infecten al nio (3). Adems, otras fuentes de infeccin son: la presencia de corioamnionitis, infeccin urinaria o bacteriuria asintomtica durante el embarazo y las enfermedades de transmisin sexual prevalentes en la comunidad (1, 4). Del uno al doce por ciento de los recin nacidos en EEUU pueden estar afectados, y en pases en vas de desarrollo como Venezuela es an ms frecuente (2). Las principales causas en orden de frecuencia son: conjuntivitis bacteriana, viral y qumica (5). Esta ltima ha disminuido su frecuencia debido a la disminucin del uso del nitrato de plata como profilaxis oftlmica y ocurre en menos del 1% de los casos de conjuntivitis (5, 6). La conjuntivitis bacteriana por lo general es autolimitada. En vista que el tratamiento es emprico se deben conocer los patgenos ms frecuentes de la poblacin a estudiar. La conjuntivitis bacteriana puede deberse a Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis, Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae, Streptococcus viridans, Haemophilus influenzae, Escherichia coli u otros grmenes gram negativos. La prevalencia materna de infeccin por Chlamydia trachomatis vara entre 2 y 20% y sus hijos desarrollarn conjuntivitis neonatal en un 30 a 40% de los casos (2). Las infecciones oculares por Chlamydia trachomatis ocurren en un 2 a un 4% de los recin nacidos vivos y representan de un 30 a un 50% de las conjuntivitis en los neonatos (5,6). Puede ser la manifestacin temprana de una enfermedad sistmica, por lo que debe ser tratada y erradicada (7). Si stas no son tratadas pueden desarrollar una conjuntivitis folicular crnica que se resuelve en 8 a 12 meses. La epidemiologa de la oftalmia neonatal ha cambiado a travs de los aos. En la dcada de los sesenta, el gonococo era el agente etiolgico de mayor importancia. Hoy en da la Chlamydia trachomatis tiene mayor incidencia y esto se puede deber a los beneficios del tratamiento profilctico, ya que se ha demostrado la erradicacin de la Neisseria gonorrhoeae con sta medida de prevencin. Por otra parte, la pobre efectividad del nitrato de plata y los antibiticos de uso tpico en la prevencin de la oftalmia neonatal por Chlamydia trachomatis, demuestra que el mejor y ms efectivo mtodo
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de control debe ser la deteccin y tratamiento a la mujer embarazada y se requiere de tratamiento va oral con eritromicina para lograr la curacin clnica y microbiolgica (8,9). La incidencia de oftalma por Neisseria gonorrhoeae en EEUU es de 2 a 3 por 10000 nacidos vivos (6), representando menos del 1% de los casos de conjuntivitis en el recin nacido y en los pases en vas de desarrollo, de un 3 a un 15%. Entre el 30 al 50% de los recin nacidos expuestos a la Neisseria gonorrhoeae desarrollan oftalma en ausencia de tratamiento. sta puede causar una conjuntivitis severa que conllevar a erosin corneal, abscesos, perforacin ocular y ceguera permanente (3,10). La ceguera por oftalma neonatal disminuy dramticamente con la difusin de profilaxis generalizada con gotas de nitrato de plata al 1%, triunfo de la medicina preventiva en el siglo XIX. Cred report en 1881 que el uso de este disminuy la incidencia de oftalmia neonatal de un 10% a un 0,3% (8). Los estudios de profilaxis oftlmica en pases en desarrollo, utilizando controles histricos, reportan una reduccin del 80 al 90% en la incidencia de oftalma por Neisseria gonorrhoeae al aplicar gotas o ungentos oftlmicos que contengan: nitrato de plata, tetraciclina o eritromicina (3). La profilaxis neonatal debe ir dirigida a la prevencin de la oftalmia gonocccica, el agente que es capaz de producir mayor dao ocular. La literatura avala el uso de cualquiera de los tres tratamientos antes mencionados. Su uso se podra evitar en lugares donde existe un buen control prenatal, sin embargo como en nuestro pas an existe una alta incidencia de gonorrea en algunas reas, combinado con el pobre control prenatal, obliga a utilizar la profilaxis oftlmica. Otras bacterias, incluyendo el Streptococcus pneumoniae y Haemophilus influenzae representan un 15% en unos estudios y hasta un 30-50% en otros de conjuntivitis neonatal (5,6). La conjuntivitis debida a estos organismos por lo general no se complica, y con medidas de higiene con o sin antibiticos se resuelve. En los casos de conjuntivitis leve a moderada se resuelven espontneamente en 10 das, sugiriendo que los mecanismos de defensa locales estn presentes y son efectivos en el recin nacido siendo capaces de proteger el tejido ocular de invasin microbiana (7). Por ltimo, en la conjuntivitis viral el nico agente implicado en esta patologa es el Herpes simple y representa menos del 1% de los casos. Las manifestaciones clnicas de la conjuntivitis neonatal pueden orientar la etiologa de la misma; sin embargo, para obtener un diagnstico etiolgico exacto se recomienda la realizacin de estudios paraclnicos: gram, cultivo y antibiograma, con la finalidad de realizar un tratamiento ms certero. (2, 3, 11, 12) La Academia Americana de Pediatra, Academia Americana de Medicina Familiar y el Comit de Enfermedades Infecciosas recomiendan el uso de ungentos o gotas oftlmicas que contengan nitrato de plata al 1% o
tetraciclina al 1% o eritromicina al 0,5% o soluciones de yodo-povidona al 2,5%, instilado en cada ojo antes de la primera hora de vida, ya que se ha demostrado la eficacia de dicha profilaxis, con la aplicacin de una sola dosis (3,5,13). El objetivo de este trabajo, es estudiar la flora bacteriana conjuntival del recin nacido y su respuesta a los antibiticos utilizados como profilaxis oftlmica en neonatos atendidos en el rea de sala de partos o rea quirrgica del Hospital General del Oeste Dr. Jos Gregorio Hernndez. Conociendo que esta patologa se puede prevenir con el uso de antimicrobianos profilcticos, el determinar la flora bacteriana en los pacientes de este centro asistencial aportara una herramienta valiosa para reafirmar o modificar conductas preestablecidas. METODO Entre el quince de Mayo y el quince de Julio del 2002 previo al consentimiento materno, se tomaron 101 muestras a recin nacidos que fueron atendidos en la sala de partos y rea quirrgica del Hospital General del Oeste. Se excluyeron del estudio aquellos recin nacidos obtenidos por parto extrahospitalario. Antes de la aplicacin ocular de cualquier agente qumico profilctico y treinta minutos despus del nacimiento, se le realiz cultivos bacterianos de conjuntiva ocular a un ojo de cada recin nacido. En cada caso se revisaron las siguientes variables: sexo; edad gestacional; edad de la madre; paridad; ruptura de membranas mayor de 3 horas; presencia de corioamnionitis; antecedente de infeccin urinaria durante el embarazo; control del embarazo y presencia de leucorrea. Para la obtencin de las muestras, residentes de postgrado de pediatra escogieron de manera aleatoria al recin nacido y utilizando guantes estriles, aplicaron un hisopo en la conjuntiva palpebral inferior de un ojo de cada recin nacido, tomando cuidado de no contaminar la muestra con la piel y pestaas. Luego las muestras colocadas en medios de transporte Culturette, fueron llevadas inmediatamente al departamento de bacteriologa del Hospital General del Oeste. Una vez en el servicio de bacteriologa, se realiz la siembra en distintos cultivos para el aislamiento de las bacterias. El medio de cultivo de Agar Sangre para gram positivos; Agar GC y Tayer Martin para el aislamiento de la Neisseria gonorrhoeae; el medio de cultivo Cled con Sabouroud para bacterias poco exigentes y levaduras respectivamente; por ltimo se utiliz el medio de cultivo de Tioglicolato para bacterias microaerfilas. Posteriormente se mantuvieron los medios de Agar Sangre, GC y Tayer Martin en una atmsfera de CO2 al 5% a 37C por 24 horas, mientras que los medios de cultivo Cled con Sabouroud y Tioglicolato se mantuvieron a aire ambiente a 37C, tambin por 24 horas. Luego se
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observ el crecimiento bacteriano en cada uno de los cultivos antes mencionados y se realiz coloracin de gram para cada una de las colonias aisladas. De acuerdo al gram, se sembr nuevamente en un medio de cultivo especfico para cada tipo de bacteria para purificar las colonias y de esta manera poder identificarlo. Una vez purificada las colonias, se realizaron pruebas bioqumicas y enzimticas. Por ltimo se realiz el antibiograma en los medios de cultivo Mller Hilton especfico para enterobacterias y estafilococos, utilizando discos de sensibilidad microbiana que contienen antibiticos. No se pudo aislar la Chlamydia trachomatis por no disponer de los cultivos para su diagnstico en esta institucin, adems de no utilizar la tcnica de raspado conjuntival para la toma de la muestra y por lo costoso de estas tcnicas microbiolgicas. El anlisis estadstico para las variables nominales se realiz mediante la prueba de Chi-cuadrado de Pearson y prueba exacta de Fisher. Las diferencias fueron consideradas significativas con p < 0,05. RESULTADOS De los 101 recin nacidos estudiados, 56 (55,4 %) fueron nios y 45 (44,6 %) fueron nias (Figura 1). De stos, 59 (58,4 %) fueron obtenidos por parto eutcico, 20 (19,8 %) por cesrea y 22 (21,8 %) por frceps (Cuadro1). De 35 recin nacidos con cultivos positivos, 33 (94,3%) fueron obtenidos por va vaginal, de ellos 68,6% por parto eutcico y 25,7% por frceps, encontrndose una diferencia estadsticamente significativa en comparacin con los obtenidos por cesrea con p = 0,035 (Cuadro 2). La edad gestacional variaba entre 30 semanas y 42 semanas, con una media de 39,2. La edad materna entre un mnimo de 13 aos y un mximo de 40 aos, con una media de 23 aos. El crecimiento microbiano fue establecido en 35 cultivos (34,7%) y en 66 (65,3%) de los casos, no hubo desarrollo bacteriano (Figura 2). La identificacin y frecuencia de grmenes aislados se muestran en la Cuadro 3. La Escherichia coli fue el microorganismo con mayor frecuencia aislado en este estudio, encontrndose en 20 cultivos (57,1%) Le sigue en orden de frecuencia el Estafilococo coagulasa negativo en 4 cultivos (11,4 %) y el Streptococcus agalactiae del Grupo B en 2 cultivos (5,7%), obtenidos todos por va vaginal (Cuadro 4). En 59 recin nacidos productos de embarazos no controlados, 25 (42,3%) resultaron con cultivos positivos y de 42 casos con embarazos controlados, slo 10 casos (23,8%) fueron positivos, con una diferencia estadsticamente significativa, p= 0,042 (Figura 3). De un total de 31 mujeres con infeccin urinaria durante el embarazo, 14 presentaron cultivos positivos (45,1%). En 8 de los casos, exista el antecedente de leucorrea y de stos, 5 (62,5%) casos presentaron cultivos positivos. De un total de 34 pacientes con ruptura de
membranas mayor de 3 horas, 12 (35,2%) tenan cultivos positivos. Al asociar estos factores con la presencia de cultivos positivos no se encontr una diferencia estadsticamente significativa (Figura 4). A excepcin de 2 cultivos con Stenotrophomonas maltophila y Streptococcus viridans que mostraron resistencia a la Gentamicina, el resto de las bacterias aisladas en 33 cultivos (94%) fueron sensibles a la misma in vitro (Cuadro 5).
Figura 2. Distribuicin de la muestra segn resultado del cultivo
Figura 1. Distribuicin de la muestra segn sexo
Cuadro 1 Tipo de parto

Tipo de parto Eutcico Cesrea Forceps n 59 20 22 % 58,4 19,8 21,8
Cuadro 3 Identificacin de los germenes aislados

Germen Escherichia coli Estafilococo coagulasa negativo Streptococcus agalactiae del grupo "B" Corynebacterium spp Enterococcus faecalis Enterobacter cloacae n 20 4 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 % 57,1 11,4 5,7 2,9 2,9 2,9 2,9 2,9 2,9 2,9 2,9 2,9
Cuadro 2 Relacin entre el cultivo y tipo de parto

Cultivo Positivo Tipo de parto Eutcico Cesrea Forceps
2
Stafilococcus hemolyticus Proteus mirabilis
Negativo n 35 18 13 % 53,0 27,3 19,7
Pseudomonas aeruginosa Serratia fonticola Stenotrophomonas maltophila
n 24 2 9
% 68,6 5,7 25,7
Streptococcus viridans
= 6,6924 (p = 0,035)
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Cuadro 4 Identificacin de los germenes aislados y tipo de parto

Eutcico Germen
Escherichia coli Estafilococo coagulasa negativo Streptococcus agalactiae del grupo "B" Corynebacterium spp Enterococcus faecalis Enterobacter cloacae Stafilococcus hemolyticus Proteus mirabilis Pseudomonas aeruginosa Serratia fonticola Stenotrophomonas maltophila Streptococcus viridans
Frceps n
6 1 1 1
Cesrea n
1 1 -
n
14 4 1 1 1 1 1 1 -
%
40,0 11,4 2,8 2,8 2,8 2,8 2,8 2,8 -
%
17,1 2,8 2,8 2,8
%
2,8 2,8 -
Figura 4. Distribuicin de los antecedentes maternos en pacientes con cultivo positivo
Cuadro 5 Identificacin de los grmenes aislados y sensibilidad a la gentamicina

Sensible Germen
Escherichia coli Estafilococo coagulasa negativo Streptococcus agalactiae del grupo "B" Corynebacterium spp Enterococcus faecalis Enterobacter cloacae Stafilococcus hemolyticus Proteus mirabilis Pseudomonas aeruginosa Serratia fonticola Stenotrophomonas maltophila
Resistente n
1 1
n
20 4 2 1 1 1 1 1 1 1 -
%
57,1 11,4 5,7 2,8 2,8 2,8 2,8 2,8 2,8 2,8 -
%
2,8 2,8
Figura 3. Distribuicin de la muestra segn resultado del cultivo y control prenatal
Streptococcus viridans
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DISCUSIN La conjuntivitis neonatal es un problema de salud pblica, su frecuencia puede variar de un pas a otro, as como de un centro hospitalario a otro. Esto ocurre en un 0,6% de los nacidos vivos en los pases desarrollados, mientras que en los pases en vas de desarrollo es mucho mayor y los patgenos son diferentes (2). La infeccin puede adquirirse in tero, transvaginal o nosocomial. En este estudio se observ un mayor porcentaje (94%) de colonizacin bacteriana de la conjuntiva ocular en los recin nacidos obtenidos por va vaginal, lo que corresponde a lo obtenido en otros estudios (3). Se observaron que las bacterias aerobias gram negativas constituyeron el primer lugar de los grmenes de la flora bacteriana conjuntival de los recin nacidos en este estudio. La Escherichia coli se obtuvo en un 57% de los cultivos positivos, cada uno de estos casos provenientes de recin nacidos obtenidos por va vaginal. Esto es reflejo de la contaminacin del canal del parto con flora proveniente del tracto gastrointestinal, lo cual no coincide con los resultados obtenidos por Isenberg y colaboradores, donde identificaron las bacterias de la flora vaginal como principal germen presente en la conjuntiva ocular de los recin nacidos obtenidos por va vaginal (3). La Neisseria gonorrhoeae no se aisl en los cultivos de nuestra serie, sin embargo sigue siendo uno de los grmenes ms lesivos en la oftalmia neonatal. Probablemente el no haber sido posible aislar la Neisseria gonorrhoeae puede explicarse por la inactivacin de dicha bacteria en presencia de otros grmenes encontrados en los cultivos o su ausencia en los cultivos. Por otra parte, se consideran como bacterias ms frecuentes en la patognesis de la conjuntivitis neonatal a: Escherichia coli, Serratias Fontcola, Haemophilus influenzae, Klebsiella pneumoniae, Staphylococcus aureus, Streptococcus mitis y Streptococcus pneumoniae (4). En orden de frecuencia en nuestra serie le siguen a la Escherichia coli, el Estafilococo coagulasa negativo y Streptococcus agalactiae del grupo B, estos ltimos microorganismos asociados a sepsis neonatal. El primero proviene de la piel de la madre o posiblemente por contaminacin por el mdico, y el ltimo est presente en la flora vaginal materna (4). En dos de los casos obtenidos por cesrea segmentria, en este estudio, se aisl en un cultivo Streptococcus faecalis y en otro Staphylococcus hemolyticus, obtenido probablemente por contaminacin nosocomial y el otro posiblemente proveniente de la piel de la madre o mdico, respectivamente. De los recin nacidos estudiados, aquellos productos de embarazos no controlados presentaron cultivos positivos en un 24,7% y los neonatos productos de embarazos controlados slo un 9,9%, resultando una diferencia estadsticamente significativa, p= 0,042 (Figura 3). Esto es reflejo del buen control prenatal y la impor32
tancia del despistaje y tratamiento de enfermedades que pueden estar presentes durante el embarazo, entre stas las de transmisin sexual e infecciones urinarias (10,14, 15,16). El anlisis de cultivos positivos en aquellos recin nacidos con ruptura de membranas mayor de 3 horas no represent una diferencia estadsticamente significativa en relacin con aquellos con ruptura de membranas menor de 3 horas. Sin embargo, existen estudios donde se demuestra que se requiere de 3 horas para que el ascenso bacteriano a travs de la vagina ocurra (3). La correlacin insignificante entre ruptura de membranas y cultivos positivos en este estudio indica que con tres horas de ruptura de membranas no se puede predecir quines tendrn cultivos positivos y quienes no. En cuanto a la sensibilidad antimicrobiana, la Escherichia coli mostr in vitro ser sensible a la gentamicina, la cual fue utilizada en todos los casos como profilaxis oftlmica, a pesar de no estar dentro de los antimicrobianos recomendados por la Asociacin Americana de Pediatra, la Asociacin Americana de Medicina Familiar y el Comit de Enfermedades Infecciosas (3,5). Esto es posible ya que el espectro de la gentamicina est dirigido principalmente a bacterias aerobias gram negativas, como las encontradas en nuestro estudio. CONCLUSIONES En base a los resultados de este estudio podemos establecer las siguientes conclusiones: La oftalma neonatal es un problema de importancia en la salud pblica, donde las bacterias ms frecuentemente implicadas son la Escherichia coli, Estafilococo coagulasa negativo, Streptotococcus agalactiae del grupo B u otros grmenes gram negativos, contra los cuales existen afortunadamente herramientas teraputicas para combatirlos. El conocer la flora bacteriana presente en la conjuntiva ocular de los recin nacidos atendidos en este centro hospitalario, con una mayor frecuencia de E. coli, orienta acerca de la importancia de un buen control perinatal para la pesquisa y tratamiento de grmenes productores de oftalma neonatal e igualmente de las medidas de asepsia y antisepsia que se deben realizar en el rea quirrgica y sala de partos. La mayor incidencia de cultivos positivos en recin nacidos obtenidos por parto vaginal en comparacin con aquellos obtenidos por cesrea, se puede explicar por la adquisicin de bacterias al pasar a travs del canal del parto o ascenso de las mismas a travs de la vagina. Conociendo que los grmenes aislados son sensibles a la gentamicina, usada como agente profilctico de rutina en este centro, demuestra ser una estrategia de prevencin adecuada. Aun cuando en esta serie no se aisl la Neisseria gonorrhoeae en la conjuntiva ocular de los recin nacidos, los esfuerzos para la profilaxis oftlmica deben ir dirigi-
dos a la prevencin de la oftalma por gonococo con la finalidad de evitar la complicacin ms temida, como lo es la ceguera permanente. El riesgo potencial de la ceguera justifica el empleo ms amplio de la profilaxis oftlmica en todos los pases donde la cobertura de atencin de salud no es ptima. La prevencin de la oftalma neonatal por Chlamydia trachomatis debe ocurrir idealmente en la consulta prenatal. Se conoce que la identificacin y tratamiento de la infeccin por Chlamydia trachomatis durante el embarazo puede prevenir la transmisin de esta enfermedad al recin nacido. Aunque la profilaxis oftlmica sea exitosa, este tratamiento no elimina los portadores nasofarngeos por lo que no previene las infecciones sistmicas como la neumonitis. RECOMENDACIONES La profilaxis oftlmica debe aplicarse de manera masiva a todos los recin nacidos, tomando en cuenta el pobre control prenatal existente en nuestro pas. Fortalecer estrategias dirigidas a la prevencin primaria de enfermedades de transmisin sexual. Deteccin temprana en masa con pruebas de laboratorio especficas para cada germen, haciendo nfasis en grupos de alto riesgo, los cuales deben definirse con perfiles epidemiolgicos de riesgo, la presencia de sntomas o la existencia de signos clnicos. Se deben realizar estudios de costo/efectividad, comparando la gentamicina con los antimicrobianos recomendados por la Asociacin Americana de Pediatra, la Asociacin Americana de Medicina Familiar y el Comit de Enfermedades Infecciosas, para determinar cul de ellos es ms apropiado para la prevencin de oftalma neonatal en este centro. Se deben realizar estudios de seguimiento que determinen la probabilidad de generar resistencia de los microorganismos ms frecuentemente aislados a las gotas oftlmicas que contengan gentamicina. Se sugiere realizar estudios serolgicos o cultivos para Chlamydia trachomatis, para determinar su incidencia y respuesta a los distintos regmenes de prevencin. Debe contarse con un laboratorio de bacteriologa adecuadamente dotado de tcnicas y equipos de diagnstico actualizados. Deben cumplirse las normas de asepsia y antisepsia en el rea quirrgica y sala de partos. REFERENCIAS
1.- Behrman RE, Kliegman RM, Nelson WE. Alteraciones de la conjuntiva. En: Nelson Tratado de pediatra. 14ta ed. Madrid (Espaa): Interamericana McGraw-Hill; 1995. p.
1915 - 6. 2.- Zwaan JT. Ophthalmia neonatorum. En: Van Heuven WAJ, Zwaat JT, editores. Decision Making in Ophthalmology. 1era ed. Texas: Mosby Year Book; 1992. p. 122-3. 3.- Isenberg SJ, Apt L, Yoshimori R, Mc Carty JW, Alvarez SR. Source of the Conjunctival Bacterial Flora at Birth and Implications for Ophthalmia Neonatorum Prophylaxis. Am J Ophthalmol 1998 O; 106: 458- 62. 4.- Prieto R, Vsquez A, Salazar E, Mata D, Pedr Y, et al. Valoracin de Cultivos de Superficie de la Placenta en Recin Nacidos Prematuros con Sepsis Neonatal. Infor Med 2000; 2 (11): 725- 44. 5.- Pickering L, Meter G, Baker C, Gerber M, MacDonald NE, Orenstein W. Prevention of Neonatal ophthalmia En: Red Book 2000. 25ta ed. Elk Grove Village: American Academy of Pediatrics; 2000. p. 735-42. 6.- Beers M, Berkow R. Neonatal Infections. En: The Merck Manual of Diagnosis and Therapy. 17ma ed. Merck & C.O. Abr 1999. Available from: URL: http://www.merck.com/pubs/mmanual/. 7.- Sandstrm I. Treatment of neonatal Conjunctivitis. Arch Ophthalmol 1987; 105 (7): 925-8. 8.- Hammerschlag MR, Cummings BS, Roblin PM. Efficacy of neonatal ocular prophylaxis for the prevention of Chlamydial and Gonococcal conjunctivitis. N Engl J Med 1989; 320: 769-72. 9.- Chen JY. Prophylaxis of Ophthalmia neonatorum: Comparison of silver nitrate, tetracycline, erythromycin and no prophylaxis. Pediatr Infect Dis 1992; 11 (12): 1026-30. 10.- Halsey N, Baker C, Overturf G, Chesney PJ, Prober CG, Fisher MC, et al. Gonorrhea conjunctivitis. Pediat Rev 1997; 18 (5): 176-7. 11.- Newman SS, Fedukowics H. Conjunctivitis in the newborn: observations on incidence, cause and prophylaxis. Ann Ophthalmol 1981; 3(3): 329-34. 12.- Diamant Jl, Hwang DG. Therapy for bacterial conjunctivitis. Ophthalmol Clin N Am 1999; 12 (1): 15-21. 13.- Guerrina N. Infecciones bacterianas y fngicas En: Cloherty JP. Manual de Cuidados Neonatales. 3 era ed. Espaa: Manson; 1999. p.330- 3. 14.- Laga M, Meheus A, Piot P. Epidemiologa y Control de la Oftalma Gonocccica del Recin Nacido. Bol Of Sanit Panam 1997;110(2): 108- 17 15.- Lietman T, Whitcher J. Chlamydial Conjunctivitis. Ophthalmol Cl of Nor Am 1999; 12 (1): 21-9. 16.- Foster A, Klauss V. Ophthalmia Neonatorum in Developing Countries. N Engl J Med 1995; 332 (9): 600-1.
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ARTCULO DE REVISIN (II)
CMO MANEJAR LA SEPSIS EN EL NIO?

Dra. Carmela Centritto Caiella (*)
RESUMEN: El propsito de este artculo es revisar el manejo convencional del paciente peditrico con sepsis severa y shock sptico, que incluye el efectivo control del foco de infeccin, el soporte hemodinmico y de la funcin respiratoria, as como la prevencin de las complicaciones. Recientes reportes apuntan que la terapia coadyuvante ha mejorado la sobrevida. PALABRAS CLAVE: Sepsis severa, shock sptico, manifestaciones clnicas, soporte circulatorio, tratamiento. SUMMARY: The purpose of this article is to review the conventional management of the pediatric patient with severe sepsis and shock septic this includes effective source control, support of hemodynamic and respiratory function and the prevention of complications of critical illness. Recent reports have detailed improved survival associated with the use adjuvant therapy. KEY WORDS: Severe sepsis, septic shock, clinical manifestations, circulatory support, treatment.
INTRODUCCIN Antes de iniciar el manejo y el tratamiento del nio con sepsis es imprescindible conocer y aplicar las definiciones de sepsis desarrolladas por el Consenso-Conferencia del American College of Chest Physicians (ACCP) y la Society of Critical Care Medicine (SCCM) (1). As mismo es preciso identificar la severidad de la sepsis, es decir, si el cuadro clnico que presenta el nio es compatible con una sepsis severa o un shock sptico. El Consenso Task Force (2) establece que revertir el shock tempranamente implica un mejor pronstico. El shock puede ser identificado a travs de variables clnicas, hemodinmicas y de oxigenacin (2). El tratamiento antimicrobiano emprico debe ser indicado tan pronto los cultivos hayan sido tomados. La seleccin del rgimen antimicrobiano inicial vara y depende de factores importantes como: la edad del paciente, el foco causante de la infeccin y de la enfermedad de base (3). Adicionalmente al tratamiento de la infeccin, es importante aplicar de forma agresiva y temprana los cuidados de soporte circulatorio y ventilatorio. El soporte circulatorio, es fundamental para mantener el volumen in(*) Mdico Pediatra Intensivista. Adjunto de la Unidad de Terapia Intensiva Peditrica (UTIP) Hospital Dr. Miguel Prez Carreo (HMPC). Instituto Venezolano de Los Seguros Sociales (IVSS). Caracas. Direccin electrnica: carmela@reacciun.ve
travascular y el balance electroltico. Tambin importante mantener la funcin renal, el soporte nutricional y el reemplazo de los factores de la coagulacin (3). Las terapias inmunomoduladoras ofrecen un potencial terico, pero an no tienen completo reconocimiento (3). Recientemente, el tratamiento con protena C activada ha demostrado que mejora el pronstico en pacientes adultos con sepsis severa (4). ASPECTOS CLNICOS: Sntomas y Signos Las definiciones del Consenso-Conferencia enfatizan que las manifestaciones clnicas son el mtodo de eleccin para el diagnstico del paciente con sepsis, ya que de esta forma nos permite instaurar la terapia antimicrobiana efectiva y el inicio precoz de los cuidados de soporte vitales (5). Se ha determinado que la aplicacin temprana de la antibiticoterapia efectiva disminuye el desarrollo del shock y mejora la tasa de mortalidad asociada con sepsis (5,6). En neonatos los sntomas de sepsis son inespecficos (7). La respuesta primaria a la enfermedad infecciosa incluye: distress respiratorio, distensin abdominal, vmitos, diarrea, ictericia, prdida del tono muscular, le-
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targia, convulsiones, llanto agudo inexplicable y temperatura anormalmente elevada o disminuida (3,7). Las petequias las pstulas pueden ser observadas, pero el moteado de la piel debido a una perfusin disminuida es ms comn. Desafortunadamente, la sepsis puede presentarse en el neonato como un cuadro subclnico, con uno o dos signos clnicos en un recin nacido que aparentemente luce bien(7). Por esta razn, la sepsis potencialmente fatal puede ser fcilmente observada y la enfermedad multi-sistmica es comn en la sepsis de inicio temprano (8). En el nio mayor los sntomas son ms tpicos. En los nios > de 5 aos de edad los sntomas son fiebre alta, taquicardia, taquipnea y pobre perfusin (3,6). El rash petequial es ms comnmente encontrado en nios infectados por N. meningitidis. En este grupo etario, la sepsis est siempre asociada con un foco de infeccin obvio (3,7). La sepsis se manifiesta con incremento progresivo en la severidad y la mortalidad, evolucionando a sepsis severa, shock sptico y por ltimo a disfuncin de mltiples rganos (5,9). La presencia de falla de un solo rgano o de mltiple rganos representa una tasa de mortalidad elevada en los pacientes con sepsis. Las manifestaciones clnicas ms comunes de sepsis incluyen la alteracin de la temperatura corporal (fiebre hipotermia), taquipnea, hiperventilacin, taquicardia, alteracin de la presin arterial y alteracin del estado mental (5,10,11,12). Se cree que los mediadores inflamatorios circulantes pueden ser los responsables de la produccin de muchos de estos signos y sntomas de sepsis severa (5,13,14,15,16,17). La aparicin de la fiebre es uno de los hallazgos iniciales que conlleva al clnico a buscar la posible infeccin (5,10). La produccin de la fiebre es probablemente debido a la liberacin de los mediadores pro-inflamatorios como parte de la respuesta del SIRS (5,10,13). De estos mediadores que inducen la elevacin de la temperatura corporal se encuentran el Factor de Necrosis Tumoral (FNT), Interleukina 1 (IL-1) y otros pirognos liberados por los monocitos y macrfagos activados (5,11,18). La hipotermia es muy comn en las edades extremas de la vida, en aquellos pacientes con enfermedades debilitantes crnicas o en los inmunosuprimidos. En una gran revisin retrospectiva de pacientes con bacteriemia a gram-negativos se encontr hipotermia en un 13% de los pacientes y se asoci con una mayor mortalidad (5,9,12). La taquicardia y la taquipnea son manifestaciones comunes de sepsis, pero no son signos especficos (5,10,12). La taquipnea es frecuentemente acompaada por hiperventilacin, cuya resultante es la alcalosis respiratoria. El gasto cardaco (Gc) generalmente est aumentado en la etapa temprana (fase hiperdinmica)
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como mecanismo homeosttico para mantener un aporte adecuado de oxgeno en respuesta a la demanda metablica incrementada. En el curso tardo de la sepsis, el Gc disminuye en respuesta a los efectos de las citoquinas. Puede ocurrir hipotensin arterial, sin embargo es un signo clnico tardo en los nios. Es importante sealar que el paciente peditrico sptico presenta con mayor frecuencia otros signos indicativos de compromiso en la perfusin tisular en presencia de cifras de presin arterial normales, tales como el retardo en el llenado capilar, pulsos perifricos dbiles y extremidades fras. El volumen intravascular efectivo est disminuido en pacientes con sepsis y es uno de los factores ms importante que ocasiona la inestabilidad circulatoria y el colapso vascular (19,20,21). Mltiples factores son los responsables de la disminucin del volumen, tales como el incremento de la capacitancia venosa y del pooling venoso, el aumento de la permeabilidad microvascular, las prdidas insensibles aumentadas y la pobre ingestin de lquidos. Adicionalmente se asocia la fuga de los lquidos hacia el espacio intracelular causada por una permeabilidad de la membrana celular alterada al sodio. As mismo, otro factor que tambin afecta el volumen intravascular, es la poliuria descrita en los pacientes spticos, la cual est relacionada a un dao en la capacidad de concentracin del rin (19). El otro componente importante que ocasiona inestabilidad circulatoria en la sepsis es la depresin de la funcin cardiaca, que es causada por la presencia de sustancias circulantes o citoquinas denominadas factores depresores del miocardio. Estudios recientes sugieren que el FNT-a y la IL-1 actan sinrgicamente para causar la depresin miocrdica en sepsis (19,22). Estas citoquinas inducen efectos inotrpicos negativos, a travs de varios mecanismos, tales como: la alteracin en la homeostasis del calcio, la disrupcin del acoplamiento excitacin-contraccin de la fibra miocrdica, la desensibilizacin del receptor b, edema miocrdico y necrosis del miocito (23). Esos efectos sobre el miocardio son mediados a travs de la va de induccin en la formacin del xido ntrico (ON) que produce la ruptura de los canales inicos de la membrana celular (19). La sepsis est asociada con un aumento del xido ntrico inducible (ONi) que ocasiona la produccin aumentada del ON, que est implicado en la vasodilatacin y la resistencia a los agentes vasoactivos que se manifiesta en el paciente sptico (19). La acidosis lctica presente en los pacientes con sepsis, se presumi que podra ser un marcador de deficiencia del oxgeno celular y fue usado para identificar y evaluar la respuesta de los pacientes a las maniobras que aumentaban la disponibilidad de oxgeno (DO2) sistmico. Sin embargo, datos recientes sugieren que en
presencia de una concentracin aumentada de lactato, el dbito de oxgeno sistmico puede no existir, en pacientes spticos resucitados con volumen (19). Krebs(19,24) fue el primero en notar que la acidosis que ocurre durante la gliclisis aumentada, ocasionada por un aporte de oxgeno celular inadecuado, es producida por la hidrlisis continua del ATP (19,25). Esta hidrlisis genera protones, cuyo nmero neto depende del grado de deplecin de ATP, del pH celular y de la concentracin celular del ion de magnesio. La produccin aumentada de protones controla el equilibrio de la reaccin del piruvato a lactato (L/P), ocasionando la desviacin de esta ecuacin de una relacin normal a una mayor (19,25). Levy y colaboradores (cols.) y Gore y cols. (19,26,27) midieron L/P en grupos de pacientes con shock sptico e hiperlactinemia, y concluyeron que la acumulacin del lactato durante la sepsis no es causada por una limitacin del oxigeno tisular, sino es debido a un marcado incremento de la produccin del piruvato (19). Las alteraciones del sistema nervioso central son frecuentemente encontradas en pacientes con sepsis (5,14). La irritabilidad, la letargia, la confusin, la agitacin y hasta el coma son manifestaciones comunes (5,13), que pueden estar presentes sin implicar necesariamente la presencia de meningitis. Cuando la temperatura es mayor de 41,0 C puede estar asociada con una elevada incidencia de meningitis bacteriana (28). La alteracin del status mental en sepsis severa y shock sptico ha ser demostrado un signo de mal pronstico y est asociado con un incremento en la tasa de mortalidad (5,29). Una gran variedad de manifestaciones renales pueden ocurrir en el paciente con sepsis (5,10,30) La oliguria y la alteracin del gasto urinario pueden ser evidenciadas, cuando hay alteracin de la perfusin renal. La hipotensin y la utilizacin de los antibiticos nefrotxicos pueden inducir, an ms, el riesgo de necrosis tubular aguda e Isuficiencia Renal Aguda (IRA) (5,10,30). La IRA es una complicacin severa en los pacientes con sepsis. Cuando se le asocia, la mortalidad es mayor del 50% (19,31). Por lo tanto, es esencial que todo paciente sptico reanimado agresivamente y oportunamente, para prevenir dicha complicacin. Los mecanismos patognicos que producen la IRA son inciertos, sin embargo la citotoxicidad inducida por lo mediadores, la alteracin en la perfusin renal y la apoptosis han sido sugeridos como posibles causantes (19). Otras disfunciones de rganos pueden presentarse en el paciente con sepsis, como disfuncin gastrointestinal con dao de la motilidad, el sangramiento gastrointestinal asociado a lcera de stress, la lesin difusa de la mucosa con aumento de la permeabilidad intestinal y colestasis intraheptica. Tambin puede pre36
sentarse hiperbilirrubinemia, niveles elevados de las enzimas hepticas y disfuncin hematolgica caracterizada por la presencia de coagulacin intravascular diseminada (CID) (5,10,19). Los hallazgos de la piel pueden revelar hipoperfusin o la presencia de petequias prpura, las cuales orientan hacia la etiologa de la sepsis, como en el caso de la Neisseria meningitidis (32). El pronstico asociado a la sepsis severa y al shock sptico depende predominantemente de la condicin de base del paciente, del desarrollo de las secuelas adversas ocasionadas por el estmulo sptico y la prevencin de las complicaciones. Debido al ampliado uso de los avance tecnolgicos para el soporte de rganos, los pacientes no fallecen por la presencia de la infeccin, sino por las consecuencias fisiopatolgicas, denominadas disfuncin secuencial y falla sistmica de varios rganos. (19,33). Este sndrome ha sido denominado falla de rganos multisistmica. Recientemente se llama sndrome de disfuncin multiorgnica (SDMO) (19,10). El SDMO se desarrolla como consecuencia de una infeccin primaria o despus de una infeccin nosocomial complicada (18,32,33). El SDMO tiene una elevada mortalidad y para muchos pacientes, el manejo de este sndrome no les mejora la sobrevida, sino ms bien prolonga el proceso de morir (19,34,35). La hiptesis del tracto gstrico es actualmente la teora ms popular para explicar el desarrollo del SDMO(36,37). La hipoperfusin es un hallazgo comn en el paciente con sepsis. La isquemia de la mucosa gstrica altera la funcin inmune e incrementa la traslocacin bacteriana (19,38,39). Adicionalmente, la endotoxina puede incrementar la permeabilidad de la mucosa en ausencia de hipoxia de la misma. Debido a la disfuncin heptica asociada con sepsis, esas toxinas bacterianas escapan de la circulacin sistmica y activan la respuesta inflamatoria del husped, conllevando a la lesin y a la disfuncin del rgano (19,40). La permeabilidad de la mucosa intestinal aumentada puede ser el factor central en el desarrollo del SDMO (41,42). Adicionalmente, los datos recientes sugieren que los factores genticos del husped tambin pueden jugar un papel muy importante en determinar el tipo y la intensidad de la respuesta inflamatoria que se produce a partir del proceso infeccioso (5,43). EVALUACIN DE LABORATORIO El contaje globular blanco frecuentemente est elevado cuando la bacteria causa la sepsis severa, pero el mismo puede ser normal o bajo. Un incremento en la forma inmadura (bandas, mielocitos y promielocitos) es comn. La trombocitopenia y la coagulopata de consu-
mo son observadas frecuentemente en sepsis (5). La activacin de la cascada de la coagulacin y la obstruccin de la microcirculacin puede estar implicada en la produccin de la disfuncin orgnica (5). Se ha demostrado que en la coagulopata inducida por la sepsis se produce disminucin en los niveles de Antitrombina III (ATIII), Protena C (PC) y del inhibidor del Factor tisular (FT) con elevacin de los Dmeros D(5,19,44). Aproximadamente el 80% de los nios con sepsis severa presentaron deficiencia de la protena C adquirida (45). Adems el consumo de los factores de la coagulacin y la disminucin de la sntesis heptica de dichos factores, son los causantes de la prolongacin del tiempo de protrombina (PT) y del tiempo de tromboplastina (PTT) (5). La sepsis est caracterizada por un estado de hipermetabolismo con un aumentado transporte de la glucosa dentro de la clula. La gliclisis, la gluconeognesis y glicogenlisis estn incrementadas (19,46). Las alteraciones electrolticas y metablicas incluyen alteracin del metabolismo de la glucosa ( hiperglicemia o hipoglicemia), acidosis lctica, hipokalemia, hiponatremia, hipocalcemia, hipomagnesemia e hipofosfatemia (5,30). Las concentraciones elevadas de la glicemia es debido a una respuesta de stress; en cambio, si estn bajas, nos debe sugerir que el nio tiene agotado las reservas de glucgeno. La glicemia debe ser monitorizada, ya que la hipoglicemia puede ocasionar consecuencias neurolgicas devastadoras. En estas condiciones la glucosa debe ser rpidamente administrada en bolo. Los niveles de electrolitos frecuentemente arrojan evidencia de acidosis metablica con nivel bajo del bicarbonato srico. Los niveles de calcio pueden estar disminuidos debido a diferentes mecanismos. Los niveles de calcio ionizado deben ser evaluados frecuentemente con el fin de obtener una evaluacin correcta, ya que debido al desarrollo rpido de la hipoalbuminemia, producto de la fuga capilar, se produce una disminucin del nivel total del calcio. La funcin renal y los estudios de coagulacin deben ser realizados. Los cultivos de sangre y de otros sitios potenciales de infeccin estn indicados en la evaluacin de la sepsis, incluyendo orina, lquido cerebroespinal, heces o secrecin de herida si est presente. No puede perderse tiempo con el nio que se presenta con sospecha de sepsis crticamente enfermo, por el contrario, debe realizarse una evaluacin rpida que nos permita un diagnstico precoz y asertivo. La obtencin de un cultivo de sangre antes de iniciar la terapia con antibiticos debe ser la norma en todo paciente severamente enfermo. Antes de realizar la puncin lumbar en pacientes crticamente enfermos, deben ser tomado en cuenta todos los cuidados de soporte. La reanimacin adecuada debe ser realizada antes de proceder con la puncin.
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Adems, debe tormarse en cuenta la funcin respiratoria, ya que la posicin para realizar la misma podra alterar, an ms, dicha funcin, ya comprometida y que podra ocasionar un paro respiratorio y eventualmente un ulterior paro cardiopulmonar. El manejo de las vas areas y la resucitacin con fluidos deben ser la prioridad, por lo tanto es legitimo retardar este procedimiento debido a que la obtencin de un cultivo de LCR positivo en nios que tienen una meningitis bacteriana permanece elevada por varias horas, posterior a la administracin de la primera dosis de antibiticos. Tambin la coagulopata severa podra retardar la puncin lumbar, para evitar el riesgo de hematoma epidural espinal (32). MANEJO DE LA SEPSIS El manejo del paciente con sepsis est basado principalmente en el reconocimiento temprano y la eliminacin del foco de infeccin, al uso de agentes antimicrobianos apropiados y a la aplicacin de medidas de soporte hemodinmicas, ventilatorias y de otros soportes fisiolgicos, que son esenciales para mejorar el pronstico en la sepsis (10,19). Rivers y cols.(10,48) reportaron la reduccin en la mortalidad de adultos con shock sptico cuando aplic las terapias dirigidas para obtener una adecuada presin de perfusin y de oxigenacin. En dicho estudio fueron asignados al azar en dos grupos los pacientes adultos con sepsis severa admitidos al departamento de la emergencia. Al primer grupo de pacientes se le mantuvo la presin arterial normal con la terapia convencional. Al segundo se mantuvo la presin arterial normal aplicando terapia dirigida, que consisti en la monitorizacin de la saturacin de oxgeno en la vena cava superior (SvO2) y mantenerla por encima del 70%, aplicar soporte inotrpico y mantener una concentracin de hemoglobina en 10g/dL. El grupo de pacientes que se le monitore la SvO2, recibi mayor cantidad de lquidos de resucitacin e inotrpicos y mayor nmero de transfusiones sanguneas que el grupo de pacientes que no recibi la terapia dirigida. El resultado fue una SvO2 ms elevada ( 70% versus 65% respectivamente). Adicionalmente, los pacientes cuya terapia fue dirigida por SvO2 , presentaron una disminucin en el tiempo de protrombina y mejora en la sobrevida. Estos hallazgos soportan la hiptesis que el aumento del gasto cardaco y del flujo disminuye la trombosis y la CID. En junio del 2002, el American College of Critical Care Medicine (ACCM) public, los parmetros clnicos prcticos para el soporte hemodinmico de los pacientes peditricos y neonatales con shock sptico, basados en la evidencia y que en parte, soporta el concepto de que el reconocimiento temprano y la resuci-
tacin mejoran el pronstico (2,32,48). Identificacin y Erradicacin de la Fuente de Infeccin Uno de los mayores retos de la sepsis es la identificacin y erradicacin, tan pronto como sea posible, de la fuente que origina la infeccin. El origen infeccioso que presentan los pacientes con sepsis severa puede ser pulmonar, genitourinario, intraabdominal, sistema nervioso central o por catter intravenoso, entre otros. Estudios recientes han demostrado que en aproximadamente el 75% de los pacientes con sepsis probable, se le puede aislar el agente etiolgico y en igual proporcin el tipo de patgeno, ya sean organismos gram-positivos o gram-negativos (8,30). Es esencial el control quirrgico o el drenaje perctaneo del proceso infeccioso(47). Desde hace siglos se ha establecido que si la fuente de infeccin no es controlada, el paciente no podra curarse del proceso infeccioso y la muerte sera inevitable (19). Seleccin de la terapia antimicrobiana. El tratamiento antimicrobiano emprico debe ser instituido inmediatamente despus que los cultivos hayan sido obtenidos (7). En ausencia de datos de sensibilidad, la seleccin emprica de inicio del rgimen teraputico debe estar basado en el agente causal, el cual est determinado por la edad del paciente, el foco de la infeccin y la enfermedad de base (10,48). Eleccin de la droga de acuerdo a la edad y la presencia del foco de infeccin. El agente patgeno depender primariamente de la edad (Cuadro 1) (5,8,9,32,48). La historia materna tambin influye en la seleccin de la droga en los neonatos con sepsis precoz. Adems el foco de infeccin es el mayor determinante de la terapia antimicrobiana emprica en nios > 1 mes de edad. La sepsis con un foco respiratorio o del SNC est tpicamente asociado con N.meningitidis,Streptococcus pneumoniae Haemophilus influenza en nios previamente sanos. En vista del creciente incremento de cepas de H. influenzae resistente a la ampicilina, la terapia emprica con una cefalosporina de tercera generacin es razonablemente considerado. La local prevalencia de S. pneumoniae resistente puede demandar la adicin de vancomicina al rgimen inicial. Si el foco infeccioso a nivel respiratorio o del SNC no puede ser encontrado, el tracto urinario debe ser sospechado como una fuente potencial de infeccin (9,44). La sepsis a Gram-negativo debe ser sospechada y dos antibiticos sinergistas pueden ser empleados. La presencia de un foco abdominal (Ej. ruptura de la apndice) o de un foco obsttrico de infeccin puede demandar la adicin de metronidazole o clindamicina
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como un rgimen inicial emprico para cubrir anaerobios (10,48). En cualquier paciente con sepsis que no responde al rgimen de amplio espectro que recibe, se debe considerar la posibilidad de infeccin por hongos (3). En esas circunstancias, la Anfotericina B intravenosa es la droga de eleccin hasta que los cultivos y la sensibilidad estn disponibles (3). La presencia de enfermedad de base. La terapia antibacteriana de amplio espectro es recomendada para el manejo de la sepsis en nios con enfermedades malignas de base acompaada por severa neutropenia (contaje neutrfilo < 1000/ml) (10,48). El ABC: EN LA PRIMERA HORA Mantener la va Area, oxigenacin y ventilacin. La disminucin de la funcin muscular respiratoria causa hipoventilacin e hipoxemia, que unido a la insuficiencia circulatoria aguda ocasiona un imbalance entre la demanda y la utilizacin de oxgeno tisular. El deterioro puede ocurrir rpidamente y de forma precipitada. Los pacientes manifiestan hipoxemia y acidosis metablica con un alto riego de desarrollar acidosis respiratoria. La atencin inicial debe ser enfocada en la presencia de una va area y la respiracin adecuada. Todo nio debe recibir suplemento de oxgeno (28). La decisin de intubacin y ventilacin est basada en el diagnstico clnico del aumento en el trabajo respiratorio, la alteracin del estado mental, la inestabilidad hemodinmica la presencia de un estado clnico moribundo, y no, por el anlisis de los gases sanguneos (2). La ventilacin mecnica es requerida en ms del 80% de los nios con shock (32). La intubacin debe ser realizada acorde al Pediatric Advanced Life Support (PALS) (32). La optimizacin del aporte del oxgeno a los tejidos es vital. El Sndrome de Distress Respiratorio Agudo (SDRA) ocurre en alrededor del 40% de los pacientes crticamente enfermos con shock sptico (3). Cuando est presente aumenta la mortalidad en un 60% (19). Mantener la Circulacin (definida como una presin arterial y una perfusin normal). Acceso Intravenoso El acceso vascular debe ser rpidamente realizado. Si el acceso venoso no puede ser obtenido con rapidez, entonces la va intrasea debe ser establecida. La colocacin de un catter central es generalmente requerido para la infusin de las drogas vasoactivas y para la medicin de la PVC. La Asociacin Americana Cardiaca (AAC) y la Academia Americana Peditrica (AAP) han desarrollado programas de resucitacin neonatal y de guas de soporte avanzado de vida peditrico para la estabilizacin de emergencia del soporte intravascular (2).
Cuadro 1. Patgenos probables y agentes antimicrobianos sugeridos para iniciar el tratamiento de la sepsis en nios (6,8,9,10)
SOPORTE HEMODINMICO Las modalidades teraputicas para el soporte hemodinmico de la sepsis se dividen en tres categoras: a) infusin de volumen b) uso de drogas inotrpicas y c) uso de drogas vasopresoras. VOLUMEN DE RESUCITACIN (Inmediata Resucitacin en la Primera Hora) La primera meta del soporte circulatorio es mantener el volumen intravascular y el balance electroltico para reducir la acumulacin extravascular de lquidos. El shock sptico en el nio est asociado con Severa Hipovolemia, por lo tanto frecuentemente responde con la resucitacin agresiva con volumen (2,10). A partir de 1998 los investigadores reportaron mejora en el pronstico cuando la resucitacin agresiva con volumen (60 mL/kg de lquidos en la primera hora) y las terapias dirigidas para mantener un ndice Cardaco (IC) de 3,3-6,0 L/min/m2 y una presin de oclusin capilar pulmonar normal, fueron aplicadas a nios con shock sptico (2). Aquellos pacientes que no responden rpidamente al los bolos de lquidos inicial o que tengan una reserva fisiolgica insuficiente, se les debe realizar un monitoreo hemodinmico invasivo (2,19). Todos los nios con shock requieren de resucitacin agresiva de volumen (10,49,50,51,52,53,54,55). Esta resucitacin debe ser en bolo a 20mL/kg de solucin salina o coloides hasta un total de 60 mL/kg en los primeros 10 minutos (32). Si el borde heptico es palpable, si se auscultan adventicios o la presin de perfusin se estrecha [Presin Arterial Media (PAM) Presin Venosa Central (PVC)], nos est indicando que no debemos administrar ms lquidos. Es fundamental el monitoreo de variables clnicas como son la Frecuencia cardaca (Fc), el gasto urinario, el llenado capilar y el nivel de conciencia, porque nos orienta de forma indirecta del Gc del paciente. Cuando hay un dficit importante de volumen, se puede requerir entre un 40-60cc/kg de volumen de resucitacin inicial, que puede alcanzar hasta 200mL/kg. Algunos nios han requerido la administracin de cantidades como 200 mL/kg en la primera hora (10). Un estudio reciente de resucitacin agresiva con fluidos con cuatro soluciones diferentes, (dextran, gelatina, Ringer lactato o salina) realizado al azar en nios con shock sptico por dengue, report una sobrevida del 100%. Sin embargo, el grupo que present un mayor tiempo para recuperarse fue el tratado con Ringer lactato (2,7,10). Adems se encontr que los coloides fueron ms efectivos que los cristaloides en restaurar a la normalidad la amplitud del pulso en los pacientes que presentaron una disminucin del mismo. En base a este y otros estudios, el Comit del TASK FORCE concluy que la resuscitacin con cristaloides
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a) todas las dosis del esquema son administradas intravenosa; b) depende de la historia materna; c) depende de la edad gestacional y funcin renal (monitoreo de las concentraciones sricas de las drogas); d) adicionar un aminoglicsido si se sospecha de Infeccin del Tracto Urinario (ITU); e) adicionar vancomicina (5 mg/kg/ti mg/kg /tid) si el S. pneumoniae es resistente bid = dos veces al da; SNC = sistema nervioso central; od una vez al da; qid = 4 veces diaria; tid = 3 veces diaria; ITU = Infeccin del Tracto Urinario.
coloides, es de fundamental importancia para la sobrevida en el shock sptico (2). La eleccin de cristaloides coloides (o ambos) para la resucitacin de pacientes con sepsis permanece an controversial(19,56). Los cristaloides han sido generalmente recomendados como expansores de primera eleccin del volumen en pacientes con sepsis (19,57). En sepsis, el volumen intersticial est aumentado debido al incremento en la permeabilidad capilar; por lo tanto, las soluciones cristaloides podran incrementar el volumen del espacio intersticial, permaneciendo solamente un cuarto de la cantidad, en el espacio intravascular (19,57). En vista de esto, se ha sugerido que el reemplazo del volumen con soluciones coloidales, en los pacientes con sepsis, podra limitar tanto las prdidas, como la formacin de un tercer espacio (19,56,58). Sin embargo, el meta-anlisis realizado por el Grupo Cochrane, cuyo objetivo fue evaluar los efectos de las soluciones coloidales en los pacientes crticamente enfermos, no encontr estudios que examinaran los efectos beneficiosos o perjudiciales de estas soluciones en la reanimacin de nios recin nacidos con shock sptico (2,58). Una de las motivaciones para el uso de albmina en el paciente crticamente enfermo ha sido la prevencin del edema pulmonar y tisular causado por la alteracin en la presin coloidoosmtica del plasma. Sin embargo, en estos pacientes, existe una muy pobre relacin entre la albmina srica y la presin coloidoosmtica (19,59). Adems, la sepsis se caracteriza por una fuga capilar generalizada (reduccin en la ecuacin de Starling), por lo cual, no tiene ninguna importancia la influencia de la presin onctica como causante de la extravasacin de los lquidos. Por otro lado, la suplementacin de albmina slo tiene un efecto transitorio en la concentracin de la albmina srica debido a la redistribucin de la misma desde el espacio intravascular al extravascular (19).Un reciente meta-anlisis sobre el uso de albmina en paciente crticamente enfermos, sugiri que la administracin de albmina increment la mortalidad (19,58). Por cada 17 pacientes tratados, uno se mora. No hay evidencia que la administracin de la albmina disminuya la morbilidad la mortalidad en el paciente crticamente enfermo con sepsis; al contrario, puede incrementarla. Estos datos sugieren que la albmina humana no debera ser usada en los pacientes con sepsis. Terapia Transfusional La administracin de sangre como expansor de fluidos, ha sido examinada en dos pequeos estudios peditricos, pero no hay ninguna recomendacin hecha por los investigadores (2,60). El nivel de Hb y el hematocrito (Hto) ptimos en los pacientes con shock sptico no ha sido determinado con
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exactitud. Tampoco hay estudios publicados, ni recomendaciones que establezcan la concentracin de Hb apropiada en el nio. En ausencia de datos, es razonable mantener dicha concentracin en rangos normales para la edad. Es importante recordar que el transporte de oxgeno depende significativamente de la concentracin de Hb (DO2 = IC x [1,36 x % Hb x % SaO2 + PaO2 x 0.003]) (2). En los ltimos Consensos-Conferencias del National Institute of Health se recomienda que la concentracin de Hb apropiada es de 10g/dl en adultos con compromiso cardiopulmonar. El protocolo realizado en pacientes con sepsis severa en la sala de emergencia dirigido a mantener la hemoglobina en 10g/dL en adultos con una saturacin de oxgeno en vena cava superior > 70%, fue asociado con un mejor pronstico (48). En general, mantener el nivel de Hb en 10 gr/dl es bien tolerado porque se asocia a disminucin de la viscosidad sangunea (2). Debido a que la trombocitopenia y la CID pueden exacerbarse, el monitoreo hematolgico y la evaluacin clnica de la presencia de sangramiento a lo largo del curso de la sepsis es esencial. Debe realizarse el reemplazo con vitamina K para corregir el PT prolongado y del PFC para corregir el tiempo de tromboplastina prolongado (PTT). El PFC slo est indicado en esta circunstancia, en vista de que se ha reportado que puede ocasionar manifestaciones de hipotensin por la liberacin de kininas vasoactivas (2). Qu Signos Clnicos y Variables Hemodinmicas pueden ser usadas para dirigir el tratamiento del Shock Peditrico? El Consenso del TASK-FORCE, apoya que revertir el shock tempranamente ocasiona mejora en el pronstico. El shock puede ser definido por : variables clnicas variables hemodinmicas variables de oxigenacin El shock sptico puede ser reconocido primero por la hipotensin si ocurre, y por una trada clnica que incluye: hipotermia o hipertermia, alteracin del estado mental y vasodilatacin perifrica (shock caliente) o extremidades fras (shock fro). El shock debera tambin ser evaluado por las variables hemodinmicas. El flujo (Q) vara directamente con la presin de perfusin (dP) e inversamente con la resistencia (R). En el cuerpo humano, esta ecuacin est representada por: Gc = PAMPVC/RVS. Algunos rganos, como el rin y el cerebro tienen una autorregulacin vasomotora que permite mantener el flujo sanguneo en una presin sangunea baja. El punto crtico es que la presin de perfusin est reducida por debajo de la capacidad del
rgano para mantener el flujo sanguneo. El propsito del tratamiento del shock es justamente, mantener la presin de perfusin por encima del punto crtico para asegurar que el flujo sanguneo sea efectivo para cada rgano blanco. Debido a que el rin, es el segundo rgano que recibe el mayor flujo sanguneo en el cuerpo, la medicin del gasto urinario y el clearence de creatinina, pueden ser usados como indicadores de una adecuada presin de perfusin. Al respecto, mantener la PAM con norepinefrina, ha mejorado el gasto urinario y el clearence de creatinina en estados hiperdinmicos de sepsis (2). El shock puede tambin ser tratado de acuerdo a variables que usen el oxgeno. Las mediciones del Gc y del consumo de oxgeno (IC x [contenido arterial de O2 oxgeno venoso mixto]) han sido propuesto como marcadores de beneficio en pacientes con shock persistente debido a que el IC entre 3.3 y 6.0 L/min./m2 y consumo de O2 > 200mL/min./m2 estn asociados con mejora de la sobrevida. Asumiendo que la Hb. es de 10 g/dL y la SaO2 100% y el IC de >3.3 L/min./m2, podra correlacionarse a una Saturacin Venosa de Oxgeno (SVO2) >70% en pacientes con un consumo de O2 normal de 150 mL/min./m2. En el shock sptico peditrico un Gc bajo est asociado con una mayor tasa de mortalidad. Catecolaminas en el shock sptico Las catecolaminas que se pueden utilizar en los pacientes con shock se dividen en dos grupos: a) Drogas vasopresoras Dopamina (DA) Norepinefrina (NE) Epinefrina (E) Fenilfrenina b) Drogas inotrpicas Dobutamina Si se considera que la expansin de volumen fue suficiente y no se logr alcanzar una PAM adecuada, se debe iniciar la administracin de drogas vasopresoras, de efecto adrenrgico. Cuando se altera la microcirculacin y se pierde la autorregulacin, el flujo de un rgano se hace dependiente de la PAM. Por eso, estas drogas pueden mejorar el flujo renal y la diuresis, aunque en algunas condiciones pueden disminuir el flujo esplcnico. Se debe tener en cuenta que en la sepsis el efecto esperado de las catecolaminas puede estar alterado. Esto se debera en parte a una regulacin en menos de los receptores a adrenrgicos. Terapia con Vasopresores Dopamina (DA): Ha sido la droga vasoactica tradicional de eleccin en los pacientes con sepsis (19,61,62).
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Para los miembros del Comit del Task Force, es la droga de primera lnea en el shock refractario a la resucitacin con lquidos y que cursa con RVS baja (2). La dopamina es un precursor inmediato de la epinefrina y la norepinefrina. Produce vasoconstriccin por liberacin de la norepinefrina a partir de las vesculas simpticas. En lactantes < 6 meses se ha comprobado que no presentan el desarrollo completo de dichas vesculas, por lo cual se ha planteado que la sensibilidad a la dopamina es especfica con la edad(2). En los ltimos aos se han generado dudas sobre su indicacin y muchos autores plantean que la NE sera el vasopresor mas adecuado en el shock sptico. Muchos autores plantean que la dopamina puede ser el vasopresor no ideal por numerosas razones. En sepsis, la sensibilidad cronotrpica a la estimulacin adrenrgica b est aumentada (19,63). Adems, ha sido demostrado que las propiedades b-adrenrgicas de la dopamina predomina en los pacientes spticos (19,62,64,65). Los efectos desfavorables como la taquicardia y la taquidisritmia son factores que limitan su uso(19,62,64,66). Adems, los efectos cronotrpicos e inotrpicos de la dopamina elevan los requerimientos miocrdico de oxgeno que podran no ser adecuadamente satisfechos con el aumento del flujo coronario (19,66) . Tambin se ha visto que puede tener efectos desfavorables, sobre el intercambio gaseoso, incrementa el shunt pulmonar y la diferencia arterio-venosa de oxgeno. Se ha demostrado el efecto perjudicial de la dopamina sobre la circulacin mesentrica (19,66,67). Hay estudios que muestran que la dopamina causa vasoconstriccin precapilar con reduccin y desviacin del flujo sanguneo de la mucosa gstrica (19). La isquemia de la mucosa y la subsiguiente traslocacin de bacterias y toxinas, juegan un importante papel en el desarrollo del SDMO (19,68,69) . As mismo, la dopamina tiene efectos indeseables inmunolgicos y endocrinos (19,70,71). La dosis baja de dopamina (dosis-renal) es ampliamente usada para prevenir y mejorar la IRA en los pacientes con sepsis. Sin embargo el valor de esta modalidad de tratamiento no ha sido demostrado (19). Recientes estudios controlados y al azar no demostraron ningn beneficio con el uso de dopamina en pacientes spticos con oliguria (19,72,73,74). Norepinefrina (NE): Esta droga es un potente agonista a adrenrgico con un efecto menor sobre los receptores b adrenrgicos. Se ha demostrado que es til para aumentar la PAM en pacientes que no responden a la expansin y a la dopamina. Hay autores que recomiendan su utilizacin como vasopresor de eleccin en el shock sptico hiperdinmico, porque incrementara la PAM, mejora la utilizacin del oxgeno tisular
(2,19,65,64), sin causar ningn deterioro de la funcin de los diversos rganos. No existen datos que indiquen que este agente tiene efectos renales deletreos (19,64,75) . Analizando los resultados de diferentes estudios, se aprecia que la dosis promedio utilizada oscila entre 0,2 y 1,3 mg/kg/min. La dosis inicial puede ser baja: 0,01 mg/kg/min(76). La mayor dosis comunicada fue de 3,3 mg/kg/min. Su efecto debe ser titulado por la PAM. La NE es ms potente que la DA y puede ser ms efectiva para revertir la hipotensin en pacientes con shock sptico(64) y restaurar la resistencia vascular renal, lo cual restablecera el flujo urinario. En estos pacientes, al mejorar la PAM, mejora la filtracin glomerular (77). Cuando el shock sptico es refractario a la NE, puede usarse la angiotensina la vasopresina, porque no usan el receptor a (2,78,79). Epinefrina (E): En pacientes que no responden a la expansin de volumen a la administracin de otras catecolaminas, la adrenalina puede aumentar la PAM, fundamentalmente por incremento del IC y el volumen de eyeccin y un incremento menor de la Fc y la resistencia perifrica (80). La epinefrina es ms usada en nios que en adultos. Algunos miembros del Comit recomiendan el uso de dosis baja de epinefrina como droga de primera eleccin en el shock fro hipodinmico. Las recomendaciones en la literatura en adultos con sepsis hiperdinmica han sealado que la epinefrina reduce de forma transitoria el pH intramural gstrico (pHi) por disminucin del flujo esplcnico (2,81,83), pero no hay datos disponibles para evaluar si se produce o no lesin gstrica con el uso de la epinefrina en el nio. Tambin causa un aumento significativo en la concentracin srica del lactato con una disminucin del pH srico(19). Este aumento del lactato no ha sido demostrado con el uso de agentes inotrpicos. La produccin aumentada de lactato puede ser debido a un incremento de la glicogenlisis o a la mala distribucin del flujo sanguneo (19). Terapia con Inotrpicos La dobutamina puede ser usada como el soporte inotrpico de primera lnea (2,48,83,84,85,86,87) en el paciente con Gc bajo; sin embargo, en los nios < 12 meses pueden tener menor respuesta (2) . El efecto predominante de la dobutamina es inotrpico por estimulacin de los receptores b1, con efecto variable sobre la presin sangunea. En la mayora de los estudios, la dobutamina aumenta el ndice cardaco entre un 20% a 66%(87). En los pacientes spticos que no fueron adecuadamente resucitados con lquidos, todos los agentes inotrpicos pueden provocar taquicardia significativa e hipotensin arterial (85). El shock refractario a la dobutamina o dopamina puede ser re42
vertido con infusin de epinefrina (2,88). Ceneviva y col.(19,21) encontraron que el nio que presenta shock refractario a los lquidos o es resistente a la dopamina, presenta una gran variedad de estados hemodinmicos que incluyen en un 60% Gc bajo con RVS elevada, en un 20% Gc bajo con RVS baja y el otro 20% se presenta Gc elevado con RVS baja. Adems, estos estados pueden cambiar en el tiempo. A diferencia de los adultos, la muerte por shock en el nio est ms comnmente asociada a insuficiencia cardiaca progresiva y no insuficiencia vascular (19). La dopamina es muy comnmente usada y tiene efectos mixtos segn la dosis. En los paciente con shock sptico hiperdinmico con Gc bajo y RVS aumentada, el milrinone (si la disfuncin heptica est presente) el amrinone (si la disfuncin renal est presente) es considerado el agente de eleccin cuando el volumen del paciente ha sido adecuadamente resucitado. En la fase tarda del shock sptico, la reduccin de la postcarga puede ser requerida para controlar la RVS elevada, particularmente la resistencia vascular pulmonar, la pobre perfusin perifrica y el Gc disminuido. La isoprenalina es la droga de eleccin actualmente en nios, pero el nitroprusiato de sodio o la nitroglicerina puede ser tambin usada (7,23). Metas del Soporte Hemodinmico Las terapias deben ser dirigidas a restaurar el pulso, la presin de perfusin, la presin arterial y el estado mental. As mismo debe obtenerse un gasto urinario > 1mL/kg/hr , una SvO2 > 70% con un CI > 3,3 L/min/m2 y < 6,0 L/min/m2 (monitoreo invasivo). La restauracin de estos signos nos indican que la resucitacin fue efectiva (2). Las dosis de inotrpicos y vasopresores comnmente usadas estn en el cuadro 2 y 3 (27).
DROGA DOPAMINA EPINEFRINA
DOSIS
5 a 10 g/kg/min. (dosis inotrpica) 10 a 20 g/kg/min. (dosis vasopresora) 0,1 a 0,3 g/kg/min (dosis inotrpica) 0,3 a 2 g/kg/min. (dosis vasopresora)
NOREPINEFRINA 0,05 a 1 g/kg/min. DOBUTAMINA 2 a 20 g/kg/min. 50 a 75 g/kg/ dosis de carga durante 10 a 60 min. Seguido de infusin de 0,5 a 1 g/kg/min.
MILRINONE
Cuadro 2. Dosis de Inotrpicos y Vasopresores(28) Cuadro 3. Regla de los seis para el calculo de la doPREPARACIN DE LA INFUSIN Peso(kg)x 6= cantidad de la droga (mg) debe adicionarse al volumen de 100mL de dextrosa 5% IV VELOCIDAD DE INFUSIN 1mL/h = 1mg/kg/min. (Ej. Para aportar 10mg/kg/min= 10mL/h)
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DROGA
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DOPAMINA BUTAMINA
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8.Peso (kg) x 0,6=cantidad de droga (mg) que debe adicionarse al volumen total de 100 mL de dextrosa 5% IV 1mL/h = 0,1mg/kg/min (Ej. Para aportar 0,3 mg/kg/min, la velocidad de infusin es de 3 mL/h)
EPINEFRINA NOREPINEFRINA MALRINONE
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sis de los Inotrpicos y Vasopresores para infusin (28) Cuidados de soporte multifactorial crticos La funcin renal debe ser continuamente evaluada. La funcin renal debe ser mantenida durante el estado de hipoperfusin (7,23). El soporte nutricional mejora la respuesta inflamatoria del husped (7, 34) y es la llave para mejorar el pronstico de los pacientes crticamente enfermos(7). Durante el perodo agudo de stress metablico, es recomendado administrar infusin de glucosa entre 4 a 8 mg/kg/min, y el aporte de protenas debe ser de 2 a 3g/kg/da con la administracin limitada de grasa (7,34). El conocimiento cada vez mayor acerca de la patognesis y la fisiopatologa de la sepsis, ha abierto una puerta a nuevas terapias, que actualmente se estn aplicando a los pacientes spticos y que posiblemente podrn disminuir la morbi-mortalidad de stos. Estas novedosas terapias, conocidas como coadyuvantes a la terapia convencional, sern descritas en el prximo artculo. REFERENCIAS
1.- Levy MM, Pink MP, Marshall JC, Abraham E, Angus D, Cook D, et al.2001SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS International Sepsis Definitions Conference. Crit Care Med 2003;31(4):1250-1256 2.- Carcillo JA, Fields AI, Task Force Committee Members. Clinical practice parameters for hemodynamic support of pediatric and neonatal patients in septic shock. Crit Care Med 2002;30(6):1365-1378 3.- Sepsis and Septic shock: Early Recognition and Multi43 20.-
12.13.-
14.-
15.-
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17.-
18.19.-
21.22.-
pronged Approach to Management Paramount in Children. Drug & Ther Perspect 2001;17(6):8-13 Bernard GR, Vincent JL, Laterre PF, La Rosa SP, Dhanaut JF, Lpez-Rodrguez A,et al. Efficacy and Safety of recombinant human activated protein C for severe sepsis. N Engl J Med 2001;344(10)699-709 Balk RA. Sepsis and Septic Shock. Definitions, Epidemiology and Clinical Manifestations. Crit Care Med 2000;16(2):200-211 Kreger BE, Craven DE, McCabe WR. Gram-negative bacteremia IV. Re-evaluation of clinical feature and treatment in 612 patients. Am J Med 1980;68:344-355 Von Rosenstiel N, von Rosenstiel I, Adam D. Management of sepsis and septic shock in infants and children. Paediatr Drugs 2001;3(1):9-27 Stopfkuchen H. Neonatal sepsis. In Tibboel D, Van der Voort E, editors. Intensive care in childhood. A challenge to the future. Berlin, Heidelberg: Springer-Verlag, 1996:219-28 Krieger BP. Sepsis in the geriatric age group. In Fein Am, Abraham EM, Balk RA (eds): Sepsis and Multiorgan Failure. Baltimore, Williams & Wilkins, 1997, pp 373-380 Balk RA, Bone RC. The septic syndrome: Definition and clinical implications. Crit Care Clin 1989;5:1-8 Bone RC, Balk RA, Cerra FB. American College of Chest Physicians/Society of Crit Care Mediicne Consensus Conference: Definitions for sepsis and organ failure and guidelines for the use of innovative therapies in sepsis. Chest 1992;101:1644-1655 Bone RC, Fisher CJ Jr, Clemmer TP. Sepsis syndrome. Avalid clinical entity. Crit Care Med 1989;17:389-393 Dinarello CA. Proinflammatory and anti-inflammatory cytokines as mediators in the pathogenesis of septic shock. Chest 1997;112:321S-329S Douzinas EE, Tsidemiadou PD, Pitaridis MT. The regional production of cytokines and lactate in sepsis-related mltiple organs failure. Am J Respi Crit Care 1997;155:53-59 Goldie AS, Fearon KCH, Ross JA. Natural cytokine antagonists and endogenous antiendotoxin core antibodies in sepsis syndrome. JAMA 1995;274:172-177 Marsh CB, Wewers MD. The pathogenesis of sepsis. Factors that modulate the response to gram-negative bacterial infection. Clin Chest Med 1996;17:183-193 Pinsky MR, Vincent JL, Deviere J. Serum cytokine levels in human septic shock: Relation to multiple-systems organ failure and mortality. Chest 1993;103:565-575 Balk RA. Septic shock: Pathophysiology. Curr Opin Anesthes 1994;7:136-140 Sepsis: State of the Art 2002. Hipervinculo http://home.mdconsult.com/das/news/body/5/pers/0/67859/l.html? pos=110&tlt=E&list= (revisado 27/11/03) Rackow E, Kaufman B, Falk J. Hemodynamic response to fluid repletion in patients with septic shock. Circ Shock 1987;22:11-22 Weil MH, Nishijimah J. Cardiac output in bacterial shock. Am J Med Sci 1978;64:920-3 Cain BS, Meldrum DR, Dinarello CA. Tumor necrosis factor-alpha and interleukin-1 beta synergistically depress human myocardial function. Crit Care Med 1999;27:1309-18
23.- Hoffman JN, Wendan K, Harh WH. Hemofiltrate from patients with severe sepsis and depressed left ventricular contractility contains cardiotoxic compounds. Shock 1999;12:174-80 24.- Krebs HA, Woods HF, Alberti KGMM. Hyperlactaemia and lactic acidosis. Essays Med Biochem 1970;1:81-103 25.- Hotchkiss RS, Karl E. Reevaluation of the role of cellular hypoxia and bioenergetic failure in sepsis. JAMA 1992;267:1523-10 26.- Levy B, Bollaert PE, Charpentier C. Comparison of norepinephrine and dobutamine to epinephrine for hemodynamics, lactate metabolism and gastric tonometric variables in septic shock: a prospective, randomized study. Intensive Care Med 1997;23:282-7 27.- Gore DC, Jahoor F, Hibbert JM, De Maria EJ. Lactic acidosis during sepsis is related to increased pyruvate production, not deficits in tissue oxygen availability. Ann surg 1996;224:97-102 28.- Schexnayder SM. Pediatric septic shock. Pediatrics in Rev 1992;20(9):303-308 29.- Sprung CI, Peduzzi PN, Shatney CH. Impact of encephalopathy on mortality in the sepsis syndrome. Crit Care Med 1990;18:801-806 30.- Rodrigues JC, Fein AM. Diagnostic approach and clinical manifestations of severe sepsis. In Fein AM, Abraham EM, Balk RA, et al (eds): Sepsis and Multiorgan Failure. Baltimore, Williams & Wilkins, 1997,pp 269-276 31.- Groeneveld ABJ, Tra DD, Van der Meulen J. Acute renal failure in the medical intensive care unit: predisposing, complicating factors and outcome. Nephron 1991;59:60210 32.- Carcillo JA. Pediatric septic shock and multiple organ failure. Crit Care Med 2003;19(3):1-37 33.- Knaus WA, Draper EA, Wagner DP, Zimmerman JE. Prognosis in acute organ-system failure. Ann Surg 1985;202:685-72 34.- Eiseman B, Beart R, Norton L. Multiple system organ failure. Surg Gynecol Obstet 1977;144:323-6 35.- Knaus WA, Wagner DP. Multiple systems organ failure: epidemiology and prognosis. Crit Care Clin 1989;5:22132 36.- Carrico CJ, Meakins L, Marshall JC. Multiple organ failure syndrome. Arch Surg 1986;21:196-202 37.- Dorinsky PM, Gardek JE. Multiple organ failure. Clin Chest Med 1990;11:581-91 38.- Antonsson JB, Boyle CC, Kruithoff KI. Validation of tonometric measurement of gut intramucosal pH during endotoxemia and mesenteric occlusion in pigs. Am J Physiol 1990;259:519-523 39.- OBoyle CJ, MacFie J, Mitchell CJ. Microbiology of bacterial translocation in humans. Gut 1998; 42:29-35 40.- Swank GM, Deitch EA. Role of the gut in multiple organ failure: bacterial translocation and permeability changes. World J Surg 1996;20:411-17 41.- Doig CJ, Sutherland LR; Sandham JS. Increased intestinal permeability is associated with the development of multiple organ dysfunction syndrome in critically ICU patients. Am J Respir Crit Care Med 1998; 158:444-51 42.- Marik PE. Gastric intramucosal pH. A better predictor of
43.44.-
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multiorgan dysfunction syndrome and death than oxygenderived variables in patients with sepsis. Chest 1993;104:225-9 Kumar A, Short J, Parrillo JE. Genetic factors in septic shock. JAMA 1999;282:579-581 Giroir BP. Recombinant human activated protein C for the treatment of severe sepsis is the a role in pediatrics? Current Opinion in Pediatrics 2003;15:92-96 Barton P, Kalil AC, Nadel S, Goldstein B, OkhuysenCawley R, Brill RJ, et al. Safety pharmacokinetics and pharmacodynamics of drotrecogin alfa (activated) in children with severe sepsis. Pediatrics 2004;113(1):7-17 Mizock BA. Alterations in carbohydrate metabolism during stress: a review of the literature. Am J Med 1995;98:75-84 Schein M, Hirshber A, Hashmonai M. Current surgical management of severe intra-abdominal infection. Surgery 1992;112:489-96 Rivers E, Nguyen B, Havstad S, Ressler J, Muzzin A, Knoblich B, et al. Early Good-directed therapy in the treatment of severe sepsis and septic shock. N Engl J Med 2001,346(19):1368-77 Wilson MA, Choe MC, Spain DA. Fluid resuscitation attenuates early cytokine mRNA expression after peritonitis. J Trauma 1996;41(4):622-7 Boldt J, Muller M, Heesen M. Influence of different volume therapies and pentoxifylline infusion on circulating adhesion molecules in critically ill patients. Crit Care Med 1998; 24(3):385-91 Zadrobilek E, Hackl W, Spom P. Effect of large volume replacement with balanced electrolyte solutions on extravascular lung water in surgical patients with sepsis syndrome. Intensive Care Med 1989,15(8).505-10 Powell KR, Sugarman LI, Eskenazi. Normalization of plasma arginine vasopressin concentrations when children with meningitis are given maintenance plus replacement fluid therapy. J Pediatr 1990,117(4):515-22 Pladys P, wodey E, Betremieux J. Effects of volume expansion on cardiac output in the preterm infant. Acta Paediatr 1997;86(11):1241Bressack MA, Morton NS, Hortop J. Group B streptococcal sepsis on the piglet: effects of fluid therapy on venous return, organ edema and organ blood flow. Circ Res 1987;61(5):659-69 Lambert HJ, Baylis PH, Coulthard MG. Central-peripheral temperature difference, blood pressure and arginine vasopressin in preterm neonates undergoing volume expansion. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 1998;78(1):43-5 Rackow EC, Falk JL, Fein A, et al. Fluid resuscitation in circulatory shock: a comparison of the cardiorespiratory effects of albumin, hetastarch, and saline infusions in patients with hypovolemic and septic shock. Crit Care Med 1983;11:839-50 Ernest D, Belzberg AS, Dodek PM. Distribution of normal saline and 5% albumin infusions in septic patients. Crit Care Med 1999,27:46-50 Cochrane Injuries Group Albumin Reviewers. Human albumin administration in critically ill patients: Systematic
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59.-
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77.-
review of randomized controlled trials. BMJ 1998;317:235-240 Barclay SA, Bennett D. The direct measurement of plasma colloid osmotic pressure is superior to colloid osmotic pressure derived from albumin or total protein. Intensive Care Med 1987;13:114-8 Mink RB, Pollack MM. Effect of blood transfusion on oxygen consumption in pediatric septic shock. Crit Care Med 1990;18:1087-1091 Ognibene FP. Hemodynamic support during sepsis. Clin Chest Med 1996;17:279-87 Rudis MI, Basha MA, Zarowitz BJ. Is it time to reposition vasopressors and inotropes in sepsis? Crit Care Med 1996;24:525-37 Smith LW, Mc Donough KH. Cardiac function and chronotropic sensitivity to beta-adrenergic stimulation is sepsis. Am J Physiol 1986;251:405-12 Martin C, Papazian L, Perrin G, Saux P, Gouin F. Norepinephrine or dopamine for the treatment of hyperdinamic septic shock? Chest 1993;103:1826-31 Marik PE, Mohedin M. The contrasting effects of dopamine and norepinephrine on systemic and splanchnic oxygen utilization in hyperdynamic sepsis. JAMA 1994;272:1354-7 Schreuder WO, Schenider AJ, Groenveld ABJ, Thijs LG. Effect of dopamine vs norepinephrine on hemodynamics in septic shock: Emphasis on right ventricular performance.Chest 1989;95:1282-8 Neviere R, Mathieu D, Chagnon JL, Lebleu N, Wattel F. The contrasting effects of dobutamine and dopamine on gastric mucosal perfusion in septic patients. Am J Respir Crit Care Med 1996;154:1684-8 Fiddian-Green RG. Associations between intramucosal acidosis in the gut and organ failure. Crit Care Med 1999;27:257-8 Marik PE. Total splanchnic resuscitation, SIRS and MODS. Crit Care Med 1999;27:257-8 Santambrogio L, Lipartiti M, Bruni A, Dal Toso R. Dopamine receptors on human T and B-lymphocytes. J Neuroimmunol 1993;45:113-9 Devis SS, Miller A, Herndon BL, OToole L, Reisz G. Effects of dopamine on T-lymphocyte proliferative responses and serum prolactin concentrations in critically ill patients. Crit Care Med 1992;20:1644-9 Marik PE, Iglesias L. Low-dose dopamine does not prevent acute renal failure in patients with septic shock and oliguria. NORASEPT II study Investigators. Am J Med 1999;107:387-90 Vriese An S. Prevention and treatment of acute renal failure in sepsis. J Am Soc Nephrol 2003,14:792-805 Holmes ChL, Walley KR. Bad Medicine. Low-dose dopamine in the ICU. Chest 2003,123:1266-75 Desjars O, Pinaud M, Bugnon D, Tassea F. Norepinephrine therapy has no deleterious renal effects in human septic shock. Crit Care Med 1989;17:426-9 Meadows D, Edwards JD, Wilkins RJ. Reversal of intractable septic shock with norepinephrine therapy. Crit Care Med 1988;16:663-666 Schaer JL, fink M, Parrillo JE. Norepinephrine alone ver-
78.-
79.-
80.-
81.-
82.-
83.-
84.-
85.-
86.-
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88.-
sus norepinephrine plus low-dose dopamine: enhaced renal blood flow with combination therapy pressor therapy. Crit Care Med 1985;13:492-496 Yunge M, Petros A. Angiotensin for septic shock unresponsive to noradrenaline. Arch Dis Child 2000; 82:388-389 Rosenzweig EB; Starc TJ; Chen JM. Intravenous argininevasopressin in children with vasodilatory shock after cardiac surgery. Circulation 1999;100 (19 suppl):11821186 Mackenzie SJ, Kapandia F, Nimmo JR. Adrenaline in the treatment of septic shock: effects on hemodynamics and oxygen transport. Intensive Care Med 1991;17:36-39 Meier-Hellmann A, Reinhart K, Bredel DL. Epinephrine impairs splanchnic perfusion in septic shock. Crit Care Med 1997;25:399-404 Kim KK, Frankel LR. The need for inotropic support in a subgroup of infants with severe life threatening respiratory syncitial viral infection. J Invest Med 1997;45:469-473 Harada K, Tamura M, Ito T. Effects of low-dose dobutamine on left ventricular diastolic filling in children. Pediatr Cardiol 1996;17:220-225 Habib DM, Padbury JF, Anas NG. Dobutamine pharmacokinetcs and pharmacodynamics in pediatric intensive care patients. Crit Care Med 1992;20:601-608 Berg RA, Donnerstein RL, Padbury JF. Dobutamine infusions in stable, critically ill children. Pharmacokinetics and hemodynamic actions. Crit Care Med 1993;21:678686 Perkin RM, Levin DL, Webb R. Dobutamine: A hemodynamic evaluation in children with shock. J Pediatr 1982;100:977-983 Vincent JL, Romen A, Kahn RJ. Dobutamine administration in septic shock: addition to a standard protocol. Crit Care Med 1990;18:689-69 Bollaert PE, Bauer P, Audibert G. Effects of epinephrine on hemodynamics and oxygen metabolism in dopamineresistant septic shock. Chest 1990;98:949-953
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CASO CLNICO
AFASIA EPILPTICA ADQUIRIDA O SINDROME DE LANDAU KLEFFNER: A PROPSITO DE UN CASO

Rommel Jos Silva Ynez(*), Belkys Aular Campos (*), Eudis Rubio Ruiz Pediatra(**), Jos G. Guevara Campos (***).
RESUMEN: La Afasia Epilptica adquirida o Sndrome de Landau Kleffner, es una afeccin que se caracteriza por agnosia auditiva, afasia adquirida, EEG paroxsticos, crisis epilpticas (67,6%), problemas conductuales y cognoscitivos. La observacin de un infante preescolar de 4 aos de edad, sexo femenino, quien present crisis convulsiva de carcter tnico-clnico generalizadas, con dificultad para la comprensin del lenguaje hablado y presencia en el EEG de sueo compatible con status elctrico durante el sueo lento. Con la administracin de cido valproico, clobazan, fenobarbital y ACTH, se obtuvieron resultados satisfactorios, desapareciendo el cuadro convulsivo y mejorando el lenguaje. El diagnstico temprano de este sndrome permite una atencin y manejo adecuado, ofrecindole un mejor pronstico al nio. PALABRAS CLAVE: Afasia Epilptica Adquirida, Sndrome Landau Kleffner, Status Elctrico, Convulsin. SUMMARY: The acquired Epileptic Aphasia or Syndrome of Landau Kleffner, is an affection that is characterized by auditory agnosia, acquired aphasia, EEG paroxistic, epileptic crisis (67,6%), behavioral and cognitive problems. The study of a 4 year-old feminine kindergarten patient, who presented convulsive crisis of tonic-clonic nature, with difficulty for the understanding of the spoken language and showing activity in the EEG of compatible nap with electric status during the slow dream. With the administration of, acid valproic, clobazan, phenobarbital and ACTH, satisfactory results were obtained, disappearing the convulsive square and improving the language. The early diagnosis of this syndrome allows an attention and appropriate handling, offering a better prognosis to the child. KEY WORDS: Acquired Epileptic Aphasia, Syndrome Landau Kleffner, Electric Status, Convulsion
INTRODUCCIN El sndrome de Landau Kleffner (SLK) fue descrito por Landau Kleffner en 1957, y constituye un trastorno tpico de la infancia, puesto que suele comenzar entre los 18 meses y 13 aos de edad, con su mayor incidencia a los 7 aos. Es de nuestro conocimiento, que este es el segundo caso reportado. Los sntomas cardinales son la afasia adquirida y la objetivacin en el EEG Paroxismos centro temporales de complejos punta onda ininterrumpidos durante el
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(*) (**) (***)
Post-Grado Pediatra y Puericultura Hospital Felipe Guevara Rojas El Tigre-Anzotegui. Venezuela. Pediatra Hospital Felipe Guevara Rojas El TigreAnzotegui. Venezuela. Neuropediatra. Servicio de Hospital Felipe Guevara Rojas El Tigre-Anzotegui. Venezuela.
sueo lento, sumndose posteriormente alteraciones de la conducta, hiperactividad y retraso en las adquisiciones cognitivas (1,2,3,4). El SLK es raro, observndose en ambos sexos, ms frecuente en el sexo masculino 2:1, sin antecedentes personales relevantes. Los antecedentes personales familiares de epilepsia estn presentes en el 5% y 12% de los casos que cursan con y sin crisis epilpticas (4). Las crisis epilpticas son por lo general frecuentes y de diversos tipos, las ms frecuentes son convulsiones generalizadas o parciales motores (4,5). Algunos autores han subrayado la heterogenicidad del SLK, teniendo en cuenta la diversidad de la semiologa clnica y de las anormalidades del EEG y la falta de uniformidad en la evolucin (6, 7, 8). Otros sugieren que forma parte de un sndrome ms amplio, que incluye tambin la epilepsia con punta onda continua durante el sueo lento (9) y la epilepsia poliforma benigna atpica (10). CASO CLNICO Preescolar de 4 aos de edad, sexo femenino, quien desde hace 2 meses presenta episodios caracterizados por movimientos tnico-clnicos generalizados, con relajacin de esfnter vesical y supraversin ocular, con una frecuencia de 6 a 12 veces al da, concomitantemente prdida repentina de la capacidad para expresar y comprender el lenguaje hablado. Producto de III gestacin, embarazo controlado, obtenido por parto eutcico simple, peso al nacer 3,2 Kg., talla al nacer 50cm., llanto y respiracin espontneos. Cursa 3er Nivel de preescolar. Desarrollo psicomotor normal. No existen antecedentes familiares de epilepsia ni de enfermedad neurolgica. Examen Fsico: Peso: 20 Kg., Talla: 10 5cm., F.C: 90 por min., F.R: 24 por min. T.A: 88/60mmHg, Neurolgico: consciente, pares craneales normales, tono y fuerza muscular conservados, hiperactiva, bradilalia. Hematologa: normal, pruebas de funcionalismo renal y heptico sin alteraciones. TAC cerebral de caractersticas normales. En el EEG, se aprecia actividad de punta onda continua en ms de 80% en fase de sueo lento (status elctrico). A la administracin de Diazepam, se observ la desaparicin de la actividad convulsiva y la aparicin de elementos psicolgicos de fases I y II de sueo no REM. Se le indica tratamiento a base de cido Valproico a razn de 40mg/Kg/da, repartidos en dos dosis diarias. ACTH a razn de 1 Ud/Kg/da, una dosis diaria, por 21 das. Luego interdiario durante 2 semanas. Fenobarbital a razn de 5 mg/Kg/da repartidos en dos dosis diarias. Con47
trolndose los episodios convulsivos y mejorando la afasia. El paciente se mantiene asintomtico actualmente, acudiendo al colegio, cumpliendo con sus obligaciones escolares y rehabilitacin en terapia de lenguaje. DISCUSIN La aparicin de afasia, en un nio que ha adquirido el lenguaje que corresponde a su edad y anomalas paroxsticas, focales o multifocales en el EEG son los signos fundamentales para formular el diagnstico de SLK; junto a estos signos, las crisis epilpticas y los trastornos conductuales que son frecuentes, se han considerados como sntomas accesorios (9,10,11). Los trastornos del lenguaje y los hallazgos electroencefalogrficos estn presentes siempre, aunque no existe una estrecha correlacin temporal entre ellos (6,10). Nuestro caso cumple con los criterios exigidos para ser considerado como tal (1,2). Las manifestaciones clnicas pueden aparecer entre los 3 y 7 aos de edad, como en nuestro paciente, con algo ms de incidencia en el sexo masculino, debutando en la mitad de los casos como un dficit de comprensin del lenguaje que se instaura en pocos das o semanas (3). En la otra mitad de los casos el sndrome comienza con crisis epilpticas, que en definitiva padecen el 75% a 80% de los pacientes con esta enfermedad. La alteracin bioelctrica cerebral se caracteriza por paroxismos de ondas agudas o de complejos punta onda focales, multifocales o difusas, que se localizan en la regin temporal, temporocentral, de forma ms marcada en el hemisferio izquierdo. Durante el sueo, esta actividad paroxstica se incremente significativamente, llegando a conformar una actividad de punta onda continua durante el sueo lento en ms del 80% del registro (3,4). De hecho, si no se realiza el EEG de sueo no es posible establecer el diagnstico, y en casos concretos como ste, presenta la clave para diagnosticar a nuestro paciente. Se le practic EEG de siesta, donde se aprecia un status elctrico durante el sueo lento, que tpicamente desaparece con la administracin endovenosa de diazepam a dosis de 0,3mg/Kg., y reaparecen nuevamente a los pocos segundos. (Fig. 1,2 y 3). En este sndrome se han utilizado mltiples esquemas de tratamiento, entre ellos: Etoxusimida asociado con Carbamazepina, Clobazan y cido Valproico, los cuales normalizan el EEG. En nuestro caso, se utiliz ACTH, asociado con Fenobarbital, Clobazan y cido Valproico, obtenindose resultados satisfactorios (1,2,4,12). Adems, dentro del esquema teraputico resalta la terapia del lenguaje; as mismo, asesoramiento y apoyo psiquitrico y psicolgico, que contribuyen a canalizar los trastornos conductuales ocasionados por la falta de comunicacin verbal (1,2,4). El SLK se ha relacionado con la Epilepsia parcial benigna con paroxismo rolndico (13,14), considerndosele como una forma atpica inusualmente
grave de este sndrome (15). No podemos correlacionar la efectividad teraputica aislada de algunas de estas drogas, porque las utilizamos en forma combinada. Sin embargo, los resultados observados al controlar las crisis convulsivas con la utilizacin de ACTH a dosis bajas (1 Ud/Kg/da), a diferencia de la recomendada actualmente (2) que utilizan la ACTH a dosis elevadas, nos permite afirmar, que la utilizacin de ACTH a dosis bajas puede ser una alternativa teraputica vlida y efectiva, ameritndose un mayor nmero de casos para llegar a conclusiones definitivas.
Figura 1. Trazado de la actividad de punta onda continua en la fase de sueo lento
5.- Aparicio J, Artigas J, Campistol J, Campos J, Casas C, Castro M, Colomer J y col. Sndrome de Landau Kleffner. Neurologa Peditrica. Barcelona: Ergon; 2000. p254-255. 6.- Deonna T, Beaumanoir A, Guillard F, Assal G. Acquired aphasia in childhood with seizure disorder a heterogeneous syndrome. Neuropediatric 1977; 8:263 273. 7.- Deonna T, Peter CI, Ziegler Al. Adult follow-up of the acquired aphasia-epilepsy syndrome in childhood. Report of 7 cases. Neuropediatrics. 1989; 20:132 138. 8.- Aicardi J. Epilepsy in children. Raveen Press. New York 1986. 9.- Hirsch E, Marescaux C, Maquet P et al. Landau Kleffner syndrome: A clinical and EEG study of 5 cases. Epilepsia 1990; 31: 756-767. 10.- Nieto Barrera M. Sndromes epilpticos con trastornos cognitivos y/o punta onda durante el sueo. Semin Med. 1996; 48: 23-24. 11.- Beaumanoir A. Le sndrome de Landau Kleffner. En: Les sndrome epileptiques del enfant et 1 adolescent. Roger J, Dravet C. Bureau M, Dreyfus FE, Wolf P. John Libbey Euro Text. London-Paris. 1984: 185-195. 12.- Dulac O, Billard C, Arthuis M. Aspects electro cliniques et volutits de 1 pilesie dans le syndrome aphasie pilisie. Arch Fr. Pediatrics 1983; 299-308. 13.- Fejerman N, Di Blasi AM. Status epilepticus of benign partial epilepsies en children: report of 2 cases. Epilepsia 1987; 28: 351-355. 14.- Prats JM, Garaizar C, Madoz P. Formas atpicas de epilepsia parcial benigna de la infancia con paroxismos rolandicos. En: Herranz JL, Armijo J.A., eds. Actualizacin de los epilpticos (II) Ediciones consulta. Barcelona. 1992; 41-55. 15.- Marescaux C, Hirsh E, Fink S et al. Landau Kleffner sndrome; A pharmacologic study of 5 cases. Epilepsia. 1990; 31: 768-777.
Figura 2. Efecto del Diazepan endovenoso REFERENCIAS:

1.- Guevara Campos J, Guevara Lucia De, Dravet C. Sindrome de Landau-Kleffner. A propsito de un caso. Rev Fund JM Vargas 1989; 14-17 2.- Landau W., Kleffner F. Syndrome of acquired aphasia wit convulsive disorder in children. Neurology 1998; 51:1241-1249. 3.- Aicardi J. Landau Kleffner Syndrome. Rev Neurol. 1999; 16-31: 29: 380-385. 4.- Gordon N. The Landau Kleffner syndrome increased understating Brain Rev. 1997; 19:311-316. 48
FE DE ERRATAS
Con respecto al Esquema de Inmunizaciones publicado en el Volumen 66, Nmero 3, Julio-Septiembre 2003, existen errores en la leyenda: El Color amarillo corresponde a: edad y/o rango de edad para administracin de refuerzo. El Color Verde corresponde a: rango de edad para administracin en caso de no administracin previa En la vacuna DTPa, la letra a corresponde a Perlussis acelular
FE DE ERRATAS
El Suplemento de Meningitis dice Volumen 66, Suplemento 3. Octubre 2003 y debe decir: Volumen 66, Suplemento 4, Octubre 2003
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ESQUEMA DE INMUNIZACIN EN PEDIATRIA. RECOMENDACIN PARA VENEZUELA, AO 2004.

SOCIEDAD VENEZOLANA DE PUERICULTURA Y PEDIATRA
Comisin de Inmunizaciones 2002-2004

Presidenta: Olga Castillo de Febres Secretaria: Luigina Siciliano Sabatela Integrantes: Adelfa Betancourt de Manrique Amando Martn Pea Jacqueline De Izaguirre Juan Tercero Carrizo Ivelisse Natera La Comisin de Inmunizaciones de la Sociedad Venezolana de Puericultura y Pediatra cumpliendo con el objetivo de mantener la propuesta de un esquema de inmunizacin ideal para Venezuela adaptado a las necesidades epidemiolgicas del pas y considerando los cambios y/o avances que se generan mundialmente, sugiere el esquema de inmunizacin para el ao 2004. Para este esquema se deben cumplir las siguientes consideraciones: Todo paciente al cumplir 12 meses de edad debe tener la BCG, 3 dosis de antipolio y triple, esquema completo de anti-hepatitis B y el esquema bsico de anti-Haemophilus influenzae y de anti-Streptococcus pneumoniae conjugada. Conocer las diferentes formulaciones de las vacunas disponibles en el pas. Actualmente la disponibilidad de vacunas combinadas, incluso por el MSDS (la pentavalente DTP, Hib y VHB) obliga a tener presente algunas recomendaciones en lo referente al refuerzo de la vacuna anti-Hib y a la vacuna anti-Hepatitis B en el neonato . Insistir en la vacunacin contra la fiebre amarilla debido a la situacin endmica de nuestro pas. Permanecer alerta a las variaciones que pueden surgir en torno a la recomendacin de la vacuna contra la influenza (gripe) en nios sanos. La creacin de puestos centinelas de vigilancia epidemiolgica de Influenza a nivel nacional permitir conocer la situacin real en nuestro pas.
A continuacin se resume el esquema recomendado por la Sociedad Venezolana de Puericultura y Pediatra a travs de la Comisin de Inmunizaciones para el ao 2004.
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Addendum
Los pacientes que no hayan sido inmunizados a la edad recomendada, debern recibir el esquema en cualquier momento, respetando las indicaciones y contraindicaciones especficas para cada vacuna. (1) Tuberculosis La vacuna BCG debe aplicarse al recin nacido antes del egreso de la maternidad. Puede aplicarse BCG sin PPD previo, a todos los menores de 14 aos, que no tengan antecedente de vacuna, en ausencia de cicatriz de vacunacin y que no sea contacto conocido con caso de TBC. La aplicacin a mayores de 14 aos, debe hacerse exclusivamente por indicaciones mdicas y/o epidemilogicas especficas. (2) Polio No se recomienda la dosis de polio oral (VPO) en el neonato (sobre la base de que el ltimo caso de polio con virus salvaje en Venezuela ocurri en marzo 1989 y que desde 1994, el hemisferio occidental fue declarado libre de la circulacin del virus salvaje de la polio). Dada la disponibilidad en el pas de vacuna de polio inactivada (VPI) combinada con otros antgenos y su alto margen de seguridad, puede ser utilizada como alternativa (*) a la VPO. Segn pautas de la OMS/OPS/MSDS, para la erradicacin de la polio, es obligatorio la administracin de dosis adicionales de OPV, en las jornadas nacionales de vacunacin (independientemente del tipo de vacuna utilizada en el esquema bsico). **Aquellos nios que no reciban dosis adicionales despus del refuerzo de los 18 meses, se sugiere un refuerzo entre los 4 y 6 aos de edad. (3) Difteria, Ttanos, Pertusis Se puede aplicar en el esquema bsico tanto DTP como DTPa (Toxoide Diftrico, Toxoide Tetnico y Pertusis acelular). Como dosis de refuerzo debe aplicarse la DTP a clulas completas o DTP acelular como vacuna nica o combinada con otros antgenos hasta los 6 aos de edad. A partir de los 7 aos se debe utilizar la DT (Difteria y Ttanos peditrico) hasta los 10 aos de edad, posteriormente la dT (Difteria y Ttanos de adulto) sin han transcurrido al menos 5 aos de la ltima dosis de toxoide tetnico (TT). Los refuerzos posteriores se harn cada 10 aos con dT o TT Con la finalidad de eliminar el ttanos neonatal, se enfatiza, especficamente, la revacunacin con toxoide tetnico (en forma de vacuna doble dT o TT) a mujeres en edad frtil (12-44 aos). (4) Haemophilus influenzae tipo b Se recomienda dosis de refuerzo entre 12 y 15 meses de edad, hasta lograr una cobertura vacunal adecuada y permanente. Los pacientes entre 15 y 59 meses de edad, sin inmunizacin previa o con esquemas incompletos, deben recibir una sola dosis. No se recomienda el fraccionamiento de las dosis, hasta no existir mayores experiencias mundiales. Puede utilizarse la vacuna Hib combinada con otros antgenos. Aquellos pacientes inmunizados con una combinacin que incluya pertusis acelular, deben recibir obligatoriamente la dosis de refuerzo, debido a la posibilidad de interferencia inmunolgica. (5) Hepatitis B Los neonatos de madres con serologa para Hepatitis B positiva o desconocida deben recibir la primera dosis en las primeras 12 horas de vida, la segunda dosis se recomienda entre 1-2 meses de edad y la tercera no debe ser administrada antes de las 24 semanas 6 meses de edad. A estos nios se les debe realizar determinacin de Anti-HBs y AgsHB al completar el esquema bsico contra Hepatitis B (entre los 9 y 15 meses de edad). Los neonatos de madres con serologa negativa para Hepatitis B, pueden iniciar el esquema a los dos meses de edad. Para la dosis del recin nacido SOLO debe emplearse las vacunas monovalente, mientras que para completar la serie pueden utilizarse vacunas combinadas o monovalesntes. Se puede administrar 4 dosis cuando ha sido vacunado al nacer. En pacientes a 1 ao de edad no inmunizados previamente, si la vacuna que a utilizar es la combinacin hepatitis A-B, se deber seguir el esquema recomendado para hepatitis B (0, 1 y 6 meses), utilizndose la dosis peditrica
hasta los 18 aos de edad. De administrarse esta combinacin A-B en su formulacin para adultos, se puede recomendar la administracin de dos dosis. Para la evaluacin de cobertura y por polticas de salud, tanto nacionales como internacionales, se recomienda que el esquema completo sea administrado antes del ao de edad. (6) Sarampin, Rubola, Parotiditis La dosis inicial de vacuna combinada para Sarampin, Rubola y Parotiditis (SRP) debe administrarse entre los 12 y 15 meses. Se recomienda revacunacin entre 4 y 6 aos, pero puede ser administrada a cualquier otra edad; siempre y cuando hayan transcurrido 4 semanas de la primera dosis y ambas se indiquen despus de los 12 meses de edad. Segn pautas de la OMS/OPS/MSDS, para la erradicacin del sarampin, es obligatorio la administracin de dosis adicionales en las jornadas nacionales para la erradicacin de la enfermedad que ser realizan cada 3 a 4 aos. (7) Varicela Se recomienda dosis nica entre 12 y 15 meses de edad. A partir de 12 aos de edad se recomiendan dos dosis, con intervalo de 6 a 8 semanas. (8) Hepatitis A Debido a las caractersticas epidemiolgicas de nuestro pas (endemicidad intermedia y alta, con prevalencia en menores de 10 aos de 50%), se recomienda la administracin a la edad de 12 meses, de dos dosis con intervalo no menor de seis meses. La dosis peditrica est indicada para menores de 19 aos. En pacientes mayores de 15 aos, procedentes de zonas conocidas de endemicidad elevada, se recomienda la administracin, previa serologa negativa. (9) Streptococcus pneumoniae Instamos a seguir los datos del proyecto SIREVA (Sistema Regional de Vacunacin para Amrica Latina), segn los cuales los serotipos de Streptococcus pneumoniae aislados en los ltimos 12 meses en Venezuela, estn contenidos en la vacuna conjugada heptavalente (VCN) en un 62 a 75 %. En los pacientes entre 24 y 59 meses de edad, sin inmunizacin previa, debe considerarse la aplicacin de una dosis, dando prioridad a aquellos con riesgo moderado de infeccin (por ejemplo: asistencia a guardera). Nios con alto riesgo de enfermedad invasiva por neumococo se administrar en forma secuencial las vacunas heptavalente y 23-valente de forma complementaria. Si el nio ha recibido un esquema completo con la primera, antes de los dos aos de edad, debe recibir una dosis adicional de 23-valente a dicha edad, guardando un intervalo mnimo de 2 meses, de esta manera se aumenta la cobertura por serotipos. Si por el contrario ha recibido una vacuna 23-valente se deben administrar 2 dosis adicionales de heptavalente con un intervalo mnimo de 2 meses. No se debe administrar vacuna 23-valente en nios menores de dos aos de edad. (10) Fiebre amarilla La reactivacin en el pas, de focos geogrficos inactivos durante varios aos ratifica la necesidad de vacunar a partir de los 12 meses de edad, con un refuerzo cada 10 aos. En situacin de epidemia debe administrarse a partir de los 6 meses de edad. (11) Influenza En la actualidad no existen datos epidemiolgicos nacionales que justifiquen o no la administracin rutinaria en nios sanos. Sin embargo, la amenaza de una posible pandemia, a corto plazo, ha justificado que algunos pases con brotes anuales lo administren en forma rutinaria a nios sanos mayores de 6 meses. (Declaraciones del Advisory Committee on Immunization Practices en los Estados Unidos) Se mantiene su administracin rutinaria SOLO en nios con condiciones de alto riesgo, adultos mayores de 60 aos y al personal de salud.
____________________________________________________ SOCIEDAD VENEZOLANA DE PUERICULTURA Y PEDIATRA. COMISIN DE INMUNIZACIONES. 52
NDICE VOLUMEN 66
NDICE DE AUTORES
Acosta-B L . Ver Lugo-Z Z. N 1-14 Aguilera A, Cibella A, Guevara J, Rosario A. Quilotorax neonatal. A propsito de un caso. N 4-33 lvarez Camacho M, Mrquez Berros MT, Cceres B. Enfermedades virales: vigilancia epidemiolgica basada en sndromes en pediatra. N 2-28. Andrade-A RV, Rodrguez-A N, Suarez-S Z, Castro-R, MI, Crespo-H,B, Falcn-V S, Puertas-R,MJ, Ypez-P, AC. Proyecto de vida de los adolescentes de la U.E.Cardenal Marcelo Spinola. Barrio El Tostao. rea de influencia del ambulatorio urbano tipo II Simn Bolvar. Barquisimeto. Estado Lara. Mayo-Septiembre 2000. N 3-8. Arias F. Ver Curiel-P M. N 4-27 Aurenty L. Ver Valery F. N 1-21 Barbella S. Ver Romano Di Marco F. N 4-8 Bastidas Y. Ver Lugo-Z Z N 1-14 Bosque M, Montoya E, Solrzano Y, Cuervo C. Sndrome de Bardet-Biedl asociado a sndrome antifosfolipdico. N 3-54 Cceres B. Ver lvarez Camacho M. N 2-28. Callegari C. Ver Romano Di Marco F. N 4-8 Capriles A. Ver Rodrguez Bargiela MC. N2-59 Carrasquel B. Ver Lugo-Z Z N 1-14 Castro-R MI. Ver Andrade-A RV. N3-8 Centrito-CC. Que es sepsis en pediatra ?. N 4-16 Centrito C. Ver Curiel-P M. N 4-27 Cibella A. Ver Aguilera A. N4-33 Comit de Inmunizaciones SVPP. Esquema de inmunizacin en Pediatra. Recomendacin para Venezuela, Ao 2003. N3-58. Crespo-H B. Ver Andrade-A RV. N3-8 Cuervo C. Ver Bosque M. N 3-54 Curiel-P M, Morillo-B E, Centrito C, Guigan O, Arias F. Fasceitis Necrotizante y prpura fulminante por estreptococo del grupo asecundario a varicela en un caso peditrico. N 4-27 Curiel-P M, Morillo-B E, Zavahra M, Garrido E. Sepsis en pacientes peditricos en el Hospital Universitario de Caracas. N 2-18. Dini Golding, E. Semblanza de la Dra. Myriam Puig Abul. N 3-5
53
Drummond T. Ver Valery F. N 1-21 Falcn-V S. Ver Andrade-A RV. N3-8 Garca JF. Ver Valery F. N 1-21 Garrido E. Ver Curiel-P M. N 2-18. G de Blanco M. Ver Velsquez ME. N3-23 G de Valera L. Ver Velsquez ME. N3-2 Gudio M. Ver Navas L. N 1-33 Guevara J. Ver Aguilera A. N4-33 Guigan O. Ver Curiel-P M. N 4-27 Hammond Figueroa FG, Pia de Castro Y. Diagnstico y asesoramiento gentico en 246 nios con retardo mental en el centro de desarrollo Infantil N 15. Barquisimeto. 1996 2001. N 1 2 Hernndez G. Ver Maestre R. N 2-45 Jones G. Ver Orozco A N 2-67 Kolster C. Ver Romano Di Marco F. N 4-8 Landaeta Jimnez M, Macias Tomei C. Estado nutricional y crecimiento fsico en nios lactantes y preescolares del Estado Vargas. N 3-30. Len W. Ver Maestre R. N 2-45 Lpez C. Ver Orozco A N 2-67 Lugo-Z Z, Acosta-B L , Regalado M, Santos S, Pereira A, Snchez F, Bastidas Y, Carrasquel B. Tumores malignos rinosinusales en nios. Experiencia en 11 aos. N 1-14 Macias Tomei C. Ver Landaeta Jimnez M N 3-30 Maestre R, Urbano E, Len W, Hernndez G, Maestre R. Conocimientos, creencias y actitudes de las madres de la comunidad de Cambalache sobre la lactancia materna. Puerto Ordaz. Estado Bolvar. N 2 45 Maestre R. Ver Maestre R. N 2-45 Maestre R. Ver Urbano E. N3-43 Manzanero N. Ver Velsquez ME. N3-23 Mario Colorado Z. Tratamiento de la anemia por deficiencia de hierro empleando protena frrica en poblacin peditrica. N 4-2 Mrquez Berros MT. Ver lvarez Camacho M. N 2-28. Maulino N. Ver Velsquez ME. N3-23 Mndez-R LV, Orellana-H MC, Simoes F. Incidencia de infeccin urinaria en lactantes hospitalizados segn mtodo de recoleccin de la muestra para examen simple de orina. N2 2
Merino G. Ver Velsquez ME. N3-23 Montoya E. Ver Bosque M. N 3-54 Moreno C. Ver Urbano E. N3-43 Morillo-B E. Ver Curiel-P M. N 2-18. Morillo-BE. Ver Curiel-P M. N 4-27 Navas L, Vsquez A, Gudio M, Vsquez B. Distona de Segawa. A propsito de un caso. N 1-33 Nweihed L. Ver Valery F. N 1-21 Orellana-H MC. Ver Mndez-R LV. N2-2 Orozco A, Jones G, Pereira N, Rojas I, Lpez C. Sndrome de Sweet Idioptico. A propsito de un caso. N 2-67 Perdomo de Ponce D. Ver Rodrguez Bargiela MC. N2-59 Pereira A. Ver Lugo-Z Z N1 1-14 Pereira N. Ver Orozco A N 2-67 Prez M. Ver Velsquez ME. N3-23 Pia de Castro Y. Ver Hammond Figueroa FG . N 1 2 Puertas-R MJ. Ver Andrade-A RV. N3-8 Regalado M. Ver Lugo-Z Z. N 1-14 Revern A. Discurso pronunciado en el acto inaugural del XLIX Congreso nacional de Pediatra Dr. Juan Guido Tat Cumana. N 3 1 Rodrguez-A N. Ver Andrade-A RV. N3-8 Rodrguez Bargiela MC, Perdomo de Ponce D, Urdaneta R, Villarroel MA, Capriles A, Sanssone D. Consideraciones especiales en asma. N 2-59 Rojas I. Ver Orozco A N 2-67 Romano Di Marco F, Barbella S, Callegari C, Kolster C. Evaluacin nutricional del recin nacido a trmino: Aplicacin de una metodologa clnica para diferenciar desnutricin fetal y pequeo para la edad gestacional. N 4 8
Rosario A. Ver Aguilera A. N4-33 Salgado J. Ver Urbano E. N3-43 Snchez F. Ver Lugo-Z Z N 1-14 Sanssone D. Ver Rodrguez Bargiela MC. N2-59 Santos S . Ver Lugo-Z Z N 1-14 Siciliano Sabaleta L. Ver Valery F. N 1-21 Simoes F. Ver Mndez-R LV. N2-2 Solrzano Y. Ver Bosque M. N 3-54 Suarez-S Z. Ver Andrade-A RV. N3-8 Urbano E, Maestre R, Valery F, Salgado J, Veita J, Moreno C. Stroptococcus Pneumoniae. Serotipos, sensibilidad y resistencia a la Penicilina y Cefalosporinas de tercera generacin. Hospital Pediatrico Dr. Elas Toro. Caracas.Venezuela. Enero 1996-Marzo 2003. N 3 43 Urbano E. Ver Maestre R. N 2-45 Urdaneta R. Ver Rodrguez Bargiela MC. N2-59 Valery F, Siciliano Sabaleta L, Aurenty L, Garca JF, Nweihed L, Drummond T. Medidas de prevencin para el control de accidentes ocupacionales en trabajadores de la salud. N 1-21 Valery F. Ver Urbano E. N3-43 Vsquez A. Ver Navas L. N 1-33 Vsquez B. Ver Navas L. N 1-33 Veita J. Ver Urbano E. N3-43 Velsquez ME, Villalobos L, Manzanero N, G de Valera L, Maulino N, G de Blanco M, Merino G, Prez M. Obesidad en nios y adolescentes. Experiencia del servicio de endocrinologa peditrica del Hospital de Nios J.M. de los Rios. N 3 23 Villalobos L. Ver Velsquez ME. N3-23 Villarroel MA. Ver Rodrguez Bargiela MC. N2-59 Ypez-P AC. Ver Andrade-A RV. N3-8 Zavahra M. Ver Curiel-P M. N 2-18.
NDICE DE MATERIA
Acantosis Nigricans. Velsquez M. N3-23 Adolescentes. Andrade R. N 3 8 Aislamiento viral. lvarez Camacho M. N 2- 28 Anemia. Mario Colorado Z. N4-2 Asesoramiento gentico. Hammond Figueroa FG. N 1-2 Bolsa recolectora. Mndez L., N2-2 Consideraciones especiales en Asma. Mary Carmen Rodrguez Bargiela., N 2-59 Concentracin inhibitoria mnima . Urbano E. N3-43 Crecimiento fsico. Landaeta-Jimnez M. N3 30 Cultivos. Urbano E. N3-43 Dengue. lvarez Camacho M. N 2- 28 Desnutricin fetal. Romano Di Marco F. N4 8
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Diabetes tipo 2. Velsquez M. N3-23 Dificultad respiratoria. Aguilera A. N4 33 Discurso. XLIX Congreso Nacional de Pediatra Dr. Juan Guido Tat Cumana. Revern Quintana A. N 3-1 Distona de Segawa. Navas L. N1-33 Esquema de inmunizacin en pediatra. Recomendacin para Venezuela. Ao 2003. SEP. N 3-59 Estado nutricional. Landaeta-Jimnez M. N3 30 Estreptococo del grupo A. Curiel M. N4 27 Estreptococcus Neumoniae. Urbano E. N3-43 Evaluacin clnica del estado nutricional. Romano Di Marco F. N4 8 Exantema febril. lvarez Camacho M. N 2- 28
Fasceitis Necrotizante. Curiel M. N4 27 Hierro. Mario Colorado Z. N4-2 Hiperinsulinemia. Velsquez M. N3-23 Indicadores antropomtricos. Romano Di Marco F. N4 8 ndice de masa corporal. Velsquez M. N3-23 Infeccin respiratoria aguda. lvarez Camacho M. N 2- 28 Lactantes. Landaeta-Jimnez M. N3 30 Lactancia materna. Maestre R. N2 45 Meningitis asptica. lvarez Camacho M. N 2- 28 Mtodo Kirby-Bauer. Urbano E. N3-43 Neonato. Aguilera A. N4 33 Obesidad. Velsquez M. N3-23 Pequeo para la edad gestacional. Romano Di Marco F. N4 8 Peso alto al nacer. Velsquez M. N3-23 Preescolares. Landaeta-Jimnez M. N3 30 Primoinfeccin urinaria en lactantes. Mendez L., N2-2 Profilaxis. Valery F. N1-21 Protena frrica. Mario Colorado Z. N4-2 Proyecto de vida. Andrade R. N 3 8 Prpura fulminante. Curiel M. N4 27 Quilotrax. Aguilera A. N4 33 Resistencia bacteriana. Urbano E. N3-43 Retardo del crecimiento intrauterino. Romano Di Marco F. N4 8 Retardo mental. Hammond Figueroa FG. N 1-2 Semblanza Dra. Myriam Puig Abul. Dini Golding E. N3 5
Sepsis. Centrito C. N4-16 Sepsis. Curiel M. N2 18 Sepsis severa. Centrito C. N4-16 Sepsis severa. Curiel M. N2 18 Sndrome antifosfolipdico. Bosque M. N3-54 Sndrome de Bardet-Biedl. Bosque M. N3-54 Sndrome de respuesta inflamatoria sistmica. Curiel M. N2 18 Sndrome de respuesta inflamatoria sistmica (SIRS). Centrito C. N4-16 Shock sptico Centrito C. N4-16 Shock sptico. Curiel M. N2 18 Sonda vesical. Mendez L., N2-2 Trasplante renal. Bosque M.. N3-54 Trombosis venosa profunda. Bosque M. N3-54 Tumor de senos paranasales. Lugo Z. N 1-14 Tumor nasal. Lugo Z. N 1-14 Tumor rinosinusal. Lugo Z. N 1-14 Uroanlisis. Mendez L., N2-2 Urocultivo. Mendez L., N2-2 Varicela. Curiel M. N4 27 Vigilancia epidemiolgica por sndromes. lvarez Camacho M. N 2- 28 Virus de Hepatitis B. Valery F. N1-21 Virus de Hepatitis C. Valery F. N1-21 Virus de Inmunodeficiencia humana. Valery F. N1-21
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Sumario
Vol. 66 Suplemento 1, 2003 Mayo 2003
ASMA
EDITORIAL Doris Perdomo de Ponce. ...................................................................................................................................................S1 EPIDEMIOLOGA Y DEFINICIN Mara Auxiliadora Villarroel,Doris Perdomo de Ponce, Mary Carmen Rodrguez Bargiela, Rubn Urdaneta, Arnaldo Capriles, Domingo Sansone......................................................................................S3 INMUNOPATOLOGA Doris Perdomo de Ponce, Rubn Urdaneta, Arnaldo Capriles, Mary Carmen Rodrguez Bargiela, Mara Auxiliadora Villarroel, Domingo Sansone..............................................................................................S11 DIAGNSTICO Y CLASIFICACIN Rubn Urdaneta, Mary Carmen Rodrguez Bargiela, Doris Perdomo de Ponce, Mara Auxiliadora Villarroel, Domingo Sansone, Arnaldo Capriles................................................................................S19 TRATAMIENTO FARMACOLGICO Arnaldo Capriles, Rubn Urdaneta, Mary Carmen Rodrguez Bargiela, Doris Perdomo de Ponce, Mara Auxiliadora Villarroel, Domingo Sansone. ..................................................................S24 TRATAMIENTO DE LA CRISIS EN EL HOGAR Y EN EL HOSPITAL Mary Carmen Rodrguez Bargiela, Rubn Urdaneta, Doris Perdomo de Ponce, Mara Auxiliadora Villarroel, Domingo Sansone, Arnaldo Capriles. ..............................................................................S33 PREVENCIN Doris Perdomo de Ponce, Rubn Urdaneta, Mara Auxiliadora Villarroel, Mary Carmen Rodrguez Bargiela, Arnaldo Capriles, Domingo Sansone. .....................................................................S38 EDUCACIN Domingo Sansone, Doris Perdomo de Ponce, Rubn Urdaneta, Mara Auxiliadora Villarroel, Mary Carmen Rodrguez Bargiela, Arnaldo Capriles......................................................S43
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Sumario
Vol. 66 Suplemento 2, 2003
DIARREA
Agosto, 2003
EDITORIAL ......................................................................................................................
S1
HIDRATACIN EN DIARREA ...................................................................................... S2 Mara Rosario Rossell, Francisco Ciccone, Armando Arias, Lourdes Rodrguez, Carolina Bedoya, Esther Mara Surez, Elizabeth Sosa de Bermdez USO DE ANTIMICROBIANOS Y ANTIPARASITARIOS EN EL MANEJO DE LA DIARREA AGUDA .............................................................. S14 Juan Flix Garca, Aracelys Valera de Magdaleno, Dolores Prez de Cmara, Xiomara de Sierra, Evila Dvila, Mara Graciela Lpez, Emma Martnez, Carlos Torres PAUTAS PARA EL MANEJO NUTRICIONAL DE LA DIARREA AGUDA EN EL PACIENTE PEDITRICO................................................................................................ S20 Olga Figueroa de Quintero, Jess Rojas Quiroz, Isabel Cluett de Rodrguez, Ingrid Soto de Sanabria, Maritza Carreo, Beatriz Rosas, Montserrat Vicente de Villarroel, Carmen T. Correa TERAPIAS COADYUVANTES EN DIARREA AGUDA EN NIOS .......................... S26 Marbelia Martnez Delgado, Rafael J. Santiago P., Mara Medina, Coromoto Pacheco, Carmen Ruz, Magali Gonzlez, Rosa Lorenzo TRATAMIENTO DE LAS COMPLICACIONES DE LA DIARREA .......................... Ileana Rojas M., Calixto Daz, Marins Vancampenhoud, Jorge Bonini, Noem Camacho, Pablo Leisse, Marianella Herrera de Pags S32
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Sumario
Vol. 66 Suplemento 4, 2003 Octubre, 2003
PAUTAS DE MANEJO DE LA MENINGITIS BACTERIANA EN NIOS

EDITORIAL ...................................................................................................................... GENERALIDADES: INTRODUCCIN, DEFINICIN, ETIOLOGA, EPIDEMIOLOGA, FISIOPATOLOGA. ........................................................................ Carmen T. Correa, Angela Troncone, Lourdes Rodrguez, Maritza Carreo, Carolina Bedoya, Rafael Narvez, Jos Miguel Cegarra. DIAGNSTICO Y PREVENCIN .................................................................................... Olga Castillo de Febres, Mara Alejandra Rosas, Emma Martnez, Noem Camacho, Esther Mara Surez, Jess Rojas, Fabiola Gonzlez. TRATAMIENTO DE LA MENINGITIS BACTERIANA .................................................. Francisco Valery, Jess Veita, Juan Guido Tat, Pablo Leisse, Marianella Herrera de Pags, Rafael Santiago, Delie Lavado. TRATAMIENTO COADYUVANTE .................................................................................. Hunades Urbina, Antonio Gonzlez Mata, Calixto Daz, Francisco Ciccone, Rosa Lorenzo. COMPLICACIONES Y SECUELAS .................................................................................. Mara R. Rossell P., Ileana Rojas, Carmen Ruz, Jorge Bonini, Francisco Vargas, Monserrat Vicente de Villarroel, Magali Tabasca, Mara Angelina Lacruz, Jos Vicente Franco. S1
S2
S12
S28
S40
S46
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OBRAS DISPONIBLES EN LA BIBLIOTECA DE LA SOCIEDAD VENEZOLANA DE PUERICULTURA Y PEDIATRA
MANUAL PRCTICO DE NUTRICIN PARENTERAL EN PEDIATRA Autor: Dr. Wilson Daza Carreo. Ao: 2003 ISBN 958-91-8160-0. Es un manual pequeo y de fcil lectura. Proporciona una orientacin global y prctica al manejo de los pacientes que requieren una va de alimentacin diferente a la convencional. Incluye todos los aspectos relacionados con la especialidad: indicaciones, complicaciones, mtodos de preparacin de las mezclas de nutricin parenteral, seguimiento bioqumico y evaluacin nutricional del paciente peditrico con soporte nutricional parenteral.
EL PEDIATRA EFICIENTE Autor: Dr. Ernesto Plata Rueda (+) Ao: 2003 6. Edicin. ISBN 958-91-8165-1. Esta nueva edicin mantiene el estilo didctico de las anteriores. Es de facil comprensin y jerarquiza el concepto de atencin primaria y educacin continua en salud.
GUAS DE PEDIATRA PRCTICA BASADAS EN LA EVIDENCIA Autores: Drs. Santiago Ucrs Rodrguez, Alcides Caicedo y Gabriel Llano Garca. Ao: 2003. ISBN: 958-918167-8. Es un texto desarrollado por el Departamento de Pediatra de la Fundacin Sana Fe de Bogot, Colombia, para brindar un enfoque prctico de los motivos ms frecuentes de consulta en el servicio de urgencias y en el consultorio peditrico, as como en el manejo intrahospitalario de las enfermedades ms frecuentes. Ofrece recomendaciones basadas en la evidencia de acuerdo con los estndares de la medicina moderna y est desarrollado con un enfoque sencillo y didctico para el mdico que dispone de poco tiempo.
Estas obras pueden ser adquiridas en Editorial Mdica Panamericana o por los telfonos 0212-7936906/1666/5985/2857.
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JUNTAS DIRECTIVAS DE LAS FILIALES 2002-2004

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ALTERACIONES ENDOCRINAS EN NIOS Y ADOLESCENTES CON CNCER

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Figura 1: Distribucin de los Pacientes segn Diagnstico Oncolgico

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DISCUSIN En concordancia con otros estudios reportados en la

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DESARROLLO COGNOSCITIVO EN NIOS Y JVENES DEL ESTADO VARGAS

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DISFUNCIN DE LA ACIDIFICACIN TUBULAR RENAL EN LA CONSULTA DE NIOS SANOS

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