Força e Vontade: Aspectos Teórico-Metodológicos Do Risco em Epidemiologia e Prevenção Do HIV/AIDS

Revista de Sade Pblica - Strenght and will: theoretical and methodolog...
sues from the standpoint of risk in epidemiology and HIV/AIDS prevention
Revista de Sade Pblica

Print ISSN 0034-8910 Curriculum Lattes
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Rev. Sade Pblica vol.30 no.1 So Paulo Feb. 1996
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Fora e vontade: aspectos terico-metodolgicos do risco em epidemiologia e preveno do HIV/AIDS Strenght and will: theoretical and methodological issues from the standpoint of risk in epidemiology and HIV/AIDS prevention
Lus David Castiel Departamento de Epidemiologia e Mtodos Quantitativos em Sade. Escola Nacional de Sade Pblica. Fundao Oswaldo Cruz. Rio de Janeiro, RJ - Brasil
http://www.scielosp.org/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0034-89101996000100012 (1 de 17)06/10/2005 09:47:33 p.m.
Revista de Sade Pblica - Strenght and will: theoretical and methodolog...sues from the standpoint of risk in epidemiology and HIV/AIDS prevention
RESUMO Aborda-se, sob o ponto de vista do risco em epidemiologia, as propostas de educao em sade com vistas preveno do HIV/ AIDS. Levando em conta os resultados insatisfatrios dos programas de educao sanitria, baseados no conceito de risco visando ao controle da pandemia, discutem-se as possveis premissas subjacentes s referidas propostas. Nelas, se destaca a concepo de racionalidade do receptor de tais contedos educacionais. Assim, ficam consideradas as noes que envolvem o entendimento pblico dos conceitos epidemiolgicos. So discutidas limitaes do instrumental epidemiolgico para dar conta das dimenses interativas no adoecimento pela AIDS. Apresenta-se uma abordagem que procura levar em considerao tais aspectos. Sndrome de Imunodeficincia Adquirida, preveno & controle. Educao em sade. Risco. Conhecimentos, atitudes e prtica.
ABSTRACT Health education related to HIV/AIDS prevention is approached from the standpoint of risk in epidemiology. The shortcomings of the outcomes of health programs, in terms of controlling the spread of the disease led the author to consider the premisses that lie behind these programs. One of them is the idea of the rationality of the "receiver" of health information. Notions related to public understanding of concepts produced by epidemiology are considered. Some limitations of epidemiological methods regarding interactive relationships in processes of being affected by AIDS are discussed. A method that deals with interactional aspects is presented. Acquired immunodeficiency syndrome, prevention. Health education. Risk. Knowledge, attitudes, practice.
INTRODUO
Prope-se discutir criticamente, sob o ponto de vista do risco epidemiolgico, tpicos relacionados s polticas de preveno em sade, seus pressupostos e seus dilemas. Para isto, deve-se partir de um aspecto considerado essencial em qualquer poltica de sade bem sucedida dirigida AIDS, segundo respeitveis autoridades sanitrias no assunto. Se os requisitos fundamentais para o sucesso na preveno so: informao e educao; servios sociais e de sade; ambiente social adequado (Mann e col.23, 1993), desde logo fica claro que os dois ltimos itens oferecem mais dificuldades. O segundo tpico, especialmente, envolve alm da vontade poltica, os inevitveis problemas referentes a recursos financeiros, materiais, humanos e organizacionais. No terceiro, h que lidar com aspectos decorrentes do julgamento quanto a idia de "adequao" de um "ambiente social" (e como circunscrev-lo diante da enorme diversidade de fatores e determinantes que envolvem algo desta ordem). Portanto, no parece haver maiores discordncias em relao ao fato das medidas dirigidas informao e educao em sade serem vistas como mais factveis, acessveis e econmicas e, por conseguinte, as mais empregadas para lidar com a preveno do HIV. A epidemiologia tem contribudo, entre outros aspectos, atravs de suas elaboraes acerca da idia de "risco", construda a partir das caractersticas de transmissibilidade e respectivas vias de entrada do agente etiolgico considerado como responsvel pela sndrome. Nesta tica, conforme os padres de exposio, as probabilidades de ser infectado pelo HIV acompanhariam determinados comportamentos ou exposies a situaes encaradas como de "risco", que poderiam ser devidamente mensuradas. Assim, dentro de uma viso racionalizadora, seria possvel: 1) prover mecanismo dirigido vigilncia populacional e proporcionar servios para averigar se as medidas de preveno esto sendo efetivas ou no; 2) dimensionar os nveis de assistncia e planejar demandas futuras em termos de assistncia e alocao de recursos requeridos por indivduos e comunidades sob diferentes graus de "riscos". Alm disto, o risco epidemiolgico permitiria ampliar o entendimento pblico a respeito da preveno da epidemia (Frankenberg13, 1994). Um dos formatos assumidos pelas campanhas de educao em sade em diferentes contextos foi o de enfatizar a letalidade da doena. Isto deveria servir como apelo suficiente para estimular as pessoas a evitarem comportamentos de risco: a)reduzir a quantidade de parceiros e b) evitar relaes sexuais anais, tanto insertivas como receptivas. Alm disto, destacavam a intensidade dos abalos emocionais e sofrimento pessoal que atingiam aos infectados (Danziger11, 1994). Porm, aps uma dcada de experincia, percebe-se que os resultados esperados a partir da educao em sade por si situaram-se aqum da efetividade almejada. Muitas investigaes indicaram redues significativas no nmero de parceiros entre homens que fazem sexo entre si. Isto teria diminudo a probabilidade de infeco ao nvel agregado. Mas, o uso consistente de preservativos, mais efetivo na preveno, no parece ter tido a mesma adeso. Mesmo que a maioria dos estudos mostre mudanas importantes no sentido de prticas de sexo seguro em nvel agregado, h indicaes, em termos individuais, de que muitos homens permanecem adotando comportamentos sexuais de risco (Hospers e Kok18, 1995). Em relao ao importante grupo etrio constitudo pelos jovens e adolescentes, observou-se
que a capacidade das campanhas de preveno contra a AIDS em proporcionarem atitudes preventivas de longo prazo parece ser mais exceo de que regra (Weisse e col.37, 1995). Em suma, atualmente, experts no assunto se manifestam dizendo: "O fato da informao no ser capaz de provocar mudanas comportamentais de forma confivel, regular e previsvel foi documentado inmeras vezes em vrias culturas e contextos, ressaltando a necessidade de uma abordagem abrangente preveno, combinando os trs elementos essenciais ao seu sucesso" (Mann e col.23, 1993)." Deste modo, tem-se a impresso que informao e educao s podem ser efetivas caso acopladas s duas outras mencionadas rubricas. Em contextos com servios sociais e de sade precrios e ambiente social "inadequado", como costuma ocorrer nas formaes ditas perifricas, as perspectivas, a partir desta tica, tornam-se pouco promissoras. Mesmo assim, nos pases ditos centrais, h fortes indcios de, a esta altura, a populao j ter sido exposta informao sobre os riscos a respeito da transmisso de HIV/AIDS a ponto de dispor de conhecimentos suficientes para orientar sua conduta sexual. Contudo, mais da metade dos norte-americanos pesquisados em surveys relataram no tomar nenhuma precauo quanto s possibilidades de se infectar (Guttmacher16, 1994). No Brasil, apesar da relativa insuficincia de investigaes a este respeito, dados de estudos (ainda preliminares) apontam nesta mesma direo (Parker29, 1994). Ou seja, as mensagens preventivas no se mostram alvissareiras quanto ao efetivo controle da epidemia. Isto ocorre de tal forma que vo se tornando cada vez mais freqentes indagaes que conduzem expectativa de se "obter um melhor entendimento sobre o comportamento humano e como mud-lo, antes que populaes inteiras de homens e mulheres relativamente jovens sucumbam diante da AIDS" (Editorial10, 1994). Nesta mesma perspectiva, guardadas as diferenas, tem sido noticiada na imprensa leiga uma elevao generalizada da incidncia de tabagismo nas populaes americanas mais jovens. Desta forma, grupos e instituies antitabagistas cogitam em adotar estratgias mais agressivas no combate ao hbito de fumar. Isto j perceptvel na mudana de retrica: fala-se agora em uma epidemia de tabagismo e se sugere que os maos de cigarro apresentem a frase "o hbito de fumar letal" (Veja9, 1994). Ser que esta uma estratgia efetiva?
"RECADA" DIANTE DAS "TENTAES"...

A literatura especializada vem assinalando que os eventuais sucessos em termos de mudanas comportamentais podem no se manter ao longo do tempo. A este respeito, importante se deter na idia de "recada" (relapse) a prticas sexuais no seguras (Hart e col.17, 1992). Consiste em um termo originalmente usado em estudos de seguimento para descrever a conduta de homens que haviam inicialmente adotado comportamentos sexuais seguros, mas
que tiveram, posteriormente, pelo menos, um episdio desprotegido. importante mencionar no se tratar de uma expresso veiculada pelos participantes dos estudos. Em primeiro lugar, h crticas metodolgicas aos estudos de "recada". Por exemplo: como dimensionar o comportamento das perdas nos estudos de follow-up, os possveis vieses de seleo (ingresso maior de indivduos dispostos a manter prticas seguras nos estudos). Alm disto, as pesquisas no conseguiram discriminar (no bom sentido), mediante variveis epidemiolgicas psicossociais ou comportamentais, as diferenas entre os "recados" e aqueles que nunca adotaram prticas seguras ("cados"?). Uma possvel razo para isto: o emprego do perodo de 30 dias anteriores como intervalo de referncia aos episdios sexuais. Em segundo lugar, preciso discutir a noo de "segurana" na prtica sexual. H uma definio tcita, do ponto de vista preventivo, que qualquer ato penetrativo deva ser protegido, a despeito das circunstncias. No entanto, preciso levar em conta relaes monogmicas estveis entre parceiros HIV negativos. Neste caso, o uso de camisinha no prejudicaria a segurana da prtica de sexual, caso no fosse utilizada. Porm, difcil determinar a freqncia desta situao (Hart e col.17, 1992). Tambm podem ser feitas crticas conceituais idia de "recada". Esta , primordialmente, uma designao biomdica para enfermidades que apresentam em seu curso perodos de remisso e de recrudescimento, aonde os sinais e sintomas retornam, aps aparente resoluo ou controle. usada, tambm em casos de adio a psicofrmacos. Assim, preciso considerar a possibilidade do comportamento sexual de risco ser visto como um mau comportamento, uma prtica viciada que deva ser enfrentada com preceitos de autodisciplina, fora de vontade (Hart e col.17, 1992).
MODELOS COMPORTAMENTAIS E PREVENO EM SADE

Alguns modelos comportamentais vm sendo utilizados para explicar a no-aderncia a recomendaes de sade. Um deles o "Modelo das Crenas em Sade" (MCS) (Health Belief Model). Em sntese, seus elementos so: a)suscetibilidade percebida (percepes de ameaas sade); b)severidade percebida (avaliaes pessoais da gravidade de tais ameaas); c)benefcios percebidos (avaliaes pessoais quanto factibilidade e efetividade das recomendaes para lidar com a ameaa);d)barreiras percebidas (avaliaes pessoais dos obstculos relativos s aes de sade). O MCS postula que os indivduos adotaro medidas preventivas conforme as percepes de severidade e suscetibilidade se os benefcios do novo comportamento superar as barreiras (Janz e Becker19, 1984). Outra proposta constituda pelo "Modelo da Auto-eficcia", originrio da Teoria da Aprendizagem Social. Isto , as expectativas de eficcia so os maiores determinantes quanto: a)ao incio da mudana de comportamentos; b)ao dimensionamento dos esforos a serem dispendidos; c) durao de tais esforos diante dos obstculos (Bandura1, 1977). H tentativas de agregar ambos modelos para dar suporte explicativo aos padres de uso/no uso
de preservativos (inclusive sob o efeito de psicofrmacos) (Mahoney e col.22, 1995). Estudos mostram que, apesar de altos nveis de suscetibilidade percebida ao HIV/AIDS e outras doenas sexualmente transmissveis, comportamentos de risco (mltiplos parceiros e embriaguez durante relaes sexuais) so mais relevantes para distinguir usurios espordicos de no-usurios e de usurios consistentes de preservativos. Mas, mais importante que isto, a constatao das medidas empregadas (e, implicitamente, os conceitos) no serem capazes de distinguir satisfatoriamente usurios consistentes de no-usurios e a assuno que "outras variveis devem ser examinadas para melhor compreenso destas diferenas" (Mahoney e col.22, 1995). Fica a impresso que estas abordagens provavelmente atingem dimenses parciais, epifenomnicas, de um fenmeno principal de outra natureza, mais complexo - relativo aos determinantes do comportamento humano. Incontrolavelmente, algo "escapa". Mas, no se trata de estudar outras variveis e/ou combin-las de outras formas. Est em questo a idia de sexualidade humana assumida por estas propostas de conhecimento. E, sabemos, este terreno controverso e eivado de preconceitos. Modelos explicativos desta ordem tm pouco a acrescentar ao entendimento da sexualidade humana se a construo da homossexualidade masculina for marcada por categorias de anlise baseadas em "perverso", enfermidade, debilidade de carter, aberrao, concupiscncia etc. E, portanto, tero poucas possibilidades de sucesso em intervenes com vistas preveno do HIV/AIDS. E isto vale, tambm, mutatis mutandis, para os usurios de drogas injetveis. A, tambm, a idia de preveno primria se ancora no individualismo e culpabilizao da vtima, colocando uma fronteira moral entre usurios e abstmios, e destacando a necessidade dos indivduos resistirem a "influncias negativas" de seus grupos de referncia (Cohen6, 1993). Tal culpabilizao tende a incluir "grupos culturais" (de "risco") considerados "desviantes" das normas vigentes em nossas formaes sociais (Schiller e col.33, 1994). Tal crtica, no entanto, no se constitui em novidade. Neste sentido, houve substituies aparentemente, digamos assim, "politicamente corretas" - representadas pelas categorias como as de situao/ comportamento de risco (Camargo-Jr.4, 1994). Mas, discutvel se isto implica alteraes significativas nas representaes acerca desses grupos sociais.
O ENTENDIMENTO PBLICO DE CONTEDOS CIENTFICOS

Por outro lado, do ponto de vista analtico, preciso levar em conta os papis da retrica e seus modelos de "entendimento pblico" empregados nos processos de educao em sade. Isto , como costuma ser visto o "receptor"da informao cientfica. Em geral, o padro predominante no contexto mdico-epidemiolgico se baseia no modelo "deficitrio". Ou seja, o pblico encarado como passivo, e, portanto, os contedos a serem veiculados requerem uma retrica que atue para acomodar fatos e mtodos cientficos s deficientes experincias e
capacidades cognitivas do pblico. Assim, conforme a ideologia dominante das cincias em geral e das biocincias, em particular, a comunicao basicamente de carter cognitivo/ racional (Gross15, 1994). No caso especfico da epidemiologia, clara sua adeso uma teoria da escolha racional. Ou seja, no caso das pessoas se depararem com distintas possibilidades de ao, supostamente devero selecionar aquela que, conforme suas crenas, as conduzam ao melhor resultado global. Portanto, a escolha racional instrumental, orientada pelo resultado da ao (Elster12, 1994). O que importa reter aqui o fato desta teoria ter o intuito de explicar a conduta humana. Seria presumvel que, em geral, indivduos e grupos devessem basear-se nesta lgica para ampliarem sua sobrevivncia, ao minimizarem os riscos impostos por uma mortalidade precoce. Isto reforado pelo fato do adoecimento ou da mera suspeita que o indivduo pertena a algum "grupo de risco" se tornar motivo para sua discriminao. Portanto, a afirmao de sua "condio saudvel" implica expresso positivada de sua identidade. Deste ngulo, como indica, de modo crtico, Crawford8 (1994): "O corpo saudvel deve pertencer a um proprietrio que o merea" (!). O doente consiste, assim, em algum que no administrou adequadamente (e aquele sob "maior risco" seria quem no o est administrando) os riscos existentes. O conhecimento, ou melhor, a conscincia do risco vista como elemento crucial em qualquer poltica dirigida AIDS. Pois, vale repetir, em tese: uma vez conhecendo as formas de transmisso do HIV, trata-se de uma questo de controle racional evitar ser atingido pelo vrus. A adeso ou no a este iderio serve, alm do mais, para distinguir indivduos considerados responsveis dos no-responsveis (Crawford8, 1994).
INFORMAO EM SADE E MUDANAS DE COMPORTAMENTO: "EDUCAO" DAS FORMAS DE PRAZER?

Pois bem, apesar de tudo, torna-se inevitvel indagar por que pessoas possuidoras de conhecimentos elaborados acerca dos riscos fatais ao adotarem determinados comportamentos/prticas, mesmo assim o fazem? Em outras palavras, porque tais conhecimentos no so suficientes para proporcionar a fora necessria para as pessoas controlarem racionalmente suas arriscadas vontades? Ser que estamos lidando com indivduos portadores de "fraqueza de vontade"? Parece faltar alguma reflexo acerca dos pressupostos envolvidos na idia de "racionalidade" do receptor dessas informaes com vistas a um processo dito educacional que busque alteraes comportamentais. Ou seja, a discusso acerca da pertinncia da concepo de indivduo "racional", isto , aquele que se pauta nas leis da lgica formal e, portanto, no contraria (abusivamente, pelo menos...) a teoria das probabilidades nem os cnones fundamentais da estatstica (Levy20, 1993).
Uma tentativa de configurar o modo como a antropologia mdica assume a "posio do homem racional" implica pressupostos similares sobre a "natureza humana" (Young39, 1981). Trs deles so perfeitamente vlidos tambm para a epidemiologia moderna, onde: 1) O conhecimento internamente consistente de acordo com modalidades de lgica conjuntista. 2) O humano , em essncia, um ser movido pelo raciocnio - processo consciente que organiza o conhecimento para prover informaes e orientar a ao. 3) O humano se comporta de maneira pragmtica, baseado em modelos causais atravs dos quais procura predizer e controlar as ocorrncias que lhe podem suceder. Na verdade, apesar dos seus esforos, as pessoas, em geral, no costumam levar em conta predominantemente a "racionalidade" para orientar suas aes. mais plausvel conceber uma irracionalidade estrutural no humano, de tal modo que seu modus operandi parece ser orientado mais por idias e afetos vinculados a determinados padres pr-definidos e, por vezes, estereotipados. Alis, compreensvel perceber que mais "lgico" lanar mo de modelos esquemticos familiares no processo de raciocinar (mediante imagens, analogias conhecidas), do que dispor-se a freqentes avaliaes elaboradas e trabalhosas envolvendo novos elementos. Mais, ainda: preciso cogitar na intuio de tanto o adoecer como a exposio a determinados riscos se constiturem em modos possveis de permanecer vivo e, por extenso, de levar a vida (Vaz36, 1994). No caso especfico das formas de prazer sexual, preciso indagar-se a respeito das "razes" responsveis pelas escolhas feitas. No se trata de uma questo de escolha racional. As pessoas estabelecem tais formas por fatores intangveis, mescla complexa de elementos ditos biopsico- sociais (ou relativos a corpo/mente/sociedade). Mas, que, no obstante, faz com que algumas pessoas tenham grandes dificuldades em substituir determinadas prticas por outrasI. Isto se torna mais candente se for levado em conta as caractersticas contraditrias das sociedades ocidentais nas quais, simultaneamente, h estmulos para as pessoas consumirem mltiplas ofertas prazerosas e alerta para os riscos e malefcios destas opes. Exemplos no faltam (fora da esfera sexual, so evidentes as duplas mensagens relativas aos usos de tabaco, lcool e na gastronomia). Neste ponto, cabe citar Elster12 (1994) sobre os intentos de orientar racionalmente o comportamento humano e os efeitos dos desejos/emoes em relao a estas propostas: "As boas intenes perdem o poder de motivar medida que a tentao se aproxima. A esperana reside em aprender com a experincia. Ser irracional e sab-lo um grande progresso em relao a ser ingnuo e impensadamente irracional. Ao lidar racionalmente com minha conhecida propenso a comportar-me irracionalmente posso fazer melhor por mim mesmo do que como vtima passiva dessa propenso. As tcnicas para lidar com isso, entretanto, no so gratuitas, e s vezes o remdio pior que a doena" 12.
Se o elemento reforador da conduta no sentido de levar em conta ameaas de danos integridade ou vida no fosse probabilstico, mas, sim, determinstico, isto : certo, imediato e muito freqente, sua eficcia talvez fosse outra. Mas, a epidemiologia, por enquanto, no dispe de outra proposta metodolgica que supere consistentemente ao modelo de risco. Talvez com o avano das tcnicas e o reconhecimento da gentica possvel surgir alteraes neste quadro. Mas, sero suficientes para alterar o que O'Neill27 (1994) chama de "ignorncia carnal socialmente estruturada"? Ou seja, os fatores responsveis pelo fato de determinados indivduos adotarem condutas necessriasII , intencionais e dificilmente controlveis. importante pensar a sexualidade como uma dimenso particular da noo de si-mesmoIII, de auto-identidade, local virtual de convergncia de aspectos biolgicos, simblicos (narrativometafricos) e socioculturais (relativos a normas e valores de determinado contexto e perodo). De todo o modo, preciso rever as disciplinas cientficas em sua proposta racional de produzir dados racionais dirigidos a platias supostamente racionais, mas, que, em seus cotidianos e nas suas intimidades, se movem por outras vias... H uma limitao crucial de reflexo quanto ao sentido do humano na cultura cientfica, que se dirige preferencialmente a um conhecimento quantitativo parcial e fragmentador em busca de previsibilidade e controle. Como diz Morin26 (1991), ao criticar a figura do "perito", que deve firmar o diagnstico pertinente a partir de seu saber, predominantemente calculador e especializado: "(...) Tudo o que escapa razo calculadora ao entendimento do perito, cuja insensatez principal a de no poder conhecer a insensatez humana. O que prprio do saber do perito , no s desconhecer o que escapa ao clculo, mas, tambm ignorar as interaes entre os campos parcelares do conhecimento imprevisto, visto que sua experincia est voltada para resolver os problemas que se levantam em termos j conhecidos. Infelizmente para ele, e sobretudo para ns, devemos, em cada momento importante de enfrentar a paixo e a hybris, ser confrontados com a irrupo do novo e devemos cada vez mais situar todo o problema parcial no conjunto de que depende (...)". Do ponto de vista da AIDS, os "peritos" encarregados de propor estratgias de preveno no costumam levar em conta que a percepo do risco e os aspectos decorrentes disto esto fortemente ligados a representaes tanto pessoais como sociais, no interior de significados construdos culturalmente (Parker29, 1994). Portanto, importante estudar etnograficamente as formas como nossa desinformao e preconceitos so socialmente estruturadas (O'Neill27, 1994). Aqui, analisa-se a epidemiologia como uma especializao caudatria da lgica da identidade, em busca de explicaes acerca dos processos de adoecer nos coletivos humanos. Mas que, cada vez mais, v-se na contingncia de justificar a eficcia social de seu empreendimento.
A EPIDEMIOLOGIA, A DIMENSO SOCIOCULTURAL E O INDIVDUO

O papel da configurao sociocultural pode ser de difcil dimensionamento no processo de extrapolao dos achados de um estudo epidemiolgico sobre fatores de risco. Por exemplo, a abordagem dos graves problemas como aqueles que envolvem a possvel conexo entre uso de psicofrmacos, maior disponibilidade a relaes sexuais e, uma vez estas ocorrendo, a noutilizao de prticas sexuais seguras. Por exemplo, estudos tm mostrado que usurios de "maconha" ou, ento de mais de trs substncias diferentes tm maior probabilidade de adotar comportamentos sexuais de risco. Mas, h, tambm, investigaes que no identificam tal conexo (Hospers e Kok18, 1995). Segundo alguns pesquisadores, o comportamento de usurios de drogas no pode ser explicado apenas pelo conhecimento da farmacologia das substncias empregadas ou da suposta "desinibio" provocada por tais drogas. Temos a uma complexa resultante da interao de: farmacocintica, caractersticas psicolgicas pessoais, expectativas comportamentais compartilhadas no dia-a-dia, situao socioeconmica e contexto cultural (Rhodes e Stimson31, 1994). Neste caso, a pesquisa epidemiolgica produziu indicadores de comportamento sexual de risco em usurios de drogas, mas parece limitada para explicar a dinmica desta relao. "A inadequao da pesquisa epidemiolgica convencional para gerar dados sobre a interao entre expectativas individuais, comportamento individual de risco e relaes sociais, demanda uma reorientao da prtica epidemiolgica atual rumo a uma epidemiologia social do uso de drogas e do comportamento sexual de risco como parte de um paradigma de pesquisa social designado para investigar as relaes sociais e o contexto social do uso, conhecimento, percepes e comportamentos relativos a droga" (Rhodes e Stimson31, 1994). Cabe indagar acerca da capacidade da epidemiologia em fazer suas afirmaes de risco diante do problema das interaes entre representaes coletivas e individuais relativas a questes cruciais que envolvem o adoecer e o morrer. preciso salientar no se tratar to somente de apurar mtodos para lidar com o fenmeno de interao na pesquisa epidemiolgicaIV. Mas, sim, transformar pressupostos da prpria pesquisa populacional em sade. Nestas circunstncias, a abordagem epidemiolgica deve mudar sua nfase em indivduos (ou outras unidades atomizadas) rumo a "unidades globais", fruto de interaes das partes, analiticamente conceptualizadas, no caso de uso de drogas e HIV/AIDS, atravs do entendimento das redes sociais e das "subculturas" (Rhodes e Stimson31, 1994), onde estas se localizam com suas respectivas percepes e representaes, tanto sociais como individuais. Em outras palavras, importante levar em considerao a estrutura contextual na qual as malhas de interao corpo/mente/sociedade se instituem e so institudas. No caso do hbito de fumar, por exemplo, a nfase preventivista colocada no comportamento tabagista do indivduo - no plo do consumo - ao invs de dirigir-se, tambm, s formas organizadas de produo e promoo do tabagismo (Wing38, 1994). Em relao ao HIV/AIDS, pesquisas antropolgicas vm discutindo a efetividade dos seus
programas de educao dirigidos ao nvel da responsabilidade pessoal quanto a condutas que levassem reduo do risco. Mais especificamente, procuram avaliar motivos porque muitas pessoas tendem a no se perceberem como sujeitas ameaa de infeco pelo HIV (Lupton e col.21, 1995). Tais programas, em geral, deixam de lado aspectos ligados dimenso interativa do risco, ou seja, o fato das relaes com os "outros" e seus aspectos sociais e simblicos deverem, tambm, ser levados em considerao. Neste sentido, a sugesto ao uso de preservativos pode insinuar significados de promiscuidade, degenerao moral, contaminao (da serem, usados, tambm, com vistas proteo contra doenas venreas) - incompatveis com relaes sexuais baseadas na confiana no parceiro. Isto tender a ser visto como srio empecilho possvel proposta de intimidade veiculada por relaes sexuais (Sibthorpe34, 1992). Uma pesquisa qualitativa realizada na Austrlia sobre o emprego de preservativos por parceiros heterossexuais mostrou que a natureza interpessoal das relaes sexuais influencia seu respectivo uso/no-uso. Tal investigao sugere a existncia de dois nveis de dilogos sobre a "camisinha": 1) interpessoal - diz respeito s "negociaes" nos encontros sexuais; 2) discursivos - relacionados a um esquema de referncia mediante o qual as pessoas avaliam e procuram compreender suas experincias sexuais. Tais dilogos modelam as mediaes que determinam o uso/no-uso de preservativos. Mas, em sntese, a sexualidade est intimamente ligada s construes de gnero - no interior de um processo de constituio de uma noo de si-mesmo, quanto ao que seja "comportamento sexual 'apropriado'" que definem a escolha de usar ou no preservativos (Browne e Minichiello3, 1994). Em relao ao contexto dos homens que fazem sexo entre si, tanto Costa7 (1994) como Parker28 (1994) assinalam o papel capital dos significados quanto "identidade homoertica" para a participao efetiva em propostas preventivas compartilhadas para reduzir o risco de infeco e transmisso do HIV. Outro estudo antropolgico foi realizado com 16 mulheres atendidas pelo Centro de Referncia da Prefeitura na cidade porturia de Santos (So Paulo), reconhecida por constituir-se em local de grave incidncia de HIV/AIDS. Seus parceiros tinham histria de uso de drogas. Mesmo sabendo dos riscos que corriam, essas mulheres mantinham relaes sexuais desprotegidas. Atriburam fatalidade o fato de terem se tornado soropositivas e no responsabilizaram seus parceiros. Seus "comportamentos de risco" eram justificados pela manuteno da relao amorosa (Martin24, 1995). "(...) a interao que conta, e uma epidemiologia na qual etiologias so vistas como causas mecnicas e indivduos como conglomerados de fatores de risco estatisticamente correlacionados leva, ela prpria, frustrao dos profissionais envolvidos na promoo de sade e tentao de culpar as vtimas por recusarem a escolher estilos de vida 'corretos'. somente encarando o comportamento tanto de pacientes em potencial e possveis curadores em seus contextos culturais compartilhados, mas, sempre fluidos, que as relaes entre desejos, identidades e as implicaes das mudanas para cada um podem ser vistas de forma
a tornarem possveis as escolhas reais" (Frankenberg13, 1994).
AS REDES SOCIOHISTRICAS
Levando em conta a importncia das dimenses interpessoais, um recente desenvolvimento em tcnicas de investigao no campo epidemiolgico prope-se a abordar nveis de anlise para alm de unidades individualizadas. As denominadas abordagens sociohistricas de redes vm estudando, justamente, a epidemia de HIV/AIDS. Assim, as probabilidades: a) de estar infectado pelo HIV; b) de assumir comportamentos de risco; c) de tais comportamentos de risco levarem infeco (e, tambm as abordagens de preveno ao HIV) podem ser encaradas como dependentes de estruturas e processos histricos e sociais referidos a escalas mais amplas de observao (como j mencionado). Tais fatores exercem efeitos sobre a epidemia mediante suas influncias sobre as formas de interao pessoal, tanto em termos sexuais como nas prticas de compartilhamento de seringas (Friedman e col.14, 1994). Portanto, elementos pertencentes a outras escalas de organizao afetam as redes sociais, e, por sua vez, tambm, interferem nas redes de risco onde circulam os agentes patognicos de diversas doenas sexualmente transmissveis. Redes sociais seriam relaes que influenciam idias, normas e condutas. Redes de risco consistiriam em comportamentos e materiais de transferncia (seringas compartilhadas descuidadamente, por exemplo) passveis de transmitir o HIV. Como seria presumvel, ambas podem apresentar reas de superposio. As informaes para configurar as redes podem ser obtidas atravs de questionrios pessoais que indagam sobre dados sociodemogrficos e biogrficos, comportamentos sexuais e uso de drogas, histria clnica, crenas em relao sade, papis sociais na cultura da droga, normas de convvio entre pares. As redes so montadas pela indicao de parceiros e companheiros (at 10 pessoas, com as quais mantiveram contatos no casuais e/ou comportamentos de risco, nos ltimos 30 dias), alm de outras informaes sobre seus comportamentos de risco, tanto isolada como conjuntamente. Os indivduos so considerados "vinculados" caso um ou ambos tenha referido injeo conjunta de drogas, relaes sexuais entre si, ou outra interao no casual. Tais vinculaes so validadas por contatos pessoais com entrevistadores, por observao etnogrfica, pelo pareamento de caractersticas identificadas. Mesmo assim, h limitaes nos dados, em funo de sub-registro, da impossibilidade de se obter amostras aleatrias dessas populaes, das restries oriundas das tcnicas analticas, das modificaes das redes diante da "antiguidade" da epidemia (15 anos em Nova York), alm de inviabilizar a delimitao do sentido da infeco. De qualquer forma, temos indivduos, com determinados padres de exposio infeco, de acordo com seus comportamentos de risco (um nvel de anlise) que so agrupados conforme as redes interativas que estabelecem (outro nvel). Estes procedimentos vm revelando novas dimenses no estudo e na preveno da epidemia (Friedman e col.14, 1994).
A pesquisa populacional em sade vm se desenvolvendo no sentido de incorporar tcnicas sofisticadas de modelagem com abordagens qualitativas. Esto se tornando mais freqentes estratgias investigativas hbridas constitudas por desenhos qualitativos aninhados no interior do aparato metodolgico quantitativoV. Por exemplo, em uma proposta de estudo experimental de eficcia de uma vacina contra HIV/AIDS, inclui-se uma abordagem sociocomportamental qualitativa, mediante histria de vida e grupos focais (Carvalheiro e col.5, 1994).
EPIDEMIOLOGIA, ADOECIMENTO E TICA

Apesar da pretenso de alguns epidemiologistas no sentido de sua disciplina ter a "dureza" (hardness) das chamadas cincias naturais, difcil negar as marcadas caractersticas terico-metodolgicas de cincias ditas "sociais" apresentadas pela epidemiologia . Segundo Elster12 (1994), o propsito de qualquer explicao causal no campo das cincias sociais deve, pelo menos, sugerir mecanismos (sem relao com a tica mecanicista geral relativa idia de funcionamento social) que constituem possveis padres causais. Assim sendo, transitar de tais mecanismos para uma teoria unificada implica a necessidade de delimitar previamente as condies de entrada em ao de mecanismos especficos. No presente "estado da arte", h dvidas quanto ao alcance das propostas destes domnios cientficos em produzirem leis gerais sobre o comportamento humano (Elster12, 1994), e suas relaes com os modos de adoecer. Mesmo que tenhamos mapeado o genoma humano, as interaes gens/ambiente/psiquismo/cultura no parecem passveis de serem decifradas to cedo. O surgimento da AIDS ampliou as preocupaes e ansiedades quanto idia de racionalidade, s fronteiras entre os corpos, contaminao dos humores e noo de (in) competncia imunolgica (Lupton e col.21, 1995). De acordo com o poeta e pensador mexicano, (no apenas no caso especfico da AIDS, pois se aplica a outras molstias), no bastam avanos teraputicos ou profilticos para venc-la(s). Mas, sim, "um ideal de vida fundado na liberdade e na entrega" (Paz30, 1994). No caso da AIDS, perceptvel o fato de precisarmos de uma tica ertica. Mais do que isto, em relao ao viver (e adoecer), so essenciais propostas ticas realistas no interior dos empreendimentos ditos cientficos, onde a experincia humana, por no se adequar aos preceitos definidores de um objeto cientfico, no seja considerada irrelevante. Enfim, cada vez mais difcil deixar de admitir as limitaes geradas por esta premissa tanto nos atuais modos de adoecer como nas proposies de estud-los, trat-los e preveni-los.
VI
REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
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II
A etimologia de necessidade aponta para algo que "no cede", "insubmisso". A idia de "si-mesmo" tematizada por diversificadas abordagens filosficas, psicolgicas
III
e antropolgicas. Uma relevante proposta de categorizao sobre o tpico foi proposta por Paul Ricoeur. Ele sugere a existncia de duas modalidades de identidade: uma de tipo "idem" - fixa, estvel, relativa produo do mesmo; e outra de tipo "ipse" - cambiante no decorrer do tempo, dependente do contexto, vinculada idia de alteridade. (Ricoeur32, 1990). Por sinal, h o reconhecimento, mesmo neste nvel de preocupao, da limitao dos mtodos para chegar a concluses definitivas sobre efeitos sinergsticos ou antagonistas em relao aos efeitos conjuntos de dois fatores de risco. Thompson35,1991. H uma srie de questes metodolgicas importantes que no pertencem ao escopo de presente trabalho. Envolvem amostragem, tratamento das perdas, densidade e interconectividade no interior das redes etc. Para os interessados, sugere-se consultar Bastos2, 1995. Para os epidemiologistas como Olli Miettinen, esta questo no se coloca. Pois, no considera a epidemiologia uma cincia, e, sim, uma disciplina da sade pblica (ou medicina comunitria). Sua funo essencial no averigar aspectos etiolgicos das doenas, mas, verificar ocorrncia de agravos sade e desenvolver estudos de interveno (Miettinen25, 1985).
VI V IV
Correspondncia para / Correspondence to: Lus David Castiel Departamento de Epidemiologia e Mtodos Quantitativos em Sade. Escola Nacional de Sade Pblica/FIOCRUZ. R. Leopoldo de Bulhes, 1480 Sala 829 - Manguinhos - 21041-210 - Rio de Janeiro - RJ Brasil Fax (021) 270.6772. E-mail: Castiel @ DCC 001.CICT.FIOCRUZ.BR Recebido em 10/1/1995. Reapresentado em 2/8/1995. Aprovado em 22/8/1995.
2005 Faculdade de Sade Pblica da Universidade de So Paulo Avenida Dr. Arnaldo, 715 01246-904 So Paulo SP Brazil Tel./Fax: +55 11 3068-0539
revsp@org.usp.br

Força e Vontade: Aspectos Teórico-Metodológicos Do Risco em Epidemiologia e Prevenção Do HIV/AIDS

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Revista de Sade Pblica - Strenght and will: theoretical and methodolog...

sues from the standpoint of risk in epidemiology and HIV/AIDS prevention

Revista de Sade Pblica

Rev. Sade Pblica vol.30 no.1 So Paulo Feb. 1996

http://www.scielosp.org/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0034-89101996000100012 (1 de 17)06/10/2005 09:47:33 p.m.

http://www.scielosp.org/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0034-89101996000100012 (2 de 17)06/10/2005 09:47:33 p.m.

"RECADA" DIANTE DAS "TENTAES"...

MODELOS COMPORTAMENTAIS E PREVENO EM SADE

O ENTENDIMENTO PBLICO DE CONTEDOS CIENTFICOS

INFORMAO EM SADE E MUDANAS DE COMPORTAMENTO: "EDUCAO" DAS FORMAS DE PRAZER?

http://www.scielosp.org/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0034-89101996000100012 (7 de 17)06/10/2005 09:47:33 p.m.

http://www.scielosp.org/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0034-89101996000100012 (8 de 17)06/10/2005 09:47:33 p.m.

A EPIDEMIOLOGIA, A DIMENSO SOCIOCULTURAL E O INDIVDUO

a tornarem possveis as escolhas reais" (Frankenberg13, 1994).

EPIDEMIOLOGIA, ADOECIMENTO E TICA

http://www.scielosp.org/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0034-89101996000100012 (13 de 17)06/10/2005 09:47:33 p.m.

http://www.scielosp.org/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0034-89101996000100012 (14 de 17)06/10/2005 09:47:33 p.m.

http://www.scielosp.org/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0034-89101996000100012 (16 de 17)06/10/2005 09:47:33 p.m.

http://www.scielosp.org/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0034-89101996000100012 (17 de 17)06/10/2005 09:47:33 p.m.

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