Avaliao padronizada nos traumatismos raquimedulares

A importncia do emprego de classificaes padronizadas para avaliao inicial e seguimento dos pacientes que apresentem dficit neurolgico decorrente de leses traumticas da coluna vertebral fato aceito por todas as sociedades mdicas e grupos especializados que trabalham com este tipo de paciente. A grande dificuldade, entretanto, sempre foi encontrar uma classificao que permitisse uma avaliao objetiva do dficit neurolgico e a comparao entre os exames realizados por diferentes especialistas. A classificao descrita por Frankel & col., em 1969, tem sido freqentemente empregada na literatura, porm apresenta limitao quanto avaliao das alteraes da funo radicular e da sensibilidade. Com o objetivo de estabelecer uma classificao que permitisse essa avaliao padronizada, a American Spinal Injury Association desenvolveu o manual aqui apresentado, em traduo para o portugus, e que tem sido adotado por praticamente todas as grandes sociedades mdicas envolvidas no estudo da leso medular. Entre ns, essa classificao tem sido adotada pelo grupo de Traumatismo Raquimedular do Instituto de Ortopedia do Hospital das Clnicas da FMUSP, pelo Departamento de Estudos da Leso Medular da Associao Paulista de Medicina e pelo Comit de Coluna da Sociedade Brasileira de Ortopedia e Traumatologia. Esperamos que, com esta contribuio, outros grupos de especialistas e sociedades mdicas venham a empregar esta classificao, permitindo que todos os profissionais falem a mesma linguagem quando se referirem aos pacientes vitimas de leso medular.
TARCISIO E.P. BARROS FILHO Livre-Docente do lnstituto de Ortopedia e Traumatologia do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo

Associao Americana de Leses Medulares (American Spinal Injury Association)

Normas para a classificao neurolgica e funcional das leses da medula espinal
Revisada em 1992
Apoiada pela Associao Americana de Paralisias
PRIMEIRA EDlO: 1982 REVISADA: 1987 REVISADA: 1989-90 REVISADA: 1992

Traduzida para o portugus por: Prof Dr. Tarcisio E.P. Barros F 1, Dr. Reginaldo Perilo de Oliveira 1 , Dr Erika de Meirelles Kalil1 , Dra Flvia de Santis Prada1

APRESENTAO A importncia de normas uniformes para a avaliao e a classificao das leses da medula espinal (LME),
1. Grupo de Traumatismo Raquimedular do Instituto de Ortopedia e Traumatologia do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da USP.
Rev Bras Ortop Vol. 29, N 3 Maro, 1994

com o propsito de uma comunicao precisa entre os clnicos e os pesquisadores, tem sido reconhecida h mais de 20 anos (12). Como a adoo inequvoca de normas no se tornou possvel, a Associao Americana de Leses Medulares (ASIA), ao efetuar a 3 reviso de seu prprio sistema de classificao, buscou atingir um consenso, por meio da obteno de sugestes de amplo le99

NORMAS PARA A CLASSIFICAO NEUROLGICA E FUNCIONAL DAS LESES DA MEDULA ESPINAL

que de especialistas, interessados na investigao de LME, assim como diversas sociedades clnicas. A inteno do Comit, que se reuniu quatro vezes em 1990-91, foi no s desenvolver recomendaes, mas tambm assegurar que estas, no mais alto grau possvel, permitam comparaes vlidas entre os dados sobre LME passadas e futuras. A inteno assegurar que as normas recomendadas incorporem os resultados das pesquisas recentes, assim como os da experincia clnica. O Comit multidisciplinar, incluindo representantes da neurocirurgia, cirurgia ortopdica, medicina fsica e reabilitao e epidemiologia. Muitas organizaes e grupos interessados na classificao estiveram representados nas deliberaes: ASIA, o Sistema Modelo de Ateno das Leses Medulares, o Estudo Nacional de Leses Medulares Agudas e a Sociedade Mdica Internacional de Paraplegia, assim como muitas sociedades profissionais dos Estados Unidos (ver apndice). Para levar a cabo plenamente esta tarefa, o Comit planeja publicar dois volumes: 1) este folheto, que um resumo de definies do que deve ser avaliado, e 2) um manual que definir os processos mais detalhadamente e como deve ser a avaliao. As recomendaes contidas neste folheto e no manual sero revisadas regularmente pelo Comit e as alteraes baseadas em investigao que surgirem sero efetuadas conforme a necessidade. O Comit agradece Associao Americana de Paralisia por ter proporcionado o principal apoio, assim como o Instituto Nacional sobre Incapacidade e Investigao na Reabilitao. John F. Ditunno Presidente e Editor Wise S. Young, MD, Co-Presidente William H. Donovan, MD, Co-Editor Michael B. Bracken, PhD Margaret Brown, PhD Grahan Creasey, MD Thomas B. Ducker, MD Frederick M. Maynard, Jr., MD Samuel L. Stover, MD Charles H. Tator, MD Robert L. Waters, MD Jack E. Wilberger, MD INTRODUO A medula espinal o principal condutor atravs do qual se transportam as informaes sensitivas e motoras
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entre o crebro e o corpo. A medula espinal contm tratos orientados longitudinalmente (substncia branca) ao redor de uma rea central (substncia cinzenta), onde est localizada a maioria dos corpos das clulas nervosas. A substncia cinzenta est organizada em segmentos compostos por neurnios sensitivos e motores. Os axnios dos neurnios sensitivos espinais entram e os motores saem da medula espinal por meio das razes. Estas so numeradas e denominadas de acordo com o forame atravs do qual entram ou saem da coluna vertebral. Por exemplo, as duas razes de C6 (esquerda e direita) passam atravs do forame situado entre as vrtebras C5 e C6. Cada raiz recebe informaes sensitivas das reas da pele chamadas dermtomos. Similarmente, cada raiz inerva um grupo de msculos chamado de mitomo. Cada um dos dermtomos usualmente representa uma rea contigua e diferenciada da pele, a maioria das razes iner va mais de um msculo e a maioria dos msculos inervada por mais uma raiz. Uma leso medular afeta a conduo das sensaes sensitivas e motoras atravs da regio da leso. Por meio de exame sistematizado dos dermtomos e dos mitomos, como descrito neste manual, podemos determinar o segmento medular afetado pela leso medular. Esse exame fornece vrios indicadores do dano neurolgico; por exemplo, nvel neurolgico, nvel sensitivo e nvel motor (nos lados direito e esquerdo), ndice sensitivo (dor e tato fino), ndice motor e zona de preservao parcial. Este folheto introduz a Escala de Deficincia da ASIA (que substitui a classificao de Frankel modificada das verses anteriores deste folheto) e recomenda a Medida de Independncia Funcional (MIF um novo enfoque para avaliar o impacto da leso medular nas atividades da vida diria e funo do indivduo). Portanto, os dados da MIF, descrevendo a incapacidade, complementam as medidas neurolgicas e de deficincia mais tradicionais. Este folheto comea com definies bsicas dos termos mais comumente usados. A seo a seguir descreve o exame neurolgico recomendado com ambos os componentes, tanto o sensitivo como o motor. As sees seguintes compreendem os ndices motor e sensitivo, a Escala de Deficincia da ASIA, as sndromes clnicas associadas com a leso medular e a MIF. Finalmente, para uma referncia fcil, quadro resumido do sistema recoRev Bras Ortop Vol. 29, N 3 Maro, 1994

AsSOCIA@O

AMERICANA DE LEE@ES MEDULARES

mendado, para fotocopiar e usar no prontuario do paciente, k apresentado abaixo. TERMOS COMUNS USADOS NAS LES6ES DA MEDULA ESPINAL
Tetraplegia (refere-se a quadriplegic) Este termo descreve diminuig~o ou perda da fun@io motors e/ou sensitiva dos segmentos cervicais devida a les~o dos elementos neurais dentro do canal medular. A tetraplegia resulta em diminuigiio da fun@o dos membros superiors, tronco, membros inferiors e 6rgilos pelvicos. N50 inclui lesbes do plexo braquial ou dos nerves perifericos fora do canal vertebral.

Paraplegia Este termo descreve diminui@io ou

perda da fung~o motors e/ou sensitiva dos segmentos torhcicos, Iombares ou sacrais (porem n~o cervicais), secundarios a danos dos elementos neurais dentro do canal vertebral. A paraplegia deixa integros os membros superiors; dependendo do nivel, porem, pode incluir tronC O, membros inferiors e org~os pelvicos. O termo e corretamente usado para descrever les6es da cauda eqiiina e do cone medular, porem n~o Iesdes do plexo lombossacral ou lesbes de nerves perif&icos fora do canal. Tetraparesia ou paraparesia O uso destes termos n~o e recomendado, ja que descrevem lesbes incompletas de maneira imprecisa. No entanto, a Escala de Defici~ncia da ASIA oferece urn enfoque mais precise.

PADRONIZA@O DA CLASSIFICA@O NEUROL6GICA

ESTIMULA@O TOQUE~AGuLHA LEVE

DA LES~O MEDULAR
SENSITIVO
PONTO-CHAVE DA SENSIBILIDADE

MOTOR
D E MUSCULO-CHAVE ~.. q ~.. -, C2 , ;A-: :--C3 ~J ! \ C4 \ : $--; FLEx0RE5 D O COTOVELO C5 EXTENSORS DO FUNHO C6 C7 EXTENSOR DO CDTOVELO Cs FLEXOR mOFUNDO 00 3? CM T1 ADUTOR 00 5? Od BB T2, tt. T 3 :--: [ ::-; 0. p~sAL,s,~ ,o,~, 1 . CONTWCAO VISiVEL OU PWPhVEL T4 ~.--; ; : 2 = MOWMENTOA1lVO SEN OPOSkCAO T 5 ~-.; ;! DA FORCA DE GRAVIDAOE T 6 :-: r:
T7 }..; ;..:

D
C2 C3 C4 C5 C6 C7 C8 T1 T2 T3 T4 T5 T6 T7 T8 T9 TIO T11 T12 L1 L2 L3 L4 L5 S1 S2 S3 S 4 -5

E 0. 1=
AUSENTE COMPROMETIDO

2 = NORMAL NT . MAO TESTAVEL

T8 * + L.: 4 . MOVIMENTOATIVO CONTRA ALGUMA T9 ,11; RESISTtNCIA T I O ;--; :::: 5 - MOVIMENTOATIVO CONTRA GRANDE T1 1 f-; : : RESISTtNCIA }..: >..., N T . N&0 TESTAVEL T12:, I ~_f :..: L1 Ii FLEXORES 00 QU&ORIL L2
L3 EX7ENS0RES Do JOELHO

+.. , ~--.,

3 = MOVIMENTOAT,VOCONTSAA FORqA DE GRAvIOADE

L4 -stF=x0RE5 Do T0RN02EL0 L5 E LONGO DO HALUX S1 II FLEXORES WARES W TORNOZELO S2 ~..j i i S 3 :J :::; S4-5~_j L.-j O~@O anal .Cduntaria

(simln~o)

O(lmlquer sensibilidade +

amal (sirn/n%}

TOTAIS ~ . OINDICE MOTOR

(MAXIMO) (50) (50) [lml

TOTAIS [
(MAXIM O)

=~NDICE ESTIMULACAO COM AGULHA (rnAx,l 12) =INDICE ESTIMULA@O coM TOQUE
LEVE

p :

+0 (S6) (S61

(~,x:I 12

(S61 (56)

Nh/EIS NEUROL6GICOS
Oltimos segmentos com fun@O normal SENSfTWO O 0

COMPLETA OU INCOMPLETE?
Incomplete =

ZONA DE PRESERVA@O ~1
presen~a de qualquer

PARCIAL
Segmentos inervados parcialmente

sE~slTlvoh h
MOTORm m

MOTOR m n

fun@o sensitiva w motors no segmento sacral mais inferior

Ente asquemn pode ser kvrements copiado mas nsa d%vs sra sltarsdo sam pwmissb

d a Associa@o

Americ ana d e Les30 Med.lar e da Swisdade M6dica

International

de

Paraplegia

Rev Bras Ortop Vol. 29, N? 3 Marfo, 1994

101

NORMAS PARA A CLASSIFICAO NEUROLGICA E FUNCIONAL DAS LESES DA MEDULA ESPINAL

Dermtomo Este termo se refere rea da pele Zona de preservao parcial (ZPP) Este termo inervada por axnios sensitivos dentro de cada nervo segse refere queles dermtomos e mitomos distais ao nmentar (raiz). vel neurolgico que permanecem parcialmente inervados. Quando se encontra alguma alterao da funo sensitiMitomo Este termo se refere ao grupo de fibras va e/ou motora abaixo do segmento normal mais baixo, musculares inervadas pelos axnios motores dentro de o nmero exato desses segmentos deve ser anotado pacada nervo segmentar (raiz). ra ambos os lados como ZPP. O termo usado somenNvel neurolgico, nvel sensitivo e nvel motor te em leses completas. O primeiro destes termos se refere ao segmento mais distal da medula espinal com funo motora e sensitiva normal em ambos os lados do corpo. De fato, os segmentos EXAME NEUROLGICO nos quais se encontra a funo normal freqentemente Introduo O exame neurolgico tem duas etadiferem entre um e o outro lado do corpo e em termos pas (sensitiva e motora), que sero descritas separadado exame sensitivo e motor. Portanto, at quatro segmente. O exame neurolgico tem elementos obrigatrios mentos devem ser identificados para determinar o nvel e outros opcionais, porm recomendados. Os elementos neurolgico; por exemplo, D-sensitivo, E-sensitivo, D-moobrigatrios so usados para determinar os nveis neurotor, E-motor. Em casos como este, recomenda-se muito lgico/sensitivo/motor, em geral por ndices, para caracenfaticamente que cada um destes segmentos seja anotaterizar o funcionamento sensitivo/motor e para determido separadamente e que no se use um nico nvel, na se a leso completa ou no. Os elementos opcioj que isso pode conduzir a erros em tais casos. Quannais, ainda que no sejam usados como ndices, podedo o termo nvel sensitivo usado, refere-se ao segmenriam somar-se descrio clnica especfica de um pato mais distal da medula que tem funo sensitiva norciente. mal em ambos os lados do corpo. O nvel motor igualQuando o paciente no pode ser examinado complemente definido com respeito funo motora. Estes ntamente Quando um ponto sensitivo-chave ou um veis so determinados por meio do exame neurolgico msculo-chave no pode ser examinado por alguma de: 1) um ponto sensitivo-chave em cada um dos 28 derrazo, o examinador deve anotar NE no lugar do nmtomos do lado direito e dos 28 dermtomos do lado dice numrico. Em tais casos, os ndices sensitivos e moesquerdo do corpo; e 2) um msculo-chave em cada um tores para o lado do corpo afetado devem ser marcados dos dez mitomos do lado direito e dos dez mitomos separadamente, assim como os ndices totais sensitivos do lado esquerdo do corpo. e motores, no podendo ser generalizados com respeito Nvel esqueltico Este termo se refere ao nvel leso, neste momento do tratamento. No entanto, quanem que, por meio do exame radiolgico, se encontra o do leses associadas, como traumatismo craniano, leses maior dano vertebral. do plexo braquial, fraturas dos membros, etc., interfem ndice sensitivo e ndice motor Soma numrica na possibilidade de completar o exame neurolgico, o que reflete o grau de deficincia neurolgica associado nvel neurolgico deve, apesar disso, ser determinado to com a leso medular. precisamente quanto possvel. No entanto, a obteno Leso incompleta Se encontrada preservao dos ndices sensitivo e motor e o grau de deficincia deparcial da funo sensitiva e/ou motora abaixo do nvel vem ser deixados para exames posteriores. neurolgico, incluindo o segmento sacral mais baixo, a Exame sensitivo: parte obrigatria A parte obrileso se define como incompleta. A sensibilidade sacra gatria do exame sensitivo se completa atravs do exainclui sensao na regio da unio cutaneomucosa perime do ponto-chave em cada um dos 28 dermtomos soanal, assim como a sensao anal profunda. A prova bre os lados direito e esquerdo do corpo. Em cada um da funo motora a presena de contrao voluntria desses pontos-chaves, dois aspectos da sensibilidade so do esfncter anal externo ao exame digital. examinados: sensibilidade dolorosa (pin prick) e tato fiLeso completa Este termo usado quando houno (light touch). A percepo da dor e do tato fino em ver ausncia da funo motora e sensitiva no segmento cada um dos pontos-chaves marcada separadamente sacral mais baixo. em uma escala de zero a trs: 0 = ausente; 1 = altera102
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ASSOCIAO AMERICANA DE LESES MEDULARES

do (percepo parcial ou alterada incluindo hiperestesia); 2 = normal; NE = no examinado. O exame para a dor geralmente feito com um alfinete e o tato fino verificado com algodo. Quando se examina a percepo de ponto, a incapacidade de distinguir entre sensao romba e de ponta marcada como zero. Os pontos-chaves a seguir devem ser examinados bilateralmente para a sensibilidade (ver esquema no quadro resumido). Os asteriscos indicam que o ponto est na linha medioclavicular: C2 protuberncia occipital; C3 fossa supraclavicular; C4 borda superior da articulao acromioclavicular; C5 borda lateral da fossa antecubital; C6 dedo polegar; C7 dedo mdio; C8 dedo mnimo; T1 borda medial (ulnal) da fossa antecubital; T2 pice da axila; T3 terceiro espao intercostal (IC)*; T4 quarto espao IC (mamilos)*; T5 quinto espao IC (entre T4 e T5)*; T6 sexto espao IC (no nvel do processo xifide); T7 stimo espao IC (metade do trajeto entre T6 e T8); T8 oitavo espao IC (metade do trajeto entre T6 e T10); T9 nono espao IC (metade do trajeto entre T8 e T10); T10 dcimo espao IC (umbigo); T11 dcimo primeiro espago IC (metade do trajeto entre T10 e T12); T12 ponto mdio do ligamento inguinal; L1 metade da distncia entre T12 e L2; L2 tero mdio anterior da coxa; L3 cndilo femoral interno; L4 malolo interno; L5 dorso do p ao nvel da terceira articulao metatarsofalangiana; S1 bordo externo do calcneo; S2 linha mdia da fossa popltea; S3 tuberosidade isquitica; S4-S5 rea perianal (avalia-se como um s nvel). Alm do exame bilateral desses pontos-chaves, o esfncter anal extemo deve ser examinado por meio da introduo do dedo do examinador; a sensao de alguma contrao deve ser classificada como presente ou ausente (por exemplo, anota-se sim ou no no quadro de resumo do paciente). Essa informao necessria para determinar se a leso completa ou incompleta. Exame da sensibilidade: parte opcional Para fins de avaliar a LME, os seguintes aspectos da funo sensitiva definem-se como opcionais (ainda que sejam fortemente recomendados): sensibilidade postural e percepo da presso profunda/dor profunda. Se forem examinados, recomenda-se classific-los usando a escala de sensibilidade que padronizada aqui (ausente, alterada, normal). Ainda se sugere que se examine s uma das articuRev Bras Ortop Vol. 29, N 3 Maro, 1994

laes por extremidade, recomendando-se o dedo indicador e o primeiro dedo do p do lado direito e do lado esquerdo. Exame motor: parte obrigatria A parte obrigatria do exame motor se completa pelo exame dos msculoschaves (um do lado direito e um do lado esquerdo do corpo) nos dez pares de mitomos. Cada msculo-chave deve ser examinado na seqncia de proximal para distal. A fora de cada msculo se classifica em uma escala de seis pontos: 0 = paralisia total; 1 = contrao palpvel ou visvel; 2 = movimento ativo, arco de movimento completo com a gravidade eliminada; 3 = movimento ativo, arco de movimento completo contra a gravidade; 4 = movimento ativo, arco de movimento completo contra uma moderada resistncia; 5 = (normal) arco de movimento completo contra resistncia; NE = no examinado. Os seguintes msculos devem ser examinados (bilateralmente) e classificados usando-se a escala definida anteriormente. Esses msculos foram escolhidos por sua regularidade da inervao pelos segmentos indicados e pela facilidade de serem examinados na situao clnica na qual o exame em qualquer outra posio que no seja supina poderia ser contra-indicado. C5 flexores do cotovelo (bceps braquial); C6 extensores do punho (extensor radial longo e curto do carpo); C7 extensores do cotovelo (trceps); C8 flexores dos dedos (flexores profundos) do dedo mdio; T 1 abdutores do dedo mnimo; L2 flexores do quadril (iliopsoas); L3 extensores do joelho (quadrceps); L4 dorsiflexores do tornozelo (tibial anterior); L5 extensores longos dos dedos do p (extensor longo do hlux); S1 flexores plantares do tornozelo (trceps sural). Alm do exame bilateral desses msculos, o esfncter anal externo deve ser examinado na forma de contraes ao redor do dedo examinador e classificado como presente ou ausente (por exemplo, anote sim ou no na folha de resumo do paciente). Esta ltima informao usada unicamente para determinar se a leso completa. Exame motor: parte opcional Para verificar a evoluo da LME, recomenda-se que outros msculos sejam avaliados, porm seus resultados no so usados para determinar o ndice motor, o nvel motor ou se a leso completa. Como garantia, sugere-se que os seguin103

NORMAS PARA A CLASSIFICAO NEUROLGICA E FUNCIONAL DAS LESES DA MEDULA ESPINAL

tes msculos sejam examinados: l) diafragma; 2) deltide; 3) bceps crural (isquiotibiais laterais). Sua fora catalogada como ausente, fraca ou normal. NDICES SENSITIVO E MOTOR/NVEIS ndices sensitivos e nvel sensitivo O exame exigido gera quatro modalidades sensitivas por dermtomo: D dor, D tato fino, E dor, E tato fino. Como se indica na folha de resumo, esses ndices so a soma dos dermtomos de ambos os lados do corpo que originam dois ndices sumrios sensitivos: ndices da dor e do tato fine. Os ndices sensitivos determinam um meio para documental numericamente alterao na funo sensitiva. Alm disso, pelo exame sensitivo obrigatrio, obtm-se os componentes para determinar o nvel neurolgico (nvel sensitivo), a zona de preservao parcial e o grau de deficincia. ndices motores e nvel motor(11) O exame motor exigido gera duas graduaes motoras para cada par de mitomos: direito e esquerdo. Como se indica na folha de resumo anexa, esses ndices so somados de cada lado do corpo para gerar um ndice motor nico global. O ndice motor fornece um meio para documentar numericamente a funo motora. Alm do exame motor obrigatrio, so avaliados os componentes motores para determinar o nvel neurolgico (nvel motor), a zona de preservao parcial e o grau de deficincia. Determinao do nvel motor: consideraes adicionais Assim como cada raiz inerva mais de um msculo, a maioria dos msculos inervada por mais de um segmento nervoso (usualmente dois segmentos). Portanto, o fato de se escolher um msculo ou um grupo muscular (por exemplo, o msculo-chave) para representar um segmento medular nico uma simplificao, usando a idia de que em qualquer msculo a presena de inervao por um segmento e a ausncia de inervao por outro segmento resultar em um msculo debilitado. Assim sendo, se um msculo tiver pelo menos grau 3, considera-se que tem inervao intacta pelos segmentos mais proximais que o inervam. Para determinar o nvel motor, o msculo-chave seguinte mais prximo deve ser de grau 4 ou 5, j que este msculo ter intacto os dois segmentos que o inervam. Por exemplo, se no se encontrar atividade nos msculos-chaves de C7 e o msculo de C6 tiver grau 3, ento o nvel motor no la104

do do corpo que foi examinado C6, sempre e quando o msculo de C5 for pelo menos de grau 4. A critrio do examinador, verifica-se se o msculo que tem grau 4 est totalmente inervado. Isso necessrio porque vrios fatores poderiam, em alguns pacientes, inibir um esforo mximo durante o exame clnico em determinadas etapas aps a leso. Exemplos disso incluem dor, posio do paciente, hipertonicidade e desuso. Um grau 4 no deve ser considerado normal se o examinador considera que nenhum desses fatores inibidores est presente e o paciente est realizando seu mximo esforo e, mesmo assim, alcance somente grau 4 neste msculo. Em resumo, o nvel motor (o segmento motor normal mais baixo, que pode ser diferente segundo o lado do corpo) definido como o msculo-chave mais baixo que tem pelo menos grau 3, sempre e quando os msculos representados nos segmentos acima desse nvel se classifiquem como normais(4 ou 5). ESCALA DE DEFICINCIA (7,13,14) DA ASIA (MODIFICADA DE FRANKEL) A seguinte escala empregada para classificar o grau de deficincia. A Completa. No h funo motora ou sensitiva preservada nos segmentos sacros S4-S5; B Incompleta. H funo sensitiva porm no motora preservada abaixo do nvel neurolgico estendendo-se at os segmentos sacros S4-S5; C Incompleta. H funo motora preservada abaixo do nvel neurolgico e a maioria dos msculoschaves abaixo do nvel neurolgico tem grau inferior a 3; D Incompleta. H funo motora preservada abaixo do nvel neurolgico e a maioria dos msculoschaves abaixo do nvel neurolgico tem grau 3 ou mais; E Normal. As funes sensitivas e motoras so normais. SNDROMES CLNICAS Sndrome centromedular uma leso que ocorre quase exclusivamente na regio cervical, com preservao da sensibilidade sacra e maior debilidade dos membros superiores que nos membros inferiores. Sndrome de Brown-Sequard uma leso que produz maior perda motora e proprioceptiva ipsilateral
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ASSOCIAO AMERICANA DE LESES MEDULARES

MEDIDA DE lNDEPENDNCIA FUNCIONAL

CUIDADOS PESSOAIS
A. ALIMENTAO B. CUIDADOS COM APARNCIA
C.BANHOS D.VESTIR PARTE SUPERIOR DO CORPO E.VESTIR PARTE INFERIOR DO CORPO F.ASSEIO

ADMISSO

ALTA

CONTROLE DE ESFINCTERES
G.CONTROLE H.CONTROLE VESICAL ESFINCTER ANAL DE RODAS

MOBILIDADE/TRANSFERNCIA
I.CAMA CADEIRA, CADEIRA J.BANHEIRO K.BANHEIRA, CHUVEIRO

LOCOMOO
L.CAMINHAR, M.ESCADA CADEIRA DE RODAS

COMUNICAO
N.COMPREENSO O.EXPRESSO

COGNIO SOCIAL
P.INTERAO SOCIAL Q.SOLUO DE PROBLEMAS R.MEMRIA

N V E I S

7- INDEPENDNCIA TOTAL (IMEDIATA, COM SEGURANA) 6- lNDEPENDNCIA MODIFICADA (APARELHADA) DEPENDNCIA MODIFICADA 5- SUPERVISO 4- ASSISTNCIA MNIMA (CAPACIDADE = 75%+) 3- ASSISTNCIA MODERADA (CAPACIDADE = 50%+) DEPENDNCIA COMPLETA 2- ASSISTNCIA MXIMA (CAPACIDADE= 25%+) 1- ASSISTNCIA TOTAL (CAPACIDADE = 0%+)

SEM ASSISTNClA

COM ASSISTNCIA

NOTA:

NO DEIXE ESPAOS EM BRANCO.ANOTE 1 SE O PACIENTE NO PUDER SER EXAMINADO DEVIDO A RISCOS

e perda da sensibilidade contralateral da dor e da temperatura. Sndrome anterior da medula espinal uma leso que produz perda da funo motora e da sensibilidade a dor e a temperatura, preservando a propriocepo. Sndrome do cone medular E uma leso da medula sacra (cone) e das razes lombares dentro do canal que usualmente resulta em arreflexia de bexiga, intestino e membros inferiores. Os segmentos sacros poderiam ocasionalmente mostrar reflexos preservados, por exemplo, o bulbocavernoso e os reflexos miccionais. Sndrome da cauda eqina Uma leso das razes nervosas lombossacras dentro do canal neural resulta em arreflexia de bexiga, intestino e membros inferiores. MEDIDA DE INDEPENDNCIA FUNCIONAL (MIF) Para descrever plenamente o impacto de uma leso medular sobre o indivduo e monitorar e avaliar o progresso associado com o tratamento, necessria uma medida padronizada das atividades da vida diria. A medida de independncia funcional (MIF) um meio para avaliar o grau de funo de amplo uso nos Estados Unidos e est obtendo aceitao em nvel internacional. A MIF enfoca seis reas de funcionamento: autocuidado, controle dos esfncteres, mobilidade, locomoo, comunicao e convivncia social. Em cada rea avaliamse duas ou mais atividades/elementos para um total de
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18 elementos. Por exemplo, a rea de autocuidado composta por seis atividades: comer, asseio, banhar-se, vestir a parte superior do corpo, vestir a parte inferior do corpo e higiene pessoal. Cada um dos 18 elementos avaliado em termos de independncia da funo, usando uma escala de sete pontos: Independente (no requer assistncia de outra pessoa) 7 completa independncia: a atividade feita de forma segura, sem modificao, sem rtese ou apoio assistencial e em tempo relativamente razovel; 6 independncia modificada: a atividade requer apoio assistencial e/ou no um tempo maior para sua execuo e/ou se realiza de forma segura (ver quadro acima). Dependente (requer superviso de uma pessoa ou assistncia fsica) 5 superviso: no requer assistncia fsica, porm necessita de estmulos e disposio; 4 assistncia com mnimo de contato: o indivduo no requer mais que contato fsico e emprega nesta atividade 75% ou mais do esforo necessrio; 3 assistncia moderada: o indivduo requer mais que contato fsico e emprega nesta atividade de 50 a 75% do esforo necessrio; 2 assistncia mxima: o indivduo emprega nesta atividade de 25 a 50% do esforo necessrio; 1 assistncia total: o indivduo emprega nesta atividade de 0 a 25% do esforo necessrio. Assim, a pontuao total da MIF (a soma de todas as atividades) estima o custo da incapacidade em termos de segurana, da dependncia de outras pessoas e dos dispositivos tecnolgicos. O perfil da pontuao por
105

NORMAS PARA A CLASSIFICAO NEUROLGICA E FUNCIONAL DAS LESES DA MEDULA ESPINAL

rea e por elementos marca os aspectos especficos da vida diria que tenham sido mais afetados pela LME. Ao se usar a MIF em indivduos que tiverem LME, deve-se considerar que a MIF foi desenvolvida para os incapacitados de maneira geral. Avalia aquelas reas de atividades que sejam afetadas pela deficincia entre diversos grupos de incapacitados. Ainda que se tenham explorados pontos bsicos de confiabilidade e validade da MIF pelos que a desenvolveram, sua validade como instrumento para medir com preciso o grau da funcionabilidade em toda a populao com LME tem ainda que ser demonstrado empiricamente. Por exemplo, ainda no est claro que os elementos de autocuidado avaliam com sensibilidade as alteraes na funo observadas pelos tetraplgicos no transcorrer de sua reabilitao. Alm disso, a avaliao de confiabilidade para as reas de comunicao e de convivncia social mostrou ser inferior s outras reas de avaliao. Apesar dessas dificuldades, recomenda-se emprego da MIF, j que relativamente fcil de ser usada, porque reflete aspectos funcionais importantes na LME e porque os parmetros para seu uso foram cuidadosamente desenvolvidos (6). REFERNCIAS
1. Aids to Investigation of Peripheral Nerve Injuries, in Medical Research Council War Memorandum, 2nd ed., Revised, London, HMSO, 1943. 2. Austin, G. M.: The Spinal Cord: Basic Aspects and Surgical Considerations, 2nd ed., Springfield, Thomas, 1972. p. 762.

3 . Bracken, M.B., Shepard, M.D., Collins, W.F., Holford, T.R. & col: A randomized controlled trial of methylprednisolone or naloxone in the treatment of acute spinal cord injury. N Engl J Med 332:1405-1411, 1990. 4. Brunnstrom, F. & Dennen, M.: Round table on muscle testing. Annual Conference of American Physical Therapy Association, Federation of Crippled and Disabled. Inc. New York, 1931. p.1-12. 5 . Daniels, L. & Worthingham, C.: Muscle Testing: Techniques of Manual Examination, 3rd ed., Philadelphia, Saunders, 1972. 6 . Ditunno, J.F.: Functional assessment in CNS trauma. J Neurotrauma 9: S301-S305, 1992. 7. Frankel, H.L., Hancock, D.O., Hyslop, G. & col.: The value of postural reduction in the initial management of closed injuries of the spine with paraplegia and tetraplegia. Paraplegia 7: 179-192, 1969. 8 . Hamilton, B.B. & Fuhrer, M.J. (eds): Rehabilitation Outcomes: Analysis and Measurement, Baltimore, Brooks, 1987. p. 137-147. 9 . Hamilton, B.B., Laughlin, J.A., Granger, C.V. & Kayton, R.M.: Interrateragreement of the seven level Functional Independence Measure (FIM). Arch Phys Med Rehabil 72:790, 1991. 10. Lovett, R.W.: The Treatment of Infantile Paralysis, 2nd ed., Philadelphia, P. Blakistons Son, 1917. p. 136. 11. Lucas, J.T. & Ducker, T.B.: Motor classification of spinal cord injuries with mobility, morbidity and recovery indices. Am Surg 45:151-158, 1979. 12. Michaelis, J.S.: International inquiry on neurological terminology and prognosis in paraplegia and tetraplegia. Paraplegia 7: 1-5, 1969. 13. Tator, C.H., Rowed, D.W. & Schwartz, M.L. (eds): Sunnybrook Cord Injury Scales for Assessing Neurological Injury and Neurological Recovery in Early Management of Acute Spinal Cord Injury, New York, Raven Press, 1982. p. 7. 14. Waters, R.L., Adkins, R.H. & Yakura, J.S.: Definition of complete spinal cord injury. Paraplegia 9:573-581, 1991.

APNDICE As filiaes dos membros do comit que participam no desenvolvimento das normas aqui recomendadas so as seguintes: American Academy of Orthopaedic Surgery (AAOS) Academia Americana de of Cirurgia Physical Ortopdica Medicine and Rehabilitation American Congresso Congresso American Congress Americano Americano Spinal of de de Rehabilitation Medicina Cirurgia Association (ASIA) e Medicine (ACRM)

Reabilitao

American Congress of Surgery (ACR) Injury

Associao Americana de Leses Medulares Congress of Neurological Surgery (CNS) Congresso de Cirurgia Neurolgica International Medical Society of Paraplegia (IMSOP) Sociedade CNS Seo Conjunta sobre Neurotrauma e Manejo Crtico da AANS/ CNS The Neurotrauma Society Sociedade de Neurotrauma Mdica Internacional de Paraplegia Joint Section on Neurotrauma and Critical Care of AANS/

A m e r i c a n Academy (AAPM&R)

Academia Americana de Medicina Fsica e Reabilitao American Association of Neurological Surgery (AANS) Associao Americana de Cirurgia Neurolgica

American Association for Surgery of Trauma (AAST) Associao American Colgio Americana College Americano of de para Cirurgia do Trauma

Epidemiology Epidemiologia

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Rev Bras Ortop Vol. 29, N 3 Maro, 1994