VOLUMEN 2

TRAUMA

2007

ntregamos al Cuerpo Mdico del Ecuador esta nueva edicin actualizada del manejo del TRAUMA, esperando que especialmente sea de utilidad a los mdicos jvenes y residentes de ciruga, quienes en la emergencia necesitan una obra en la que se pueda consultar con facilidad qu hacer frente a un paciente con esta agresin de nuestro tiempo. Dr. RUBEN ASTUDILLO

INTRODUCCION

PROLOGO

l Trauma, la epidemia postergada del mundo moderno, ha estado intrnsecamente relacionada con el desarrollo de la civilizacin y a su vez ha permanecido ligado a travs de los siglos como un aspecto esencial en el nacimiento y desarrollo de la ciruga, tal como se desprende del papiro de Edwin Smith (3000-1600 a. C.) y de lo que se cree que fue el primer Tratado de Ciruga, escrito por Imhotep el gran Visir del Faran y arquitecto de la Pirmide Inclinada Saggara construida el ao 2650 A. C. De hecho, la imagen pblica universal del cirujano ha sido siempre la del ciudadano a quien llevan los lesionados.

El Trauma es una lesin multisistmica, por lo que no admite la fragmentacin intelectual. En el paciente traumatizado no se pueden ver los rganos en forma aislada ya que no tienen lmites viscerales y demanda una respuesta fisiolgica que puede afectar a cada clula y sistema del cuerpo de manera simultnea y en grados variablemente impredecibles, por lo que la posibilidad que se origine una disfuncin de un rgano en un sitio distante es omnipresente. Por lo tanto, una proyeccin mental imaginativa y lgica es axiomtica para el futuro del paciente.

La aplicacin juiciosa del conocimiento de acuerdo a las circunstancias en las que se debe actuar y que contemple un plan teraputico adecuado nos acerca cada vez ms a un accionar de excelencia. Estamos acostumbrados a confundir informacin con conocimiento. La informacin es el piso bsico, obligado y necesario para construir el mundo del conocimiento, definido como el qu hacer con la informacin. En el hacer est inserto el cmo hacer, donde el aprendizaje de habilidades tcnicas juega un rol fundamental (Postgrado).

Las caractersticas esenciales del entrenamiento del cirujano que atiende el Trauma es desarrollar la capacidad para reconocer prioridades como por instinto y adquirir las destrezas necesarias para la aplicacin secuencial de intervenciones, que aseguren un apoyo vital del paciente. Consecuentemente todo intento de educacin en Trauma es loable.

Mltiples entidades han arremetido en la enseanza del Trauma, destacando el American College of Surgeons con el ATLS y la Asociacin Americana de Cirujanos de Trauma, creadora del Journal of Trauma.

No obstante, este libro tiene la gran ventaja de haber sido escrito por reconocidos especialistas que adems de su excelencia profesional, acadmica y cientfica, son grandes estudiosos y conocedores del medio local, una implicancia relevante en la enseanza del Trauma, ya que permite utilizar los conocimientos universales adaptados y operacionalizados a nuestra realidad laboral.

Junto a nuevos e interesantes captulos, contiene las herramientas para manejar la creciente complejidad del Trauma. Su estrategia, su lenguaje y su contenido cumplen con los parmetros exigidos actualmente en la comunicacin del conocimiento. Es meritorio y oportuno reactualizar el libro Trauma, en su 3era. edicin, del Dr. Rubn Astudillo Molina y colaboradores.

Dr. JUAN LOMBARDI SOLARI, FACS Profesor Asistente de Ciruga Universidad de Chile Facultad de Medicina Ex Presidente de la Sociedad Panamericana de Trauma

todos los distinguidos consultores por su apoyo oportuno y de manera especial al seor Galo Vega Cobo, Presidente Ejecutivo de Interpharm, por su apoyo desinteresado para el proceso y la publicacin de este libro. LOS AUTORES

AGRADECIMIENTO
EL AUTOR Y LOS COAUTORES

ACTUALIZACION EN TRAUMA 2007

Derechos Reservados de los Autores. Prohibida su reproduccin, sin previa autorizacin de los autores. Impreso en Quito - Ecuador Derecho autoral en trmite Levantamiento de texto: Dr. Ivn Orellana Diagramacin: Diseo Grfico

AVAL

UNIVERSIDAD DE CUENCA

SOCIEDAD ECUATORIANA DE TRAUMA SEDE NACIONAL SOCIEDAD ECUATORIANA DE CIRUGIA SOCIEDAD ECUATORIANA DE CIRUGIA LAPAROSCOPICA COLEGIO DE MEDICOS DEL AZUAY

IMPRESION

DISEO GRAFICO, Quito - Ecuador

AUTOR
DR. RUBEN ASTUDILLO MOLINA Profesor principal de Ciruga de la Facultad de Ciencias Mdicas de la Universidad de Cuenca. Jefe del Departamento de Ciruga del Hospital Latinoamericano, Cuenca. Cirujano del Hospital Vicente Corral, Cuenca.

COAUTORES

Dra. DUNNIA ABAD Profesora de Odontologa en la Universidad de Cuenca, Odontloga en la Clnica Latinoamericana de Cuenca. Dr. GUILLERMO ACOSTA V. Cirujano Hospital Eugenio Espejo y Presidente Mundial de la Sociedad Taurina de Ciruga. Dr. SEGUNDO ALVARADO Residente en el Hospital Latinoamericano, Cuenca. Dr. MILTON ALTAMIRANO Jefe de Ciruga del Hospital de las Fuerzas Armadas, Quito. Dr. JULIO ANDRADE Cirujano Urlogo del Hospital Latinoamericano, Cuenca.

Dr. FERNANDO CASTRO C. Profesor de la Facultad de Medicina de la Universidad de Cuenca. Dr. JOSE CISNEROS Cirujano General Clnica Santa Ana, Cuenca. Dr. MARCELO CISNEROS Q. Cirujano Plstico, Hospital Latinoamericano, Cuenca.

Dr. CARLOS DAQUILEMA M. Profesor Principal de Morfologa y Traumatologa de la Facultad de Medicina de la Universidad, Cuenca. Dr. RUBEN DUQUE A. Cirujano del Hospital del IESS Cuenca. Cirujano General Clnica Espaa, Cuenca. Dr. ALFONSO DURANGO D. Cirujano Vascular del Hospital Vicente Corral, Cuenca. Dr. MARCO ENCALADA Profesor de Odontologa en la Universidad de Cuenca. Odontlogo en la Clnica Latinoamericana de Cuenca.

Dr. JOSE ASTUDILLO M. Profesor principal de ORL de la Facultad de Medicina de la Universidad de Cuenca y Jefe de ORL del Hospital Latinoamericano, Cuenca. Dr. JUAN ANDRES ASTUDILLO C. Mdico residente de ciruga del Hospital Mount Carmel Columbus Ohio, USA. Dr. JUAN ASTUDILLO P. Cirujano Coloproctlogo Latinoamericano, Cuenca. Dr. GIL BERMEO Cirujano del Hospital Metropolitano, Quito. del Hospital

Dr. FERNANDO ESTEVEZ Profesor de Neurologa Clnica en la Facultad de Medicina, Universidad de Cuenca. Dr. FERNANDO FIGUEROA S. Mdico del Servicio de Emergencia del Hospital Vicente Corral, Jefe de Brigada del B. Cuerpo de Bomberos, Cuenca.

Dr. DIEGO CARPIO G. Profesor de Oftalmologa, Universidad de Cuenca.

Dr. RICARDO CARRASCO A. Jefe del Servicio de Ciruga del Hospital Latinoamericano, Cuenca.

Dr. CARLOS FLORES M. Infectlogo del Hospital Latinoamericano, Profesor de Microbiologa en la Universidad Catlica, Cuenca.

Dr. SANTIAGO JACOME Cirujano del Hospital de Clnicas Pichincha, Quito. Dr. EDWIN JARAMILLO G. Residente Posgrado de Ciruga de la Universidad Nacional de Loja. Dr. ALBERTO LOPEZ S. Cirujano del Hospital Carlos Andrade Marn y Hospital de Clnicas Pichincha, Quito.

Dr. HERNAN SACOTO S. Cirujano del Hospital Vicente Corral, Cuenca.

Dr. JOSE SANCHEZ S. Cirujano Hospital Homero Castaer, Clnica Paucarbamba, Cuenca.

Dr. PEDRO LOVATO G. Residente de Posgrado de Ciruga de la Universidad Central del Ecuador, Quito. Dr. ESTEBAN MOSCOSO Cirujano de la Clnica Santa Ana, Cuenca.

Dr. WELLINTON SANDOVAL Jefe de Ciruga Cardiovascular del Hospital Metropolitano y profesor de la Universidad Internacional, Quito. Dr. JUAN SERRANO A. Cirujano General del Metropolitano, Cuenca.

Dr. MAURICIO MORILLO V. Cirujano del Hospital de Clnicas Pichincha, Quito. Dr. MARCELO OCHOA P. Intensivista de la Unidad de Cuidados Intensivos del Hospital Jos Carrasco y del Hospital Latinoamericano, Cuenca. Dr. HUGO ORTIZ Cirujano Urlogo del Hospital Latinoamericano, Cuenca. Dr. RICARDO ORDOEZ V. Cirujano de Trax del Hospital Vicente Corral, Cuenca.

Dr. BOLIVAR SERRANO H. Cirujano del Hospital Vicente Corral y Hospital Latinoamericano, Cuenca. Dr. JORGE NARVAEZ A. Profesor de Ginecologa y Obstetricia en la Universidad de Cuenca. Dr. JUAN CARLOS SERRANO M. Cirujano General del Hospital Santa Ins, Cuenca. Dr. GENARO TAPIA P. Cirujano Traumatlogo del Hospital del IESS de Cuenca, Profesor Trauma Universidad de Cuenca. Dra. CECILIA TORRES B. Departamento Mdico del Cuerpo de Bomberos, Cuenca. Dr. JUAN URIGEN Cirujano General del Hospital Latinoamericano, Cuenca. Dr. PEDRO VASQUEZ C. Profesor de la Facultad de Medicina de la Universidad de Cuenca y Anestesilogo del Hospital Latinoamericano, Cuenca. Dra. MARIANA VASQUEZ G. Mdico ORL del Hospital Latinoamericano, Cuenca. Centro Quirrgico

Dr. FELIPE PALACIOS G. Cirujano infantil, Jefe de Ciruga Peditrica de la Clnica Paucarbamba, Subjefe de Ciruga Infantil del HospitalVicente Corral, Cuenca. Dr. JOHN PALACIOS T. Cirujano Vascular Clnica Santa Ana, Cuenca. Dr. MARCELO RECALDE Cirujano del Hospital Metropolitano, Quito.

Dr. ARIOLFO VASQUEZ S. Optmetra graduado en la Universidad de la Salle, Bogot, Colombia.

Dr. EDGAR B. RODAS Cirujano General, Trauma e Intensivista Quirrgico en Broward General Medical Center Fort Lauderdale, Florida, USA. Dr. JUAN CARLOS SALAMEA M. Residente Posgrado de Ciruga General del Hospital Vicente Corral, Cuenca. Dr. XAVIER SALAZAR V. Cirujano Coloprotoclogo Clnica Santa Ana, Cuenca.

Dr. CLAUDIO VELEZ L. Profesor de Urologa de la Universidad de Cuenca, Hospital Vicente Corral, Cuenca.

Dr. BOLIVAR SALINAS S. Profesor principal de Traumatologa Facultad de Ciencias Mdicas en la Universidad de Cuenca. Tratante del Hospital Latinoamericano, Cuenca.

Dr. BERNARDO VEGA C. Tutor docente de Ginecologa y Obstetricia de la Universidad de Cuenca.

Dr. PAUL SALINAS H. Traumatologa Hospital General de las Fuerzas Armadas, Quito, Profesor posgrado en Ortopedia y Traumatologa en Facultad de Ciencias Mdicas en la Universidad Central, Quito. Dr. HERNAN SACOTO A. Cirujano del Hospital Santa Ins, Cuenca.

Dra. PAOLA VERA L. Master en Gerencia en Salud, mdico de la Clnica Paucarbamba.

10

INDICE
1. TRAUMA EN ECUADOR. ATLS .................................................... 13 47

2. ATENCION PREHOSPITALARIA DE URGENCIAS .................... 4. TRAUMA DE CUELLO ...................................................................

3. MANEJO INICIAL DEL POLITRAUMATIZADO .........................

19 33

7. TRAUMA DE DIAFRAGMA POR VIDEOLAPAROSCOPIA ....... 10. TRAUMA DUODENAL ................................................................... 8. TRAUMA ABDOMINAL ................................................................. 9. TRAUMATISMO GASTRICO .........................................................

6. TRAUMA DE DIAFRAGMA ...........................................................

5. TRAUMATISMOS DEL ESOFAGO ....................................................59 65 73 69

13. TRAUMA ANO-RECTAL .................................................................. 117 14. TRAUMA DE PANCREAS ............................................................... 16. TRAUMA DEL BAZO .................................................................... 18. MANEJO NO OPERATORIO DEL TRAUMA DE.

12. TRAUMA DE COLON .....................................................................

11. TRAUMA DE INTESTINO DELGADO ............................................ 101 109 123

87

81

15. TRAUMA HEPATICO ......................................................................... 137 17. TRAUMA DEL TORSO ...................................................................... 151 VISCERAS SOLIDAS: BAZO, HIGADO Y RIONES ......................155 187 143

19. TRAUMATISMO DE LOS GRANDES VASOS................................... 163 22. TRAUMA UROGENITAL ................................................................. 23. TRAUMA DE URETRA Y GENITALES ......................................... 24. SNDROME DE COMPORTAMIENTO ABDOMINAL ............... 25. CONTROL DEL DAO .................................................................... 26. CONTROL DEL DAO EN TRAUMATOLOGIA .......................... 20. TRAUMA VASCULAR PERIFERICO ............................................... 181 21. TRAUMA RENAL ............................................................................. 193 205

225

239

213

11

INDICE
27. TRAUMA DE TORAX ......................................................................

VOLUMEN II

28. TRAUMA CARDIACO ........................................................................ 261 29. TRAUMA EN NIOS ........................................................................ 267 31. NEUROTRAUMA .............................................................................. 291 33. TRAUMA OCULAR ........................................................................... 367

251

30. VIDEOLAPAROSCOPIA EN TRAUMA ABDOMINAL ................. 281 32. TRAUMA MAXILOFACIAL ............................................................. 351

34. TRAUMA DE MIEMBRO SUPERIOR ............................................. 375 35. TRAUMA PELVICO ........................................................................... 417 36. TRAUMA Y ANESTESIA .................................................................. 421 39. CUIDADOS INTENSIVOS EN TRAUMA ....................................... 443

37. LESIONES POR QUEMADURAS .................................................... 425 40. TRAUMA DURANTE EL EMBARAZO .......................................... 467 38. INFECCIONES POR TRAUMA ........................................................ 433 487

41. TRAUMA TAURINO ........................................................................

42. TRAUMA DENTOALVEOLAR ........................................................ 493

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TRAUMA DE TORAX

CAPITULO XXVII

TRAUMA DE TORAX
Dr. RICARDO ORDOEZ VINTIMILLA Dr. JUAN CALOS SALAMEA MOLINA

La incidencia del Trauma de Trax en la ltima dcada se ha incrementado de forma importante y este incremento ha sido notable por la gran velocidad que imponen los automotores, la fragilidad en la construccin de los mismos, grandes autopistas y la falta de conocimiento respeto a las leyes de trnsito. Todo esto agravado por el consumo de bebidas alcohlicas en forma exagerada y la falta de utilizacin del cinturn de seguridad. En nuestra labor desempeada durante los ltimos 10 aos en el Hospital Vicente Corral Moscoso, hemos intervenido quirrgicamente a 223 pacientes por traumatismos de trax, que corresponde al 14,26% de los pacientes con resolucin quirrgica secundaria a trauma; de stos el 55% fueron abiertos, cerrados el 41%, por compresin 2% y por mecanismo mixto el 2%; el 48% de los pacientes se encuentra entre la segunda y tercera dcada de la vida. Los hallazgos encontrados fueron:

Hallazgos Neumotrax Hemotrax Fracturas costales Enfisema subcutneo Lesin del parnquima pulmonar Lesin cardiaca Fractura del esternn Lesiones en el diafragma

% 42,42 34,99 12,67 5,23 1,93 1,38 0,83 0,55

ETIOPATOGENIA

En los EE.UU. es la tercera causa de muerte en pacientes menores de 45 aos y representa el 25% de mortalidad de pacientes con politrauma. La curva trimodal o instancias: Lugar del accidente, que es la hora de oro. Traslado al centro ms cercano de acuerdo a la patologa del paciente. Atencin hospitalaria de los pacientes que llegan con vida para tratamiento definitivo.

Ordez R. Salamea J.

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TRAUMA DE TORAX

TRATAMIENTO INICIAL DEL PACIENTE CON TRAUMA DE TORAX Y/O TRAUMA GENERAL (A.T.L.S.)
Revisin Primaria A. Va area y control de la columna cervical B. Ventilacin C. Circulacin y control de hemorragias D. Dficit neurolgico E. Exposicin y control del medio ambiente Revisin Secundaria (A.T.L.S.) En un paciente con sospecha de trauma de trax debemos tener presente: Lesiones torcicas letales 1. Neumotrax hipertensivo 2. Hemotrax masivo 3. Contusin pulmonar severa 4. Lesin del rbol traqueobronquial 5. Lesiones cardacas 6. Ruptura traumtica de aorta 7. Lesiones traumticas de diafragma 8. Lesiones que atraviesan el mediastino

2. SEGUN MECANISMO DE LESION

- Traumatismo penetrante o abierto: Espacio pleural en contacto con el medio ambiente - Arma blanca - Arma de fuego

- Traumatismo cerrado: integridad en el espacio pleural - Mecanismo directo - Mecanismo indirecto

Cuando atendemos a un paciente con traumatismo de trax pensamos en estas 10 preguntas indispensables: 1. 2. 3. 4.

CLASIFICACION DEL TRAUMA DE TORAX 1. SEGUN EXTENSION

A. Torcico puro B. Combinados con regiones vecinas: - Cervicotorcicos - Toracoabdominales - Trax + extremidades C. Politraumatizados

La hipovolemia es de origen torcico? Hay insuficiencia respiratoria? Hay neumotrax hipertensivo o abierto? Est el paciente con taponamiento cardaco? 5. Existen fracturas costales mltiples respiracin paradojal? 6. Hay enfisema subcutneo o mediastinal? 7. Est el paciente con hemotrax? 8. Hay ruptura diafragmtica? 9. Est rota la aorta? 10. El paciente tiene contusin cardaca?

Examen clnico (Semiolgica completa) lo ms importante: Inspeccin, Palpacin, Percusin, Auscultacin.

METODOS DIAGNOSTICOS EN TRAUMA DE TORAX

Radiografa de trax: en lo posible con paciente de pie o en su defecto sentado, este

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Ordez R. Salamea J.

TRAUMA DE TORAX

medio hace el diagnstico final en el 90% de los casos.

MANIFESTACIONES CLINICAS
1. Dolor 2. Disnea 3. Sangrado: - Por herida - Hemoptisis 4. Signos de shock hipovolmico

1.- Medio ambiente: pleura parietal perforacin de la pleura parietal 2.- Va area: a) pleura visceral b) traquea y bronquios perforados 3.- Esfago 4.- Diafragma Clasificacin del neumotrax: Total o parcial Normotensivo o hipertensivo Abierto o cerrado Grados de neumotrax: Grado I: <20%, fuera lnea medio clavicular. Grado II: + - 50%, nivel lnea medio clavicular. Grado III: + 70%, dentro lnea medio clavicular.

RADIOLOGIA

Neumotrax Velamiento u opacidad: hemotrax Enfisema subcutneo Fracturas costales Visualizacin de la silueta cardaca Ver diafragma Anexos (regiones vecinas)

Hiperclaridad en diferentes grados:

LESIONES MAS FRECUENTES EN EL TRAUMA DE TORAX

Neumotrax Hemotrax Hemoneumotrax Fracturas costales Enfisema subcutneo Hernias diafragmticas Contusin pulmonar Lesiones de corazn y grandes vasos Lesin de traquea y bronquios

Tratamiento del neumotrax traumtico:

En todos los grados de neumotrax el tratamiento definitivo es: DRENAJE DE CAVIDAD PLEURAL Entre el 3 - y 5to espacio intercostal, lnea axilar anterior o media, con dren pleural que cumple las siguientes caractersticas:

NEUMOTORAX

Presencia anormal de aire en el espacio pleural.

De donde proviene el aire para dar neumotrax:

Ordez R. Salamea J.

Esquema para la colocacin adecuada de un tubo de drenage de la cavidad pleural.

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TRAUMA DE TORAX

Cuando operamos un neumotrax tcnicamente bien drenado, verificamos:

Radiopaco Semirgido Dimetro interno entre 8 y 9 mm Este dren conectado a una manguera transparente, semirgida y esta manguera conectada a una trampa de agua o frasco bitubulado (sistema completo de drenaje pleural).
Grados de neumotrax derecho

Colocacin adecuada del dren Permeabilidad del dren Permeabilidad del sistema de drenaje Orificios del dren no estn fuera del espacio pleural Fibrobroncoscopa: verificar permeabilidad de la va area Luego de verificar los puntos anteriores: 1. Dren bien colocado. 2. En la Rx el pulmn no expande total o parcialmente. 3. Burbujeo persistente por ms de tres das.

contraindicado el pinzar el dren pleural para el traslado del paciente.

TORACOSCOPIA-TORACOTOMIA

Todos los pacientes con patologa pleural traumtica, en este caso el colapso pulmonar en sus diferentes grados (neumotrax), tienen que ser controlados clnicamente a travs de la semiologa pulmonar y es fundamental la realizacin de una placa de trax de pie en el pre y post operatorio inmediato con el objeto de verificar: Si el pulmn ha expandido y si el dren est bien colocado. En un neumotrax luego de colocado el dren pleural en el post operatorio inmediato cuando an persiste el burbujeo por el dren esta absolutamente

Radiografia de neumotrax derecho

Radiografia de neumotrax izquierdo Grado III (pulmn colapsado)

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Ordez R. Salamea J.

TRAUMA DE TORAX

HEMOTORAX

Es la presencia de sangre en el espacio pleural y proviene con mayor frecuencia de las siguientes estructuras anatmicas de la caja torcica: 1. Arteria y vena intercostal 2. Arteria mamaria interna 3. Arteria diafragmtica 4. Arterias bronquiales 5. Parnquima pulmonar 6. Corazn y grandes vasos Grados de hemotrax

Grado II: El nivel de velamiento est entre el 4 y 2 arco costal anterior. Grado III:El velamiento est por encima del 2 arco costal anterior.

Esta clasificacin por grados es nicamente didctica para plantearnos que tipo de tctica quirrgica utilizamos en cada paciente. Sistemticamente tenemos 3 grados de hemotrax, basndonos en el parmetro radiolgico (paciente de pie con visualizacin de vrtices y ngulos costofrnicos, segn esta modalidad:

Es importante hacer el diagnstico referencial cuando encontramos velamientos difusos en todo el hemicampo pulmonar cuando se trata de hemotrax grado I y II con el paciente en decbito dorsal o acostado, puesto que esta falsa imagen se da por la presencia de sangre en toda la gotera costovertebral dando un diagnstico equvoco de hemotrax grado III.

Este tipo de patologa afecta directamente el fenmeno de perfusin y es fundamental el control clnico del paciente en los diferentes grados de hemotrax, por cuanto un hemotrax que inicialmente fue diagnosticado grado I con un paciente hemodinmicamente estable puede evolucionar en cuestin de poco tiempo a un hemotrax grado III y descompensar hemodinmicamente al paciente. Tratamiento del hemotrax traumtico Nota: la toracoscopia en el hemotrax traumtico est indicada con mayor frecuencia en hemotrax grados I y II bajo los siguientes parmetros: Paciente hemodinmicamente estable Equipo quirrgico adecuado y entrenado Intubacin selectiva (Anestesilogo entrenado para colapsar el pulmn del lado afecto).

Grados de hemotrax y sus referencias

Grado I: El nivel del velamiento se encuentra hasta el 4 arco costal anterior.

Ordez R. Salamea J.

Grado I: Toracocentesis (puncin de la cavidad pleural) Drenaje de cavidad pleural Toracoscopa

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TRAUMA DE TORAX

Grado II:Drenaje de cavidad pleural Toracoscopia Toracotoma Grado III:Toracotoma de entrada

Radiografa hemotrax derecho

Drenaje de un hemotrax bajo sello de agua

FRACTURAS COSTALES

El drenaje de cavidad pleural tanto para el hemotrax grado I y II se lo realiza en la misma ubicacin anatmica que para el neumotrax traumtico grados I, II y III.

Es la prdida de continuidad de una o mas costillas. Cuando hay fracturas costales mas enfisema subcutneo hospitalizamos al paciente y pedimos placa de control al da siguiente por posibilidad de que pueda formarse un hemoneumotrax. Mtodos diagnsticos: Clnico (dolor - crepitacin) Rx. de trax seo: prdida de continuidad de los arcos costales Tratamiento: Analgsicos por va oral Va area permeable Fisioterapia respiratoria

Cuando operamos un hemotrax traumtico que ha sido correctamente drenado. Prdida de sangre entre 100 150 ml/h por 4 + horas: toracotoma. Dbito por el dren entre 1000 y 1200 ml de sangre de entrada: toracotoma Dbito hemtico que persista por ms de 3 das en poca cantidad y con caractersticas de sangre coagulada. Qu hacer: Rx de trax: existe velamiento pleural (sospecha de hemotrax coagulado, lo cual confirmamos con una T.A.C. de trax: TORACOSCOPIA TORACOTOMIA

Es decir entre el tercero y quinto espacio intercostal, lnea axilar anterior o media.

Est contraindicado en las fracturas costales los vendajes ya que producen disminucin o menor movilidad de la caja torcica, dando como consecuencia respiracin superficial, retensin de secreciones, atelectasias y neumona.

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Ordez R. Salamea J.

TRAUMA DE TORAX

ENFISEMA SUBCUTANEO

momento de cerrar la toracotoma fijamos los fragmentos libres).

Es la presencia de aire en el tejido celular subcutneo.

TORAX FLACIDO

Fracturas costales

El diagnstico es eminentemente clnico: Inspeccin, Palpacin, Auscultacin, Percusin. Confirmamos con Rx. donde se visualiza la presencia de aire por debajo de la piel. Cuando hay enfisema subcutneo descartar: Neumotrax hipertensivo Ruptura de trquea y grandes bronquios Perforacin esofgica

Es la fractura de dos o ms costillas contiguas con dos o ms focos de fractura en cada costilla produciendo un segmento del pared torcica que se independiza del resto de la pared provocando un movimiento paradjico en la inspiracin y expiracin; durante la inspiracin el fragmento va hacia la parte interna de la cavidad torcica y en la expiracin protruye, lo que produce un movimiento paradgico llamado Volet Costal o trax flcido; esto ms la contusin pulmonar producida por el trauma y/o lesiones como hemoneumotrax producen diferentes grados de insuficiencia respiratoria. Diagnstico: Clnico: dolor Rx de trax frente y perfil o tomografa Gases en sangre Tratamiento: Analgesia: bloqueo peridural ARM Traqueotoma Toracotoma con fijacin de fragmentos (cuando hay lesiones asociadas al
Ordoez R. Salamea J.

Tratamiento: no se trata el enfisema en s, si no la causa que los produce.

Radiografa que muestra imgenes de enfisema subcutneo

HERNIA DIAFRAGMATICA TRAUMATICA

Pasaje inmediato o tardo de una o ms vsceras abdominales como consecuencia de

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TRAUMA DE TORAX

la accin directa o indirecta, brusca o crnica de un agente traumtico que rompe el diafragma y por la presin negativa del espacio pleural hay ascenso de vsceras abdominales a la cavidad torcica. Localizacin: predominio izquierdo (8090%) sobre el derecho, lado derecho menos frecuente por proteccin glandular heptica. Es rara la ruptura bilateral. Es excepcional la migracin de vsceras dentro del saco pericrdico. Pensar en esta patologa: Si herida de trax bajo y/o abdomen superior Lesiones o agresiones antiguas no diagnosticadas con cicatrices pequeas a este nivel.

CARACTERISTICAS DE UN RX DE TORAX QUE SOSPECHA H.D.T.

(Hernia Diafragmtica Traumtica) Velamiento del ngulo costofrnico del lado afecto Semiologicamente matides en base de hemotrax afecto y/o presencia de ruidos hidroareos a este nivel (migracin de vsceras abdominales al trax) Se realiza diagnstico diferencial de una hernia diafragmtica traumtica con: Empiema pleural Hemotrax coagulado Eventracin diafragmtica Bula enfisematosa Neumotrax tabicado Neumona

Diagnstico: Rx de trax + radiografa lateral del lado afecto. SNG + medio de contraste TAC toracoabdominal Toracoscopa Neumoperitoneo

Herida con arma cortopunzante Trauma cerrado de trax Fracturas de los ltimos arcos costales uni o bilaterales

Ante la sospecha de una hernia diafragmtica traumtica con antecedentes de un traumatismo abierto o cerrado de trax y con un velamiento en el campo pulmonar del lado afecto, habr que tomar todas las precauciones y pensar en este tipo de patologa para no drenar el hemotrax afecto por la posibilidad de producir o de introducir el dren preural en una vscera hueca con las complicaciones letales que ello conlleva. Tratamiento: diafragmtica aguda: Hernia Laparoscopa o Laparotoma Toracotoma diafragmtica crnica: Hernia Toracoscopa o Toracotoma Laparotoma
Ordez R. Salamea J.

Radiografa que demuestra una gran hernia diafragmtica izquierda

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TRAUMA DE TORAX

HERIDAS CARDIOPERICARDICAS

Este tipo de lesiones en un porcentaje alto son mortales y con morbilidad importante, se pensar en este tipo de patologa en: Accidentes en la va pblica: conductor sin cinturn de seguridad que impacta su torax anterior en el volante.

Toda herida dentro de las lneas medio claviculares o regin paraesternal bilateral, proyectil que atraviesa el mediastino, herida de arma blanca o de fuego que compromete parte central y anterior de regin toracoabdominal. El diagnstico es eminentemente clnico por la modalidad del accidente y las manifestaciones cardiorrespiratorias agudas que presenta el paciente y se confirma con mtodos complementarios no invasivos e invasivos

Cln eldtaponamca ica iento o: rdiac - Ele e ladpresin vacin venos a cent ral - Hipo y gnos ck TRIADA tensin de sho si - Ru card apagados oDE ECK idos iacos ulos nB - Dilata las venas del cuello cin d e - Disnea severa

Con estas manifestaciones en forma inmediata monitorizamos al paciente:

1. ECG: microvoltaje 2. Ecocardiograma: sangre entre miocardio y pericardio: realizamos: PERICARDIOCENTESIS, si esta es positiva (sangre a la aspiracin)

Se dan signos de taponamiento cardaco en patologa aguda con pocos centmetros 3040 de sangre acumulada entre el miocardio y pericardio y es por esto que la pericardiocentesis diagnstica tiene un porcentaje importante de ser teraputica en ciertos casos.

TORACOTOMIA de urgencia: Esternotoma, toracotoma submamaria izquierda o bitoracotomia.

Ordoez R. Salamea J.

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TRAUMA DE TORAX

BIBLIOGRAFIA

1. Altose, M.D. The Physiological Basis of Pulmonary Function Testing, Clinical Symposia, Ed. CIBA, Vol. 31, N 2, 1979.

9. Hood, M. Lashbrook, G. Tcnicas en ciruga torcica, Ed. Interamericana, Mxico, 1992. 10. Karamanoukian, H. et al. Secretos de la Ciruga Torcica, Ed. McGraw-Hill, Primera ed. 2002.

2. American College of Surgeons Committee on Trauma. ATLS, Programa Avanzado de Apoyo Vital en Trauma para Mdicos, Sexta edicin. Comit de Trauma del Colegio Americano de Cirujanos. Chicago; Manual del Curso, 7 ed. 2004. pg 107-135.

11. Malagn, G. et al. Manejo Integral de Urgencias, Ed. Panamericana, 2 ed. Mxico, 1999. 12. Mattox, K. Feliciano, D. Moore, E. Trauma, Ed. McGraw-Hill Interamerica, 4 ed. 2001, Vol. I cap. 25 pg. 559-579, Lesiones del pulmn y la pleura. 13. Nacleiro, E.A. Chest Trauma, Clinical Symposia, Ed. CIBA, Vol. 22, N 3, 1970.

3. Asensio, J. Demetraides, D. Berne, T. Problemas complejos y desafiantes en ciruga traumatolgica, Clnicas Quirrgicas de Norteamrica, 4/1996, Traumatismos complejos del trax, pag. 725-750. 4. Dellatorre, H.A. Gmez, M.A. Greco, H.L. Grinspan, R.H. Ciruga Torxica Manual de procedimientos, Ed. El Ateneo, Buenos Aires, Argentina, 1984.

5. Fernndez Cspedes, N. Perrotti, P. Manejo del Espacio Pleural en el Trauma Torxico, Revista de Postgrado de la Ctedra de Medicina, N 142 Febrero 2005 Pg. 10-15. 6. Ferraina, P. Ora, A. Ciruga de Michans, Ed. El Ateneo, 5 ed. 2001: pg. 201-208. 7. Gmez, Miguel Angel. Traumatismos de trax, Ed. El Ateneo, Buenos Aires, Argentina, 1987. 8. Hontanilla, B. Ciruga Menor, Ed. Marban, Madrid, Espaa, 1999. pg. 267-284.

14. Navarrete, N.P. Principios de Urgencias, Emergencias y Cuidados Crticos. Traumatismo Torcico; Internet 2000; Capitulo 11.3. 15. Ordez, R. Pino, R. Revista Ciencia y Salud, Indicaciones, tcnicas y manejo del drenaje pleural, 2003.

16. Ordez, R. Barreno, F. et al. Revista Ciencia y Salud, Hernia Diafragmtica Traumtica, 2003. 17. Raby, N. Berman, L. Lacey, G. Radiologa de urgencia para el mdico de guardia, Ed. Marban, Madrid, Espaa, 1997. pag. 182-195.

18. Schwartz, S. Shires, T. Spencer, F. Principios de Ciruga, Ed. McGraw-Hill, 6 ed. 1994. Vol. I pag. 682-706.

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Ordoez R. Salamea J.

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CAPITULO XXVIII

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Dr. WELLINGTON SANDOVAL

El trauma cardaco, al igual que el trauma en general ha aumentado considerablemente en los ltimas dcadas, debido al incremento de la violencia en las ciudades con la prevalencia de asaltos con armas blancas y armas de fuego, as como tambin por el aumento de accidentes de automviles.

pericardiosentesis para aliviar taponamiento cardaco traumtico.

un

La importancia del tratamiento precoz no puede ser lo suficientemente enfatizada, puesto que a pesar que la mayora de pacientes con traumatismos penetrantes del corazn mueren en pocos instantes, existe un buen nmero de ellos que llegan con vida a la emergencia y la posibilidad de sobrevivencia de este grupo es alto si reciben con celeridad el tratamiento adecuado. Historia Referencias del trauma torcico datan desde el papiro E. Smith en el antigua Egipto. 3000 aos antes de Cristo. En la Ilada, Homero ya describi una herida en el corazn. Las heridas cardacas fueron consideradas invariablemente fatales hasta el siglo 17, cuando Tourby descubri una cicatriz en el corazn en un hombre que haba tenido una herida de espada en el corazn 4 aos antes. El cirujano en jefe de los ejrcitos de Napolen, Larrey realiz en 1829 una

El escepticismo en el tratamiento de las heridas cardacas era tal, que Theodoore Billroth coment: "El cirujano que intente saturar al corazn, merece la prdida del afecto de sus colegas" El cirujano alemn Ludwiyg Rhen en 1897 sutur exitosamente, por primera vez una herida del corazn. Harken durante la Segunda Guerra Mundial, removi 56 cuerpos extraos del corazn y sus cavidades.

TRAUMA CONTUSO DEL CORAZON

Ocurre generalmente en accidentes automovilsticos y es el resultado del impacto del trax en el volante del vehculo, el corazn es comprimido entre el esternn y la columna dorsal produciendo una gran variedad de lesiones que van desde una leve contusin del miocardio hasta la rotura del corazn. La misma contusin puede representar un espectro muy amplio, desde una leve hemorragia del epicardio y el miocardio con ligero edema sin consecuencias funcionales hasta el infarto del miocardio. La presencia de una contusin cardaca generalmente no se reconoce pues los

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pacientes a menudo tienen lesiones simultneas en la cabeza, el abdomen y las extremidades y las lesiones ms visibles atraen la atencin del personal de emergencia. A ms de esta fuerza directa que ocurre en el corazn, producida por el esternn, existen otras fuerzas indirectas, como el aumento de presin en el abdomen que empuja el diafragma hacia arriba, aumenta el retorno venoso as como la presin intracardaca; igualmente la fuerza de desaceleracin que ocurre en un choque o en una cada de altura puede producir una lesin cardaca. El diagnstico de contusin cardaca se debe considerar en todo paciente que sufre una contusin traumtica del trax. Generalmente los enfermos tienen mltiples traumatismos, y se encuentran en estado de shock grave los sntomas no son evidentes; sin embargo el dolor del pecho puede estar presente y ser del tipo de dolor anginoso o dolor de infarto del miocardio. Sntomas del falla cardaca congestiva pueden presentarse y generalmente estn asociados con lesiones intracardacas. La exploracin fsica es a menudo normal, excepto en casos de fracturas del esternn o de las costillas, o en casos de taponamiento cardaco. En pocos pacientes puede presentarse un frote pericrdico, un fmito, si hay rotura del septum intraventricular, o un soplo producido por la rotura de una vlvula cardaca. Es de suma importancia a ms de los estudios radiolgicos se debe tomar un EKG, puesto que en la contusin cardaca se encuentra bajo voltaje, alteraciones del segmento ST y de la onda T, as como trastornos de la conduccin. Pueden presentarse extrasstoles auriculares o ventriculares e incluso fibrilacin auricular. El estudio de enzimas cardacas es importante, aumento de la fraccin MB de la fosfoquinasa

El ecocardiograma bidimensional transtorcico y si posible, el ecocardiograma transesofgico reviste gran importancia puesto que nos revela trastornos segmentarios en los movimientos de las paredes del corazn. Puede haber deterioro de la fraccin de eyeccin en casos de contusin cardaca, y tambin nos revela el estado de las vlvulas cardacas y del espacio pericrdico.

de creatina (CPK), y troponinas son evidentes en la contusin cardaca.

La gamagrafa cardaca puede contribuir con el diagnstico pero no tiene utilidad prctica. La mayor preocupacin en el paciente con contusin cardaca es la aparicin de arritmias ventriculares las mismas que deben ser controladas inmediatamente con antiarrtmicos tipo xilocayna endovenosa; ha habido reportes de bloqueo A.V. total postraumtico que requiere el uso de marca paso.

ROTURA CARDIACA

Otra complicacin puede ser la falla cardaca congestiva; en caso de darse es indispensable el control hemodinmico mediante el uso del catter de Swan Canz. La insuficiencia cardaca leve puede ser controlada con restriccin de lquidos y diurticos; en caso de insuficiencia cardaca grave debe ser controlada con el uso inotrpicos.

Rotura cardaca secundaria a trauma contuso es rara. En un estudio realizado por Aurelio Rodrguez en Maryland - USA, en un perodo de 10 aos, 16.000 pacientes fueron atendidos en la emergencia con mltiple trauma contuso, y solamente 59 (0.3%) tuvieron rotura cardaca o pericrdica. La rotura del ventrculo derecho es la ms frecuente, seguida por el ventrculo izquierdo, el atrio izquierdo y derecho.

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El mecanismo de la rotura se cree que es debido a compresin. El 10% de pacientes con rotura cardaca sobreviven el tiempo suficiente como para ser diagnosticados e intervenidos. Ellos arriban a emergencia en shock profundo, con las venas del cuello distendidas y la presin venosa central elevada, signos tpicos del taponamiento cardaco. En los poqusimos pacientes que estn estables, el ecocardiograma debe ser practicado, ya que generalmente revela derrame periocrdico.

fallecan en el sitio del incidente, a pesar que de algunas de las vctima podan haber sido salvadas con ciruga. Hoy en da, los sistemas rpidos de transporte y la mejora en el cuidado de emergencia, permite que algunos de esos pacientes puedan llegar con vida al hospital y ser tratados inmediatamente y salvados.

El tratamiento es quirrgico. La mayora de autores recomiendan realizar primero una ventana pericrdica subxifoidea , intervencin que debe realizarse en la sala de operaciones previa a la toracotoma. El efecto grave de la vasodilatacin que produce la anestesia general en un paciente en choque por taponamiento cardaco se evita con la ventana subxifoidea. El procedimiento a seguirse es el siguiente: se efecta una incisin vertical sobre el apndice xifoides de 6 cm, el xifoides es removido, el esternn es retrado, el tejido graso sobre el diafragma y pericardio disecado hasta que el pericardio est completamente identificado y abierto con el bistur. La presencia de sangre indica inmediata toracotoma. Los principios quirrgicos que se utilizan son idnticos a los que se describirn luego cuando se trate sobre heridas penetrantes del corazn.

Las heridas penetrantes pueden ser clasificadas en aquellas que son producidas con armas de baja velocidad como las producidas por arma blanca o armas de fuego, y aquellas de alta velocidad que producen mayor destruccin. La presentacin del paciente en la emergencia puede ser en dos formas: hemorragia masiva o taponamiento cardaco que generalmente es severo. Taponamiento cardaco es la forma ms comn, (80 a 90 %) en caso de heridas con arma blanca. En estos pacientes, la formacin de un cogulo sella la herida del pericardio. En las heridas con arma de fuego, la presentacin ms frecuente es la hemorragia y slo un 20 % presenta taponamiento cardaco. La mayora de publicaciones coinciden en que es el ventrculo derecho el sitio de mayor nmero de heridas, seguido del ventrculo izquierdo y las atrios izquierdo y derecho. Ocasionalmente se presentan heridas del septum interventricular o de las vlvulas cardacas.

HERIDAS PENETRANTES DEL CORAZON

La heridas penetrantes del corazn son vistas con mayor frecuencia. Hace algunas dcadas, las heridas con arma blanca eran las ms prevalentes; actualmente la proporcin de heridas con armas de fuego es mayor. En el pasado la gran mayora de pacientes que sufran una herida penetrante del corazn

El diagnstico deber ser sospechado en cualquier paciente que ingrese con una herida penetrante anterior del trax, ms si est ubicada en el rea precordial, el epigastrio o el mediastino superior. La ecocardiografa es el mtodo ms eficiente para identificar derrame pericrdico y posible

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taponamiento, pero una ecocardiografa normal no descarta absolutamente una herida cardaca.

VENTANA PEDICARDICA SUBXIFOIDEA

Es actualmente, el mtodo directo ms confiable para confirmar la presencia de una herida cardaca o pericardaca. La tcnica ya ha sido descrita. Pacientes en los que se encuentra sangre en el pericardio, deben ser sometidos inmediatamente a toracotoma o esternotoma para establecer el control de la herida cardaca.

herida penetrante cardaca, Steicher y Mattox, sugieren el realizar una toracotoma urgente en la emergencia, han logrado salvar el 30% de paciente. Ivatury revis la experiencia de 20 aos en el Lincoln Hospital de NY en el que 50% de pacientes sobrevivieron a la toracotoma realizada en emergencia.

MANEJO DE LAS HERIDAS PENETRANTES DEL CORAZON

Ms del 50% de pacientes con heridas cardacas llegan a la emergencia con signos de vida, en estos pacientes, si estn relativamente estables debe realizarse una ecografa diagnstica y de estar indicado una ventana pericrdica subxifoidea que se realiza en sala de operaciones, antes de proceder con la toracotoma. Dos tipos de incisiones pueden ser utilizadas: La toracotoma anterolateral izquierda y la esternotoma media.

Si el paciente ha sufrido una herida penetrante en el trax, y se sospecha laceracin cardaca y est en shock o con significante prdida sangunea o en taponamiento cardaco la accin debe ser inmediata. Siguiendo los postulados del ATLS, se establece en primer lugar la va area, insertando generalmente un tubo endotraquial. Acceso venoso con insercin de 2 catteres # 14 en las venas anticubitales y la siguiente administracin de lactato de ringer. Mientras se realizan estos procedimientos y de ser necesario de acuerdo a la indicacin insercin de tubos torcicos es frecuentemente importante. Un examen rpido y completo debe hacerse evaluando otros sistemas: nivel de conciencia y movimientos espontneos y presencia de otras heridas. Estado de los ruidos cardacos, ingurgitacin de las venas del cuello, examen de auscultacin de los pulmones, examen del abdomen y extremidades. En pacientes que llegan a la emergencia en paro, pero que han tenido signos de vida durante el transporte y que han recibido una

1. La toracotoma anterolateral izquierda ha sido tradicionalmente la incisin clsica que se realiza en la lnea subpectoral izquierda, la misma se extiende de la lnea media a la lnea medio axilar y corresponde al 4to o 5to espacio intercostal izquierdo a travs de los msculos intracostales. Un separador Finochietto grande se inserta, y luego se abre paulatinamente, generalmente desarticulando el cartlago costal superior. El pulmn es retrado lateralmente. El pericardio es incidido verticalmente delante del nervio frnico. Los cogulos son removidos manualmente y la sangre succionada de la cavidad pericrdica. El sangrado de la herida cardaca es controlada con presin del dedo ndice. La mayora de las heridas cardacas pueden ser controladas con sta exposicin. Ocasionalmente es necesario extender la incisin hacia el trax derecho a travs y cortando el esternn, esto sucede especialmente cuando hay necesidad de controlar heridas del atrio derecho o cuando hay sangrado de la
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regin posterior del corazn y hay necesidad de levantar el rgano. Infecciones profundas de las heridas son raras cuando se utiliza esta incisin. La esternotoma media est siendo utilizada cada vez con ms frecuencia y creemos que es la incisin de eleccin. Luego de la esternotoma, el pericardio se abre verticalmente desde el diafragma hasta por debajo de la vena innominada. Los cogulos y sangre son removidos. La herida es identificada y controlada digitalmente y se procede en igual forma a la que ya ha sido indicada.

En los ltimos 20 aos fueron atendidos en los hospitales del Seguro Social, Militar y Metropolitano de Quito, 57 pacientes con trauma cardaco, de los cuales 28 fueron diagnosticados de trauma contuso del corazn; la gran mayora, consecuencia de accidentes automovilsticos, y unos pocos por cadas de altura con trauma torcico resultante. Se lleg al diagnstico por diferentes manifestaciones que se caracterizaron sea por arritmia cardaca, cambios en el segmento ST y onda T , cambios en encimas cardacas e hipoquinesia en el estudio ecocardiogrfico.

2. Las heridas del ventrculo son suturadas con puntos sueltos en colchonero utilizando Prolene 3-0, utilizando Pledgets de Tefln como soporte, iniciando por la parte media de la herida; las suturas son colocadas a 1 cm del borde de la herida. Heridas cercanas a las arterias coronarias pueden ser saturadas colocando los puntos debajo de la arteria.

Heridas del atrio pueden ser controladas en la misma forma. Cuando las heridas atriales son de mayor tamao, el sangrado puede controlarse con un Clamp de Statinsky o Allis y las suturas pueden ser hechas con Prolene 4-0 en la forma descrita.

MANIFESTACIONES DE CONTUSION CARDIACA

Manifestaciones - Arritmia Ventricular - Arritma Auricular

Seis pacientes fallecieron, 2 como consecuencia de arritmia ventricular y 4 resultado de otras lesiones traumtica, en los que la contusin cardaca tuvo un papel importante.

Paciente 12 15 8 9

RESULTADOS

- Alteraciones Dinmicas - Cambios ST y Onda T de la Pared Ventricular

- Cambios Enzimticos

Es conocido el hecho de que en pacientes con heridas penetrantes del corazn la mortalidad prehospitalaria es de alrededor del 90 %, siendo mucho mayor en aquellos que reciben heridas de bala de alta velocidad, comparando con los que reciben heridas de baja velocidad o de arma blanca. Por lo tanto, los pacientes tratados representan un grupo selecto que recibieron heridas de menor gravedad, y pudieron sobrevivir la lesin inicial.
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En los sobrevivientes la recuperacin fue completa.

En este mismo perodo fueron atendidos 29 pacientes con heridas cardacas penetrantes, 8 con heridas de bala y 21 con heridas de arma blanca.

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LOCALIZACION DE LAS HERIDAS

Ventrculo Derecho Ventrculo Izquierdo Atrio Derecho Atrio Izquierdo No Determinado 16 6 4 2 1

En todos los casos las heridas de ventrculo fueron suturadas con puntos de colchonero horizontal con Prolene 3-0 con Pletgets de soporte, las heridas atriales se trataron con suturas similares a las descritas o con puntos enjareta de Polene 4.0 .

Pacientes Pacientes Pacientes Pacientes Paciente

La mortalidad fue de 7 pacientes: 3 con herida de ventrculo izquierdo, 2 con herida de ventrculo derecho, 1 con herida de atrio izquierdo, y 1 con herida de atrio derecho en el que la bala penetr al abdomen y lesion la vena cava inferior produciendo una hemorragia incontrolable. El paciente con herida no determinada ingres a la emergencia con una herida de bala de fusil en el xifoides y signos de taponamiento cardaco, se orden el traslado inmediato a sala de operaciones para toracotoma de emergencia pero fue llevado equivocadamente a la unidad de cuidados intensivos con la intensin de ESTABILIZARLO!! Donde falleci.

Hubo as mismo casos sorprendentes como el de 1 paciente de 20 aos que recibi un disparo de ametralladora UZI que perfor la base el ventrculo izquierdo en un lugar ubicado a 200 Km de Quito y fue intervenido quirrgicamente 5 horas luego del incidente con buenos resultados. Un paciente de 65 aos que recibi 5 disparos de revolver calibre 38, dos en el trax con lesiones del pulmn izquierdo y ventrculo derecho, y 3 en el abdomen comprometiendo el bazo, estmago, colon e intestino delgado fue sometido a esternotoma para reparar el ventrculo derecho seguido de laparotoma inmediata a fin de resolver el trauma abdominal, el resultado fue exitoso. Finalmente un paciente de 18 aos que recibi una pualada en el rea precordial, durante un asalto en una zona turstica rural y lleg a nuestro hospital 24 horas ms tarde con signos de taponamiento cardaco e infarto anterior extenso del miocardio, durante la toracotoma se encontr herida penetrante de ventrculo izquierdo y seccionamiento proximal completo de la arteria coronaria descendente anterior; la herida del ventrculo fue exitosamente reparada y la arteria ligada, pues tena ya un infarto establecido de 24 horas de duracin.

BIBLIOGRAFIA

1. Arom K.V, Richardson JD: Webb, at al Subxiphoid pericardial, Window - Ann Thorac. Surg. 23:545, 1977. 2. Baker C.C., Thomas AN. Trunkey D.D. The role of emergency Havacotomy in trauma., J. Trauma, 20:848, 1980.

4. Beall, A.C. Penetrating wounds of the heart. Ann. Thor. Surg. 11:523, 1971.

5. Bolanovsky, Neville. Aggressive surgical management of penetrating cardiac injuries . J Thor. Cardiovasc. Surg. 66:52, 1973.

3. Beach AM, Bogndo. Penetrating cardiac trauma. Ann. J. Surf. ! 31: 411, 1976.

6. Borja AR. Lansing Am. Inmediate operative treatment for stab wounds of the heart. J. Thor. Cardiovasc. Surg.

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CAPITULO XXIX

TRAUMA EN NIOS
Dr. FELIPE PALACIOS GUERRERO Dra. PAOLA VERA LEON

Es difcil entender que la mejor recompensa es el silencio del corazn

ETIOLOGIA

Producida por una fuerza roma en oposicin a una fuerza penetrante, la cual se puede presentar de 3 maneras:

Por entallamiento Por comprensin Por desaceleracin, la que en mayor porcentaje es ocasionada por vehculo a motor, en los casos de que el nio no utiliza cinturn de seguridad y, por lo general va al lado derecho del conductor.

DEFINICION

MECANISMOS DE LESION

Actualmente se define como el dao al cuerpo causado por un intercambio con la energa ambiental, que se encuentra ms all de la elasticidad del cuerpo.

EPIDEMIOLOGIA

Se encuentra ubicado entre las principales causas de morbilidad en nios y adolescentes menores de 18 aos.

Pasajero - Vehculo.- Por las diferentes acciones de imprudencia del conductor, el nio generalmente es transportado sobre: las piernas de los adultos, viaja en los baldes de los vehculos, no utilizan cinturones de seguridad, tambin se encuentran en las escaleras de los mnibuses. Se producen entonces impactos, choques o cadas.

Entre los mecanismos de trauma etiolgicamente en nuestro medio tenemos:

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Peatn - Vehculo.- La ms frecuente, debido al arrollamiento, bien sea por: distraccin del nio al cruzar las vas de movilizacin, por jugar en dichos lugares o cuando ste se encuentra en motocicleta o bicicleta.

Abdomen Trax

MANEJO

Heridas penetrantes.- En nuestro medio cuando sufren cadas de rboles frutales, sobre todo en el capul en donde el poder de fijacin es alterado, y tambin cuando el nio realiza deportes con personas adultas, ste abusa de su cuerpo para compensar la habilidad del nio. Tambin en los accidentes que se producen al jugar los nios en las casas en construccin producindose cadas. Otras de las causas de traumatismos en extremidades se dan especialmente a nivel de las manos cuando se realizan los juegos populares con materiales explosivos (plvora). En nios trabajadores cuando reciben impacto por materiales de construccin, ptreo, mobiliario de casas, etc. Las quemaduras.- Las cifras por quemaduras de combustible de cocina han bajado en nuestro medio, pero han aumentado las causadas por lquidos calientes, alimentos, electricidad y por fsforos.

Es importante el tiempo que se demora desde el momento del accidente hasta el traslado al hospital o clnica, luego el tiempo que pasa en emergencia hasta estabilizar al nio y realizar los exmenes complementarios. Es necesario mejorar en estos dos aspectos dando un mejor entrenamiento al personal paramdico para acortar el tiempo hasta la llegada del Cirujano Infantil y tambin al trabajo en equipo que tiene que realizar ste con los mdicos subespecialistas. Se est aplicando esta metdica y en los pocos casos estn dando resultados satisfactorios. Entre las pautas que se toman son las siguientes:

Permeabilizar las vas areas con la aspiracin adecuada y oportuna de las secreciones que se encuentren obstruyndolas, como sangre, vmito o cuerpos extraos. Controlar una respiracin adecuada, si es necesario la administracin de oxgenoterapia por la va ms adecuada para cada paciente.

El maltrato infantil.- Va en aumento en especial en nios hasta lactantes mayores debido a que quedan al cuidado de terceras personas porque generalmente trabajan sus padres. El orden de frecuencia de traumatismos por rganos es el siguiente: Sistema nervioso central Msculo esqueltico

Verificar la circulacin y sus posibles traumatismos, con un apropiado examen fsico. Valorar una posible discapacidad (SNC) mediante la realizacin de un correcto examen neurolgico elemental para todo paciente traumatizado. Control de Glasgow hasta que el paciente est estabilizado.
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En caso de posible exposicin de rganos, evitar las manipulaciones innecesarias e inmovilizar funcional y adecuadamente.

Entre los exmenes de gabinete los RAYOS X son una de las prioridades necesarias e indispensables para un correcto y apropiado manejo de los pacientes. Dentro de stos, cuatro son las tomas que siempre debemos realizar a los pacientes con trauma.

TRAUMATISMO ENCEFALO CRANEANO

Aproximadamente, de acuerdo a las estadsticas en pases desarrollados, el 12% de los nios sufre T.E.C. cada ao necesitando valoracin mdica. Entre las causas tenemos las producidas por cadas, por accidentes de vehculo a motor y en estos momentos se descarta el maltrato infantil.

RX de crneo AP, lateral y Towne de crneo RX Lateral de columna cervical RX de Trax antero-posterior y lateral RX de abdomen en bipedestacin por 5 minutos previos a la toma Ecografa opcional a nivel del abdomen Tomografa axial computarizada

CLINICA

La hemorragia es notoria en trauma de cuero cabelludo y no deben pasar inadvertidas las heridas por puncin, insistiendo que antes de suturar una herida tenemos que descartar lesin sea y presencia de cuerpos extraos en el mismo, por lo que siempre se palpa la zona. Las fracturas de huesos del crneo pueden ser cerradas o abiertas, lineales o deprimidas. De stas, las lineales espordicamente se acompaan de lesin cerebral, pero pueden ir acompaadas de hemorragia epidural. Las fracturas de la base del crneo son asociadas con salida de L.C.R. o sangre por fosas nasales o conductos auditivos. Las lesiones cerebrales en orden de frecuencia son focales, contusiones y hematomas. La conclusin se mide por la duracin del perodo de amnesia pos-traumtica y acompandose de palidez, irritabilidad y vmito. Los hematomas pueden presentarse como: epidurales, subdurales e intraparenquimatosos.

CLINICA

Traquipnea Aerofagia Diaforesis Irritabilidad Dilatacin gstrica (que produce un desplazamiento diafragmtico y perjudica la ventilacin) y de esta manera aumenta la dificultad respiratoria ya existente. Ileo reflejo presentado con mucha frecuencia y caracterstico de los nios. Neumoperitneo secundario a la perforacin del estmago o del intestino delgado cuando el traumatismo se presenta despus de una ingesta copiosa de alimentos. Fracturas costales, las cuales pueden producir lesin del mediastino. Dolor local.

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Hematoma subdural como consecuencia de una lesin grave producida por aceleracin desaceleracin con dao difuso, el nio se encuentra inconciente y la ciruga no siempre es el tratamiento de eleccin, ya que depende del tamao y localizacin del hematoma lo cual no compromete a una valoracin correcta por el Neurocirujano Pediatra. Hematomas intraparenquimatosos presentan un deterioro grave, el paciente se encuentra comatoso y su tratamiento es clnico y el pronstico es tardo en tiempo, se debe cumplir al pie las rdenes debido a que su evolucin depende de varios factores. Lo esencial en el manejo del traumatismo craneoenceflico en el nio es evitar o prevenir lesin ceflica secundaria, teniendo que ser rpidos y oportunos en la intervencin, realizando un interrogatorio con un examen semiolgico breve, directo y una correcta reanimacin.

Hematoma epidural se presenta luego de un perodo de lucidez manifestndose: cefalea, somnolencia, vmito, dilatacin pupilar y hemiparesia; en el caso de no recibir tratamiento inmediato terminan en paro cardiorrespiratorio. Con un manejo adecuado y oportuno dejan lesiones mnimas.

Terapia adicional.osmticos, sedantes, analgsicos.

Diurticos oxgeno,

En lesiones de mdula espinal se utiliza metil prednisona con una dosis inicial de 30mg/kg para continuar luego con 5mg/kg de peso cada hora por 23 horas, debemos recordar que entre un 25 a 60% de las lesiones medulares se presentan si anomalas radiolgicas, lo que se conoce como LMSAR, debido a los ligamentos laxos y mviles que tienen los nios que pueden lesionarse sin detectar anomalas radiolgicas.

ESTUDIOS A PEDIR

Sangre: hemograma, test de hemostasia, grupo sanguneo RX de crneo AP, lateral y Towne de crneo T.A.C. simple y contrastada de crneo Resonancia nuclear magntica del crneo Arteriografa opcional

TRAUMA DE TORAX

Reanimacin.- Posicin del paciente, oxgeno, lquidos endovenosos.

MANEJO BASICO

Cuando se revisa el fondo de ojo a nios menores de dos aos y si se encuentra hemorragia retineada se debe sospechar de trauma no accidental; el tamao de la pupila valora la funcin cerebral entre el tentorio y el tallo cerebral superior.

Como edad promedio los nios de 6 aos son los ms afectados.

Es una lesin rara que representa el 5% de todos los traumas, pero que cuando se manifiesta sta es grave. Con una mortalidad del 25%.

El 47% se produce en nios menores de 4 aos. En un 82% es multisistmica y en el 58% est asociada con TEC.

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NEUMOTORAX

Se presenta generalmente de manera asintomtica y en algunas ocasiones como una lesin grave. Clnica.- La trada clsica comprendida por: taquipnea, palidez y cianosis. Examen fsico.- A la valoracin encontramos: Abrasin de la pared torxica. Enfisema subcutneo. Ruidos respiratorios disminuidos o ausentes en el lado ipsolateral. Hiperesonancia a la percusin. RX.- Aire en el espacio pleural con colapso en el pulmn ipsolateral.

LESION TORAXICA NEONATAL

Los neonatos pretrminos con mayor frecuencia presentan trastornos respiratorios, por lo que son sometidos a permanecer en un ventilador mecnico; de esta manera se vulnerabilizan a presentar complicaciones como el neumotrax a tensin en un 25% de los casos. Manejo de emergencia Utilizacin de catter # 22 para realizar la puncin torxica (enfermeras o mdico interno), luego: Colocacin de sonda de toracotoma por el cirujano infantil. Las lesiones bronquiales por aspiraciones traumticas no son muy frecuentes en nuestro medio, pero en caso de presentarse el tratamiento es de emergencia al igual que las lesiones esofgicas para evitar la mediastinitos y la posible sepsis a desencadenarse.
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Manejo

En pacientes sintomticos: Toracocentesis Toracostoma

En pacientes asintomticos:

Observacin sin toracostoma

En la herida torxica aspirante un trauma torxico puede ocasionar un neumotrax abierto, originndose respiraciones paradjicas, puesto que la abertura de la pared permite que el aire entre y salga del

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trax; el tratamiento requiere oclusin de la herida y colocacin de sonda torcica.

HEMOTORAX

ASFIXIA TRAUMATICA

Es poco comn el traumatismo de vasos mayores.

Es autolimitada. Es causada por comprensin directa de la pared torcica o abdominal superior. Fisiopatologa En inspiracin profunda se tensionan los mm. torco-abdominales producindose el cierre de la glotis repercutiendo a las venas cavas. Clnica Petequias: cara, cuello y trax. Edema periorbitaria. Hemorragia subconjuntival y retiniana. Trastornos neurolgicos: desorientacin. Trastornos respiratorios: taquipnea, insuficiencia respiratoria. Manejo Medidas higinico dietticas Resolucin espontnea.

Clnica.- Los nios que sufren el traumatismo presentan sbitamente hipotensin significativa. Manejo

Etiologa.- Producido por un traumatismo a una arteria intercostal que ocasiona la fractura costal.

Toracostoma con sonda en lnea axilar media. Toracotoma en presencia de hemorragia por sonda a una velocidad de 1 a 2 ml por Kg. de peso corporal por hora.

CONTUSION PULMONAR
Se presenta con parenquimatosa y edema.

hemorragia

Hipoxia Aumento de la derivacin intrapulmonar que puede llevar a una insuficiencia respiratoria. Manejo Intubacin endotraqueal. Ventilacin mecnica con presin positiva al final de la espiracin. Tasa de mortalidad Con contusin unilobular 15% Con contusin multilobular 43%

Etiologa: trauma violento en parte inferior del trax o superior del abdomen por estrellamiento de vehculo a motor a elevadas velocidades. Fisiopatologa: laceracin de diafragma con mayor frecuencia al lado izquierdo, introduccin de vsceras abdominales en trax. Diagnstico: Rx de trax.

LESION DIAFRAGMATICA

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Manejo

Quirrgico Cierre de diafragma mediante laparotoma

TAPONAMIENTO PERICARDICO

Manejo

Rx de trax: demuestra agrandamiento de la silueta cardaca.

Quirrgico Pericardiocentesis Pericardiotoma: realizamos por toracotoma izquierda o por laparoscopas, evitando lesin del nervio frnico (incisin longitudinal).

LESION TRAQUEOBRONQUEAL
Se presenta muy raramente. Etiologa: lesin del miocardio y acumulacin de sangre entre miocardio y pericardio.

Etiologa: es producida por el contacto de objetos pesados que son traccionados hacia el trax. Clnica Salida masiva de aire persistente por sonda de toracostoma despus de tratamiento de neumotrax. Enfisema mediastinal y subcutneo Hemoptisis Neumotrax a tensin Atelectasia masiva Diagnstico: Manejo Mediante la realizacin de broncoscopa. Cierre de lesin, tener presente: Lesin alta: reparacin traqueostoma.

En la entrada de aire de recin nacido por barotraumatismo. Fisiopatologa: disminucin del retorno venoso y restriccin del gasto cardaco.

Clnica

Hipotensin luego de reanimacin y administracin de lquidos. Distensin de las venas del cuello. Presin venosa central elevada. Vaso constriccin perifrica. Diagnstico Ultrasonido: demuestra lquido dentro del pericardio y sirve para calcular el volumen interior. Pericardiocentesis: aspiracin de sangre no coagulada o aire.
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directa

Lesin baja:estereotoma mediana.

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TORAX EN MAYAL

Causado por las mltiples fracturas de costillas adyacentes. Presenta movimiento paradjico de la pared torxica, con compromiso respiratorio e hipotensin. Manejo Intubacin endotraqueal Apoyo ventilatorio Oxigenacin

Linfocitopenia Deplecin nutricional

Consecuencias tardas

Esto puede llevar a la produccin de infecciones oportunistas.

TRAUMA ABDOMINAL

QUILOTORAX

Las lesiones contusas y penetrantes alcanzan el 10% dentro de las abdominales en nios hospitalizados por traumatismo. Es la presencia de lquido de contenido graso en el espacio pleural por lesin del conducto torxico producido por accidente o yatrogenia. Diagnstico: Aspiracin de lquido blanco, turbio que contiene grasa. Manejo Drenaje por sonda de toracotoma + nutricin parenteral. Al fracaso de tratamiento clnico, de 4 a 6 semanas se debe pasar al tratamiento quirrgico: ligamento de conducto torxico. Las causas en estos casos son: Por accidentes de: vehculos a motor ocupante o peatn. Cadas Golpes en abdomen Maltrato

La mortalidad es del 14%. Cuando se examina al nio debe siempre revisarse flancos y espalda. En el abdomen por trauma contuso se observa: Distensin Equimosis Marcas del cinturn de seguridad Rigidez

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Entre los exmenes a pedir estn:

Examen de sangre, hemograma, test de hemostasia, grupo sanguneo Examen de orina.- para descartar hematuria microscpica RX de abdomen de pie RX de trax Ecografa opcional T.A.C. contrastada

peso de lactato Ringer luego del pie para no confundir con aire subdiafragmtico.

BAZO

En orden de frecuencia entre los rganos que se afectan son: bazo, hgado, rin, pncreas, pero nicamente menos del 20% requieren intervencin quirrgica. Aproximadamente, en ms del 50% de los nios con trauma abdominal se asocian otras lesiones en cabeza, trax y extremidades. Manejo Es no quirrgico en lesiones de rganos slidos que hemodinmicamente estn estables y que no excede en la administracin de ms del 50% de la volemia sangunea y nicamente el 10% aproximadamente requieren laparotoma y se realizan en los siguientes casos: Deterioro agudo Herida peritoneal por arma de fuego o cortopunzante. Por perforacin intestinal Hemorragia persistente e inestabilidad Transfusin de ms 50% de la volemia en de hipotensin y taquicardia. No se realiza paracentesis en nios concientes, se lo hace en pacientes inconcientes administrando 20ml/kg. de
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Es el rgano abdominal ms frecuente en lesiones dentro de rganos slidos. El nio presenta dolor en el cuadrante superior izquierdo. Menos del 10% se acompaa de fractura costal. En Rx simple de abdomen el estmago se visualiza ms abajo y adentro. Se puede estudiar este rgano con o sin aire, administrando 20ml de medio de contraste yodado. En caso de duda realizar T.A.C. contrastada. En el examen de sangre el hematcrito se encuentra bajo y los leucocitos elevados. Al momento tenemos la laparoscopa como mtodo de diagnstico y tratamiento. Grado I: lesin capsular menor y hematoma subcapsular Grado II: desgarro superficial del parnquima Grado III: desgarro profundo del parnquima Grado IV: estallido esplnico

CLASIFICACION

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CONDUCTA

El nio con trauma esplnico que no es quirrgico necesita reposo estricto de 5 a 7 das cuando se mantiene estable con controles de hematcrito seriado y estricta valoracin hemodinmica. Generalmente, el 70% de los traumas de bazo estn entre Grado I y Grado II.

necesita reposo entre 7 a 10 das, realizando controles frecuentes de hematcrito y manejo transfusional de sangre del 50% de la volemia.

nicamente entre el 10% y 40% son quirrgicos, debido a que no se estabiliza hemodinmicamente y por hemorragia persistente y lesiones asociadas. A veces, en lesiones importantes y en hemorragia persistente, se requiere realizar empaque hemosttico y se extrae luego de 24 a 48 horas posterior a la laparotoma. Hay que tener cuidado en que el nio no llegue a realizar hipotermia. En este ltimo ao hemos tenido dos casos con trauma Grado III que a pesar de la emergencia quirrgica, stos han fallecido. Grado I.- Lesin capsular menor y hematoma subcapsular Grado II.- Desgarro superficial del parnquima heptico Grado III.- Desgarro profundo del parnquima y seccin de vasos conductos Grado IV.- Fragmentacin heptica Clasificacin

Las concentraciones medias de I.g.M. son ms altas en nios pos-traumatismo esplnico.

Los nios esplenectomizados deben recibir inmunizacin contra neumococo y utilizar antibiticos ampicilina o penicilina en el post operatorio.

En todo nio esplenectomizado que en cualquier momento llegase a presentar fiebre, se debe utilizar inmediatamente antibiticos para evitar llegar a la sepsis.

HIGADO

Se presenta en igual frecuencia que el bazo. El nio presenta dolor en el cuadrante superior derecho. Menos del 20% se acompaa de fractura costal. Puede presentar pre shock hematcrito bajo y leucocitosis.

PANCREAS

La lesin Grado I y Grado II corresponden ms del 60%. Cuando existe una lesin heptica importante cerca del 40% de los nios fallece antes de llegar al hospital debido a lesin en las lesiones hepticas y en la cava inferior. El manejo clnico es cuando el paciente est hemodinmicamente estable;

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Es debido a un trauma contuso y la lesin se produce en el lmite entre el cuerpo y la cola, zona que est en contacto con la columna vertebral. La lesin del conducto es rara. Valore la amilasemia y como mtodos complementarios se realiza ecografa y T.A.C. Tratamiento Colocamos sonda nasogrstrica, administracin de lquidos y alimentacin parenteral. La formacin posterior del seudo quiste se produce hasta en un 70% de trauma de pncreas y su resolucin puede darse hasta en un 60%. La ciruga se debe realizar luego de las 6 semanas del traumatismo.

estallido. La peritonitis se da a pocas horas de producida la lesin.

El tratamiento es drenaje percutneo externo o quirrgico; nosotros tenemos predileccin por la Y de Roux. El hematoma deudodenal se presenta por una lesin contusa, se acompaa clnicamente de dilatacin gstrica, emesis biliosa. Es difcil de diagnosticar, y el estudio contrastado del duodeno confirma el mismo. Tratamiento Colocacin de sonda nasogstrica y nutricin parenteral. Su resolucin se presenta entre 10 a 21 das.

Se debe realizar RX de abdomen de pie y, en caso de duda, estudios contrastados yodados. Jams utilizar bario, ya que produce peritonitis qumica y sta es mortal. La zona del yeyuno proximal cerca del ngulo de Treitz es la que ms se lesiona al igual que en el leon distal. Tratamiento Es quirrgico, antibitico y alimentacin parenteral.

DUODENO

TRAUMA PENETRANTE

ste puede darse por arma de fuego donde siempre debemos explorar el abdomen; tambin por heridas cortopunzantes; aqu tenemos que examinar el trayecto y ver si atraviesa el peritneo, si visualiza epipln la conducta es quirrgica. Otra de las causas de trauma penetrante es el empalamiento por cadas. Cuando se lesiona el colon se explora quirrgicamente pasadas las 8 horas y se tiene que realizar colostoma al igual que en lesiones rectales. Cuando la lesin se produce en el intestino delgado, la sutura se realiza en dos planos.

VISCERAS HUECAS

Las ms frecuentes son en intestino delgado y vejiga, se produce por tres mecanismos: aplastamiento, desaceleracin y por
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APARATO URINARIO RENAL

En el grado I y II es de tratamiento conservador.

El grado III puede ser de tratamiento clnico o quirrgico. El grado IV y V son quirrgicos. Todo paciente con trauma renal debe recibir seguimiento por tiempo de un ao acompaado de controles de presin sangunea, anlisis de orina y estudios imagenolgicos: ecografa y T.A.C.

El rin es el rgano retroperitoneal ms frecuente en lesionarse y entre las causas se puede citar accidentes en vehculo a motor, por cadas o por deportes violentos; un 10% que presentan hematuria macroscpica van asociados con anormalidades de aparato urinario. Las lesiones por desaceleracin afectan a la unin uretra plvica. Clnicamente, encontramos hipersensibilidad de los flancos, masa o equimosis, pre-shock, hematuria.

Lesiones de los urteres se afectan en sus extremos debido al trauma contuso que se produce en la unin urtero plvica y en la urtero vesical; en estos casos se realiza el cierre primario.

Grado I.- Ruptura de cpsula, hematoma subcapsular Grado II.- Ruptura de cpsula y parnquima Grado III.- Ruptura de cpsula, parnquima y clices Grado IV.- Ruptura de cpsula, parnquima y clices y vasos Grado V.- Estallido renal

Clasificacin

Dentro de los estudios a pedir aparte del hemograma, test de hemostasia, grupo sanguneo, se debe realizar ecografa, T.A.C. y/o urograma.

La lesin vesical se da cuando el trauma se produce estando el nio con vejiga llena, encontramos hematuria macroscpica y generalmente se asocia con trauma plvico. Aqu se tiene que realizar la reparacin primaria de cierre de vejiga acompaado de sonda vesical, ms la utilizacin de antibiticos.

El trauma uretral se produce con mayor frecuencia a nivel de la uretra posterior y se acompaa de trauma plvico. Clnicamente, presenta hematuria y confirmamos la sospecha realizando una uretrografa retrgrada oblicua utilizando catln No. 18 introduciendo 2cm. del meato uretral. En caso de que exista extravasacin del medio de contraste realizamos inmediatamente cistostoma con derivacin suprapbica y luego la reparacin retardada de uretra en un tiempo de 2 a 3 meses hasta que se recuperen los tejidos.

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CONCLUSIONES

De todos los traumas, el ms frecuente es el trauma encefalocraneano debido a que la cabeza presenta en el nio un mayor porcentaje en relacin con el resto del cuerpo. Seguido del traumatismo de extremidades acompaado de lesin sea.

Posteriormente, el trauma abdominal y dentro de ste con un mayor porcentaje el retroperitoneal y finalmente el trauma torcico los cuales han sido descritos de forma sintetizada para el buen uso del lector. El equipo de trauma del Departamento de Ciruga Peditrica es multidisciplinario, encabezado por el Cirujano Infantil.

Palacios F. Vera P.

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BIBLIOGRAFIA

1. Peclet MH, Newmaan KD, Eichelberger MR, et al Thoracic trauma un children: J. Pediatric Surger 25:966, 1998. 2. Eichelberger MR Magubat EH, Sacco WS, et al: Outcome analysis of blunt trauma in children. J. Trauma 28:111109-1117, 1998.

5. Ashcraft Holder, Ciruga Pedatrica, II edicin, Ed Interamericana, Mxico DP. 2000.

6. Palacios F, Perianis I, Semana Mdica, Trauma Torxico, Universidad de Buenos Aires, Buenos Aires. 1997. 7. Palacios F, Trauma 2003, Trauma de Trax en Nios. Cuenca.

3. Garcia VF, Gotschall CS, Eichelberger MR, Bowman Lm: Rib fractures in children: a marker of severe trauma. J. Trauma 30:695-700, 1999.

4. Schweeiich P. Fleisher G: Rib fractures children, Pediatric Emerg Carel: 11887-189. 1997.

8. Snyder CL: Abdominal and Genitourinary trauma.In Aschcraft KW, Murphy JP, Sharp RJ, Pediatric Surgery Saunders. 2000.

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CAPITULO XXX

VIDEOLAPAROSCOPIA EN TRAUMA ABDOMINAL (T.A.)

Dr. MILTON ALTAMIRANO C.

Durante la poca de abordaje laparoscpico de visin directa existen reportes espordicos de su aplicacin en T.A. (19,43), as en 1956 se publica la experiencia de Lamy y Sarles de EE.UU., en dos casos de rotura esplnica y el trabajo de Llano de Cuba, como una de las series ms importantes y representativas en este campo. Boquien, Debra, Tostuit y Gazzaniga presentan sus investigaciones durante las dcadas de los 60 y 70 (18, 43). En el decenio de los 80 Bercy y Cuschiere valorizan los atributos de la laparoscopa en el trauma cerrado. Desde 1987 con la aparicin y desarrollo de la Video laparoscopa, al demostrar sus grandes ventajas, se le aplica tambin en T.A. encontrndose a inicios de los aos 90 las publicaciones de Heselson, Connevale, Zantut y Sos, en las que se utiliza solo con criterio diagnstico, para identificar la penetracin peritoneal, la correlacin de hallazgos con la celiotomia y la necesidad o no de laparotoma (15). Conforme se adquiere experiencia el procedimiento evoluciona a teraputico, con investigaciones de Livinstong, Jaskulka, Ivatury y Rossi (10, 11 15, 23), llegando a concluir que esta tcnica tiene limitaciones, indicaciones precisas y que su objetivo

principal es evitar las laparotomas innecesarias, al resolver las injurias en un tercio de los pacientes con T.A. estables hemodinmicamente.

Actualmente existen reportes multicntricos, especialmente en T.A. penetrante, en los cuales la celioscopa tiene un rol diagnstico inicial importante y teraputico en pocos casos (34, 39), con reduccin de la estancia hospitalaria y mejores ndices de costo beneficio, en comparacin con la laparotoma (37); tambin se ha determinado que puede complementar a otros exmenes de gabinete para minimizar las deficiencias de cada uno de ellos y valorar integralmente el T.A.; adems sirve para aclarar ciertas entidades de difcil diagnstico, como la penetracin del peritoneo en heridas abiertas y lesiones diafragmticas posibles en el trauma toraco abdominal.

INDICACIONES

Pacientes hemodinmicamente estables con:

1. Heridas tangenciales de proyectil, con orificios de entrada y salida prximos, para descartar o comprobar la violacin del peritoneo parietal y el compromiso

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2. Heridas de proyectil de baja velocidad, disparados a distancia, para aclarar la penetracin del peritoneo parietal y el compromiso visceral (18, 19), porque la sintomatologa abdominal es dudosa y los exmenes de gabinete negativos.

intraabdominal (18, 19, 34, 36), con sintomatologa abdominal dudosa y exmenes de gabinete negativos.

8. Trauma contuso, con evidencia de hemoperitneo clnicamente no significativo, por lesin visceral leve o moderada, demostrado por ECO o TAC, para evitar observacin clnica prolongada y las complicaciones del manejo conservador de las colecciones hemticas. 9. Trauma contuso, con examen clnico inicial negativo, que durante el perodo de observacin aparece sintomatologa de compromiso abdominal. 10.Trauma cerrado, cuando no hay correlacin entre la sintomatologa abdominal importante y los exmenes de gabinete negativos.

3. Heridas de arma blanca anteriores, que al explorar localmente se comprueba que ha penetrado el peritneo y por una sintomatologa abdominal dudosa se debe descartar lesin visceral, que no se ha podido comprobar con exmenes de gabinete.

4. Heridas de arma blanca anteriores, nicas o mltiples, que a la exploracin local es difcil determinar la penetracin del peritneo porque existen varias trayectorias, hematomas, obesidad importante o el objeto agresor es un estilete, con sintomatologa abdominal dudosa. 5. Heridas de arma blanca, traco abdominales, que a la exploracin local se comprueba la pentracin del peritneo o pleura, para descartar compromiso diafragmtico, que no se ha podido comprobar con exmenes de gabinete.

11.Trauma contuso, traco abdominal, con presencia de lquido en las dos cavidades, para descartar rotura diafragmtica que no se ha comprobado con exmenes de gabinete.

12.Segunda observacin, para ver la evolucin de los hematomas de mesos, paredes viscerales o subcapsulares, que fueron descubiertas en una primera ciruga y que al no mejorar la sintomatologa abdominal, necesita conocer el grado de compromiso actual de la vscera afectada. 13.Trauma contuso, con abdomen dudoso en pacientes inconcientes, o durante el manejo quirrgico de lesiones de otros sistemas, o en presentacin tarda del enfermo. (15, 23, 28, 43) 14.Cuando se ha solucionado una herida diafragmtica desde el trax y se tiene duda de compromiso abdominal, se puede hacer una celioscopa en el mismo tiempo quirrgico.
Altamirano M.

6. Herida de arma blanca anterior cuando el objeto de la injuria permanece introducido en el abdomen, para observar si hay compromiso visceral y poder retirarla bajo visin directa o indicar la laparotoma. de arma blanca 7. Herida evisceraciones de epipln. con

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CONTRAINDICACIONES
Absolutas 1. Inestabilidad hemodinmica sostenida (Presin sistlica menor a 100 mmHg. y frecuencia cardaca mayor a 120 por minuto (19)), a pesar de transfusin de lquidos, en T.A. abierto o cerrado. 2. Heridas de proyectil, excepto las tangenciales. 3. Evisceraciones a excepcin de epipln (19). 4. Sndrome compartamental torcico, mediastnico o craneal (Traumatismo crneo enceflico con Glasgow menor a 9). 5. Propias del procedimiento (18). 6. Equipo mdico no entrenado (15).

abdomen (46); adems se puede pasar de mtodo diagnstico a teraputico al resolver un gran porcentaje de lesiones intraabdominales (17, 18, 19), impidiendo las celiotomas innecesarias (17,18, 19, 34, 36); evita observaciones clnicas prolongadas y la repeticin de exmenes de gabinete, al tomar decisiones inmediatas, especialmente en abdomen dudoso o con traumas asociados; si convertimos porque la lesin de una vscera requiere tratamiento quirrgico convencional, podemos realizar incisiones acordes a la gravedad y localizacin de dicho rgano.

RELATIVAS

Las ventajas propias de la ciruga mnima invasiva como el menor trauma quirrgico, morbilidad y das de hospitalizacin; mejor costo beneficio y pronto retorno al trabajo. (15, 18, 43) Adems puede limitar los falsos positivos y negativos de otros exmenes de gabinete.

1. Embarazo en el tercer trimestre (23). 2. Cirugas previas (19, 23) 3. leo severo.

VENTAJAS

DESVENTAJAS

Es el mejor mtodo para investigar la penetracin del peritoneo en trauma abierto y las lesiones diafragmticas en el trauma traco abdominal (18, 19, 43, 46). Cuando se realiza el estudio laparoscpico podemos observar en forma directa el tipo de lquido libre, precisar el origen y la actividad del sangrado (18, 23, 43), valorar los hematomas viscerales, retroperitoneales y plvicos, determinar el verdadero grado de lesin visceral y el tratamiento a implementarse; ver los efectos isqumicos en la pared intestinal por los desgarros y hematomas de las visceras y sus mesos, lavar y drenar la cavidad, e incluso realizar la autotransfusin de la sangre libre en el

Los equipos son caros y el personal debe ser especializado. Es un procedimiento invasivo (18) y habitualmente se utiliza anestesia general; (15) adems tiene baja especificidad para determinar lesiones de intestino delgado, retroperitneo y en heridas penetrantes del dorso y parte posterior de los flancos. (18) Las desventajas propias del procedimiento como son las lesiones por la aguja de Verres o trcares (19), enfisema subcutneo masivo, embolia gaseosa, neumotrax a tensin e hipercapnea (18), adems al insuflar CO2 que es un gas fro, puede agravarse la hipotermia, acidosis, disminuir el retorno venoso, reducir el gasto cardaco, y aumentar la presin intracraneal. (43)

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CONVERSION

1. Lesiones que no se pueden controlar en un mximo de 45 minutos. (19) 2. Poca visibilidad. (15) 3. Hemoperitneo clnicamente significativo (ms de 750cc.), con demostracin o no de su origen. (15, 20) 4. Sangrado activo no severo, pero incontrolable. 5. Injurias mltiples o no accesibles. (15) 6. Heridas tangenciales de proyectil de arma de fuego que han penetrado el peritneo. (15) 7. Disrupcin diafragmtica no diagnosticada grave e inaccesible. (19, 23) 8. Duda de la existencia de otras lesiones intraabdominales. 9. Lquido intestinal libre que no se identifica su origen.

Equipo mdico e instrumental. De acuerdo al sitio del trauma en la topografa abdominal, la localizacin del cirujano, ayudantes, instrumentista y equipo laparoscpico se especifica en las figuras 1, 2, 3. Estas posiciones pueden cambiar en el mismo acto quirrgico para resolver varias lesiones abdominales.

TECNICA

Paciente. Debe ingresar al quirfano con todas las profilaxis, como sonda vasical, nasogstrica, vas centrales y las unidades de sangre necesarias. Es colocado en decbito supino, asegurado a una mesa quirrgica, que tenga los cambios de posicin necesarios y los miembros inferiores abiertos (tcnica europea).

Area fsica. El procedimiento se puede realizar en la sala de emergencia si tiene la infraestructura necesaria, caso contrario es preferible en los quirfanos, as lo recordamos, porque existe todo el apoyo de insumos e instrumental, adems podemos pasar de laparoscopa diagnstica a teraputica y de ser necesario a laparotoma. (17)

Fig. 1. Trauma en hemiabdomen superior

Fig. 2. Trauma en cuadrante inferior derecho

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una laparoscopa diagnstica con anestesia local y pasamos a un procedimiento teraputico debemos continuar con anestesia general.

Abordaje. Es conveniente la introduccin del primer trcar a nivel del ombligo, siempre con tcnica abierta para evitar falsos positivos por sangrado o perforaciones, que se pueden confundir con las injurias ocasionadas por el trauma; (17) si son necesarios otros trcares, se los coloca bajo visin directa y tomando como eje al rgano afectado.

Anestesia. La local se utiliza prioritariamente en pacientes con alteraciones del sensorio, en los que se debe evitar medicamentos sedantes y anestsicos generales, (17) tambin cuando se requiere de laparoscopa diagnstica en emergencias, con la ptica fina y de breve duracin. De preferencia recomendamos el uso de anestesia general, con buena relajacin, para realizar un reconocimiento minucioso de las vsceras abdominales, obtenindose mejores resultados diagnsticos. A veces, cuando iniciamos

ptica. Con el avance de la tecnologa, existen telescopios muy finos, de 2 3 mm, incluso se introducen por la aguja de Verres, son descartables, sirven para laparoscopa diagnstica, se utilizan en la sala de emergencia y con anestesia local, pero tienen el inconveniente que no se hace una buena exploracin, razn por la cual estn entrando en desuso. Los telescopios de 5 y 10 mm, de 0, 30, o 45 grados se emplean preferentemente en quirfanos, con anestesia general, en laparoscopa diagnstica y teraputica.

Fig. 2. Trauma en cuadrante inferior derecho

Exploracin. Debe realizarse en forma sistemtica, minuciosa, ordenada y total, modificando la posicin del paciente las veces que sean necesarias para desplazar el contenido abdominal. Una vez descartado el compromiso diafragmtico, iniciamos la exploracin con una valoracin rpida de la cavidad, para comprobar la existencia de lquido libre, determinar sus caractersticas, tomar muestras para cultivo y en caso de ser

Una vez colocado el primer trcar se introduce el laparoscopio, sin rebasar la punta de la cnula y bajo visin directa se inicia la insuflacin, con un flujo de un litro por minuto, nicamente la cantidad de gas necesario para separar el contenido abdominal de la pared, de manera que permita el paso de la ptica sin distender en forma importante el abdomen; esto limita las molestias del paciente cuando est con anestesia local, condicionado por la elevacin de los hemidiafragmas; (17) inmediatamente debemos inspeccionar el diafragma para determinar disrupciones no diagnosticadas y evitar el neomotrax a tensin; si descartamos esta complicacin podemos seguir con el procedimiento en forma normal.

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El lavado exhaustivo del abdomen es primordial para mejorar la visin de todos los rganos. En T.A. abierto exploramos todo el peritoneo parietal para comprobar su penetracin (15, 17). Continuamos la inspeccin de los rganos intraabdominales en sentido horario, partiendo desde el lbulo derecho del hgado. Existen reas especiales de exploracin, como la transcavidad de los epiplones, para verificar las lesiones del pncreas y cara posterior del estmago. La apertura del peritoneo en las correderas parietoclicas para observar las caras retroperitoneales del colon. En lesiones de duodeno se debe realizar la maniobra de Kotcher. La inspeccin del intestino delgado se la hace desde el ngulo de Treitz hasta la vlvula ileocecal, con maniobras delicadas y pinzas atraumticas. Con cambios de posicin podemos observar el peritoneo parietal posterior y valorar los hematomas retroperitoeneales y plvicos. (15, 17)

sangre para su cuantificacin, reposicin o autotransfusin.

peritoneal, nos dan un tiempo prudencial para realizar su investigacin con exmenes de gabinete apropiados y decidir su intervencin.

El T.A. en la actualidad a pesar de los adelantos tecnolgicos es una patologa difcil de evaluar y muchas veces la vida del paciente depende de la certeza y rapidez con que es intervenido (3, 16, 17, 19, 46, 47, 48). Si existe inestabilidad, el ECO es el mejor mtodo para investigar lquido en el abdomen o trax, mientras que la TAC contrastada es primordial en sujetos estables, para definir las lesiones. En el paciente estable de acuerdo a la disponibilidad de medios, tecnologa y experiencia mdica, podemos escoger los exmenes diagnsticos a realizarse; se debe tomar en cuenta que ninguno de ellos excluye al otro, porque todos tienen sus indicaciones y limitaciones, as se complementan. El estudio celioscpico es otro procedimiento diagnstico y en determinadas ocasiones se transforma en teraputico con la misma idoneidad de la ciruga convencional, sin agregar el trauma quirrgico a la patologa inicial, reconciliando en un mismo estudio estas dos necesidades aparentemente incompatibles; (3, 17) incluso en algunos Centros de Trauma llega a ser una indicacin de inicio porque es un mtodo secuencial, flexible y se adapta perfectamente a las circunstancias clnicas del paciente, con altos porcentajes de especificidad y sensibilidad, teniendo grandes perspectivas a futuro, porque disminuye los tiempos de hospitalizacin y costos. Se recomienda la alternativa de utilizar el abordaje laparoscpico en lugar del lavado peritoneal diagnstico, a pesar que tienen
Altamirano M.

Conversin. Al convertir existen varias opciones, pasar a laparoscopa asistida, realizar una laparotoma limitada, en el sitio exacto y del tamao necesario para reparar las lesiones del abdomen; finalmente, en caso necesario laparatomizar en forma clsica.

COMENTARIOS

En pacientes con T.A. inestables, sin riesgo de muerte inminente, se transfunde de inicio 1500cc de lquidos, si contina con inestabilidad se debe intervenir de forma urgente, pero si se compensan hay que tratarlos como enfermos estables, en los cuales a pesar de tener signos de irritacin

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las mismas indicaciones, pero la tcnica celioscpica minimiza los falsos positivos y negativos del lavado peritoneal, observa directamente el origen (inclusive de otras cavidades) y actividad del sangrado, diagnostica lesiones de vsceras huecas emplastronadas y porque se puede pasar de mtodo diagnstico a teraputico solucionando un alto porcentaje de injurias; (12, 22, 26) eso si, no se debe realizar los dos procedimientos porque el lquido sobrante del lavado puede confundir al cirujano que efecta la exploracin mnima invasiva. Es importante comunicar al paciente y familiares de la aplicacin de este procedimiento para evitar problemas mdico-legales. Adems el cirujano laparoscopista no debe olvidar los conceptos de balstica, bioseguridad y tener presente que tambin se puede realizar en nios y embarazadas, con pocas contraindicaciones. Hay que tener el buen juicio para convertir a una ciruga convencional lo ms rpidamente posible, para evitar intervenciones largas, aumentando los riesgos para el paciente y no desprestigiar a este procedimiento, que es seguro y eficaz cuando se cumplen con todas sus normas e indicaciones. En pacientes estables con heridas de proyectil, a los 3 minutos de ingreso se debe realizar un diagnstico presuntivo; a los 30 minutos hay que tener un diagnstico definitivo, valindose de todos los medios de investigacin para determinar el tratamiento quirrgico ms adecuado y oportuno; no se debe dejar en observacin a estos pacientes.

mediante un estudio laparoscpico; cuando esto se ha confirmado existe un 95% de probabilidades de lesin visceral por lo que debemos convertir inmediatamente.

Las heridas de arma blanca con inestabilidad, peritonismo, evisceracin, a excepcin del epipln, se intervienen por celiotoma en el acto. Cuando no hay signos para laparotomizar inmediatamente, la exploracin local de la herida y la localizacin de la injuria intraabdominal mediante exmenes de diagnstico son muy importantes. Las heridas posteriores y laterales no se exploran, se debe investigar la penetracin y el compromiso visceral con exmenes de gabinete no invasivos, especialmente la T.A.C con triple contraste (46). En cambio las lesiones tracoabdominales y abdominales anteriores se exploran con anestesia local y con tcnica de asepsia y antisepsia; si no penetra el peritoneo el paciente es dado de alta, pero si comprobamos su violacin, sin clnica de compromiso intraabdominal o con sintomatologa dudosa, se pueden realizar exmenes de gabinete o el estudio laparoscpico para verificar o descartar dicho compromiso. Existen casos difciles de exploracin local y confirmar la penetracin del peritoneo, como en los sangrados y hematomas del rea agredida, en pacientes obesos, cuando existen heridas mltiples o una herida con varias trayectorias y lesiones de calibre muy fino causadas por estiletes; en estos casos, el mejor mtodo para diagnosticar la penetracin del peritoneo y el compromiso visceral es el abordaje laparoscpico. El manejo del T.A. contuso estable debe ser conservador, con observacin clnica controlada, exmenes de laboratorio y gabinete frecuentes; modernamente se utiliza el ECO como tcnica investigativa y

En las heridas tangenciales y las causadas por proyectiles de baja velocidad, se puede aclarar la penetracin del peritoneo
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la TAC para definir las lesiones. Cuando el ECO demuestra la presencia de hemoperitneo (hasta 750cc) y existe estabilidad hemodinmica, sin peritonismo, la conducta es conservadora; si en los controles posteriores aumenta el hemoperitneo, sin producir inestabilidad o hay peritonismo, se debe realizar laparoscopa diagnstica, teraputica o laparotoma, en forma secuencial de acuerdo a la solucin o no de la injuria. En muchos casos mientras dura la actitud expectante del cirujano, se ha perdido un tiempo valioso, ya que permite la evolucin de las lesiones y nos lleva a actuar fuera de un perodo til; por esta consideracin se puede indicar el estudio laparoscpico tomando en cuenta el costo beneficio, al evitar las hospitalizaciones prolongadas, exmenes de gabinete a repeticin y las complicaciones del tratamiento clnico de las colecciones hemticas. La ciruga mnima invasiva evita las celiotomas innecesarias, por laparoscopas negativas al evidenciar la falta de penetracin del peritoneo en T.A. abierto o la ausencia de lesin visceral; por laparoscopas positivas no teraputicas, debido a injurias leves, sangrados auto controlados intraperitoneales o provenientes de la pared abdominal y de otras cavidades, necesitando slo de hemostasia y de alguna maniobra quirrgica sencilla como el lavado de la cavidad; finalmente por laparoscopas positivas teraputicas al tratar eficazmente las agresiones viscerales.

se va adquiriendo. Nosotros realizamos un estudio prospectivo durante dos aos, con protocolos preestablecidos, en el Hospital Militar de Quito y Naval de Guayaquil, por ser centros de concentracin para enfermos politraumatizados. Del universo de pacientes que ingresaron con T.A., se excluy a los que tenan inestabilidad hemodinmica sostenida, peritonismo evidente y los que necesitaron observacin sin necesidad de ciruga posterior. En total 54 enfermos integraron el trabajo y los resultados fueron: edad promedio 31 aos, 80.9% del sexo masculino, 52.4% por trauma abierto. Se evit la celiotoma innecesaria, nuestro principal objetivo de la investigacin, en 32 casos (59, 25%), de la siguiente manera: por laparoscopas negativas en 16 pacientes (50%), por laparoscopas positivas no teraputicas en 8 pacientes (25%), por laparoscopas positivas teraputicas en 8 pacientes (25%). En los 22 enfermos restantes (40,75%), se convirti el procedimiento celioscpico a laparotoma, para resolver las lesiones en forma segura o porque no fueron identificadas. En resumen, para realizar el tratamiento laparoscpico se necesita de una triloga clave: paciente estable, cirujano entrenado y hospital con los medios necesarios.

En general, con la investigacin laparoscpica se evita del 28,7% al 45% (15, 18, 20, 46) la necesidad de laparotoma en T.A. con estabilidad hemodinmica; actualmente estas cifras han subido considerablemente con la experiencia que

Actualmente la video laparoscopa no es el mtodo de eleccin o el patrn de oro en T.A., pero con la experiencia que se va adquiriendo podr ser tan aceptable y factible como la celiotoma, para consolidar el verdadero papel de este invalorable recurso; as en el futuro se convertir en una tcnica de sustitucin con bases slidas, incluso aplicando la tele presencia y laparoscopa remota.
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BIBLIOGRAFIA:

1. Gutirrez C. Fisiopatologa quirrgica del aparato digestivo. Ed. El Manual Moderno, 2. Edicin 1996, 839-851.

2. Schwartz S. Shires T, Spencer F, Storer E. Principios de ciruga. Ed. Interamericana, 5. Edicin 1991, Tomo 1, 187-240. 3. Bruce M, Fayden Jr., Jefrey L., Ponsky MD.: Laparoscopa para el Cirujano General, Clin Quir Norteamrica 1992, Ed. Interamericana, 5.

17. Cueto J. Weber A. Ciruga laparoscpica. Editorial Interamericana, 1 Edicin 1994, Cap. 27: 185-186.

16. Ilgenfrittz F, Stewart D. Blunt trauma of the diaphragm. Am surg 1992, 58 (6): 334-339.

15. Ivatury R, Simon R, Stahl W. A critical evaluation of laparoscopy in penetrating abdominal trauma. J Trauma 1993, 34 (6): 822-826.

4. Asensio J, Weigelt J. Problemas contemporneos en ciruga traumatolgica, Clin Quir Norteamrica 1991, Ed. Interamericana, 2.

18. Timothy F. A prospective anlisis of diagnostic laparoscopy in trauma. Ann

5. Lenriot JP. Strategie diagnostique dans les contusions abdominales del adulte. Ann. Chir. 1994, 2: 126-139. 6. Rutheford E., Loren N. Care og the trauma patient. Special topics, 1993, 1574-1590

19. Rossi P, Role of laparoscopy in the evaluation of abdominal trauma. Am J Surg 1992, 166: 707-712. 20. Livingston DH. The role of laparoscopy in abdominal trauma. J Trauma 1992, 33 (3): 471-475 21. Jaskulka R. The problem of the closed abdominal injury in polytrauma patients. Unfallchirurg. 1992, 95 (7): 324-329.

7. Liu M., Hsen Ch., Peng F. Prospective comparison of diagnostic peritoneal lavage. Computed tomographic scanning and ultrasonography for the diagnosis of blunt abdominal trauma. J Trauma 1993, 35 (2): 267270. 8. Meredith W, Distesheim J, Stonehouse S, Wolfman N. Computed tomography and diagnostic peritoneal lavage. Complementary roles in blunt trauma. Am Surg 1992, 48: 44-48.

22. Escobar B. Heridas causadas por proyectiles de arma de fuego. Rev Med Nav 1996, 3 (1): 25-27.

23. Karolys E, Astudillo D, Rosero C. Protocolos quirrgicos en trauma 1 Edicin, 1995, 119-128, 177-180, 199-206. 24. Pedrosa C. Diagnstico por Imgenes. Ed. Interamericana., 1 edicin., 1990, Tomo 1, 643-671. 25. Moore E. Diaphragm injury. Curr. Probl Srg 1996, 3 (8): 662-663.

11. Drost T, Rosenurgy A, Kearney R. Diagnostic peritoneal lavage, limited indications oue to evolving concepts in trauma care. Am Surg 1993, 57: 126-128. 12. Mcnema O, Frcsi M, Marx J, Moore E. Peritoneal lavage enzima determinations following blunt and penetrating abdominal trauma. J Trauma 1991, 31 (8): 1161-1164.

10. Goletti O, Ghiselli G, Lippolis P, Chiarugi M, Braccini G,. The role of ultrasonography in blunt abdominal trauma: results in 250 consecutive cases. J Trauma 1994, 36 (2): 178-181.

9. Wisner D, Noel V, Holcroft J. Priorities in the management of multiple trauma: intracranial versus intra-abdominal injury. J Trauma. 1993, 35 (2): 271276.

26. Richardson D. Video-assisted thoracic surgery in trauma patients. Collective Reviews, J Am Col Surg 1997, 184: 316-323. 27. Meinero, Melotti, Mouret. Ciruga Laparoscpica. Ed. Panamericana, 1 Edisin, 1996.

28. Jancovici R. Heridas traco abdominales. Rev Med Hosp Mil 1996, 1: 26-29 29. Demaria, E: Magament of patients with indeterminate diagnostic peritoneal lavage results following blue trauma. J Trauma 1991, 31 (12): 1627-1631. 30. Rothin M, Trentz O. How much experience is requiered for ultrea sound diagnosis of blunt abdominal trauma? Langebecks Arch Chir 1992, 377 (4): 211-215 31. Tso P, C, Mititello P. Sonography in blunt abdominal trauma: preliminary progress in blunt abdominal trauma: preliminary progress report. J Trauma 1992, 33 (1): 39-43.

13. Meyer D, Thial E, Coln D, Weigelt J. Computed tomography in the evaluations of children with blunt abdominal trauma. Ann Surg 1993, 217 (3): 272-276. 14. Glasser K, tschmelitsch J, Klinger P, Wetscher G, Godner E. Ultrasonography in the management og blunt abdominale and thoracic trauma. J Trauma 1993, 34 (6): 822-826.

Altamirano M.

289

VIDEOLAPAROSCOPIA EN TRAUMA ABDOMINAL (T.A.)

32. Padanhi A, Computed tomography in abdominal trauma: an audit. Of usage and image quelkity. Br J. Radiol 1992,65 (773):211-215

33. Morris J. Kenneth W. The staged celiotomy for trauma Ann Surg 1993, 217 (5): 576-583

40. Navez B, Guiot P. Laparoscopy for management of nontraumatic acute abdomen. World J Surg 1995, 19 (3): 382-387

34. Ribeiro M, Saad W. Indice de traumatismo abdominal: aplicabilidad clnica y valor para el pronstico. Rev Col Bras Cirug 1997, 23: 31-34

42. Prez J. Manual de ciruga laparoscpica. Editorial Interamericana, 1. Edisin 1995, 245-250 43. Trostchansky J, Zantut L. Laparoscopa en trauma. Soc Pan Trauma 1997, 153-161

41. Larzon G. Laparoscopy for abdominal emergencies. Scand J Gastroenterol 1995, 208(2):62-66.

35. Majewski W, Zielinski S. Diagnostic and therapeutic value of laparoscopy in acute abdomen. Wiad Lek, So Su 1 PLT 1997, 204-207 36. Zantut L, Ivantury R, Smith Kawahara N, Porter J, Fry W Poggueti R, Bironili D, Organ Ch. Diagnostic and therapeutic laparoscopy for penetrating abdominal trauma: a multicenter experience. J Trauma 1997, 42(5): 885-829 37. Marks J, Yongelman D. Berk T. Last analysis of diagnostic laparoscopy Vs. Laparotomy in the evaluation of penetrating abdominal trauma. Surg Endosc 1997, 11(3): 272-276 38. Ditmers M, Bongard F. Laparoscopy for triage of penetrating trauma: the decision to explore. J Laparoendosc Srg 1996, 6(5): 285-291 39. Smith R. Fry W, Organ Ch. Therapeutic laparoscopy in trauma. Am J sur 1995, 170 (6): 632-637.

44. DAnglica M,Morgan A, Barba C. Trauma de diafragma. Soc Pan Trauma 1997, 325-333

45. Torres M. Laparoscopa en Trauma abdominal: manejo del trauma. 8: 110-122 46. Ivaturi R, Zantut L, Yelon T. Laparoscopa en el nuevo siglo. Clin Quir N.A 1999. Ed. Interamericana, 6: 1273-1277.

47. Ferrada R, Birolini D. Nuevos conceptos en el tratamiento de los pacientes con heridas abdominales penetrantes. Clin Quir N.A 1999. Ed. Interamericana, 6: 1317-1344. 48. Knudson M, Maull K. Tratamiento no operatorio de las lesiones de rganos slidos. Clin Quir N.A 1999. Ed. Interamericana, 6: 1345-1360.

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CAPITULO XXXI

NEUROTRAUMA
Dr. FERNANDO CASTRO CALLE Dr. FERNANDO ESTEVEZ ABAD

TRAUMATISMO ENCEFALO CRANEAL (TEC)

DATOS EPIDEMIOLOGICOS El TEC afecta con predileccin al sexo masculino, teniendo una mayor frecuencia de presentacin en sujetos comprendidos en las edades de 21 hasta 40 aos (alrededor del 50% de los casos). La tasa de incidencia es de 200 por 100.000 habitantes por ao. La morbilidad es muy importante y variada pudiendo dejar secuelas severas, haciendo en ocasiones imposible la reinsercin sociofamiliar del paciente. Cabe anotar que la mortalidad y el grado de morbilidad tienden a ser mayores en los pacientes de mayor edad.

Las lesiones provocadas por el trauma del encfalo son tan frecuentes que han llegado a constituirse en la cuarta causa de muerte en nuestro pas; en sujetos de 20 a 25 aos se presenta como la principal causa de mortalidad. En un estudio de mortalidad realizado en la ciudad de Quito se demuestra que el 69,45% de muertes violentas son debidas a TEC, siendo el grupo de 21 a 40 aos el ms afectado. Por todas estas razones, y adems por la experiencia vivida en centros de estudio y trabajo, hemos sido estimulados a realizar una revisin del tema y condensar la mejor informacin posible en esta publicacin.

ETIOLOGIA

Para iniciar esta discusin, debemos partir del concepto de que la fisiopatologa del TEC deriva de un fenmeno traumtico, pero ste no es necesariamente producto del azar, sino que a su vez est siendo determinado por una serie de factores dentro de los que se incluyen caractersticas socio econmicas y culturales; entre estos factores podemos mencionar: La edad y el trabajo.

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Antecedentes como consumo de alcohol, epilepsia, los eventos vasculares cerebrales y sus secuelas. Factores sociales, culturales o profesionales; la pobre educacin vial tanto de conductores como de peatones y, porsupuesto, la imprudencia y la impericia al conducir automotores. Manifestaciones de la civilizacin, como el crecimiento no planificado o catico de las ciudades expresado fundamentalmente en la inadecuada forma de transporte y la saturacin de vehculos en las calles. La ejecucin de actividades recreacionales y deportes riesgosos que desarrolla la poblacin. Una vez que hemos puesto en consideracin los factores antes mencionados, podemos agrupar las causas del TEC en las siguientes que se consideran como principales:

crneo; estas consideraciones previas nos permiten sealar las caractersticas de la produccin de las lesiones enceflicas. a. Aceleracin con desaceleracin brusca Cuando un sujeto que viaja a una determinada velocidad y es bruscamente detenido chocando la cabeza contra una estructura slida, la aceleracin brusca tiene un efecto mayor sobre la columna cervical; esto ocurre por ejemplo en un choque por atrs de un vehculo (lesin por latigazo), el crneo se detiene, pero el cerebro por su elasticidad y el mecanismo de inercia contina desplazndose a la velocidad previa, golpendose contra el interior de la caja craneana. b. Lesiones por golpe directo

a. Accidentes de trnsito b. Cadas de altura c. Otras (agresiones, catstrofes e intentos de suicidio).

MECANISMOS QUE PRODUCEN EL TRAUMA ENCEFALO CRANEANO

Dadas las caractersticas morfolgicas y estructurales tanto del cerebro como de su continente (el crneo), adems de los elementos vasculares y el contenido lquido propio de estas estructuras, la masa enceflica, de frgil consistencia, se transforma en un objeto flotante, sujeto a movimientos bruscos de aceleracin y desaceleracin, que fcilmente puede ser daado por la rugosidad de la base del

Generalmente producido por impactos contundentes que pueden ser obtusos o agudos. Con frecuencia estn asociados a situaciones de agresin o en sujetos que practican ciertos deportes. Los objetos obtusos transmiten la onda del golpe que se expande desde el crneo al cerebro y de acuerdo a su intensidad puede alcanzar estructuras ms profundas. Cuando la onda alcanza el tronco enceflico se afecta la conciencia, lo que es frecuente en el boxeo (fenmeno denominado knock out). c. Lesin por contragolpe Debido a la movilidad del cerebro, un golpe recibido en un lado de la cabeza lo puede hacer rebotar contra el crneo en el lado opuesto, por lo que es bastante frecuente que el paciente con una fractura y contusin del cuero cabelludo en la zona sujeta al golpe presente una contusin cerebral, a veces hemorrgica, en un rea diametralmente
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opuesta. Esta condicin puede hacer que se cometan errores diagnsticos y errores teraputicos. d. Herida por proyectiles

lmites, causa dao al cerebro por accin directa (contusin cerebral), por ruptura de sus arterias (hematoma intracerebral) o por ruptura de venas puente entre la corteza y los senos venosos (hematoma subdural).

FISIOPATOLOGIA DE LAS LESIONES POR TEC

Las lesiones que se producen como consecuencia de un traumatismo encfalo craneano pueden ser de naturaleza primaria, secundaria y/o encontrarse como secuelas (ver tabla 1). Las primeras son aquellas que se producen por el mecanismo del trauma como tal, dependiendo del grado de fuerza aplicada en el crneo; ste es un factor determinante de la viabilidad de la lesin.

Algunos objetos con caractersticas de proyectiles pueden atravesar completamente el crneo y el encfalo produciendo una lesin destructiva en su trayecto, cuya gravedad depender de las estructuras que afecte (tejido cerebral, arterias y venas). Otros objetos que viajan con menos fuerza, rebotan dentro del crneo en diferentes ngulos como una bola en una mesa de billar, lesionando reas cerebrales en mltiples sitios. Las balas ms blandas, al chocar contra el crneo se fragmentan y en forma crnica penetran al cerebro; el vrtice est en la entrada y el rea expansiva se proyecta al interior destruyendo la masa enceflica que acompaada de marcado edema produce una gran hipertensin endocraneal, causa frecuente de muerte. e. Traumatismos con atrisin Los menos frecuentes, aparecen con el uso de frceps en el parto distcico. La elasticidad del crneo del recin nacido, adecuada para el alumbramiento, forzada ms all de ciertos
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Las lesiones secundarias son aquellas manifestaciones que derivan de las primarias; por lo tanto se producen despus de que la lesin primaria se ha instaurado; pueden conducir a dao isqumico en el encfalo y causar la muerte. Los medios que contribuyen a producir estos efectos pueden ser sistmicos y/o intracraneales.

Las secuelas son todas aquellas perturbaciones que persisten pasada la octava semana; la duracin de ocho semanas es arbitraria y realza el concepto de que es el plazo en el cual los procesos reparativos de la mayora de lesiones menngeas y cerebrales (en especial la cicatrizacin glial), estn significativamente avanzados. 1.- Lesiones primarias El impacto en s genera dos tipos de efecto mecnico sobre el cerebro:

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I. Un movimiento de traslacin que causa desplazamiento de la masa enceflica respecto al crneo y otras estructuras intracraneales como la duramadre. II. Un movimiento de rotacin en el que el cerebro se retarda en relacin al crneo, crendose fuerzas de inercia sobre las conexiones del cerebro con el crneo y la duramadre, y sobre el propio tejido cerebral. 2.- Lesiones secundarias Este tipo de lesin se produce sobre un cerebro lesionado, siendo provocada ya sea por alteraciones sistmicas (hipoxemia, hipotensin, hiponatremia, hiperpirexia, anemia y coagulopata intravascular diseminada) o intracraneales (hematomas, edema, hipertensin intracraneana, vasoespasmo, infeccin intracraneana, etc.). De las condiciones sistmicas, la hipotensin arterial adquiere mayor importancia, observndose hasta en el 35% de los pacientes y su presencia duplica la mortalidad con respecto al grupo que no la presenta dentro de

las primeras 24 horas luego del traumatismo. La hipotensin arterial provoca una cada de la presin de perfusin cerebral (PPC), dando como resultado isquemia e infarto cerebral secundarios, muchas veces localizados en zonas de irrigacin limtrofe.

En cuanto a lesiones intracraneales destaca la hipertensin intracraneana (HIC), la misma que ejerce su efecto nocivo creando cuas de presin que conducen a herniacin cerebral, en caso de no ser revertidas, provocarn isquemia cerebral global por descenso de la PPC. El descenso de la PPC se considera en la actualidad el factor intracraneal secundario ms nocivo y determinante del pronstico vital y funcional.

Las lesiones primarias y secundarias pueden generar cascadas neuroqumicas e iniciar procesos fisiopatolgicos complejos que se derivan de los mediadores de la inflamacin e inmunidad iniciados inmediatamente despus del trauma y que continan producindose en las horas siguientes e incluso durante los primeros das de evolucin.

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CLASIFICACIONES

1.- POR EL MECANISMO

Otra diferenciacin entre estos tipos de traumatismos es que el TEC abierto implica mayor violencia traumtica, mayor riesgo de complicaciones spticas como meningitis y abscesos craneales, con ms secuelas especficas y mayor morbi mortalidad. 2.- POR LA SEVERIDAD (ver Tabla 2)

El TEC cerrado se encuentra en aquellas lesiones asociadas a accidentes de trnsito y a cadas; en cambio el TEC abierto est asociado con ms frecuencia a heridas por bala. Se debe diferenciar bien entre estos dos tipos de traumas ya que los TEC abiertos comunican ms o menos en forma directa el endocrneo con el exterior (con fractura de la base y desgarro de la duramadre). Tambin pueden comunicar el endocrneo hacia el exterior a travs de las cavidades paranasales y del odo medio.

Se puede clasificar en TEC CERRADO o TEC ABIERTO; la diferencia est en el hecho de que el trauma y las causales del mismo respeten o no la duramadre; en el trauma cerrado la duramadre est intacta, en tanto que en el trauma abierto existe compromiso dural.

En este aspecto toma mucha importancia la escala de Glasgow (tabla 1); se define como TEC leve: los casos en los que la escala de Glasgow se encuentra entre 15- 13; TEC moderado cuando el Glasgow est entre 128; y, TEC grave cuando el Glasgow es menor a 8. En trminos generales, un 80% de todos los TEC son categorizados como leves, un 10% moderados y un 10% severos; en EE.UU. se estima que ms de la mitad de pacientes que egresan de centros asistenciales sufrieron TEC leves. (Tabla 2)

Este tipo de clasificacin sirve para tener un diagnstico al momento del ingreso o alta, y adems sirve para hacer un seguimiento evolutivo de la condicin del paciente, establecer pautas teraputicas y por supuesto determinar el pronstico.

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3. CLASIFICACION TOMOGRAFICA DEL BANCO DE DATOS DE COMA

(ver Tabla 3)

- Cisterna mesenceflica parcialmente colapsada: 1-3 mm. - Cisterna mesenceflica ausente: no se identifica la hipodensidad caracterstica de las cisternas. Magnitud del desplazamiento de la lnea media.

Fig. corte transversall en el que se observa la cisterna mesenceflica. Muchas han sido las variables escogidas y evaluadas en la tomografa computada (TC) para el diagnstico y pronstico del TEC, pero sin duda las ms importantes constituyen: a) El estado de las cisternas perimesenceflicas. b) El desplazamiento de la lnea media. c) La presencia de una lesin hiperdensa de ms de 25 cc de volumen. d) El edema cerebral. e) El estado de los ventrculos laterales. f) La presencia de hemorragia subaracnoidea (HSA). Estado de las cisternas perimesenceflicas.

Se traza una lnea desde la cresta frontal interna (CFI) hasta la cresta occipital interna (COI) definindose la lnea media sea (LMO); siguiendo este trayecto determinamos entonces la lnea media de estructuras enceflicas ocupada por la cisura interhemisfrica, el cuerpo calloso, el frnix, el tercer ventrculo y la glndula pineal. Para establecer la presencia o no, y en caso de existir, la magnitud del desplazamiento se ubica el primer punto en la lnea media sea y el otro a nivel de la lnea media de estructuras enceflicas, exactamente en el sitio ms alejado y a la vez perpendicular de la lnea media sea; con estas variables se establecen tres tipos de desplazamiento: de 04 mm, de 5-8 mm, de 9-15 mm. En base a los indicadores establecidos, esta clasificacin an con algunos problemas y limitaciones, ha alcanzado una gran difusin y es en la actualidad la ms utilizada y difundida.
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Se mide la distancia entre el punto medio anterior ubicado a nivel de la pared posterior del mesencfalo y el punto medio posterior a nivel del vermis cerebroso, dichos puntos delimitan en sentido ntero-posterior el espacio subaracnoideo. - Cisterna mesenceflica normal: 4-6 mm.

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Los objetivos fundamentales de esta nueva clasificacin se centraron en la identificacin de pacientes de alto riesgo: riesgo de hipertensin intracraneal durante el curso evolutivo, lesiones de elevada mortalidad y casos aparentes de bajo riesgo que presentaban sin embargo parmetros radiolgicos de mal pronstico. De acuerdo a todas estas consideraciones, la clasificacin tomogrfica del trauma craneal comprende los siguientes grupos y caractersticas: I. Lesiones focales (hematomas, contusiones cerebrales y laceraciones). II. Lesiones difusas Lesiones difusas tipo I

- El desplazamiento de la lnea media es de 0-5 mm, si lo hay. - Pueden existir lesiones focales (hiperdensidad o densidad mixta cuyo volumen debe ser igual o inferior a 25 cc.) - Tambin cuando se encuentran fragmentos seos o cuerpos extraos. - Existe adems un grupo variado de lesiones que pueden aparecer en este grupo como son: pequeas contusiones corticales aisladas, una contusin en el tronco enceflico o mltiples lesiones hemorrgicas petequiales formando parte de una lesin axonal difusa. - Cisternas perimensenceflicas comprimidas o ausentes. - El desplazamiento de la lnea media es de 0-5 mm. - No deben existir lesiones hiperdensas o de densidad mixta con volumen superior a los 25 cc. Lesiones difusas tipo III (swelling)

Ausencia de patologa intracraneal visible en TC cerebral (TC normal). Lesiones difusas tipo II - Cisternas perimesenceflicas presentes y sin alteraciones.

Esta categora clasificada como swelling cerebral o inflamacin se produce por aumento de la turgencia cerebral debido al aumento de sangre intravascular. En esta categora lo que predomina es el edema (retencin o aumento del contenido lquido y no sangre intra o extracelular). Lesiones difusas tipo IV (desplazamiento)

- La desviacin de la lnea media es superior a 5 mm. - Lesiones focales (hiperdensidad o densidad mixta menor de 25 cc.)

En el contexto de los TEC, la principal ventaja de esta clasificacin es su fcil aplicacin y simplificacin de la valoracin
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radiolgica del enfermo. La tomografa computarizada ha reducido la necesidad de radiografas de crneo y de angiografas cerebrales en traumatismos craneales importantes en prcticamente un 80% de los casos, y de por lo menos un 60% de intervenciones quirrgicas.

por lo tanto a establecer modificaciones en la terapia empleada.

4. CLASIFICACION TOPOGRAFICA DEL TEC

A pesar de todas estas consideraciones, siempre se recomienda tener en cuenta que las lesiones neurotraumticas son procesos dinmicos y que en las tomografas de control se puede detectar nuevas lesiones, o podemos encontrar modificaciones de los parmetros radiolgicos que obliguen a cambiar la codificacin del tipo de lesin, y

Se clasifica en dos grupos (Tabla 4): lesiones craneales y lesiones enceflicas. Dentro de las lesiones craneales se consideran las agresiones al cuero cabelludo y hueso, en tanto que en las segundas estn includos los hematomas extradurales y subdurales as como las contusiones cerebrales y la disyuncin axonal difusa.

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CUADRO CLINICO, EVALUACION Y CONDUCTAS INICIALES ANTE LOS PACIENTES CON TEC HERIDAS DEL CUERO CABELLUDO
Las ms superficiales pueden afectar slo la epidermis como erosiones puntiformes que generalmente cicatrizan espontneamente, aunque en los TEC con cada al suelo existe la posibilidad de infeccin.

aponeursis, tejido conectivo laxo, y periostio) y se las considera como expuestas. La capa del cuero cabelludo en contacto con el epicrneo se llama galea, sta es una membrana elstica que al ser

Las que se producen por objetos afilados o por golpes con superficies agudas pueden exponer el crneo en especial en las partes de la frente menos protegida por el cabello. Se las llama heridas con scalping o simplemente scalp (mnemotecnia de las siglas en ingls de las capas de los tejidos del cuero cabelludo, skin, conective tissue, aponeurosis, loose connective, and periosteum; es decir: piel, tejido conectivo,
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incidida se retrae, separando los bordes de las heridas; como la irrigacin arterial de esta zona es muy desarrollada, sangran abundantemente.

En la mayora de TEC cerrados no existe fractura alguna, esto indica que el crneo es bastante resistente. Las razones de esto son:

Deben examinarse despus de rasurado el pelo, en quirfano y con material estril para explorar posibles hundimientos del crneo; luego de realizada una adecuada limpieza quirrgica se suturan con puntos de aproximacin que est includo la galea, en lo posible en un solo plano utilizando hilo de nylon. La administracin sistemtica de antibiticos es controvertida, pero en nuestra prctica utilizamos en aquellas heridas contaminadas o sucias, luego de la recoleccin de muestras para cultivo.

- Su forma esferoide que distribuye la energa en forma radiada. - La estructura laminada de la bveda con las capas elsticas de distinto espesor y radios de curvatura; esto la hace poco vulnerable a fuerzas muy importantes.

FRACTURAS DEL CRANEO

1. FRACTURAS DE LA BOVEDA

La elasticidad le permite deformarse y distribuir la energa impactante, sin ms limitacin que las suturas, que se caracterizan por no traducir la deformacin, facilitando as la fractura de los huesos prximos.

Segn la condicin de los tegumentos craneanos, la fractura ser cubierta o abierta, condicin esta que adquiere ms trascendencia tratndose de fracturas deprimidas, en especial cuando ha habido compromiso de la duramadre. Las fracturas lineales de la bveda constituyen la gran mayora de las fracturas craneanas; corresponden al lugar de impacto e indican la direccin en que actu la fuerza. La mitad de ellas se ubica en el tercio medio de la bveda irradiando a los lados; el resto se distribuye por igual entre el frontal y occipital. Cuando no hay alteracin de partes blandas, la fractura slo puede ser demostrada radiolgicamente sin elementos clnicos de presuncin. Las fracturas conminutas se producen por lo comn a distancia, por mecanismos de estallido, irradiando en distintas direcciones de acuerdo a la zona que sufriera la mayor deformacin.
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Las fracturas craneanas, ya sea en la bveda o en la base, ocurren cuando se vence el lmite de elasticidad del hueso. La presencia de fractura de la bveda permite sospechar la presencia de lesin enceflica por debajo o alejada del sitio de fractura.

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Los hundimientos o fracturas deprimidas son aquellas en las cuales los fragmentos seos al desalinearse se desplazan, en alguna medida, hacia el interior del crneo. Los grados mnimos ocurren por impacto, slo en el sitio de contacto, sin ser fracturas conminutas. El 50% de los hundimientos son frontales, 25% parietales y 20% posteriores. En estas lesiones se debe sospechar rotura dural, TEC abierto. Frecuentemente los hundimientos son provocados por traumatismos por impresin y el dao cerebral es slo circunscrito, sin alteracin de conciencia. Las evidencias de alteracin de conciencia son algo mayores cuando hay desgarro dural; esta evolucin implica mayor complicacin.

a) Hemorragia por rotura de vasos arteriales o senos durales. b)Rotura de la duramadre, razn por la cual las fracturas de base transforman al TEC en abierto, al comunicar a cavidades y/u odo medio. c) Fstulas de LCR (rinorrea u otorrea). d)Aeroceles. e) Laceracin cerebral por fragmentos o esquirlas seas. f) Infecciones intracraneanas. g) Fstulas arteriovenosas. h) Lesiones de nervios craneanos. Las evidencias clnicas generales de que un paciente con TEC presenta fracturas de la base del crneo son la salida de sangre, la salida de LCR y eventualmente de masa enceflica por orificios naturales, adems de la presencia de equimosis y el compromiso de nervios craneanos. Estos hallazgos son importantes, pues an con buen apoyo radiolgico, un alto porcentaje de las fracturas basales no son demostrables y deben sospecharse clnicamente. Las fracturas del piso de la fosa anterior se sospecharn cuando haya equimosis o hemorragias subconjuntivales y

2. FRACTURAS DE LA BASE DEL CRANEO

En su mayora constituyen la propagacin de fracturas de la bveda, aunque en algunas condiciones la fractura asienta primitivamente en la base.

La importancia de las fracturas deriva de que pueden provocar:

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palpebrales (signo de mapache), epistaxis, enfisema subcutneo palpebral y rbito palpebral, rinorrea (salida de LCR), compromiso del nervio ptico y exoftalmos o enoftalmos.

Las fracturas del piso de la fosa media deben sospecharse en caso de otorragia, otorrea, cogulos en el conducto auditivo, equimosis retroauricular mastoidea (signo de Battle), equimosis en las paredes del conducto auditivo externo, hemotmpano, enfisema subcutneo mastoideo y en parlisis facial perifrica, vestibular o coclear.

3. LESIONES INTRACRANEALES

Pueden ser clasificadas en focales o difusas, aunque casi siempre estas dos formas coexisten. Las lesiones focales incluyen los hematomas extradurales, las hemorragias subdurales y las contusiones (hematomas intracerebrales). Las lesiones cerebrales difusas generalmente presentan TC normales pero se demuestra un sensorio alterado o incluso un coma profundo.

menngea anterior (HED frontobasal), menngea posterior (HED occipital), seno transverso (HED occipital supra y/o infratentorial) o seno longitudinal superior (HED de convexidad alta parasagital fronto parietal).

LESIONES INTRACRANEALES FOCALES HEMATOMA EXTRADURAL

El curso clnico en este tipo de hematomas es habitualmente agudo, con una latencia de pocas horas y por su frecuente ubicacin tmporo-parietal provoca alteraciones motoras deficitarias con hemiparesia evolutiva contralateral o excepcionalmente ipsilateral. La presencia de fractura craneana vara del 75 al 90% de los casos

Los hematomas extradurales son fruto de la acumulacin de sangre entre la duramadre y la superficie interna del crneo. Ocurren habitualmente tras violencias por colisin o impacto lateral directo en desaceleracin. Esto provoca fractura de la bveda tmporo-parietal, la cual compromete la arteria menngea media o sus ramas que son la fuente ms frecuente del sangrado. Otras fuentes de sangrado y obviamente con localizaciones distintas son las arterias
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segn la edad de los pacientes, siendo ms frecuente en los adultos. As pues, la ausencia de fractura no debe usarse como argumento para descartar la posibilidad de un HED. Hasta un 65% de casos presentan un dao cerebral primario leve o moderado, con un 35% de casos de dao cerebral grave, lo cual condiciona la expresividad del denominado intervalo libre y del sndrome de compresin cerebral.

HEMORRAGIA SUBDURAL (HSD)

En comparacin con los hematomas extradurales, los hematomas subdurales son mucho ms comunes, representando aproximadamente desde el 16 al 30% de los TEC severos con o sin fractura de crneo. Se sabe que el cerebro subyacente a un hematoma subdural est ms severamente daado; por lo tanto el pronstico es peor que para aquel cerebro de los hematomas extradurales. La mortalidad en las series generales est alrededor del 60%, pero puede bajar cuando la resolucin quirrgica es rpida y se hace un manejo mdico agresivo. Tipos de hemorragia subdural

en las lesiones desaceleracin.

por

aceleracin

Fig 7 Esquema de un hematoma subdural

Este tipo de hemorragia es particularmente frecuente en los lmites extremos de la vida; en el nio recin nacido la hemorragia subdural puede originarse por desgarro de los senos venosos de la duramadre cuando es excesivo el moldeado de la cabeza durante el parto. Con esta excepcin, la hemorragia subdural traumtica obedece siempre al desgarro de los vasos superficiales del cerebro, o a la avulsin de las venas adheridas por movimiento relativo del cerebro en el interior del crneo, cuando el cerebro se detiene con relacin al crneo
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1. Extravasacin rpidamente fatal. 2. Hematoma subdural agudo. 3. Hemorragia subaguda. 4. Hematoma subdural crnico. 5. Forma fugaz. 6. Coleccin lquida persistente crnica.

Por la sencillez de la diferenciacin y tal vez por la facilidad de manejo

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terminolgico, vamos a desarrollar los dos tipos ms comunes de denominaciones; los hematomas subdurales agudos y los subdurales crnicos. Hematoma subdural agudo En este tipo de lesin, las manifestaciones clnicas son evidentes en los 2 3 primeros das luego del trauma, siendo la sucesin de los acontecimientos lo suficientemente lenta como para permitir la identificacin y subsiguientes investigacin y tratamiento quirrgico. Hematoma subdural crnico

El cuadro clnico del desarrollo de este tipo de hematoma es sumamente variado, pudiendo simular otras afecciones intracraneales tales como las demencias, lesiones vasculares, tumores cerebrales, etc. La evolucin de la mayora de estos pacientes, sin embargo, puede enmarcarse dentro de alguna de las modalidades siguientes, siempre considerando la edad de los pacientes, pues este tipo de hematomas se presenta con ms frecuencia en los extremos de la vida.

libre de signos y sntomas durante semanas o meses antes de que eventualmente puedan aparecer evidencias de compresin del tejido enceflico.

a) Pacientes con antecedentes claros de traumatismo craneal discreto o moderado, seguido por una recuperacin incompleta y posterior aparicin de cefalea, vrtigos y desorientacin de evolucin progresiva. Una nueva exploracin revelar edema de papila e incluso signos piramidales. b) Pacientes con cuadro clnico similar al anterior, pero con antecedentes dudosos de traumatismo craneal.
TAC en el que se visualiza un hematoma subdural cronico

Pese a ser la forma ms ampliamente conocida, suele ser la de reconocimiento ms difcil. La evolucin lenta de este tipo de hematomas obedece a una lesin cerebral de grado discreto que permite una recuperacin precoz de la concusin y una mayor acomodacin al desplazamiento consecutivo a la extravasacin inicial, lo que permite que el paciente se presente

c) Pacientes sin ningn antecedente de traumatismo craneal; las manifestaciones progresivas de cefalea, confusin mental y signos de lesin del hemisferio, orientan al diagnstico de tumor cerebral u otra afeccin intracraneal. En cualquiera de estos casos existe una variacin caracterstica en el estado de la conciencia que debe hacer sospechar al evaluador. En la primera exploracin el paciente puede mostrarse atento y, una hora ms tarde, presentar somnolencia e incluso
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estupor. Los estudios complementarios en general orientan al diagnstico que en este caso es la tomografa.

La forma infantil del hematoma subdural constituye un tipo especial; el traumatismo inicial es en general de grado discreto y, con frecuencia, no puede lograrse ninguna anamnesis del mismo. El nio se vuelve irritable, la fontanela anterior se presenta turgente y la cabeza aumenta de tamao a velocidad excesiva, por lo que a este proceso se lo conoce como sndrome del nio apaleado. El diagnstico se establece comprobando la existencia del hematoma generalmente con la tomografa.

mitad presentan el hematoma a contragolpe. Hasta en un 65% de estos casos el dao cerebral ocurrido en la fase primaria es severo y focal.

El curso clnico de los hematomas intracerebrales puede ser hiperagudo, pero habitualmente es agudo o subagudo (70%) con evolucin ms prolongada o trpida en el 30% de los casos.

DAO DIFUSO

CONTUSIONES Y/O HEMATOMAS INTRACEREBRALES

El dao difuso ocurre debido al mecanismo de aceleracin y desaceleracin del cerebro; en su forma pura, el dao cerebral difuso es la forma ms comn de TEC. Una concusin leve es un dao en el cual la conciencia est preservada, pero hay un grado evidente de disfuncin neurolgica temporal. Las formas ms leves de concusin se muestran como episodios de confusin y desorientacin sin amnesia; este sndrome es generalmente reversible por completo y no se observan secuelas.

Las contusiones cerebrales puras son comunes y casi siempre estn relacionadas o acompaando a un hematoma subdural. La vasta mayora de las contusiones ocurre en los lbulos temporales y polo del frontal, aunque pueden ocurrir en cualquier sitio incluyendo el cerebelo y el tronco cerebral. Aunque la distincin entre contusin y hematoma intracerebral traumtico est an por definirse, es importante saber que la lesin clsica en sal y pimienta es claramente una contusin, mientras que un gran hematoma no lo es.

Los vasos que originan la hemorragia son vasos arteriales y venosos del parnquima. La ubicacin de la lesin es subyacente a la fractura en los traumas por impresin, y en los restantes casos, temporal en un 66% y luego fronto - orbitaria. La presencia de fractura craneal es constante en los traumas por impresin y en el 50 60% de los TEC por desaceleracin, de los cuales ms de la
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Un TEC un poco ms severo causa confusin, pero con amnesia tanto retrgrada como antergrada (sndrome de amnesia post-TEC). Es importante saber que la amnesia es una buena medida de la severidad del dao, pues en pacientes con traumas ms severos, la prdida de memoria abarca mayor tiempo, generalmente la prdida de conciencia es reversible, arbitrariamente definida en seis horas (usualmente la recuperacin ocurre mucho antes). El Dao Axonal Difuso es un trmino usado para describir un coma post-traumtico prolongado que se debe a una lesin ocupativa o a un dao isqumico. Es una

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prdida de conciencia desde el momento del TEC que contina ms all de seis horas; este fenmeno puede ser dividido en leve, moderado y severo.

TRAUMA CRANEAL LEVE

Clsicamente es considerado portador de TEC leve aquel paciente que sufre golpe en la cabeza y presenta prdida de conocimiento y/o amnesia postraumtica de breve duracin y un puntaje en la escala de Glasgow (ECG) de 13 a 15 al momento del examen mdico. El subgrupo que presenta un puntaje de 13 en la escala de Glasgow, tiene un alto ndice de tomografas anormales (casi 40%) y de lesiones que requieren ciruga (10%), motivo porque existe una tendencia a clasificarlo como TEC moderado y no leve.

- La velocidad de recuperacin de la conciencia y de orientacin completa. La recuperacin rpida en el espacio de una hora indica un traumatismo discreto. Una recuperacin ms lenta, que requiere ms de seis horas, sugerir una lesin cerebral suficientemente grave para justificar la localizacin.

En estos casos el perodo total de inconciencia y de amnesia como se indic anteriormente es corto, por lo cual al brindarse la primera asistencia mdica al paciente, ste generalmente se halla conciente con perfecto conocimiento de su ambiente. En esta fase la decisin de cundo admitir al paciente para observacin mdica hospitalaria y de cundo reintegrarle a su domicilio, depender bsicamente de los siguientes factores: - La anamnesis del traumatismo. La valoracin se establece primordialmente sobre la intensidad del impacto y la localizacin del impacto sobre la cabeza.

El hallazgo de un dficit neurolgico significativo justificar siempre el ingreso.

Se ha demostrado que la radiografa de crneo puede ser de poca utilidad, pues no evidencia lesiones intracraneanas y muchos pacientes presentan importantes lesiones con radiografas de crneo normal. En concordancia con esto, de un trabajo del grupo de Becker en 1988, surge la conclusin de que un ECG de 13 o 14 coloca al paciente en riesgo de padecer un hematoma que requiera ciruga, por lo que recomiendan realizar en lo posible Tomografa Computarizada (TC) a todos los pacientes con un GCS menor de 15 o con signos neurolgicos deficitarios. A pesar de ello, existen lugares en los cuales no hay facilidad de realizar estudios de TC; en estos casos, es mandatorio de todas formas realizar un estudio de rayos X como parte de la evaluacin complementaria del paciente.

- El estado de la conciencia cuando se adopta la decisin. El paciente debe estar orientado, en el tiempo y el espacio, antes de permitir que abandone la atencin y la observacin mdica.

Si se decide la reintegracin del paciente al domicilio, debern considerarse sus condiciones domsticas. Es indispensable que existan familiares, amigos o personal capaz de vigilar al paciente, a los mismos que se darn indicaciones como: a) Colocar al paciente en cama para que guarde reposo absoluto.
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b) Permitirle una alimentacin escasa y pocas bebidas durante las primeras 36 horas. c) Despertar al paciente por lo menos una vez cada hora durante la primera noche y cada dos horas en la segunda noche. d) Trasladar el paciente al hospital si se observa aumento de la cefalea y de la somnolencia, rigidez de nuca, fiebre, vmitos, disminucin de la velocidad del pulso, secreciones por la nariz o el odo, paresia de piernas o brazos y convulsiones.

lo cual deber recogerse toda la informacin relativa al accidente y al estado del paciente inmediatamente despus del mismo.

TRAUMA CRANEAL MODERADO

Se practica luego una exploracin fsica minuciosa, considerando el estado general del paciente. La senilidad, la debilidad y la edad infantil son factores que perturban extraordinariamente el pronstico. La existencia de cianosis, de choque quirrgico o de deshidratacin requiere atencin precoz.

En el trauma craneal moderado el perodo total de amnesia es superior a una hora pudiendo persistir durante todo el da del accidente. Durante la estancia hospitalaria generalmente desaparece la fase inicial de flacidez y se recuperan el tono y algunos reflejos basales; existe an el riesgo de asfixia despus del vmito, y debe prestarse constante atencin al estado de las vas areas. Todos los pacientes de este grupo se recuperan, pero pueden desarrollarse complicaciones que, de no ser atendidas, son a menudo fatales. Los pacientes con trauma craneal moderado son el tipo comn para ingresar en el hospital, y la tasa de complicaciones, aunque inferior al 10% del nmero total, representa todava una proporcin considerable de la morbilidad y la mortalidad consecutivas a los traumatismos craneales.

La valoracin del estado de la conciencia, la exploracin de lesiones superficiales de la cabeza y la demostracin de defectos neurolgicos revelan la naturaleza y el grado de lesin cerebral, datos que pueden ser corroborados por los resultados de imagenologa. Finalmente, durante la exploracin fsica general debe prestarse atencin a la posible existencia de traumatismos asociados.

Tratamiento

Durante las primeras 18 horas luego del traumatismo debe evitarse la ingestin de lquidos, excepto en los climas clidos. Ms tarde, luego de comprobarse la presencia de los reflejos de la tos y de la deglucin, se administrarn lquidos abundantemente. Si no existe reflejo de deglucin, se introduce una sonda gstrica o se procede a una infusin intravenosa. Cuando existan lesiones asociadas, no se recomienda administrar agentes anestsicos pocas horas despus del trauma, debido a que la depresin del estado de conciencia producida por estos frmacos puede enmascarar el desarrollo de una hemorragia intracraneal. En este sentido es conveniente una cuidadosa valoracin antes de la

Luego de asegurarnos de que exista una buena permeabilidad de las vas areas, es necesario establecer una valoracin inicial completa de las lesiones del paciente, para
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induccin anestsica, as como del tiempo requerido para la recuperacin de la accin de dichos agentes.

Finalmente, las indicaciones para el tratamiento quirrgico en este grupo estn en general bastante bien definidas, pudiendo resumirse de la siguiente manera:

2. Deterioro del nivel de conciencia, progresivo.

3. Sndrome de hipertensin endocraneana agudo progresivo, en presencia de las siguientes condiciones: a) Anisocoria. b) Defecto motor focal de origen neurolgico. c) Bradicardia e hipertensin arterial. d) Cefalea y vmitos progresivos.

1. Todos aquellos pacientes con fracturas complicadas de la bveda. 2. Los pacientes que presentan fracturas con hundimiento acentuado. 3. Todos aquellos pacientes que muestran una alteracin en el estado de la conciencia o un empeoramiento de los trastornos neurolgicos, que pueden atribuirse a una lesin intracraneal focal. En este tipo de pacientes los hematomas extradural, subdurales agudos y los hematomas subdurales subagudos y crnicos son ms frecuentes que en los traumatismos ms graves, en los cuales son ms comunes la hemorragia subaracnoideal aguda y la lesin cerebral masiva.

TRAUMA CRANEO ENCEFALICO GRAVE

Valoracin

En este grupo, la recuperacin de la conciencia puede retardarse por espacio de varios das o semanas. Debemos resaltar que las primeras 24 horas de hospitalizacin constituyen un perodo crtico que requiere, con frecuencia, grandes esfuerzos para salvar la vida del paciente. Cuando esto es factible, la calidad de vida del paciente luego del alta hospitalaria variar desde una evolucin favorable hasta un estado de incapacidad e incluso un estado vegetativo persistente, como veremos ms adelante.

Se considera que un paciente presenta traumatismo craneoenceflico severo o grave cuando cumple uno de los requisitos clnicos siguientes: 1. TEC con Escala de Glasgow de 8 puntos o inferior dentro de las primeras 48 horas del trauma despus de las maniobras apropiadas de reanimacin no quirrgicas (circulacin, respiracin, etc.).

Debido a que los traumatismos craneoenceflicos graves constituyen la primera causa de muerte en la poblacin por debajo de los 45 aos de edad , se ha motivado una incesante bsqueda de variables que puedan utilizarse, a ms de la valoracin clnica, en el diagnstico de trauma craneoenceflico grave, as como en el pronstico de estos pacientes o grupos con alto riesgo de secuelas. Los estudios mencionados en el captulo de las clasificaciones, han permitido establecer que la tomografa axial computarizada (TAC) es el mtodo de eleccin y que
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incluso permite establecer pronstico en estos casos.

VALORACION Y DIAGNOSTICO EL DIAGNOSTICO CLINICO

situacin en la que el paciente est alerta (despierto) y con un funcionamiento mental cognoscitivo y afectivo suficiente que le permite integrar y responder a los estmulos internos y externos. Estados y trastornos cualitativos de conciencia.

La valoracin clnica del paciente con TEC debe ser una sntesis de toda la informacin significativa que incluya: antecedentes, hallazgos clnicos, el aporte de algunos exmenes complementarios y la ponderacin precisa del perfil evolutivo. Por aos, se ha seguido un esquema muy til, tomado de Hooper en el que se consignan :

Alerta es el proceso de despertar, que capacita al individuo para responder a cualquier estmulo exterior de forma especfica.

a) Noxa traumtica: naturaleza, intensidad, lugar y direccin (fecha- hora). b) Efectos en cuero cabelludo, crneo y/o encfalo. c) Expresin clnica de lo anterior. d) Lesiones asociadas: condicin hemodinmica y respiratoria. Esto suele ser anticipado cuando se define la condicin de politraumatizado.

Delirium o Delirio es una situacin en la que el paciente presenta agitacin psicomotora, con alucinaciones e inquietud motora; es frecuente en los trastornos metablicos y en los estados de abstinencia.

El diagnstico clnico del paciente con TEC comprende los siguientes parmetros de valoracin : 1. Determinacin del nivel de conciencia (cuantitativo y/o cualitativo). 2. Valoracin de la escala de Glasgow. 3. Evaluacin de los pares craneales (III, IV, V y VI). 4. Evaluacin de la funcin motora.

Confusin o estado confusional, es un sndrome caracterizado por sntomas mentales como inatencin, desorientacin, pensamiento incoherente y pseudo percepciones, ligados a alteraciones del ritmo vigilia-sueo y a cambios en la conducta psicomotora. El sntoma cardinal es siempre un trastorno de la atencin. Demencia etimolgicamente significa ausencia de pensamiento; es un sndrome definido por tres rasgos principales: a) Deterioro intelectual global que determina desadaptacin social. b) Trastorno adquirido y de base orgnica. c) Preservacin del nivel de conciencia (alerta). Niveles cuantitativos de conciencia

EL NIVEL DE CONCIENCIA

La conciencia puede definirse como el estado en el cual uno se da cuenta de s mismo y del ambiente. Se trata de una
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Vigilia o vigilancia: el paciente est despierto, alerta.

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Obnubilacin o somnolencia: el paciente cae en sueo, pero es despertado con mnimos estmulos, ya sea a la voz o el tacto; existe una disminucin de la atencin que se manifiesta por fcil distractibilidad.

Estupor o sopor: es un estado previo al coma; el paciente presenta un sueo profundo del cual puede ser sacado solamente con estmulos vigorosos (dolor); inmediatamente luego de cesar el estmulo, el sujeto cae de nuevo en un estado de falta de respuesta. - Sopor superficial, es aquel en el que el paciente responde a estmulos tctiles y sensoriales. - Sopor mediano, es aquel en el que el paciente reacciona a estmulos nociceptivos profundos y superficiales. - Sopor profundo, es aquel en el que el paciente reacciona slo a estmulos nociceptivos profundos.

e) Posibilidades de comunicacin y coherencia del pensar. f) Rendimiento en pruebas de atencin concentrada. g) Conciencia de condicin corporal y enfermedad.

ESCALA DEL COMA DE GLASGOW (ver tablas 4 y 5)

De acuerdo a la puntuacin establecida en la escala de Glasgow, el TEC puede clasificarse en leve, moderado y grave o severamente afectado; las particularidades de estos niveles de severidad de TEC ya fueron expuestas en pginas anteriores, por lo que en esta ocasin nos limitaremos nicamente a describir los parmetros de valoracin de dicha escala.

EVALUACION DEL PACIENTE VIGILANCIA

En muchas ocasiones nos veremos avocados a recibir pacientes cuyo estado de conciencia no implique depresin del nivel de vigilancia (compromiso cuantitativo) sino que ms bien presenten alteraciones del alerta, que como ya lo hemos definido, varan desde el estado confusional hasta los estados demenciales; en tales casos la evolucin regresiva del cuadro clnico o el progreso en gravedad puede ser apreciado por medio de la constante evaluacin de: a) El nivel de vigilancia. b) Por las actividades que puede desarrollar y su coordinacin. c) Control esfinteriano. d) Conductas de pudor.

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FUNCION MOTORA

EXAMEN DE LOS NERVIOS CRANEALES

Adems de la valoracin establecida para la respuesta motora en la escala de Glasgow, debe determinarse la presencia o no de paresia o pleja, as como la presencia del signo de Babinski o la ausencia asimtrica de reflejos abdominales, signos que orientan sobre la existencia de lesin de la va piramidal. La valoracin sensitiva no brinda datos de importancia en el paciente traumatizado encfalo craneal, no contribuye con mayores datos para completar el diagnstico y adems, su realizacin es difcil por cuanto se requiere que el paciente colabore intensamente; pero de todas formas, la bsqueda de un nivel sensitivo se vuelve imprescindible en la sospecha de TEC acompaado de traumatismo raqui-medular.

Debemos estar preparados para realizar un gil y eficaz examen de los nervios craneales. Si consideramos que los ms afectados son el olfatorio, el ptico, el motor ocular comn, el motor ocular externo, el facial y el vestbulo coclear, podemos colegir que stos sern los que debamos examinar con acuciosidad y rapidez.

En general, el estudio de los pares craneales, adems de permitirnos sospechar la presencia de lesiones por herniacin, nos permite tambin definir indemnidad en las funciones del tronco cerebral.
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Estas maniobras ante la sospecha de traumatismos raqui-medulares no se recomienda explorar los signos radiculares (maniobras de Lasgue) ni buscar signos menngeos debido a que no aportan datos para el diagnstico en el TEC; ms an, recomendamos no realizar.

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VALORACION IMAGENOLOGICA
Tomografa Computarizada Radiografa Simple (Rx). (TC)

La TC de crneo constituye el mtodo radiolgico de eleccin en el paciente con TEC; su valor diagnstico y pronstico especialmente en el paciente con TEC grave es de vital importancia en cuanto a la toma de decisiones.

Las contusiones cerebrales se ven como reas hiperdensas no homogneas intercaladas con zonas hipodensas (aspecto de sal y pimienta), los mrgenes son pobremente definidos y el efecto de masa es frecuente, aunque puede ser mnimo dependiendo de los componentes (hemorragia vs. edema).

Como recomendacin previa, debemos sealar que la tomografa debe ser obtenida lo antes posible, entre media hora y una hora despus del ingreso de un paciente con TEC severo. Adems, el estudio deber repetirse en aquellos pacientes que tienen un cambio en su estado clnico inicial o que presenten un aumento inexplicable de la presin intracraneal.

El hematoma extradural (HED) presenta una imagen clsica lenticular o biconvexa debido a la intensa adhesin que tiene la dura a la tabla interna del crneo, lo que evita que el hematoma se extienda libremente. El hematoma subdural (HSD) tpico es ms difuso que el HED teniendo un margen bicncavo que sigue la superficie del cerebro. La distincin entre lesiones agudas, subagudas y crnicas es arbitraria; sin embargo los HSD ms agudos son hiperdensos, mientras que los hematomas subagudos son isodensos o de densidad mixta, y los hematomas crnicos son hipodensos comparados con el tejido cerebral. Los hematomas intracerebrales traumticos se hallan comnmente localizados en los lbulos temporales y frontales aunque pueden ocurrir en cualquier rea. La mayora de estas lesiones se desarrollan inmediatamente despus del trauma, pero lesiones ms retrasadas se ven usualmente dentro de la primera semana. Los hematomas traumticos con mayor frecuencia se ven como lesiones mltiples y tienen este comportamiento en forma ms habitual que los hematomas de otra causa.

Tomogrficamente, el edema cerebral se aprecia como una zona hipodensa con efecto de masa sobre el parnquima y los ventrculos adyacentes a l, o puede sospecharse cuando se observa la corteza cerebral con borramiento de surcos y circunvoluciones; puede ser focal, multifocal o difuso.

El infarto cerebral agudo aparece como una lesin hipodensa comparado con el cerebro adyacente; alrededor de un 15% puede ser detectado tomogrficamente dentro de las 24 horas del inicio del cuadro, y ms de un 60% se ven claramente dentro de los siete
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das. El uso de contraste mejora el diagnstico en un 15% y la resonancia magntica que incluye nuevas tcnicas como el estudio FLAIR o la Espectroscopa por resonancia magntica son ms sensibles an.

La lesin axonal difusa (LAD) se localiza de forma caracterstica en la sustancia blanca subcortical frontal y temporal, en el cuerpo calloso y en la parte dorsolateral del mesencfalo y la protuberancia. Se calcula que slo el 20% de las lesiones tienen hemorragia suficiente para ser evidentes en la TC como pequeas imgenes petequiales, por lo que su correlacin radiolgica habitual consiste en un TC completamente normal o con edema en diferentes grados y distribuciones, incluyendo el unilateral o hemisfrico, que produce un patrn semejante al de un infarto cerebral unilateral. Si el paciente sobrevive suele producirse atrofia extensa y degeneracin Walleriana de las vas lesionadas. Cundo indicar estos estudios? a) Los pacientes de bajo riesgo o con trauma trivial son los que tienen un Glasgow de 15, con tumefaccin o scalp en el crneo y cefalea transitoria como nico sntoma neurolgico. La probabilidad de fractura es 0.5% y de lesin cerebral o ciruga prcticamente nula. No requieren radiografa de crneo (salvo quiz por cuestiones legales) y, porsupuesto, nunca Tomografa Computada (TC). b) Pacientes con trauma craneal leve o moderado, con Glasgow mayor de 13; prdida de conciencia, amnesia postraumtica, signos de fractura de la
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Resonancia nuclear magntica

c) Los pacientes de alto riesgo en los que se incluyen aquellos con un Glasgow de 13 o menos, o bien presentan focalidad neurolgica, agitacin o convulsiones. Tienen una probabilidad de fractura del 20%, de lesin intracraneal de un 30% y de una lesin que precise ciruga superior al 5%. La radiografa de crneo supone una prdida de tiempo porque debe hacerse Tomografa Computada (TC) a todos, as como Rx lateral de columna cervical, con mayor motivo si est en coma.

base, sospecha de fractura deprimida, intoxicacin, politraumatismo, cefalea persistente, vmitos, etc. En estos casos el riesgo de encontrar fractura se halla alrededor del 5%, de que exista lesin intracraneal aproximadamente el mismo, y de requerir neurociruga, un 2%. En estos casos, todos deben realizar tomografa computarizada.

No es un examen de eleccin en el TEC agudo; se solicitar nicamente para valorar las complicaciones postraumticas, slo en cuyos casos supera en sensibilidad al estudio tomogrfico; o cuando sospechamos dao axonal difuso en casos en que la tomografa no muestre signos sugerentes del mismo.

TRATAMIENTO DE LOS PACIENTES CON TRAUMA ENCEFALO CRANEAL

I. Manejo en el lugar del accidente u hospital general. II. Manejo en la unidad de emergencia del hospital de especialidad.

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MANEJO EN EL LUGAR DEL ACCIDENTE U HOSPITAL GENERAL

III. Manejo de especialidad en la Unidad de Neurociruga o en la Unidad de Terapia Intensiva.

Cerebral (PPC= PAM-PIC) (mayor de 70 mm Hg). 4. Sondaje. 5. Monitorizacin.

ptimas

El manejo del paciente con TEC inicia el momento de la evaluacin, es decir, que en el instante en que vamos examinando al paciente concomitantemente debemos establecer indicaciones teraputicas, es por ello que planteamos el esquema de manejo del sistema ATLS (Advanced Trauma Life Support), al que hemos includo algunas modificaciones tomadas del Comit de Trauma Anestesia y Cuidado Crtico (TRACC) de la Sociedad Colombiana de Anestesiologa, entre otros.

6. Estudios de imagen.

De ser factible, el paciente debe tener radiografas ntero-posterior y lateral de columna cervical, trax y pelvis.

EVALUACION SECUNDARIA

Se recomienda las siguientes pautas de accin: a. Evaluacin inicial. b. Medidas de reanimacin. c. Evaluacin secundaria.

Aplicando lo anteriormente dicho pretendemos conseguir estabilizar al paciente; y en esta fase debemos tratar de rescatar los antecedentes importantes de una historia clnica: patologas previas; alergias ; eventos o circunstancias que rodearon el incidente, es decir, el mecanismo de la lesin; medicamentos y drogas; y ayuno. Tambin debemos realizar un examen fsico completo, de la cabeza a los pies, dando la vuelta al paciente, siempre con la precaucin de no causar dao, por posible trauma de columna. Finalmente, si el caso lo amerita, se realizarn exmenes de sangre y radiolgicos segn se juzgue necesario.

MANEJO EN LA UNIDAD DE EMERGENCIA REANIMACION

1. Va area.

2. Ventilacin y perfusin. 3. Soluciones venosas. El fin teraputico del aporte de fluidos es lograr mantener una Presin Arterial Media (PAM) mayor a 90 mm Hg, lo cual facilita alcanzar Presiones de Perfusin

El objetivo de la valoracin secundaria es siempre registrar los cambios evolutivos que pudiera ir presentando el paciente para pesquisar algn deterioro y corregirlo inmediatamente.

MANEJO MEDICAMENTOSO

La eficacia de algunas drogas neuroprotectoras tales como antagonistas

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del calcio, barbitricos, corticoesteroides y otros no ha sido confirmada, por lo que su utilizacin en este sentido no est recomendada; mucho ms sin consideramos que en algunos estudios han demostrado un aparente empeoramiento en la evolucin de los pacientes.

Si aparecieren signos de deterioro rostrocaudal (compromiso de conciencia, anisocoria, signos motores unilaterales), y/u otros que sugieran un ascenso de la PIC, puede considerarse la infusin de manitol (0.3 - 1.5 g/ Kg/ 15 a 20 min.) y en los nios el uso de furosemida.

TEC; es por ello que si los pacientes no han presentado crisis convulsivas, es preferible abstenerse en el uso de anticonvulsivantes, teniendo presente que muchas veces la simple correccin de los eventos de cambio metablico asociada al uso de analgsicos adecuados, permite lograr adaptar a un paciente excitado o poco colaborador, o que est convulsionando.

La sedacin y bloqueo neuromuscular son temas controvertidos al momento de intubar o trasladar a pacientes conectados a ventilacin mecnica. El uso de midazolam (2.5 a 5 mg/ dosis) o el propofol (4 a 6 mg/ Kg/ dosis o mantencin de 0.5 a 4 mg/ Kg/ hr) permiten sedaciones cortas y que no interfieren con la posterior evaluacin neuroquirrgica. Sin embargo, en nuestro medio el uso de diazepan, clorpromacina para intubar, asociados a succinilcolina (0.5 1 mg/ Kg/ dosis) son herramientas del manejo en estos pacientes; lastimosamente el uso de estas sustancias interfiere de forma importante la evaluacin neurolgica inicial. En caso de que el paciente presente crisis convulsivas a repeticin, se recomienda el uso de fenitona con dosis de carga inicial 17 a 20 mg/ Kg/ peso (dosis nica) seguida de una dosis de mantenimiento de 5 mg/kg en nios 100 mg 3 veces al da en adultos. No existe evidencia de que el uso profilctico de anticonvulsivantes permita mejorar el pronstico de los pacientes con
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En este punto debemos mencionar que existen grupos de trabajo que utilizan anticonvulsivantes preventivos en los pacientes con traumas moderados a severos que presenten lesiones intracraneales en las cuales podra haber signos de sufrimiento cerebral; se ha mencionado por ejemplo en casos de contusiones cerebrales hemorrgicas, hematomas o hemorragia subaracnoidea, etc.; pero lo hacen sin evidencia que soporte esta conducta. En este mismo sentido hacemos hincapi en que el primer paso en la analgesia de pacientes con fracturas de huesos largos, es la correcta estabilizacin y alineacin de stos. En cuanto a la utilizacin de antibiticos o suero antitetnico, debemos aclarar que quedan a discrecin para el manejo prehospitalario en traslados secundarios.*

TRASLADO DEL PACIENTE

El traslado de un paciente vctima de un TEC debe considerar las siguientes precauciones:

a) Mantenerlo en decbito a 30 grados. b)Posicin ceflica neutra, con collar cervical, fijado en sentido lateral y ntero posterior. c) Mantener monitoreo hemodinmico y respiratorio.

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Aquellos pacientes con Glasgow menor a 12 deben transportarse acompaados por un mdico en una ambulancia de rescate, o helicptero de rescate si existiere disponibilidad, evitando en estos casos la hipotermia, especialmente si son lactantes.

MANEJO DE ESPECIALIDAD

El manejo de especialidad est indicado fundamentalmente para el paciente que ha sufrido TEC grave, presentando para el efecto segn el cuadro clnico, dos alternativas de tratamiento:

En la Unidad de Neurociruga. En la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI).

primordial tener en mente que este es un gran captulo de la neurologa. Sin embargo, dadas las caractersticas y objetivos de esta publicacn, no lo abordaremos en toda su extensin, aunque s procuraremos una visin bastante amplia del tema, a la vez que planteamos varios aspectos fundamentales a considerar con respecto a nuestros pacientes. As mismo, dejamos comprometido al lector a buscar ms informacin, y sobre todo a ponerse al da, pues la informacin acerca de estos tpicos cambia permanentemente, sobre todo en esta poca del desarrollo de la neurologa en que la investigacin est trabajando exhaustivamente con los medicamentos neuroprotectores. De acuerdo al Glasgow, mientras menor sea el puntaje obtenido por el paciente el pronstico es peor, tanto con respecto a riesgo vital cuanto en relacin a complicaciones posteriores (infecciones, alteraciones hidroelectrolticas, crisis convulsivas, etc.), incluyendo el desarrollo de un estado vegetativo persistente o permanente. En cambio, los pacientes que al ingreso presentan puntajes mayores en la escala, as como indemnidad de las funciones de tronco, tienen ms probabilidad de recuperacin y mnimos grados de discapacidad y dependencia (ver tablas 6, 7, 8 y 9).

1. EN LA UNIDAD DE NEUROCIRUGIA

Dentro de stos debemos mencionar que son de indicacin quirrgica aquellos HED Y HSD que hacen efecto de masa desviando la lnea media ms de 5 mm.

La Unidad de Neurociruga est destinada para el manejo de pacientes en los que a raz de sufrir un TEC, se confirma la existencia de un hematoma, sea este extradural (HED), subdural (HSD), y/o parenquimatoso.

Las hemorragias parenquimatosas son de resolucin quirrgica, cuando a ms de presentar dicho efecto de masa constituyan reas accesibles quirrgicamente.

PRONOSTICO DEL TRAUMA ENCEFALO CRANEANO

Al hablar del pronstico del paciente con traumatismo encfalo-craneano, es

Al momento de establecer un pronstico no podemos desconectarnos de las caractersticas individuales de los pacientes. Por ejemplo, la edad juega un rol preponderante en la evolucin de los pacientes; igual podemos decir del mecanismo, las causas del trauma, la presencia de hematomas intracraneales, la coexistencia de patologas como diabetes e hipertensin arterial al momento de sufrir la lesin.
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Otro aspecto de gran relevancia en cuanto al pronstico de los pacientes con TEC es como dijimos al principio, no olvidarse de que un paciente con trauma no se parece en nada a otro. Que estas lesiones con todos los efectos y los procesos fisiopatolgicos que se ponen en juego, son de una de gran variacin, de tal forma que esto obliga a que siempre se mantenga un mximo de atencin a riesgo de ser

testigos corresponsables de un desenlace fatal; no olvidemos que muchos pacientes con traumas clasificados de leves (Glasgow mayor a 13) pueden morir por herniaciones cerebrales al cabo de pocas horas, o resultar seriamente daados, con graves discapacidades al cabo de varios das.

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TRAUMA RAQUIMEDULAR (TRM) DATOS EPIDEMIOLOGICOS

La frecuencia del traumatismo raquimedular es relativamente baja si la comparamos con el TEC (5.0 por 100.000 habitantes por ao ). Los efectos inmediatos y a largo plazo que produce conllevan consecuencias catastrficas en el mbito mdico, psicolgico, social y econmico, en los que se incluye la familia y la sociedad. Si hacemos referencia a los grupos etarios, veremos que la mayor incidencia de TRM se produce en sujetos en edad productiva, esto es entre los 11 y 30 aos, es decir en personas jvenes. Del 5 al 15% de casos ocurre en nios; sobre los 50 aos es sumamente raro que se produzca.

Si bien es cierto que el TEC es el tipo de trauma ms frecuente del sistema nervioso, no lo es menos el hecho de reconocer que un porcentaje interesante de pacientes presentan, incluso simultneamente, TRM; es importante sospechar que todo paciente politraumatizado debe ser manejado como un posible lesionado del SNC hasta poder demostrar lo contrario. Dentro de esta consideracin, es de suma importancia tener en cuenta que ante cualquier signo deficitario, ya sea motor o sensitivo, o la presencia de dolor o compromiso de esfnteres, hay que estar alertas ante la probabilidad de enfrentar una lesin raquimedular.

La mortalidad temprana est alrededor del 50%, en tanto que la tarda se acerca al 10%. La causa de muerte a menudo se asocia con otras lesiones graves producidas durante el trauma. As mismo, creemos de suma importancia reconocer los segmentos que ms se afectan en el TRM, ya que de esto depender tanto su tratamiento como el pronstico. Los sitios con mayor frecuencia de lesin son aquellos de ms movilidad; la lesin del segmento cervical se acerca al 55%, la torxica y la unin traco lumbar al 15% cada una.

Todas las consideraciones que hemos hecho tienen el objetivo de disminuir la probabilidad de ensombrecer el pronstico en estos pacientes, pues debemos tener claro conocimiento de que el TRM (trauma raqui-medular) de por s, si est presente en un paciente politraumatizado, aumenta en gran porcentaje el riesgo de muerte y discapacidad.

Entre las causas ms frecuentes se mencionan los accidentes de trnsito (55%), accidentes ocupacionales y domsticos (22%), deportes extremos o muy violentos (18%) y asaltos (5%); como se puede observar, no difiere mayormente de lo comentado en el TEC, por lo que nos parece que estamos frente a una epidemia silenciosa.

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Es necesario comentar que a nivel de nuestro pas los datos epidemiolgicos son escasos, por lo que constituye un reto su estudio, ms si creemos empricamente, por nuestra experiencia personal, que en nuestro medio la frecuencia es mayor.

flexin por aceleracin y desaceleracin bruscas la causa de lesin medular, generalmente a nivel cervical.

En un estudio descriptivo en el Hospital Vicente Corral Moscoso se encontr que el TRM representa el 1,5% del total de ingresos de dicha casa de salud; el mismo trabajo deja ver que el grupo de edad ms afectado est entre los 15 y 34 aos, y que la mayor frecuencia de TR se observa en los varones con un 86%, teniendo como causa ms comn a los accidentes laborales. Como dato para la reflexin debemos mencionar que el 48% de los traumatizados presentaron datos de consumo de alcohol. En otro estudio, realizado en el Hospital Eugenio Espejo de Quito, Guijarro menciona la presencia de 9,8% de TRM del total de traumas, y la causa ms frecuente es la cada de andamios, con un promedio de edad entre los 15 y 30 aos.

En nuestro medio, es importante sealar a los accidentes laborales, sobre todo vinculados con la construccin, como causales importantes en la produccin del TRM. En otras veces, los encontramos ligados con accidentes deportivos (patinaje, buceo, clavadistas, ciclistas). Mucho ms raros son los accidentes domsticos (resbalones), accidentes perinatales o agresiones violentas.

MECANISMOS DE PRODUCCION (ETIOLOGIA Y FISIOPATOLOGIA) BIOMECANICA Y ESTABILIDAD DE LA COLUMNA

CAUSAS DEL TRAUMA RAQUIMEDULAR

La anatoma de la columna vertebral permite trasmitir la carga, brinda movilidad y protege la medula espinal. Si bien en el plano frontal se muestra rectilnea, en el plano sagital revela cuatro curvaturas, lordosis cervical y lumbar, cifosis torxica y sacra. Esta disposicin espacial de la columna vertebral, permite que cumpla adecuadamente sus funciones, brindndole mejor flexibilidad, adecuada movilidad y adems le permite absorber de mejor manera los golpes.

Como se mencion anteriormente, accidentes de trnsito son sin duda causas ms frecuentes. Suele ser extensin sbita del cuello seguida

los las la de

La columna es una estructura sea, cartilaginosa y ligamentosa. Su estabilidad depende de la integridad de todos estos elementos. La unidad funcional de la columna vertebral consiste en dos vrtebras juntas con todos sus tejidos; esta unidad funcional muestra las siguientes estructuras: la articulacin de los cuerpos vertebrales con el disco intervertebral y las
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articulaciones interfacetarias con sus respectivas cpsulas.

Esta unidad bsica da la estabilidad a la columna y le permite llevar a cabo los movimientos que se realizan en los tres planos (sagital, coronal y axial). La facilidad de realizarlos hace que en su conjunto la columna pueda desarrollar flexin, extensin, inclinacin lateral, rotacin, compresin y distraccin. As mismo, cada unidad bsica, dentro de ciertos lmites normales puede realizar movimientos de traslacin o rotacin. Cada unidad presenta tres articulaciones, las dos interfacetarias y la del disco interarticular; la afeccin de una de ellas afecta a las dos restantes. En estos casos hablamos de inestabilidad parcial que puede complicar segmentos vecinos y producir inestabilidad segmentaria. La estabilidad clnica es la capacidad de la columna vertebral de soportar cargas fisiolgicas manteniendo patrones de desplazamiento, sin provocar dficit neurolgico, deformidad ni dolor. Las cargas fisiolgicas son aquellas que se realizan durante las actividades normales de cada individuo. - El tercer segmento o columna posterior va desde el ligamento longitudinal posterior hasta el ligamento supraespinoso.

MECANISMOS DE LESION

Con este concepto, se ha determinado que la inestabilidad se produce en los pacientes en los que se ven afectados dos de los tres segmentos; este artificio ha permitido a la neurociruga y al neurotrauma en general protocolizar ciertos patrones de accin e instrumentacin en columnas inestables.

- El primer segmento o columna anterior va desde el ligamento longitudinal anterior hasta la mitad del cuerpo vertebral, conjuntamente con el disco intervertebral. - El segundo segmento o columna media, va desde la mitad del cuerpo vertebral y el disco, hasta el ligamento longitudinal posterior y parte del pedculo.
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Desde el ao 1983 se estableci que para poder calificar la situacin de estabilidad o no de la columna, hay que dividirla en tres segmentos (o tres columnas):

Cuando llega un paciente con manifestaciones clnicas y una historia compatible con trauma raquimedular, el tipo de lesin que encontramos nos permite sospechar el mecanismo por el cual se produjo y, viceversa, conociendo el mecanismo productor se puede sospechar las lesiones que ese individuo puede presentar.

Se puede describir dos mecanismos bsicos: directo e indirecto. Al respecto diremos que siempre es importante tener en mente el segmento de la columna que ha sido lesionado, pues dependiendo de sus caractersticas fisiolgicas y mecnicas

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propias, se van a facilitar o producir estos distintos tipos de mecanismos lesionales. Mecanismo directo Al hablar de la lesin directa nos referimos a los impactos francos sobre la columna vertebral; en estos casos, el dao est dado por una injuria directa en cualquier segmento de la topografa raqudea; por ejemplo la lesin por arma blanca, arma de fuego o golpe directo en la columna. Mecanismo indirecto Nos referimos en este punto a las lesiones que son provocadas por transmisin de la energa de traumatismos severos sufridos en otras partes del cuerpo. Estos comprenden aquellos producidos por hiperflexin, hiperextensin, rotacin y compresin axial o vertical ms all de los lmites que normalmente tolera la columna. Siempre manteniendo en mente que puede ser uno de ellos, o varios combinados a la vez. La causa ms importante de fracturasluxaciones es sin duda la aplicacin de una fuerza vertical sobre la columna vertebral con flexin simultnea de la misma, (impacto indirecto sobre la columna vertebral). Las principales variables que influyen en la mecnica de la lesin vertebral son:

segunda experimenta variaciones acuerdo a cada individuo. Hiperflexin severa

de

a) La intensidad, duracin y punto de impacto de la fuerza. b) La naturaleza de los huesos. La primera de estas variables al corresponder al agente agresor externo es independiente del paciente, mientras que la

Puede producir una ruptura de ligamentos interespinosos, ligamentos amarillos y cpsulas de las articulaciones interfacetarias. Posteriormente puede seccionarse el ligamento longitudinal posterior, con compromiso adems del disco intervertebral. En este momento, la vrtebra superior se puede desplazar anteriormente sobre la inferior y dar como consecuencia la listesis, producindose as una luxacin. Cuando el cuerpo vertebral se compromete por un acuamiento anterior, se produce la denominada luxofractura. Acompaando a estos procesos se produce adems una hiperangulacin ciftica, ruptura del complejo ligamentario posterior y fractura

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del arco posterior, con hernia traumtica del disco intervertebral. Este tipo de lesiones generalmente produce columnas inestables, y el desplazamiento del disco o un fragmento del cuerpo hacia el canal espinal produce compresin de las estructuras nerviosas dentro del mismo, con el consecuente dficit neurolgico acompaante. Hiperextensin

El cuerpo se rompe en mltiples fragmentos y uno o ms de stos se desplazan hacia atrs dentro del canal espinal, ocupndolo parcial o totalmente. Produce ruptura del ligamento longitudinal anterior y luxacin posterior de la vrtebra (retrolistesis). Al romperse el ligamento longitudinal anterior, se arranca un pequeo fragmento del cuerpo vertebral, el cual queda adherido al ligamento anterior. Al realizar la radiografa lateral se ver como un fragmento en "lgrima", el cual es propio de una lesin por hiperextensin. En casos severos se rompe tambin el ligamento longitudinal posterior, y se producen fracturas del arco posterior. Compresin axial Produce una carga vertical pura que finalmente origina una fractura por estallido de la vrtebra. Cuando sta es severa, se compromete tambin el arco posterior.
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Componente rotacional

Este mecanismo puede producir una fractura de pedculo y/o de la faceta articular. En este ltimo caso, la faceta inferior se desplaza por encima de la

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superior, lo que generalmente produce compromiso radicular. En caso de ser bilateral la luxacion facetaria, el dao neurolgico es severo; usualmente se produce seccin medular y la lesin es francamente inestable.

axis estn comprometidos en forma bilateral con espondilolistesis del axis, (se desplaza anteriormente sobre C3). Regin dorsal

MECANISMOS QUE VARIAN DE ACUERDO AL NIVEL

Regin crneo-cervical

Hay tres fracturas de la regin crneocervical que son nicas (por su peculiar anatoma): la fractura de Jefferson, las fracturas de odontoides y la fractura del ahorcado.

La fractura de Jefferson es una fractura del atlas causada por estallido. Se produce por compresin vertical en el vertex, se aplasta el atlas entre los condilos del occipital y el axis, dando como resultado una fractura en dos partes, una a cada lado de la lnea media. La fractura de odontoides puede producirse por mecanismos de hiperextensin o hiperflexin. Dependiendo el sitio de la lesion, se clasifican en: - Tipo I cuando la fractura pasa en forma oblcua por la punta de la apfisis odontoides (son raras). - Tipo II cuando la fractura es transversal, en este caso, la odontoides se encuentra suelta y puede quedarse en su sitio o desplazarse. - Tipo III, cuando la fractura se localiza en la base y se contina al cuerpo del axis.

Cuando hay una hiperflexin se puede dar la fractura de Chance o del cinturn de seguridad, que se presenta cuando el tronco del ocupante de un vehculo est utilizando cinturn de seguridad y se desplaza sbitamente en flexin. Se produce una lnea de fractura transversal desde la parte anterior del cuerpo hasta la apfisis espinosa, comprometiendo a su paso el resto del arco posterior y ligamentos. Se llama tambin una lesin por flexindistraccin, pues la parte anterior del cuerpo se va en flexin, mientras que la posterior se va en distraccin. Regin sacra Lesin poco usual, puede ser fractura transversal o longitudinal y muchas veces pasa inadvertida inicialmente. La lnea de fractura generalmente atraviesa los agujeros de conjugacin. Puede haber compresin de la raz S1 o del resto de la cola de caballo.
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La fractura del ahorcado se produce por hiperextensin, cuando los pedculos del

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LESIONES ASOCIADAS AL TRAUMA ESPINAL

Adems de las fracturas y luxaciones descritas anteriormente, hay dos lesiones frecuentemente asociadas al trauma espinal; stas son la hernia discal y el sndrome de latigazo, las cuales se describen a continuacin: La hernia discal traumtica puede formar parte de una lesin aguda, en la cual adems hay protrusin de fragmentos seos hacia el canal espinal. Puede haber una radiculopata si el desplazamiento del disco herniado se hace en sentido lateral. Si la hernia es central, se manifestar como un sndrome medular anterior. A veces esta herniacin se manifiesta tardamente despus del episodio agudo; produce compresin central o lateral. Clnicamente se manifiesta como una mielopata o radiculopata. El sndrome de "latigazo", es de los ms frecuentes y se produce cuando hay una brusca flexin y extensin principalmente a nivel cervical. Inicialmente es el resultado de un trauma indirecto de la columna cervical. Se produce por un mecanismo de hiperextensin brusco de la columna, seguido inmediatamente por una hiperflexin y retorno de la cabeza a la posicin neutra.

haber formacin de hematomas y edema. La va simptica que se encuentra pasando entre las fibras del msculo largo del cuello puede lesionarse produciendo as un sndrome de Homer.

LESIONES POR ARMA DE FUEGO

Aunque su mecanismo de lesin es directo, debe considerarse que estas lesiones tienen un triple mecanismo de produccin:

- Accin mecnica directa (penetracin del proyectil). - Lesin trmica. - La energa de la onda expansiva que produce el proyectil a su paso.

El caso tpico es aquel paciente que se encuentra en su automvil estacionado pero no frenado y es golpeado por detrs por otro vehculo. Con este mecanismo, otros elementos del cuello se ven tambien afectados, como los msculos esternocleidomastoideos, trapecios, escalenos y largos del cuello, los cuales se estiran; algunas fibras se rompen, y puede
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Los mecanismos antes mencionados pueden producir bsicamente fracturas con luxacin, fracturas puras y luxaciones puras, sin descuidar que tambin pueden presentarse lesiones exclusivamente medulares (contusiones por aceleracin y desaceleracin).

PATOLOGIA

El dao neurolgico en el trauma raquimedular se produce por compresin, estiramiento, o ambos. Un trauma severo

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deforma y desplaza los elementos de la columna y puede producir lesin sobre el tejido nervioso. La lesin medular puede ser una seccin medular anatmica; cuando sta no ocurre, la lesin de pequeos vasos intramedulares produce hiperemia y hemorragia dentro de la mdula (contusin - hematomielia).

haces ascendentes degeneran, mientras que por debajo de ella permanecen intactos.

MANIFESTACIONES CLINICAS

Los focos hemorrgicos tienden a juntarse, aparece agregacin plaquetaria dentro de los vasos comprometidos y se produce extravasacin de agua y de protenas produciendo as un edema vasognico. La aparicin de hemorragias y extravasacin de protenas en la sustancia gris central va seguida de necrosis hemorrgica que afecta tambin la sustancia blanca adyacente. Se ha documentado la presencia de necrosis dentro de la sustancia gris centromedular a las 4 horas post-traumatismo. A esto se suma la aparicin de edema que aumenta en los 3-6 das siguientes y dura aproximadamente 12-15 das. Es decir, hay una alteracin en la autorregulacin sangunea en el sitio afecto y dos o tres segmentos por encima y debajo de l, producindose oclusiones arteriolares y venosas.

Las lesiones traumticas de la mdula espinal se caracterizan por presentar variada sintomatologa segn la magnitud y localizacin; sin embargo siempre que tengamos un paciente con dolor a nivel de la columna, dficit sensitivo con nivel o dficit motor clnicamente apreciable, debemos sospechar la presencia de una lesin medular. Aunque la premisa debe ser como ya lo hemos mencionado, que todo politraumatizado tiene trauma raquimedular hasta que no se demuestre lo contrario. Los pacientes pueden presentar dos grandes grupos de lesiones:

Dos meses despus de la lesin slo queda un fino borde perifrico de sustancia blanca. A medida que la lesin cura, se produce cavitacin y aparicin de un foco glitico (cicatrizacin) generalmente 1 2 aos ms tarde. La progresiva fibrosis con aparicin de hidromielia a tensin pueden producir un sndrome de siringomielia postraumtica. En cuanto a los procesos degenerativos, se conoce que por encima de la lesin los

- La denominada lesin medular incompleta; que es aquel cuadro clnico en el que los pacientes mantienen algn grado de sensibilidad o movimiento voluntario; estos pacientes presentan con frecuencia el sndrome de manos ardientes, el sndrome de conmocin medular y tambin los sndromes de lesin medular en los que se respetan ciertos niveles funcionales (sndrome centromedular, sndrome medular anterior o posterior, lesiones del cono medular o cauda equina). - La denominada lesin medular completa, que se caracteriza por la ausencia de funcin motora y/o sensitiva, segmentos ms abajo de la lesin; estos pacientes presentan un peor pronstico, pues solamente hasta un 3% de ellos muestran algn grado de recuperacin en las siguientes 24 horas y adems presentan
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SINDROMES MEDULARES

severos trastornos esfinterianos y neurovegetativos por debajo de la lesin.

esperarse y tratarse de la mejor manera con mtodos efectivos.

La lesin ms grave desde el punto de vista neurolgico es la seccin medular completa, si no se ha producido una seccin completa; pueden aparecer otras manifestaciones clnicas que se agrupan en sndromes bien definidos, los cuales varan segn la porcin medular comprometida y son:

- La hemiseccin medular o sndrome de Brown-Squard. - El sndrome cordonal posterior o de las columnas posteriores. - La lesin centro-medular o el sndrome siringomilico. - La lesin anterior o sndrome de la arteria espinal anterior. - En caso de dao del segmento bajo de la columna pueden presentarse los sndromes de cola de caballo o de cono medular. Seccin medular completa Etapa aguda o shock medular.

El shock espinal se produce por una sbita eliminacin de la influencia reguladora de los tractos supraespinales, lo que causa dificultad o imposibilidad para realizar las sinapsis. Posiblemente los tractos filogenticamente ms nuevos sean los responsables de l, lo que explica que en especies ms evolucionadas el shock espinal sea ms dramtico. Etapa de lesin crnica El shock medular es transitorio, su duracin puede variar de das hasta semanas; al final del mismo, los reflejos miotticos se recuperan y quedan finalmente liberados, y el tono muscular aumenta (espasticidad: rigidez por dao de la va piramidal). Este tipo de hipertona es de suma importancia pues en algunos pacientes permite recuperar al menos parcialmente la marcha.

Se caracteriza por prdida completa de la sensibilidad y la fuerza muscular por debajo del sitio de la lesin, flacidez muscular, vejiga neurognica y ausencia completa de los reflejos. En lesiones cervicales pueden asociarse otras manifestaciones como hipotensin, bradicardia, hipotermia, esto por compromiso de la va simptica a nivel medular. En estos casos, complicaciones como la formacin de escaras, miccin por sobrellenado, retencin fecal (ya que los esfnteres permanecen contrados), deben
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En promedio luego de dos semanas se reinicia la actividad refleja, reapareciendo los reflejos miotticos ahora hiperactivos; tambin aparece la actividad refleja de los esfnteres, producindose la eliminacin de orina a intervalos por contraccin del msculo detrusor; al comienzo aparecen reflejos flexores en las extremidades, pero luego son extensores, y en pocas ocasiones incluso permiten que el individuo se sostenga de pie; a veces, al estimular de diferentes maneras al individuo, o tocar su piel, o por la presencia de estmulos nociceptivos, y/o una vejiga distendida o lceras cutneas, pueden desencadenarse contracciones musculares flexoras o extensoras violentas por debajo del sitio de lesin que pueden acompaarse de sudoracin profusa e incluso miccin o defecacin, fenmeno conocido como

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reflejo en masa (reflejos de automatismo medular). En etapas ya avanzadas las extremidades adoptan una posicin definitiva, en flexin o extensin, lo cual no depende del tipo de lesin medular (completa o incompleta). La hiperactividad de las neuronas sobrevivientes se explica porque al suprimirse el control inhibidor que ejercan segmentos ms altos, los impulsos sensoriales aferentes provocan respuestas exageradas, a lo que se suma el hecho de que estas neuronas denervadas aparentemente seran ms susceptibles al efecto de los neurotransmisores.

favorecido por la interrupcin de los centros cardioaceleradores a nivel D1-2; generalmente esta es la causa de muerte en los pacientes que sobreviven al trauma.

AFECCION DE OTROS SISTEMAS

Adems de la clnica mencionada anteriormente, que es secundaria a lesin neurolgica, una lesin traumtica de la mdula espinal tiene repercusin sobre otros sistemas como el cardiovascular, respiratorio, digestivo, genitourinario, piel y msculo esqueltico. Sistema cardiovascular Los cambios son debidos tanto a una hiper como hiporreactividad del sistema nervioso autnomo (esto si es una lesion cervical o torxica alta). Inmediatamente posterior al trauma espinal medular se produce una hipertensin arterial sistlica y diastlica, muy transitoria que puede ser la causante de un edema pulmonar neurognico. Posterior a esta respuesta corta aparecen manifestaciones clnicas de una simpatectoma (hiporeactividad) por lesin de la va simptica a nivel medular. Por esta razn, el paciente tendr tendencia al shock neurognico caracterizado por hipotensin con bradicardia. Este mecanismo es

Existe una vasodilatacin perifrica, disminucin en la resistencia vascular perifrica, represamiento de sangre y una hipovolemia relativa. El dbito cardaco est normal o elevado. El cuadro se puede acompaar de hipotermia y habr tendencia a la hipotensin postural. Por hipo perfusin renal y disminucin en la filtracin glomerular puede haber una insuficiencia renal. Si se sobrehidrata al paciente tratando de mejorar la presin arterial, se puede presentar una sobrecarga hdrica, con edema pulmonar y falla cardaca.

Generalmente los pacientes con lesiones por encima de D7 presentan una disfuncin autonmica, caracterizada por una descarga masiva y descontrolada del sistema nervioso simptico en respuesta a una diversidad de estmulos, especialmente de distensin de vsceras huecas como la vejiga y el recto. Clnicamente el paciente presenta hipertensin arterial, bradicardia, hipertona muscular con automatismos, cefalea, sudoracin con vasodilatacin o palidez con vasoconstriccin. Esta reaccin se presenta como respuesta a los impulsos rectales y/o vesicales aferentes, los cuales en un individuo normal pueden ser inhibidos con vas descendentes ntegras. Esta respuesta se asocia a niveles elevados de norepinefrina en la sangre de estos individuos. Aparato respiratorio En el aparato respiratorio, los problemas pulmonares son los ms comunes; en estos pacientes el grado de compromiso es mayor mientras ms alta es la lesin medular. Quiz el problema ms severo es de
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aquellos que presentan lesiones por encima de C3, pues van a necesitar inicialmente ventilacin mecnica permanente por compromiso de los ncleos espinales del frnico que inerva al diafragma, debiendo tomar en cuenta que la intubacion endotraqueal debe ser sumamente cuidadosa para no realizar hiperextensin y mantener alineada la columna.

Aparato gastrointestinal

Lesiones por encima de D1 preservan la funcin de msculos accesorios de la respiracin como el trapecio, escalenos y esternocleidomastoideo, los cuales con la integridad del diafragma permiten un movimiento torxico limitado. La respiracin es paradjica, con asincrona entre el abdomen y el trax. Hay una disminucin en la capacidad vital con lesiones medulares cervicales altas, lo cual resulta en una falla ventilatoria con retencin de CO2, y baja en la PaO2. Estos dos factores se agravan cuando el paciente est colocado en posicin horizontal, ya que hay elevacin de los hemidiafragmas por desplazamiento ceflico del contenido abdominal.

En el tracto gastrointestinal se presenta leo paraltico, que puede ser total o parcial, lo cual produce una distensin abdominal con elevacin del diafragma. Esta elevacin dificulta ms la funcin respiratoria en estos pacientes. Puede haber atona gstrica con dilatacin severa del estmago, lo cual puede producir una ruptura gstrica, reflujo gstrico con bronco aspiracin, o mayor elevacin del diafragma, comprometiendo as la funcin ventilatoria. Por eso hay una mala absorcin a nivel del tubo digestivo.

La alteracin en la motilidad afecta el trnsito intestinal, lo cual produce estreimiento e impactacin fecal, que de pasar inadvertida ocasionar cuadros de pseudo-obstruccin intestinal. Se ha descrito tambin la presencia de pancreatitis, presumiblemente por predominancia del tono parasimptico visceral. Vejiga y funcin sexual El paciente con seccin medular presenta vejiga neurognica y disfuncin sexual; el aumento crnico de presin intravesical produce dilatacin retrgrada de las vas urinarias, causando hidronefrosis y compromiso renal. Los residuos urinarios altos favorecen infeccin urinaria. La infeccin urinaria y sepsis secundaria son la principal causa de muerte en el paciente con trauma espinal. El compromiso renal puede desembocar en insuficiencia renal aguda o crnica. Lesiones de la piel Al existir anestesia debajo de la lesin, el paciente no se percata de haber estado en una misma posicin por tiempo

El paciente no tiene buen mecanismo de tos por compromiso de la musculatura torcica y abdominal, lo cual no facilita el manejo de secreciones; hay hipoxia, atelectasias, taponamiento mucoso de las vas respiratorias puede llevar a neumona, todo esto a fallo respiratorio agudo. Adems no es infrecuente que se presenten neumonas por aspiracin. Por otro lado debe recordarse que muchos de estos pacientes pueden tener otros tipos de lesiones traumticas como fracturas costales, contusiones pulmonares, neumotrax, etc., que empobrecen el pronstico.
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prolongado. La presin prolongada produce hipoperfusin tisular, con la consecuente anoxia, necrosis y ulceracin (formacin de escaras). Estas lesiones con frecuencia se infectan con mucha facilidad y esta infeccin puede llegar hasta el msculo, fascia, hueso y articulaciones, para finalmente terminar en sepsis y muerte.

Al no existir buena funcin muscular, se favorece el stasis sanguneo, con el consecuente riesgo de trombosis venosa profunda y tromboembolismo pulmonar. Ante todo este panorama trgico el paciente generalmente presenta, adems de todo lo anterior, una tendencia a la depresin, al percatarse de su estado neurolgico y su pronstico.

relacin a encontrar una hipoestesia o anestesia, pero siempre con el objetivo primordial de determinar el nivel lesional. Tenemos que explorar la sensibilidad dolorosa (pinchazo), trmica, tctil y la propioceptiva. Elemento fundamental en este tiempo del examen fsico es recordar los dermatomas con su distribucin. Posteriormente se debe realizar el examen motor. En su evaluacin debe constar el examen del tono muscular, la fuerza muscular, los reflejos miotticos y cutneo mucosos.

DIAGNOSTICO

Una vez evaluado el paciente, podemos clasificar el grado de dao medular que tiene, utilizando para ello la escala de compromiso medular (Tabla 11).

APROXIMACION CLINICA

El interrogatorio es sumamente importante, puede darnos datos que nos permitan sospechar el mecanismo de la lesin y con ello deducir las caractersticas de la misma.

Nunca debemos olvidar la valoracin general del paciente, examinndole en decbito dorsal, con los miembros extendidos para descartar o verificar si se trata de un paciente solo con trauma raquimedular o es un paciente politraumatizado. El examen neurolgico debe realizarse en el sitio del accidente como una primera aproximacin, siendo quizs la primera inquietud el dolor en la regin de la columna o buscar la deformidad de la misma. Despus surgen las interrogantes del examen sensitivo y motor, el primero en

DIAGNOSTICO RADIOLOGICO
Radiologa simple La radiologa convencional (Rx simple) es el elemento de eleccin para la evaluacin inicial en el trauma raquimedular; se debe realizar en las proyecciones frontal, lateral y oblicuas, estas ltimas en caso necesario. En algunas ocasiones es necesario solicitar estudios radiolgicos dinmicos,
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especialmente para el diagnstico de inestabilidad de la columna.

El estudio radiolgico simple permite identificar por lo general una lesin traumtica. Si sta no se aprecia, se deben detectar signos indirectos de trauma espinal observando los elementos adyacentes de la columna. Tenemos que recordar que hasta un 35% de los pacientes pueden presentar fracturas en varios niveles.

Todas estas maniobras permiten valorar la presencia de fracturas, luxaciones o luxo fracturas. En un 10% de pacientes con dficit neurolgico, el estudio radiolgico puede ser negativo , lo que no quiere decir que no exista lesin (recordar que puede haber lesiones espinales sin sesiones seas) por lo que se debe apelar a otros mtodos que veremos ms adelante. En el estudio radiolgico se debe considerar medidas que confirman la presencia de inestabilidad segmentaria:

Las condiciones que se imponen para una buena valoracin radiolgica de la columna cervical es que se vean todas las vrtebras y las relaciones entre ellas.

La primera estructura a observar es la columna cervical en conjunto; en la radiografa lateral debe observarse bien las siete vrtebras de esta regin, la alineacin de los cuerpos vertebrales, las lminas y las apfisis espinosas. Posteriormente se debe valorar C1 -C2 con estudios trans-orales. En caso de que se dificulte la visualizacin de los segmentos inferiores cervicales, puede servir la traccin de los miembros superiores, o una toma trans-axilar denominada del nadador.
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- A nivel C1-C2, la distancia entre el arco anterior del atlas y la odontoides no debe ser mayor de 2.5 mm en el adulto y de 5 mm en los nios. Un aumento en estas medidas implica una inestabilidad atlantoaxoidea. - La flexoextensin a nivel occpitoatloideo y atlanto-axoideo es de aproximadamente 15 grados, y el desplazamiento lateral de C1 sobre C2 es de 2-4 mm. Cifras por encima de las anteriores confirman una inestabilidad segmentara a nivel occpito-C1 o C1-C2. - El dimetro ntero posterior del canal vertebral, mayor a 13 mm (en el nivel cervical). - El volumen de tejidos blandos, que se debe medir entre la pared posterior de la faringe y el borde inferior de C3 es menor a 5 mm. - En el nivel dorso lumbar se debe evaluar los contornos y el alineamiento de los cuerpos vertebrales, la altura de la parte anterior y posterior del cuerpo vertebral, la altura del espacio intervertebral, as como la integridad de los pedculos, articulaciones, lminas y apfisis espinosas; debiendo tambin tener presente la distancia interpedicular e interespinosa. Y por ltimo la valoracin del desplazamiento de los fragmentos

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seos y la presencia de otras fracturas, tales como las costales.

El estudio cuidadoso de las radiografas simples, combinado con la TAC, permite en la gran mayora de los casos clasificar a una lesin como inestable o no. Las proyecciones dinmicas se debern realizar nicamente en el paciente consciente, que presente dficit neurolgico y/o dolor, con historia de trauma y en el cual exista la posibilidad de una inestabilidad espinal. El paciente debe estar consciente, para que sea capaz de limitar por dolor en un momento dado, el movimiento forzado de la columna y evitar as agravar el dao neurolgico. Tampoco se deben realizar si con el estudio radiolgico simple y/o TAC se puede clasificar la lesin como inestable. Tomografa axial computarizada La Tomografa Axial Computarizada se ha constitudo en una herramienta de gran utilidad en el diagnstico del TRM, especialmente en la etapa aguda. Es un complemento ideal al estudio radiolgico simple, pues permite valorar adecuadamente el canal espinal detectando si se encuentra ocupado (fragmentos seos o discales, sospechar compresin medular

y/o radicular); adems muestra con fidelidad la presencia de fracturas y desplazamientos del arco posterior, que en las radiografas simples pueden pasar inadvertidas. La TAC permite adems evaluar el receso lateral, el cual no debe medir menos de 3 mm: - Receso lateral de 2 mm. o menos indica una compresin radicular en este sitio, la cual puede o no estar manifestndose clnicamente. - Entre 3-5 mm sugiere una posible compresin de la raz. - Sobre 5 mm excluye compresin radicular en el receso lateral.

Con este estudio de imgenes podemos tener una evaluacin excelente del complejo las dos articulaciones triarticular, interfacetarias y el disco intervertebral. Se debe recordar que la disfuncin de una de estas articulaciones afecta secundariamente a las dos restantes. Tiene el inconveniente de no demostrar muy bien la relacin entre segmentos vecinos o deformidades angulares.
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Mielografa mielotomografa

La mielografa se debe ordenar siempre que exista sospecha de compresin neurolgica en el paciente sin dficit neurolgico, o en el cual este dficit sea parcial, o haya deterioro post estabilizacin de ste (luego de la ciruga). Se debe hacer tambin cuando hay lesin neurolgica parcial y no coexiste lesin sea radiolgica. En este caso, es necesario descartar hematomas epidurales o subdurales que estn produciendo el cuadro clnico en el paciente. Estos son supremamente raros y en su diagnstico puede ser til tambin la resonancia magntica nuclear. Cuando se complementa con la TAC se aprecia claramente el contenido intradural, el paso del medio de contraste por el sitio lesionado y el grado de compresin. Resonancia magntica

razones permite detectar de mejor manera la compresin o lesin de estas estructuras. Puede ser til en el paciente con trauma raquimedular, pudindose detectar en algunos casos una seccin medular anatmica, un hematoma epidural o una herniacin discal aguda con compresin medular, as como la presencia, extensin y severidad de lesiones intramedulares compatibles con hematomielia o lesiones petequiales. Este estudio tiene algunas limitaciones para el estudio de la columna vertebral lesionada en fase aguda debido a: - Dificultad de la disponibilidad de centros que la realicen. - Largo tiempo de realizacin del estudio, que puede determinar retraso en las maniobras de intervencin de urgencia. - No permite visualizar hueso.

QUE APORTA LA NEUROFISIOLOGIA

Los potenciales evocados somatosensoriales son tiles para valorar la conduccin cordonal posterior; en casos de trauma raquimedular pueden servir para:

- El seguimiento de una lesin medular parcial en fase de recuperacin. - En los pacientes con compromiso de conciencia. - En el transoperatorio de la columna vertebral. La resonancia magntica nuclear (RM) es el estudio ideal para evaluar el contenido del canal vertebral, medula espinal y races, as como el disco intervertebral; por estas
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Es importante recordar que no hay valoracin de los cordones laterales en este mtodo diagnstico, as que no podemos evaluar la va piramidal ni tampoco la espino talmica.

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El electromiograma (EMG) y los estudios de conduccin nerviosa (ENG), son de utilidad en pacientes con lesin radicular. En las etapas iniciales permiten sospechar la lesin, pero su utilidad definitiva, incluso pronstica, est despus de dos semanas de ocurrida la lesin. La evidencia electromiogrfica de denervacin (fibrilacin y ondas positivas) aparece en los msculos paraespinales correspondientes, quince das despus de ocurrida la lesin radicular. Estos cambios, sin embargo, pueden demorar en aparecer en la musculatura correspondiente en la extremidad hasta 5 semanas post trauma. Por lo anterior, el estudio electromiogrfico no sirve para el estudio de estos pacientes en la fase aguda, pero s es de gran utilidad posteriormente.

completos, no se debe olvidar que muchas veces stos no recuperarn la funcin neurolgica, pero que el convertir una columna inestable en estable puede facilitar la atencin de ese paciente (limpieza, movilizacin, terapia) y as darle una mejor calidad de vida. El manejo de un paciente con TRM debe ser multidisciplinario, de ninguna manera es potestad de un solo especialista, sino que es el trabajo en equipo, que tiene como nico propsito el tratar de una manera solvente y eficaz al paciente. En la evaluacin primaria se realiza un procedimiento idntico al mencionado en el TEC; debemos recordar que el tratamiento se inicia en el sitio del accidente, con la aplicacin del A, B, C, D, E . Inmovilizacin

Antes de iniciar la evaluacin y por supuesto, la manipulacin de los pacientes con trauma raquimedular, es necesario considerar los objetivos de nuestras intervenciones; siempre como premisa inicial est el salvar la vida de los pacientes y luego de ello, en los pacientes que sobreviven, el objetivo es disminuir al mnimo grado posible la discapacidad y/o dependencia. Siempre consideraremos a estos pacientes como involucrados en una emergencia, por lo que las primeras horas son fundamentales en tratar de recuperar funciones neurolgicas (para ello el uso de corticoides) o en su defecto tratar de preservar las funciones que el paciente no ha perdido. Cuando sometemos a instrumentacin quirrgica a pacientes con daos medulares

MANEJO Y TRATAMIENTO DE LOS PACIENTES

Se debe colocar al paciente en posicin supina, con cabeza y cuello en posicin neutra, inmovilizar inmediatamente el cuello con collar cervical. El tronco del paciente se mover en bloque y transportar sobre una superficie firme, en tabla espinal.

El traslado debe hacerse en posicin de Trendelemburg, con lo que disminuye la posibilidad de aspiracin y shock, evitando los movimientos de la columna.

Es importante determinar si la lesin es inestable o no. Esto es necesario para iniciar un manejo adecuado; debemos partir por
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determinar la necesidad de colocar o no una inmovilizacin externa de la columna.

En lesiones cervicales inestables se debe colocar una traccin ceflica para inmovilizar la columna, disminuir el espasmo muscular paraespinal, disminuir el dolor, evitar un aumento de la lesin de estructuras nerviosas y realinear la columna. La traccin "abre" los recesos laterales y agujeros de conjugacin alivindose la compresin sobre las races. Esto se puede hacer mediante la colocacin de un tractor, un gancho de Crutchfield u otro elemento similar. La traccin se debe hacer con el mnimo peso necesario para reducir y realinear la columna. Se acepta la cifra de 2 a 3 libras por el nivel vertebral comprometido. Aunque en ocasiones es necesario ms peso, con cifras por encima de las mencionadas se corre el riesgo de producir una sobredistraccin con agravamiento del dao neurolgico. Siempre se debe controlar radiolgicamente el proceso de traccin reduccin. Postura

posteriormente se determinar la forma en la cual se inmovilizar la columna lesionada. Esto puede hacerse en la forma de ortesis-corset de yeso, o internamente con artrodesis, lo cual implica un procedimiento quirrgico. La conducta a seguir depender del nivel de la lesin, presencia o no de inestabilidad, presencia y severidad de lesin neurolgica, riesgo de deformidad tarda y deterioro neurolgico. Manejo de la funcin respiratoria Los problemas respiratorios son comunes en este tipo de pacientes. Por lo que debe tenerse algunas premisas, el nivel de la lesin, aquellos en los que la lesin est por encima de C4 deben ser tratados de manera prioritaria y urgente. En caso de la presencia de TEC con Glasgow menor 8 o con insuficiencia ventilatoria, est indicada la intubacin endotraqueal. Este procedimiento se debe hacer con cautela extrema, por personal con experiencia, debido al riesgo de aumentar el dficit neurolgico. Una alternativa puede ser la intubacin nasotraqueal o con visualizacin endoscpica. Luego debe tomarse una Rx cervical lateral de control. Se debe aplicar terapia respiratoria intensiva, las secreciones tienen un manejo especfico, con aspiraciones agresivas, drenaje postural y si es factible broncoscpico, se deben adems realizar cultivos peridicos. En presencia de cultivos positivos, fiebre, leucocitosis e infiltrados en radiografa de trax, est indicada la administracin de antibiticos.

El paciente con lesin medular cervical debe ser colocado en una cama Stryker que permite cambios de posicin cada 2 horas para evitar zonas de presin en piel y facilitar el drenaje de secreciones pulmonares. El aliviar la presin sobre la piel por 5 minutos cada 2 horas es por lo general suficiente para evitar zonas de presin y ulceracin. Tambin se pueden utilizar camas rotatorias o con colchn neumtico que vara intermitentemente la presin ejercida sobre diferentes zonas del cuerpo. Si la lesin es inestable y se presenta a nivel dorsal o lumbar, colocar al paciente en cama dura puede ser suficiente al inicio. Su movilizacin debe hacerse en bloque;
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Es necesario analizar los gases arteriales para evaluar la hipoxemia y el grado de sta si la hay. Se manejar al paciente con oxgeno por cnula, mscara, o de ser necesario con ventilacin mecnica

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asistida. Es recomendable que se tenga una saturacin de por lo menos el 95% de oxgeno. Tomando en cuenta que una posibilidad para mejorar la oxigenacin puede ser el uso de broncodilatadores. En casos de intubacin prolongada, puede ser necesaria una traqueostoma para facilitar el manejo de las secreciones. Sin embargo, si existe la posibilidad de un abordaje anterior de columna cervical, la traqueostoma se debe evitar hasta donde sea posible. Estabilidad cardiocirculatoria

entonces necesario realizar adems un control estricto de la ingesta y eliminacin de lquidos.

Recomendaciones gastrointestinales y nutricionales

Debe recordarse que no es rara la presencia de shock (neurognico o hipovolmico). El primero ocurre en lesiones cervicales y torxicas altas que se manifiesta por bradicardia y presin arterial baja, por lo que debe monitorizarse de cerca. En caso necesario, pueden utilizarse sustancias vasoactivas cuando se presentan bradicardias hasta de 30-40 por minuto, las cuales responden por lo general a la administracin intravenosa de atropina.

Se debe suspender la va oral por lo menos los primeros 4-5 das. Se hace mandatorio colocar una sonda nasogstrica u orogstrica con lo que se logra disminuir la presin intragstrica y evitar el reflujo de contenido a las vas areas. Recordemos que cuando vamos a necesitar estos procedimientos por tiempo ms prolongado, se indica la colocacin de sondas por gastrostoma, pues el sondaje naso u orogstrico facilita la aparicin de neumona por microaspiracin. La administracin de metoclopramida o drogas procinticas puede mejorar la motilidad gastrointestinal en algunos pacientes, pero en la mayora es necesario esperar a que retome una adecuada funcin gastrointestinal. Se recomienda la utilizacin de IBP bloqueadores H2 para evitar el desarrollo de lceras ppticas.

La presencia de vasodilatacin facilita la disregulacin trmica, por lo que estos pacientes pueden presentar tendencia a surfir hipotermia. La imposibilidad de realizar una vasoconstriccin por falta de tono simptico no permite guardar calor. Por lo que se puede utilizar dopamina cuya dosis recomendada es 3-5 ug /Kg/h y puede aumentar hasta una dosis cardaca mayor de 10 ug /Kg/h.

Los requerimientos calricos en un paciente con TRM son del 150% respecto a los requerimientos normales segn su peso y talla, por lo que la alimentacin no debe descuidarse, pudiendo utilizarse la va oral o parenteral segn el caso. Para la reiniciacin de la alimentacin oral debe hacerse con la cabecera del paciente en posicin elevada o sentado, para evitar reflujo gastroesofgico, broncoaspiracin y neumona. La dieta en estos pacientes debe tener un alto contenido de residuos, que facilite la formacin y trnsito del bolo a nivel intestinal. Para el adecuado funcionamiento del colon se administra un
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Los lquidos son administrados por va endovenosa cuantificando sus necesidades basales o ligeramente por debajo de los requerimientos diarios para evitar sobrecarga hdrica y edema pulmonar; es

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laxante. Es frecuente la necesidad de realizar desimpactacin fecal en las primeras semanas post trauma. Cuidados genitourinarios Ante la presencia de vejiga neurognica, se coloca sonda vesical, que es permanente; sta no solo sirve para drenar la vejiga sino tambin para tener un control estricto de la produccin de orina. La dificultad que ofrece es la mayor incidencia de infecciones de vas urinarias, por lo que se debe realizar urocultivos cada tres das. Es recomendable administrar vitamina C que cambia el pH urinario disminuyendo el riesgo de infeccin. La indicacin de antibiticoprofilaxis para evitar estas infecciones est muy controvertida. Una vez estable neurolgica y hemodinmicamente el paciente, se reemplaza el manejo anterior por cateterismo vesical intermitente cada 4 a 6 horas. El cateterismo vesical se debe hacer con extrema asepsia para evitar infeccin de vas urinarias y prevenir una sobre distensin vesical con la consecuente descarga masiva simptica de la disreflexia. Cutneo y msculo esqueltico

superficiales, se debe tratar con apsitos estriles para facilitar su cicatrizacin. En lceras profundas debe tratarse con debridacion qumica y quirrgica, limpieza e injertos de piel. Papel de la terapia El plan de rehabilitacin integral del paciente, la terapia fsica para evitar retracciones y la rehabilitacin para reintegrarse a la vida futura, se deben iniciar apenas la condicin mdica del paciente lo permita. Para una adecuada rehabilitacin se debe tomar en cuenta el nivel de la lesin, el estado neurolgico, la estabilidad de la columna y la presencia o no de deformidades. La fisioterapia podemos dividirla en dos etapas, en la fase aguda y en la fase crnica o permanente. La rehabilitacin en etapa aguda permite prevenir una serie de complicaciones que pueden evitarse, tales como: contracturas musculares, formacin de lceras de decbito, retencin de secreciones bronquiales, apoyo psicolgico para el paciente y los familiares.

La poca o nula movilizacin de los pacientes con este tipo de trauma provoca lesiones de la piel y los tejidos ms profundos, por lo que la mejor manera de tratarlos es su prevencin; es necesario mantener un plan de rotacin y movilizacin del paciente, el mismo que debe tomar en cuenta la manera de hacerlo para no causar dao neurolgico ni desestabilizar la columna. Se recomienda cambios de posicin cada dos horas, bao diario, utilizar colchones antiescaras. En caso de aparecer lceras
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La rehabilitacin en fase crnica o permanente tiene el objetivo primordial de ayudar a los pacientes a alcanzar la mxima independencia posible en las actividades de la vida diaria, facilitar el cuidado personal y la higiene, as como el entrenamiento de varios sistemas corporales para que funcionen lo ms segura y convenientemente posible sin importar la alteracin fisiolgica. En este marco tendremos la consideracin de la utilizacin o no de ortesis u otros instrumentos que posibiliten un mejor vivir. Uso de corticoides tema para el debate? Desde 1990 luego del estudio de Bracken, se concluy que el rgimen de

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Metilprednisolona a una dosis inicial de 30mg/kg durante 15 minutos seguidos de una infusin continua de 5.4mg/kg/h durante las 23 horas restantes, instaurado dentro de las primeras 8 horas posteriores a la produccin de la lesin, mejora la funcin motora y sensitiva (al tacto y alfiler) 6 meses despus de la lesin.

rgimen por 24h y aquellos en los que el corticoide se inici entre 3 y 8 horas luego de la lesin deban continuarlo por 48h. Lamentablemente el no tener un grupo placebo limit de forma importante la calidad de la evidencia de que el mesilato de Tirilazad es un frmaco til. Existen algunos estudios que demuestran que la administracin de Metilprednisolona a pacientes con lesiones penetrantes (algo que no se tom en cuenta) se asocia con peor pronstico debido a la presencia de complicaciones entre las que se incluye un aumento de infecciones talvez debido a los cambios en la funcin inmune que acarrea el uso de corticoides. Neuroproteccin Se ha mencionado, hasta ahora de forma anecdtica no comprobada que drogas como la naloxona, ganglisido GM-1, aminocidos excitatorios, pptidos opiodes endgenos, bloqueadores de los canales de calcio y factores de crecimiento neural, no ha demostrado todava efectividad. Los ltimos estudios publicados y en curso orientan ms bien su trabajo a tratar de recuperar tejido neuronal, incluso con transplantes e implantes de electrodos para recuperar funciones.

Despus de su publicacin se recomend como una norma obligatoria y estandarizada la aplicacin de dicho esquema a todo paciente con esta patologa. La explicacin de la mejora se debera a que la metilprednisolona produce inhibicin de la peroxidacin lipdica e hidrlisis en el sitio de la lesin, evitando la rotura de membranas, la cual es mxima a las 8 horas de iniciado el dao.

Un anlisis posterior de los resultados de dicho estudio demostr diferencias marcadas entre los grupos que recibieron el placebo antes y despus de las 8 horas del trauma, haciendo por ello las comparaciones potencialmente esprias; adems los pacientes tratados con el corticoide a ms de 8 horas de sufrida la lesin demostraron menos mejora que los que recibieron el placebo. En 1997 se publicaron los resultados de la fase final del estudio sobre la utilidad la Metilprednisolona en un trabajo doble ciego, (pero con la limitacin de no usar placebos por considerarlo antitico) que compar la eficacia de la administracin de Metilprednisolona durante 24h, con la administracin de este corticoide durante 48h y la administracin de mesilato de Tirilazad (un potente inhibidor de la peroxidacin lipdica) durante 48h. Se concluy que aquellos pacientes con lesin medular que reciban corticoides dentro de las 3 primeras horas deban continuar el

8. TRATAMIENTO QUIRURGICO

El manejo quirrgico en el paciente con trauma raquimedular se basa en dos objetivos fundamentales:

1. Permitir la descompresin del tejido nervioso (mdula-raz). 2. Lograr la correccin de una inestabilidad de columna, fijndola mediante artrodesis.
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La descompresin de la mdula est indicada siempre y cuando no exista clnicamente un cuadro de seccin medular completa. Se sabe que en pacientes que presenten dficit neurolgico completo al ingreso, y que a las 24 horas no haya variado, no va a haber recuperacin alguna posteriormente. En casos de lesin neurolgica parcial puede ser til una descompresin, que debe ser lo ms pronto posible para tener mejores opciones de recuperacin neurolgica aunque se describe que se lo puede realizar en forma tarda. Quiz esto no est muy claro por la falta de evidencias.

La estabilizacin externa desde DI hasta D6 es difcil; a nivel toracolumbar sirve un cors de triple apoyo. A nivel lumbar, la inmovilizacin externa total es imposible, pudindose lograr nicamente mediante la colocacin de una espica pelvipdica. Se ha demostrado que en pacientes con lesin medular parcial y compresin de estructuras neurales intraespinales, el resultado a largo plazo es mejor con una descompresin quirrgica que con el tratamiento mdico o la fijacin de la columna nicamente. - Corregir o prevenir compresin sobre tejido nervioso, especialmente si an es funcionante. - Acelerar la rehabilitacin del paciente. - Disminuir la estancia hospitalaria. - Estabilizar la columna.

Cuando se asocia la lesin de races y/o nervios perifricos, la posibilidad de recuperar su funcin es alta; por ello la realizacin de procedimientos quirrgicos es mandatoria siempre que pueda llevarse a cabo. Si se logra recuperar la funcin de una raz, puede ser la diferencia entre la utilizacin o no de la funcin de una mano por ejemplo. Artrodesis Sus objetivos son:

La presencia de fragmentos seos o discales dentro del canal espinal con lesin neurolgica parcial, un dficit neurolgico progresivo, la prdida del 50% de altura del cuerpo vertebral, una cifosis mayor de 20 grados y la fractura del arco posterior en las fracturas por estallido, son todas indicaciones de descompresin y fijacin quirrgica. Las formas de fijar (artrodesar) la columna inestable son mltiples, mediante la utilizacin de injertos de hueso del mismo paciente o de cadver y/o la colocacin de

- Corregir deformidad. - Evitar dolor.

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instrumental (barras, tornillos, alambres, etc). Este instrumental fija el segmento espinal inestable en forma inmediata, mientras que los injertos autlogos o de cadver fusionan en 12 semanas.

deformidad espinal, el dficit neurolgico progresivo y la inestabilidad espinal.

En situaciones clnicas, tres factores parecen influenciar en el resultado neurolgico luego de una lesin: el grado del dao neurolgico al momento de la lesin; la inestabilidad biomecnica espinal que puede llevar a mayores daos del tejido neural y la inestabilidad fisiolgica de la columna lesionada. Los pacientes con preservacin leve de la funcin sensorial pero no motora, tratados conservadoramente, pueden alcanzar recuperaciones significativas segn el tipo y extensin de la sensibilidad residual, as: la percepcin de pinchazos en los dermatomas por debajo de la lesin, sobre todo S4, S5 son indicadores de buen pronstico para la recuperacin de la funcin motora. Si se conservan indicios de funcin motora y sensorial, el pronstico es an mejor con tratamiento clnico solamente. Aunque en la mayora de instituciones, este tipo de lesiones incompletas se trata quirrgicamente, una recuperacin significativa de la funcin neurolgica se alcanza con el tratamiento conservador.

El canal espinal estrecho puede presentarse como una complicacin tarda de un traumatismo de la columna, al cual se le aaden cambios degenerativos por el paso de los aos. El ejemplo tpico es la fractura por estallido del cuerpo vertebral en la cual algunos fragmentos quedan protrudos hacia el canal central o lateral disminuyendo su luz. La manifestacin obedece al hecho de que se le suman a las lesiones traumticas los cambios degenerativos normales en cualquier segmento de la columna. Clnicamente se manifiesta por un dficit neurolgico progresivo mieloptico o por compromiso de cola de caballo, y que no exista despus del traumatismo espinal del paciente. Esto obedece a una compresin central sobre el canal espinal. En su variante lateral, el cuadro clnico ser una radiculopata. Su diagnstico es clnico, apoyado en estudios radiolgicos simples, mielografa, TAC y RMN. El tratamiento es la descompresin quirrgica.

9. COMPLICACIONES TARDIAS Y SECUELAS

Las complicaciones tardas de un trauma raquimedular pueden ser secundarias a la lesin de tejido nervioso (mdula-races), o a la lesin producida sobre los diferentes elementos de la columna vertebral. Algunas de stas son el canal espinal estrecho, el dolor, la espasticidad, la siringomielia, la

El dolor es una frecuente complicacin tarda en las lesiones espinales. Puede ser de tipo mecnico secundario a inestabilidad espinal segmentaria, o artropata post traumtica, as como a procesos de aracnoiditis que comprimen races. Si el paciente tena una lesin medular parcial, un deterioro de su funcin neurolgica tardamente post trauma puede ser la primera manifestacin de una inestabilidad espinal. El dolor se puede producir por compromiso directo del tejido nervioso. Un ejemplo de esto es el dolor por desaferentacin al haber un arrancamiento de la raz dorsal a su entrada en la mdula. Los pacientes
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pueden presentar dolor central neurognico persistente al nivel de la lesin o bajo ella, descrito como quemante, punzante o lancinante. Generalmente este es un dolor neuroptico, por lo que los analgsicos comunes no dan buen resultado, por lo que es recomendable combinacin de morfina y amitriptilina que ha tenido efectos leves y a corto plazo, por lo que se debe tratar con algunos anticonvulsivantes como la Carbamazepina, la Gabapentina que han demostrado alguna utilidad. Adems suele existir dolor nociceptivo de origen musculoesqueltico, que se percibe por encima de la lesin; este ltimo resulta fcilmente controlable con analgsicos comunes.

aliviar la espasticidad es la sedacin. El manejo de la espasticidad puede efectuarse tambin mediante la administracin de Baclofn o Dantrolene sdico oral.

La espasticidad constituye otra complicacin tarda del trauma espinal al recuperarse el paciente del estado de shock medular. En este momento reaparecen los reflejos de integracin medular, y tanto las alfa como las gama motoneuronas no tendrn la inhibicin superior descendente de los haces retculoespinales, debido a la seccin medular. Se produce una hiperreactividad de estos circutos en cada segmento espinal, con la consecuente espasticidad. Este es el sntoma ms frecuente e incapacitante en el paciente con lesin espinal crnica cuando produce deformidades no anatmicas. La espasticidad interfiere con las labores diarias del paciente con trauma espinal, por severas contracturas dolorosas y espasmos flexores en grupos musculares que impiden una adecuada rehabilitacin y atencin. Para el tratamiento farmacolgico de la espasticidad se puede utilizar Diazepam. Sin embargo, un efecto colateral indeseable que se presenta a la dosis necesaria para
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La aparicin de siringomielia tarda post trauma espinal se ha descrito hasta en un 2% de pacientes. Puede aparecer de uno a quince aos despus del trauma. Clnicamente se caracteriza por un deterioro del estado neurolgico del paciente; el nivel de compromiso motor y/o sensitivo puede ascender, a uno o ambos lados de la lnea media y generalmente se acompaa de dolor. Este patrn ascendente puede llegar hasta la mdula cervical o incluso el bulbo (siringobulbia). El compromiso sensitivo inicialmente se

Un procedimiento invasivo para la correccin de la espasticidad, se basa en la interrupcin del arco reflejo hiperactivo a nivel de la raz anterior, la posterior, el nervio perifrico o el segmento medular en el cual se realiza la sinapsis (rizotoma).

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limita a las vas espinotalmicas y el dolor tiende a agravarse al toser, pujar o estornudar; el tratamiento generalmente es quirrgico.

10. PRONOSTICO DEL TRAUMA RAQUIMEDULAR

Gracias a la Escala del Trauma Raqui Medular desarrollada inicialmente por Frankel en 1969 y posteriormente modificada (ASIA IMSOP), podemos determinar las probabilidades pronsticas de los pacientes con este tipo de lesiones. Sobre todo, nos parece importante mantener en mente la premisa de que la exploracin clnica puede reflejar inicialmente (sobre todo en las primeras 48 horas) un estado de inhibicin medular y no necesariamente un estado de lesin estructural. Grupo A: Si el cuadro clnico no se modifica y persiste completo compromiso motor y sensitivo en las primeras 48 horas, existe ms de 80% de probabilidad de que no haya modificacin, y en caso de aparecer movilidad tarda no ser funcional.

La funcionalidad depender bsicamente del tiempo transcurrido entre el momento de la lesin y la aparicin del mismo; ser de mejor pronstico cuanto ms precoz sea el movimiento; con pocas posibilidaddes de funcionalidad pasadas cuatro semanas y no ser funcional a partir de ocho semanas. Grupo C: El 90% de pacientes que tras la lesin medular presentan movilidad voluntaria infralesional y sensibilidad conservada tienen probabilidades de mantener funcionalidad; en este grupo no se incluyen los pacientes aosos sin movimiento analtico. Grupo D: Este grupo tiene 98% de probabilidades de quedar sin secuelas. Este porcentaje se aplica especialmente en los casos en que la lesin est en niveles bajos y presentan sndromes incompletos.

pacientes (75%) que conservan el dolor en segmentos infralesionales van a presentar movilidad voluntaria.

El pronstico definitivo se establece a las 8 semanas de evolucin, pues hasta un 15% de pacientes pueden modificar su estado y pasar a otro grupo que indique mejora pronstica, pero para ello debera llegar al menos al grupo D. Grupo B: La preservacin de la sensibilidad dolorosa o trmica es la que presenta un mejor pronstico debido a la proximidad del haz espinotalmico con el piramidal (corticoespinal). La mayora de los

Finalmente, es de suma importancia sealar que en caso de que existan lesiones cervicales, especialmente a nivel C4 o superior, el riesgo de muerte se acerca al 85% debido a la lesin de los nervios relacionados con la funcionalidad diafragmtica; este porcentaje de casos se ve disminudo por la mejora en la atencin aguda del traumatizado, adems por la posibilidad de acceder a medios de apoyo teraptutico respiratorio. Debemos tambin recordar que los pronsticos mencionados parten del hecho
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de contar con grupos de profesionales que se han entrenado y mejorado la atencin de estos pacientes. Si no somos capaces de prepararnos constantemente y sobre todo de evaluar a nuestros pacientes sin olvidarnos de ellos y de las complicaciones que puedan presentar, este pronstico se ver ensombrecido; recordemos tambin que en casos de lesin medular, la posibilidad teraputica con corticoides (que han demostrado mejora en el pronstico) tiene una ventana de 8 horas; si no actuamos con la celeridad necesaria lo ms probable es que simplemente se ver cmo los pacientes se deterioran y no pueden mejorar.

galopante escalada de la violencia fruto de la descomposicin social a consecuencia de una severa crisis econmica y social; al contrario se encuentra con frecuencia las lesiones traumticas del nervio perifrico.

Nuestra preocupacin con este tema est relacionada especialmente a que la mayora de estas lesiones no son diagnosticadas adecuadamente, ya sea por desconocimiento o por falta de dedicacin a este tema ocasiona un subregistro de la patologa, pero lo que ms nos preocupa, facilita que pacientes que se recuperan de lesiones seas, articulares o de otras estructuras, vean disminuda su capacidad funcional por la presencia de lesiones de los nervios perifricos. Pretendemos en este acpite hacer una breve descripcin del trauma de nervio perifrico, enfrentndolo como lo que es, un neurotrauma, y as desarrollar un captulo a la luz de los actuales conocimientos y avances tcnicos, para capacitarnos en su diagnstico y sobre todo en su manejo adecuado. Es por este hecho que el personal mdico y paramdico que labora en los departamentos de emergencia debe estar ms familiarizado con este tema; es ms no debemos dejar escapar un diagnstico de este tipo ya que ensombrecera el pronstico de un paciente.

EL TRAUMA DE NERVIO PERIFERICO

2.- RECUERDO ANATOMOFUNCIONAL

En el espectro del trauma que compromete estructuras del sistema nervioso (neurotrauma) es evidente que no se encuentran exentos los nervios perifricos, por que habran de estarlo?; ms an, con la
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El sistema nervioso perifrico se inicia en las races espinales que luego se unen para conformar plexos, los mismos que finalmente dan origen a los diferentes nervios, que son los encargados de dar funcionalidad a los msculos u otros tejidos segn sea el caso.

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ULNAR

RADIAL

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PLEXO BRAQUIAL

Formado por las races de C5 hasta C8, recibe un aporte de C4 y de T1. Estas races se unen para formar los troncos primarios, superior, medio y bajo, que se encuentran por encima y detrs de la clavcula, luego se dividen en cordones: lateral, medial y posterior, que se ubican por debajo de la clavcula; y finalmente se ramifican en los nervios perifricos.

pectoral medial y lateral, subclavio, subescapular, axilar, musculocutneo, mediano, ulnar, y radial.

PLEXO LUMBAR

De stos, los ms importantes son: dorsal de la escpula, torcico largo, supraescapular,

Se encuentra en el espesor del msculo psoas, se forma por las races de T1, L1 L2 y parte de L3: los nervios de este plexo son: iliohipogstrico, ilioinguinal, gnitofemoral, femorocutneo, femoral y obturador (o crural).

PLEXO SACRO

El plexo acro se forma de las races S1 hasta S4, se dirigen a la articulacin sacroilaca, de ellos el nervio ms grueso y

con mayor funcionalidad y posibilidad de lesin es el citico, que finalmente origina los nervios tibial y peroneo; adems recibe para su formacin, la inervacin de las races L4 y L5.

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RECUERDO HISTOLOGICO

La estructura histolgica de un nervio incluye elementos neurales y no neurales. El elemento neural por esencia es la fibra nerviosa que puede estar constituda por un axn o en su defecto por una dendrita, envuelto en la mayora de los casos por las clulas de SCHWAN.

3.- MECANISMOS DEL TRAUMA

Los mecanismos ms habituales que conocemos en el trauma son:

Las estructuras no neurales incluyen tejido conectivo, el endoneuro que envuelve varias fibras nerviosas y forma pequeos haces; estos haces neurales son juntados en grupos mayores por otra envoltura de tejido conectivo denominada perineuro formando varios fascculos neurales. Finalmente, varios fascculos se juntan y son envueltos por el epineuro para formar los nervios perifricos; esta capa forma una doble envoltura y contiene los vasos para la irrigacin (vassa nervorum) y tambin vasos linfticos.
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Traccin y/o laceracin.- El estiramiento de los nervios produce destruccin de las estructuras neurales; la mayora de casos suele afectar la zona en la que nacen los nervios perifricos. En su unin con la mdula espinal, el plexo braquial suele ser el ms propenso a este tipo de lesiones. El caso ms comn suele suceder en circunstancias de atencin de partos distcicos, cuando se producen tirones de las extremidades, produciendo dao plexual o radicular; otras circunstancias suelen ser las cadas o golples acelerados con distensin del cuello; finalmente una causa comn suele ser las lesiones por arma blanca o de fuego.

Isquemia.- Cuando el nervio sufre falta de irrigacin; el ejemplo ms comn lo constituyen las polineuropatas causadas por la diabetes, en donde los capilares, en este caso los vassa nervorum, sufren dao endotelial y van ocluyndose paulatinamente; otra causa comn suele resultar de aplicar torniquetes en el afn de cohibir una hemorragia.

Compresin.- En el trayecto de cualquier nervio, especialmente de aquellos que estn rodeados por estructuras seas y ligamentosas pueden establecerse puntos de atrapamiento de estructuras neurales, el ejemplo ms comn es el sndrome del tnel del carpo.

4.- FISIOPATOLOGIA

Luego de una injuria de nervio perifrico, comienza a actuar una serie de factores inicialmente relacionados con la inflamacin, que producen un primer nivel

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puede incluir desde dao de algunas fibras hasta seccin completa de los nervios. Si el agente agresor es de mxima intensidad y produce dao axonal, puede sumarse destruccin del cuerpo neuronal, en un proceso denominado cromatolisis.

de lesin que incluye destruccin de la mielina; este proceso presenta una diseminacin en sentido proximal y distal del sitio que recibe el dao inicial.

Cuando se producen lesiones severas, se da inicio a un proceso de degeneracin retrgrada y antergrada denominado degeneracin walleriana. En estos casos se pierde totalmente la estructura neural exceptuando las envolturas de los nervios (perineuro y epineuro) que finalmente quedan como tubos vacos.

Junto con el desarrollo de este proceso se produce adems una respuesta neuronal intensa, caracterizada por la liberacin de factores protectores (factor de crecimiento neuronal) que luchan por recuperar la anatoma del nervio lesionado. El grado de destruccin del nervio est en directa relacin con la intensidad e importancia de la injuria, en traumas leves es bsicamente la mielina que sufre alteracin; cuando las injurias son crnicas (como en los atrapamientos) este trastorno incluye alteracin anatmica que as mismo incluye modificacin en los canales inicos. Este proceso por s mismo es el responsable de los sntomas (parestesias, dolor) as como de la disfuncin.

Por lo antes expuesto, se puede encontrar que los signos de muerte y destruccin muscular no ocurren en las fases iniciales del trauma, sino que se hacen evidentes entre los 14 y 21 das posteriores al dao.

5.- APROXIMACION CLINICA

5.1.- Anamnesis

Primer y fundamental paso en toda evaluacin clnica de pacientes con cualquier afeccin, en este caso los datos fundamentales incluyen bsqueda de antecedentes, mecanismos del trauma, sntomas y tiempo de evolucin. Las quejas ms comunes de los pacientes suelen ser dolor de tipo neuroptico, sensaciones parestsicas, zonas de hiper o hipoestesia e incluso impotencia funcional. 5.2.- Examen fsico Durante este tiempo de la evaluacin, necesitamos identificar las lesiones que el paciente pueda presentar, partiendo desde las zonas externas visibles, as como un examen neurolgico exhaustivo dirigido a determinar
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Si el trauma es de mayor importancia, adems de la destruccin y disfuncin mielnica se producen cambios de la estructura axonal que

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la existencia de lesiones y a tratar de localizar las lesiones. Los datos que nos permiten sospechar lesin neural son: cambios de la piel (color, temperatura, sudoracin, anexos), reflejos asimtricos o ausentes, debilidad de grupos musculares, fasciculaciones y/o atrofia de grupos musculares, etc. (recordar los signos de lesin de segunda motoneurona); y obviamente zonas de hipoestesia o anestesia. Si luego de realizada la anamnesis y el examen fsico no se visualiza un posible diagnstico y localizacin de la lesin, se hace pertinente la pregunta: la electromiografa o los estudios de imagen me localizan la lesin? Esta pregunta es fundamental, pues todos los estudios complementarios, mucho ms en estos tpicos, son una extensin del examen fsico. Si de partida no sospechamos lesiones y su posible localizacin, ningn estudio complementario nos solventar el problema. As mismo, al igual que cuando solicitamos cualquier examen complementario, siempre debemos preguntarnos para qu lo solicitamos? qu esperamos de ellos? 5.3.- Estudios complementarios

atrapamientos nerviosos, prdida axonal de los nervios evaluados, zonas de desmielinizacin, afeccin de nervios motores y/o sensitivos.

Por su parte, para solicitar una electromiografa se requiere que conozcamos mnimamente su significado e interpretacin si no conozco los tems evaluados en el hemograma? me sirve para algo? lo mismo ocurre con estos estudios. El electromiograma y su complemento que son los estudios de conduccin nerviosa son fundamentales en el apoyo diagnstico y en el pronstico del trauma del nervio perifrico. En las primeras etapas de las lesiones, el mejor apoyo se encuentra en los estudios de conduccin que nos permiten sospechar
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En general, toda lesin que incluya dao axonal tiene peor pronstico; los signos que nos permiten sospechar este tipo de lesin incluyen: prdida de la amplitud en los estudios de conduccin, aparicin de signos de muerte e irritacin muscular, ya mencionados antes. Las lesiones que incluyen alteracin mielnica son en cambio de mejor pronstico; los signos caractersticos incluyen: prolongacin de las latencias de los potenciales, disminucin de las velocidades de conducin. Por otro lado tenemos otros auxiliares de estudio de gran vala que son los estudios de imagen; se incluyen en este grupo los estudios ecogrficos y la resonancia magntica.

Luego de la segunda semana comienzan a aparecer los signos de denervacin originados de la determinacin de la muerte de las fibras musculares; esto se observa en forma de signos de irritacin de las fibras que incluyen: actividad insercional aumentada, potenciales de fibrilacin y fasciculacin, ondas agudas positivas (que sugieren muerte de fibras musculares); y finalmente luego de las tres semanas de evolucin se observan signos de reinervacin (que generalmente indican mejor pronstico).

6.- ALTERNATIVAS TERAPEUTICAS Y PRONOSTICAS

Para enfrentar el trauma del nervio perifrico debemos tener en cuenta el grado de injuria del nervio; para ello se recomienda tomar como patrn referencial la clasificacin de SEDDON (referencia).

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AXONOTMESIS.- Se produce interrupcin parcial pero definitiva de la conduccin nerviosa; en estos casos existe un grado de dao axonal, por lo tanto, la recuperacin es parcial sin tratamiento adecuado. En estos casos la ciruga suele ser de fundamental ayuda.

NEUROPRAXIA.- En este caso se interrumpe temporalmente la conduccin nerviosa, originando disfuncin neural; pero las fibras estn intactas por lo que el pronstico es excelente y la recuperacin se produce casi al 100% en las dos o tres semanas siguientes.

En la axonotmesis:

a) Con trauma cerrado: Debemos esperar mejora en aproximadamente el 90% de casos entre cuatro y ocho semanas.

b) Con trauma abierto: El tratamiento es similar, pero si al cabo de cuatro a ocho semanas no se observa progreso satisfactorio se recomienda realizar exploracin quirrgica. Por lo general se debe a comprensiones de los nervios a diferente nivel. Cuando nos enfrentamos a las neurotmesis: a) Sea con trauma cerrado o abierto su resolucin es siempre quirrgica, ya que se pueden deber a secciones del nervio perifrico, parciales o totales.

NEUROTMESIS.- Es el grado ms severo del dao del nervio; en estas circunstancias la interrupcin de la funcin es total, suele ocurrir generalmente luego de secciones totales de los axones; por ello, su pronstico es sombro pese al tratamiento. Qu hacer? En los casos de neuropraxia: a) Con trauma cerrado: Tratamiento mdico consistente en prescribir medicamentos sintomticos y fisioterapia. En aproximadamente cuatro semanas la recuperacin es total. b) Con trauma abierto: Igual conducta aadiendo los respectivos cuidados de la herida.

b) Podemos ayudarnos de dos maneras: la primera tratando de realizar una anastomosis trmino terminal en caso que sea factible. Esto se intenta si el cabo proximal y el distal no estn muy separados. Si lo contrario ocurre, nos ayudamos de injertos de nervio; nunca se debe halar los cabos para poder suturar por cuanto esto puede ocasionar trastornos serios en el flujo axonal impidiendo de esta manera una correcta reparacin.

Si al cabo de cuatro semanas no se produce mejora se podr estimar una nueva valoracin neurofisiolgica; si muestra mejora respecto de la primera debe mantenerse tratamiento clnico; en caso contrario se indicara exploracin quirrgica para realizar neurolisis.

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CAPITULO XXXII

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Dr. JOSE ASTUDILLO M. Dra. MARIANA VASQUEZ G. Dr. SEGUNDO ALVARADO B.

considerado en la evaluacin del paciente siguiendo las prioridades de cada caso.

En los ltimos aos la ciruga reconstructiva del trauma maxilofacial ha evolucionado notablemente, logrando reconstrucciones anatmicas y funcionales excelentes cumplindose el principio de restitutiun at integrum. Los traumatismos maxilofaciales provocan deformidades que pueden comprometer la vida por lo que necesitan un tratamiento muy especializado por parte de otorrinolaringlogo, cirujano plstico y de otros especialistas de soporte general para manejar en primera instancia esta patologa, que muchas veces no solo afecta la va respiratoria sino tambin provoca lesiones de la base del crneo o de la columna cervical, requiriendo de un manejo adecuado para la solucin global del problema. El traumatismo maxilofacial muchas de las veces est asociado a un politraumatismo, por lo que debe ser
Astudillo J. Vsquez M. Alvarado S.

Para entender la importancia del trauma indicaremos las estadsticas que ocupa el trauma maxilo-facial en nuestro medio mediante dos estudios:

El primero es realizado en Hospital Regional Vicente Corral Moscoso (HVCM) durante un perodo de diez aos (1995-2005), en donde se encontr que el trauma maxilo-facial ocupa el segundo lugar con un porcentaje 16,69%, luego del trauma crneo enceflico; adems que segn el tipo la biomecnica del trauma el accidente de trnsito constituye la principal causa de trauma en el servicio de ciruga en pacientes que han permanecido internados por un perodo mayor de 48 horas.

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TRAUMATISMOS FRECUENCIA PORCENTAJE Trauma encfalo craneal 534 37,79 Trauma maxilo-facial 236 16,69 Trauma de Trax 201 14,26 Trauma Abdominal 162 11,45 Trauma plvico 84 5,95 Trauma vascular perifrico 42 3.01 Quemaduras 156 10,87 TOTAL 1415 100

Tabla N 1 Distribucin de 1415 pacientes / tipo de trauma. 1995-2005.

Tipo de Trauma Accidente de transito Agresin fsica Cada Accidente Laboral Accidente deportivo TOTAL

Tabla N 2 1415 pacientes /tipo de evento traumtico. 1995-2005.

Frecuencia 534 369 322 172 9 1415

Porcentaje 37,79 26,08 22,76 12,16 0,64 100

El segundo estudio hace referencia al trauma maxilo-facial tomando como base de datos los servicios de emergencia de ciruga y ORL del HVCM y Hospital Latinoamericano de Cuenca, en un perodo de dos aos (2002-2003) se encontr un total de 868 pacientes atendidos por este tipo de trauma en el cual la mayor frecuencia la ocupa las heridas faciales, seguidas luego del trauma nasal (epistaxis) y trauma facial.

EVALUACION DEL PACIENTE

Un sistema adecuado de manejo internacional se establece en el programa de ATLS (Programa Avanzado de Apoyo Vital en Trauma) en donde el esquema del ABCDE es de mucha utilidad: A. Mantenimiento de la va area y control de columna cervical B. Respiracin y ventilacin C. Circulacin con control de hemorragias D. Dficit neurolgico E. Exposicin
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Va area: se debe administrar oxgeno y mantener una va area permeable. Colocar un cuello ortopdico en forma permanente. La cavidad oral debe estar limpia de cuerpos extraos y hay que succionar la sangre. Ventilacin: se debe realizar intubacin oro o nasotraqueal o cricotiroidotoma cuando existe un gran edema orofaringeo, y tambin si hay trauma de los tercios superior y medio. Circulacin: no deben removerse cuerpos extraos que puedan causar dao, se controla la hemorragia y se instala un acceso venoso bilateral. Neurolgico: se registra la escala de Glasgow y se consigna cualquier cambio en el estado mental; se practica un breve examen neurolgico. Esto en una revisin primaria rpida y luego en una revisin secundaria ms detallada.

EN RESUMEN

Fig. 1. Visualizacin de va area; paciente con tubo endotraqueal

El trauma maxilofacial entrara en las dos etapas, ya que sera importante en la revisin primaria porque puede desencadenar una obstruccin de la va area, y luego para su resolucin definitiva estara en la revisin secundaria; la evaluacin neurolgica es fundamental para reconocer lesiones cerebrales que generalmente acompaan estos traumatismos. Trataremos de aplicar este esquema del ATLS para la evaluacin del trauma maxilofacial.

1. Por obstruccin mecnica de cuerpos extraos, secreciones, cogulos, cada de la lengua y en las fracturas de Le Fort II y III por deslizamiento seo. 2. Edema y hematoma de orofaringe. 3. Laringoespasmo o difusin de msculos respiratorios debido al trauma craneoenceflico asociado. 4. Inadecuada ventilacin pulmonar por lesin de trax.

EVALUACION VIA AEREA

Nos remitiremos exclusivamente a las causas de insuficiencia respiratoria en el politraumatizado:

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Por lo que en muchos casos se debe realizar maniobras de: traccin mandibular, colocacin de cnulas oro o naso traqueales, Intubacin (Fig. 1), cricotoma o traqueotoma.

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EVALUACION VASCULAR

Los grandes traumatismos faciales por ser muy ricos en irrigacin producen lesiones vasculares con grandes hemorragias; muchas veces es indispensable tratar de encontrar el vaso para la hemostasia; de no ser posible, usar tapones lubricados que solucionen en principio este grave problema. En la epistaxis es necesario el uso de endoscopios nasales para tratar de identificar el vaso sangrante y proceder a su cauterizacin, ya que as se evita los taponamientos y se logra un mejor control de la hemostasia. Solucionando el problema respiratorio y de sangrado, debemos preocuparnos el estado hemodinmico y conciencial del paciente para luego proceder al tratamiento reconstructivo.

exploradas hasta que el paciente est en la sala de operaciones. Se debe practicar un examen minucioso en el tamao y tipo de heridas y el posible dao de estructuras subyacentes tales como los huesos faciales y frontales, ramas del nervio facial y los conductos parotdeos y lacrimales. Es importante tambin considerar la presencia de cuerpos extraos por lo que deben realizarse los estudios de imagen respectivos. Cualquier lesin en la regin preauricular presenta riesgo de lesin de la partida, del conducto parotideo o del nervio facial.

Diagnstico

EVALUACION GENERAL

Lo fundamental es la palpacin e inspeccin de preferencia antes que los edemas y hematomas enmascaren y dificulten la exploracin.

Luego del respectivo examen y al llegar a la conclusin de que se trata exclusivamente de una herida en regin facial (no complicada con fractura = conducta a seguir diferente) se procede a la correccin mediante la tcnica de sntesis precisa del defecto. Si se lesiona la glndula partida puede detectarse saliva en la herida o sangre en el conducto de Stennon. Un alto contenido de fludo nos har sospechar lesin de la glndula parotidea. En una lesin en esta localizacin se debe realizar estudios de sialografa con contraste o canalizacin directa del conducto excretor de la partida. Las ramas del nervio facial pueden ser exploradas directamente.

Al observar buscaremos depresiones o asimetras, movilidad sobre todo mandibular, estado de los dientes y normo oclusin. Al palpar, detectar cuerpos extraos, hematomas profundos, enfisemas, lneas de fracturas, hundimientos, movilidad anormal y el tpico traquido de los fragmentos seos. A. Heridas faciales: nunca se debe subestimar una herida facial mnima hasta un examen minucioso. Las heridas de la cara deberan ser inspeccionadas pero no

HERIDAS

La lesin de la rama bucal del nervio facial suele ir asociada a la lesin de la glndula por la gran proximidad entre ambas estructuras.

Tratamiento

Las lesiones del conducto de la glndula partida pueden ser reparadas directamente si el resto no daado del conducto es lo suficientemente largo. Sino, el conducto puede ser anastomosado a la cavidad oral
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en cualquier otra rea o si no es posible, puede ser ligado lo que puede conducir a la atrofia ductal. Cualquier lesin de una rama de nervio facial debe ser reparada inmediatamente por sutura nerviosa o por interposicin de injertos nerviosos cuando la sutura directa no es posible. La nica excepcin es cuando la lesin del nervio facial se produzca por arma de fuego, en cuyo caso la reparacin nerviosa se realizar ms adelante mediante un injerto nervioso. Si postoperatoriamente se detecta una fstula o una sinus, deber tratarse con vendaje compresivo y cuidados locales de la herida durante varias semanas.

B. Heridas de labio: la herida debe irrigarse con grandes cantidades de suero fisiolgico antes de comenzar a suturarla. La capa muscular profunda se debe cerrar con sutura reabsorvible. La capa superficial se debe reparar marcando los bordes del bermelln con azul de metileno y luego suturar con reaproximacin exacta de los mismos con monofilamento de 5/0 o 6/0. El resto de la herida se reparar con sutura discontinuada.
Heridas del pabelln auricular

C. Heridas pabelln auricular: es conveniente extirpar el cartlago que sobrepase los bordes de la piel. Si se tiene porciones de oreja, columela, punta o ala nasal de un tamao menor a 2cm, pueden recolocarse con xito siempre y cuando no se trate de mordedura humana o animal, ya que stas son muy contaminadas y contusas.

infecciones en caso de heridas complicadas con fracturas u otras lesiones asociadas.

FRACTURAS

Las heridas de la cara deben suturarse primariamente incluso despus de 24 horas. En cierres diferidos deben extirparse los bordes de la herida para desbridar el tejido contaminado antes de realizar la sutura. Se administrar antibiticos para evitar

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Abordaje primario: el examen fsico ms valioso es aquel realizado antes de que el edema sea grande. Los huesos frontales y los bordes supraorbitarios, laterales e inferiores se evaluarn en consistencia y regularidad de superficie. En el arco cigomtico se evaluar depresin, y en la eminencia malar recesin. La distancia entre las aperturas palpebrales tambin pueden ser significativas; al mismo tiempo, la forma y configuracin de la fosa palpebral se examinarn a detalle. La reactividad pupilar como indicador de disfuncin visual, dao nervioso central o lesin de las lentes, as como movimientos oculares, presencia o ausencia de diplopa enoftalmus, proptosis son procedimientos rutinarios en la evaluacin inicial. Se debern observar la desviacin y depresin de huesos nasales externos y cartlagos. Cualquier movimiento de los huesos se determinar por la palpacin delicada de los mismos. La rinoscopa anterior en la evaluacin intranasal temprana es muy til para el diagnstico de desviacin septal, desarrollo de hematoma septal, o de un escape de LCR desapercibido. Cualquier aplanamiento facial medio llamara la atencin sobre la posibilidad de una fractura Le Fort.

interferencia del movimiento de la mandbula por un cigoma desplazado. Se examinar adems los dientes en su totalidad, as como la mordida.

Como parte del examen, en los conductos auditivos se revisarn laceraciones del canal, asociados usualmente con fracturas de cuello condilar. Revisar adems la presencia de otorragia, y la capacidad auditiva del paciente.

Finalmente el cuello debe ser examinado: rigidez, equmosis y aire subcutneo. La palpacin de la laringe puede revelar deformidades y crepitacin como signos que hagan presumir fractura, por lo que se debera realizar una fibrolaringoscopa. La evaluacin de la movilidad cervical se diferir hasta que exista certeza de integridad de la columna cervical.

FRACTURAS NASALES

Es la fractura facial ms frecuente. Puede afectar nicamente a los huesos propios nasales tabique nasal o tambin al etmoides, frontal o hueso maxilar. Diagnstico Existir una deformidad nasal palpable, heridas nasales internas o externas, epistaxis, inflamacin perinasal, equmosis y dolor sobre el dorso nasal.

En la evaluacin de la mandbula, sta debera ser palpada externamente y bimanualmente, buscando irregularidades de superficie y movimiento anormal. Se examinar la mucosa oral en busca de laceraciones. Se pondr especial atencin sobre cualquier grado de trismus que sugiera lesin de los msculos masticatorios, de la articulacin temporomandibular o

Es importante valorar si los huesos nasales pueden ser movilizados y distinguir entre una antigua fractura y una fractura nasal reciente. Las fracturas nasales se clasifican en frontales y laterales. Las fracturas frontales suelen llevar asociada una fractura conjunta del septum nasal.
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Las fracturas laterales suelen ser menos severas pero pueden asociarse a fracturas de otros huesos faciales segn la intensidad del traumatismo. Las placas simples pueden identificar las fracturas y definir los desplazamientos seos. Si se sospechan fracturas asociadas ser de gran ayuda la TC con reconstruccin tridimensional. Si el paciente presenta marcado edema periorbitario, equimosis intercantal o hipertelorismo, debe sospecharse una fractura naso-rbitoetmoidal. Esta fractura afecta a la pared interna de la rbita y a los huesos propios nasales, y es causa de interrupcin del ligamento cantal interno. Complicaciones a). A pesar de que una leve epistaxis est siempre presente cuando ocurre una fractura nasal, es el resultado de desgarros mucosos pequeos. Cuando el sangrado persiste, la simple cauterizacin es suficiente, sin embargo, si se trata de una epistaxis severa, es necesario realizar exploracin endoscpica nasal para efectuar cauterizaciones de arterias importantes como: esfenopalatina y sus ramas, etmoidal anterior y posterior; si no se dispone de endoscopa hay que realizar taponamiento nasal, que se mantendr el tiempo mnimo posible.

utilidad una endoscopa nasal para su diagnstico.

c). El fracaso en la reduccin de fractura nasal causar una deformidad nasal permanente o una desviacin septal. d). Un hematoma septal debera ser drenado tan pronto como sea posible, ya que puede resultar un medio de cultivo para grmenes que compliquen la evolucin del trauma. e). La infeccin se identifica como cualquier coleccin de exudado. sta debe ser drenada inmediatamente e instaurar tratamiento antibitico.

f). Deformidad secundaria que se produce por fracturas no diagnosticadas o mal tratadas. Tratamiento 1). La reduccin de una fractura desplazada medialmente se realizar aplicando una presin en direccin lateral sobre la cara interna de los huesos nasales.

b). Cualquier rinorrea clara debe considerarse LCR hasta que se demuestre lo contrario. La rinorrea de LCR indica fractura de la lmina perpendicular del etmoides que se extender hacia la base craneal anterior, por lo que es de mucha
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Para reducir una fractura nasal con desplazamiento lateral se deber aplicar presin externa sobre la regin lateral del hueso nasal desplazado (Fig. 3). Las fracturas septales se reducen mediante la colocacin de frceps de Asch a ambos lados del septum y aplicando luego una fuerza en direccin anterior y superior. La reduccin se realiza si la fractura obstruye el paso de flujo nasal o si produce una deformidad esttica. El paciente debe ser enviado al especialista a los 5 das para reduccin de la fractura cuando el edema haya cedido. 2). Para anestesiar la nariz en la reduccin de una fractura nasal se taponan las fosas

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nasales con cocana tpica al 4%, lidocana al 2% o tetracana al 1% durante 5 minutos, despus se inyecta submucosamente lidocana al 2% con epinefrina al 1/200.000 en el tabique, en el cornete inferior y en la regin posterior del cornete medio. La nariz externa se anestesia mediante lidocana al 2% con epinefrina 1/200.000 inyectada en la glabela, para bloquear las ramas de los nervios etmoidales anteriores y a lo largo de la pirmide nasal lateral, para anestesiar las ramas de los nervios infraorbitarios.

Todas las fracturas naso-rbito-etmoidales deben ser tratadas mediante reduccin abierta con fijacin interna.

3). El hematoma septal (Fig. 5) es el acmulo de sangre entre el pericondrio y el cartlago septal. Se identifica como una masa fluctuante en el septum nasal, y debe ser drenado mediante incisin tempranamente para prevenir la formacin de un absceso septal o necrosis vascular. El pericondrio debe ser puesto de nuevo contra el cartlago y mantenido as mediante taponamiento nasal con gasa por lo menos 5 das.

Fig. 3. Maniobra para control de epistaxis

Las fracturas nasales que son inestables tras la reduccin cerrada precisan reduccin abierta o septorrinoplastia posterior. (Fig. 4)

FRACTURA DE LOS SENOS

Fig. 5. Hematoma septal

Un traumatismo intenso sobre la cara puede fracturar cualquier seno paranasal. Los pacientes presentarn epistaxis, equmosis periorbitaria, edema o crepitacin. En casos crnicos los pacientes pueden presentar sinusitis a repeticin. Fracturas del seno frontal

Fig. 4. Trauma nasal

Para la evaluacin inicial, las fracturas de senos frontales (Fig. 6) se registrarn como lesiones de cabeza.
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Estos pacientes tienen usualmente trauma simultneo de otras partes del cuerpo, as que requieren un cuidadoso examen general. Por la regin de localizacin, se debe hacer nfasis en el examen neurolgico temprano. Este tipo de fracturas pueden interesar la pared anterior del seno frontal, la pared posterior o ambas. Una fractura aislada de la pared anterior del seno no desplazada puede producir nicamente anestesia por la interrupcin del nervio supraorbitario. Un desplazamiento anterior de la fractura puede adems producir deformidad en la frente. Las fracturas de la pared anterior del seno frontal pueden producir rinoliquia si desgarra la duramadre.

- Aislamiento de la cavidad craneal del exterior y de las fosas nasales. - Valoracin clnica del conducto nasofrontal. - Extirpacin meticulosa de la mucosa del seno frontal si se decide realizar obliteracin del mismo. - Restaurar el contorno frontal con reduccin anatmica de los fragmentos fracturados del seno o mediante injerto seo inmediato. Las fracturas no desplazadas de la pared anterior del seno no precisan tratamiento.

Las fracturas desplazadas de la pared anterior del seno raras veces afectan al conducto nasofrontal, a no ser que se asocien a una fractura naso-rbitoetmoidal o fractura de la pared interna de la rbita, en cuyo caso es necesario tratamiento endoscpico para reparar la pared. Las fracturas que afectan a la pared anterior y posterior del seno son ms severas. Las fracturas lineales y no desplazadas suelen afectar mnimamente al conducto naso frontal, por lo que puede tratarse con antibiticos y descongestionantes nasales con seguimiento endoscpico nasal o mediante placas simples para valorar la reaireacin del seno. Las fracturas de la pared posterior del seno frontal precisan reparacin quirrgica por afectacin frecuente del conducto naso-frontal y de la duramadre. El seno se trata mediante obliteracin. Complicaciones Las fracturas de los senos pueden presentar 3 complicaciones: rinoliquia, meningitis recurrente y desarrollo de mucoceles.

Fig. 6. Fractura del seno frontal

Tratamiento

No precisan tratamiento a no ser que exista deformidad facial, lesin del conducto naso-frontal, fractura de la pared posterior del seno o se desarrolle un mucocele. El manejo de las fracturas del seno frontal sigue 6 principios bsicos:

- Reparar cualquier lesin de la duramadre o del tejido cerebral. - Desbridamiento de las heridas y extraccin de cualquier cuerpo extrao.
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Fracturas del seno etmoidal

Pueden presentarse en forma aislada aunque frecuentemente lo hacen asociadas a fracturas nasales o naso-rbitoetmoidales. Las fracturas aisladas y no desplazadas no requieren tratamiento.

LCR persistente, lesin de la cartida interna o lesin del nervio ptico.

Las fracturas con desplazamiento lateral pueden afectar al msculo recto interno del ojo, precisando exploracin quirrgica y descompresin orbitaria endoscpica.

Recordemos que actualmente el acceso al seno esfenoidal a travs de endoscopa nasal es un abordaje muy sencillo y se pueden resolver este tipo de patologas.

FRACTURAS MANDIBULARES

Las fracturas aisladas del seno etmoidal pueden presentar crepitacin subcutnea, que aparece cuando el paciente se suena la nariz. Las fracturas del techo del seno etmoidal (base anterior craneal) pueden producir rinoliquia. Fracturas del seno maxilar

Las metas del manejo de las fracturas mandibulares son: - Obtener una reduccin anatmica de la lnea de fractura para restaurar, la oclusin prelesin . - Inmovilizar la mandbula por un perodo suficiente para su curacin. - Estimar el grado de desplazamiento y evidencia de otra patologa mandibular. Diagnstico: El signo fsico ms importante es la maloclusin, pero un punto doloroso en la mandbula, crepitacin, trismos o equimosis sublingual pueden estar tambin presentes. Las alteraciones de la sensibilidad en el labio superior pueden deberse a la lesin del nervio alveolar inferior que ocurre cuando la fractura asciende a la rama, ngulo, cuerpo y rea parasinfisaria.

Frecuentemente afectan tambin el cigoma, la rbita y la regin media facial y deben ser tratadas en funcin de los huesos afectados.

Las fracturas aisladas de la pared anterior del seno maxilar pueden producir crepitacin subcutnea. Las placas simples son tiles para el diagnstico de las fracturas de este seno, sobre todo la proyeccin de Waters o nasomentoplaca; la Tomografa Computarizada Tridimensional es la mejor tcnica para el diagnstico. Fracturas del seno esfenoidal Se asocian a fracturas de base del crneo; la ciruga est indicada cuando existe fuga de

Fig. 7. Fractura maxilar inferior

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Las radiografas simples (Fig. 7) para valorar la extensin de la fractura incluyen: anteroposterior, oblicua derecha o izquierda, reversa de Towne y vrtex-submental. Como alternativa en la sala de urgencias se debe realizar una placa panormica para valorar mandbula, la cual es muy til para diagnosticar fracturas de los cndilos, pero es inadecuada para el rea parasinfisaria.

Si existe la prdida de piezas dentarias se debe realizar una placa simple de trax para descartar aspiracin. Se debe realizar tambin placas simples de la columna cervical, sobre todo en lesiones sinfisarias, para descartar lesiones asociadas. En raras ocasiones se solicita TC de mandbula. Tratamiento

La fijacin interna puede realizarse mediante tornillos forrados, alambres intermaxilares o placas de Titanio. (Fig. 8) La fijacin externa puede realizarse mediante arcos metlicos en las arcadas dentales superior e inferior, que se conectan unos con otros mediante alambres o bandas elsticas (fijacin intermaxilar). (Fig 9)

Fig. 8. Material para fijacin interna

Las maniobras de fijacin se emplean en heridas de arma de fuego o en fracturas con gran prdida de hueso. Para que la fijacin intermaxilar tenga xito debe tenerse en cuenta el nmero de dientes a cada lado de la fractura para adecuar la inmovilizacin.

La actuacin fundamental en las fracturas de la mandbula es reducir y estabilizar los mismos. El fracaso en la reduccin causar maloclusin.

La mayora de las fracturas mandibulares requieren reduccin o inmovilizacin. No obstante, las fracturas con mnimo desplazamiento, oclusin normal o mnimas molestias pueden ser tratadas con dietas blandas y continuo seguimiento del paciente. Todos los pacientes con fracturas abiertas precisarn antibiticoterapia.

Las tcnicas abiertas son mejores cuando la fractura es: posterior a la oclusin natural, la mandbula carece de dientes, la fractura es bilateral, cuando se requiere injerto seo o cuando el tratamiento es tardo y ser necesario el desbridamiento de los bordes seos.

La severidad y localizacin de la fractura, la posibilidad de mantener la reduccin y las fuerzas musculares sobre los fragmentos determinan si la fijacin intermaxilar (FIM) va a ser suficiente, o si la RAFI (reduccin abierta con fijacin interna) va a ser necesaria para controlar las fuerzas de desplazamiento.

La estabilizacin de las fracturas puede ser interna o externa.

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Fig. 9. Fijacin intermaxilar

realizar una placa simple de Waters para la identificacin inicial de las fracturas, pero la TC con reconstruccin tridimensional es el mtodo de eleccin en este tipo de fracturas. Clasificacin de Le Fort Le Fort I

Fig. 10. Fijacin intermaxilar

LUXACION DE LA ARTICULACION TEMPOROMANDIBULAR

Diagnstico: Se basa en el hallazgo de dolor e imposibilidad para cerrar la boca. Tratamiento: Las maniobras se iniciarn tras sedacin y anestesia local con lidocana en la articulacin, realizando posteriormente traccin hacia abajo y hacia atrs con el pulgar sobre los malares.
Fig. 11. Fractura Lefort I

FRACTURAS DE HUESOS MAXILARES

Diagnstico:

El examen fsico puede demostrar maloclusin dental, movilidad anormal del maxilar superior y el paladar, inflamacin medio facial o heridas en los labios. Se

Es una fractura maxilar transversa (Fig. 10,11) que afecta a la arcada dentaria superior, el paladar, las apfisis pterigoides y los senos maxilares. Durante la exploracin el alveolo superior es mvil, pero la pirmide nasal y el proceso cigomtico permanecen estables. El tratamiento consiste en la exposicin de la fractura a travs de una incisin intraoral en el surco gingivobucal seguido de RAFI (reduccin abierta con fijacin interna) con placa. Se precisar el injerto seo si existiese mucha prdida de hueso. Puede ser necesaria la fijacin intermaxilar con arcos.
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TRAUMA MAXILOFACIAL

Le Fort II

cantotoma lateral. Si existe prdida significativa de hueso, se realizar injerto seo.

Fig. 12. Fractura Lefort II

Es una fractura piramidal que afecta al maxilar, las apfisis pterigoides, los huesos nasales, los senos etmoidales y las rbitas (Fig. 11). El alveolo maxilar y los huesos nasales son mviles pero el cigoma permanece estable. El tratamiento consiste en RAFI de las fracturas maxilares y de la rbita a travs de una incisin mltiple. Las fracturas de la pared interna de la rbita se exponen mediante abordaje directo.

Le Fort III

Consiste en la separacin del macizo facial de los huesos del crneo. La fractura interesa a ambos cigomas, las apfisis pterigoides, el suelo orbitario, el maxilar y cruza el puente nasal para continuarse con el otro lado. Esta fractura tambin puede afectar a la lmina cribiforme causando rinoliquia. Los pacientes con este tipo de fractura presentan un edema facial muy marcado, elongacin facial y movilizacin de todo el macizo facial, incluyendo los cigomas.

Fig. 13. Fractura Lefort II

El tratamiento consiste en RAFI de la regin medio facial al crneo mediante las incisiones previamente descritas. Si existe prdida de LCR deber administrarse al paciente antibiticoterapia de forma profilctica.

Las fracturas de la parte inferior y lateral de reborde orbitario o del suelo de la rbita se exponen mediante una incisin subciliar o por una incisin transconjuntival con
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Frecuentemente se denominan fracturas en trpode, aunque realmente son fracturas en 4 reas. Las regiones del cigoma que pueden fracturarse son 4.

FRACTURAS CIGOMATICAS

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1.- Lnea de sutura fronto-cigomtico 2.- La sutura maxilar lateral 3.- El reborde infraorbitario 4.- Arco cigomtico Diagnstico:

asociadas y que no se observa en las placas simples. Tratamiento: Las fracturas no desplazadas no precisan tratamiento, nicamente seguimiento estrecho. Las conminutas no desplazadas pueden ser simplemente reducidas si la fractura es estable. Las fracturas conminutas desplazadas precisan RAFI con alambre o miniplacas. Si existe diplopa es preciso reparar el piso orbitario mediante el uso de cartlago de concha auricular fijado con un tornillo o colocacin de malla de titanio. (Fig. 16, 17) Complicaciones:

Inicialmente aparecer edema orbitario y dolor. Casi siempre existe hemorragia subconjuntival. Puede observarse un escalnen el reborde orbitario, con alteraciones de la sensibilidad en la regin de la distribucin del nervio infraorbitario.

El canto lateral puede estar desplazado inferiormente. Una vez que ha desaparecido el edema, podemos encontrar la desaparicin del relieve malar. En una fractura cigomtica aislada es muy poco frecuente la afectacin del globo ocular.

Las fracturas cigomticas pueden extenderse por el suelo de la rbita o daar el nervio infraorbitario. Puede producirse trismos cuando el arco cigomtico es desplazado medialmente hacia el msculo temporal.

La incidencia de Waters, Cadwell y la vrtex-submentoneano son las proyecciones ms tiles para valorar esta fractura. La TC no es esencial en este tipo de fractura pero nos ayuda a descartar otras fracturas del macizo facial que podran ir

FRACTURAS ORBITARIAS POR ESTALLIDO (BLOW-OUT)

Son fracturas causadas por un impacto muy violento sobre el reborde orbitario transmitindose las fuerzas hacia el suelo de la rbita. La prdida del soporte del suelo orbitario causar enoftalmus. Los pacientes pueden presentar diplopa por atrapamiento del msculo oblcuo inferior y requieren liberacin del mismo. Diagnstico: Los pacientes presentarn edema periorbitario con equmosis, enoftalmus, pseudoptosis. Y alteraciones de la
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Fig. 15. Fractura cigomtica

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sensibilidad en la zona inervada por el nervio infraorbitario.

El estudio con radiografa simple incluir la placa de Waters; la aparicin de un nivel en el seno maxilar puede ser un signo indirecto de esta fractura para valorar la extensin de la misma. La TC con cortes coronales es el estudio de eleccin. Tratamiento:

Fig. 16. injerto de cartlago conchal

Inicialmente debemos retirar el globo ocular y el contenido de la rbita del seno maxilar. Luego se proceder a reparar el suelo de la rbita, con material autlogo o aloplstico, preferimos el uso de cartlago conchal (Fig. 16 ,17) fijado con un tornillo. Las fracturas pequeas no desplazadas no precisan tratamiento.

El enoftalmus puede aparecer como secuela tarda, incluso aunque se hubiese realizado reduccin del contenido orbitario, como consecuencia de una atrofia posterior de tejidos blandos.

Los pacientes pueden adems presentar lesin del globo ocular, hemorragia retiniana o ceguera. Pueden igualmente ocurrir enoftalmus o diplopa persistente.

Complicaciones

Fig. 17. Fijacin con malla

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BIBLIOGRAFIA

1. Mathog, R. Maximofacial Trauma, Primera edicin, Editorial Williams/ Wilkims, Baltimore, 1984. 2. Lee K. Lo Esencial en Otottinolaringologa, 1 Edicin, Ed Appleton/Lange. Bogot, 1995.

15. Watson, J. Fracturas y Traumatismos articulares. 4 ed. Salvat Barcelona. 1967. 16. Invy, R.Observations of fractures the mandibule. 1952. 17. Burkettt, L. Oral medicine treatment.Sexta Edicin. 1972. diagnosis and

3. Becker, W. Nauman, H. Pfaltz,C. Otorrinolaringologatomo #1. Ed. Antibiticos, S.A. Barcelona. 1986. 4. Claros P. Adhesivo de Fibrina en Otorrinolaringologa y Ciruga Facial. Ediciones Mayo, Barcelona, 1988.

18. Cerisola, J. Traumas de la Cara. Curso Internacional de Buenos Aires. 1988. 19. Sturla, F. Traumas Maxilofaciales. Internacional Buenos Aires. 1988.

5. Guijarro. G. Castaeda, E. Emergencias en el Tauma1 Edicin, Quito, 2000. 6. Donoff. 7. Grabb, S. Ciruga PlsticaSalvat. 1992. B. Facial Injuries. D.M.D.1994

Curso

20. Quetglas, J. Traumatologa Facial, 1 Curso Internacional Madrid. 1983. 21. Reuther, J. Miniplacas de Tetanio para Osteosntesis Craneal y Facial. 1992.

9. Ortiz,F. Rhinoplasty, Panamericana. 1996.

8. Coiffman, F. Texto de Ciruga Plstica. Editorial Salvat. 1992.

22. Brent. Aesthetic aspects of reconstructive surgery saunders. 1986. 23. Martinez-Sabiquillo, A. Fracturas tercio medio de la cara.

10. Aiash Atlas de Rinoplastia, Editorial Masson, 1996. 11. Sullman, W. Maxilary Fractures. 1996. 12. Archer, H. Ciruga Bucal Segunda Edicin, Buenos Aires 1965. 13. Douglas, P. Mandibular Fractures.1990. 14. Sailer, H. Experiencias UIT the use of Iyophilized bank cartilage for facial contour correction. J. Maxximofacial Surg. 1976.

24. Horch, J. Ciruga Oral y Maximofacial . Editorial Masson. 1992. 25. Dufourmentel. C. Ciruga reparadora de la cara. Editorial Masson. 1968.

26. Advanced Trauma Life Support; ATLS; Trauma Raquimedular; Sptima Edicin; Colegio Americano de Ciruga; 2004.

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TRAUMA OCULAR

CAPITULO XXXIII

TRAUMA OCULAR
Dr. DIEGO CARPIO GOTUZZO Dr. ARIOLFO VAZQUEZ SERRANO

EVALUACION Y EXAMEN DEL OJO TRAUMATIZADO

Investigacin de los antecedentes El aspecto estimulante e intrigante del trauma ocular es que nunca hay dos casos idnticos. Las innumerables variaciones en la direccin, fuerza e ndole del agente traumatizante produce muchos tipos de lesin ocular.

fundamental importancia si se sospecha de la presencia de un cuerpo intraocular, se trata de determinar la composicin del cuerpo extrao mediante el interrogatorio, lo que posteriormente orientar el tipo de examen complementario que nos ayudar a corroborar la sospecha diagnstica.

Es por eso que para hacer una evaluacin minuciosa del dao oftalmolgico es de vital importancia un interrogatorio detallado con la finalidad de llegar a un diagnstico y tratamiento adecuados. Adems, dado que cualquier traumatismo grave puede implicar procesos mdico legales es fundamental la investigacin detallada de los antecedentes del traumatismo y su registro minucioso. Se anotar la fecha, hora y lugar del accidente, es importante registrar si ocurri durante el trabajo y si el paciente usaba gafas de seguridad. Se debe tambin determinar el tipo de objeto que produjo la lesin. Esto es de
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Es de suma importancia establecer el trayecto del dao intraocular, para lo cual se debe averiguar la probable distancia y direccin que el cuerpo extrao, arma u objeto traumatizante viaj hacia el ojo. Determinacin del estado visual del paciente

Es importante determinar en lo posible el estado visual del paciente antes de sufrir el accidente, si us lentes por algn tipo de ametropa (miopa, hipermetropa, astigmatismo) o sufra de alguna patologa que le causaba dficit visual. Esto es fundamental para evaluar los resultados del tratamiento, as como para evitar demandas legales por supuesta prdida visual secundaria al accidente. As tambin, es preciso determinar si el paciente fue sometido a algn tipo de manipulacin posterior al accidente en un intento por tratar la lesin ocular debido a que en algunos casos una manipulacin inadecuada puede empeorar el pronstico visual. Valoracin de la agudeza visual

EXAMEN OFTALMOLOGICO
Al examinar una laceracin palpebral, debe determinarse cuidadosamente la profundidad, extensin y posible afeccin del aparato lagrimal. Debe investigarse minuciosamente la presencia de pequeas heridas en el prpado que puedan proporcionar un indicio de una probable perforacin oculta del globo ocular. Si la laceracin ha sido producida por vidrio o cuerpos extraos, la eversin del prpado y su limpieza con un aplicador de algodn puede ayudar a descubrir cuerpos extraos. Se deben describir con precisin las laceraciones ms extensas y de ser posible se deben fotografiar. Si se Examen de prpados y anexos

En todo paciente que haya sufrido un traumatismo ocular se debe valorar, en primer lugar, la agudeza visual. No siempre se tiene a mano una cartilla de optotipos, pero en muchos de los casos es suficiente con registrar si el paciente tiene visin de bultos, cuenta dedos, si proyecta y percibe luz y colores, o si no proyecta ni percibe luz, lo que nos permitir establecer un pronstico visual en el paciente, as como tambin establecer las pautas del tratamiento.

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encuentra una ptosis palpebral puede obedecer a una lesin del msculo elevador del prpado o del msculo de Mller o sus inervaciones. En estos casos es importante registrar el grado de disfuncin existente. Las lesiones palpebrales no siempre constituyen una urgencia, una correcta evaluacin y planificacin de su tratamiento son sumamente importantes para asegurar el xito funcional y anatmico del procedimiento quirrgico.

oftlmica lo que se puede valorar al estudiar el fondo de ojo.

La palpacin del reborde orbitario puede revelar una fractura orbitaria o nasal que deber ser corroborada con el examen radiolgico. Examen de la conjuntiva Siempre se debe tener presente que una perforacin ocular puede pasar inadvertida si no se examina en forma detenida la conjuntiva y el dao que pudo haber sufrido. En muchos de los casos esta membrana debe ser examinada en forma detenida con la ayuda de una lupa o lente de aumento con la finalidad de detectar pequeas perforaciones o laceraciones, quemosis localizadas, lquido o aire subconjuntivales que nos lleven a la sospecha de una perforacin del globo ocular.

Crepitacin conjuntival: las fracturas de los senos paranasales y particularmente de la lmina papircea del etmoides pueden permitir la introduccin de aire en la conjuntiva o debajo de la misma y producir crepitacin conjuntival. En algunos casos pueden observarse pequeas burbujas subconjuntivales, en tanto que en otros puede palparse la crepitacin.

Quemosis conjuntival: la quemosis localizada de la conjuntiva puede ser consecuencia de una grave perforacin ocular, fractura orbitaria grave, fstula cavernosa de la cartida o retencin intraocular o intraorbitaria de un cuerpo extrao .

EXAMEN DE LA CORNEA
Laceraciones corneales

Es fundamental determinar el tipo de laceracin corneal y el grado de compromiso del eje visual para decidir el

Hemorragia conjuntival: la mayor parte de las hemorragias conjuntivales tienen poca importancia; sin embargo, existen casos en los que nos pueden dar pistas a cerca de una perforacin ocular cuando se presentan muy localizadas, o sobre una fractura orbitaria o de base de crneo cuando son muy extensas y distienden en gran medida la conjuntiva lo cual puede dar origen a una compresin de la arteria
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tipo de tratamiento que se debe instaurar, as tambin, si produjo una perforacin con prdida de la cmara anterior del ojo se debe observar en forma minuciosa la presencia de cuerpos extraos en la herida, especialmente los de tipo orgnico por el alto grado de contaminacin y reaccin inflamatoria que pueden causar. As mismo, es importante determinar si se perdi una cantidad importante de tejido corneal a fin de programar un probable transplante. Cuando existe prdida de tejido o una perforacin corneal es menester tener en cuenta que cualquier sustancia que se aplique en el globo ocular con la finalidad de retirar cuerpos extraos en prpados, conjuntiva o crnea, puede penetrar al interior del globo ocular causando complicaciones graves en cristalino, iris, vtreo o retina que en muchos casos es causa de deterioro visual irreversible. En estos casos, lo ms adecuado es ocluir el globo ocular con un escudo protector o un cono que impida el contacto con el medio ambiente y que evite la compresin del globo que resultara fatal con la salida del contenido ocular, el tratamiento definitivo se debe dejar en manos del especialista.

Quemaduras Qumicas

Las lesiones corneales por agentes qumicos deben ser atendidas en forma inmediata para poder preservar la visin. Los cidos producen la precipitacin de las protenas tisulares que inducen la formacin de una barrera que evita la infiltracin del agente qumico. En cambio, los lcalis se combinan con los lpidos de la membrana celular destruyndola y dando lugar a una rpida penetracin del custico con destruccin extensa del tejido. Los lcalis penetran a la cmara anterior y son causa de iritis, catarata, vitreitis y retinitis agresivas. El glaucoma secundario de difcil

Cuando la laceracin corneal es superficial se debe realizar un lavado profuso con solucin salina isotnica para retirar los cuerpos extraos corneales o de los fondos de saco conjuntivales y posteriormente aplicar un ungento antibitico de amplio espectro y ocluir el globo ocular con un parche de gasa compresivo. Se debe recordar que el epitelio corneal se regenera en un perodo de 24 a 48 horas por lo que el tratamiento puede ser definitivo.
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tratamiento es comn; al conjunto de lesiones y complicaciones que empeora el pronstico visual del paciente.

El tratamiento de estas lesiones es el lavado abundante del globo ocular y de los fondos de saco conjuntivales con la finalidad de neutralizar los agentes qumicos y retirar cualquier residuo. Se puede usar 1000 cc de solucin salina isotnica o lactato de Ringer conectados a un equipo de venoclisis que facilita una irrigacin directa constante.

Posteriormente de retirar el cuerpo extrao metlico, se debe aplicar un ungento de antibitico y esteroides, y ocluir por 24 horas el ojo afectado. Cuando el cuerpo extrao o la abrasin corneal se sospecha que son de origen vegetal se debe tener especial cuidado en aplicar esteroides tpicos ante la posibilidad de una contaminacin mictica.

Posteriormente, se debe referir al paciente con el oftalmlogo para que se someta a control peridico a largo plazo. Cuerpos extraos corneales y anillos de herrumbre

EXAMEN DE LA CAMARA ANTERIOR

Iritis traumtica

Las abrasiones corneales pueden pasar desapercibidas y muchas veces deben ser teidas con fluorescena para poder ser visualizadas; sin embargo, la percepcin de dolor y de cuerpo extrao por parte del paciente en situaciones tales como el parpadeo, sin que exista la evidencia de un cuerpo extrao, debe hacernos sospechar la existencia de un cuerpo extrao microscpico localizado en la superficie conjuntival del tarso o en el borde palpebral. Los cuerpos extraos metlicos se impregnan generalmente a nivel corneal penetrando el epitelio e impregnndose en el estroma. Se rodean de un anillo de herrumbre que debe ser retirado en su totalidad para evitar reacciones inflamatorias y cicatrices corneales que pueden disminuir notablemente la agudeza visual si se encuentran en el eje visual.
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Un iris traumatizado responde en forma lenta al estmulo luminoso (reflejo fotomotor). Se encuentran clulas inflamatorias (tyndall) flotando en el humor acuoso o adheridas a manera de pigmento en la cara endotelial de la crnea. Conjuntamente se debe valorar la forma y movilidad pupilar debido a que en una gran cantidad de traumas cerrados puede existir adhesin de la pupila a la superficie anterior del cristalino impidiendo el flujo del humor acuoso desde la cmara posterior a la cmara anterior, lo que ocasiona un aumento progresivo y sostenido de la presin intraocular que puede deteriorar en forma definitiva el campo visual o causar ceguera en las primeras 48 a 72 horas (Glaucoma secundario a bloqueo pupilar); en estos casos el tratamiento con dilatacin pupilar y cicloplegia mediante el uso de atropina es mandatorio. Adems pueden ocurrir desgarros o dilisis del iris causando deformidad de la pupila, desplazamiento pupilar o sangrado.

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Hifema

La presencia de sangre en la cmara anterior como causa de un traumatismo obedece a la lesin de los anillos vasculares del iris. Es importante valorar si la sangre es lquida o est coagulada, observar si el nivel de sangre compromete el eje pupilar o si aumenta o disminuye con el paso de las horas; si el hipema no sede o muestra signos de mejora en las primeras 48 horas se debe hacer un drenaje quirrgico para evitar la impregnacin hemtica de la crnea y el aumento sostenido de la presin intraocular por taponamiento del ngulo del ojo. Modificacin de la profundidad de la cmara anterior

aumento de la profundidad de la cmara anterior y un movimiento inestable del iris (irido donis). Estos pacientes deben ser remitidos inmediatamente al oftalmlogo.

EXAMEN DEL POLO POSTERIOR DEL OJO

Valoracin del humor vtreo

Mediante iluminacin tangencial con una linterna se puede valorar la profundidad de la cmara anterior. Una prdida de la profundidad puede indicar una perforacin corneal como causa de una herida penetrante o un desprendimiento de retina o coroides. Adems, el grado en que se pierde la profundidad de la cmara anterior es til para valorar una probable tumefaccin del cristalino que haya sufrido una perforacin. Lesiones del cristalino Los traumatismos del cristalino pueden ocasionar en el futuro o en forma inmediata la formacin de opacidades o cataratas. Puede ocurrir ruptura de la znula o ligamento que sostiene al cristalino con el cuerpo ciliar, dando origen a una subluxacin o luxacin total del cristalino hacia la cmara anterior causando una cmara plana y glaucoma o hacia la cmara vtrea causando un

Un trauma contuso puede causar ruptura de un vaso sanguneo que sangra hacia vtreo, lo que se traduce como una prdida sbita y marcada de la agudeza visual; al examen del fondo de ojo no se observa el reflejo anaranjado caracterstico y en muchos de los casos resulta imposible valorar la retina. Un paciente, en estas condiciones, debe guardar reposo absoluto con oclusin del ojo afectado y debe ser referido con el oftalmlogo. Valoracin de la retina Pueden ocurrir hemorragias en la retina que si no involucran el rea macular no causan cambios en la agudeza visual. Existen muchas formas de hemorragia dependiendo del plano de la retina en la que ocurran, por ejemplo en flama, si ocurren en la capa de fibras nerviosas o en
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mancha con nivel lquido se ubican entre la retina y el vtreo.

Tambin como causa de un traumatismo contuso, pueden existir desgarros de la retina que causan posteriormente desprendimientos que al fondo del ojo se observan como un velo de color blanquecino mvil que si compromete el rea macular causa prdida de la visin central, y si es perifrica el paciente refiere ver manchas que influyen en su campo visual. Siempre que se sospeche u observe una lesin de retina, el paciente debe ser tratado por el oftalmlogo y como medida inicial se debe indicar el reposo absoluto visual y fsico. Valoracin en conjunto del globo ocular

Todo paciente con perforacin ocular tiene notoriamente disminuda su agudeza visual. El ojo est blando por disminucin de la presin intraocular y la cmara anterior puede estar plana o poco profunda; si la perforacin es anterior, se observar la salida del contenido ocular.

perforaciones pequeas pueden ser pasadas por alto por lo que es fundamental siempre sospechar de su existencia en los casos en los que los antecedentes del trauma lo justifiquen. Corolario Una evaluacin minuciosa y sistematizada del ojo lesionado dar como resultado que pocas lesiones significativas pasen inadvertidas. Una vez que las lesiones han sido identificadas, deben ser tratadas por mtodos simples, teniendo en cuenta prevenir daos tardos y ayudar hasta donde sea posible a conservar la visin del paciente en tanto es atendido por un oftalmlogo.

El manejo inicial del ojo perforado est orientado a mantener la integridad ocular. Debe evitarse colocar apsitos o parches que compriman el globo ocular; se debe retirar cuerpos extraos o hacer maniobras de limpieza que puedan alterar el contenido del globo ocular. Lo indicado es colocar una proteccin en el ojo y hacer que el paciente guarde reposo sin presionar los prpados en forma exagerada. A simple vista,

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BIBLIOGRAFIA:

1. H Mackenzie Freeman Traumatismo Ocular Editorial el Manual Moderno , S.A. de C.V. 2. R.J. Last Anatomy of the eye and orbit. H.K. LEWIS & Co Ltd.

4. Mustarde Ciruga Reparadora y Reconstructiva de la Regin Orbitaria. 5. Ediciones Toray, S.A. Barcelona. 6. Spalton, Hitchings , Hunter. Atlas de Oftalmologa Clnica segunda edicin Mosby / Doyma Libros.

3. Arentsen Ciruga del Segmento Anterior del Ojo. Editorial Mdica Panamericana.

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TRAUMA DEL MIEMBRO SUPERIOR

CAPITULO XXXIV

TRAUMA DEL MIEMBRO SUPERIOR

Dr. BOLIVAR SALINAS S. Dr. PAUL SALINAS H.

GENERALIDADES

Los daos del miembro superior, llamado tambin escapular o torcico, as como las lesiones asociadas vasculares y neurolgicas son comnmente los resultados de traumatismos. Producen muchas horas de ausentismo laboral dependiendo de la complejidad de las lesiones, de la regin afectada y de la intensidad de la energa actuante. En este captulo se hace hincapi en conceptos dedicados al mdico general, concernientes a:

Flexin del hombro - funcin estabilizadora. Flexin del codo funcin estabilizadora y orientadora, acercamiento de la mano al tronco y cabeza (supinacin y pronacin) Extensin de la mueca - funcin estabilizadora. Movimientos totales- Equilibrante del cuerpo en la marcha, sobre todo en la carrera. En conjunto se ha confirmado que el miembro superior es el elemento mecnico ms desarrollado de la economa humana ya que en ltimo trmino sus actividades son la PRENSIN y ejecucin de movimientos finos que realiza la mano (funcin de pinza). A la mano, Bunnel la considera como la prolongacin del cerebro o como la ejecutora del pensamiento humano.

El examen fsico y de imgenes que permitan la identificacin prctica de cada patologa. El tratamiento de atencin primaria a nivel de una sala de emergencia. Conceptos generales acerca del tratamiento definitivo.

EXAMEN FISICO DEL MIEMBRO SUPERIOR

El miembro superior, adems de las actividades complementarias que en conjunto regulan la funcin de la mano, cumple su funcin diaria mediante los siguientes movimientos principales:
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Para un correcto diagnstico de las mltiples lesiones del miembro superior se debe hacer un examen fsico completo, bien sistematizado. Lo que a continuacin se describe tiene la intencin de generalizar conceptos vlidos para todo el miembro superior.

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Examen de movimientos. La exploracin de la articulaciones y en general de todo el miembro superior se hace solo con movimientos activos; pero si el paciente no los puede hacer es necesario realizar movimientos pasivos con suavidad, tomando prudentemente el miembro enfermo desde el codo en flexin. La incapacidad funcional es un signo importante de la presencia de fractura o de dficit neurolgico. La ausencia de movimiento, es decir bloqueo elstico, sugiere luxacin de una articulacin.

Palpacin. Luego palpar individualmente los componentes seos de cada regin hasta despertar dolor vivo, esto permite identificar aproximadamente el hueso afectado en caso de fractura. La palpacin de pulsos para evaluar posibles lesiones arteriales.

Inspeccin. Se debe observar la presencia de deformaciones, la actitud del miembro en relacin al tronco, presencia de equimosis, edema, acortamientos, rotaciones y lesiones de la piel, elementos que en conjunto sugieren la existencia de fractura o luxacin.

La artroscopa es un examen excelente para diagnstico de precisin y tratamiento de las patologas articulares. La ecosonografa permite informarse sobre el estado de msculos y ligamentos. La IRM es un mtodo completo, lamentblemente no es asequible a todos los pacientes.

Mecanismo. Los factores actuantes son directos e indirectos de la ms variada ndole, que sumada a la energa generada por el traumatismo (tambin variable) producen daos de complejidad diversa de acuerdo al sitio afectado y a la edad del paciente. Se recuerda que las fuerzas pueden actuar mediante compresin, por rectificacin de curvaturas normales de los huesos, o superar la capacidad de los movimientos normales de flexin, extensin, abduccin, aduccin y rotacin. Se sealar alguna de estas caractersticas, de una patologa en particular si es necesario.

Etiologa. Como en otras regiones se producen en los accidentes laborales, deportivos, de recreacin y cada vez ms frecuentes en los accidentes de trnsito. Un factor de riesgo muy importante hoy en da es la violencia social. Si amerita en ciertas patologas se puntualizar algn factor causal de inters.

Diagnstico por imgenes. La radiografa nteroposterior y lateral, en general es un examen bsico; sin embargo en algunos casos y desde el punto de vista de emergencia se solicitan estudios especiales de acuerdo a cada caso.

La tomografa computarizada es muy til para precisar las caractersticas de ciertas fracturas y luxaciones, ejemplo fracturas articulares y conminutas.

Evolucin. Hoy en da con el adelanto tecnolgico, con la adquisicin de nuevos conceptos en las diferentes
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disciplinas, derivados de la permanente investigacin y mejoramiento de tcnicas quirrgicas, as como el empleo de la rehabilitacin fsica, las complicaciones se han reducido considerablemente. En todo caso se describir en determinadas patologas alguna caracterstica evolutiva preponderante.

FRACTURAS DE CLAVICULA

Anatoma patolgica. clnicas son:

Se presenta en todas las edades; pero es ms frecuente en los nios y deportistas jvenes. Segn estadsticas internacionales se considera hasta el 44% de prevalencia de fracturas de clavcula dentro de las fracturas de la cintura escapular y el 80% son fracturas del tercio medio. Las formas

Fractura diafisiaria

La fractura de la metafisiaria proximal, la diafisiaria y la fractura metafisiaria distal; las fracturas obsttricas y la fractura del nio en tallo verde o en caa.

Fractura diafisiaria

Tratamiento de urgencia. Ortopdico (cerrado)

Se debe tener una radiografa en el plano nteroposterior. Solicitar al paciente que levante hacia arriba y hacia atrs los hombros, esta maniobra elimina en gran parte el cabalgamiento de los fragmentos. Simultneamente se le ayuda al paciente traccionando manualmente los hombros en el mismo sentido. A continuacin se realiza reduccin manipulativa de los fragmentos de la clavcula. Esta maniobra es dolorosa y no siempre cumple el objetivo. Para facilitar la reduccin de la fractura, algunos autores recomiendan administrar

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anestesia local (xilocaina al 2% con epinefrina). La inmovilizacin se hace mediante un arns prefabricado o tirante para clavcula. Se aplica cada anillo sobre cada hombro, dando la traccin adecuada. Si el paciente al final del vendaje presenta cianosis o sensacin de hormigueo en las manos, se debe revisar el vendaje y aflojar lo necesario sin perder la reduccin. Realizar control radiolgico inmediatamente para evaluar la reduccin obtenida. Tradicionalmente se ha empleado el llamado vendaje en 8. Se le confecciona en la sala de emergencia utilizando vendas elsticas. Si es un paciente en coma o politraumatizado obligado a permanecer encamado por otras lesiones, transitoriamente y hasta que sea posible inmovilizar definitivamente, colocar una almohada o colchoneta entre las escpulas y dejar que los hombros caigan hacia atrs; en esas circunstancias la clavcula se reduce aceptablemente.

Vendaje tipo Dujarier

Para las fracturas cabalgadas tirantes para clavcula confeccionar el vendaje en 8. Tratamiento quirrgico. En las fracturas expuestas, en fracturas muy desplazadas e irreductibles y en la pseudoartrosis. En los pacientes en estado de coma y en los politraumatizados.

FRACTURAS DE LA ESCAPULA (omplato)

Tratamiento definitivo. Tratamiento Ortopdico: (no quirrgico o incruento)

Es la continuacin del tratamiento de emergencia; pero si se necesita mejorar la reduccin la maniobra es la misma. El tiempo de consolidacin vara de acuerdo a la edad y al tipo de fractura, entre 8 y 45 das. Para la inmovilizacin de fracturas sin o con poco desplazamiento se usan diferentes vendajes y aparatos a saber: cabestrillo, vendajes de Mayo o Dujarier (Fig. 4).

Anatoma patolgica. Las fracturas son muy diversas: del cuerpo, las fracturas del cuello quirrgico, articulares y las del acromin.

La fractura del omplato es poco frecuente, su lesin se observa en los traumatismos de alta energa. Corresponden del 0.5% al 1% del total de las fracturas, y entre 3% a 5% de las fracturas de la regin del hombro. La prevalencia es para la edad de 35 y 45 aos.

En los grandes politraumatizados se debe analizar en la posibilidad de la dislocacin de la articulacin escpulo-torcica

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Para el diagnstico clnico es importante observar un hombro descendido. El dolor se exacerba en la inspiracin y expiracin y en los movimientos. No ignorar otras lesiones en crneo-enceflico, columna cervical, vasculares y neurolgicos en los politraumatizados. En imgenes se debe solicitar radiografa nteroposterior, lateral, axilar y estndar de trax.

Tratamiento definitivo Ortopdico (cerrado) Las opciones y procedimientos, varan de acuerdo a la topografa de cada lesin.

desplazamiento, es suficiente el uso de un cabestrillo.

La tomografa es esencial para definir si hay trazos intraarticulares y sus caractersticas. La ecosonografa es importante para valorar complicaciones pleuropulmonares. La artroscopa es un excelente mtodo de diagnstico y tratamiento de los problemas de la articulacin glenohumeral. Tratamiento de urgencia Si es un paciente estable se realiza lo siguiente:

En general si el desplazamiento es no mayor de 10 mm, se emplea simple inmovilizacin con cabestrillo y vendaje tipo Dujarier de 12 a 21 das.

Si tiene mayor desplazamiento reducir bajo anestesia general con traccin del miembro superior en abduccin de 80 y 40 de proyeccin anterior, luego inmovilizacin con vendaje tipo Dujarier o cabestrillo con faja transversal, por 21 das. (AAOS 2001) Tratamiento quirrgico Para la cara articular, para las fracturas inestables del cuello quirrgico, para ciertas fracturas del acromin, lesin del plexo braquial y fracturas de la coracoides.

Acostar cmodamente al paciente en posicin de Fowler, para permitir buena ventilacin que puede estar impedida en caso de traumatismo torcico. Calmar el dolor con analgesia apropiada para el momento, preferir la va venosa. Si hay heridas abiertas, tratarlas inmediatamente y administrar vacunacin antitetnica e iniciar empleo de antibiticos. Inmovilizar el miembro superior mediante vendaje tipo Dujarier o de Mayo, dejando una acolchado en la axila del lado afectado. Si la fractura o trazos no tiene desplazamiento o tiene poco
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Fractura proximal de hmero

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Anatoma patolgica. Puede producirse eventualmente la luxofractura. Las clasificaciones ms usadas son las de Neer y de la AO. Tratamiento de urgencia Lo que a continuacin se describe contempla en general para todas las formas descritas.

Fractura diafisiarial de hmero

FRACTURAS DE HUMERO

Su estudio se divide en tres grupos: fracturas proximales de hmero; fracturas diafisiarias y fracturas distales. Fracturas proximales de hmero Corresponden a las fracturas situadas en el tercio superior del hmero; por lo tanto, comprenden la cabeza y cuello del hmero y la porcin ms superior del metfisis proximal. En la cabeza se sitan la tuberosidad mayor (lateral) o troquiter en el que se inserta principalmente el deltoides y a la tuberosidad menor o troquin.

Recostar al paciente en posicin semifowler (posicin semisentado) y tranquilizarlo. Aplicar una colchoneta de poca altura por debajo del hombro lesionado si es necesario. Calmar el dolor con analgsicos de preferencia por va parenteral. Mediante manipulacin intentar mejorar la posicin de los fragmentos si es una fractura desplazada. Inmovilizacin mediante un cabestrillo triangular o vendaje traco braquial (tipo Dujarier o similares) o si se prefiere mediante una frula de yeso, llamada en pinza de azcar. Tratamiento definitivo. Lo que a continuacin se seala corresponde a indicaciones bsicas, ya que en cada tipo de fractura los procedimientos podran variar, dependiendo de factores como la edad, tipo de actividad, lesiones asociadas y mecanismo actuante. Tratamiento ortopdico (cerrado) En las fracturas cuello quirrgico) en dos partes (de

Las fracturas del cuello anatmico son excepcionales; las del cuello quirrgico son muy comunes, en conjunto representan segn la literatura internacional el 4 o 5% del total de las fracturas y el 45% de todas las fracturas del hmero. Pueden presentarse a cualquier edad, se hacen frecuentes sobre los 50 aos y en especial en la tercera edad, ya que la osteoporosis es un posible factor de riesgo.

No desplazadas: o con desplazamiento discreto, comprende nicamente la

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inmovilizacin mediante cabestrillo, por el tiempo no mayor de l5 das.

Desplazadas: el principio bsico es reducir el fragmento inferior hacia el superior y mantenerlo estable. Las maniobras de reduccin se hacen dependiendo de si el fragmento superior se desplaza en abduccin o aduccin. En la fractura en tres partes por avulsin de las dos tuberosidadades puede asociarse la luxacin de la articulacin glenohumeral; en este caso el tratamiento es el siguiente: realizar la reduccin de la luxacin; luego manualmente intentar mejorar la posicin de los fragmentos. A continuacin hacer la inmovilizacin mediante cabestrillo triangular o vendaje traco- braquial hasta l5 das.

Complicaciones. Inmediatas (Se describen tambin como lesiones asociadas).

Dficit motor y sensitivo del deltoides por lesin del nervio circunflejo. Dao arterial por lesin de los vasos axilares y braquiales (complicacin excepcional). Fracturas diafisiarias de hmero Son aquellas que ocurren en el espacio comprendido hacia arriba hasta el borde superior de la insercin del msculo pectoral mayor, y hacia abajo por encima de una lnea imaginaria que une el borde superior de los dos cndilos del humero.

Fracturas articulares (3 o 4 partes).

Este grupo involucra cabeza, tuberosidades y cuello anatmico. Su manejo vara: en las no desplazadas se aplica la simple inmovilizacin con cabestrillo o vendaje traco-braquial por l5 das para adultos y 21 o 30 das para pacientes jvenes.

Son fracturas frecuentes, cerca del 2% al 3% de todas las fracturas. Se presentan preferentemente en jvenes y adultos en plena etapa activa. La lesin del nervio radial es un factor de riesgo importante, en la fractura producida en la porcin baja de la difisis humeral. El tratamiento quirrgico tiene un buen sustento en conceptos actuales y avances tecnolgicos muy eficaces. Anatoma patolgica. De acuerdo con el mecanismo actuante y la accin muscular y el sitio de la lesin, se producen fracturas transversales o conminutas, oblicuas, transversales, cabalgadas, desplazadas.

En las fracturas luxaciones: reducir primero la luxacin y despus inmovilizar la fractura. Si las maniobras fracasan el tratamiento quirrgico es la indicacin La fractura en los nios en general se trata con mtodos cerrados. Tratamiento quirrgico

Riesgo de prdida de la funcionalidad del hombro por las fracturas desplazadas con angulaciones de ms de 20 y acortamientos de ms de 3 cm.
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Diagnstico. Es indispensable palpar pulsos distales para evaluar la integridad de la arteria humeral. Tambin valorar la funcin de los nervios principales y en particular del radial, sobre todo en las fracturas de la mitad inferior de la difisis, ya que a ese nivel cruza el nervio radial

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cuya lesin se manifiesta bsicamente por cada de la mano. Para el hmero se debe solicitar placas radiolgicas en incidencia ntero-posterior y lateral, includas las articulaciones del hombro y del codo. Tratamiento de urgencia Desvestir el miembro afectado totalmente. Paciente en decbito supino.

El tratamiento inmediato de la fractura obsttrica es la inmovilizacin, previa traccin manual del brazo, mediante un tubo de tela semirgida, aplicado al brazo y antebrazo, o vendaje simple tracobraquial. La consolidacin se obtiene al cabo de l5 das. Tratamiento (cerrado) definitivo:

Ortopdico

Calmar el dolor mediante uso de analgsicos por va muscular o venosa (ste ltimo de preferencia). Algunos autores recomiendan el uso de anestesia local. Realizar traccin axial suave, pero sostenida desde el codo y antebrazo en flexin para intentar reducir la fractura.

Este tratamiento es el recomendado en la mayora de fracturas del hmero y ms del 90% de fracturas del hmero pueden ser tratadas con mtodos no quirrgicos. Tratamiento quirrgico En la fractura abierta, excepto en las fracturas por armas de fuego de baja energa. En la fractura patolgica Para la fractura en un paciente politraumatizado, con lesin neurovascular asociada, en la fractura intraarticular con desplazamiento y en las segmentarias. Las tcnicas quirrgicas y los implantes usados se han desarrollado a travs del tiempo, hoy en da son mas perfectas, dando mayor beneficio a los pacientes.

Inmovilizar mediante frula de yeso tipo pinza de azcar es una buena opcin. El uso de vendaje traco-braquial es una alternativa til: se realiza manteniendo traccin constante desde el codo, hasta aplicar un vendaje elstico tipo Dujarier. Desde hace pocos aos, especialmente para tratar la emergencia, se viene usando frulas prefabricadas de diferente concepcin. La ms usada es el dispositivo funcional sugerido por la American Academy of Orthopaedic Surgeons que consta de un armazn anterior y otro posterior que se unen con correas de velcro. Si la fractura es expuesta se debe administrar antibiticos y proteccin antitetnica.

Complicaciones inmediatas: compromiso del nervio radial bsicamente, con niveles de lesin que van desde la neuropraxia hasta la axonometsis y lesin de la arteria humeral. Fracturas del codo Son aquellas fracturas que lesionan los extremos epifisiarios de los tres huesos que integran la regin del codo, a saber: el
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extremo distal del hmero, el extremo proximal del cbito y del extremo proximal del radio. Fracturas distales del hmero Las fracturas especialmente de esta articulacin tienen tendencia a producir fibrosis que lleva a la rigidez dolorosa del codo con prdida de la extensin. La posible lesin de elementos arteriales y neurolgicos complica el cuadro clnico.

Se han descrito las clasificaciones de la AO; se agrupan de la siguiente manera: Desde 1.3.a- c y subgrupos hasta 2.1 a-c y subgrupos.

En los ltimos aos se ha propuesto otra clasificacin presentada por la AAOOS (2003), basada en las columnas seas afectadas. Tratamiento de urgencia Como el dolor es muy intenso, recostar al paciente, colocar un pequeo apoyo por debajo del miembro superior para descansar el codo y disminuir el dolor.

Diagnstico. El signo principal es la deformidad manifiesta hacia atrs y el bloqueo de la articulacin. La modalidad de luxacin se aclara con el examen de imgenes. El estudio radiolgico en las incidencias nteroposterior, lateral y oblicuas ayuda a determinar el tipo de fractura y sus caractersticas. La tomografa en caso de conminucin permite visualizar los trazos respectivos.

En los nios las fracturas condilares (supracondleas) se producen alrededor de 4 a 12 aos de edad. En nuestra estadstica hemos asistido estas fracturas desde la edad de l8 meses. En los accidentes de trnsito de alta energa, el porcentaje de fracturas expuestas es hasta del 50%.

Anatoma patolgica. Hay diferentes formas clnicas de presentacin:

Fracturas de un solo cndilo, con un solo trazo supracondleo (sobre los dos cndilos) y supracondleas a tres fragmentos con trazo asociado en forma de V, en Y o en T.

Administrar analgsicos por va muscular o endovenosa segn el caso. Mediante apoyo manual sobre el extremo proximal del antebrazo cerca del codo lesionado hacer traccin axial para intentar mejorar la posicin de los fragmentos. Luego inmovilizar con frula de yeso braquiopalmar con el codo a 100 o 110. Esta posicin permite la expansin del edema de la cara anterior del codo. Tambin se usan desde hace algn tiempo dispositivos prefabricados que permiten una buena inmovilizacin. La traccin esqueltica para tratamiento de las fracturas expuestas y conminutas tiene indicaciones muy selectivas. El empleo de las osteotaxis es prioritario, uso es amplio y eficaz. El paciente pasar a tratamiento definitivo lo ms pronto posible. Tratamiento definitivo. Ortopdico Para los casos sin desplazamiento o con mnimo desplazamiento, la inmovilizacin

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Tratamiento quirrgico. Todas las fracturas desplazadas deben ser tratadas quirrgicamente para obtener una articulacin con el mayor arco de movilidad y buena consolidacin. FRACTURAS CUBITO PROXIMALES DEL

se hace con yeso cerrado braquiopalmar o con dispositivos articulados (ortesis). La inmovilizacin se mantiene por 6 a 8 semanas.

En el diagnstico por imgenes la radiografa se debe hacer en las incidencias nteroposterior y lateral. La tomografa es necesaria para definir los trazos y los fragmentos en las fracturas conminutas. Tratamiento de urgencia Se debe recostar en decbito supino al paciente.

Fracturas de Olcranon

Fractura de Olcranon

El olcranon conforma la articulacin hmero-cubital (ulno-troclear) asegurando la estabilidad en los movimientos de flexo-extensin.

Administrar analgsicos por va muscular o venosa (sta ltima de preferencia). Si el edema es muy manifiesto y hay calor local significa que hay hemartrosis; en ste caso la puncin es necesaria porque disminuye el dolor. Inmovilizar el miembro superior con el codo en extensin, en sta posicin la fractura se reduce espontneamente. Si es necesario se impacta el foco de fractura haciendo presin suave sobre el extremo proximal del olcranon. La inmovilizacin se hace con frula de yeso braquiopalmar o se puede utilizar a una frula inflable si se dispone de este elemento. Tratamiento (cerrado) definitivo. ortopdico

Diagnstico. En el diagnstico clnico se debe tener cuenta, la deformacin producida no solo por el edema si no por hemartrosis. A la palpacin se percibe una depresin marcada que corresponde a la distasis de los fragmentos.

Es la continuacin de lo realizado en el tratamiento emergente. La inmovilizacin inicial que se realiz con frula se cambia a yeso circular braquiopalmar (cerrado) a los l2 o l5 das, tiempo en el que el edema ha desaparecido. La fractura se inmoviliza con el codo en extensin hasta completar el tiempo de 30 a 45 das.

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Tratamiento quirrgico. Las tcnicas son muy variadas, dependen del tipo de fractura.

Anatoma patolgica. Las fracturas de la base no son desplazadas o tienen poco desplazamiento. Las fracturas de la punta o pico generan un pequeo fragmento generalmente desplazado, ste puede quedar incarcerado en el espacio interarticular. Tratamiento de urgencia Calmar el dolor mediante analgsicos por va oral, muscular o venosa.

FRACTURAS DE LA APOFISIS CORONOIDES

FRACTURAS PROXIMALES DE RADIO

Son fracturas frecuentes que se producen a cualquier edad y presentan el 20% dentro de los traumatismos del codo.

Anatoma patolgica: la fractura de los nios es frecuente a nivel del cuello. En el adulto, en la cabeza del radio pueden presentarse desde fisuras hasta fracturas, y a su vez sin desplazamiento o con desplazamientos importantes y angulacin. Otro de tipo de lesin es la fractura conminuta, con la posibilidad de que un fragmento pequeo seo o cartilaginoso quede libre en la articulacin como un cuerpo extrao.

Tratamiento definitivo. Ortopdico (cerrado)

Inmovilizar con frula de yeso braquiopalmar con el codo a 90 de flexin y en supinacin del antebrazo,

Pasada la etapa aguda, despus del tratamiento inicial, sigue el tratamiento ortopdico. Inmovilizacin con yeso cerrado braquiopalmar con el codo en flexin de 90, antebrazo, mueca y mano en supinacin, para las fracturas de la base no desplazadas. Tiempo de tratamiento de 15 a 21 das.

Tratamiento de urgencia:

La clasificacin (AO) es la ms usada actualmente considera 7 modalidades de fractura. va

Administrar analgsicos por parenteral, muscular o venosa.

Tratamiento quirrgico. Est indicado para extirpar un fragmento pequeo y si est incarcerado en la articulacin. Si el fragmento es grande y desplazado (fractura de la base), se le recupera mediante osteosntesis.
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Evacuar la hemartrosis mediante puncin, ayuda a disminuir el dolor y la compresin. Manipular para mejorar la posicin de los fragmentos si es fractura desplazada. Inmovilizar el miembro superior con frula de yeso braquiopalmar en posicin de pronosupinacin, con el codo a 100 o 110. (Este grado de angulacin permite la expansin del edema de la cara anterior).

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Tratamiento definitivo. Ortopdico (cerrado)

Las fracturas con poco desplazamiento o desplazamiento nulo y estables, sin edema o edema mnimo pueden inmovilizarse mediante yeso cerrado braquiopalmar, codo a 90 por de l5 das; luego pasar a un cabestrillo hasta completar 21 das en total. Tratamiento quirrgico En las fracturas con desplazamiento y en las fracturas conminutas.

desplazadas y cabalgadas. Las fracturas conminutas y expuestas se producen por efectos de las armas de fuego, con grave dao de tejidos blandos y riesgo de lesin neurovascular. En los nios se observan las siguientes formas clnicas: diafisiarias en talle verde de un solo hueso y de los dos huesos llamadas de un cuarto inferior.

La extirpacin de la cabeza del radio es una posibilidad de tratamiento incruento; a este respecto en la literatura internacional se reportan muchos reparos a este procedimiento por las alteraciones biomecnicas subsiguientes del codo y de la mueca. Tambin se menciona la aplicacin de prtesis, al respecto en nuestra regin no hay experiencia alguna.

Fractura diafisiaria de cbito y radio

FRACTURAS DE ANTEBRAZO

Segn cifras internacionales las fracturas son ms frecuentes en los nios que en los adultos, con una relacin de 10 a 1. Se localizan en el tercio distal en el 82% y representan el 40 o 50% de todas las fracturas de la niez. Anatoma patolgica. Son fracturas aisladas de un solo hueso. Son menos frecuentes las de cbito y radio conjuntamente, en este ltimo caso son diafisiarias (tercio medio), preferentemente de trazo horizontal o discretamente oblcuo, generalmente

Fractura solo de radio

Fractura solo de cbito

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Fractura de antebrazo en tallo verde

Tratamiento definitivo. Ortopdico (cerrado)

Inmovilizacin mediante frula de yeso, braquiopalmar en pronosupinacin. Si hay herida abierta administrar medicacin antitetnica y antibiticos, previo tratamiento de la herida. El manejo de la fractura expuesta tipo II y III, se hace en quirfano.

Las fracturas patolgicas son infrecuentes, se debe sospechar de sta posibilidad si la fractura tiene un antecedente de traumatismo mnimo. Finalmente las fracturas asociadas a sndrome compartimental se observan en los traumatismos por aplastamiento. Segn la clasificacin AO, las fracturas del cubito y radio corresponden al nmero 22.

Las indicaciones para el tratamiento incruento cerrado son muy limitadas, porque no solo es difcil obtener una buena alineacin sino mantener la correccin obtenida. En los nios se deben sealar las siguientes posibilidades:

Diagnstico. Son fracturas que se manifiestan por gran hipersensibilidad del antebrazo y los signos propios de la fractura; el diagnstico no ofrece dificultades. El examen fsico se completa con la valoracin de pulsos distales y evaluacin neurolgica. La imagen comnmente solicitada es la radiografa, en las incidencias nteroposterior y lateral, includo un estudio de la articulacin del codo.

En las fracturas en tallo verde, se procede a simple inmovilizacin con frula braquiopalmar con el codo a 90 de flexin o yeso cerrado si el edema es mnimo.

Tratamiento de urgencia

Si la fractura compromete las metfisis distales de los dos huesos o la llamada tambin fractura del cuarto inferior y son desplazadas; bajo anestesia general se procede a hacer la reduccin respectiva y luego proceder a inmovilizar con frula de yeso braquiopalmar, o yeso cerrado si hay poco edema. La inmovilizacin se mantiene por 8 semanas. Realizar controles radiolgicos seriados subsecuentes. Tratamiento quirrgico En las fracturas desplazadas de radio y cbito solos o de los dos huesos.

Administrar analgsicos por va muscular o intravenosa segn el caso.

Hacer traccin suave axial del antebrazo e intentar reduccin manipulativa para mejorar la posicin de los fragmentos.
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En las fracturas expuestas y en las conminutas que no pueden alinearse con mtodos cerrados.

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LUXOFRACTURA DE MONTEGGIA

Es la asociacin de la fractura de la metfisis proximal del cbito con luxacin del radio y rotura del ligamento anular. Descrita por Monteggia por primera vez en l8l4 es relativamente frecuente especialmente en los jvenes y en los nios.

El paciente debe pasar inmediatamente a quirfano para reduccin de la cabeza del radio como paso previo a la osteosntesis . Tratamiento definitivo. Ortopdico (cerrado) Paciente bajo anestesia general, realizar primero la reduccin de la cabeza mediante traccin y contratraccin.

Anatoma patolgica. El trazo es oblicuo, el foco de fractura tiene angulacin de vrtice anterior. Salida de la cabeza del radio fuera de la articulacin en diferentes direcciones. Se clasifican en grupos relacionados con la direccin del desplazamiento de la cabeza radial, desde el tipo I hasta el tipo IV. Diagnstico. Clnicamente el dato ms importante es el bloqueo de la articulacin a la inspeccin, el paciente presenta el miembro superior en una actitud especial.

La recuperacin de la flexo-extensin y radiografas de control confirman la reduccin de la cabeza del hmero.

Pulsar la cabeza del radio de delante hacia atrs, si la luxacin es anterior. Hacer lo contrario si la luxacin es posterior.

La radiografa debe ser realizada en las proyecciones nteroposterior. Las oblicuas son necesarias para aclarar algunos aspectos. Tratamiento de urgencia Administrar analgsicos por va muscular o endovenosa segn el caso.

En lo que respecta a la fractura del cbito; si sta es estable y no tiene desplazamiento se procede a la inmovilizacin con frula de yeso braquiopalmar, con el codo en flexin de 100, mano en dorsiflexin e inclinacin cubital (posicin funcional). Tratamiento quirrgico En las fracturas desplazadas e inestables de cubito. En las fracturas con complicaciones neurovasculares y en los casos de consulta tarda.

Intentar mejorar la posicin de los fragmentos mediante traccin y manipulacin cuidadosa. Inmovilizar con cabestrillo transitoriamente el miembro superior.

FRACTURA DE GALEAZZI

Es la fractura producida a nivel de la unin de la difisis (tercio medio), con la metfisis distal (tercio inferior) del radio, acompaada de luxacin de la articulacin radio-cubital inferior.

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Anatoma patolgica. Lesin de partes blandas: la ruptura de los ligamentos de la articulacin radio cubital inferior, del fibrocartlago triangular (este elemento une el vrtice de la apfisis cubital al radio) y de la membrana intersea. Lesiones seas. Se observa la fractura muy inestable del radio y luxacin del cubito hacia atrs y hacia abajo. A veces se produce avulsin de la apfisis estiloides del cbito.

grupo supera la frecuencia en el sexo femenino relacionado con la osteoporosis que afecta a la mujer postmenopusica. La incidencia es de 1 de cada 500 personas. Mecanismo Directo: con impacto sobre la epfisis distal del radio, es excepcional.

Tratamiento de urgencia. Administrar analgsicos por va muscular o endovenosa.

Intentar mejorar la posicin del cbito e inmovilizar con frula de yeso braquiopalmar. Tratamiento definitivo Tratamiento ortopdico. Es excepcional debido a que la luxacin es muy inestable.

Con la mano en extensin, provocando una fractura con poco desplazamiento o gran desplazamiento hacia dorsal, dando origen en este caso, a la fractura descrita con el nombre de Poutteau-Colles, que en muchos casos compromete la superficie articular.

Indirecto: por cada con apoyo de la mano es lo frecuente, el apoyo puede producirse en dos posiciones:

Tratamiento quirrgico. Segn recomendaciones internacionales lo bsico es la reduccin quirrgica, debido a que se deben tratar todos los componentes de la lesin.

Con la mano en flexin, son poco frecuentes. Dentro de este mecanismo se conoce la llamada fractura de GoyrandSmith; el fragmento epifisiario fracturado se desplaza hacia la regin palmar (sentido inverso a la anterior).

TRAUMATISMOS DE MUECA Y MANO

Se ha manejado varias clasificaciones: la clasificacin basada en el mecanismo de produccin: fractura por extensincompresin y flexin-compresin, y por el desplazamiento en dorsal y palmar. En relacin con la superficie articular del radio se clasifican en: supra o yuxtaarticulares, en fracturas de PoutteauColles y Smith y las intraarticulares marginales de Barton. La clasificacin AO que comprende tambin a las fracturas distales del cbito, tiene grupos segn referencia a la superficie articular: en A, B y C, y subgrupos hasta 3.

Es la lesin que compromete la epfisis distal del radio.

FRACTURAS DEL RADIO DISTAL

Las fracturas distales o epifisiarias de radio son prevalentes en dos grupos de edades, adolescentes hasta adultos jvenes y en los individuos de tercera edad. En este ltimo
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FRACTURA DE POUTTEAU-COLLES

Fractura de Poutteau-Colles

Es una lesin extraarticular que se sita en la epfisis distal del radio, con desplazamiento dorsal (posterior) e inclinacin radial, corresponde al grupo A2 de la clasificacin AO. Son las ms frecuentes, corresponden al 75% de todas las fracturas del antebrazo. La osteoporsis es un factor de riesgo. En los nios las fracturas epifisiarias tambin son frecuentes, en ellos el trazo de fractura es un poco ms alto.

Fractura de Barton

Mecanismo. El apoyo de defensa en la cada se produce habitualmente con la mano en extensin, primero se produce hiperextensin de la mueca, luego compresin del radio.

Anatoma patolgica. El trazo es horizontal; fragmento se desplaza hacia atrs y hacia fuera, formando un ngulo de vrtice posterior (dorsal). Diagnstico. Adems del sntoma comn el dolor e incapacidad funcional, el edema tiene distribucin tpica, se sita en el dorso de la mueca y mano: esta deformacin clsicamente se ha descrito como en dorso de tenedor (fig 12). En algunos casos, en los nios el edema es discreto y predomina el dolor.

Fractura articular de radio

Fractura distal de cbito y radio

Se deben solicitar radiografas nteroposterior y lateral. Las oblicuas permiten ampliar la evaluacin de la fractura. La tomografa ayuda en la evaluacin de las fracturas conminutas e intraarticulares.

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La artroscopa es un mtodo importante para el tratamiento de estas patologas.

Tratamiento de urgencia. Ortopdico (reduccin cerrada). Procedimiento

Realizar las maniobras respectivas para reducir la fractura e inmovilizar por 30 das promedio; el tiempo puede variar dependiendo de cada caso.

Se recomienda emplear la anestesia general. Algunos autores consideran tambin el uso de la anestesia local o troncular. Para reducir, dar la mano al paciente en posicin de saludo y hacer traccin axial. El ayudante hace contratraccin por encima del codo. Manipular el foco de fractura en el dorso de la mueca para alinear los fragmentos. Se ver desaparecer la grada del dorso de la mueca. Inmovilizar con frula de yeso posterior braquioantebraquial, la mueca y mano en posicin de flexin e inclinacin cubital, llamada tambin posicin de reduccin. Dentro de este tratamiento incruento est la posibilidad de fijar adicionalmente el foco de fractura con dos agujas de Kirschner de 2.5 mm. de dimetro por va percutnea (Kapandji) y el empleo de fijacin externa. Tratamiento definitivo Ortopdico (reduccin cerrada)

Igualmente como en la emergencia, dentro del tratamiento incruento y definitivo est la posibilidad de fijar adicionalmente el foco de fractura con dos agujas de Kirschner de 2.5 mm. de dimetro por va percutnea(Kapandji) y el empleo de fijacin externa. Tratamiento quirrgico Se realizarn controles radiolgicos subsecuentes.

En pacientes jvenes y activos en las fracturas desplazadas de difcil reduccin cerrada y fracturas inestables. Se dispone de tcnicas muy variadas.

FRACTURA DE GOYRAND-SMITH (o Poutteau-Colles invertida)

Es la fractura de la epfisis distal del radio con desplazamiento hacia la regin palmar de la mueca y desplazamiento de la articulacin radiocubital inferior. Se produce en las cadas cuando el cuerpo se inclina hacia delante. Es poco frecuente.

Est indicada en las fracturas estables sin desplazamiento o poco desplazamiento. En las fracturas de los nios, en los ancianos y en pacientes en estado crtico. Se recomienda emplear la anestesia general. Algunos autores consideran tambin el uso de la anestesia local o troncular.
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Mecanismo. La cada es soportada con apoyo de la mano en flexin, el fragmento distal al fracturarse se traslada hacia la regin anterior o palmar de la mueca, de ah el otro nombre de fractura de Poutteau- Colles invertida.

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Anatoma patolgica. El trazo es oblicuo y dirigido hacia atrs y hacia abajo, a 1 o 2 cm. por encima de la cara articular; el fragmento se desplaza hacia delante (regin palmar de la mueca).

las fracturas de los nios y adolescentes, En personas con estado crtico y en los ancianos.

Diagnstico. Esta modalidad clnica se caracteriza particularmente porque el edema se presenta principalmente en la regin palmar o anterior de la mueca, dando la imagen esquemtica de vientre de tenedor invertido. La desviacin de la mano es radial. Las radiografas se deben hacer en los dos planos, nteroposterior y lateral.

El manejo de la reduccin es el mismo descrito en el tratamiento de urgencia. Tiempo total de inmovilizacin 30 a 45 das, en los ancianos 30 das. Si se emplea los tutores externos el seguimiento tiene caractersticas propias. Tratamiento quirrgico

Tratamiento de urgencia

La tomografa es necesaria cuando la fractura es intraarticular.

Para las fracturas desplazadas, inestables, expuestas, articulares o con compromiso neurolgico se han desarrollado varias tcnicas. La fijacin externa mediante tutores se usa ampliamente.

Calmar el dolor con analgsicos aplicados por va parenteral.

FRACTURA DE BARTON

Si hay desplazamiento se debe intentar mejorar la posicin de los fragmentos. Tomar la mano del paciente en posicin de saludo, realizar reduccin manipulativa, a continuacin llevar la mano del paciente en flexin dorsal (dorsiflexin) discreta y en supinacin completa (posicin de reduccin). Eventualmente puede dejarse la mueca en posicin neutra. Un asistente aplica frula de yeso braquiopalmar, moldeando bien el taln de la mano. Control radiolgico inmediato, en incidencia nteroposterior y lateral. Vigilar circulacin distal y movimientos de los dedos de la mano. Tratamiento definitivo Ortopdico (cerrado) En las fracturas estables con poco desplazamiento o ningn desplazamiento. En

Anatoma patolgica. Son de dos tipos: la fractura anterior y posterior.

Se llama tambin fractura marginal de radio, es una lesin que compromete las caras de la articulacin del radio con dao de poca extensin; descrita por Rhea Barton.

Fractura anterior, llamada tambin palmar o volar. Se produce por cada con apoyo de la mano en hiperextensin forzada y arrancamiento (avulsin) del reborde seo de la cara articular del radio por traccin del ligamento radiolunar.

La radiografa se toma en sentido nteroposterior y lateral, siendo esta ltima la que permite visualizar bien la lesin. Tratamiento de urgencia Aplicar analgesia va venosa o muscular.

Mediante presin manual sobre el fragmento desde la cara palmar, se intenta reducirlo. Se
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Lo mismo se puede hacer con una rtesis (inmovilizadores prefabricados). Luego pasar a tratamiento definitivo si persiste el desplazamiento. Tratamiento (cerrado) definitivo.

inmoviliza con frula antebraquiopalmar, mano en posicin de flexin palmar discreta.

cerrado braquiopalmar, mano en discreta flexin dorsal e inclinacin cubital. Tiempo de contencin de 30 a 35 das. Control radiolgico inmediato a la reduccin y en los das subsiguientes. Tratamiento quirrgico. Est indicado en los casos en que no se puede reducir anatmicamente y si la reduccin es inestable.

Ortopdico

Es la continuacin del manejo de la emergencia. Se debe reubicar anatmicamente el fragmento.

FRACTURAS ARTICULARES

Inmovilizacin con yeso cerrado (circular) antebraquiopalmar con discreta flexin de la mano, o con aparato prefabricado, siempre y cuando sta rtesis permita la flexin de la mano. Control radiolgico en el transcurso del tratamiento. El tiempo de inmovilizacin es de 30 y 35 das. Tratamiento quirrgico. Esta indicado para los fragmentos que no se reducen, y en las fracturas inestables. Se emplean varias tcnicas de osteosntesis.

Son las lesiones que comprometen la superficie articular del radio despus de traumatismos de alta energa, que se transfiere desde el carpo hacia la cara articular. Segn el predominio del trazo pueden ser en V o en Y. Se asocian luxacin de la articulacin radio cubital distal y esguince de los ligamentos del carpo.

FRACTURA POSTERIOR O DORSAL

Tratamiento de urgencia

El diagnstico clnico se basa en la incapacidad funcional absoluta de la mueca, el dolor y el edema son importantes. Es indispensable dos incidencias radiolgicas para aclarar el diagnstico.

Tratamiento (cerrado).

Es el mismo que en el caso de la fractura anterior, solo que la presin manual se realiza sobre la cara posterior de la mueca (cara dorsal). La inmovilizacin se hace con las manos en discreta flexin dorsal e inclinacin cubital. definitivo. Ortopdico

La tomografa es muy necesaria para identificar bien los elementos y los fragmentos en caso de fractura conminuta. Tratamiento de urgencia Hacer analgesia por va muscular o intravenosa segn el caso. Tomar la mano en posicin de saludo, luego hacer reduccin manipulativa

Una vez realizada la reduccin bajo anestesia local o general, se inmoviliza con yeso
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Para mejorar la posicin de los fragmentos se procede a:

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mediante compresin suficiente con las dos manos, sobre la cara dorsal y palmar de la mueca. Inmovilizacin mediante frula de yeso posterior, ya sea braquiopalmar con el codo a 90 o antebraquio palmar. Vigilar el edema y la circulacin distal verificando la circulacin capilar a nivel de los pulpejos de los dedos. Reposar el miembro afectado en un cabestrillo. Tratamiento definitivo. La reduccin cerrada rara vez puede conseguir congruencia articular; por lo tanto el tratamiento es bsicamente quirrgico.

Calmar el dolor. Realizar inmovilizacin si el edema es moderado con yeso cerrado braquioantebraquial, con el codo en flexin de 90, de 30 a 45 das. Radiografa nteroposterior y lateral de control. Si hay mucho edema aplicar solamente frula de yeso en la misma posicin despus de 12 o l5 das cambiar a yeso cerrado.

Evolucin. La incongruencia articular lleva inexorablemente a la artrosis precoz, con severa limitacin de la funcin de la mueca y mano.

Vigilancia de la circulacin distal (en el pulpejo de los dedos) dado que se aplic desde el comienzo yeso cerrado. Soportar el miembro superior con un cabestrillo. La fractura con desplazamiento y angulacin importante bajo sedacin intravenosa proceder a la reduccin cerrada e inmovilizacin con frula de yeso braquioantebraquial. Si el desplazamiento es importante y no se puede reducir, el tratamiento quirrgico es la indicacin. Este procedimiento se realiza rara vez. La evolucin es favorable. Desprendimiento epifisiario

FRACTURAS EN LOS NIOS

Corresponden a las siguientes variedades:

Las fracturas sin desplazamiento. Por inflexin o subperisticas, dentro del grupo de las fracturas en tallo verde. Se observan por las cadas en el deporte. El diagnstico es sencillo, dolor vivo localizado en la zona afectada, edema discreto. La radiografa nteroposterior y lateral es suficiente, muestra discreta angulacin y una muesca mas o menos importante en una de las corticales, que da el aspecto de un rodete; se la conoce tambin con el nombre tradicional de fractura en botn. Tratamiento de urgencia

Es tambin una lesin frecuente producida por cada con apoyo de la mano en hiperextensin, se ha observado en los nios y adolescentes. El diagnstico clnico es fcil, siempre est presente el dolor, deformacin e impotencia funcional. Cierto tipo de fractura (por compresin) puede pasar inadvertida, en ese caso la radiografa aclara el diagnstico. El tratamiento tiene un objetivo principal: reduccin anatmica de la epfisis (la fisis
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El manejo inicial puede continuarse a tratamiento definitivo si est bien realizada la tcnica correspondiente.

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esta afectada). El nio o adolescente est en etapa de desarrollo continuo, la reduccin incompleta dar un miembro que se incurva progresivamente en sentido cubital o radial.

Tratamiento (cerrado)

definitivo.

Ortopdico

FRACTURAS DISTALES DE CUBITO

Son las fracturas que se sitan por debajo de un plano que pasa a 2 cm. por encima de la interlnea articular.

Anatoma patolgica. Puede tratarse de la fractura de la cabeza o cuello del cubito a veces parcial, o fractura de la base, de la punta de la apfisis estilotes cubital generalmente desplazado y finalmente puede tratarse de un desprendimiento epifisiario en los nios.

Procedimiento. Es el mismo, es la continuacin del manejo inicial. Inmovilizar con yeso braquiopalmar de 30 a 45 das.

En la fractura no desplazada o con mnimo desplazamiento. En la fractura aislada de la apfisis estiloides y en el desprendimiento epifisiario sin desplazamiento o mnimo desplazamiento. cerrado

El paciente presenta dolor vivo localizado en la regin medial de la mueca que se incrementa a la palpacin. La radiografa debe hacerse en los planos nteroposterior y lateral.

Si la fractura corresponde a la apfisis estiloides es difcil reducirla, generalmente solo se inmoviliza, siempre y cuando el trazo no afecte la superficie de la articulacin. Tratamiento quirrgico En las fracturas desplazadas e inestables que no se reducen con mtodo cerrado. En las fracturas expuestas y en las fracturas de apfisis estiloides de la base.

Tratamiento de urgencia

Calmar el dolor mediante administracin de un analgsico por va oral, muscular o sedacin suave intravenosa, segn el caso.

TRAUMATISMOS DE LA MANO

Intentar mejorar la posicin de los fragmentos mediante manipulacin de la fractura. Inmovilizar con frula de yeso braquiopalmar con el codo a 90 para bloquear la pronosupacin; eventualmente se sustituye la frula enyesada con una rtesis tipo brace, con la diferencia de que esa ltima no bloquea la pronosupinacin. Control radiolgico inmediato.
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El traumatismo de la mano es una de las urgencias frecuentes; segn estadsticas internacionales, dos de tres veces son accidentes de trabajo y el 10 % de los traumatismos tienen la probabilidad de presentar secuelas invalidantes de diferentes categoras; por lo tanto su manejo debe estar a cargo de un especialista para optimizar el pronstico funcional. Sin embargo, se debe insistir en la necesidad de que el mdico que atiende un servicio de emergencias, a quien acuden en primera instancia los accidentados, debe

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conocer los conceptos precisos sobre los objetivos e indicaciones bsicas de la atencin del trauma agudo de la mano y saber lo que se debe hacer, y lo que no se debe hacer por una parte. Por otra, los servicios de emergencia deben estar debidamente equipados para atender en forma ptima sta patologa. La decisin de transferencia a un centro especializado es prudente si no se renen esos requisitos, sobre todo cuando las lesiones ponen en peligro la conservacin de la mano. Principios bsicos del tratamiento

Tener un diagnstico preciso y completo de las lesiones, mediante una buena evaluacin. Tratamiento precoz y de urgencia de todas las lesiones. Las lesiones de partes blandas plantea a veces problemas complejos, deben ser tratadas meticulosamente. Prevenir la infeccin. Combatir el edema ya que este produce dolor y limita el movimiento activo. La presencia de lquido o sangre (que contiene el edema) pueden causar adherencias que limitan el libre juego de los tendones. Inmovilizar la mano en posicin de funcin, vale decir: flexin dorsal de la mano a 30 e inclinacin cubital. Las articulaciones metacarpofalngicas (AMF) en flexin de 80, las interfalngicas (AIF) tanto proximales (AIFP) como las distales (AIFD) en extensin finalmente y el pulgar en oposicin al dedo ndice. Toda inmovilizacin debe respetar los arcos seos de la mano y los ejes de los dedos que normalmente convergen a un punto situado a nivel del tubrculo

anterior del escafoides o lo que es lo mismo en direccin hacia el canal radial. Inmovilcese solo el dedo lesionado. Solo en algunas fracturas cerradas dentro del plan de tratamiento, se digitaliza el dedo o dedos correspondientes, (inmovilizar un dedo fracturado a expensas del dedo sano vecino, mediante vendajes) transitoriamente para inmovilizar los dedos. Excepcionalmente se inmoviliza toda la mano. En todo caso la inmovilizacin debe mantenerse por el menor tiempo posible. Durante el tratamiento y desde su inicio es imperativa la movilizacin precoz de los dedos sanos. Cuidados primarios locales de emergencia: las recomendaciones en general pueden ser las siguientes:

Iniciar la administracin de antibiticos y analgsicos por venoclisis. En caso de hemorragia hacer compresin local con apsitos o compresas estriles, mantenidos con vendaje elstico tambin estril y moderadamente compresivo. Si el paciente ingresa a la sala de urgencia con un tratamiento inicial similar y si ha transcurrido un tiempo adecuado, retirar suavemente los vendajes y si no hay sangrado proceder rpidamente a la evaluacin integral de las lesiones. Elevacin intermitente de la extremidad para disminuir el sangrado que puede producirse durante la evaluacin o el lavado. No se recomienda intentar hacer a ciegas hemostasia instrumentada (pinzar los vasos o uso del electrocauterio.) Lavado abundante con solucin salina al 9/1000. Asepsia con solucin yodada.

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Extirpacin de cuerpos extraos: tierra, pedrusco, hojas, fragmentos de tela, de vidrio, de madera, etc. Escisin mnima de los tejidos no viables y el cierre cutneo de los segmentos que lo permitan. Administrar vacunacin antitetnica. Cubrir la mano con apsitos abundantes y nuevamente vendajes compresivos. El paciente debe ingresar en forma inmediata de ser posible, a quirfano para tratamiento definitivo. En esa instancia el procedimiento comprender el tratamiento quirrgico de las lesiones vasculares, osteoarticulares, neurolgicas, tendinosas y de piel. A nivel internacional se considera el traslado del paciente para el tratamiento definitivo indicado, en un tiempo no mayor a las 24 horas. El paciente no suele precisar las caractersticas del accidente y aqueja nicamente mueca dolorosa. El examen por imgenes es indispensable. Anatoma patolgica. Si el trazo compromete especialmente la zona estrecha del hueso escafoides, la fractura es intraarticular.

Para el diagnstico se debe sospechar de sta lesin haciendo palpacin digital profunda la tabaquera anatmica, el dolor se incrementa vivamente. La radiografa se hace en: nteroposterior y lateral. Si amerita se acude a tcnicas especiales. Si el primer estudio es normal, este se debe repetir a los 10 o l5 das, porque en ese lapso la lesin se abre, se deja ver.

La tomografa es un buen recurso para un diagnstico inmediato, elimina el tiempo de espera tedioso para el paciente del mtodo radiolgico que cursa en esos momentos. Tratamiento de urgencia Calmar el dolor con analgsicos administrados por va oral, muscular o venosa.

FRACTURA DEL ESCAFOIDES

Tratamiento definitivo. El tratamiento ortopdico corresponde a reduccin manipulativa de la fractura si es desplazada y realizar la inmovilizacin con el pulgar en oposicin por 30 a 90 das.

Inmovilizacin con frula de yeso braquiopalmar, dedo pulgar en oposicin, mueca en posicin de pronosupinacin (neutra) y el codo a 90 de angulacin. Algunos autores no estn de acuerdo en la longitud del yeso, recomiendan el empleo de yeso nicamente antebraquiopalmar. La frula de yeso tiene uso transitorio, puede ser sustituda por rtesis prefabricadas, aunque stas no inmovilizan el codo.

Fractura de escafoides

Tratamiento quirrgico. Tiene algunas indicaciones, especialmente en la necrosis avascular. Se aplican diversas tcnicas segn el caso.

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Fracturas de otros huesos del carpo

Son menos frecuentes y presentan el mismo cuadro de etiologa, mecanismo del traumatismo, cuadro clnico y diagnstico radiolgico. Su evolucin es buena, es suficiente la inmovilizacin hasta 4 semanas como promedio en las fracturas no desplazadas.

carpometacarpiana del pulgar, que se conoce tambin con el nombre de luxo fractura de Bennett.

FRACTURAS DE LOS METACARPIANOS

Anatoma patolgica. El extremo proximal se divide en dos fragmentos, el externo es solidario al metacarpiano y se luxa hacia afuera, el otro fragmento ms pequeo queda adherido al trapecio. En otros casos la fractura no tiene desplazamiento. Tratamiento de urgencia. Aplicar analgsicos por va muscular o venosa segn el caso.

Las patologas traumticas de los metacarpianos pueden ser de la base (extremo proximal), fracturas de la difisis y fracturas del extremo distal (cabeza y cuello). Fracturas del primer metacarpiano Se conocen dos variedades:

Las articulares, que a su vez comprenden dos tipos: la fractura-luxacin de Bennett y la fractura de Rolando.

Las extrarticulares. Es la fractura proximal del primer metacarpiano asociado a luxacin de la articulacin

Hacer traccin axial del pulgar y simultneamente compresin digital sobre la articulacin para intentar reducir tanto la fractura como la luxacin. Frula de yeso que inmoviliza la mano y el pulgar en oposicin completa en relacin al ndice; articulacin carpometacarpiana e interefalngica en flexin moderada. El yeso toma la mano, mueca y antebrazo. Control radiolgico. Aplicacin de una rtesis o de frula metlica maleable como sustitutivos. Tratamiento (cerrado) definitivo. Ortopdico

Es el mismo que se menciona para el tratamiento de emergencia. Si hay disponibilidades tecnolgicas se ayuda a la contencin, pasando dos agujas percutneas con el dedo en abduccin mxima. Control radiolgico inmediato a la reduccin.

Inmovilizacin con yeso cerrado de 21 a 30 das. Otro procedimiento que se utiliz por mucho tiempo es la inmovilizacin y

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reduccin tipo banjo, mediante traccin esqueltica dinmica.

Tratamiento quirrgico. Para las fracturas desplazadas e inestables que no se reducen.

sistema de la osteotaxis el minitutor da buenos resultados.

FRACTURA DE ROLANDO

Es una fractura rara de la base del primer metacarpiano (que corresponde tambin al dedo pulgar), intraarticular, a tres fragmentos, en forma de Y invertida. Tratamiento de urgencia. Ortopdico (cerrado) Calmar el dolor con analgsicos por va endovenosa o muscular.

FRACTURAS EXTRA ARTICULARES O DE LA BASE DEL PRIMER METACARPIANO

El tratamiento de urgencia. Ortopdico es el mismo descrito en los casos anteriores: Calmar el dolor, hacer traccin suave desde la falange distal del pulgar e inmovilizar con frula de yeso o con metlica digital maleable con el pulgar en oposicin completa al ndice. Tratamiento definitivo. ortopdica (cerrada)

Reduccin

Hacer traccin suave para reducir la fractura e inmovilizar con frula de yeso antebraquiopalmar o frula metlica maleable de longitud suficiente (de hasta 40 cm.) aplicada en la regin dorsal, continuado hacia la regin palmar del pulgar, el dedo se sita en posicin de abduccin y oposicin en relacin al dedo ndice. El uso de rtesis antebraquiopalmar es una buena indicacin para el manejo de la emergencia. Tratamiento definitivo. Ortopdico (cerrado)

Es el mismo descrito para el tratamiento de urgencia, la inmovilizacin se mantiene por 21 a 30 das, algunos autores recomiendan hasta 45 das. Tratamiento quirrgico. Es excepcional

FRACTURAS METACARPIANO II AL V

Anatoma patolgica. Pueden ser lesiones aisladas de la base, de la difisis y cuello o

Reduccin cerrada mediante mini traccin esqueltica dinmica asociada a yeso antebraquiopalmar con el sistema banjo.

Tratamiento quirrgico. Tanto para la fractura de Bennet como para sta, se emplean varias tcnicas de osteosntesis con variedad de recursos. Dentro del

Fractura del quinto metacarpiano (del boxeador)

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asociadas a luxacin. Tambin se producen con menos frecuencia fracturas articulares. Tratamiento de urgencia Procedimientos para las fracturas de: Cuello.

metacarpianos fracturados. Inmovilizar durante 21 das. Tratamiento quirrgico Para las fracturas desplazadas, inestables, conminutas y expuestas

Administrar analgsicos por va muscular o intravenosa (opcional). Usar anestesia local con xilocaina al 1%, si epinefrina de 3 a 5 ml. en el foco de fractura y alrededor. La reduccin se obtiene situando a las articulaciones metacarpofalngicas e interfalngicas proximales en flexin de 90. Inmovilizar con frula de yeso antebraquio-palmar el dedo correspondiente. La contencin tambin se hace con frula metlica larga includa en muequera de yeso. Tiempo de inmovilizacin 21 das.

FRACTURAS DE FALANGES O LUXOFRACTURAS DE LAS FALANGES

Son lesiones frecuentes, en las estadsticas internacionales se indica que corresponden al 50% para la primera falange, le sigue en frecuencia la segunda. Las inserciones tendinosas distales (en las bases de las falanges), son sitios que tambin se lesionan con frecuencia Fracturas de las falanges

DIAFISIS

Generalmente no son desplazadas si son espirales. Es suficiente la inmovilizacin con frula de yeso o frula maleable digital por 21 das. Base del metacarpiano. Son estables y no tienen desplazamiento. El tratamiento es tambin la simple inmovilizacin con frula de yeso o maleable digital durante 21 das. Tratamiento definitivo. ortopdica. (Cerrada) Reduccin

Anatoma patolgica. Las fracturas de la base casi no tienen desplazamiento o se desplazan poco. Son diafiasiarias de preferencia, stas pueden ser espiroideas, oblicuas, conminutas desplazadas, anguladas y presentan acortamiento por cabalgamiento.

Es el mismo que se indica para el tratamiento de urgencia. Se emplea bsicamente anestesia local y eventualmente con anestesia general corta (tipo sedacin), sin son varios los

Fractura diafisiaria de la falange proximal

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Fractura de la falange distal

Tratamiento de urgencia para las fracturas de la base de la falange proximal. Llamadas tambin epifisiarias proximales. Calmar el dolor con un analgsico por va oral o si es necesario por va muscular o intravenosa segn el caso. La anestesia local es una buena indicacin.

El uso de anestesia local con xilocaina al 1% sin epinefrina es una buena indicacin: inyectar l.5 ml o 2 ml tanto en el borde radial como en el cubital de la base de la primera falange, introduciendo la aguja transversalmente al eje de la falange, hasta que la punta de la aguja tope suavemente con hueso; luego retirarla algunos milmetros (2 a 3) e infiltrar en sentido retrgrado el contenido, desde esa profundidad hasta la piel. La aguja tambin puede introducirse oblicuamente en la base del dedo, desde su regin dorsal hacia los lados respectivos.

Tratamiento definitivo ortopdico. El manejo es el mismo. Controles radiogrficos inmediato y subsecuentes. Inmovilizacin de 2l a 30 das. Tratamiento quirrgico. Generalmente no tiene indicaciones, es excepcional.

Es suficiente inmovilizar con frula digital maleable includa en un muequera de yeso (el yeso debe rebasar un poco por arriba de la articulacin de la mueca), con la articulacin metacarpofalngica en flexin y las dos ltimas falanges en extensin.

Corregir las deformidades. Luego dejar el dedo en flexin a nivel de la articulacin interfalngica proximal (IFP) e interfalngica distal (IFD, de tal manera que la falange distal (tercera) est en paralelo al metacarpiano correspondiente. Inmovilizar con frula de yeso o metlica larga y maleable aplicada dorsalmente incorporada en una muequera de yeso, que sobrepasa a esta articulacin. Mano en discreta dorsiflexin. Control radiogrfico inmediato.

Tratamiento de urgencia para las fracturas diafisiarias de la falange proximal. Administrar analgsicos muscular o intravenosa.
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por val oral,

Tratamiento quirrgico. Tiene indicaciones muy selectivas. Se han desarrollo varias tecnologas con excelentes resultados. En estos ltimos aos ha tenido auge el uso del mini tutor externo o mini placas de titanio.

Tratamiento definitivo. Reduccin ortopdica (cerrada). Se realiza la misma tcnica. Inmovilizacin de 21 a 30 das. Controles radiogrficos subsecuentes.

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Tratamiento de urgencia para las fracturas del cuello de la falange proximal

Si no son desplazadas o tienen angulacin menor a 30, digitalizar al dedo adyacente con adhesivos suaves; o para mayor seguridad inmovilizar el dedo con frula de yeso o digital maleable, metlica, aplicada al dorso en flexin de la articulacin interfalngica proximal a 90, la interfalngica distal tambin a 90 de tal manera que la falange distal se site paralela al metacarpiano correspondiente. Control radiolgico. Tratamiento (cerrado) definitivo. Ortopdico

Tratamiento definitivo. (cerrado)

Si la angulacin es dorsal o palmar realizar correccin manipulativa, haciendo presin el vrtice de la angulacin. Luego se procede a inmovilizar las tres articulaciones con frula larga de yeso o metlica maleable incorporada en muequera de yeso. La articulacin metacarpofalngica se sita en posicin de flexin a 80 y las falanges media y distal en extensin. Control radiogrfico inmediatamente. Ortopdico

Es el mismo que para el de urgencia. Inmovilizacin de 21 a 30 das. (ver tcnica de la anestesia local). No se debe esperar consolidacin radiolgica. Tratamiento quirrgico. Se dispone de una gamma importante de recursos tecnolgicos y modos de hacer para este tipo de tratamiento. Fracturas de la segunda falange (media)

El procedimiento es el mismo, pero se debe planificar debidamente la realizacin de la tcnica en una sala quirrgica con mayores recursos tecnolgicos en el caso de que la lesin amerite continuar con tratamiento quirrgico.

El tiempo de inmovilizacin es de 21 a 30 das. No se debe esperar consolidacin radiolgica. Tratamiento quirrgico En las fracturas con reduccin cerrada fallida, y en las expuestas. En las fracturas irreducibles ortopdicamente. Se dispone de una gran variedad de tcnicas.

Anatoma patolgica. Se conocen tres tipos: dos de ellos en relacin a si el foco de fractura est ubicado dentro o fuera del tendn flexor superficial y un tercer grupo en el que la fractura se sita en la vecindad de la articulacin. Tratamiento de urgencia. Ortopdico. En las fracturas con ninguno o poco desplazamiento se inmoviliza con frula digital includa en muequera de yeso. En las desplazadas: usar anestesia troncular con xilocaina al 1% sin epinefrina.

Anatoma patolgica. Se consideran tres variedades:

FRACTURAS DE LA FALANGE DISTAL

Las producidas por aplastamiento son conminutas. Las fracturas por flexin, stas son diafisiarias altas.

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Las fracturas por avulsin (arrancamiento) de la insercin distal del extensor superficial de los dedos.

Diagnstico. Las manifestaciones clnicas son variadas: el dolor del pulpejo es muy manifiesto por el hematoma, la lesin es sangrante en el caso de las fracturas expuestas. La parte distal del dedo se muestra colgante en el conjunto de la falange con exposicin del foco de fractura. Es suficiente con radiografa nteroposterior y lateral. Tratamiento de urgencia Calmar el dolor con administracin de analgsicos por va oral, muscular o intravenosa segn el caso o realizar anestesia troncular en la base del dedo con xilocana al 1%, sin epinefrina. Si es expuesta, (primera variedad) Administrar medicacin antitetnica. Con todas las reglas de asepsia proceder a: Lavar con suero fisiolgico el foco de fractura y antisepsia con solucin yodada. Aplicar un torniquete simple en la base del dedo que se abre intermitemente. Eliminar las esquirlas (grnulos finos nicamente). Hacer hemostasia con el electrocauterio y verificar si persiste el sangrado aflojando simultneamente el torniquete. Nuevo lavado con suero fisiolgico. Reducir manualmente la fractura, comprobando previamente la rotacin correcta Cerrar la herida. Si es cerrada (segunda variedad). Realizar anestesia local.

Con hoja de bistur de punta fina (N 11) o con una aguja calentada al rojo vivo (en un mechero, con un cerillo o en el espiral de un calefactor), aplicada sobre la ua, abrir un agujero y drenar el hematoma; la tcnica seala conservar la ua y aliviar el dolor. Finalmente realizar reduccin manual de la fractura, corrigiendo las deformaciones. La mayora de autores no recomiendan inmovilizar; pero creo que por principio de seguridad (dependiendo del temperamento del paciente), se aplica una frula metlica en U o un dedal de fibra de vidrio que toma hasta la falange media, dejando libre la articulacin interfalngica proximal; deben ser de fcil retiro en caso de necesidad para revisar la herida en las lesiones expuestas. Control radiogrfico inmediato. Prescripcin de antibiticos en las fracturas abiertas. Si es por avulsin (tercera variedad), generalmente su tratamiento es quirrgico. Tratamiento (cerrado) definitivo. Ortopdico

Tratamiento quirrgico. Est indicado para la fractura por avulsin.

Es el mismo indicado en el procedimiento de emergencia, debe someterse a un seguimiento: controles radiolgicos. Inmovilizacin durante 21 das.

DEDO EN MARTILLO

Dficit de la extensin de la ltima falange, por arrancamiento del tendn extensor de su insercin distal en la base de la falange distal (o 3 falange).

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Diagnstico. Se basa en la presentacin tpica del dedo cado en flexin permanente de la ltima falange e incapacidad de la extensin de la misma.

Anatoma patolgica. Unas veces el arrancamiento es en el extremo distal del tendn. Se asocia a rotura parcial de la cpsula articular. En otras ocasiones el tendn se avulsiona con un pequeo fragmento de hueso.

En cuanto a su etiologa se ha reportado como lesin frecuente en Estados Unidos en la prctica del deporte del bisbol, por eso se la llama fractura del bisbol. En nuestro medio se produce principalmente jugando volley-ball. Esta patologa se conoce universalmente con el nombre de dedo en martillo.

Tratamiento (cerrado)

permiten moldear bien la posicin indicada. definitivo:

Ortopdico

Es el mismo; aunque puede variar si el procedimiento es programado con la opcin de emplear agujas a travs de las dos falanges para bloquear la interfalngica distal. La posicin de inmovilizacin tambin es la misma, 21 a 30 das. Se realizarn controles radiolgicos subsecuentes.

FRACTURAS INTRAARTICULARES

Diagnstico por imgenes. La radiografa en las dos incidencias muestra la esquirla sea generalmente desplazada; pero si solo es rotura tendinosa la imagen es normal Tratamiento de urgencia Realizar analgesia por va oral, muscular o intravenosa segn el caso o anestesia local. Hiperextender la articulacin interfalngica distal y flexionar a 45 la interfalngica proximal, llamada posicin de Boehler, e inmovilizar con frula maleable digital. Por muchos aos se us la frula de tecnologa norteamericana llamada frula en rana de fcil aplicacin y muy eficiente. (Zimmer). Tambin se confecciona la misma frula con yeso o fibra de vidrio (Scochtcast). Hoy en da tenemos una gama de frulas maleables o de fibra de vidrio que

Anatoma patolgica. Son de dos tipos: una que se produce al interior de la articulacin (intraarticular) y la otra que se produce en la vecindad de una articulacin (yuxtarticular) Tratamiento de urgencia Calmar el dolor mediante la administracin de analgsicos por va oral, muscular o intravenosa segn el caso.

Son las fracturas que comprometen las caras articulares de los extremos seos que conforman las articulaciones metacarpofalngicas e interfalngicas.

Realizar discreta traccin e inmovilizar las tres falanges el dedo correspondiente en extensin discreta. Realizar radiografas de control inmediatamente. Tratamiento definitivo. Ortopdico (cerrado). Como principio general las luxofracturas dorsales con un 30% o menos de lesin de la superficie articular, por ser
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estables pueden tratarse con mtodos cerrados. (AAOS 2001)

Tratamiento quirrgico. Igualmente, como concepto bsico, sealan que las fracturas con lesin del 40 al 50% de la superficie articular, deben ser tratadas con reduccin abierta y fijacin.

las arterias colaterales para detener la hemorragia y observar el grado de lesin. A continuacin aplicar vendaje digital compresivo para la misma finalidad y como maniobra previa al tratamiento quirrgico definitivo. Tratamiento definitivo. Quirrgico Este tratamiento tiene indicaciones precisas. Se realiza en el quirfano. Las tcnicas actuales han mejorado notablemente en lo que a injertos de piel se refiere, regidas por principios bsicos establecidos de acuerdo a la extensin del dao.

LESIONES DE LAS PUNTAS DE LOS DEDOS

Son lesiones traumticas que comprometen el extremo distal del dedo.

Corresponden generalmente a amputaciones traumticas.

Es una lesin muy frecuente producida por varios agentes, por contusin masiva y violenta o aplastamiento prolongado acompaado de heridas.

LESIONES TENDINOSAS

Anatoma patolgica. Las lesiones producidas por compresin o contusin son las ms extensas y profundas.

Tratamiento de urgencia

Sus manifestaciones clnicas son: prdida de sustancia del pulpejo, asociada a fractura con esquirla o fractura conminuta o amputacin distal. A veces el pulpejo est fuera de la falange con el hueso desnudo, en ciertos casos con exposicin extensa y herida muy sangrante. La radiografa bsica es en el plano nteroposterior y lateral.

Anatoma funcional. En general los tendones desempean amplios desplazamientos. Es fundamental su libre deslizamiento para una funcin eficaz, lo hacen dentro de las vainas tendinosas, llenas de sinovial y de los anillos fibrosis que los fijan.

Hacer analgesia por va muscular o endovenosa segn el caso.

Administrar medicacin antitetnica. Comprimir momentneamente a nivel de la raz del dedo afectado sobre la zona de
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Anatoma patolgica: los daos son de tres clases: heridas, secciones y rupturas tendinosas. Pueden asociarse lesiones arteriales, neurolgicas y luxofracturas.

Dentro de la evaluacin se considera la sistematizacin de las heridas o secciones tendinosas por zonas, ya que segn el sitio de las lesiones los problemas son diferentes. Para los tendones flexores y extensores consideran algunos autores V zonas y otros autores asignan VII zonas nicamente para los extensores.

Las secciones o rupturas tendinosas: stas son traumticas o espontneas, en ambos casos los tendones estn sometidos a

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tensin anormal y en el segundo caso la lesin se produce fcilmente cuando existe una enfermedad previa del tendn. En el cuadro clnico el dolor es intenso comparable a un latigazo en un sitio cualquiera de la mano o dedos de la mano. La evaluacin funcional es importante, cada tendn tiene una funcin definida:

paciente poda realizar la actividad total de sus dedos en el trmino de 8 semanas. Tendones extensores. En caso de seccin la reparacin primaria es esencial, as como el empleo de una tcnica correcta dentro de algunas variedades como son los deslizamientos e injertos dentro del siguiente plan:

La primera falange es flexionada por los msculos interseos. La segunda falange por el flexor superficial. La ltima por el flexor profundo.

La inspeccin demuestra una actitud especial del dedo portador de seccin tendinosa. La exploracin directa debe ser sistemtica; una herida aunque aparezca simple, debe ser ampliada para visualizar bien el tendn, ya que el dao no debe ser ignorado.

Una vez realizada la sutura correspondiente, se recomienda hacer la inmovilizacin con frulas moldeables posicionando la mueca en extensin de 30 y las articulaciones metacarpofalngicas a 20 o 30 de flexin. Para obtener buenos resultados se recomienda un buen programa de ejercicios, sobre todo si se mantiene la inmovilizacin tradicional por el tiempo de 4 semanas, esto puede crear problemas de adherencias.

Tratamiento. La conducta adecuada es la intervencin quirrgica precoz.

Luxaciones por regiones

Tendones flexores. El pronstico funcional se vincula directamente con las tcnicas empleadas en el tratamiento quirrgico, que consideran el nmero de bandas de tensin necesarias aplicadas por medio de las suturas para proveer la resistencia ptima. Segn investigaciones internacionales esta resistencia tensil se mide en gramos: va desde 900 en el movimiento pasivo a 9.000 para realizar la pinza de la mano, siendo este ltimo movimiento considerado como una accin fuerte. El tiempo de inmovilizacin corresponde a 21 das promedio y se ha demostrado que el

Para facilitar la comprensin y evitar repeticiones innecesarias, en este captulo se describen los conceptos generales tiles para el diagnstico clnico y de imgenes, sealando lo especfico para cada articulacin.

Diagnstico. El dolor, el edema, equimosis, deformacin, incapacidad funcional total, se observan tanto en las fracturas como en las luxaciones. Lo que define el diagnstico en el caso de estas ltimas seala como signos propios fundamentales los siguientes: la prdida de los arcos de movilidad o el bloqueo de la articulacin, con cierta resistencia elstica que se comprueba en el examen de los movimientos y actitud especial o patolgica
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del segmento respectivo como consecuencia de la prdida de relacin de las superficies articulares.

El examen de imgenes se realiza bsicamente mediante radiografas generalmente en las dos incidencias nteropostrerior y lateral. De acuerdo a ciertas caractersticas se solicitarn estudios especiales. La tomografa computarizada, el ultrasonido y la resonancia magntica son exmenes especiales de un gran valor y que deben ser indicados selectivamente.

La clavcula se desplaza parcialmente hacia arriba. Grado III o luxacin: rotura de los dos grupos de ligamentos, la clavcula tiene desplazamiento total.

Para fines didcticos y para el mdico prctico en lo que a atencin primaria se refiere, se considera nicamente las dos formas clnicas, subluxacin y luxacin.

TRAUMATISMOS DE LA ARTICULACION ACROMIOCLAVICULAR

SUBLUXACION DE LA ARTICULACION ACROMIOCLAVICULAR

Los traumatismos de esta regin afectan a la gente joven y se producen en los accidentes de trnsito, laborales y en los deportes de contacto, con dao parcial o total de los ligamentos, creando inestabilidad de la articulacin.

Es la prdida parcial del contacto de las superficies de la acromioclavicular, por distensin o rotura de un grupo de sus ligamentos, producidos por traumatismo.

Anatoma patolgica: entre los principales traumatismos, tradicionalmente se ha tomado como referencia dos posibilidades: la subluxacin y la luxacin de la articulacin.

Grado I o esguince: rotura nicamente de los ligamentos acromioclaviculares.

De acuerdo con otros criterios estas lesiones tambin se ha descrito dentro de la clasificacin de Allman como sigue:

Diagnstico. Se observa clnicamente, pequea prominencia en la cara superior del hombro debido a elevacin discreta del extremo externo de la clavcula sobre el acromin fijo. La radiografa se realiza en el plano nteroposterior, comparativa con el lado sano.

Anatoma patolgica. Corresponde al grado I de la clasificacin de Allman. Hay distensin, desgarro o rotura de los ligamentos acromioclaviculares solamente.

Grado II o subluxacin: rotura nicamente de los ligamentos cracoclaviculares (trapezoide y conoide).

Tratamiento de urgencia: imperativamente es ortopdico (cerrado, no quirrgico). Administrar para el dolor analgsicos por va oral, muscular o venosa segn el caso.

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Hay varias opciones de inmovilizacin, con el criterio de atencin primaria. Procedimiento Inmovilizacin simple del miembro superior con cabestrillo (recomendado para los nios de edad escolar). Vendaje elstico hombro-codo, discretamente compresivo para los adultos. Vendaje tipo Dujarier si el paciente es poco colaborador, se indica para cualquier edad. Tratamiento definitivo. ortopdica (cerrada)

Anatoma patolgica. Corresponde al Grado II y III de la clasificacin de Allman.

Reduccin

La tcnica de inmovilizacin es la misma, el tiempo de duracin es de l5 a 21 das. Vigilar peridicamente el vendaje para reajustarlo si es necesario.

LUXACION DE LA ARTICULACION ACROMIOCLAVICULAR

Es el desplazamiento total y permanente de las superficies acromioclaviculares, por rotura de todos sus componentes ligamentosos producido por un traumatismo.

Diagnstico. Ayuda a saber que la lesin tiene un signo propio: se ve una prominencia importante en la cara superior del hombro. sta se aplana si se comprime digitalmente; significa que la clavcula desciende (se reduce). Si se retira la presin, la deformacin se hace nuevamente evidente porque la clavcula asciende (se desplaza); sta manifestacin se conoce con el nombre de signo de la tecla por similitud con la movilidad de una tecla de piano. Solicitar radiografa nteroposterior estricta. Se observar la separacin casi total de las superficies articulares. Tratamiento de urgencia. Ortopdico (cerrado, no quirrgico)

Se produce rotura de la cpsula articular, rotura de los ligamentos acromioclaviculares y de los ligamentos cracoclaviculares (trapezoide y conoide), con prdida total del contacto de las superficies articulares correspondientes. El extremo distal (externo) de la clavcula se desplaza hacia arriba y hacia atrs.

Procedimiento: Administrar analgsicos por va oral, muscular o venosa segn el caso.

Mediante compresin manual reducir (descender) el extremo distal de clavcula, que se presenta como una prominencia visible en la cara superior del hombro. Compresin simultnea del codo de abajo hacia arriba. Mantener la reduccin mediante vendaje elstico compresivo, que inmoviliza el hombro al codo en

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Tratamiento (cerrado)

posicin de flexin de 90. Previamente acolchar las zonas indicadas con apsitos o esponja. definitivo. Ortopdico

Mecanismo: directo, por contusin sobre una de las caras del hombro. Indirecto: por cada con apoyo de la palma de la mano, brazo en abduccin y rotacin lateral o medial. Anatoma Patolgica estn Variedades de luxacin: relacionadas con la direccin del desplazamiento de la cabeza humeral, son las siguientes:

Tratamiento quirrgico. En la luxacin muy desplazada e irreducible.

Procedimiento. Vigilar la integridad del vendaje, reajustarlo las veces que sea necesario. Eventualmente, cargar el miembro con un cabestrillo. Controles radiolgicos subsecuentes. Tiempo de inmovilizacin 45 das.

LUXACION DE HOMBRO

Luxacin inferior, es muy rara, hay desplazamiento por debajo de la glenoides.

Luxacin posterior: el desplazamiento de la cabeza se realiza por detrs del reborde glenoide.

Luxacin anterior, en la que la cabeza humeral se desliza por delante del reborde anterior de la cavidad glenoidea, sta a su vez comprende tres variedades: La luxacin subcoracoidea, subclavicular, y la subglenoidea la

Es el desplazamiento permanente de origen traumtico, de la cabeza del hmero desde la cavidad glenoidea, acompaado de compromiso de tejidos blandos, especialmente de la cpsula articular.

Luxacin subcoracoidea es la mas frecuente de las luxaciones anteriores, corresponde al 95-98%. Las dos ltimas son raras.

LUXACIONES ANTERIORES DEL HOMBRO

Llamada tambin luxacin escpulo humeral, representa segn la bibliografa internacional el 50% de todas las articulaciones grandes.
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Es la luxacin de la cabeza humeral por delante de la cavidad glenoidea, asociada a lesin de tejidos blandos, producidas por traumatismo. Se describir prioritariamente la variedad subcoracoidea por ser la ms frecuente.

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Variedad subcoracoidea

Diagnstico. No ofrece dificultades con una buena observacin clnica. Sntomas: Dolor e incapacidad funcional. Inspeccin. El signo de Berger que consiste en la prdida de los arcos de movilidad de la articulacin con el miembro en abduccin permanente. (Actitud viciosa o especial segn la escuela europea.) El signo llamado hombro en charretera, es el aplanamiento de la convexidad por ausencia de la cabeza humeral que se desplaz de la cavidad glenoidea, con predominio de la prominencia del acromin.

Compresin o herida de la arteria axilar o sus ramas, comprobar pulsos. Fractura del cuello de hmero, del reborde de la glena o del troquiter (tuberosidad mayor); en este caso la radiografa aclara el diagnstico. Se debe realizar precozmente. Analizar la posibilidad de hacer este tratamiento con sedacin intravenosa o con anestesia troncular en circunstancias especiales. El empleo de anestesia general se considera como el mtodo ms comn. Mtodo de Milch: Tratamiento de urgencia. Ortopdico (reduccin cerrada)

Palpacin. sta demuestra la cavidad glenoidea vaca y la cabeza humeral ubicada en otro sitio.

El signo llamado golpe de hacha externo es una depresin visible en la regin deltoidea porque la regin subacromial est vaca.

Procedimiento: la reduccin debe ser delicada y eficiente.

Diagnstico por imgenes. Se har indispensablemente examen radiogrfico en las incidencias: nteroposterior y de perfil, sta ltima con proyecciones axial y transtorcica. La tomografa axial computarizada es invalorable para evaluar la fractura del reborde de la cavidad glenoide. La ecografa igualmente es muy til para estudio de las lesiones msculo tendinosas y de la cpsula articular. Valoracin de lesiones asociadas Lesin del nervio circunflejo, comprobando si hay o no contracciones del deltoides.

Comprobacin clnica. La forma y los movimientos del hombro se normalizan. Comprobacin radiolgica: es un documento mdico legal indispensable.

Paciente acostado sobre la mesa en supino. El ayudante realiza contratraccin manual desde la axila. Traccin manual en el sentido del eje del brazo apoyndose en el codo flexionado, manteniendo la abduccin inicial que tiene el brazo, luego aumentar esta posicin progresivamente hasta por debajo de 90. La cabeza reingresa a la cavidad produciendo un resalte que a veces palpa el ayudante.

Inmovilizacin. El siguiente paso, despus de haber realizado todas las pruebas mencionadas, es la inmovilizacin del
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El Mtodo de Kocher. Es eficaz pero muy enrgico, puede provocar complicaciones serias como la fractura del hmero; por lo tanto debe ser aplicado correctamente. Tratamiento quirrgico

miembro superior al tronco y abdomen del paciente mediante vendaje tracobraquial tipo Dujarier, de Mayo o similares.

Tratamiento quirrgico. En los casos de diagnstico tardo y en los casos en los que fracas la reduccin cerrada de urgencia.

Complicaciones: la principal es la fractura del cuello del hmero, sobre todo si es diagnosticada tardamente y se intenta hacer reduccin cerrada tambin tarda.

Luxaciones antiguas, la irreductibilidad, para la luxofractura y otras. Por ser menos frecuentes las otras variedades, sus sntomas, signos, anatoma patolgica y las complicaciones no se mencionan con detalle en este captulo.

LUXACION RECIDIVANTE

Otras formas clnicas de luxacin de hombro.

Llamada tambin inestabilidad crnica del hombro, es el desplazamiento repetido de la cabeza del hmero desencadenado por un esfuerzo fsico mnimo. No se describe en este acpite porque es un proceso complejo de carcter crnico.

LUXACION POSTERIOR

Es el desplazamiento permanente de la cabeza humeral por detrs de la cavidad glenoidea, producido por traumatismo. Es una urgencia rara. Representa hasta el 5% de todas las luxaciones del hombro. Diagnstico. La radiografa nteroposterior puede ocultar la lesin. En la radiografia lateral se observa la cabeza en franca posicin posterior a la glenoide. Tratamiento de urgencia. Ortopdico Traccin en el sentido del eje del brazo, haciendo simultneamente rotacin lateral. Un ayudante empuja la cabeza humeral desde atrs hacia delante. Luego inmovilizacin tracobraquial con los vendajes indicados.

LUXACION DE CODO

Luxacin posterior de codo. Fig 24

Puede producirse en cualquier edad. En los nios a partir de 5 aos. Se describe como la luxacin mas frecuente despus de la del hombro. Representa hasta el 20% de prevalencia de todas las luxaciones.

Se clasifican de acuerdo al sitio del desplazamiento en: luxacin posterior que a

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su vez puede ser medial (interna) o lateral (externa) y la luxacin anterior. Todas pueden ser simples o complejas de acuerdo al dao de partes blandas.

Tratamiento de urgencia: ortopdico, es decir reduccin cerrada (no quirrgica).

LUXACION POSTERIOR

Paciente en decbito supino y bajo anestesia general o sedacin intravenosa.

Diagnstico. Clnicamente se toma en cuenta el dolor intenso, prdida de los arcos de movilidad con bloqueo de la articulacin en semiflexin a 60 aproximadamente.

Anatoma patolgica. El desplazamiento es posterior y puede ser psteromedial (hacia el lado interno) o psterolateral (hacia el lado externo), esta ltima es la ms frecuente. Se asocia la ruptura de la cpsula, el ligamento lateral y el cartlago articular.

Es la prdida permanente de la relacin anatmica de las epfisis proximales del cbito solo, del radio solo o de los dos huesos, con desplazamiento posterior en relacin al hmero, producida por traumatismo, asociado a lesin de cpsula y sus ligamentos.

Gran deformacin por la presencia de prominencia posterior del codo, por salida hacia atrs y hacia arriba del olcranon y salida hacia delante de los cndilos humerales por encima del pliegue del codo. El diagnstico por imgenes se hace con radiografa nteroposterior y lateral del codo. La TAC puede estar indicada en los casos de facturas conminutas seas y la RM en caso de dao del cartlago articular.

Tratamiento definitivo. La inmovilizacin iniciada en el da de la reduccin se debe mantener por 15 das o solamente entre 5 a 7 segn algunos autores si la reduccin fue estable, caso contrario la inmovilizacin se mantiene por 21 das. Tratamiento quirrgico En las luxaciones irreductibles, en las complejas y de diagnstico tardo.

Un ayudante hace contratraccin por encima del codo. El cirujano hace traccin sostenida, continua y suave del antebrazo con apoyo en la mano y mueca. Flexin simultnea y progresiva del codo, con presin sobre el olcranon de arriba hacia abajo y de atrs hacia delante para facilitar el deslizamiento de la epfisis. A veces una discreta crepitacin indica que la luxacin se corrigi. La recuperacin de los movimientos de flexo-extensin es una buena confirmacin clnica de la reduccin, que se corrobora con control radiolgico. Palpar pulsos para valorar circulacin arterial. Tambin se debe valorar la integridad de la funcin motora y sensitiva de antebrazo y mano, y verificar la estabilidad lateral del codo para descartar lesin ligamentosa. La inmovilizacin se hace con el codo a 90 de flexin, mediante frula de yeso posterior braquio-palmar; la frula permite regular la evolucin del edema.

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Anatoma patolgica. El radio puede desplazarse hacia atrs, hacia adentro; en general hacia delante. A veces se asocia a fractura proximal de la difisis del cbito, lesin que se conoce con el nombre de fractura de Monteggia. Diagnstico. Se hace observando la deformacin que se presenta segn la regin hacia la que se desplaza la cabeza del radio. El codo se encuentra en semiflexin si la cabeza se luxa hacia atrs, o en extensin forzada si se luxa hacia delante. En ambos casos la articulacin se bloquea. A la palpacin si no se percibe el movimiento rotatorio de la cabeza, traduce salida de su sitio habitual.

LUXACION AISLADA DE RADIO

PRONACION DOLOROSA

Finalmente inmovilizacin transitoria con frula braquiopalmar.

Es la denominacin que Broca da a un traumatismo benigno que se produce en los nios entre 2 y 5 aos caracterizado por pronacin dolorosa. Etiologa. El mecanismo acta cuando el miembro superior es traccionado bruscamente en extensin y en elevacin, desde la mano o mueca del nio, produciendo el descenso de la cabeza del radio hacia abajo con subluxacin de sta dentro del ligamento anular. Hoy se le llama tambin codo de la niera.

Imgenes. Se deben solicitar radiografas en dos incidencias: ntero posterior y lateral. Tratamiento de urgencia. Reduccin ortopdica (cerrada).

La TAC est indicada en la fractura conminuta de la cabeza del radio.

Mecanismo. Ejemplos de la vida diaria: cuando se hala del miembro superior a un nio para ayudarlo a saltar un obstculo o evitar un atropello por vehculo (pronacin). Diagnstico. El dolor es intenso y permanente. El nio llora todo el tiempo y como actitud de defensa inmoviliza su miembro superior aproximndolo al tronco y rehsa a usar su mano. El antebrazo se presenta en pronacin forzada. Los movimientos pasivos son posibles pero dolorosos. En el diagnstico por imgenes la radiografa no demuestra lesin alguna.

Bajo anestesia general, se utiliza la misma maniobra de traccin que se recomienda para la luxacin posterior de codo:

Se hace simultneamente presin sobre la cabeza del radio de delante hacia atrs y de arriba hacia abajo si la luxacin es anterior y, si es posterior se aplica presin de atrs hacia adelante y as mismo de arriba hacia abajo. Luego comprobacin de la recuperacin del movimiento de flexo extensin del codo y de los movimientos de rotacin perceptibles al tacto digital aplicado en la zona de la cabeza. La comprobacin radiolgica es necesaria una vez que se hizo la reduccin.
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Tratamiento de urgencia. Ortopdico (cerrado)

Es necesario procurar distraer al nio y realizar rpidamente traccin del antebrazo desde la mano y mueca, llevando el miembro a la

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supinacin y flexin del codo. A veces hay discreta crepitacin.

LUXACION DE LOS HUESOS DE LA MANO Y DEDOS

Luxacin de las articulaciones metacarpofalngicas

Tratamiento definitivo ortopdico

Comprueba con suavidad que la articulacin recupera la flexo-extensin.

Anatoma patolgica. Si se trata de luxacin pura (sin fractura) de la articulacin metacarpofalngica del dedo pulgar, puede producirse la ruptura vertical de la cpsula articular, crendose un ojal que atrapa al cuello del metacarpiano, bloqueando la reduccin.

Son ms frecuentes en los dedos pulgar e ndice. Se presentan en individuos jvenes y deportistas.

Tratamiento quirrgico. Se impone en caso de irreductibilidad o de fractura que necesita reduccin abierta. Luxacin de interfalngicas las articulaciones

Es la continuacin luego de la reduccin de emergencia. Inmovilizacin por el tiempo de 3 a 4 semanas en posicin de flexin de 20 a 30, con frula de yeso, fibra de vidrio o frula metlica maleable.

Diagnstico. Clnicamente se destaca la presencia de la prominencia que hace la cabeza de la falange sobre el dorso a manera de grada o escalera. Solicitar radiografas nteroposterior y lateral. Observar si hay fracturas asociadas. Ortopdico
Luxacin de la articulacin interfalngica proximal.

Tratamiento de urgencia. (cerrado)

La reduccin se hace bajo anestesia general o con sedacin suave intravenosa. La anestesia local es una alternativa: se usa xilocaina al 1% sin adrenalina.

No hacer traccin, la irreductibilidad se acenta porque se apreta la trampa establecida por la ruptura de la cpsula. Se debe proceder en la siguiente forma: Dedo en posicin de hiperextensin a 90. El cirujano con su pulgar e ndice toma la base luxada del dedo y lo desliza en esa posicin distalmente hasta llegar al extremo del metacarpiano y en ese momento hace flexin discreta al final.

Anatoma patolgica. La luxacin anterior es rara; generalmente es posterior. A veces se acompaa de luxacin lateral debido a ruptura del ligamento lateral.

La lesin de las articulaciones interfalngicas proximales (IFP) es ms frecuente que las articulaciones interfalngicas distales (IFD).

Tambin se asocia fractura tipo esquirla en la cara lateral de la falange. El diagnstico es fcil porque el edema no es muy importante, pero si es evidente la deformacin que se la observa como una grada o escalera en el dorso del dedo.
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Luxacin de la articulacin interfalangica distal

Tratamiento definitivo. Ortopdico (reduccin cerrada) Es el mismo, ste se inicia con el tratamiento de urgencia. Se debe realizar radiografas de control de la reduccin. La inmovilizacin se mantiene por 21 das.

Se comprueba mediante la recuperacin del movimiento de flexin y extensin. Inmovilizacin en discreta flexin mediante frula de yeso, metlica maleable o de fibra de vidrio por 3 semanas. Se ha reportado reduccin hecha sin anestesia hecha por el mismo paciente.

La radiografa se debe hacer en los planos nteroposterior y lateral.

Tratamiento de urgencia. Ortopdico (reduccin cerrada)

Si la luxacin es pura (sin fractura) o existe nicamente una esquirla, sta se ignora, el tratamiento es el mismo. Se emplea anestesia local al 1% sin epinefrina. Se hace traccin sobre la falange luxada hasta que desaparezca la deformacin.

Tratamiento quirrgico. Est indicado si hay inestabilidad lateral de la articulacin por compromiso del ligamento respectivo y si hay fractura con fragmento importante que compromete la cara articular. Tambin en caso de irreductibilidad de la luxacin.

BIBLIOGRAFIA

1. J, Jaramillo. S, Meja. C, Prez. Fundamentos de Ciruga Ortopedia y Traumatologa. Pgs. 106-166173. Ed. CIB.2003. Colombia. Orthopaedic Srgeons. 2. American Academy of Orthopaedic Knowledge Update. 3. J. Beaty, MD. Ed. EMC. Barcelona

6. K, Raskin, MD. American Academy of Orthopaedic Surgenos. Orthopaedic Knowledge Update. MD. Ed. EMC. Barcelona. 7. L.Contreras. A.Kirshbaum y H.Pumarino. Epidemiology of Fractures en chile. Abstract.Rev. Mdica Chilena, 19991.Jan 1991:92-8.

4. A.J. Ramos Vrtiz, Compendio de Traumatologa y Ortopedia. Segunda Edicin, 2003, Ed. Atlante S.R.L. Buenos Aires. 5. J, Callandruccio, MD; E, Collins, MD; D, Hanet, MD; T, Hunt, MD; D,Lichtman, MD;

8. M, Ezaky, MD y G. A, Mencio, MD.Orthopaedic Knowledge Update. Ed. Educacin Mdica Continuada. Colombia Pg. 78, AAOOS 9. Sarmiento A. Orthopaedics and industry: the piper, the payor and the tune. Ann Can R Coll Surg. 2000; 33: 144-9. Sarmiento A. Statistical correctness [letter]. J Orthop Trauma. 2001; 15: 455-6; discussion 457-8.

Salinas B. Salinas P.

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BIBLIOGRAFIA

10. Chevrot A., Drape J., Dupont A., Godefroy D., 11. Constant C., Murley A. 1987. A Clinical Method of Functional Assessment of the Shoulder. Clinical Orthopaedics and Related Research 214: 160-16424 12. Ferranti R., Malaspina C., Scalercio A. 2001. Anterior shoulder dislocation and injuries of the rotator cuff in patients aged over 40 years. Clinical and sonographic study. Chir Organi Mov 86:37-44. 13. Flatow E., Levine W. 2000. The Pathophysiology of Shoulder Instability American Orthopaedic Society for Sports Medicine 28: 910 917. 14. Florence M., Kendall F. 2000. Msculos, Pruebas, Funciones y Dolor Postural. Editorial Marban. 4 Edicin. Espaa. 272 281. the Best Modality?. J Radiol 82: 317 332.

Rousselin B., Sarazin L. 2001. Shoulder Imaging: What is

23 Nassar A, Usta I, Melhem Z, Nakad T, Musa A: Fetal Macrosomia: perinatal outcome of 231 cases. Am J Obstet Gynecol 2001; 184: pS 135.

24 Bicos J, Nicholson GP. Treatment and results of sternoclavicular joint injuries. Clin Sports Med. 2003; 22: 359-70. 25. Franck WM, Jannasch O, Siassi M, Henning FF. Balser plate stabilization: an alternate therapy for traumatic sternoclavicular instability. J Shoulder Elbow Surg. 2003; 12:276- 81. 26. Franck WM, Siassi RM, Henning FF. Treatment of posterior epiphyseal disruption of medial clavicle with a modified Balser plate. J Trauma. 2003; 55: 996-8.

15. Handoll H., Almaiyah M., Rangan A. 2004. Surgical versus non-surgical treatment for acute anterior shoulder dislocation. The Cochrane Database of Systematic. Reviews

27. Wettstein M, Borens O, Garofalo R. Anterior subluxation after reduction of a posterior sternoclavicular dislocation. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2004; 12: 453-6. 28. Aguila R., Henrquez H., Oliva JP., 2004. Luxacin Anterior Traumtica Distribucin Demogrfica y Riesgo Realidad Local. Revista Chilena de Traumatologa 45: 76-9. Sanhueza M. de Hombro: de recidiva. Ortopedia y

16. The Cochrane Library. Copyright 2004. The Cochrane Collaboration.

17. Kim T., McFarland E., Rauh P. 2003. Partial tears of the subscapularis tendon found during arthroscopic procedures on the shoulder: a statistical analysis of sixty cases. American Journal Sports Medicine 31 (5):744-50.

29. Andersen J., Cummings J., Stayner L. 2000. Shoulder Dislocations in Patients older than 40 Years of Age. Orthopedic Clinics of North America 31 (2): 231 237. 30. Beach W., Meyers J., Tennet D. 2003. A Review of the Special Test Associated with Shoulder Examination. American Orthopeadics Society for Sports Medicine 31 (1): 154 160.

18. Kirkley A., Litchfield R., Spouge A., Thain L. 2003. Agreement between magnetic resonance imaging and arthroscopic evaluation of the shoulder joint in primary anterior dislocation of the shoulder. Clin J Sport Med 13: 148 151. 19. Miles J. 2001. Shoulder Dislocations in the Older Patient. San Diego Shoulder Arthroscopy, Arthrosplasty, Fractures. 18 Annual San Diego Meeting. 525 546.

20. Robinson C. 2002. Redislocation of the Shoulder During the First Six Weeks After a Primary Anterior Dislocation: Risk Factors and Results of Treatment. JBJS. 84A (9): 1552 1559.

32. Best T., Woodward T. 2000. The Painful Shoulder: Part II. Acute and Chronic Disorders. American Family Physicians 3291 3300. 33. Burgess B., Sennett B. 2003. Traumatic Shoulder Instability: Nonsurgical Management Versus Surgical Intervention. Orthop Nurs 22 (5): 345 350.

31. Beach W., Meyers J., Tennet D. 2003. A Review of the Special Test Associated with Shoulder Examination. American Orthopeadics Society for Sports Medicine 31 (2): 301 307.

21. Rubin B., Kibler B. 2002. Fundamental Principles of Shoulder Rehabilitation: Conservative to Postoperative Management. The Journal of Arthroscopic and Related Surgery. 18 (9): 29-39.

22. Snchez, Ramos L, Bernstein S: Macrosomia: expectant management versus labor induction: a meta-analysis. Am J Obstet Gynecol 2001; 185: pS 110.

34. Callanan M., Hayes K., Murrell G., Paxinos A., Walton J. 2002. Shoulder Instability: Management and Rehabilitation. J Orthop sports Phys Ther 32 Segn J, H. Calandruccio,MD, (10): 1 10.33. E,Collins,MD, D, Hannel, MD,T,Hunt, MD,D,Lichtman, MD y K, Raskin,MD. Orthopaedic Knowledge Update. Ed. EMC. Colombia. P. 133. AAOS 2001. La Trauma Abdominal

416

Salinas B. Salinas P.

TRAUMA PLVICO

CAPITULO XXXV

TRAUMA PELVICO
Dr. GENARO TAPIA PEA

La pelvis, que incluye el sacro y los dos huesos ilacos, constituye un cilindro seo unido por ligamentos: los de la snfisis en la parte anterior, los sacro-ilacos, sacrotuberosos y sacro-espinosos en la parte posterior. La pelvis es fuerte y rgida protege a los rganos intra plvicos y transfiere el peso del cuerpo desde la columna vertebral a los miembros inferiores.

Por supuesto todo signo de hemorragia intraabdominal evidente obliga a realizar una laparotoma exploradora (de ciruga general o urolgica).

Ciertamente los aspectos ms importantes de las fracturas de la pelvis son las complicaciones. La pelvis se encuentra ricamente irrigada por ser un hueso esponjoso: existe la posibilidad de lesin de vasos como la arteria gltea superior mayor, que puede acarrear una gran hemorragia intra plvica; adems lesiones de nervios, superficies articulares. Todas estas lesiones podran plantear la necesidad de una laparotoma, an as podra ser muy difcil cohibir el sangrado, pudiendo ser de fatales resultados. Lo ms indicado sera reponer la sangre perdida mediante transfusiones adecuadas, angiografa y embolizacin selectiva.

Las fracturas de la pelvis generalmente son causadas por traumatismos violentos (accidentes de automvil, cadas de grandes alturas, socavones, aplastamientos), y en un buen porcentaje se acompaan de heridas mltiples de otras estructuras.

El cirujano ortopedista puede realizar simultneamente la reduccin de la lesin steo-articular si es necesaria, con el mtodo adecuado para restaurar la funcin. En la hemorragia intraabdominal sin identificacin de un foco est contraindicada la laparotoma exploradora, porque podra descomprimir el hematoma plvico y aumentar el sangrado. Las fracturas de la pelvis pueden daar los rganos intra plvicos (intestino, uretra, vejiga, recto). Las fracturas proximalmente

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TRAUMA PELVICO

desplazadas que involucran a las articulaciones sacro-ilacas o el acetabulo, podran afectar la funcin del miembro inferior, y a menudo el problema es de dolor persistente. Normalmente las dos mitades de la pelvis y el sacro forman un cilindro seo estable llamado anillo plvico; las fracturas pueden romper dicho anillo en un solo nivel, como en las lesiones aisladas (nicas) estables, o en dos niveles, pudiendo quedar libre para abrirse o desplazarse, llevndose la extremidad inferior consigo, son fracturas inestables.

ASPECTOS CLINICOS

El antecedente traumtico proporciona la clave para el tipo de fractura, el choque podra ser profundo (hemorragia interna). El examen fsico puede mostrar tumefaccin (pelvis, perineo), dolor local, dolor a la presin de las alas ilacas o snfisis, dificultad para deambular, crepitacin, equmosis y puede existir deformidad e inestabilidad del anillo plvico. La porcin anterior no participa en el apoyo del peso corporal ni en la estabilidad, a diferencia de la porcin posterior, de la cual depende la estabilidad a travs del sacro, articulaciones sacro-ilacas, isquion, ligamentos sacro-ilacos posteriores.

proporciona una visin bidimensional: la proyeccin lateral que normalmente proporciona la tercera dimensin, generalmente no es satisfactoria a causa de la superposicin de imgenes sin embargo, las radiografas antero-posteriores que suelen hacerse en la mayora de centros traumatolgicos pueden ser suficientes para establecer la presencia o no de inestabilidad en el anillo pelviano. Durante la fase de reanimacin puede inducir a error si se hace una sola. Para evaluar con exactitud el desplazamiento del anillo pelviano se hacen incidencias de entrada (inlet), orientando el haz de Rx en 60 grados desde la cabeza hasta el centro de la pelvis: sta es la ms indicada para demostrar el desplazamiento posterior. La incidencia de salida (outlet) orientando el haz de Rx en 45 grados desde el pie del paciente hacia la snfisis: esto revela la migracin superior o inferior de la hemipelvis.

ESTABILIDAD

La estabilidad del anillo pelviano depende de la integridad del complejo sacro-ilaco de sustentacin posterior. Los principales ligamentos posteriores son el sacro-ilaco, el sacro-tuberoso y el sacro-espinoso.

EXAMENES COMPLEMENTARIOS

Deben realizarse radiografas de direccin selectiva. La proyeccin antero-posterior solo

En lesiones acetabulares la incidencia anteroposterior de la cadera muestra algunas caractersticas anatmicas con las que el cirujano debe estar familiarizado, las incidencias oblicuas (ilaca y obturatriz),

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TRAUMA PELVICO

muestran claramente en el primer caso la cresta ilaca, columna posterior y el labio anterior del acetbulo; en el segundo caso la columna anterior y el labio posterior del acetbulo. La tomografa computada (TC) es el mejor recurso para determinar la inestabilidad pelviana, ya que mediante esta tcnica se ve con mayor precisin el rea sacro-ilaca. En fracturas acetabulares nos proporciona informacin adicional sobre las fracturas impactadas de la pared acetabular, sobre fragmentos seos intraarticulares, grado de conminucin y luxacin inadvertida.

TRATAMIENTO DE URGENCIA

Los cuidados urgentes deben concentrarse en las dos complicaciones ms importantes; la hemorragia y extravasacin de orina. El paciente puede presentar un shock hemorrgico profundo que debe ser tratado adecuadamente, pudiendo requerir de sonda vesical, cistotoma suprapbica, histograma etc.

TRATAMIENTO DE FRACTURAS

posterior o superior. Tipo C, pelvis posterior rota (hueso o ligamentos), en unin con las lesiones anteriores.

Dado que las fracturas pueden consolidar con facilidad, por ser tejido seo esponjoso con abundante irrigacin, el tratamiento va encaminado a la correccin de las deformidades importantes de las fracturas, a fin de prevenir la consolidacin en mala posicin y el consiguiente trastorno funcional. El grado de inestabilidad depende del patrn completo de la lesin, generalmente dividido en tres categoras. Tipo A, pelvis rota sin afectar la estabilidad (fracturas aisladas de las alas ilacas, avulsiones de la espina isquitica). Tipo B, pelvis anterior rota, pero las estructuras de soporte posterior permanecen intactas, la pelvis puede abrirse y cerrarse como un libro, no existe desplazamiento

FIJACION EXTERNA

TIPOS DE FRACTURAS

La fijacin externa aporta un buen control de la pelvis anterior; cuando la pelvis posterior no est rota (fractura tipo B), un fijador externo puede servir como estabilizacin definitiva, al contrario la fijacin externa no aporta una estabilizacin adecuada cuando la pelvis posterior est rota (hueso o ligamentos sacroilacos); concomitantemente con las lesiones anteriores (fractura tipo C), la fijacin externa puede emplearse en combinacin con la

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TRAUMA PLVICO

fijacin interna para estabilizar la pelvis posterior. Un fijador externo colocado temprano puede limitar las opciones de la fijacin interna, la misma que puede retrasarse hasta cuando el paciente requiera.

ESTABILIZACION PROVISIONAL

Las lesiones con disrupcin de la snfisis del pubis y disrupcin asociada del anillo plvico posterior por su inestabilidad, la fijacin del anillo anterior debe acompaarse de reduccin y fijacin de la pelvis posterior.

Solo requieren estabilizacin provisional las fracturas que aumentan en potencia el volumen de la pelvis, es decir las lesiones en libro abierto amplio o la fractura pelviana inestable, introduciendo un clamp pelviano o un sencillo fijador externo anterior; si el paciente est hemodinmicamente estable podra hacerse la fijacin interna temprana.

En pacientes con fracturas en libro abierto podra emplearse espica o cincha, las cuales son ptimas en nios y adolescentes.

Las fracturas por compresin lateral suelen ser estables; cuando la desalineacin o discrepancia es de ms de 2,5 cm en la longitud de la extremidad inferior, estara indicada la estabilizacin quirrgica.

ESTABILIZACION DEFINITIVA

FRACTURAS INESTABLES

Si la disrupcin de la snfisis del pubis es mayor a 2,5 cm se recomienda reduccin abierta y fijacin interna; se considera que se acompaa de esguinces de los ligamentos sacro-espinosos y sacro- ilacos anteriores.

En las fracturas inestables por corte, los bastidores anteriores simples no son adecuados para hacer el manejo definitivo, porque muchas veces se vuelven a desplazar; por esto el cirujano tiene dos opciones: la adicin de traccin esqueltica supracondlea femoral con fijacin externa, o fijacin interna.

BIBLIOGRAFIA

1. Donald A. Wiss. Master techniques in ortopeadic surgery. Marban Libros S.L. 1999. 2. McRae Ronald y Kinninmonth Adrew, Rthopeadic and Trauma: diseases of apper and coger limbs. Momento Mdico, Italia. 2000.

3. MacRae Ronald, Ortopedia y fracturas , exploracin y tratamiento, Marban libros. Espaa .2000.

4. Schkatzer y Tile. Tratamiento quirrgico de las fracturas. Editorial Mdica Panamericana. Argentina. 1989.

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Tapia G.

TRAUMA Y ANESTESIA

CAPITULO XXXVI

TRAUMA Y ANESTESIA
Dr. PEDRO VASQUEZ CALERO

Consideraciones anestsicas

El anestesilogo es parte fundamental del equipo de trauma. El concepto de manejo peri operatorio del trauma hace al anestesilogo indispensable desde la fase prehospitalaria.

con sangre en cavidad bucal, alcoholizado, bajo el uso de drogas, se vuelve muy complicado y es necesario que lo plasme un personal con experiencia.

Los centros que se pueden permitir, integran un anestesilogo en el equipo mdico que llega al sitio de la lesin. Est por dems indicar que el anestesilogo es el especialista en manejo de va area, reanimacin, vas perifricas-centrales, sedacin y control del dolor. Adems el manejo intra operatorio, el soporte ventilatorio, el soporte hemodinmico, el cuidado postoperatorio, etc. son sitios de integracin de la especialidad. Varios de estos tpicos son desarrollados en captulos anteriores, y se darn algunas pautas de la especialidad. Va area Tratado ampliamente en captulos anteriores. Considerar que el bajo nivel de conciencia ocasiona hipo ventilacin, prdida de reflejos protectores, posibilidad de aspiracin de contenido gstrico. Tener en consideracin que los conceptos: "asegurar la permeabilidad", "establecer una va area permeable" con un paciente semiconsciente,

El uso de benzodiacepinas o narcticos debe estar sopesado en riesgo beneficio. Paciente con Glasgow menor de 8 debe ser intubado. Preoxigencin a elevadas concentraciones Fentanyl 0.5 ucg/ kg Mydazolam 2 mg Intubacin despierto, en paciente colaborador:

Laringoscopa, anestesia tpica e intubacin endotraqueal; este procedimiento puede ser realizado en el sitio del accidente.

Induccin de secuencia rpida. Se considera que todos los pacientes traumatizados tienen el estmago lleno, es decir riesgo de aspiracin. Para proteger la va area de aspiracin de contenido gstrico y mantener la oxigenacin y la ventilacin es necesario intubacin traqueal inmediata y ventilacin con oxgeno al 100%. Preoxigenacin Si hay inestabilidad hemodinmica: ketamina, etomidato o uso juicioso de propofol.

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TRAUMA Y ANESTESIA

Succinilcolina se vuelve innecesario cuando contamos con bromuro de rocuronio (0.6 mg / kg ) para acceso de va area inmediata. Ventilacin con oxgeno 100%. Este procedimiento debe ser ejecutado por un anestesilogo entrenado.

Acidosis se traduce por un pH de < 7,2. La monitorizacin de pH, el concepto de oxigenacin, deben estar presentes en el manejo perioperatorio. Temperatura y anestesia La relacin de anestesia y temperatura es ms que conocida y ms an en el paciente traumatizado como se indica en el captulo de control de dao.

Trauma de columna cervical y abordaje de va area. Los conceptos tericos son fcilmente explicables pero llevarles a la prctica necesitan mucha experiencia y pericia. No hay una tcnica de tratamiento de la va respiratoria que no requiera movimiento cervical.

Transanestsico y el concepto de Control de Dao. Aqu para remarcar la importancia anestsica en el control intra operatorio de la acidosis, hipotermia, y coagulopata, adaptando nuestra tcnica anestsica a un procedimiento quirrgico, breve, rpido encaminado a controlar una hemorragia y a reparacin de lesiones viscerales. Acidosis y anestesia El lactato es un producto del metabolismo anaerbico a nivel celular. Cualquier tejido que reciba un aporte insuficiente de oxgeno producir lactato. Las concentraciones de lactato superiores a 2 meq/L sugieren la necesidad de mayor reanimacin.

Estn indicadas precauciones raqudeas: collar Filadelfia del tamao correcto, sacos de arena a ambos lados de la cabeza y cuello, paciente colocado en tabla rgida con frente fija y asegurado con cinta adhesiva a la tabla. Considerar el uso de laringoscopio de Bullard, -produce menos movimiento cervical en las articulaciones atlantooccipital, atlantoaxial, y la utilizacin de diversos modelos de fibra ptica. (1)

Conocer que los anestsicos alteran la termorregulacin, impiden el escalofro compensatorio, producen vasodilatacin perifrica, alteran el centro termorregulador del hipotlamo anestsicos inhalatorios, los opiceos disminuyen los mecanismos vasoconstrictores de conservacin de calor. Es decir la anestesia tiende a "enfriar al paciente". Medidas para prevenir la hipotermia Aumentar la temperatura ambiental de quirfano: calentadores radiantes, lmparas calricas, ideal 28 C.

Cubrir las zonas expuestas del paciente. Usar humectadores calricos en el circuto anestsico. Flujos bajos para disminuir prdidas por evaporacin. Calentadores de lquidos, soluciones tibias. Irrigar con soluciones tibias. Temperatura ideal del paciente: 36 C. Coagulopata y anestesia La asociacin de acidosis e hipotermia provocan coagulopata, caracterizada por alteracin de la funcin plaquetaria, del metabolismo del Ca y disminucin de tromboxano, traducida por un TP < 50%, una prolongacin del TPT y clnicamente por un sangrado en napa. El captulo de hemoterapia y anestesia se hace necesario recordar.

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TRAUMA Y ANESTESIA

En la transfusin tener presente que el calibre del catter es mas importante que la longitud. El indicado es el catter de calibre 14.

MANEJO DEL DOLOR EN TRAUMA

Algunas reflexiones

secrecin de catecolaminas ayuda a mantener la estabilidad hemodinmica. (3 - 4)

Se considera un tipo de dolor agudo. Pensar que a mayor dao hstico el dolor es mas intenso, es decir el dolor estar en relacin con la gravedad y extensin de la lesin. Suele tener diferentes localizaciones, afecta varios rganos a la vez, suelen predominar las algias en el aparato locomotor. El tratamiento del dolor en el paciente traumatizado debe conseguir que aunque ste no desaparezca, sea tolerable. Preocuparse que puede haber txicos o drogas circulantes y valorar el componente emocional de ansiedad, estrs.

Valorar el estado de conciencia, sistema cardiovascular-respiratorio para el uso juicioso de opioides y benzodiacepinas.

Droga de eleccin: morfina 1 a 2 mg cada 10 a 20 minutos para un paciente de 70 kg Fentanyl desde 1 ucg/kg adaptando dosis a la respuesta. Importante: la hipovolemia puede producir efectos exagerados de hipotensin y depresin respiratoria.

Analgesia regional perifrica: puede ser muy til, realizada por anestesilogos inclusive en el sitio del accidente, se describe: Bloqueo aislado de nervios perifricos (Ej. Bloqueo de n. crural en luxacin de rtula) Bloqueo intercostal Bloqueo braquial o inclusive lumbar

El manejo debe ser individualizado adaptndose a los trastornos de los rganos vitales que se hayan producido (p.ej. no administrar frmacos que interfieran con los mecanismos de ventilacin si existe compromiso respiratorio), y en la manejo del dolor disponer de una correcta monitorizacin. Bonica clasifica el dolor de trauma en 3 categoras: 1. Dolor de emergencia o suma urgencia

Estas tcnicas proporcionan una mejora inmediata del dolor y disminuyen la incidencia y gravedad de los trastornos secundarios al dolor agudo. Al controlar el dolor en esta fase, el paciente se vuelve colaborador y se le puede movilizar para diferentes exmenes o exploraciones. 2. Dolor en la fase aguda o recuperacin

Descrito como tremendamente difcil y estresante, causado por la estimulacin nociceptiva masiva, directa y prolongada de los tejidos lesionados. La teraputica se orienta a conservar la vida y las funciones, la duracin es variable y persiste hasta que se estabilizan las heridas y se controlan las lesiones que pueden ser mortales. El dolor en esta etapa suele ser beneficioso (en un principio) en medida que evita la movilidad de una extremidad lesionada, nos orienta en la localizacin de las lesiones y la

El anestesilogo debe adelantar en quirfano las medidas para controlar el dolor en el postoperatorio o en la fase de recuperacin. Tcnicas anestsicas con opiodes, utilizacin de catteres, utilizacin de bombas de ACP, goteos peridurales de anestsicos diluidos, etc. Esta fase se inicia en la Unidad de Cuidados Intensivos; se debe utilizar procedimientos imaginativos para combinar tcnicas de analgesia regional y sistmica que deben

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TRAUMA Y ANESTESIA

adaptarse a varias o mltiples intervenciones quirrgicas. Frmacos de eleccin siguen siendo los mrficos. El uso de remifentanyl solo si se tiene asegurada la va area, ventaja de despertar rpido y previsible. Utilizar con bomba de infusin, no en bolos. Preferible en ventilacin mecnica Conforme avanza la recuperacin utilizacin de AINES va oral van bien. la

Algunas dosis

Morfina: 5 mg i.v., mantenimiento 1-3 mg/h i.v. o s.c. Fentanyl: 0.1 -0.2 mg; mantenimiento 11.5ug/kg/h Tramadol: 50-100mg; mantenimiento 10-20 mg/h 3. Dolor en fase de rehabilitacin El dolor sentido durante esta fase suele describirse como profundo y molesto, el paciente se encuentra fuera de los sitios de cuidados agudos. De aqu pueden surgir estados de dolor crnico. La reduccin de opioides empieza a establecerse. El paciente suele tolerar bastante bien un plan "gradual" de reducir 10% cada tres o cuatro das concomitantes con el uso de antinflamatorios no esteroideos. Problema del dolor neuroptico Un tipo de dolor descrito como consecuencia de traumatismo en el sistema nervioso es el dolor de desaferenciacin, disestsico. Suele surgir desde el inicio del trauma pero puede presentarse das o semanas despus de la lesin. Este dolor no cede con los opioides y es difcil de tratar. El uso de antidepresivos tricclicos (amitripitlina, nortriptilina), anticonvulsivos (gabapentina, lamotrigina, carbamacepina), ayudan a su control.

Inconvenientes de los opioides en pacientes traumatizados: depresin respiratoria (mxima a los 10 minutos), hipoxia, nusea, vmito, disforia, confusin, dificultad de exploracin de pupilas por la miosis que producen. Puede producirse una disminucin gradual del paciente a tolerar procedimientos repetidos y a presentar primeros signos de estrs postraumtico. Problemas como la falta de colaboracin, conductas impulsivas contra enfermera o personal mdico har necesaria la ayuda de un psiclogo.

La farmacoterapia debe incluir tcnicas como la administracin de analgsicos conforme a horario sin depender de los cambios del dolor.

BIBLIOGRAFIA

1. Capan LM, Millar SM: trauma and burns. In Barash PG, CullenBF: Clinical Anesthesia, 3rd ed. Philadelphia, 1997 2. Duke J: secretos de la anestesia. 2da ed. McGrawHill Interamericana:pag.311-315. 2002

3. Aliaga L.: Dolor agudo y postoperatorio.Ed. Meranini. Pag. 214-216 Barcelona 2006 4. Bonica J.: Teraputica del dolor. 3ra ed. McGrawHill Interamericana. Cap 43 pag 937-939. 2003

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LESIONES POR QUEMADURAS

CAPITULO XXXVII

LESIONES POR QUEMADURAS

Dr. MARCELO CISNEROS QUINTANILLA

LESIONES POR QUEMADURAS

Las quemaduras son traumas muy importantes, ya que son responsables de enorme morbilidad y mortalidad. La eficacia y calidad de la atencin en los primeros das reflejar la posibilidad de sobrevivir del paciente y la calidad de la vida posterior al trauma.

edema de gran magnitud choque hipovolmico y falla de mltiples rganos y sistemas.

Las clulas de los tejidos quemados pierden potasio y ganan sodio, situacin que persiste hasta la reversin del choque y el retorno de los vasos a su estado normal. En el quemado existen las siguientes alteraciones:

Si la atencin inicial es ineficiente, insuficiente o inadecuada, el paciente puede morir o quedar con graves secuelas que imposibilitarn en un grado menor o mayor su vida y productividad normales. De esta realidad se desprende el hecho de que todo mdico o profesional de salud que tiene que atender situaciones de trauma y urgencia est capacitado para atender este tipo de lesiones.

TRATAMIENTO INICIAL

Ninguna agresin al cuerpo humano parece ser tan grave cuanto una quemadura extensa, puesto que existe un desequilibrio que compromete toda la economa corporal, pues la prdida de la proteccin cutnea evita la retencin de lquidos con prdidas muy grandes de volumen de los mismos, lo que lleva a

- Perfusin inadecuada de los tejidos. - Aumento de la permeabilidad vascular. - Metabolismo anaerobio. - Acidosis metablica. - Alteracin de la migracin y fagocitosis de los leucocitos. - Cada de las inmunoglobulinas (principalmente IgG) - Aumento de liberacin de histamina. - Disminucin del volumen circulante asociado a factor depresor del miocardio. - Cada acelerada de la perfusin renal. Tratamiento local inmediato Este es el que va desde la primera atencin hasta el final de la fase de agresin. Raramente tenemos la oportunidad de asistir a un quemado durante el instante mismo de la

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LESIONES POR QUEMADURAS

quemadura, pero s existe la posibilidad de comunicar qu hacer en esta circunstancia a las personas que lo hace con ms frecuencia y al grupo de personas de riesgo de sufrir quemaduras, deberamos saber que hay que limitar el dao, lo cual se consigue manteniendo el menor tiempo posible el contacto del agente que causa la quemadura como fuego, lquidos calientes, qumicos, electricidad, con la piel del paciente.

1.- Vas areas: lo primero es verificar si el paciente est respirando y si su ventilacin es normal, si el paciente no respira o tiene compromiso ventilatorio, debemos intubar al mismo o en casos extremos realizar traqueostoma.

Para esto retiraremos las vestimentas del paciente delicada y rpidamente, para disminuir el tiempo de contacto con el calor. Algunas ropas sintticas se consumen rpidamente pero permanecen a altas temperaturas, as como ropas impregnadas con qumicos mantienen su accin destructiva sobre los tejidos.

Hay que tener extremo cuidado en pacientes con quemaduras ceflicas o pacientes que han sufrido quemaduras en locales cerrados. Pues ellos podran haber aspirado vapores calientes que pueden quemar la va area e inicialmente pasar inadvertidos. Sospechamos de lesin de vas areas cuando encontramos edema importante de boca faringe, productos carbonizados en la boca, la presencia de roncos, sibilancias, tiraje o hipoxemia. (PO2 menor de 80). En estos casos debemos considerar la intubacin o en casos extremos traqueostoma.

En estos procedimientos de auxilio el asistente debe tener cuidado de no lesionarse al contacto con los agentes agresores, sean stos electricidad, qumicos, fuego o lquidos. Una vez con el paciente en un servicio de salud se recomienda una rutina organizada a fin de cumplirla siempre con el mayor detalle que sea posible. Recomendamos el siguiente orden: 1.2.3.4.5.6.7.Mantener vas respiratorias libres. Introducir catter intravenoso. Sedacin. Sonda vesical. Lavar quemaduras qumicas. Pesar al paciente. Calcular el rea quemada y la profundidad. 8.- Profilaxia del ttanos. 9.- Medidas complementarias. (Escarotomas, sonda nasogstrica, etc.) 10.- Curacin.

2.- Catter intravenoso: canalizar siempre un catter de grueso calibre, mnimo 18 y puede ser un catter central. De preferencia, siempre que sea posible, colocarlo en rea no quemada y siempre con medidas aspticas. Colocado el catter comenzar la restitucin hdrica. 3.- Sedacin: se har siempre por va venosa usamos meperidina a dosis de 2 mg/kg peso. Es muy importante, puesto que el gran quemado cuando est consciente, muy ansioso y puede tener dolor de gran magnitud.

4.- Sonda vesical: nos sirve para controlar la diuresis que debe ser siempre controlada por hora, pues ste es el principal parmetro para evaluar la efectividad de la terapia.

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LESIONES POR QUEMADURAS

5.- Lavar quemaduras qumicas: es importante que se haga a la brevedad posible, porque este tipo de quemadura siempre es profunda y progresiva. Lavar siempre con agua o suero fisiolgico, nunca con agentes neutralizantes, pues cuando se usa stos producen reaccin exotrmica que profundiza la lesin ya existente. En las quemaduras por fsforo blanco debe tenerse especial cuidado en retirar con pinza todos los fragmentos del qumico, pues stos, de persistir en los tejidos, podran tardamente volver a activarse. Las quemaduras de los ojos especialmente por qumicos deben siempre lavarse y mantener irrigacin permanente, y usaremos cilcopljicos y antibiticos locales.

7.- Clculo de rea quemada y profundidad: el clculo del rea de superficie corporal lo hacemos segn la tabla de Lund y Browder:

6.- Pesar al paciente: lo ms pronto que sea posible, pues ser un importante parmetro para el clculo de ganancias y prdidas.

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LESIONES POR QUEMADURAS

1.- Epidrmicas: son aquellas que presentan rubor y eritema. Es equivalente a la quemadura de primer grado de la escala de Boyer. (curan con cuidados mnimos sin cicatrices). 2.- Drmicas superficiales: presentan ampollas. En este tipo de quemadura la dermis papilar est parcialmente conservada corresponde al segundo grado de Boyer (curan sin dejar cicatrices, no requieren injertos, requieren cuidados especiales para que evolucionen bien).

Para la evaluacin de la profundidad se usa la escala de Converse que clasifica las quemaduras en 5 tipos:

A.- Quemadura mayor:

Cualquier quemadura ms trauma mayor o estado crtico anterior. Segundo grado mayor al 25% en adulto. Segundo grado mayor a 20% en nio Tercer grado mayor al 10% Compromiso de manos, cara, ojos, pabellones auriculares, pies y perin. Lesin por inhalacin. Lesin elctrica.

Estas quemaduras siempre se tratan con hospitalizacin. B.- Quemadura moderada no complicada:

3.- Drmicas profundas: hay coagulacin del plexo vascular; superficial, hay destruccin de la dermis papilar y parte de la dermis reticular; hay conservacin parcial de los faneros (hay posibilidad de que queden cicatrices y que requieran injertos de piel).

Segundo grado entre el 15 y 25% en adultos. Segundo grado entre el 10 y 20% en nios. Tercer grado menor al 10%. Estas quemaduras ambulatoriamente. se pueden

tratar

5.- Mixtas: hay una combinacin de los diferentes grados.

4.- Totales: hay destruccin completa de la piel; es equivalente a tercer grado de Boyer (siempre curan con cicatriz y requieren injertos de piel).

C.- Quemadura menor:

Segundo grado menor al 15% en el adulto. Segundo grado menor al 10% en el nio Tercer grado menor al 2%. Estas quemaduras ambulatoriamente. se tratan

Cuando ya se ha calculado la profundidad y la extensin de la quemadura podemos hacer una valoracin de la gravedad de la lesin, para lo que seguimos los parmetros de la American Burn Asociation. Esta valoracin tambin dar los criterios de hospitalizacin de los pacientes quemados. Segn esta escala las quemaduras se clasifican en tres tipos:

siempre

8.- Profilaxis del ttanos: pacientes ya inmunizados en los ltimos 10 aos sern reinmunizados solamente con toxoide tetnico.

Los que no han sido inmunizados anteriormente recibirn inmunizacin pasiva, ms toxoide tetnico y penicilina benzatnica.

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9.- Medidas complementarias: hay ciertas medidas que debe tener en cuenta ya que deben ser realizadas sin demora, porque de lo contrario podra empeorar gravemente el pronstico de la quemadura. - Escarotomas: las quemaduras circulares que producen isquemia o restriccin de los movimientos respiratorios deben ser siempre tratadas precozmente con escarotomas longitudinales para disminuir la presin a fin de preservar los miembros comprometidos y permitir una buena oxigenacin. Cuando realiza escarotomas, aumenta el riesgo de infeccin pues hay una va de acceso de grmenes, por lo que debe tomar medidas contra la infeccin con antibiticos y curaciones especiales. - Sonda nasogstrica: sirve para disminuir la distensin gstrica la misma que puede ser muy importante y llegar inclusive a producir disea, y servir para nutricin en etapa posterior. - Bloqueadores H2: en un paciente sometido a quemadura pueden producirse lceras de estrs por lo que prevenimos esta situacin con bloqueadores H2 por va venosa.

sirve para aumentar el edema, puesto que hay alteracin de la permeabilidad vascular lo que permite que las protenas salgan del espacio intravascular al intracelular con lo que aumenta el edema y la prdida de lquido. Solo se usa coloides una vez que hay normalidad vascular para que las protenas se mantengan en el espacio intravascular y podamos recuperar las prdidas de las mismas.

Existen varias frmulas muy efectivas, sin embargo ninguna de ellas puede ser seguida rgidamente, pues depende de cada caso y de la respuesta que obtenga en el control. Se propone las siguientes frmulas: PARKLAND: Lactato de Ringer 4ml. por Kg. de peso X% de rea quemada. Esta cantidad se calcula en las primeras 24 h y se pasa la mitad en las primeras 8 h, y la otra mitad en las 16 h siguientes.

10.- Curacin: lo ms importante en el tratamiento del quemado es iniciar y programar la reposicin hdrica y prevencin del choque y las medidas anteriores indicadas, y solo cuando ya est instaurada la reposicin de lquidos se realiza la curacin de las lesiones. Terapia de reposicin Se recomienda usar solo cristaloides durante las primeras 24 horas, porque el uso de coloides prematuramente solo
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En las siguientes 24 horas se utiliza Lactato de Ringer 2 ml/ kg/ de peso X% de rea quemada. Siempre sumamos 2000 cc de dextrosa al 5% en agua por da para mantener las necesidades calricas mnimas. Esta frmula es de preferencia por la simplicidad y eficacia.

Los coloides podran usarlos a partir del segundo da segn las necesidades, o una vez que haya estabilidad vascular a dosis de 0.5 ml/ Kg/ de peso y X% de rea quemada.

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Otras frmulas disponibles son:

BROOKE: Coloides 0,5 ml X kg. X% rea quemada ms electrolitos (Ringer) 1,5 ml. X kg. X% de rea quemada. Glucosa en agua 2000 ml por da. La mitad pasada en 8 horas. Y la mitad en las 16 horas siguientes durante el primer da.

retiene potasio. En este momento la infeccin tiene una mayor posibilidad por lo que deben escoger el tipo de curacin y pensar en la cobertura lo ms rpidamente posible de las reas cruentas.

En las 24 horas siguientes hasta completar las primeras 48 horas reducir a la mitad los coloides y los electrolitos y mantener los 2000 ml de dextrosa en agua.

Los antibiticos no deberan usarse de forma profilctica y solo se reservan para la infeccin establecida, hay que diferenciar el paciente colonizado con la flora de la escara que el paciente infectado en el que las bacterias invaden el tejido sano subyacente. En una biopsia del tejido quemado podremos hacer un cultivo y antibiograma para determinar el germen infectante y su sensibilidad a los diferentes antibiticos.

BROOKE MODIFICADA: Lactato de Ringer 2-3 ml. X kg. X% de rea quemada en las primeras 24 horas. Mitad en las primeras 8 horas y mitad en las 16 horas siguientes. En cualquier esquema de reposicin se debe monitorizar que la diuresis se mantenga en 1 ml./kg./hora en nios y 50 ml. por hora en adultos. Monitorizacin En quemaduras menores y moderadas se controlar presin arterial, pulso, temperatura, frecuencia respiratoria, control de ingesta eliminacin y peso diariamente. En quemaduras mayores ECG contnuo, vigilancia respiratoria, control de estado de conciencia, Rx pulmonar cada 24 a 48 horas, monitorizacin invasiva, PVC y se realizarn los siguientes exmenes cada 1 a 4 das: hemograma, electrolitos, protenas, rea creatinina, examen de orina. Fase post-choque

Consideramos un tejido infectado cuando la biopsia indica bacterias en cantidad mayor de 10 a la 5 por gramo de tejido e invasin del tejido sano subyacente. En esta fase hay un catabolismo aumentado con consumo calrico exagerado por la evaporacin, fiebre y las reservas energticas de la grasa y de las protenas son movilizadas. Las necesidades calricas de un quemado son de 25 Kcal. x peso ms 40 Kcal. x rea quemada.

Se puede usar sonda gstrica para alimentacin enteral e infusin de soluciones de aminocidos. La nutricin parenteral ser usada nicamente en los casos en que nutricin enteral falle. Tratamiento local de las quemaduras El tratamiento local del quemado tiene los siguientes objetivos bsicos:

Despus de 48 a 72 horas dependiendo del tipo de reposicin se presentar mayor o menor edema, el rin elimina agua y sal y

Atenuacin y limitacin de los efectos locales y generales de las quemaduras. Control de la infeccin.
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El tratamiento local tiene dos fases: el tratamiento local inmediato que va desde la primera atencin hasta el final de la fase de agresin, y el tratamiento local tardo que va durante toda la fase de reparacin hasta la cura de las lesiones. Tratamiento local inmediato: tiene la siguiente finalidad: Controlar los factores locales responsables por las alteraciones del quemado. Aislar e inmovilizar la lesin. No agravar la quemadura. Hay dos mtodos en esta fase: cerrado (oclusin, compresin y reposo) y abierto (exposicin).

Aceleracin de la eliminacin de los tejidos desvitalizados. Rpido restablecimiento de la integridad del revestimiento cutneo.

de esto se hace una segunda capa de varias camadas de gasa para que absorba las secreciones, se continua con una tercera capa de algodn hidrfilo (guata) que da acolchonamiento y absorcin de secreciones y por ltimo una cuarta capa con vendas de gasa hasta la extremidad de los miembros con compresin decreciente de la extremidad hasta la raz del miembro, y se fijan las vendas con esparadrapos en espiral para evitar efecto torniquete.

En ambos casos se retiran las ropas y se coloca el paciente sobre campos estriles, en quirfano, con todos los cuidados de asepsia del equipo quirrgico y de los materiales a usarse.

1.- Cuello: moderada hiperextensin, pueden usarse collares para este fin. 2.- Axilas: brazo en abduccin de 90 grados. 3.- Codos: en las lesiones posteriores semiflexin de 140 grados; y en los pliegues de flexin hiperextensin. 4.- Manos en posicin de funcin con mueca en extensin moderada y dedos separados por la curacin. 5.- Rodillas: en extensin 6.- Tobillos en ngulo de 90 grados. 7.- Tronco y muslos: en posicin anatmica.

Hay que prestar mucha atencin a la posicin de inmovilizacin de las curaciones.

METODO CERRADO

Se realiza una limpieza quirrgica de las lesiones con pinza, tijera, gasa y lavado con suero fisiolgico para retirar detritos, cuerpos extraos y tejidos desvitalizados sueltos, se recomienda solo preservar las ampollas menores de un centmetro. Se rasura el vello de la piel vecina especialmente en cuero cabelludo. Luego se cubre las reas lesionadas y la piel sana del rededor hasta aproximadamente 10 cm con gasa vaselinada para que no se adhiera a las lesiones. Luego

METODO ABIERTO

Este tipo de curacin se cambia cada 48 horas, siempre mojando con suero fisiolgico para facilitar su remocin sin sangrado o dao del tejido recin formado, se limpia las secreciones, se remueve los tejidos desvitalizados sueltos, y se rehace la curacin igual en cuatro capas.

La base del mtodo es la formacin de una costra que es una verdadera barrera biolgica que tiene accin oclusiva de la lesin, se realiza primero una limpieza rigurosa bajo condiciones aspticas en

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quirfano igual que para el mtodo cerrado, pero se elimina toda la epidermis suelta con apertura de todas las vesculas y luego del lavado se coloca al paciente sobre campos estriles, y cubierto por arco con campos estriles sin ninguna curacin ni contacto de las lesiones con ropas.

Deben formarse en las quemaduras en 48 a 72 horas una costra dura que es elevada en relacin a la piel en las quemaduras drmicas superficiales, a ras de la piel en las drmicas profundas y deprimidas en las de espesor total. Hay que cuidar de los movimientos para no causar fisuras en la costra lo cual podra ser una puerta de entrada para infecciones.

Se selecciona el tipo de mtodo dependiendo de las disponibilidades del lugar de trabajo y segn el caso; nosotros tratamos siempre las zonas de cuello, cara, genitales y perin y las quemaduras drmicas superficiales, ya que para quemaduras drmicas profundas y totales se prefiere curacin cerrada.

El tratamiento local tardo comprende la fase de reparacin y es siempre intervensionista, tiene como objetivos bsicos: Control de la infeccin. Rpida eliminacin de los tejidos desvitalizados. Reparacin cutnea precoz.

Todos los das hay que examinar las escaras bajo buena luz, en caso de haber infeccin deber retirarse la escara los ms pronto posible.

Este tratamiento local tardo ya compete al especialista en ciruga plstica, por lo que no se tratar en esta ocasin.

BIBLIOGRAFIA:

1. Mlega, Ciruga Plstica Reparadora y Esttica 2 edicin, Editorial MEDS. 1992.

2. Programa Avanzado de Apoyo Vital en Trauma para Mdicos ATLS, 6 edicin.

3. Boswick John Interamericana.

A.

Quemaduras

Editorial

4. Grabb William, Ciruga Plstica Editorial Salvat.

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CAPITULO XXXVIII

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Dr. CARLOS FLORES

El pronstico de los pacientes que sufren un trauma, incluso severo, mejor conforme la atencin de urgencia fue hacindose cada da ms expedita. A pesar de esta feliz circunstancia, aquellos pacientes que logran sobrevivir por encima de las 48 a 72 horas experimentan morbilidad y mortalidad importantes por causa de los procesos infecciosos subsecuentes. Esta morbilidad es esperable, sea trauma cerrado o abierto, porque existen mltiples factores contribuyentes o agravantes del inicio de la sepsis en el trauma.

Por las razones arriba expuestas resulta de suma importancia entonces saber prevenir, tratar y minimizar las complicaciones que los procesos infecciosos conllevan. Bases Fisiopatolgicas aumentado de infeccin. del riesgo

La prdida masiva de sangre, de los tejidos que son barreras naturales de defensa, la severidad del traumatismo, las intervenciones quirrgicas, la edad, los rganos comprometidos, el shock con su consiguiente hipoperfusin de los tejidos y el fallo orgnico mltiple como consecuencia de lo anterior. Todos estos factores hacen que aproximadamente entre el 25 y 80% de los pacientes politraumatizados presenten infecciones, que en ocasiones implican perodos largos de hospitalizacin, costos elevados a nivel econmico, de personal de salud y de infraestructura hospitalaria.

Los pacientes sometidos a un estrs agudo como es el politraumatismo, se encuentran avocados a un riesgo elevado de infectarse. La disrupcin o prdida de la piel y mucosas, favorece la rpida contaminacin y colonizacin por grmenes, que en ocasiones pueden ser poco virulentos, pero debido a la ausencia de la barrera natural y el efecto inculo que en este caso suele ser grande por contaminacin con elementos del medio ambiente (tierra, cuerpos extraos), hace que sea un terreno fcil para iniciar el proceso de internacin en los espacios intersticiales e intracelulares. A lo comentado anteriormente debemos recalcar que los tejidos en la mayora de los casos se encuentran en estado franco de isquemia y aadamos los factores de invasin que estos pacientes necesitan en una Unidad de Terapia Intensiva como son: lneas venosas o arteriales, sondas de drenaje quirrgico o vesical, tubo

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endotraqueal, equipos de ventilacin o terapia respiratoria. Son cuerpos extraos en donde las bacterias encuentran un nicho propicio para la proliferacin, con poca o nula accin del sistema inmune.

Eschericha Coli, Klebsiella bacterias como Pseudomonas.

otras

Son pacientes con poca moviliad, que pueden formar escaras de decbito, y la permanencia en este tipo de unidades favorece la colonizacin de sus mucosas con grmenes intrahospitalarios virulentos con amplia resistencia a los antimicrobianos. Un tema importante en este tipo de pacientes es su flora intestinal, que se altera por situaciones como la isquemia, el shock, ayuno prolongado, la traslocacin bacteriana, el cambio en el pH del microambiente intestinal y el uso de antibiticos de amplio espectro.

En los traumas severos con derramamiento de sangre en cavidades, la hemoglobina libre es capaz de favorecer la accin proinflamatoria del lipopolisacrido bacteriano. Existen evidencias que el trauma puede alterar la funcin de los macrfagos, tanto en la fase de clula presentadora de antgenos como en la produccin disminuda de citoquinas. Las clulas polimorfonucleares neutrfilos tambin se encuentran modificadas en sus funciones de quimiotaxis y de adherencia. Y un factor importante a considerar es que las funciones oxidativas del neutrfilo pueden estar activadas permanentemente en estados de alto estrs, aumentando la posibilidad de la perpetuacin del sndrome de respuesta inflamatorio sistmico.

El trauma severo produce un estado de hipercatabolismo e hiperdinamia y un fenmeno conocido como sndrome de respuesta inflamatoria sistmica que de alguna manera puede favorecer a que el paciente curse un estado de desnutricin relativa, lo que facilita la disminucin de su capacidad de cicatrizacin de heridas, hipoproteinemia y alteracin en la respuesta inmune adecuada con mayor tendencia a la infeccin.

Una de las necesidades en ocasiones ineludibles es la transfusin de sangre u otros hemoderivados, donde siempre existe la posibilidad de transferir agentes infecciosos de origen viral y en ocasiones bacterianos. Existen situaciones donde se requieren transfusiones mltiples, que producen sobrecarga de hierro; en esta situacin es importante recordar que el hierro libre puede favorecer la virulencia de algunos grmenes como las enterobacterias

Otro factor a tomar en cuenta en los grandes politraumatizados es la hipotermia, que est presente en muchos de ellos en desastres a la intemperie. Produce disminucin de los sistemas de inmunidad, aumenta la hipoperfusin de los tejidos, mayor acumulacin de cido lctico, aumento de la permeabilidad vascular y el shock consiguiente.

MANIFESTACIONES CLINICAS DEL PROCESO INFECCIOSO

El politraumatismo genera en el paciente un sndrome de respuesta inflamatoria generalizada, con los consiguientes elementos como leucocitosis, fiebre y activacin de la cascada del complemento, de los sistemas de coagulacin y gran produccin de interleuquinas. Todos estos

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fenmenos son una respuesta normal a la agresin tisular masiva. Dicho evento hace difcil catalogar si el paciente est respondiendo al trauma o presenta un cuadro infeccioso. Ms an debemos recalcar que esta respuesta inflamatoria puede durar algunos das. El examen fsico en este tipo de pacientes puede ser complicado por una serie de variables como el dolor difuso, alteraciones del estado mental, inmovilidad producto de fracturas o contusiones. La fiebre es otro parmetro que no necesariamente refleja un cuadro infeccioso, sta puede ser una respuesta al proceso inflamatorio de origen traumtico, trombosis venosas, a las transfusiones sanguneas, a drogas de uso endovenoso, a la formacin y reabsorcin de hematomas.

orientarnos en la evaluacin entre un paciente colonizado y si continua la infeccin.

AGENTES ETIOLOGICOS

Actualmente estamos observando un cambio en los patrones de los agentes infecciosos en los pacientes politraumatizados. Hasta hace unas dcadas los grmenes causantes de infeccin o spsis en trauma eran las enterobacterias, especficamente los bacilos gramnegativos. Con el avance de las terapias de soporte en las Unidades de Cuidados Intensivos, y las mltiples agresiones o invasiones que hacemos en la anatoma de los pacientes, como son las lneas arteriales y venosas centrales, sondas nasogstricas, vesicales, tubos endotraqueales, etc.

La realizacin de imgenes en el proceso de diagnstico es tambin un hecho que implica un grado importante de dificultad; muchos de estos pacientes se encuentran con inestabilidad hemodinmica o estn sujetos a ventiladores mecnicos.

Los cultivos que se realizan de los distintos sitios anatmicos en estos pacientes, sobre todo de aquellas zonas que han perdido la integridad de sus tejidos, son controversiales porque la gran mayora de esas zonas se encuentran colonizadas por grmenes y es difcil establecer la diferencia entre colonizacin e infeccin. Adicional a lo referido se debe aadir la utilizacin de antibiticos ya sea con criterio profilctico o por otra razn no clara; acenta las dificultades de interpretacin de los cultivos realizados. Solo un juicio metdico y la experiencia profesional sern las directrices para
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Nosotros hemos contribudo de alguna manera a cambiar la flora bacteriana con el actual predominio de cocos grampositivos, como el Estafilococcus Aureus, incluso el meticilino resistente, el Estafilococcus Epidermidis o coagulasa negativo y los Enterococos. Sin querer decir que las enterobacterias dejaron de jugar un rol importante y que deben ser consideradas y cubiertas en un esquema antibitico. La considerable utilizacin de antibiticos de amplio espectro tambin nos debe llevar a considerar otros agentes etiolgicos como son los hongos en nuestros pacientes, sobre todo aquellos con esquemas prolongados de antibiticoterapia y que no responden clnicamente al proceso infeccioso. La pandemia del SIDA cambi nuestra perspectiva con respecto a las enfermedades infecciosas y esto debemos tener en cuenta siempre, con los

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politraumatizados, que bien pueden ser portadores del VIH y encontrarse en cualquier fase de la historia natural de la enfermedad, hecho a considerar en la toma de decisiones con respecto a la cobertura de los grmenes, que en este tipo de pacientes tiene consideraciones especiales.

hemorragias intraparenquimatosas pulmonares, la aspiracin, sndrome de distress respiratorio del adulto de origen inflamatorio como respuesta a la enorme agresin que suelen tener estos pacientes. Las radiografas de trax no son elementos diagnsticos confiables por ser mal predictoras del proceso neumnico por los antecedentes de trauma torcico en este grupo de pacientes.

NEUMONIA

Esta entidad es la causa mayor de morbimortalidad en los pacientes politraumatizados, con cifras que oscilan entre 15 % a 32 % segn diferentes series.

Es comprensible la alta incidencia de neumona nosocomial si se toma en cuenta los factores de riesgo que se encuentran implcitos: trauma crneo enceflico con o sin prdida de conocimiento (aspiracin traqueal), la presencia de trauma torcico, el grado mayor o menor de discapacidad que conlleva una disminucin de la movilidad del paciente, la necesidad de intubacin, el uso de corticoides sobre todo en trauma del sistema nervioso central, los grados diferentes de hipotensin mantenida, la necesidad de ventilacin mecnica en muchos de los casos prolongada. Siendo un proceso frecuente en este tipo de pacientes, no es menos cierto que los pacientes politraumatizados, con neumona y en ventilacin mecnica, sea difcil la sospecha diagnstica de un proceso infeccioso pulmonar; muchas veces esta patologa puede pasar inadvertida por una serie de situaciones concomitantes dentro del trauma, que son comunes a ambas patologas, como ser infiltrados pulmonares producto del mismo trauma, atelectasias, embolias secundarias al trauma, sobrecarga de volumen,

Otros exmenes auxiliares en el proceso de diagnstico de una neumona intrahospitalaria tambin pueden ser de difcil interpretacin, siendo los cultivos los ms polmicos, ya que sus resultados pueden reflejar la contaminacin de un rea anatmica especfica, as como el agente real que est provocando la infeccin. El lavado broncoalveolar protegido y cuantitativo ha demostrado cierto grado de eficacia, para establecer un punto de corte con respecto a que proceso es un distress o puede atribuirse a una patologa infecciosa, aunque la tasa de mortalidad no es muy diferente.

En cuanto a los hemocultivos se puede comentar que no poseen una sensibilidad mayor que en otras circunstancias, incluso sus resultados pueden seguir reflejando colonizacin sobre todo en estos pacientes que se encuentran invadidos con mltiples vas venosas o arteriales. La interpretacin de hemocultivos positivos tiene que ser guiada por un juicio clnico razonado, ms las condiciones del momento en el paciente. Visto de esta manera, el manejo de la neumona intrahospitalaria tiene que ser abordado con todas las connotaciones antes mencionadas, la optimizacin de la
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microhemodinamia, macrohemodinamia, disminuir los factores de riesgo de la broncoaspiracin, una correcta fisioterapia respiratoria, extubacin temprana y el uso de antibiticos de amplio espectro que tengan una cobertura sobre grmenes gramnegativos as como grampositivos. Esta ltima tarea debe ir acorde con la flora reportada en cada institucin y sus parmetros de sensibilidad antibitica. Sigue siendo la prevencin el pilar fundamental en estos casos. El correcto lavado de manos en el intercurso de ver pacientes, la manipulacin adecuada y limpia de los equipos de respiracin artificial, el soporte nutricional, drenaje continuo u oportuno de las secreciones bronquiales y aunque muy discutible todava por sus resultados anecdticos la descontaminacin selectiva del aparato digestivo. El uso de frmacos que no alteran el pH gstrico se ha demostrado que disminuyen la incidencia de neumona en reas como la terapia intensiva.

infeccin puede ser mixta, donde predominan grmenes grampositivos como el neumococo, estafilococo y bacterias gramnegativas como el Haemophilus. Puede ser punto de partida de infecciones secundarias como otitis y neumona. En ocasiones es necesaria la puncin aspiracin del seno, tanto para rastreo bacteriolgico, inicio de esquema antibitico, as como tratamiento.

COMPROMISO INFECCIOSO DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL

Aunque gran parte de los pacientes politraumatizados implican una agresin craneoenceflica, la posibilidad de infeccin en sta rea no es muy alta, existen estudios que muestran una incidencia de hasta un 4%.

SINUSITIS

La situacin se complica cuando existe salida de lquido cefalorraqudeo y fractura de base del crneo. Los procesos infecciosos ms frecuentes suelen ser meningitis, ventriculitis y abscesos cerebrales.

Entidad frecuente en este tipo de pacientes, incluso suele ser causa de fiebre de origen no determinada. Agravantes para la presentacin de esta patologa son el trauma facial, que en ocasiones se acompaa de fracturas, la presencia prolongada de sondas nasogstricas y orotraqueales, la posicin en decbito dorsal mantenida del paciente, la acumulacin de secreciones orotraqueales. Ante la sospecha de sinusitis un examen simple de imagen radiogrfica puede ser de mucha utilidad. La flora causante de la

El diagnstico suele complicarse por el hecho de existir en la mayora de los casos edema cerebral que dificulta la puncin lumbar. Y que en muchas ocasiones obliga al inicio de esquema antibitico emprico, que incluya cobertura para Estreptococo Pneumoniae, Estafilococo y grmenes gramnegativos, incluso bacterias anaerobias.

Son un tema diferente aquellos pacientes que requieren catteres de ventriculostoma o epidurales, en cuyo caso la posibilidad de infeccin es mayor por la sola presencia de stos, el tiempo de permanencia de los

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mismos, y si requieren irrigacin del sistema de drenaje. En esta situacin no se ha demostrado totalmente que el cambio cclico de los catteres, la profilaxis antibitica cambien el curso de una infeccin. La mejor opcin sigue siendo el retiro oportuno de estos mecanismos de invasin, y un correcto uso de antibiticos que tengan una buena penetracin a travs de la barrera hematoenceflica.

INFECCION DE VIAS URINARIAS

Existen situaciones en las cuales se puede presentar fungiuria que no es un evento de fcil interpretacin, la gran mayora de veces simplemente es una colonizacin que no suele requerir tratamiento. Se deber proceder al retiro de la sonda y monitorizacin de muestras urinarias posteriores en busca de hongos en la orina; en caso de presentarse continuamente este hallazgo se proceder a iniciar esquema antifngico, sobre todo en aquellos pacientes que han recibido antibiticos de amplio espectro o tienen procesos crnicos como diabetes mellitus.

La presencia de infecciones urinarias en pacientes politraumatizados es un hecho frecuente, sobre todo en aquellos pacientes que portan sondas vesicales u otros factores predisponentes como diabetes mellitus o trastornos neurolgicos. El tiempo de permanencia de la sonda vesical es un parmetro importante a tener en cuenta; casi todos los pacientes con sondas por ms de tres das suelen presentar bacteriuria.

BACTEREMIA CONTINUA POR CATETERES

Los pacientes politraumatizados requieren para su manejo hemodinmico, administracin de drogas vasoactivas y antibiticos de amplio espectro con la necesidad de la utilizacin de catteres endovenosos a veces ms de uno.

La presencia de bacteriuria sin piuria, leucocituria y sin manifestaciones clnicas puede tratarse solo de colonizacin del sistema de drenaje. Los grmenes ms frecuentes presentes en los procesos de infeccin de vas urinarias suelen ser las enterobacterias y los enterococos. El retiro de la sonda vesical, el cambio de la misma o incluso la utilizacin peridica de sondas solo para el drenaje suele ser suficiente para evitar esta complicacin.

Y esto se ha constitudo en un problema comn por la colonizacin frecuente de estos dispositivos, la bacteria concomitante y la infeccin subsiguiente. La posibilidad de infeccin de los catteres empieza por la urgencia con la cual suelen ser colocados en este tipo de pacientes, la cercana a heridas, la manipulacin constante de los mismos por parte del personal de salud.

El material del que estn constitudos los dispositivos intravasculares es un factor importante en el proceso de colonizacin bacteriana; as algunos estudios sugieren que el cloruro de vinilo puede favorecer la colonizacin con Estafilococos.

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La presencia de catteres de doble o triple lumen tambin predisponen a colonizacin y bacteremia que aquellos dispositivos de un solo lumen.

Cuando existe ms de un intento en la colacin del catter se ha demostrado que aumenta la posibilidad de infeccin del sistema. La existencia de procesos infecciosos distantes con la consiguiente bacteremia y siembra hematgena hace que los catteres sean un terreno fcil para el depsito de los grmenes. Factores adicionales de riesgo de infeccin asociada a catteres

Alteracin de la microflora cutnea del paciente Higiene del trabajador de la salud (lavado de manos) Pomadas o cremas contaminadas Material y construccin del catter Flexibilidad y rigidez Trombogenicidad Tamao del catter Cantidad de lmenes del catter Infeccin distante (bacteremia) Uso del catter (funcin) Manejo del catter

La microbiologa de la infecciones de catter tiene una clara predominancia por los cocos grampositivos especialmente los Estafilococos coagulasa negativos o epidermidis y los Estafilococos Aureus. Siendo los responsable hasta en la mitad de los casos reportados como infeccin de catter. Sin embargo siempre existe la posibilidad de colonizacin con otros grmenes, sobre todo enterobacterias y en algunos casos bacterias poco comunes. Microbiologa de la asociada a dispositivos bacteremia

a infundirse puede estar contaminada. El sitio de entrada en la piel es otra rea crtica en el dinmico proceso de colonizacin. Puede existir contaminacin extraluminal o endoluminal del catter.

Cul es la utilidad que vamos a dar a estos dispositivos o que tipo de fludo, es uno de los factores pronstico para la vida til del catter y su posible colonizacin. Soluciones hipertnicas, pH no fisiolgico, soluciones de lpidos, antibiticos en dosis altas sin una correcta dilucin. El catter puede infectarse en el sitio de conexin con el sistema de venoclisis y otros dispositivos utilizados. La solucin
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El diagnstico de infeccin del catter no suele ser sencillo, ante todo tiene que existir la sospecha clnica, y en ocasiones hallazgos fsicos como eritema y exudado purulento en el sitio de entrada, situacin que suele verse en contadas ocasiones. Debe existir fiebre y otros signos de respuesta inflamatoria como leucocitosis, neutrofilia. Y no encontrar un foco claro del proceso sptico.

Estafilococcus aureus Estafilococcus epidermidis Especies de Klebsiella Enterobacter Serratia Marcescens Cndida Albicans Pseudomona Aeruginosa Burkholdelia Cepacia Citrobacter freundii Corynebacterias

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Se utiliza el cultivo semicuantitativo de Maki, donde la presencia de 15 unidades formadoras de colonias es el punto de corte para decir que la punta del catter cultivado se encuentra infectada. Es una tcnica con una especificidad que vara entre 80 a 96%. Que todava tiene sus detractores y defensores. Se puede realizar un hemocultivo diferencial, tomando muestra de sangre a travs del lumen del catter y con una diferencia de una hora aproximadamente la muestra de sangre perifrica. El crecimiento temprano de la muestra tomada del lumen del catter antes que el crecimiento de la segunda muestra en sangre perifrica se ha utilizado como predictor de infeccin del catter.

extraos es la normativa primordial para evitar una infeccin secundaria de las heridas.

En cuanto a los cultivos de las lesiones suelen ser de difcil interpretacin, ya que no podemos decir si el agente biolgico que crece es el causante de la infeccin, o es un simple contaminante de la herida que suele permanecer abierta para cierre secundario. Una de las formas de evitar esta confusin es la correcta toma de muestras de la herida; despus de un lavado cuidadoso de la zona se debe tomar la muestra del sitio de mayor profundidad, de ser posible con restos de tejido y no de las reas purulentas donde la poblacin bacteriana es escasa.

INFECCIONES DE HERIDAS

Las heridas que presentan los pacientes politraumatizados suelen contener abundantes detritus de tejido desvitalizado, contaminacin con elementos medioambientales como tierra, agua o cuerpos extraos de diferente orden. Y por supuesto las infaltables bacterias que pueden contaminar el rea desde su inicio o durante la permanencia en el hospital. A esto debemos agregar el constante manipuleo del personal mdico que en muchas ocasiones no realiza un lavado de manos adecuado para el abordaje de estos pacientes.

Los grmenes causantes de infeccin de heridas suelen ser diversos, aunque pueden predominar las Enterobacterias, Estafilococo y en ocasiones grmenes anaerobios como los Clostridium y Estreptococo, que pueden ensombrecer el pronstico del paciente. En cuanto a lesiones abdominales cerradas con compromiso de rganos como el colon con el consiguiente derramamiento de material en el peritoneo, es necesario el abordaje quirrgico con la limpieza y lavado abundante del rea, pese a lo cual la formacin posterior de abscesos no es infrecuente.

Adems de que los pacientes con estas situaciones deben ser protegidos con toxoide tetnico, el lavado entusiasta de las heridas, el retiro de todo tejido desvitalizado, la extraccin de los cuerpos

Una de las causas de sepsis donde el foco infeccioso no suele ser sospechado desde el inicio es la colecistitis alitisica, por la diversidad de sntomas que puede ofrecer. Debe existir una alta sospecha de esta patologa y buscarla mediante imgenes
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como la ecografa abdominal que puede ser realizada al lado de la cama del paciente, o la tomografa computarizada.

SEPSIS

Un paciente politraumatizado se encuentra respondiendo a una agresin de sus tejidos y muestra una respuesta inflamatoria sistmica, que puede comenzar desde que se produce su agresin incluso horas o das posteriores. Esta reaccin conocida como Sndrome de respuesta inflamatoria sistmica consta de fiebre o hipotermia, leucocitosis o leucopenia, desviacin a la izquierda de los neutrfilos, polipnea, taquicardia.

Por lo tanto la discriminacin ante un paciente que presenta deterioro de su estado general, sin un foco claro de infeccin, nos obliga a ser mas inquisitivos en un rastreo bacteriolgico en busca de sitios anatmicos de infeccin, cultivo de orina, hemocultivos seriados, de heridas quirrgicas o producto del trauma, investigacin del lquido cefalorraqudeo si la clnica as nos sugiere, cultivo de secreciones bronquiales, cultivo de catteres o drenajes, imgenes de trax y abdomen. Tenemos que recordar que uno de los sitios ms frecuentes del inicio de bacteremia y sepsis es el intestino, donde se produce la traslocacin bacteriana que es un fenmeno reconocido, aunque su significado clnico es discutible.

Todo este fenmeno se produce por la liberacin de sustancias proinflamatorias e interleuquinas desde los tejidos lesionados. Lo complicado es que esta respuesta tambin se puede producir en el mismo paciente cuando se encuentra con un proceso infeccioso y en fase de sepsis.

La distincin de estos dos estados en el paciente tiene que ser guiada por una serie de elementos que en forma aislada no nos sirven de ayuda; la sola leucocitosis, la hipotensin, la fiebre o el compromiso de conciencia por s solos son elementos de no conformidad para establecer un proceso infeccioso. El conjunto de manifestaciones clnicas y de laboratorio, ms un juicio mdico correcto nos guiarn de mejor manera en el diagnstico diferencial. Hoy se define a la sepsis como un sndrome de respuesta inflamatoria sistmica con demostracin de un foco infeccioso probable o demostrable y en ocasiones no.

PRINCIPIOS DE MANEJO EN INFECCIONES DE PACIENTES POLITRAUMATIZADOS

Con ms frecuencia nos vemos avocados a recibir en la sala de urgencia pacientes con diferentes grados de politraumatismo que requieren un manejo agresivo desde el punto de vista de la reanimacin cardiopulmonar, y procedimientos invasivos como catteres e intubacin orotraqueal para el monitoreo de sus parmetros hemodinmicos y su estado general, adems que nos ayudan en la evolucin de su estado general. Estos elementos que la medicina moderna nos ofrece son estrictamente necesarios para el manejo racional en el trauma; por esa razn que el cuidado de todo lo que son

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mecanismos invasivos debe ocupar un tiempo importante en la visita mdica.

El cuidado diario de estos dispositivos, previo un lavado de manos adecuado, la correcta preparacin de las infusiones que se van a administrar, con medidas aspticas controladas. Evitar en lo posible fluidos hiperosmolares, con pH no fisiolgico, las cargas de antibitico no diludas. Si conseguimos que se cumplan estas normas bsicas se disminuye la posibilidad de infecciones por dispositivos intravasculares, aunque no es posible evitarlos en su totalidad. Pacientes que requieren el uso de ventilacin mecnica necesitan una atencin constante a la aspiracin de sus secreciones bronquiales, la correcta disposicin de la tubuladura del equipo y presiones al final de la expiracin lo ms bajas posibles. El estndar de oro sigue

siendo la extubacin temprana de dichos pacientes.

El manejo de las heridas provocadas por el trauma o por cirugas ya se ha comentado en prrafos anteriores, limpieza de todos sus detritus y cuerpos extraos y cultivos peridicos de estas reas.

El uso de los antibiticos debe estar basado en los hallazgos clnicos, es decir tener la sospecha de que estamos frente a una infeccin, para iniciar un esquema antibitico que debe ser escogido la mayora de veces en forma emprica, pero basndonos en la flora bacteriana de la institucin de salud, los resultados de los diferentes cultivos, la coloracin de Gram, la funcin renal, si el paciente ha recibido anteriormente o no antibiticos y su historial de reacciones alrgicas a algunos frmacos.

BIBLIOGRAFIA

1. Enfermedades Infecciosas, Mandell- Bennett- Dolin. 2002, Quinta Edicin. 2. Clinical Infectious Disease. 2004. 3. Spsis, Jos Castro- Glenn Hernndez. 1995.

4. Shock y Fallo Multiorgnico, Net- Mancebo- Benito. 2000. 5. Revista chilena de Enfermedades Infecciosas. 2002.

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CAPITULO XXXIX

CUIDADOS INTENSIVOS EN TRAUMA

Dr. MARCELO OCHOA PARRA

El cuidado intensivo puede definirse como el monitoreo continuo de las variables fisiolgicas que permiten la deteccin y tratamiento oportunos de las alteraciones que puedan poner en riesgo la vida del paciente. Las variables fisiolgicas a monitorizarse incluyen aquellas que son de rutina en las otras salas del hospital, tales como frecuencia cardaca, presin arterial no invasiva, frecuencia respiratoria, temperatura y gasto urinario, ms otras variables que son propias de la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI), como presin arterial invasiva, presin venosa central, presin de la arteria pulmonar y gasto cardaco. Junto con el monitoreo de estas variables fisiolgicas, la razn de la asistencia en la UCI se basa en la necesidad de realizar procedimientos y prescribir tratamientos que conllevan elevados riesgos, los que no podran ser resueltos en la sala comn del hospital. Los pacientes de trauma en cuidados intensivos por lo general son aquellos que requieren atencin luego de una lesin traumtica aguda o una intervencin quirrgica; difieren de los de cuidados intensivos clnicos, en donde se atienden pacientes con progresin o exacerbacin de una enfermedad crnica. (1)

HISTORIA

El comienzo de las unidades de cuidados intensivos ha sido diverso segn la poca, el pas y las necesidades de cada comunidad y hospital. Las primeras unidades en el Reino Unido fueron creadas en los aos cuarenta del siglo pasado, para controlar los problemas respiratorios por la epidemia de poliomielitis. La primera unidad en el Johns Hopkins Hospital se cre en 1923 para el cuidado postoperatorio de pacientes de neurociruga, y al final de los aos sesenta el 95% de los hospitales en Estados Unidos de Norteamrica contaban con algn tipo de unidad de cuidados crticos. Hacia los aos ochenta se desarrollaron unidades de cuidados intensivos ms especializadas, y hacia los aos noventa aparecen las unidades intermedias o de pasos descendentes, con el fin de optimizar los recursos por cuanto el costo de las unidades de cuidados crticos en general resulta muy elevado.

ORGANIZACION

Las unidades de cuidados intensivos varan de acuerdo a las necesidades de cada hospital, sea este pblico o privado, y a la poca. En nuestro medio an disponemos

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de unidades multidisciplinarias que se encargan de pacientes clnicos y quirrgicos, con mdicos tratantes especializados en medicina crtica, con mdicos residentes dedicados exclusivamente a la unidad cuando se trata de hospitales pblicos, o de otros servicios cuando se trata de instituciones privadas, con personal de enfermera dedicado exclusivamente a cuidados crticos; y finalmente, con personal mdico de otras especialidades que apoyan como consultantes. Los directores del servicio son mdicos intensivistas. La Sociedad Americana de Medicina de Cuidados Crticos en uno de sus fundamentos sostiene que el mejor cuidado que podemos brindar a un paciente crtico o severamente lesionado es a travs de un equipo integrado por expertos dirigidos por un mdico entrenado y acreditado en medicina de cuidados crticos, es decir un intensivista.

e impulsa el rendimiento financiero del hospital.

En general, las unidades de cuidados intensivos pueden considerarse como cerradas cuando el cuidado se basa casi exclusivamente en un equipo de cuidados intensivos para el tratamiento primario del paciente; todas las rdenes y procedimientos son analizados por este personal y los otros servicios sirven de apoyo como consultantes. En el sistema abierto puede haber o no un director asignado de la unidad; son los diferentes mdicos especialistas quienes administran y dirigen los cuidados intensivos de sus respectivos pacientes y son ellos quienes solicitan o no la participacin de un mdico intensivista en el tratamiento. El comn denominador de las unidades de cuidados intensivos grandes es que tengan un Director Mdico, Coordinador o Jefe de la Unidad con responsabilidades no solo asistenciales sino administrativas, lo que implica coordinar el desarrollo de guas o protocolos de atencin, la supervisin administrativa con respecto a todo el equipo de trabajo, la supervisin o coordinacin de protocolos de investigacin, la supervisin o la coordinacin del entrenamiento y la docencia en cuidados crticos, la creacin de modelos de informacin para los familiares de los pacientes, la creacin o coordinacin de pautas especiales con respecto a problemas de biotica, cuidados de fin de vida, etc. Con respecto al manejo del trauma en las unidades de cuidados intensivos, los hospitales en nuestro medio an no disponen de terapias especficas, pero s de cirujanos de emergencia, quienes son responsables directos de sus pacientes en interrelacin con el mdico intensivista y
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Sala moderna de cuidados intensivos multidisciplinaria, de tipo cerrada. Hospital Jos Carrasco Arteaga. IESS. Cuenca.

El cuidado correcto y oportuno por parte de un equipo multidisciplinario optimiza el cuidado de los pacientes, mejora las condiciones de los trabajadores de la salud

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con mdicos residentes asistenciales o de postgrado para cubrir las 24 horas. En el mundo altamente desarrollado algunos hospitales estn diseados como centros de trauma, que incluyen a un cirujano en la atencin de pacientes politraumatizados y tambin en la direccin administrativa.

CALIFICACION DE LA GRAVEDAD DE LA ENFERMEDAD

Es posible que los costos de los cuidados crticos an constituyan un 10% de los costos de la salud anual y un 20 a 30% de los costos de los hospitales para agudos, que eran los referentes de aos atrs, lo que necesariamente implica que los resultados sean altamente positivos para que el balance costo-efectividad justifique la continuacin de una unidad de esta naturaleza. Con el paso del tiempo se han creado niveles de atencin escalonados para los pacientes crticos y severamente lesionados, como son las unidades de cuidado intermedio y salas especializadas dentro del departamento de emergencia, como formas de optimizacin de la atencin a menor costo y mayor eficacia. Por fin, la calidad de atencin en las unidades de cuidados intensivos constituye un proceso complejo en donde intervienen personas, recursos financieros, medidas de control de atencin y de resultados, planes de mejoramiento, promocin y competencia seria con otras unidades de cuidados crticos y con otros departamentos del hospital. Los indicadores clsicos para evaluar la calidad de la atencin en las unidades de cuidados intensivos han sido, entre otros, admisiones inapropiadas, das de estancia en la unidad, das de ventilacin mecnica, tasa de extubacin no explicada, tasa de reingreso por la misma enfermedad, tasas de infeccin, complicaciones de procedimientos, errores de tratamiento y de utilizacin de frmacos, etc.

En la prctica mdica hospitalaria siempre ha sido una preocupacin y desafo conocer la gravedad de la enfermedad y predecir los resultados con la debida anticipacin; la preocupacin del mdico no es slo un inters personal sino la necesidad de informar de manera objetiva a los familiares del paciente, o al propio paciente, acerca del estado actual y las perspectivas para el futuro inmediato y mediato (4). Con este fin se han creado varias escalas que analizan la gravedad de la situacin actual del paciente y otras que combinan con las caractersticas subyacentes, creando de este modo un pronstico con respecto a la morbilidad y/o mortalidad, tanto hospitalaria como a largo plazo. De entre las muchas escalas de valoracin, las que han persistido a travs del tiempo comprenden el sistema APACHE, SOFA, MODS e ISS.

Sistema APACHE. Es la evaluacin de la fisiologa inmediata y la salud a largo plazo, fue introducido en 1981 y ha tenido dos modificaciones, el sistema APACHE II en 1985 y el sistema APACHE III en 1991. Sin embargo, el sistema APACHE II es el que ha tenido ms aceptacin en los pacientes crticos, quiz por su facilidad de aplicacin, pese a que resulta menos eficaz en la prediccin de mortalidad de pacientes quirrgicos y en pacientes con sepsis o traumas severos. Este sistema consiste en 15 variables que hacen referencia a la salud inmediata y la salud a largo plazo, con una escala de 0 a 71 puntos de acuerdo a la gravedad. El APACHE III se cre con el objetivo de refinar la capacidad para

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Sistema SOFA. Descrito en 1996, consiste en una valoracin secuencial del fracaso orgnico del paciente con sepsis. Sirve como una herramienta para medir la evolucin de la enfermedad a travs del tiempo. Sistema MODS. Este sistema fue creado en 1994 como una actualizacin del sistema DOM de Denver USA y proporciona ndices de gravedad escalonados para disfuncin pulmonar, renal, heptica y cardaca, cuantificando de esta manera el sndrome de disfuncin multiorgnica posterior a la lesin traumtica.

evaluar a los pacientes de cuidados intensivos; ha sido validado en ms de 17.000 pacientes, pero su aplicacin no es amplia porque es un sistema patentado que no permite su divulgacin.

MONITOREO DE RUTINA EN LA UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS

Sistema ISS. Descrito en 1974, es una valoracin anatmica asignando puntajes a la lesin principal en cada una de las seis regiones corporales definidas, como trax, abdomen y pelvis visceral, cabeza y cuello; cara, pelvis sea y extremidades, y estructuras externas. Los valores varan de 1 a 75. Se ha visto que este sistema se relaciona con la probabilidad de muerte, pero una de las limitaciones es que no puede contabilizar varias lesiones en una misma regin por cuanto la calificacin se basa en la lesin con mayor valor en cada regin corporal sealada, lo que hace particularmente inexacta en las heridas por arma de fuego. El objetivo, primario o no, de todas las escalas es valorar la gravedad del trauma a fin de proyectar un resultado final, lo que asegura la calidad de atencin de los centros especializados, permite evaluar sus propios resultados y compararlos con otros centros similares.

El monitoreo bsico de un paciente que ingresa al hospital comprende la toma de los signos vitales clsicos como presin arterial, frecuencia cardaca, frecuencia respiratoria y temperatura. Cuando un paciente ingresa a la unidad de cuidados intensivos, a estos parmetros se suman el monitoreo rutinario de la saturacin de oxgeno y la diuresis horaria, entre otros. No obstante, si la condicin del paciente es ms compleja, como ocurre en el que tiene trauma mltiple, se vuelve necesario medir stas y otras variables consideradas invasivas como presin venosa central, presin arterial directa, presin arterial pulmonar, adems de la determinacin de gases en sangre arterial, en sangre venosa central, tonometra gstrica, etc. (3) La medicin y la actuacin rpida para sostener las funciones vitales se vuelve una labor prioritaria al momento del ingreso del paciente politraumatizado a la UCI.

MONITOREO Y SOPORTE RESPIRATORIO

La insuficiencia respiratoria puede ser un trastorno comn en los pacientes crticos agudos. Se considera primaria cuando el origen est en los pulmones o en la caja torcica, como en el caso del trauma de trax; y secundaria, cuando se presenta como complicacin de un trauma en otros sitios o por un proceso sistmico. Tambin se puede considerar la insuficiencia respiratoria como de tipo I si se debe a hipoxemia nicamente, o de tipo II si el cuadro comprende hipoxemia ms hipercapnia. Por ltimo, algunos pacientes pueden presentar el fracaso respiratorio por

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trastornos mecnicos (insuficiencia ventilatoria) o por problemas en el intercambio de oxgeno y dixido de carbono (insuficiencia respiratoria funcional).

El monitoreo respiratorio en la UCI se basa en la medicin de la frecuencia respiratoria (FR), la fraccin inspiratoria de oxgeno (FiO2), la saturacin arterial de oxgeno SaO2, la saturacin venosa central de oxgeno (SvCO2) y el nivel de dixido de carbono en sangre arterial (PCO2), o el nivel de dixido de carbono al final de la espiracin (eTCO2). Estos parmetros no son difciles de medir e interpretar si se cuenta con la tecnologa adecuada. (15)

nasales, mascarilla facial, mscara facial para ventilacin mecnica no invasiva, la intubacin endotraqueal para ventilacin mecnica invasiva. (Tabla 1) El momento para la ventilacin mecnica invasiva ha estado sujeto a controversia, aunque no hay duda de su necesidad cuando los signos clsicos sealados antes son obvios. Sin embargo, las pautas para considerar la aplicacin de ventilacin mecnica comprenden un pH < 7,3, hipoxia con PaO2 de 60 mm Hg o menos, hipercapnia con PaCO2 40 mm Hg o ms, frecuencia respiratoria de 35 ms. Tabla 1. Lineamientos para estimar la fraccin inspiratoria de oxgeno con dispositivos de bajo flujo (6) Flujo de O2 al 100% (L) FiO2 A. Cnula o catter nasal 1 24 2 28 3 32 4 36 5 40 6 44 B. Mscara de oxgeno 56 40 67 50 78 60

Cnula nasal y diferentes mascarillas para oxigenoterapia regular.

Muchos pacientes con dificultad respiratoria no necesitan de ventilacin mecnica, pero es indispensable que sean identificados oportunamente a fin de que su deterioro no sea severo al punto de llegar a un paro respiratorio. Los signos clsicos de fracaso respiratorio son taquipnea, tiraje intercostal, movimientos paradjicos del trax y abdomen, taquicardia, hipoxia, hipercapnia y trastornos del sensorio. El soporte respiratorio va acorde con el grado de insuficiencia respiratoria (6) y se maneja con base en el enriquecimiento del aire con oxgeno suplementario a travs de puntas
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C. Mscara con bolsa de depsito 60 6 7 70 8 80 9 90 10 > 100

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Soporte respiratorio no invasivo

Se refiere a la ventilacin con presin positiva sin intubacin endotraqueal. Esta tcnica mejora la oxigenacin debido al reclutamiento alveolar que se puede conseguir en situaciones tales como edema agudo de pulmn o atelectasia postoperatoria; tambin es posible que disminuya la posibilidad de neumona nosocomial, porque se evita la intubacin y la ventilacin mecnica. La desventaja radica en que el paciente debe mantenerse consciente y colaborador, por cuanto el procedimiento es incmodo y puede ocurrir distensin gstrica. No se ha estudiado extensamente su validez en pacientes con trauma, aunque es de esperar resultados satisfactorios si se utilizan en estadios tempranos de insuficiencia respiratoria.

La eleccin del modo ventilatorio y los parmetros como volumen corriente, frecuencia respiratoria, aplicacin de presin positiva al final de la espiracin, depende de las condiciones de cada paciente y su estado crtico.(5)

Soporte ventilatorio mecnico

Consiste en la aplicacin de la ventilacin mediante un ventilador artificial, para lo que se necesita de la intubacin endotraqueal. Este mtodo se aplica como ltima alternativa, aunque su consideracin debe ser temprana y oportuna.

No existe un consenso sobre el mejor mtodo de ventilacin; sin embargo, en trminos generales existe el mtodo controlado por volumen, en donde el respirador aplica un volumen programado por el mdico mientras se monitoriza la presin en la va area; la presin inspiratoria aqu depende de la resistencia y la distensibilidad del sistema respiratorio del paciente. Por el contrario, el mtodo controlado por presin consiste en aplicar la ventilacin con una presin predeterminada mientras se monitoriza el volumen corriente alcanzado, el cual vara tambin de acuerdo a la resistencia y distensibilidad del sistema respiratorio del paciente. La ventilacin mecnica ha tenido avances muy rpidos en los ltimos aos, tanto que los respiradores modernos poseen una capacidad sensitiva muy alta y sus patrones de flujo se adaptan a las necesidades de los pacientes, lo que reduce su trabajo respiratorio y por ende la posibilidad de retiro ms temprano de la ventilacin invasiva. El retiro de la ventilacin, a su vez, se considera cuando los factores que produjeron su necesidad estn resueltos, lo que significa una PaO2 > 60 mm Hg, una fraccin inspiratoria de oxgeno 0,4, con un paciente capaz de mantener una normocapnia, con respiracin espontnea, consciente y capaz de proteger su va area por s mismo. (19)

Ventiladores modernos con gran sensibilidad para ajustarse a las necesidades del paciente.

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MONITOREO Y SOPORTE HEMODINAMICO

El monitoreo cardiovascular es de gran ayuda no solamente en los casos de hipotensin y choque sino tambin en la prevencin de complicaciones potenciales en los pacientes con trauma mayor y cirugas de alto riesgo. El choque puede definirse como el fracaso circulatorio agudo que desencadena una perfusin tisular inadecuada y mal distribuida, que conduce finalmente a hipoxia celular generalizada.

trombticas son variables. Se debe tener cuidado con las zonas distales a la canulacin cuando se usan drogas vasopresoras a dosis altas.

Presin venosa central

El choque actualmente se clasifica como cardiognico, obstructivo, hipovolmico y distributivo, entidades que generalmente se combinan. Si la anormalidad inicial se perpeta, la funcin de los rganos vitales se ve amenazada y, en casos severos, culmina en el denominado fracaso multiorgnico. Por otro lado, en caso de lesiones severas en las que se requiere de una reanimacin agresiva, el perodo inmediato a la reanimacin inicial puede caracterizarse por el fenmeno de repercusin, que puede exacerbar la disfuncin orgnica conduciendo tambin al fracaso multiorgnico.

Se la realiza mediante la colocacin de un catter en la vena cava superior desde la vena subclavia a travs de un acceso supraclavicular o infraclavicular, o desde la vena yugular interna a travs de un acceso anterior, medio o posterior; tambin se puede acceder desde un sitio perifrico como la vena braquioceflica o la vena radial, aunque estas ltimas opciones se utilizan con menos frecuencia. Los valores normales van de 2 a 8 mm Hg.

Presin arterial

La medicin de la presin arterial se la hace de manera no invasiva cuando las condiciones del pacientes no son extremas, o de manera invasiva mediante la canulacin intraarterial colocada en la arteria radial o femoral. Esta ltima permite la lectura continua de la presin arterial sistlica, diastlica y media, as como la toma repetida de muestras de sangre para anlisis del equilibrio cido base. Los ndices de infeccin de la lnea son relativamente bajos y las complicaciones

Catter venoso central de dos lmenes colocado para administracin de lquidos y drogas de manera independiente, y para medicin de la PVC.

El valor absoluto de presin venosa central no siempre es til sin la valoracin integral con otros parmetros, como frecuencia cardaca, presin arterial, flujo urinario y signos clnicos como temperatura, llenado capilar, etc. El valor de la PVC radica en su variabilidad con respecto a la situacin clnica del paciente y su respuesta a la administracin de lquidos (16); por ej.: una PVC baja con hipotensin puede interpretarse como deplecin de volumen,

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que condujo a disminucin del retorno venoso, es decir choque distributivo (hipovolmico o sptico); la infusin de volumen probablemente elevar la presin arterial y normalizar la PVC y el gasto cardaco. Por otro lado, una PVC alta con hipotensin puede significar una falla de bomba y el choque es posible que sea cardiognico (insuficiencia cardaca y sepsis), la infusin de volumen probablemente es innecesaria y hasta peligrosa; en estas circunstancias el tratamiento se apoya en los vasopresores e inotrpicos.

Presin de la arteria pulmonar

La medicin directa de la presin en la arteria pulmonar se lo realiza mediante la colocacin de un catter que permite mayor precisin en la informacin hemodinmica, lo que a su vez promueve cambios en el tratamiento como la optimizacin del gasto cardaco, la administracin ms segura de lquidos, de frmacos vasopresores e inotrpicos, la toma de muestras para medicin de gases sanguneos, etc. Al igual que la presin venosa central, necesita ser interpretada junto con los otros parmetros monitoreables y los signos clnicos.

La precarga se refiere al volumen sanguneo que le llega al corazn; su optimizacin es la primera y mejor forma de mejorar el gasto cardaco, ms cuando se trata de una hipovolemia, aunque tambin es de fundamental importancia cuando se trata de un choque cardiognico, obstructivo o distributivo. En ciruga planificada es de importancia proveer del volumen perioperatorio adecuado en los pacientes quirrgicos de alto riesgo. La controversia acerca de la preferencia por cristaloides o coloides contina, aunque conviene sealar que inicialmente se debe administrar cristaloides, tanto por su seguridad como por su bajo costo.

Lquidos

Soporte Cardiovascular

Todas las medidas del soporte cardiovascular estn encaminadas a mejorar la perfusin tisular mediante la optimizacin del gasto cardaco y el mantenimiento de la presin arterial sistmica, dependiendo de la enfermedad subyacente. El soporte circulatorio significa la manipulacin de tres determinantes del trabajo cardaco: la precarga, la contraccin del miocardio y la poscarga.

Los lquidos son administrados principalmente con el objetivo de corregir la hipovolemia relativa o absoluta del paciente con trauma. La hipovolemia puede deberse a hemorragia visible, o extravasacin de sangre en caso de fracturas cerradas como en el trauma de pelvis (16). La reposicin adecuada de volumen, aun si la hemorragia y la hipovolemia son evidentes, siempre ser un desafo para el mdico, sobre todo a la luz de los beneficios demostrados actualmente con respecto a la reanimacin hipovolmica. Otro tema de controversia es el tipo de lquido a administrarse, esto es cristaloides vs. coloides. El desafo se refiere al uso de lquidos en el paciente inestable, con insuficiencia cardiorrespiratoria, para ello se monitorea al paciente mediante un catter venoso central o en la arteria pulmonar. (20) El abordaje clsico propuesto por Weil y Henning se basa en la regla 2-5 usando la presin venosa central (PVC), 3-7 si utilizamos la presin de oclusin en arteria

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pulmonar (11); la medicin se realiza cada 10 minutos. Si administramos una carga de lquido de 400 a 600 ml y luego de 10 minutos la PVC vara en < 2 mm Hg, la infusin se continua; si la PVC vara en 2 a 5 mm Hg, la infusin se interrumpe y se vuelve a leer la PVC a los 10 minutos; si el cambio es de 5 mm Hg o ms, entonces la infusin se suspende. Este abordaje puede complementarse mediante la propuesta actual de Vincent y Weil, que incorporan 4 aspectos a considerarse: el tipo de fluido, la tasa de administracin, el objetivo previsto y los lmites de seguridad. (12)

quirrgicas, los datos a favor de una u otra solucin no son seguros ni definitivos, la eleccin depende de la severidad del fracaso circulatorio, posiblemente del nivel de albmina srica, del riesgo de sangrado o del tipo de lquido perdido. Para iniciar conviene utilizar una solucin salina fisiolgica conforme a los lineamientos del ATLS (siglas en ingls del curso de Soporte Vital Avanzado en Trauma).

Tasa de administracin

Objetivos de la fluidoterapia

La administracin de lquidos necesita del monitoreo de ciertos signos que cuantifiquen tanto el dao primario cuanto su reversin; para eso es necesario valorar de manera integral la presin arterial, la frecuencia cardaca, el llenado capilar, la temperatura del pie y el CO2 sublingual. En trminos generales, los objetivos a ser alcanzados son: la presin arterial media alrededor de 70 mm Hg, la presin venosa central no ms all de 15 mm Hg, la saturacin venosa central de oxgeno ms de 70%, o la saturacin arterial de oxgeno ms de 90%, la hemoglobina alrededor de 10 y el hematcrito alrededor de 30 (14). La medicin del lactato srico es una buena forma de conocer el metabolismo anaerobio y la severidad del fracaso de la perfusin tisular, pero no es un indicador confiable en la reversin del fallo circulatorio durante la reanimacin.

La tasa de administracin es liberal, pero es necesario que se disponga de un protocolo tanto en la cantidad como en el intervalo de tiempo para administrarlo, conforme a las guas de la campaa para el manejo de la sepsis severa y shock sptico (13), sta puede ser de 500 a 1000 ml de cristaloides o de 300 a 500 ml de coloides; esto cuando se dispone de monitoreo continuo de presin venosa central o arterial pulmonar. Nosotros administramos una carga de 400 a 600 ml de cristaloides 100 a 300 ml de coloides si disponemos de monitoreo de presin venosa central y manual nicamente, con controles cada 10 a 20 minutos.

Lmites de seguridad

Cristaloides o coloides

Hasta el momento no existe una solucin ideal para todas las situaciones clnicas o

La complicacin ms seria de la administracin de fluidos es el edema agudo de pulmn, aunque la presin de oclusin de la arteria pulmonar medida a travs del catter en la arteria pulmonar es la medida ms directa de la presin de llenado del ventrculo derecho. Una opcin aceptable para el monitoreo de rutina en pacientes sin enfermedad cardaca o pulmonar es la presin venosa central comn; el intervalo de tiempo para la medicin originalmente fue de 10 minutos

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despus de una carga de 100 a 200 ml de lquidos; administramos una carga de 400 a 600 ml de cristaloides 100 a 300 ml de coloides si disponemos de monitoreo de presin venosa central y manual nicamente, con controles cada 10 a 20 minutos. En la actualidad, con la disponibilidad de monitoreo continuo, las

Ejemplo 1 Ejemplo 2 Carga de lquido Basal 10 minutos 20 minutos Basal 10 minutos 20 minutos __________________________________________________________________________________________ 1. Lactato de Ringer 2. Tasa de infusin 500 mL en 30 minutos 3. Objetivo clnico PAm 75 mm Hg 65 70 75 65 67 60 4. Lmite de seguridad PVC 15 mm Hg 12 13 14 12 14 15 Continuar Suspender Continuar Suspender _______________________________________________________ Objetivo exitoso Objetivo fallido __________________________________________________________________________________________ PAm = Presin arterial media. PVC = Presin venosa central.

Tabla 2. Respuesta potencial a una carga de cristaloides

cargas pueden ser mayores y a intervalos prolongados como sugieren las guas de la campaa para el manejo de la sepsis severa y shock sptico. (13) En la Tabla 2 se presenta la aplicacin de un bolo de cristaloide y la posible respuesta, exitosa o no de un paciente hipottico a manera de ejemplo. (12)

Frmacos vasoactivos e inotrpicos

Cuando los signos de choque y disfuncin tisular persisten a pesar de una adecuada cantidad de lquidos, puede ser necesaria la administracin de agentes vasopresores como dopamina o norepinefrina, a fin de alcanzar por lo menos una presin arterial mnima que permita una adecuada perfusin tisular. Se considera que el nivel mnimo de presin arterial media debe ser de 60 mm Hg, aunque es conveniente mantenerla alrededor de 80 mm Hg. (20) El objetivo bsico de los agentes vasopresores es restaurar la presin arterial, en tanto que el de los inotrpicos es

optimizar el gasto cardaco; tambin se cuenta con frmacos vasodilatadores especficos que pueden redistribuir el flujo sanguneo, como es el caso de la dopexamina, aunque no es de uso clnico generalizado. En general, la reanimacin est dirigida convencionalmente a alcanzar valores hemodinmicos normales; sin embargo, los pacientes con trauma y los quirrgicos de alto riesgo se benefician de la restauracin de los parmetros como gasto cardaco, presin arterial y aporte de oxgeno hacia valores supranormales, posiblemente porque con esto se consigue la expansin ptima del volumen sanguneo circulante que amplifica el flujo sanguneo regional y

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mejora la entrega de oxgeno hacia los tejidos. Esta estrategia debe iniciarse cuando el paciente se encuentra en la sala de emergencia, es decir de manera temprana.

paciente no se encuentre con sangrado activo.

Transfusin

SOPORTE RENAL

Paul C. Hbert y colegas en 1999 (26) condujeron el primer estudio multicntrico aleatorizado, prospectivo y controlado sobre los requerimientos de transfusin en cuidados crticos y determinaron que la transfusin era conveniente cuando se administraba a aquellos pacientes con hemoglobina de 7 mg/dL o menos, y para mantener la misma en valores de 7 a 9 mg/dL, excepto para los pacientes mayores de 55 aos o con problemas cardiovasculares. Basndonos en estos principios, administramos paquetes de glbulos rojos cuando la hemoglobina se encuentra alrededor de 8 mg/dL o menos, en pacientes menores de 55 aos que no tengan antecedentes de enfermedades cardiovasculares, siempre y cuando el

Aunque la transfusin de productos sanguneos es un elemento fundamental en la asistencia de emergencia del politraumatizado, en el ambiente de cuidados intensivos la situacin merece un anlisis ms profundo. Los riesgos y los beneficios de la transfusin en pacientes crticos son conflictivos (25); por un lado, la anemia es comn y puede no ser tolerada especialmente por pacientes con enfermedad cardaca y requiere ser tratada con productos sanguneos; por otro, los productos sanguneos pueden provocar inmunosupresin y complicaciones microcirculatorias que conducen a infeccin y lesin pulmonar, entre otros problemas.

La disfuncin renal y la oliguria son procesos comunes en los pacientes crticos en general y los traumatizados; en muchos casos el rin se encuentra afectado de manera secundaria a un proceso subyacente primordial que es el politrauma, en donde se ven afectados varios rganos, lo que significa tambin que necesita de soporte de varios sistemas a la vez, razn por la que el paciente es derivado a la sala de terapia intensiva antes que a la sala de nefrologa. La disfuncin renal aguda se define como el deterioro brusco y normalmente reversible de la funcin del rin, generalmente acompaado por oliguria e incremento de los niveles plasmticos de urea y creatinina. La elevacin de la urea no es tan confiable como la de la creatinina; la concentracin plasmtica de creatinina alcanza el lmite superior de lo normal cuando la funcin renal ha perdido ya un 50% de su capacidad y luego el doble por cada 50 de su capacidad residual.

La distincin de una disfuncin o fracaso renal agudo primario de un secundario necesita realizarse con base en los estudios de laboratorio; en estas circunstancias, una prueba rpida inicial puede realizarse con las tiras urinarias disponibles en la sala de emergencia, terapia intensiva y cualquiera de las salas del hospital; con estas tiras ya se puede detectar hematuria y proteinuria. Como no existen pruebas directas para mioglobinuria, en casos sospechosos de rabdomiolisis y hemlisis se puede enviar muestras de orina al laboratorio central para microscopa directa, que ayudar en el diagnstico. Simultneamente se realizan

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determinaciones de urea, creatinina, sodio y el clculo de la osmolaridad en plasma y orina, lo que permite diferenciar la oliguria fisiolgica de la hipoperfusin propia de la insuficiencia renal aguda.

El fracaso renal establecido, o insuficiencia renal aguda, se confirma por la falta de respuesta a la correccin de algn dficit de volumen, obstruccin mecnica del tracto urinario (no tan rara como parece), o un proceso sptico, junto con la elevacin concomitante de urea y creatinina. En el paciente crtico y politraumatizado, el fracaso renal agudo generalmente implica un cuadro complejo multifactorial de hipovolemia, hipotensin y gasto cardaco bajo, sepsis, drogas, disfuncin heptica, obstruccin traumtica del sistema colector, oclusin vascular, y enfermedad renal primaria. La identificacin rpida y la intervencin oportuna de los factores potenciales de insuficiencia renal aguda son indispensables para la reversin de una disfuncin renal aguda, de manera que se pueda evitar el establecimiento de un fracaso renal agudo. Para evitarlo es necesario corregir rpidamente cualquier deterioro respiratorio o circulatorio, excluir la obstruccin mecnica del tracto urinario, preguntar por el historial de frmacos y su prescripcin, manejar adecuadamente las consecuencias de una enfermedad renal previa o una disfuncin actual, tales como la hiperkalemia, hipernatremia, sobrecarga de lquidos, acidosis extrema, hipoxia severa, etc.

rabdomiolisis sea efectivo el manitol con la carga agresiva de solucin salina y la alcalinizacin de la orina, aunque la evidencia an es insuficiente. El uso de diurticos de asa tipo furosemida se puede utilizar junto con la optimizacin de la volemia. Tambin en aos anteriores se han mencionado las dosis bajas de dopamina como estimulantes de la diuresis, pero su efectividad no ha sido demostrada en estudios aleatorizados bien diseados.

Finalmente, ante la presencia de insuficiencia renal establecida debe iniciarse la terapia de reemplazo renal; el nivel de urea y creatinina que indique la necesidad de dilisis no est bien definido, pero se establece de acuerdo a la condicin del paciente. En nuestro medio, en estos casos se realizan dilisis cortas de una a dos horas diariamente, pero muchos pacientes crticos en la actualidad son tratados con mtodos semicontinuos de hemofiltracin con dilisis o no. La dilisis peritoneal es de uso muy excepcional.

DISFUNCION ORGANICA

La respuesta inflamatoria inicial del trauma muestra un cuadro clnico biolgico indistinguible de otros procesos como pancreatitis, quemaduras o sepsis, respuesta inflamatoria que en una etapa ms tarda

Se han propuesto varios regmenes tanto de proteccin renal como de reversin de la disfuncin, en el proceso de forzar la diuresis, sin que estos enfoques sean superiores a la expansin de volumen con solucin salina. Posiblemente en la

Paciente con politraumatismo y fracaso multiorgnico recibiendo terapia compleja en la UCI.

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Modelo infeccioso I TRAUMA

ALI Recuperacin

ARDS Recuperacin

SEPSIS (pulmonar)

MODS

Modelo Infeccioso II TRAUMA

SEPSIS (intraabdominal) Recuperacin

ARDS Recuperacin

MODS

puede progresar hacia el fracaso multiorgnico que termina con la muerte del paciente. Los parmetros para calificar el sndrome de respuesta inflamatoria sistmica (SIRS) incluyen datos clnicos y de laboratorio que han sido elaborados por consenso entre varias organizaciones profesionales cientficas, publicados primero en 1992 y luego en 2001. Cuando la SIRS se acompaa de una fuente de infeccin se trata de una sepsis.

La fisiopatologa que asocia el trauma con la disfuncin multiorgnica no est claramente definida; se han propuesto dos modelos para explicar su aparicin: los infecciosos e inflamatorios. Los modelos infecciosos tratan de explicar el sndrome de disfuncin multiorgnica mediante dos mecanismos. En primer lugar, el trauma provoca lesin pulmonar aguda (ALI) que conduce a distrs respiratorio agudo (ARDS), sepsis pulmonar y disfuncin multiorgnica (MODS). De acuerdo con el segundo modelo infeccioso, el trauma provoca sepsis, generalmente de origen abdominal, que conduce a distrs respiratorio agudo y luego a disfuncin multiorgnica.

La disfuncin orgnica emergi como un sndrome hace aproximadamente 30 aos, el sndrome de disfuncin multiorgnica (MODS), y contina en la actualidad siendo la causa principal de muerte tarda en la UCI. Su presencia se asocia generalmente con infeccin tarda secundaria al trauma, tanto que algunos investigadores la consideraban como la expresin mortal de infeccin no controlada (Fry DE, Pearlstein L, Fulton RL, et al. Multiple system organ failure: The role of uncontrolled infection. Arch Surg 1980; 115:136).

Los modelos inflamatorios surgieron de la observacin de que no siempre la disfuncin multiorgnica es originada por una infeccin. En el primer modelo, denominado de un estmulo, el trauma provoca una respuesta inflamatoria (SIRS)

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lo suficientemente grave que termina con la vida del paciente, incluso en el perodo de reanimacin. En el segundo modelo, denominado de dos estmulos el trauma conduce a una SIRS menos severa pero que vuelve al paciente vulnerable a lesiones inflamatorias secundarias, de tal manera que un segundo estmulo, que en otras circunstancias sera inocuo, en este paciente es lo suficientemente grande como para ampliar la respuesta inflamatoria sistmica, que conduce finalmente a la disfuncin multiorgnica, y a veces a la muerte.

Hipoxia tisular

Por ltimo, una hiptesis unificadora sugiere que la disfuncin multiorgnica se debe a una respuesta inflamatoria sistmica disfuncional, la misma que en vez de beneficiar al paciente (como es el objetivo fundamental) provoca ms dao y conduce a disfuncin irreversible.

cianosis, oliguria, hipotensin, deterioro mental, hiperglicemia, hipoglicemia, acidosis lctica, etc. (20) El monitoreo fisiolgico en la UCI debe ser igualmente multisistmico, lo que significa vigilancia de la presin arterial, funcin ventilatoria y respiratoria, de la funcin renal, del equilibrio cido-base, electroltico, de los niveles sanguneos de glicemia y lactato, etc. Su pronta deteccin permite una solucin oportuna a fin de evitar los daos secundarios, es decir el segundo estmulo de acuerdo con la teora del modelo inflamatorio.

Acidosis metablica

El paciente con trauma y SIRS se caracteriza por presentar un disturbio hemodinmico importante, que incluye un gasto cardaco elevado con resistencia vascular perifrica reducida, lo que conduce a hipoxia tisular. Los signos clnicos de hipoxia tisular son inespecficos y comprenden signos de tipo clnico y bioqumico, que pueden ser taquicardia, taquipnea, llenado capilar perifrico lento,
Primer estmulo TRAUMA

La acidosis metablica se caracteriza por una concentracin baja de bicarbonato junto con un potencial de hidrogeniones bajo (pH) y una presin baja de dixido de carbono (PaCO2) en caso de acidosis no compensada, o con pH normal y una PaCO2 normal baja o casi normal cuando la acidosis est compensada; las concentraciones de lactato generalmente estn elevadas por el metabolismo anaerobio sealando una hipoxia global o focal.

Aporte y consumo de oxgeno

Modelo inflamatorio un estmulo y dos estmulos Vulnerable Protegido

El consumo de oxgeno por parte de los tejidos (VO2) normalmente es independiente del aporte de oxgeno (DO2);
Segundo estmulo

SIRS

MODS

SIRS Disfuncional

MODS

Recuperacin

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si el aporte de oxgeno disminuye, su extraccin por parte de los tejidos se eleva a fin de mantener un consumo constante y satisfacer la demanda, sin embargo este mecanismo tiene un lmite y cuando el aporte es muy bajo la extraccin se vuelve dependiente del aporte. En el paciente con trauma y SIRS, la extraccin del oxgeno puede estar deteriorada aun cuando el aporte sea adecuado. Una forma de valorar el radio aporte/extraccin es midiendo las presiones parciales de oxgeno o su saturacin en sangre arterial y venosa central. La saturacin del oxgeno arterial debe estar por encima del 90% y en sangre venosa central por encima de 70%; el estrechamiento de esta diferencia a expensas del valor en sangre venosa nos indicara una pobre captacin y consumo de oxgeno, el paciente aparenta estar normal pero en realidad tiene hipoxia oculta.

HIPOTERMIA Y COAGULOPATA

Los pacientes con trauma son propensos a mostrar hipotermia por exposicin del cuerpo durante el perodo prehospitalario, por prdida masiva de sangre, por exposicin directa durante una laparotoma o toracotoma, por la infusin de lquidos y productos sanguneos fros en el proceso de reanimacin, por la accin vasodilatadora de algunos anestsicos, etc. (17) Los pacientes con trauma de crneo pueden adems perder la capacidad de autorregulacin de la temperatura corporal. De especial inters es la hipotermia secundaria a hemodilucin luego de una hemorragia y transfusin masivas, algo muy comn en los pacientes severamente lesionados. La hipotermia conduce directamente a un segundo problema, que es la coagulopata porque la cascada de coagulacin se inhibe en tales condiciones, la agregacin plaquetaria y el tiempo de sangrado se prolongan; lo mismo ocurre con el tiempo de protrombina (TP) y el tiempo parcial de tromboplastina (TPT). En los casos de sangrado profuso y transfusin masiva, la hemodilucin significa tambin trombocitopenia.

pH gstrico intramucoso (pHi)

Este dispositivo consiste en un baln que originalmente se llenaba con solucin salina y que actualmente se lo hace con aire; el objetivo es calcular el pH de la mucosa gstrica (pHi) a partir del bicarbonato sanguneo y la presin de dixido de carbono de la muestra de solucin salina del baln. Varios estudios han encontrado que un pHi persistentemente bajo se relaciona con un pobre pronstico en pacientes crticos. Tambin se ha propuesto valorar la diferencia entre las tensiones de dixido de carbono gstrico y arterial, en vez del pH, aunque todava la verdadera validez de la tonometra gstrica est por confirmarse plenamente.

La coagulopata puede resultar dificultosa de medir porque la determinacin del TP y el TPT en el laboratorio se miden con muestras de sangre calentadas a temperatura corporal. La coagulopata puede ser reversible si se realiza un recalentamiento temprano del paciente mediante la administracin de lquidos, plasma o sangre temperados, con la aplicacin de sbanas y cobijas calientes o con el mantenimiento de la temperatura del ambiente a por lo menos 25 C.

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La hipotermia y la coagulopata se acompaan adems de acidosis, la cual tambin influye negativamente en la coagulacin, cerrndose as el crculo vicioso de la trada de la muerte: hipotermia, coagulopata y acidosis. La restauracin de la trada hipotermia, coagulopata y acidosis merece un enfoque integral de calentamiento, administracin de plasma fresco y/o plaquetas, paquetes de glbulos rojos, fludos como cristaloides o coloides, y normalizando el desequilibrio cido-base, todo ello dirigido a optimizar la perfusin tisular.

medicin de la presin intravesical mediante la colocacin de un catter de tres vas en la vejiga y dirigido hacia un monitor de presin invasiva. La medicin debe realizarse dos a cuatro veces al da y estudiarse en conjunto con las variables de disfuncin o insuficiencia orgnica.

SOPORTE NUTRICIONAL

HIPERTENSION INTRAABDOMINAL Y SINDROME ABDOMINAL COMPARTAMENTAL

Los pacientes que han recibido grandes cantidades de lquidos durante la fase de reanimacin, los que llegan con empaquetamiento abdominal por ciruga de control de daos, los que presentan grandes quemaduras y por ende son masivamente transfundidos, aquellos que presentan hematomas retroperitoneales por fracturas plvicas, etc. pueden presentar aumentos variables de la presin intraabdominal que al ser persistente conduce a fracaso de rganos blanco como disfuncin renal, respiratoria, hemodinmica o deterioro del sistema nervioso central, lo que se conoce como Sndrome de Hipertensin Intraabdominal (HIA); cuando el proceso no se corrige oportunamente puede terminar en el Sndrome Abdominal Compartamental (SAC), que requiere de laparotoma descompresiva de urgencia. La mortalidad es muy alta y va de un 45 a 75%. (18)

El soporte nutricional es parte integral del manejo del paciente crtico con trauma, aunque con frecuencia es subestimado. Tan pronto como el paciente ingresa en la UCI se valora el estado nutricional basal y se proyecta el tiempo que pueda pasar en ayuno. Muchos de ellos estn muy enfermos como para recibir una dieta oral y es necesario pensar en la va enteral; cuando sta no es posible, entonces se proyecta la va parenteral. Se ha propuesto como meta general que al cabo de una semana el paciente deber estar recibiendo el 100% de sus necesidades calricas. El enfoque para el soporte nutricional se basa en seis tpicos que se individualizan para cada paciente y que comprenden: la ruta de administracin, el inicio del soporte, el sitio de administracin, la formulacin, el monitoreo y el tipo de frmula.

Ruta de administracin

Los pacientes con riesgo de desarrollar HIA y SAC deben recibir un monitoreo de la presin intraabdominal, la que se deduce por la

Se refiere a la posibilidad de la vas enteral o parenteral. En los pacientes con trauma abdominal penetrante o contuso, mientras sea factible se prefiere la ruta enteral por la menor frecuencia de complicaciones infecciosas. En los pacientes con trauma de crneo, mientras sea posible tambin se prefiere la nutricin enteral a travs de una sonda nasogstrica o nasoyeyunal. La va parenteral se inicia cuando al cabo de una semana la ruta enteral no satisface por lo menos el 50% de las necesidades nutricionales.

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(nasoyeyunal, gastroyeyunal o por yeyunostoma), ideal por debajo del ngulo de Treitz, si el procedimiento es factible y seguro para el paciente. Es posible que los pacientes que han recibido reanimacin cardiopulmonar y todava se encuentran inestables presenten intolerancia a la alimentacin enteral, por lo tanto, sera prudente retrasar la nutricin para cuando se hayan estabilizado adecuadamente.

Inicio de la nutricin

Paciente recibiendo nutricin parenteral.

El inicio del soporte nutricional se considera temprano cuando se inicia antes de las 24 horas de la admisin, y diferido cuando comienza despus de las 72 horas; diversos estudios en animales muestran que el inicio temprano de la nutricin produce resultados positivos. El trauma comprende un grupo diverso, de tal manera que el soporte nutricional tambin se vuelve un tema heterogneo que no puede aplicarse de manera general. En los pacientes severamente lesionados, con trauma contuso o penetrante, no parece haber ventaja alguna con el inicio temprano o diferido de la nutricin. No obstante, algunas recomendaciones pueden deducirse de la investigacin en grupos puntuales de riesgo. En los pacientes con quemaduras mayores es conveniente iniciar la nutricin gstrica tan pronto como sea posible, ya que el retardo de ms de 18 horas podra conducir a paresia gstrica e intolerancia, y la necesidad de instituir nutricin parenteral.

En los pacientes con laparotoma por trauma abdominal penetrante o contuso, el cirujano podra colocar una sonda en el yeyuno, va nasal, gstrica o directamente, a fin de iniciar la nutricin tan pronto como sea posible.

Sitio de la nutricin enteral

Como ya se ha dicho anteriormente, la nutricin enteral siempre es preferible a la nutricin parenteral. Los resultados clnicos en cuanto a eficacia no muestran diferencias con las diversas vas de acceso nutricional enteral: nasoyeyunal, gastroyeyunal o por yeyunostoma; por esta razn la nutricin gstrica tambin ser preferible a la nutricin yeyunal, siempre y cuando tenga seguridad en el manejo y prevenga al mximo sus complicaciones potenciales. Es conveniente recordar que la posicin del paciente que recibe soporte nutricional enteral debe ser con la cabecera levantada a 45 para minimizar el riesgo de aspiracin broncopulmonar.

En los pacientes con trauma de crneo que no toleran la nutricin gstrica en las primeras 48 horas puede intentarse la colocacin de una sonda yeyunal
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Formulacin del soporte nutricional

Los requerimientos nutricionales se refieren a la cantidad de caloras y el tipo de nutrientes necesarios para garantizar un adecuado

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soporte nutricional. La administracin de cantidades insuficientes conlleva el riesgo de un balance nitrogenado negativo, la prdida de masa muscular y la imposibilidad de sostener adecuadamente las funciones vitales. Por otro lado, el exceso de aporte nutritivo conduce a efectos colaterales que el organismo difcilmente las supera, resultando en un estmulo negativo que se suma a un organismo con trauma previo.

Los requerimientos calricos en la mayora de pacientes traumatizados se calculan con base a un estimado de 25 a 30 kcal/kg de peso/24 horas, que equivale de 120 a 140% del gasto energtico basal. As mismo, para la mayora de pacientes con trauma la dosis de protenas apropiada es de 1,25 mg/kg de peso/da. Las dosis de cidos grasos deben ser menores al 30% de las caloras totales. Los requerimientos de protenas, cidos grasos y carbohidratos, por otra parte, no parecen variar con respecto a la va de administracin, sea sta enteral o parenteral. Los requerimientos de grasas y carbohidratos tampoco parecen variar cuando se considera el tipo de lesin, como quemados y traumatizados.

En el caso de grandes quemaduras, las necesidades calricas varan de acuerdo al curso de la enfermedad, necesitndose menos caloras conforme avanza el proceso de cicatrizacin; es por esta razn que las diversas frmulas empleadas sobrepasan o subestiman las demandas calricas. Una de las frmulas ms conocidas es la de Curreri, que contempla 25 kcal/kg + 40 kcal por el porcentaje de superficie corporal quemada, aunque sobreestima las necesidades calricas. La frmula de Harris-Benedict, en cambio, las subestima.

Monitoreo de la nutricin

Existe alguna cantidad de pruebas para valorar una adecuada administracin y medir los resultados; stas consisten en medir los niveles sricos de prealbmina, albmina, transferrina, retinol ligado a las protenas, el balance nitrogenado y el balance de transferrina. En el paciente con trauma de crneo y en el politraumatizado, los niveles de prealbmina parecen correlacionarse con el balance nitrogenado, no as los niveles de albmina. En el paciente con quemaduras mayores, en cambio, no es posible valorar con seguridad con base en estas pruebas, ni con otras como retinol ligado a las protenas o los niveles de transferrina, posiblemente porque existen otros factores que influyen en los resultados de las pruebas, como la edad, el tiempo de inicio de la quemadura y el porcentaje de superficie corporal tomada. Por esta razn, el monitoreo de la respuesta al soporte nutricional se basa en los datos clnicos de respuesta del paciente junto con una o varias de las pruebas antes sealadas.

En el paciente con trauma de crneo que se encuentra con paralizacin farmacolgica por ventilacin mecnica, el clculo es de 25 kcal/kg/da, mientras que en el paciente hipermetablico con trauma de crneo sin parlisis farmacolgica se calcula a 30 kcal/kg/da.

En las primeras dos semanas, el paciente con trauma de mdula con cuadripleja puede recibir de 20 a 22 kcal/kg/da; en caso de parapleja, de 22 a 24 kcal/kg/da.

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La nutricin estndar y las frmulas modificadas

DE AL PACIENTE UN FUERTE ABRAZO POR LO MENOS UNA VEZ AL DIA

En aos recientes se ha propuesto la inclusin de determinados elementos a las frmulas estndar de nutricin, con el objetivo de mejorar la funcin inmune, disminuir la morbilidad sptica y por ende la mortalidad de los pacientes; estos nutrientes son: glutamina, arginina, cidos grasos omega tres y nucletidos. La adicin de estos nutrientes a las frmulas comunes todava se encuentran en investigacin clnica y su utilidad real es incierta.

elemento humano. La prctica clnica en general, y la de cuidados intensivos en particular, se caracteriza por una amplia variacin en su aplicacin, pese a la existencia de guas basadas en la evidencia, y los errores no son raros.

En el cuidado del paciente crtico intervienen algunos aspectos, que considerados en conjunto conducen a un resultado. La calidad en el servicio tiene que ver con el nivel de conocimiento y desarrollo de destrezas por parte del

En un intento de eliminar los riesgos, o por lo menos disminuirlos, se han creado los protocolos de manejo, las guas de tratamiento, las rondas de mdicos, listas de procedimientos etc. Jean-Luis Vincent en el 2005 (10) propuso una lista nemotcnica con los principios claves del tratamiento de todo paciente crtico, y que creemos es vlida como para recordarlo en la prctica diaria; las siglas en ingls conforman dos palabras: FAST HUG que significan un fuerte abrazo, la recomendacin se refiere a tener en consideracin esta recomendacin en las rondas diarias junto a la cabecera del enfermo.

Nutricin: el paciente puede alimentarse por va oral?, por va enteral?, o por va parenteral? A Analgesia Analgesia: el paciente no debe sufrir dolor, aunque se debe evitar la excesiva analgesia. S Sedation Sedacin: El paciente no debe sentir incomodidad, aunque se debe evitar la excesiva sedacin; el nivel ideal es calmado, confortable y colaborador. T Thromboembolic prevention Prevencin del tromboembolismo: Debemos administrar heparinas de bajo peso molecular u otras medidas mecnicas? F Feeding

Tabla 2. Los siete componentes del enfoque Fast Hug (10)

Cabecera elevada: de 30 a 45, a menos que existan H Head of the bed elevated contraindicaciones (por ejemplo presin de perfusin cerebral amenazada). U Stress Ulcer prophylaxis Profilaxis de la lcera de estrs, generalmente con inhibidores de la bomba de protones. G Glucose control Control de la glicemia: mantener posiblemente por debajo de 150 mg/dL.

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Estos siete componentes no pueden ser aplicados a todos los pacientes, no son los nicos componentes a ser tomados en consideracin en un paciente determinado; sirven como una gua general. Cada una de las unidades de cuidados intensivos tiene sus propias normas de atencin segn su especialidad y las circunstancias.

Prevencin del tromboembolismo venoso

El trauma, al igual que otras circunstancias como ciruga, reposo prolongado en cama, etc. es una condicin que promueve la aparicin de trombosis venosa profunda con las secuelas correspondientes de embolismo pulmonar y el sndrome postrombtico. Los pacientes con mayor riesgo de tromboembolismo venoso comprenden aquellos con lesiones espinales, fracturas plvicas o de los miembros. Este proceso puede prevenirse en la actualidad con la administracin de las heparinas de bajo peso molecular, que son tan efectivas como la heparina convencional; la dosis como agente preventivo es de 100 U/kg de peso administrada una vez al da por va subcutnea (por ej. Clexane 1 mg/kg). (22)

gravedad de la lesin (ISS) de 16 o ms, y lesiones especficas como el trauma de crneo y espinal. No obstante, los estudios son conflictivos en sus resultados, el poder estadstico an es pobre y los pacientes estudiados no son nicamente politraumatizados. Los frmacos propuestos tambin son varios, como antagonistas de receptores H2, inhibidores de la bomba de protones (23). Dado que la incidencia de lceras de estrs en las unidades de cuidado intensivo ha disminudo hasta un 2 3%, no precisamente por la administracin de frmacos especficos sino por el manejo integral y oportuno que minimiza los factores de riesgo asociados con su aparicin, se administra Ranitidina intravenosa en dosis de 50 mg cada 6 a 8 horas por el lapso de dos semanas.

Terapia intensiva con insulina

Profilaxis de la lcera de estrs

Varios factores han sido asociados con el desarrollo de las lceras de estrs en el politraumatizado, estos incluyen la edad, el sexo, la presencia de neumona, de fracaso renal o heptico, sepsis y la severidad del trauma. Dos factores independientes parecen ser la severidad de la lesin, valorada con la escala de

Es de conocimiento general que los pacientes crticos presentan con frecuencia resistencia a la insulina e hiperglicemia, incluso sin que tengan antecedentes de diabetes, lo que posiblemente conduce a complicaciones como infecciones, polineuropatas, fracaso orgnico mltiple y mortalidad elevada. La normalizacin de la glicemia mediante la administracin intensiva de insulina en los pacientes crticos quirrgicos fue estudiada por Greet Van Den Berghe en el 2001 (24) y demostr que mejoraba significativamente la morbilidad y mortalidad. La proporcin de pacientes con trauma mayor y quemados fue de apenas 4%, de tal manera que se esperan ms estudios para determinar su verdadero valor en el paciente traumatizado; no obstante, es probable que sea de beneficio mantener

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la glicemia por debajo de 150 mg/dL, y eso es lo que se promueve en la actualidad en la unidad de cuidados intensivos.

ASPECTOS ETICOS Y CUIDADOS DE FIN DE VIDA

Los aspectos ticos en la prctica de cuidados intensivos constituyen una parte fundamental de la atencin de los pacientes; los principios bsicos de atencin incluyen la beneficencia o no maleficencia, la justicia distributiva, la autonoma y la integridad profesional (2). Los problemas comunes que se presentan en el ambiente de cuidados intensivos incluyen el consentimiento informado de los procedimientos, el rehso del tratamiento indicado y la limitacin del tratamiento, entre otros. (21)

La justicia distributiva se refiere a la obligacin de los mdicos para asegurar la equidad en el manejo y racionamiento de los recursos mdicos disponibles. El mdico incluso bajo presin econmica o social es el defensor principal del paciente para acceder a los cuidados mdicos que estn indicados, sin parcializarse al considerar raza, religin, condicin social, econmica y familiar. La integridad profesional se refiere al derecho que tiene el mdico de abstenerse de ofrecer o proveer un tratamiento que no ofrezca un beneficio razonable al paciente por considerarlo ftil. Aunque este punto todava genera controversia, un tratamiento trivial se considera aquel que probablemente prolonga la agona del paciente, puede ser que un mdico lo considere as, en tanto que otro mdico puede considerar que el mismo tratamiento prolonga una vida y que vale la pena hacerlo. Cuando se genera este tipo de controversia es necesario que el comit de biotica del hospital sea quien ayude a clarificar tal tratamiento.

sin su consentimiento. En cuidados intensivos, cuando el paciente no es capaz de tomar sus propias decisiones, es la familia, en orden de consanguinidad, la que puede tomar las decisiones.

Bases ticas del trabajo mdico diario

La beneficencia o no maleficencia se refiere a las cualidades que el mdico debe poseer a fin de determinar el tratamiento que beneficie al paciente o los procedimientos a fin de evitar algn peligro. El mdico debe cuidar del paciente enfermo o lesionado con el objetivo de curarlo cuando esto es posible, restaurar o mantener las funciones vitales corporales y la capacidad mental, minimizar el riesgo de complicaciones y aliviar el sufrimiento. La autonoma se refiere al derecho que tiene el paciente de autodeterminar si acepta o no un tratamiento. El mdico est en la obligacin de respetar este derecho y no administrar un tratamiento

Tomas de decisin para el paciente incapacitado

El paciente crticamente lesionado frecuentemente es incapaz de tomar decisiones, especialmente en situaciones y tratamientos que amenazan su vida. El

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mdico debe ser conciente de ello y delinear un proceso de toma de decisiones que se presenta al familiar ms cercano responsable del paciente, o un subrogado legal en caso de que el paciente lo haya previsto con anterioridad. Delinear un proceso significa asesorar a la familia o una toma de decisin basndose en los deseos expresados por el paciente, de manera verbal o escrita. Cuando no se conocen los deseos del paciente, y la familia en ocasiones solicita que sea el mdico quien lo decida; ste debe tomar sus decisiones considerando el mejor inters para el paciente.

Limitacin del tratamiento

Ordenes de no reanimacin

Inicialmente la orden de no reanimar naci con el fin de asistir al paciente moribundo de una enfermedad terminal, en la cual el paciente, la familia y el mdico estn de acuerdo en que el objetivo del tratamiento a futuro es proveer de comodidad y alivio de los sntomas, es decir, alivio del sufrimiento. En la actualidad el trmino se limita a la orden de no reanimacin cardiopulmonar, de tal manera que otros procedimientos como un proceso quirrgico, ventilacin mecnica, etc. pueden llevarse a efecto, pero no se realizan maniobras de reanimacin cardiopulmonar en caso de paro cardaco. El mdico debe estar muy claro con respecto a la futilidad del procedimiento y as poder prescribir la orden de no reanimacin y asesorar adecuadamente a la familia.

La especificidad actual de las rdenes de no reanimacin ha conducido actualmente a la necesidad de tomar polticas con respecto a la limitacin de otros tratamientos que en un determinado momento resultan tambin banales, en trminos de no conseguir la curacin del proceso complejo por el que atraviesa un paciente crtico. La limitacin del tratamiento asume dos conceptos: la abstencin y el retiro del tratamiento. Los problemas alrededor de estas dos situaciones se caracterizan por la incertidumbre entre la probabilidad de muerte si optamos por la abstencin de un tratamiento, frente a una pobre calidad de vida an con el tratamiento que se considera banal, entre la posibilidad de retiro de un tratamiento ya instaurado porque no se obtiene una respuesta y los costos que significan continuar con tal terapia, tambin considerada como banal. Es difcil conocer con anticipacin si la tecnologa que se utiliza en la unidad de cuidados intensivos va a curar el proceso subyacente que presenta un determinado paciente o si nicamente consiga prolongar su agona. Se dice tambin que es ms difcil retirar un tratamiento ya instaurado que abstenerse del mismo; es posible que stos y otros problemas difieran de acuerdo a la comunidad en donde nos encontremos. Lo que podemos concluir al respecto es que, cuando la evidencia se vuelve obvia y se est seguro de que el tratamiento no beneficiar al paciente, se puede abstener de aplicar tal tratamiento; cuando un tratamiento aplicado con la

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esperanza de beneficiar al paciente se vuelve evidente que no alcanza el objetivo esperado, se puede optar por su retiro, el mdico no tiene la obligacin moral de continuar un tratamiento que resulta ser intil para el paciente. Adems, la aplicacin de un tratamiento o la continuacin de uno ya iniciado puede significar incomodidad o

sufrimiento para el paciente, contrario a los deberes ticos del mdico, sealados ya anteriormente. Por ltimo, desde la ptica de la moral, no existe distincin entre abstencin y retiro del tratamiento, de tal manera que los dos problemas se los aborda bajo el mismo ttulo de Limitacin del Tratamiento.

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CUIDADOS INTENSIVOS EN TRAUMA

BIBLIOGRAFIA

2. Nagy KK, Cagiannos C, Joseph KT. Care of the patient with multiple trauma. En: Murray MJ, Coursin DB, Pearl RG, Prouch DS. CRITICAL CARE MEDICINE. Perioperative Management. Second edition. Lippincott Williams & Wilkins. 791-800. 2002. 3. Society of Critical Care Medicine. Fundamental Critical Care Support. Third Edition. 2001.

1. Waxman K, Shoemaker WC. Traumatismos. En: Grenvick A. Tratado de Medicina Crtica y TERAPIA INTENSIVA. Cuarta edicin. Editorial Mdica Panamericana. 261-387. 2002.

15. Reinhart K, Bloos F. The value of venous oximetry. Curr Opin Crit Care. 2005; 11:259-63.

16. Madger S. How to use central venous pressure measurements. Curr Opin Crit Care. 2005; 1: 264-70. 17. Schreiber MA. Coagulopaty in the trauma patient. Curr Opin Crit Care. 2005; 590-97.

18. Sugrue M. Abdominal compartment syndrome. Curr Opin Crit Care 2005; 11:.333-38. 19. MacIntyre NR et al. A collective Task Force Facilitated by the American College of Chest Phycicians; the American Association for Respiratory Care; and the American College of Critical Care Medicine. Evidence-Based Guidelines for Weaning and Discontinuing Ventilatory Support. CHEST 2001; 120:375s- 05s.

4. Mackersie RC, Campbell AR, Cammarano WB. Principios de cuidados crticos. En: Mattox KL, Feliciano DV, Moore EE. TRAUMA. Cuarta edicin. McGraw-Hill Interamericana. Vol II, 1313-34. 2000. 5. MacIntyre NR, Branson RD. Ventilacin Mecnica. Editorial McGraw-Hill Interamericana. 2002. 6. Shapiro BA, Harrison RA, Walton JR. Manejo clnico de los gases sanguneos. Editorial Mdica Panamericana. Tercera Edicin. 1987. ABC

20. Hollenberg SM et al. The American College of Critical Care Medicine. Society of Critical Care Medicine. Practice parameters for hemodynamic support of sepsis in adult patients: 2004; 32:1928-48. 21. Truog RD et al. From the Ethics Committee, American College of Critical Care Medicine. Recommendations for end-of-life care in the intensive care unit. The Ethics Committee of the Society of Critical Care Medicine. Crit Care Med 2001; 29: 2332-48. 22. Kyrle PA, Eichinger S. Deep vein thrombosis. Lancet 2005; 365: 1163-74. 23. Barletta JF, Erstad BL, Fortune JB. Stress ulcer prophylaxis in trauma patients. Critical Care 2002; 6: 526- 30.

7. www.bmj.bmjjournals.com/series/#ABC intensive care.

of

8. www.sccm Pgina Web de la Sociedad de Medicina de Cuidados Crticos.

10. Vincent Jean-Louis. Give your patient a fast hug (al least) once a day. Crit Care Med 2005; 33: 1225-29. 11. Weil MH, Henning RJ. New concepts in the diagnosis and fluid treatment of circulatory shock. Anesth Analg 1979; 58:124-32.

9. www.east.org Pgina Web de la Sociedad Americana del Este de Trauma.

24. Van Den Verghe G. Intensive insulin therapy in critically ill patients. N Engl J Med 2001; 345: 135967. 25. Vincent JL, Piagnerelli M. Transfusion in the intensive care unit. Crit Care Med 2006; 34: 96s-101s.

12. Vincent JL, Weil MH. Fluid challenge revisited. Crit Care Med 2006; 34:1333-37.

13. Dellinger RP, Carlet JM, Masur H et al. Surviving Sepsis Campaign guidelines for management of severe sepsis and septic shock. Crit Care Med 2004; 32:858-73. 14. Rivers E, Nguyen B, Havstad S, et al. For the Early Goal-Directed Therapy Collaborative Group. Early Goal Directed Therapy in the Treatment of Severe Sepsis and Septic Shock. N Engl J Med 2001; 345:1368-77.

26. Hbert PC, Wells G, Blajchman MA et al. A multicenter, randomized, controlled clinical trial of transfusion requirements in critical care. N Engl J Med 1999; 340: 409- 17.

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Ochoa M.

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CAPITULO XL

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Dr. JORGE NRVAEZ A. Dr. BERNARDO VEGA C.

INTRODUCCION

Los traumatismos y sucesos violentos son la primera causa de muerte en mujeres jvenes y constituyen la primera causa de morbilidad y muerte no obsttrica durante el embarazo. Las estadsticas a nivel mundial sealan que el 6 a 7% de las mujeres embarazadas sufre un traumatismo grave, principalmente durante el tercer trimestre. Sin embargo en un 20% de las pacientes no se reconoce el estado de gravidez hecho que aumenta la mortalidad. (1, 2, 3) En Amrica Latina los accidentes son la causa del 10,3% de la mortalidad general, de la cual el 3,6% son mujeres.

las estadsticas el respectivamente. (4, 5)

lugar

Las particularidades de la vida moderna determinan la aparicin de nuevas situaciones laborales para la madre gestante, y hacen que est sujeta a iguales posibilidades de sufrir un traumatismo, que la poblacin femenina general.

Paralelamente la cada vez mayor participacin de la mujer en las actividades productivas, histricamente exclusivas del hombre, genera por s misma un riesgo mayor de verse afectada por los accidentes laborales.

En el Ecuador al ao 2003 dentro de las diez principales causas de mortalidad general los accidentes de transporte causaron 2.014 muertes que corresponde al 3,8% de la mortalidad general. Las agresiones causaron 1.771 muertes que corresponden al 3,3% de la mortalidad general. Conjuntamente los accidentes de transportes y la agresiones contribuyen con 7,1% de la mortalidad en nuestro pas haciendo que estas causas ocupen dentro de

En nuestro pas al ao 2003 los accidentes de trasporte fueron la causa de muerte de 443 mujeres, contribuyendo con el 1,9% de la mortalidad general siendo sta la sptima causa de muerte en el sexo femenino; de igual manera, los traumatismo de regiones especficas y no especficas fueron causa de morbilidad en 17.776 mujeres al ao 2003, siendo las 7 causas de morbilidad en la mujer con un porcentaje del 2,5%. (6, 7) La conjuncin de factores tales como la mayor cantidad de hechos traumticos en la sociedad moderna (accidentes de trnsito, laborales y del hogar), la mayor presencia de la mujer en

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actividades extra hogareas, junto con la ampliacin de la franja etrea de la maternidad (embarazos en adolescentes y en mujeres mayores de 35 aos), la escalada de violencia y maltrato intrafamiliar, vinculado a la vez con el bajo nivel educacional, el desempleo, el embarazo no planificado, el abuso de alcohol y drogas resultan en la aparicin de una patologa relativamente nueva y de particulares caractersticas, denominada La Embarazada Traumatizada . Lao-Ts (c. 570-c. 490 a.C.), filsofo chino sostena Que el hijo y el padre son dos y la madre y el hijo son uno, en verdad el equipo de salud que asiste a una madre gestante traumatizada debe tratar simultneamente a dos pacientes de riesgo, la madre y el nio. Es por ello que el obstetra es un miembro escencial de este equipo multidisciplinario, pues posee los conocimientos y destrezas que sirven ms en beneficio de la mujer y su hijo. (8, 9)

pbica y el ombligo; a las 20 semanas a nivel del ombligo, a las 32 semanas entre el ombligo y el apndice xifoides, y a las 36 semanas alcanza el reborde costal inferior.

A medida que el tero va aumentando de tamao la masa intestinal se ve desplazada hacia el abdomen superior, exponiendo al tero y su contenido a traumas, debido al adelgazamiento de las paredes miometriales, disminucin relativa del lquido amnitico hacia el final de la gestacin y a la fijeza del polo ceflico fetal, dentro de la excavacin pelviana que d la mvil al feto por encima del anillo plvico. Estas modificaciones hacen que el tero y la unidad fetoplacentaria resulten ms susceptibles de trauma, pudiendo producirse lesiones penetrantes, por estallido o por trauma directo. (10, 11, 12)

1. CAMBIOS FISIOLOGICOS DURANTE EL EMBARAZO

MODIFICACIONES CARDIOCIRCULATORIAS

La asistencia de los traumatismos que se presenta durante la gestacin obliga a que el equipo de salud conozca los cambios fisiolgicos que se operan durante el embarazo, para establecer una manejo ms adecuado en la estabilizacin de la paciente politraumatizada durante la gestacin; de igual manera le permite conocer los signos de desestabilizacin de la homeostasis que no son iguales a los de un politraumatizado/a fuera de la gestacin. (4)

A.- Modificaciones hemodinmicas

Desde la 10ma semana de gestacin existe un incremento del volumen sanguneo que inicia alrededor de un 45% a 60% progresivo que se estabiliza despus de las 28 semanas; este aumento de volemia es causa de la anemia fisiolgica, secundaria a hemodilucin, pudindose encontrar valores normales de hemoglobina que oscilan entre los 11 y 12,5 gr/dl.

ANATOMIA

El tero gestante permanece intraplvico hasta las 12 semanas de gestacin; a las 15 semanas se encuentra entre la snfisis

Por otro lado algunos estudios demuestran que la demanda de hierro se incrementa durante la gestacin, hecho que redunda en una prevalencia de anemia durante la gestacin ( Hb < 11 gr/ dl, 33% Hto) que se da en el 20% en la poblacin gestante.
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El incremento en la volemia que la madre gestante pueda perder de forma gradual el 30% a 35% de su volemia, o el 20% de la misma en forma brusca, antes de presentar signos de hipovolmia. El cambio hormonal que se presenta durante este perodo es secundario al incremento de hormonas placentarias y del sistema renina angiotensina aldosterona; la actividad vascular de la gestante se encuentra modificada, las prostaglandinas E2 producen una disminucin de la resistencia perifrica, lo cual determina una cada de la presin arterial sistlica en alrededor 15 mmHg.

en 1 a 1,5 litros por minuto, que llega a un mximo entre las 20 y 24 semanas; a partir de esta fecha estos valores se van reduciendo por la disminucin de la resistencia perifrica y por el menor retorno venoso, secundario a la compresin de la vena cava inferior por el tero grvido, hecho importante que debe conocerse en el manejo de la paciente traumatizada, con un tamao uterino que corresponda a ms de veinte semanas de embarazo. Las arterias uterinas no tienen autorregulacin; es por ello que al haber hipotensin disminuye la perfusin de riego uterino y con ello el aporte de oxgeno al producto, en el cual se genera hipoxia. Las respuestas fetales a la hipoxia suelen ser la bradicardia (<120 latidos por min.), o la taquicardia (> 160 latidos por min.) premonitorios de una afeccin hemodinmica y causantes de muertes fetales, secundarias a sufrimiento fetal. (17, 18, 19) B.- La volemia materna aumenta en aproximadamente 1 litro como respuesta fisiolgica a esta hidremia se verifica una acentuada eritropoyesis, (valores normales en la gestante 9000 a 16000) la cual compensa parcialmente la hemodilucin. Existe un descenso de la albmina con un aumento de las globulinas, se incrementan las concentaciones de fibringeno hasta 450 mg.

El flujo sanguneo de las arterias uterinas aumenta de 60 cm3/min., hasta llegar a 600 cm3/min. al final de la gestacin, como respuesta al incremento del tamao y el peso uterino que aumenta de 7 a 36 cm. y de 60gr a 1Kg a termino. (13, 14, 15, 16)

La perfusin mamaria y renal se incrementan en un 25% a 30% con relacin a los valores pregestacionales; este aumento de la perfusin determina un aumento de la frecuencia cardaca materna en 15 latidos por minuto sobre la no gestante que redunda en un aumento del volumen minuto cardaco en 30% a 40%, que conlleva un incremento del Gasto Cardaco
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Los factores de coagulacin se incrementan hasta 1,8 veces su concentracin previa, todo lo anteriormente mencionado determina un estado de hipercoagulabilidad sangunea durante la gestacin e incrementa el riesgo de trombosis durante un trauma, a la vez que evita prdidas hemticas ms intensas.

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C.- Cambios Electrocardiogrficos.

El eje cardaco se puede desviar 15 grados hacia la izquierda debido a la horizontalizacin del corazn, por el ascenso del diafragma; por esta razn pueden ser halladas ondas T aplanadas o invertidas en las derivaciones D III, AVF y precordiales sin ser de causa isquemia. Pueden encontrarse frecuentemente extrasstoles, todos estos hallazgos no deberan considerarse patolgicos.

un mayor volumen corriente junto con una frecuencia respiratoria inalterada.

A raz de la hiperventilacin, la PaCO2 disminuye durante el embarazo, pero la compensacin metablica por la excrecin renal de bicarbonato contrarresta en parte la alteracin que debera experimentar el pH. En consecuencia, el efecto neto de la alcalosis respiratoria y de la compensacin metablica es un pH ligeramente alcalino en sangre arterial.

MODIFICACIONES RESPIRATORIAS

Durante el embarazo normal ocurren alteraciones de la fisiologa respiratoria, no slo por el aumento de la circunferencia abdominal, sino tambin por el cambiante medio hormonal que acompaa a la gestacin. El cambio ms ostensible de los volmenes pulmonares es una reduccin de la capacidad residual funcional (CRF, posicin de reposo de los pulmones al final de la espiracin normal). La capacidad vital (CV) est preservada. La capacidad pulmonar total (CPT) suele mantenerse invariable o disminuir muy poco.

La hemoglobina fetal tiene una mayor afinidad por los gases (O2, CO2); es por ello que descensos ligeros en la saturacin de oxgeno pueden producir repercusiones fetales mismos que se inician cuando la saturacin llega al 95%; cuando la saturacin de O2 declina hasta el 91% la presin de O2 fetal es de apenas el 50%; por ende si la saturacin es inferior a 95% ser necesario brindar asistencia ventilatoria con presin positiva a la paciente (O2 4 lt. por minuto) o si el dao es severo intubacin.

CAMBIOS DEL APARATO DIGESTIVO

Las alteraciones gestacionales ms evidentes de la fisiologa respiratoria son los cambios ventilatorios, porque la ventilacin minuto en reposo aumenta un 50% respecto de los valores testigo en el posparto.

Esta hiperventilacin, que supera a los cambios observados en el consumo de oxgeno, sera consecuencia del efecto estimulante de la progesterona sobre la respiracin y se expresa en particular como

Debido a los cambios hormonales mediados por la progesterona, durante el embarazo se produce un retardo del vaciamiento gstrico, razn por la cual siempre se deber asumir que el estmago de la madre gestante siempre est lleno, hecho que se torna relevante ante la necesidad de una intervencin quirrgica de urgencia y permite tomar las precauciones pertinentes ante pacientes que presenten prdida del estado de conciencia y se encuentren en riesgo de desarrollar una bronco aspiracin.

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De igual manera secundario al influjo de la progesterona, el trnsito intestinal se enlentece, produce un estado de replecin intestinal, que puede hacer ms vulnerable a la masa intestinal a los traumas. La comparatametlalizacin de la masa intestinal por desplazamiento del tero sirve para protegerlos de traumatismos en el abdomen inferior; sin embargo esta disposicin lo hace vulnerable a lesiones complejas con varios sitios de entrada durante los traumatismos penetrantes. El dolor a la descompresin y la defensa suelen ser menos evidentes en embarazos avanzados por estiramiento de la musculatura abdominal y el peritneo; esta circunstancia hace que el diagnstico de hemoperitneo sea menos confiable. (20, 21, 22)

2.1 TRAUMATISMOS NO PENETRANTES

TRAUMAS POR ABUSO FISICO Y SEXUAL Se incluyen dentro de esta categora: Traumatismos por violencia domstica y/o agresin fsica.

De acuerdo con el Colegio Americano de Ginecologa y Obstetricia (ACOG), casi cuatro millones de mujeres cada ao son agredidas por sus parejas masculinas, lamentblemente las mujeres embarazadas no estn exentas de esta violencia. Una tercera parte de las lesiones en mujeres grvidas, atendidas en los hospitales de Estados Unidos, fueron provocadas; la prevalencia general en este pas de abuso fsico y sexual por parte de los cnyuges alcanza el 17%. En el Ecuador un estudio realizado durante el ao 2002 indica que el 33 % de mujeres sufre algn grado de maltrato fsico.

2. CLASIFICACION DE LOS TRAUMATISMOS DURANTE EL EMBARAZO

Segn su etiologa y naturaleza, sumados a la lesin anatmica que produce el trauma, podemos clasificarlo en:

Las mujeres que presentan abuso fsico tienden a presentarse tardamente al control prenatal y no estn exentas de traumas penetrantes generados por su agresor; las lesiones que presentan varan en complejidad y pueden llegar a ser en algunos casos mortales. La madre sometida a violencia domstica de tipo fsico tiene un riesgo mayor de presentar un trabajo de parto prematuro, coriamnionitis, retardo de crecimiento intrauterino y una taza mayor de nacidos de bajo peso.

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La violencia intrafamiliar causa principalmente traumatismos cerrados, en gran proporcin leves; sin embargo se pueden evidenciar traumas grave e inclusive penetrantes cuando la violencia intrafamiliar no es detectada tempranamente; es por ello que el obstetra as como el mdico que atiende un trauma durante el embrazo debe tener presente esta causa de traumatismo para su prevencin, as como para la investigacin del mbito familiar dentro del cual se encuentra la vctima. Entre los principales factores de riesgo de maltrato que sirven para el tamizaje del mismo tenemos: a.- Inestabilidad social: edad baja, estado civil soltera, divorciada, bajo nivel educacional, desempleo y embarazo no planificado.

Las mujeres que sufren violaciones durante la gestacin tienen un riesgo ms elevado de presentar enfermedades de transmisin sexual, infecciones urinarias y alto consumo de drogas. (23, 24, 25)

Se pueden evidenciar heridas a nivel genital de importancia clnica para el informe mdico legal tales como: a.- Heridas vulvoperianeales participacin del himen. sin o

b.- Heridas vulvohimenovaginales simplemente vaginales. c.- Heridas vulvoperianeales. d.- Heridas vaginocervicales.

c.- Heridas o traumatismos mamarios.

b.- Estilo de vida no saludable. Mala alimentacin, abuso de alcohol, drogas, tabaco, problemas emocionales. Traumatismos por agresin sexual. De acuerdo con el Departamento de Justicia de los Estados Unidos, la incidencia de agresiones sexuales ha aumentado en cuatro veces en los ltimos aos; de las vctimas de agresin sexual, el 2% estn embarazadas.

Estas heridas pueden provocar sangrados abundantes que pueden llevar a la hipovolemia de no recibir una atencin temprana. Manejo: En el manejo de este tipo de trauma es necesario ser amable y delicado con la paciente que ya acude con un traumatismo psicolgico, ser exhaustivo y sistemtico y recoger todas las evidencias de lesin usando fotografas o dibujos para describir las mismas; recoger secreciones de las cavidades fisiolgicas mediante torundas secas y hmedas para evaluar la presencia de semen, el cual estar presente hasta 48 horas en cavidad vaginal y hasta 6 horas en otros sitios. Suturar laceraciones necesario. cuando sea

Al igual que en el caso anterior, las lesiones pueden variar en complejidad, encontrndose traumas a nivel de genitales e inclusive lesiones penetrantes capaces de ser causa de muerte materna intencional si se complementa la violacin con el homicidio.

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Tratar posibles enfermedades transmisin sexual.

de

Ceftriaxona 250 mg I.M., Metronidazol 2gr V.O. Azitromicina 1 gr V.O. dosis nica (proteccin contra neiseria, trichomona, chlamydia) Evaluacin (26, 27). y apoyo psicolgico Lesiones trmicas

La hemoglobina fetal tiene mayor afinidad por el monxido de carbono que la hemoglobina adulta es por ello que la inhalacin de humo puede ser ms peligroso para la madre que para el feto.

El 8% de pacientes quemadas que ingresan a los hospitales estn embarazadas.

Los factores contribuyentes con la mortalidad materna y fetal son la hipovolemia, lesin pulmonar, la septicemia, asociados a un estado intensamente catablico en relacin con las quemaduras.

En la embarazada el estado hipermetablico aumenta la demanda calrica y el monitoreo de la glucosa es esencial para evitar la hipoglucemia materna; el dficit de lquidos y electrolitos en la embarazada son hechos que deben prestar especial atencin pues agravan la hipovolemia en la paciente, ya que pueden llegar a desarrollar hipernatremia y perder el volumen intravascular de protenas.

La gravedad de la lesin variar de acuerdo a la superficie corporal comprometida; si la superficie corporal comprometida en la embarazada alcanza el 50 al 60%, la mortalidad alcanza el 90% en contraparte de un 2% en aquellas mujeres donde la superficie comprometida fue del 40%. En las mujeres gravemente quemadas el pronstico fetal es malo, con una posibilidad de que sobreviva de 10% si la superficie corporal comprometida alcanza el 50%; es por ello que en las mujeres donde el porcentaje de superficie corporal comprometida alcanza el valor indicado, se debe considerar producir el parto dentro de las siguientes 24 horas si el feto est vivo y maduro (>34 semanas).
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En general la mujer entra en trabajo de parto, en forma espontnea lo cual predispone a un parto prematuro, se recomienda toclisis si la superficie corporal comprometida es inferior al 50%. El uso de beta mimticos es peligroso pues aumentan las posibilidades de edema pulmonar, los tocolticos que pueden ser utilizados son los calcio antagonistas, (nifedipina 30 mg dosis de ataque seguidos de 10 MG cada 8 horas) Sulfato de magnesio, o aines. Las contracturas cutneas quemaduras suelen requirindose a veces quirrgica y auto injertos embarazo (28) Lesiones elctricas despus de las ser intensas descompresin de proseguir el

Las lesiones elctricas son poco frecuentes y dependen en gran medida de los sitios de entrada y de salida de la corriente.

Si la trayectoria se dirige desde la parte superior del cuerpo hacia la extremidad inferior, el tero y sus contenidos pueden verse lesionados, debido a la baja resistencia del lquido amnitico y la placenta.

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Con frecuencia la madre presentar arritmias cardacas o paro respiratorio si la lesin es grave y compromete el trax.

En el feto el trastorno elctrico es muchas veces fatal; de los fetos que sobreviven a este accidente pueden presentar posteriormente restriccin del crecimiento intra uterino, y oligohidramnios; es por ello que un monitoreo ecogrfico peridico permitir discriminar estas patologas en aquellas mujeres vctimas de una lesin elctrica. (29)

prevencin de traumatismos severos intra abdominales, e inclusive los causados por el volante.

Los traumatismos uterinos pueden dar lugar a graves hemorragias maternas. Si la mortalidad en la madre se sita en torno al 10%, en el feto las consecuencias son mucho ms dramticas, ya que la mortalidad llega a casi 100% cuando el trauma es grave.

2.2 TRAUMATISMOS ABDOMINALES Y UTERINOS

COMPLICACIONES DEL TRAUMATISMO UTERINO

El trauma abdominal en la madre gestante tiene connotaciones especiales debido a que el flujo tero placentario se incrementa, causando una congestin de los vasos plvicos que favorece a una prdida hemtica ms rpida; por otro lado el tero principalmente a partir de las 12 semanas ocupa progresivamente un mayor espacio en el abdomen hacindolo sujeto de traumatismo en mayor proporcin. El bazo puede presentar una lesin en el 20% de las mujeres antes de las 20 semanas. (30) El traumatismo del tero es ms frecuente a partir del tercer mes de gestacin, cuando el tero sobrepasa la proteccin que le ofrece la cintura plvica y sobre todo durante el tercer trimestre.

Los traumatismos uterinos directos pueden llevar a la presencia de las siguientes complicaciones dependientes de la magnitud del impacto y la superficie en relacin: Desprendimiento prematuro placenta normo inserta DPPNI. de El Abruptio Placentae Traumtico es la causa ms frecuente de muerte fetal por traumatismo, est presente entre el 1 y 5 % de traumatismos leves, y entre un 20 a 50% de traumatismos severos.

Entre las principales causas de traumatismo no penetrante tenemos los accidentes con vehculos a motor, las cadas, lesiones por aplastamiento o directas entre otras.

El uso del cinturn de seguridad con 3 puntos de apoyo, que sujeten el hombro y la cadera han demostrado su eficacia en la

Existen dos momentos en los cuales el ambiente uterino corre riesgo de lesin, durante la aceleracin sbita, espacio durante el cual el cuerpo es enviado hacia adelante de manera brusca recibiendo el tero la compresin del trax hiperflexionado; y durante la desaceleracin, momento en el cual la presin intrauterina se eleva hasta alrededor de 500 mmHg. La deformacin del miometrio relativamente elstico, puede desencadenar un efecto de corte en la placenta inelstica y separarla de la decidua basal.
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La gravedad de este cuadro depende del porcentaje de superficie placentaria desprendida, que cuando es mayor del 40% representa un elevado riesgo de muerte fetal. (20) Rotura uterina

que el tero es un rgano rico en activador del plasmingeno. Pruebas auxiliares La radiogafa puede ayudar a revelar la situacin fetal o la existencia de aire libre en la cavidad abdominal, la ecografa obsttrica puede demostrar igual validez al igual que la TAC o la RMN.

Despus del primer trimestre el tero se trasforma en un rgano abdominal y se torna vulnerable a traumatismos directos del tero. Sin embargo la rotura uterina no es comn en los traumatismos no penetrantes, se halla en menos del 1% de los casos. La rotura uterina puede ser intraperitoneal (incompleta) en este caso nicamente existe compromiso de la pared miometrial, extraperitoneal (completa). El 75% de las lesiones comprometen el fondo. uterinas

- Signos de irritacin peritoneal. (Estos hallazgos son menos confiables debido al estiramiento gradual del peritneo parietal y a la distasis de los rectos). - Reconocimiento de partes fetales a la exploracin del abdomen materno. - Ausencia de latido cardaco fetal. - La metrorragia cuando est presente es escasa. - Los datos ms llamativos son los debidos al shock hemorrgico. (hipovolemia, taquicardia).

El lavado peritoneal es un mtodo seguro para diagnosticar hemoperitneo en cualquier etapa de la gestacin. En los casos de rotura uterina suele ser necesario someter a la madre a una laparotoma urgente para evitar su muerte por shock hemorrgico. En los traumatismos penetrantes an se considera a esta ciruga como la opcin ms aconsejable, aunque hay autores que recomiendan la posibilidad de tratamiento conservador en las pacientes con proyectil en el tero, hemodinmicamente estables y sin evidencia de sangrado en tubo digestivo ni en vas urinarias. Rotura prematura de membranas Consiste en la rotura de la bolsa antes de que se ponga en marcha el mecanismo fisiolgico del parto. Su trascendencia para el futuro del embarazo y por tanto la actitud teraputica depender de los siguientes hechos: - Cantidad de lquido amnitico perdido. - Riesgo de infeccin del mismo. - De la madurez fetal.

El estado clnico materno puede verse agravado por la presencia de una coagulacin intravascular diseminada, ya
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La determinacin del pH vaginal es til para el diagnstico, ya que el lquido amnitico es alcalino; un pH superior a 6,5 indicar la presencia de lquido amnitico

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en el canal vaginal. Mediante ecografa podemos valorar el volumen del lquido. Hemorragia feto-materna El paso de sangre de la circulacin fetal a la materna es ms frecuente en mujeres que han sufrido un traumatismo. Igualmente, es mayor el volumen de la hemorragia transplacentaria que tiene lugar en presencia de traumatismos.

estas pacientes repetir la prueba a las 24 horas para descubrir hemorragias progresivas. Contracciones uterinas Es el problema obsttrico ms frecuente originado por los traumatismos. Su intensidad y frecuencia van a estar relacionadas con la gravedad de la lesin uterina y con la edad gestacional. El diagnstico y seguimiento se realiza mediante tocografa externa; si la frecuencia supera la de una contraccin cada 15 minutos la monitorizacin tocogrfica debe ampliarse al menos a 24 horas. (21)

No se ha demostrado una correlacin entre la incidencia de hemorragia feto-materna y la severidad del traumatismo, aunque existe un mayor riesgo cuando la placenta es anterior.

Las consecuencias de la hemorragia fetomaterna estn relacionadas con la intensidad de la misma y son: sensibilizacin Rh en madres Rh - con fetos Rh +, arritmias, anemia e incluso muerte fetal por exanguinacin.

Las hemorragias feto- maternas (H f-m) se diagnostican con la tcnica de dilucin cida de Kleihauer-Betke y la cuanta mediante el cociente:
Clulas teidas ----------------- x volumen de sangre materna* = H f-m clulas no teidas

El tratamiento tocoltico puede no ser recomendable, debido a que las contracciones que no ceden de forma espontnea suelen ser consecuencia de un dao obsttrico severo, el 20% de los desprendimientos placentarios se manifiestan inicialmente con contracciones persistentes. El uso de beta mimticos y calcio antagonistas es controversial en estos casos pues pueden inducir taquicardia e hipotensin hechos que pueden ocultar o agravar un cuadro de hipovolemia; se recomienda para estos casos AINES o sulfato de magnesio como tocoltico.

Para evitar la sensibilizacin de madres Rh negativas en todos los casos de traumatismo abdominal se administrar de forma profilctica 300 mcg de inmunoglobulina anti D. En las pacientes con H f-m demostrada, la dosis ser de 300 mcg por cada 30 ml de sangre fetal encontrada en la madre. Se recomienda en

* Se supone un volumen sanguneo materno de 5 litros.

MANEJO DE LOS TRAUMATISMOS NO PENETRANTES

Los pasos iniciales incluyen el mantenimiento de una va area permeable, oxigenacin, reposicin de volumen, optimizacin de retorno venoso mediante desplazamiento del tero de la gestante.
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El segundo paso est encaminado a completar los exmenes encaminados a la deteccin de las complicaciones ms frecuentemente vinculadas con este tipo de trauma.

El monitoreo cardiotocogrfico es una prueba mucho ms sensible que la ecografa para el diagnstico de DPPNI, pues puede presentar trazos de bradicardia fetal o prdida de la variabilidad entre latidos que indicar hipoxia fetal.

Como en los traumatismos cerrados las lesiones intestinales estn disminudas en las pacientes embarazadas por la disposicin anatmica de las vsceras durante la gestacin.

La evaluacin incluye la evaluacin minuciosa de todos los puntos de entrada y de salida. Las radiografas pueden ayudar a localizar los proyectiles, al igual que la TAC. La exploracin quirrgica es obligatoria, si la lesin se encuentra sobre el abdomen o los flancos

Luego de un traumatismo de cualquier severidad las mujeres con 22 semanas o mas deben ser monitorizadas por 4 horas si existen contracciones o genitorrgia se deber sospechar en la presencia de un desprendimiento de placenta; a este cuadro se puede sumar dolor uterino e hipertona. Si existen contracciones uterinas o un ISS > la monitorizacin deber prolongarse por 24 horas. (34, 35, 36)

TRAUMATISMOS PENETRANTES

Los traumatismos penetrantes son lesiones menos frecuentes que las lesiones no penetrantes.

La evaluacin consiste en la exploracin local de la herida, puede considerarse un lavado peritoneal diagnstico si la herida ha penetrado la aponeurosis; si existe la duda se realizar una fistulografa la TAC puede ayudar a la valoracin de la extensin de las lesiones. La laparotoma exploratoria est indicada si se sospecha de sangrado intraperitoneal. (37, 38)

Heridas por arma blanca.- se acompaan de mejor pronstico que las heridas por arma de fuego.

Heridas por armas de fuego, la incidencia de la mortalidad fetal por armas de fuego es del 40% a 70%, mientras que la mortalidad materna tiene lugar en el 5% a 10 % de las pacientes.

Las heridas por arma blanca y de fuego con las lesiones penetrantes ms comunes durante la gestacin pueden asociarse a agresiones agravadas, intentos de suicidio o intentos de aborto.

LESIONES FETALES

En el traumatismo que ocurre durante el embarazo est en juego tanto la morbimortalidad materna como la del feto. Este ltimo est bien protegido en el tero materno, por lo que resulta difcil que sufra lesiones directas. Sin embargo, es muy sensible a las alteraciones maternas consecuencia del traumatismo.

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Sufrimiento fetal

Las principales consecuencias del traumatismo sobre el feto son las derivadas de las alteraciones que afectan a la normal oxigenacin y perfusin placentaria. La disminucin de la presin arterial materna se sigue de la hipoperfusin placentaria y por tanto, de sufrimiento fetal. Las causas ms comunes de muerte fetal en traumatismos cerrados son: la muerte de la madre, el shock materno y el desprendimiento placentario. El sufrimiento fetal se diagnostica mediante tocografa externa, los signos del mismo son: - Menor variabilidad de la frecuencia cardaca. - Desaceleraciones fetales despus de las contracciones uterinas. - Taquicardia superior a 160 lat./min. - Bradicardia inferior a 110 lat./min. Lesiones fetales directas

es poco habitual en la vida civil, es en cambio ms frecuente la lesin placentaria traumtica (desprendimiento normo placentario) por impacto sobre la cara anterior del abdomen (volante de automvil o elementos de asientos en colectivos) que puede afectar la hemodinamia materna y la sobrevida fetal.

De idntica manera actan los cinturones de seguridad sobre el tero gestante, produciendo lesiones por compresin y posible ruptura. Se halla en estudio la probable presencia de lesiones por air bag en embarazadas, por idntico mecanismo.

Los daos fetales directos por traumatismos cerrados son raros. El feto est bien protegido por los tejidos maternos, tero y lquido amnitico. Las lesiones ms frecuentes son la fractura de crneo y las hemorragias intracraneales

Los traumatismos directos tienen ms posibilidades de presentarse en el tercer trimestre y cuando se asocia a fractura de pelvis materna. (39)

El traumatismo cerrado del abdomen (el de mayor frecuencia en embarazadas) puede producir la disrupcin de vellosidades coriales a nivel placentario, situacin que provoca una hemorragia en el espacio retroplacentario, originando el desprendimiento prematuro de la placenta, cuadro obsttrico de gran severidad por su repercusin sobre el feto (frecuentemente letal) y sobre la madre, en la que puede llevar a la denominada apopleja uterina de Couvelier , con prdida de la capacidad contrctil del miometrio y causa de histerectoma para poder cohibir la hemorragia. El desprendimiento placentario puede adems iniciar (por la liberacin local de sustancias tromboplsticas activadoras del mecanismo de la coagulacin junto con el estado pretrombtico previamente comentado) la temible sucesin de reacciones que llevan a la instalacin de la Coagulacin Intravascular Diseminada (CID ), situacin que se presenta asimismo en el trauma severo como consecuencia de otras lesiones concomitantes.
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3. MESURACION DE LESIONES ESPECIFICAS

Debemos considerar que si bien la lesin fetal directa por traumatismo (heridas de arma de fuego o penetrantes de abdomen)

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Merece ser detallado aqu el apartado correspondiente a lesiones del tero grvido de la Organ Injury Scaling (AIS) de la Asociacin Americana de Ciruga del Trauma por considerar en forma sinttica y prctica la gravedad creciente de las posibles lesiones.

codificando de 1 (menor) a 6 (fatal) puntos las lesiones.

El rango de puntuacin es de 3 a 75. Un AIS de grado 6 en una regin corporal son automticamente 75 puntos, ya que es una lesin fatal.

Avanzar un grado en las injurias mltiples por arriba del grado 3.

Podemos observar aqu la importancia asignada al grado de desprendimiento placentario como elemento indicador de severidad del trauma y determinante de compromiso hemodinmico materno y de ominosas consecuencias sobre el estado fetal.

Un AIS 16 se considera como traumatismo grave ya que predice una mortalidad del al menos el 10%.

4. PROTOCOLO DE ATENCION DE LA MADRE TRAUMATIZADA

El ndice ms utilizado para cuantificar los diagnsticos finales es el AIS. Desarrollado por Baker y col en 1974.

Utiliza las siete regiones corporales del AIS (piel y tejidos blandos, cabeza y cara, cuello, trax, regin abdomino-plvica, columna vertebral y extremidades),
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El procedimiento de la atencin a la embarazada traumatizada no vara sustancialmente del recomendado para traumatizados en general, salvo por las peculariedades de este tipo de pacientes, ya comentadas. Por tanto se seguir el esquema de Valoracin Primaria y Valoracin Secundaria (que comienza con la terminacin de la exposicin corporal

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completa y control ambiental [E], y consiste en la valoracin corporal total, de cabeza a pies como si de un TAC se tratase.

CONSIDERACIONES EN LA EVALUACION PRIMARIA

decisiones. O in situ para priorizar en el triage de mltiples vctimas). La tradicional consideracin del oxgeno como la medicacin fundamental en el paciente traumatizado adquiere en la gestante su mxima expresin. Siempre se administrar oxgeno suplementario a alto flujo, considerando la posibilidad de hiperventilar a la herida.

En primer lugar debemos sospechar el estado de gravedad de la paciente, no siempre evidente, por lo que considerar que toda mujer en edad reproductiva est embarazada mientras no se demuestre lo contrario es un buen punto de partida.

Una adecuada inspeccin y exploracin nos pondr sobre la pista de la posible gestacin as como del tiempo de la misma. Un mtodo vlido para determinar la relacin edad gestacional / tamao uterino es saber que el tero alcanza la altura del ombligo a las 20 semanas de gestacin, creciendo posteriormente alrededor de 1 cm. por cada semana ms de embarazo. As, si una gestante presenta una altura uterina de 10 cm. por encima del ombligo, se hallar aproximadamente en la 30 semana de gestacin. O bien, si medimos a partir de las snfisis del pubis cada centmetro equivale aproximadamente a una semana de edad gestacional.

Se recomienda la expansin de volumen de forma precoz mediante infusin intravenosa de suero fisiolgico y/o cristaloides, con lo cual mejoramos la perfusin tero placentaria, anticipndonos a los posibles estados de shock fetales y/o maternos. Est indicada la transfusin temprana de sangre especfica y recalcamos la contraindicacin en el uso de aminas vasoactivas.

Se efectuar una correcta exploracin de perin, recto y vagina, tanto por la posibilidad de existencia de lesiones, como por su papel de marcadores de lesiones especficas fetales y maternas. Consideraciones respecto aislamiento de la va area al

Para toda actuacin se partir de una premisa previa: todo feto est vivo hasta que no se descarte intrahospitalariamente. No se debe perder tiempo intentando constatar este hecho. Si se dispone de mtodos complementarios de diagnstico (Vg.: ecgrafo o tocgrafos externos porttiles su uso solo est indicado in itinere para control y apoyo en la toma de

A pesar de que su inocuidad para el producto no est demostrada, dado que el beneficio supera a los riesgos, en caso de necesitar aislar la va area, no estn contraindicados los habituales frmacos empleados en sedo- relajacin, pudiendo utilizar las habituales secuencias para la Intubacin Orotraqueal, si bien se recomienda usar la dosis mnima eficaz. Los estudios realizados con relajantes musculares; tanto para el bromuro de
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pancuronio, de vecuronio, como de rocuronio, demuestran que son seguros en operaciones de cesrea. No afectando a la valoracin del test de Apgar, al tono muscular, ni a la funcin cardiorrespiratoria del recin nacido.

un estudio de diagnstico por imagen. Si no podemos descartar este tipo de lesiones se proceder como si existiesen, pudiendo utilizar tres mtodos alternativos.

Determinaciones en sangre de cordn umbilical indican que el paso de los frmacos a travs de la barrera placentaria es muy limitada (sus efectos son potenciados por el sulfato de magnesio. Hay que tenerlo en cuenta ante posibles tratamientos por eclampsia). La succinilcolina se potencia en las situaciones que pueden determinar niveles bajos de pseudocolinestearasa plasmtica, como es el caso del embarazo.

1)-Tablero espinal: una vez inmovilizada la paciente en tablero espinal, con contenciones ceflicas y almohadillado pericorporal, as como firme sujecin para evitar desplazamientos, se proceder a la colocacin de cuas en el lado derecho del mismo para proporcionar a la paciente un decbito lateral izquierdo de entre 15 y 30 grados sobre la horizontal (Figura 1 y Figura 2).

Recordemos que debido al retraso en el vaciamiento gstrico toda embarazada se considerar con estmago lleno de cara a la intubacin, y debern adoptarse las medidas oportunas. Consideraciones respecto a la posicin de la paciente La premisa clsica de que siempre se actuar como si existiesen lesiones de columna vertebral y/o medular, con un cuidado exquisito a nivel cervical, mientras no se demuestre lo contrario es tambin vlida en la embarazada, si bien entra en conflicto con la posicin ideal recomendada en la gestante de ms de 20 semanas.

Para minimizar las repercusiones hemodinmicas as como respiratorias de la compresin uterina sobre los grandes vasos y trax, la colocacin ideal de la paciente ser el decbito lateral izquierdo. Para descartar las lesiones referidas se necesitar un nivel de conciencia alto en la paciente, lo cual no siempre es posible, y/o
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2)- Colchn de vaco sobre tablero espinal: se inmovilizar a la paciente en colchn de vaco y ste se colocar sobre tabla espinal, bien asidos y formando un bloque. De igual modo que en el caso anterior se pondrn cuas debajo del flanco derecho de la referida tabla a fin de

*- Se debe mantener el desplazamiento manual del tero siempre que se halle en decbito supino y conviene en decbito lateral izquierdo.

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proporcionar el decbito lateral izquierdo requerido (figura 3 y figura 4).

Consideraciones secundaria

en

la

evaluacin

Seguiremos el mismo esquema general recomendado para la paciente no gestante, realizando un examen minucioso de cabeza a pies. Teniendo especial cuidado en la valoracin de:

*- Se debe mantener el desplazamiento manual del tero siempre que se halle en decbito supino y conviene en decbito lateral izquierdo.

3) Desplazamiento manual del tero: las inmovilizaciones anteriores requieren de tiempo para realizarlas, por lo que si no disponemos del mismo, como en el caso de necesitar reanimacin cardiopulmonar, con la paciente en decbito supino y con estricto control de la columna cervical, bastar con efectuar desplazamiento del tero manualmente hacia la izquierda. (figura 5)

- Irritabilidad y dolor uterino. - Altura y sensibilidad anormal del fondo uterino. - Movimientos fetales y ruidos cardacos fetales. - Contracciones uterinas que apunten a un trabajo de parto prematuro. - Contracciones uterinas tetnicas y/o sangrado vaginal que apuntan hacia el desprendimiento de placenta. - Lquido amnitico en vagina (pH de 6.5 a 7.5), que indica rotura de bolsa amnitica. Idealmente el examen vaginal debera ser efectuado por un obstetra. Se debe hospitalizar a toda paciente con sangrado vaginal, dolor, clicos o simple malestar abdominal, hipovolemia, salida de lquido amnitico, cambios en los tonos cardacos fetales o ausencia de los mismos.

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Si en el trauma en general se insiste en la necesidad de reevaluar peridicamente al paciente, debido a las caractersticas dinmicas del mismo, en la embarazada esto es ms importante dadas sus peculiaridades fisiopatolgicas, que pueden originar descompensaciones muy rpidas y ante las que habr que estar siempre atento. No se debe dejar de hacer estudio radiogrfico pertinente por el hecho de la gravidez, si bien se evitarn duplicidades y placas innecesarias. (43)

TOCOGRAFIA EXTERNA

Est indicada por encima de la semana 20 de gestacin y debe mantenerse un mnimo de 4 horas; su objeto es:

5. EXPLORACIONES ESPECIFICAS EN LA GESTANTE

ECOGRAFIA

- Estudiar la actividad de la dinmica uterina. - Determinar la existencia de sufrimiento fetal. - Valorar el riesgo de desprendimiento placentario. El tiempo de monitorizacin fetal debe ampliarse a 24 horas si durante la tocografa inicial se presentan algunos de los siguientes hallazgos:

- Establecer la edad gestacional, si es necesario. - Determinar el grado de bienestar fetal si los resultados de la tocografa son equvocos. - Verificar la actividad cardaca fetal en presencia de taquicardia materna. - Confirmar la muerte fetal, cuando exista sospecha. - Evaluacin del volumen de lquido amnitico en los casos de rotura de membranas o en caso de que se sospeche sta. - Estudio de la localizacin y posibles lesiones placentarias.

La ecografa en la embarazada que ha sufrido un traumatismo tiene junto a la utilidad descrita en los captulos del politraumatizado, la utilidad especfica siguiente:

- Contracciones uterinas cada 15 minutos. - Dolor provocado a la palpacin del tero. - Anormalidades en el registro de la actividad fetal. - Ante la presencia de hemorragia vaginal. - Rotura de membranas. - En los casos de lesiones traumticas maternas severas. OTROS ESTUDIOS ESPECIFICOS - Auscultacin de los tonos cardacos fetales. - Determinacin del pH vaginal: detecta prdidas de lquido amnitico. - Amniocentesis: permite determinar el grado de madurez fetal. - En el diagnstico de hemorragias de origen materno o fetal. (44, 45, 46, 47)

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6.- FLUJOGRAMA DE ATENCION

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BIBLIOGRAFIA

1.- Cuninngham F.G, MacDonald P, Et al Williams Obstetricia 21 ed. Editorial Mdica Panamericana. Madrid Espaa. 2002. 2.- Domnguez Picn FM Traumatismos durante el embarazo. Principios de Urgencias, Emergencias y Cuidados Crticos URL, http://www.uninet.edu/tratado/c110901.html 3.- Alfaro Hctor J., Et al. Complicaciones Mdicas del Embarazo. 2 ed. Editorial Mc Graw Hill Interamericana. Mxico Df. 2002.

13.- Valcrcel, Oscar Op cit URL disponible en http://www.medurgla.org/documentos_archivos/PH TLSGES.pdf 14.- Cuninngham Op cit 15.- Valcrcel, Oscar Op cit URL http://www.medurgla.org/documentos_archivos/PH TLSGES.pdf 16.- Pernoll Martin L. Benson Pernoll Manual de Obstetricia y Ginecologa 10 ed Editorial Mc Graw Hill Mexico Df .2002. 17.- Gilstrap Larry C. Et al. Urgencias en Sala de Partos y Obstetricia Quirrgica Op Cit. 18.- Schwarcz R, Diverges Op cit.

4.- Mortalidad y sus causas Url http://www.eurosur.org/FLACSO/mujeres/uruguay/s alu-3.htm http://www.un5.- Diez Principales Causas de Mortalidad 2003 Instituto Nacional de Estadsticas y Censo INEC Url http://www.inec.gov.ec

6.- Gilstrap Larry C. Et al. Urgencias en Sala de Partos y Obstetricia Quirrgica, 2 Edicin. Editorial Panamericana. Madrid Espaa. 2004.

19.- Aumada Juan Carlos. Tratado Elemental de Ginecologa, Tomo I ,Segunda ed. Editorial Lpez Buenos Aires, Argentina. 1969.

7.- V alcrcel, Oscar Pautas de Atencin Prehospitalari de la Embarazada Traumatizada U R L , http://www.medurgla.org/documentos_archivos/PH TLSGES.pdf 8.- Rodrguez Vctor Urgencias Gineco- Obsttricas Cap XIV URL http://www.svmed.org.ve/Medicina%20prehospitala ria/Capitulo%20XVII.pdf

20.- Bankowski Brandon J. et. al. Johns Hopkins Ginecologa y Obstetricia. Editorial Marban, Philadelfia, Estados Unidos. 2005.

21.- Alfaro Hctor J., Et al. Complicaciones Mdicas del Embarazo. Op cit.

22.- Jhon A Rock, Thompson D Jhon Et al Te Linde Ginecologa Quirrgica, octava ed. Editorial Panamericana. Buenos Aires, Argentina. 23- Lambrau N, Johns Hoppkins. Ginecologa y Obstetricia. Editorial Marbam. Madrid Espaa, 2000. 24.- Larry C. Et al. Urgencias en Sala de Partos y Obstetricia Quirrgica Op Cit.

9- Crdenas O, Narvez J, Molina X, Normas de diagnstico y tratamiento en obstetricia. Ed. Universidad de Cuenca. Facultad de Ciencias Mdicas. Cuenca, Ecuador. 1990. 13.- Schwarcz R, Duverges C, Daz A, Fescina R, Obstetricia ED 5. Editorial El Ateneo, Buenos Aires, Argentina. 1999. 10.- Domnguez Picn FM Op cit. http://www.uninet.edu/tratado/c110901.html URL

25.- Domnguez Picn FM Op cit. URL disponible en http://www.uninet.edu/tratado/c110901.html 26.- Gmez Martnez V. Soporte Vital Avanzado en el Trauma de la mujer URL disponible en http://www embarazada www.e-mergencia.com urgencias, emergencias y catstrofes prehospitalarias.htm

11.- Gilstrap Larry C. Et al. Urgencias en Sala de Partos y Obstetricia Quirrgica Op Cit.

12.- Alfaro Hctor J., Et al. Complicaciones Mdicas del Embarazo. Op cit.

27.- Gmez Martnez V. URL disponible en http://www embarazada www.e-mergencia.com urgencias, emergencias y catstrofes prehospitalarias.htm

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BIBLIOGRAFIA

28.-Ramos G, Alto Riesgo Obsttrico. Ed AFEME. Quito Ecuador. 1997. 29.- Prez A, Obstetricia. Ed. Mediterrneo. Santiago de Chile. 1999.

30.- MSP, Normas y procedimientos para atencin de Salud Sexual y Reproductiva. MSP. Quito Ecuador 1999.

30.- Berek J, Hillard P, Adashi E, Ginecologa de Novak 12 Ed. Editorial Mc Graw Hill Interamericana. Mxico DF. Mxico. 1997.

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CAPITULO XLI

TRAUMA TAURINO
Dr. GUILLERMO ACOSTA VELASCO Dr. GIL BERMEO VALLEJO Dr. EMILIO CATTANI ANDRADE

Creemos, con sinceridad, que es un tema de gran actualidad en nuestro medio, teniendo en cuenta que adems que poco o nada se ha escrito sobre el mismo en nuestro ambiente quirrgico. Nos aventuramos a aceptar la invitacin, pues uno de los autores ha intervenido en la atencin de estos traumatizados, en no menos de 60 aos, desde los albores de la plaza Belmonte y Arenas en Quito, a tal punto que se convirti, por declaracin de los diestros, en el "Angel de los Toreros".

agravados en las festividades "no tcnicas" por el consumo de licor. En lo que s debemos insistir es que en todos, los festejos, el peligro es permanente y se trata en ocasiones de verdaderas urgencias y los servicios mdicos, obligadamente deben estar presentes en esta actividad o aficin.

Debemos iniciar esta introduccin denunciando que en la fiesta de los toros todo reviste peligro, desde el asta del toro que es motivo principal de este artculo, hasta los traumatismos y herida producidos por todos los elementos que intervienen en el "toreo".

En nuestro pas se han multiplicado en los ltimos aos las celebraciones de las fiestas de toros y bien se podra decir que en la regin cordillerana no hay poblacin, que con motivo de sus fiestas patronales o poltico administrativas, no estn engalanadas con diversos festejos, bien sean corridas formales, festejos menores o lo que en nuestro medio se denominan "Toros de pueblo", todos con los mismos riesgos y peligros a veces mortales,
Acosta G. Bermeo G. Cattani E.

Debemos considerar que el arte del toreo es un desafo a muerte. Con todas las connotaciones filosficas, mitolgicas, creencias, criterios estticos, de valor, de "olvidarse de la vida" el toreo es el encuentro en el que uno de los dos, torero o toro debe morir. Por suerte se enfrentan la inteligencia y el instinto, prevaleciendo la primera, a la que se unen en idlica conjuncin la elegancia, el valor, la tcnica y el conocimiento, para ejecutar el arte del toreo, criticado por muchos como toda actividad humana y ensalzada por los aficionados. Adems del asta propiamente, los pisotones, los atropellamientos, los caballos y las mulas, con sus coces, sus cadas, el aplastamiento, los llamados trebejos, es decir banderillas, puyas, punzones, estoques, ayudados, puntillas y hasta las monturas forman un conjunto de elementos que pueden convertirse en objetos vulnerantes, que

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como queda dicho producen heridas tan graves que la urgencia en su atencin no hace falta exagerar.

La irrigacin abundante de las heridas, el cepillado comn al tratamiento de toda herida sucia, la eliminacin de todo tejido daado o necrtico, la reseccin de la piel magullada y la regularizacin de sus bordes, as como el drenaje, de preferencia aspirativo son gestos que no se deben olvidar.

Clasificacin de las heridas y definicin

Puntazos y varetazos Las primeras son heridas provocadas por la punta del pitn y lesionan superficialmente la piel; generalmente son lineales, aunque a veces presentan los dibujos ms extraos, y de acuerdo a la extensin de la lesin se denomina puntazo corrido, y es de apreciar el destrozo del traje, que no guarda relacin con la insignificancia de la herida. Suelen ser mltiples. Los varetazos son contusiones con hematomas ms o menos grandes, provocados por la pala del pitn y pueden acompaarse de fracturas por golpe directo.

Especial consideracin merecen las heridas penetrantes de las cavidades. Hay que pensar que muchas heridas que tiene puntos de entrada en la parte superior del muslo, pueden penetrar hasta la cavidad abdominal, produciendo lesiones de los vasos abdominales o de las vsceras, cuya gravedad depende adems del momento fisiolgico. De ah la importancia y la insistencia en la exploracin de todas las trayectorias. Las heridas de pelvis y perineales revisten la misma gravedad con compromiso cavitario en muchas de ellas. Las heridas penetrantes de cavidad torcica son generalmente mortales por lesiones de mediastino y/o los grandes vasos.

Hay que recordar que el toro "conoce" el tringulo de Scarpa. La mayor parte de las heridas se sitan en esta regin. Pensemos que el toro nunca se equivoca y que su misin es "matar al torero".

Varetazo

El peligro ronda en la plaza de toros y en los cercados tanto urbanos como rurales desde el momento del pasello o de la cercana del astado.

Los servicios mdicos se debaten con el agridulce sabor de la aficin y de la espera armada.

Puntazo corrido

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alteraciones en la capa intima de la arteria y que fcilmente conduce a la trombosis arterial.

4.- Heridas por asta de toro en que una de las trayectorias penetra en cavidades; generalmente la abdominal es la ms afectada, y dentro de esta variedad pueden existir lesiones de los rganos contenidos en ellas.
Puntazo

Cornadas

En las cornadas hay que distinguir varios tipos que describimos a continuacin:

1.- Las que interesan solamente la piel y el tejido celular; stas pueden tener solamente un orificio de entrada y presentar despegamiento ms o menos grande de la piel sobre los tejidos subyacentes, y en otras orificio de entrada y de salida, ste ltimo mas grande que el primero. 2.- Las que penetran en aponeurosis y masas musculares. En ellas se ven los msculos reducidos a papilla, y en las que hay que explorar las diferentes trayectorias, pues a parte de las lesiones de rganos importantes puede existir en el fondo de ellas cuerpos extraos, como son trozos del pitn, arena, trozos del traje, etc.

3.- Las heridas por asta de toro, que aparte de las lesiones musculares van acompaadas de lesiones vasculares y nerviosas. Estas son siempre de carcter extra grave las lesiones vasculares hay que distinguir las lesiones arteriales y venosas, ms frecuentes estas ltimas y casi siempre son debidas a arrancamientos de colaterales cerca del vaso principal. En las heridas arteriales se presentan, a parte de las lesiones por desgarro, las provocadas por contusin arterial, que provocan
Acosta G. Bermeo G. Cattani E.

5.- Existe una cornada especial, que recibe el nombre de cornada cerrada , denominndose as la herida producida por el asta del toro, en la cual no se lesiona la piel; pero s todas las capas profundas como son: La aponeurosis, los msculos, vasos y rganos internos; es como si el cuerno penetrara cubierto con la piel; "cornada envainada", requiere para que se presente, el relajamiento de la piel y la aponeurosis, lo que permite que el pitn se cubra de piel y penetre, desgarrando los planos profundos. Con ms frecuencia se presenta al banderillar, lesionndose el abdomen y en los picadores los muslos. Esta lesin se debe tratar correctamente ya que al pasar inadvertida puede ocasionar graves complicaciones. En muchas ocasiones la piel no presenta ni la ms leve excoriacin, en otras s se logra observar el varetazo.

Las lesiones intestinales mas frecuentes son lesiones por desgarro ms o menos grandes y suelen estar muy alejadas del punto de penetracin.

6.- Cornada por Empalamiento: herida consistente en la penetracin de una porcin mayor o menor del cuerno en el interior del recto. En este tipo de heridas complejas, es preciso una correcta evaluacin de las lesiones. Toda herida por asta de toro debe ser considerada como infectada, siendo los grmenes pigenos los causantes de una infeccin local o como foco de un proceso septicmico, junto a los grmenes anaerobios, por lo que es necesario realizar una profilaxis

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Cornada en muslo

Cornada en abdomen

antitetnica y tratamiento con antibitico terapia de amplio espectro.

Cornada en muslo

El tratamiento requiere una exploracin minuciosa y sistemtica, sin fiarse del aspecto externo. Se valorar; gravedad de la herida, tamao, tipo de herida, existencia o no de lesiones viscerales, lesin de troncos nerviosos, vasculares; y sus trayectorias, que pueden ser varias y en muy distintas direcciones y profundidad. Resecar adecuadamente los bordes de la piel y tejidos lesionados (con bistur). Obtener amplia exposicin de los tejidos. Resecar todos los tejidos desvitalizados

Lavar de una forma exhaustiva la herida, con abundante suero y agua oxigenada para Prevenir la infeccin. Obtener hemostasia cuidadosa. Ampliar de ser necesario. Se debe retirar todos los detritus y resecar los tejidos necrticos, fascia y msculo, ste ltimo se debe resecar todo aquel que no se contraiga y que no sangre.

Cornada en cabeza

Se reconstruye por planos y dependiendo del tiempo transcurrido se deja piel y TCSC abiertos.

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Es imperativa la colocacin de un drenaje, siguiendo los principios fundamentales que rigen su colocacin, en el sitio ms declive de la lesin considerando la posicin de decbito que conservar el herido en las prximas 48 horas.

No olvidar: la vacunacin antitetnica correcta. Toda lesin de esta naturaleza debe intervenirse desde la contusin ya que al no hacerlo evoluciona hacia el hematoma, el absceso y las hernias.

Si la lesin se repara en la misma plaza, es preferible cerrar todos los planos ya que la herida por contaminada que sea, no ha tenido tiempo de que las bacterias proliferen severamente y se convierta en limpia contaminada. No hay que olvidar la medicacin antitetnica y la antibitico terapia antes mencionada. Antibiticos durante varios das, igualmente para prevenir la infeccin. Calmar el dolor, dado que son heridas que duelen mucho.

Infeccin: La herida por asta de toro es una herida sucia, la cual tiene una alta incidencia de infeccin. La flora bacteriana es mixta que incluye los anaerobios, los aerobios gram (+) y gram (-), cuando hay penetracin del colon y recto, los grmenes son bacilos entricos gram (-). El antibitico ideal es el Metronidazol o la Clindamicina y un Aminoglicsido tipo Gentamicina o Amikacina y la Penicilina cristalina. Es importante el clculo adecuado de la dosis del antibitico para lograr niveles tisulares teraputicos y recordar que si la ciruga se prolonga o el paciente pierde un volumen importante de sangre, se debe administrar una segunda dosis, para mantener los niveles tisulares adecuados. Se debe tener en cuenta las heridas perineales que, penetrando por las fosas isquiorectales, contornean el recto, atraviesan el fondo de saco de Douglas y perforan un asa intestinal o vejiga.

Estas heridas los toreros las exhiben como un galardn en su carrera, y estn orgullosos de ellas, en su primera cogida lo denominan su bautismo de sangre. Estos percances hacen que al que tenga autntica vocacin le sirvan de estmulo para seguir en su profesin y continen realizando faenas temerarias, no sin disminuir con ello su valor. Y para dar una idea de lo que son estas heridas se exponen unas cuantas fotografas, tomadas directamente y a los pocos momentos de producirse el accidente. Las heridas por asta de toro, si bien siguen en su tratamiento las consideraciones generales de toda herida, sin embargo tienen ciertas caractersticas que debemos destacar. El elemento vulnerable que impacta con la fuerza brutal del toro, cuyo impacto est dado por su peso y su velocidad, hieren a un frgil cuerpo en movimiento, con los destrozos que hemos presenciado.

Las heridas penetrantes en cavidad torcica no se presentan con frecuencia, y son de carcter gravsimo, ya que el shock traumtico se presenta rpidamente por la lesin pleural y la hemorragia.

Hay que considerar adems que, en ocasiones, el torero es "ensartado" y se convierte el asta en un eje o punto de apoyo y el toro derrota, es decir mueve su cabeza en distintas direcciones dando el torero vueltas alrededor de "ese eje", producindose como se conoce, las trayectorias de las herida por asta de toro.

Luego de examinar las fotografas de los diversos tipos de cornadas debemos concluir lo siguiente: En los puntazos la piel ha sido contundida, aplastada, en un punto, sin penetrarla debido a su elasticidad. Sin embargo el dedo explorador del cirujano puede percibir en el examen una solucin de continuidad,

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que puede ser tejido celular subcutneo, aponeurosis o msculo, o los tres planos, acompaado en ocasiones de hematoma, si ha comprometido una arteria o vena, y el hematoma ser mayor o menor de acuerdo a la magnitud del vaso lesionado (Cornada seca sobre piel sana). Creemos que el dedo del cirujano, pese a los avances tecnolgicos, sigue siendo parte de los ojos del cirujano.

En estos casos es necesaria la exploracin y nos encontraremos con desgarros y destrozos msculo aponeurtico que requieren su reparacin.

En las heridas con la penetracin del asta, aunque el punto de entrada generalmente es pequeo, interiormente los destrozos son amplios y las trayectorias diversas. La exploracin debe realizarse ampliamente y de todas las trayectorias.

BIBLIOGRAFIA

1.- Diccionario de la mitologa mundial. EDAF, Ediciones- distribuciones S.A. Madrid. 1981.

2.- Diccionario de la mitologa grecorromana. Abril S.A. Cultural e Industrial. Sao Paulo. 1974.

12.- El Universal (Diario): Enero 6 de 1995.

3.- Tavera Aya F, Gastelboldo G: Origen y evolucin de la fiesta de los toros. Consulta. 1982; 9(12): 23-25. 4.- Rodrguez P: Los toros en la colonia. Fiesta de integracin de todas las clases neogranadinas. Revista Credencial Historia; 1995; 62(2): 4-7. 5.- Lpez Cantor A: Juegos, fiestas y diversiones en la Amrica espaola. Madrid, Editorial Mafre., 1992.

13.- Campos Licastro X: Cornadas cerradas. Rev Cir Taurina. 1988; 6.

14.- Garca Padros M: Algo ms sobre cornadas cerradas. Rev Cir Taurina. 1980; 17,32. 15.- Campos Licastro X: Iatrogenias en heridas por cuerno de toro. Rev Cir Taurina. 1988; 7. 16.- Escalln J: Antibiticos profilcticos en ciruga. Rev col Ciruga. 1991; 6(1): 49-55.

6.- Oviedo Castao L I, Pestana - Tirado R A, Ariza Solano G J, Herrera Saenz F, 7.- Barrios Lpez I R: Trauma por cornada de toros en pacientes provenientes de fiestas de toros en corralejas. Experiencia en el Hospital Universitario de Cartagena. XXI Congreso Nacional "Avances en Ciruga" Foro Quirrgico Colombiano. 1995 Agosto 15-18., Santa fe de Bogot. 8.- Campos Licastro X: Traumatologa taurina. 2a Ed, Mxico D F, Impresiones Modernas S.A., 1984.

17.- Campos Licastro X: Traumatologa taurina. 2a Ed., Mexico D F., Impresiones Modernas S. A., 1984.

18.- Pestana - Tirado R A, Ariza Solano G J, Palmett Oviedo D M, Vargas Puche E: Drenes: Cmo, cundo y por qu. Act Med Cartagena 1997; 6(1): 20-24. 19.- Herrera P: Cornada al nio de la taurina. Cine clnico. XXI Congreso Nacional. Captulo del Ecuador "Avances en Ciruga". Santa f de Bogot D.C., Agosto 15-18 de 1995. 20.- Lor J: Ciruga de cabeza y cuello atlas. 3a Ed. Buenos Aires 1990., Editorial Mdica Panamericana.

9.- Garca de la Torre M: El asta del toro produce grandes y raros trayectos. Rev Cir Taurina. 1984; 1732. 10.- Mendoza-Vega J, Mendoza J A: La herida por cuerno de toro bajo la luz polarizada. Consulta. 1982; 9(12): 21-22. 11.- Valcarrere C: Factores predisponentes de la cogida. Rev Cir Taurina. 1977; 3.

21.- Campos Licastro X: Lesiones por cuerno de toro en el torax. RRev Cir Taurina 1989; 9. 22.- Skandalakis J, Gray S, Rowe J: Complicaciones anatomicas en cirugia general., 1984. Mxico D F, Mc Graw-Hill.

23.- Carlos Orellana. Los Toros en Espaa.1969; Tomo 2; pgina 68, 69.

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Acosta G. Bermeo G. Cattani E.

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CAPITULO XLII

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Dra. DUNIA ABAD CORONEL Dr. MARCO ENCALADA LARRIVA

MANEJO INTEGRAL DEL TRAUMA

El trauma fsico considerado mundialmente la primera causa de morbilidad, en la mayora de pases una de las primeras en mortalidad se define como cualquier factor violento externo, de naturaleza mecnica, que se abate sobre el organismo, ofendiendo su integridad. Cuando nos referimos al manejo integral del trauma se entiende que el esfuerzo del equipo de salud dirige a la atencin del individuo vctima del problema como un todo, partiendo de la base de su estado general, en cuyo caso el examen clnico minucioso empieza con una conciente y gil anamnesis, y contina con la revisin de signos y sntomas generales. Nunca se debe concentrar toda la atencin en una zona o miembro sangrante, deformado o doloroso y dejar de lado el exhaustivo examen del individuo vctima del accidente, quien puede estar presentando por la misma causa un desequilibrio orgnico y de repente va en camino hacia un estado de shock. Se puede dar el caso que a consecuencia de un trauma moderado o intenso cuya expresin externa
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es la fractura o lesin de partes blandas, puede fcilmente producirse un trastorno de la homeostasis o definitivamente el shock traumtico. El paciente traumatizado dentro del concepto de atencin integral debe someterse a una rigurosa revisin general y a la correccin de trastornos inherentes a la emergencia misma como prdida de sangre, deficiencia respiratoria, dolor intenso, etc. siempre se debern emplear criterios bien definidos, con la destreza necesaria para no perder un tiempo valioso que pueda poner en riesgo la vida del paciente. La atencin integral significa no solamente seguir un orden de prioridades para evaluar las condiciones orgnicas generales, los rganos, miembros y partes afectadas sino adems emplear en forma coordinada los recursos disponibles que sobre todo garanticen la vida del paciente. Igualmente significa utilizar el personal de salud en forma adecuada, como un equipo organizado, en donde cada cual conoce su papel y sabe desempearlo. Esto conlleva la presencia de un lder que ordene, acte, coordine y decida dentro del corto periodo de tiempo disponible; atencin integral

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significa tambin hacer partcipe a la familia o a los miembros de la comunidad en las acciones positivas que favorecen la vida del paciente.

4.- A pesar que se descarta la saliva como transmisor de HIV, debe evitarse su contacto. 5.- Las personas con lesiones exudativas o dermatitis deben evitar el contacto con los pacientes y equipos mientras perdure esta situacin.

Dentro de los estados de atencin del trauma no se sabe si los llamados primeros auxilios revisten mayor trascendencia que la atencin especializada; se ha manifestado que de la primera atencin depende en un 80% la buena funcin o la vida del paciente. Sera ideal que las escuelas de formacin de profesionales de la salud lograran programas permanentes de preparacin para la comunidad en el rea de primeros auxilios ante diversas eventualidades, seguramente con esto se salvaran muchas vidas.

6.- Las trabajadoras de la salud y mujeres embarazadas deben extremar el cumplimiento de estas precauciones.

PRECAUCIONES UNIVERSALES

Son medidas recomendadas por los organismos internacionales y aplicadas por la mayora de pases y son las siguientes: 1.- Todos los trabajadores de la salud deben utilizar rutinariamente las precauciones de barrera apropiadas, para prevenir la exposicin cutnea y mucosa, cuando se prevea el contacto con sangre o lquidos corporales de todo paciente. Se hace nfasis en el uso de guantes, mascarillas, anteojos, gorros y mandiles.

En relacin con el trauma dento alveolar como lo indican Malagn y col. las lesiones dentales son poco frecuentes en el primer ao de vida y aumentan sustancialmente cuando el nio comienza a caminar y correr, puesto que carece de experiencia y coordinacin de sus movimientos. La incidencia de las lesiones dentales llega a su mximo antes de la edad escolar y consiste principalmente en lesiones ocasionadas por tropezones, cadas y colisiones. En la edad escolar los accidentes por juegos son muy frecuentes, la mayora se deben a cadas en el patio escolar y accidentes en bicicleta; los pacientes que presentan este tipo de traumatismos generalmente sufren lesiones de la corona dental, del labio superior y la barbilla. Las lesiones durante el segundo decenio de la vida se deben frecuentemente a la prctica deportiva y al final del segundo decenio toman importancia las lesiones faciales y dentarias por accidentes automovilsticos. En edades ms avanzadas son frecuentes los traumatismos por peleas, generalmente relacionados con el abuso en el consumo de alcohol.

2.- Si los operadores se contaminan con sangre u otros lquidos corporales del paciente, deben lavarse las superficies cutneas afectadas en forma inmediata y completa. 3.- Los trabajadores de la salud deben evitar lesiones causadas por agujas, bisturs, y otros elementos corto punzantes.

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Se ha observado alta frecuencia de lesiones dentales en pacientes con retardo mental, relacionado con diversos factores tales como falta de coordinacin motriz, el hacinamiento en instituciones y la epilepsia que presenta problemas y riesgos especiales en relacin con traumatismos dentales.

Fractura complicada de la corona y de la raz: fractura que afecta al esmalte, a la dentina, al cemento y expone la pulpa. Lesiones de los tejidos periodontales Fractura de la raz: fractura que afecta a la dentina, al cemento y a la pulpa.

TIPOS DE LESIONES DESPUS DE LA INJURIA CLASIFICACIN

La clasificacin del trauma dentoalveolar se basa en un sistema adoptado por la Organizacin Mundial de la Salud (OMS), en su Clasificacin Internacional de Enfermedades, Aplicaciones a la Odontologa y Estomatologa, de 1978, y posteriormente modificada por Andreasen en 1981, quien adicion a la clasificacin ciertas entidades traumticas, no incluidas en el sistema de la OMS.

Subluxacin (aflojamiento): lesin de las estructuras de sostn del diente con aflojamiento anormal pero sin desplazamiento del diente. Luxacin intrusiva (dislocacin central): desplazamiento del diente en el hueso alveolar. Esta lesin se presenta con conminucin o fractura de la cavidad alveolar.

Concusin: lesin de las estructuras de sostn del diente sin movilidad o desplazamiento anormal del diente pero con evidente reaccin a la percusin.

Lesiones de los tejidos duros dentarios y de la pulpa

Fractura incompleta (infraccin): fractura incompleta (rotura) del esmalte, sin prdida de sustancia dentaria. Fracturas no complicadas de la corona: tipo de fractura limitada al esmalte o que afecta tanto al esmalte como a la dentina, sin exponer la pulpa.

Luxacin lateral: desplazamiento del diente en direccin diferente a la axial. Esto se presenta con conminucin o fractura de la cavidad alveolar.

Luxacin extrusiva (dislocacin perifrica, avulsin parcial): desplazamiento parcial del diente de su alveolo.

Fractura complicada de la corona: fractura que afecta al esmalte, a la dentina y expone la pulpa. Fractura no complicada de la corona y de la raz: fractura que afecta al esmalte, a la dentina, al cemento, sin exponer la pulpa.

Avulsin completa (exarticulacin): desplazamiento completo del diente, fuera del alveolo. Lesiones del hueso de soporte Conminucin de la cavidad alveolar: compresin de la cavidad alveolar. Esta circunstancia se presenta junto con la luxacin intrusiva o lateral.

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Fractura de la mandbula o del maxilar superior: fractura que afecta a la base de la mandbula o del maxilar superior y con frecuencia al proceso alveolar (fractura del maxilar).

Fractura del proceso alveolar: fractura del proceso alveolar que puede o no afectar a la cavidad alveolar.

Fractura de la pared alveolar: fractura limitada a la pared del alveolo vestibular o lingual.

Localizacin de las lesiones traumticas

La mayora de las lesiones de trauma dentoalveolar ocurren principalmente en los incisivos centrales maxilares; mientras que los incisivos centrales mandibulares y los incisivos laterales maxilares se encuentran menos involucrados. Factores predisponentes Protrusin de los incisivos superiores Cierre labial insuficiente

Contusin de la enca o de la mucosa oral: golpe generalmente producido por un objeto romo y sin rompimiento de la mucosa, causando generalmente una hemorragia en la submucosa. Abrasin de la enca o de la mucosa oral: herida superficial producida por raspadura o desgarre de la mucosa, que deja una superficie spera y sangrante. Etiologa

Laceracin de la enca o de la mucosa oral: herida superficial o profunda, producida por un desgarramiento y generalmente causada por un objeto agudo.

Lesiones de la enca o de la mucosa oral

Mecanismos de las lesiones dentarias

Los mecanismos exactos del trauma dentoalveolar son en su mayora desconocidos y no hay evidencia experimental sobre ellos. Las lesiones pueden ser resultado de traumatismos directos o indirectos.

Traumatismo indirecto: ocurre cuando el arco dental inferior se cierra forzadamente contra el superior, lo que puede suceder por un golpe en el mentn en una pelea o por una cada.

Traumatismo directo: ocurre cuando el diente se golpea, por ejemplo contra el suelo o contra una mesa o silla.

Lesiones por cada Sndrome del nio golpeado Lesiones en el juego y en el atletismo Accidentes en automvil Lesiones por peleas Lesiones en pacientes con retardo mental y epilepsias

El traumatismo directo por lo general se presenta en la regin anterior; en contraste, el traumatismo indirecto tiende a ocasionar fracturas corono-radiculares en las regiones de molares y premolares, y por lo tanto son mayores la posibilidades de fractura de los maxilares en la regin condilar y en la snfisis.
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Los siguientes factores pueden caracterizar el impacto y determinar las lesiones dentarias sufridas:

Fuerza del golpe Elasticidad del objeto que golpea Forma del objeto que golpea Angulo direccional de la fuerza del impacto

EXAMEN Y DIAGNSTICO DE LAS LESIONES TRAUMTICAS

Examen clnico Los comentarios personales del paciente al momento del examen clnico son importantes ya que pueden dar una idea del tipo de lesin que se ha presentado. El dolor espontneo puede indicar dao en las estructuras de sostn del diente tales como hiperemia o extravasacin de la sangre en el ligamento periodontal. Adems de esto, el dao a la pulpa debido a fracturas de la corona puede producir dolor espontneo. Si el diente es sensible al dolor durante la masticacin o si existen problemas con la oclusin, se puede suponer que las estructuras de sostn del diente han sufrido lesiones tales como luxacin extrusiva o fracturas alveolar o maxilar. Un examen clnico adecuado depende de un examen completo de toda la zona lesionada y del uso de una tcnica especial de exploracin. Los procedimientos de diagnstico pueden ser resumidos de la siguiente forma:

Cuando se tienen en cuenta la direccin y la posicin de las lneas de fractura causada por golpes frontales, aparecen cuatro categoras de fracturas: Fracturas horizontales de la corona. Fracturas horizontales en la zona cervical de la raz. Fracturas oblicuas de la corona y de la raz. Fracturas oblicuas de la raz.

Cuando se reciben impactos frontales a la parte vestibular de los dientes anteriores se generan fuerzas que tienden a desplazar la corona en una posicin lingual. En ciertas circunstancias tales como en golpes obtusos y debido a la elasticidad de las estructuras de sostn del diente en individuos jvenes, el diente tiende ms a ser desplazado en una direccin lingual sin fractura, ya que la fuerza del golpe es absorbida por las estructuras durante el desplazamiento.

En contraste, si el hueso y el ligamento periodontal resisten el desplazamiento, se puede presentar una situacin diferente. La superficie de la raz en este caso, es forzada contra el hueso alveolar cervical y apicalmente, creando fuerzas altamente compresivas. Como la resistencia a la tensin y a la fractura de los tejidos dentarios es mucho menor que la fuerza de compresin, se forman lneas de fractura entre las dos zonas de fuerzas opuestas, y la raz se fractura a lo largo del plano que conecta las dos zonas de compresin.
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Exploracin de las heridas extraorales y palpacin del esqueleto facial. Exploracin de lesiones de la mucosa oral y de la enca. Examen de las coronas dentarias para verificar la presencia y extensin de las fracturas, exposiciones pulpares o cambios de coloracin. Exploracin de los dientes desplazados (por ejemplo intrusin, extrusin, desplazamiento lateral o avulsin). Anormalidades en la oclusin. Movilidad anormal de los dientes o de los fragmentos alveolares. Palpacin del proceso alveolar. Reaccin de los dientes a la percusin.

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Reaccin de los dientes a las pruebas de sensibilidad.

Si encontramos heridas extraorales, la localizacin de estas heridas puede indicar dnde y cundo se puede suponer que hayan lesiones dentarias; por ejemplo, una herida debajo del mentn indica la posibilidad de lesiones dentarias en la regin de premolares y molares. La palpacin del esqueleto facial puede revelar fracturas del maxilar. Se deber tener en cuenta si hay lesiones en la mucosa oral o en la enca. Con frecuencia hay lesiones labiales que quiz lleguen a penetrar todo el grosor del labio. Si es as, se tendr en cuenta la posibilidad de que haya fragmentos del diente en las heridas. Estos fragmentos retenidos pueden causar infecciones agudas o crnicas y fibromas. Un posible mecanismo de estas lesiones es que el diente, despus de penetrar en todo el grosor del labio, se fracture al emerger de la superficie de la piel y golpee un objeto duro. El fragmento suelto del diente es retenido en el tejido blando que lo rodea, en el momento del impacto. Un adecuado examen clnico y radiogrfico, mostrar los fragmentos. A parte de los fragmentos dentarios, se pueden encontrar dentro del tejido blando, otros cuerpos extraos. Las laceraciones de la enca van acompaadas con frecuencia de dientes desplazados. La hemorragia del borde de la enca no desgarrada, se debe considerar como dao al ligamento periodontal. En caso de luxacin deben medirse en milmetros y registrarse tanto la direccin de la dislocacin como su extensin. Es importante anotar que adems de presentar desplazamiento e interferencias oclusales,

los dientes con luxacin lateral e intrusin presentan pocos sntomas clnicos.

El signo tpico de fractura alveolar consiste en el movimiento de los dientes adyacentes cuando se realiza la prueba de movilidad de un solo diente.

La respuesta a la percusin es esencial para descubrir lesiones menores en los ligamentos periodontales. La prueba se puede efectuar golpeando ligeramente el diente con el mango del espejo, tanto en direccin vertical, como horizontal. Las lesiones al ligamento periodontal producirn dolor y la prueba se debe controlar por percusin en los dientes no lesionados. El sonido obtenido por percusin tambin tiene un valor diagnstico. De esta manera un sonido metlico, duro, indicar que el diente se encuentra ubicado firmemente en el alveolo, mientras que un sonido apagado, indicar subluxacin o luxacin extrusiva. En las lesiones dentarias son importantes las pruebas de sensibilidad para planear el tratamiento, sobre todo en el caso de las fracturas de la corona y de luxacin de dientes. Examen radiogrfico

El examen radiogrfico de los dientes lesionados sirve para revelar el grado de desarrollo radicular y para observar las lesiones que afectan a la porcin radicular del diente y a las estructuras periodontales. La mayora de las fracturas radiculares se diagnostican mediante este examen, ya que la lnea de fractura generalmente va paralela al rayo central. La dislocacin de los dientes se diagnostica con facilidad por medio de
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radiografas. En la luxacin extrusiva, hay un ensanchamiento del espacio del ligamento periodontal, mientras que los dientes intrudos muestran una desaparicin de dicho espacio.

Cuando existe sospecha de fractura de los maxilares se deben tomar radiografas extraorales.

RESPUESTA DE LOS TEJIDOS ORALES ANTE EL TRAUMA

Reparacin y regeneracin de los tejidos orales

El primer requisito para que se d la regeneracin tisular es que se encuentre una poblacin celular especfica durante la cicatrizacin (como por ejemplo, clulas progenitoras pulpares o del ligamento periodontal). Si estas clulas no se encuentran presentes ocurrir una reparacin en lugar de una regeneracin. Un ejemplo tpico de esta situacin es la cicatrizacin por anquilosis de los dientes reimplantados, por un ligamento periodontal no viable.

Un dao puede ser definido como la interrupcin en la continuidad de los tejidos y la cicatrizacin como el reestablecimiento de esa continuidad. El resultado de este proceso de cicatrizacin puede ser a travs de una reparacin tisular, en donde la continuidad del tejido se restaura, pero el tejido restaurado difiere en cuanto a la anatoma y funcin de las estructuras anatmicas originales; o se puede dar una regeneracin, en donde se restaura tanto la anatoma como la funcin. La cicatrizacin de la mayora de las heridas en humanos, ya sean causadas por trauma o por injuria a los tejidos, incluye la reparacin con la formacin de un tejido cicatrizal fibroso, lo cual puede subsecuentemente llevar a problemas en la funcin del rgano afectado.

Un segundo requisito para que ocurra la regeneracin es que existan condiciones que sean conductivas para la migracin de clulas tisulares especficas hacia el sitio de la herida. Por lo tanto, un reposicionamiento incompleto de un diente luxado puede llevar al dao de la vaina radicular epitelial y al crecimiento de las clulas derivadas del ligamento periodontal y del hueso hacia el canal pulpar. Un tercer factor que puede determinar la reparacin o la regeneracin tisular en las heridas de la cavidad oral es la presencia de cuerpos extraos y/o bacterias contaminantes. La inflamacin relacionada con una herida contaminada lleva a la reparacin en lugar de la regeneracin, posiblemente debido a que la contaminacin puede llevar a la formacin de un tejido no especfico de granulacin, en la espera de la proliferacin y migracin de clulas tisulares especficas. Cuando se evala la cicatrizacin de las heridas despus del trauma no es suficiente el entender la capacidad de cicatrizacin de tipos celulares individuales, ya que tambin se deben considerar los diversos compartimientos tisulares, cada uno constitudo por diversos sistemas celulares. En cuanto a esto, es importante anotar las

El proceso de cicatrizacin provoca la produccin de seales que inducen a las clulas vecinas a responder a travs de diversas funciones celulares como la proliferacin, migracin, o diferenciacin celular.
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diversas zonas anatmicas que se relacionan con el diente que presenta un desarrollo radicular completo. Estas zonas comprenden al complejo formado por la enca y periostio; complejo cementoligamento periodontal-hueso alveolar; y complejo dentino-pulpar. Complejo enca y periostio La funcin de la enca libre es la de sellar, mantener y defender el rea crtica en la cual el diente atraviesa su lecho de tejido conectivo y penetra en la cavidad bucal. El epitelio de unin representa el sellado entre el periodonto y la cavidad bucal, mientras que el epitelio del surco enfrenta el diente sin entrar en contacto directo con l. El sistema fibrilar de la enca es muy complejo y est formado por grupos de fibras colgenas, con diferentes sitios de insercin. El periostio recubre el proceso alveolar y cumple importantes funciones en el crecimiento del hueso por aposicin, en el remodelado y la reparacin sea, luego de sufrir lesiones. Adems de esto, en l se anclan los tendones y es portador de vasos sanguneos, linfticos y de nervios. Respuesta al trauma

ya que pierden una importante parte de su aporte vascular, produciendo una reabsorcin inicial de la superficie sea.

Sin embargo, esto es seguido posteriormente por el depsito de hueso que tiende a reparar la prdida inicial. Adems de la prdida sea, que ocurre al levantar un colgajo, tambin puede ocurrir una prdida sea directa debido al trauma. En dichos casos, un factor importante relacionado con la cicatrizacin es el potencial osteognico del periostio, el cual se encuentra fuertemente influenciado por la edad. En individuos jvenes existe un considerable potencial, por lo cual el perfil seo se restaura por completo; mientras que en adultos esta capacidad se encuentra restringida o ausente. Complejo cemento-igamento periodontal-hueso alveolar

En un estudio experimental de reimplantacin en monos, realizado por Nasjleti y cols en 1975, se encontr que siete das despus de la reimplantacin se forma un nuevo epitelio de unin. En el tejido conectivo, las fibras colgenas gingivales y transeptales que han sido desgarradas, por lo general, tambin se renen en este tiempo. El levantamiento del colgajo implica la lesin del periostio y del hueso subyacente,

El ligamento periodontal es un tejido conectivo especializado que responde especficamente a las lesiones quirrgicas y traumticas, as como tambin a las agresiones bacterianas. La principal funcin del ligamento periodontal consiste en soportar al diente en su alveolo durante la masticacin. Las principales fibras del ligamento periodontal son las fibras de Sharpey que se insertan al hueso alveolar y al cemento. Los fibroblastos del ligamento periodontal son las clulas predominantes en el ligamento periodontal. Estn ubicados paralelamente a las fibras de Sharpey y envuelven los haces de fibras principales y por medio de mltiples contactos forman una red celular. Los fibroblastos son las clulas responsables de la formacin, mantenimiento y remodelacin de las fibras del ligamento periodontal. Esta estrecha
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relacin entre los fibroblastos y las fibras de Sharpey, es de importancia para el rpido remodelado del ligamento periodontal y para la pronta cicatrizacin despus de la lesin. Las clulas mesenquimticas indiferenciadas (clulas progenitoras) se encuentran alrededor de los vasos y desempean un papel importante en la curacin de las heridas provocadas al ligamento periodontal.

diversos mecanismos, resultando en sangrado y edema, ruptura o contusin de las fibras del ligamento periodontal.

Los osteoblastos revisten la pared o lmina alveolar, los espacios medulares y los conductos de Havers y son responsables de la formacin de nuevo hueso. Participan junto con los osteoclastos en el remodelado seo.

Una red de clulas epiteliales se encuentra presente en el ligamento periodontal, cerca de la porcin apical de la superficie radicular. Estas clulas se originan de la degradacin de la vaina radicular epitelial de Hertwig durante la formacin radicular. Estas clulas epiteliales juegan un papel importante en regular la homeostasis del ligamento periodontal y representan a una parte importante del sistema de defensa del ligamento periodontal contra bacterias invasoras provenientes del canal radicular. La irrigacin sangunea del ligamento periodontal proviene de ramas de las arterias dentarias superiores o inferiores. Antes de que estas arterias penetren en el foramen apical, emiten ramas para la parte apical del ligamento periodontal y el hueso interdental. Respuesta al trauma Despus de una injuria severa al ligamento periodontal y dependiendo del trauma causado, ste puede responder a travs de
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Poco se ha estudiado en cuanto a la cicatrizacin despus del sangrado y edema en el ligamento periodontal, despus de un trauma menor (como en el caso de una concusin o subluxacin). Sin embargo, se ha encontrado una alta frecuencia de reabsorcin superficial luego de concusiones, sugiriendo que la presin del sangrado hacia el ligamento periodontal puede causar dao a la superficie radicular. En el caso de presentarse una subluxacin en donde el impacto es lo suficientemente grande para causar el aflojamiento dental, la presin anteriormente descrita no ocurre, y por lo tanto no se presenta reabsorcin. En el caso de ocurrir una ruptura de las fibras del ligamento periodontal, como por ejemplo, durante una extrusin o una exodoncia, despus de una semana, la ruptura del ligamento periodontal se ocupa por fibroblastos que proliferan y por vasos sanguneos. Al cabo de las dos semanas, las fibras principales cicatrizan y las propiedades mecnicas del ligamento periodontal se restauran hasta un 50-60%. Despus de 8 semanas, un ligamento periodontal que ha sido lesionado no puede distinguirse histolgicamente de uno que no ha sido lesionado. Durante la intrusin, luxacin lateral o avulsin, con la subsecuente reimplantacin, puede observarse frecuentemente una contusin del ligamento periodontal. En este caso la cicatrizacin se inicia con la remocin del tejido lesionado, por los macrfagos o por actividad osteoclstica. Durante estos eventos no slo se remueve el tejido

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necrtico del ligamento periodontal, sino que tambin puede removerse parte del cemento y del hueso alveolar. Esta situacin puede llevar ya sea a una reabsorcin superficial o inflamatoria, dependiendo de la edad del paciente, del estado pulpar y del grado de desarrollo radicular.

Cuando resultan traumatizadas grandes reas del ligamento periodontal, se inicia una cicatrizacin de heridas competitivas entre las clulas derivadas de la mdula sea, destinadas a formar hueso y clulas derivadas del ligamento periodontal, programadas para formar fibras del ligamento periodontal y cemento. El resultado de esta competencia puede ser una anquilosis transitoria o permanente. Reabsorcin radicular En una serie de estudios realizados entre 1978 y 1981 en monos, Andreasen desarroll un modelo de estudio para la reabsorcin radicular, en donde exitosamente controlaron los tipos y la extensin de la reabsorcin. De acuerdo con estos estudios, en 1988, se estableci la clasificacin de la reabsorcin radicular de la siguiente manera: Reabsorcin superficial Reabsorcin inflamatoria Reabsorcin por sustitucin transitoria Reabsorcin por sustitucin permanente

La reabsorcin superficial y la reabsorcin por sustitucin transitoria se consideran como reabsorciones detenidas y no progresivas. La reabsorcin radicular superficial se auto delimita y se ha sugerido que ocurre como respuesta a una lesin localizada en la capa ms interna del ligamento periodontal sobre la

Este tipo de reabsorcin puede empezar a desarrollarse una semana despus de la reimplantacin y sigue un curso progresivo, que puede observarse clnicamente entre la 3 y 4 semana despus de la reimplantacin, como reas radiolcidas adyacentes al rea de la reabsorcin, y si no es tratada continua progresando hasta llevar a una reabsorcin radicular rpida. El tratamiento de endodoncia puede detener la reabsorcin inflamatoria. Este tipo de reabsorcin se encuentra asociada a un dao en la capa ms interna del ligamento periodontal sobre la superficie radicular y con la presencia de tejido pulpar necrtico infectado. La reabsorcin por sustitucin es la anquilosis, esto es, la unin directa entre el hueso y la raz. Esta reabsorcin es causada por el trauma o dao al ligamento periodontal de la superficie radicular. El desecamiento extraoral, la remocin
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La reabsorcin inflamatoria es causada por una pulpa necrtica en el diente reimplantado. Infecciones causadas por bacterias, toxinas bacterianas o tejidos necrticos, a travs de los tbulos dentinales, dan lugar a la actividad osteoclstica, lo que provoca la reabsorcin radicular. Sin embargo, la reabsorcin radicular principalmente se inicia cuando el cemento se reabsorbe primero, ya que la infeccin no puede pasar a travs del cemento fcilmente. La reabsorcin del cemento abrir los tbulos dentinales, lo cual hace que la infeccin pase desde la pulpa necrtica a los tejidos periodontales.

superficie radicular. Por lo general se presenta en las superficies laterales de la raz, pero tambin se pueden encontrar en la zona apical, resultando en un ligero acortamiento de la raz.

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mecnica, dao trmico (congelamiento), pH o cambios en la osmolaridad, infeccin y todos los dems factores que puedan llevar a la prdida del ligamento periodontal viable sobre la superficie radicular, pueden inducir a que se presente anquilosis luego de la reimplantacin y transplantes dentales.

Este tipo de reabsorcin puede desarrollarse dos semanas despus de la reimplantacin y luego aparece en dos formas diferentes de acuerdo a la magnitud del dao:

Rabsorcin por sustitucin transitoria: en la cual desaparece una anquilosis previamente establecida; Rabsorcin por sustitucin permanente, la cual se relaciona con lesiones extensas a la capas ms internas del ligamento periodontal sobre la raz.

con superficies radiculares qumicamente denudadas y por extrapolacin de stos datos, para sugerir el papel del ligamento periodontal necrtico en la reabsorcin y la anquilosis. Despus de la terapia endodntica y la inmersin en hipoclorito de sodio al 10% los dientes incisivos de los monos se reimplantaron, luego stos fueron examinados con microscopio electrnico en intervalos de 1 da a 8 semanas posreimplantacin. Se observ nicamente unas pocas clulas como los macrfagos en relacin con las lagunas de reabsorcin.

Andreasen, ha distinguido dos tipos de anquilosis con diferentes patrones de desarrollo. Un tipo es caracterizado por la deposicin sea en la superficie radicular y la pared del alvolo con intervencin del tejido conectivo y llenando un trabeculado seo. Este tipo es comnmente precedido por una superficie de reabsorcin de la superficie de la raz. El otro tipo es caracterizado por una completa mineralizacin dentro del ligamento periodontal, sin preceder la reabsorcin radicular. Este segundo tipo de anquilosis ocurre en reas donde ambos, el ligamento periodontal restante en el hueso alveolar despus de la exarticulacin y la parte adherida al cemento son remanentes no vitales. Lindskog y col en 1985, realizaron un estudio en animales, examinando los patrones de reabsorcin y anquilosis despus de la reimplantacin de los dientes
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Histolgicamente el hueso alveolar tuvo una aproximacin a la aparentemente superficie del cemento intacta en un 93% de los puntos morfomtricamente registrados. Denudando la superficie radicular del ligamento periodontal antes de la reimplantacin demostraron la resistencia del cemento a la colonizacin y reabsorcin en la ausencia de la estimulacin de remanentes de ligamento periodontal necrtico. Finalmente concluyeron que la remocin del ligamento periodontal novital puede ocasionar una baja destruccin de la sustancia del diente despus de la reimplantacin del diente con severo dao del ligamento periodontal. Por otra parte hay autores como Andersson, Bodin y Srensen (1989) que sugieren que el grado de reabsorcin radicular est relacionado con la edad. En este estudio dientes avulsionados permanentes de 151 pacientes desde 1973-1986 en 4 clnicas de Estocolmo y 1 en Vsteras (Suecia) se observaron, por registros mdicos y radiogrficos, nicamente dientes con una permanencia extraoral de un perodo igual o excesivo a los 60 minutos se incluyeron; por consiguiente el material final consisti en 39 dientes de 29 individuos, los cuales se

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observaron radiogrficamente perodo promedio de 4.8 aos.

en

un

La profundidad de las cavidades de reabsorcin radicular fue evaluada usando un ndice radiogrfico y el grado de reabsorcin radicular fue definido por un ndice de cambio en el tiempo. La frecuencia de inflamacin y el recambio de reabsorcin se determin por las observaciones en el tiempo. La reabsorcin se increment con frecuencia durante un tiempo en todos los pacientes. En los dientes endodnticamente tratados con 3 semanas de reimplantacin se observ una mnima reabsorcin inflamatoria sin tener en cuenta la edad de los pacientes. En dientes donde el tratamiento endodntico fue llevado a cabo por ms de 3 semanas despus de la reimplantacin, la frecuencia de la reabsorcin inflamatoria fue significativamente mayor en pacientes jvenes, pero no en los adultos, de ms de 3 aos despus de la reimplantacin. Entonces en pacientes de 8-16 aos de edad (con avulciones), el grado de reabsorcin fue significativamente mayor comparado con pacientes de 17-39 aos de edad. La edad tuvo un alto impacto en el grado de reabsorcin radicular comparado con el retraso en el tratamiento endodntico despus de la reimplantacin. Se concluy luego que los dientes reimplantados con el ligamento periodontal necrtico van a ser anquilosados y reabsorbidos dentro de 3-7 aos en pacientes jvenes, mientras que un diente reimplantado bajo las mismas condiciones en un paciente adulto puede permanecer en funcin por un largo y considerable perodo de tiempo. Otro factor que puede ser desencadenante de la reabsorcin es la duracin de la

inmovilizacin despus de una avulsin y el diente es reimplantado, ms que el estado de formacin radicular o el tipo de luxacin, de acuerdo a estudios animales. El relleno extraoral del conducto antes de la reimplantacin ocasiona anquilosis en la mayora de los casos, as como la presin y el dao en el ligamento periodontal inducen reabsorcin por reemplazo, por lo tanto se recomienda que el tratamiento endodntico se posponga hasta que cicatrice el periodonto. Complejo dentino-pulpar La pulpa es un tejido conectivo laxo especializado, que responde especficamente a las lesiones quirrgicas y traumticas, as como tambin a las agresiones bacterianas. Las clulas predominantes en la pulpa son los fibroblastos. Junto a los vasos sanguneos se encuentran clulas mesenquimatosas indiferenciadas (clulas progenitoras). Estas clulas probablemente desempean un papel importante en la cicatrizacin de la pulpa despus de una lesin. Los odontoblastos son clulas elongadas adyacentes a la dentina, que poseen prolongaciones o procesos que se extienden dentro de los tbulos dentinarios.

La vascularizacin de la pulpa inmadura consiste en mltiples arterias y venas de paredes delgadas que pasan a travs del foramen apical. La cantidad de vasos que penetran por el agujero apical parece estar relacionada con la madurez del diente, encontrndose en menor cantidad en dientes maduros. Los nervios pulpares siguen generalmente el recorrido de los vasos sanguneos y pueden encontrarse dos tipos de nervios: los
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nervios amielnicos, responsables de la vasoconstriccin y de la vasodilatacin y posiblemente tambin de la actividad odontoblstica; y los nervios mielnicos, que responden a los estmulos dolorosos. La cantidad de fibras mielnicas aumenta con la madurez dentaria, lo cual corresponde con una disminucin del umbral para la estimulacin pulpar electromtrica.

los casos con pice muy abierto, e ineficaz en los casos con foramen apical estrecho.

La funcin del complejo dentino-pulpar es mltiple. En primer lugar, junto con la vaina radicular epitelial de Hertwig, asegura la formacin radicular. Despus la funcin se torna protectora y reparadora contra estmulos nocivos como la exposicin dentinaria debida a la atricin, preparacin de cavidades, traumatismo o avance de caries. El tejido pulpar puede ser desgarrado o comprimido a nivel del foramen apical, durante las luxaciones. Estas lesiones interfieren con el aporte neurovascular a la pulpa, resultando en la produccin de diversas respuestas que van desde una formacin localizada o generalizada de dentina secundaria hasta la inflamacin pulpar, reabsorcin radicular interna, metaplasia sea y necrosis con o sin infeccin pulpar. Los procesos de cicatrizacin comienzan apicalmente por el crecimiento hacia el interior de tejido conectivo vascular, que se va desplazando hacia coronal y reemplaza gradualmente al tejido pulpar avascular. Una revascularizacin exitosa depende en primer trmino del tamao de la interfase pulpo-dentinal (estadio de desarrollo radicular), siendo por lo general exitosa en
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En caso de que se presente un dao a la vaina radicular epitelial de Hertwig, durante una avulsin, extraccin o durante el proceso de reimplantacin, el posterior crecimiento radicular resultar interrumpido parcial o totalmente y el conducto radicular ser invadido por hueso proveniente del fondo del alvolo, aunque separado de la pared del conducto radicular por un ligamento periodontal interno.

LESIONES A LOS TEJIDOS PERIODONTALES

Concusin y subluxacin

Respuesta al trauma

Un impacto frontal lleva a la produccin de hemorragia y edema en el ligamento periodontal, situacin conocida como concusin. Si el impacto es ms fuerte, pueden llegar a romperse las fibras del ligamento periodontal, provocando el aflojamiento del diente afectado, llevando a la subluxacin. Estos dos traumatismos representan lesiones menores al ligamento periodontal y a la pulpa, causados por un impacto agudo. En caso de concusin, el impacto puede dar por resultado hemorragia y edema en el ligamento periodontal, tornando al diente sensible a la percusin y a la masticacin. Sin embargo, como las fibras del ligamento periodontal se encuentran intactas, el diente permanece firme en su alveolo y no hay hemorragia del surco gingival. Radiogrficamente no hay signos patolgicos. La inervacin y la irrigacin pulpar usualmente no son afectadas por el traumatismo, respondiendo generalmente

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normal a la prueba electromtrica de sensibilidad en el momento de la lesin.

Un impacto mayor, dar por resultado una subluxacin, en la cual se rompen algunas fibras del ligamento periodontal y el diente se afloja, pero no se desplaza. A menudo hay hemorragia que sale del surco gingival. El tratamiento de ambos tipos de lesiones consiste en el alivio de las interferencias oclusales y dieta blanda durante aproximadamente 2 semanas. No es necesaria la ferulizacin del diente afectado, pero puede ser deseable para la mayor comodidad del paciente. Si se realiza, el diente debe ser ferulizado por no ms de 2 semanas. Debido al riesgo de presentar necrosis pulpar deben hacerse pruebas de vitalidad pulpar en el momento de la lesin y 1 2 meses despus.

Adems del seccionamiento del ligamento periodontal, de los vasos y nervios de la pulpa, existe la compresin del ligamento periodontal sobre la cara palatina de la raz. Ambos movimientos dan como resultado la contusin o fractura de las paredes seas alveolares.

Clnicamente, el diente extrudo resulta desplazado axialmente hacia fuera de su alvolo y se encuentra extremadamente flojo, siendo mantenido en su sitio por unas pocas fibras palatinas. La corona de un diente con luxacin lateral usualmente est desplazada horizontalmente y anclada firmemente en esa nueva posicin, con lo cual produce un sonido metlico agudo a la percusin.

El pronstico general es bueno aunque puede producirse una necrosis pulpar debido a una lesin asociada en los vasos sanguneos del pice radicular, especialmente en dientes con un foramen apical estrecho. En estos casos la reabsorcin radicular es muy rara. Luxacin extrusiva y luxacin lateral En estos dos tipos de lesin se combinan el dao pulpar y el dao periodontal. En el caso de la luxacin extrusiva, fuerzas oblicuas desplazan el diente sacndolo de su alvolo. nicamente las fibras gingivales por palatino impiden la avulsin del diente. El ligamento periodontal y el paquete vasculonervioso de la pulpa resultan lesionados. En la luxacin lateral, un impacto horizontal desplaza la corona hacia palatino y el pice hacia vestibular.

El tratamiento de estas lesiones consiste en la reubicacin atraumtica y fijacin que evite movimientos excesivos durante el perodo de cicatrizacin. La reubicacin de incisivos extrudos se logra mediante una presin lenta y constante hacia apical, que desplaza gradualmente al cogulo formado entre el pice radicular y el fondo del alvolo, a medida que el diente se mueve apicalmente. Despus se feruliza el diente por un perodo de 2 a 3 semanas. Los incisivos con luxacin lateral deben ser reubicados aplicando la menor fuerza posible. Esto puede lograrse con presin digital o quirrgicamente con pinzas. La presin digital es probablemente el tratamiento ms suave. Se aplica una presin constante para liberar al diente de su traba sea. En este caso podr escucharse un clic cuando el pice se libera. Posterior a la reubicacin se coloca una frula por un perodo de 3 semanas.
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La cicatrizacin obtenida despus del tratamiento de una luxacin extrusiva depende de la reubicacin ptima del diente. Si la reubicacin no fue ptima, la revascularizacin ser retardada tanto en la pulpa como en el ligamento periodontal. En un diente con formacin radicular incompleta puede esperarse que el desarrollo de la raz se detenga por causa del dao irreversible que se provoca a la vaina radicular epitelial de Hertwig.

deber enfocarse a la eliminacin o a la reduccin de estas dos complicaciones.

El pronstico general para los dientes extrudos y los que sufrieron luxacin lateral con respecto a la curacin pulpar y periodontal, depende del estadio del desarrollo radicular en el momento del traumatismo. Existe considerable riesgo de necrosis pulpar, especialmente en dientes con races completamente formadas. La reabsorcin radicular progresiva es poco comn despus de la luxacin extrusiva, pero puede ocurrir despus de la luxacin lateral. Intrusin En este tipo de lesin se producen daos a la pulpa y a todas las estructuras periodontales al haber sido impulsado el diente dentro del alvolo por un impacto en direccin axial. El deterioro resultante de esta lesin depende de la edad del paciente.

El tratamiento de dientes permanentes intrudos depende totalmente del estado de desarrollo radicular. En caso de formacin radicular incompleta, puede preverse la reerupcin espontnea; durante ese proceso el hueso cervical que ha sido comprimido usualmente se repara. Como la re-erupcin espontnea puede producirse durante un perodo de varios meses, es importante controlar la cicatrizacin pulpar. La posicin semi-erupcionada del diente genera dudas en cuanto a que el diente est en proceso de erupcin o que se encuentre intrudo desde una porcin ms coronal. Un sonido agudo a la percusin revela que se trata de una anquilosis.

En caso de que se presente una radiolucidez periapical o una reabsorcin radicular inflamatoria se hace necesaria la pulpectoma y la colocacin de una pasta de hidrxido de calcio dentro del conducto radicular. En el caso de tener un desarrollo radicular completo la reerupcin espontnea no es predecible y debido a esto se encuentra indicada la extrusin ortodntica. La extrusin debe hacerse durante un perodo de dos a tres semanas, para realizar un tratamiento endodntico, antes de que aparezcan evidencias radiogrficas de inflamacin radicular inflamatoria. Dado que la necrosis pulpar despus de la intrusin de dientes con formacin radicular completa se ha encontrado en casi el 100% de los casos, se recomienda la pulpectoma profilctica.

Usualmente la cicatrizacin despus de producida una intrusin es complicada ya que la lesin al ligamento periodontal puede llegar a una reabsorcin radicular externa progresiva (anquilosis). De igual forma, el dao pulpar aumenta el riesgo de que se presente una reabsorcin inflamatoria; por lo tanto, el tratamiento
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En cuanto al pronstico general se conoce que nicamente los dientes con formacin radicular incompleta han mostrado supervivencia pulpar despus de una intrusin. En cuanto a la cicatrizacin periodontal, existe un alto riesgo de reabsorcin radicular. Se ha encontrado tambin la aparicin de anquilosis en algunos dientes hasta 5 aos despus de la lesin, por lo que se requiere un largo perodo de seguimiento. Avulsin Esta lesin se presenta como resultado de impactos frontales que llevan al desplazamiento por completo del diente fuera de su alvolo. El tratamiento consiste principalmente en la reimplantacin del diente avulsionado y la cicatrizacin depender de la manipulacin y del perodo extra-alveolar. Los requerimientos bsicos para una cicatrizacin ptima de un reimplante son que el diente permanezca fuera de su alvolo el menor tiempo posible, que la conservacin extra-alveolar sea en un medio fisiolgico, y que la contaminacin sea eliminada, reducida o controlada con antibiticos.

Dao mecnico durante la exarticulacin y reimplantacin Almacenamiento del diente antes de la reimplantacin Uso de agentes qumicos para prevenir la reabsorcin radicular Tratamiento del alvolo Fijacin de los dientes reimplantados Efecto de la masticacin en la reparacin periodontal. Tratamiento endodntico Papel de los antibiticos Dao mecnico durante la exarticulacin y reimplantacin

determinaron los factores que podan influenciar en el pronstico de los dientes reimplantados, refiere la observacin de la reparacin del ligamento periodontal y la reinsercin como factor comn en todos los estudios, cada uno de los cuales enfatiza una variable diferente capaz de alterar el pronstico de los dientes reimplantados, entre las cuales estn:

El pronstico general depende en su totalidad del tiempo de manipulacin extra-alveolar y del medio de almacenamiento utilizado, para garantizar la viabilidad de las clulas del ligamento periodontal. La supervivencia de la pulpa es casi nula en dientes con formacin radicular completa y no es frecuente en dientes con formacin radicular incompleta. En una revisin de la literatura realizada por Hammarstrm & col en 1986, donde

En el proceso de avulsin y reimplantacin los tejidos son maltratados y las clulas son daadas, estas reas de dao aparecen como defectos en la reabsorcin de la superficie que si no es complicada por otros factores, la cicatrizacin es relativamente rpida. Se ha demostrado que el dao de la superficie radicular es mayor en aquellas superficies donde ocurre el contacto fsico con el alveolo seo durante los movimientos rotatorios como las superficies vestibulares y linguales; por otro lado, las superficies proximales son menos propensas al dao durante la exarticulacin y reimplantacin. Es as como despus de la reimplantacin los sitios de reabsorcin son comnmente observados en las superficies convexas de los dientes y menos comnmente en las superficies proximales donde usualmente la
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concavidad acta como proteccin ante el dao.

Almacenamiento del diente antes de la reimplantacin

A pesar de que lo ms deseable es la replantacin del diente lo ms rpidamente posible una vez exarticulado, no es siempre posible; en estas situaciones es esencial tratar de asegurar al mximo la viabilidad de la membrana periodontal adherida a la superficie radicular, por lo tanto es importante evitar un medio seco as el lugar de almacenamiento tenga una correcta osmolaridad y pH. Adems se ha demostrado que despus de 60 minutos de almacenamiento en un medio seco muy pocas clulas periodontales retienen su viabilidad; as mismo un medio con solamente agua es igualmente daino, las condiciones hipotnicas resultan en una rpida lisis de las clulas. La saliva permite la conservacin del diente alrededor de 2 horas, sin embargo esta hipotonicidad acta pobremente en la supervivencia de las clulas y ms all las clulas comprometidas demostraron una baja resistencia a las bacterias encontradas normalmente en la saliva. Estudios recientes han establecido que la leche es un excelente medio de almacenamiento y el diente se conserva en ste por 6 horas demostrando el mismo bajo ndice de reabsorcin como el diente replantado inmediatamente despus de la avulsin. Uso de agentes qumicos para prevenir la reabsorcin radicular

reabsorcin. El tratamiento con cidos, formalina e hidrxido de calcio no ha sido exitoso, pero el uso de una solucin de fluoruro ha sido reportada como coadyuvante en la disminucin del proceso de reabsorcin. Tratamiento del alvolo En el pasado, exista la tendencia de atribuir una influencia en el alvolo en el inicio y progreso de la reabsorcin. Sin embargo los resultados de los experimentos ms tarde, en cuyos alvolos fueron preparados para la reimplantacin de los dientes avulsionados, indicaron que el factor determinante en el inicio de la reabsorcin era el estado del ligamento periodontal. El curetaje de la pared del alveolo y la presencia o remocin del coagulo sanguneo ejerca poca o ninguna influencia en los patrones de cicatrizacin de los dientes reimplantados. Fijacin de los dientes reimplantados El papel de la fijacin rgida y semirgida en el tratamiento de los dientes reimplantados ha sido investigado, concluyendo que una mnima fijacin que permita el movimiento fisiolgico del diente seria la ideal pues disminuye la incidencia de anquilosis. Efecto de la masticacin en la reparacin periodontal La estimulacin masticatoria ha demostrado tener un efecto positivo en la reduccin de la extensin de la anquilosis. Andersson y col en 1985 realizaron un estudio en monos, donde se les extrajeron dientes, se dejaron al aire libre durante 1 hora, se trataron endodnticamente y se reimplantaron; luego a los animales se les

Los investigadores han propuesto diversos agentes qumicos para producir en la superficie radicular resistencia a la
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dio una dieta blanda o dura, concluyeron entonces que una dieta dura resultaba significativamente en menor anquilosis y en una mayor incidencia de tener un ligamento periodontal normal comparado con una dieta blanda. Tratamiento endodntico El rpido y eficiente manejo de la pulpa necrtica es necesario para la prevencin e inicio de la reabsorcin radicular inflamatoria. Papel de los antibiticos La administracin sistmica de estos agentes en el mismo tiempo de la reimplantacin y antes del tratamiento endodntico ha demostrado ser efectiva en la prevencin de la invasin bacteriana de la pulpa necrtica y de la reabsorcin inflamatoria.

FACTORES QUE PUEDEN AFECTAR LA CICATRIZACIN DE LOS REIMPLANTES

Sin embargo, la formacin radicular incompleta puede tener algunos efectos negativos en los reimplantes y transplantes. El xito de los autotransplantes en los dientes con formacin radicular incompleta depende del continuo desarrollo radicular, situacin que depende de la supervivencia de la vaina radicular epitelial de Hertwig y de la pulpa, luego del trasplante. Si ninguno de estos tejidos sobrevive, el desarrollo radicular cesa y se hace necesaria la terapia endodntica. El tratamiento de endodoncia de un diente que presenta un conducto pulpar amplio y un pice abierto no es fcil y se limita la resistencia mecnica de ese diente. Adems de esto, un diente sin obturacin del canal radicular tiene riesgo de presentar reabsorcin radicular inflamatoria, si se infecta la pulpa o el tejido pulpar durante la cicatrizacin. Los dientes con una formacin radicular completa pueden ser mejor controlados clnicamente. Se considera que entre ms joven es el diente, se espera ms vitalidad del ligamento periodontal, lo cual puede asegurar un mejor xito en el reimplante. Ebeleseder y cols en 1998, evaluaron el beneficio de la reimplantacin de dientes
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realizado reimplantes en 50 dientes en un tiempo no mayor a 18 minutos. Los dientes fueron evaluados histolgicamente 8 semanas despus de la reimplantacin. Se encontr reabsorcin radicular superficial y reabsorcin por sustitucin, con casi la misma frecuencia en los varios grupos con diferentes estados de formacin radicular. Esto sugiere que el grado de desarrollo radicular no afecta el pronstico de los dientes reimplantados, cuando se refiere a la reabsorcin radicular.

Importancia del desarrollo radicular en la cicatrizacin

En la historia de la reimplantacin, la suposicin de que el desarrollo radicular puede influir en el pronstico de los dientes reimplantados o transplantados ha promovido realizar dichos procedimientos con dientes que presentan una formacin radicular incompleta.

Kristerson y Andreasen, en 1984 estudiaron la influencia del desarrollo radicular en la cicatrizacin pulpar y periodontal despus de la reimplantacin, al evaluar 30 monos en los que se haban

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permanentes avulsionados en diferentes grupos de edad, encontrndose que se presentaba regeneracin pulpar, principalmente en dientes inmaduros.

Los resultados de un estudio prospectivo a 23 aos realizado por Andreasen y cols en donde se evaluaron a 400 incisivos permanentes reimplantados, estableci que los dientes inmediatamente reimplantados (dentro de los primeros 5 minutos) tenan el mejor pronstico para la cicatrizacin del ligamento periodontal. Los anlisis de supervivencia demostraron que los incisivos con pices maduros (pices cerrados) al momento de la reimplantacin, presentaban una taza de supervivencia mayor, comparados con aquellos dientes que eran reimplantados con pices abiertos o inmaduros, hasta por un perodo de 10 aos. Importancia de la cantidad de ligamento periodontal viable sobre la raz, en la cicatrizacin periodontal

reimplantados, ya que la colonizacin de la raz por clulas seas en lugar de las clulas del ligamento periodontal, resultar en la anquilosis y en reabsorcin radicular extensa despus del reimplante. La prdida de las clulas progenitoras en el ligamento periodontal puede llevar a una cicatrizacin defectuosa y a una reabsorcin radicular extensa despus de la reimplantacin.

La presencia y vitalidad del ligamento periodontal en el diente reimplantado o transplantado, son decisivas para la cicatrizacin periodontal. De all que la eliminacin del ligamento periodontal lleva a una extensa reabsorcin radicular. Adems la conservacin de dientes en medios no fisiolgicos o la lesin del ligamento periodontal durante el trauma o la exodoncia (en el caso de realizar transplantes), tambin pueden daar las clulas periodontales, dando como resultado el fenmeno de reabsorcin. La viabilidad de las clulas del ligamento periodontal en dientes avulsionados es un factor de pronstico importante para la supervivencia de los dientes
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El dao severo producido al ligamento periodontal como producto de la avulsin dental, lleva a una muerte masiva de los fibroblastos del ligamento periodontal y de otras clulas adherentes a la superficie radicular. En respuesta a este dao se pueden producir diversos eventos que incluyen la proliferacin celular, migracin y diferenciacin como parte integral de los procesos de regeneracin y reparacin. Se piensa que la recolonizacin del espacio del ligamento periodontal por fibroblastos locales, favorece la restauracin de una insercin fibrosa, mientras que la recolonizacin por clulas osteognicas del hueso alveolar, lleva a la prdida del ligamento periodontal y al crecimiento de hueso, lo cual resulta en la anquilosis del diente. Importancia del medio de conservacin y del perodo de conservacin en la cicatrizacin pulpar y periodontal La racionalidad principal para la reimplantacin de dientes avulsionados es mantener la funcin normal del diente y de prevenir la anquilosis y reabsorcin radicular.

Diversos medios de transporte han sido sugeridos para la incubacin de dientes avulsionados; entre estos se incluyen a la leche, saliva, solucin salina, agua del

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grifo, medios de cultivo fisiolgicos, citopreservativos y medios de transplante de rganos. Las propiedades fisiolgicas de la leche, incluyendo a una osmolaridad similar a la del fluido extracelular, indican que sta puede ser utilizada como medio de almacenamiento temporal para los dientes avulsionados antes de la reimplantacin. La temperatura del medio tambin ha sido implicada como un factor que puede afectar la viabilidad de las clulas del ligamento periodontal.

Un estudio realizado en monos por Andreasen en 1981, en donde se evalu la relacin entre el perodo extraoral de almacenamiento y la viabilidad del ligamento periodontal, indica que ocurre prdida de la vitalidad de las clulas del ligamento periodontal en un gran nmero de casos, despus de ms de 30 minutos de desecamiento. En este estudio tambin se encontr que la solucin salina y la saliva pueden preservar de un 60-70% del ligamento periodontal, hasta 2 horas despus de estar almacenadas. Por el contrario, el agua no presenta los mismos efectos que la saliva o la solucin salina ya que al almacenar el diente en agua, este presenta una preservacin de la viabilidad del ligamento periodontal en un 30%, despus de 2 horas de almacenado. De acuerdo con Andreasen en este estudio, la mxima preservacin del ligamento periodontal resultar en un mnimo de anquilosis luego de realizar reimplantacin o transplantes de dientes. Lekic y cols en 1996, realizan un estudio cuyo propsito fue evaluar la dependencia de la integridad de la membrana celular (a travs de la inclusin de un tinte vital), insercin y capacidad clonognica de las clulas del ligamento periodontal humano, en la

Esta medicin proporciona una visin del porcentaje relativo de clulas del ligamento periodontal sobre la superficie radicular, las cuales son capaces de repoblar la superficie radicular despus de la reimplantacin. La capacidad de insercin proporciona una medida de la recuperacin de las clulas despus de ser desprendidas de un diente avulsionado y su capacidad para propagarse y adherirse a los sustratos slidos. Esta evaluacin puede proporcionar una base para estimar la taza de supervivencia despus de la reimplantacin de dientes, ya que la insercin inicial de clulas es un prerequisito para que los fibroblastos del ligamento periodontal sinteticen las protenas estructurales como el colgeno. En este estudio, 24 premolares fueron extrados de 9 pacientes entre los 11 y 18 aos de edad por razones ortodnticas. Los dientes fueron mantenidos a 4C, o a 23C, por 15, 30, 60, o 120 minutos, ya sea en leche o en condiciones secas. La integridad de la membrana se determin a travs de la inclusin de un tinte. La capacidad de insercin se determin a travs de la medicin de la adherencia de clulas a las 3 y 6 horas. La capacidad clonognica de las clulas progenitoras se estim a travs del conteo de las colonias. Los resultados mostraron que el almacenamiento con leche a 4C se asoci con los ms altos niveles de adherencia celular y con el ms alto
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temperatura, duracin del perodo de almacenamiento extra-alveolar y tipo de medio de almacenamiento. La capacidad clonognica de las clulas estima la proporcin de clulas progenitoras en una poblacin con capacidad proliferativa y de formacin de colonias.

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porcentaje de clulas progenitoras del ligamento periodontal, situaciones que disminuyeron considerablemente despus de un largo perodo de conservacin extra-oral. Los resultados no slo de este estudio realizado por Lekic y cols, sino de otros, han mostrado que los dientes extrados y almacenados en leche como medio de transporte, presentan una mejor viabilidad celular comparado con condiciones extraorales secas. El hecho de que la leche presente un efecto positivo en cuanto a la preservacin de la viabilidad celular, es debido a que presenta una osmolaridad muy parecida a la fisiolgica (250-270 mOsm/Kg) (similar al fluido extracelular), tambin a los efectos citoprotectivos de otros constituyentes nutritivos as como al pH que representa un sistema buffer (con valores de pH entre 6.5-7.2), en el cual las clulas pueden sobrevivir por largos perodos. La temperatura del medio de conservacin, afecta tambin la viabilidad de las clulas del ligamento periodontal. En el estudio presentado por Lekic y cols en 1996, los dientes almacenados a temperaturas bajas, esto es, bajo condiciones fras (4C), mostraron los porcentajes ms altos de integridad de la membrana celular y de capacidad clonognica, en comparacin a la temperatura ambiente (23C). Esto puede explicarse por el hecho de que las temperaturas bajas reducen la inflamacin y aumenta la viabilidad celular, factores que promueven la cicatrizacin de las heridas.

Blomlf en 1981, se mostr que para perodos menores a los 30 minutos la saliva es un medio de conservacin aceptable, pero que la presencia de microorganismos y la baja osmolaridad de la saliva afectan la viabilidad de las clulas del ligamento periodontal, cuando se almacena por largos perodos.

De acuerdo con Lekic y cols en 1998, la saliva autloga (que por lo general se encuentra mezclada con sangre), la mayora de las veces se encuentra disponible y puede ser utilizada como un medio de conservacin inmediato hasta que el diente sea reimplantado o hasta que un mejor medio de conservacin se pueda conseguir. Medios de cultivo como la solucin salina balanceada de Hanks, o el medio de Eagle (aMEM) son medios de conservacin ideales para los dientes avulsionados, ya que pueden mantener la viabilidad de las clulas del ligamento periodontal; sin embargo, el acceso es muy limitado en el momento de realizar los primeros auxilios despus de un accidente.

Si el diente avulsionado no es reimplantado inmediatamente, la mayora de las veces se desecan antes del ser almacenados en medios de conservacin apropiados. Los estudios han demostrado que cuando los dientes extrados se secan, hay una rpida disminucin en la viabilidad de las clulas del ligamento periodontal dentro de los primeros 15 minutos y a las 2 horas no se encuentran clulas viables. Lekic, Kenny y Barrett, en 1998, realizan un estudio cuyo propsito fue investigar los efectos del almacenamiento en saliva, leche, solucin salina balanceada de Hanks y

Lekic y cols en 1998, mencionan que en un estudio realizado en animales por

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del medio de Eagle (aMEM), sobre la capacidad clonognica de las clulas del ligamento periodontal humano, a los 30 y 60 minutos de almacenamiento extraalveolar. En este estudio se encontr que hubo una reduccin en la capacidad clonognica de las clulas del ligamento periodontal, con un aumento en el tiempo extra-alveolar, con todos los protocolos utilizados. Las clulas del ligamento periodontal almacenadas en aMEM mostraron la menor reduccin entre los 30 y 60 minutos y la mayor reduccin en la viabilidad fue para las clulas del ligamento periodontal almacenadas en saliva.

La diferencia en la capacidad clonognica despus de la transferencia de saliva a leche o a solucin de Hanks no fue significativa a los 30 minutos. A los 60 minutos las clulas transferidas de saliva a solucin de Hanks presentaron una porcentaje ms alto de clulas clonognicas que aquellas que haban sido transferidas a la leche. Se concluy en este estudio que el almacenamiento inmediato de los dientes avulsionados en saliva autloga, seguido por la transferencia a leche fra, preserva una cantidad suficiente de clulas progenitoras en el ligamento periodontal, para garantizar la reimplantacin y la posibilidad de la cicatrizacin del ligamento periodontal por un perodo de tiempo extra-oral de 60 minutos. Los resultados de este estudio demuestran una vez ms, que la capacidad clonognica de las clulas del ligamento periodontales se encuentra significativamente afectada por la duracin del tiempo de almacenamiento extra-oral y por el tipo de medio de

Debido a esto el aMEM es ideal para el transporte de dientes avulsionados. La principal desventaja de utilizar estos medios de cultivo es la disponibilidad limitada en escuelas, eventos deportivos, o en las casas; sin embargo, la saliva de la persona que ha sufrido el accidente se encuentra siempre disponible. Aunque las clulas que se almacenan en saliva muestran una gran disminucin en la capacidad clonognica con el tiempo, el porcentaje de clulas con capacidad clonognica a los 30 minutos de haber sido almacenadas en saliva es de 7.6%. Una capacidad clonognica por arriba del 3% es lo que se recomienda como mnimo para la cicatrizacin del ligamento periodontal. En otros estudios, se ha demostrado que las clulas del ligamento periodontal que se dejan secar por 30 minutos presentan una capacidad clonognica por debajo de 1%. Es claro entonces que el almacenamiento inmediato del diente avulsionado en la saliva del paciente es mejor que la desecacin de la raz, en la escena del accidente. Sin embargo, la exposicin de las clulas del ligamento periodontal a la saliva por un perodo mayor a los 30 minutos reducir la capacidad clonognica a un 1.5% a los 60 minutos. Esta situacin es probablemente debido a la baja osmolaridad de la saliva (60-75mOsm/kg), la cual causa inflamacin y dao a las membranas celulares.
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conservacin. Se ha mostrado que el almacenamiento de dientes avulsionados en medios de cultivo tisulares como el aMEM, inmediatamente despus de la extraccin, preserva un alto porcentaje de clulas del ligamento periodontal (21%).

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En las Guas para el Tratamiento de Dientes Permanentes Avulsionados de la Asociacin Americana de Endodoncistas de 1994 se recomienda la reimplantacin del diente inmediatamente; sin embargo, es una situacin poco probable de poder realizar y para esto se recomienda utilizar solucin salina balanceada de Hanks como el medio de transporte ideal. Si la solucin de Hanks no se encuentra disponible, se sugiere utilizar leche, seguido de solucin salina fisiolgica, saliva y agua.

Un diente que no sea reimplantado dentro de los primeros 5 minutos se considera como una reimplantacin retardada, en la cual las posibilidades de cicatrizacin periodontal disminuyen considerablemente. Si un diente avulsionado no puede reimplantarse inmediatamente, la transferencia de la saliva ya sea leche fra o solucin de Hanks fra, puede mantener los niveles de clulas del ligamento periodontal viables por arriba de un 3% hasta 60 minutos. La leche fra es el medio de transporte ms prctico para el almacenamiento por cortos perodos debido a su disponibilidad.

inmediatamente en la escena del accidente, se puede recolectar saliva en un recipiente mientras se consigue la leche. Aunque es posible mantener el diente avulsionado en el surco vestibular de la persona, usualmente no se recomienda hacerlo porque existe un alto riesgo de que pase al tracto digestivo o que sea aspirado. Los dientes avulsionados almacenados en saliva y transferidos lo antes posible a leche fra preservarn la viabilidad de las clulas del ligamento periodontal y facilitar la cicatrizacin ptima y la retencin en boca por ms tiempo del diente reimplantado. En un estudio realizado en el ao 2000 por Lin y cols se utiliz anlisis inmunohistoqumico de clulas para caracterizar los fenotipos de fibroblastos de ligamento periodontal humano. Se evalu la hiptesis de que los fenotipos de clulas que recolonizan las superficies radiculares luego de un trauma severo, se encuentran afectados por las condiciones de almacenamiento del diente, despus de realizar una exodoncia. De esta manera y de acuerdo con este modelo experimental, se puede probar que la naturaleza y extensin del dao pueden afectar la repoblacin celular de las heridas y, en ltimas, la naturaleza del proceso de cicatrizacin (ya sea a travs de una reparacin o de la regeneracin). En este estudio se utiliz un modelo de cultivos celulares in vitro para evaluar el efecto de las condiciones de almacenamiento a travs de la tincin inmunohistoqumica de diversas protenas marcadoras, expresadas por clulas osteognicas (osteopontina y fosfatasa alcalina) y por

El estudio realizado por Lekic y cols en 1998, establece que la leche se encuentra en un mismo nivel que la solucin de Hanks desde el punto de vista celular. La importancia de una baja temperatura en el medio de almacenamiento se encuentra bien establecida y por lo general se encuentra hielo disponible en el mismo lugar en donde se encuentra la leche, lo cual ayuda a aumentar la viabilidad de las clulas. Como en la mayora de las veces no es posible el reimplantar un diente
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fibroblastos (a-actina del msculo liso, y colgeno tipo III y XII).

Antes del cultivo celular, premolares extrados fueron almacenados en condiciones secas (al aire) o en aMEM (medio hmedo) por un perodo de 30 o 120 minutos, simulando las posibles condiciones de almacenamiento que podran pasar despus de ocurrida la avulsin. Los resultados mostraron que las clulas del ligamento periodontal sujetas a perodos prolongados de desecacin muestran expresin de marcadores de clulas osteognicas como la osteopontina y fosfatasa alcalina, mientras que los marcadores para el colgeno tipo XII de los fibroblastos del ligamento periodontal se reducen despus del almacenamiento en seco. Los datos presentados en este estudio indican que el almacenamiento en seco favorece el crecimiento in vitro de clulas osteognicas contrctiles, a expensas de los fibroblastos del ligamento periodontal y se sugiere un mecanismo en el cual un perodo prolongado de almacenamiento de dientes fuera del alveolo, no slo provoca la diferenciacin de clulas osteognicas asociadas con la superficie radicular, sino que tambin causa la prdida selectiva de las clulas fibrognicas del ligamento periodontal, las cuales se encuentran involucradas en la preservacin del espacio del ligamento periodontal. Estos datos son consistentes con el hecho de que un almacenamiento extra-alveolar prolongado de los dientes avulsionados aumenta el riesgo de anquilosis; condicin en la cual el espacio del ligamento periodontal es colonizado

por clulas osteognicas y reemplazado por hueso.

En conjunto con el estudio anteriormente mencionado, realizado por Lekic y cols en 1998, en donde se establece que el almacenamiento prolongado reduce la capacidad clonognica de las clulas del ligamento periodontal, se sugiere que la desecacin y el dao causado por el almacenamiento no fisiolgico del diente despus de una avulsin promueve el crecimiento y diferenciacin de clulas osteognicas, las cuales colonizan el espacio del ligamento periodontal y causan anquilosis. Importancia del estado de la pulpa en la cicatrizacin periodontal

La obturacin radicular extraoral de dientes maduros puede reducir significativamente la magnitud de la reabsorcin inflamatoria, si se las compara con dientes sin tratamiento endodntico; sin embargo, a la vez aumenta la reabsorcin por sustitucin en el rea apical. Como consecuencia, el mtodo de eleccin es la reimplantacin o el autotransplante inmediato, con la posterior obturacin de conductos. Podra argumentarse que este procedimiento puede llevar a una reabsorcin inflamatoria y aumentarla; sin embargo, las evidencias clnicas sealan que este tipo de reabsorcin puede ser tratado con xito mediante la posterior pulpectoma y obturacin del conducto radicular. La postergacin del tratamiento endodntico por un perodo de 7-10 das parece ser ptima cuando se considera la capacidad de reparacin del ligamento
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periodontal y su relacin en el tiempo con la reabsorcin inflamatoria. Importancia de la ferulizacin Algunos estudios como los de Andreasen en 1975, y Kristerson y Andreasen en 1983, han indicado que la ferulizacin no mejora la cicatrizacin periodontal y que aparentemente presenta un efecto nocivo en la cicatrizacin periodontal despus de realizar transplantes y reimplantes, ya que induce a que se presente anquilosis. Se considera que un leve movimiento de la raz, estimula la actividad del ligamento periodontal, al re-alineamiento funcional y a reparar la anquilosis inicial. En los reimplantes y autotransplantes de dientes tanto maduros como inmaduros, las frulas rgidas tienen efectos negativos sobre la revascularizacin pulpar y la cicatrizacin periodontal. No es claro a esta situacin; sin embargo, se postula que el crecimiento hacia adentro de nuevos vasos durante los perodos de revascularizacin es propiciado por movimientos pequeos durante la funcin; adems los movimientos pequeos que se producen durante el perodo de cicatrizacin pueden prevenir o bien eliminar pequeos sitios de anquilosis.

De acuerdo con Tsukiboshi 1993, la ferulizacin no es un procedimiento esencial pero parece ser benfico en los casos de transplantes. Los efectos adversos de la ferulizacin se consideran clnicamente insignificantes por dos razones: La rigidez de la frula se puede controlar por el largo y ancho del alambre utilizado para la fijacin El diente soporte fijado con el diente transplantado tambin es mvil.

Clnicamente es difcil establecer una situacin de inmovilidad. El perodo de ferulizacin usualmente se decide de acuerdo a la disminucin en la movilidad observada durante la fase inicial de la cicatrizacin. Puede variar entre 2 semanas a 2 meses, dependiendo del caso. Para el caso de los transplantes en humanos, no es probable que la anquilosis sea causada por la ferulizacin a largo plazo; sin embargo, se considera que es ms probable que los transplantes fracasen cuando no se realiza la ferulizacin que cuando se realiza.

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BIBLIOGRAFA

1. ANDREASEN J.O: Lesiones Traumticas de los Dientes. Editorial Labor. Colombia 1995 . 2. ANDREASEN J.O. Effect of extra-alveolar period and storage media upon periodontal and pulpal healing after replantation of mature permanent incisors in + monkeys. Int J Oral Surg 1981;1:43-53.

14. GIBILISCO, Joseph: Diagnstico Radiolgico en Odontologa. Editorial Mdica Panamericana. Buenos Aires. 1987.

3. ANDREASEN J, BORUM M, JACOBSEN H, ANDREASEN F. Replantation of 400 avulsed permanent incisors. 4. factors related to periodontal ligament healing. Endod Dent Traumatol 1995;11:76-89. 4. ANDERSSON L, BODIN I, SRENSEN S. Progression of root resorption following replantation of human teeth after extended extraoral storage. Endod Dent Traumatol 1989; 5: 38-47. 5. ANDERSSON L, LINDSKOG S, BLOMLF L, HEDSTRM K, HAMMARSTRM L. Effect of masticatory stimulation on detoalveolar anquilosis after experimental tooth replantation. Endod Dent Traumatol 1985;1:13-16.

15. GOMEZ, M. y CAMPOS, A: Histologa y Embriologa Bucodental. Editorial Mdica Panamericana. Madrid 2003. 16. HAMMASRSTRM L, PIERCE A. Tooth avulsion and replantation- A review. Endod Dent Traumatol. 1986; 2:1-8.

17. LEKIC P, KENNY D, MOE H, BARRETT E, McCULLOCH C. relationship of clonogenic capacity to plating efficiency and vital dye staining of human periodontal ligament cells: implications for tooth replantation. J Periodont Res 1996;31:294-300.

18. LEKIC P, KENNY D, BARRETT E. The influence of storage conditions on the clonogenic capacity of periodontal ligament cells: implications for tooth replantation. Int Endodont Journal 1998;31:137-140. 19. LINDHE, Jan: Periodontologa Clnica e Implantologa Odontolgica. Editorial Mdica Panamericana. Madrid. 2005.

6. BLOCK, Michael. Atlas en color de Ciruga Implantolgica Dental. Editorial Mdica Panamericana. Madrid. 2003.

7. CANALDA, Carlos: Endodoncia. Tcnicas Clnicas y Bases Cientficas. Editorial Masson. Barcelona. 2001

20. LINDSKOG S, PIERCE AM. The role of the necrotic periodontal membrana in cementum resorption and ankylosis. End Dent Traumatol 1985; 1:96-101. 21. LIN D, KENNY D, BARRETT E, LEKIC P, McCULLOCH C. Storage conditions of avulsed teeth affect the phenotype of cultures human periodontal ligament cells. J Periodont Res 2000;35:42-50.

8. CARRANZANEWMAN: Periodontologa Clnica. Editorial Mc Graw Hill Interamericana. Mxico. 1997. 9. COHEN, S y Burns, R: Vas de la Pulpa: Editorial Mosby. Madrid. 2002. 10. COLECTIVO DE AUTORES. Guas Prcticas de Estomatologa. Editorial Ciencias Mdicas. La Habana. 2003.

22. MALAGON-LONDOO, Gustavo: Urgencias Odontolgicas. Editorial Mdica Internacional. 2 edicin. Bogot 1998 23. SATO, Naoshi: Ciruga Periodontal. Atlas Clnico. Editorial Quintessence. Barcelona. 2002

11. DUARTE, Cesrio Antonio: Ciruga Periodontal Preprotsica y Esttica. Livraria Santos Editora. Sao Paulo. 2004. 12. EBELESEDER K, FRIEHS S, RUDA C, PERTL C, GLOCKNER K, HULLA H. A study of replanted permanent teeth in different age groups. Endod Dent Traumatol 1998;14:274-278. 13. FERRO, M. y GOMEZ, M.: Fundamentos de la Odontologa. Editorial Facultad de Odontologa. Pontificia Universidad Javeriana de Bogot. Bogot 2000.

24. OIKARINEN K, GUNDLACH KKH, PFEIFER G. Late complications of luxation injuries to teeth. Endod Dent Traumatol 1987; 3:296-303. 25. ROMANELLI, Hugo: Fundamentos de Ciruga Periodontal. Editorial Amolca. Caracas. 2004.

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