UNIVERSIDAD DE LOS LLANOS FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD PROGRAMA DE ENFERMERA Describa los conceptos fundamentales relacionados con eventos

s adversos: Accin
Insegura, dao en el paciente, evento adverso, evento adverso no evitable, evento adverso evitable, error, categoras de errores, acontecimiento adverso de medicacin, (AAM), anlisis de evento adverso
Accin insegura. Conducta que ocurre durante el proceso de atencin en salud, usualmente por accin u omisin de miembros del equipo. En un incidente pueden estar involucradas una o varias Acciones inseguras. Las acciones inseguras tienen dos caractersticas esenciales: La atencin se aparta de los lmites de una prctica segura. La desviacin tiene al menos el potencial directo o indirecto de causar un evento adverso para el paciente. Ejemplos de acciones inseguras: No monitorizar, observar o actuar. Tomar una decisin incorrecta. No buscar ayuda cuando se necesita. Dao en el paciente: No hay evento adverso sin dao. Este primer elemento es fcil de determinar cuando el dao es evidente, como en el caso de la muerte de una persona o de una incapacidad permanente mayor (dao cerebral, prdida de un rgano o de una funcin corporal). Por supuesto, este tipo de dao es el ms temido y, generalmente, el ms fcil de identificar. Dao no permanente. La temporalidad de un dao o lesin, o la ausencia de secuelas, no descarta la presencia de un evento adverso. Las infecciones asociadas a la atencin en salud (infecciones intrahospitalarias o asociadas a procedimientos) son un ejemplo de esto. Evento adverso: es una lesin o dao no intencional causado al paciente por la intervencin asistencial, no por la Patologa de base. Evento adverso no evitable: lesin o dao no intencional causado por la intervencin asistencial ejecutada sin error, no por la patologa de base. Ocurre cuando, por ejemplo, se administra un medicamento o se aplica una tecnologa en dosis y forma adecuada, para la patologa adecuada. Los eventos adversos no evitables son aquellos sobre los que el conocimiento cientfico actual no tiene la capacidad de intervencin. Evento adverso evitable: lesin o dao no intencional causado por la intervencin asistencial ejecutada con error, no por la patologa de base. Error: uso de un plan equivocado para el logro de un resultado esperado o falla en completar una accin como estaba planeada. Los errores se pueden cometer por omisiones o acciones, conscientes o inconscientes Errores de planeacin o de ejecucin Una de las categoras descritas para los errores es la relacionada con la ejecucin o la ejecucin de un proceso de atencin en salud. En la primera se trata de un proceso de planeacin diseado correctamente, pero en la ejecucin por parte del equipo de salud se realiza una actividad no prevista en el proceso o se pretermite una actividad prevista, conducente a un evento adverso. Errores por accin o por omisin Otra categora de errores es la de los que se cometen por accin o por omisin. El error por accin es el resultante de hacer lo que no haba que hacer, mientras el error por omisin es el causado por no hacer lo que haba que hacer. Ambos tipos estn relacionados con un referente: el deber ser de la Atencin. Un ejemplo obvio de error por accin es el de las intoxicaciones medicamentosas. Se dio un medicamento o una dosis que no se deba. Errores conscientes o inconscientes Una forma de caracterizar las fallas activas es indagar si el error es cometido por la persona de manera consciente o inconsciente. Esta caracterizacin explora la causa del error. En los errores inconscientes, la persona no se da cuenta del error y no interviene la voluntad de la persona. Por ejemplo, puso una coma equivocada en la dosificacin del medicamento, envas por equivocacin un medicamento que no era el indicado, se le olvid medir la altura uterina de la embarazada o se le olvid averiguar con el paciente los antecedentes alrgicos. Se asocian con frecuencia al cansancio de las personas o sobrecargas de trabajo. Los errores conscientes implican la voluntad de la persona en el error. Normalmente se asocian a exceso de confianza.

Describa el Modelo explicativo de la multicasualidad - Modelo del queso suizo Se sostiene que el error tiene su origen en acciones inseguras y en violaciones a los procedimientos que el personal de salud comete como consecuencia de problemas de motivacin, sobrecarga de trabajo, cansancio, estrs, falta de atencin y negligencia. Bajo este abordaje las estrategias que se generan para disminuir el riesgo se encaminan a campaas de difusin a travs de carteles y mensaje, y en muchas ocasiones a sanciones individualizadas. En el abordaje del sistema, la premisa bsica es que los humanos son susceptibles de cometer errores, aun cuando trabajen en la mejor organizacin. De tal forma que el sistema debe crear barreras de defensa para evitar que los errores sucedan. Cuando un evento adverso tiene lugar lo importante no es buscar al culpable sino buscar el cmo y por qu las barreras fallaron. Describa las condiciones que pueden existir para que se presenten los eventos adversos

Revise las intervenciones que se proponen para prevenir los eventos adversos, identificarlos
y minimizar sus efectos cuando se presenten. el flujograma de notificacin, evaluacin y manejo de pacientes con Problemas Relacionados con Medicamentos Revise las consultadas realizadas al Tribunal Nacional tico de Enfermera sobre administracin de medicamentos Revise las Posiciones del CIE sobre administracin de medicamentos y errores en la administracin

Revise

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