ANGINA PECTORIS STABIL Pendahuluan Angina pectoris stabil adalah suatu angina yang terjadi akibat iskemia miokard

d yang ditimbulkan oleh tidak adekuatnya perfusi koroner dan biasanya di induksi oleh meningkatnya kebutuhan oksigen miokard Gambaran utama dari angina tersebut adalah gejalanya bersifat reversibel dan kejadian angina dapat berulang selama berbulan-bulan sampai tahun. Hipertensi, anemia, atau tirotoksikosis dapat mempresipitasi terjadinya angina. Dikatakan stabil bila angina tersebut tidak mengalami perburukan gejala selama lebih dari beberapa minggu. Pada kebanyakan penderita dengan angina stabil kronik, dapat ditemukan adanya stenosis aterosklerosis bermakna sekurang-kurangnya 50% dari diameter lumen atau sekitar 70% area potong melintang pada 1 atau lebih arteri koroner. Perlu diingat bahwa lesi yang lebih kecil kerapkali lebih mudah mengalami ruptur, trombosis dan oklusi dibanding lesi yang lebih luas. Diagnosis angina pectoris dapat dilakukan dengan anamnesis yang baik dan cermat. Adanya faktor resiko koroner seperti hipertensi, merokok, diabetes melitus, riwayat keluarga menderita PJK, dislipidemia dan umur lanjut, sangat menyokong diagnosis angina tersebut disebabkan oleh iskemia miokard. Harus diingat bahwa keadaan askemik pada penderita penyakit jantung koroner ini kerapkali tidak menunjukkan adanya gejala angina. Etiologi Angina Selain dari proses aterosklerosis, maka dikenal berbagai penyebab lain yang bisa menyebabkan penyempitan arteri koronaria yaitu : Kelainan kongenital : sekitar 1-2% dari populasi umum. Biasanya terjadi anomali origo arteri koronaria kanan atau kiri yang berasal dari sinus valsalva kontralateral. Bridging arteri koronaria : hampir selalu terjadi pada bagian tengah LAD (left anterior descending artery). Arteritis koronaria : dihubungkan penyakit vaskular kolagen seperti SLE, poliarteritis nodosa dan skleroderma. Ekstasi arteri koronaria : ditandai dengan bentuk arteri koronaria yang iregular difus, dilatasi fusiform, yang sering disertai trombus dan lesi obstruktif. Terapi radiasi : bisa terjadi fibrosis arterial disertai ploriferasi intima. Kokain : dihubungkan dengan PJK oleh karena dapat memacu proses aterosklerosis. Stenosis aorta : bisa menimbulkan angina akibat iskemia subendokardial.

 Kardiomiopati hipertrofik : juga menyebabkan iskemia subendokardial, tapi bisa juga akibat penyakit mikrovaskular. Prinzmetals variant angina : terjadi angina waktu istirahat disertai elevasi segmen ST. Bisa didasari oleh adanya lesi stenosis yang tidak kritis yang disertai spasme. Sindroma X : angina pectoris dengan arteri koronaria yang normal. Disebut angina mikrovaskular akibat fungsi dilatasi endotel tidak sempurna. Gambaran Klinik Gambaran klinik : lokasi nyeri dada pada daerah retrosternal yang menyebar ke leher, bahu, lengan, rahang, epigastrium atau belakang dada. Keluhan nyeri dada tersebut di cetuskan oleh aktivitas fisik, stres smosional, cuaca dingin, makan yang banyak atau merokok. Sebagian penderita merasakan rasa tidak nyaman di dada, rasa terbakar, rasa sesak, kadang rasa panas atau dingin. Lamanya berkisar 3 sampai 5 menit, dan tidak lebih dari 10 menit, dan angina cepat berkurang dengan pemberian nitrat baik bukkal maupun sublingual. Selama perlangsungan nyeri dada dapat ditemukan adanya ronchi, S3 atau S4, atau bising sistolik akibat regurgitasi mitral iskemik, dan dapat menghilang setelah hilangnya nyeri dada. Tanda-tanda seperti hipertensi, arkus kornea, xantelasma dan tanda-tanda penyakit vaskular perifer ataupun karotis dapat ditemukan pada pasien dengan risiko tinggi penyakit jantung koroner. Pengobatan Tujuan pengobatan adalah memperbaiki prognosis melalui pencegahan infark miokard dan kematian. Pencegahan terjadinya infark miokard dan kematian PJK dilakukan secara primer dengan menurunkan insiden kejadian trombotik akut dan terjadinya disfungsi ventrikel. Perubahan pola hidup dan obat-obatan berperan penting dalam memodifikasi proses aterosklerosis dan stabilisasi plak ateroma arteri koronaria. A. Penanganan Umum Pasien dianjurkan istirahat bila timbul nyeri dada atau menggunakan nitrat sublingual untuk nyeri dada. Diingatkan pada penderita bila nyeri dada menetap lebih 10-20 menit setelah istirahat dan atau tidak berkurang dengan nitrat sublingual, maka segera mencari fasilitas rumah sakit terdekat. Perubahan pola hidup seperti diet dengan makanan yang kaya serat, berhenti merokok, dan aktifitas fisik secara teratur. Penyakit penyerta seperti hipertensi,

diabetes melitus perlu dikontrol dengan baik. hubungan seks dapat menjadi trigger terjadinya angina, sehingga pemberian nirogliserin sebelumnya dapat membantu. B. Terapi Farmakologis Obat antitrombotik Aspirin dosis rendah, 75-150 mg/hari. Clopidogrel dan ticlopidine juga dapat digunakan. Nitrat Nitrat menurunkan kerja jantung dan kebutuhan oksigen melalui penurunan prabeban dan pascabeban ventrikel kiri. Selain itu juga meningkatkan aliran darah ke subendokardium yang mengalami iskemi dengan menurunkan tekanan akhir diastolik ventrikel kiri dan vasodilatasi pembuluh darah epikardial. Obat penurun lipid Statin dapat menurunkan kolesterol secara efektif. Selain itu statin punya efek anti inflamasi dan anti trombotik yang dapat berpengaruh pada penurunan resiko kardiovaskular. Target LDL kolesterol adalah < 70-100 mg/dl. Angiotensin-converting enzyme-inhibitors Obat ini dikenal sebagai obat anti hipertensi dan gagal jantung, namun berbagai penelitian ACE inhibitor pada gagal jantung dan pasca infark miokard telah memperlihatkan adanya penurunan kejadian infark miokard dan mortalitas kardiak. Obat ini juga telah diteliti sebagai terapi pencegahan sekunder pada pasien dengan penyakit arteri koroner tanpa gagal jantung. Beta bloker (BB) APSIS (angina prognosis study in stockholm) dan TIBET (total ischemic burden european trial) tidak memperlihatkan perbedaan yang signifikan antara yang menggunakan beta blocker atau calcium channel blockers. Calcium channel blockers (CCB) Obat ini (verapamil) dapat memperbaiki prognosis penderita pasca infark miokard, melalui pengaruhnya pada penurunan denyut jantung. Obat ini efektif sebagai obat antiangina atau iskemik, namun obat-obatan tersebut tidak terbukti dapat memperpanjang umur atau menurunkan insidens infark miokard pada pasien angina pectoris stabil C. Revaskularisasi

 Revaskularisasi bedah (CABG ; coronary artery bypass surgery). Ada 2 indikasi utama CABG yaitu prognostik dan simptomatik. pembedahan (CABG) pada beberapa keadaan seperti stenosis signifikan pada arteri koroner kiri, stenosis signifikan pada proksimal dari 3 arteri koroner, stenosis yang signifikan pada 2 arteri koroner utama, termasuk stenosis proksimal pada LAD memberikan prognosis yang lebih baik dibanding terapi medikal.

Percutaneus coronary intervention (PCI) Angioplasti dengan atau tanpa stenting dan CABG dapat mengurangi angina pada 80-90% penderita. Hal yang Perlu Diingat Angina merupakan suatu sensasi nyeri dada substernal yang bisa menandakan adanya PJK. Disebut angina stabil bila berat aktivitas yang memicunya selalu sama dan menghilang waktu istirahat atau dengan NTG sublingual. Disebut tidak stabil bila nyeri dada timbul waktu istirahat, atau dengan aktivitas ringan atau tidak berubah. Diagnostik angina pectoris termasuk anamnesis, pemeriksaan fisik, yang diikuti dengan pemeriksaan EKG. Sangat penting memodifikasi faktor resiko koroner seperti merokok, DM, hipertensi, profil lipid, berat badan dsb. Merokok adalah faktor resiko yangn paling penting dimodifikasi. Penderita harus dirujuk untuk pemeriksaan angiografi koroner hanya pada keadaankeadaan tertentu seperti angina kelas III-IV yang refrakter dengan pengobatan. ASA. BB dan nitrat merupakan suatu cornerstone farmakoterapi untuk angina stabil. CCB dapat menjadi obat pengganti untuk angina refrakter dan penderita yang tidak cocok menggunakan BB. Revaskularisasi merupakan indikasi pada penderita dengan stenosis koroner berat. Utamanya stenosis pada left-main artery dan LAD apalagi kalau ada disfungsi ventrikel kiri atau diketahui ada iskemia yang luas. Pilihan revaskularisasi (CABG atau PCI) tergantung pada jumlah dan type lesi, ada tidaknya DM dan/atau disfungsi ventrikel kiri dan pengalaman operator.

Angina DEFINISI Angina (angina pektoris) merupakan nyeri dada sementara atau suatu perasaan tertekan, yang terjadi jika otot jantung mengalami kekurangan oksigen. Kebutuhan jantung akan oksigen ditentukan oleh beratnya kerja jantung (kecepatan dan kekuatan denyut jantung). Aktivitas fisik dan emosi menyebabkan jantung bekerja lebih berat dan karena itu menyebabkan meningkatnya kebutuhan jantung akan oksigen. Jika arteri menyempit atau tersumbat sehingga aliran darah ke otot tidak dapat memenuhi kebutuhan jantung akan oksigen, maka bisa terjadi iskemia dan menyebabkan nyeri. PENYEBAB Biasanya angina merupakan akibat dari penyakit arteri koroner. Penyebab lainnya adalah: Stenosis katup aorta penyempitan katup aorta Regurgitasi katup aorta (kebocoran katup aorta Stenosis subaortik hipertrofi Spasme arterial (kontraksi sementara pada arteri yang terjadi secara tiba-tiba) Anemia yang berat. GEJALA Tidak semua penderita iskemia mengalami angina. Iskemia yang tidak disertai dengan angina disebut silent ischemia. Masih belum dimengerti mengapa iskemia kadang tidak menyebabkan angina. Biasanya penderita merasakan angina sebagai rasa tertekan atau rasa sakit di bawah tulang dada (sternum). Nyeri juga bisa dirasakan di: bahu kiri atau di lengan kiri sebelah dalam - punggung tenggorokan, rahang atau gigi lengan kanan (kadang-kadang). Banyak penderita yang menggambarkan perasaan ini sebagai rasa tidak nyaman dan bukan nyeri.

Yang khas adalah bahwa angina: dipicu oleh aktivitas fisik berlangsung tidak lebih dari beberapa menit akan menghilang jika penderita beristirahat. Kadang penderita bisa meramalkan akan terjadinya angina setelah melakukan kegiatan tertentu. Angina seringkali memburuk jika: aktivitas fisik dilakukan setelah makan

- stres emosional.

cuaca

dingin

Variant Angina Merupakan akibat dari kejang pada arteri koroner yang besar di permukaan jantung. Disebut variant karena ditandai dengan: - nyeri yang timbul ketika penderita sedang istirahat, bukan pada saat melakukan aktivitas fisik - perubahan tertentu pada EKG. Unstable Angina Merupakan angina yang pola gejalanya mengalami perubahan. Ciri angina pada seorang penderita biasanya tetap, oleh karena itu setiap perubahan merupakan masalah yang serius (msialnya nyeri menjadi lebih hebat, serangan menjadi lebih sering terjadi atau nyeri timbul ketika sedang beristirahat). Perubahan tersebut biasanya menunjukkan perkembangan yang cepat dari penyakit arteri koroner, dimana telah terjadi penyumbatan arteri koroner karena pecahnya suatu ateroma atau terbentuknya suatu bekuan.Resiko terjadinya serangan jantung sangat tinggi. Unstable angina merupakan suatu keadaan darurat. DIAGNOSA Diagnosis ditegakkan terutama berdasarkan gejalanya. Diantara bahkan selama serangan angina, pemeriksaan fisik atau EKG hanya menunjukkan kelainan yang minimal. Selama suatu serangan, denyut jantung bisa sedikit meningkat, tekanan darah meningkat dan bisa terdengar perubahan yang khas pada denyut jantung melalui stetoskop. Selama suatu serangan, bisa ditemukan adanya perubahan pada EKG, tetapi diantara serangan, EKG bisa menunjukkan hasil yang normal, bahkan pada penderita penyakit arteri koroner yang berat. Jika gejalanya khas, diagnosisnya mudah ditegakkan. Jenis nyeri, lokasi dan hubungannya dengan aktivitas, makan, cuaca serta faktor lainnya akan mempermudah diagnosis. Pemeriksaan tertentu bisa membantu menentukan beratnya iskemia dan adanya penyakit arteri koroner: 1. Exercise tolerance testing merupakan suatu pemeriksaan dimana penderita berjalan diatas treadmill dan dipantau dengan EKG. Pemeriksaan ini bisa menilai beratnya penyakit arteri koroner dan kemampuan jantung untuk merespon iskemia. Hasil pemeriksaan ini juga bisa membantu menentukan perlu tidaknya dilakukan arteriografi koroner atau pembedahan.

2. Radionuclide imaging yang dilakukan bersamaan dengan exercise tolerance testing bisa memberikan keterangan berharga mengenai angina. Penggambaran radionuklida tidak hanya memperkuat adanya iskemia, tetapi juga menentukan daerah dan luasnya otot jantung yang terkena dan menunjukkan jumlah darah yang sampai ke otot jantung. 3. Exercise echocardiography merupakan suatu pemeriksaan dimana ekokardiogram diperoleh dengan memantulkan gelombang ultrasonik dari jantung. Pemeriksaan ini bisa menunjukkan ukuran jantung, pergerakan otot jantung, aliran darah yang melalui katup jantung dan fungsi katup. Ekokardiogram dilakukan pada saat istirahat dan pada puncak aktivitas. Jika terdapat iskemia, maka gerakan memompa dari dinding ventrikel kiri tampak abnormal. 4. Arteriografi koroner bisa dilakukan jika diagnosis penyakit arteri koroner atau iskemia belum pasti. Pemeriksaan ini digunakan untuk menentukan beratnya penyakit arteri koroner dan untuk membantu menentukan perlu tidaknya dilakukan pembedahan bypass arteri koroner atau angioplasti. 5. Pemantauan EKG berkelanjutan dengan monitor Holter menunjukkan kelainan dari silent ischemia. 6. Angiografi kadang bisa menemukan adanya kejang pada arteri koroner yang tidak memiliki suatu ateroma. PENGOBATAN Pengobatan dimulai dengan usaha untuk mencegah penyakit arteri koroner, memperlambat progresivitasnya atau melawannya dengan mengatasi faktor-faktor resikonya. Faktor resiko utama (misalnya peningkatan tekanan darah dan kadar kolesterol), diobati sebagaimana mestinya. Faktor resiko terpenting yang bisa dicegah adalah merokok sigaret. Pengobatan angina terutama tergantung kepada berat dan kestabilan gejala-gejalanya. Jika gejalanya stabil dan ringan sampai sedang, yang paling efektif adalah mengurangi faktor resiko dan mengkonsumsi obat-obatan. Jika gejalanya memburuk dengan cepat, biasanya penderita segera dirawat dan diberikan obat-obatan di rumah sakit. Jika gejalanya tidak menghilang dengan obat-obatan, perubahan pola makan dan gaya hidup, maka bisa digunakan angiografi untuk menentukan perlu tidaknya dilakukan pembedahan bypass arteri koroner atau angioplasti. STABLE ANGINA Pengobatan dimaksudkan meminimalkan gejala. untuk mencegah atau mengurangi iskemia dan

Terdapat 4 macam obat yang diberikan kepada penderita: 1. Beta-blocker Obat ini mempengaruhi efek hormon epinephrine dan norepinephrine pada jantung dan organ lainnya. Beta blocker mengurangi denyut jantung pada saat istirahat. Selama melakukan aktivitas, beta-blocker membatasi peningkatan denyut jantung sehingga mengurangi kebutuhan akan oksigen. Beta-blocker dan nitrat telah terbukti mampu mengurangi kejadian serangan jantung dan kematian mendadak. 2. Nitrat (contohnya nitroglycerin). Nitrat menyebabkan pelebaran pada dinding pembuluh darah, terdapat dalam bentuk short-acting dan long-acting. Sebuah tablet nitroglycerin yang diletakkan di bawah lidah (sublingual) biasanya akan menghilangkan gejala angina dalam waktu 1-3 menit, dan efeknya berlangsung selama 30 menit. Penderita stable angina kronik harus selalu membawa tablet atau semprotan nitroglycerin setiap saat. Menelan sebuah tablet sesaat sebelum melakukan kegiatan yang diketahui penderita dapat memicu terjadinya angina, akan sangat membantu penderita. Nitroglycerin tablet juga bisa diselipkan diantara gusi dan pipi bagian dalam atau penderita bisa menghirup nitroglycerin yang disemprotkan ke dalam mulut; tetapi yang banyak digunakan adalah pemakaian nitroglycerin tablet sublingual. Nitrat long-acting diminum sebanyak 1-4 kali/hari. Nitrat juga terdapat dalam bentuk plester dan perekat kulit, dimana obat ini diserap melalui kulit selama beberapa jam. Nitrat long-acting yang dikonsumsi secara rutin bisa segera kehilangan kemampuannya untuk mengurangi gejala. Oleh karena itu sebagian besar ahli menganjurkan selang waktu selama 8-12 jam bebas obat untuk mempertahankan efektivitas jangka panjangnya. 3. Antagonis kalsium Obat ini mencegah pengkerutan pembuluh darah dan bisa mengatasi kejang arteri koroner. Beberapa antagonis kalsium (misalnya verapamil dan diltiazem) bisa memperlambat denyut jantung. Obat ini juga bisa digabungkan bersama beta-blocker untuk mencegah terjadinya episode takikardi (denyut jantung yang sangat cepat). 4. Antiplatelet (contohnya aspirin) Platelet adalah suatu faktor yang diperlukan untuk terjadinya pembekuan darah bila terjadi perdarahan. Tetapi jika platelet terkumpul pada ateroma di dinding arteri, maka

pembentukan bekuan ini (trombosis) bisa mempersempit atau menyumbat arteri sehingga terjadi serangan jantung. Aspirin terikat pada platelet dan mencegahnya membentuk gumpalan dalam dinding pembuluh darah, jadi aspirin mengurangi resiko kematian karena penyakit arteri koroner.Penderita yang alergi terhadap aspirin, bisa menggunakan triklopidin. UNSTABLE ANGINA Pada umumnya penderita unstable angina harus dirawat, agar pemberian obat dapat diawasi secara ketat dan terapi lain dapat diberikan bila perlu. Penderita mendapatkan obat untuk mengurangi kecenderungan terbentuknya bekuan darah, yaitu: - Heparin (suatu antikoagulan yang mengurangi pembentukan bekuan darah) - Penghambat glikoprotein IIb/IIIa (misalnya absiksimab atau tirofiban) - Aspirin. Juga diberikan beta-blocker dan nitrogliserin intravena untuk mengurangi beban kerja jantung. Jika pemberian obat tidak efektif, mungkin harus dilakukan arteriografi koroner dan angioplasti atau operasi bypass. Operasi bypass arteri koroner Pembedahan ini sangat efektif dilakukan pada penderita angina dan penyakit arteri koroner yang tidak meluas. Pembedahan ini bisa memperbaiki toleransi penderita terhadap aktivitasnya, mengurangi gejala dan memperkecil jumlah atau dosis obat yang diperlukan. Pembedahan dilakukan pada penderita angina berat yang: - tidak menunjukkan perbaikan pada pemberian obat-obatan - sebelumnya tidak mengalami serangan jantung - fungsi jantungnya normal - tidak memiliki keadaan lainnya yang membahayakan pembedahan (misalnya penyakit paru obstruktif menahun). Pembedahan ini merupakan pencangkokan vena atau arteri dari aorta ke arteri koroner, meloncati bagian yang mengalami penyumbatan. Arteri biasanya diambil dari bawah tulang dada. Arteri ini jarang mengalami penyumbatan dan lebih dari 90% masih berfungsi dengan baik dalam waktu 10 tahun setelah pembedahan dilakukan. Pencangkokan vena secara bertahap akan mengalami penyumbatan.

Angioplasti koroner Alasan dilakukannya angioplasti sama dengan alasan untuk pembedahan bypass. Tidak semua penyumbatan bisa menjalani angioplasti, hal ini tergantung kepada lokasi, panjang, beratnya pengapuran atau keadaaan lainnya. Angioplasti dimulai dengan menusuk arteri perifer yang besar (biasanya arteri femoralis di paha) dengan jarum besar. Kemudian dimasukkan kawat penuntun yang panjang melalui jarum menuju ke sistem arteri, melewati aorta dan masuk ke dalam arteri koroner yang tersumbat. Sebuah kateter (selang kecil) yang pada ujungnya terpasang balon dimasukkan melalui kawat penuntun ke daerah sumbatan. Balon kemudian dikembangkan selama beberapa detik, lalu dikempiskan. Pengembangan dan pengempisan balon diulang beberapa kali. Penderita diawasi dengan ketat karena selama balon mengembang, bisa terjadi sumbatan aliran darah sesaat. Sumbatan ini akan merubah gambaran EKG dan menimbulkan gejala iskemia. Balon yang mengembang akan menekan ateroma, sehingga terjadi peregangan arteri dan perobekan lapisan dalam arteri di tempat terbentuknya sumbatan. Bila berhasil, angioplasti bisa membuka sebanyak 80-90% sumbatan. Sekitar 1-2% penderita meninggal selama prosedur angioplasti dan 3-5% mengalami serangan jantung yang tidak fatal. Dalam waktu 6 bulan (seringkali dalam beberapa minggu pertama setelah prosedur angioplasti), arteri koroner kembali mengalami penyumbatan pada sekitar 2030% penderita. Angioplasti seringkali harus diulang dan bisa mengendalikan penyakit arteri koroner dalam waktu yang cukup lama. Agar arteri tetap terbuka, digunakan prosedur terbaru, dimana suatu alat yang terbuat dari gulungan kawat (stent) dimasukkan ke dalam arteri. Pada 50% penderita, prosedur ini tampaknya bisa mengurangi resiko terjadi penyumbatan arteri berikutnya. PROGNOSIS Faktor penentu dalam meramalkan apa yang akan terjadi pada penderita angina adalah umur, luasnya penyakit arteri koroner, beratnya gejala dan yang terpenting adalah jumlah otot jantung yang masih berfungsi normal. Makin luas arteri koroner yang terkena atau makin buruk penyumbatannya, maka prognosisnya makin jelek. Prognosis yang baik ditemukan pada penderita stable angina dan penderita dengan kemampuan memompa yang normal (fungsi otot ventrikelnya normal). Berkurangnya kemampuan memompa akan memperburuk prognosis. PENCEGAHAN Cara terbaik untuk mencegah terjadinya angina adalah merubah faktor-faktor resiko Berhenti merokok Mengurangi berat badan Mengendalikan tekanan darah, diabetes dan kolesterol.