Ministerul Sntii Publice Comisia Consultativ de Pediatrie i Neonatologie

Colegiul Medicilor din Romnia

Asociaia de Neonatologie din Romnia

Alimentaia enteral a nou-nscutului prematur

COLECIA GHIDURI CLINICE PENTRU NEONATOLOGIE Ghidul 15/Revizia 1 4.12.2010

Publicat de Asociaia de Neonatologie din Romnia Editor: Maria Livia Ognean Asociaia de Neonatologie din Romnia, 2011 Grupul de Coordonare a procesului de elaborare a ghidurilor ncurajeaz schimbul liber i punerea la dispoziie n comun a informaiilor i dovezilor cuprinse n acest ghid, precum i adaptarea lor la condiiile locale. Orice parte din acest ghid poate fi copiat, reprodus sau distribuit, fr permisiunea autorilor sau editorilor, cu respectarea urmtoarelor condiii: (a) ghidul sau fragmentul s nu fie copiat, reprodus, distribuit sau adaptat n scopuri comerciale, (b) persoanele sau instituiile care doresc s copieze, reproduc sau distribuie ghidul sau fragmente din acestea, s informeze Asociaia de Neonatologie din Romnia i (c) Asociaia de Neonatologie din Romnia s fie menionat ca surs a acestor informaii n toate copiile, reproducerile sau distribuiile materialului. Acest ghid a fost aprobat de Ministerul Sntii Publice prin Ordinul nr. ........ din ............... i de Colegiul Medicilor prin documentul nr. ..... din .......................... i de Asociaia de Neonatologie din Romnia n data de .......... Precizri Ghidurile clinice pentru Neonatologie sunt elaborate cu scopul de a ajuta personalul medical s ia decizii privind ngrijirea nounscuilor. Acestea prezint recomandri de bun practic medical clinic bazate pe dovezi publicate (literatura de specialitate) recomandate a fi luate n considerare de ctre medicii neonatologi i pediatri i de alte specialiti, precum i de celelalte cadre medicale implicate n ngrijirea tuturor nou-nscuilor. Dei ghidurile reprezint o fundamentare a bunei practici medicale bazate pe cele mai recente dovezi disponibile, ele nu intenioneaz s nlocuiasc raionamentul practicianului n fiecare caz individual. Decizia medical este un proces integrativ care trebuie s ia n considerare circumstanele individuale i opiunea pacientului sau, n cazul nou-nscutului, a prinilor, precum i resursele, caracteristicile specifice i limitrile instituiilor medicale. Se ateapt ca fiecare practician care aplic recomandrile n scop diagnostic, terapeutic sau pentru urmrire, sau n scopul efecturii unei proceduri clinice particulare s utilizeze propriul raionament medical independent n contextul circumstanial clinic individual, pentru a decide orice ngrijire sau tratament al nou-nscutului n funcie de particularitile acestuia, opiunile diagnostice i curative disponibile. Instituiile i persoanele care au elaborat acest ghid au depus eforturi pentru ca informaiile coninute n ghid s fie corecte, redate cu acuratee i susinute de dovezi. Date fiind posibilitatea erorii umane i/sau progresele cunotinelor medicale, autorii nu pot i nu garanteaz c informaia coninut n ghid este n totalitate corect i complet. Recomandrile din acest ghid clinic sunt bazate pe un consens al autorilor privitor la tema propus i abordrile terapeutice acceptate n momentul actual. n absena dovezilor publicate, recomandrile se bazeaz pe consensul experilor din cadrul specialitii. Totui, acestea nu reprezint n mod necesar punctele de vedere i opiniile tuturor clinicienilor i nu le reflect n mod obligatoriu pe cele ale Grupului Coordonator. Ghidurile clinice, spre deosebire de protocoale, nu sunt gndite ca directive pentru o singur modalitate de diagnostic, management, tratament sau urmrire a unui caz sau ca o modalitate definitiv de ngrijire a nou-nscutului. Variaii ale practicii medicale pot fi necesare n funcie de circumstanele individuale i opiunea prinilor nou-nscutului, precum i de resursele i limitrile specifice ale instituiei sau tipului de practic medical. Acolo unde recomandrile acestor ghiduri sunt modificate, abaterile semnificative de la ghiduri trebuie documentate n ntregime n protocoale i documente medicale, iar motivele modificrilor trebuie justificate detaliat. Instituiile i persoanele care au elaborat acest ghid i declin responsabilitatea legal pentru orice inacuratee, informaie perceput eronat, pentru eficacitatea clinic sau succesul oricrui regim terapeutic detaliat n acest ghid, pentru modalitatea de utilizare sau aplicare sau pentru deciziile finale ale personalului medical rezultate ca urmare a utilizrii sau aplicrii lor. De asemenea, ele nu i asum responsabilitatea nici pentru informaiile referitoare la produsele farmaceutice menionate n ghid. n fiecare caz specific, utilizatorii ghidurilor trebuie s verifice literatura de specialitate prin intermediul surselor independente i s confirme c informaia coninut n recomandri, n special dozele medicamentelor, este corect. Orice referire la un produs comercial, proces sau serviciu specific prin utilizarea numelui comercial, al mrcii sau al productorului, nu constituie sau implic o promovare, recomandare sau favorizare din partea Grupului de Coordonare, a Grupului Tehnic de Elaborare, a coordonatorului sau editorului ghidului fa de altele similare care nu sunt menionate n document. Nici o recomandare din acest ghid nu poate fi utilizat n scop publicitar sau n scopul promovrii unui produs. Opiniile susinute n aceast publicaie sunt ale autorilor i nu reprezint n mod necesar opiniile reprezentanei UNICEF Romnia sau ale Fundaiei Cred. Toate ghidurile clinice sunt supuse unui proces de revizuire i actualizare continu. Cea mai recent versiune a acestui ghid poate fi accesat prin internet la adresa ................ Tiprit la ........... ISSN ................

Cuprins:

1. 2. 3.

Introducere ............................................................................................................... Scop .......................................................................................................................... Metodologia de elaborare ....................................................................................... 3.1. Etapele procesului de elaborare .................................................................... 3.2. Principii .......................................................................................................... 3.3. Data reviziei ................................................................................................... 4. Structur ................................................................................................................... 5. Definiii ..................................................................................................................... 6. Conduit preventiv ................................................................................................ 6.1. Aportul energetic ............................................................................................ 6.2. Laptele matern ............................................................................................... 6.3. Fortifianii de lapte matern ............................................................................. 6.4. Formulele speciale pentru prematuri ............................................................. 6.5. Aportul de proteine ........................................................................................ 6.6. Aportul de carbohidrai ................................................................................... 6.7. Aportul de lipide ............................................................................................. 6.8. Aportul de vitamine ........................................................................................ 6.9. Aportul de minerale i oligoelemente ............................................................. 6.10. Aportul lichidian n alimentaia prematurului ................................................ 7. Conduit terapeutic ............................................................................................... 7.1. Consideraii generale ..................................................................................... 7.2. Alptarea nou-nscutului prematur ................................................................ 7.3. Alimentarea nou-nscutului prematur cu linguria/cnia ............................... 7.4. Alimentarea nou-nscutului prematur prin gavaj ........................................... 8. Monitorizare ............................................................................................................. 8.1. Monitorizarea toleranei digestive .................................................................. 8.2. Monitorizarea creterii nou-nscutului prematur ............................................ 9. Aspecte administrative ........................................................................................... 9.1. Conservarea laptelui uman ............................................................................ 9.2. Prepararea formulelor .................................................................................... 9.3. Aspecte administrative instituionale .............................................................. 10. Bibliografie ............................................................................................................... 11. Anexe ........................................................................................................................ 11.1. Lista participanilor la ntlnirile de Consens ............................................... 11.2. Grade de recomandare i nivele ale dovezilor ............................................ 11.3. Curbe de cretere pentru prematuri ............................................................. 11.4. Avantajele alimentaiei cu lapte matern pentru prematuri ............................ 11.5. Necesarul energetic n alimentaia enteral ................................................ 11.6. Necesarul estimat de nutrieni n alimentaia enteral pentru cretere similar celei fetale ...................................................................................... 11.7. Compoziia laptelui uman la termen i prematur ......................................... 11.8. Compoziia laptelui uman mbogit cu fortifiani .......................................... 11.9. Compoziia formulelor pentru prematuri ....................................................... 11.10. Compoziia n aminoacizi a formulelor pentru prematuri ............................ 11.11. Tehnica gavajului ....................................................................................... 11.12. Gavajul gastric ........................................................................................... 11.13. Monitorizarea alimentaiei enterale ............................................................

6 6 6 6 7 7 8 8 9 9 9 9 11 11 13 15 17 19 22 23 23 23 24 24 25 25 26 26 26 27 28 28 35 35 36 37 38 38 38 39 40 41 42 43 44 44

Grupul de Coordonare a elaborrii ghidurilor

Comisia Consultativ de Pediatrie i Neonatologie a Ministerului Sntii Publice Prof. Dumitru Oreanu Comisia de Obstetric i Ginecologie a Colegiului Medicilor din Romnia Prof. Dr. Vlad I. Tica Asociaia de Neonatologie din Romnia Prof. Univ. Dr. Silvia Maria Stoicescu

Preedinte Prof. Univ. Dr. Silvia Maria Stoicescu Co-preedinte Prof. Univ. Dr. Maria Stamatin Secretar Conf. Univ. Dr. Manuela Cucerea

Membrii Grupului Tehnic de Elaborare a ghidului

Coordonator Prof. Univ. Dr. Maria Stamatin Scriitori Prep. Dr. Andreea Avasiloaiei Dr. Anca Bivoleanu Membri Dr. Ecaterina Iftime Dr. Simona Ghironte Dr. Carmen Grecu

Mulumiri
Mulumiri experilor care au evaluat ghidul: Prof. Univ. Dr. Silvia Maria Stoicescu Conf. Univ. Dr. Manuela Cucerea Conf. Univ. Dr. Valeria Filip Dr. Adrian Crciun

Mulumim Dr. Maria Livia Ognean pentru coordonarea i integrarea activitilor de dezvoltare a Ghidurilor Clinice pentru Neonatologie. Multumim Fundaiei Cred pentru suportul tehnic acordat pentru buna desfurare a activitilor de dezvoltare a Ghidurilor Clinice pentru Neonatologie i organizarea ntlnirilor de consens.

Abrevieri

VG vrst de gestaie GN greutate la natere AGA appropriate for gestational age - (nou-nscut) cu greutate corespunztoare vrstei de gestaie SGA small for gestational age - (nou-nscut) cu greutate mic pentru vrsta de gestaie LGA large for gestational age - (nou-nscut) cu greutate mare pentru vrsta de gestaie EUN enterocolit ulcero-necrotic LC-PUFA acizi grai polinesaturai cu lan lung

1. Introducere
Tractul digestiv trebuie s se adapteze n perioada postnatal imediat pentru a satisface nevoile nutritive i metabolice ale vieii extrauterine. Intrauterin, intestinul este adaptat ntr-o anumit msur pentru aceast funcie prin pasajul zilnic de lichid amniotic care conine imunoglobuline, enzime, factori de cretere, hormoni, absorbind o cantitate de proteine prin mucoasa digestiv. Tractul gastrointestinal este complet dezvoltat la 20 sptmni de gestaie, dar multe dintre funciile sale se dezvolt mult mai trziu, dup 34 sptmni de gestaie, astfel nct nou-nscutul prematur prezint anumite limitri ale funciei gastro-intestinale. O parte din funciile gastro-intestinale sunt iniiate dup natere, indiferent de vrsta de gestaie (VG) (cum ar fi permeabilitatea gastro-intestinal), altele par s fie programate s intre n funcie la anumite vrste postconcepionale (de exemplu cordonarea supt - deglutiie apare ntre 33 i 36 sptmni). n ciuda imaturitii anatomice i funcionale ale tractului digestiv al prematurului, care poate necesita ntr-o prim faz nutriie parenteral, se recomand iniierea precoce i creterea treptat a alimentaiei enterale prin tehnici speciale pentru asigurarea aportului caloric i a echilibrului metabolic i hidro-electrolitic al acestei categorii vulnerabile de nou-nscui. Ghidul de alimentaie enteral a nou-nscutului prematur este conceput la nivel naional. Acesta precizeaz standardele, principiile i aspectele fundamentale ale managementului particularizat unui caz clinic concret care trebuie respectate de practicieni indiferent de nivelul unitii sanitare n care activeaz. Ghidurile clinice pentru neonatologie sunt mai rigide dect protocoalele clinice, acestea fiind realizate de grupuri tehnice de elaborare respectnd nivele de dovezi tiinifice, tria afirmaiilor, gradul de recomandare. Protocoalele permit un grad mai mare de flexibilitate.

2. Scop
Scopul acestui ghid este de a standardiza alimentaia enteral a nou-nscutului prematur. Prezentul ghid pentru alimentaia enteral a nou-nscutului prematur se adreseaz personalului de specialitate - neonatologie -, dar i medicilor i asistentelor de pediatrie i medicin de familie, precum i personalului medical din alte specialiti (medici obstetricieni, chirurgi pediatri, moae, asistente medicale), care se confrunt cu problematica alimentaiei nou-nscutului. Prezentul ghid este elaborat pentru atingerea urmtoarelor deziderate: - creterea calitii asistenei medicale - aducerea n actualitate a unei probleme de mare impact asupra sntii nou-nscuilor - aplicarea evidenelor n practica medical; diseminarea unor nouti tiinifice legate de aceast tem - integrarea unor servicii de ngrijire - reducerea variaiilor n practica medical (cele care nu sunt necesare) - ghidul constituie un instrument de consens ntre clinicieni - ghidul protejeaz clinicianul din punctul de vedere a malpraxisului - ghidul asigur continuitate ntre serviciile oferite de medici i asistente - ghidul permite structurarea documentaiei medicale - ghidul permite oferirea unei baze de informaie pentru analize i comparaii - permite armonizarea practicii medicale romneti cu principiile medicale internaionale Se prevede ca acest ghid s fie adoptat pe plan local i regional.

3. Metodologia de elaborare
3.1. Etapele procesului de elaborare Ca urmare a solicitrii Ministerului Sntii Publice de a sprijini procesul de elaborare a ghidurilor clinice pentru neonatologie, Asociaia de Neonatologie din Romnia a organizat n 28 martie 2009 la Bucureti o ntlnire a instituiilor implicate n elaborarea ghidurilor clinice pentru neonatologie. A fost prezentat contextul general n care se desfoar procesul de redactare a ghidurilor i implicarea diferitelor instituii. n cadrul ntlnirii s-a decis constituirea Grupului de Coordonare a procesului de elaborare a ghidurilor. A fost de asemenea prezentat metodologia de lucru pentru redactarea ghidurilor, a fost prezentat un plan de lucru i au fost agreate responsabilitile pentru fiecare instituie implicat. A fost aprobat lista de subiecte ale ghidurilor clinice pentru neonatologie i

pentru fiecare ghid au fost aprobai coordonatorii Grupurilor Tehnice de Elaborare (GTE) pentru fiecare subiect. n data de 26 septembrie 2009, n cadrul Conferinei Naionale de Neonatologie din Romnia a avut loc o sesiune n cadrul creia au fost prezentate, discutate i agreate principiile, metodologia de elaborare i formatului ghidurilor. Pentru fiecare ghid, coordonatorul a nominalizat componena Grupului Tehnic de Elaborare, incluznd un scriitor i o echip de redactare, precum i un numr de experi evaluatori externi pentru recenzia ghidului. Pentru facilitarea i integrarea procesului de elaborare a tuturor ghidurilor a fost ales un integrator. Toate persoanele implicate n redactarea sau evaluarea ghidurilor au semnat Declaraii de Interese. Scriitorii ghidurilor au fost contractai i instruii asupra metodologiei redactrii ghidurilor, dup care au elaborat prima versiune a ghidului, n colaborare cu membrii GTE i sub conducerea coordonatorului ghidului. Pe parcursul ghidului, prin termenul de medic(ul) se va nelege medicul de specialitate neonatologie, cruia i este dedicat n principal ghidul clinic. Acolo unde s-a considerat necesar, specialitatea medicului a fost enunat n clar, pentru a fi evitate confuziile de atribuire a responsabilitii actului medical. Dup verificarea ei din punctul de vedere al principiilor, structurii i formatului acceptat pentru ghiduri i formatarea ei a rezultat versiunea 2 a ghidului, care a fost trimis pentru evaluarea extern la experii selectai. Coordonatorul i Grupul Tehnic de Elaborare au luat n considerare i ncorporat, dup caz, comentariile i propunerile de modificare fcute de evaluatorii externi i au redactat versiunea 3 a ghidului. Aceast versiune a fost prezentat i supus discuiei detaliate, punct cu punct, n cadrul unei ntlniri de Consens care a avut loc la Bucureti n perioada 3-5 decembrie 2010, cu sprijinul Fundaiei Cred i a reprezentanei UNICEF pentru Romnia. Participanii la ntlnirile de Consens sunt prezentai n Anexa 1. Ghidurile au fost dezbtute punct cu punct i au fost agreate prin consens din punct de vedere al coninutului tehnic, gradrii recomandrilor i formulrii. Evaluarea final a ghidului a fost efectuat utiliznd instrumentul AGREE elaborat de Organizaia Mondial a Sntii (OMS). Ghidul a fost aprobat formal de ctre Comisia Consultativ de Pediatrie i Neonatologie a Ministerului Sntii Publice, Comisia de Pediatrie i Neonatologie a Colegiul Medicilor din Romnia i Asociaia de Neonatologie din Romnia. Ghidul a fost aprobat de ctre Ministerul Sntii Publice prin Ordinul nr. .............................. 3.2. Principii Ghidul clinic pentru Alimentaia nou-nscutului prematur a fost conceput cu respectarea principilor de elaborare a Ghidurilor clinice pentru neonatologie aprobate de Grupul de Coordonare a elaborrii ghidurilor clinice pentru Neonatologie i de Asociaia de Neonatologie din Romnia. Grupul tehnic de elaborare a ghidurilor a cutat i selecionat, n scopul elaborrii recomandrilor i argumentrilor aferente, cele mai importante i mai actuale dovezi tiinifice (meta-analize, revizii sistematice, studii controlate randomizate, studii controlate, studii de cohort, studii retrospective i analitice, cri, monografii). n acest scop au fost folosite pentru cutarea informaiilor urmtoarele surse de date: Cochrane Library, Medline, OldMedline, Embase utiliznd cuvintele cheie semnificative pentru subiectul ghidului. Fiecare recomandare s-a ncercat a fi bazat pe dovezi tiinifice, iar pentru fiecare afirmaie a fost furnizat o explicaie bazat pe nivelul dovezilor i a fost precizat puterea tiinific (acolo unde exist date). Pentru fiecare afirmaie a fost precizat alturat tria afirmaiei (Standard, Recomandare sau Opiune) conform definiiilor din Anexa 2. 3.3. Data reviziei Acest ghid clinic va fi revizuit n 2013 sau n momentul n care apar dovezi tiinifice noi care modific recomandrile fcute.

4. Structur
Acest ghid de neonatologie este structurat n subcapitole: - definiii - conduit preventiv - conduit terapeutic - monitorizare - aspecte administrative - bibliografie - anexe.

5. Definiii
Standard Standard Standard Standard Standard Standard Standard Standard Standard Standard Standard Standard Standard Standard Nou-nscutul prematur este nou-nscutul cu VG sub 37 de sptmni (259 sau mai [1] puine zile de sarcin) . Nou-nscutul prematur cu greutate la natere corespunztoare VG (appropriate for gestational age - AGA) este nou-nscutul prematur a crui GN este cuprins ntre [2] percentilele 10-90 pe curbele de cretere . (anexa 3) Nou-nscutul prematur cu greutate la natere mic pentru VG (small for gestational age - SGA) este nou-nscutul prematur a crui GN se afl sub percentila 10 pe [2] curbele de cretere . (anexa 3) Nou-nscutul prematur cu greutate la natere mare pentru VG (large for gestational age - LGA) este nou-nscutul prematur a crui GN se afl peste percentila 90 pe [2] curbele de cretere . (anexa 3) [3] Balana nutriional reprezint echilibrul dintre aport, pierdere i depozitare . Alimentaia enteral reprezint introducerea principiilor nutritive n organism pe cale [4] digestiv n condiiile n care exist un tub digestiv funcional . Alimentaia natural reprezint alimentaia exclusiv cu lapte matern (inclusiv laptele [5] de mam muls) fr substitueni de lapte matern, alte lichide sau alimente solide . [5] Alimentaia exclusiv la sn este alimentarea numai la sn, fr ceai sau ap . Alptarea preponderent este alimentarea la sn sau cu lapte matern colectat plus [5,6] ap sau/i ceai sau/i suc de fructe . Alptarea parial (alimentaia mixt) este alimentarea la sn dar i cu alt tip de [5,6] lapte . Fortifianii de lapte matern reprezint suplimente alimentare solide sau lichide (sub form de pudr sau lichidiene) care se adaug n laptele matern pentru a-i spori [7] valoarea energetic i/sau coninutul n proteine, minerale, vitamine, oligoelemente . Galactogogele sunt substane care au proprietatea de a crete secreia lactat prin [8] stimularea ejeciei laptelui din acini . [9] Alimentaia artificial reprezint alimentaia cu formule . Formula este un produs alimentar derivat din laptele de vac sau de la alte animale i/sau alte ingrediente de origine animal sau vegetal care s-au dovedit a fi adecvate nutriional i sigure pentru creterea i dezvoltarea normal a nou-nscutului i [10] sugarului . Formulele speciale pentru prematuri sunt formule destinate alimentrii nou-nscuilor prematuri pn la atingerea greutii de 4000-5000 grame. Alimentaia prin gavaj reprezint administrarea principiilor nutritive cu ajutorul unei [11] sonde introduse n stomacul sau intestinul nou-nscutului . Alimentaia prin gavaj continuu reprezint administrarea continu, pe sond gastric a [12-14] principiilor nutritive . Alimentaia prin gavaj intermitent reprezint administrarea discontinu, pe sond [12-14] gastric a principiilor nutritive . Alimentaia prin gavaj de tip bolus lent reprezint administrarea principiilor nutritive pe [15] o perioad care variaz ntre 30 minute i 2 ore, n funcie de tolerana digestiv . Alimentaia cu cnia sau linguria reprezint administrarea principiilor nutritive (lapte [5] matern, formul) per os cu ajutorul cniei sau linguriei . Alimentaia cu biberonul reprezint administrarea principiilor nutritive (lapte matern, [5] formul) per os cu ajutorul biberonului . Tolerana digestiv reprezint starea de echilibru a tractului gastro-intestinal, stare n C C C C C C C C C C C C C C

Standard Standard Standard Standard Standard Standard Standard Standard

E C C C E C C C

Standard Standard

care acesta i ndeplinete optim funciile de ingestie, absorbie i eliminare . Prebioticele sunt ingrediente alimentare nedigerabile cu aciune benefic asupra sntii gazdei, stimulnd selectiv creterea unui numr limitat de bacterii [17] colonice . Probioticele sunt suplimente alimentare microbiene (preparate celulare microbiene sau componente ale celulelor microbiene) care amelioreaz balana microbiologic [17] intestinal cu efect benefic asupra sntii i strii de bine a gazdei .

[16]

C C

6. Conduit preventiv
Standard Argumentare 6.1. Aportul energetic Medicul trebuie s indice nou-nscutului prematur sntos o alimentaie care s [18] asigure un aport energetic de 110-135 kcal/kgc/zi (anexa 4). Un aport de 110-135 kcal/kgc/zi acoper ntreg necesarul energetic al unui nou[18-20] nscut prematur sntos . Un aport energetic sub 100 kcal/kgc/zi este insuficient pentru creterea prematurilor iar un aport energetic de 140-150 kcal/kgc/zi, dei acceptabil pentru scurt timp i la prematurii la care se exist dovezi de malabsorbie a grsimilor, nu amelioreaz creterea liniar i induce [18-23] depozitarea excesiv de grsimi . 6.2. Laptele matern Medicul i asistenta trebuie s promoveze alimentaia exclusiv cu lapte matern pentru nou-nscutului prematur cu greutate 1500 g. Laptele matern asigur necesitile energetice i nutriionale ale nou-nscutului [27] prematur cu greutate 1500 g . Administrarea de lapte matern nou-nscutului prematur are numeroase beneficii n ceea ce privete sntatea, creterea i dezvoltarea prematurului, att pe termen scurt ct i pe termen ndelungat. Aceste beneficii sunt [27-53] prezentate n anexa 4 . Laptele mamelor care au nscut prematur conine o cantitate mai mare de lipide, proteine cu funcie imunologic, vitamine A, D, E, azot i sodiu i cantiti mai mici de lactoz, calciu i fosfor comparativ cu laptele mamelor care au [54] nscut la termen. Aceste diferene persist timp de 2-4 sptmni postnatal . 6.3. Fortifianii de lapte matern Se recomand ca medicul s prescrie fortifiani de lapte matern pentru [55] prematurul cu GN < 1500 g alimentat cu lapte matern . Scopul alimentaiei nou-nscutului prematur este susinerea ritmului de cretere fetal precum i a unei dezvoltrii funcionale satisfctoare, meninnd [18,56] concentraii normale ale diverilor nutrieni n snge i la nivelul esuturilor . Laptele mamelor care au nscut prematur nu corespunde cerinelor energetice crescute i nevoilor nutriionale ale unui nou-nscut prematur cu greutate < 1500 g n ceea ce privete coninutul de proteine, calciu, fosfor, cupru, zinc, fier [57-60] i unele vitamine . Suplimentarea laptelui matern cu fortifiani de lapte matern se asociaz, pe termen scurt, cu ameliorarea creterii n greutate, a creterii liniare i a [55] perimetrului cranian . Complicaiile asociate cu alimentarea prelungit cu lapte matern nefortifiat includ: apariia hiponatriemiei la 4-5 sptmni de via, a hipoproteinemiei la 8[15,61] 12 sptmni, a osteopeniei la 4-5 luni i a deficitului de zinc la 2-6 luni . Colectarea i depozitarea laptelui matern duce la scderea cantitilor de [62] nutrieni disponibili (ex: vitamina A, C, riboflavina) . Medicul trebuie s prescrie fortifiani de lapte matern care s asigure un coninut caloric de cel puin 80 kcal/100 ml lapte reconstituit. Laptele matern prematur asigur un aport caloric de 67 kcal, suboptim pentru [15] creterea nou-nscutului prematur cu greutate < 1500 g . Un aport caloric de 80 kcal/100 ml lapte reconstituit asigur un aport energetic de 105 kcal/kgc/zi, optim pentru creterea nou-nscutului prematur cu GN sub [15] 1500 g . Se recomand ca medicul s indice fortifiani de lapte matern din momentul n care nou-nscutul primete 100-120 ml lapte/kgc/zi. Este nevoie de o perioad de testare a toleranei digestive nainte de B III IV

Standard Argumentare Argumentare

A III Ia Ib IIa III IV

Argumentare

Recomandare Argumentare Argumentare

A IV IV

Argumentare Argumentare Argumentare Standard Argumentare Argumentare Recomandare Argumentare

Ia IV IV C IV IV B IIb

Recomandare Argumentare

Standard Argumentare Standard Argumentare Standard Argumentare

Argumentare Standard Argumentare Standard Argumentare Standard Argumentare Standard Argumentare Standard Argumentare

Standard Argumentare

introducerea fortifianilor de lapte matern . Se recomand ca medicul s prescrie fortifiani de lapte matern crescnd treptat concentraia acestuia pn la 5 g/100 ml lapte matern n a 5-a zi de la iniierea fortifierii. Nou-nscuii prematuri care primesc doze de fortifiant crescute treptat au o cretere mai bun n greutate i a perimetrului cranian i un nivel seric al proteinelor mai bun comparativ cu cei care primesc doze standard din prima [64] zi . Medicul trebuie s prescrie fortifiani de lapte matern cu coninut de proteine de 2,2-2,4 g/100 ml lapte reconstituit (anexa 8). Suplimentarea laptelui matern cu proteine determin mbuntirea ratei de [65,66] cretere a nou-nscutului prematur . Medicul trebuie s prescrie fortifiani de lapte matern cu coninut de carbohidrai de 9,64-9,94 g/100 ml lapte reconstituit (anexa 8). Carbohidraii reprezint o surs esenial de energie pentru o dezvoltare [18] armonioas, fiind suportul proceselor de oxidare celular . Medicul trebuie s prescrie fortifiani de lapte matern cu coninut de lipide de maxim 0,02 g/100 ml lapte reconstituit (anexa 8). Lipidele din laptele matern sunt suficiente pentru creterea i dezvoltarea optim a nou-nscutului prematur. Lipidele reprezint macronutrientul cel mai puin digerabil de ctre prematur: 50% (fa de 85-90% n cazul nou-nscutului [67] la termen) . Lipidele sunt indispensabile creterii i dezvoltrii normale, surs de acizi grai i vitamine liposolubile, componente structurale i funcionale ale membranelor, [55] cu rol direct n reglarea genic . Medicul trebuie s prescrie pentru nou-nscutul prematur fortifiani de lapte matern care conin vitamine liposolubile n concentraii adecvate nevoilor de cretere ale organismului (anexa 8). Vitaminele liposolubile sunt eseniale pentru meninerea i funcionarea corespunztoare a tuturor esuturilor, concentraiile prea mari sau prea mici [55] trebuie evitate . Medicul trebuie s prescrie pentru nou-nscutul prematur fortifiani de lapte matern care conin vitamine hidrosolubile n concentraii adecvate nevoilor de cretere ale organismului (anexa 8). Vitaminele hidrosolubile sunt eseniale pentru meninerea i funcionarea corespunztoare a tuturor esuturilor, concentraiile prea mari sau prea mici [55] trebuie evitate . Medicul trebuie s prescrie pentru nou-nscutul prematur fortifiani de lapte matern care conin minerale i oligoelemente n concentraii adecvate pentru a asigura nevoile de cretere ale organismului. Suplimentarea laptelui matern cu minerale se asociaz cu cretere linear corespunztoare i mbuntirea mineralizrii osoase n timpul perioadei [55] neonatale i mai trziu . Medicul trebuie s prescrie pentru alimentarea prematurului fortifiani de lapte matern cu un coninut de fier de 1,3 mg/100 ml lapte reconstituit. Fierul este un element esenial al tuturor organismelor vii, rolul su esenial este de a transporta oxigenul la esuturi prin intermediul hemoglobinei. Fierul din [17,55,68] laptele de mam (cca. 0,3 mg/l) se absoarbe n proporie de 20-50% . Medicul trebuie s prescrie pentru alimentarea prematurului fortifiani de lapte matern cu un coninut de magneziu de 2,4-6 mg/100 ml lapte reconstituit. Magneziul este parte integrant a osului mineral, al doilea cation intracelular, cu rol n metabolismul intermediar, cofactor a numeroase enzime, modulator al unor importante procese fiziologice (transmiterea nervoas, contracia [17,68,69] muscular i fiziologia oaselor i dinilor) . Medicul trebuie s prescrie pentru alimentarea prematurului fortifiani de lapte matern care s asigure o concentraie optim a calciului i fosforului i un raport [18] al acestora cuprins ntre 1,5:1 i 2:1 . Laptele prematur conine aproximativ 40 mg calciu/100 kcal i 20 mg fosfor/100 kcal, insuficiente pentru nevoile nou-nscutului prematur i asociate cu mineralizare osoas deficitar i apariia rahitismului carenial. Raportul Ca:P

[63]

B IIa

A Ia III C IV A IV

Ia A Ia A Ia A Ia C IV C IV

C IV

Argumentare

Opiune Argumentare

Standard Argumentare Standard Argumentare

Standard Argumentare

Argumentare Standard Argumentare Opiune Argumentare Argumentare Standard Argumentare

Standard Argumentare Argumentare

de 2:1 este optim absorbiei calciului . Suplimentarea laptelui matern cu calciu i fosfor determin normalizarea statusului biochimic mineral: calciul i fosforul seric, activitatea fosfatazei [72] alcaline i excreia urinar a calciului i fosforului . Urmrirea nou-nscuilor prematuri cu valori crescute ale fosfatazei alcaline n perioada neonatal a [73,74] demonstrat o reducere a creterii n nlime cu pn la 2 cm . n cazul secreiei lactate inadecvate, cu acordul prinilor i n condiiile unui controlul bacteriologic strict, medicul poate s indice alimentarea nou-nscutului prematur sntos cu lapte uman donat. Administrarea de lapte uman donat este asociat cu un risc mai mic de enterocolit ulcero-necrotic (EUN) i sepsis, fa de administrarea de [75] formul . 6.4. Formule speciale pentru prematuri n absena laptelui matern, medicul trebuie s indice pentru nou-nscutul prematur sntos formule speciale, adaptate acestuia. Nou-nscuii prematuri alimentai cu formule speciale au o dezvoltare neurologic i cognitiv mai bun comparativ cu prematurii alimentai cu [76-78] formule destinate nou-nscuilor la termen . Medicul trebuie s nu indice pentru alimentarea nou-nscutul prematur formule de lapte elementale, semielementale sau formule pe baz de proteine din soia. Formulele enumerate sunt formule destinate terapiei copiilor cu intoleran digestiv la proteina laptelui de vac i au compoziia bazat pe nevoile nutritive ale nou-nscutului la termen. Nou-nscuii prematuri hrnii cu formule hidrolizate sau pe baz de proteine din soia manifest semne de intoleran [79-82] digestiv i alterri hormonale i ale metabolismului proteinelor . Medicul trebuie s interzic alimentarea nou-nscutului prematur cu lapte integral sau diluat de origine animal. Laptele de origine animal are o concentraie suboptimal de nutrieni prin comparaie cu laptele uman. Laptele de origine animal are o concentraie sczut de fier, acid folic, vitamine (D, B12, C, E), acizi grai nesaturai cu lan lung i un coninut crescut de proteine, lipide (dintre care 50% acizi grai saturai care predispun la boli cardio-vasculare i obezitate), electrolii i [83] minerale . Laptele de origine animal este adesea contaminat cu microorganisme [83] patogenice i este un excelent mediu de cultur . Medicul trebuie s utilizeze i s prescrie pentru nou-nscutul prematur sntos formule speciale care asigur un aport energetic cuprins ntre 72 i 86 kcal/100 ml. Aportul caloric administrat nou-nscutului prematur trebuie s susin rata de [18] cretere intrauterin a unui ft cu aceeai VG . Medicul poate s prescrie nou-nscutului prematur cu greutate sub 1800 g formule lichide pentru prematuri (gata de a fi administrate ready to feed). Nou-nscutul prematur este vulnerabil n faa agresiunilor microbiene. Formulele lichide sunt preparate i ambalate steril, eliminndu-se etapa de [68] reconstituire . Rata de absorbie a proteinelor din formulele lichide pentru prematuri bazate pe proteine din zer este uor mai mare (86%) dect cea din laptele uman fortifiat [84] (82,7%) . Medicul trebuie s prescrie pentru nou-nscutul prematur sntos formule speciale cu osmolaritate de 250-320 mOsm/l. Osmolaritatea crescut are efect negativ asupra ratei de golire gastric i se asociaz cu o rat crescut de vrsturi, diaree i reflux gastro-esofagian i [85-87] EUN . 6.5. Aportul de proteine Medicul trebuie s prescrie nou-nscutului prematur cu greutate 1800 g [70] formule speciale cu un coninut proteic cuprins ntre 2,25-3,2 g/100 kcal . Raportul proteine/energie de 2,25-3,2 g/100 kcal asigur un aport de proteine [70] cuprins ntre 2,9 i 3,6 g/kgc/zi . Nou-nscutul prematur are o rat de acumulare proteic i un turn-over al [88,89] proteinelor crescute fa de nou-nscutul la termen .

[15,18,70,71]

III

A Ia

A Ib IIa B IIb III

B III

IV C IV C IV III C IV

C IV IV

Argumentare

Argumentare

Standard Argumentare Argumentare

Standard Argumentare Argumentare

Standard Argumentare Argumentare

Argumentare

Argumentare Argumentare Standard

Argumentare Opiune Argumentare Argumentare

Un aport proteic peste 3,2 g/100 kcal determin retenie azotat cu acumulare cerebral de metabolii toxici sau poate avea drept consecin apariia ulterioar a obezitii, iar un aport sub 2,25 g/100 kcal nu poate susine nevoile de cretere ale nou-nscutului prematur, proteinele fiind surs de aminoacizi [68,88,89] eseniali i azot . Un aport proteic optim poate fi recomandat pentru scderea riscului de supraponderalitate i obezitate. Aportul proteic foarte crescut (peste 4 g/kgc/zi) induce hiperinsulinism, crete riscul de obezitate, strabism i scoruri [90] neurologice sczute . Medicul trebuie s utilizeze pentru nou-nscutul cu greutate < 1800 g formule [18] speciale cu coninut proteic de 3,2-3,6 g/100 kcal . Un raport proteine/energie de 3,2-3,6 g/100 kcal asigur un aport proteic de [18] 3,5-4 g/kgc/zi . Un coninut proteic crescut al formulelor adaptate determin o cretere ponderal mai bun i o concentraie proteic seric optim, fr a induce [91-96] stress metabolic la aceast categorie de prematuri . Un aport proteic suboptimal nu asigur creterea liniar i poate determina diminuarea [18,97,98] capacitilor cognitive . Medicul trebuie s prescrie nou-nscutului prematur cu greutate < 1000 grame [18] formule speciale cu coninut proteic de 3,6-4,1 g/100 kcal . Un raport proteine/energie de 3,6-4,1 g/100 kcal asigur un aport proteic de 4[18,97,98] 4,5 g/kgc/zi . Un coninut proteic crescut al formulelor adaptate determin o cretere ponderal mai bun i o concentraie proteic seric optim, fr a induce [91-96] stress metabolic la aceast categorie de prematuri . Un aport proteic suboptimal nu asigur creterea liniar i poate determina diminuarea [18] capacitilor cognitive . Medicul trebuie s prescrie pentru nou-nscutul prematur formule speciale care s conin proteine ntr-un raport minim zer/cazein = 60/40. Laptele matern are coninut variabil de zer i cazein, raportul dintre acestea [87,99-103] fiind cuprins ntre 90:10 n colostru i 60:40 n laptele matern matur . Formulele pe baz de lactozer prezint mai multe avantaje: digestie i evacuare gastrice mai rapide, eficien maxim de utilizare a proteinelor, retenie azotat minim, profil al aminoacizilor similar cu cel din laptele matern, concentraie redus de minerale, ncrctur renal diminuat, flor intestinal [68,87,88,99-102] asemntoare cu cea a copilului alimentat la sn . Proteina din lactozer este o protein pur, de calitate nalt, bogat n aminoacizi eseniali iar utilizarea sa n raportul 90:10 pn la 60:40 permite obinerea unor formule cu cantitate optim de proteine, suficient pentru a asigura creterea i dezvoltarea armonioas a copilului, dar i pentru a preveni [100-103] apariia obezitii . Cazeina coaguleaz n flocoane mari, asigur senzaia de saietate, ncetinete [68] evacuarea gastric i crete frecvena regurgitaiilor i constipaiei . Cazeina formeaz conglomerate stabile cu calciul i fosforul, favoriznd [43] transportul acestor minerale . Medicul trebuie s prescrie pentru nou-nscutul prematur formule speciale care s conin toi aminoacizii eseniali sau condiionat eseniali n cantiti cel puin egale cu cele coninute n proteina de referin (din laptele matern) (anexa [17,68,104-106] 10) . n perioada neonatal, pentru nou-nscutul prematur alimentat artificial, formula [17] este singura surs de aminoacizi eseniali i condiionat-eseniali . Medicul poate s prescrie pentru nou-nscutul prematur formule speciale cu [20] coninut de taurin de 5-12 mg/100 kcal . Taurina este aminoacidul liber non-proteic predominant n laptele de mam, ns nu exist studii care s evidenieze clar efectele benefice ale suplimentrii [107] sale n preparatele tip formul . Taurina are rol n conjugarea bilei, eliminarea acidului hipocloros eliberat de neutrofilele i macrofagele activate, detoxifierea retinolului, fierului i xenobioticelor, transportul calciului, contractilitatea miocardului, reglarea [17] osmotic i dezvoltarea SNC .

IV

IV

B IV IIa III IV B III IV IIb III IV B III IV III IV

III

IV IV C

IV A Ia IV

Standard Argumentare

Opiune Argumentare Recomandare Argumentare

Opiune

Argumentare

Argumentare Argumentare

Standard Argumentare

Argumentare

Recomandare Argumentare Argumentare

Argumentare

Argumentare

Medicul trebuie s prescrie pentru nou-nscutul prematur formule speciale cu coninut de colin de minim 7 mg/100 kcal i maxim de 50 mg/100 kcal (8-55 [18] mg/kgc/zi) . Colina este o amin cuarternar ubicuitar n esuturi, condiionat esenial n condiii de nevoi crescute sau capacitate diminuat de producere, fiind un precursor important al fosfolipidelor i acetilcolinei, cu rol n compoziia membranelor, transmiterea semnalelor celulare, transportul colesterolului i al [17,69,108] altor lipide n snge, dezvoltarea normal cerebral . Medicul poate prescrie nou-nscutului prematur formule speciale care conin [20,56] carnitin n cantitate de 1,9-5,9 mg/100 kcal . n viaa imediat postnatal carnitina este important pentru degradarea LCPUFA, nou-nscuii prematuri avnd o capacitate limitat de a sintetiza [20,56] carnitina . Se recomand ca medicul s prescrie nou-nscutului prematur formule speciale [20] care conin cistein n cantitate de 20-51 mg/100 kcal . Cisteina este un aminoacid sulfuric condiionat esenial, cu rol n sinteza proteinelor tisulare, precursor al taurinei i glutationului. Cisteina are rol detoxifiant, fiind capabil s formeze conjugate cu radicalii liberi de oxigen i cu [20,43] oligoelementele . Medicul poate s prescrie pentru nou-nscutul prematur formule speciale care conin urmtoarele nucleotide: citidin 5-monofosfat, uridin 5-monofosfat, adenozin 5-monofosfat, guanozin 5-monofosfat i inozin 5-monofosfat, n [18] cantitate maxim de 5 mg/100kcal . [109] [110,111] Nucleotidele au rol imunologic i n repararea intestinului . Nucleotidele se gsesc mai ales intracelular i intr n structura ADN i ARN, asigur transferul energiei chimice i sunt implicate n sinteza de proteine, lipide i [17,106] carbohidrai . Administrarea de formule mbogite cu nucleotide la nou-nscuii prematuri a determinat niveluri mai crescute ale IgG specifice anti--lactoglobulin [112] bovin . Un nivel de nucleotide de pn la 5 mg/100 kcal este asemntor cu cel existent n laptele de mam (4-6 mg/100 kcal), aportul peste 5 mg/100 kcal [64] crete riscul de infecii respiratorii . 6.6. Aportul de carbohidrai Medicul trebuie s prescrie pentru nou-nscutul prematur formule speciale care asigur un aport glucidic (glucoz sau echivaleni oligo-, di- sau polizaharidici) [18] minim de 11,6 g/kgc/zi i maxim de 13,2 g/kgc/zi (10,5-12 g/100kcal) . Carbohidraii reprezint o surs esenial de energie pentru o dezvoltare armonioas, fiind suportul primar al proceselor de oxidare celular la nivelul [17,18,68] SNC . De asemenea, glucoza este o surs important pentru sinteza de [18] novo a acizilor grai i a ctorva aminoacizi neeseniali . Limita maxim a necesarului de carbohidrai a fost calculat n funcie de aportul energetic al proteinelor i lipidelor din diet iar limita minim este stabilit n funcie de aportul minim de carbohidrai necesar pentru asigurarea nevoilor energetice ale creierului i altor organe dependente de glucoz astfel [18] nct s fie minimalizate gluconeogeneza i cetoza . Se recomand ca medicul s prescrie pentru nou-nscutul prematur formule [18] speciale care conin lactoz n cantitate de 4-10 g/100 kcal . Carbohidratul dominant din laptele uman este lactoza, reprezentnd 40% din [17,68,88] [18] valoarea energetic i 10 g/100kcal . Disponibilitatea energiei furnizate de lactoz este limitat, la prematur, de digestia incomplet a acesteia n intestinul subire. Activitatea lactazei intestinale crete cu creterea VG i atinge nivele egale cu ale nou-nscutului la termen spre 36 de sptmni, fiind accelerat de alimentarea precoce i de [113,114] trecerea rapid la alimentaia enteral exclusiv . Lactoza este metabolizat la galactoz, sursa primar de energie pentru [17,68,88] substana alb cerebral . Cu toate acestea, studiile existente nu justific prezena obligatorie a lactozei n formulele pentru prematuri i nici un aport de [18] lactoz mai mare dect n laptele matern (10 g/100kcal) . Lactoza este esenial pentru desfurarea proceselor fiziologice intestinale,

C IV

C IV C IV

III IV III IV

C IV

IV

B IV III

IV

III

Opiune Argumentare Argumentare Opiune Argumentare

Opiune Argumentare Argumentare Standard Argumentare Argumentare Standard Argumentare

Opiune

Argumentare

Argumentare

Recomandare Argumentare

crete absorbia apei, sodiului, calciului, fierului, zincului i are rol n sinteza unor vitamine. Atunci cnd lactoza se regsete n concentraie mare n formul (ca n laptele matern), o parte din aceasta nu este hidrolizat i exercit, la [71,114-117] nivelul colonului, efect prebiotic . Medicul poate prescrie pentru nou-nscutul prematur formule speciale care [18] conin glucoz dac aceasta nu este singura surs de carbohidrai . Absorbia glucozei este bine dezvoltat la nou-nscutul prematur alimentat enteral, rata de absorbie variind cu tipul de alimentaie, administrarea de [118-120] glucocorticoizi i durata elimentaiei enterale . Utilizarea exclusiv a glucozei ca surs de carbohidrai duce la creterea excesiv a osmolaritii formulelor pentru prematuri cu efectele negative [18] menionate mai sus . Medicul poate prescrie pentru nou-nscutul prematur formule speciale care conin i galactoz. Laptele matern conine mult galactoz dar necesarul i beneficiile acesteia [18] sunt nc incomplet elucidate . Hidroliza lactozei are loc la nivel intestinal, cu eliberare de glucoz i galactoz care se absorb rapid iar majoritatea galactozei este preluat de ficat i convertit la glucoz sau depozitat ca glicogen. Nu exist dovezi care s justifice suplimentarea cu galactoz a formulelor pentru [18] prematuri . Medicul poate prescrie pentru nou-nscutul prematur formule speciale care conin pe lng lactoz i maltoz sau maltodextrine. Maltodextrina are osmolaritate sczut i scade riscul de apariie a EUN n [121] cazul deficitului tranzitoriu de lactaz existent la nou-nscuii prematuri . Dizaharidazele intestinale care hidrolizeaz dizaharidele la monozaharide sunt [69] active nc de la natere . Medicul trebuie s nu prescrie pentru nou-nscutul prematur formule speciale [17,104,105] care conin fructoz i/sau zaharoz (sucroz) . Laptele matern nu conine fructoz i zaharoz. Fructoza i zaharoza sunt mai [68] dulci dect lactoza, crescnd riscul de supraalimentaie i obezitate . Utilizarea formulelor care conin fructoz i/sau zaharoz poate duce la apariia de efecte adverse severe, mai ales n cazul nou-nscuilor cu intoleran [68] ereditar la fructoz (hipoglicemie, vrsturi, malnutriie) . Medicul trebuie s nu indice pentru nou-nscutul prematur formule speciale care conin amidon. Digestia amidonului este ultima care se dezvolt n cursul vieii intrauterine i postnatal. Amilaza pancreatic este detectat prima oar n cursul celei de-a 22-a sptmn de gestaie, dar are activitate maxim dup vrsta de 6 [122] luni . Medicul poate prescrie pentru nou-nscutul prematur formule speciale cu fructo-oligozaharide i galacto-oligozaharide dar cu un coninut nu mai mare de 0,8 g/100 ml din care 90% oligogalactozil-lactoz (GOS) i de 10% [18] oligofructozil-zaharoz (FOS) cu greutate molecular mare . FOS i GOS pot fi adugate n formulele destinate nou-nscuilor prematuri pentru rolul lor prebiotic, dar studiile au demonstrat doar c adugarea acestor oligozaharide modific semnificativ flora intestinal. Sunt nc necesare studii pentru demonstrarea efectului benefic al acestor oligozaharide asupra [17,68,69,104,105] [18] sntii i asupra siguranei acestor formule la prematuri . Laptele matern conine peste 130 de oligozaharide (8-12 g/l lapte). GOS se gsete n cantitate minim (urme) iar FOS nu exist n laptele matern. Valoarea caloric utilizabil a acestor oligozaharide este redus (1,5 kcal/g). Excesul de FOS i GOS determin creterea frecvenei scaunelor, scderea [17,18,69] consistenei acestora i dezechilibre hidroelectrolitice consecutive . Se recomand ca medicul s nu prescrie pentru nou-nscutul prematur formule speciale care conin urmtorii carbohidrai nedigerabili: gum guar (E412), [104,105] carageenan (E407), gum locust (E410), pectine (E440) i inulin . Carbohidraii nedigerabili sunt substane dietetice derivate mai ales din plante cu rol n retenia de ap, minerale i compui organici i care se constituie n substrat de fermentare bacterian n colon. Din cauza acestor proprieti sunt [17,68] folosii ca ageni tehnologici de stabilizare, texturare i ngroare .

B III IV C

B IIb IV C IV IV C IV

IV

IV

C IV

Argumentare

Opiune Argumentare Argumentare

Argumentare

Argumentare

Standard Argumentare

Argumentare

Recomandare Argumentare

Standard Argumentare

Standard

Argumentare

Guma guar crete vscozitatea coninutului intestinal (producnd colici), carageenan-ul, guma locust i inulina se absorb prin mucoasa intestinal imatur i cresc riscul de sensibilizare. Prezena acestor carbohidrai poate [17] determin scderea biodisponibilitii unor micronutrieni . Medicul poate s prescrie pentru nou-nscutul prematur formule speciale mbogite cu probiotice cu efect benefic demonstrat i sigure. Formulele mbogite cu probiotice au efect semnificativ de prevenire a diareilor comunitare acute infecioase, n special rotavirale i reduc semnificativ durata [123-128] episoadelor diareice . Unele probiotice, n special cele din familia Lactobacillus i Bifidobacterium, au fost testate n studii clinice bine controlate i randomizate, att din punct de vedere al eficienei terapeutice, ct i din punct de vedere al siguranei, stabilindu-se dozele eficiente i durata optim de utilizare. Denumirea [17,69] probioticelor trebuie s corespund Codului Internaional de Nomenclatur . Studiile efectuate pn n prezent cu formule mbogite cu probiotice au demonstrat modularea rspunsului imun i reducerea incidenei alergiilor n cazul prematurilor predispui la atopii, scderea fiind semnificativ statistic n [129-131] ceea ce privete incidena dermatitei atopice . De asemenea, anumite [132] tulpini i doze de probiotice au dus la scderea incidenei EUN . Nu sunt cunoscute nc probioticul (sau combinaia de probiotice) cel (cea) mai eficient(), doza i modul de administrare optim, eficacitatea i sigurana acestor produse nu a fost nc deplin stabilit pentru prematuri (imunologic imaturi) de aceea aceste suplimente nu sunt recomandate de rutin la [18,133] prematuri . 6.7. Aportul de lipide Medicul trebuie s prescrie pentru nou-nscutul prematur formule speciale care s asigure un aport de lipide cuprins ntre 4,8 g/kgc/zi i 6,6 g/kgc/zi (4,4,-6 [18] g/100kcal) . Un aport minim de lipide de 4,5 g/kgc/zi i maxim de 7,2 g/kgc/zi reprezint 4055% din necesarul energetic, fiind similar cu cel care este asigurat prin laptele de mam. Aportul maxim de lipide este determinat de necesarul minim de [17,18] proteine, carbohidrai i micronutriente . Aportul minim de lipide este calculat n funcie de rata depunerii intrauterine de grsime, pierderile de grsimi prin malabsorbie, oxidare (care nu poate fi prevenit) i conversia [18] trigliceridelor absorbite n trigliceride depozitate tisular . Lipidele sunt indispensabile creterii i dezvoltrii normale, surs de acizi grai i vitamine liposolubile, componente structurale i funcionale ale membranelor, [69] cu rol direct n reglarea genic . Cantitatea i compoziia lipidelor din diet [18] afecteaz att modul de cretere ct i compoziia organismului . Se recomand ca medicul s prescrie pentru nou-nscutul prematur formule speciale coninnd lipide de origine vegetal. Formulele de lapte care conin uleiuri vegetale (obinute din porumb, soia, cocos, floarea soarelui) asigur un raport optim ntre acizii grai saturai i cei polinesaturai, de 1:1, asemntor cu cel din laptele de mam. Laptele de vac are un coninut de cca 30% grsimi neabsorbabile i un exces de acizi grai cu [69] lan lung i saturai . Medicul trebuie s nu prescrie pentru nou-nscutul formule speciale care s conin ulei din semine de susan sau bumbac. Formulele de lapte care conin uleiuri obinute din semine de bumbac sau uleiul de semine de susan nu asigur un raport optim al acizilor grai saturai i polinesaturai pentru dezvoltarea nou nscutului. Uleiul din semine de susan i bumbac sunt ageni etiologici ai unei dermatite de contact iar uleiul din semine [17] de bumbac conine acizi grai ciclopentenici care desatureaz acizii grai . Medicul trebuie s prescrie pentru nou-nscutul prematur formule speciale care conin acid linoleic (-6) n cantitate de minim 350 mg/100 kcal i maxim de 1400 mg/100 kcal, astfel nct s reprezinte 4-25% din totalul acizilor grai [18,20,68,104,105] (385-1540 mg/kgc/zi) . Acizii grai eseniali sunt precursori ai LC-PUFA, la rndul lor precursori pentru eicosanoide i docosanoide, care sunt mediatori ai sistemului imun, inflamaiei [17] i cascadei coagulrii .

IV

A Ia IV

Ia Ib

IIa III

C IV

IV

C IV

C IV

IV

Recomandare Argumentare

Standard

Argumentare

Argumentare Recomandare

Argumentare Argumentare Recomandare Argumentare

Recomandare Argumentare

Argumentare Argumentare

Argumentare

Opiune

Se recomand ca medicul s prescrie pentru nou-nscutul prematur formule speciale cu un coninut de acid linoleic care s furnizeze minim 4,5% din aportul [18,70] energetic total . Acidul linoleic este un precursor de LC-PUFA i eicosanoide. n cantitate mai mare de 1400 mg/100 kcal, acidul linoleic poate avea efecte nedorite asupra metabolismului lipoproteinelor, imunitii, balanei eicosanoizilor i stressului [17,18] oxidativ . Medicul trebuie s prescrie pentru nou-nscutul prematur formule speciale care conin minim 50 mg/100 kcal acid -linolenic (-3 - care reprezint 0,9% din totalul acizilor grai i peste 55 mg/kgc/zi) i care asigur un raport acid [18,20,68,104,105] linoleic:acid -linolenic de minim 5:1 i maxim 15:1 . Acidul -linolenic este un precursor al acizilor eicosapentaenoic i docosahexaenoic. Un aport sczut poate induce ntrzierea dezvoltrii funciei vizuale i scderea nivelului acidului docosahexaenoic cerebral, cu consecine asupra dezvoltrii SNC i retinei. Un aport crescut de acid -linolenic poate [17] determina peroxidarea lipidelor i afecteaz stabilitatea formulei . Un raport cuprins ntre 5:1 i 15:1 dintre acidul linoleic i acidul -linolenic [70] asigur balana LC-PUFA i a eicosanoidelor . Se recomand ca medicul s s prescrie pentru nou-nscutul prematur formule speciale care conin 11-27 mg/100kcal acid docosahexaenoic (12-30 mg/kgc/zi sau pn la 0,5% din totalul acizilor grai ai formulei) i 16-39 mg/100 kcal acid arahidonic (18-42 mg/kgc/zi sau pn la 0,7% din totalul acizilor grai din formul), astfel nct raportul acid arahidonic:acid docosahexaenoic s fie [18] cuprins ntre 1:1-2:1 . [134-141] Nu au fost evideniate efecte adverse ale suplimentrii cu LC-PUFA . Nu exist nc studii de siguran pentru concentraii ale LC-PUFA mai mari dect [69] cea a laptelui matern . Acidul arahidonic i acidul docosahexaenoic au efecte benefice asupra dezvoltrii sistemului vizual, asupra dezvoltrii cognitive n primul an de via i [18,142-144] influeneaz pozitiv fenotipul imun . Se recomand ca medicul s prescrie pentru nou-nscutul prematur formule speciale care conin acidul eicosapentaenoic n cantitate de maxim 30% din [18,20] aportul de acid docosahexaenoic . Unii dintre LC-PUFA sunt competitori metabolici cu efecte difereniale asupra [17] metabolismului eicosanoidelor, fiziologiei membranelor i funciei imune . Trebuie evitate uleiurile care conin cantiti semnificative de acid eicosapentaenoic. Acidului eicosapentaenoic competiioneaz cu acidul [18] arahidonic i nivelul su este foarte sczut n laptele matern . Se recomand ca medicul s prescrie pentru nou-nscutul prematur formule [18] speciale cu coninut de maxim 40% trigliceride cu lan mediu . [18,145-146] Trigliceridele cu lan mediu cresc absorbia calciului i lipidelor i reduc pierderile care pot fi atribuite concentraiilor sczute de lipaz intestinal i sruri biliare. Trigliceridele cu lan mediu nu necesit sruri biliare pentru emulsionare i trec direct prin peretele intestinal n circulaia port, fiind o surs [3,112] de energie gata de utilizat . Acizi grai cu lan mediu sunt extensiv i rapid oxidai, spre deosebire de acizii grai cu lan lung care sunt depozitai n [147] esuturi . Administrarea trigliceridelor cu lan mediu scade incidena hipoglicemiei la nou[148] nscuii cu greutate mic la natere . O concentraie crescut de trigliceride cu lan mediu poate determina o inciden crescut a efectelor adverse gastro-intestinale (distensie abdominal, reziduu gastric n cantitate mare, vrsturi, EUN), creterea corpilor cetonici i [149-151] excreia acidului dicarboxilic . Formulele destinate prematurilor nu trebuie s includ n mod necesar trigliceride cu lan mediu dac conin grsimi uor absorbabile i nu exist studii care s demonstreze clar c un aport mai mare de 40% de trigliceride cu lan [152] mediu n formulele pentru prematuri este benefic . Medicul poate s prescrie nou-nscutului prematur formule speciale care s conin acid miristic i acid lauric, n cantitate maxim de 12% din totalul acizilor [20] grai, fiecare .

C IV

IV

IV A

Ia Ib IIa III IV C IV

B III

IIb III IV III

Argumentare Standard Argumentare Argumentare

Standard Argumentare

Standard Argumentare

Argumentare

Argumentare

Argumentare Standard Argumentare Argumentare

Argumentare

Standard

Cantitile mai mari de acid miristic i/sau lauric cresc concentraia de colesterol [68] i lipoproteine, cu potenial aterogenic . Medicul trebuie s prescrie pentru nou-nscutul prematur formule speciale cu coninut de inozitol de minim 4 mg/100 kcal i maxim 48 mg/100 kcal (4,4-53 [18] mg/kgc/zi) . Concentraia recomandat pentru inozitol este similar cu cea din laptele matern (22-48 mg/100 kcal) iar concentraia seric crescut a inozitolului n [17] sngele nou-nscutului sugereaz un rol important n dezvoltarea precoce . Inozitolul (mioinozitol la nivelul esuturilor umane) are rol n transmiterea semnalelor celulare, este factor esenial pentru cretere, cu posibil rol n sinteza de surfactant i dezvoltarea pulmonar i de prevenire a retinopatiei [17,68] prematuritii i EUN . 6.8. Aportul de vitamine Medicul trebuie s prescrie pentru nou-nscutul prematur formule speciale care s conin vitamine liposolubile (A, D, E, K) n concentraii asemntoare cu cele din laptele de mam. Vitaminele liposolubile sunt absorbite mpreun cu grsimile din diet i sunt depozitate mai ales n ficat i esutul gras. O serie de factori pot determina deficite ale acestor vitamine la prematuri: depozite limitate la natere, asimilare digestiv diminuat, rata rapid de cretere. Pe de alt parte, cu excepia vitaminei K, toate celelalte vitamine liposolubile se excret mai lent dect vitaminele hidrosolubile iar vitaminele A i D se pot cumula cu efecte toxice. De [18] aceea, trebuie evitate att aportul insuficient ct i cel excesiv . Medicul trebuie s prescrie pentru nou-nscutul prematur formule speciale care [18] conin 360-740 g-RE/100 kcal (400-1000 g-RE/kgc/zi) . Valoarea biologic a substanelor cu activitate de vitamina A se exprim n echivaleni de retinol (RE). 1 RE este egal cu 1g transretinoli. 1 g-RE [17,18,68] reprezint 3,33 UI vitamina A . Eficacitatea sintezei retinolului din caroten este nesigur la prematuri de aceea au nevoie de vitamina A [18] preformat . Vitamina A moduleaz creterea i diferenierea celulelor epiteliale i osoase, formarea cromatoforilor receptorilor retinieni, este necesar sintezei de testosteron, pentru meninerea integritii sistemului imun, moduleaz expresia [17,68] genic i regleaz sinteza unor enzime i proteine . Deficitul de vitamina A este considerat a fi un factor important n dezvoltarea bolii pulmonare cronice [153] mai ales la prematurul extrem de mic . Nou-nscutul prematur are o concentraie sczut a retinolului plasmatic, a [154,155] proteinei de legare a retinolului i necesiti crescute de vitamina A (1500 [156,157] UI/kgc/zi) pentru dezvoltarea epiteliului pulmonar , care nu pot fi asigurate n totalitate de laptele uman, dei vitamina A coninut n laptele uman (120-180 [18] g-RE/l ) are o biodisponibilitate mai mare dect vitamina A din formul. [158] Doze de 1200 g-RE/kgc/zi se asociaz cu efecte toxice . Medicul trebuie s prescrie pentru nou-nscutul prematur formule speciale care [159] conin vitamina D3 (sub form de colecalciferol) ntre 100-350 UI/100 kcal . Vitamina D reprezint un grup de substane cu rol esenial diverse procese [17,18,68] fiziologice precum funcia neuromuscular i mineralizarea oaselor . Laptele matern conine 4-110 UI/l (0,015-0,4 g/100 kcal) vitamina D i nu acoper necesarul pentru asigurarea creterii i mineralizrii osoase a nounscutului prematur astfel c, n absena suplimentrii, exist riscul apariiei [17,68] rahitismului . Formula special pentru prematuri trebuie s asigure nevoile de baz de vitamina D ale prematurului iar coninutul maxim de vitamina D din aceste formule trebuie s evite apariia efectelor toxice ale unui aport excesiv de vitamina D (ca de exemplu, n condiiile unui consum cantitativ crescut de formul). La prematuri, restul necesarului de vitamina D se recomand a fi suplimentat per os indiferent de tipul de alimentaie al acestuia (lapte matern, [18] formul special pentru prematur) . La nou-nscutului prematur medicul trebuie s indice administrarea de vitamin D sub form de picturi per os n completarea cantitii furnizate din diet pn la o doz de 800-1000 UI/zi n prima lun de via indiferent de tipul de lapte

IV C IV IV

C IV

B IV

III IV

III

III C IV IV

IV

Argumentare

Standard Argumentare Argumentare

Argumentare

Standard Argumentare Standard Argumentare

Argumentare

Standard Argumentare Argumentare Standard Argumentare Argumentare

Argumentare Standard

utilizat pentru alimentaia prematurului . Doza de vitamin D din laptele matern sau din formul este insuficient pentru [18,160] nevoile nou-nscutului prematur . Cantitatea zilnic recomandat de vitamina D este necesar pentru: atingerea unor niveluri circulante de peste 75 nmol/l 25(OH)vitamina D, asigurarea absorbiei optime a calciului din diet i [18] evitarea potenialelor efecte adverse ale unui aport excesiv de vitamina D . Medicul trebuie s prescrie pentru nou-nscutul prematur formule speciale care [18] conin 2-10 mg -tocoferol/100 kcal (2,2-11 mg -tocoferol/kgc/zi) . Vitamina E reprezint un grup de substane naturale i sintetice cu activitate biologic de -tocoferol, componente tisulare eseniale pentru inhibarea [17,69] peroxidrii de la nivelul membranelor biologice . Necesarul de vitamina E crete odat cu creterea coninutului de LC-PUFA astfel nct este esenial meninerea unui echilibru ntre aportul zilnic vitamina [17,18,68,69] E i cel de LC-PUFA : 0,5 mg -tocoferol/g acid linoleic, 0,75 mg tocoferol/acid -linolenic, 25 mg -tocoferol/g acid eicosapentaenoic, 1,5 mg [18] tocoferol/g acid docosahexaenoic, 1 mg -tocoferol/g acid arahidonic . Prematurii au rezerve sczute de vitamina E (90% din vitamina E se depoziteaz n esutul gras) i este necesar precoce la prematur pentru [18] efectele sale antioxidante . Deficitul de vitamina E duce la apariia anemiei [161] hemolitice care este agravat de aportul de fier . Medicul trebuie s prescrie pentru nou-nscutul prematur formule speciale care [17,18,68,69] conin vitamina K ntre 4 i 25 g/100 kcal (4,4-28 mg/kgc/zi) . Un aport de peste 4 g/100 kcal previne boala hemoragic prin deficit de [17,18,68,69] vitamina K . Medicul trebuie s prescrie pentru nou-nscutul prematur formule speciale care conin vitamine hidrosolubile n concentraii adecvate nevoilor de cretere ale [17,68,69] organismului . Vitaminele hidrosolubile sunt co-factori pentru reacii enzimatice ale metabolismului intermediar i prezena lor este necesar n diet n funcie de aportul energetic i proteic, ritmul de cretere al prematurului i utilizarea energiei. Prematurul are risc crescut pentru deficite ale acestor vitamine pentru c mecanismele de asimilare i conservare ale vitaminelor sunt nc imature, rezervele tisulare sunt reduse, rata de cretere este rapid i turn-overul metabolic este intens. Cu excepia vitaminei B12, toate celelalte vitamine hidrosolubile nu sunt stocate n cantiti suficiente i un aport marginal duce la [18] depleia rapid a rezervelor . Nivelul minim care trebuie inclus n formul deriv din necesarul zilnic pentru a asigura o dezvoltare i cretere armonioas. Nu se cunoate nivelul maxim la care prematurul este supus efectelor adverse, pentru majoritatea vitaminelor hidrosolubile fiind stabilit un maxim de 2-5 ori mai mare dect aportul minim [17,68,69] necesar . Nivelurile maxime trebuie ns evitate pentru c efectele lor biologice, interaciunile cu restul componentelor din formul i sigurana lor nu [18] au fost studiate . Medicul trebuie s prescrie pentru nou-nscutul prematur formule speciale care [18] conin 125-275 g/100 kcal vitamina B1 (140-300 g/kgc/zi) . Aportul recomandat asigur necesarul zilnic al prematurului, prematurul avnd [18] nevoie de un aport mai mare dect cel asigurat de laptele matern . Vitamina B1 (tiamina) are rol n metabolismul carbohidrailor, decarboxilarea cetoacizilor, piruvatului i aminoacizilor ramificai, precum i rol posibil n [17] conducerea nervoas . Medicul trebuie s prescrie pentru nou-nscutul prematur formule speciale care [18] conin 180-365 g/100 kcal vitamina B2 (200-400 g/kgc/zi) . [18] Aportul recomandat asigur necesarul zilnic al prematurului (300 g/kgc/zi) . Vitamina B2 (riboflavina) este implicat n multiple reacii biochimice, face parte din compoziia unor enzime, cu rol n degradarea lipidelor, sinteza de steroizi i glicerol, meninerea integritii membranelor, mucoaselor, pielii, ochilor i SNC, [17,69] metabolismului fierului . Nou-nscuii prematuri care necesit fototerapie i folosesc rezervele de [15] riboflavin pentru fotocatabolismul bilirubinei . Medicul trebuie s prescrie pentru nou-nscutul prematur formule speciale care

[18]

IV

C IV IV

IV

C IV C IV

IV

C IV IV C IV IV

IV C

Argumentare Argumentare Standard Argumentare Argumentare Standard Argumentare Argumentare Argumentare Standard Argumentare Argumentare

Standard Argumentare Argumentare

Standard Argumentare Argumentare

Argumentare Standard Argumentare Argumentare

Standard

conin 345-5000 g/100 kcal vitamina B3 (380-5500 g/kgc/zi) . [18] Aportul recomandat asigur necesarul zilnic al prematurului . Vitamina B3 (niacina) este un component esenial al cofactorilor implicai n reaciile de oxidare-reducere, inclusiv glicoliza, transportul electronilor i sinteza [17,69] acizilor grai . Medicul trebuie s prescrie pentru nou-nscutul prematur formule speciale care [18] conin 0,3-1,9 mg/100 kcal vitamina B5 (0,33-2,1 mg/kgc/zi) . [18] Aportul recomandat asigur necesarul zilnic al prematurului . Vitamina B5 (acidul pantotenic) este component biologic a coenzimei A fiind esenial pentru transportul componentelor intracelulare din esuturi, [17,69] metabolismul celular i sinteza de metabolii eseniali . Medicul trebuie s prescrie pentru nou-nscutul prematur formule speciale care [18] conin 41-273 g/100 kcal vitamina B6 (45-300 g/kgc/zi) . [18] Aportul recomandat asigur necesarul zilnic al prematurului . Vitamina B6 (piridoxina) are rol de coenzim n transformarea metabolic a [17,69] aminoacizilor, lipidelor, acizilor nucleici i glicogenului . Piridoxina este implicat n metabolismul proteic, de aceea aportul proteic [69] crescut (din formul) determin creterea necesarului de piridoxin . Medicul trebuie s prescrie pentru nou-nscutul prematur formule speciale care [18] conin 0,08-0,7 g/100 kcal vitamina B12 (0,1-0,77 g/kgc/zi) . [18] Aportul recomandat asigur necesarul zilnic al prematurului . Vitamina B12 (cobalamina) este implicat n sinteza ADN-ului, aminoacizilor, [17] metioninei i colinei . Prematurii care primesc tratament cu eritropoietin pot avea nevoie, n primele sptmni de via, de un aport crescut de vitamina B12 (3 g/kgc/zi intravenos sau subcutan) pentru stimularea eficient a [162,163] eritropoiezei . Medicul trebuie s prescrie pentru nou-nscutul prematur formule speciale care [18] conin 32-90 g/100 kcal acid folic (35-100 g/kgc/zi) . Folatul (forma sintetic a acidului folic) este necesar pentru sinteza de purin i [17] pirimidin . Deficitul de acid folic mpiedic diviziunea celular, mai ales n cazul esuturilor cu turn-over celular rapid (intestin, mduva osoas). Nou-nscuii prematuri au risc crescut de deficien de acid folic din cauza rezervelor hepatice sczute i [13] a creterii postnatale accelerate . Prematurii care primesc tratament cu eritropoietin pot avea nevoie, n primele sptmni de via, de un aport crescut de acid folic (100 g/kgc/zi intravenos sau subcutan) pentru stimularea [162,163] eficient a eritropoiezei . Medicul trebuie s prescrie pentru nou nscutul prematur formule speciale cu un coninut de vitamina C (acid L-ascorbic) de 10-42 mg/100 kcal (11-46 [18] mg/kgc/zi) . [18] Aportul recomandat asigur necesarul zilnic al prematurului . Vitamina C (acidul ascorbic) este un puternic agent reductor implicat n sinteza [17] de colagen, carnitin, cu rol n creterea absorbiei fierului . Un aport de 40-46 mg/kgc/zi a diminuat incidena displaziei bronhopulmonare la 36 de sptmni [164] postconceptual (comparativ cu 20-26 mg/kgc/zi) . Necesarul de vitamina C este crescut deoarece acidul ascorbic este esenial pentru metabolismul aminoacizilor, iar nou-nscutul prematur are o rat [88,89] crescut a metabolismului proteic . Medicul trebuie s prescrie pentru nou-nscutul prematur formule speciale care [18] conin 1,5-15 g/100 kcal biotin (1,7-16,5 g/kgc/zi) . Aportul recomandat asigur necesarul zilnic al prematurului i nivelul maxim indicat este de 2 ori mai mare dect aportul recomandat nou-nscutului la [18] termen (inndu-se cont de rata de cretere rapid a prematurului) . Biotina are rol de co-enzim pentru cteva carboxilaze, transportor pentru bicarbonatul activ, este implicat n metabolismul carbohidrailor, lipidelor i [17] proteinelor i este, probabil, implicat i n reglarea expresiei genice . 6.9. Aportul de minerale i oligoelemente Medicul trebuie s prescrie pentru nou-nscutul prematur formule speciale care conin minerale i oligoelemente n concentraii adecvate pentru a asigura nevoile de cretere ale organismului.

[18]

IV IV C IV IV C IV IV IV A IV IV Ib

A IV IV Ib

A IV IV Ib IV C IV

Argumentare Standard Argumentare Argumentare

Recomandare Argumentare Recomandare

Argumentare Recomandare

Argumentare Recomandare Argumentare Recomandare Argumentare Recomandare Argumentare Standard Argumentare

Argumentare

Administrarea necesarului de minerale i oligoelemente asigur o dezvoltare i [17,68] cretere armonioas . Medicul trebuie s prescrie pentru nscutul prematur formule speciale cu un [18] coninut de fier de minim 1,8-2,7 mg/100 kcal (2-3 mg/kgc/zi) . Fierul este un element esenial al tuturor organismelor vii, rolul su esenial este de a transporta oxigenul la esuturi prin intermediul hemoglobinei. Concentraia [17,68] de fier din formul trebuie s asigure o absorbie minim de 15-20% . Anemia prin deficit de fier se asociaz cu deficite neurologice i de [165] dezvoltare . Excesul de fier poate avea efecte pro-oxidative (crete riscul de retinopatie a prematuritii mai ales cnd este administrat n doz mare ca i component al transfuziilor sangvine sau ca adjuvant al terapiei cu eritropoietin), interacioneaz cu metabolismul zincului, scade absorbia cuprului i altor minerale (efect de competiie), crete riscul de infecie i poate [17,18,68,69,165-168] interfera cu creterea . La prematur se recomand ca medicul s iniieze suplimentarea profilactic cu fier sub form de preparate suplimentare sau formul pentru prematuri sau [18] lapte matern fortifiat din sptmna 2-6 de via . Anemia prin deficit de fier se asociaz cu deficite neurologice i de [18,165] dezvoltare . La prematurul cu GN sub 1000g se recomand ca medicul s iniieze suplimentarea profilactic cu fier sub form de preparate suplimentare sau formul pentru prematuri sau lapte matern fortifiat din sptmna 2-4 de [18] via . Anemia prin deficit de fier se asociaz cu deficite neurologice i de [165] dezvoltare . Se recomand ca medicul s indice iniial suplimente de fier per os (n plus fa de portul de fier din formul sau laptele matern fortifiat) asigurnd o doz mai mare de fier prematurilor care primesc tratament cu eritropoietin i celor care [18] prezint pierderi semnificative necompensate de snge . Anemia prin deficit de fier se asociaz cu deficite neurologice i de [165] dezvoltare . Se recomand ca medicul s evite s prescrie prematurilor fier enteral (per os) [18] n doz de peste 5 mg/kgc/zi . Dozele de fier peste 5 mg/kgc/zi administrate enteral prematurului se asociaz [166-168] cu risc crescut de retinopatie a prematurului . Se recomand ca medicul s ntrzie suplimentare enteral cu fier la prematurii care au primit multiple transfuzii sangvine i care au niveluri serice crescute de [18] feritin . Fierul este un antioxidant potent i poate determina formarea de radicali liberi de oxigen, asociindu-se cu risc crescut de retinopatie la prematurii care au [166-168] primit transfuzii repetate de snge . Se recomand ca medicul s prescrie prematurilor suplimente de fier i dup [18] externare pn la vrsta de 6-12 luni, n funcie de dieta recomandat . Suplimentarea prelungit cu fier a prematurilor (n doz de 2 mg/kgc) duce la [169,170] scderea semnificativ a riscului de anemie . Anemia prin deficit de fier se [165] asociaz cu deficite neurologice i de dezvoltare . Medicul trebuie s prescrie pentru nou-nscutul prematur formule speciale care au un coninut de calciu de 110-130 mg/100 kcal (120-140 mg/kgc/zi) sub form [18] de sruri de calciu cu bun biodisponibilitate . La natere 99% din calciul din organism se afl n matricea structural a oaselor i doar 1% este liber avnd rol de al doilea mesager, modulare a transmiterii semnalelor hormonale, reglarea funciilor enzimelor implicate n coagularea sangvin, conducerea nervoas, contracia muscular i [17,69] reproducere . Calciul din diet are o absorbie de 30-65%, absorbia fiind condiionat de [17,18,69] concentraia de lactoz i fitai . Cantitatea de calciu recomandat pentru formula special pentru prematuri ine cont de rata de absorbie a calciului din diet i este calculat astfel nct s permit o retenie de 60-90 mg calciu/kgc/zi, rat la care scade riscul de fracturi i osteopenie iar asigurnd [18] mineralizarea corespunztoare a prematurului cu GN sub 1500g .

IV B IV III IV

B III B

III B

III B III B III A Ib III C IV

IV

Argumentare

Standard Argumentare

Standard Argumentare

Standard Argumentare

Argumentare Standard

Argumentare Argumentare

Argumentare

Argumentare

Standard Argumentare Argumentare

Standard Argumentare

Un aport mai mare de calciu se asociaz cu excreie crescut a calciului, crete consistena fecalelor, prelungete durata tranzitului intestinal i afecteaz absorbia grsimilor, factori de risc poteniali pentru afeciuni gastrointestinale i [171-173] EUN . Medicul trebuie s prescrie pentru nou-nscutul prematur formule speciale care [18] au un coninut de fosfor de 55-80 mg/100 kcal (60-90 mg/kgc/zi) . Fosforul este parte integrant a matricei osoase, are rol de tampon metabolic n homeostazie, rol central n structura componentelor celulare, metabolismul intermediar al fosfolipidelor, fosfoproteinelor, acizilor nucleici i ATP-ului. De asemenea fosforul este important n comunicarea intercelular i activarea [17,69] complexului de vitamine B . Medicul trebuie s prescrie pentru nou-nscutul prematur sntos formule speciale care asigur un raport calciu - fosfor cuprins ntre 1,5:1 i 2:1 n [18] condiiile unui aport corespunztor de calciu . n laptele matern raportul cantitativ dintre calciu i fosfor este de 2:1, acest raport fiind optim pentru absorbia de calciu. n cazul formulelor pentru prematuri un raportul calciu:fosfor care se apropie de 2:1 optimizeaz absorbia calciului, previne fracturile osoase i osteopenia i asigur o bun mineralizare a organismului dac aportul proteic este corespunztor iar srurile de calciu din formul a o bun biodisponibilitate (de exemplu trifosfatul de calciu are [18] absorbie proast i se asociaz cu o scdere a absorbiei fosforului) . Medicul trebuie s prescrie pentru nou-nscutul prematur formule speciale care [18] conin 7,5-13,6 mg/100 kcal magneziu (8-15 mg/kgc/zi) . Magneziul este parte integrant a osului mineral, al doilea cation intracelular, cu rol n metabolismul intermediar, cofactor anumeroase enzime, modulator al unor importante procese fiziologice (transmiterea nervoas, contracia [17,68,69] muscular i fiziologia oaselor i dinilor) . [18] Aportul recomandat corespunde ratei de acreie fetal a magneziului . Medicul trebuie s prescrie pentru nou-nscutul prematur formule speciale care conin 63-105 mg/100 kcal sodiu (69-115 mg/kgc/zi, 2,7-4,6 mmol/100kcal), 60120 mg/100 kcal potasiu (66-132 mg/kgc/zi, 1,5-3,1 mmol/100kcal) i 95-161 [18] mg/100 kcal clor (105-177 mg/kgc/zi, 27-4,6 mmol/100kcal) . Sodiul este principalul cation extracelular, determin volumul lichidian extracelular, este un important reglator al tensiunii arteriale i particip la [17,18,69] dezvoltarea esutului osos i nervos . Potasiul este principalul cation intracelular avnd urmtoarele roluri: particip la stabilirea osmolaritii intracelulare i a volumului lichidului intracelular, transmiterea transmembranar de nutrieni, propagarea potenialului de aciune [17,69] la nivelul nervilor i muchilor . Clorul este principalul anion intracelular, determin activitatea osmotic (mpreun cu sodiul) i este esenial pentru sistemele de transport [17,69] transmembranar . Aportul necorespunztor de clor duce la eecul creterii, [174] perimetru cranian i talie diminuate i ntrzierea dezvoltrii metale . Aportul zilnic de sodiu, potasiu i clor asigurat de formul ajut la meninerea homeostaziei i similar cu cel asigurat de laptele de mam. Necesarul zilnic de sodiu, potasiu i clor se bazeaz pe pierderile inevitabile renale i extrarenale i pe nevoile tisulare. Este important ca la prepararea formulei s se in cont de [17,69] coninutul de minerale al apei folosite . Medicul trebuie s prescrie pentru nou-nscutul prematur formule speciale care [18] conin 6,3-25 g/100 kcal mangan ( 27,5 mg/kgc/zi) . [15] Aportul de 6,3-25 g/100 kcal asigur necesarul zilnic de 0,7-7,75 g/kgc . Manganul este implicat n formarea osului, metabolismul aminoacizilor, colesterolului i carbohidrailor i face parte din compoziia multor enzime. Aportul excesiv de mangan are efect neurotoxic la sugari din cauza capacitii [17,18,69] limitate de excreie a manganului la aceast vrst . Medicul trebuie s prescrie pentru nou-nscutul prematur formule speciale cu [18] un coninut de fluor de 1,4-55 g/100 kcal (1,5-60 g/kgc/zi) . Fluorul amelioreaz rezistena dinilor la carii i are rol posibil n mineralizarea oaselor. Aportul crescut de fluor induce riscul de apariie a fluorozei dentare (iar [17,18,68,69] prematurii au risc crescut pentru defecte dentare) i scheletale .

III IV C IV

C IV

C IV

IV C

IV IV

IV

IV

C IV IV

C IV

Standard Argumentare Argumentare

Standard Argumentare Argumentare

Standard Argumentare Argumentare

Recomandare Argumentare Argumentare

Argumentare Opiune Argumentare

Opiune Argumentare Recomandare Argumentare

Argumentare Argumentare

Medicul trebuie s prescrie pentru nou-nscutul prematur formule speciale cu [18] coninut de iod de 10-50 g/100 kcal (11-55 g/kgc/zi) . [15] Aportul de 10-50 g/100 kcal asigur necesarul zilnic de iod de 10-60 g/kgc . Iodul este un component esenial al hormonilor tiroidieni. Excesul de iod poate [69] inhiba sinteza de hormoni tiroidieni . La prematuri deficitul de iod poate exacerba hipotiroxinemia tranzitorie i se poate asocia cu efecte adverse [175] respiratorii i neurologice . Medicul trebuie s prescrie pentru nou-nscutul prematur formule speciale cu [18] coninut de seleniu de 4,5-9 g/100 kcal (5-10 g/kgc/zi) . Aportul de 4,5-9/100 kcal asigur necesarul zilnic de seleniu de 1,3-4,5 [15] g/kgc . Seleniul este necesar pentru activitatea glutationperoxidazei (profilaxia leziunilor oxidative ale structurilor intracelulare) i, n plus, face parte din structura a circa 15 selenoproteine eseniale n metabolismul hormonilor [17,69] tiroidieni . Medicul trebuie s prescrie pentru nou-nscutul prematur formule speciale cu [18] coninut de cupru de 90-120 g/100 kcal (100-132 g/kgc/zi) . Aportul recomandat asigur necesarul zilnic de cupru al prematurului (100 [18] g/kgc/zi) . Cuprul este esenial pentru sistemele enzimatice (de exemplu enzimele antioxidante) i non-enzimatice ale metabolismul celular. Nu exist diferen de biodisponibilitate a cuprului din formul fa de cel din laptele de mam. Aportul [68] excesiv de cupru poate avea efecte prooxidative . Se recomand ca medicul s prescrie pentru nou-nscutul prematur formule [18] speciale cu coninut de zinc de 1-1,8 mg/100 kcal (1,1-2 mg/kgc/zi) . Aportul de 1-1,8 mg/100 kcal asigur necesarul zilnic de zinc al prematurului, [15,20] de 1-2 g/kgc . Zincul este constituent a peste 200 metaloenzime, avnd rol cheie n sinteza de material genetic i reglarea expresiei genice, diviziunea celular, integritatea epitelial, maturizarea sexual, imunitatea celular, fiind esenial pentru [17,69] cretere i dezvoltare . Deoarece excesul de zinc poate interfera cu absorbia i metabolismul cuprului este necesar limitarea aportului astfel nct raportul molar zinc:cupru s nu [18] depeasc 20 . Medicul poate prescrie nou-nscutului prematur formule speciale care s [18] conin molibden n cantitate de 0,27-4,5 g/100 kcal (0,3-5 g/kgc/zi) . Molibdenul intr n componena anumitor enzime, cum este xantin-oxidaza, care particip la metabolismul purinelor, prin metabolizarea xantinei la acid uric. Deficitul de molibden se asociaz la aduli cu inciden crescut a cancerului esofagian cu celule scuamoase. Nivelurile crescute de molibden pot interfera cu [20] aportul optim al cuprului . Medicul poate prescrie nou-nscutului prematur formule speciale care s [18] conin crom n cantitate de 27-1120 ng/100 kcal (30-1230 ng/kgc/zi) . [18,20] Cromul trivalent particip la metabolismul glucidic i lipidic . 6.10. Aportul lichidian n alimentaia prematurului La prematurul alimentat integral enteral se recomand ca medicul s prescrie volume de minim 135 i maxim 200 ml/kgc/zi de lapte (matern fortifiat sau nu [18] funcie de GN a prematurului sau formul special pentru prematuri . Prematurii au rat de cretere mai rapid, pierderi mai mari de ap i electrolii (prin pielea imatur i secundar imaturitii renale) de aceea nevoile lichidiene [24,25] ale acestora sunt cu 15-25% mai mari dect ale nou-nscutului la termen . Din studii reiese c prematurul tolereaz aporturi lichidiene de pn la 200 ml/kgc/zi iar aportul lichidian spre limita inferioar recomandat se asociaz cu scderea morbiditii pe termen ndelungat (displazie bronhopulmonar, [26] persistena canalului arterial) . Volumele lichidiene necesare pentru alimentaia enteral sunt influenate de [18] osmolaritate, ncrctura renal i nu sunt sinonime cu nevoile lichidiene . De obicei, pentru alimentaia enteral un aport de 150-180 ml/kgc/zi nutrieni din lapte matern sau formul pentru prematuri este suficient pentru acoperirea nevoilor. Cu toate acestea, exist prematuri care au nevoie de volume

A IV Ia IV C IV IV

C IV IV

C IV IV

IV C

B III

IV IV

Opiune Argumentare Recomandare Argumentare Opiune Argumentare Recomandare Argumentare Standard Argumentare

lichidiene mai mari pentru acoperirea nevoilor de nutrieni . La nou-nscutul prematur sntos medicul poate indica iniierea alimentaiei [81] enterale cu un volum mai mare de 40 ml/kgc/zi din prima zi de via . Alimentaia enteral cu debut precoce determin maturizarea corespunztoare [176] a tractului digestiv i concentraii optime de hormoni gastro-intestinali . Se recomand ca medicul s creasc zilnic aportul enteral al prematurului cu 15-20 ml/kgc. Creterea brusc a aportului enteral poate crete riscul de intoleran [177] digestiv . Medicul poate recomanda creterea aportului enteral cu volume de pn la 30 [178,179] ml/kgc/zi . Creterea lent a aportului enteral zilnic nu scade riscul efectelor adverse [180] [181] digestive sau a sepsis-ului . Se recomand ca medicul s creasc aportului enteral cu 10% la prematurul care necesit fototerapie. Fototerapia determin deshidratare prin creterea pierderilor cutanate de [177] lichide . n alimentarea enteral a prematurului medicul trebuie s nu depeasc un volum zilnic de 180 ml/kgc la sfritul primei sptmni de via. [182,183] Capacitatea gastric a nou-nscutului prematur este limitat . Creterea aportului enteral peste limita capacitii gastrice poate determina intoleran digestiv.

[18]

C IV C IV A Ia C IV C IV

7. Conduit terapeutic
Standard Argumentare Argumentare 7.1. Consideraii generale Medicul trebuie s indice modalitatea de alimentaie enteral a nou-nscutului prematur n funcie de VG, GN, starea clinic a nou-nscutului i experiena personalului. Principalul scop al alimentaiei enterale este furnizarea unei cantiti suficiente de energie pentru prevenirea catabolismului i asigurarea unei balane pozitive [184] a azotului, n scopul unei creteri i dezvoltri normale . Aportul energetic suboptimal poate determina malnutriie, alterarea rspunsului imunologic i cretere deficitar. Aportul energetic excesiv poate avea drept [184] consecine hiperglicemia, creterea depunerii lipidelor, steatoz hepatic . 7.2. Alptarea nou-nscutului prematur Medicul trebuie s indice iniierea alimentaiei enterale a nou-nscutului prematur sntos n urmtoarele condiii: abdomen suplu, depresibil, fr [177] distensie, cu zgomote intestinale prezente . Meteorismul abdominal i absena zgomotelor intestinale pot fi semne ale [177] peristalticii defectuoase i a lipsei toleranei digestive . Medicul trebuie s nu indice iniierea alimentaiei per os a nou-nscutului prematur cu frecven respiratorie peste 60 respiraii/minut. Tahipneea crete riscul aspiraiei laptelui n cile aeriene, ceea ce poate [185] determina apariia bronhopneumoniei de aspiraie . Medicul trebuie s indice alimentarea la sn a nou-nscutului prematur sntos cu VG peste 34 sptmni care nu este bolnav. Dup vrsta de 34 sptmni gestaionale reflexul de supt este complet [186] dezvoltat i coordonat cu deglutiia i respiraia . Neiniierea sau iniierea tardiv a alimentaiei la sn n cazul prematurului cu VG peste 34 sptmni pot avea numeroase consecine nedorite: hipoglicemie, hipotermie, scdere excesiv n greutate (peste 3% n ziua 1, peste 7% n ziua 3), deshidratare (nsoit sau nu de febr), cretere ponderal lent (sub 20 [187] g/zi), hiperbilirubinemie intens i prelungit, eecul alptrii pe termen lung . Se recomand ca medicul s indice alimentaia la cerere a nou-nscutului prematur sntos alptat la sn. Alptarea la cerere este modalitatea cea mai eficient de a asigura nevoile [81] nutriionale ale copilului i o secreie lactat suficient . Nou-nscuii prematuri alimentai la cerere au o cretere ponderal mai bun i durat redus de spitalizare comparativ cu prematurii alimentai dup un C IV IV

Standard Argumentare Standard Argumentare Standard Argumentare Argumentare

C IV C IV C IV IV

Recomandare Argumentare Argumentare

A IV Ia

Recomandare Argumentare Argumentare Argumentare Argumentare Standard Argumentare Argumentare Standard Argumentare Standard Argumentare Recomandare Argumentare Standard

Argumentare Standard Argumentare Standard Argumentare

Standard Argumentare Standard Argumentare Standard

program fix . 7.3. Alimentarea nou-nscutului prematur cu linguria/cnia Se recomand ca n cazul nou-nscutului prematur alimentat cu lapte matern care nu poate suge la sn, medicul s indice administrarea laptelui matern sau a suplimentelor cu linguria sau cu cnia i nu cu biberonul. Administrarea suplimentelor cu biberonul interfer cu actul suptului din cauza [189-191] diferenelor n tehnica suptului . Administrarea laptelui matern sau a suplimentelor cu cnia sau linguria [192-198] determin creterea duratei alptrii pariale . Nou-nscuii prematuri alimentai cu cnia sau linguria au parametri vitali (saturaia hemoglobinei n oxigen, alura ventricular) mai buni n timpul [195,197-199] prnzurilor comparativ cu cei alimentai cu biberonul . Dificultile n alimentarea cu cnia sau linguria determin creterea duratei de [200] spitalizare a nou-nscuilor la care se folosesc aceste metode . 7.4. Alimentarea nou-nscutului prematur prin gavaj La nou-nscutul prematur cu VG mai mic de 34 sptmni i la prematurul bolnav medicul trebuie s indice alimentarea enteral prin gavaj. Dup vrsta de 29 sptmni gestaionale, reflexul de supt este dezvoltat, dar [186] nu este coordonat cu deglutiia i respiraia . Gavajul permite administrarea principiilor nutritive evitnd atrofia mucoasei [201] intestinale . Atrofia mucoasei intestinale determin scderea absorbiei [202] [203] principiilor nutritive i colonizare bacterian inadecvat . Medicul trebuie s nu iniieze alimentaia enteral prin gavaj la nou-nscutul prematur cu frecven respiratorie peste 80 respiraii/minut. Tahipneea crete riscul aspiraiei laptelui n cile aeriene, ceea ce poate [204] determina apariia bronhopneumoniei de aspiraie . Medicul i asistenta trebuie s cunoasc tehnica efecturii gavajului (anexa 11). [11] Efectuarea corect a gavajului gastric scade riscul complicaiilor . Se recomand ca medicul s indice introducerea sondei de gavaj pe cale oral. S-a constatat creterea efortului respirator i a parametrilor vitali ai nou[81] nscuilor prematuri la care introducerea sondei s-a fcut pe cale nazal . Medicul trebuie s indice alimentarea prin gavaj discontinuu a nou-nscuilor prematuri cu coordonare inadecvat supt/deglutiie, precum i a nou-nscuilor prematuri cu sindrom de detres respiratorie, manifestat prin tahipnee (60-80 [177] resp/min) . Gavajul discontinuu respect descrcrile enzimatice i hormonale fiziologice i [205] scurteaz durata pn la alimentaia enteral exclusiv . Medicul trebuie s indice efectuarea gavajului gastric discontinuu la un interval de aproximativ 3 ore (1-4 ore), n funcie de greutate, VG i vrsta postnatal. Intervalul menionat respect ritmul fiziologic al prnzurilor i golirea [177] gastric . Medicul i asistenta trebuie s cunoasc avantajele gavajului gastric discontinuu (anexa 12). Nou-nscuii prematuri alimentai prin gavaj gastric discontinuu au o cretere ponderal superioar i o toleran digestiv mai bun dect cei hrnii prin [206,207] gavaj continuu . Gavajul discontinuu se asociaz cu un rspuns hormonal [122,205] digestiv fiziologic . Medicul i asistenta trebuie s cunoasc dezavantajele gavajului gastric discontinuu (anexa 12). Gavajul gastric discontinuu poate interfera cu minut-ventilaia i poate determina scderea complianei pulmonare cu apariia sau accentuarea [177] hipoxemiei . Medicul i asistenta trebuie s cunoasc complicaiile gavajului gastric discontinuu (anexa 11). Nou-nscutul prematur alimentat prin gavaj discontinuu poate prezenta motilitate duodenal modificat, vrsturi, aspiraie, distensie [177,208,209] abdominal . Medicul trebuie s indice alimentaia prin gavaj continuu nou-nscuilor prematuri cu detres respiratorie sever, reflux gastro-esofagian, persistena reziduului gastric i nou-nscuilor care nu tolereaz gavajul gastric

[188]

A Ib III Ia IIa Ib IIa Ia B IV III C IV C IV C IV A

Ia C IV A Ia III IV C IV A Ib IIa IV C

Argumentare Standard Argumentare Opiune Argumentare Standard Argumentare Recomandare Argumentare Recomandare Argumentare Recomandare Argumentare

discontinuu . Unii nou-nscui prematuri cu VG sub 31 sptmni au motilitate intestinal [122] inadecvat, rspunznd mai bine la gavajul continuu . Medicul i asistenta trebuie s cunoasc dezavantajele gavajului gastric continuu (anexa 11). Utilizarea gavajului gastric continuu scade absorbia nutrienilor, n mod [210] particular a lipidelor, de ctre nou-nscut . Medicul poate indica gavajul gastric prin metoda bolusului lent (administrat n 30 minute - 2 ore) nou-nscuilor prematuri stabili sub CPAP sau sub ventilaie mecanic, fr alterri structurale ale tubului digestiv. Administrarea alimentaiei parenterale prin metoda bolusului lent realizeaz un [209] model mai bun al motilitii duodenale fa de gavajul gastric intermitent . Medicul trebuie s nu indice gavajul transpiloric nou-nscutului prematur sntos. Alimentaia transpiloric unteaz stomacul, unde se absoarbe vitamina K i se [211] iniiaz digestia lipidelor . Se recomand ca medicul i asistenta s foloseasc pentru gavajul continuu sonde gastrice fabricate din silicon sau poliuretan. [4,212] Sondele din silicon sau poliuretan nu au efecte adverse toxice . Se recomand ca medicul i asistenta s nu foloseasc pentru gavajul continuu sonde gastrice fabricate din PVC (clorur de polivinil). Sondele fabricate din PVC se rigidizeaz n timp. Clorura de polivinil reacioneaz cu lipidele coninute n lapte, elibernd esteri ai acidului ftalic, [4,212] potenial toxici . Se recomand ca medicul s indice schimbarea sondei gastrice la fiecare 24 ore. Schimbarea frecvent a sondei de gavaj, dac este corect efectuat, nu crete [213,214] riscul complicaiilor infecioase .

[177]

IV B IIb B IIa A Ia C IV C IV B IIb

8. Monitorizare
Standard Argumentare Standard 8.1. Monitorizarea toleranei digestive Medicul i asistenta trebuie s monitorizeze permanent tolerana digestiv a nou-nscutului prematur (anexa 12). Tolerana digestiv este un marker precoce pentru numeroase modificri patologice n cazul nou-nscutului prematur. Medicul i asistenta trebuie s monitorizeze tolerana digestiv prin cel puin una din urmtoarele metode: distensie abdominal, vrsturi, aspectul i frecvena scaunelor, msurarea reziduului gastric, apariia crizelor de apnee [177] sau bradicardie . Tolerana digestiv poate fi evaluat prin modificri care au loc nu doar la [81,195,197-199,208,209] nivelul aparatului digestiv . Se recomand ca medicul i asistenta s monitorizeze apariia distensiei abdominale prin palparea abdomenului i msurarea circumferinei abdominale. Creterea circumferinei abdominale ntre prnzuri cu mai mult de 1,5 cm [215] poate semnala apariia unor complicaii . Se recomand ca medicul i asistenta s monitorizeze reziduul gastric la fiecare 4-6 ore sau naintea fiecrui prnz (n cazul nou-nscuilor care primesc alimentaie prin gavaj). [176] Prezena reziduului gastric poate semnala apariia unor complicaii . n cazul n care reziduul gastric are aspect normal (culoare galben) i este ntr-o cantitate mai mic de 2 ml/kgc, medicul trebuie s indice reintroducerea acestuia n stomac, fr ntreruperea aportului enteral. O cantitate mic de reziduu gastric este fiziologic n condiiile n care aspectul [207,216] acestuia se pstreaz normal . n cazul n care reziduul gastric este mai mare de 2 ml/kgc sau peste 20% din masa anterioar, medicul trebuie s indice scderea cantitii de lapte ingerate cu un volum egal cu cel al reziduului gastric sau ntreruperea temporar a alimentaiei enterale dac exist i alte semne patologice. E E C

Argumentare Recomandare Argumentare Recomandare Argumentare Standard Argumentare Standard

IV B IIb C IV C IV C

Argumentare Standard

Argumentare Standard Argumentare Standard Argumentare Standard Argumentare Standard Argumentare Argumentare Standard Argumentare Recomandare Argumentare Standard Argumentare

Reziduul gastric n cantitate crescut semnific evacuare gastric deficitar, intoleran la formul, un volum prea mare al prnzurilor sau chiar debutul [217] unor afeciuni . Medicul trebuie s indice ntreruperea alimentaiei enterale i stabilirea etiologiei intoleranei dac apare unul din urmtoarele semne: reziduu gastric bilios sau sanguinolent, hematochezie, indurarea sau edemaierea peretelui [177] abdominal . Semnele enumerate reprezint semne de agravare a strii clinice a nou[177] nscutului i de instalare a EUN . n timpul prnzurilor medicul i asistenta trebuie s observe orice semn de instabilitate a sistemului nervos autonom: tahipnee, paloare, marmorare, apnee, bradicardie, desaturare. Instabilitatea sistemului nervos vegetativ poate fi un semn al intoleranei [81,195,197-199,208,209] digestive . Asistenta trebuie s observe i s nregistreze zilnic n foaia de observaie a [218] prematurului aspectul i frecvena scaunelor . Aspectul i frecvena scaunelor pot oferi informaii privind funcionalitatea tubului digestiv, patologia asociat sau complicaii ale bolii de baz i [218] orienteaz medicul asupra nevoilor i pierderilor nou-nscutului prematur . Medicul trebuie s indice monitorizeze zilnic a diurezei nou-nscutului prematur alimentat enteral. Nou-nscutul prematur sntos are o diurez de minim 1 ml/kgc/or, cel puin [219] 6 miciuni/zi . 7.2. Monitorizarea creterii nou-nscutului prematur Medicul i asistenta trebuie s monitorizeze zilnic creterea ponderal a nounscutului prematur, utiliznd curbele de cretere pentru nou-nscutul prematur (anexa 3). Nou-nscutul prematur sntos are o scdere ponderal fiziologic de 5-15% [2,177] din GN, urmat de cretere ponderal de aproximativ 15-20 g/zi . Sporul ponderal insuficient poate fi semn al unor condiii patologice: anemie, [177] hipoglicemie, hiponatriemie, hipotermie, rspuns inflamator acut/sepsis . Medicul i asistenta trebuie s monitorizeze i s consemneze greutatea nou[218] nscutului prematur prin cntrire zilnic . Nou-nscutul prematur bolnav are necesar hidric i caloric specific, n funcie de VG i tipul patologiei. Curba ponderal obinut prin cntrire zilnic ajut [219-221] la aprecierea balanei fluidelor i nutrienilor . Se recomand ca asistenta s msoare i s consemneze sptmnal talia [218] nou-nscutului prematur . Msurarea repetat a taliei este un excelent mod de a urmri creterea [219-221] longitudinal liniar . Asistenta trebuie s msoare i s consemneze sptmnal perimetrul cranian [218] al nou-nscutului prematur . [28] Circumferina cranien se coreleaz foarte bine cu dezvoltarea neuronal .

IV C

IV C IV C IV C IV C IV IV B III B III C IV

9. Aspecte administrative
Standard Argumentare Standard Argumentare Standard Argumentare 9.1.Conservarea laptelui uman Medicul i asistenta trebuie s ncurajeze mama s colecteze lapte din primele 24 ore dup natere. Apariia precoce a secreiei lactate asigur satisfacia mamei i succesul [81] alptrii ndelungate i permite administrarea de lapte matern prematurului imediat dup natere. Medicul i asistenta trebuie s informeze mama cu privire la metodele de colectare a laptelui matern i msurile de igien i prevenire a infeciilor. Respectarea msurilor de igien i profilaxie a infeciilor reprezint metode [81] eficiente de prevenire a contaminrii laptelui . Medicul i asistenta trebuie s cunoasc i s aplice modalitile corecte de pstrare i refrigerare a laptelui matern colectat. Respectarea condiiilor corecte de pstrare a laptelui matern permite evitarea [222] alterrii chimice a componentelor laptelui stocat . A Ia A Ia C IV

Argumentare Argumentare Recomandare Argumentare

Standard Argumentare Standard Argumentare Standard Argumentare Standard Argumentare Opiune Argumentare

Opiune Argumentare

Standard Standard Argumentare Standard Argumentare Standard Standard Argumentare Recomandare Argumentare

Laptele muls poate fi administrat imediat, poate fi refrigerat la 4C timp de 48 [222] ore, sau poate fi congelat la -20C timp de 3 luni . Refrigerarea laptelui matern determin pierderea a 40% din cantitatea de vitamin C, 40% din cantitatea de lizozim, 30% din cantitatea de lactoferin, [222] 40% din cantitatea de IgA secretorie i scderea cu 25% a activitii lipazei . Se recomand ca medicul s indice congelarea laptelui matern i nu fierberea sau pasteurizarea acestuia. n timpul tratrii termice a laptelui, se pierd mai multe substane nutritive dect n timpul congelrii. Pasteurizarea determin reducerea concentraiei de IgA i lizozim, a reteniei azotului, absorbiei lipidelor prin distrugerea lipazei, [81,223scderea concentraiei de vitamine hidrosolubile i factori antiinfecioi 226] . Medicul trebuie s indice utilizarea laptelui matern refrigerat sau congelat doar dup nclzirea recipientului cu lapte n ap cald, nu n cuptorul cu microunde. Laptele nclzit trebuie s nu aib o temperatur > 37 C n momentul administrrii. nclzirea n cuptorul cu microunde determin scderea [81] cantitilor de lizozim i IgA . Medicul trebuie s indice utilizarea laptelui matern decongelat n interval de o or la temperatura camerei i 24 ore la frigider. Pstrarea laptelui decongelat pe perioade scurte de timp evit creterea [77] bacterian . Medicul trebuie s nu indice recongelarea laptelui decongelat. [222] Laptele recongelat i pierde proprietile nutritive . Medicul i asistenta trebuie s indice modalitile corecte de identificare a recipientelor cu lapte colectat: nume, data i ora colectrii. Fiecare nou-nscut trebuie s primeasc laptele propriei sale mame. Medicul i asistenta pot recomanda colectarea manual, mecanic sau electric a laptelui matern. Procesul de colectare a laptelui matern cu ajutorul pompelor este mai igienic i mai uor de folosit n cadrul spitalelor dar scade pe termen lung cantitatea de lapte secretat de glanda mamar, prin afectarea golirii periferice i poate [227,228] provoca mastit dac presiunea negativ este > 200 mmHg . n cazul secreiei lactate insuficiente, medicul poate s indice administrarea de medicamente galactogoge (Metoclopramid, Domperidon) mamelor care alpteaz. Medicamentele galactogoge sunt antagoniti ai dopaminei care cresc nivelul prolactinei, dar au posibile efecte adverse la nivelul sistemului nervos [8] extrapiramidal al mamei . 9.2. Prepararea formulelor Medicul i asistenta trebuie s supravegheze modalitatea corect de preparare a formulelor, recomandat de productor. Medicul i asistenta trebuie s cunoasc i s respecte regulile de igien i de prevenire a infeciilor obligatoriu de respectat la prepararea formulelor. Condiiile inadecvate de stocare, preparare i manipulare reprezint un risc [229] considerabil pentru sntatea copilului . Medicul i asistenta trebuie s cunoasc i s respecte faptul c, pentru prepararea formulei tip pulbere, apa necesit fierbere cel puin 1-2 minute, apoi rcire pn la temperatura indicat de productor pentru administrare. Prepararea formulei prin adugare de ap la temperatura de fierbere duce la [81] denaturarea proteinelor . Medicul i asistenta trebuie s cunoasc i s respecte regulile de pstrare i depozitare a formulelor pentru evitarea deteriorrii i contaminrii. Medicul i asistenta trebuie s se asigure c tetinele i biberoanele sunt sterilizate nainte de fiecare alimentaie. Enterobacter sakazakii poate contamina i instrumentele utilizate la prepararea [229-231] laptelui i sticlele n care se pstreaz laptele preparat . Se recomand ca medicul i asistenta s administreze formula imediat dup [229] reconstituire, proaspt, n maxim 4 ore dup preparare . Laptele este un excelent mediu pentru multiplicarea bacteriilor cu potenial

IV IV B III IV

C IV C IV C IV E E B IIa

C IV

E C IV C IV E B III IV B III

Standard Recomandare Standard Recomandare Standard Standard Standard

Standard

Standard

Recomandare Recomandare

patogen dac este meninut la temperatura camerei. Formulele aflate sub forma de praf nu sunt sterile existnd riscul de infecie cu coliformi sau alte [232] bacterii, mai ales cu Enterobacter sakazakii . 9.3. Aspecte administrative instituionale Unitile sanitare care ngrijesc nou-nscui trebuie s asigure spaii (ncperi) speciale pentru colectarea, pstrarea i refrigerarea laptelui matern n scopul alimentrii nou-nscutului prematur. Unitile sanitare care ngrijesc nou-nscui trebuie s aib n organizare condiii optime pentru asigurarea alimentaiei cu formule (lactarium). Unitile sanitare care asigur ngrijirea nou-nscui trebuie s asigure spaii speciale destinate preparrii formulelor. Se recomand ca unitile sanitare s asigure controlul bacteriologic regulat al spaiilor de colectare i preparare a laptelui (matern i formule) i a personalului care deservete aceste sectoare. Unitile sanitare care asigur ngrijirea nou-nscuilor trebuie s asigure existena unor spaii speciale destinate stocrii corecte, conforme cu recomandrile productorului, a formulelor solide. Unitile sanitare care asigur ngrijirea nou-nscuilor trebuie s asigure existena unor frigidere i congelatoare separate pentru pstrarea laptelui matern refrigerat, congelat i a formulelor lichide. Unitile sanitare trebuie s nu permit productorilor i distribuitorilor de formule de lapte s furnizeze materiale, produse gratuite sau cu pre redus, eantioane sau alte cadouri de promovare direct gravidelor, mamelor sau familiilor acestora. La nivelul unitilor sanitare, donaiile de materiale sau echipamente cu scop educativ sau informativ trebuie efectuate de productorii sau distribuitorii de formule doar la cererea i cu aprobarea scris a autoritilor competente sau n [4] cadrul orientrilor date de autoritatea compentent n acest scop . Unitile sanitare nu trebuie s primeasc donaii i/sau s cumpere la pre redus stocuri de formule de nceput (nici pentru utilizare n unitate, nici pentru distribuie n afara acesteia) cu excepia celor destinate nou-nscuilor care trebuie alimentai cu formule de nceput i doar pentru perioadele prescrise [4] pentru acetia . Se recomand ca unitile sanitare s depun eforturi pentru a respecta Codul [4,6] Internaional de Marketing al Substituenilor de lapte matern . Se recomand ca fiecare unitate sanitar s elaboreze protocoale proprii de alimentare a nou-nscutului prematur sntos pe baza prezentului ghid.

E E E E E E E

E E

10. Bibliografie
1. Lubchenco LO, Hansman C, Boye E: Intrauterine growth in length and head circumference as estimated from live births at gestational ages from 26 to 42 weeks. Pediatrics, 1966: 37: 403-408 2. Fenton TR: A new growth chart for preterm babies: Babson and Benda's chart updated with recent data and a new format. BMC Pediatrics 2003; 3: 13 3. Denne SC, Poindexter BB, Leitch CA, Ernst JA, Lemons PK, Lemons JA: Nutrition and Metabolism in the High-Risk Neonate. In Martin RJ, Fanaroff AA, Walsh MC: Fanaroff and Martin's Neonatal-Perinatal th Medicine, 8 Ed Mosby-Elsevier 2006; 671-679 4. Kolacek S: Enteral nutrition support. In Koletzko B: Pediatric nutrition in practice. Karger Basel 2008; 141-146 5. World Health Organization: Promoting proper feeding for infants and young children. Geneva, 2004; http://www.who.int/nutrition/topics/infantfeeding/en/; accesat iulie 2010 6. World Health Organization: Indicators for assesing breast feeding practices: Report of an informal meeting. Geneva, 1991; http://www.who.int/child-adolescenthealth/NewPublications/NUTRITION/ WHO_CDD_SER_91.14.PDF 7. Lochs H, Allison SP, Meier R, Pirlich M, Kondrup J, Schneider S et al: Introductory to the ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition: Terminology, Denitions and General Topics. Clin Nutr 2006; 25: 180-186 8. Academy of Breastfeeding Medicine. Protocol 9: Use of galactogogues in initiating or augmenting maternal milk supply, www.bfmed.org/ Resources/Protocols.aspx; accesat iulie 2010 9. Turck D: Formula feeding. In Koletzko B: Pediatric Nutrition in Practice. Karger Basel 2008; 90-97 10. World Health Organization: The optimal duration of exclusive breastfeeding. Report of an Expert Consultation. WHO Press, World Health Organization, Geneva, 2001 11. Stamatin M: Tehnici de alimentaie a nou-nscutului. In Stamatin M, Pduraru L, Avasiloaiei AL: ngrijirea nou-nscutului sntos i bolnav, Ed Tehnopress Iai, 2009; 72-84

12. The American Heritage: Medical Dictionary 2007. Houghton Mifflin Company; http://medical.yourdictionary.com/; accesat septembrie 2010 13. McGraw-Hill Concise Dictionary of Modern Medicine. The McGraw-Hill Companies Inc 2002; th 14. Mosbys Medical Dictionary. 8 Ed Mosby Elsevier 2009 15. Kleinman RE: Nutritional needs of the preterm infant. In American Academy of Pediatrics: Pediatric nutrition th handbook, 6 Ed Elk Grove Village, Illinois 1009; 79-112 16. Szeszycki E, Cruse W, Strup M: Evaluation and monitoring of pediatric patients receiving specialized nutrition support. In The ASPEN pediatric nutrition support core curriculum, 2010, 460-476 17. Scientific Committee on Food, European Commission, Health and Consumer Protection: Report of the Scientific Committee on Food on the Revision of Essential Requirements of Infant Formulae and Follow-on Formulae. Brussels Belgium 2003; http://europa.eu.int/comm/food/fs/sc/scf/ index_en.html; accesat iulie 2010 18. Agostoni C, Buonocore G, Carnielli VP, Domello M, Embleton ND, De Curtis M et al, fot the ESPGHAN Committee on Nutrition: Enteral Nutrient Supply for Preterm Infants: Commentary From the European Society for Paediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition, Committee on Nutrition. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2010; 50: 1-9; http://links.lww.com/A1480; accesat noiembrie 2010 19. Canadian Pediatric Society, Nutrition Committee: Nutrition needs and feeding of premature infants. Can Med Assoc J 1995; 152: 1765-1785 20. Klein CJ: Nutrient requirements for preterm infant formulas. J Nutr 2002; 132(6): 1395S-1549S 21. Denne SC, Poindexter BB: Differences between metabolism and feeding of preterm and term infants. In Thureen PJ, Hay WWJr: Neonatal Nutrition and Metabolism, Cambridge University Press 2006; 22. van Goudoever JB et al: Short-term growth and substrate use in very-low-birth-weight infants fed formulas with different energy contents. Am J of Clin Nutr 2000; 71(3): 816-821 23. Kashyap S et al: Effects of Quality of Energy Intake on Growth and Metabolic Response of Enterally Fed Low-Birth-Weight Infants. Ped Res 2001; 50: 390-397 24. Peppard RJ et al: Measurement of nutrient intake by deuterium dilution in premature infants. J Pediatr 1993; 123(3): 457-462 25. Patole S, Muller R: Enteral feeding of preterm neonates: a survey of Australian neonatologists. J Matern Fetal Neonatal Med 2004; 16(5): 309-314 26. Coulthard MG, Hey EN: Effect of varying water intake on renal function in healthy preterm babies. Arch Dis Child 1985; 60(7): 614-620 27. Singh GCD, Devi N, Mshl AV, Raghu Raman TS: Exclusive breast feeding in low birth weight babies. MJAFI 2009; 65: 208-221 28. Meier P, Anderson GC: Response of small preterm infants to bottle and breastfeeding. MCN Am Maternal Child Nurs 1987; 12: 97-105 29. Meier P: Bottle and breastfeeding: effects of transcutaneous oxygen pressure and temperature in preterm infants. Nurs Res 1988; 37: 36-41 30. Bier JB, Ferguson A, Anderson L et al: Breastfeeding of VLBW infants. J Pediatr 1993; 123: 773-778 31. Chen C, Wang T, Chang H et al: The effect of breast and bottle feeding on oxygen saturation and body temperature in preterm infants. J Hum Lact 2000; 16: 21-27 32. Dowling DA: Physiological responses of preterm infants to breast-feeding and bottle-feeding with the orthodontic nipple. Nurs Res 1999; 48(2): 78-85 33. Thoyre SM, Carlson JR: Preterm infants behavioural indicators of oxygen decline during bottle feeding. J Adv Nurs 2003; 43(6): 631-641 34. Meier PP: Breastfeeding in the special care nursery: Premature infants with medical problems. Pediatr Clin N Am 2001; 48(2): 425-442 35. Lawrence RM, Pane CA: Human breast milk: current concepts of immunology and infectious diseases. Curr Probl Pediatr Adolesc Health Care 2007; 37: 7-36 36. OConnor DL, Jacobs J, Hall R, et al: Growth and development of premature infants fed predominantly human milk, predominantly premature infant formula, or a combination of human milk and premature formula. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2003; 37: 437-446 37. Korchazhkina O, Jones E, Czauderna M, Spencer SA: Effects of exclusive formula or breast milk feeding on oxidative stress in healthy preterm infants. Arch Dis Child 2006; 91: 327-329 38. LAbbe MR, Friel JK: Superoxide dismutase and glutathione peroxidase content of human milk from mothers of premature and full-term infants during the first three months of lactation. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2000; 31: 270-274 39. Lucas A, Brooke OG, Morley R et al: Early diet of preterm infants and development of allergic and atopic disease: randomised prospective study. Br Med J 1990; 300: 837-840 40. Narayanan I, Prakash K, Gujral VV: The value of human milk in the prevention of infection in the high-risk low birth weight infant. J Pediatr 1982; 99: 496-498 41. Lucas A, Cole TJ: Breast milk and neonatal necrotising enterocolitis. Lancet 1990; 336: 1519-1523 42. Contreras-Lemus J, Flores-Huerta S, Cisneros-Silva I et al: Disminucion de la morbilidad en neonatos pretermino alimentados con leche de su propia madre. Biol Med Hosp Infant Mex 1992; 49: 671-677 43. do Nascimento MBR, Issler H. Breastfeeding: Making the difference in the development, health and nutrition of term and preterm newborns, Rev Hosp Clin Fac Med S Paulo 2003; 58(1): 49-60 44. Hylander MA, Strobino DM, Dhanireddy R: Human milk feedings and infection among VLBW infants. Pediatrics 1998; 102(3): E38

45. Lucas A, Morley R, Cole TJ, Lister G, Leeson-Payne C: Breast milk and subsequent intelligence quotient in children born preterm. Lancet 1992; 339: 261-264 46. Anderson JW, Johnstone BM, Remley DT: Breast-feeding and cognitive development: a meta-analysis. Am J Clin Nutr 1999; 70: 525-535 47. Jacobson SW, Chiodo LM, Jacobson JL: Breastfeeding effects on intelligence quotient in 4- and 11-year-old children. Pediatrics 1999; 103: e71 48. Horwood LJ, Fergusson DM: Breastfeeding and later cognitive and academic outcomes. Pediatrics 1998; 101: E91-E97 49. Horwood LJ, Mogridge N, Darlow BA: Cognitive, educational, and behavioral outcomes at 7 to 8 years in a national very low birthweight cohort. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 1998; 79: F12-F20 50. Horwood LJ, Darlow BA, Mogridge N: Breast milk feeding and cognitive ability at 7-8 years. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2001; 84: F23-F27 51. Singhal A, Cole TJ, Fewtrell M, Lucas A: Breastmilk feeding and lipoprotein profile in adolescents born preterm: follow-up of a prospective randomised study. Lancet 2004; 363: 1571-1578 52. Singhal A, Fewtrell M, Cole TJ, Lucas A: Low nutrient intake and early growth for later insulin resistance in adolescents born preterm. Lancet 2003; 361: 1089-1097 53. Vohr BR, Poindexter BB, Dusick AM et al: Benecial effects of breast milk in the neonatal intensive care unit on the developmental outcome of extremely low birth weight infants at 18 months of age. Pediatrics 2006; 118: e115-e123 54. Committee on Nutrition, American Academy of Pediatrics: Breastfeeding. In: Kleinman RE: Pediatric Nutrition th Handbook, 5 Ed American Academy of Pediatrics Elk Grove Village Illinois 2004; 55-85 55. Kuschel CA, Harding JE: Multicomponent fortied human milk for promoting growth in preterm infants. Cochrane Database Syst Rev 2004; Issue 1. Art. No.: CD000343 56. Tsang RC, Uauy R, Koletzko B, Zlotkin SH: Nutrition of the preterm infant: Scientific basis and practical nd guidelines, 2 Ed Digital Education Publishing Inc Cincinnati, Ohio, 2005; 57. Tsang RC, Lucas A, Uauy R, Zlotkin S: Nutritional needs for the newborn infant. Scientic basis and practical guidelines. Pawling New York Caduceus Medical Publishers, 1993; 288-299 58. Hay WW Jr: Nutritional requirements of extremely low birthweight infants. Acta Paediatr 1994; 402: S94-9 59. Schanler RJ: Suitability of human milk for the low-birthweight infant. Clin Perinatol 1995; 22: 207-222 60. Boyd CA, Quigley MA, Brocklehurst P: Donor breast milk versus infant formula for preterm infants: a systematic review and meta-analysis. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2007; 92(3): F169-F175 61. Rao R, Georgieff M: Microminerals. In Tsang RC, Uauy R, Koletzko B, Zlotkin SH: Nutrition of the preterm infant: Scientific basis and practical guidelines, Digital Educational publishing, Cincinnati, 2005; 277-310 62. Schanler RJ: Evaluation of the evidence to support current recommendations to meet the needs of premature infants: the role of human milk. Am J Clin Nutr 2007; 85: 625S-628S 63. Moody GJ Schanler RJ Lau C Shulman RJ. Feeding tolerance in premature infants fed fortified human milk. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2000; 30(4): 408-412. 64. Arsanoglu S, Moro GE, Ziegler EE: Adjustable fortification of human milk fed to preterm infants: does it make a difference? J Perinatol 2006; 26: 614-621 65. Funkquist EL, Tuvemo T, Jonsson B, Serenius F, Hedberg-Nyqvist K: Growth and Breastfeeding among Low Birth Weight Infants Fed with or without Protein Enrichment of Human Milk. Upsala J Med Sci 2006; 111(1): 97-108 66. Kuschel CA, Harding JE: Protein supplementation of human milk for promoting growth in preterm infants. Cochrane Database Syst Rev 2000, Issue 2. Art. No.: CD000433 67. Watkins JB: Mechanisms of fat absorption and the development of gastrointestinal function. Pediatr Clin North Am 1975; 22: 721-730 68. Koletzko B, Baker S, Cleghorn G, Neto UF, Gopalan S, Hernell O et al: Global Standard for the Composition of Infant Formula: Recommendations of an ESPGHAN Coordinated International Expert Group. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2005; 41(5): 584 69. Thompkinson DK, Kharb S: Aspects of Infant Food Formulation. Comprehensive Reviews In Food Science And Food Safety 2007; 6: 79-102 70. European Society for Gastroenterology and Nutrition, Committee on Nutrition of the Preterm Infant: Nutrition and feeding of preterm infants. Acta Paediatr Scand 1987; 336:1-14(suppl) 71. Schanler RJ, Hurst NM, Lau C: The use of human milk and breastfeeding in premature infants. Clin Perinatol 1999; 26: 379-398 72. Schanler RJ, Garza C: Improved mineral balance in very low birth weight infants fed fortied human milk. J Pediatr 1987; 112: 452-456 73. Lucas A, Brooke OG, Baker BA, Bishop N, Morley R: High alkaline phosphatase activity and growth in preterm neonates. Arch Dis Child 1989; 64: 902909 74. Fewtrell MS, Cole TJ, Bishop NJ, Lucas A: Neonatal factors predicting childhood height in preterm infants: evidence for a persisting effect of early metabolic bone disease? J Pediatr 2000; 137: 668-673 75. Boyd CA, Quinley MA, Brocklehurst: Donor breastmilk versus infant formula for preterm infants: systematic review and meta-analysis. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2007; 92: F169-F175 76. Lucas A et al: Early diet in preterm babies and developmental status at 18 months. Lancet, 1990; 335: 1477 1481 77. Lucas A, Fewtrell MS, Morley R et al: Randomized trial of nutrient-enriched formula versus standard formula for postdischarge preterm infants. Pediatrics 2001; 108: 703

78. Carver JD, Wu PYK, Hall RT et al: Growth of preterm infants fed nutrient-enriched or term formula after hospital discharge. Pediatrics 2001; 107: 683 79. Maggio L, Zuppa AA, Sawatzki G et al: Higher urinary excretion of essential amino acids in preterm infants fed protein hydrolysates. Acta Paediatr 2005; 94: 75-84 80. Foucard T: Is there any role for protein hydrolysates to premature newborns? Acta Paediatr 2005; 94: 20-22 81. World Health Organization: Optimal feeding of low-birth-weight infants, 2006, Geneva http://whqlibdoc.who.int/ publications/2006/9789241595094_eng.pdf; accesat iulie 2010 82. Kashyap S et al: Protein quality in feeding low birth weight infants: a comparison of whey-predominant versus casein-predominant formulas. Pediatrics 1987; 79: 748-755 83. Haug A, Hstmark AT, Harstad OM: Bovine milk in human nutrition a review. Lipids Health Dis 2007; 6: 2540 84. Rigo J, Picaud JC, Peiltain C, De Curtis M, Salle BL et al: Nitrogen balance and plasma amino acids in evaluation of protein sources for extremely low birth weight infants. In Ziegler EE, Moro GE: Nutrition of the very low birth weight infant. Williams & Wilkins Philadelphia 1999; 139-153 nd 85. Thureen PJ, Hay WW: Neonatal Nutrition and Metabolism. 2 Ed University of Colorado, Cambridge University Press 2007; 267-436 86. Stettler N, Zemel B, Kumanyika S, Stallings V: Infant weight gain and childhood overweight status in a multicenter, cohort study. Pediatrics 2002; 109: 194-199 rd 87. Duggan C, Watkins JB, Walker AW: Nutrition in Pediatrics: Basic Science, Clinical Applications, 3 Ed BC Decker Inc 2008; 341-355 88. World Health Organization: Infant and young child feeding Model Chapter for textbooks for medical students and allied health professionals. WHO Library Cataloguing-in-Publication Data. WHO Press, WHO, Geneva, 2009. http://whqlibdoc. who.int/publications/2009/9789241597494 _eng.pdf; accesat iulie 2010 89. Xiao-Ming B: Nutritional management of newborn infants: Practical guidelines. World J Gastroenterol 2008; 14(40): 6133-6139 90. Goldman HI et al: Late effects of early dietary protein intake on low birth weight infants. J Pediatr 1974; 85: 764-769 91. Cooke R, Embleton N, Rigo J, Carrie A, Haschke F, Yiegler E: High protein preterm infant formula: effect on nutrient balance, metabolic status and growth. Pediatr Res 2006; 59: 1-6 92. Premji SS, Fenton TR, Suave RS: Higher versus lower protein intake in formula-fed low birth weight infants. Cochrane Database Syst Rev 2006;1:CD003959 93. Hay WW, Thureen P: Protein for preterm infants: how much is needed? How much is enough? How much is too much? Pediatr Neonatol 2010; 51(4): 198-207 94. Tyson JE, Lasky RE, Mize CE et al: Growth, metabolic response and development in very low birth weight infants fed banked human milk or enriched formula. I. Neonatal ndings. J Pediatr 1983; 103: 95-104 95. Bhatia J, Rassin DK, Cerreto MC et al: Effect of protein/energy ratio on growth and behavior of premature infants. J Pediatr 1991; 119: 103-110 96. Lucas A, Morley R, Cole TJ et al: Early diet in preterm babies and developmental status at 18 months. Lancet 1990; 335: 1577-1481 97. Zello GA et al: Minimum protein intake for the preterm neonate determined by protein and amino acid kinetics. Pediatr Res 2003; 53(2): 338-344 98. Ziegler EE: Nutrient requirements of premature infants. Nestle Nutr Workshop Ser Pediatr Program 2007; 59: 161-172 99. Newport MJ, Henschel MJ: Growth, digestion, and protein metabolism in neonatal pigs given diets containing whey as the predominant or only source of milk protein. J Pediatr Gastroenterol Nutr 1985; 4(4): 639-644 100. Meyer R: Infant feed first year. 1: Feeding practices in the first six months of life. J Fam Health Care. 2009; 19(1): 13-16 101. Lien EL: Infant formulas with increased concentrations of -lactalbumin. Am J Clin Nutr 2003; 77(suppl): 1555S-1558S 102. Mallee L, Steijns J: Whey protein concentrates from acidic whey: benefits for use in infant formulas. Focus Infant Nutr 2007, 18(2): XXIV-XXV 103. Bernstorf Schoder J, Petersen SH: What is the optimum protein level in infant formulas? Infant Nutrition 2009; 20(4): 22-25 104. Monitorul Oficial al Romniei, Acte ale Organelor de Specialitate ale Administraiei Publice Centrale: Ordin pentru modificarea i completarea Normelor privind alimentele cu destinaie nutriional special, aprobate prin Ordinul ministrului familiei i al ministrului agriculturii, alimentaiei i pdurilor nr. 387/251/2002. 175(XIX), nr. 783/19.11.2007: 11-20 105. The Commission of the European Communities: Commission Directive 2006/141/EC of 22 December 2006 on infant formulae and follow-up formulae and amending Directive 199/21/EC (text with EEA relevance). Official Journal of the European Union, 2006; L401: 1-31 106. Pencharz P, Ball R: Aminoacid needs for early growth and development. J Nutr 2004; 134: 1566S-1568S 107. Verner AM, McGuire W, Craig JS: Effect of taurine supplementation on growth and development in preterm or low birth weight infants. Cochrane Database Syst Rev 2007, Issue 4. Art. No.: CD006072. 108. Zeisel SH: The fetal origins of memory. The role of dietary choline in optimal brain development. J Pediatr 2006; 149 (5): S131-S136 109. Kulkarni AD, Rudolph FB, Van Buren CT: The role of dietary sources of nucleotides in immune function: a review. J Nutr 1994; 124: 1442S-1446S

110. Brunser O, Espinoza J, Araya M, Cruchet S, Gil A: Effect of dietary nucleotide supplementation on diarrhoea disease in infants. Acta Paediatr; 83: 188-191 111. Nunez MC, Ayudarte MV, Morales D, Suarez M D, Gil A: Effects of dietary nucleotides on intestinal repair in rats with experimental chronic diarrhea. J Parenter Enteral Nutr 1990; 14: 598-604 112. Martinez-Augustin O, Boza JJ, Del Pino JI, Lucena J, Martinez-Valverde A, Gil A: Dietary nucleotides might influence the humoral immune response against cowsmilk proteins in preterm neonates. Biol Neonate 1997; 71: 215-223 113. Auricchio S, Rubino A, Muerset G: Intestinal Glycosidase Activities in the Human Embryo, Fetus, and Newborn. Pediatrics 1965; 35: 944-954 114. Kien CL, Digestion, absorption, and fermentation of carbohydrates in the newborn. Clin Perinatol 1996; 23(2): 211-228 115. Kashyap S: Enteral Intake for Very Low Birth Weight Infants: What Should the Composition Be? Semin Perinatol 2007; 31: 74-82 116. Picciano MF: Human milk: nutritional aspects of a dynamic food. Biol Neonate 1998; 74: 84-93 117. Lawrence PB:. Breast milk: best source of nutrition for term and preterm infants. Pediatr Clin N Am 1994; 41: 925-941 118. Shulman RJ: In vivo measurements of glucose absorption in preterm infants. Biol Neonate 1999; 76(1): 10-18 119. McNeish AS et al: The influence of gestational age and size on the absorption of D-xylose and D-glucose from the small intestine of the human neonate. Ciba Found Symp 1979; 70: 267-280 120. Jirsova V et al: The development of the functions of the small intestine of the human fetus. Biol Neonat 1965; 9(1): 44-49 121. Cicco R, Holzman IR, Brown DR, Becker DR: Glucose Polymer Tolerance in Premature Infants. Pediatrics 67(4); 1981: 498-501 122. Lentze MJ: Gastrointestinal development, nutrient digestion and absorbtion. In Koletzko B: Pediatric nutrition in practice. Karger Basel 2008; 76-79 123. McFarland LV, Elmer GW, McFarland M: Meta-analysis of probiotics for the prevention and treatment of acute pediatric diarrhea. International J Probiotics Prebiotics 2006; 1(1): 63-76 124. Johnston BC, Supina AL, Vohra S: Probiotics for pediatric antibiotic-associated diarrhea: a meta-analysis of randomized placebo-controlled trials. CMAJ 2006; 175(4): 377-383 125. Johnston BC, Supina AL, Ospina M, Vohra S: Probiotics for the prevention of pediatric antibiotic-associated diarrhea. Cochrane Database Syst Rev 2007, Issue 2. Art. No.: CD004827 126. ESPGHAN Committee on Nutrition, Agostoni C, Axelsson I, Braegger C, Goulet O, Koletyko B, Michaelsen KF et al: Probiotic bacteria in dietetic products for infants: a commentary by the ESPGHAN Committee on Nutrition. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2004; 38: 365-374 127. NASPGHAN Nutrition Report Committee, Michail S, Sylvester F, Fuchs G, Issenman R: Clinical efficacy of probiotics: review of the evidence with focus on children, J Pediatr Gastroenterol Nutr 2006, 43: 550-557 128. Chouraqui JP, Grathwohl D, Labaune JM, Hascoet JM, de Montgolfier I, Leclaire M et al: Assessment of the safety, tolerance, and protective effect against diarrhea of infant formulas containing mixtures of probiotics or probiotics and prebiotics in a randomized controlled trial. Am J Clin Nutr 2008; 87: 1365-1373 129. Viljanen M, Savilahti E, Haahtela T, Juntunen-Backman K, Korpela R, Poussa T et al: Probiotics in the treatment of atopic eczema/dermatitis syndrome in infants: a double-blind placebo-controlled trial. Allergy 2005; 60: 494-500 130. Lee J, Seto D, Bielory L: Meta-analysis of clinical trials of probiotics for prevention and treatment of pediatric atopic dermatitis. J Allergy Clin Immunol 2008; 121: 116-121 131. Kim JY, Kwon JH, Ahn SH, Lee SI, Han YS, Choi YO et al: Effect of probiotic mix (Bifidobacterium bifidum, Bifidobacterium lactis, Lactobacillus acidophilus) in the primary prevention of eczema: a double-blind, randomized, placebo-controlled trial. Pediatr Allergy Immunol 2009. 2009 John Wiley & Sons A/S 132. Deshpande G, Rao S, Patole S: Probiotics for prevention of necrotising enterocolitis in preterm neonates with very low birthweight: a systematic review of randomised controlled trials. Lancet 2007; 369: 1614-1620 133. Hammerman C, Bin-Nun A, Kaplan M: Safety of probiotics: comparison of two popular strains. BMJ 2006; 333: 1006-1008 134. Fewtrell MS, Morley R, Abbott RA, Singhal A, Isaacs EB, Stephenson T et al: Double-Blind, Randomized Trial of Long-Chain Polyunsaturated Fatty Acid Supplementation in Formula Fed to Preterm Infants. Pediatrics 2002; 110: 73-82 135. Simmer K, Schulzke S, Patole S: Long chain polyunsaturated fatty acid supplementation in preterm infants. Cochrane Database Syst Rev 2008, Issue 1. Art. No.: CD000375 136. Innis SM, Adamkin DH, Hall RT, Kalha SC, Lair C, Lim M et al: Docosahexaenoic acid and arachidonic acid enhance growth with no adverse effects in preterm infants fed formula. J Pediatr 2002; 140: 547-554 137. Henriksen C, Haugholt K, Lindgren M, Aurvg AK, Rnnestad A, Grnn M et al: Improved Cognitive Development Among Preterm Infants Attributable to Early Acid Supplementation of Human Milk With Docosahexaenoic Acid and Arachidonic. Pediatrics 2008; 121: 1137-1145 138. Clandinin M, VanAerde J, Antonson D et al: Formulas with docosahexaenoic acid (DHA) and arachidonic acid (ARA) promote better growth and development scores in very-low-birth-weight infants (VLBW). Pediatr Res 2002; 51: 187A-188A 139. Lim M, Antonson D, Clandinin M, et al : Formulas with docosahexaenoic acid (DHA) and arachidonic acid (ARA) for low-birth-weight infants (LBW) are safe. Pediatr Res 2002; 51: 319A

140. Carlson SE, Werkman SH, Tolley EA: Effect of long-chain n-3 fatty acid supplementation on visual acuity and growth of preterm infants with and without bronchopulmonary dysplasia. Am J Clin Nutr 1996; 63: 687-697 141. OConnor DL, Hall R, Adamkin D et al: Growth and development in preterm infants fed long chain polyunsaturated fatty acids: a prospective randomized controlled trial. Pediatrics 2001; 108: 359-371 142. Uauy R, Hoffman DR.. Essential fat requirements of preterm infants. Am J Clin Nutr 2000; 71(suppl): 245-250 143. Hamosh M: Should infant formulas be supplemented with bioactive components and conditionally essential nutrients present in human milk? J Nutr 1997; 127: 971S-974S 144. Rodriguez M, Funke S, Fink M, Demmelmair H, Turini M, Crozier G, Koletzko B:. Plasma fatty acids and linoleic acid metabolism in preterm infants fed a formula with medium-chain triglycerides. J Lipid Res 2003; 44: 41-48 145. Tantibedhyangkul P, Hashim SA: Medium-chain triglyceride feeding in premature infants: effects on fat and nitrogen absorption. Pediatrics 1975; 55: 359-370 146. Tantibedhyangkul P, Hashim SA: Medium-chain triglyceride feeding in premature infants: effects on calcium and magnesium absorption. Pediatrics 1975; 61: 537-545 147. Bach AC, Babayan VK: Medium-chain triglycerides: an update. Am J Clin Nutr 1982; 36: 950-962 148. Sann L, Mousson B, Rousson M, Maire I, Bethenod M: Prevention of neonatal hypoglycemia by oral lipid supplementation in low birth weight infants. Eur J Pediatr 1998; 147: 158-161 149. Huston RK et al: Nutrient and mineral retention and vitamin D absorption in low birth weight infants: effect of medium-chain triglycerides. Pediatrics 1983; 72: 44-48 150. Sulkers EJ, Lafeber HN, Sauer PJ: Quantitation of oxidation of medium-chain tryglicerides in preterm infants. Pediatr Res 1989; 26: 294-297 151. Ponder DL: Medium chain tryglicerides and urinary di-carboxylic acids in newborns. J Parenter Enteral Nutr 1991; 93-94 152. Sulkers EJ et al: Comparison of two preterm formulas with or without addition of medium-chain triglycerides (MCTs). I: Effects on nitrogen and fat balance and body composition changes. J Pediatr Gastroenterol Nutr 1992; 15(1): 34-41 153. Mactier H, Weaver LT: Vitamin A and preterm infants: what we know, what we don't know, and what we need to know. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2005; 90(2): F103-F108 154. Shenai JP, Chytil F, Stahlman MT: Liver vitamin A reserves of very low birth weight neonates. Pediatr Res 1985; 19: 892-893 155. Shenai JP, Chytil F, Jhaveri A, Stahlman MT: Plasma vitamin A and retinol-binding protein in premature and term neonates. J Pediatr 1981; 99: 302-305 156. Greer FR: Vitamins A, E and K. In Tsang RC, Uauy R, Koletzko B, Zlotkin SH: Nutrition of the preterm infant: nd Scientific basis and practical guidelines, 2 Ed Digital Education Publishing Inc, Cincinnati, OH, 2005, 141172 157. Shenai JP, Rush MJ, Stahlman MT, Chytil F: Plasma retinol binding protein response to vitamin A administration in infants susceptible to bronchopulmonary dysplasia. J Pediatr 1990; 116: 607-614 158. Tyson JE et al: Vitamin A supplementation for extremely-low-birth-weight infants. National Institute of Child Health and Human Development Neonatal Research Network. N Engl J Med 1999; 340(25): 1962-1968 159. Atkinson SA, Tsang RC: Calcium, magnesium, phosphorus and vitamin D. In Tsang RC, Uauy R, Koletzko B, nd Zlotkin SH: Nutrition of the preterm infant: Scientific basis and practical guidelines, 2 Ed Digital Education Publishing Inc Cincinnati, Ohio, 2005; 245-275 160. American Academy of Pediatrics: Section on breastfeeding. Breastfeeding and the use of human milk. Pediatrics 2005; 115(2): 496-506 161. Gross S, Melhorn DK: Vitamin E, red cell lipids and red cell stability in prematurity. Ann N Y Acad Sci 1972; 203: 141-162 162. Haiden N et al: A randomized, controlled trial of the effects of adding vitamin B12 and folate to erythropoietin for the treatment of anemia of prematurity. Pediatrics 2006; 118(1): 180-188 163. Haiden N et al: Effects of a combined therapy of erythropoietin, iron, folate, and vitamin B12 on the transfusion requirements of extremely low birth weight infants. Pediatrics 2006; 118(5): 2004-2013 164. Darlow BA et al: Vitamin C supplementation in very preterm infants: a randomised controlled trial. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2005; 90(2): F117-F122 165. Lozoff B, Beard J, Connor J et al: Long-lasting neural and behavioral effects of iron deficiency in infancy. Nutr Rev 2006; 64: S34-43 166. Pollak A, Hayde M, Hayn M et al: Effect of intravenous iron supplementation on erythropoiesis in erythropoietin-treated premature infants. Pediatrics 2001; 107: 78-85 167. Hirano K, Morinobu T, Kim H et al: Blood transfusion increases radical promoting non-transferrin bound iron in preterm infants. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2001; 84: F188-F193. 168. Ohlsson A, Aher SM: Early erythropoietin for preventing red blood cell transfusion in preterm and/or low birth weight infants. Cochrane Database Syst Rev 2006; 3:CD004863. 169. Doyle JJ, Zipursky A: Neonatal Blood Disorders, In Sinclair JC, Bracken MB: Effective Care of the Newborn Infant. Oxford University Press: Oxford 1992; 170. Friel JK et al: A randomized trial of two levels of iron supplementation and developmental outcome in low birth weight infants. J Pediatr 2001; 139(2): 254-260 171. Rigo J et al: Bone mineral metabolism in the micropremie. Clin Perinatol 2000; 27(1): 147-170 172. Lin PW, Stoll BJ: Necrotising enterocolitis. Lancet 2006; 368(9543): 1271-1283

173. Quinlan PT et al: The relationship between stool hardness and stool composition in breast- and formula-fed infants. J Pediatr Gastroenterol Nutr 1995; 20(1): 81-90 174. Grossman H et al: The dietary chloride deficiency syndrome. Pediatrics 1980; 66(3): 366-374 175. Ibrahim M, Sinn J, McGuire W: Iodine supplementation for the prevention of mortality and adverse neurodevelopmental outcomes in preterm infants. Cochrane Database Syst Rev, 2006(2): p. CD005253 176. Lucas, A: Enteral nutrition. In: Tsang RC, Lucas A, Uauy R, Zlotkin S. Nutritional Needs of the Preterm Infant: Scientific Basis and Practical Guidelines. Williams & Wilkins, Baltimore 1993; 209-223 177. Stamatin M: Alimentaia nou-nscutului sntos i bolnav. In Stamatin M: Neonatologie. Ed Gr. T. Popa Iai 2009; 331-370 178. Krishnamurthy S, Gupta P, Debnath S, Gomber S: Slow versus rapid enteral feeding advancement in preterm newborn infants 1000-1499g: a randomized controlled trial. Acta Paediatr 2010; 99: 42-46 179. Caple J, Armentrout D, Huseby V, Halbardier B, Garcia J, Sparks JW, Moya FR: Randomized, controlled trial of slow versus rapid feeding volume advancement in preterm infants. Pediatrics 2004; 114: 1597-1600 180. McGuire W, Bombell S: Slow advancement of enteral feed volume stop prevent necrotising enterocolitis in very low birth weight infants. Cochrane Database Syst Rev 2008, Issue 2. Art. No.: CD001241 181. Hartel C, Haase B, Browning-Carmo K, Gebauer C, Kattner E, Kribs A et al: Does the enteral fedding advancement affect short-term outcomes in VLBW Infants. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2009; 48: 464-470 182. Scammon RE, Doyle LO: Observations on the capacity of the stomach in the first ten days of postnatal life. Am J Dis Child 1920; 20: 516-538 183. Bhatia P, Johnson KJ, Bell EF: Variability of abdominal circumference of premature infants. J Pediatr Surg 1990; 25: 543 184. Elia M. Changing concepts of nutrient requirements in disease: implications for artificial nutritional support. Lancet 1995;345:1279-1284 nd 185. van Aerde JEE, Narvey M: Acute respiratory failure. In Neonatal nutrition and metabolism, 2 Ed Cambridge University Press 2006; 508-521 186. Montgomery RK, Mulberg AW, Grand RJ: Development of the human gastrointestinal tract: twenty years of progress. Gastroenterol 1999; 116: 702-731 187. Academy of Breastfeeding Medicine: Protocol number 10: Breastfeeding the near-term infant (35 to 37 weeks gestation), www.bfmed.org/ Resources/Protocols.aspx; accesat iulie 2010 188. McCormick FM, Tosh K, McGuire W: Ad libitum or demand/semi-demand feeding versus scheduled interval feeding for preterm infants. Cochrane Database Syst Rev 2010, Issue 2. Art. No.: CD005255 189. BuLock F, Woolridge MW, Baum JD: Development of co-ordination of sucking , swallowing and breathing: ultrasound study of term and preterm inf ants. Dev Med Child Neurol 1990; 32: 669-678 190. Neifert M, Lawrence R, Seacat J: Nipple confusion: toward a formal definition. J Pediatr 1995; 126: S125S129 191. Howard CR, Howard FM, Lanphear B, Eberly S, deBlieck EA, Oakes D, Lawrence RA: Randomized clinical trial of pacifier use and bottle-feeding or cupfeeding and their effect on breatfeeding. Pediatrics 2003; 111: 511-518 192. Collins CT, Makrides M, Gillis J, McPhee AJ: Avoidance of bottles during the establishment of breast feeds in preterm infants. Cochrane Database Syst Rev 2008, Issue 4. Art. No.: CD005252 193. Lang S, Lawrence CJ, Orme RL: Cup feeding: an alternative method of infant feeding. Arch Dis Child 1994; 71: 365-369 194. Stine MJ: Breastfeeding the premature newborn: a protocol without bottles. J Hum Lact 1990; 6: 167-170 195. Rocha NM, Martinez FE, Jorge SM: Cup or bottle for preterm infants: effects on oxygen saturation, weight gain, and breastfeeding. J Hum Lact 2002; 18: 132-138 196. Collins CT, Ryan P, Crowther CA, McPhee AJ, Paterson S, Hiller JE: Effect of bottles, cups, and dummies on breast feeding in preterm infants: a randomised controlled trial. Br Med J 2004; 24; 329(7459): 193-198 197. Howard CR, deBlieck EA, ten Hoopen CB, Howard FM, Lanphear BP, Lawrence RA: Physiologic stability of newborns during cup- and bottle-feeding. Pediatrics 1999; 104: 1204-1207 198. Marinelli KA, Burke GS, Dodd VL: A comparison of the safety of cup feedings and bottle feedings in premature infants whose mothers intend to breastfeed. J Perinatol 2001; 21: 350-355 199. Malhotra N et al: A controlled trial of alternative methods of oral feeding in neonates. Early Hum Dev 1999; 54: 29-38 200. Flint A, New K, Davies MW: Cup feeding versus other forms of supplemental enteral feeding for newborn infants unable to fully breastfeed. Cochrane Database Syst Rev 2007, Issue 2. Art. No.: CD005092 201. Bjornvad CR, Schmidt M, Petersen YM, Jensen SK, Offenberg O, Elnif J et al: Preterm birth makes the immature intestine sensitive to intestinal atrophy. Am J Physiol 2005; 289: R1212-1222 202. Hughes CA, Drucker DA: Adaptation of the small intestine does it occur in man? Scan J Gastroenterol Suppl 1982; 74: 149-158 203. de La Cochetiere MF, Piloquet H, Des Robert C, Darmaun D, Galmiche JP, Roze JC: Early intestinal bacterial colonization and necrotizing enterocolitis in premature infants: the putative role of Clostridium. Pediatr Res 2004; 56: 366-370 204. Gomella TL, Cunningham DM, Eyal FG, Zenk KE: Neonatology: Management, Procedures, On-Call Problems, Diseases and Drugs. 5th Ed. McGraw-Hill, 2004; 77-101 205. Premji SS, Chessell L: Continuous nasogastric milk feeding versus intermittent bolus milk feeding for premature infants less than 1500 grams. Cochrane Database Syst Rev 2002, Issue 4. Art. No.: CD00181

206. Schanler RJ, Shulman RJ, Lau C, Smith EO, Heitkemper MM: Feeding strategies for premature infants: randomized trial of gastrointestinal priming and tube-feeding method. Pediatrics 1999; 103: 434-439 207. Dollberg S, Kuint J, Mazkereth R, Mimouni FB: Feeding tolerance in preterm infants: randomized trial of bolus and continuous feeding. J Am Coll Nutr 2000; 19(6): 797-800 208. MacDonald PD, Skeotch CH, Carse H et al: Randomized trial of continuous nasogastric, bolus nasogastric and transpyloric feeding in infants of birth weight under 1400 grams. Arch Dis Child 1992; 67: 429-431 209. Baker JH, Berseth CL: Duodenal motor responses in preterm infants fed formula with varying concentrations and rates of infusion. Pediatr Res 1997; 42: 618-622 210. Greer FR, McCormick A , Loker J: Changes in fat concentration of human milk during delivery by intermittent bolus and continuous mechanical pump infusion. J Pediatr 1984; 105: 745-749 211. McGuire W, McEwan P: Transpyloric versus gastric tube feeding for preterm infants. Cochrane Database Syst Rev 2007, Issue 3. Art. No.: CD003487 212. Goulet O, Koletzko B: Nutritional support in children and adolescents. In Sobotka L: Basics in clinical rd nutrition, 3 Ed Galen Prague 2007; 439-454 213. Hurrell E, Kucerova E, Loughlin M, Juncal Caubilla-Barron J, Hilton A, Armstrong R, Smith C, Grant J, Shoo S, Forsythe S. Neonatal enteral feeding tubes as loci for colonisation by members of the Enterobacteriaceae. BMC Infect Dis 2009, 9:146 214. Rahim RHA, Barnett T. Reducing nosocomial infection in neonatal intensive care: An intervention study. Int J Nursing Practice 2009; 15: 580-584 th 215. Berkow R: The Merck Manual. 16 Ed Merck Research Laboratories 1992; Ch 185: 1924 216. Mihatsch WA, von Schoenaich P, Fahnenstich H, Dehne N, Ebbecke H, Plath C et al: The Significance of Gastric Residuals in the Early Enteral Feeding Advancement of Extremely Low Birth Weight Infants. Pediatrics 2002; 109: 457-459 rd 217. Anderson DM: Nutrition for Premature Infants. In Samour PQ, King K: Handbook of Pediatric Nutrition. 3 Ed Jones and Bartlett Publishers Subuvy USA 2005; 5373 218. Gomella TL, Cunningham DM, Eyal FG, Zenk KE: Neonatology: Management, Procedures, On-Call th Problems, Diseases and Drugs. 5 Ed McGraw Hill 2004; 77-101 219. Corkins MR, Lewis P, Cruse W, Gupta S, Fitzgerald J: Accuracy of infant admission lengths. Pediatrics 2002; 109: 11081111 220. Sherry B, Mei Z, Grummer-Strawn L, Dietz WH: Evaluation of and recommendations for growth references for very low birth weight (< or =1500 grams) infants in the United States. Pediatrics 2003; 111: 750-758 221. Ziegler E: The CDC and Euro Growth Charts, in Koletzko B et al: Pediatric Nutrition in Practice. Basel Karger 2008; 271-284 222. Chevalier RL: Developmental renal physiology of the low-birth-weight preterm newborn. J Urol 1996; 156(2, suppl1): 714-719 223. Heiman H, Schanler RJ: Enteral nutrition for premature infants: The role of human milk. Semin Fetal Neonatal Med 2007; 12: 26-34 224. van Zoeren-Grobben D et al: Human milk vitamin content after pasteurisation, storage or tube feeding. Arch Dis Child 1987; 62: 161-165 225. Williamson S et al: Effect of heat treatment of human milk on absorption of nitrogen, fat, sodium, calcium and phosphorus by preterm infants. Arch Dis Child 1978; 53: 555-563 226. Paxson CL, Cress CC: Survival of human milk leukocytes. J Pediatr 1979; 94: 61-64 227. Liebhaber M et al: Alterations of lymphocytes and of antibody content of human milk after processing. J Pediatr 1977; 91: 897-900 228. Foxman B, DArcy H, Gillespie B, Bobo JK, Schwartz K: Lactation mastitis: Occurrence and medical management among 946 breastfeeding women in the United States. Am J Epidemiol 2002; 155(2): 103-114 229. Agostoni C, Axelsson I, Goulet O, Koletzko B, Michaelsen KF, Puntis JWL et al: Preparation and Handling of Powdered Infant Formula: A Commentary by the ESPGHAN Committee on Nutrition. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2004; 39: 320-322 230. Noriega FR, Kotloff KL, Martin MA, Schwalbe RS: Nosocomial bacteremia caused by Enterobacter sakazakii and Leuconostoc mesenteroides resulting from extrinsic contamination of infant formula. Pediatr Infect Dis J 1990; 9: 447-449 231. Jasper AH, Muytjens HL, Kollee LA: Neonatal meningitis caused by Enterobacter sakazakii: milk powder is not sterile and bacteria like milk too! Tijdschri Kindergeneeskd 1990; 58: 151-155 232. Weir E: Powdered infant formula and fatal infection with Enterobacter sakazakii. CMAJ 2002; 166: 1570 233. Adamkin DH: Feeding the preterm infant. In Bhatia J: Perinatal Nutrition. Optimizing infant health and development. Marcel Dekker New York 2005; 165-190 234. Ziegler EE, Thureen PJ, Carlson SJ: Aggresive nutrition of the VLBW infant. Clin Perinatol 2002; 29: 225-244 nd 235. Young TE, Mangum B: Neofax 2009, 22 Ed Thomson Reuters, 2009; 319-371 236. Sehnert NL, Ramasethu J: Gastric and transpyloric tubes. In MacDonald MG, Ramasethu J: Atlas of rd procedures in neonatology, 3 Ed Lippincott Williams and Wilkins 2002; 309-316 237. Gallaher KJ, Cashwell S, Hall V et al: Orogastric tube insertion length in VLBW infants. J Perinatol 1993; 13: 128 238. Szeszycki E, Cruse W, Strup M: Evaluation and monitoring of pediatric patients receiving specialized nutrition support. In The ASPEN pediatric nutrition support core curriculum, ASPEN 2010; 460-476 239. Buckley KM, Charles GE: Benefits and challenges of transitioning preterm infants to at-breast feedings. International Breastfeeding J 2006; 1: 13

240. Rao R, Georgieff M: Microminerals. In Tsang RC, Uauy R, Koletzko B, Zlotkin SH, eds. Nutrition of the nd preterm infant: Scientific basis and practical guidelines, 2 Ed Digital Education Publishing Inc, Cincinnati, Ohio, 2005; 277-310 241. Schanler RJ: Water-soluble vitamins for preterm infants. In Tsang RC, Uauy R, Koletzko B, Zlotkin SH: Nutrition of the preterm infants: scientific basis and practical guidelines. Digital Educational Publishing, Cincinnati, 2005; 173-199

11. Anexe
Anexa 11.1. Lista participanilor la ntlnirile de consens Anexa 11.2. Grade de recomandare i nivele ale dovezilor Anexa 11.3. Curbe de cretere pentru prematuri Anexa 11.4. Avantajele alimentaiei cu lapte matern pentru prematuri Anexa 11.5. Necesarul energetic n alimentaia enteral Anexa 11.6. Necesarul estimat de nutrieni n alimentaia enteral a prematurului pentru o cretere similar celei fetale Anexa 11.7. Compoziia laptelui uman la termen i prematur Anexa 11.8. Compoziia laptelui uman mbogit cu fortifiani Anexa 11.9. Compoziia formulelor pentru prematuri Anexa 11.10. Compoziia n aminoacizi a formulelor pentru prematuri Anexa 11.11. Tehnica gavajului Anexa 11.12. Gavajul gastric Anexa 11.13. Monitorizarea alimentaiei enterale 11.1. Anexa 1. Lista participanilor la ntlnirea de Consens de la Bucureti, 3-5 decembrie 2010 Prof. Dr. Silvia Maria Stoicescu IOMC Polizu, Bucureti Prof. Dr. Maria Stamatin Maternitatea Cuza Vod Iai Prof. Dr. Gabriela Zaharie Spitalul Clinic de Obstetric-Ginecologie I, Cluj Napoca Prof. Dr. Constantin Ilie Maternitatea Bega, Timioara Conf. Dr. Manuela Cucerea Spitalul Clinic Judeean de Urgen, Tg. Mure Conf. Dr. Valeria Filip Spitalul Clinic Judeean Oradea ef Lucr. Dr. Ligia Blaga Clinica de Obstetric Ginecologie II, Cluj Napoca Dr. Gabriela Olariu Spitalul de Obstetric-Ginecologie D. Popescu, Timioara Dr. Adrian Toma Spitalul Clinic de Obstetric-Ginecologie Panait Srbu, Bucureti Dr. Adrian Crciun Maternitatea Cantacuzino, Bucureti Dr. Mihaela unescu Spitalul de Obstetric-Ginecologie D. Popescu, Timioara Dr. Anca Bivoleanu Maternitatea Cuza Vod Iai Dr. Eugen Mu Spitalul Clinic de Obstetric-Ginecologie Panait Srbu, Bucureti Dr. Maria Livia Ognean Spitalul Clinic Judeean de Urgen Sibiu Dr. Andreea Avasiloaiei Maternitatea Cuza Vod Iai Dr. Ecaterina Olariu Spital Clinic Judeean de Urgen Sibiu

Dr. Leonard Nstase IOMC Polizu, Bucureti Dr. Emanuel Ciochin IOMC Polizu, Bucureti Dr. Oana Boant Spitalul Clinic Judeean de Urgen Sibiu 11.2. Anexa 2. Grade de recomandare i nivele ale dovezilor Tabel 1. Clasificarea triei aplicate gradelor de recomandare Standard Recomandare Opiune Standardele sunt norme care trebuie aplicate rigid i trebuie urmate n cvasitotalitatea cazurilor, excepiile fiind rare i greu de justificat. Recomandrile prezint un grad sczut de flexibilitate, nu au fora standardelor, iar atunci cnd nu sunt aplicate, acest lucru trebuie justificat raional, logic i documentat. Opiunile sunt neutre din punct de vedere a alegerii unei conduite, indicnd faptul c mai multe tipuri de intervenii sunt posibile i c diferii medici pot lua decizii diferite. Ele pot contribui la procesul de instruire i nu necesit justificare.

Tabel 2. Clasificarea puterii tiinifice a gradelor de recomandare Grad A Grad B Grad C Necesit cel puin un studiu randomizat i controlat ca parte a unei liste de studii de calitate publicate pe tema acestei recomandri (niveluri de dovezi Ia sau Ib). Necesit existena unor studii clinice bine controlate, dar nu randomizate, publicate pe tema acestei recomandri (niveluri de dovezi IIa, IIb sau III). Necesit dovezi obinute din rapoarte sau opinii ale unor comitete de experi sau din experiena clinic a unor experi recunoscui ca autoritate n domeniu (niveluri de dovezi IV). Indic lipsa unor studii clinice de bun calitate aplicabile direct acestei recomandri. Recomandri de bun practic bazate pe experiena clinic a grupului tehnic de elaborare a acestui ghid.

Grad E

Tabel 3. Clasificarea nivelelor de dovezi Nivel Ia Nivel Ib Nivel IIa Nivel IIb Nivel III Nivel IV Dovezi obinute din meta-analiza unor studii randomizate i controlate. Dovezi obinute din cel puin un studiu randomizat i controlat, bine conceput. Dovezi obinute din cel puin un studiu clinic controlat, fr randomizare, bine conceput. Dovezi obinute din cel puin un studiu quasi-experimental bine conceput, preferabil de la mai multe centre sau echipe de cercetare. Dovezi obinute de la studii descriptive, bine concepute. Dovezi obinute de la comitete de experi sau experien clinic a unor experi recunoscui ca autoritate n domeniu.

11.3. Anexa 10.3. Curbe de cretere pentru prematuri (dup Fenton TR: A new growth chart for preterm babies: Babson and Benda's chart updated with recent data and a new format. BMC [2] Pediatrics 2003 )

11.4. Anexa 11.4. Avantajele alimentaiei cu lapte matern pentru prematuri - cretere antropometric i dezvoltare corespunztoare - reglare corespunztoare a echilibrului termic, glicemic, a saturaiei hemoglobinei n oxigen i a [17,19,20,27] presiunii pariale a oxigenului , mai puine variaii ale frecvenei cardiace i respiratorii i [28-30] mai puine episoade de apnee i bradicardie - stimuleaz creterea i diferenierea intestinal postnatal prin prezena a numeroi factori de [31] cretere (EGF, NGF, TGF- i TGF-, insulin, relaxin, insulin-like GF) - inciden sczut a retinopatiei de prematuritate i acuitate vizual mbuntit la 2-6 luni vrst [32] corectat - protecie mpotriva stresului oxidativ prin coninutul crescut de superoxid dismutaz i glutation[33,34] peroxidaz i prin cantitatea optim de vitamine A i E, cu rol antioxidant [35] - protecia prematurilor cu istoric familial de atopie mpotriva alergiilor [36] [37] - protecie mpotriva infeciilor i EUN prin cantitatea crescut de IgA secretorie - inciden sczut a bolii diareice acute determinate de rotavirus, E. coli, Shigella, Salmonella, C. [38,39] difficile, G. Lamblia, Campylobacter [36] [40] - inciden sczut a infeciilor de tract urinar i a meningitelor - dezvoltare neurologic superioar, cu att mai important cu ct durata alptrii este mai [41-46] mare [47] - scderea riscului de boli cardio-vasculare n adolescen i la vrsta adult [48] - scderea riscului de diabet zaharat tip 2 [49] - rat sczut a respitalizrilor (reinternrilor)
[16]

11.5 Anexa 11.5. Necesarul energetic n alimentaia enteral Energie Energie consumat Metabolism bazal Activitate Termoreglare Sintez Energie depozitat Energie excretat Aport energetic total

[17,19,60]

Estimat, kcal/kgc/zi 40-60 40-50 0-5 0-5 15 20-30 15 105-135

11.6. Anexa 11.6. Necesarul estimat de nutrieni n alimentaia enteral a prematurului pentru o [233,234] cretere similar celei fetale Greutate corporal (g) 500-700 Cretere fetal Grame/zi Grame/kgc/zi Proteine (g) Pierderi Cretere Aport Energie (kcal) Pierderi Consum repaus Consum altele Cretere Necesar Raport proteine/energie (g/100 kcal) 13 21 1 2,5 4 60 45 15 29 105 3,8 700-900 16 20 1 2,5 4 60 45 15 32 108 3,7 900-1200 20 19 1 2,5 4 65 50 15 36 119 3,4 1200-1500 24 18 1 2,4 3,9 70 50 20 38 127 3,1 1500-1800 26 16 1 2,2 3,6 70 50 20 39 128 2,8

11.7. Anexa 11.7. Compoziia laptelui uman la termen i prematur Nutrient/100 ml Energie, kcal Proteine, g % din calorii Lipide, g % din calorii Acid linoleic, mg Carbohidrai, g % din calorii Ap, g Minerale Calciu, mg (mEq) Fosfor, mg Magneziu, mg Zinc, mg Fier, mcg Mangan, mcg Cupru, mcg Molibden, mcg Iod, mcg Seleniu, mcg Sodiu, mg (mEq) Potasiu, mg (mEq) Clor, mg (mEq) Vitamine Vitamina A, UI Vitamina D, UI Vitamina E, UI Vitamina K, mcg Vitamina B1, mcg Vitamina B2, mcg Vitamina B3, mcg Vitamina B5, mcg Vitamina B6, mcg Vitamina B12, mcg Acid folic, mcg Vitamina C, mg Biotin, mcg Colin, mg Inozitol, mg L-Carnitin, mg Taurin,mg Nucleotide, mg ncrctur renal, mOsm Osmolalitate, mOsm/kg H2O Osmolaritate, mOsm/l Lapte la termen 68 1,05 6 3,9 52 374 7,2 42 89,8 27,9 (1,4) 14,3 3,47 0,12 27 0,7 25 10,9 1,5 17,7 (0,77) 53 (1,36) 42,2 (1,2) 225,2 2 0,41 0,2 21,1 34,7 180,3 180,5 20,4 0,048 4,8 4,1 0,41 9,5 14,97 97,6 286 257

[235]

Lapte prematur 67,1 1,4 8 3,89 52 369 6,64 40 87,9 24,8 (1,24) 12,8 3,1 0,34 121 0,6 64 10,7 1,48 24,8 (1,08) 57 (1,46) 55 (15,5) 390 2 1,07 0,2 20,8 48,3 150,3 180,5 14,8 0,047 3,3 10,7 0,4 9,4 14,77 125,6 290 255

11.8. Anexa 11.8. Compoziia laptelui uman mbogit cu fortifiani Compoziie Energie, kcal Lipide, g Acid linoleic, mg Proteine, g Glucide, g Minerale Sodiu, mg Potasiu, mg Clor, mg Calciu, mg Fosfor, mg Magneziu, mg Zinc, mg Fier, mcg Mangan, mcg Cupru, mcg Iod, mcg Seleniu, mcg Vitamine Vitamina A, UI Vitamina D, UI Vitamina E, UI Vitamina K, mcg Vitamina B1, mg Vitamina B2, mg Vitamina B3, mg Vitamina B5, mg Vitamina B6, mg Vitamina B12, mg Acid folic, mcg Vitamina C, mg Biotin, mcg Colin, mg Inozitol, mg 80-85 3,89-3,91 369 2,2-2,4 9,64-10 44,8-74,8 65-100 62-72 90-100 57,8 5,5-9,1 0,74-1,14 1421 5,6-8,6 94-104 21,7-25,7 3

[55]

100 ml lapte reconstituit

800-890 102 4 4,2-6,5 70,8-160,8 148,3-218,3 950-2450 580,5-930,5 64,8-124,8 0,147 40,3 20,7-22,7 2,9-3,4 9,4 14,77

11.9 Anexa 11.9. Compoziia formulelor pentru prematuri (nou-nscui cu VG sub 37 de sptmni) Nutrient 100 kcal formul Proteine, g 2,25-4,1 Lipide, g 4,5-7,2 Acid linoleic, mg 350-1400 Carbohidrai, g 7,5-17 Minerale Calciu, mg 110-130 Fosfor, mg 55-80 Magneziu, mg 7,5-15 Zinc, mg 1-1,8 Fier, mcg 1,8-2,7 Mangan, mcg 6,3-25 Cupru, mcg 35-100 Molibden, mcg 0,3-4,5 Crom, mcg 27-1120 Fluor, mcg 1,4-55 Iod, mcg 10-50 Seleniu, mcg 4,5-9 Sodiu, mg 60-100 Potasiu, mg 60-120 Clor, mg 95-160 Vitamine Vitamina A, ER Vitamina D, g 5-10 Vitamina E, g 0,7-5 Vitamina K, g 4-25 Vitamina B1, g 200-250 Vitamina B2, g 150-620 Vitamina B3, g 3,6-4,8 Vitamina B5, g 400-2000 Vitamina B6, g 150-250 Vitamina B12, g 0,25-0,55 Acid folic, g 25-50 Vitamina C, mg 20-40 Biotin, mcg 3,9-37 Colin, mg 7-50 Inozitol, mg 4-50 L-Carnitin, mg 1,9-5,9 Nucleotide, mg <5 Osmolaritate, mOsm/l 250-320 # Not: pentru prematurii cu GN sub 1800g se vor revedea recomandrile din textul ghidului

11.10. Anexa 11.10. Compoziia n aminoacizi a formulelor pentru prematuri Aminoacid Cantitate, Rol mg/100 kcal Taurin 5-12 - are rol n conjugarea bilei, eliminarea acidului hipocloros eliberat de neutrofilele i macrofagele activate, detoxifierea retinolului, fierului i xenobioticelor, transportul calciului, contractilitatea miocardului, reglarea osmotic i dezvoltarea SNC Cistein 20-51 - aminoacid sulfuric condiionat esenial, cu rol n sinteza proteinelor tisulare, precursor al taurinei i glutationului - are rol detoxifiant, fiind capabil s formeze conjugate cu radicalii liberi de oxigen i cu oligoelementele Cistein + 85-123 - cisteina este un aminoacid condiionat esenial, iar cistationaza metionin Raport 1:1 care transform metionina n cistein, este absent n ficatul i creierul nou-nscutului prematur Histidin 53-76 - aminoacid condiionat esenial, a crui produs final de catabolism este glutamatul; prin decarboxilarea histidinei la nivel intestinal se formeaz histamina Arginin 72-104 - aminoacid condiionat esenial cu rol de participant n ciclul ureei, proces necesar pentru excreia amoniacului - are rol metabolic important ca substrat pentru sinteza oxidului nitric Treonin 113-163 - aminoacid esenial a crei cretere plasmatic determin acumularea glicinei la nivelul creierului, ceea ce afecteaz echilibrul neurotransmitorilor i poate avea efecte nefaste asupra dezvoltrii cerebrale n viaa imediat postnatal Valin 132-191 - aminoacid esenial cu structur ramificat - deficitul complexului enzimatic care metabolizeaz aminoacizii cu structur ramificat determin apariia leucinozei (boala urinilor cu miros de sirop de arar) Leucin 252-362 - aminoacid esenial cu structur ramificat - deficitul complexului enzimatic care metabolizeaz aminoacizii cu structur ramificat determin apariia leucinozei (boala urinilor cu miros de sirop de arar) Izoleucin 129-186 - aminoacid esenial cu structur ramificat - deficitul complexului enzimatic care metabolizeaz aminoacizii cu structur ramificat determin apariia leucinozei (boala urinilor cu miros de sirop de arar). Lizin 182-263 - aminoacid esenial care servete ca precursor al acetil CoA, elastinei i colagenului. Triptofan 38-55 - aminoacid esenial aromatic care servete ca precursor pentru sinteza serotoninei i melatoninei Fenilalanin + 196-282 - fenilalanina este necesar pentru sinteza tirozinei tirozin - deficitul fenilalanin-hidroxilazei determin acumularea fenilalaninei. - tirozina este important n biosinteza catecolaminelor - deficitul tirozin-aminotransferazei determin hipertirozinemie - att fenilcetonuria ct i hipertirozinemia se manifest cu retard mental sever

[20,43]

11.11. Anexa 11.11. Tehnica gavajului Gavajul discontinuu Materiale necesare: - sond gastric de 4 Fr (GN < 1000 grame) sau 6 Fr (GN > 1000 grame) - seringi sterile 5, 10, 20 ml - leucoplast hipoalergenic - recipient/biberon cu lapte de mam etichetat sau preparat de lapte pentru prematuri - stetoscop Tehnica : - nou-nscutul este poziionat pe dreapta, ridicat la un unghi de 45 de grade sau pe burt i n poziie ridicat - se spal minile - se pregtete un cmp steril - se deschide ambalajul sondei i seringii pe cmpul steril - se deschide recipientul/biberonul - se deschide incubatorul - se spal minile - se introduce blnd sonda prin narin sau gur n stomac pe distana nas - pavilionul urechii apendice xifoid - se adapteaz seringa la sond i se aspir blnd pentru a verifica dac sonda are captul n stomac sau se introduce aer n stomac i se ascult cu stetoscopul zgomotele abdominale - se fixeaz sonda cu ajutorul leucoplastului, fie la comisura bucal, fie la nivelul nasului - se scoate pistonul de la sering, se umple seringa cu cantitatea de lapte pentru gavaj - laptele se las s curg singur n stomac, lent, fr a mpinge cu pistonul, gravitaional - gavajul dureaz aproximativ 20 de minute, ct dureaz un supt - dup terminarea gavajului, se scoate seringa, se nchide sonda - seringa se schimb la fiecare mas iar sonda gastric se schimb la 24 de ore - se vor nota observaii n foaia de alimentaie a nou-nscutului (cantitatea i tipul reziduului, cantitatea administrat, tipul de lapte administrat, evenimente observate n timul gavajului) - n timpul gavajului se va observa starea copilului, aspectul tegumentelor, frecvena respiratorie, frecvena cardiac, regurgitaii, vrsturi, crize de apnee Gavajul continuu Materiale necesare: - pompa de alimentaie (de infuzie, injectomat) - sonda gastric 4, 6 Fr - leucoplast hipoalergenic - seringi de 20, 50 ml, prelungitor adaptat la sering Tehnica : - se spal minile - se plaseaz sonda oro- sau nazogastric (vezi alimentaia discontinu) - se fixeaz sonda cu leucoplastul hipoalergenic - se prefer fixarea la nivelul buzei pentru a evita escoriaiile nazale n cazul n care sonda s-ar fixa pe nas - se ataeaz seringa la pompa de alimentaie, - se stabilete cantitatea de lapte pe or i se pune pompa n funciune - se noteaz n foaia de observaie ora i volumul n mililitri pe or - sonda nazogastric se schimb zilnic i, dac se va plasa nazal, ntr-o zi se va plasa n narina dreapt i ntr-o zi n narina stng pentru a evita leziunile nazale Dac volumul de lapte este sub 200 ml, se vor utiliza 4 seringi, una la 5 ore, dac depete 200 ml/zi de lapte se vor utiliza 6 seringi, una la 3 ore i jumtate. n ambele cazuri se va face o pauz de o or/zi pentru a efectua unele ngrijiri medicale i pentru a pune stomacul n repaus. O alt modalitate este metoda bolusului lent, continuu 2 ore cu o or pauz, sau o or cu dou ore pauz, n funcie de tolerana gastric a nou-nscutului Lungimea estimativ a sondei orogastrice n cazul nou-nscuilor cu greutate sub 1500 grame Greutate (grame) Lungimea sondei orogastrice (cm) < 750 13 750 999 15 1000 1249 16 1250-1500 17

[10,236,237]

11.12. Anexa 11.12. Gavajul gastric Gavajul discontinuu Indicaii - coordonare inadecvat supt/deglutiie, - sindrom de detres respiratorie, manifestat prin tahipnee (60-80 respiraii/min)

Gavajul continuu

- detres respiratorie sever, - reflux gastro-esofagian, - persistena reziduului gastric - motilitate distal sczut - intoleran la gavajul gastric discontinuu Contraindicaii - dilacerri esofagiene - dilacerri esofagiene - EUN - EUN Avantaje - cretere ponderal optim - permite alimentaia enteral pentru nou-nscuii - toleran digestiv bun care nu tolereaz gavajul gastric discontinuu - respect descrcrile enzimatice i hormonale fiziologice - scurteaz durata pn la alimentaia enteral exclusiv Dezavantaje - interferen cu minut-ventilaia - scderea absorbia nutrienilor, n mod particular - scderea complianei pulmonare cu a lipidelor apariia sau accentuarea hipoxemiei. Complicaii - motilitate duodenal modificat - apnee/bradicardie/desaturare - vrsturi, aspiraie, distensie - iritarea/necroza mucoasei nazale abdominal - perforarea faringelui - apnee/bradicardie/desaturare posterior/esofagului/stomacului - iritarea/necroza mucoasei nazale - inserie n cile aeriene - perforarea faringelui posterior/esofagului/stomacului - inserie n cile aeriene 11.13. Anexa 11.13. Monitorizarea alimentaiei enterale Variabile Variabile de cretere Greutate Talie Perimetru cranian Cretere ponderal Tolerana digestiv Circumferin abdominal Reziduu gastric
[238]

Frecvena monitorizrii Zilnic Sptmnal Sptmnal Zilnic la indicaia medicului nainte de fiecare alimentaie prin gavaj permanent permanent Zilnic nainte de fiecare prnz

Vrsturi Scaun (volum, frecven, consisten, culoare) Examen clinic Temperatur Plasarea tubului