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UNIVERSIDAD DEL ZULIA FACULTAD DE MEDICINA ESCUELA DE MEDICINA CTEDRA DE FARMACOLOGA

DROGAS ANTIHELMINTICAS
Las helmintiasis se ven favorecidas por el clima clido, medidas sanitarias inadecuadas, reservorios y vectores parasitados, y comidas y aguas contaminadas, por lo que la educacin sanitaria constituye la mejor arma contra estos agentes infecciosos. Mientras esto no suceda y hasta que no se descubran vacunas efectivas, las drogas antihelminticas constituyen la mas efectiva, practica, y econmica estrategia para controlar los helmintos. PIPERAZINA Mecanismo de Accin: Estimula receptores GABA. Produce hiperpolarizacin y supresin del potencial de accin espontneo seguido de parlisis flcida del verme. Al reducir la motilidad del verme disminuye el riesgo de migracin. El verme es expulsado por el peristaltismo intestinal, de tal manera que el verme es expulsado vivo, esto evita la aparicin de efectos adversos producto de las reacciones inflamatorias contra los vermes muertos en la luz del intestino. Farmacocintica: Se absorbe rpidamente despus de la administracin oral. Se excreta sin cambio por orina en un 20 %. Usos Clnicos: Es til contra Ascaris lumbricoides y Enterobious vermicularis. Se utiliza a travs de sonda gastrointestinal en caso de pseudo-oclusin por Ascaris como tratamiento no quirrgico. El tratamiento de Enterobiasis debe ser repetido a las 1 o 2 semanas debido a la rapidez de reinfeccin. Efectos adversos: Es una droga bastante segura. Sus efectos adversos son principalmente gastrointestinales (nauseas, vmitos, dolor abdominal, etc.), reacciones cutneas (urticaria) y neurolgicos (cefalea, vrtigos, ataxia, convulsiones). Estn contraindicados en pacientes con historia de Epilepsia. Han sido utilizados sin problemas en el embarazo. PAMOATO DE PIRANTEL-OXANTEL Mecanismo de Accin: El OXANTEL es un anlogo del Pirantel. El Pirantel y sus anlogos son bloqueadores neuromusculares despolarizantes, que actan causando activacin persistente de los receptores nicotnicos, que resulta en una parlisis espstica del verme. Pirantel tambin inhibe las colinesterasas. Su selectividad vara segn el parsito. El verme es expulsado por el peristaltismo. Farmacocintica: Pobre absorcin despus de su administracin oral. Por lo que no tiene accin sobre formas parasitarias extraintestinales. La mayor proporcin de la dosis administrada se recupera en heces, menos del 15 % se excreta en orina como droga original. Usos Clnicos: El Pirantel es til contra A. lumbricoides, E. vermicularis, Necator americanus y Ancylostoma duodenale. El OXANTEL agrega actividad sobre Trichuris trichiura.

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Efectos adversos: Son fundamentalmente gastrointestinales leves y transitorios, otros pueden ser: cefalea, mareos, fiebre y erupcin cutnea. No se recomienda su uso en embarazadas y en menores de 2 aos. Debido a que la PIPERAZINA y el PAMOATO DE PIRANTEL-OXANTEL tienen efectos antagnicos sobre el parsito nunca deben usarse combinados. BENZOIMIDAZOLES (TIABENDAZOL, MEBENDAZOL, ALBENDAZOL) Mecanismo de Accin: El mecanismo de accin principal de los Benzoimidazoles es la inhibicin de la polimerizacin de los microtbulos por su unin con la -tubulina parasitaria lo que produce una lenta y ligera inmovilizacin del parsito. Otros mecanismos menores incluyen: disminucin del transporte de glucosa, desacoplamiento de la fosforilacin oxidativa e inhibicin de la fumarato reductasa mitocondrial. Farmacocintica: TIABENDAZOL: Se absorbe rpidamente por va oral, alcanzando concentraciones pico despus de 1 hora. La mayor parte de la droga se excreta en orina en forma conjugada dentro de las primeras 24 horas. MEBENDAZOL: Tiene baja biodisponibilidad sistmica (22%) debido a su pobre y errtica absorcin oral y rpido metabolismo de primer paso heptico, resultando metabolitos inactivos. Se une en un 95% a protenas plasmticas. Excrecin biliar en forma de conjugados y metabolitos, en la orina aparecen pocas cantidades del frmaco sin cambios. ALBENDAZOL: Tambin posee una variable y errtica absorcin oral, sin embargo su absorcin se incrementa con alimentos ricos en grasa. Rpidamente metabolizado en el hgado, a diferencia de los otros benzoimidazoles, el albendazol posee un metabolito sulfxido con potente actividad antihelmntica. Se distribuye bien en los tejidos, lo que explica que sea efectivo para el tratamiento del quiste hidatdico. Cuando se requiere su uso para formas intestinales se recomienda su administracin en ayunas, cuando se utiliza en formas extraintestinales (p.e neurocisticercosis) se recomienda su administracin con alimentos ricos en grasa. Usos Clnicos: Los Benzoimidazoles son altamente efectivos contra Ascaris, Enterobious, Trichuris, Ancylostoma, Necator, Trichinella spiralis y larva migrans cutnea , ya sea como infeccin sola o combinada. Son activos contra la fase adulta o larvaria, y son ovicidas contra Ascaris y Trichuris. El MEBENDAZOL es superior al resto en el tratamiento de la Trichuriasis. As mismo, el ALBENDAZOL es mas efectivo que el resto contra Strongyloides stercoralis, hidatidosis (Quiste hidatdico causado por Echinococcus granulosus) en casos inoperables como profilaxis antes de su tratamiento quirrgico, y neurocisticercicosis por Taenia solium. El TIABENDAZOL es utilizado principalmente en forma tpica en el tratamiento de la larva migrans cutnea. El tiabendazol se utiliza adems como escabicida. Efectos Adversos: En general tienen un perfil excelente de inocuidad. Los principalmente encontrados son de origen central: anorexia, nausea, vmitos, mareos, somnolencia, apata, cefalea, alucinaciones y trastornos perceptivos, por lo que deben evitarse en pacientes que trabajan en actividades que necesitan un estado de alerta y cuidado permanente. Ms raramente se puede observar fiebre, eritema multiforme, Sndrome de Stevens-Johnson, tinitus, hipospermia, neutropenia reversible, leucopenia transitoria y colestasis intraheptica. El tiabendazol tiene mayor potencial hepatotxico y se tiende a limitar su uso a la forma tpica para evitar la aparicin de efectos adversos resultantes de su fcil y amplia absorcin intestinal.

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Se considera que los Benzoimidazoles exacerban la migracin extraintestinal parasitaria, en el caso del Ascaris por ejemplo dicha migracin puede causar: apendicitis, oclusin del coldoco, obstruccin intestinal, perforacin del intestino, etc, por lo que no se recomienda su uso en menores de 4 aos. No se ha establecido la seguridad del uso del albendazol en menores de 2 aos. Son embriotxicos y teratognicos, por lo que estn contraindicados en el embarazo. Interacciones farmacolgicas: Los esteroides, al igual que el praziquantel, aumentan los niveles del metabolito activo del Albendazol (sulfxido), esto tiene particular importancia en el caso del tratamiento de la neurocisticercosis (cuyo tratamiento de eleccin es el albendazol) en donde por lo general se utilizan esteroides para disminuir la intensidad de las reacciones inflamatorias que se producen por la presencia de los cisticercos muertos. La cimetidina aumenta la biodisponibilidad del mebendazol PRAZIQUANTEL Mecanismo de Accin: A bajas concentraciones causa incremento en la actividad muscular, ya que incrementa la permeabilidad de la membrana al calcio, seguido de contraccin y parlisis espstica. A concentraciones ms altas causa daos tegumentarios, lo cual deja al descubierto diversos antgenos del parsito, que activan los mecanismos de defensa del organismo resultando en la destruccin del parsito. Farmacocintica: Se absorbe rpidamente por va oral, tiene un extenso metabolismo heptico de primer paso dando origen a metabolitos inactivos; se une a protenas plasmticas en un 80%. Excrecin renal (70%) y biliar. Usos Clnicos: Es altamente efectivo contra todas las especies de Schistosoma (S.mansoni, S. haematobium, S. japonicum). Tambin tiene actividad sobre Paragonimus westermani, y cestodes tales como Hymenolepis nana, Diphilobotrum latum, Taenia saginata y Taenia Solium. (formas intestinales) Efectos Adversos: Son generalmente directos, transitorios y dosis dependientes: malestar abdominal, nauseas, cefalea, mareos, somnolencia. Tambin pueden ser indirectos: fiebre, prurito, urticaria, eritema, artralgia, mialgia. No se utilizan en neurocisticercosis debido a que la reaccin inflamatoria puede ser grave ocasionando meningismo, convulsiones, cambios en el estado mental, pleocitosis en LCR. De esta misma forma esta contraindicado en cisticercosis ocular debido a la severidad de la reaccin inflamatoria del husped, con dao irreversible al ojo. Deben evitarse actividades que necesiten de alerta mental permanente despus de administrada la droga. Es utilizado libremente en mayores de 4 aos. Debido a que incrementan los abortos en animales de experimentacin, es preferible no utilizarlo en el embarazo. NICLOSAMIDA Mecanismo de Accin: Su principal mecanismo de accin es la inhibicin de la fosforilacin anaerobia mitocondrial del ADP. Otro mecanismo de accin es la inhibicin de la respiracin y de la captacin de glucosa. Farmacocintica: Se absorbe muy poco por va oral. Se excreta por heces.

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Usos Clnicos: Se considera droga de segunda eleccin (La primera eleccin es el prazicuantel) contra la mayora de los cstodes: D. latum, H. nana, T. saginata, T. solium (tiene accin sobre formas adultas intestinales, no tiene accin sobre formas larvarias ni huevos).Tiene adems actividad sobre E. vermicularis. Efectos adversos: Son raros, debido a la pobre absorcin oral y poco efecto irritante, generalmente se limitan a malestar gastrointestinal. Cuando se utiliza para tratar la parasitosis por Taenia solium el paciente queda expuesto a neurocisticercosis debido a la falta de actividad de la niclosamida sobre los huevos liberados despus de la digestin del los segmentos de la Tenia, por lo que en caso de ser usada debe purgarse al paciente 3 a 4 horas despus de administrado el tratamiento, para facilitar la expulsin de los segmentos. Se puede utilizar en el embarazo. OXAMNIQUINA Mecanismo de Accin: Resulta de la formacin de un metabolito intermediario a travs de una activacin enzimtica de la droga, que alkila macromolculas esenciales, incluyendo el ADN. Farmacocintica: Se absorbe rpidamente por va oral, retardndose su absorcin por la presencia de alimento. Sufre intenso metabolismo heptico de primer paso. 70% de la dosis es excretada por orina en forma de metabolitos inactivos. Usos Clnicos: El Schistosoma mansoni es altamente susceptible, permaneciendo el S. japonicum y S. haematobium inalterados. Efectos adversos: Son generalmente leves: cefalea, somnolencia, mareos, diarrea y elevacin transitoria de enzimas hepticas, convulsiones en pacientes predispuestos (epilpticos). Embriotxica en animales. DIETILCARBAMACINA Mecanismo de Accin: Tiene dos mecanismos de accin principales. El primero es que causa hiperpolarizacin con disminucin en la actividad muscular y parlisis flcida del parsito. El segundo es una accin filaricida debido a la alteracin de la superficie membranosa del parsito por mecanismos desconocidos, lo que la hace vulnerable a la destruccin por el sistema inmune. Farmacocintica: se absorbe rpidamente por va oral, teniendo un metabolismo rpido y extenso. Se excreta aproximadamente un 50% por va renal. La alcalinizacin de la orina disminuye su excrecin. Usos Clnicos: Su uso es en las filariasis. Es til contra: Onchocerca volvulus, Loa loa, Wuchereria bancrofti, B. Malayi, B. timori . Aunque es la droga de eleccin contra la loaiasis, no se recomienda como tratamiento inicial para la oncocercosis debido a la severa reaccin local causada por la muerte del parsito. Efecto adversos: Rara vez son severas y desaparecen con la continuidad del tratamiento. Pueden ser: anorexia, nauseas, vmitos, cefalea. Los efectos adversos mayores resultan directa o indirectamente de la respuesta del husped a la destruccin del parsito, por lo que se recomienda tratamiento previo con esteroides y antihistamnicos. En pacientes con Oncocercosis se presenta la tpica Reaccin de Mazzotti como resultado de la muerte del parsito, la cual puede aparecer a las pocas horas y durar entre 3 a 7 das, esta se caracteriza

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por la presencia de artralgias, mareos, mialgias, fiebre, edema, linfadenitis, nuseas, vmitos, diarrea, hipotensin, taquicardia, cefalea, etc. Dicha reaccin es menos intensa con el uso de la Ivermectina, tratamiento de eleccin en casos de oncocercosis como se describe a continuacin. Se considera que puede ser utilizada en el embarazo. IVERMECTINA Mecanismo de Accin: La droga produce parlisis de la musculatura parasitaria por activacin directa de canales de Cl- sensibles a Ivermectina y Glutamato. Al aperturar los canales de cloro facilita la entrada de ste a la clula con la consiguiente hiperpolarizacin y parlisis. Farmacocintica: Niveles plasmticos mximos a las 4-5 horas de haber sido ingerido. Se une en un 97% a protenas plasmticas, tiene una vida media larga (27 horas). No posee excrecin renal Usos Clnicos: Es til en infecciones por nemtodos tales como: Strongiloides, Ascaris, Enterobious, Trichuris y larva migrans cutnea. Se considera efectivo y seguro en el tratamiento de O. volvulus, W. bancrofti y B. malayi. Pudiendo ser utilizada en regiones donde la oncocercosis y la loaiasis son endmicas. Cabe destacar que no produce curacin en casos de oncocercosis ya que tiene poca actividad sobre formas adultas. Efectos Adversos: Suele ser bien tolerada. En humanos la toxicidad resulta de reacciones inflamatorias resultantes de al muerte del parsito (similares a la reaccin de Mazzotti pero menos intensa), su intensidad y naturaleza depende de la cantidad de filarias, de la duracin de la infeccin y del tipo de filaria. Entre estas se incluyen: fiebre alta, taquicardia, hipotensin, postracin, mareos, cefalea, mialgias, artralgias, diarrea, edema corporal o facial. No se ha aprobado su uso en menores de 5 aos ni en embarazadas. Actualmente se utiliza tambin como escabicida.

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Frmacos de eleccin en el tratamiento de las helmintiasis PARASITO Nemtodes DROGA DE ELECCION Albendazol, Pamoato de Pirantel o Mebendazol Mebendazol o Albendazol Pamoato de pirantel, mebendazol o albendazol Ivermectina Mebendazol o Pamoato de pirantel Mebendazol Albendazol o ivermectina Albendazol Dietilcarbamacina Ivermectina ALTERNATIVA Piperazina Pamoato de pirantel-oxantel

Ascaris lumbricoides Trichuris trichiura Necator americanus Ancylostoma duodenale Strongyloides stercoralis Enterobius vermicularis Trichinella spiralis
Larva migrans cutnea Larva migrans visceral

Albendazol o Tiabendazol Albendazol Albendazol Tiabendazol (tpico) Mebendazol Ivermectina

Wuchereria bancrofti Loa loa Onchocerca volvulus

Tremtodes

Schistosoma mansoni
Cstodes

Praziquantel

Oxamniquina

Taenia saginata Taenia solium

Neurocisticercosis

Hymenolepis nana Echinococcus granulosus

Praziquantel o niclosamina Praziquantel o niclosamina Albendazol Praziquantel Albendazol

Mebendazol

Niclosamina

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NITAZOXANIDA Es un antiparasitario sinttico oral de amplio espectro, teniendo accin tanto contra protozoarios como contra helmintos. Espectro: activo contra protozoarios como G. lamblia, E. histolytica, T. vaginalis, B. hominis, Criptosporidios; helmintos intestinales como: A. lumbricoides, T. trichura, E. vermicularis, A. duodenale, S. stercoralis e H. nana. Adems tiene efecto contra bacterias anaerobias o microaeroflicas, incluidas especies de Clostridium y H. pylori. Mecanismo de accin: No se conocen en detalle los mecanismos exactos de accin. El mecanismo de accin sobre protozoarios consiste en que la nitazoxanida posee un grupo nitro en posicin 5 que favorece la oxidacin de ferridoxina afectando la accin reductora de las enzimas piruvato ferridoxinoxirreductasa (PFOR) y en menor intensidad la hidrogenasa. En estos organismos, la nitazoxanida es reducida a un radical txico para el metabolismo de los carbohidratos. El mecanismo de accin de la nitazoxanida sobre los helmintos involucra la inhibicin de la polimerizacin de la tubulina citoplasmtica. Existen indicios de que otros mecanismos adicionales contribuyen a su accin, pero an no han sido bien dilucidados. Farmacocintica: La nitazoxanida es un profrmaco, seguida su administracin oral es rpidamente metabolizado a su metabolito activo, la tizoxanida, 99% del cual se une a protenas del plasma. Se excreta por orina, bilis y heces. Efectos adversos: Los efectos secundarios ms frecuentemente observados son bsicamente gastrointestinales, incluyendo dolor abdominal, vmitos y diarrea. Se han reportado dolores de cabeza con el uso de este medicamento, adems de tincin verde de la orina. Teratognico en animales de experimentacin.

Prof. Mara Lidia De Freitas B. Julio, 2010.