Fibromialgia

Introduccin Un porcentaje de la poblacin, sufre de dolor corporal, crnico, difuso, que se acompaa de mltiples otras molestias, como parestesias, fatigabilidad marcada y dificultad para dormir. Un 20% de las consultas en reumatismo es por dolor en partes blandas. Todo esto puede comprometer seriamente la calidad de vida de los pacientes. Como los sntomas no tienen correlacin orgnica, su diagnstico a veces no es fcil y su tratamiento largo y complejo, requiere largar consultas, deambulan de mdico en mdico buscando una solucin a su problema. Esto es as porque: Son enfermos con molestias mltiples (con consultas largas) Los sntomas no tienen causa objetiva, su fisiopatologa no es conocida Comorbilidades sicolgicas Los doctores no le creemos a los pacientes Los enfermos no mejoran con los tratamientos SE SIENTEN MAL

Definicin Sndrome reumtico crnico Dolor musculoesqueltico generalizado asociado a sueo no reparador y fatiga Sin patologa articular, en ausencia de sinovitis o miositis EXAMEN FISICO NORMAL, EXCEPTO POR DOLOR

Epidemiologa Ms frecuente en mujeres en la 5 dcada de la vida Prevalencia 2% (0.7 - 4.8%) Aumenta con la edad H : M = 1 : 4 (3-7) Puede estar asociado con otros sindromes hasta en un 50%, principalmente enfermedades autoinmunes: o o LES (10 a 40%) AR (10 a 30%)

o o o o

Sd. de fatiga crnica Trastornos digestivos funcionales Migraa Sd. depresivos

Criterios diagnsticos La principal diferencia entre los criterios antiguos y actuales es que en la actualidad se toma en cuenta el contexto general del paciente, son criterios absolutamente clnicos, no hay examen fsico, se le pregunta al paciente. La causa de que cambiaran los criterios es que el doctor no se saba los puntos de dolor ni como examinarlos. Antiguos criterios (1990) 1. Historia de dolor generalizado: El dolor generalizado debe estar presente por lo menos 3 meses. Dolor en el lado derecho e izquierdo del cuerpo y dolor por encima y por debajo de la cintura Adems debe haber dolor en esqueleto axial (c.cervical, o regin ant. del trax, o columna dorsal, o parte inf. de la espalda).

2. Dolor a la palpacin digital, debe estar presente en al menos 11 de los 18 puntos sensibles. La palpacin digital debera llevarse a cabo con una fuerza aproximada de 4 Kgs. Para que el punto sensible pueda ser considerado positivo, el paciente tiene que indicar aquella palpacin que es dolorosa. Sensible no debe ser considerada dolorosa. La presencia de una segunda enfermedad clnica no excluye el diagnstico de Fibromialgia. Nuevos criterios (2010) Un enfermo satisface estos criterios si se cumplen estas tres condiciones: 1. ndice de dolor generalizado (WPI)>o = 7 y escala de severidad de sntomas (SS)> o = 5 o WPI 3-6 y escala SS> o = 9. 2. Los sntomas tienen que estar presentes en un mismo nivel, por lo menos durante tres meses. 3. El enfermo no tiene una enfermedad que explique el dolor ndice de dolor generalizado Anote la cantidad de reas en las cuales el enfermo ha tenido dolor. No se examina, uno le pregunta al paciente. (0-19)

Cintura escapular derecha e izquierda Brazo proximal derecho e izquierdo Brazo distal derecho e izquierdo Cadera derecho e izquierdo Muslo proximal derecho e izquierdo Muslo distal derecho e izquierdo Mandbula derecha e izquierda Trax Abdomen Dorso alto y bajo Cuello Escala de severidad de los sntomas 1. Fatigabilidad 2. Despertar cansado 3. Sintomas cognitivos (para cada uno de estos sntomas, indique el nivel se severidad la semana pasada usando la escala siguiente) 0= sin problemas 1: molestias leves 2: molestias considerables, presentes a menudo 3: molestias severas, considerables, que alteran la vida cotidiana. Considerando los sntomas somticos en general, indique la cantidad 0=sin sntomas 1=pocos sntomas 3: muchos sntomas El registro de esta escala es la suma de la severidad de los tres sntomas ms la cantidad. El registro vara entre 0 y 12. Manifestaciones clnicas Definen la enfermedad Dolor crnico generalizado Hipersensibilidad en los puntos especficos: puede ser hiperalgesia (aumento de la sensibilidad a estimulo doloroso) o alodinia ( percepcin de dolor a estimulo inocuo) Alteraciones del sueo 2=cantidad moderada de sntomas

Caractersticas distintivas:

Fatiga Parestesias Sequedad de mucosas Intestino irritable Rigidez Matinal Cefalea Depresin Ansiedad Sensacin de edema de las manos, uno le pregunta si le cuesta sacarse los anillos y la respuesta es no.

Diagnsticos diferenciales Artritis reumatoidea: dolor en las articulaciones en puntos diferentes a los de fibromialgia, rigidez matinal dura ms tiempo, sinovitis, VHS elevada, FR(+) LES: dermatitis, nefropata, AAN(+) Sd Sjogren: linfoadenopatas, biopsia glndula salival. (glndulas exocrinas, duelen articulaciones) Polimialgia reumtica: VHS elevado, viejo, responde a corticoides ( vasculitis de grandes vasos). Miositis: disminucin de fuerzas, elevacin de CK, electromiograma alterado. Hipotiroidismo: pruebas tiroideas Neuropatas: examen clnico, EMG. Trastorno conversivo: paciente que simula la enfermedad por un fin ganancial.

Tratamiento Educacin Tratamiento del dolor Generadores perifricos Sensibilizacin central

Ejercicio Distress psicolgico Tratamiento de las condiciones asociadas: Trastorno Funcional Digestivo, jaqueca Hipotensin ortosttica

Educacin Hay que explicarle al paciente de que esta s es una enfermedad, no una invencin de l. Que existe tratamiento para disminuir el dolor. Que es una enfermedad benigna, mantenida en el tiempo, no compromete sistemas. Farmacolgico La FDA ha aprobado tres drogas como fundamentales para la FM: 1. Pregabalina (inh ch ca) 2. Duloxetina ( inh selecti recap serot y nadr) 3. Milnacepram (igual ) Otros medicamentos utilizados ( no aprobados por la FDA para el tratamiento de la fibromialgia): Antidepresivos triciclicos Relajante muscular (ciclobenzaprina) Inductores del sueo (zolpidem)

Caso Clnico Mujer de 45 aos, consulta por malestar general, dolores de cabeza y de todo el cuerpo, app 9 a 10 meses de duracin. Cefaleas fronto-occipitales de carcter opresivo. Polimialgias que le dificultan sus actividades diarias. Dolor intenso a nivel de la columna cervical con irradiacin a trapecios. Episodios intermitentes de astenia. Antecedentes: Fumadora de 10 cigarros/da. Clico renal hace 2 aos atrs. Lumbalgia mecnica crnica Tratamiento habitual: Paracetamol, clordiazepxido 5 mg en la noche. No alivian el dolor Examen fsico Lcida, orientada, buen estado general PA:110/75 T:1.57 mt P: 65 Kg ( sin baja de peso )

No adenopatas Cardiaco: rr2t. No ausculto soplos Pulmonar: MP conservado sin ruidos agregados Abdomen: blando, depresible, no doloroso a la palpacin. Sin visceromegalias. Ap locomotor: Flexoextensin mxima dolorosa. Contractura trapezoidal asociada.

Hiptesis diagnsticas 1. Hipotiroidismo

2. Polimiositis/dermatomiositis 3. Sme fatiga crnica 4. Polimialgia reumtica: la edad no es acorde. 5. Fibromialgia 6. Cefalea tensional 7. Trastorno funcional 8. Neuropata Exmenes complementarios Hemograma, VHS, bioqumico, reactantes de fase aguda: normales Enzimas musculares: normales Protenas en sangre: normal Pruebas tiroideas: normales AAN: negativo Rx de columnas y manos ( si uno no sabe si son dolores musculares o articulares): normales.

Cmo hacemos el diagnstico diferencial? Hipotiroidismo: Mujeres de edad media con fatiga, intolerancia al fro, depresin, perdida de la colita de las cejas, perdida de cabello, edema. En las pruebas tiroideas encontraremos TSH alta, T3 y T4 bajas, si es subclinico encontraremos TSH alta y T3 y T4 normales.

Polimiositis/dermatomiositis: ( inflamacion y degradacion musculasr) Si tenemos 2 criterios diagnsticos es posible, si son 3 probable, si son 4 ya est definido. Debilidad muscular proximal y simtrica de cintura escapular y pelviana. Elevacin de enzimas musculares . Patrn electromiogrfico alterado. Biopsia muscular compatible: Gold Estndar. Si es dermatomiositis tambin compromiso cutneo.

Sndrome de fatiga crnica Criterios mayores:

Excluir cualquier enfermedad sistmica Curso con fatiga grave y persistente. ( no como en el caso clnico que es intermitente)

Sntomas: Fatiga y debilidad (ms de 6 meses), cefaleas crnicas, alteracin del sueo, sntomas neurosiquiatricos, artralgias migratorias, debilidad muscular inexplicable, mialgias, faringitis, adenopatas, fiebre. Signos: Febrcula, faringitis no exudativa, adenopatas cervicales o axilares dolorosas o palpables. Polimialgia reumtica Edad > 65 aos Dolor y/o rigidez simtrica en hombros Duracin de la enfermedad > de 2 semanas Rigidez matutina > 60 minutos VHS> 60 mm/hr PCR elevada, anemia normocitica normocromica trombocitosis,hipergamaglobulinemia, hipoalbuminemia. Depresin y/o prdida de peso Palpacin bilateral en brazos dolorosos

dg: 3 o ms criterios Objetivos del manejo clnico Establecer una buena relacin con el paciente. Dar una informacin adecuada. Ofrecer apoyo psicosocial. Tratar farmacologicamente.

Debemos: Usar un lenguaje claro y sencillo Asegurar al enfermo de fibromialgia es una enfermedad real, no de la cabeza. No es un diagnstico puramente psicolgico. Enfatizar el carcter benigno de la enfermedad. No es una enfermedad deformante ni destructiva. Explicar que hay anomalas en la percepcin del dolor, en que participan neurohormonas, fatiga, alteraciones del sueo y del nimo. Debe tomar un rol activo en su tratamiento.

Ejercicios No disminuyen el dolor, pero s aumentan el umbral. Aerbico (caminar, bicicleta, danza, natacin) Inicialmente de baja intensidad y despus de moderada intensidad. El ejercicio se prescribe despus del inicio del resto de los tratamientos farmacolgicos (importante) Debe hacerlo 3 veces a la semana por 30 minutos o 2 minutos por da todos los das.

Farmacolgico El objetivo del tratamiento farmacolgico es aliviar al enfermo para que pueda usar con xito las medidas no farmacolgicas, y que pueda seguir solo con ellas. Se escoge uno o dos de los tres. Usar dosis bajas y crecientes en el tiempo porque producen mucho mareo, hasta llegar a la dosis que alivie los sntomas del paciente. PREGABALINA: iniciar con 75 mg/ noche. DULOXETINA: iniciar 30 mg /da MILNACIPRAM: se usa en dosis de 100 mg/da.

Conclusiones La FM es una enfermedad crnica generalizada, de etiologa desconocida. Los pacientes presentan dolor musculoesqueltico generalizado. Ante la presencia de dolor musculoesqueletico generalizado, rigidez, parestesias , sueo no reparador y tendencia al cansancio fcil se debe pensar en FM. Se recomienda tener un mnimo de pruebas complementarias. El primer paso en el diagnstico es explicar con un lenguaje claro y sencillo al paciente. La utilidad de los aines es limitada, no est comprobado que sirvan La terapia cognitivo-conductual y los programas de ejercicios activo han demostrado ser tiles para manejar el dolor y conseguir mejora funcional. Manejo multidisciplinario: siclogo, terapeuta ocupacional, siquiatra, etc.