Micosis frecuentes

30/08/10 Dr. Cruz Transcriptor: Jorge Germain.

Infecciones Superficiales:
Son patgenos PRIMARIOS, por lo que afectan tanto a inmunodeprimidos e inmunocompetentes. En Chile las infecciones sistemicas o invasoras son provocadas por hongos oportunistas o secundarios, no por primarios. En otras partes del mundo existen patgenos primarios que provocan este tipo de infecciones. Solo se ve este tipo de patgenos (por ejemplo Histoplasma) en Chile cuando el paciente viene de una localizacin en donde este hongo es endmico. Algunos conceptos (que los voy a preguntar) Dermatomicosis: Infeccin de la piel o anexos (cuero cabelludo o uas) que puede ser provocada por dermatofitos, levaduras u hongos ambientales. Dermatofitosis: Infeccin de piel o anexos provocada solo por dermatofitos, que incluye 3 gneros: microsporum, trycophyton y epidermophyton. Las dermatomicosis ocurren generalmente en la etapa media de la vida, entre los 16 y 60 aos, concentrndose principalmente entre los 36 y 60. En nios menores de 8 aos la principal infeccin es la tinea capitis. En nios entre 9 y 15 aos la ms comn es la tinea corporis. En mayores de 60 aos la ms frecuente es la tinea ungeum u onicomicosis. Dermatofitos: Son los principales agentes de las dermatofitosis. Su principal exponente es el tricophyton, y el ms importante dentro de este grupo es el trycophyton rubrum, que es el patgeno ms frecuente (dentro de los hongos) en cualquier localizacin del cuerpo, exceptuando dos lugares: Cuero cabelludo: el ms frecuente es microsporum canis. Ua de manos en mujeres: el ms frecuente es Cndida albicans. El tricophyton rumbrum, dentro de la clasificacin prctica, es antropoflico, solo se transmite de hombre a hombre. Otras categoras son zooflico, como el microsporum canis, que se encuentra en perros y gatos (estos son portadores asintomticos, un 45% de ellos transportan este patgeno, solo presentan lesiones en estados de inmunodepresin) principalmente. Dentro del grupo de las levaduras el principal exponente es la Cndida, que ademas produce onicomicosis, tanto de pies como de manos, principalmente en manos, siendo ms frecuente en mujeres que en hombres. Otras patologas que produce la Cndida: Intertrigo candidisico: Infeccin en pliegues que ocurre en pacientes obesos o diabticos.

Candidiasis oral: especialmente en su presentacin pseudomembranosa, que se ve frecuentemente en personas VIH + en etapa SIDA. Dermatitis del paal: que ocurre por combinacin de factores, primero irritacin por las propias deposiciones, luego infeccin bacteriana y a esta se le agrega sobreinfeccin por cndida.

Pregunta de prueba!: el principal reservorio de la cndida albicans es el intestino delgado. La lesin por cndida albicans es generalmente una placa eritematosa con lesiones satelite y duele ms que producir prurito. Otras especies de Cndida: Glabrata: que se encuentra en aparato urogenital, incluyendo vagina en mujeres. Parapsilosis: solo se encuentra en piel, no mucosas. En cuanto a infecciones profundas la cndida albicans ha ido disminuyendo, ahora alcanza solo un 42%. Tinea capitis: Principal agente: microsporum canis. Se ve una lesin anular eritamatosa, el poco pelo que queda dentro de la lesin es muy quebradizo. Se debe tomar el pelo y ver al microscopio para observar la presencia de hongos y as descartar otros diagnsticos diferenciales como la alopecia areata. El Querion de Celso se produce por una reaccin inflamatoria provocada por el mismo hongo (un hongo no atropofilico, osea que sea zooflico o de suelo) que puede o no estar sobreinfectada. Aunque menos frecuente que el microsporum canis el microsporum gypseum produce con mayor frecuencia el Querion de Celso al encontrarse en el cuero cabelludo. Cuando se sobreinfecta por bacterias el principal agente encontrado es el estafilococo aureus, en este caso hay que agregar ATB. Idealmente siempre hacer un cultivo si existe la posibilidad. Tratamiento en tinea capitis: Es un tratamiento sistmico, se usa generalmente la Griseofulvina por 6 semanas aunque tambin puede usarse itrakonazol, alcanzando similar eficacia que la griseofulvina, pero a diferencia de esta, el itrakonazol es caro. La Griseofulvina tiene una absorcin bastante errtica, para mejorarla debe ser acompaada su toma con comidas grasas o leche. Los problemas de la Griseofulvina son sus reacciones adversas gastrointestinales y falla heptica (en periodos prolongados de uso, como en onicomicosis), por lo que en aquellos pacientes con insuficiencia hepatica se debe dar tratamiento controlando funcin heptica. Tambin se puede usar tratamiento tpico, pero solo como adyuvante, nunca solo. Las cremas o ungentos que se utilizan son de Ketoconazol y de Clotrimazol. El trichophyton schoenleinii deja alopecia cicatricial, pero no se encuentra en la zona centro del pas, se ve en la zona sur en relacin a los colonos alemanes, pues es un

hongo proveniente de Europa. As tambin el Querion de celso es capaz de dejar alopecia, pero solo parcial. En el caso de encontrar un trichophyton en cuero cabelludo, hay que tratar con terbinafina, no con griseofulvina. Los trichophyton que pueden provocar tinea capitis son el mentagrofites, schoenleinii y el rubrum (pero este es ms raro de encontrar aqu y solo en nios). Al microscopio se ven los pelos cubiertos por microconidios (que es la forma infectante del microsporum canis), si uno cultiva la muestra se podrn ver macroconidios despus de un tiempo. Tinea Corporis: Principal agente: Trichophytum rubrum La lesin es anular, de borde eritamotoso de centro descamativo y sin inflamacin, la lesin se conoce como herpes circinado. La muestra se toma en el borde de la lesin, raspando con un bistur. Al microscopio directo se ven hifas con artroconidios, que se forman al septarse las hifas y luego fragmentarse en segmentos. Los artroconidios son la forma infectante de los trichophytum. El trichophytum rubrum libera un pigmento que tie tanto las hifas como el cultivo. Como cultivo se utiliza el Agar Saburaud y el Agar Lactrimel (que se hace mezclando leche, harina y miel), siendo mejor este ltimo. El saburaud es malo, se conserva solo por tradicin. Al microscopio el cultivo de un Rubrum se observan microconidios en forma de lgrima, en el caso de un mentagrofites se ven microconidios redondos. Tratamiento Tinea corporis: Puede ser tpico si son pocas lesiones y poco extensas, si no, se ocupa tratamiento sistmico al que se le asocia tpico en las lesiones ms importantes. De tratamiento tpico se usa Ketoconazol o Clotrimazol, son buenos y baratos. De tratamiento sistmico Itraconazol o Terbinafina. El tratamiento dura 2-3 semanas, en ambos tipos de tratamiento. Nunca dar corticoides dentro del tratamiento, porque en vez de producir lesiones tipicas, el hongo producir lesiones atpicas. Otras formas de presentacin del Trichophytum Rubrum: Tinea Cruris Tinea Barbae Tinea Pedis. Onicomicosis: Es una enfermedad difcil de tratar, hasta un 20% de los pacientes, aunque se les trate de la mejor forma, no tendrn cura definitiva. Esto sucede porque se forman ndulos subcutneos de hifas, llamados dermatofitomas subungueales, a los que no penetran los antifngicos. En onicomicosis de pies predomina el trichophytum rubrum, y en la de manos la cndida. La onicomicosis se puede acompaar de infeccin interdigital.

Tratamiento: Siempre se usa sistmico, con Terbinafina o Itraconazol, que puede ser acompaado de tratamiento tpico, el cual se puede hacer con Amorolfina o Ciclopiroxilamina, ambas son lacas (con lima incluida, para producir porosidad y luego usar la laca) y son muy caras. El fluconazol como tratamiento sistmico no es tan bueno como las otras 2 opciones, tiene menos covertura y eficacia. En muchos consultorios dejan Griseofulvina para la onicomicosis, pero es muy inefectivo, recien despus de 1 ao de tratamiento logra una cura del 20%, adems hay que considerar el dao heptico que este medicamento deja luego de un tratamiento tan largo. Por lo tanto mejor no tratar a menos que sea con el tratamiento dicho en un principio. Duracin del tratamiento: Onicomicosis de manos: 8 semanas Onicomicosis de pies: 12 semanas. La onisectoma no sirve, porque los hongos se encuentran a nivel subungueal, solo se recomiendo la exceresis en aquellos pacientes con onicogrifosis, no como medida que se oriente a la curacin, sino porque este tipo de ua es muy molesta.

Infecciones Profundas
Son provocadas por hongos oportunistas, o sea, atacan principalmente a pacientes inmunodeprimidos. Los principales hongos de este grupo son: Cndida: principalmente del tipo albicans (un 40-45% de las candidiasis profundas) Aspergillus: el mas importante el tipo fumigatum, siguiendole el flavus y niger. Candidiasis La Cndida requiere una puerta de entrada por lo que se ve principalmente en pacientes de UCI, en aquellos que estn invadidos, como aquellos con Cateter venoso central, y tambn se ve en pacientes neutropnicos, en los que ocurre traslocacin intestinal (ya que la candida se encuentra en intestino delgado). Ms de la mitad de las candidiasis NO se de diagnostican por hemocultivo, este es poco efectivo, por esto hay que buscar la candida en otros sitios, como la piel, en donde produce perifoliculitis, y estas lesiones se cultivan logrando un mejor diagnostico. Tambin un 15-20% de los pacientes presentan lesiones blanquecinas algodonosas al fondo de ojo. Otra forma es detectando glucanos. Asperigillosis: Afecta principalmente a pacientes neutropnicos, como pacientes con Leucemia. Este hongo se ubica principalmente a nivel pulmonar y rinosinusal. Es Aspergillus fumigatum est distribuido ampliamente en el ambiente, es un descomponedor de materia orgnica, sobretodo vegetal. Otro sitio menos frecuentes de infeccin es el cerebro.