Anemias

Anemia falciforme (Anemia da Hb S; Anemia Drepanoctica) a anemia hemoltica crnica, que ocorre quase exclusivamente em negros e caracterizada pela forma em foice das hemcias devido herana homozigota da Hb S. Etiologia, Incidncia e Patognese Os homozigotos apresentam anemia falciforme (0,3% dos negros); os heterozigotos (813% dos negros) no so anmicos, mas o trao falciforme pode ser demonstrado in vitro. A deoxi-Hb S muito menos solvel que a deoxi-Hb A; ela forma um gel semi-slido, fazendo com que as hemcias adquiram um aspecto falciforme nos locais com PO2 baixo. As hemcias distorcidas e inflexveis entopem pequenas arterolas e capilares, levando a ocluso e infarto. Como as hemcias falciformes so muito frgeis para agentarem o trauma mecnico da circulao, h hemlise quando elas so liberadas na circulao. Sintomas e Sinais Nos homozigotos, as manifestaes clnicas so causadas pela anemia e pelos eventos vaso-oclusivos resultando em isquemia tecidual e infarto. A anemia geralmente grave, mas muito varivel de paciente para paciente; a maioria apresenta ictercia leve com bilirrubina entre 2 e 4mg/dL. A anemia pode ser exacerbada em crianas devido ao seqestro agudo das clulas falciformes pelo bao. As crises aplsicas so comuns em crianas e adultos, quando a produo medular de hemcias diminui durante episdios de infeces agudas (especialmente virticas). A leso vaso-oclusiva, que parece decorrer de uma membrana eritrocitria anormal, resulta em aderncia celular ao endotlio e sub-seqente obstruo. A dor em ossos longos (p. ex., pr-tibial) uma queixa clnica comum; nas crianas, a dor intensa nas mos e ps (p. ex., sndrome de "mo e p") comum e tpica. comum ocorrer episdios de artralgia com febre e necrose assptica na cabea do fmur. lceras crnicas em saca-bocado sobre os tornozelos so problemas recidivantes. Episdios de dor abdominal intensa com vmitos podem simular alteraes abdominais graves; tais crises dolorosas geralmente esto associadas a dores lombares e articulares. Hemiplegia, paralisias de nervos cranianos e outras alteraes neurolgicas podem resultar da ocluso de vasos intracranianos importantes. As infeces, particularmente pneumoccicas, so comuns especialmente no perodo neonatal e esto associadas a uma taxa de mortalidade. A diminuio progressiva da funo pulmonar e renal pode ser observada em pacientes mais velhos. Priapismo a complicao grave mais comum observada em adultos jovens. Os pacientes podem se desenvolver inadequadamente e em geral apresentam tronco curto com extremidades longas e crnio em forma de torre. A hiperatividade crnica da medula ssea causa alteraes sseas tpicas que podem ser observadas no raio X a abertura entre os espaos diplicos do crnio e o aspecto de "raios-de-sol" das trabeculaes diplicas so caractersticos. Os ossos longos freqentemente mostram espessamento cortical, densidades irregulares e evidncias de neoformao ssea dentro do canal medular. A hepatosplenomegalia comum em crianas, mas devido a infartos repetidos e fibrose subseqente, o bao em

pacientes adultos raramente palpvel. O corao geralmente est aumentado com um arco pulmonar proeminente. As bulhas cardacas podem simular cardiopatia reumtica ou congnita.A colelitase comum. No estado heterozigoto, os indivduos afetados so normais e no apresentam hemlise, crises dolorosas ou complicaes trombticas. Pode haver uma incidncia aumentada de rabdomilise e morte sbita em pacientes com trao EA envolvidos em exerccios constantes e exaustivos. A hipostenria comum. H hematria unilateral (por mecanismos desconhecidos e geralmente do rim esquerdo), embora seja autolimitada. O reconhecimento do estado falciforme heterozigoto identifica sua base ureteral unilateral e, portanto, evita nefrectomias desnecessrias. Tambm ocorre necrose papilar renal tpica com maior freqncia na doena falciforme. Achados Laboratoriais e Diagnstico As hemcias so normocticas com contagem geralmente entre 2-3 milhes/m L e Hb proporcionalmente reduzida. Os esfregaos secos corados podem mostrar somente algumas hemcias falciformes. O achado patognomnico o aspecto falciforme (hemcias em forma crescente, geralmente com extremidades alongadas ou pontiagudas) numa gota no corada de sangue, que no tenha sido deixada secar ou que tenha sido tratada com um agente redutor (p. ex., metabissulfito de sdio). Ele tambm pode ser produzido por uma tenso de O2 reduzida. Normoblastos so freqentemente observados no sangue perifrico e reticulocitose de 10 a 40% comum. A leucocitose pode elevar-se para 35.000/m L, com desvio para a esquerda durante crises ou infeces bacterianas. As plaquetas geralmente esto aumentadas. A medula ssea hiperplsica, com predominncia de normoblastos; ela pode se tornar aplsica durante as crises falciformes ou infeces graves. A bilirrubina srica geralmente elevada, e os valores urinrios e fecais do urobilinognio so altos. A VHS baixa. O diagnstico de homozigose feito atravs da demonstrao de somente Hb S, com uma quantidade varivel de Hb F na eletroforese. O heterozigoto reconhecido pela presena de Hb A e S (com mais Hb A que Hb S) na eletroforese. Prognstico e Tratamento A vida mdia dos pacientes homozigotos tem aumentado constantemente para idades > 40 anos. As causas comuns de morte incluem infeces intercorrentes, embolias pulmonares mltiplas, ocluso de um vaso que supre uma rea vital ou insuficincia renal. O tratamento sintomtico; j que no existe nenhum agente antifalciforme eficaz. A esplenectomia e os hematnicos no tm valor. Deve-se administrar transfuses somente se a anemia mais grave que o habitual (p. ex., durante crises aplsicas que acompanham infeces graves); existem poucas razes que justifiquem seu uso para o tratamento das crises dolorosas. Em geral, as crises devem ser tratadas com hidratao VO ou EV vigorosa e analgsicos, incluindo narcticos caso sejam necessrios para o controle da dor. As indicaes aceitas para transfuses incluem sintomas cardiopulmonares (particularmente quando a Hb < 5g/dL) ou sinais (p. ex., insuficincia cardaca de alto dbito ou hipoxemia com PO2 < 65mmHg) ou quando existem outros eventos que comprometem a vida e quando se necessita de melhoria da oferta de O 2 (p. ex., sepse, infeces graves, acidente vascular cerebral, insuficincia de rgos).

A troca parcial ou uma hipertransfuso pode brecar o ciclo de crises dolorosas com intervalo muito curto. O uso de uria VO ou parenteral no tem valor e pode ser prejudicial. O tratamento com cianato apresenta efeitos colaterais txicos. Antibiticos profilticos, vacinas contra pneumococos, a identificao e o tratamento precoces de infeces bacterianas graves e a profilaxia geral reduzem a mortalidade, particularmente durante a infncia. Anemia Hemoltica Auto-Imune A anemia hemoltica auto-imune (AHAI) identificada pela presena de auto-anticorpos (Acs) que reagem com as hemcias. Estes Acs so detectados sobre as hemcias pelo teste de Coombs (antiglobulina direta), que leva anticorpos heterlogos (isto , os reagentes antiglobulina) para a ao com imunoglobulina (Ig) e componentes do complemento com as hemcias do paciente (teste de Coombs direto). Alternativamente, misturando-se o plasma do paciente com hemcias normais detecta-se a presena de tais Acs (livres) no plasma (teste de Coombs indireto). Em geral, a intensidade do teste de antiglobulina direto se correlaciona com o nmero de molculas de IgG e/ou complemento ligados hemcia e, embora no haja uma relao perfeita, se correlaciona com a taxa de destruio eritrocitria. Um teste de antiglobulina indireta positivo (p. ex., presena de Ac anti-hemcia livre) na ausncia de um teste direto positivo no indica hemlise imune; geralmente, define-se um aloanticorpo devido a gravidez, transfuses anteriores ou reatividade cruzada com lectina. At mesmo a identificao de um Ac quente no define hemlise, j que doadores de sangue normais (1/10.000) apresentaram resultados positivos do teste. Anemia hemoltica por anticorpos quentes a forma mais comum de AHAI; mais freqente em mulheres que em homens. Os sintomas de apresentao so aqueles da anemia, pois comumente o incio abrupto. comum esplenomegalia. A anemia geralmente grave e pode ser fatal; o esfregao se caracteriza por esferocitose e policromatofilia com uma CHCM alta. A caracterstica dessa doena um teste de antiglobulina direta positivo "reagente quente"; assim encontra-se IgG e/ou complemento (C3) sobre a superfcie da hemcia 37C. Estes anticorpos podem surgir espontaneamente, ou associados a certas doenas (LES, linfoma, leucemia linftica crnica), ou aps estmulo por uma droga (p. ex., metildopa, Ldopa). Eles tambm podem ser vistos como parte de um mecanismo hapteno com agentes como penicilina ou cefalosporinas em altas doses, um anticorpo dirigido contra o complexo membranas-hemcias-antibitico; a cessao da droga resulta em desaparecimento da destruio acelerada. Tem-se observado 3 padres de reao da antiglobulina direta (AGD). No primeiro, a AGD positiva com anti-IgG e negativa com anti-C3. No h fixao do complemento. Este padro observado na AHAI idioptica e nos casos induzidos por metildopa e penicilina. No segundo, a AGD positiva com anti-IgG e anti-C3. Complemento e Ac so fixados. Este encontrado nos casos que ocorrem com LES e tambm pode ser observado na AHAI idioptica. No visto nos casos associados a drogas. No terceiro padro, a AGD positiva com anti-C3, mas negativa com anti-IgG. Este observado na AHAI idioptica quando o anticorpo IgG de baixa afinidade e em alguns casos associados a drogas. Este padro tambm visto nas formas criopticas (doena por aglutinina fria e hemoglobinria paroxstica fria). Na AHAI mediada por anticorpo quente, as hemcias so destrudas primariamente no bao; hemoglobinria e hemossiderinria so muito raras. Embora o Ac possa apresentar alguma especificidade em virtude de ser dirigido contra um antgeno Rh, quase todos so

panaglutininas, tornando difcil o "cross-matching". Em alguns casos tpicos a AGD negativa devido ao nmero de molculas por rea de superfcie da hemcia ser muito pequeno ou a Ig sobre a superfcie ser IgA ou IgM. O tratamento de todas as anemias hemolticas induzidas por drogas inclui a suspenso da droga, que diminui a taxa hemoltica. Com a metildopa e as drogas relacionadas, a hemlise geralmente cessa em 3 semanas; entretanto, o teste de Coombs positivo pode persistir por > 1 ano. Os corticosterides ocasionalmente sero utilizados se a hemlise for muito grave. Com a penicilina e as drogas anlogas, a hemlise cessa assim que a droga clareada do plasma. Os corticosterides so o tratamento de escolha na AHAI idioptica; cerca de um tero dos casos ter uma resposta mantida pelo esteride. Nos pacientes que recidivam aps a remoo do esteride ou aqueles que no respondem ao tratamento, faz-se esplenectomia (preferencialmente 2 semanas aps a administrao da vacina pneumoccica). Cerca de um tero dos pacientes ter uma resposta mantida pela esplenectomia. Nos casos de hemlise fulminante, a troca de plasma tem sido eficaz. Para hemlise menor mas descontrolada, as infuses de Ig tm fornecido controle temporrio. A conduta a longo prazo com imunossupressores (inclusive ciclosporina) tem sido eficaz aps terem falhado a corticoterapia e a esplenectomia. As transfuses devem ser evitadas e administradas somente em pequenas alquotas para fornecer estabilidade cardiopulmonar. A transfuses freqentemente resultam em superposio de um aloanticorpo sobre o auto-anticorpo, desse modo acelerando a hemlise. Doena por Anticorpo Frio (Doena por Aglutinina Fria) Uma anemiahemoltica devido a auto-anticorpos que reagem em temperaturas abaixo de 37C e geralmente melhor abaixo de 30C. A apresentao clnica aquela de uma anemia hemoltica aguda (mais comumente associada a infeces) ou crnica (mais comum na forma idioptica). O paciente pode apresentar outros sintomas ou sinais criopticos (p. ex., acrocianoses, alteraes oclusivas associadas ao frio). A doena est associada a infeces (especialmente pneumonias micoplsmicas e mononucleose infecciosa) e a estados linfoproliferativos; cerca da metade dos casos so idiopticos, que a forma comum nos adultos mais idosos. As caractersticas laboratoriais so aquelas de hemlise extravascular; raramente os casos so fulminantes e graves e esto associados a hemoglobinemia e hemossiderinria. As caractersticas especiais incluem agrupamento (grosseiro) das hemcias no esfregao. A autoaglutinao refletida freqentemente por um VCM aumentado e Hb baixa no registro dos instrumentos automticos; o aquecimento manual do tubo e recontagem resultam em valores significativamente mais prximos do normal. A anemia geralmente leve; a Hb geralmente > 7,5g/dL. Os Acs de reao fria geralmente so IgM que reagem contra glicoprotenas da membrana eritrocitria, que foram chamadas de "i" para denotar as caractersticas eritrocitrias das clulas fetais ou "I", o padro de membrana das clulas adultas. As aglutininas frias anti-i so vistas mais comumente na mononucleose infecciosa e no linfoma maligno do tipo clula grande. As aglutininas anti-I so vistas nas formas idiopticas da doena. Em qualquer caso, a IgM serve para ativar e ligar complemento e o grau de hemlise se correlaciona com a potncia dessa ao e a temperatura na qual o efeito observado. A "amplitude trmica" expressa a atividade do Ac em temperatura relativamente alta (isto , prxima do corpo); quanto maior este nvel, maior a hemlise. Como a IgM facilmente se

solta das clulas, o teste (Coombs) de antiglobulina direto geralmente identifica apenas o complemento fixado s clulas. Como esperado, a hemlise ocorre principalmente no sistema fagoctico mononuclear do fgado. O tratamento tem efeito modesto. A suspenso da exposio ao frio geralmente muito til. A esplenectomia no tem valor. Os agentes imunossupressores tm sido geralmente eficazes. As transfuses devem ser administradas com cautela, aquecendo-se o sangue atravs de um aquecedor. A sobrevida das clulas autlogas pode ser melhor que a das clulas transfundidas, j que o sangue administrado torna-se recoberto por anticorpos; as clulas autlogas j "sobreviveram" ao efeito dos anticorpos sobre as hemcias e os fragmentos do complemento utilizado (C3d) em sua superfcie no afetam a sobrevida das hemcias. Hemoglobinria Paroxstica Fria (HPF; sndrome de Donath-Landsteiner) Nesta doena rara, a hemlise ocorre minutos a horas aps a exposio ao frio; a exposio pode ser localizada (p. ex., ingesto de gua gelada, lavagem das mos em gua fria). A hemlise intravascular causada por uma auto-hemolisina que se une s hemcias em baixas temperaturas, melhorando-as somente aps o aquecimento. A hemolisina fria uma imunoglobulina 7S. A HPF devido a essa auto-hemolisina ativada pelo frio ocorre em alguns pacientes com sfilis congnita ou adquirida e o tratamento anti-sifiltico pode curar a HPF. Entretanto, a maioria dos casos ocorre aps uma doena "virtica" inespecfica ou em pacientes previamente com boa sade. Os sintomas incluem dor grave lombar e nas pernas, cefalia, vmitos, diarria e eliminao de urina marrom-escura. Os achados incluem hemoglobinria, anemia leve e reticulocitose moderada. Pode haver hepatosplenomegalia temporria. A hiperbilirrubinemia leve pode seguir o ataque. O teste de antiglobulina direto positivo durante as crises mas negativo nos intervalos. O teste de Donath-Landsteiner (D-L) identifica o Ac chamado D-L, que possui especificidade pelo antgeno P do grupo sangneo. O tratamento consiste em evitar a exposio ao frio. A esplenectomia no tem valor. O tratamento imunossupressor tem sido eficaz, mas sua utilizao deve ser restrita aos casos no limitados ou idiopticos.

Esferocitose Hereditria (Ictercia Familial Crnica; Ictercia Hemoltica Congnita; Ictercia Acolrica Crnica; Esferocitose Familial; Anemia Esferoctica) Doena crnica, herdada como um trao dominante e caracterizada por hemlise de hemcias esferides, anemia, ictercia e esplenomegalia. Apesar de habitualmente um ou mais membros da famlia terem apresentado ictercia, anemia ou esplenomegalia, uma ou mais geraes podem no ser afetadas devido a variaes no grau de penetrncia do gene.

Etiologia e Patognese Na esferocitose hereditria, a rea da superfcie da membrana celular diminuda em relao proporo de contedo intracelular. Atualmente reconhecem-se inmeras alteraes

diferentes da membrana das hemcias que resultam em alterao esferoctica. A diminuio da rea de superfcie da clula prejudica a flexibilidade necessria para que ela atravesse a microcirculao esplnica, as hemcias so ento aprisionadas no bao e destrudas.

Sintomas e Sinais Os sintomas e sinais geralmente so leves. Observa-se ictercia moderada e sintomas de anemia nos casos graves. Crises aplsicas devido infeco associada podem exacerbar a anemia. A esplenomegalia quase invarivel mas raramente pode causar desconforto abdominal. A hepatomegalia pode estar presente e a colelitase comum. Alteraes esquelticas congnitas (p. ex., crnio em forma de torre e polidactilismo) so ocasionalmente observadas.

Achados Laboratoriais A anemia varia muito quanto ao grau. A contagem de hemcias, geralmente entre 3 e 4 milhes/microL, pode cair durante uma crise aplsica para menos de 1 milho e o nvel de Hb cai proporcionalmente. J que as hemcias so esferoidais e o VCM normal, o dimetro corpuscular mdio um tanto diminudo (abaixo do normal) e as hemcias assemelham-se a microsfercitos. Reticulocitose de 15 a 30% e leucocitose so comuns. A fragilidade osmtica das hemcias est caracteristicamente aumentada, mas nos casos leves ela pode ser normal a no ser que se incuba inicialmente sangue desfibrinado estril a 37 graus durante 24h. O teste de Coombs direto negativo. A glicose pode corrigir uma autohemlise aumentada. Prognstico e Tratamento A esplenectomia, o nico tratamento, indicada em pacientes com menos de 45 anos de idade especialmente quando existe anemia, episdios de ictercia ou clica biliar, ou se o paciente apresentou episdios de eritroblastopenia (crise aplsica). Na cirurgia, deve-se remover a vescula biliar com clculos ou com evidncia de doena. Aps a esplenectomia, os sintomas habitualmente cessam, a contagem de hemcias eleva-se e a contagem de reticulcitos volta ao normal; como a esferocitose persiste, a fragilidade osmtica do sangue ainda fica aumentada, mas o paciente melhora sem que seja feita a remoo destas clulas anormais pelo bao. Anemia associada a Complemento Sensvel Hemoglobinria Paroxstica Noturna (HPN; Sndrome de Marchia-Fava-Micheli) Esta doena rara caracterizada por episdios de hemlise e hemoglobinria, esta ltima acentuada durante o sono. A causa desconhecida, mas a HPN pode ser um defeito de membrana adquirido com sensibilidade no habitual ao complemento normal no plasma. A HPN mais comum em homens ao redor dos 20 anos, mas ocorre em qualquer idade. As crises podem ser precipitadas por infeco, administrao de Fe ou vacinas, ou menstruao. Pode haver dor lombar e abdominal, juntamente com esplenomegalia, hemoglobinemia, hemoglobinria e sintomas de anemia, normoctica e normocrmica grave. A perda urinria de

Hb pode resultar em deficincia de Fe, mesmo que alguns rgos, particularmente os rins, possam estar saturados por hemossiderina. A leucopenia e a trombocitopenia so comuns. A hemoglobinria macia comum durante as crises, e a urina pode conter hemossiderina. Os pacientes afetados so fortemente predispostos a trombos arteriais e venosos, uma causa comum de morte. Os testes diagnsticos incluem o teste de hemlise cida (teste de Ham) A hemlise geralmente ocorre se o sangue for adicionado com HCl, incubado por 1h e centrifugado. Tambm til o teste de acar-gua de Hartman, que depende da facilitao da hemlise de sistemas dependentes de complemento em solues isotnicas de baixa fora inica. Pode haver hipoplasia da medula ssea. O tratamento sintomtico. O uso emprico de corticides (prednisona 20 a 40mg/dia) tem resultado em controle dos sintomas e estabilizao dos valores de hemcias em mais de 50% dos pacientes. As transfuses contendo plasma (complemento) devem ser evitadas, mas pode-se administrar hemcias lavadas em salina durante as crises. Deve-se utilizar heparina com cuidado, j que ela pode acelerar a hemlise, mas seu uso em doenas trombticas parece aconselhvel. Os suplementos orais de Fe so teis. A maioria dos pacientes pode ser tratada por estas medidas de suporte durante anos ou dcadas. Alguns progridem para hipoplasia de medula ssea e apresentam todas as complicaes dos pacientes com anemia aplsica.

Anemias Hipoplsicas (Aplsicas) So as anemias com diminuio da massa medular, geralmente com valores de VCM prximos ao limite superior. A "anemia hipoplsica (aplsica)", um termo comumente usado, implica em uma pan-hipoplasia da medula com leucopenia e trombocitopenia associadas. Esta confuso na nomenclatura fez com que o termo aplasia pura de clulas vermelhas definisse a reduo acentuada e seletiva ou ausncia dos precursores vermelhos.

Etiologia e Patognese A anemia aplsica verdadeira um evento incomum; mais ou menos metade dos casos idioptica; eles so mais comuns em adolescentes e adultos jovens. Nos restantes, a causa pode ser um agente qumico (p. ex., benzeno, arsnico inorgnico), irradiao ou drogas (p. ex., antineoplsicos). Diversas drogas (p. ex., antibiticos, antiinflamatrios, anticonvulsivos) foram implicadas em casos individuais. O mecanismo de tal evento desconhecido, mas parece existir uma hipersensibilidade seletiva (talvez gentica) como base. Uma forma muito rara de anemia aplsica, anemia de Fanconi ( um tipo de anemia aplsica familial com alterao ssea, microcefalia, hipogenitalismo e pigmenta-o marrom da pele), ocorre em crianas com cromossomos anormais. Finalmente, deve-se salientar que a hipoplasia medular pode ser encontrada em idosos. Embora h muito tempo se sugira que o envelhecimento resulte em hipoplasia, este achado no foi confirmado. No idoso, o estresse (infeces agudas ou inflamaes) pode resultar em citopenias perifricas devido sua reserva medular limitada. Com o desaparecimento do

evento causal, os valores perifricos retornam ao normal, independentemente da massa medular reduzida. A aplasia pura de hemcias, por outro lado, implica em um mecanismo que seletivamente destri os precursores vermelhos; os outros elementos hematopoiticos no so afetados. Existem correlaes clnicas com alguns casos de aplasia de hemcias, mas os mecanismos fisiopatolgicos so desconhecidos. Assim, a eritroblastopenia aguda bem conhecida por ser um desaparecimento reversvel breve de precursores vermelhos na medula, durante uma variedade de doenas virticas agudas, especialmente em crianas. A infeco com parvovrus humano parece ser a causa mais comum desse evento. Ainda, esta pode ser reconhecida fortuitamente, j que a seqela da aplasia (isto , anemia) necessita de uma durao maior do que a que geralmente existe com o episdio agudo. A aplasia crnica de hemcias foi associada a timomas, leso imunolgica e menos freqentemente a drogas (tranqilizantes, anticonvulsivos, etc.), toxinas (fosfatos orgnicos), deficincia de riboflavina e leucemia linfoctica crnica. Uma forma congnita rara, a sndrome de Blackfan-Diamond, descrita. Embora originalmente considerada manifestar-se na infncia, so conhecidos casos nos quais estas alteraes se desenvolvem na vida adulta presena de anormalidades sseas relacionadas aos polegares ou dgitos e baixa estatura ajudam na identificao. A aplasia vermelha pode ocorrer transitoriamente durante diversas alteraes infecciosas e hemolticas (crise arregenerativa, eritroblastopenia aguda) e em associao a tumores do timo.

Sintomas e Sinais Apesar do incio clnico ser geralmente insidioso, em geral ocorrendo durante semanas ou meses aps a exposio a uma toxina, ocasionalmente ele explosivo. Os sinais variam com a gravidade da pancitopenia. Os sintomas gerais de anemia geralmente so graves. A palidez crea da pele e das membranas mucosas caracterstica. Os casos crnicos podem mostrar considervel pigmentao marrom da pele. Na anemia aplsica pode haver trombocitopenia grave, com sangramento das membranas mucosas e da pele. So freqentes hemorragias do fundo do olho. A agranulocitose com infeces potencialmente fatais comum. No h esplenomegalia, a no ser que induzida por hemossiderose transfusional. A apresentao clnica da aplasia pura de hemcias geralmente mais leve. Os sintomas relacionam-se com a anemia ou com o distrbio de base.

Achados Laboratoriais As hemcias so normocrmicas e normocticas (raramente macrocticas). A contagem de leuccitos abaixo de 1.500 comum, a reduo ocorre principalmente nos granulcitos. As plaquetas em geral esto acentuadamente reduzidas. Os reticulcitos esto diminudos, mesmo quando h hemlise coexistente. O aspirado de medula ssea acelular. O Fe srico est elevado. Na aplasia pura de hemcias, a celularidade e a maturao da medula podem ser normais, exceto pela ausncia completa de precursores vermelhos.

Tratamento O transplante de medula ssea de um gmeo idntico ou parente HLA-compatvel um tratamento comprovado da anemia aplsica, particularmente naqueles com menos de 30 anos de idade. Assim, no diagnstico deve-se avaliar os irmos quanto compatibilidade HLA. Como as transfuses sangneas representam um risco para um transplante satisfatrio subseqente, os produtos hemoterpicos devem ser utilizados somente quando essenciais. Experincias recentes com globulina antitimoctica eqina ([GAT], na dose de 15mg/kg diluda em 500mL de soro fisiolgico e infundida durante 4 a 6h durante 10 dias consecutivos) levaram a respostas em mais ou menos 60% dos pacientes; ela tornou-se o tratamento de escolha para pacientes mais velhos ou para aqueles sem doador compatvel. J que este um produto biolgico, pode haver reaes alrgicas ou mesmo doena do soro; todos os pacientes necessitam de corticoterapia concomitante (prednisona 40mg/m 2 /dia iniciando-se no 7 dia, durante 10 dias ou at que os sintomas cessem). A ciclosporina (5 a 10mg/kg/dia VO) tambm mostrou eficcia equivalente GAT e tambm produziu uma resposta em 50% dos pacientes onde a GAT falhou, sugerindo que o seu mecanismo de ao pode ser diferente. Os andrognios tm sido utilizados, mas uma resposta definitiva rara. Apesar da ineficcia da GAT e da ciclosporina, tem-se observado algumas respostas aos fatores de crescimento (fator estimulante de colnia de granulcito ou de granulcito-macrfago). A aplasia pura de hemcias tem sido satisfatoriamente tratada com imunossupressores (prednisona e ciclosfosfamida), especialmente quando uma base imunolgica est implicada. As tentativas recentes com ciclosporina sugerem alguma eficcia. J que os pacientes com aplasia pura de hemcias associada a timoma melhoram aps timectomia, deve-se pesquisar a presena de tal leso atravs de TC, devendo-se considerar a cirurgia quando ela encontrada.

Esferocitose Hereditria (Ictercia Familial Crnica; Ictercia Hemoltica Congnita; Ictercia Acolrica Crnica; Esferocitose Familial; Anemia Esferoctica) Doena crnica, herdada como um trao dominante e caracterizada por hemlise de hemcias esferides, anemia, ictercia e esplenomegalia. Apesar de habitualmente um ou mais membros da famlia terem apresentado ictercia, anemia ou esplenomegalia, uma ou mais geraes podem no ser afetadas devido a variaes no grau de penetrncia do gene.

Etiologia e Patognese Na esferocitose hereditria, a rea da superfcie da membrana celular diminuda em relao proporo de contedo intracelular. Atualmente reconhecem-se inmeras alteraes diferentes da membrana das hemcias que resultam em alterao esferoctica. A diminuio da rea de superfcie da clula prejudica a flexibilidade necessria para que ela atravesse a microcirculao esplnica, as hemcias so ento aprisionadas no bao e destrudas.

Sintomas e Sinais

Os sintomas e sinais geralmente so leves. Observa-se ictercia moderada e sintomas de anemia nos casos graves. Crises aplsicas devido infeco associada podem exacerbar a anemia. A esplenomegalia quase invarivel mas raramente pode causar desconforto abdominal. A hepatomegalia pode estar presente e a colelitase comum. Alteraes esquelticas congnitas (p. ex., crnio em forma de torre e polidactilismo) so ocasionalmente observadas.

Achados Laboratoriais A anemia varia muito quanto ao grau. A contagem de hemcias, geralmente entre 3 e 4 milhes/microL, pode cair durante uma crise aplsica para menos de 1 milho e o nvel de Hb cai proporcionalmente. J que as hemcias so esferoidais e o VCM normal, o dimetro corpuscular mdio um tanto diminudo (abaixo do normal) e as hemcias assemelham-se a microsfercitos. Reticulocitose de 15 a 30% e leucocitose so comuns. A fragilidade osmtica das hemcias est caracteristicamente aumentada, mas nos casos leves ela pode ser normal a no ser que se incuba inicialmente sangue desfibrinado estril a 37 graus durante 24h. O teste de Coombs direto negativo. A glicose pode corrigir uma autohemlise aumentada.

Prognstico e Tratamento A esplenectomia, o nico tratamento, indicada em pacientes com menos de 45 anos de idade especialmente quando existe anemia, episdios de ictercia ou clica biliar, ou se o paciente apresentou episdios de eritroblastopenia (crise aplsica). Na cirurgia, deve-se remover a vescula biliar com clculos ou com evidncia de doena. Aps a esplenectomia, os sintomas habitualmente cessam, a contagem de hemcias eleva-se e a contagem de reticulcitos volta ao normal; como a esferocitose persiste, a fragilidade osmtica do sangue ainda fica aumentada, mas o paciente melhora sem que seja feita a remoo destas clulas anormais pelo bao.

Defeitos da Via da Hexose Monofosfato O nico defeito importante nesta via causado pela deficincia de glicose-6-fosfato desidrogenase (G6PD). Em alguns casos, ele devido a uma alterao gentica da enzima, uma forma de polimorfismo gentico. Clinicamente, a forma mais comum a do tipo sensvel a droga. Deficincia de G6PD sensvel a droga Esta alterao ligada ao cromossomo X expressase completamente em homens e mulheres homozigotas e variavelmente em mulheres heterozigotas. Ela ocorre em mais ou menos 10% dos homens negros norte-americanos e em algumas mulheres negras, e tem freqncia baixa entre pessoas de origem mediterrnea (p. ex., italianos, gregos, rabes e judeus sefarditas).

Nos negros afetados e na maioria dos brancos afetados, h hemlise das hemcias velhas aps a exposio a drogas ou a outras substncias que produzam perxido e que causem oxidao da Hb e das membranas eritrocitrias. Estas incluem primaquina, salicilatos, sulfonamidas, nitrofuranos, fenacetina, naftaleno, alguns derivados da vitamina K e, em alguns brancos, feijo de fava. Na prtica clnica corrente, infeces virticas e bacterianas agudas e acidose diabtica tambm podem precipitar a hemlise. Desenvolve-se anemia, ictercia e reticulocitose. Podese observar corpsculos de Heinz precocemente durante o episdio hemoltico, mas eles no persistem nos pacientes com bao intacto, j que este rgo os remove da circulao. Geralmente, a melhor pista diagnstica a presena no sangue perifrico de hemcias que parecem ter perdido um ou mais pedaos (de 1microm de tamanho) da sua periferia ("clulas mordidas"), possivelmente como resultado da remoo dos corpsculos de Heinz pelo bao. Como as clulas mais velhas so seletivamente destrudas, na maioria dos episdios, a hemlise autolimitada, afetando < 25% da massa de hemcias em negros. Entretanto, em brancos, a deficincia mais grave e a hemlise profunda pode levar a um componente intravascular suficiente para levar hemoglobinria e insuficincia renal aguda. Se o paciente desenvolver um estado hemoltico compensado ou uma hemlise fatal e a droga causal for mantida, isto depender do grau de deficincia de G6PD do paciente e do potencial oxidante da droga. H hemlise congnita crnica na ausncia de drogas em alguns brancos. Dispe-se de inmeros testes de triagem para G6PD. Aps a hemlise, pode-se observar resultados falso-negativos devido ausncia de hemcias mais velhas e mais deficientes e presena de reticulcitos ricos em G6PD. Os ensaios enzimticos especficos so os melhores testes diagnsticos. Os pacientes afetados devem ser alertados quanto necessidade de eliminarem drogas ou substncias que precipitem esta deficincia.

Fonte: Manual Merk Luan Diego Marques Teixeira Acadmico de Medicina da Escola Superior de Cincias da Sade ESCS

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