Faculdade de Medicina da Universidade do Porto

Abril de 2008

A SADE MENTAL NAS PRISES

Monografia de Mestrado Integrado

Aluna: Ctia Sofia Pais Silva Guerra* Orientador: Professor Doutor Rui Coelho

ndice Resumo Introduo Mtodos Resultados Recluso versus hospitalizao Psicopatologias mais frequentes na priso Os cuidados psiquitricos prisionais Sade mental e violncia Reinsero social/ Reincidncia Questes ticas Discusso/ Concluso Abstract Bibliografia

*Correspondncia para: Ctia Guerra, Faculdade de Medicina da Universidade do Porto, Servio de Psiquiatria, Al. Prof. Hernni Monteiro 4200 - 319 Porto PORTUGAL E-mail: catiaguerra@hotmail.com Normas de formatao segundo Behavioral Sciences and Law. 1 de 33

Resumo

INTRODUO: As prises so um meio particularmente associado patologia psiquitrica. Este artigo consiste numa abordagem geral dos processos de desinstitucionalizao/reinstitucionalizao da sade mental e da evoluo dos cuidados de psiquiatria no mbito prisional. MTODOS: Foi realizada uma reviso de artigos datados desde 1995, complementada por informaes fornecidas pela Direco Geral de Servios Prisionais. RESULTADOS: A desinstitucionalizao dos doentes psiquitricos no foi acompanhada pela criao da necessria rede comunitria de sade mental e est associada ao aumento do nmero de detidos com problemas psiquitricos. Em Portugal, os dados disponveis so escassos e apenas 12 dos 50 estabelecimentos prisionais tm servios de psiquiatria. Os cuidados psiquitricos prisionais so insuficientes, de qualidade inferior aos cuidados gerais e existe uma falta de acompanhamento psicossocial na transio da priso para a comunidade. DISCUSSO/CONCLUSO: necessria a implementao de medidas que promovam a articulao adequada entre os servios de sade e de justia. A prestao de cuidados adequados, na comunidade e em meio prisional, leva no s melhoria da patologia psiquitrica destes indivduos, como tambm diminuio do comportamento criminal. Palavras-chave: Priso, Sade Mental, Doente mental, Psiquiatria Forense

Introduo

As prises so um meio particularmente associado patologia psiquitrica. Nos estabelecimentos prisionais encontram-se indivduos imputveis que podem sofrer de perturbaes mentais, prvias ou supervenientes ao ilcito criminal, e indivduos inimputveis que cumprem medidas de segurana de internamento. A prpria priso,

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no sentido literal e metafrico de perda da liberdade, para muitos autores fonte de descompensaes psquicas (Haimowitz, 2002; Marques-Teixeira, 2004). Por outro lado, a organizao dos cuidados psiquitricos na comunidade tem uma relao muito prxima com o nmero de doentes mentais nos estabelecimentos prisionais e certos autores defendem que o processo de desinstitucionalizao, em curso desde os anos 60, est associado a um aumento do nmero de doentes mentais nas prises (Gunn, 2000; Szasz, 2006). Em Portugal, existe uma marcada ausncia de estudos sobre os efeitos da desinstitucionalizao psiquitrica assim como sobre o acompanhamento, o nmero e a caracterizao psicopatolgica dos doentes mentais nas prises. Atravs deste artigo de reviso pretende-se uma abordagem geral dos processos de desinstitucionalizao/reinstitucionalizao dos doentes mentais, da evoluo dos cuidados de psiquiatria no mbito prisional, tendo em conta as psicopatologias mais prevalentes, a relao entre a patologia mental e a violncia, a importncia do investimento dirigido para a reinsero social, no esquecendo as questes ticas inerentes ao tema e colocando os dados existentes em Portugal luz de uma perspectiva internacional.

Mtodos

Foi realizada uma reviso de artigos datados desde 1995, data da 1 Conferncia Nacional de Sade Mental em Portugal e da penltima reviso do Cdigo Penal, atravs de pesquisa efectuada nas bases de dados Pubmed e B-On com os termos prison and mental health, criminalization and mental illness, forensic psychiatry and ethics, violence and mental illness. Foram seleccionados todos os artigos completos com contedo relevante. Foram excludas as cartas ao editor.

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Como bibliografia adicional recorreu-se consulta de livros, relatrios e artigos de jornais relacionados com o tema e contactou-se a Direco Geral de Servios Prisionais para obteno de dados nacionais.

Resultados

Recluso versus Hospitalizao O movimento da antipsiquiatria, surgido nos anos 60, defendia que a realidade pessoal era independente de qualquer conceito hegemnico de normalidade imposto pela psiquiatria (Rissmiller & Rissmiller, 2006) e criticando o carcter repressivo e marginalizante das instituies psiquitricas impulsionou uma forte corrente de desinstitucionalizao dos doentes mentais em prol de um modelo comunitrio de prestao de cuidados de sade mental. Este modelo foi particularmente preconizado pela Organizao Mundial de Sade (OMS) na dcada de 70 do sculo XX e defende que os servios de psiquiatria devem estar prximos da residncia dos cidados e ser parte do sistema de sade geral, contribuindo para a diminuio do estigma frequentemente associado s instituies psiquitricas. Os cuidados disponibilizados devem ser abrangentes (preventivos, teraputicos e de reabilitao) com garantia da sua continuidade, idealmente pela mesma equipa profissional e com estreita articulao entre os diversos prestadores de sade. Portugal assumiu esta perspectiva em 1985 na 2 Conferncia de Ministros da Sade no Conselho da Europa. Contudo, foi no incio dos anos 90 com a criao da Comisso de Estudo da Sade Mental e a Conferncia Nacional sobre a Sade Mental (1995) que se evoluiu no sentido da criao da Lei da Sade Mental (Lei n. 36/98). A Lei da Sade Mental, em vigor desde Janeiro de 1999, define que a prestao de cuidados de sade mental dever ser promovida prioritariamente ao nvel da comunidade, de forma a evitar o afastamento dos doentes do seu meio habitual e a

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facilitar a sua reabilitao e insero social, e que o tratamento de doentes mentais em regime de internamento dever ocorrer tendencialmente em hospitais gerais. No caso de doentes que fundamentalmente caream de reabilitao psicossocial, a prestao de cuidados dever ser assegurada, de preferncia, em estruturas residenciais, centros de dia e unidades de treino e de reinsero profissional, inseridos na comunidade e adaptados ao grau especfico de autonomia dos doentes. Contudo, a forte presso para a desinstitucionalizao dos doentes psiquitricos no foi acompanhada pela criao da necessria rede comunitria de sade mental (Marques-Teixeira, 2004). Segundo Szasz (2006), a desinstitucionalizao no melhorou o tratamento dos doentes mentais tendo contribudo para o seu pior acompanhamento. Apesar de existirem doentes mentais que recebem apoio domicilirio, que so acompanhados em consultas, ou nos casos mais graves, que continuam em hospitais psiquitricos durante anos ou dcadas, muitos outros limitaram-se a sofrer uma transferncia de local, encontrando-se noutras instituies com apoio psiquitrico, colocando-se a questo de se assistir a um processo de desinstitucionalizaao/reinstitucionalizao ou de trans-institucionalizao (Priebe, Badesconyi, Fioritti, et al, 2005). Em certos casos, os doentes mentais perderam o seu apoio e suporte social, passando a viver nas ruas, em residncias ou instituies sem o acompanhamento psiquitrico necessrio e por vezes, transformando-se em delinquentes como resultado da descompensao da sua perturbao mental e da demisso tcnicopoltica relativa monitorizao das suas competncias sociais. Nas ltimas dcadas, verificou-se um aumento do nmero de admisses para tratamento compulsivo em muitos dos pases europeus e do nmero de doentes mentais em cumprimento de penas em todos os pases industrializados (Dubret, 2006; Manzanera & Senon, 2004). As prises tornaram-se, potencialmente, no novo reservatrio de doentes mentais (Gunn, 2000; Konrad, 2002; Szasz, 2006).

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A criminalizao do doente mental um termo utilizado pela primeira vez por Abramson em 1972, que se pode referir tanto deteno, ao processo de condenao ou ao cumprimento de pena do doente mental. Este processo tem uma motivao cultural muito forte, assistindo-se a uma relutncia por parte da populao e dos agentes da justia em hospitalizar indivduos considerados perigosos para a sociedade e mesmo dos profissionais de sade em assumir o acompanhamento de doentes agressivos (Konrad, 2002). A deciso de prender o indivduo mais fcil e imediata do que tratar e lidar com a anomalia psquica (Lamb & Weinberger, 2005) e est tambm dependente de razes econmicas. Se estimarmos o custo por pessoa durante uma semana, a priso um local muito menos dispendioso que o hospital, mesmo que numa anlise a longo prazo as concluses possam ser diferentes (Gunn, 2000). Na actualidade, numerosos pases passam progressivamente por uma evoluo ao nvel dos seus sistemas penais, com um aumento da durao das penas em nome da tolerncia zero mesmo relativa pequena criminalidade (Senon, 2004b). Em Portugal, o nmero de reclusos por 100 mil habitantes tem vindo a crescer ao longo das duas ltimas dcadas de forma mais pronunciada que o crescimento da populao nacional, existindo em 2002 cerca de 132 reclusos por cada 100 mil habitantes, cerca de duas vezes e meia mais do que em 1980. Em 2004, a taxa de ocupao das prises situava-se na ordem dos 118% (CEDERSP, 2004), uma das percentagens mais elevada de detidos em toda a Europa. O nmero de detidos condenados a penas superiores a 20 anos tem tambm aumentado (Gonalves, 1999). Num mundo em que a insegurana assume um papel central, o dio dirigido aos suspeitos do costume: os recm-chegados, os sem abrigo, os loucos (Bauman, 2003). Em suma, as pessoas colocadas margem da sociedade, representantes do caos e da diferena. Em 1975, Foucault referia que todas as instncias de controlo

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funcionam segundo a diviso entre: louco-no louco, perigoso-inofensivo, normalanormal; e a categorizao do indivduo: quem , onde deve estar, como o caracterizar e reconhecer, como exercer sobre ele uma vigilncia constante (Foucault, 2004). A falta de meios de conteno e segurana no mbito dos cuidados psiquitricos gerais (Dubret, 2006) leva a que as prises se tornem no local de controlo do indivduo louco e perigoso, mesmo que a sua perigosidade seja resultado da descompensao da perturbao mental. Os detidos imputveis com patologia mental tendem a cumprir penas mais longas que os outros detidos (Lamb, Weinberger & DeCuir, 2002; Senon, 2004a). Mas para Wallace, Mullen & Burgess (2004), o aumento do nmero de pessoas com doenas mentais graves em cumprimento de penas reflecte mais as polticas do sistema judicial que os efeitos da

desinstitucionalizao. O aumento da frequncia e da gravidade de perturbaes mentais causado, por exemplo, pelo consumo crescente de drogas ilegais e a perda do papel de suporte social das famlias, outras das causas para a necessidade de reinstitucionalizao (Priebe, Badesconyi, Fioritti, et al, 2005). No mbito do sistema judicial existem doentes mentais inimputveis que so encaminhados para clnicas psiquitricas prisionais ou no prisionais, onde cumprem medidas de segurana de internamento, doentes mentais imputveis que se encontram detidos a cumprir penas e um nmero de detidos em cumprimento de penas cuja anomalia psquica no considerada. A grande problemtica relativa aos doentes mentais imputveis coloca-se em saber com certeza qual o momento de aparecimento da anomalia psquica, se anterior ou posterior prtica do crime. Quando a perturbao psiquitrica no tida em considerao durante as fases do processo penal, a percia psiquitrica no requerida e a anomalia psquica poder revelar-se apenas durante o cumprimento da pena, sendo complicado avaliar retrospectivamente a sua existncia anterior ou no momento do ilcito criminal.

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Contudo, sabe-se que o comportamento agressivo, contra si ou contra outros, frequentemente uma forma de apresentao de patologia mental, nomeadamente da esquizofrenia (Steinert, Wiebe & Gebhardt, 1999). Em Portugal, os estabelecimentos psiquitricos prisionais preparados para receber inimputveis so as clnicas psiquitricas de Santa Cruz do Bispo e do Hospital Prisional de So Joo de Deus a qual, de momento, no possui doentes internados. As clnicas psiquitricas no prisionais onde se encontram internados inimputveis so a Clnica de So Joo de Deus em Barcelos, a Clnica de So Miguel em Ponta Delgada, a Casa de Sade do Telhal, a Clnica de So Joo de Deus no Funchal, o Hospital Jlio de Matos, o Hospital Miguel Bombarda, o Hospital Psiquitrico do Lorvo, o Hospital Sobral Cid em Coimbra, a Casa de Sade de Idanha Belas e a Colnia Agrcola de Arnes. Em 31 de Dezembro de 2007 existiam em Portugal 250 doentes inimputveis internados (82 em estabelecimentos psiquitricos prisionais e 168 em

estabelecimentos psiquitricos no prisionais). No existem dados sistematizados nem disponveis sobre o nmero de doentes mentais imputveis que se encontram detidos. A deciso de encaminhar os inimputveis, condenados a cumprir medidas de segurana de internamento, para estabelecimentos psiquitricos prisionais ou no prisionais cabe ao juiz que profere a sentena, tendo em conta a patologia de cada indivduo, o tipo de crime que foi cometido e a perigosidade, associada sobretudo ameaa de fuga. Nestes casos, determinado o internamento em instituio fechada ao qual se enquadram melhor as clnicas psiquitricas prisionais do que as no prisionais. A autoridade tornou-se a linha de fronteira que lida com o doente mental ab initio em momentos de crise e cabe-lhe decidir em primeiro lugar quando o encaminhar para o sistema nacional de sade ou para o sistema judicial. A entrada do doente no meio prisional um momento crucial, no entanto, por falta de condies para uma avaliao

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correcta, falta de formao, falta de conhecimento das alternativas adequadas, clima de hostilidade e ausncia de acesso a registos ou registos incompletos, apenas 1/4 dos doentes mentais so adequadamente triados neste momento (Birmingham, Gray, Mason, et al, 2000; Lamb, Weinberger & DeCuir, 2002; Munetz & Griffin, 2006). O artigo 20 do Cdigo Penal Portugus enuncia as condies segundo as quais a inimputabilidade definida actualmente no nosso pas. O seu nmero 1 diz: inimputvel quem, por fora de uma anomalia psquica, for incapaz, no momento da prtica do facto, de avaliar a ilicitude deste ou de se determinar de acordo com essa avaliao. Para averiguar a inimputabilidade necessrio uma avaliao mdico-legal psiquitrica que pode ser solicitada pelo Tribunal, pelo Ministrio Pblico ou pelo representante legal do arguido. Contudo, devido s precrias condies econmicas e ao isolamento social em que muitas vezes se encontra o doente mental, por vezes no lhe prestado o adequado apoio judicial, a anomalia psquica no considerada e a percia psiquitrica no chega a ser requerida, ficando por esclarecer se o comportamento resultado de perturbao mental, se beneficiar de cuidados de sade especializados, de medidas de segurana ou se deve ser alvo de uma sano penal (Dubret, 2006). Dado que o nmero de reclusos com problemas psiquitricos elevado, muitos deles no so identificados e a situao de recluso ela prpria geradora de descompensaes psiquitricas, parece inevitvel que para alm das clnicas psiquitricas dependentes de estabelecimentos prisionais onde doentes mentais inimputveis cumprem medidas de segurana de internamento, todos os

estabelecimentos prisionais se tornem candidatos a desenvolver servios de sade mental. Todavia, esta afirmao aparentemente consensual levanta-nos dois problemas: 1. Devem os doentes mentais ser tratados no mbito de estabelecimentos prisionais?

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2. No poder a criao de servios de psiquiatria nos estabelecimentos prisionais fomentar que mais doentes mentais sejam detidos em prises com o argumento de que aqui so cumpridos as exigncias de segurana e tratamento?

Psicopatologias mais frequentes na priso No meio prisional, as perturbaes de personalidade e a dependncia de substncias ilcitas tm uma prevalncia elevada. Outros problemas como a depresso, as perturbaes de ansiedade, as psicoses crnicas, a perturbao de stress ps traumtico e as perturbaes do sono so tambm muito prevalentes e muitas vezes apresentam-se como co-morbilidades associadas s perturbaes da personalidade e ao abuso de substncias (Kjelsberg, Hartvig, Bowitz, et al, 2006). Relativamente distribuio dos doentes mentais que se encontram detidos, os nmeros avanados so muito diversificados, nem todos fiveis, e muitas das diferenas dependem dos mtodos e das definies utilizadas. Nos Estados Unidos da Amrica estima-se que a prevalncia de doentes mentais graves na priso varie entre 6 a 16% (Chandler, Peters, Field, et al, 2004; Elliott, 1997; Lovell, Gagliardi & Peterson, 2002), 35% dos reclusos necessitam de apoio psiquitrico (Elliott, 1997) e 70% tm histria de dependncia de substncias. Segundo Lamb & Weinberger (2005), a prevalncia de depresso major, esquizofrenia e outras doenas psicticas varia entre 16 a 24%. Em Frana, na populao prisional masculina, estima-se que 40% dos indivduos sofram de depresso, 33% de ansiedade generalizada, 20% de perturbao de stress ps traumtico, 17% de agorafobia, 7% de esquizofrenia e 7% de psicoses crnicas. Relativamente ao consumo de substncias psicoactivas, estima-se que a prevalncia de abuso ou dependncia de substncias ilcitas seja 8% e o abuso ou dependncia de lcool atinja 31% (Dubret, 2006).

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Em Inglaterra foi efectuada uma meta-anlise (Fazel & Danesh, 2002) da prevalncia de patologia mental consoante o gnero dos detidos em cumprimento de pena na qual 3,7% dos detidos do gnero masculino apresentavam psicoses crnicas, 10% perturbaes depressivas e 65% perturbaes de personalidade, incluindo 47% de personalidades anti-sociais. No gnero feminino 4% apresentavam psicoses crnicas, 12% distrbios depressivos e 42% perturbaes da personalidade, incluindo 21% de personalidades anti-sociais. Sacks (2004) mostrou que a populao feminina detida, em comparao com a comunidade, tem uma prevalncia mais elevada de doenas mentais, dependncia de substncias, perturbaes da personalidade assim como vivncia de experincias traumticas (50 a 60% da populao). Das detidas com doenas mentais graves (depresso major, doena bipolar) 3/4 apresentam critrios diagnsticos para uma ou mais dependncia de substncias. Comparando a populao prisional e a populao geral, verificou-se uma prevalncia 4 vezes superior de psicoses e de depresses no meio prisional e 10 vezes superior de personalidade anti-social (Senon, 2004a). Tambm a taxa de suicdio no meio prisional 6 a 7 vezes mais elevada que na populao geral (Dubret, 2006; Nurse, Woodcock & Ormsby, 2003) e duplicou nos ltimos 20 anos (Dubret, 2006). Em Portugal existe uma ausncia de dados disponveis sobre o nmero e as caractersticas de doentes mentais imputveis em cumprimento de pena. Quanto aos doentes inimputveis que cumprem medidas de segurana de internamento, no anexo psiquitrico de Santa Cruz do Bispo em 2006 encontravam-se internados 81 indivduos inimputveis, mais 32 em situao preventiva ou do regime comum que precisavam de acompanhamento psiquitrico. Um tero dos internados na clnica sofria de psicose esquizofrnica, 37% de debilidade mental e os restantes de patologias mentais diversas. Cerca de metade s viu o seu problema psiquitrico diagnosticado depois de cometer o crime (JN, 2006).

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Apesar dos diferentes valores de realar que existe uma grande percentagem de detidos com problemas do foro psiquitrico, muitos dos quais enquadrveis na definio de inimputveis estipulada pela lei de diferentes pases (Dubret, 2006). Patologias graves como psicoses crnicas e sndromes esquizofrnicos, cujos episdios de descompensao aguda no devem nem podem pertencer s responsabilidades de mbito prisional, so frequentemente encontradas nesse meio (Dubret, 2006). A evoluo dos ltimos anos marcada por uma extenso do campo clnico s perturbaes da personalidade e psicopatia, para alm das patologias psiquitricas clssicas como psicoses e perturbaes do humor. Muitos dos indivduos detidos apresentam uma grande tendncia para passar ao acto (acting out), uma falta de controlo de impulsos, marcada por uma auto e hetero-violncia de rpida ascenso e sem limites aparentes, relacionada com a actos violentos, suicdio e auto-mutilao (Manzanera & Senon, 2004; Senon, 2004a). A personalidade anti-social frequentemente associada a crimes violentos e reincidncia dos mesmos. Em Frana, esta perturbao da personalidade representa cerca de 10 a 60% da populao detida e, consoante os estabelecimentos, responsvel por mais de 80% das tentativas de suicdio e de auto-mutilao e mais de 60% dos incidentes graves que ocorrem nas prises (Manzanera & Senon, 2004). Contudo, num estudo efectuado nas prises portuguesas a relao entre crimes violentos e psicopatia no to forte como seria esperada e a relao com trfico de estupefacientes quase inexistente (Gonalves, 1999). Se excluirmos as toxicodependncias e o alcoolismo, as psicoses crnicas, a depresso e as perturbaes de personalidade, nomeadamente a personalidade anti-social, constituem as patologias mentais mais prevalentes na populao prisional. Num meio fechado associado perda de contactos sociais e de referncia que constituem as prises, a sintomatologia psicopatolgica apresenta aspectos

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particulares que os profissionais destes estabelecimentos devem estar preparados para identificar e lidar (Manzanera & Senon, 2004).

Os cuidados psiquitricos prisionais Apesar do aumento do nmero de detidos e da maior prevalncia de doentes mentais nos estabelecimentos prisionais relativamente populao geral, os estabelecimentos prisionais no sofreram grande transformao (Marques-Teixeira, 2004). Longos perodos de encarceramento com pouca actividade ou estimulao mental tm um impacto negativo na sade mental dos prisioneiros, tendo eles ou no uma perturbao mental prvia, sendo a situao de recluso, em personalidades mais frgeis e limite (patologia borderline), suficiente para gerar descompensaes psquicas e comportamentais (Haimowitz, 2002; Marques-Teixeira, 2004). A falta de actividades fora das celas, a ausncia de controlo sobre eventos externos, o reduzido contacto com familiares e amigos, o mau relacionamento com guardas prisionais e com outros prisioneiros so muitas vezes a causa de sentimentos de stress, raiva e frustrao. A vivncia do doente mental no meio prisional facilita o desenvolvimento de comportamentos adaptativos que, podendo ser teis durante o cumprimento da pena, dificultam a abordagem teraputica. A no partilha de conhecimentos, o isolamento social, a ocultao de fraquezas e demonstraes de fora podem ajudar sobrevivncia num meio hostil mas serem entendidos como resistncia, falta de motivao para o tratamento, sintomas de doena mental numa equipa mdica no preparada para lidar com estas situaes (Rotter, McQuistion, Broner, et al, 2005). Em Inglaterra, num estudo efectuado em 13 prises nenhum mdico assistente tinha especializao em psiquiatria, os elementos da equipa de enfermagem com

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formao e treino adequados eram em nmero insuficiente e a disponibilidade teraputica era limitada (Earthrowl, O'Grady & Birmingham, 2003). Nos EUA apesar de se ter assistido a uma melhoria dos cuidados psiquitricos prisionais e formao dos profissionais no mbito da sade mental, a maioria dos servios prestados so de qualidade muito inferior ao padro nacional (Lamb & Weinberger, 2005). Mais de 20% dos presos no tm servios de sade mental disponveis e mais de 80% dos profissionais dos estabelecimentos prisionais tm uma formao mnima ou no tm formao relativa a doenas mentais (Chandler, Peters, Field, et al, 2004). Porm, mesmo quando estes cuidados so prestados, o doente mental est sujeito a um duplo estigma, doente mental e criminoso. O meio prisional, criado com preocupaes securitrias tendo em vista a proteco da sociedade, ser sempre um meio terapeuticamente pobre (Lamb & Weinberger, 2005; Manderscheid, Gravesande & Goldstrom, 2004). As equipas clnicas que intervm em meio prisional so sempre restritas face quelas que actuam em meio hospitalar ou ao nvel dos cuidados em ambulatrio prestados populao geral (Senon, 2004a). Os detidos transferidos para os servios gerais so tratados de forma mais rpida e eficaz do que a cargo dos servios psiquitricos prisionais (Wilson, 2004). Muitas vezes os cuidados prestados ficam dependentes da prpria patologia, como por exemplo no caso da violncia sexual que um assunto prioritrio na sociedade contempornea, os seus autores so alvo de estudo e acompanhamento psiquitrico mais intenso (Senon, 2004a). Por outro lado, a transferncia do doente detido para o servio nacional de sade demorada e no tem a prioridade que teria se o doente fosse admitido atravs da comunidade (Earthrowl, O'Grady & Birmingham, 2003). O nmero de vagas insuficiente nos servios de psiquiatria dos hospitais responsveis por receber estes doentes leva a que sejam colocados em listas de espera e aguardem durante longos

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perodos na priso (Smith, ONeill, Tobin, et al, 1996). Existe uma m articulao e um enorme receio na transferncia de doentes mentais da priso para o hospital, justificado pela falta de condies, nomeadamente de meios de segurana nos servios hospitalares, e pela paternalizao da doena mental, segunda a qual o doente estar mais protegido de si mesmo se internado na priso. Estas assunes conduzem a que muitos doentes mentais fiquem ao cuidado de profissionais a quem faltam competncias e formao para lidar com este tipo de prisioneiros, sendo-lhe negado o seu direito sade e tratamento eficaz (Reed, 2003). Em Portugal, em teoria os reclusos de todos os estabelecimentos prisionais podem, se isso for considerado necessrio pelo seu mdico assistente, usufruir de consultas da especialidade de psiquiatria prestada pelos servios de sade do sistema prisional, por servios dependentes do sistema nacional de sade ou por clnicas privadas. Contudo, apenas em 12 de 50 estabelecimentos prisionais os servios de sade integram a especialidade de psiquiatria. Compreendendo estas lacunas, a Comisso Nacional para a Reestruturao dos Servios de Sade Mental (2007) defendeu a importncia da Criao de um grupo de trabalho Sade Mental Justia (at 31 de Maro de 2008), para elaborar propostas que respondam aos problemas relacionados com: a prestao de cuidados de psiquiatria e sade mental a doentes inimputveis e a pessoas com perturbaes mentais que se encontram em estabelecimentos prisionais, a elaborao de percias mdico-legais psiquitricas e a prestao de cuidados mandatados por deciso judicial a pessoas com problemas de sade mental. Esta comisso considera essencial a existncia de 3 servios de internamento para doentes inimputveis (no Hospital Jlio de Matos, Hospital Sobral Cid e Hospital Magalhes Lemos); a criao de servios para doentes difceis, nomeadamente, com perturbaes de personalidade ou perturbaes psicticas, que exigem condies especiais de segurana, programas especficos e maior rcio de profissionais/doentes (tambm 3 servios no pas); a

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existncia de Centros Regionais de Psiquiatria Forense; uma reorganizao do sistema de percias mdico-legais e o desenvolvimento de um protocolo de cooperao entre os Ministrios da Sade e da Justia que permita fornecer cuidados de sade dignos e de qualidade populao prisional. de realar que a necessidade da criao de centros regionais de psiquiatria forense e de servios regionais para doentes difceis j estava prevista na Rede de Referenciao Hospitalar de Psiquiatria e Sade mental publicada em 2001. No mbito da reforma do sistema prisional a Escola Nacional de Sade Pblica apresentou Comisso de Estudo e Debate de Reforma do Sistema Prisional (CEDERSP) dois documentos, subordinados ao tema Sntese das principais questes de sade pblica relacionadas com as prises e Pela equidade no acesso dos reclusos a servios de sade com a qualidade e compreensividade do SNS (CEDERSP, 2004) , nos quais refere a importncia de desenvolver mecanismos de acompanhamento e apoio aos reclusos vulnerveis: disponibilizar linhas telefnicas de ajuda; proporcionar aconselhamento e terapia; desenvolver servios especializados por equipas multidisciplinares, incluindo psiquiatras e psiclogos, privilegiando a deteco e o encaminhamento dos casos mais graves; vigiar e intervir em reclusos considerados em risco de suicdio e de auto-mutilao; estabelecer aces clnicas para reduzir a submisso de reclusos vulnerveis; desenvolver aces regulares de formao para reforar a capacidade de os presos lidarem com adversidades (coping) e promover as suas competncias sociais e parentais; realizar aces de promoo da sade mental em meio prisional, dirigidas tanto aos funcionrios, como aos reclusos. Desta forma, o relatrio final da CEDERSP (2004) recomenda que, no mbito da proteco da sade dos reclusos, se promova, com urgncia, a adopo das solues adequadas efectiva integrao destes no mbito do Servio Nacional de Sade, com as adaptaes necessrias ao meio prisional e em particular, a adopo de solues

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que contemplem a problemtica especfica da sade mental e de outras patologias que requeiram cuidados continuados. notrio o atraso de Portugal face a outros pases europeus com um cdigo penal semelhante ao nosso e que tambm sofreram um processo de

desinstitucionalizao psiquitrico. Em Frana, desde a lei de Janeiro de 2004, foram criadas equipas de psiquiatria de interveno no meio prisional para completar a aco dos Servios Mdico-Psicolgicos Regionais (SMPR). Cada estabelecimento

penitencirio deve estabelecer um protocolo com o hospital da rea para organizar as Unidades de Consulta e Cuidados Ambulatrios (UCSA). Caso os detidos em cumprimento de pena apresentem um estado de perigosidade no compatvel com o tratamento no SMPR devem ser transferidos para as Unidades de Doentes Difceis (UMD). Os SMPR so independentes da administrao penitenciria e, ao contrrio do previsto nas UMD, o tratamento baseado no livre consentimento dos detidos (Manzanera & Senon, 2004). Actualmente, esto a ser criadas unidades hospitalares para acolhimento de doentes mentais, Unidades Hospitalares Especialmente Adaptadas (UHSA), que consistem em unidades inter-regionais de cuidados aos detidos, tratados por pessoal hospitalar mas vigiados por agentes penitencirios. As UHSA devem completar as UMD que so insuficientes para as necessidades dos estabelecimentos prisionais (Elliott, 1997). Os doentes mentais inimputveis que cumpram medidas de segurana, devem ser reencaminhados para os servios de psiquiatria de hospitais gerais ou para as UMD. Assim como em Frana, outros pases europeus como Itlia, Alemanha e Sucia, criaram estruturas designadas genericamente por hospitais psiquitricos forenses, especialmente preparadas para receber doentes mentais detidos inimputveis e ou imputveis cujo regime dos estabelecimentos comuns lhe seja prejudicial ou desadequado. Estes hospitais encontram-se na dependncia simultnea dos responsveis da sade e da justia e visam ultrapassar as dificuldades em conjugar os

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meios de segurana e a disponibilidade de tratamento adequado (Salize & Dreing, 2005). Na verdade, no possvel assegurar a qualidade dos cuidados de sade mental sem um nmero suficiente de tcnicos qualificados em diferentes reas (desde terapeutas ocupacionais at psiquiatras), pois tratam-se de indivduos privados da sua liberdade, que vivem num meio hostil, com caractersticas culturais especficas, em que o isolamento familiar, social e as dificuldades de comunicao so muito frequentes (Kjelsberg, Hartvig, Bowitz, et al, 2006). Programas de tratamento multidisciplinares, dirigidos aos problemas especficos dos doentes (tratamento dos sintomas, do abuso de substncias, lidar com dfices sociais e perturbaes de personalidade) so mais eficazes na preveno de comportamentos violentos. Deve-se evitar a no procura de tratamento e o no cumprimento do mesmo que geralmente precedem actos violentos graves no doente mental (Valena & Moraes, 2006). A superviso e o trabalho em equipa so componentes de grande importncia principalmente no acompanhamento de perturbaes da personalidade. Muitos autores defendem que na abordagem psicoteraputica em meio penitencirio, o terapeuta deve afastar-se da atitude clssica de neutralidade benevolente e de espera do pedido do paciente, ser pr-activo e despertar no paciente a necessidade de partilha, o pedido de ajuda, acompanhando a expresso do sofrimento muitas vezes agravado pelo carcter intolervel da repetio da passagem ao acto (Senon, 2004a). Contudo, esta postura suscita dvidas, pois apesar do detido imputvel ser considerado suficientemente lcido para que assuma a responsabilidade penal do seu comportamento por vezes tratado como sendo incapaz de perceber que est doente e de consentir ou no os cuidados psiquitricos de que necessita (Dubret, 2006). O aumento de cuidados psiquitricos na priso pode ter o efeito perverso de levar concluso que a priso o local mais indicado para tratar o doente mental

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(Dubret, 2006). O conceito de hospital-priso cada vez mais frequente na nossa sociedade, face ao silncio da classe mdica, dos agentes de justia e do sistema prisional, da grande maioria da opinio pblica, para quem a unio entre as instituies psiquitrica e penitenciria vai de encontro s suas aspiraes securitrias, e das associaes de vtimas. Estas associaes, durante muito tempo afastadas do debate, so hoje mais estruturadas e escutadas, sendo que a sua opinio depende em larga escala da carga emocional que mobilizam e da ideia errada de que o sofrimento da vtima deve ser equivalente durao da pena, sendo a inimputabilidade penal mal explicada ou mal compreendida e at olhada como uma forma de escapar justia (Dubret, 2006). Segundo a OMS, as prises so o local errado para tratar doentes mentais, dado que o sistema prisional focado na deteno e na punio e no no tratamento. A transferncia dos detidos para os cuidados psiquitricos hospitalares deve ser pensada e permitida em todas as fases dos procedimentos prisionais. A priso de doentes mentais por falta de servios de sade mental alternativos deve ser proibida por lei. Contudo, a OMS defende que o tratamento e a ateno para perturbaes mentais e comportamentais devem ser disponveis rotineiramente dentro das prises, mesmo quando a recluso indevida (OMS, 2001). Os padres internacionais aplicveis ao tratamento de prisioneiros esto especificados nas Normas de Padro Mnimas para o Tratamento de Prisioneiros, que estipulam que todas as instituies devem contar com os servios de pelo menos um mdico habilitado, que deve ter certos conhecimentos de psiquiatria (adoptadas pelo Primeiro Congresso dos Pases Unidos para a Preveno do Crime e o Tratamento dos Prisioneiros em 1955 e aprovados pelo Conselho Econmico e Social em 1957 e 1977). Deve-se evitar o aprisionamento imprprio de pessoas com doenas mentais, disponibilizar o tratamento adequado dentro das prises, reduzir as consequncias da recluso para a sade mental e formar os agentes do sistema de justia criminal (OMS, 2001).

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 imprescindvel que os estabelecimentos prisionais promovam protocolos com os sistemas de sade de modo a garantir a continuidade dos cuidados atravs do desenvolvimento de programas comuns para quebrar o ciclo libertao-reincidncia-recluso (Marques-Teixeira, 2004). Vrias estratgias de cooperao podem ser desenvolvidas para lidar de forma mais eficiente com o doente mental em crise na comunidade: equipas mveis de crise, profissionais de sade mental empregados pela polcia para fornecer apoio no local e atravs do telefone, criao de equipas policiais que receberam treino especializado em sade mental (Munetz & Griffin, 2006). Esta interaco deve ser realizada no s no doente em crise mas desde a deteno inicial at integrao na comunidade, passando pelo processo de julgamento com a realizao de percias psiquitricas adequadas (Munetz & Griffin, 2006).

Sade mental e violncia Vrios estudos conduzidos na ltima dcada demonstraram uma associao entre a doena mental e o comportamento violento. complicado interpretar os dados relativos aos diferentes pases, no s devido escassez de informaes como s diferenas culturais e aos diferentes conceitos de violncia. Contudo, a proporo de actos violentos graves atribudos a doentes mentais baixa comparativamente aos actos intencionais cometidos por pessoas no doentes (Valena & Moraes, 2006). comummente aceite que os doentes mentais, cujos comportamentos esto mais associados a violncia, sejam aqueles que sofrem de sintomas psicticos (Lamb, Weinberger & DeCuir, 2002). Geralmente, os diagnsticos mais associados a comportamentos agressivos so a esquizofrenia, a depresso e a doena bipolar. Nestas doenas, o principal factor preditivo de violncia a existncia de um comportamento agressivo anterior (Valena & Moraes, 2006). O gnero masculino, a histria de abuso infantil, a coexistncia de perturbaes da personalidade e o abuso

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de substncias so tambm factores de risco importantes (Elbogen, Dorn, Swanson, et al, 2006; Lamb, Weinberger & DeCuir, 2002; Valena & Moraes, 2006). A perturbao de personalidade uma comorbilidade que funciona como um factor de risco independente favorecedor do comportamento violento na psicose. Este comportamento superior nas pessoas que apresentam uma perturbao da personalidade associada a um excesso de impulsividade ou a mltiplos diagnsticos pertencentes ao eixo II do Manual de Diagnstico e Estatstica das Perturbaes mentais (DSM) IV-TR (Moran, Walsh, Tyrer, et al, 2003). provvel que a perturbao da personalidade actue come factor de risco comum tanto para a psicose como para a violncia associada (Moran, Walsh, Tyrer, et al, 2003). Uma histria de insucesso escolar e ou de colocao em casas de acolhimento so outros dos factores associados violncia na patologia mental (Krakowski & Czobor, 2004). A disponibilidade de tratamento, a adeso ao tratamento, a percepo da necessidade de tratamento e a eficcia do mesmo so factores modificveis e inversamente relacionados com o comportamento violento (Elbogen, Dorn, Swanson, et al, 2006). Ou seja, a perturbao mental no por si geradora de um comportamento violento e, tal como na populao geral, est dependente de factores culturais, socioeconmicos e ambientais (Elbogen, Dorn, Swanson, et al, 2006). Na esquizofrenia determinados sintomas psicopatolgicos podem aumentar ou diminuir o risco de violncia. Os sintomas psicticos positivos aumentam o risco de violncia grave (por exemplo com armas letais, violncia sexual) enquanto os sintomas negativos, como o isolamento social, diminuem este risco. A violncia na esquizofrenia est associada ao abuso de substncias, factores sociais e interpessoais, perturbaes de comportamento na infncia e desenvolvimento da personalidade prmrbida (Swanson, Swartz, Dorn, et al, 2006). Portanto, os determinantes no clnicos tambm so importantes, constatando-se que o comportamento violento minor (sem

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risco objectivo para a integridade fsica ou para a vida) mais frequente em doentes mais jovens, sem actividade vocacional, sentindo-se incompreendidos e desintegrados (Swanson, Swartz, Dorn, et al, 2006; Wallace, Mullen & Burgess, 2004). Por outro lado, os sucessivos episdios de psicose activa podem originar uma perturbao subsequente ao nvel da personalidade pr-mrbida, bem como a emergncia de dfices cognitivos. Alguns doentes esquizofrnicos podem apresentar alteraes neurodegenerativas associadas a dfices ao nvel do lobo frontal, presentes antes do aparecimento dos sintomas positivos. A deteriorao das relaes interpessoais e sociais pode ser um factor preditivo do incio de perturbaes do estado mental em indivduos que posteriormente so diagnosticados como doentes esquizofrnicos. Em suma, os factores que influenciam a presena de comportamento criminal na esquizofrenia no esto apenas confinados aos sintomas positivos mas reflectem uma complexa interaco entre os dfices ou alteraes ao nvel social, psicolgico e na funo cerebral, que precedem e acompanham as perturbaes do estado mental (Wallace, Mullen & Burgess, 2004). Nos doentes esquizofrnicos tanto a frequncia de ofensas criminais como a taxa de reincidncia esto aumentadas (Wallace, Mullen & Burgess, 2004). No entanto, num estudo retrospectivo efectuado em 1410 doentes esquizofrnicos, a prevalncia de violncia durante 6 meses no ultrapassou os 19% e destes apenas 3,6% diziam respeito a violncia grave (Swanson, Swartz, Dorn, et al, 2006). Wallace, Mullen & Burgess (2004) referem que, no seu estudo realizado ao longo de 25 anos, quando a taxa de ofensas criminais cometida por pessoas com esquizofrenia comparada de indivduos que padeam de outras anomalias psquicas, como perturbaes graves da personalidade, a esquizofrenia pode aparecer como um factor protector de ofensas violentas e de outros tipos de ofensas, mas quando a comparao relativa populao geral existe uma clara associao entre

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esquizofrenia e taxas elevadas de ofensas, incluindo ofensas violentas (Wallace, Mullen & Burgess, 2004). Certos estudos apontam para uma associao entre a esquizofrenia e a condenao por homicdio (Shaw, Hunt, Flynn, et al, 2006; Valena & Moraes, 2006; Wallace, Mullen & Burgess, 2004). Num inqurito de mbito nacional realizado em Inglaterra (1996-1999) os resultados apontaram para que 34% dos condenados por homicdio tivessem histria de perturbao mental, a maior parte dos quais nunca tinha consultado um mdico psiquiatra e apenas 10% apresentariam sintomas de doena mental na altura da ofensa (Shaw, Hunt, Flynn, et al, 2006). Segundo Gonalves (2000), sabe-se hoje que muito baixa a percentagem de indivduos portadores de anomalias psquicas que cometem crimes, embora tambm se saiba que quando os cometem, estes tendem a ser particularmente graves (como por exemplo, homicdio e ofensas corporais graves).

Reinsero social/ Reincidncia Apesar do elevado nmero de doentes mentais na priso, existem poucos estudos sobre o seu acompanhamento aps a libertao. No entanto, facto a grande falta de suporte e servios de transio da priso para a comunidade (Elliott, 1997; Sacks, 2004). Segundo um estudo conduzido nos EUA, 73% dos doentes mentais imputveis receberam apoio social e ou de sade mental, mas raramente este apoio foi mantido durante o primeiro ano aps a sua libertao (Lovell, Gagliardi & Peterson, 2002). Relativamente reincidncia, 70% dos sujeitos sofreram novas acusaes por crimes ou violaes da liberdade condicional, mas apenas 10% foram novamente condenados por crimes contra pessoas e 2% cometeram crimes muito graves. A juventude, a frequncia de crimes cometidos no passado, o mau comportamento na priso, a falta de apoio aps a libertao, o desemprego, a pobreza, a ausncia de

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alojamento, a falta de contactos sociais, a dependncia de substncias, a falta de adeso ao tratamento e a existncia de vrias co-morbilidades psiquitricas associadas, estiveram relacionados com dificuldades de integrao e com a existncia de novas ofensas (Chandler, Peters, Field, et al, 2004). Por outro lado, reclusos mais velhos, com maiores habilitaes literrias e contacto prvio com um psiclogo ou psiquiatra fora da priso, tendem a procurar ajuda mais facilmente, lidando melhor com a sua perturbao mental e reduzindo o risco de reincidncia (Skogstad, Deane & Spicer, 2006). A existncia de registo criminal prvio influencia as atitudes em episdios subsequentes, reforando a tendncia a entregar o indivduo aos agentes de justia criminal mais do que ao sistema nacional de sade (Lamb & Weinberger, 2005). A reinsero social deve ser um processo acompanhado por uma equipa multidisciplinar que inclua o sistema judicial e o servio nacional de sade, tendo em vista no s o controlo destes indivduos numa perspectiva de segurana da comunidade, mas tambm de promoo da reabilitao individual e de manuteno da sade mental a longo prazo (Wilson & Draine, 2006). O tratamento em comunidade, efectuado de forma mais intensa e assertiva, resultaria numa diminuio dos doentes a necessitar de hospitalizao psiquitrica e numa menor reincidncia da criminalidade (Chandler, Peters, Field, et al, 2004; Lamb & Weinberger, 2005; Peters, LeVasseur & Chandler, 2004). Portanto, crucial fomentar o acesso e a adeso aos servios de sade mental e a tratamentos de desintoxicao. A abordagem psicossocial tendo em vista o apoio da famlia, a existncia de emprego, o alojamento, as necessidades bsicas de alimentao e sade essencial na promoo da reintegrao do doente mental na comunidade (Freudenberg, Daniels, Crum, et al, 2005; Peters, LeVasseur & Chandler, 2004). Existem mltiplos programas teraputicos focados na preveno do crime e da reincidncia, estando a maioria mais centrada na segurana pblica e na reduo da criminalidade do que no tratamento da perturbao mental subjacente

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(Kjelsberg, Hartvig, Bowitz, et al, 2006), existindo uma resistncia, por parte dos profissionais de justia, em compreender que o tratamento tambm promotor de estabilidade e segurana (Chandler, Peters, Field, et al, 2004). Em Portugal, na rea de reabilitao psicossocial foram criadas possibilidades de respostas articuladas entre os Ministrios da Sade e do Trabalho e da Solidariedade Social, tendo sido assumida a comparticipao governamental nas vertentes ocupacional, residencial e de formao profissional, atravs das estruturas oficiais da sade, da segurana social e do emprego (CNRSSM, 2007). A sociedade civil tem corporizado algumas responsabilidades sociais de apoio na desinstitucionalizao psiquitrica, nomeadamente na organizao de

equipamentos, residncias, centros de actividades ocupacionais, centros de formao, emprego protegido, mas estes s de forma muito parcial e incipiente respondem s necessidades identificadas como lacunas de poltica social (Alves & Silva, 2004). A reinsero social de inimputveis debate-se com graves problemas, sendo mesmo admissvel que certos casos, em que o grau de anomalia psquica seja de tal modo elevado que impossibilite qualquer trabalho de reinsero do indivduo, nada mais reste que enquadrar o inimputvel em estruturas especficas para o efeito. O regime jurdico vigente impe que o internamento no possa exceder o limite mximo da pena correspondente ao tipo de crime cometido pelo inimputvel (artigo 92, n.1), podendo o tribunal, no caso de se tratar de actos punveis com pena superior a 8 anos e em que cumulativamente subsista o perigo grave da ocorrncia de novos factos da mesma espcie, prorrogar o internamento por perodos sucessivos de 2 anos. Nos casos em que o inimputvel praticou um acto ilcito punvel pela lei criminal com pena inferior a 8 anos, ou superior mas em que no existe um perigo grave de repetio do ilcito, aquele tem que ser libertado definitiva e

incondicionalmente atingido que seja o limite mximo da pena correspondente.

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O problema coloca-se na devoluo liberdade de inimputveis que no tm possibilidades de, por si, viverem responsavelmente em sociedade e que, por outro lado, no tm qualquer estrutura de apoio que lhes permita uma vida minimamente condigna. Da anlise das dificuldades da reintegrao de doentes mentais na comunidade verifica-se a falta de profissionais qualificados e a escassez de estruturas e servios nomeadamente de unidades residenciais. O atraso no pagamento dos financiamentos, a burocracia excessiva, a falta de autonomia tcnica e financeira (nos servios pblicos) foram sentidos como obstculos ao desenvolvimento de programas de reabilitao. Finalmente, existem dificuldades de insero dos doentes no mercado de trabalho e ausncia de medidas que permitam a acumulao de rendimentos das penses de invalidez com os rendimentos de trabalho protegido a tempo parcial (CNSM, 2002). Na realidade, quando entre ns se fala de integrao comunitria dos doentes mentais est-se quase exclusivamente a falar de integrao dos doentes nas famlias. Do ponto de vista do Estado, as famlias representam o recurso mais econmico da implementao da psiquiatria comunitria e so considerada a estrutura extra-hospitalar menos exigente, muitas vezes no tratada como parceiro da estratgia teraputica e de reabilitao, mas como mera transferncia de tutela dependente (Alves & Silva, 2004).

Questes ticas No meio prisional o psiquiatra est sujeito a um duplo agenciamento: ao detido/doente e aos servios de justia/sistema prisional. Ser mdico responsvel pela percia do doente incompatvel com ser mdico encarregue do seu tratamento pois existem diferenas fulcrais entre estas duas posturas das quais a confidencialidade uma das principais. O mdico deve esclarecer ao doente, com que objectivo se

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apresenta, como perito que o pretende avaliar ou como mdico que o pretende tratar, e consoante isso a implcita existncia ou no de confidencialidade na relao. O psiquiatra como perito tem uma funo de auxlio de justia tendo que manter uma postura neutra, visando a procura da veracidade dos factos. A avaliao pericial no procura que da interveno mdica decorra algum benefcio para a pessoa examinada. Por seu lado, o psiquiatra como terapeuta deve criar um clima de empatia, aceitar e compreender a narrativa do doente mesmo quando no corresponda inteiramente realidade, tendo em conta o benefcio do doente, procurando ultrapassar as suas resistncias para melhor tratamento e reabilitao (Strasburger, Gutheil & Brodsky, 1997) e s em situaes muito especficas (por exemplo, em que esteja em risco a vida de outros) pode quebrar a confidencialidade inerente ao acto mdico (Taborda & Arboleda-Flrez, 2006). Dado que se trata de uma populao privada de liberdade fsica, o princpio de autonomia do doente est posto em causa. Nos doentes psiquitricos que se encontram a cumprir medida de segurana de internamento, o tratamento imposto pelo tribunal no podendo ser recusado pelo doente. Quanto aos detidos imputveis que necessitam de cuidados de sade mental a situao diferente pois a sua deciso de recusar o tratamento deve ser respeitada pelo mdico como se de um cidado no gozo de plena liberdade se tratasse (Taborda & Arboleda-Flrez, 2006). Contudo, o psiquiatria forense tem de evitar reduzir todos os problemas de comportamento a um determinismo psicolgico e psiquitrico, ou seja, evitar que a no criminalizao do doente mental leve psiquiatrizao do comportamento criminal (Senon, 2004b). Na maioria das clnicas psiquitricas onde se encontram internados doentes inimputveis, uma das principais questes consiste na ordem para libertar o doente que ainda est em tratamento ou de forma contrria, a ordem para prolongar a medida de segurana, quando o doente j se encontra compensado. Existe uma tendncia

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para equiparar a durao da medida de segurana de internamento pena de priso a que seriam condenados em regime comum, o que desvirtua o objectivo das medidas de segurana aplicadas aos doentes mentais e deixa o mdico psiquiatra numa posio ingrata quanto a respeitar a ordem do tribunal ou colocar em primeiro plano o benefcio individual do doente, desrespeitando assim a ordem judicial.

Discusso/Concluso

O aumento do nmero de doentes mentais nas prises uma realidade. O processo de desinstitucionalizao psiquitrica associado a um investimento deficitrio e precrio nos servios de psiquiatria na comunidade, a factores culturais, econmicos e polticas de tolerncia zero, contribuiu para que as prises se tornassem, potencialmente, no novo reservatrio de doentes mentais. Muitas vezes a patologia mental no considerada e a no realizao de uma percia psiquitrica conduz a que muitos doentes mentais se encontrem indevidamente em cumprimento de pena. Em Portugal h uma ausncia de registos disponveis quanto ao nmero e tipo de patologias mentais dos detidos, no presente e no passado, o que limita a caracterizao da situao actual e da sua evoluo ao longo do tempo. Apesar das diferenas registadas consoante os estudos e consoante os pases, existe uma prevalncia constante e muito significativa de detidos imputveis que apresentam perturbaes da personalidade, dependncia de substncias ilcitas, alcoolismo, depresso e psicoses crnicas, muitas vezes co-existindo no mesmo doente e associadas a uma sintomatologia particular. A taxa de suicdio destes detidos 6 a 7 vezes superior da populao geral. Contudo, o nmero de estabelecimentos prisionais com servios de psiquiatria diminuto. Em Portugal, apenas 12 em 50 estabelecimentos tm servios de psiquiatria e mesmo quando presentes, estes servios so insuficientes e de qualidade inferior ao

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padro nacional. O meio prisional no o meio adequado para tratar doentes e ele prprio fonte de descompensao mental, porm, o tratamento e a ateno para perturbaes mentais e comportamentais devem ser disponveis rotineiramente dentro das prises e todas as instituies devem contar com os servios de pelo menos um mdico habilitado com conhecimentos de psiquiatria. Na nossa sociedade, continua a existir uma forte estigmatizao do doente mental que considerado perigoso e imprevisvel, prevalecendo a crena generalizada que a priso o melhor local para o tratar. Embora se saiba que doenas como a esquizofrenia, a depresso e a doena bipolar esto associadas a comportamentos agressivos e que, quando relacionadas com crimes estes tendem a ser particularmente graves, pequena a percentagem de indivduos portadores de anomalias psquicas que cometem crimes e a proporo de actos violentos graves atribudos a doentes mentais baixa comparativamente aos actos intencionais cometidos por pessoas no doentes. Grande parte da violncia associada patologia mental depende de factores scio-culturais como o isolamento, as ms condies de vida e a falta de escolaridade, estando provado que uma melhor identificao, acompanhamento e tratamento destes doentes reduz grande parte da criminalidade e actos violentos a eles associados. A abordagem multifactorial e psicossocial no acompanhamento e na reinsero do doente mental crucial na diminuio dos doentes que necessitam de hospitalizao psiquitrica e na diminuio da reincidncia de criminalidade. Os psiquiatras responsveis por estes doentes procuram encontrar respostas para as questes: como tratar doentes que esto privados da sua liberdade mas que so autnomos face s decises que dizem respeito sua sade, como tratar doentes cuja medida de segurana est includa no tratamento, como obedecer a medidas legais que interrompem ou prolongam o internamento de doentes ainda no devidamente compensados, sendo que a segunda situao a mais frequente.

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A ausncia de um debate srio entre os profissionais de sade e do sistema judicial conduz a que grande parte da reflexo fique limitada comunicao social e a situaes muito mediatizadas, que frequentemente envolvem crimes hediondos praticados por doentes mentais. Em Portugal o problema est diagnosticado mas falta a existncia de dados disponveis e sistematizados. necessrio um conjunto de medidas, a ser brevemente posto em prtica, que permita a existncia de servios de sade mental no mbito prisional, com uma articulao adequada entre os servios de sade e de justia, entre os servios de psiquiatria gerais e prisionais e uma verdadeira organizao dos cuidados de sade mental a nvel comunitrio visando o acompanhamento e a reintegrao destes doentes.

Abstract

BACKGROUND: Prisons are a local specially related with psychiatric patology. This article presents a general approah of mental health desinstitutionalization/

reinstitucionalization processes and of the psychiatric care development within prisons. METHODS: A literature review from 1995 was conduted, added by data provided by the General Direction of Prisional Services. RESULTS: The desinstitutionalization of psychiatric patients wasnt followed by the creation of the necessary community mental health services and is associated with the increase of the number of prisoners with psychiatric problems. In Portugal, there is little data available and only 12 of the 50 prisons have psychiatry departments. The prison psychiatric care is insufficient, of inferior quality than the general care and there is a lack of a psychosocial approach in the transition from prison to community. DISCUSSION/CONCLUSION: Its necessary the implementation of measures that promote the appropriate articulation between health and justice services. If appropriate interventions, on community and on prisional

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environment, are provided, these individuals may not only improve psychiatrically but also engage in considerably less criminal behavior. MeSH Terms: Prison, Mental Health, Mentally Ill Persons, Forensic Psychiatry

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