Protocolo Gerenciado de Insuficincia Cardaca (IC) Atendimento nas Unidades de Pronto Atendimento

PROTOCOLOS GERENCIADOS Hospital Israelita Albert Einstein

INSUFICINCIA CARDACA Protocolo de Atendimento da IC nas Unidades de Pronto Atendimento

Grupo de Trabalho: Dr Fernando Bacal Dr Sandrigo Mangini Dr Abro Abuhab Enf. Paula Kiyomi Onaga Yokota Dr. Luciano Monte Alegre Forlenza Dr. Marcelo de Almeida Pedro Enf. Alessandra da Graa Correa Dra Marcia Makdisse

Implementao do Protocolo: 1 de Agosto de 2006

Copyright 2006 SBIB Hospital Albert Einstein. Todos os direitos reservados. SBIB Hospital Albert Einstein Page 1 of 12

Protocolo Gerenciado de Insuficincia Cardaca (IC) Atendimento nas Unidades de Pronto Atendimento

Verso eletrnica atualizada em Fevereiro - 2009

Copyright 2006 SBIB Hospital Albert Einstein. Todos os direitos reservados. SBIB Hospital Albert Einstein Page 2 of 12

Protocolo Gerenciado de Insuficincia Cardaca (IC) Atendimento nas Unidades de Pronto Atendimento

Avaliao inicial (triagem pela enfermagem): Pacientes com queixa de dispnia, edema, cansao a esforos ou em repouso, com sinais de congesto sistmica ou pulmonar, com antecedente de DAC, doena valvar ou HAS.

Fluxo de Avaliao de Dispnia na UPA

Anamnese / Exame Fsico/ Oximetria ECG / Radiografia de Trax Dvida Dvida diagnstica diagn diagnstica Considerar outras causas

Critrios de Boston

+
IC confirmada Causas de descompensacao

BNP

Baixa aderncia Medicacao inadequada Isquemia - ECG, enzimas, ECO, CATE TEP dmero D, ECO, CT, V/Q Arritmia - ECG Infeccao HMG, Urina I, RX, PCR

Tempo de inicio dos sintomas

Aguda Crnica

Isqumica Miocardite Bipsia? Arritmia Baixa Aderncia Infecco

IC Sistlica x Diastlica

Ecodopplercardiograma

Estratificaco de risco

PAS na admisso Perfil hemodinmico Avaliaco da funco renal

Copyright 2006 SBIB Hospital Albert Einstein. Todos os direitos reservados. SBIB Hospital Albert Einstein Page 3 of 12

Protocolo Gerenciado de Insuficincia Cardaca (IC) Atendimento nas Unidades de Pronto Atendimento

Critrios de Boston
Definida: 8 a 12 pontos Possvel: 5 e 7 pontos Pouco provvel: < 4 pontos

Categoria I Histria Dispnia em repouso Ortopnia Dispnia paroxstica noturna Dispnia ao andar no plano Dispnia ao subir escadas Categoria II Exame fsico

N ptos 4 4 3 2 1 N ptos

Taquicardia: 91-110 bpm 1 > 110 bpm 2 Elevao da PVC 2 Elevao da PVC + Hepatomegalia e/ou Edema de MMII 3 Crepitao pulmonar basal 1 Crepitao pulmonar acima das bases 2 Terceira bulha 3 Sibilos 3 Categoria III Raios X de trax Edema alveolar pulmonar Edema intersticial pulmonar Derrame pleural bilateral ndice cardiotorcico > 0,5 Inverso do padro vascular pulmonar N ptos 4 3 3 3 2

Copyright 2006 SBIB Hospital Albert Einstein. Todos os direitos reservados. SBIB Hospital Albert Einstein Page 4 of 12

Protocolo Gerenciado de Insuficincia Cardaca (IC) Atendimento nas Unidades de Pronto Atendimento

Perfis hemodinmicos e Estratificao de risco na ICD: Com base em achados de exame fsico, beira do leito, possvel definir de maneira simplificada e objetiva o perfil clnico-hemodinmico, com vistas a orientar a teraputica da insuficincia cardaca descompensada (ICD), bem como estratificar seu risco, utilizando parmetros de congesto e perfuso. Infere-se a presena de congesto (presente em aproximadamente 80% dos pacientes com ICD) com os sinais de taquipnia, estertores pulmonares, terceira bulha, elevao de presso venosa jugular (especialmente se for superior a 4 cm do ngulo esternal), edema de membros inferiores, hepatomegalia dolorosa, refluxo hepatojugular, derrame pleural, ascite. A presena de m-perfuso est relacionada aos achados de taquipnia, hipotenso, galope de terceira bulha, pulso alternante, tempo de enchimento capilar lentificado, cianose, alterao do nvel de conscincia. Segundo o algoritmo desenvolvido por Stevenson, os pacientes que apresentam congesto so classificados como midos, enquanto pacientes sem congesto so chamados secos. Pacientes com perfuso inadequada so classificados como frios, ao passo que pacientes com boa perfuso so classificados como quentes. Desta forma, definindo quatro perfis clnicohemodinmicos (figura 1): - Categoria A quente e seco; - Categoria B quente e mido; - Categoria C frio e mido; - Categoria L frio e seco.

Congesto?
No A No
Quente/Seco PCP IC

Sim B
Quente/mido PCP IC

Baixo dbito?
Sim

L
Frio/Seco PCP IC

C
Frio/mido PCP IC

Copyright 2006 SBIB Hospital Albert Einstein. Todos os direitos reservados. SBIB Hospital Albert Einstein Page 5 of 12

Protocolo Gerenciado de Insuficincia Cardaca (IC) Atendimento nas Unidades de Pronto Atendimento

Segundo o registro norte-americano de ICD ADHERE, pacientes que na admisso apresentam uria srica acima de 90 mg/dl, PAS menor que 115 mmHg e creatinina srica acima de 2,75 mg/dl tm risco de 21,9% de mortalidade na internao; em contrapartida, pacientes que no apresentam estas caractersticas tm baixo risco de mortalidade (2,14%). O estudo OPTIMIZE-HF demonstrou diferena pronunciada de sobrevida na ICD levando em considerao a PAS na admisso (PAS menor que 120 mmHg, 120-139 mmHg, 140-160 mmHg e maior que 160 mmHg, mortalidade, respectivamente, de 7,2%, 3,6%, 2,5% e 1,7%). Durante a internao, elevao de 0,3 mg/dl nos nveis de creatinina em relao admisso tambm confere aumento de mortalidade. Fluxograma de Atendimento: Depender da estabilidade do quadro clnico:
Protocolo Gerenciado de IC - Fluxograma de Atendimento na Unidade de Pronto Atendimento
UPA

Triagem

Pacientes estveis
Avaliao em consultrio por Cardiologista

Pacientes instveis
Avaliao na sala de emergncia

Exames complementares* ECG Rx trax PA/L Lab:Na, K, Ca++, Mg, U, C, Glicemia, BNP, Hemograma, Urina I/ urocultura, Marcadores cardacos(troponina, CK-MB), TSH,T4L Ecodopplercardiograma transtorcico

Tratamento*: Vasodilatadores: Captopril: 12,5-25 mg VO Dinitrato de isossorbida 5mg SL Diurticos: Furosemida: 10-40 mg i.v.

Reavaliao aps 30 min. Repetir medicao, se necessrio. Resposta satisfatria e exames s/ anormalidades significativas

Exames complementares* ECG Rx trax PA/L Lab: Na, K, Ca++, Mg, U, C, Glicemia, BNP, Hemograma, Urina I/ urocultura, Marcadores cardacos(troponina, CKMB), TSH,T4L, gasometria, lactato Ecodopplercardiograma transtorcico Angiografia coronria

Tratamento*: CPAP Vasodilatadores: Nitroprussiato de sdio NItroglicerina Sulfato de morfina Inotrpicos (dobutamina, dopamina) Expanso volmica Diurticos: Furosemida: 10-40 mg i.v.

Aps estabilizao na sala de emergncia.

sim

No

Alta. Orientao para contatar Medico de referncia em 24-48h

Internao hospitalar*
*Consulte o texto para mais detalhes

Copyright 2006 SBIB Hospital Albert Einstein. Todos os direitos reservados. SBIB Hospital Albert Einstein Page 6 of 12

Protocolo Gerenciado de Insuficincia Cardaca (IC) Atendimento nas Unidades de Pronto Atendimento

I - Pacientes estveis (PA sistlica > 100 mmHg, SpO2 > 92% em ar ambiente, FC > 60 e < 120 bpm, FR < 24 ipm, sem uso de musculatura acessria ou batimento de asa de nariz, sem sinais de perfuso perifrica diminuda palidez e cianose cutneas, sudorese fria, livedo reticular, sem alterao do nvel de conscincia): Avaliao em consultrio: Anamnese e exame fsico, direcionados para determinao da gravidade da descompensao da IC e da cardiopatia de base, e deteco de fatores desencadeantes (infeco, isquemia miocrdica, no aderncia a tratamento medicamentoso ou restrio hidro-salina, etc). Diagnstico: Clnico Critrios de Boston ECG Radiografia de trax PA e perfil Exames laboratoriais: Na e K: para todos Ca inico: na suspeita de hipocalcemia Mg: se arritmia ou QT longo Funo renal (Uria e creatinina): para todos Glicemia: pacientes diabticos BNP (peptdeo natriurtico tipo B): Se dvidas sobre a etiologia da dispnia Hemograma: Hb/Ht: para todos; leucograma: na suspeita de infeco como causa de descompensao Urina tipo I + urocultura: na suspeita de ITU como fator de descompensao Marcadores cardacos (troponina, CK-MB) na suspeita de isquemia miocrdica como fator de descompensao. TSH, T4L: Na suspeita de disfuno tireoidiana como fator de descompensao Ecodopplercardiograma transtorcico: Indicaes na UPA: Suspeita de derrame/tamponamento pericrdico Suspeita de insuficincia mitral aguda ou com progresso rpida Pacientes sem antecedente de cardiopatia que desenvolvem quadro clnico e radiolgico compatvel com disfuno ventricular sistlica aguda.
Ateno! O Ecocardiograma no deve ser usado para diagnosticar isquemia miocrdica aguda (acurcia inferior cintilografia de perfuso miocrdica de repouso com MIBI).

Tratamento: Vasodilatadores: Captopril: 12,5 a 25 mg VO Dinitrato de isossorbida 5mg SL, se PA sistlica > 100 mmHg. Diurticos: Furosemida: 10 a 40 mg EV, se sinais de sobrecarga hidrossalina (estertores pulmonares, edema, hepatomegalia com refluxo jugular, estase jugular, ascite, derrame pleural). Reavaliao: Aps 30 min e repetir medicao, se necessrio.

Copyright 2006 SBIB Hospital Albert Einstein. Todos os direitos reservados. SBIB Hospital Albert Einstein Page 7 of 12

Protocolo Gerenciado de Insuficincia Cardaca (IC) Atendimento nas Unidades de Pronto Atendimento

Se houver resposta satisfatria e exames laboratoriais sem anormalidades clinicamente significativas, ajustar medicao e dar alta com orientao de procurar o mdico de referncia em 24 a 48 horas. Caso persistam os sintomas, internao hospitalar.

II - Pacientes instveis (Pacientes com 1 dos seguintes critrios de gravidade: PA sistlica < 100 mmHg, SpO2 < 92% em ar ambiente, FC < 60 ou > 120 bpm, FR > 24 ipm, uso de musculatura acessria ou batimento de asa de nariz, sinais de perfuso perifrica diminuda: palidez e cianose cutneas, sudorese fria, livedo reticular, alterao do nvel de conscincia): Avaliao na sala de emergncia: Monitorizao de ECG, PA e SpO2, avaliao quanto gravidade, suporte respiratrio (vias areas e ventilao), suporte circulatrio (necessidade de expanso volmica cuidadosa e drogas vasoativas, ou vasodilatadores), diagnstico diferencial e estabilizao. Diagnstico: Clnico Critrios de Boston ECG Radiografia de trax PA (sentado) Exames laboratoriais: Na e K: Para todos Ca inico: na suspeita de hipocalcemia Mg: se arritmia ou QT longo Funo renal (Uria e creatinina): para todos Glicemia: para todos BNP (peptdeo natriurtico tipo B): Se dvidas sobre a etiologia da dispnia Hemograma completo Urina tipo I + urocultura: Na suspeita de ITU como fator de descompensao Marcadores cardacos (troponina, CM-MB): Na suspeita de isquemia miocrdica como fator de descompensao Gasometria arterial Lactato TSH, T4L: Na suspeita de disfuno tireoidiana como fator de descompensao Ecodopplercardiograma transtorcico: Indicaes na UPA: Suspeita de derrame/tamponamento pericrdico Suspeita de insuficincia mitral aguda ou com progresso rpida Pacientes sem antecedente de cardiopatia com quadro clnico-radiolgico compatvel com disfuno ventricular sistlica aguda.
Ateno! No deve ser usado para diagnosticar isquemia miocrdica aguda. Nos pacientes instveis, com tal suspeita, considerar cinecoronariografia de urgncia.

Tratamento: Ventilao no invasiva (CPAP): Indicao: Pacientes com congesto pulmonar (estertores bilaterais, sibilos), SpO2 < 92% ou FR > 30 ipm com mscara com reservatrio, uso de musculatura acessria, nvel de conscincia preservado (GCS > 13) e reflexos de proteo de via area presentes.

Copyright 2006 SBIB Hospital Albert Einstein. Todos os direitos reservados. SBIB Hospital Albert Einstein Page 8 of 12

Protocolo Gerenciado de Insuficincia Cardaca (IC) Atendimento nas Unidades de Pronto Atendimento

Procedimento: Iniciar com vlvula de 10 cmH2O e maior FiO2 possvel, para SpO2 >92% e FR < 24 ipm. Reavaliao: Aps 30 a 60 min clnica e gasometria arterial. Conduta: Se no houve melhora objetiva, optar por intubao orotraqueal e ventilao mecnica invasiva. Vasodilatadores: Indicao: PAS >120 mmHg Drogas: Nitroprussiato de sdio: 50mg em 250mL SF0,9% EV Dose inicial: 0,5 g/Kg/min, titular at PAS 100 ou PAM 70 mmHg (com vistas a melhora clnica) Nitroglicerina: 50mg em 250mL SF0,9% EV, na suspeita de isquemia miocrdica Dose inicial: 20 g/min, titular at melhora de angina ou at PAS de 100 ou PAM 70 mmHg. Nesiritide: 2cg/kg/min em bolus, seguida de infuso contnua de 0,01 a 0,03 cg/kg/min por 24 a 48 horas Sulfato de Morfina: 2-4 mg EV, para pacientes em edema agudo de pulmo ou com desconforto respiratrio intenso, desde que PAS>100 mmHg.

Inotrpicos e expanso volmica: para pacientes com sinais de baixo dbito (sudorese fria, palidez cutnea, livedo reticular, presso de pulso diminuda): Se PAS < 120 mmHg e > 90 mmHg: Dobutamina (250mg 230mL em SF0,9%) Dose inicial: 5 g/Kg/min, titular de acordo com sinais/sintomas de baixo dbito e FC. Levosimendan: (12,5 mg SG5% 500 ml) Dose inicial: ataque de 12 a 24 g/Kg e manuteno de 0,05 a 0,2 g/Kg/min (dose mdia 0,1g/Kg/min) em infuso por 24 horas (considerar dose de ataque na ausncia de hipotenso) Milrinone: (20 mg 80 ml de SF0,9%) Dose inicial: 0,375 (dose mxima 0,75 g/Kg/min) titular conforme resposta clnica (necessita de correo pela funo renal) Se PAS < 90 mmHg e ausncia de estertores pulmonares, edema, ascite, turgncia jugular ou sinais de desidratao: Expanso volmica EV (250mL de SF0,9% em 15 a 20 min). Repetir at iniciar estertorao em bases. Se PAS < 90 mmHg e sinais de congesto pulmonar ou reteno hidro-salina: Dobutamina: (250mg 230mL em SF0,9%) Dose inicial: 5 g/Kg/min, titular de acordo com sinais/sintomas de baixo dbito e FC. Considerar associao de vasopressor (dopamina / noradrenalina) caso no haja resposta com dobutamina ou se hipotenso grave (PAS < 70 mmHg)
Copyright 2006 SBIB Hospital Albert Einstein. Todos os direitos reservados. SBIB Hospital Albert Einstein Page 9 of 12

Protocolo Gerenciado de Insuficincia Cardaca (IC) Atendimento nas Unidades de Pronto Atendimento

Se PAS < 70 mmHg: Dopamina (250 mg 200 ml SF0,9%) Dose inicial 2,5 g/Kg/min, titular conforme resposta pressrica e freqncia cardaca (dose mxima 10 g/Kg/min) Noradrenalina (8 mg 250mL SF0,9%) Dose inicial: 0,05 g/Kg/min, titular conforme resposta pressrica. Associar dobutamina aps estabilizao da PA. Diurtico: Furosemida 10 a 40 mg EV, se sinais de sobrecarga hidrossalina (estertores pulmonares, edema, hepatomegalia com refluxo hepato-jugular, estase jugular, ascite, derrame pleural).

ICD em uso de betabloqueador: na ausncia de choque cardiognico, buscar a manuteno do betabloqueador (mesma dose, reduo pela metade ou 1/3 da dose) evitando ao mximo a suspenso. A retirada abrupta dos betabloqueadores pode aumentar ainda mais a ativao simptica (invariavelmente j elevada na ICD) favorecendo apoptose e aumento de arritmias, com conseqente reduo de sobrevida. Na necessidade de utilizao de inotrpico tm sido sugeridas drogas sem atuao nos receptores beta-adrenrgicos, como milrinone, levosimendan e nesiritide. Aps estabilizao na sala de emergncia, transferir para UTI ou Unidade Semi-intensiva Cardiolgica.

Copyright 2006 SBIB Hospital Albert Einstein. Todos os direitos reservados. SBIB Hospital Albert Einstein Page 10 of 12

Protocolo Gerenciado de Insuficincia Cardaca (IC) Atendimento nas Unidades de Pronto Atendimento

Fluxograma de Tratamento
A
Compensado PAS > 120 mmHg

B
PAS 120 - 90 mmHg

C
PAS 90 - 70 mmHg PAS < 70 mmHg

L
Volume

Vasodilatador Nitroglicerina Nitroprussiato

Nitroglicerina Nesiritide Nitroglicerina Nitroprussiato Nesiritide

Condies ideais de monitorizao

+ -

Vasodilatador Nitroglicerina Nitroprussiato Nesiritide

Inotrpico Dobutamina Levosimendan Milrinone

Vasopressor Dopamina Noradrenalina Inotrpico Dobutamina Considerar Vasopressor

Considerar Inotrpico Vasopressor

Isquemia Aguda ou suspeita

Associar Dobutamina aps PA estvel

Uso de Beta bloqueador

Levosimendan Nesiritide Nitroglicerina Nitroprussiato

Buscar manuteno

Considerar reduo ou suspenso Levosimendan Milrinone Nesiritide Nitroglicerina Nitroprussiato

Uso de Beta bloqueador

Etiologia Isqumica

Etiologia no Isqumica

Obs: Na presena de congesto pulmonar ou sistmica considerar diurticos. Priorizar vasodilataco no EAP hipertensivo e restabelecimento da perfuso na categoria C. A: quente e seco B: quente e mido C: frio e mido L: frio e seco

Copyright 2006 SBIB Hospital Albert Einstein. Todos os direitos reservados. SBIB Hospital Albert Einstein Page 11 of 12

Protocolo Gerenciado de Insuficincia Cardaca (IC) Atendimento nas Unidades de Pronto Atendimento

O quadro abaixo descreve os principais diagnsticos diferenciais que devem ser lembrados:
Sintoma predominante Patologia Embolia pulmonar Dispnia Caractersticas Presena de fatores de risco: imobilidade, edema de membros inferiores, neoplasia, trauma ou cirurgia recentes, uso de contraceptivos orais ou reposio hormonal com estrgenos; Ausncia de congesto pulmonar ao exame fsico e radiografia de trax; Sinais de sobrecarga de VD no ECG; Sinais clnicos de trombose venosa profunda. Febre, leucocitose com desvio a esquerda, expectorao amarelada, radiografia com rea de condensao bem localizada. Elevao de uria e creatinina, anasarca, acidose metablica sem elevao de lactato. Edema tipo peau dorange, bradicardia relativa (FC menor que a esperada para o quadro de dispnia), sonolncia, hipotermia, derrames pleural e pericrdico. Histria de urina com espuma, alterao de uria e creatinina, urina I com proteinria importante, hipoalbuminemia Histria de hepatite por vrus B ou C, ou etilismo Estigmas de insuficincia heptica: teleangiectasias aracniformes, ginecomastia, ascite, circulao colateral abdominal, eritema palmar, ictercia Elevao de enzimas hepticas e canaliculares, hiperbilirrubinemia s custas de bilirrubina direta, alargamento do TP, hipoalbuminemia.

Dispnia + congesto sistmica Congesto sistmica, sem dispnia

Infeco respiratria Insuficincia renal associada a hipervolemia Mixedema Sndrome nefrtica Hepatopatia crnica

Copyright 2006 SBIB Hospital Albert Einstein. Todos os direitos reservados. SBIB Hospital Albert Einstein Page 12 of 12