Inhibitor pompa proton-berkaitan dengan penurunan risiko untuk perdarahan dan perforasi ulkus gastroduodenal disebabkan non-steroid antiinflammatory

drugs: sebuah kasus kontrol berdasar studi

NSAID adalah penyebab penting penyakit ulkus gastrointestinal. Faktor risiko untuk toksisitas gastroduodenum yang dipicu oleh NSAID ini meningkat seiring usia, dosis yang lebih tinggi, dan pemakaian berkepanjangan. Tertekannya sintesis prostaglandin mukosa adalah kunci terjadinya ulkus peptik akibat NSAID. Penghambatan pembentukan prostaglandin meningkatkan sekresi asam hidoklorida dan mengurangi pembentukan bikarbonat dan musin. Berkurangnya musin, menyebabkan sawar mukosa lemah, sehingga asam dapat menyerang epitel mukosa. Sebagian NSAID juga mengganggu angiogenesis sehingga penyembuhan ulkus terganggu. Studi kasus kontrol ini diprakarsai pemerintah daerah kota Enschede di Belanda. Semua perawatan pasien disediakan oleh satu rumah sakit pendidikan, dengan semua fasilitas diagnostik dan terapeutik. Selama 26-bulan prospektif periode pengamatan (November 2001 sampai Desember 2003, pengguna NSAID yang sedang dirawat di rumah sakit dengan komplikasi ulkus diidentifikasi. Kebanyakan pasien yang diidentifikasi saat endoskopi atau pembedahan perut. Beberapa pasien yang diidentifikasi berdasar presentasi klinis atas pencernaan pendarahan sendirian, dengan hematemesis atau melena, jika tidak ada lagi prosedur diagnostik dilakukan karena ko-morbiditas atau usia lanjut. Pasien dimasukkan dalam penelitian jika mereka menggunakan NSAID (termasuk selektif COX-2 inhibitor) pada saat diagnosis dari gastroduodenal ulkus. Aspirin dosis tinggi (lebih dari 100 mg per hari) dianggap sebagai NSAID. Sesegera mungkin setelah diagnosis, pasien diberikan kuesioner karakteristik sociodemographic. Kuesioner berisi item tertentu tentang penggunaan dari NSAID, aspirin, antikoagulan, gastroprotective obat-obatan, dan steroid, dan juga pada riwayat gastroduodenal. Untuk verifikasi kuesioner, dilakukan pemeriksaan bagan medis dari semua kasus, serta laporan endoskopi, pembedahan dan patologi. Penggunaan obat-obatan sebelum dan selama rawat inap, seperti yang dilaporkan oleh pasien, telah diverifikasi oleh resep meninjau pendaftaran yang disediakan oleh rumah sakit dan di apotek berbasis masyarakat. Studi ini menentukan pasien yang berisiko ulkus komplikasi NSAID dan menyelidiki efektivitas strategi pencegahan yang berbeda dalam praktek klinis sehari-hari. Dengan penggunaan desain kasus kontrol, besar kohort pengguna NSAID diikuti selama 26 bulan. Kasus pasien NSAID dengan komplikasi ulkus yang memerlukan rawat inap; dipilih menjadi kontrol dari kohort tersisa pengguna NSAID yang tidak memiliki komplikasi ulkus.

Selama pengamatan, 104 kasus insiden teridentifikasi dari kohort 51,903 pengguna NSAID dengan 10,402 pasien yang terpapar NSAID (insiden 1% per tahun dari pengguna NSAID, umur diagnosis 70,4 16.7 tahun, 55.8% wanita), dan 284 kontrol berpasangan. Kasus yang serius, seperti cardiovaskular. Di rumah sakit, kematian dengan ulkus akibat komplikasi NSAID mencapai 10.6% (insiden 21.2 per 100,000 dari pengguna NSAID). Inhibitor pompa proton dihubungkan dengan penurunan resiko untuk terjadi ulkus dengan komplikasi NSAID. Khususnya resiko ulkus komplikasi NSAID pada pasien kardiovaskuler. Tabel 1 menunjukkan karakteristik demografi dan co-morbiditas. Kasus yang khas adalah pasien tua, usia saat diagnosis 70,4 16,7 tahun (rata-rata SD; kisaran 22-98 tahun), 55,8% adalah perempuan. Banyak pasien melaporkan penyakit bersamaan atau riwayat medis sebelumnya, terutama kardiovaskular. Co-morbiditas didukung oleh obat-obatan yang digunakan secara bersamaan (Tabel 2). 104 kasus tersebut bersama-sama menggunakan 12 NSAID yang berbeda (Tabel 2). Penggunaan NSAID yang lama sebelum keluhan gastrointestinal bervariasi; median adalah 1,13 bulan (interkuartil kisaran 10 hari untuk 12 bulan). Kebanyakan pasien tidak melebihi resep mereka dosis harian maksimum. Namun, kadang-kadang menggunakan lebih dari satu OAINS secara bersamaan dilaporkan oleh 12 pasien (11,5%). Kematian akibat komplikasi ulkus tinggi: 11 pasien (10,6%) meninggal di rumah sakit, dan lain 4 (3,8%) meninggal dalam waktu 3 bulan dari diagnosis. Insiden kematian di rumah sakit karena komplikasi ulkus NSAID dapat dihitung 21,2 per 100.000 pada pengguna NSAID. Pencegahan ulkus gastroduodenal akibat penggunaan NSAID, dapat membidik penghambatan sekresi asam lambung dengan histamin-2 reseptor antagonis (H2RAs) atau proton-pump inhibitor (PPI). Atau, prostaglandin endogen cytoprotective dapat digantikan oleh administrasi prostaglandin E1 analog, seperti misoprostol. Dosis tinggi misoprostol adalah efektif dalam pencegahan primer NSAID endoskopik ulkus, seperti pendarahan dan perforasi, tetapi sering buruk ditoleransi karena diare dan perut ketidaknyamanan. Elevasi dari intragastric pH dengan PPI dan dosis tinggi H2RAs mengurangi risiko ulkus NSAID endoskopik. Langsung pada perbandingan, PPI menunjukkan keampuhan yang sebanding dengan yang ada misoprostol, tetapi mereka lebih baik ditoleransi. Selanjutnya, PPI lebih efektif dalam pencegahan ulkus akibat NSAID daripada dosis rendah H2RAs. Namun, kemanjuran PPI dan H2RAs pada pencegahan utama endpoint klinis yang relevan, seperti perdarahan dan perforasi ulkus akibat NSAID, tetap tidak terbukti. Kemanjuran proton-pompa inhibitor dalam pencegahan primer komplikasi yang timbul ulkus dari penggunaan NSAID tetap tidak terbukti. Selektif cyclooxygenase-2 (COX-2) inhibitor mengurangi risiko komplikasi tukak, tetapi

tidak sepenuhnya dalam pasien berisiko tinggi. COX-1 dinyatakan konstitutif dan mengatur fisiologi normal, seperti pemeliharaan integritas mukosa lambung. Sebaliknya, COX-2 dinyatakan secara selektif setelah terkena mediator peradangan atau trauma, dan memiliki peran dalam peradangan dan nyeri. Pada uji klinis acak terkontrol, selektif COX-2 inhibitor telah menunjukkan penurunan risiko ulkus akibat komplikasi NSAID. Selanjutnya, pada pasien lanjut usia dengan perdarahan ulkus, pencegahan sekunder (mencegah pendarahan berulang) dengan selektif COX-2 inhibitor tampaknya sebanding dengan menggabungkan NSAID non-selektif dengan PPI. Diantara pasien yang menggunakan selektif COX-2 inhibitor, kasus dan kontrol tidak berbeda secara signifikan berkaitan dengan sejumlah faktor risiko terkait NSAID gastropathy, menunjukkan profil risiko yang sebanding. Demikian juga untuk mereka yang memakai baik Inhibitor pompa proton atau H2RAs dosis tinggi, kasus dan kontrol lagi tidak berbeda signifikan yang berkaitan dengan jumlah faktor risiko untuk NSAID-gastropathy terkait. Penggunaan pompa proton inhibitor dikaitkan dengan dua-pertiga pengurangan risiko komplikasi serius ulkusNSAID. Kemanjuran PPI dalam pencegahan primer terkait NSAID gastropathy sejauh ini hanya terbukti untuk gejala subjektif dan endpoint pengganti, seperti dispepsia dan endoskopik bisul, dan dalam pencegahan sekunder serius OAINS ulkus komplikasi, PPI tampaknya tidak untuk mencegah perulangan. Data menunjukkan bahwa PPI mungkin efektif dalam pencegahan primer yang relevan secara klinis perdarahan dan perforasi ulkus NSAID, tetapi uji coba terkontrol secara acak aktif endpoint ini sulit, dan perlu dilakukan untuk pembuktiaan keampuhan. Patut dicatat bahwa dalam penelitian ini, penggunaan selektif COX-2 inhibitor tidak berhubungan dengan perlindungan bagi ulkus komplikasi NSAID. Kurangnya perlindungan dari selektif COX-2 inhibitor tidak dapat dijelaskan oleh pembaur seperti sebagai seiring penggunaan aspirin, coumarin, heparin atau steroid atau oleh ulkus. Penelitian sebelumnya menunjukkan kemanjuran selektif COX-2 inhibitor dalam pencegahan primer OAINS komplikasi ulkus dikecualikan sebagian besar pasien risiko tinggi sedangkan pada pasien risiko tinggi selektif COX-2 inhibitor dapat gagal untuk mencegah terulangnya perdarahan ulkus OAINS. Meskipun tidak selektif COX-2 inhibitor maupun seiring PPI tampaknya akan sepenuhnya efektif dalam mencegah terulangnya ulkus komplikasi, data menunjukkan bahwa PPI mungkin lebih unggul untuk selektif COX-2 inhibitor dalam pencegahan primer OAINS komplikasi ulkus.