Bagian Ilmu Kedokteran Jiwa Fakultas Kedokteran Universitas Hasanuddin

LAPORAN KASUS NON PSIKOTIK GANGGUAN ANXIETAS YTT (F41.9)

Disusun oleh: Ammar Abdurrahman Hasyim C111 08 302

Pembimbing: dr. A. Irmawati

Supervisor: Prof. dr. A. Jayalangkara Tanra, Ph.D., Sp.KJ.(K)

BAGIAN ILMU KEDOKTERAN JIWA FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS HASANUDDIN MAKASSAR 2011

LAPORAN KASUS NON PSIKOTIK GANGGUAN ANXIETAS YTT (F41.9) I. IDENTITAS PASIEN Nama : Tn. As Jenis Kelamin : Laki-laki Tempat/ Tgl. Lahir : Jeneponto, 25 Juli 1965 Umur : 46 tahun Status Perkawinan : Menikah Agama : Islam Warga Negara : Indonesia Suku Bangsa : Bugis-Makassar Pendidikan : SMA-sederajat Pekerjaan : Pegawai pegadaian Alamat : Jl. Kapasa Raya No. 152, Daya-Makassar Pasien datang ke Poli Jiwa RSUD Daya Makassar pada tanggal 28 November 2011. II. RIWAYAT PENYAKIT A. Keluhan Utama dan Alasan MRSJ Susah tidur B. Riwayat Gangguan Sekarang 1) Keluhan dan gejala Keluhan dialami sejak 2 hari yang lalu. Pasien merasa tidak bisa tidur dan meskipun tertidur sering terbangun. Sejak 1 bulan yang lalu, pasien selalu merasa gelisah, sering mondar-mandir dalam rumah, dan selalu ingin keluar rumah untuk menenangkan diri. Pasien juga merasa jantungnya berdebar-debar sampai merasa mual, keringat dingin, dan merasa tidak nyaman tinggal di rumahnya karena selalu stres memikirkan masalahmasalahnya. Terkadang pasien juga merasa takut jika berada di rumah karena tidak akur dengan tetangganya. Riwayat berobat pertama kali di Poliklinik Jiwa RS Daya pada tanggal 28 November 2011. Saat ini pasien tidak menderita penyakit lain. 2) Hendaya/ disfungsi Hendaya Sosial (+) Hendaya Pekerjaan (-) Hendaya Waktu Senggang (+) 3) Faktor stresor psikososial Ada permasalahan dengan tetangga akibat rasa curiga yang timbul pada diri pasien bahwa tetangganya yang mencuri ayam peliharaannya. Mengetahui hal itu, tetangga pasien yang dimaksud marah dan memaki-maki pasien di depan rumah pasien. Mendengar hal itu, pasien merasa tersinggung, malu, cemas, dan takut dikeroyok oleh tetangga-tetangga yang lain karena tetangga yang dituduh mencuri ayamnya sudah mengajak dan mempengaruhi tetangga yang lain bahwa pasien telah menuduhnya sembarangan. Sejak saat itu, pasien merasa takut dan susah tidur. 4) Hubungan gangguan sekarang dengan riwayat penyakit fisik dan psikis sebelumnya Tidak ada riwayat penyakit fisik dan psikis sebelumnya.

C. Riwayat Gangguan Sebelumnya 1) Riwayat penyakit terdahulu a. Trauma (-) : Tidak ada riwayat trauma b. Infeksi (-) : Tidak ada riwayat penyakit kausa infeksi c. Kejang (-) : Tidak ada riwayat kejang d. Ada riwayat menderita hipertensi. 2) Riwayat penggunaan zat psikoaktif a. Narkotika (-) : Tidak ada riwayat menggunakan narkotika b. Merokok (+) : Sebelum mendapat masalah 1 bungkus sehari, dan sejak mendapat masalah ini 2 3 bungkus sehari. c. Alkohol (+) : Ada riwayat konsumsi minuman tradisional beralkohol (ballo) , namun hanya dilakukan saat ada pesta perkawinan dan dikonsumsi tidak sampai mabuk, kurang lebih 3-4 gelas ukuran sedang ( 500 mL). 3) Riwayat gangguan psikiatrik sebelumnya Tidak memiliki riwayat gangguan psikiatrik sebelumnya. D. Riwayat Kehidupan Pribadi 1) Riwayat prenatal dan perinatal Pasien lahir pada tahun 1965 dengan kondisi normal, cukup bulan, dan proses persalinan dibantu oleh bidan. Tidak ditemukan informasi yang cukup mengenai kebiasaan Ibu pasien selama mengandung. 2) Riwayat masa kanak awal (usia 1 3 tahun) Pasien memperoleh ASI sampai usia 2 tahun. Pertumbuhan dan perkembangan pasien baik sama dengan anak sebayanya. 3) Riwayat masa kanak pertengahan (usia 3 11 tahun) Pertumbuhan dan perkembangan baik, sama dengan anak sebayanya. Pasien masuk ke Sekolah Dasar (SD) pada umur 6 tahun. Pendidikan dasar berjalan dengan baik. 4) Riwayat masa kanak akhir dan remaja (usia 12 18 tahun) Pasien melanjutkan pendidikan ke Sekolah Menengah Pertama (SMP) dan setelah itu melanjutkan ke Sekolah Menengah Atas (SMA). Pendidikan yang ditempuh berjalan dengan baik tanpa kendala yang berarti. Tidak ada riwayat memiliki masalah-masalah yang memberikan dampak yang buruk terhadap mental dan kepribadian pasien. 5) Riwayat masa dewasa (usia > 18 tahun) a. Riwayat pekerjaan Pasien bekerja sebagai pegawai di pegadaian sejak umur 34 tahun sampai sekarang (sudah 12 tahun). b. Riwayat pernikahan Pasien sudah menikah dengan wanita yang dicintainya (pilihan sendiri) sejak 19 tahun yang lalu (usia 27 tahun) dan sekarang sudah memiliki 4 orang anak perempuan. III. STATUS MENTAL A. Deskripsi Umum 1) Penampilan Tampak seorang laki-laki, wajah sesuai umur, perawakan tinggi besar, kulit sawo matang, memakai kemeja coklat muda, dan celana kain panjang warna hitam. Rambut warna hitam tampak berombak dan tebal. Perawatan diri baik dan tampak rapi. 2) Kesadaran : Baik 3) Perilaku dan aktifitas psikomotor : Tenang

4) Pembicaraan : Spontan, lancar, dan intonasi biasa 5) Sikap terhadap pemeriksa : Kooperatif B. Keadaan Afektif (Mood), Perasaan, dan Empati 1) Mood : Cemas 2) Afek : Cemas 3) Empati : Dapat dirabarasakan C. Fungsi Intelektual (Kognitif) 1) Taraf pendidikan, pengetahuan umum, dan kecerdasan Pengetahuan umum dan kecerdasan sesuai dengan taraf pendidikan pasien (pendidikan terakhir SMA). 2) Daya konsentrasi : Baik 3) Orientasi (waktu, tempat, dan orang) : Baik 4) Daya ingat : Baik 5) Pikiran abstrak : Baik 6) Bakat kreatif : Tidak memiliki bakat kreatif 7) Kemampuan menolong diri sendiri : Baik D. Gangguan Persepsi 1) Halusinasi : Tidak ada halusinasi 2) Ilusi : Tidak ada ilusi 3) Depersonalisasi : Tidak ada depersonalisasi 4) Derealisasi : Tidak ada derealisasi E. Proses Berfikir 1) Arus pikiran a. Produktivitas : Cukup b. Kontinuitas : Relevan, koheren c. Hendaya berbahasa : Tidak ada hendaya berbahasa 2) Isi pikiran a. Preokupasi : Tidak ada b. Gangguan isi pikiran : Tidak ada gangguan isi pikiran F. Pengendalian Impuls Baik G. Daya Nilai 1) Norma sosial : Baik 2) Uji daya nilai : Baik 3) Penilaian realitas : Baik H. Tilikan (Insight) Derajat 6 (pasien merasa bahwa dirinya sakit dan butuh pengobatan). III. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK LEBIH LANJUT Pemeriksaan Fisik: 1) Status internus T (tekanan darah) : 150/90 mmHg N (denyut nadi) : 85x/menit

P (pernapasan) : 22x/menit S (suhu) : 36,2 oC 2) Status neurologis a. GCS 15 : E4 M6 V5 b. Gejala rangsang selaput otak : Kaku kuduk (-), Kernig sign (-/-), pupil bulat isokor, RCL (+/+), RCTL (+/+). Fungsi motorik dan sensorik keempat ekstremitas dalam batas normal dan tidak ditemukan refleks patologis. 3) Tuliskan pula hal-hal bermakna lainnya yang anda temukan pada pemeriksaan fisik, pemeriksaan laboratorium, dan pemeriksaan penunjang lainnya! a. Konjungtiva tidak pucat b. Sclera tidak ikterus c. Cor dalam batas normal d. Pulmo ronchi (-) / (-) e. Wheezing (-) / (-) f. Ekstremitas atas dan bawah tidak ada kelainan IV. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA Seorang laki-laki berumur 45 tahun datang ke Poliklinik Jiwa RS Daya dengan keluhan susah tidur sejak 2 hari yang lalu. Pasien merasa susah tertidur pada malam hari dan jika berusaha untuk tidur, pasien sering terbangun-bangun. Pasien juga merasa gelisah sejak satu bulan yang lalu. Bila gelisah, pasien sering jalan keluar masuk dari depan sampai ke belakang rumahnya berulang-ulang tanpa henti. Setelah itu, biasanya pasien jalan keluar rumah tanpa diketahui kemana tujuannya dengan alasan menenangkan diri. Pasien merasa jantungnya berdebar-debar, mual, dan mengalami keringat dingin. Pasien juga merasa takut jika berada di rumah karena ada permasalahan dengan tetangga akibat rasa curiga yang timbul pada diri pasien bahwa tetangganya yang mencuri ayam peliharaannya. Mengetahui hal itu, tetangga pasien yang dimaksud marah dan memaki-maki pasien di depan rumah pasien. Mendengar hal itu, pasien merasa tersinggung, malu, cemas, dan takut dikeroyok oleh tetangga-tetangga yang lain karena tetangga yang dituduh mencuri ayamnya sudah mengajak dan mempengaruhi tetangga yang lain bahwa pasien telah menuduhnya sembarangan. Sejak saat itu, pasien merasa takut dan susah tidur. Dari pemeriksaan status mental, didapatkan seorang laki-laki, wajah sesuai umur, perawakan tinggi besar, berkulit sawo matang, memakai kemeja coklat muda, dan celana kain panjang berwarna hitam, rambut hitam tampak berombak dan tebal. Perawatan diri pasien baik dan tampak rapi. Mood cemas, afek cemas, dan empati dapat dirabarasakan. Fungsi intelektual baik dan tidak ada gangguan persepsi. Arus berpikir dengan produktivitas cukup, kontinuitas relevan dan koheren, serta tidak ada hendaya berbahasa. Selain itu, tidak ditemukan gangguan isi pikir, pengendalian impuls baik, dan tilikan (insight) derajat 6, pasien merasa dirinya sakit dan butuh pengobatan. Taraf dapat dipercaya. V. EVALUASI MULTIAKSIAL (Sesuai PPDGJ-III) 1. Aksis I : Gangguan Anxietas YTT (F41.9) 2. Aksis II : Pasien orang yang mudah bergaul, humoris, dan banyak teman. 3. Aksis III : Ada riwayat menderita hipertensi. 4. Aksis IV : Masalah pasien dengan tetangganya akibat rasa curiga yang timbul pada diri pasien bahwa tetangganya yang mencuri ayam peliharaannya. Mengetahui hal itu, tetangga pasien yang dimaksud marah dan memaki-maki pasien di depan rumah pasien. Mendengar hal itu, pasien merasa tersinggung, malu, cemas, dan takut dikeroyok oleh tetangga-tetangga yang

lain karena tetangga yang dituduh mencuri ayamnya sudah mengajak dan mempengaruhi tetangga yang lain bahwa pasien telah menuduhnya sembarangan. Sejak saat itu, pasien merasa takut dan susah tidur. 4. Aksis V : GAF scale : 80 71 (gejala sementara dan dapat diatasi, disabilitas ringan dalam sosial, pekerjaan, sekolah, dan lain-lain). VI. DAFTAR MASALAH A. Organobiologik Tidak ditemukan kelainan organik bermakna untuk saat ini. Namun diduga terdapat ketidakseimbangan neurotransmitter sehingga memerlukan psikofamakoterapi. B. Psikologik Ditemukan adanya gangguan cemas karena pasien terus memikirkan masalahnya dengan tetangga akibat rasa curiga yang timbul pada diri pasien bahwa tetangganya yang mencuri ayam peliharaannya. Mengetahui hal itu, tetangga pasien yang dimaksud marah dan memaki-maki pasien di depan rumah pasien. Mendengar hal itu, pasien merasa tersinggung, malu, cemas, dan takut dikeroyok oleh tetangga-tetangga yang lain karena tetangga yang dituduh mencuri ayamnya sudah mengajak dan mempengaruhi tetangga yang lain bahwa pasien telah menuduhnya sembarangan. Sejak saat itu, pasien merasa takut dan susah tidur. C. Sosiologik Adanya hendaya sosial dan penggunaan waktu senggang sehingga memerlukan sosioterapi. VII. PROGNOSIS BONAM 1. Faktor pendukung a. Stres psikososial jelas b. Dukungan keluarga baik c. Taraf ekonomi dan pendidikan cukup baik d. Riwayat pre-morbid dan sosial baik 2. Faktor penghambat a. Usia pasien di atas 40 tahun b. Adanya gangguan fisik yang dirasakan pasien berupa jantung yang berdebar-debar, mual, dan mengalami keringat dingin. VIII. PEMBAHASAN/ TINJAUAN PUSTAKA Kecemasan dan rasa takut merupakan pengalaman yang sering dirasakan oleh manusia. Kecemasan merupakan emosi yang meningkatkan fungsi otonom sehingga badan lebih peka terhadap stimulus dari luar. Namun pada individu tertentu, terdapat rasa takut dan kecemasan yang berlebihan sehingga tubuh tidak mampu melakukan kompensasi karena fungsi tubuh yang terganggu. Gangguan anxietas berlaku apabila terjadinya hiperaktivitas dari fungsi-fungsi otonom, rasa seperti di ujung tanduk dan motorik yang tegang. Rasa kecemasan yang dialami pasien karena timbulnya kekhawatiran akibat permasalahan dengan tetangganya. Gejala-gejala gangguan anxietas yaitu hiperaktivitas otonom seperti jantung berdebardebar, keringat dingin, mual, dan susah tidur. Namun gejala ini tidak muncul setiap hari sehingga bisa disingkirkan dari gangguan cemas menyeluruh. Pasien juga tidak merasa cemas terhadap benda luar yang tidak membahayakan, maka bisa disingkirkan karena gejalanya yang

tidak terlalu menonjol. Oleh karena itu, pasien didiagnosis sebagai gangguan anxietas ytt (F41.9). Pada pasien ini, terapi yang diberikan adalah aplrazolam karena selain efektif untuk anxietas dan mekanisme kerjanya yang lebih cepat, obat ini juga memiliki komponen efe antidepresi. IX. RENCANA TERAPI A. Psikofarmaka Alprazolam 0,5 mg 0-1-1 B. Terapi Suportif 1) Ventilasi Memberikan kesempatan kepada pasien untuk mengungkapkan isi hati dan keluhan sehingga pasien merasa lega. 2) Konseling Memberi pengertian kepada pasien tentang penyakitnya agar pasien memahami kondisi dirinya. C. Sosioterapi Memberikan penjelasan kepada pasien dan keluarga pasien dan orang-orang di sekitarnya tentang gangguan yang diderita pasien sehingga tercipta dukungan sosial dalam lingkungan yang kondusif sehingga dapat membantu proses penyembuhan pasien. X. FOLLOW UP Memantau keadaan pasien dan menilai perkembangan penyakit serta efektivitas pengobatan yang diberikan dan kemungkinan munculnya efek samping dari obat yang diberikan.

AUTOANAMNESIS : (Tanggal 28 November 2011) DM : Assalamu alaikum, Pak. Perkenalkan saya Ammar, dokter muda yang bertugas di sini. Bapak namanya siapa? P : AS dok.

DM : Apa yang bisa saya bantu Pak? P : Begini dok toh.. sy susah tidur sejak tadi malam.

DM : Oo.. Kenapa bisa susah tidur? Apakah Bapak ada masalah? P : Iya dok.

DM : Apa masalahnya Pak? Silahkan Bapak cerita, mungkin saya bisa bantu. P : Begini dok. Saya merasa tetangga saya itu tidak senang sama saya dok. Kalau saya pulang ke rumah, saya rasa tidak tenang dok pikir terus itu masalahku sama tetanggaku. Istri saya pernah bertengkar juga sama tetangga. Sampe saya tidak tidurmi itu dok. Saya stress pikir itu. DM : Jadi bapak stress memikirkan hal itu? P : Ya iyalah dok.

DM : Memang sejak kapan istri Bapak bertengkar dengan tetangga? P : Sekitar satu bulan yang lalu dok, gara-gara sering kecurian ayam di rumah toh. Nah saya curigami sm tetangga ini dok. DM : Jadi Bapak mencurigai tetangganya bahwa dia yang mencuri ayam peliharaannya Bapak? P : Iya, saya curigai dok.

DM : Bisa Bapak ceritakan bagaimana permulaan masalahnya? P : Pernah bertengkar tapi bertengkar kecilji , cuma pada waktu dikerja rumah, orang suka ceritacerita , bilang itu tetangga itu dibilang suka mencuri itu, begitu- begitulah dibilang. DM : Oh, begitu ya Pak. P : Nah pas tengah malamnya itu tetangga berteriak-teriakmi di depan rumah, bicara kotor, bilang sundala, siapa juga mau curi begitu,.. tapi saya tidak dengar, istriku yang dengar, kalau saya cuma pendam saja. DM : Oh, jadi hal itu yang membuat istri Bapak marah? P : Iya mengamuk di dalam rumah dok. Nah saya cemasmi waktu itu dok, sampe berdebar-debar tapi saya tenangkanji perasaanku dokter. DM : Apa Bapak sampai keringat dingin, mual, atau muntah? P : Ya begitulah, mual iya dok, kalo muntah tidakji. Tapi besoknya datangki itu tetangga suami istri bicara baik-baik bilang kenapa ko tuduhka curi ayammu. Lalu bilangka saya tidak pernah menuduh, cuma saya curiga karena kenapa waktu 2 hari hilang ayam saya, kenapa langsung aneh responnya sama saya, saya jadi curiga begitu. Malamnya saya pulang kerja, nakasi tau semua tetangganya ada beberapa orang di situ saya mulai tidak enak itu. Saya jadi cemas, rasa takut dikeroyok. DM : Cemas kenapa Pak? Bapak takut dipukul?

P D P

: Tidak takut ji saya dipukul dok, masalahnya mereka banyak sekali jadi khawatir begitu dok. : Jadi ini masalah yang paling mengganggu Bapak? : Iya dok, sampe tidak bisa tidur.

DM : Jadi kalau gelisah seperti itu, apa yang biasanya Bapak lakukan? P : Kalau di kantor tidak kepikiranji dok karena sibuk kerja, tapi kalau di rumah masih kepikiran terus karena meskipun saya sudah minta maaf sama tetangga depan rumah, meskipun sudah damai, tapi kelihatan kalau dia tidak ikhlas memaafkan, kelihatan dari mukanya dok. Sampai saya tidak bisa tidur karena pikir itu. Tapi kalau saya keluar dari rumah agak legaji. DM : Memang sudah berapa kali ayam peliharaan Bapak dicuri? P : Sudah 4 kali dok, pertama 1 ekor, terus 2 ekor, terus waktu saya ke Jakarta itu dok, satu bulan kemudian hilang lagi 1 ekor. DM : Oh, begitu ya. Maaf Pak, sebelumnya. Apa Bapak ada masalah lain dalam keluarga? P : Sebenarnya ada juga dok.

DM : Apa itu pak? Silahkan Bapak ceritakan semua yang mengganjal dalam perasaan Bapak. P : Saya sama istriku toh, persoalannya itu biasa barang-barang yang saya cari tiba-tiba tidak ada, entah dia sudah jual atau tidak. DM : Jadi ceritanya istri Bapak jual barang-barang tanpa sepengetahuan Bapak ? P : Iya dok.. jadi saya tiba-tiba emosi. Tapi kadang juga saya pendam beberapa masalah yang lain dok. DM : Masalah apa yang biasa Bapak pendam itu? P : Eee....( terdiam ). Itu mungkin ada perbuatannya ibu yang tidak saya senangi dok. Dia mungkin begitu-begitu dok. DM : Maksu Bapak begitu-begitu apa? P : Tempat yang ditempati istriku melahirkan dulu, dia bilang istrimu itu selingkuh. Tapi antara percaya dan tidak juga dok, karena saya tidak pernah lihat. DM : Sejak kapan itu Pak? P : Sudah lama, sudah tahunan. Makanya sering saya cek-cek kebenarannya di luar, tapi saya tidak pernahji dapat begitu dok. DM : Apakah Bapak pernah moncoba membicarakan hal ini dengan istri Bapak? P : Pernahji dok, tapi dia bilang bohong itu, mau sama kamu itu. Tapi saya sudah tidak fikirmi itu dok. Lagian juga masalahnya sudah selesai dok. Yang sekarang masih jadi masalah itu yang tentang ayam dok. DM : Oh, jadi hanya masalah itu yang membuat Bapak tidak bisa tidur? P : Iya dok.

DM : Baiklah Pak. Lebih lanjutnya nanti kita ketemu sama dokter ahlinya untuk pengobatan Bapak. Terima kasih Pak. P : Sama-sama dok.