Peso Ojos y anexos Equilibrio muscular Reflejos pupilares Motilidad intrnseca Forias (estrabismo) Anexos Campo visual Naso

faringe Otoscopia: Boca Cuello Piel Auscultacin pulmonar Auscultacin cardiaca Aparato locomotor Aparato circulatorio Abdomen Genito urinario Sistema nervioso: Reflejo rotuliano Prueba de Roemberg Coordinacin: prueba dedo nariz Vrtigo

EXPLORACIN CLINICA INESPECIFICA Talla OD OD OD OD OD OD OD OI OI OI OI OI OI OI

Tensin arterial

F.C.

ortoforia, exoforia, endoforia

PROTOCOLO PANTALLAS DE VISUALIZACIN DE DATOS APELLIDOS Y NOMBRES REA Y PUESTO TRABAJOS ANTERIORES AOS DE TRABAJO CON PVD

ANAMNESIS OFTALMOLGICA: HA PADECIDO ALGUNA DE ESTAS ENFERMEDADES RELACIONADAS CON LA VISIN? exoftalmia opacidad corneal Agudeza visual ha mejorado el ultimo ao su visin: est igual Ao en el que se puso gafas o lentes de contacto Adaptacin a las gafas o lentes de contacto Cuestionario Tipo de tarea actual: tratamiento de textos si Por qu? siempre la falta de nitidez de los caracteres el centelleo de los caracteres o del fondo los reflejos de la pantalla picores en los ojos quemazn de los ojos una sensacin de ver peor una sensacin de visin borrosa dolores de cabeza deslumbramiento, estrellitas, luces alteraciones del sueo dificultad de concentracin trastornos digestivos dolores de cabeza Cul? Anamnesis sntomas osteomusculares Problemas en los ltimos 12 meses nuca hombro codo puo mano columna alta cadera rodilla tobillo derecha derecha derecha izquierda izquierda izquierda derecha derecha derecha izquierda izquierda izquierda nuca hombro codo puo mano columna alta cadera rodilla tobillo derecha derecha derecha izquierda izquierda izquierda derecha derecha derecha izquierda izquierda izquierda incapacitado en los ltimos 12 meses a menudo Durante el trabajo se siente molesto/a por: si si si no no no a veces a veces a veces a veces a veces a veces angustia ansiedad cansancio depresin si no raramente raramente raramente raramente raramente raramente nunca nunca nunca nunca nunca nunca temblores diarreas la iluminacin artificial la iluminacin natural si si no no no si no insercin de datos actividad creativa otros ritmo de trabajo libre si no nunca continuo dialogo interactivo ha empeorado usa gafas o lentes de contacto: no si para cerca Ao de la ultima graduacin buena mala regular para lejos asimetra estrabismo arco senil conjuntivitis otros blefaritis orzuelos chalazin

alterna trabajo de PVD con otras actividades; trabajo interesante

media de trabajo con pantalla/semana

es montono su trabajo?

encuentra molesto la indisponibilidad de la pantalla debida a averas o a los tiemos de espera? pocas veces

durante o despus del trabajo, siente usted: muy a menudo muy a menudo muy a menudo muy a menudo muy a menudo muy a menudo irritabilidad nerviosismo olvidos frecuentes palpitaciones

padece frecuentemente alguna de las siguientes alteraciones, indique cuales:

Han cursado con reposo medico(BAJA) ?

PROTOCOLO MANEJO MANUAL DE CARGAS APELLIDOS Y NOMBRES REA Y PUESTO TRABAJOS ANTERIORES AOS DE TRABAJO

Descripcin del puesto Tiempo de tarea: Tipo de tarea Es repetitivo El peso de la carga es: Si la respuesta es si Dnde? Ha padecido fracturas o traumatismos graves: Si la respuesta es si Dnde? Ha padecido alguna de estas enfermedades: diabetes gota colagenosis hipotiroidismo osteoporosis osteomalacia reumatismo si antebrazo codo si dedos no si no insensibilidad manos si si si si si si si no no no no no no no no Practica deporte habitualmente cuello columna mueca si no < 1 hora levanta si no <1 Kg. 1 a 2 horas coloca 2 a 4 horas empuja 4 a 6 horas tracciona > 8 horas desplaza

Tiempo de permanencia: 1 a 3 Kg. 3 a 25 Kg. si

espordica continua > 23 kilos (Kg.) no

Ha padecido tendinitis o tenosinovitis:

En su tarea realiza flexin/extensin o rotacin extrema de: En su tarea tiene una postura mantenida Si la respuesta es si Cual?

Usa herramientas de percusin, rotacin o con empuadura: Tiene sntomas de: dolor debilidad calambres Medio de trabajo Espacio suficiente para realizar la actividad: Suelo irregular o derbaladizo: Temperatura, humedad o iluminacin inadecuada: Pausas frecuentes: Distancias muy grandes de elevacin/descanso: Medios auxiliares: faja lumbar, muequeras Ha recibido formacin sobre manipulacin de cargas: Anamnesis sntomas osteomusculares Problemas en los ltimos 12 meses nuca hombro codo puo mano columna alta cadera rodilla tobillo derecha derecha derecha izquierda izquierda izquierda derecha derecha derecha izquierda izquierda izquierda

incapacitado en los ltimos 12 meses nuca hombro codo puo mano columna alta cadera rodilla tobillo derecha derecha derecha izquierda izquierda izquierda derecha derecha derecha izquierda izquierda izquierda

PROTOCOLO MOVIMIENTOS REPETITIVOS DE MIEMBROS SUPERIORES

APELLIDOS Y NOMBRES REA Y PUESTO TRABAJOS ANTERIORES AOS DE TRABAJO

Descripcin del puesto Tiempo de tarea: Ciclo de trabajo: largo > 2 minutos Manipulacin de cargas: Tipo de tarea: extensiones y flexiones muecas Turno de trabajo: espordico < 1 Kg. continuo entre 2 y 4 H 1 a 3 Kg. > 3 Kg. continuo mayor 4 H corto: hasta 30 seg.

moderado: 30 seg. a 1 -2 minutos

hombro-cintura escapular pronosupinacin de codo mueca contra resistencia otros fijo maana fijo tarde maana tarde si rotativo M - T no

Han sido evaluados anteriormente los riesgos de su puesto de trabajo: En caso afirmativo indicar fecha aproximada: Anamnesis movimientos repetitivos: tendinitis Ha padecido: tenosinovitis sd. Del tnel carpiano sd, del canal de Guyon

epicondilitis o epitrocleitis sd del pronador redondo tenosinovitis del extensor largo 1 dedo tendinitis del manguito de los rotadores si si si Si si hipotiroidismo no osteomalacia no no no no

Ha padecido algn trastorno congnito o adquirido que repercuta en movimientos repetitivos Ha padecido fracturas o traumatismos graves De las enfermedades citadas anteriormente se consider como enfermedad profesional Han cursado con reposo medico(BAJA) ? Presentan lesiones similares otros compaeros de trabajo: diabetes miellitus Ha padecido: hiperuricemia mantenida o gota osteoporosis colagenosis reumatismo

Qu deporte practica con regularidad Realiza tareas domesticas: Realiza actividades extralaborales en las que realiza movimientos repetitivos de los miembros superiores

PROTOCOLO DE NEUROPATAS POR PRESIN

APELLIDOS Y NOMBRES REA Y PUESTO Puestos anteriores con riesgo de neuropatas: AOS DE TRABAJO 1. Antecedentes laborales:

2. Puesto actual: Descripcin del puesto

Antigedad:

3. Tipo de trabajo: Numero de horas de trabajo diarias: Numero de horas semanales de trabajo: Carga y transporta pesos: Cargas pesadas sobre el hombro

Tiempo de tarea: < 1 H / da 1 - 2 H / da 2- 8 H / da

Cargas suspendidas por cinchas que apoyan sobre el hombro (mochilas, carreteras...) Levantar cargas y transportarlas con las manos con los brazos colgando Presin o pinza con mano, sobre todo flexin mantenida de mueca Movimientos forzados repetidos: Flexin y extensin de la mueca Pronacin y supinacin de la mano Elevacin de los brazos por encima de los hombros Flexin - extensin de tobillos (pedales) Del taln de la mano Apoyos prolongados o repetidos sobre 4.Tipo de tarea: superficies duras o aristas: De la cabeza del peron Presin de cinturones inadecuados Posturas mantenidas Piernas cruzadas En cuclillas Postura de Buda Del codo De los dedos de la mano: empuadura de tijeras Presin de calzados inadecuados Brazos por encima de los hombros De rodillas sentado sobre los talones Flexin del pie Marcha prolongada Flexin y extensin del codo

Trabajo con las manos manteniendo los brazos extendidos horizontalmente

Las que actan por percusin: martillos, pistolas neumticas Que actan por rotacin: cortadoras y muelas elctricas Herramientas: Percusin / rotacin: taladros Con empuadura corta y/o delgada y/o resbaladiza Pesadas para uso repetitivo: hacha, martillo de carpintero Herramientas y mandos que usa a diario (describir) Frecuencia de 1 vez cada 5 minutos manipulacin: 9 veces por minuto Turno trabajo: solo maana o tarde Pausas en el trabajo (numero y duracin) 1 vez por minuto 12 veces por minuto jornada partida 5 veces por minuto 15 veces por minuto nocturno

Anamnesis sobre clnica: Mano dominante derecha izquierda Sntomas sensitivos: debilidad SI das progresiva SI NO amiotrofia NO parestesias dolor irradiado disestesias insensibilidad En caso afirmativo describir:

Sntomas Motores: Fenmeno de Raynaud: Desde cuando tiene los sntomas? Evolucin de los sntomas:

En caso afirmativo describir: derecha meses fluctuante izquierda aos intermitente NO

Aparecen o se agrava durante el trabajo? Si: Fuera del trabajo: (describir)

Se desencadenan por alguna actividad o postura concreta? Si: En el trabajo: (describir) Presenta lesiones similares otros compaeros de trabajo?

Mejoran o desaparecen con el descanso? SI SI NO

Apartado general SI NO Hallazgos a la inspeccin DER. Palpacin de los desfiladeros nerviosos y signo de Tinel: Fosa clavicular Canal epitroclear Regin epicondilea SI SI SI SI Tnel carpiano Canal de Guyon Escotadura citica SI SI NO NO NO NO NO NO DER. DER. DER. IZQ. IZQ. IZQ. DER. DER. DER. IZQ. IZQ. IZQ. IZQ. SI NO DER. IZQ. Maniobras exploratorias de los diferentes desfiladeros: Adson DER. IZQ. SI NO Estrechamiento clavicular Hiperabduccin Luxacin del nervio cubital a nivel de codo Maniobra de Allen Maniobra de Phalen Pronacin contra resistencia Maniobra del piramidal Maniobra de Lassegue Lassegue invertida SI SI SI SI SI SI NO NO NO NO NO NO DER. DER. DER. DER. DER. DER. IZQ. IZQ. IZQ. IZQ. IZQ. IZQ. IZQ. IZQ. nervio cubital en el codo y en el canal de Guyon SI NO Inspeccin: DER. IZQ. Amiotrofia en primer espacio nter seo Amiotrofia del resto de nter seos Amiotrofia de eminencia hipotenar Deformidad de codo en valgo Otras deformidades del codo Deformidad de la mueca Palpacin: Luxacin del nervio cubital sobre la epitrclea SI NO DER. IZQ. Fuerza contra resistencia SI SI SI NO NO NO DER. SI SI NO NO DER. DER. IZQ. IZQ. IZQ. DER. DER. IZQ. IZQ.

SI Cabeza perineal Tnel tarciano Reflejos tendinosos: Presentes y simtricos Bicipital Tricipital Estilo radial Cubito pronador Rotuliano Aquileo Deformidad de mueca SI

NO DER. NO DER. IZQ. IZQ.

SI

NO DER. IZQ. IZQ. IZQ. IZQ. IZQ.

SI SI SI SI

NO NO NO NO

DER. DER. DER. DER. alterado alterado

Alterados

Reflejos cutneo plantares: Sensibilidad: Tctil Dolorosa

Nervio mediano en el tnel carpiano SI NO DER. SI NO DER.

Abombamiento anormal palmar de la mueca

Amiotrofia de la eminencia tenar

SI

NO

DER.

IZQ.

SI

NO

DER.

IZQ.

Alteracin a la palpacin

SI

NO

DER.

IZQ.

SI

NO

DER.

IZQ.

Signo de Tinel sobre el nervio mediano Dficit motor del abductor corto del pulgar (maniobra de la botella) Dficit sensitivo en el territorio del nervio mediano Anestesia Hipoestesia

SI

NO

DER.

IZQ.

SI

NO

DER.

IZQ.

SI

NO

DER.

IZQ.

SI

NO

DER.

IZQ.

SI SI

NO NO

DER. DER.

IZQ. IZQ.

SI SI

NO NO

DER. DER.

IZQ. IZQ.

SI

NO

DER.

IZQ.

SI

NO

DER.

IZQ.

Test de Phalen positivo

SI

NO

DER.

IZQ.

Engrosamiento y poca movilidad del N. cubital en el canal epitroclear Bultoma doloroso en el canal de Guyon Signo de Tinel en el canal epitroclear Signo de Tinel en el canal de Guyon Maniobra de Allen positiva Dficit motor (de 0 a 5): Cubital anterior Flexor profundo del 5 dedo Signo e Froment Signo del capirotazo (interseos) Separacin de los dedos 2 y 5 Reflejos tendinosos: Normal

SI

NO

DER.

IZQ.

Reflejos tendinosos:

SI

NO

DER.

IZQ.

Presentes y simtricos Alterados Bicipital Alterados Tricipital Estilo radial Cubito pronador Alterados Alterados Alterados DER. DER. DER. DER. IZQ. IZQ. IZQ. IZQ. DER. IZQ.

SI

NO

DER.

IZQ.

SI SI SI SI

NO NO NO NO

DER. DER. DER. DER.

IZQ. IZQ. IZQ. IZQ.

Plexo braquial en el desfiladero torcico

SI

NO

DER.

IZQ.

Inspeccin, palpacin y auscultacin.

SI

NO

DER.

IZQ.

Constitucin longuilinea con hombros cados

SI

NO

DER.

IZQ.

SI

NO

DER.

IZQ.

Escoliosis dorsal Deformidad de la clavcula Aspecto abombado del hueco supraclavicular Asimetra de pulsos radiales y de presin arterial en detrimento del lado Soplo supraclavicular (arteria subclavia) Amiotrofia de interseos Amiotrofia de eminencia hipotenar Amiotrofia de eminencia tenar Maniobras especificas: Maniobra de Adson positiva

SI SI SI

NO NO NO

DER. DER. DER.

IZQ. IZQ. IZQ.

SI

NO

DER.

IZQ.

SI

NO

DER.

IZQ.

Disminucin o abolicin

SI SI SI SI

NO NO NO NO

DER. DER. DER. DER.

IZQ. IZQ. IZQ. IZQ.

Bicipital Tricipital Estilo radial Cubito pronador

SI SI SI SI

NO NO NO NO

DER. DER. DER. DER.

IZQ. IZQ. IZQ. IZQ.

DER.

IZQ.

Maniobras de estrechamiento del espacio costo clavicular positiva Maniobra de hiperabduccin positiva Dficit motor ( de 0 a 5) Dficit motor para la separacin de los dedos Dficit motor para la oposicin de los dedos

DER. DER.

IZQ. IZQ.

DER. DER.

IZQ. IZQ.

Dficit motor para la flexin de los dedos Reflejos tendinosos: Normal Disminucin o abolicin: Bicipital Tricipital Estilo radial Cubito pronador Hipoestesia: En aspecto cubital de mano y antebrazo En otras reas (describir y dibujar)

DER.

IZQ.

DER. DER. DER. DER. DER. DER.

IZQ. IZQ. IZQ. IZQ. IZQ. IZQ.

PROTOCOLO DE POSTURAS FORZADAS

APELLIDOS Y NOMBRES REA Y PUESTO Anamnesis Ha padecido alguna enfermedad? Especificar trastornos congnitos o adquiridos que repercutan en las posturas forzadas Ha padecido fracturas o traumatismos graves? si SI no NO si no Edad

De las enfermedades citadas anteriormente, se consider como enfermedad profesional o accidente de trabajo? en caso afirmativo especificar cuales

Curs con reposo o baja?

SI

NO

Presentan lesiones similares los compaeros de trabajo? Diabetes miellitus osteoporosis si si no no osteomalacia hipotiroidismo colagencosis si

SI

NO

Ha padecido alguna de estas enfermedades? hiperuricemia mantenida o gota Practica algn deporte con regularidad? Se dedica a alguna actividad extralaboral en la que realice posturas forzadas? Puesto de trabajo en la empresa Tiempo de tarea: largo: > 2 minutos Ciclo de trabajo:

reumatismo no

Realiza tareas domesticas? Mencione sus aficiones

espordico Numero de horas/da en el trabajo: continuo: > 2 H. y < a 4 H. continuo: > a 4 H. entre 1 Kg. y 3 Kg. > de 3 Kg. Moderado: 30 seg. - 1 a 2 minutos Corto: hasta 30 segundos < de 1 Kg.

Manipulacin de cargas:

Nmero de horas / semana de trabajo Tipo de tarea: ( marcar la respuesta /as elegida/as movimientos de alcance repetidos por encima del hombro Giros de columna Compresin de nervio a travs de dos vientres musculares Rotacin extrema de antebrazo Flexin mantenida de dedos Turnos de trabajo (especificar) Pausas en el trabajo (nmero y duracin) Han sido evaluados anteriormente los riesgos de su puesto de trabajo? En caso afirmativo indicar la fecha aproximada de la ultima evaluacin Anotar en caso de conocerlos, que riesgos para la salud fueron detectados COMPLEMENTAR CON METODO OWAS si no Otros: especificar.. maana o tarde maana y tarde noche Herramientas y mandos que utiliza a diario (describir) El cuello se mantiene flexionado Movimientos de flexin o extensin forzados de la mueca Desviaciones cubitales o radiales forzadas de mueca Flexin extrema de codo

PROTOCOLO DE RUIDO
APELLIDOS Y NOMBRES REA Y PUESTO 1. Puesto actual: descripcin del puesto 2. Antecedentes laborales Utiliza medidas de proteccin auditiva: siempre a veces nunca SI NO en caso afirmativo, tapones homologados SI NO ha tenido otros puestos de trabajo anteriores con ruido: detallarlas y sealar auriculareshomologados SI NO si son homologadas o En caso afirmativo, detallar tipo de trabajo: no: otras homologados SI NO Numero de aos que dur la exposicin anterior: Le han extendido algn certificado de enfermedad profesional por ruido: SI NO Discoteca: Exposicin a ruido SI NO Caza: extralaboral: SI NO Otras: frecuencia: diaria semanal 3. Antecedentes familiares Familiares con problemas de sordera u otras afecciones ORL: Detallar en caso afirmativo 4. Antecedentes personales Antecedentes sistmicos: Antecedentes obsttricos: Hipertensin arterial Numero de embarazos RN con peso bajo SI SI SI SI NO NO NO NO SI SI SI Acufenos Vrtigo sntomas Otalgia Otorrea Otorragia SI SI SI SI SI NO NO NO NO NO NO NO NO SI NO Diabetes miellitus abortos Tumores del SNC Fumador Alcohol si # cigarrillos al da si cantidad en gramos / da SI SI SI NO NO NO SI NO Motorismo: Servicio militar con armas de fuego: otras SI SI NO NO Antigedad Edad

mensual

Tratamiento con antituberculosos Txicos: Salicilatos, aspirinas (>4 al da) Otros tratamientos antibiticos

Monxido de carbono plomo Exposicin laboral a ototoxicos Benceno mercurio Otros (detallar):............................................................. SI NO Traumatismos craneales: Relacionados con afectacin tica Sarampin Paperas Rubola Fiebre tifoidea Estado actual de audicin: SI SI SI SI NO NO NO NO

SI NO Otros ..........................................................................................

SI NO oye bien? si no oye bien, desde cuando?:.........aos / meses En conversaciones se hace repetir con frecuencia SI NO Debe aumentar el volumen de la TV Oye mejor cuando hay ruido le molestan los ruidos intensos? SI SI SI NO NO NO

PROTOCOLO DE ASMA
APELLIDOS Y NOMBRES REA Y PUESTO Antecedentes personales rinitis / conjuntivitis intrnseca: 1. Historia rintis / conjuntivitis de extrnseca: atopia alergia a medicamentos: alergia a alimentos 2. Infecciones respiratorias 3. EPOC previa catarros (al ao): Neumonas: SI SI por plenes por caros otros SI SI SI SI SI NO NO NO NO NO alergia a ltex NO urticaria - angioedema SI NO otras NO con hiperrreactividad bronquial SI NO enfisema NO NO < 1 paquete / da asma bronquial intrnseca: asma bronquial extrnseca: por plenes por caros otros SI SI SI SI SI SI SI SI SI NO NO NO NO NO NO NO NO NO Antigedad Edad

bronquitis crnica fumador pasivo: exfumadors (aos): bebe a diario SI SI SI

4. reflujo gastroesofagico con / sin hernia del hiato 5. Tabaquismo 6. Alcohol fumador: SI

SI NO aos fumador SI SI SI SI SI SI NO NO NO NO NO NO

7. Drogas de abuso (fumadas o inhaladas) SI NO SI pintura jardinera 8. Aficiones SI NO albaileria carpinteria Antecedentes familiares enfermedades alrgicas rino / conjuntivitis asma bronquial Historia actual tos disnea opresin torcica sibilancias sntomas nasales / oculares prurito SI SI SI SI SI SI SI SI SI

NO bebe ocasionalmente SI marihuana SI

> 1 paquete / da NO bebe fin de semana NO cocana SI NO herona SI NO otros SI NO NO cra de animales mascotas NO electricidad SI NO fontaneria

NO urticaria NO alergia a medicamentos / alimentos NO

NO estornudos NO obstruccin nasal NO rinorrea NO disnea NO anosmia NO expectoracin menos de 1 al mes 1 al mes 1. Frecuencia de las crisis 1 por semana 1 al da varias al da dbil 2. Intensidad mediana fuerte dia 3. Horario noche peor el Lunes peor el Viernes

SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI

NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO

Si tiene tos, opresin o sibilancias

PROTOCOLO DE ALVEOLITIS ALRGICA EXTRNSECA

APELLIDOS Y NOMBRES REA Y PUESTO Antecedentes personales rinitis / conjuntivitis intrnseca: 1. Historia por plenes rintis / conjuntivitis de por caros extrnseca: atopia otros alergia a medicamentos: alergia a alimentos 2. Infecciones respiratorias 3. EPOC previa catarros (al ao): Neumonas: SI SI SI SI SI SI SI NO NO asma bronquial intrnseca: por plenes SI SI SI SI SI SI SI SI SI NO NO NO NO NO NO NO NO NO Antigedad Edad

NO asma bronquial extrnseca: por caros NO otros NO alergia a ltex NO urticaria - angioedema SI NO otras NO con hiperrreactividad bronquial SI NO enfisema NO NO < 1 paquete / da

bronquitis crnica fumador pasivo: exfumadors (aos): SI bebe a diario SI SI

4. reflujo gastroesofagico con / sin hernia del hiato 5. Tabaquismo 6. Alcohol fumador:

SI NO aos fumador SI SI SI SI SI SI NO NO NO NO NO NO

> 1 paquete / da NO bebe ocasionalmente SI NO bebe fin de semana SI NO cocana SI NO herona SI NO otros 7. Drogas de abuso (fumadas o inhaladas) marihuana SI NO SI NO cra de animales pintura SI NO jardinera mascotas 8. Aficiones SI NO SI NO SI NO albaileria carpinteria electricidad fontaneria Antecedentes familiares enfermedades alrgicas rino / conjuntivitis asma bronquial Historia actual tos disnea opresin torcica sibilancias sntomas nasales / oculares prurito SI SI SI SI SI SI NO estornudos NO obstruccin nasal NO rinorrea NO disnea NO anosmia NO expectoracin menos de 1 al mes 1 al mes 1. Frecuencia de las crisis 1 por semana 1 al da varias al da Si tiene tos, opresin o sibilancias dbil 2. Intensidad mediana fuerte dia 3. Horario noche peor el Lunes peor el Viernes SI SI SI NO urticaria NO alergia a medicamentos / alimentos NO

SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI

NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO

PROTOCOLO DE APLICACIN A CONDUCTORES

APELLIDOS Y NOMBRES REA Y PUESTO Antigedad Edad

Clase de vehiculo que conduce # de horas que conduce al da Conduce trayectos: largos cortos cada cuanto tiempo descansa? Cunto duran los descansos ? Ao de la ultima renovacin de su permiso de conducir SI NO Cul? tiene alguna limitacin Con que Si bebe, Cunto a diario cervezas frecuencia toma ocasionalmente toma normalmente ..vasos de vino bebidas al da? nunca copas SI NO Durante la noche se queda alguna vez sin respirar? SI NO Ronca habitualmente? SI NO Tiene sensacin de sueo durante el da? Responda si se queda dormido en alguna de las siguientes situaciones: viendo televisin nunca a veces con frecuencia sentado leyendo nunca a veces con frecuencia descansando tranquilo tras una comida sin alcohol nunca a veces con frecuencia como pasajero en un coche durante una hora nunca a veces con frecuencia sentado inactivo en un lugar pblico nunca a veces con frecuencia sentado hablando con alguien nunca a veces con frecuencia en el coche, parado en un semforo nunca a veces con frecuencia herona cocana consume algn tipo de drogas? hachis otros SI NO sufre o ha sufrido mareos? SI NO tiene alguna limitacin de movimientos? SI NO tiene diabetes? SI NO toma alguna medicacin? Cul?........................ SI NO padece alguna enfermedad psiquiatrica? SI NO se fatiga al hacer ejercicio? SI NO tiene epilepsia? SI NO nota mareos frecuentes? SI NO sufre desmayos? SI NO tiene problemas de visin?

PROTOCOLO DE TRABAJO EN ALTURAS

APELLIDOS Y NOMBRES REA Y PUESTO Antigedad Edad

Horario y turno de trabajo utiliza medidas de proteccin? arns otras a que altura suele trabajar? maneja peso cuando esta en alturas? siempre a veces nunca SI NO ha tenido accidentes con golpes en la cabeza? SI NO ha sufrido cadas de altura ? SI NO ha padecido dolores seos, articulares, o musculares en el ultimo ao hombros columna alta codos columna baja puos manos rodillas caderas tobillos SI NO ha tenido enfermedades de los ojos? SI NO utiliza gafas o lentes? SI NO se ha operando de la vista ? ao de la ultima graduacin: Responda si tiene alguna de las siguientes enfermedades SI NO Arritmias SI NO Perdidas de conocimiento SI NO Diabetes miellitus SI NO Taquicardias SI NO Infarto agudo de miocardio SI NO Hipertensin arterial SI NO Depresin SI NO Soplos cardiacos SI NO perdida de audicin SI NO Esquizofrenia SI NO Perdidas de visin SI NO Vrtigo/mareo SI NO Ansiedad SI NO Crisis de pnico SI NO Dolor de cabeza SI NO Dolor de odos SI NO Epilepsia SI NO paranoia SI NO Convulsiones Diga si utiliza o ha utilizado alguno de los siguientes medicamentos: Ansiolticos si, actualmente he usado no Somnferos si, actualmente he usado no Anti depresivos si, actualmente he usado no Antiepilpticos si, actualmente he usado no Antihistamnicos si, actualmente he usado no Anti hipertensivos si, actualmente he usado no