EXMO. SR. FEDERAL.

DR. JUIZ FEDERAL DO ___JUIZADO ESPECIAL

NOME:_______________________________________________ NACIONALIDADE:________________EST.CIVIL:______________ PROFISSO:__________________________________________ CPF:_______________________IDENT:____________________ ENDEREO:___________________________________________ __________________________CIDADE:____________________ UF:________________CEP:_______________,vem propor:

AO PELO PROCEDIMENTO DOS JUIZADOS ESPECIAIS FEDERAIS

em face do IBGE FUNDAO INSTITUTO BRASILEIRO DE GEOGRAFIA E ESTATSTICA, a ser citado por sua Procuradoria, com endereo na Avenida Franklin Roosevelt, 166, 4 andar, Castelo, Rio de Janeiro, RJ, CEP.: 20021-120, pelos motivos fticos e jurdicos adiante aduzidos:

DA GRATUIDADE DE JUSTIA Inicialmente, declara para fins de Gratuidade de Justia, conforme Lei n. 1.060/50, com nova redao dada pela Lei n. 7115/83, e inciso LXXIV do art. 5 da CF/88, que atualmente no tem condies financeiras para arcar com eventuais custas e demais despesas processuais, sem o prejuzo de seu prprio sustento e de sua famlia. Assim, requer o deferimento vindicado.

DOS FATOS A Lei n. 11.355 de 19 de outubro 2006, que dentre outras medidas instituiu o Plano de Carreiras e Cargos no mbito do IBGE Fundao Instituto Brasileiro de Geografia e Estatstica, estabeleceu tratamento discriminatrio entre os servidores ativos e os aposentados. Com o ntido objetivo de isolar o servidor aposentado dos benefcios concedidos ao servidor ativo, em confronto regra da paridade plena disposta pelas Emendas Constitucionais n. 41 e 47, o governo criou a gratificao denominada de Gratificao de Desempenho de Atividade em Pesquisa, Produo e Anlise, Gesto e Infra-Estrutura de Informaes Geogrficas e Estatsticas GDIBGE, estabelecendo um percentual menor para os servidores aposentados. Assim, instituiu-se uma gratificao que viabiliza a excluso do direito paridade plena de vencimentos e proventos, direito garantindo constitucionalmente. Destarte, a GDIBGE paga em percentual menor parte autora, pelo simples fato desta encontrar-se aposentada. Sendo assim, a presente ao para que seja regularizado o pagamento da GDIBGE, em conformidade Emenda Constitucional n. 47, declarando-se inconstitucional os dispositivos discriminatrios contidos na mencionada lei, bem como sejam pagos os valores retroativos data da edio da Lei. DO DIREITO Os artigos 80 e 149 da Lei 11.355 de 2006 criam a Gratificao de Desempenho de Atividade em Pesquisa, Produo e Anlise, Gesto e Infra-Estrutura de Informaes Geogrficas e Estatsticas GDIBGE e estabelecem condies discriminatrias para a sua concesso aos servidores aposentados, assim dispondo: Art. 80. Os servidores ocupantes de cargos de provimento efetivo de que trata o art. 71 faro jus a uma Gratificao de Desempenho de Atividade em Pesquisa, Produo e Anlise, Gesto e Infra-Estrutura de Informaes Geogrficas e Estatsticas - GDIBGE, com a seguinte composio: I - at trinta e cinco por cento, incidentes sobre o vencimento bsico do servidor, em decorrncia dos resultados da avaliao de desempenho individual; e II - at trinta e cinco por cento, incidentes sobre o maior vencimento bsico do cargo, em decorrncia do alcance das metas institucionais. 1o A avaliao de desempenho individual visa a aferir o desempenho do servidor no exerccio das atribuies do

cargo, com foco na contribuio individual para o alcance das metas do IBGE. 2o A avaliao de desempenho institucional visa a aferir o desempenho do IBGE no alcance dos objetivos organizacionais. 3o Regulamento dispor sobre os critrios gerais a serem observados na realizao das avaliaes de desempenho institucional e individual para fins de concesso da GDIBGE. Art. 149. Para fins de incorporao das gratificaes de desempenho a que se referem os arts. 34, 61, 80 e 100 aos proventos de aposentadoria ou s penses, sero adotados os seguintes critrios: I - para as aposentadorias e penses concedidas at 19 de fevereiro de 2004, a gratificao ser correspondente a cinqenta por cento do valor mximo do respectivo nvel; II - para as aposentadorias e penses concedidas aps 19 de fevereiro de 2004: a) quando ao servidor que deu origem aposentadoria ou penso se aplicar o disposto nos arts. 3o e 6o da Emenda Constitucional no 41, de 2003, e no art. 3o da Emenda Constitucional no 47, de 2005, aplicar-se- o percentual constante no inciso I deste artigo; b) aos demais, aplicar-se- para fins de clculo das aposentadorias e penses o disposto na Lei no 10.887, de 18 de junho de 2004. O exame do artigo 80 revela que a gratificao instituda em favor dos servidores do IBGE, tem como pressuposto o simples exerccio dos cargos e, portanto, no se trata de retribuio devida pela execuo de tarefa ou atividade especfica por parte dos servidores em atividade, razo pela qual deve ser estendida aos servidores inativos por fora da Emenda Constitucional n. 47, no que dispes seu art. 2. regra que as gratificaes institudas em favor dos servidores em atividade so sempre estendidas aos servidores inativos, salvo se tratar de verba instituda com a finalidade de remunerar o exerccio de atividade especfica a cargo do servidor em atividade, o que, evidentemente, no ocorre. Comprovando que a gratificao em exame no transitria, facultativa, pessoal, dependente de avaliao no s do servidor, mas tambm da unidade em que desempenha suas atividades, tem-se o art. 81, 3, I e II, que estende a gratificao aos servidores cedidos Presidncia e VicePresidncia da Repblica e a outros rgos ou entidades do Governo Federal:

Art. 81. Enquanto no forem editados os atos referidos nos 3 e 4 do art. 80 desta Lei, e at que sejam processados os resultados do primeiro perodo de avaliao de desempenho, para fins de percepo da GDIBGE, o clculo dos percentuais previstos nos incisos I e II do caput do art. 80 desta Lei ter como base a pontuao obtida na ltima avaliao de desempenho individual e institucional para fins de percepo de gratificao de desempenho. (...); 3 O ocupante de cargo efetivo das Carreiras de que trata o art. 71 desta Lei, que no se encontre desenvolvendo atividades no IBGE, somente far jus GDIBGE: I - quando cedido para a Presidncia ou Vice-Presidncia da Repblica, situao na qual perceber a GDIBGE calculada com base nas mesmas regras vlidas como se estivesse em exerccio no IBGE; II - quando cedido para rgos ou entidades do Governo Federal distintos dos indicados no inciso I deste paragrfo, da seguinte forma: a) o servidor investido em cargo em comisso de Natureza Especial, DAS-6, DAS-5, ou equivalentes, perceber a GDIBGE calculada com base no limite mximo dos pontos fixados para a avaliao de desempenho; b) o servidor investido em cargo em comisso DAS-4, ou equivalente, perceber a GDIBGE em valor calculado com base em 75% (setenta e cinco por cento) do limite mximo de pontos fixados para a avaliao de desempenho. (...). Fato que o dispositivo legal que balizou a aplicao do ato de pagamento pelo ru, incidiu na subtrao das melhorias funcionais da atividade aos aposentados, o que vedado pela Constituio da Repblica. No momento em que a Constituio da Repblica garante aos aposentados a reviso dos proventos e penses na mesma proporo e na mesma data, sempre que se modificar a remunerao dos servidores em atividade, estendendo-lhes ainda, quaisquer benefcios ou vantagens posteriormente concedidos aos servidores em atividade, inclusive quando decorrentes da transformao ou reclassificao do cargo ou funo em que se deu a aposentadoria, a Carta Magna quis conferir aos seus destinatrios a paridade plena com os servidores em atividade. Destarte, a inobservncia da paridade entre servidores aposentados e servidores em atividade, evidenciada pelo artigo 149 da Lei 11.355 de 2006, aplicado pelas autoridades coatoras no pagamento a menor aos aposentados, fere frontalmente o disposto no artigo 2 da Emenda Constitucional n. 47 e nos arts. 6 e 7 da Emenda Constitucional n. 41.

A gratificao GDIBGE possui carter definitivo e no tem em sua natureza jurdica, a caracterstica de acrscimo relativo a funo ou um servio de carter transitrio, posto que decorre nica e exclusivamente do carter tcnico de certas atividades da Administrao e portanto deve incorporar-se ao vencimento automaticamente. Da mesma forma, a referida gratificao no depende de requisitos prprios relativos ao efetivo servio ativo, restando clara a violao aos preceitos constitucionais apontados. Com efeito, o Supremo Tribunal Federal j decidiu que a gratificao de desempenho vantagem remuneratria deferida, de forma geral, s categorias de servidores, tratandose, em verdade, de melhoria de vencimentos sob o rtulo de gratificao e sendo assim, comporta a extenso determinada, na forma do art. 40, 4, da Constituio da Repblica. Ora, Administrao no se veda a realizao de reestruturaes no quadro de carreiras desde que das mesmas no resulte prejuzo a qualquer servidor, seja inativo ou ativo. Inadmissvel, portanto, a excluso dos aposentados da referida Gratificao, dada somente aos ativos. A cada ato desse governo, omissivo ou comissivo, implementado por seus agentes polticos, verifica-se algum ataque ao Estado Democrtico de Direito, princpio adotado pelo legislador constituinte para o Estado brasileiro. Pelas regras constitucionais apontadas, inadmissvel que lei que altere ou crie gratificao ou vantagem pecuniria, estabelea tratamento desigual entre servidores ativos e aposentados, conferindo aos primeiros qualquer vantagem sem estend-la aos demais. DOS PRECEDENTES JURISPRUDENCIAIS O critrio utilizado pelo colendo Supremo Tribunal Federal para a estenso da gratificao em sua totalidade baseiase no fato de que se a gratificao, vantagem ou acrscimo estipendirio for concedida aos servidores em atividade de maneira genrica, de sorte que, se os inativos estivessem em atividade, tambm perceberiam esse tipo de sobrepaga, necessariamente h que se estender tal benefcio aos servidores inativos na mesma proporo, por ser hiptese de aplicao da regra contida no 8 do artigo 40 pela Corte Suprema. Nesse sentido, a regra constitucional de paridade dos proventos de aposentadoria com os vencimentos do cargo correspondente em atividade, tem precisamente o sentido de dispensar que a lei estenda ao inativo, em cada caso, o benefcio

ou vantagem que outorgue ao servidor em atividade, tendo em vista a autoaplicabilidade do artigo 40, 4: PROVENTOS DA APOSENTADORIA VANTAGEM OUTORGADA AOS SERVIDORES EM ATIVIDADE. Uma vez constatado o carter geral de certa vantagem outorgada aos servidores em atividade, a extenso aos inativos decorre, sem necessidade de lei especfica, do disposto no 8 do artigo 40 da Carta Poltica da Repblica. AI-AgR 429052 / SP SO PAULO AG.REG.NO AGRAVO DE INSTRUMENTO Relator(a): Min. EROS GRAU Relator(a) p/ Acrdo: Min. MARCO AURLIO Julgamento: 25/10/2005. rgo Julgador: Primeira Turma. DJ 17-032006 PP-00012 EMENT VOL-02225-04 PP-00789. EMENTA: 1. Gratificao de encargos especiais atribuda a servidores, em atividade, da Fundao Departamento de Estradas de Rodagem do Estado do Rio de Janeiro pelo Decreto-lei 220/75: extenso aos inativos, por fora do artigo 40, 4, da Constituio Federal, em sua primitiva redao, dado o seu carter geral: precedentes. 2. Proventos de aposentadoria: Constituio, art. 40, 4; regra de paridade com os vencimentos do cargo correspondente que tem precisamente o sentido de dispensar que alei estenda ao inativo em cada caso, o benefcio ou vantagem que outorgue ao servidor em atividade: logo, quando incide, o dispositivo constitucional ilide a aplicao da Smula 339 (RE 214.724, 1 T., Pertence, DJ 02.10.1998). 3. Agravo regimental manifestamente infundado: aplicao de multa, nos termos do art. 557, 2, C. Pr. Civil. RE-AgR 395186 / RJ RIO DE JANEIRO AG. REG. NO RECURSO EXTRAORDINRIO. Relator(a): Min. SEPLVEDA PERTENCE. Julgamento: 18/10/2005. rgo Julgador: Primeira Turma. DJ 11-11-2005 PP00027 EMENT VOL-02213-04 PP-00685. Nesta mesma linha de entendimento, o egrgio Tribunal Regional Federal da 1 Regio consigna que a referida gratificao no depende de requisitos prprios, relativos ao efetivo servio ativo, ficando clara a violao aos preceitos constitucionais nos casos semelhantes ao presente, eis que nenhuma norma infraconstitucional, como os dispositivos da lei em questo, pode estabelecer distino entre os servidores ativos e inativos.

CONSTITUCIONAL, ADMINISTRATIVO E PROCESSUAL CIVIL. GRATIFICAO DE DESEMPENHO DE ATIVIDADE DE CINCIA E TECNOLOGIA - GDACT. MEDIDA PROVISRIA 2.048/2000, ART. 56. ISONOMIA. CF/88, ARTS. 5, CAPUT, E 40, 8. APOSENTADOS E PENSIONISTAS. APELAO PROVIDA: SEGURANA CONCEDIDA. 1. O artigo 56 da Medida Provisria 2.048/2000, que negou aos aposentados e pensionistas a percepo da Gratificao de Desempenho de Atividade de Cincia e Tecnologia GDACT, ofendeu, a um s tempo, o princpio constitucional geral da isonomia contido no art. 5, caput, e o preceito que garante a isonomia entre servidores ativos, inativos e pensionistas (art. 40, 8, CF/88). 2. No se aplica aos inativos e pensionistas as restries de que tratam os artigos 56 e 57 da Medida Provisria 2.048/2000. 3. Apelao a que se d provimento. AMS 2001.34.00.012807-7/DF; APELAO EM MANDADO DE SEGURANA DESEMBARGADOR FEDERAL ANTNIO SVIO DE OLIVEIRA CHAVES PRIMEIRA TURMA 18/09/2006 DJ p.22 03/07/2006 CONSTITUCIONALIDADE. ADMINISTRATIVO. ARGIO DE INCONSTITUCIONALIDE. SERVIDOR PBLICO. GRATIFICAO DE DESEMPENHO DE ATIVIDADE DE CINCIA E TECNOLOGIA GDACT. MEDIDA PROVISRIA 2.229-43, ARTS 59 E 60. CONSTITUIO FEDERAL, ART. 40, 8. 1. Os arts. 56 e 57 da Medida Provisria 2.048, de 29.06.2000, repetidos nos arts. 59 e 60 da Medida Provisria 2.229-43, de 06.09.2001, violam o 8 do art. 40 da Constituio Federal, ao excluir os servidores inativos de receberem Gratificao de Desempenho de Atividade e Tecnologia GDACT, sendo, assim, inconstitucionais. 2. Retorno dos autos 2 Turma para continuao do julgamento da apelao. (TRF 1 Regio, Corte Especial, INAMS 2001.34.00.0128112/DF, Rel. Ds. Federal Tourinho Neto, maioria, DJ 1.12.2005, p. 03.) No mbito das Turmas Recursais do Rio de Janeiro, Jurisdio do Tribunal Regional Federal da 2 Regio, foi aprovado o Enunciado n. 68 que ratificando o entendimento do Supremo Tribunal Federal, decidiu que a GDIBGE possui natureza geral, devendo ser estendida aos inativos:

As gratificaes de desempenho, tais como, a Gratificao de Desempenho de Atividade Tcnico-Administrativa GDATA (Lei n 10.971/2004 art. 1), de Atividade Previdenciria GDAP (Lei 10.355/2001 - artigo 9), de Atividade do Seguro Social GDASS (Lei 10.855/2004, artigo 11, 11), de Atividade da Seguridade Social e do Trabalho GDASST (Lei 10.483/2002, artigo 13), de Carreira da Previdncia, da Sade e do Trabalho GDPST (Lei 11.355/2006, artigo 5 -B, 5), pela Qualidade do Desempenho no Inmetro GQDI (Lei 11.355/2006, artigo 61 C, 2), de Atividade Tcnico Operacional em Tecnologia Militar GDATEM (Lei 11.355/2006, artigo 122), de Atividade Tcnico Administrativa e de Suporte GDPGTAS (Lei 11.357/2006, artigo 7, 7), de Efetivo Desempenho em Regulao GEDR (Lei 11.357/2006, artigo 36-A, 2), de Atividade de Cincia, Tecnologia, Produo e Inovao em Sade Pblica GDACTSP (Lei 11.355/2006, artigo 37-A, 2), de Atividade em Pesquisa, Produo e Anlise, Gesta e Infra-Estrutura de Informaes Geogrficas e Estatsticas GDIBGE (11.355/2006, artigo 81-C, 2), de Atividade na rea de Propriedade Industrial GDAPI (Lei 11.355/2006, artigo 100E, 2), de Atividades de Financiamento e Execuo de Programas e Projetos Educacionais GDAFE (Lei 11.357/2006, artigo 48-G), de Atividade do Plano Especial de Cargos do FNDE GDPFNDE (Lei 11.357/2006, artigo 48-G), de Atividades Especializadas e Tcnicas de Informaes e Avaliaes Educacionais GDIAE (11.357/2006 que o artigo 62-B, 2), de Atividades de Estudos, Pesquisas e Avaliaes Educacionais GDINEP (11.357/2006 que o artigo 62-B, 2), de Atividade de Cincia e Tecnologia GDACT (Lei 11.907/2009, artigo 52), do Plano Geral de Cargos do Poder Executivo GDPGPE (Lei 11.357/2006, artigo 7 -A, 7), de Atividade Tcnico-Executiva e de Suporte do Meio Ambiente GTEMA (Lei 11.357/2006, artigo 17 F), dos Planos Especiais de Cargos das Agncias Reguladoras GDPCAR (Lei 11.357/2006, artigo 31I, 2), de Atividades de Chancelaria GDACHAN (Lei 11.907/2009, artigo 11, 2), de Atividade de Controle e Segurana de Trfego Areo GDASA (Lei 11.907/2009, artigo 27), de Atividade de Percia Mdica Previdenciria GDAPMP (Lei 11.907/2009, artigo 45), de Atividade de Infra-Estrutura de Transportes GDAIT (Lei 11.907/2009, artigo 64), de Atividades Administrativas do Dnit GDADNIT (Lei 11.907/2009, artigo 64), de Atividade de Transportes e Atividades Administrativas do Plano Especial de Cargos do Dnit - GDAPEC (Lei 11.907/2009, artigo 64), da Suframa GDSUFRAMA (Lei 11.907/2009, artigo 73), da Embratur GDATUR (11.907/2009, artigo 77), de Atividade de Especialista Ambiental GDAEM (Lei 11.907/2009, artigo 92), de Atividade Tcnico-Administrativa do Meio Ambiente

 GDAMB (Lei 11.156/2005, artigo 14), de Atividade do Tribunal Martimo- GDATM (Lei 11.907/2009, artigo 107), de Atividade Indigenista - GDAIM (Lei 11.907/2009, artigo 113), de Atividade de Assistncia Especializada e TcnicoAdministrativa do Departamento Penitencirio Nacional do Ministrio da Justia GDAPEN (Lei 11.907/2009, artigo 129), de Atividade de Agente Penitencirio Federal GDAPEF (Lei 11.907/2009, artigo 129), de Atividades Administrativas do DNPM - GDADNPM, de Atividades de Recursos Minerais GDARM (Lei 11.907/2009, artigo 164), de Atividades de Produo Mineral GDAPM (Lei 11.907/2009, artigo 164), de Atividades Administrativas do DNPM - GDADNPM (Lei 11.907/2009, artigo 164), de Pesquisa e Investigao Biomdica em Sade Publica GDAPIB (Lei 11.907/2009, artigo 197, 2), de Atividade de Apoio Tcnico-Administrativo na AGU - GDAA (Lei 11.907/2009, artigo 214), de Atividade dos Fiscais Federais Agropecurios GDFFA (Lei 11.907/2009, artigo 218), de Atividade Tcnica de Fiscalizao Agropecuria GDAFTA (Lei 11.907/2009, artigo 221), de Atividade de Perito Federal Agrrio GDAPA (Lei 11.907/2009, artigo 224), de Atividade de Reforma Agrria GDARA (Lei 11.907/2009, artigo 226), de Atividade Fazendria GDAFAZ (Lei 11.907/2009, artigo 242), de Atividade Tcnico-Administrativa em Regulao GDAR (Lei 11.907/2009, artigo 271) e de Atividade de Recursos Hdricos - GDRH (Lei 11.907/2009, artigo 275), bem assim novas gratificaes de desempenho com idntica natureza, estrutura e finalidade, embora detenham natureza pro labore faciendo, se transmudam em gratificaes de natureza genrica, extensveis aos servidores inativos em igualdade de condies com os ativos pela falta de regulamentao e de efetiva aplicao das necessrias avaliaes de desempenho. Precedentes: STF Pleno - RE n 572.052-7/RN - Rel. Min. Ricardo Lewandowski - j. em 11/02/2009; Recursos Extraordinrios ns 476.279/DF e 476.390/DF, julgados em 19/04/2007; STF Pleno - RE-MC n 376.852/SC - Rel. Min. Gilmar Mendes j. em 27/03/2003 e STF - Pleno - QO no RE n 597.154 - Rel. Min. Gilmar Mendes - DJ de 10/03/2009. *Aprovado na Sesso Conjunta Extraordinria das Turmas Recursais, realizada em 18/06/2009 e publicado no DOERJ de 22/06/2009, pg. 100, Parte III.

Destarte, os servidores pblicos federais aposentados do IBGE tm direito percepo da Gratificao de Desempenho de Atividade em Pesquisa, Produo e Anlise, Gesto e Infra-Estrutura de Informaes Geogrficas e Estatsticas GDIBGE, na mesma forma e nos mesmos percentuais em que concedida aos servidores em atividade, sendo de se afastar, por inconstitucionalidade, a aplicao do artigo 149 da Lei 11.355/2006. DO PEDIDO Por todo o exposto, requer: I A citao do ru; II O deferimento do benefcio da gratuidade de justia; III- A declarao da inconstitucionalidade do art. 149 da Lei n. 11.355/2006; IV A condenao do ru na regularizao do pagamento da GDIBGE, para que o mesmo passe a pag-la parte autora na mesma proporo e percentual em que paga aos servidores ativos; V A condenao do ru ao pagamento do passivo retroativo da GDIBGE data de sua implementao nos contracheques da parte autora, observando-se a mesma forma em que paga aos servidores ativos, conforme o entendimento do colendo Supremo Tribunal Federal. Pretende produzir prova documental. D causa o valor de R$ 1.000,00 (um mil reais) Nestes Termos, Pede Deferimento.

________________________, ___/___/_____. (Local) (Data)

_____________________________________ Assinatura

PROCEDIMENTOS PARA DISTRIBUIO DA PRESENTE AO NOS JUIZADOS ESPECIAIS FEDERAIS

1) O aposentado dever imprimir 3 (trs) vias da petio, a 1 a petio inicial; a 2 a contraf destinada ao IBGE e ser anexada petio inicial e a 3 a cpia do servidor. 2) O aposentado dever montar a petio da seguinte forma: petio inicial assinada, Xerox do RG, Xerox do CPF, Xerox da Portaria de aposentadoria, Xerox das fichas financeiras de set 2006 at data de propositura da ao, Xerox da Declarao de hipossuficincia jurdica, Xerox do comprovante de residncia e por fim, a contraf devidamente assinada. 3) O aposentado dever encaminhar junto com a montagem indicada no passo anterior, a sua cpia que ser o comprovante de distribuio/protocolizao da ao nos Juizados Especiais Federais. 4) A declarao de hipossuficincia visa ao no pagamento de eventuais despesas com recursos. 5) Os ncleos estaduais fornecero os modelos de petio. 6) O aposentado dever distribuir a ao no Juizado Especial Federal mais prximo a sua residncia. Qualquer dvida o aposentado pode obter informao na sede da Justia Federal de seu estado por telefone, ou ainda poder obter informaes no Departamento Jurdico do Sindicato Nacional. 7) Em caso de eventual deciso desfavorvel, o aposentado poder requerer a representao atravs de advogado dativo que funciona junto Justia Federal de sua localidade ou ainda contatar o Departamento Jurdico do Sindicato Nacional para que possamos fornecer modelo de recurso. 8) Lembramos que o prazo para a interposio de recurso de dez dias a partir da intimao da deciso.

DECLARAO DE HIPOSSUFICINCIA JURDICA

Declaro, para fins de Gratuidade de Justia, conforme Lei n. 1.060/50, com nova redao dada pela Lei n. 7115/83, e inciso LXXIV do art. 5 da CF/88, que atualmente no possuo condies financeiras para arcar com as custas e demais despesas processuais, sem o prejuzo de seu prprio sustento e de minha famlia, de forma que necessito do benefcio da gratuidade de justia.

________________________, ___/___/_____. (Local) (Data)

_____________________________________ Assinatura